Аспергиллез – это заболевание, относящееся к микозам, возбудителем которого являются плесневые грибы. Клиника аспергиллеза чрезвычайно разнообразна и нередко при наличии сопутствующих благоприятных для этого условий, может вызвать причину смерти больного. Тем не менее, аспергиллез человека наиболее часто выступает в качестве причины заболевания именно дыхательной системы. Этот вид плесневого гриба распространен повсеместно, что значительно повышает риск заражения.
Аспергиллез у детей регистрируется несколько реже, но довольно часто приводит к развитию неблагоприятных осложнений. Как правило, риск возникновения данного микоза увеличивается совместно с восприимчивостью детей к всевозможным аллергенным факторам. Нередко возбудитель способен вызвать аллергический бронхолегочной аспергиллез, который способен протекать как , в результате этого он очень тяжело поддается диагностированию и соответственно лечению.
Установлено, что больной аспергиллезом не может представлять угрозу другим людям, то есть заболевание не способно быть причиной заражения друг друга. После перенесенного данного микоза человек не приобретает стойкий иммунитет, что и обуславливает развитие повторных эпизодов аспергиллеза.
Прогноз при первичном инфицировании, своевременном лечении и хорошей реакции иммунной системы благоприятный, в случае формирования хронического течения, в организме сохраняются остаточные повреждения легочной ткани, бронхов.
Причины и возбудители аспергиллеза
Возбудителем данного вида микоза считается плесневый гриб, относящийся к роду аспергилл, который характеризуется хорошей устойчивостью к термическим обработкам, высоким температурам, отлично размножается и существует в условиях с высокой влажностью, распространен повсеместно. Данный плесневый гриб обладает высокой устойчивостью к высыханию, очень долго сохраняется в условиях пыли. Раствор формалина, а также карболовой кислоты способен привести к уничтожению аспергилл.
К источникам данных грибов относят старые журналы, книги, постельные принадлежности, вентиляционные системы, почву, в которой растут комнатные цветы, приборы для очистки и увлажнения воздуха, кондиционеры, также обнаруживают аспергилл на залежалых продуктах питания, к примеру, овощах, чае, приправах.
Установлено, что не только человек может заболеть аспергиллезом, но также и голуби, что нередко и обуславливает регистрацию случаев заражения среди подкормщиков голубей. Еще одним излюбленным местом локализации данного плесневого гриба считаются погреба и места хранения муки, помещения, в которых производят обработку шерсти, шкур животных, что также обуславливает распространение случаев аспергиллеза я среди лиц, работающих с этими предметами.
Опасность представляет собой обнаружение данного вида гриба в пыли лечебных учреждений, что нередко приводит к образованию вспышек инфекций внутри данных структур, что является довольно неблагоприятным, с учетом того, что наиболее часто данный гриб поражает взрослых и детей со значительно ослабленным иммунитетом. Если учитывать его региональное распространение, то к наиболее опасным районам с самой высокой концентрацией в воздухе плесневого гриба считаются Саудовская Аравия, Судан. При исследовании соотношения количества аспергилл в жилом помещении и на открытом воздухе, было установлено, что максимальное их число все же содержится в закрытых условиях.
Основным путем передачи аспергиллеза считается воздушно-пылевой, следовательно, механизм заражения будет аэрогенный. Выделяют еще и так называемый инвазивный аспергиллез, который обусловлен эндогенным инфицированием в том случае, если на слизистых, кожном покрове уже присутствуют плесневые грибы, которые способны проникать далее в организм человека. Важным фактором в этой ситуации выступает наличие иммунодефицита организма. Аспергиллы способны продуцировать большое количество аллергенов, в результате чего любая форма данной инфекции в независимости от поражаемого органа протекает как аллергический аспергиллез, то есть с тяжелыми проявлениями ответной реакции организма в ответ на проникновение чужеродного возбудителя. Установлено, что некоторые виды гриба могут продуцировать и эндотоксин, что приводит к развитию интоксикационного синдрома.
Аспергиллез легких считается наиболее часто выставляемым диагнозом при выявлении поражения организма плесневыми грибами данного вида. Утяжеление состояния больного в результате диссеминации возбудителя встречается не так часто и составляет в процентном соотношении от общего числа больных с данным диагнозом около 30%, реже регистрируется аспергиллез кожи – примерно 5%среди заразившихся.
Высокий риск заболевания аспергиллезом выявляется у лиц после перенесенной трансплантации органов, который иначе носит название инвазивный аспергиллез и представлен поражениями, как правило, легких, трахеи. Также аспергиллез человека может возникать при наличии любого из ниже представленных благоприятных факторов:
— Прием Цитостатиков при развитии онкологии кровеносной системы;
— Развившийся на фоне течения , гранулематоза;
— Прием системных глюкокортикостероидов из расчета дозировки более 5 мг в сутки, что необходимо при развитии , коллагенозах, ревматоидном артрите;
— развитие перитонита на фоне хронического перитонеального диализа;
— возникновение снижения клиренса спор гриба на фоне таких поражений легочной системы, как , хроническая обструктивная болезнь, гранулематозные поражения легочной ткани;
— любого типа;
— обширные ожоговые раны, травмы с оперативными вмешательствами;
— тяжелые нарушения работы печени, возникающие на фоне алкоголизма, кахексия, длительные и тяжело протекающие различные хронические болезни;
— наличие в анамнезе заболеваний СПИД, ВИЧ-инфекции, онкологических поражений любых внутренних органов;
— длительное и достаточно интенсивное назначение антибиотиков;
— любые сочетания всех вышеперечисленных факторов.
В группы риска по развитию аспергиллеза относят также лиц, которые по профессии связаны с птицеводством, животноводством, работников библиотек, аптечных учреждений, микробиологических предприятий, сборщиков грибов. Также установлено, что человек может не только болеть аспергиллезом, но также являться и его носителем, что может в дальнейшем привести к развитию непосредственно самой болезни при возникновении ослабления иммунной защиты организма.
В случае развития активного распространения в организме плесневого гриба поражается большое количество органов и систем с развитием , перитонита, мастоидита, поражением лимфатических узлов, эндофтальмита.
Аспергиллез мозга проявляется в виде развития менингита, формирования абсцессов, субарахноидальных кровотечений. Достаточно часто на фоне имеющейся у человека бронхиальной астмы развивается сопутствующий бронхопульмональный аспергиллез в результате постоянного вынужденного приема гормональных препаратов. Смертность в случае возникновения диссеминированного аспергиллеза достигает, как правило, 80%.
Симптомы и признаки аспергиллеза
Аспергиллез человека возникает у лиц, относящихся к группам риска при непосредственном вдыхании пыли с плесневыми грибами, при случайном потреблении их в пищу, а также в случае их попадания на открытую раневую поверхность. На основе знаний патогенеза аспергиллеза можно выделить 4 основных пути развития болезни:
1. При попадании в дыхательные пути человека, даже здорового, большого количества спор гриба может возникнуть так называемая интерстициальная пневмония с образованием большого количества специфических гранулем, которые представлены гигантскими эпителиальными клетками. Эти гранулемы шарообразной формы и представляют собой не что иное, как участок гнойного воспаления, в центре которого располагаются гифы плесневого гриба, которые окружены гигантским клетками. Излюбленным местом их локализации являются верхние отделы легких, здесь споры гриба можно обнаружить в слизистой оболочке бронхов, в формирующихся бронхоэктатических кистах и очагах, в полостях легочной ткани, но не в самих легочных клетках, что свидетельствует о развитии так называемой неинвазивной формы аспергиллеза;
2. Инвазивный аспергиллез в отличие от вышеописанного представлен поражением большинства органов и систем и встречается практически всегда у лиц со сниженным иммунитетом. В таком случае специфические гранулемы образовываются во внутренних органах в результате гематогенного распространения гриба, однако, первоначально все же поражаются легкие, затем плевральная полость, далее лимфатические узлы, а уже после поражается сердце, мозговые структуры, глаза, орган слуха. Практически во всех случаях в местах формирования гранулем несколько позже образуются абсцессы, вызывающие нарушения деятельности систем и органов;
3. Довольно часто бронхолегочной аспергиллез сопровождается значительным снижением иммунной защиты и вызывает обострения хронических заболеваний, имеющихся в анамнезе человека, к примеру, туберкулеза, хронического бронхита;
4. Нередко в результате проникновения плесневого гриба развивается массивная аллергическая реакция в организме человека и формируется аллергический бронхолегочной аспергиллез, в основе которого лежит поражение бронхолегочного дерева, протекающий в виде бронхиальной астмы.
Реакции тканей в ответ на проникновение аспергилл проявляются в виде серозно-десквамативных процессов, фибринозно-гнойных и даже нередко продуктивных в формировании туберкулоидных гранулем. У здоровых людей с хорошо сформированным иммунитетом может наблюдаться носительство данного вида плесневого гриба.
Определить продолжительность инкубационного периода аспергиллеза не представляется возможным в виде того, что нельзя четко установить, когда заразится человек, и когда возникнут соответствующие условия для проявления основных симптомов, наступит развитие клинических форм аспергиллеза.
Симптоматика заболевания чрезвычайно разнообразна и зависит от вида микоза, который бывает инвазивным с поражением органов в непосредственном месте внедрения плесневого гриба, сапрофитическим, аллергическим. Относительно часто среди всех инвазивных форм заболевания диагностируется аспергиллез носовых пазух, характеризующийся образованием некрозных очагов на слизистой оболочке полости носа, при хроническом варианте течения формируется гранулематозное фиброзирующее воспаление, длительно и вялотекущее, способное распространяться на кости черепа, орбиты, и нередко даже на мозговые структуры, в результате чего развивается аспергиллез мозга.
Относительно редко встречается аспергиллез кожи, который представлен развитием эритематозно-сквамозных, импетигинозных, инфильтративно-язвенных участков на кожном покрове, с формированием гуммоподобных узлов, очагов абсцедирования с дальнейшим образованием свищей. Довольно часто развитию данной формы предшествует длительная мацерация кожи, ее раздражение.
К инвазивным также относят и достаточно распространенный аспергиллез легких, который может быть как острым, так и хроническим. Симптоматика острого инвазивного аспергиллеза легких проявляется длительным повышением температуры, постоянно возникающими болями в груди, кашлем с плохо отходящей мокротой нередко с прожилками крови, выслушивающимися влажными хрипами, возникновением новых инфильтративных очагов, несмотря на лечение антибиотиками, развитием синуситов, сопровождаемых разрушением костной ткани, носовыми кровотечениями, возникновением очагов некроза на кожном покрове.
Острый бронхопульмональный аспергиллез обычно протекает в виде прогрессирующей пневмонии с некрозом, с развитием геморрагического инфаркта или с возникновением эндобронхиальных инфекций. Довольно часто при сильно ослабленном иммунитете может развиваться параллельно аспергиллез трахеи, гортани. В процессе возникновения и развития хронического легочного аспергиллеза регистрируют , формирующиеся в процессе проникновения спор плесневого гриба в мелкие бронхи, дальнейшее распространение на легочную ткань с развивающимся ее некрозом с риском прорастания в стенки сосудов. Хронический аспергиллез легких имеет следующие клинические формы:
1. Локальное повреждение бронхов, которое сопровождается развитием , непродуктивным кашлем с выделением мокроты зеленого или коричневого цвета, нередко с формированием крупного грибного конгломерата, который нередко становится причиной возникновения ателектаза;
2. Милиарный аспергиллез, представленный разбросанными некротическими очагами в легких в результате массивного вдыхания спор аспергилл;
3. Деструктивная пневмония, протекающая со всеми симптомами характерными для клиники воспаления легких, однако, в более медленном и постепенном развитии с формированием в верхних долях легких полостей с участками инфильтрации, которые с течением времени не меняют свое положение и нередко не подвергаются прогрессированию.
Хроническая форма аспергиллеза считается клинически самой сложной из всех форм и достаточно трудно подвергается диагностированию.
К сапрофитической форме относят аспергиллему легких, для которой характерно развитие при нарушениях иммунных функций организма и на фоне уже имеющихся заболеваний легочной системы. Как правило, она представляет собой переплетенные гифы плесневого гриба в виде подвижного образования, располагающего чаще в полости легкого, и покрытого слизью, фибрином, заключенное в капсулу сферичных размеров, что легко удается обнаружить при выполнении рентгенографии.
Аллергический аспергиллез представлен, как правило, развивающимся поражением органов дыхания по типу бронхиальной астмы либо на фоне течения данного заболевания, что хорошо выявляется на фоне диагностического рентгенологического исследования. Начало заболевания запускается на фоне развития обычной вирусной инфекции, бронхита, пневмонии, с вдыханием большого количества спор гриба. В течение болезни выделяют 5 стадий, к которым относится острая стадия, сменяющаяся ремиссией, далее наступающее вновь обострение, приводящее в итоге к формированию зависимости от гормональных препаратов и последняя стадия, представленная фиброзом легкого. Установлено, что аспергиллез у детей проходит все стадии, как и у взрослых, однако, чаще всего протекает несколько тяжелее и опаснее для жизни при несвоевременном диагностировании.
Диагностика и анализ на аспергиллез
Подозрение в отношении аспергиллеза должно возникать при совпадении проявляемой симптоматики с выполняемой работой, условиями труда, которые входят в группу риска по возникновению болезни, наличия в анамнезе иммунодефицита, проведения длительной иммуносупрессивной терапии. Подтвердить либо опровергнуть предполагаемый диагноз можно только путем проведения соответствующих лабораторных и инструментальных методов исследования. Основными путями диагностики считаются:
— микроскопическое исследование полученного от предполагаемого заболевшего биологического материала (мокрота, биоптат, соскоб со слизистой), которое может проводиться путем исследования окрашенных препаратов специальными красителями либо неокрашенных с использованием метода раздавленной или висячей капли. В случае обнаружения аспергилл у предполагаемых иммунокомпетентных лиц, перед постановкой диагноза необходимо обязательно уточнить: характер условий жизни и труда, наличие в анамнезе хронических болезней легочной системы, сахарного диабета, медикаментозное их лечение, частоту и временной промежуток последнего приема любых антибактериальных препаратов. Если же данные обнаружены в биологическом материале заведомо известных лиц с иммуносупрессией, то также надо выяснить предшествующую терапию, проверить уровень CD4+ маркеров в крови человека, а также обследовать человека на предмет наличия грибковых поражений в организме с любой локализацией. При повторе анализа и обнаружении в нем спор данного вида плесневого гриба, при условии наличия иммуносупрессии в анамнезе, как правило, подтверждает предположение о заражении органов дыхания;
— методика культуральной диагностики, которая основывается на посеве полученного материала на соответствующие среды, проводимая чаще всего в 2 этапа для того, чтобы исключить вариант получения ложноположительного результата;
— среди методов серологического диагностирования аспергиллеза представлены методика определения в сыворотке крови, моче и других биологических средах галактоманнанового антигена с использованием метода основанного на радиоиммунологическом анализе, что является достаточно точным и нередко может заменять собой вариант забора биопсии, особенно при сочетании с положительным рентгенологическим исследованием, метод обнаружения антител специфичных при данном микозе в сыворотке крови больного, а именно антител IgG и IgE, а также использование методики полимеразной цепной реакции, которая помогает найти в крови остатки нуклеиновых кислот плесневого гриба (также не исключено получение ложноположительных результатов);
— нередко производят забор и исследование путем гистологии биопсийного материала, однако, данный метод диагностики не относят к основным и обязательным, а применяют только в случае сомнений и невозможности установить точный диагноз с использованием иных методик;
— при проведении исследования общего анализа крови чаще всего выявляют повышенное число эозинофилов, увеличение лейкоцитов и повышение СОЭ;
— проведение бронхоскопического исследования для получения смыва из бронхов с дальнейшим культуральным, а также микроскопическим исследованием;
— к одной из диагностически ценных методик диагностики аспергиллеза относится рентгенологическое исследование, а также возможность использования компьютерной томографии органов дыхания, что помогает выявить процесс поражения легких. В зависимости от развивающейся формы, органа, вовлеченного в процесс поражения, при рентгенологическом исследовании выявляются достаточно разнообразные изменения. При подозрении на развитие аспергиллемы легких на рентгенограмме определяется образование округлой формы, которое покрыто овальной капсулой, между которыми имеется прослойка воздуха. Интенсивность затемнения образования равносильно затемнению жидкости. Нередко при краевом расположении аспергиллемы наблюдается утолщение со стороны плевры. Легочной аспергиллез определяется округлыми либо треугольными тенями, а в случае процесса прогрессирования формируются полости. При проведении компьютерной томографии выявляются определенные так называемые диагностические признаки данной формы заболевания: симптом венчика или нимба, который представлен процессом кровоизлияния либо отека ткани по краям очага ишемии, симптом полумесяца или симптом серпа, который формируется через 10 дней после симптома венчика и представляет собой процесс образования некроза и возникновение воспаления в очаге.
Аллергический бронхолегочной аспергиллез проявляется непостоянно выявляемыми участками уплотнения легочной ткани, которые нередко формируются с одной либо с двух сторон, как правило, в верхних долях, также характерно образование теней в форме ленты, пальца перчатки, что представляет собой обструкцию бронха слизью, нередко выявляются так называемые трамвайные рельсы или тени, идущие параллельно, что свидетельствует о воспалении бронхов. В случае прогрессирования процесса развивается фиброз легочной ткани, и этот процесс выявляется на рентгенограмме симптомом сотовые легкие;
— применение в качестве метода диагностики кожных проб не получило широкое распространение, так как его рационально и безопасно проводить только при отсутствии иммунодефицитов в организме человека и при точно установленной доброкачественной форме болезни.
Очень важно при подозрении на заболевание, вызванное плесневым грибом с любой локализацией иметь настороженность в возможных вариантах его распространения на внутренние органы и системы, что требует тщательного диагностического обследования организма.
Дифференциальную диагностику аспергиллеза следует проводить с большим количеством заболеваний, способных поражать поврежденную грибом область. На основе примера поражения легочной ткани, проводят диагностику с туберкулезом, муковисцидозом, пневмониями, онкологическими поражениями, абсцессами, кандидозом.
Лечение аспергиллеза
При лечении аспергиллеза принято сочетать методику консервативной терапии и нередко хирургические методы лечения. Основные мероприятия организационно-режимного характера представлены госпитализацией больного в медицинское учреждение в случае развития тяжелой формы осложнений со стороны других систем органов, обязательное соблюдение постельного режима весь период повышенной температуры, прием витаминов, калорийное и разнообразное питание.
При значительном угнетении иммунного ответа назначаются различные препараты для поддержания и укрепления организма (иммуномодуляторы, иммуностимуляторы). В случае присоединения вторичной инфекции рекомендовано назначать Эритромицин либо Оксациллин в правильно подобранных в соответствии с возрастом больного дозировках. Важным этапом считается уменьшение проявления сопутствующих осложнений и симптомов в результате развития болезни.
Аспергиллез кожи требует тщательное местное лечение с использованием противовоспалительных препаратов, а также антимикотических. В целом основными лекарствами, которые способны непосредственно воздействовать на причину и источник заболевания, является группа антимикотиков или антифунгальных препаратов, которые назначаются исключительно лечащим врачом и на достаточно длительный период времени. Нередко в ходе лечения изначально наблюдается повышение уровня титра антител к возбудителю, однако далее их значения постепенно снижаются. У данных лекарственных средств имеется значительное количество побочных эффектов, а также противопоказаний, что обязательно нужно учитывать при назначении. Наиболее часто используют Амфотерицин В в дозировке максимально 1,5 мг на кг веса пациента в сутки либо его производные, а также Вориконазол с начальной дозировкой 6 мг на кг, с постепенным снижение до 4 мг на кг кратностью до 2 раз в день внутривенно с дальнейшим переходом на таблетированную форму лекарства в дозе максимум 200 мг 2 раза в течение дня. Препаратами второй линии считаются при данном заболевании Интраконазол, который назначается изначально в максимальной дозировке 400-600 мг в течение суток первых 4 дня, после переходят на дозировку в 200 мг, разделяя на 2 раза в течение дня. При введении его внутривенно дозировка составляет 200 мг на 2 приема с переходом на 200 мг однократно в сутки. Как правило, Интраконазол назначают лицам, у которых иммунитет снижен, однако показатели данного состояния некритичные. Неплохие результаты получают во время приема Каспофунгина в начальной дозе 70 мг в день, а после с переходом на 50 мг, но данный препарат применяют только внутривенно. В случае отсутствия результата положительного лечения от приема других антимикотиков, Каспофунгин является средством выбора.
Аспергиллез мозга лечится назначением вышеперечисленных препаратов с добавлением Флуцитозина в дозировке 150 мг на кг в день, который характеризуется способностью проникать в спинномозговую жидкость организма человека. После проведения основного курса терапии, по достижении стойкой ремиссии признаков болезни не только клинически, но и в лабораторных исследованиях, рекомендовано назначение сроком от 3-х месяцев Интраконазола от 400 мг до максимально 600 мг на кг от общей массы в течение суток.
Аллергический аспергиллез клинически постепенно затухает также под действием приема Интраконазола. В случае развития обострений при данной форме также его применение в объеме 200 мг дважды в день вызывает положительную динамику и уменьшение клинических симптомов. Преднизолон при назначении в дозировке максимум 1 мг на кг в течение суток коротким курсом способен устранить закупорку слизью бронхиального дерева пациента и также облегчить симптоматику.
Довольно часто невозможно обойтись без применения хирургического вмешательства, которое нередко помогает спасти больному жизнь, так как, к примеру, при развитии полостного либо эндобронхиального аспергиллеза назначение препаратов системного действия не дает положительной реакции и приходится применять выскабливание, иссечение участков, пораженных плесневым грибом. Обязательным показанием к операционному вмешательству считается расположение очага, сформированного в результате заболевания вблизи органов средостения, так как существует высокий риск прорастания с развитием массивного кровотечения. В качестве временного воздействия довольно часто прибегают к перевязке бронхиальной артерии, что способствует улучшению функции легкого. При больших размерах аспергилломы назначается иссечение лобной доли. Довольно часто положительного эффекта добиваются при сочетанном применении с оперативным вмешательством антимикотиков, среди которых чаще всего используют Амфотерицин внутривенно капельно либо непосредственно вводя данный препарат в пораженную полость. Однако вследствие риска развития осложнений, сложности данных хирургических вмешательств, рекомендуется их проводить только в случае установления абсолютных показаний с неэффективностью системной терапии. Также нередко удается добиться улучшения состояния пораженного органа при некотором снижении дозировок используемых глюкокортикостероидных препаратов, а также иммуносупрессоров.
Полный курс лечения аспергиллеза не имеет определенных сроков, так как очень многое зависит непосредственно от состояния иммунной системы организма человека, наличия сопутствующих хронических заболеваний, возможности присоединения вторичных инфекций. Предположительные сроки лечения колеблются в рамках от 1 недели до года.
Профилактика аспергиллеза
Одним из наиболее важных аспектов в профилактике аспергиллеза является вовремя выставленный диагноз данного заболевания еще на его начальных этапах развития, правильное назначение лечения, что зачастую помогает предотвратить возникновение тяжелых и необратимых последствий, привести к длительному и нередко даже инвазивному лечению. Рекомендовано проводить профилактические осмотры медицинскими работниками среди людей, профессии которых относятся к группе риску по аспергиллезу. В медицинских учреждениях госпитального типа не рекомендуется размещать в палатах временного пребывания больных комнатные растения. Необходимо периодически проводить дезинфекцию помещений и всех поверхностей в больничных учреждениях, контролировать состояние кондиционеров, воздуховодов. Тщательно обеззаразить и обработать весь медицинский инструментарий, посуду, которая использовалась больным аспергиллезом с применением растворов лизола или фенола, формальдегида, хлорамина или специальными моющими средствами. Материал, инфицированный аспергиллами, подвергают обязательной обработке в автоклаве в течение получаса или применяют кипячение в течение 20 минут.
В случае выявления в стационарном учреждении больного с диагнозом аспергиллез проводятся все описанные выше мероприятия, к тому же тщательно проверяется палата на предмет наличия плесневого гриба. При нахождении больного аспергиллезом в домашних условиях необходимо проводить влажную уборку комнаты с применением соответствующих дезинфектантов, обязательно удалить все комнатные растения и цветы, так как в их почве очень хорошо размножаются плесневые грибы, проверяется состояние кондиционирующих систем и вентиляторов в этом жилом помещении с их очисткой.
Всегда должна быть настороженность у врачей в отношении пациентов с приобретенным иммунодефицитом в возможности заражения данной болезнью. В случае выявления положительной серологической реакции на содержание антител к аспергиллам в крови человека, необходимо проводить его тщательное обследование с предоставлением всех защитных способов, предупреждающих дальнейшее попадание гриба в дыхательные пути. В случае перенесения данного заболевания пациентам рекомендуется ограничивать контакт с животными, птицами, не устраиваться на работу в помещения, где существует риск повторного заражения, запрещается заниматься работами, связанными с культивированием почвы, в случае необходимости разрешено использовать респираторы при нахождении в зоне повышенного риска, нужно тщательно подходить к выбору продуктов питания, а особенно это важно соблюдать лицам с установленной слабой защитной реакцией организма.
— Соблюдение оптимального уровня влажности в помещениях;
— В случае развития участков плесени в жилых домах, квартирах нужно обязательно их удалять;
— Необходимо тщательно наблюдать за состоянием ванных комнат, а также туалета, так как эти места чаще всего обладают повышенной влажностью и идеальной средой для размножения плесневого гриба;
— Одним из самых излюбленных мест локализации плесневого гриба является холодильник, что подразумевает постоянный уход за ним, удаление испорченных продуктов питания.
Таким образом, важным моментом в профилактике развития аспергиллеза является непосредственно комплекс мер, которые должен соблюдать сам человек для защиты своего организма от аспергиллеза.
Аспергиллез – какой врач поможет ? При наличии или подозрении на развитие аспергиллеза следует незамедлительно обратиться за консультацией к такому врачу как инфекционист.
Грибы рода Аспергилла распространены в окружающей среде на органическом материале (в том числе домашние цветы, огородная земля и даже кора новогодних елей). Выявлено более 100 их видов. У человека заболевание вызывают виды фумигатус, нигер, реже флавус и клаватус. Споры грибка попадают в организм при дыхании. Аспергиллы вызывают у человека разнообразные заболевания, начиная от аллергических реакций и заканчивая системным поражением сосудов. Но чаще всего они повреждают легкие, формируя одну из 4 форм патологии:
- аллергический бронхолегочный аспергиллез;
- хроническая некротизирующая пневмония;
- аспергиллома;
- инвазивный аспергиллез.
У пациентов с ослабленным иммунитетом грибки распространяются по кровеносным сосудам за пределы легких, вызывая поражение глаз (эндофтальмит), эндокардит и абсцессы в миокарде, почках, селезенке, мозге, костях и мышцах.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез – реакция повышенной чувствительности, развивающаяся в ответ на размножение в вида фумигатус. Болезнь часто возникает на фоне и . Нередко болезни сопутствует аспергиллезное поражение носовых пазух, то есть синусит. В более редких случаях грибки вызывают гранулематоз бронхов и .
Аспергиллома в легких
Аспергиллома представляет собой округлое скопление грибковых тел (мицетому), которая развивается в ранее существовавшей полости легких. Такое полостное образование может стать исходом , , , муковисцидоза и (пузырей). Шар может передвигаться внутри полости и вызывать кровохарканье, но за ее пределы возбудители не распространяются.
Хроническая некротизирующая пневмония – медленно текущий процесс у людей с угнетением иммунитета, вызванным, например, туберкулезом, алкоголизмом или длительной терапией глюкокортикостероидами. Это редкая патология, и она обычно долго остается недиагностированной, вызывая прогрессирующее поражение легочной ткани с формированием инфильтратов (уплотнений) и полостей.
Инвазивный туберкулез – быстро прогрессирующая, часто смертельная инфекция, которая возникает у людей с тяжелым подавлением иммунитета: после трансплантации костного мозга или других органов, при выраженной нейтропении, а также во время СПИДа. Процесс сопровождается повреждением стенок кровеносных сосудов, в результате чего формируются клиновидные инфильтраты, нередко затрагивающие плевру и брюшную полость. Очаги поражения начинают распространяться по сосудам на мозг и другие органы.
Причины и факторы риска
При попадании спор грибка в бронхи здорового человека заболевание не развивается.
Причины развития аспергиллеза:
- Бронхиальная астма и муковисцидоз, при которых мокрота становится вязкой, в сочетании с аллергической реакцией на аспергиллы.
- Генетическая предрасположенность, обусловленная наличием HLA-DR2.
- альвеолит и перенесенная операция на грудной клетке в сочетании со сниженным иммунитетом, что вызвано длительным приемом глюкокортикостероидов, алкоголизмом, системными заболеваниями соединительной ткани или гранулематозом Вегенера.
- Ослабленный иммунитет, связанный со снижением числа нейтрофильных лейкоцитов в крови и лечением глюкокортикостероидами. Это пациенты, перенесшие трансплантацию органов, получавшие химиотерапию по поводу злокачественных болезней крови (лейкозов, лимфом), дети с хроническим гранулематозом, а также пациенты с ВИЧ-инфекцией на поздней стадии.
Механизм развития
Аспергиллез крайне редко встречается у людей с нормальным иммунитетом. Болезнь чаще всего вызывает вид фумигатус, который больше других приспособлен к размножению при температуре человеческого тела.
Защита организма от вдыхаемых спор включает слизистый слой на поверхности бронхов и движение ресничек мерцательного эпителия. Иммунные клетки – макрофаги и нейтрофилы – захватывают и уничтожают грибок. Однако микроорганизм выделяет токсичные вещества, губительно действующие на эти клетки. Кроме того, принимаемые глюкокортикоиды также ухудшают функцию макрофагов и нейтрофилов.
При иммунодефиците, вызванном, например, ВИЧ-инфекцией, количество нейтрофилов закономерно снижается. Грибки начинают бесконтрольно размножаться в легочной ткани, заселяя имеющиеся полости или прорастая в кровеносные сосуды.
Распространенность
Хотя аллергия на грибки, выявляемая с помощью кожных проб, присутствует у 25% больных астмой и у 50% пациентов с муковисцидозом, заболевание у них развивается гораздо реже. Аллергический легочный аспергиллез имеется у 0,25 – 0,8% людей с астмой и приблизительно у 7% пациентов с муковисцидозом. При стероид-зависимой астме или наличии центральных распространенность болезни достигает 10%.
Больные с лейкозами, получающие интенсивную химиотерапию, являются частыми жертвами аспергиллеза
Инвазивный аспергиллез встречается у 5 – 13% реципиентов костного мозга, у 5 – 25% пациентов после трансплантации сердца или легких, и у 10 – 20% больных, получавших интенсивную химиотерапию при лейкозе.
Аспергиллома встречается у 17% больных с .
Частота развития некротизирующей пневмонии неизвестна. Часто она обнаруживается только на вскрытии, но не всегда удается определить именно грибковую природу заболевания. Однако известно, что это редкая патология.
Прогноз и осложнения
При сохраненной или слегка нарушенной прогноз аллергического аспергиллеза благоприятный. Однако при продолжающемся приеме глюкокортикостероидов в легких начинаются процессы фиброза (рубцевания) и развивается
Прогноз у пациентов с инвазивным аспергиллезом плохой. До 60% из них могут быть чувствительны к противогрибковой терапии. Однако она незначительно снижает смертность, так как сохраняется тяжелое основное заболевание и потребность в глюкокортикоидах.
Если у больного имелся хороший ответ на лечение антигрибковыми препаратами, то при последующих курсах иммунодепрессантов, необходимых для терапии основного заболевания, риск рецидива болезни составляет 50%.
Если аспергиллез поразил нервную систему, смертность составляет 100%, также как и при грибковом эндокардите без своевременного хирургического вмешательства.
Смертность при инвазивном аспергиллезе составляет 30 – 95%. При некротизирующей пневмонии летальность достигает 100% из-за ее плохой прижизненной диагностике. Однако при своевременном лечении этот показатель снижается до 10 – 40%.
Прогноз аспергилломы зависит от тяжести вызываемого ею .
Осложнения аспергиллеза легких:
- ателектаз легких;
- утяжеление течения астмы, увеличение потребности в ингаляциях гормонов;
- распространенные бронхоэктазы;
- фиброз легких и дыхательная недостаточность;
- тяжелое ;
- поражение других органов (мозга, почек, сердца) с развитием полиорганной недостаточности.
Симптомы аспергиллеза
Четыре наиболее распространенных проявления аспергиллеза легких имеют совершенно разные клинические проявления и симптомы.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез
Заболевание возникает при аллергии на грибки у больных астмой или муковисцидозом. Оно вызывает лихорадку и появление очагов в легких, которые не реагируют на обычные антибиотики.
Симптомы:
- частый ;
- выделение слизистых пробок, по форме напоминающих слепки бронхов;
- кровохарканье;
- учащение приступов астмы, снижение ;
- гнойные выделения из носа и боль в лицевой области (признаки синусита).
Аспергиллома
Патология может быть обнаружена случайно при на фоне кавернозного туберкулеза, саркоидоза или других некротических заболеваний. У больных с ВИЧ-инфекцией она может возникать в полостях, оставшихся после перенесенной пневмоцистной пневмонии. У 40% больных аспергиллома вызывает кровохарканье, которое может быть массивным и угрожать жизни. Другие симптомы – кашель и лихорадка.
Хронический некротизирующий легочный аспергиллез
Болезнь проявляется как длительно текущая пневмония, не реагирующая на лечение антибиотиками. Она прогрессирует и в течение нескольких недель или месяцев приводит к распаду легочной ткани. Основными заболеваниями часто являются ХОБЛ или алкоголизм, поэтому симптомы – лихорадка, кашель, ночная потливость и потеря веса.
Инвазивный аспергиллез
Симптомы инвазивного аспергиллеза:
- лихорадка;
- кашель;
- иногда кровохарканье.
О риске этого заболевания нужно помнить после пересадки органов, особенно легких, костного мозга и сердца, а также при лечении лейкоза, лимфомы и ХОБЛ.
Внешние признаки всех форм аспергиллеза неспецифичны. Это могут быть хрипы в легких, трудно отделяемая мокрота в виде слепков бронхов, наличие крови в мокроте, одышка, синюшность кожи.
Дифференциальная диагностика
Аспергиллез – болезнь-хамелеон. Она должна быть обязательно исключена при поражении корней легких, образования полостей или рубцовых изменений в них неясного происхождения.
Список заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика, обширен:
- острый респираторный дистресс-синдром;
- гранулематоз Вегенера;
- трансплантация органов;
- другие легочные микозы;
- мицетома;
- абсцесс миокарда;
- нокардиоз;
- вирусная .
Диагностика
Диагностика аспергиллеза проводится с применением лабораторных и инструментальных исследований.
Лабораторная диагностика
Аллергический бронхолегочный аспергиллез сопровождается такими лабораторными изменениями:
- положительная на аллергены грибка вида фумигатус;
- повышение уровня общего IgE сыворотки более 1000 МЕ/дл;
- положительная реакция на антитела к аспергиллам – IgG, IgA, IgM.
Дополнительным признаком является получение колоний грибка при культивировании , биопсийного материала или бронхоальвеолярной жидкости больного на питательной среде. Положительный результат в 95% случаев означает наличие заболевания.
Однако грибки из мокроты выделяются лишь у 8 – 34% больных, а из бронхоальвеолярного смыва – в 46 – 62% случаев, поэтому отрицательный результат не означает отсутствия болезни.
Основной компонент клеточной стенки аспергилл – галактоманнан. Это вещество необходимо определять в крови каждую неделю у больных после трансплантации костного мозга или длительной нейтропении. При уменьшении этого показателя в динамике также можно судить о хорошем эффекте противогрибковой терапии.
В 93% случаев выявить заболевание позволяет сочетание исследования уровня галактоманнана и ПЦР аспергилл. Положительная реакция свидетельствует именно об аспергиллезе в 97% случаев.
Визуализирующие исследования
Аллергический аспергиллез вызывает разнообразные рентгенологические изменения в легких – от краткосрочных инфильтратов до бронхоэктазов. Иногда формируется инфильтрат особого вида, который сравнивают с гроздью винограда или рукой в рукавице.
Расширенные, заполненные мокротой бронхи при аспергиллезе
Более полезна , которая выявляет расширенные бронхи, заполненные слизью. Также обнаруживаются участки ателектаза – спадения легочной ткани.
При аспергилломе в существовавшей ранее полости обнаруживается плотная масса, обычно в верхней доле, над которой виден темный «полумесяц» воздуха. При изменении положения тела пациента эта масса смещается. При этом также более информативна компьютерная томография.
При инвазивном аспергиллезе выявляются разнообразные изменения в зависимости от тяжести процесса:
- одиночные или множественные узелки;
- полости;
- инфильтраты;
- односторонние, двусторонние или диффузные изменения.
Инструментальные процедуры
При бронхиальном аллергическом аспергиллезе расширенные, заполненные слизью бронхи иногда походят на объемное образование, и тогда пациенты подвергаются тонкоигольной аспирационной биопсии. Если аспергиллез наблюдается в связи с хроническим легочным поражением, то больному выполняют трансбронхиальную или открытую биопсию. В любом случае перед таким вмешательством необходимы кожные тесты на гиперчувствительность к Аспергиллам. Их отрицательный результат исключает аспергиллез.
При инвазивном туберкулезе могут быть полезны:
- пункционная или открытая биопсия легкого.
Открытая биопсия может быть проведена малоинвазивным видео-торакоскопическим доступом.
Лечение
В зависимости от вида болезни используются разные методы ее лечения.
- аллергический бронхолегочный аспергиллез требует назначения системных глюкокортикоидов (не ингаляций), например, итраконазола; также назначается противогрибковый антибиотик гризеофульвин и моноклональные анти-IgE-антитела (омализумаб);
- лечение аспергилломы начинают при появлении кровохарканья или других симптомов; используется хирургическое удаление, прием итраконазола, эмболизация соответствующей бронхиальной ветви;
- при хроническом некротизирующем легочном аспергиллезе назначается длительный курс итраконазола, вориконазола, гризеофульвина, амфотерицина, одновременно проводят терапию для укрепления иммунитета; если образование небольшое, но не реагирует на лекарства, показана операция;
- при инвазивном легочном аспергиллезе пытаются снизить угнетение иммунитета (назначаются различные факторы роста иммунных клеток, снижается интенсивность применения глюкокортикоидов), а также назначают новейшие противогрибковые средства: вориконазол (препарат выбора), позаконазол, изавуконазол, амфотерицин, каспофунгин.
Хирургическое лечение показано в таких ситуациях:
- эндоскопическая хирургия носовых пазух при аспергиллезном синусите;
- массивное кровохарканье при аспергилломе;
- локализованное поражение, не отвечающее на массивное лечение медикаментами.
Профилактика
Ученые многих стран призывают быть более внимательными к проблеме аспергиллеза, так как заболеваемость им растет.
Инвазивный аспергиллез часто приводит к смерти пациента, и единственный способ избежать этого – профилактика. Она заключается в создании стерильных условий для больных, перенесших трансплантацию, тщательную очистку воздуха в больничных палатах. Дополнительно пациентам с высоким риском грибковой инфекции профилактически назначается флуконазол или, что лучше, позаконазол. У детей с этой целью применяется итраконазол.
Последующее наблюдение
После выписки больных с аспергиллезом они сдают анализ на IgE в крови (антитела к аспергиллам) каждые 3 месяца во время ремиссии заболевания и каждый 1 – 2 месяца – при обострении. Это позволяет оценить эффект лечения. Кроме того, до 35% обострений протекают бессимптомно, и анализы помогают вовремя их распознать.
При повышении уровня IgE назначается рентгенография легких, при необходимости начинается лечение итраконазолом.
Такое лечение может занять несколько недель. Оно проводится до полного исчезновения клинических симптомов и рентгенологических признаков заболевания.
Аспергиллез: видео
Заболевание, возбудителем которого является род высших плесневых грибов, называется аспергиллёз, лечение которого рассмотрено в данной статье. Одна из частых болезней – аспергиллёз лёгких – проникновение плесневого в организм человека дыхательным путем.
Заражение происходит и в случае попадания спор гриба, как через желудочно-кишечный тракт, так и через дыхательные пути. Одни виды этого рода гриба используют для получения ферментативных препаратов, другие – возбудители болезней человека – токсичны и вызывают нарушения иммунной системы.
Путей попадания в организм у этого рода грибков несколько:
- воздушно-капельный;
- через ротовую полость.
Представители этого рода, имеют способность размножаться в сильной осматической среде, имеющей углеродную связь и кислород. Представляют собой заражающий фактор богатых углеродом пищевых продуктов, содержащих крахмал, сахара, глюкоза – орехи, семена, зерновые культуры.
Негативное воздействие грибковых или других патогенов, связано с их размножением, вызывая интоксикацию организма, повреждение тканей и нарушение регуляторных механизмов системы человека.
Согласно ВОЗ, аспергиллы являются патогенами третьей группы, т.е. вызывают серьезные болезни человека и животных, однако существуют лечебно-профилактические меры для предотвращения массового поражения.
Аспергиллёз – что это такое?
Несмотря на производственную 
важность и широкое распространение в медицине, отдельные виды аспергиллов являются для человека токсичными.
Токсичность вещества определяет степень опасности для живого организма обратно смертельной дозе – ЛД50.
Аспергиллёз – яд, который поражает сердце, мозг людей, вырабатывается некоторыми видами грибка аспергиллы. Токсичность, канцерогенность зависит от вида аспергилл.
Наиболее опасные для человека виды:
- A. fumigatus;
- A. clavatus.
Аэробные грибки находятся в воздухе, на домашних растениях, заражают сельско-хозяйственные зерновые культуры. Могут содержаться в воздухе при проведении ремонтных работ, во влажном воздухе. Риск заражения аспергиллёзом высок, однако он не передается от одного человека к другому.
Риск заражения спорами аспергилла и развития вторичных заболеваний, повышен для людей, имеющих хронические болезни, либо при воспалениях со снижением иммунитета.
Специфика заражения
Как правило, поражает следующие органы:
- бронхи;
- кожные покровы;
- головной мозг;
Симптомы
Симптомы аспергиллеза схожи
на симптоматику простудных или других, не осложненных воспалительных процессов:
- одышка;
- слабость;
- боль в груди;
- повышение температуры тела;
- кашель.
При этом симптомы хронического или первичного воспалительного процесса принимают утяжелённую форму.
Такая симптоматика значительно усложняет диагностику заражения на ранних стадиях развития заболевания. Заражение происходит на фоне имеющихся болезней лёгких, бронхита – муковисцедоза, .
Основными заболеваниями, причиной которым служит поражение организма аспергилла, являются:
- Бронхолегочный.
- Острый инвазивный.
- Рассеянный инвазивный.
- Аспергиллома.
Механизм заражения воздушно-капельным путём самый частый, т.к. аспергилла содержится во вдыхаемом воздухе. Почти всегда к развитию инфекционных воспалительных процессов приводит ослабление иммунной системы.
Формы патологии
– 
внедрение спор аспергилла в ослабленный организм на фоне астмы, хронического бронхита. Инфицирование протекает с приступами удушья, слабости, потерей веса, ломоты и жара, отхаркиванием мокроты, иногда – проявляться в виде кашля с кровью.
Основным симптомом является одышка, затруднения дыхания в течение долгого времени.
Определить поражение бронхолёгочной системы возможно на рентгеноскопическом снимке, при микроскопии мокроты. Лечение аспергиллёза бронхолёгочного аллергического характера проводят системно медикаментозно, применяя антибиотики, антисептические, стероидные, антигрибковые препараты.
Инвазивный аспергиллёз лёгких – характеризуется быстрым размножением грибковых спор на лёгочную ткань, вызывая при этом быструю интоксикацию лёгких.
Симптомы поражения развиваются остро, проявляют себя в виде:
- значительного повышения температуры;
- горячечного состояния;
- болей грудины;
- сухого кашля.
Существует риск поражения соседних тканей и органов.
Аллергический бронхопульмональный
Заболевание развивается на фоне 
сопутствующих, хронических поражений бронхолёгочной системы и представляет собой аллергическую реакцию организма на занесенные Аспергиллы.
Например, при бронхиальной астме, симптомы заболевания которой усиливаются. Выраженный сухой кашель, удушье и обструкция дыхательный путей свидетельствуют о развитии аллергического бронхопульмонального аспергиллёза. Диагностика побочного воспалительного процесса в бронхах, диагностируется при прохождении рентгена, компьютерной томографии на основе указывающих симптомов, по назначению врача.
Поражение кожных покровов
Аэробный грибок аспергилл 
вызывает заболевания, инфицируя организм со сниженным иммунитетом. – одно из разновидностей поражений, характеризуется покраснением кожных покровов на начальной стадии развития. Впоследствии на коже возникает чешуйчатость, характерный зуд.
Инфицирование септического характера
Представляет собой инвазийное
инфицирование ослабленного организма, в ходе которого, инфекция разносится по кровеносным сосудам, поражая внутренние органы. Подобным образом происходит заражение, называемое аспергиллез головного мозга.
Зачастую, поражение ЦНС происходит при имеющим место заражении внутреннего уха, . Симптомы поражения неспецифические, существует риск поздней диагностики. Поражая центральную нервную систему, грибок вызывает энцефалит, менингит. Прогноз болезни неблагоприятный, возможен летальный исход.
Инфицирование уха
Заражение внутреннего уха 
может проявиться на стадии инфицирования кожных покровов, септического поражения. А также при имеющихся воспалениях – отите.
Заболевание вызывает болезненные ощущения, зуд, отход жидкости из ушных раковин, чаще всего в ночное время.
Диагностика
Диагностику поражения аспергиллами организма, проводят при:
- затяжном протекании первичных болезней воспалительного характера;
- специфической симптоматике.
Протекание воспалительных процессов при инфицировании спорами аспергилла, носит затяжной характер.
Первичные симптомы усугубляются заражением, может возникать:
- лихорадочное состояние;
- затрудненное дыхание носит затяжной характер;
- слизистые выделения имеют зеленоватый оттенок, обильные, с характерным гнилостным запахом;
- поражение ЛОР-органов протекает с наличием обструкций дыхательных путей;
- септическое поражение внутренних тканей и органов проходит с усугублением первичных симптомов – обильные выделения, боли, зуд.
Диагностика пациента на наличие инфицирования спорами грибка, содержит:
- общий забор крови;
- посев мокроты;
- соскоб слизистых.
Определяется уровень СОЕ, наличие антител, выявление спор.
Проводится рентген легких, компьютерная томография.
Лечение
Лечение инфицирования 
проводят в условиях стационара при выраженных симптомах – повышенной температуре, лихорадочном состоянии, делирии. Назначают препараты для снятия воспалительного процесса, антигрибковые препараты. При успешном ходе лечения, включают препараты для стабилизации иммунной системы, витаминные комплексы.
Схема лечения:
- Антибиотики.
- Антибактериальные препараты.
- Противогрибковые препараты.
- Препараты для повышения иммунитета – иммуносупрессоры.
- Витамины.
Поскольку требуется проводить пробы препаратов на аллергическую реакцию, целесообразно несколько первых дней проводить лечение в стационаре или находится под надзором лечащего врача. Наличие сопутствующих или хронических болезней усложняет ход лечения.
Профилактика заболевания
Меры профилактики представляют собой:
- контроль хода и лечения имеющихся заболеваний;
- профилактику сезонных инфекционных заболеваний;
- укрепление иммунной системы.
Инфицирование спорами аспергилла чаще всего представляет собой осложнение имеющейся болезни, усугубленной симптомами, возникающими при заражении колониями грибка.
Заключение
Протекание воспалительного заболевания длительный период, свидетельствует о том, что лечение подобрано неточно, либо выполнение указаний врача осуществляется недобросовестно.
В таком случае, болезнь приобретает хронический характер, а это чревато регулярными вспышками обострения. И, в свою очередь, может привести к сопутствующему заболеванию или инфицированию. Аэробные организмы – грибки, бактерии, вирусы – присутствуют повсеместно, а заражение организма говорит о снижении природной защиты организма.
Поддержание иммунной системы – главное правило для профилактики возникновения инфекционных болезней человека.
Аспергиллёз лёгких – инфекционное заболевание грибковой этиологии. Развивается преимущественно у людей с ослабленной иммунной системой. Кроме дыхательной системы, инфекция может поражать ЦНС, слизистые оболочки, кожу. Аспергиллёз своевременно обнаруживают только в 25% случаев, что связано с отсутствием специфических симптомов болезни и несовершенством методов диагностики.
Возбудитель аспергиллёза
Заболевание вызывают патогенные плесневые грибы, относящиеся к роду Aspergillus. Выделяют 15 опасных для человека видов. Все представители рода Aspergillus широко распространены в окружающей среде.
Они обитают в почве, вентиляционных шахтах, кондиционерах, увлажнителях воздуха, стенах старых домов, ветоши, горшках с комнатными растениями, продуктах питания. Высокая влажность и тепло способствуют размножению аспергиллов. Споры грибов в больших количествах содержатся в бытовой и строительной пыли. Наиболее часто с возбудителем контактируют строители, работники сельского хозяйства, птицеводы .
Аспергиллы аэробы и гетеротрофы, устойчивы к высушиванию и замораживанию. Они приспособлены к выживанию в условиях внутренней среды человека. Ферменты грибов – кератиназы и эластазы – способны разрушать ткани лёгких. A. flavus выделяет в кровь человека токсины.
Заражение чаще всего происходит при вдыхании спор грибка. Реже инфекция проникает в организм человека с пищей или через открытую рану. Также возможна трансплацентарная передача аспергиллёза от матери к ребёнку и аутозаражение при поражении грибками кожи и слизистых оболочек.
В культуре аспергиллы растут на средах Сабуро, Чапека-Докса, сусло-агаре. Колонии образуются за 2-4 суток. Аспергиллы могут выдерживать температуру до 40 0 С и выше. Колонии белые, пушистые, округлой формы, со временем темнеют. Отдельные виды отличаются жёлтой, зелёной и чёрной окраской.
Факторы, предрасполагающие к заражению аспергиллёзом
В группе риска находятся люди, перенёсшие трансплантацию лёгкого и имеющие хронические заболевания дыхательной системы:
- бронхиальную астму,
- туберкулёз,
- эмфизему лёгкого,
- саркоидоз,
- гистоплазмоз,
- абсцесс лёгкого,
- ожоги и травмы лёгких,
- опухоли,
- бронхоэктатическую болезнь.
Также вероятность заражения аспергиллёзом лёгких повышается при системных патологиях, снижающих иммунитет, таких как СПИД, сахарный диабет, апластическая анемия, муковисцидоз. Сопротивляемость организма падает при курении, длительном приёме антибиотиков, цитостатиков и гормональных препаратов, частом употреблении алкоголя, после хирургических операций. Заболевание может развиться у людей с врождёнными нарушениями иммунной системы.
Патогенез заболевания
Далеко не во всех случаях контакт с возбудителем приводит к заболеванию аспергиллёзом.
При попадании в лёгкие здорового человека большая часть спор грибов обезвреживается мукоцилиарной системой дыхательных путей. Тканевые макрофаги фагоцитируют оставшиеся споры грибов, предотвращая рост и размножение аспергилл. Гифы грибов для альвеолярных макрофагов являются слишком крупными. Защиту от инвазивного роста аспергилл осуществляют нейтрофилы. Таким образом, существует три линии защиты организма от заражения патогенными грибками.
При хронической нейтропении или снижении активности фагоцитов при нормальном их количестве грибки начинают активно колонизировать слизистые оболочки нижних дыхательных путей. Они способны прорастать стенки кровеносных сосудов вследствие чего возникают кровотечения и тромбозы.
С током крови споры аспергилл распространяются по организму, поражая другие органы. Чаще всего диссеминированный аспергиллёз затрагивает сердце, почки, головной мозг, печень, костную ткань, глаза и слуховой аппарат .
При нормальном функционировании иммунной системы в лёгких образуется изолированный очаг патологии – аспергиллома. Это окружённая капсулой полость, внутри которой находятся слизь, гной, гифы грибов, фибрин. Грибы могут колонизировать полости, возникшие в лёгких в результате хронических заболеваний.
Возбудители аспергиллёза выделяют яд – афлатоксин, вызывающий цирроз печени, оказывают канцерогенный эффект. У больных иммунодефицитами развиваются сочетанные микозы – к аспергиллёзу присоединяется кандидоз.
Классификация заболевания
Аспергиллёз лёгких подразделяется на следующие виды:
- острый инвазивный аспергиллёз,
- хронический некротический аспергиллёз,
- аллергический бронхолёгочный аспергиллёз,
- инвазивный аспергиллёзный трахеобронхит,
- язвенный аспергиллёзный трахеобронхит,
- псевдомембранный аспергиллёзный трахеобронхит.
Разделение патологии на аспергиллёз лёгких и трахеобронхиального дерева является условным, потому что обычно заболевание затрагивает всю дыхательную систему. Возбудитель чаще поражает периферические участки лёгких. Трахеобронхиальное дерево является входными воротами для грибковой инфекции.
Особое положение занимает диссеминированный аспергиллёз, развивающийся при иммунодефицитах. Острая и хроническая формы болезни требуют различных методов диагностики и лечения.
Признаки болезни
Острый аспергиллёз имеет следующие симптомы у человека:
- повышение температуры тела,
- сухой кашель,
- одышка.
Для острой формы заболевания не характерно выделение мокроты с кровью. У людей, принимающих кортикостероиды, лихорадка может быть незначительной. Одышка чаще появляется при трахеобронхите.
При хроническом аспергиллёзе появляется приступообразный кашель с густой мокротой слизистой консистенции и серого цвета. Иногда в мокроте встречаются сгустки крови. Человек чувствует боли в грудной клетке, теряет аппетит, худеет, быстро устаёт. Дыхание больного приобретает характерный запах плесени.
Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз развивается преимущественно у больных атопической бронхиальной астмой. К основным симптомам аспергиллёза у таких больных присоединяется учащение астматических приступов.
Диагностика
Пациента с подозрением на аспергиллёз лёгких направляют к пульмонологу или микологу. Для врача большое значение имеет анамнез больного:
- наличие профессиональных рисков,
- врождённый или приобретённый иммунодефицит,
- приём глюкокортикоидов и цитостатиков,
- хронические болезни лёгких,
- перенесенные операции по трансплантации органов.
Проводятся стандартные процедуры:
- бронхоскопия,
- торакоскопическая биопсия,
- трансторакальное пунктирование.
Для выделения возбудителя исследуют мокроту, полученную в результате бронхоскопии. Определение культуры гриба занимает от 3 до 5 дней. Полученный результат далеко не всегда является достоверным, так как существует вероятность попадания в биологический материал аспергилл из внешней среды. Поэтому рекомендуется сочетать микробиологическое исследование с микроскопированием мокроты или альвеолярных смывов. Аспергиллы идентифицируют по характерному расположению гифов и конидий.
На ранних этапах заболевания одним из наиболее информативных методов диагностики является компьютерная томография. При обследовании в лёгких больного обнаруживаются множественные очаги затемнения диаметром 1-3 см. Уплотнения ткани вокруг очагов являются отёками или следствием кровоизлияния и расцениваются как ранние признаки аспергиллёза. При хроническом заболевании появляются участки некроза в форме полумесяца или мениска. Аспергиллёз чаще поражает периферические участки лёгких.
Рентгенографическое исследование помогает обнаружить полости, сопряжённые с плеврой на поздних стадиях болезни . Для обнаружения антител к возбудителю в крови используется метод иммуноферментного анализа. С помощью ПЦР проверяют наличие в крови ДНК аспергилл. При диагностике инвазивных микозов проводят определение в крови фрагментов клеточной стенки грибов и продуктов их жизнедеятельности.
Для диагностики аллергического аспергиллёза проводятся кожные тесты с антигенами грибков. В крови больного повышается уровень эозинофилов и появляются IgE и IgG к аспергиллам на фоне обострения бронхиальной астмы.
Для контроля общего состояния больного назначают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Проводится дифференцировка аспергиллёза с другими микозами, туберкулёзом, раком, пневмонией, муковисцидозом, вирусными и бактериальными инфекциями.
Медикаментозное лечение
Лечение аспергиллёза проводится как в домашних условиях, так и в стационаре. Наиболее распространёнными препаратами, применяемыми при микозах, являются амфотерицин В и антифунгальные триазолы.
Противогрибковые триазолы – это большая группа лекарств в которую входят Вориконазол, Итраконазол, Равуконазол, Позаконазол и др. Выбор препарата должен проводить лечащий врач, ориентируясь на тяжесть заболевания, его форму и наличие сопутствующих патологий. Триазолы подавляют синтез эргостерола – структурного элемента клеточной мембраны аспергилл, что приводит к гибели клеток. Нарушается деление клеток грибов, останавливается рост. Производятся препараты для внутривенного введения и в виде таблеток. У больных группы риска проводится контроль уровня лекарственных веществ в крови для предотвращения развития побочных эффектов.
Амфотерицин В – макролидный антибиотик, который воздействует на грибы, связываясь с эргостеролом. Также препарат вызывает каскад оксидативных реакций, разрушающих клетки возбудителя. Амфотерицин В применяется в виде внутривенных инъекций. Основным недостатком препарата являются тяжелые побочные реакции, такие как бронхоспазм, головная боль, тошнота, рвота. Его длительное использование может спровоцировать почечную недостаточность. С осторожностью Амфотерицин В назначают диабетикам, пациентам с больными почками и реципиентам костного мозга. Разработаны липосомальные формы Амфотерицина В, обладающие меньшей токсичностью.
Также при аспергиллёзе применяются эхинокандины – Каспофунгин, Микафунгин и Анидулафунгин. Эти препараты ингибируют синтез полисахаридов клеточной стенки возбудителя, отвечающих за поддержание формы и прочности клетки. Вводятся лекарства только внутривенно и могут использоваться в сочетании с другими противогрибковыми средствами.
Рекомендуется начинать лечить аспергиллёз с помощью Вориконазола. При тяжёлых формах болезни предпочтение оказывают внутривенному введению препаратов. Вторая линия терапии включает Амфотерицин В в сочетании Итраконазолом или Каспофунгином. При выборе лекарств следует учитывать, то что устойчивость различных видов аспергилл к действующему веществу препарата может отличаться. Длительность лечения варьирует от 2 до 12 недель. Больные с иммунодефицитами должны принимать антимикотики вплоть до восстановления иммунной системы.
Хирургическое лечение аспергиллёза
Хирургическое лечение проводится при локальных инвазивных формах аспергиллёза лёгких. Выделяют три основных показания для вмешательства:
- угроза нарушения целостности стенок лёгочной артерии,
- необходимость снижения объёма грибных масс перед трансплантацией костного мозга или химиотерапией,
- проведение открытой биопсии лёгкого для подтверждения диагноза.
Лёгочные кровотечения выступают причиной смерти больных с нейтропенией в 10-15% случаев. В период, когда иммунитет снижен аспергиллы разрастаются в бронхах и проникают в мелкие сосуды, вызывая локальные кровоизлияния. Когда функция костного мозга восстанавливается, возрастает содержание фагоцитов в тканях. Лейкоциты атакуют клетки возбудителя с помощью протеолитических ферментов. При этом разрушаются участки лёгочной ткани.
Если очаг поражения расположен вблизи лёгочной артерии, иммунная реакция может вызвать перфорацию стенки артерии, вследствие чего возникает сильное лёгочное кровотечение.
Для больных аспергиллёзом наиболее опасен период восстановления количества и активности гранулоцитов. Хирургическое вмешательство снижает риск осложнений после трансплантации костного мозга, особенно если удаётся ограничиться удалением одной или двух долей лёгкого.
Лечение аллергического аспергиллёза
Аллергический аспергиллёз часто путают с резистентной к терапии бронхиальной астмой или туберкулёзом. Отсутствие правильного лечения приводит к развитию тяжёлых форм заболевания. У больного развивается множество бронхоэктазов, пневмофиброз, нарушается функция внешнего дыхания.
Лечение аллергического аспергиллёза лёгких проводится в два этапа. На острой стадии болезни назначают системные глюкокортикостероиды для купирования обструкции. Приём антифунгальных препаратов в этот период может вызвать резкое ухудшение состояния пациента, что связано с появлением большого количества антигенов при распаде аспергилл. Применение ингаляционных кортикостероидов при выраженном воспалительном процессе и большом количестве мокроты считается малоэффективным. Ингаляции используют в период ремиссии для предотвращения рецидива бронхиальной астмы.
На втором этапе лечения вводятся противогрибковые препараты. Целью их назначения является удаление возбудителя из дыхательных путей больного, где аспергиллы выступают постоянным источником антигенов. При аллергическом аспергиллёзе чаще всего используется Итраконазол. Другие лекарственные средства применяются в единичных случаях.
В период лечения проводится контроль уровня иммуноглобулинов класса Е. Повышение IgE свидетельствует о слабой эффективности получаемого лечения и развитии обструктивного синдрома.
Длительность лечения варьирует от 1 до 8 месяцев. Правильно подобранная терапия помогает добиться стойкой ремиссии. После выздоровления пациентам рекомендуется периодически проходить обследование, включающее определение содержания IgE в крови и диагностику состояния дыхательной системы. Это поможет своевременно выявить рецидив болезни.
Профилактика заболевания
Методов первичной профилактики аспергиллёза пока не существует. Предпринимались попытки предотвратить развитие заболевания у пациентов с иммунодефицитами с помощью ингаляций Амфотерицина В и приёма Итраконазола перорально, но эти меры были признаны неэффективными. Единственным способом защиты от болезни для людей из групп риска является своевременное обследование.
Лёгочный аспергиллёз – одна из распространённых внутригоспитальных инфекций. Снизить вероятность заражения пациентов помогает соблюдение санитарных норм в помещениях больниц, установка в палатах фильтров для очистки воздуха, своевременные ремонты. Людям, работающим с землёй, животными, строительными материалами следует пользоваться защитными масками.
Аспергиллез легких - хроническое заболевание, обусловленное различными видами факультативно-патогенных плесневых грибов-аспергиллов.
Этиология . Возбудители аспергиллеза - грибы рода Aspergillus - широко распространены в окружающей среде. Это биологически активные микроорганизмы, вырабатывающие ферменты, микотоксины, антибиотики. Наиболее частым возбудителем аспергиллеза является Aspergillus fumigatus.
Патогенез . Инфицирование при аспергиллезе происходит чаще ингаляционным путем. Аспергиллез органов дыхания возникает нередко как вторичное заболевание у ослабленных, истощенных больных на фоне хронических заболеваний. Аспергиллезом осложняются сахарный диабет, болезни крови, туберкулез, иммунодефицитные состояния, хронические заболевания легких. Возникновению аспергиллеза способствует длительная терапия антибиотиками, кортикостероидами, цитостатиками, иммунодепрессантами. Наличие полостей и каверн в легких различного происхождения создает благоприятные условия для образования так называемой аспергилломы. Из первичного очага аспергиллеза в легких может происходить генерализация микоза. Аспергиллы выделяют активные аллергены и обусловливают аллергические формы заболевания. Возможна токсическая форма микоза - микотоксикоз. Токсический и аллергический компоненты могут сочетаться.
Патологическая анатомия . При аспергиллезе отсутствует специфическая тканевая реакция. Нити или прорастающие споры аспергиллов в ткани окрашиваются гематоксилин - эозином, генцианвиолетом, по Граму-Вейгерту, импрегнацией серебром по Гомори-Грокотту. При аспергилломе наряду с обычными нитями гриба встречаются нити с вздутием. При диффузном поражении легких нити бывают короче. При аспергиллезном бронхите развивается отек слизистой, возникают гнойные и лимфоцитарные инфильтраты. При аспергиллезной пневмонии гифы гриба прорастают ткань легкого.
Клиника . Выделяют инвазивный аспергиллез: аспергиллезный бронхит, аспергиллезную пневмонию, диффузный аспергиллез легких, аспергиллому легких, аспергиллез плевры, аллергический бронхолегочный аспергиллез, сочетанные формы поражения. Аспергиллезный бронхит чаще сопутствует аспергиллезной пневмонии. Заболевание протекает хронически. Специфические рентгенологические признаки отсутствуют. Больных беспокоят слабость, потливость. Температура субфебрильная. Могут прослушиваться сухие хрипы.
Аспергиллезная пневмония чаще локализуется в средних и нижних отделах легких. Очаги одиночные или диссеминированные с обеих сторон. Преобладают мелкоочаговые диссеминированные формы. В отличие от обычной, аспергиллезная пневмония может протекать без температурной реакции, сопровождаться недомоганием, кашлем, одышкой. Аускультативные проявления могут отсутствовать. Аспергиллезные абсцедирующие пневмонии протекают тяжело, с высокой температурой, одышкой, болями в груди.
Патогномоничны повторные кровохарканья, обнаружение в мокроте серовато-зеленоватых хлопьев. При рентгенологическом обследовании выявляются инфильтраты, полости. В крови - лейкоцитоз, эозинофилия, повышенная СОЭ. При диссеминированном аспергиллезе легких больных беспокоят недомогание, одышка. Процесс протекает без температурной реакции и представляет большие трудности для диагностики.
Часто встречающейся формой аспергиллеза легких является аспергиллома - опухолеподобная форма микоза. Основной симптом аспергилломы - кровохарканье. Возможно латентное течение аспергилломы. Рентгенологически чаще в области верхушки легкого выявляется полость с шаровидным затенением внутри и прослойкой воздуха в виде полумесяца. Аспергиллома может располагаться в средних и нижних отделах легких, быть множественной. Аспергиллезные плевриты возникают вследствие нарушения целости плевры (травма, плевральные инъекции, пневмоторакс). Аллергический аспергиллез легких проявляется астматическим синдромом (микогенная бронхиальная астма, астматический бронхит). Аспергиллез легких может сочетаться с туберкулезом, опухолями, другими микозами, не давая выраженных клинических проявлений.
Диагностика и дифференциальная диагностика . Диагноз аспергиллеза легких базируется на клинических симптомах заболевания (кровохарканье, откашливание с мокротой серовато-зеленых хлопьев), получении культуры аспергиллов из патологического материала.
При диагностике аспергилломы в затруднительных случаях проверяют симптом «поплавка» (перемещение грибных масс в полости аспергилломы при перемене положения тела больного). Подкрепляют диагноз аспергиллеза положительные иммунологические реакции с антигенами гриба (связывания комплемента, преципитации, пассивной гемагглютинации и иммуноэлектрофореза), положительные внутрикожные пробы с аллергеном аспергиллов. В неясных случаях прибегают к биопсии.
Лечение . При аспергиллезе проводится этиотропная терапия антифунгальными препаратами. Применяют амфотерицин - В в виде ингаляций и внутривенно (при тяжелых, диссеминированных формах микоза). Ингаляции 25-50 тыс. ЕД амфотерицина проводятся 2 раза в сутки в течение 10-14 дней и повторяются при необходимости через 5-7 дней. Внутривенное введение препарата производится, согласно инструкции, медленно, капельно в дозе 0,1-1 мг на кг массы тела 2 раза в неделю под контролем функции печени и почек (препарат токсичен и кумулируется в крови). На курс - 16-20 вливаний. При легких формах микоза используются таблетированные препараты - амфоглюкамин и микогептин. Лечение проводится повторными курсами по 10-20 дней в суточной дозе 400-600 тыс. ЕД 4-6 раз в сутки. Аспергиллома консервативному лечению практически не поддается. Показаниями к резекции легких являются аспергилломы, сопровождающиеся повторными кровохарканьями, и абсцедирующие аспергиллезные пневмонии.
Реабилитация не разработана.
Прогноз благоприятный при легких формах микоза. При диссеминированных формах и запоздалой терапии развивается диффузный, неуклонно прогрессирующий процесс в легких. В результате может наступить летальный исход.
Профилактика . Соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий на производствах по обработке хлопка, лубяных заводах, прядильно-ткацких фабриках, заводах по производству лимонной кислоты, в цехах по разделке красного перца, где высока запыленность помещений и обсемененность аспергиллами. Рабочие должны пользоваться индивидуальными респираторами. Необходимы разъяснительная работа, регулярные медицинские осмотры. Целесообразна герметизация технологических процессов.
Экспертиза трудоспособности . В отношении временной нетрудоспособности учитываются впервые выявленные формы аспергиллеза, требующие специального обследования и антифунгальной терапии в стационарных условиях, рецидивы заболевания. При тяжелых, упорных, прогрессирующих, диссеминированных формах аспергиллеза легких решается вопрос о группе инвалидности.
