Болезнь ниманна-пика. Болезнь Ниманна — Пика Болезнь пика у детей

Болезнь Нимана-Пика (сфингомиелиноз) – это наследственное заболевание, связанное с избыточным накоплением жиров в различных органах и тканях, в первую очередь в головном мозге, печени, лимфатических узлах, селезенке, костном мозге. Имеет несколько клинических вариантов, у каждого из которых различный прогноз. Специфического лечения в настоящее время нет. Из этой статьи Вы сможете узнать о причине, симптомах и возможностях лечения болезни Нимана-Пика.

Болезнь Нимана-Пика относится к лизосомальным болезням накопления. Это когда в результате недостаточной активности какого-либо фермента в клетках организма накапливаются промежуточные продукты обмена веществ, которые в норме подвергаются дальнейшему расщеплению.

Причины болезни Нимана-Пика

В основе заболевания лежит генетический дефект 11-й хромосомы (типы А и В), 14-й и 18-й хромосомы (тип С). В результате наличия нарушения в структуре гена у человека наблюдается снижение активности фермента сфингомиелиназы, которая расщепляет сфингомиелин. Сфингомиелин – это разновидность жира. Такое биохимическое нарушение приводит к избыточному накоплению сфингомиелина и холестерина в клетках ретикуло-эндотелиальной системы: тканевых макрофагах. В результате нарушается обмен веществ.

Тканевые макрофаги разбросаны по всему организму, но больше всего их в селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах, центральной нервной системе.

Заболевание носит аутосомно-рецессивный характер, то есть оно не связано с полом, могут болеть как мужчины, так и женщины. При совпадении двух патологических генов (от отца и от матери) недуг протекает наиболее тяжело.

Симптомы

Выделяют несколько клинических вариантов болезни Нимана-Пика. Разделение на варианты обусловлено особенностями течения и биохимическими изменениями.

Всего изучено 4 типа болезни:

• тип А – классическая форма болезни (инфантильная, острая нейропатическая);
• тип В – висцеральная форма (хроническая, без вовлечения нервной системы);
• тип С – ювенильная форма (подострая, хроническая нейропатическая);
• тип D – форма из Новой Скотии (по названию провинции в Канаде, у жителей которой встречается эта форма). В последнее время этот тип объединили с типом С.

Тип А

Это наиболее неблагоприятная в отношении прогноза для жизни форма. Проявляет себя через несколько недель после рождения (при рождении дети выглядят здоровыми). У ребенка ухудшается аппетит, он начинает терять в весе и отставать в росте. Возможны периодические рвоты и поносы. Постепенно увеличивается живот из-за печени и селезенки (печень увеличивается раньше, чем селезенка), развивается асцит. Конечности выглядят тонкими и очень худыми по сравнению с увеличенным животом.

Кожа ребенка становится сухой, теряет свою эластичность, приобретает желтоватый цвет, местами определяются желтовато-серые или желто-коричневые пятна. Увеличиваются все группы лимфатических узлов, что можно определить при прощупывании (пальпации).

При осмотре глазного дна определяется специфический симптом «вишневой косточки» - темно-красного цвета пятнышко на сетчатке. Возможно помутнение роговицы и появление коричневой окраски хрусталика.

Поражение нервной системы заключается вначале в отставании в нервно-психическом развитии от сверстников: детки не держат голову, не переворачиваются с живота на спину, не следят за игрушкой. Повышается мышечный тонус в руках и ногах, развивается мышечная слабость. Сухожильные рефлексы также повышаются. Постепенно утрачивается слух, снижается зрение, могут быть эпилептические припадки. В разгаре заболевания ребенок вял и апатичен, слабо реагирует на происходящие вокруг него события, практически постоянно пребывает с открытым ртом, из-за чего развивается слюнотечение.

Возникают периоды внезапного повышения температуры: гипертермические кризы.

Постепенно развивается истощение, и больные этой формой заболевания погибают в возрасте 2-4 лет.

Тип В

Это форма болезни имеет благоприятное течение. В этом случае нервная система не поражается, накопление сфингомиелина и холестерина происходит только во внутренних органах. Почему нервная система остается нетронутой - до сих пор остается загадкой для врачей.

Вначале увеличивается селезенка, обычно это происходит к 2-6 годам. Позже увеличивается печень. Поражение печени приводит к повышенной кровоточивости из-за нарушения свертывающей системы крови. Часто развивается анемия. Беспокоят боли в животе, периодические нарушения стула, изредка тошнота и рвота. Живот увеличивается в размерах, но не так значительно, как при типе А.

В связи с накоплением жиров в легочной ткани формируются инфильтраты. Это обусловливает частые простудные заболевания у таких детей.

Эта форма характеризуется длительным хроническим течением. Продолжительность жизни значительно дольше, чем при типе А, больные доживают до взрослого возраста.

Тип С

Биохимический дефект при этой форме точно не выяснен. Предполагается нарушение транспорта сфингомиелина. Наблюдается нерезкое накопление сфингомиелина и значительное - холестерина в головном мозге, селезенке и печени.

Заболевание впервые проявляет себя в промежутке от 2 до 20 лет. Увеличение печени и селезенки по сравнению с типами А и В незначительное. Характерен желтушный оттенок кожи. На глазном дне – симптом «вишневой косточки», пигментная дегенерация сетчатки.

Неврологические нарушения начинаются со снижения мышечного тонуса, который затем, наоборот, повышается. Постепенно формируются спастические парезы: слабость мышц с одновременным повышением мышечного тонуса. Нарушается совместная деятельность глазных яблок, становятся невозможными согласованные движения глаз, особенно при взгляде вверх (так называемый вертикальный офтальмопарез).

Развивается нарушение координации, в связи с чем меняется походка. Присоединяются дрожание и непроизвольные движения в конечностях. Характерны насильственные выкручивающие движения в голове и туловище (торсионная дистония). Появляются эпилептические припадки. Нарушается глотание и речь. Умственные нарушения постепенно прогрессируют, дети утрачивают способность к обучению, в конце концов развивается деменция (слабоумие). Нарушается контроль над функцией тазовых органов. Описан довольно специфичный симптом для данной формы болезни Нимана-Пика: это внезапная потеря мышечного тонуса в ногах, челюсти и шее при смехе или других сильных эмоциях. Заболевание постепенно прогрессирует.

После появления развернутой клинической картины заболевания дни таких больных сочтены.

Тип D

Описан среди жителей провинции Канады: Новой Шотландии (Скотии). Четкий биохимический дефект не выявлен, но заболевание развивается в результате небольшого накопления сфингомиелина и значительного - холестерина. По своим клиническим проявлениям практически не отличается от типа С, поэтому некоторые исследователи предпочитают не выделять ее в отдельную форму.

Диагностика

Для подтверждения диагноза определяют активность сфингомиелиназы в культуре фибробластов кожи и лейкоцитах (для типа А и В), обнаруживают накопление неэтерифицированного холестерина в культуре фибробластов кожи (для типа С), проводят поиск генетических дефектов в 11, 14, 18-й хромосомах.

Пункция костного мозга у таких больных обнаруживает специфические «пенистые» клетки Нимана-Пика (они так выглядят из-за накопления жиров).

Лечение

Заболевание неизлечимо. В основном проводится симптоматическое лечение для облегчения страданий больного.

Среди симптоматических средств применяют:

В последние годы для прекращения накопления сфингомиелина в клетках стали использовать Миглустат. Он блокирует фермент, ответственный за синтезирование гликосфинголипидов (предшественники сфингомиелина). Применяют в дозировке от 100 мг 1-2 раза в день до 200 мг 3 раза в день (в зависимости от возраста и площади тела больного). Миглустат предотвращает разрушение нервных клеток и, таким образом, замедляет развитие неврологических симптомов, приводит к увеличению продолжительности жизни. Видимый положительный результат от применения препарата развивается через 6 месяцев- 1 год постоянного приема.

Таким образом, болезнь Нимана-Пика – довольно тяжелая наследственная болезнь накопления сфингомиелинов в клетках организма, которая приводит к поражению печени, головного мозга, лимфатических узлов, легких. Болезнь имеет неуклонно прогрессирующий характер. При некоторых вариантах заболевания больные быстро погибают, другие типы протекают более доброкачественно. Четкого и эффективного лечения в настоящее время не разработано, но успешные шаги в этом направлении уже сделаны.

Описаны 5 клинических форм болезни Ниманна-Пика :
- наиболее обыкновенная детская форма (85%), которая появляется у потомков ашкеназиевых евреев. Начало болезни наступает в первые месяцы жизни, иногда даже с первого месяца. Первые признаки - приостановление развития и анорексия. Постепенно появляются состояние денутриции, увеличение объема живота и неврологические поражения. Объем селезенки и печени сильно возрастает, причем гепатомегалия происходит раньше и более выражена чем при болезни Гоше.
Кожа - белая, иногда восковая или с пигментированными бурыми участками веррукозного вида или с высыпными ксантомами. У 50% больных появляется ярко красное пятно на Macula lutea. Часто появляется глухота внутреннего типа. Моторные и психические функции исчезают, ребенок становится вялым и невыразительным.

Неврологическая картина болезни Ниманна-Пика получила определение «спастико-кинетико-амавротико-идиотического симптоматологического комплекса с глухотой». Рентгенологическое исследование показывает милиарный аспект в обоих легких. Кости представляют утолщения трабекул, а также и дискретный остеопороз. Смерть наступает раньше 2-летнего возраста.

Хроническая форма, дебютирующая в раннем детстве, с гепатоспленомегалией, без выраженной затронутости центральной нервной системы.

Форма с более поздним началом, с висцеромегалиями, неврологическими расстройствами и экзитусом в детстве или юношестве.

Тип D болезни Ниманна-Пика - описан у больных одной общины в Новой Шотландии. Дебют происходит в детстве с мозговыми проявлениями (умственная отсталость, затруднения речи, мышечная спастичность, атаксия). Эволюция - медленная, с экзистусом в юношеском возрасте.

Тип Е болезни Ниманна-Пика - описан в некоторых случаях у взрослых, с хронической эволюцией. Больные представляют инфильтрации характерными клетками Ниманна-Пика в печени, селезенке, лимфатических железах, легких, но без неврологических явлений. В некоторых случаях отмечались цирроз печени, спленомегалия и фиброз легких.

Лабораторные данные болезни Ниманна-Пика - разнообразные и способствуют диагнозу.

Периферическая кровь при болезни Ниманна-Пика : эритроциты умеренно или, в некоторых случаях, сильно понижены; лейкоциты могут быть понижены или часто повышены. Гематологической характеристикой является наличие вакуолей в цитоплазме лимфоцитов и моноцитов крови. Единичные или многочисленные, эти вакуоли круглые, бледные, с диаметром в 0,5-1u. Клетки Ниманна-Пика появляются чаще в периферической крови, чем клетки Гоше. Тромбоциты нормальные или слегка понижены.

Болезнь Ниманна-Пика типа С (БНП) — редкое наследственное заболевание, сопровождающееся накоплением холестерина и гликосфинголипидов преимущественно в головном мозге, что приводит к тяжелым неврологическим, психическим и системным нарушениям. БНП встречается примерно у одного новорожденного из ста тысяч. Недуг распространен повсеместно. Большинство больных погибает в детском и подростковом возрасте.

БНП вызывается мутациями в гене NPC1 (примерно 95% случаев) или в гене NPC2 (примерно 5% случаев), что влечет за собой нарушение внутриклеточного транспорта липидов и аномальное депонирование холестерина и гликосфинголипидов в головном мозге и других органах. Этот процесс приводит к прогрессирующим психическим нарушениям, повреждению нервных узлов, к увеличению печени и селезенки. БНП является нейровисцеральным заболеванием, что характеризуется, в первую очередь, нарушением функции ЦНС, а во вторую, внутренних органов. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Симптомы болезни Ниманна-Пика

• обычно возникает в младенческом возрасте;
• центральная гипотония;
• задержка или прекращение речевого развития;
• нарушение походки;
• дисметрия;
• диадохокинезы;
• дизартрия;
• дисфагия;
• саккадические движения глаз;
• катаплексия;
• нарколепсия;
• обструктивное ночное апноэ;
• эпилептические припадки;
• сенсоневральная тугоухость;
• периферическая нейропатия;
• снижение когнитивных функций;
• кататония;
• поведенческие отклонения;
• слуховые галлюцинации;
• зрительные галлюцинации;
• бредовые идеи;
• депрессия;
• асцит;
• неонатальный холестаз;
• желтуха;
• гепатоспленомегалия.

Диагностика

Диагноз верифицируется по совокупности клинической симптоматики, биохимического исследования, генетического тестирования, инструментальной диагностики.

• Выявление накопления неэстерифицированного холестерина в фибробластах кожи при окраске филипином.
• Повышение уровня плазматической хитотриозидазы.
• Повышение уровня продуктов окисления холестерина.
• Генетическое исследование: выявление патогенных мутаций в генах NPC1 или NPC2.
• МРТ головного мозга: церебральная и/или мозжечковую атрофия, повышенная плотность белого вещества.
• УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия.

Лечение болезни Ниманна-Пика

Целью проводимой терапии является коррекция неврологических и психических нарушений для улучшения качества жизни больных БНП. Для этого назначаются симптоматические и патогенетические средства. Находят широкое применение противосудорожные, атипичные нейролептики, стабилизаторы настроения, антибактериальные, усиливающие когнитивную деятельность лекарственные препараты. При кататонии успешно применяется электрошоковая терапия. Патогенетическая терапия осуществляется препаратом миглустат (Завеска), который действует как конкурентный ингибитор фермента глюкозирцерамидсинтазы, катализирующей первый фиксированный этап синтеза гликосфинголипидов. Рекомендованная доза миглустата для взрослых пациентов и подростков составляет 200 мг три раза в день. Доза у пациентов в возрасте 4-12 лет определяется исходя из площади поверхности тела. Одновременно назначается строгая диета с огра-ничением дисахаридов. Частым осложнением применения миглустата является диарея, что требует назначения противодиарейных препаратов, пробиотиков. Эффект от применения препарата наступает не ранее чем через полгода, а зачастую и значительно позже, но прогноз при этом значительно улучшается.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Миглустат () — ингибитор глюкозилцерамидсинтазы. Режим дозирования: принимается внутрь, независимо от приема пищи в дозе 200 мг 3 раза/сут. для взрослых и детей старше 12 лет. Доза для детей младшего возраста определяется из расчета площади поверхности тела. При развитии диареи или почечной недостаточности доза препарата снижается.

• Консультация медицинского генетика.
• Консультация невролога.
• Консультация психиатра.
• Консультация гастроэнтеролога.

Болезнь Пика (Ниманна-Пика) является семейным заболеванием, передающимся по наследству. Патология проявляется избыточным накоплением жировой ткани во внутренних органах, включая и головной мозг. Болезнь Пика различается несколькими клиническими формами.

Болезнь Пика развивается в результате того, что определенные ферменты недостаточно активны, и это вызывает накопление продуктов обмена веществ, в данном случае жиров. В норме избыток жиров расщепляется и выводится из организма, чего не происходит у больных этим заболеванием.

Различают четыре формы этого заболевания – тип А, В, С, D. Каждая форма болезни Ниманна Пика провоцируется мутацией в определенном наборе хромосом. Дефект может наблюдаться в 11-ой, 14-ой или 18-ой хромосоме. Результатом такого отклонения от нормы становится нарушение расщепления сфингомиелина, в результате чего происходит нарушение обмена веществ и накопление жиров в тканях внутренних органов.

Способ наследования

Патология наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Таким образом, если один из родителей болен, ребенок унаследует патологию, независимо от пола.

Наиболее неблагоприятным считается случай, если оба родителя являются носителями патологического гена. В этом случае болезнь Пика у ребенка будет протекать тяжелее. Как правило, прогноз при этом неблагоприятный.

Типы заболевания

Симптоматика, характер развития и прогноз во многом зависят от типа заболевания. Различают четыре типа болезни Ниманна Пика:

• классическая форма (тип А);
• висцеральный тип (тип В);
• ювенильная форма (тип С);
• особая форма Новой Скотии (тип D).

Классическая форма характеризуется острым нейропатическим развитием. При болезни Ниманна Пика висцерального типа наблюдается хроническое течение, однако нервная система не вовлечена в патологический процесс. Ювенильная форма Болезни Пика тип С отличается подострым характером развития с вовлечением нервной системы. Тип D встречается только среди жителей Новой Скотии (Канада), поэтому во многих источниках его объединяют с ювенильной формой из-за схожести симптомов.

Симптомы патологии

Для каждой формы болезни Ниманна Пика характерны свои симптомы и особенности развития.

Классическая форма патологии считается наиболее неблагоприятной. Дети рождаются абсолютно здоровыми, однако патология быстро прогрессирует в течении первых недель жизни. Затем появляются следующие симптомы:

• отсутствие аппетита;
• постоянная тошнота до рвоты;
• отставание в росте, стремительное снижение веса;
• увеличение размеров печени;
• увеличение объема селезенки;
• пигментация кожи;
• увеличение лимфоузлов;
• помутнение роговицы глаза.

Живот пациента выглядит очень большим из-за увеличения размеров внутренних органов.

Следующим этапом развития болезни становится поражение центральной нервной системы, что проявляется нарушением развития, отсутствием речи, нарушениями слуха и зрения. Рефлекторная активность пациентов сильно повышена. Возможно развитие судорожных припадков, как при эпилепсии.

Эта форма патологии является наиболее тяжелой, летальный исход наступает в возрасте от одного года до пяти лет. Причиной смерти, как правило, становится истощение.

Второй тип заболевания (тип В) отличается благоприятным течением. При такой форме болезни Пика симптомы следующие:

• увеличение размеров селезенки;
• увеличение размеров печени;
• нарушение свертываемости крови;
• анемия;
• нарушение пищеварения.

Увеличение размеров внутренних органов диагностируется на шестом году жизни ребенка. Увеличение печени приводит к нарушению кровообразования, результатом чего часто становится анемия. Внешние проявления выражаются в увеличении размеров живота, однако патология не так заметна, как при первом типе заболевания. Пациентов часто беспокоит тошнота и рвота, боли в желудке и запоры. Больные этой формой патологии часто простужаются.

В этом случае не наблюдается поражения нервной системы, что обуславливает долгий срок жизни пациентов.

Третий тип патологии (тип С) нередко проявляется в подростковом возрасте до 20 лет. Для этой формы характерны следующие признаки:

• незначительно увеличение внутренних органов;
• нарушение зрения;
• пигментация кожи;
• снижение мышечного тонуса;
• нарушение вращения глазного яблока;
• изменение походки;
• тремор пальцев;
• прогрессирование умственной отсталости;
• нарушение функции глотания.

Со временем к симптомам присоединяется слабость мышц ног, из-за чего пациент не может ходить. Прогноз при болезни Пика тип С во многом зависит от симптомов, наблюдающихся у пациента. Летальный исход быстро наступает при наличии множества симптомов. Болезнь Пика типа Д имеет такие же симптомы, однако отличается процессом развития.

Лечение патологии

Вылечить патологию невозможно. Медикаментозное лечение направлено на ослабление симптомов. С этой целью применяют:

• препараты против судорожных припадков;
• антидепрессанты;
• средства против диареи и для улучшения функции ЖКТ;
• препараты против мышечных спазмов и дрожания мышц;
• антибиотики и противопростудные лекарства.

Для замедления прогрессирования симптомов поражения нервной системы больным показан препарат Миглустат. Терапия этим лекарственным средством позволяет остановить прогрессирование болезни и продлить жизнь пациенту на долгие годы. Положительный эффект наблюдается только при длительном приеме лекарства, поэтому терапевтический курс длится не менее полугода.

Для поддержания функции пораженных органов назначается переливание крови. Для поддержки жизнедеятельности организма рекомендованы инъекции витаминных препаратов.

Прогноз

Синдром Пика-Ниманна является неизлечимым заболеванием, которое приводит к летальному исходу. Наиболее тяжелой формой патологии является первый тип, в этом случае летальный исход наступает в течении первых лет жизни.

В остальных случаях пациенты могут дожить до 30 лет. Прогноз при этом зависит от лечения и применяемых терапевтических методов. Развитие заболевания происходит стремительно. Пик развития патологии приходится на период поражения нервной системы. В это время наблюдается стремительный регресс психического развития пациента, потеря слуха, ухудшение зрения.

Профилактических мер при болезни Ниманна Пика не существует. Семьям, родственники которых больны этим синдромом, необходимо пройти обследование у генетика, перед планированием беременности.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Другие сфинголипидозы (E75.2)

Орфанные заболевания

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Определение: Болезнь Ниманна-Пика - редкое наследственное нейровисцеральное заболевание, вызываемое мутациями в генах SMPD1, NPC1 и NPC2 с последующим нарушением внутриклеточного транспорта липидов и накоплению холестерина и гликосфинголипидов в головном мозге и других тканях .
Развитие вариантов А и В болезни Ниманна-Пика (БНП-А, БНП-В) связано с мутациями в гене сфингомиелинфосфодиэстеразы I (SMPD-I), который кодирует фермент - кислую сфингомиелиназу (ASM). Ген SMPD-I картирован на хромосоме 11, в локусе 11p15.4-p15.1.
Развитие типа С болезни Ниманна-Пика - нарушение структуры трансмембранного белка, участвующего в переносе экзогенного холестерина, которое связано с мутациями в гене NPC1 (локус 18q11-q12 хромосомы 18), ведущими к мутациям в гене NPC2 (локус 14q24 хромосомы 14) и приводящими к нарушению структуры холестеринсвязывающего белка .

Название протокола : Болезнь Ниманна-Пика.

Код протокола :

Код(ы) МКБ-10 :
Е 75.2 Болезнь Ниманна-Пика

Сокращения, используемые в протоколе :

Классификация

Клиническая классификация :
Выделяют клиническую классификации по типам БНП:
· Болезнь Ниманна-Пика, тип А;
· Болезнь Ниманна-Пика, тип В;
· Болезнь Ниманна-Пика, тип С;
· Болезнь Ниманна-Пика, тип Д.
Клинико-генетические исследования позволили разработать современную классификацию БНП по генетическим маркерам :
· Болезнь Ниманна-Пика, связанная с геном SMPD1, которая включает в себя типы А и В;
· Болезнь Ниманна-Пика, тип C, который включает в себя типы C1 (ген NPC1) и C2 (ген NPC2, также обусловило развитие БНП, тип Д).

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические мероприятия :
· ОАК (развернутый);
· ОАМ;
· ЭКГ;
· аудиометрия;

· вызванные зрительные потенциалы;

· ЭНМГ;
· МРТ головного мозга;

· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, кальций, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды);
· определение активности фермента хитотриозидаза в плазме крови;


· флуоресцентная микроскопия клеток тканей;
· окраска филипином культуры фибробластов из биопсии кожи пациента, подтверждающая нарушения внутриклеточного транспорта холестерина;

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне :
· ОАК (развернутый);
· ОАМ;
· ЭКГ;
· УЗИ печени;
· УЗИ поджелудочной железы;

· коагулограмма;
· определение активности фермента хитотриозидаза в плазме крови.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· рентгенограмма печени.
· рентгенограмма легких.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :
· офтальмоскопия;
· аудиометрия;
· вызванные слуховые потенциалы;
· ЭЭГ, видео ЭЭГ мониторинг (дневного/ночного сна);
· МРТ головного мозга;
· УЗИ органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы);
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды);
· определение активности фермента сфингомиелиназы методом масс-спектрометрии;
· морфологическое исследование костного мозга (клетки Ниманна-Пика);
· окраски филипином культуры фибробластов из биопсии кожи пациента, подтверждающий нарушения внутриклеточного транспорта холестерина;
· молекулярно-генетическое исследование (секвенирование) мутации в генах SMPDI, NPC1.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· биопсия костного мозга;
· бинокулярная электроокулография (регистрация саккадических движений глаз);
· вызванные зрительные потенциалы
· аудиография - определение остроты слуха;
· ЭНМГ;
· КТ головного мозга.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы :
· спленомегалия, спленогепатомегалия, гепатомегалия, желтуха пролонгированная неонатальная, анорексия у детей первого года жизни, плохая прибавка в весе;
· задержка моторного, речевого, психического развития, регресс речевого развития, атаксия, непроизвольные движения, парезы, судороги, невозможность движения глазных яблок вверх и вниз;
· нарушение поведения, агрессивность, психозы, деменция, бредовые расстройства, дистония, депрессия.

Анамнез:
· первые признаки заболевания могут возникнуть в различные периоды жизни и симптомы возраст зависимы;
· характерно прогрессирующее течение и мультисистемность поражения;
· в неонатальном периоде у пациентов с БНП может отмечаться пролонгированная холестатическая желтуха, эпизоды гепатоспленомегалии;
· в семье могут наблюдаться случаи мертворождения, гибели плода;
· снижение профессиональных навыков, когнитивных функций и школьной успеваемости.
· данные семейного анамнеза о наличие родственников, сибсов со сходными клиническими проявлениями.

Физикальное обследование :

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз :

Дифференциально-диагностические критерии при БНП.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения :
· уменьшить скорость прогрессирования заболевания;
· улучшить качество жизни пациента;
· уменьшение выраженности неврологических симптомов;
· уменьшение выраженности симптомов патологии ЖКТ;
· уменьшение выраженности симптомов расстройства психиатрического спектра.

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение [ 1,4,12] :
· режим дня;
· диета с ограничением дисахаридов (для пациентов с БНП-С получающих СРТ) .

· систематические занятия лечебной физкультурой.

Медикаментозное лечение :
Для БНП - А, БНП-В применяют симптоматическое лечение. При необходимости, при БНП-В применяют трансплантацию костного мозга, печени (для пациентов без поражения нервной системы) .
Для БНП - С для коррекции прогрессирующих неврологических нарушений разработана субстрат - редуцирующая терапия Завеска, а также применяют симптоматическую терапию .
На уровне стационарной помощи - первично для подбора скорости введения препарата, оценки переносимости и наличия побочных эффектов:
При БНП-С: Завеска, капсула 100 мг. Взрослые и дети старше 12 лет принимают по 200 мг 3 раза в день, внутрь, пожизненно; Для детей младше 12 лет доза препарата рассчитывается исходя из площади поверхности тела: более 1,25 м 2 по 200 мг 3 раза в день; более 0,88-1,25 м 2 по 200 мг 2 раза в день; более 0,73-0,88 м 2 по 100 мг 3 раза в день; более 0,47-0,73м 2 по 100 мг 2 раза в день; менее или равно 0,47м 2 по 100 мг 1 раз в день.
На уровне ПМСП:
При БНП-С

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) ;
СРТ при БНП-С - Завеска, капсула 100 мг. Взрослые и дети старше 12 лет принимают по 200 мг 3 раза в день, внутрь, пожизненно; Для детей младше 12 лет доза препарата рассчитывается исходя из площади поверхности тела: более 1,25 м 2 по 200 мг 3 раза в день; более 0,88-1,25 м 2 по 200 мг 2 раза в день; более 0,73-0,88 м 2 по 100 мг 3 раза в день; более 0,47-0,73м 2 по 100 мг 2 раза в день; менее или равно 0,47м 2 по 100 мг 1 раз в день
Антиконвульсанты :





· Вигабатрин, таблетки 500мг; порошок 500 мг. Детям - доза 50-100 мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы). Взрослые - начальная доза препарата 2-3 г/сутки в 2 приема. Максимальная суточная доза составляет 150мг/кг массы тела разделенных на 2 приема.
· Фенитоин, таблетка 100 мг. Максимальная доза 3-10 мг/кг/сут, в 2 приема, длительно (годы).

Антидепрессанты :
· кломипрамин, таблетки 75 мг. Внутрь 25-75 мг/сут, в 3 приема, 3-6 мес.;
· Дулоксетин кап 30 мг, 60 мг. Взрослые по 60 мг/сут, 2-4 недели.

Нейролептики:
· тиоридазина гидрохлорид, драже 10 мг, 25 мг, 100мг. Детям - от 4-7 лет по 10-20 мг/сут 2-3 раза в день; от 8-14 лет 20-30 мг/сут 2-3 раза в день; от 15-18 лет 30-50 мг/сут 2-3 раза в день. Взрослым 20-200 мг/сут 3-4 раза в день, длительно.
· хлорпротиксен, таблетки 15 мг, 50 мг. Детям (6-12 лет) из расчета 0,5 - 2 мг на 1 кг веса в 2-3 приема/сут. Взрослые - начальная доза 50 - 100 мг/сутки, постепенно наращивая дозу до достижения оптимального эффекта (300 мг/сутки), длительно.

Препараты, для улучшения сна :
· Мелатонин, таблетки 3 мг. Взрослые по 3 мг 1 раз в день, 1-2 месяца.

При дистонии:
· тригексифенидил, таблетка 2 мг. Взрослым 8-16мг/сут 3-5 раза в день, длительно.
· наком, таблетки 250мг/25 мг. Взрослые 2-6 таб/сут 2 раза в день, длительно.
· акинетон, таблетки 2 мг, 4 мг. Детям по 1-2 мг 2-3 раза в день. Взрослые по 1-4 мг 4 раза в день, 1-2 месяца.

Миорелаксанты:
· баклофен, таблетки 10 мг, 25 мг. Взрослые - 10-25 мг 3 раза в день, 1-2 месяца; Дети из расчета 0,75-2 мг/кг/сут в три приема, 1-2 месяца.
· сирдалуд, таблетки 2мг, 4мг, 6 мг; капсулы 6 мг. Детям - 4-6 мг/сут в три приема; Взрослые 12 мг/сут в два приема, 1-2 месяца.

Ферменты, пробиотики:
· энтерол 250, капсулы 250 мг, лиофилизировнный порошок 250 мг/пакет; по 1-2 пакета 1-2 раза в день.
· линекс, капсулы; по 1-2 капсулы 3 раза в день.

Ноотропная терапия:

Нейропротекторы:
· холина альфосцерат, капсулы, 400 мг. Внутрь по 400 мг 2 раза в день, 1 месяц.
· цитофлавин таблетки; раствор для в/в введения 10 мл. Взрослые по 10 мл 2 раза в день, в/в, № 5, затем по 2 таб. 2 раза в день, внутрь, 1 месяц.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) [ 4,5,12-15];
При БНП-С : Завеска, капсула 100 мг. Взрослые и дети старше 12 лет принимают по 200 мг 3 раза в день, внутрь, пожизненно; Для детей младше 12 лет доза препарата рассчитывается исходя из площади поверхности тела: более 1,25 м 2 по 200 мг 3 раза в день; более 0,88-1,25 м 2 по 200 мг 2 раза в день; более 0,73-0,88 м 2 по 100 мг 3 раза в день; более 0,47-0,73м 2 по 100 мг 2 раза в день; менее или равно 0,47м 2 по 100 мг 1 раз в день.

Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения).
Антиконвульсанты :
· Карбамазепин, таблетка 200 мг; Взрослые и дети рассчитывается доза из расчета 10-30 мг/кг/сут в 3 приема, длительно (годы); (УД - А)
· Вальпроевая кислота (натрия вальпроат), таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 300мг, 500 мг; капли для приема внутрь 300мг/мл; гранулы пролонгированного действия по 100 мг, 250 мг, 500 мг, 750 мг или 1000мг; раствор для внутривенного введения 1 мл 100 мг вещества, ампула 5 мл. Дети - начальная доза 15 мг/кг/сут с постепенным повышением по 5-10 мг/кг/нед. до оптимальной эффективной, со средней дозой 20-50 мг/кг/сут, максимальной до 100 мг/кг/сут в 2-3 приема. Взрослые - начальная доза 600 мг/сут с постепенным повышением до 2-2,5 г/сут в 2-3 приема, длительно (годы). Терапия длительная, необходим контроль концентрации препарата в крови при высоких суточных дозах. (УД - А)
· Фенобарбитал, порошок; таблетки по 5 мг; 50 мг и 100 мг; Детям в возрасте до 6 мес. - разовая доза 5 мг, 6 мес.-1 год по 10 и 20 мг, 1-2 года по 20 мг, 3-4 года по 30 мг, 5-6 лет по 40 мг, 7-9 лет по 50 мг, 10-14 лет по 75 мг. Кратность подачи 2-3 раза в день. Взрослые по 50 мг 2 раза в день с постепенным повышением дозы, не более 500 мг/сут, длительно (годы); (УД - В)
· Ламотриджин, таблетка 25 мг, 50 мг. Взрослые и дети - при монотерапии из расчета 2-10 мг мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы); при политерапии в комбинации с вальпроатами 1-5 мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы);
· Топирамат, капсула 25 мг, 50 мг. Взрослые и дети - при монотерапии из расчета 3-10 мг мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы).
· Суксилеп, капсула 250 мг. Максимальная суточная доза 15-30 мг/кг/сут, в 2-3 приема, длительно (годы).
· Леветирацетам, таблетки 500 мг. Максимальная суточная доза 15-30 мг/кг/сут, в 2 приема, длительно (годы).
· Клоназепам, таблетка 0,5 мг, 2 мг. Максимальная доза 0,05-0,15 мг/кг/сут, в 2-3 приема.
· Окскарбамазепин, таблетка 150 мг, 300мг, 600 мг. Максимальная доза для детей 10-60 мг/кг/сут, для взрослых 10-40 мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы).

Нейролептики :
· Тиоридазина гидрохлорид, драже 10 мг, 25 мг, 100мг. Детям - от 4-7 лет по 10-20 мг/сут 2-3 раза в день; от 8-14 лет 20-30 мг/сут 2-3 раза в день; от 15-18 лет 30-50 мг/сут 2-3 раза в день. Взрослым 20-200 мг/сут 3-4 раза в день, длительно.
· Хлорпротиксен, таблетки 15 мг, 50 мг. Детям (6-12 лет) из расчета 0,5 - 2 мг на 1 кг веса в 2-3 приема/сут. Взрослые - начальная доза 50 - 100 мг/сутки, постепенно наращивая дозу до достижения оптимального эффекта (300 мг/сутки), длительно.

При дистонии :
· Тригексифенидил, таблетка 2 мг. Взрослым 8-16мг/сут 3-5 раза в день, длительно.
· Комплекс ботулинический токсин типа А-гемагглютинин 500 ЕД/фл. Взрослым 500 ЕД в/м в пораженные мышцы с подбором дозы.
· Наком, таблетки 250мг/25 мг. Взрослые 2-6 таб/сут 2 раза в день, длительно.

Миорелаксанты :
· Баклофен, таблетки 10 мг, 25 мг; взрослые - 10-25 мг 3 раза в день, 1-2 месяца; дети из расчета 0,75-2 мг/кг/сут в три приема, 1-2 месяца.
· Сирдалуд, таблетки 2мг, 4мг, 6 мг; капсулы 6 мг; детям - 4-6 мг/сут в три приема; взрослые 12 мг/сут в два приема, 1-2 месяца.
· Мидокалм, таблетки 50мг, 150 мг; детям от 3 мес. - 6 лет из расчета 5-10 мг/кг/сут (3 раза в день); от 7-14 лет из расчета 2-4 мг/кг/сут (3 раза в день); взрослые по 150 мг 3 раза в день, 1-2 месяца.

Ферменты, пробиотики :
· Тилактаза, капсулы, таблетки, капли. 1-2капсулы (5-15 капель, 1-3 таблетки), внутрь с едой, 1-2 мес.
· Бактисубтил, капсулы; по 1капсуле 3-6 раз в день.
· Энтерол 250, капсулы 250 мг, лиофилизировнный порошок 250 мг/пакет; по 1-2 пакета 1-2 раза в день.
· Линекс, капсулы; по 1-2 капсулы 3 раза в день.

Ноотропная терапия :
· допенезил, таблетка, покрытая оболочкой 5 мг, 10 мг. Взрослые по 5-10 мг/сут 1 раз в день, 3-6 мес.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· фуросемид 10 мг/мл. В/м по 10 мг в/м;
· диазепам раствор для инъекций 10 мг/2 мл. В/м по 10 мг при судорогах;
· кломипрамин, таблетки 75 мг. Внутрь 25-75 мг/сут, при катаплексии

Другие виды лечения :
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне :
· физическая реабилитация, включает методы физиотерапии, лечебной гимнастики, дыхательной гимнастики, массаж;
· психическая реабилитация включает психотерапию, психоанализ, психологическую адаптацию, трудотерапию, терапию средой;
· социальная адаптация;
· паллиативная помощь.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне :
· лечебная физкультура;
· физиотерапия;
· занятия с психологом;
· занятия с логопедом;
· занятия с педагогом;
· коррекция глотания, слюнотечения и профилактика аспирации;

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи : не проводятся.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях : не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях :
· пересадка костного мозга (БНП-В);
· пересадка печени (БНП-В);
· гастростомия.

Дальнейшее ведение :
· пожизненная СРТ при БНП-С;
· динамический контроль 1 раз в 3 месяцев пациентов с БНП-А, БНП-В - невропатолога, врача общей практики, гастроэнтеролога;
· диспансерное наблюдение пациентов с БНП-С на фоне СРТ:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации **

Показания для экстренной госпитализации :
· эпилептические приступы;
· катаплексия;
· психоз по типу шизофрении.

Показания для плановой госпитализации :
· комплексное обследование в связи с наличием мультисистемных поражений (желудочно-кишечный тракт, легочная, центральная нервная системы, когнитивные и психиатрические расстройства);
· очаговые неврологические синдромы;
· нарушения когнитивных функций;
· снижение остроты слуха;
· расстройства психиатрического спектра (депрессия, психоз, бредовая симптоматика, деменция);
· динамический контроль на фоне СРТ.

Профилактика

Профилактические мероприятия :
диета для пациентов с БНП-С, получающих СРТ. Для снижения побочных эффектов при приеме препарата Завеска (миглустат) необходимо соблюдение трехступенчатой диеты:1). Строгая диета с исключением дисахаридов; 2). Расширенная диета с постепенным введением продуктов питания, содержащих дисахариды; 3). Практически нормальная диета, за исключением продуктов питания, которые плохо переносятся.
· отказ от курения, приема алкогольных напитков;
· систематические занятия лечебной физкультурой;
· психологическая адаптация;
· социальная адаптация.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Niemann-Pick Disease Group UK 2. Внутренние болезни:учебник: в2 т./под ред.В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина.-3-е изд., испр. и доп.-2013.-Т2.-896 с. 3. R.P.Cruse, M.C. Patterson, J.F.Dashe Overview of Niemann-Pick disease http://www.uptodate.com/contents/overview-of-niemann-pick-disease 4. Marc C. Patterson, Christian J. Hendriksz, Mark Walterfang, Frederic Sedel, Marie T. Vanier, Frits Wijburg on behalf of the NP-C Guidelines Working Group Recommendations for the diagnosis and management of Niemann–Pick disease type C: An update //Molecular Genetics and Metabolism xxx (2012) xxx–xxx 5. Marie T.Vanier Niemann-Pick disease type C Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:16 (http://www.ojrd.com/content/5/1/16) 6. С.А. Клюшников Алгоритм диагностики болезни Ниманна-Пика, тип С Нервные болезни 2012 .-№ 4.-С. 8-12 7. Hanna Alobaidy Recent Advances in the Diagnosis and Treatment of Niemann-Pick Disease Type C in Children: A Guide to Early Diagnosis for the General Pediatrician.- Hindawi Publishing Corporation, International Journal of Pediatrics.- 2015, Article ID 816593, 10 pages (http://dx.doi.org/10.1155/2015/816593) 8. (3)Wraith JE, Baumgartner MR, Bembi B, et al; Recommendations on the diagnosis and management of Niemann-Pick disease type C. Mol Genet Metab. 2009 Sep-Oct;98(1-2):152-65. Epub 2009 Jun 14. 9. (4) McGovern MM, Wasserstein MP, Giugliani R, et al; A prospective, cross-sectional survey study of the natural history of Niemann-Pick disease type B. Pediatrics. 2008 Aug;122(2):e341-9. Epub 2008 Jul 14. 10. (5). Mendelson DS, Wasserstein MP, Desnick RJ, et al; Type B Niemann-Pick disease: findings at chest radiography, thinsection CT, and pulmonary function testing. Radiology. 2006 Jan;238(1):339-45. Epub 2005 Nov 22. 11. (6) Sevin M, Lesca G, Baumann N, et al; The adult form of Niemann-Pick disease type C. Brain. 2007 Jan;130(Pt 1):120-33. Epub 2006 Sep 26. 12. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Ниманна-Пика тип С/П.В.Новиков, А.Н.Семячкина, В.Ю.Воинова, Е.Ю.Захарова –Москва, 2013.- 35 с. 13. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электронно-клинической диагностики.-М.:Альварес Паблишинг, 2004.-440 с.

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Мухамбетова Гульнар Амерзаевна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры нервных болезней, врач высшей категории по специальности «Невропатология», «Невропатология, детская»
2) Текебаева Латина Айжановна - кандидат медицинских наук, доцент АО «Национальный научный центр материнства и детства» заведующая неврологическим отделением.
3) Абильдинова Гульшара Жусуповна - доктор медицинских наук АО «Национальный научный центр материнства и детства» заведующая отделением лабораторной диагностики.
4) Жанатаева Дина Жумагазыевна - АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач-генетик.
5) Сатбаева Эльмира Маратовна - доцент кафедры общей фармакологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствуют.

Рецензенты: Булекбаева Шолпан Адильжановна - доктор медицинских наук, профессор, АО «Республиканский детский реабилитационный центр» председатель правления.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.