Усложняет диагностическую задачу два условия:
1) ограниченность материала, ведь у пациента при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) удаётся получить из железы лишь малое количество материала ,
2) доброкачественные и злокачественные процессы имеют общие признаки .
С помощью микроскопов морфологи внимательно изучают всё то, что удалось изъять при ТАПБ. Видят изменения, но не всегда могут однозначно оценить их.
Главная задача цитологического исследования при узлах щитовидной железы ― выявить или исключить присутствие рака. Но как должен поступать морфолог, если он сомневается? Как назвать процесс в узле щитовидной железы, если отсутствует совокупность характерных признаков рака, но есть изменения, которые встречаются при злокачественности также, как и при доброкачественных процессах? Для таких случаев около двух десятилетий назад была создана формулировка «фолликулярная опухоль».
Фолликулярная опухоль (ФО) ― это понятие, включающее признаки изменений в узлах щитовидной железы, характерные как для доброкачественных, так и для злокачественных процессов. Этот термин было принято использовать для заключений в «Протоколе цитологического исследования».
«Фолликулярная опухоль» не является названием конкретной болезни щитовидной железы. Это словосочетание обобщающее. Поэтому оно не может применяться для диагноза и служить абсолютным показанием для выбора лечения.
Не путайте и не подменяйте два разных понятия: заключение и диагноз. Заключение ― это вывод одного исследования. Диагноз ― это обобщенный вывод по результатам многих исследований (обследования), объединённый на основании представления механизма развития болезни, сущности болезни и прочих критериев патологического процесса. Заключение не является частью диагноза, но влияет на него.
«Фолликулярная опухоль» в реальной практике
Термин «фолликулярная опухоль» должен применяться только в медицинском документе «Протокол цитологического исследования» . Это исследование врачи часто именуют сокращенно цитологией . Например, говорят: «При цитологии было выявлено…».В этом протоколе после указания номера и места изъятия материала (биоптата) из щитовидной железы всегда должно быть ОПИСАНИЕ всех элементов ткани, полученных при пункционной биопсии. Это важное и обязательное условие! За описанием следует ЗАКЛЮЧЕНИЕ , представляющее собой краткий вывод о выявленных признаках.
Рисунок. Протокол цитологического исследования (ФИО пациента и специалиста удалены). Документ оформлен правильно. Присутствует указание места изъятия материала из щитовидной железы, описание и заключение. Результат оценен по современной системе Bethesda (см. ниже). Особой ценностью этого документа являются снимки, позволяющие врачу ориентироваться не только на описание, но и на цитологическую картину. Документ содержит указание на прилагаемые к протоколу предметные стёкла (От нашей Клиники этот протокол получает наивысшую оценку за оформление в России).
В реальной практике морфологи часто пренебрегают указанным порядком оформления документов. В России некоторые специалисты и медицинские организации не описывают цитологическую картину узла и ограничиваются лишь заключением. Но из заключения совершенно не следует описание , что создает сложность понимания клиницистом-эндокринологом особенностей болезни.
Ещё бОльшую сложность для диагностики и принятия решения о выборе лечения представляют результаты цитологической диагностики без описания с заключением, содержащим неконкретную формулировку «фолликулярная опухоль».
В некоторых протоколах цитологической диагностики с заключением о фолликулярной опухоли, кроме отсутствия описания, приходится видеть совершенно неуместный текст: «Показано оперативное лечение». Возникают вопросы: «Почему по ограниченным и неполноценным данным назначается операция? Почему нарушено оформление медицинской документации (назначение приводится в цитологическом протоколе)? Кто заинтересован в такой ситуации?».
Понятие «Фолликулярная опухоль» устаревает
Современная эндокринология стремится сделать заключения разных исследований чёткими и унифицировать их, насколько это возможно. Поэтому для морфологического, ультразвукового, рентгено-радиологического и прочих направлений в диагностике создаются новые классификации. Они позволяют точнее передать представление специалистов о выявленном изменении.Для цитологического исследования щитовидной железы в 2007 г. была создана специальная классификация ― The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC). Авторы системы Bethesda, конечно, не повысили достоверность цитологической диагностики. Тем не менее, эта система улучшила взаимопонимание между врачами разных специальностей и включила более точное предположение о злокачественности.
Классификация цитологических данных щитовидной железы
(The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC), 2007)
| Диагностическая оценка | Вероятность рака, % | Тактика врача* |
| I. Недиагностический или неудовлетворительный материал | 1-4 | |
| II. Доброкачественный процесс | 0-3 | Наблюдение |
| III. Атипия неясного значения или фолликулярные изменения невыясненного значения | 5-15 | Повторная пункционная биопсия |
| IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль | 15-30 | Операционное удаление доли щитовидной железы |
| V. Подозрение злокачественности | 60-75 | Полное или расширенное удаление всей щитовидной железы или её доли |
| VI. Злокачественность | 97-99 | Расширенное удаление всей щитовидной железы |
Статистическая классификация из Батесды (город в штате Мэрилэнд, США) заменила потребность в термине «фолликулярная опухоль». С 2015 года эта классификация начала активно применяться в России. Но не всеми морфологами.
Специалисты вправе использовать понятие «фолликулярная опухоль», но могут вместо него применить более точное обозначение, указав 3, 4 или 5 категорию по Bethesda, что соответствует 15%, 30% и 75% вероятности рака.
Что скрывается за фолликулярной опухолью?
Статистике известно, что 96% узлов щитовидной железы доброкачественные. Вместе с тем, следует уточнить, что каждый узел щитовидной железы представляет собой опухоль, так как в период первой стадии (развития) происходит размножение клеток внутри узлов. Это дополнительное образование клеток, независимо от их добро- или злокачественности, в научной медицине называется опухолью. Поэтому каждый щитовидный узел ― это опухоль.Размножение клеток в ткани вне узлов называется регенерацией . Это естественное обновление ткани внутри щитовидной железы. Абсолютно такой же процесс обновления ткани внутри узлов принято обозначать другим термином ― пролиферация . На стадии развития в узлах может происходить интенсивно. Величина активности пролиферации не является признаком рака.
Обычная ткань щитовидной железы состоит из фолликулов (групп клеток, охватывающих коллоид), поэтому словосочетание «Фолликулярная опухоль» служит обозначением участка в щитовидной железе с типичным устройством. Важно отличать «фолликулярную опухоль» от «фолликулярной карциномы». Только последний термин является названием морфологического варианта рака. Поэтому фолликулярная опухоль не может и не должна ассоциироваться со злокачественностью. Заключение о фолликулярной опухоли ― это ещё не показание к операции.
Термины «фолликулярная неоплазия» и «фолликулярное новообразование» можно рассматривать как синонимы фолликулярной опухоли.
Мифы о «фолликулярной опухоли»
1. Морфологическому термину «фолликулярная опухоль» интернет-копирайтеры придали образ болезни и назначили симптомы. В действительности, у обобщающего цитологического термина «фолликулярная опухоль» не может быть никаких симптомов. Более того, почти у всех узлов нет никаких ощущаемых симптомов , кроме внешней заметности крупных узлов или узлов средней величины, расположенных в перешейке щитовидной железы.Ощущения давления, удушения, кома в горле, покашливания, изменения голоса, усталости/утомляемости, аритмии, боль и пр. не провоцируются узлами. Все они могут наблюдаться при отсутствии узлов. О механизме возникновения этих явлений поясняется в специальной статье «Ком в горле и щитовидная железа» .
2. Заинтересованность привести пациента с фолликулярной опухолью к хирургу и прооперировать создала миф о перерождении или трансформации доброкачественных узлов в злокачественные. Процесс перехода фолликулярной опухоли в карциному не подтвержден исследованиями. Научных публикаций (статей, монографий, руководств, диссертаций) о таком явлении в щитовидной железе не существует.
3. Также не существует научно обоснованных представлений о компенсированных и декомпенсированных опухолях (новообразованиях) щитовидной железы. Признак незаметности (бедной симптоматики) не является критерием компенсации, так как при значительно истощенной и разрушенной ткани узла также нет никаких симптомов. Гипертиреоидный узел или гипертиреоз не относятся к декомпенсации, так как функциональная способность узла при этом не уменьшена.
К сожалению, важные базовые знания о компенсации не преподаются должным образом в ВУЗах и системе послевузовской подготовки. «Общая патология человека» как фундаментальная медицинская наука, изучающая компенсацию, или не преподаётся, или преподносится ограниченно. Кроме того, знание о компенсации недостаточно полно представлено в научных публикациях. Поэтому странное представление о компенсировано-декомпенсированных узлах однотипно переписывается копирайтерами.
Существуют классификации TNM, цитологические, гистологические, ультразвуковые, клинические (по величине, отношению к доле, течению, стадиям, состоянию, количеству и пр.), статистические, этиологические, патогенетические, синдромные.
4. Не существует причин болезни для цитологического термина «фолликулярная опухоль», но есть причины и условия образования узлов щитовидной железы. Имеются индивидуальное устройство щитовидной железы, предрасполагающее к узлам при определённых обстоятельствах. Также имеется индивидуальный характер структуры ткани железы и величина её компенсации, от которых зависит процесс в узлах, принимаемый в одних случаях за доброкачественный процесс, а в других случаях ― вызывающий сомнение и потребность применять обозначение «фолликулярная опухоль».
Диагностика при выявленной фолликулярной опухоли
Если при цитологическом исследовании узлов щитовидной железы была выявлена ФО, то основное направление диагностики должно быть ориентировано на уточнение характера ткани в узлах ― исключение или подтверждение доброкачественности или злокачественности.В определении злокачественного процесса в щитовидной железе КТ и МРТ не помогут. Поэтому не следует надеяться на сверхвозможности этих исследований. Также не поможет гормональный анализ крови . Гормональные показатели не способны сориентировать в вероятности рака. Отсутствует реальная польза от биохимического анализа крови .
Не существует маркеров рака щитовидной железы. Величина тиреоглобулина может быть увеличена при доброкачественных узлах, находящихся на стадии истощения. Величина кальцитонина не подскажет присутствие папиллярного рака, более частого среди всех злокачественных процессов в узлах.
Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование) не способно различить большинство вариантов рака щитовидной железы. Но в некоторых онкологических случаях болезни это исследование, проводимое с помощью специальных методик, оказывает реальную диагностическую помощь.
Что же остаётся? Наиболее реальными в России являются лишь два исследования:
1. Проведение повторной пункционной биопсии с цитологической диагностикой в другом медучреждении у других специалистов. Оценка предметных стёкол у нескольких морфологов.
2. Профессиональное клиническое УЗИ щитовидной железы с количественной эластографией ткани узлов. При показании и возможности ― УЗИ с контрастированием .
Показание для пункции щитовидной железы
Очень важно чтобы пункцию проводили только под контролем ультразвука! Не соглашайтесь на доводы врача, обосновывающие ненужность УЗИ. Проведение пункционной биопсии без УЗИ ― признак непрофессонализма. В таком случае уместно обратиться к другому врачу... Далее →Достоверность всех исследований не превышает 90%. Безусловно, всегда остаётся 10%-ная вероятность ошибки. Тем не менее, если отсутствуют явные признаки злокачественности при УЗИ в режимах В, ЦДК, ЭД, эластографии и не подтверждается злокачественность при цитологической диагностике биоптата, то нет абсолютного показания к операционного удаления части или всей щитовидной железы .
Лечение при фолликулярной опухоли
Поскольку нет болезни «фолликулярная опухоль», то не существует особых видов лечения при ней. Не следует забывать, что ФО ― это лишь цитологический термин, не исключающий вероятность злокачественности и никак не подтверждающий его. Поэтому выявление ФО не является однозначным показанием к операции.Если дополнительные исследования покажут высокую вероятность злокачественного процесса, то в соответствии с показанием может быть выбран операционный путь лечения. Удаление же доброкачественного узла вместе с полезной гормонообразующей тканью не относится к лечению (Нередко врачи по привычке называют «лечением» другие действия ― помощь и даже вред) .
Выбор тактики лечения при подтверждении доброкачественности (отсутствии явных признаков злокачественности) зависит от клинических особенностей узлового процесса . Поскольку узлы отличаются по величине, стадии, структуре, состоянию, течению, гормонообразованию, отношению к внеузловой ткани и пр., то выбор наиболее оптимального лечебного пути всегда индивидуален. Задача определения рационального варианта лечения решается с помощью компетентного врача-эндокринолога.
Фолликулярная опухоль щитовидной железы (фолликулярная неоплазия, 4 группа в классификации по системе Bethesda) - это промежуточный диагноз, который выставляется по результатам цитологического исследования материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии узлового образования щитовидной железы. Постановка окончательного диагноза и определение дальнейшей тактики лечения невозможны до проведения операции.
Описание и трудности при постановке диагноза
Термин "фолликулярная неоплазия" подразумевает под собой 2 вероятных заболевания:
- фолликулярная аденома (ФА);
- фолликулярный рак щитовидной железы (карцинома, ФР).
Аденома является доброкачественным образованием с благоприятным прогнозом, а рак - злокачественным новообразованием, требующим радикального лечения, при своевременном проведении которого прогноз в большинстве случаев также положительный.
Трудности диагностики связаны с несовершенством метода тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). С помощью данного исследования под микроскопом можно рассмотреть только разрозненный клеточный материал, полученный при пункции, а не срез ткани щитовидной железы (ЩЖ). В большинстве случаев этого материала достаточно для исследования, но не при фолликулярной новообразованиях.
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы
Набор клеток при ФА схож с тем, который обнаруживают при ФР. Но фолликулярная аденома как доброкачественная опухоль всегда имеет капсулу, которая отсутствует при фолликулярном раке. Сохранная капсула, которую невозможно обнаружить при цитологическом исследовании, является единственным отличием этих двух новообразований.
Симптомы и лечение
В большинстве случаев фолликулярные новообразования не сопровождаются какими-либо проявлениями и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании щитовидной железы.
Достаточно редко узловые образования достигают больших размеров и приводят к развитию компрессионного синдрома. При фолликулярных новообразованиях иногда происходит развитие тиреотоксикоза, который сопровождается следующими симптомами:
- похудение;
- дрожь в теле;
- раздражительность, беспокойство, нарушения сна;
- тахикардия;
- экзофтальм;
- потливость, иногда субфебрилитет.
Распознать характер новообразования по клиническим симптомам невозможно, а риск того, что данное новообразование окажется злокачественным, достаточно велик (около 25%). При отсутствии своевременного лечения рак щитовидной железы может привести к тяжелым последствиям и летальному исходу.
По этой причине при фолликулярной неоплазии всегда выполняется плановая операция в объеме удаления пораженной доли щитовидной железы - лобэктомия (гемитиреоидэктомия).
Удаленная доля отправляется на гистологическое исследование, где под микроскопом рассматривают срез железы. При использовании данного метода можно рассмотреть не только фолликулы, но и границы опухоли в ткани щитовидной железы и ее капсулу (при наличии). После проведения исследования возможна постановка окончательного диагноза.
Фолликулярная аденома. Стрелкой обозначена соединительнотканная капсула, являющаяся основным отличительным признаком аденомы от рака
При проведении гистологического исследования в ходе операции используют два варианта:
- Возможно проведение экстренного гистологического исследования, занимающего около 30 минут. При определении рака операцию сразу же расширяют (удаляют всю оставшуюся ткань щитовидной железы), то есть весь необходимый объем оперативного лечения проводят "за один подход". Данная тактика возможна только при тщательно проведенном дооперационном обследовании, так как кроме самой ЩЖ при злокачественном новообразовании в запущенной стадии необходимо удалять регионарные лимфатические узлы.
- При невозможности такой тактики операцию завершают после удаления одной доли, а гистологическое исследование проводят в плановом порядке. При необходимости осуществляется повторное оперативное вмешательство.
Щитовидная железа, несмотря на свои небольшие размеры, играет одну из важнейших ролей в гормональной регуляции организма. Возникновение заболеваний этой железы чаще всего связано с фолликулами, из которой состоит железа, и содержанием фолликул – коллоида.
Описание заболевания
Обнаружив подобный диагноз, пациенты задаются вопросом: что это такое – опухоль щитовидной железы (фолликулярная), почему она образуется и как от нее избавиться.
Фолликулярная опухоль щитовидной железы может быть:
- Доброкачественным новообразованием – аденомой;
- Опухолью злокачественного характера – аденокарциномой.
Вся щитовидная железа состоит из мелких фолликул – капсул, в которых находятся гормоны и ферментативные вещества. При образовании доброкачественной опухоли фолликулы увеличиваются в размерах, а затем остаются на поверхности железы.
В случае злокачественного новообразования, фолликул разрастается внутри железы, причем в этом процессе принимают участие несозревшие клетки, скопление которых разрывает ткани щитовидки.
Причины
Фолликулярная опухоль щитовидной железы образовывается в результате воздействия целого комплекса причин. В 95% случаев новообразование носит доброкачественный характер.
Образование опухоли возможно вследствие следующих причин:
- Йододефицит, либо же, напротив, избыток йода в воздухе, воде, продуктах питания;
- Генетический фактор;
- Гормональный дисбаланс в результате длительного лечения гормонами, беременности, частых абортов;
- Плохая экологическая ситуация;
- Воздействие токсических веществ, например, при работе на производстве;
- Облучение радиацией;
- Сбои в работе иммунной или эндокринной систем.
Способствовать могут постоянные стрессы, психологические травмы, низкий иммунный ответ.
Виды карцином
Злокачественная опухоль щитовидки может быть трех видов:
- , которая чаще всего вызвана наследственным фактором, развивается медленно, метастазы возникают в лимфоузлах.
- Папиллярная – встречается чаще остальных, развивается медленно, может метастазировать через лимфоузлы и кровеносные сосуды.
- Фолликулярная – вторая по распространенности среди злокачественных опухолей щитовидной железы, метастазирует в легких, костях, печени, лимфоузлы остаются нетронутыми.
Симптоматика
Одной из главных особенностей опухоли является то, что доброкачественное новообразование может перерасти в злокачественное, если не обратить внимание на симптоматику и избегать систематической диагностики состояния аденомы.
При небольшом увеличении щитовидной железы, симптоматика пациента не беспокоит. По мере развития щитовидная железа также увеличивается, а образовавшуюся опухоль можно обнаружить даже при пальпации. При большом размере опухоли, начинается компрессия на расположенные рядом сосуды, нервные окончания, трахею, голосовые связки.
О наличии злокачественного новообразования в щитовидной железе свидетельствует и следующий комплекс симптомов:
- Резкое снижение массы тела;
- Сонливость, утомляемость;
- Депрессия, раздражительность;
- Учащенное сердцебиение;
- Одышка, временами – приливы жара к шее, лицу.
Состояние пациента ухудшается в теплое время года, появляется аритмия, изменения в структуре миокарда.
Диагностика
Фолликулярная опухоль щитовидной железы может быть диагностирована следующими методами:
- Пальпация щитовидки, при этом уплотнения, вне зависимости от их визуальной оценки, с размером более сантиметра в диаметре, вызывают подозрение на , опухоль или узловое образование.
- Анализ крови на гормоны трийодтиронин, тироксин и тиреотропный гормон гипофиза. Первые два гормона исследуются в общей и свободной форме. Злокачественная опухоль нередко сопровождается тиреотоксикозом, при этом уровень ТТГ может оставаться нормальным, либо сниженным, а Т4 и Т3 повышены.
- Общий анализ крови и мочи – при патологических процессах в крови больного может быть обнаружен белок, повышенная скорость оседания эритроцитов, сниженный цветной показатель.
- УЗИ – при злокачественной опухоли на УЗИ можно обнаружить округлые новообразования, оболочка окружена избытком капилляров и сосудов. Требуется подтверждение с помощью других методов, так как картина схожа с образованием аденомы.
- , позволяющая исследовать характер клеток коллоида и новообразования. При представляют собой смешение эпителия фолликул и коллоидного состава. При другом соотношении тканей диагностируется фолликулярная неоплазия, или предраковое состояние.
- Компьютерная или магнитно-резонансная томография при подозрении на рак, для исследования наличия метастазов.
- Исследования с йодом для определения периода его выведения и распределения по щитовидке.
Наиболее информативными считаются методы лабораторной диагностики, биопсия и методы МРТ и КТ.
Терапия заболевания
Ответ на вопрос о том, лечится заболевание или нет, зависит от стадии, на которой обнаружена опухоль, ее локализации, наличия метастазов и даже возраста пациента.
При новообразованиях подход к лечению должен быть комплексным и обычно состоит из:
- Удаления доли щитовидки либо полностью всей железы;
- Терапии радиоактивным йодом для предотвращения рецидивов и метастазов;
- Послеоперационной реабилитации;
- Гормонального медикаментозного лечения.
Оперативное вмешательство
Лечение фолликулярной опухоли проводится только хирургическим методом. При доказанном доброкачественном новообразовании, лечение заключается в его удалении с небольшим участком здоровой ткани железы. Иссеченная опухоль отправляется на гистологический анализ.
Если же анализ покажет, что опухоль имела злокачественный характер, но по каким-то причинам предоперационная диагностика этого не показала, проводится следующая операция. При этом иссекается вся доля железы, где была расположена опухоль.
При злокачественной опухоли больших размеров возникает необходимость в полном удалении железы, а также расположенных рядом лимфоузлов. Иногда требуется серия операций.
Радиоактивный йод
Лечение щитовидной железы дополняют терапией радиоактивным йодом 131. Он обладает выраженной токсичностью для фолликулярных патологических образований, но может применяться только в случаях:
- Быстрого роста опухоли;
- Разрастания по большой площади;
- Сосудистой инвазии;
- Метастазов в лимфоузлах.
При лечении пожилых пациентов такая терапия и вовсе является обязательной. В течение послеоперационного периода радиоактивным йодом лечат в течение месяца для предотвращения рецидива. В возрасте до пятидесяти лет такое лечение практически не применяется.
Гормональные препараты
При полном или частичном удалении щитовидной железы гормональную терапию назначают пожизненно. Так как теперь в организме отсутствует орган, синтезирующий тиреоидные гормоны, их необходимо принимать комплексно для нормализации обменных процессов. Также назначаются экзогенные гормоны, снижающие вероятность повторного образования опухоли.
Прогноз
Не стоит впадать в панику при диагностировании фолликулярной опухоли. Грамотное и корректное лечение способно значительно улучшить качество жизни. При диаметре новообразования не более одного сантиметра и при отсутствии метастаз, пациент спокойно может прожить как минимум двадцать лет.
При обнаружении на первых стадиях и своевременном удалении выживаемость больных достигает без малого ста процентов, в случаях более запущенных стадий и больших размеров опухоли, обнаруженной на поздних сроках, выживаемость достигает пятидесяти процентов.
В любом случае, успешность лечения будет зависеть от вовремя проведенной операции, грамотной реабилитации и соблюдения всей предписаний лечащего врача.
Тиреоидэктомия – достаточно безопасная и эффективная хирургическая процедура. Летальность составляет всего 0,01%. После проведения операции важно распознать и предупредить возможные осложнения. Это ключевой момент в послеоперационном ведении больных, которым удалили фолликулярную опухоль щитовидной железы.
Показания
Согласно международным стандартам, узловое образование щитовидной железы больше, чем 1 см — это показание для тонкоигольной аспирационной биопсии. По ее результатам врачом будет составлена дальнейшая лечебная тактика. Почти в 90% случаев результат биопсии показывает, что новообразование – это келлоидный узел, который не требует особого лечения.
Но если гистологическое исследование показывает, что в наличии фолликулярная опухоль щитовидной железы, операция неизбежна. Операция дает хороший результат. По статистике более 90% пациентов, перенесших оперативное вмешательство, излечиваются от болезни.
В ходе операции определяется природа опухоли. Если она компенсирована, назначается заместительная гормональная терапия. Если узловое новообразование небольшого размера, лечение проводится лазерным способом. В остальных случаях оперативные вмешательства проводятся по одной из методик:
- резекция органа;
- тиреоидэктомия;
- гемитиреоидэктомия.
Подготовка
Показание к хирургической операции устанавливается лечащим врачом эндокринологом. После пациента направляют пройти полное обследование. Должны быть исключены тяжелые вирусные, инфекционные заболевания. При хронических патологиях пациента оперируют в компенсированной стадии.
Накануне операции пациент должен сдать клинические анализы, биохимические с группой крови и резус-фактором, анализ на свертываемость, на наличие антител к вирусу гепатитов В, С.
Пациент обследуется на сифилис и ВИЧ. Обязательно проводится электрокардиография и рентгенограмма грудной клетки. Дооперационное обследование органа включает:
- анализ на уровень гормонов щитовидной железы;
- УЗИ и КТ органа с шейными лимфоузлами;
- биопсия.
Пациент должен быть осмотрен ЛОР-врачом, анестезиологом, терапевтом.
Гемитиреоидэктомия
Пациентам с диагнозом «фолликулярная опухоль щитовидной железы» назначается операция. Если по ходу операции хирург видит, что опухоль малых размеров, он ее вылущивает или иссекает с захватом небольшого участка здоровой ткани. Образец ткани сразу отправляется на гистологическое исследование. Если доброкачественность подтверждается, операция подходит к концу.
Если хирург подозревает карциному или опухоль больших размеров, то производит гемитиреоидэктомию – методику, при которой удаляется доля щитовидной железы с узлом. Далее образец отправляется на гистологическое исследование. При доброкачественности операцию завершают. Если исследование показало, что опухоль злокачественная, удаляют всю железу и расположенные рядом лимфатические узлы.
Техника проведения гемитиреоидэктомии:
- Пациента укладывают на спину с подложенным под лопатки валиком, голову слегка запрокидывают назад.
- Перед тем, как начать операцию, хирург проводит разметку разреза с помощью специального маркера.
- Проводится общая анестезия.
- Горизонтально, начиная от средней линии по сторонам производится разрез на несколько сантиметров. Шейные мышцы разводятся по сторонам, и открывается доступ к железе.
- Правый и левый горнанные возвратные нервы, которые расположены позади железы, выделяют и отодвигают. Отделяют паращитовидные железы.
- Удаляется поврежденная доля щитовидной железы вместе с перешейком.
- Послойно сшиваются мышцы, выводится дренаж и накладывается косметический шов с не рассасывающимся или рассасывающимся шовным материалом.
Противопоказания к проведению гемитиреоидэктомии:
- выход опухоли за границы одной доли;
- терминальная стадия хронического заболевания;
- декомпенсация дыхательной, сердечно-сосудистой систем.
К возможным осложнениям после проведения гемитиреоидэктомии относятся: повреждение возвратного гортанного нерва, развитие гипопаратиреоза (паращитовидные железы снижают выработку паратгормона), нарушение чувствительности слизистой гортани, нарушения тембра голоса. В очень редких случаях операционная рана может нагноиться или кровоточить.
Тиреоидэктомия
Тиреоидэктомия — это хирургическая методика, при которой орган удаляется полностью. Основные показания: злокачественная фолликулярная опухоль щитовидной железы. Она также применяется при Базедовой болезни и многоузловом токсическом зобе. Операция проводится по технике, схожей с гемитиреоидэктомией. Разница в том, что удаляются все доли органа вместе с близлежащими лимфатическими узлами.
Предоперационное обследование такое же. Пациент за сутки до операции должен находиться в стационаре. Выписка обычно проводится на вторые или третьи сутки после операции после того, как будут сняты швы. Хирург назначает контрольный осмотр пациента через семь суток после проведенной операции.
В послеоперационном периоде возможны осложнения в виде опухания шеи в месте разреза, трудности в акте глотания, боли в горле, дискомфорт по задней поверхности шеи. Но, как правило, эти осложнения кратковременны и не несут большой опасности для здоровья пациента.
К более тяжелым послеоперационным осложнениям относятся: нарушения в голосовых связках, обусловленные ларингитом. После того, как была удалена фолликулярная опухоль щитовидной железы, операционная рана хорошо заживает, без дефектов. Келоидное рубцевание шва бывает очень редко, и чаще у представителей африканской, азиатской расы и подростков.
Резекция
Субтотальную резекцию используют для того, чтобы частично удалить железистую ткань. Причем во время операции хирург может удалить одну или обе доли, оставив небольшое количество тканей (приблизительно по 4-6 гр в каждой доле). Оставшаяся ткань обычно расположена ближе к боковым поверхностям трахеи, возвратным нервам, паращитовидным железам.
Хирургическое вмешательство проводят под общей анестезией. После того, как была выполнена субтотальная резекция, показана заместительная терапия препаратом L-Тироксином.
Субтотальную резекцию проводят при аденомах, узловом зобе, злокачественных новообразованиях невыясненной этиологии. Абсолютное показание – злокачественная фолликулярная опухоль щитовидной железы. Операция проводится только при условии удовлетворительного общего состояния пациента. Если есть обострения хронических заболеваний, операция откладывается.
Если хирургическое вмешательство откладывать нельзя, проводится инъекционная гормональная глюкокортикоидная терапия. Пациент в срочном порядке обследуется по всем правилам, и за 14 часов до операции пациент не пьет и не ест. Хирургическое вмешательство проходит под общим наркозом. Если операция произведена успешно и пациент чувствует себя удовлетворительно, на третьи сутки его выписывают. Течение послеоперационного периода зависит стадии заболевания. Субтотальная резекция часто дает осложнения, и в 20% случаев случаются рецидивы.
К возможным ранним осложнениям относятся:
- частичная или полная потеря голоса после повреждения нервов;
- явления удушья после затекания крови в гортань.
К возможным поздним осложнениям относятся:
- проявления гипопаратиреоза (недостаток выработки гормонов паращитовидной железы);
- проявления гипотиреоза (недостаток выработки гормонов железой).
В послеоперационном периоде пациету показана заместительная синтетическая и органическая гормонотерапия для компенсации дефицита гормонов желез.
Послеопреационный восстановительный период
После того, как была удалена злокачественная фолликулярная опухоль щитовидной железы, для предупреждения метастазирования в оставшиеся клетки вводится радиоактивный изотоп йода.
В последующие годы после операции пациент должен поддерживаться гормональным лечением. Два раза в год измеряется концентрация тиреоглобулина. Терапия радиоактивным йодом 131 в первые полтора месяца после операции показана в тех случаях, если злокачественная фолликулярная опухоль щитовидной железы была крупного размера, с метастазами в шейные лимфоузлы и кровеносные сосуды, с быстрым опухолевым ростом.
Если врач подозревает, что возможен рецидив, лечение радиоактивным йодом назначается курсом дважды в год. Показана общая оздоровительная диета с исключением острых, жирных, сладких блюд и алкогольных напитков. После операции, при которой удалили злокачественную опухоль щитовидной железы, рекомендуется восполнять недостаток йода в организме нехитрыми диетическими правилами:
- приправлять еду только йодированной солью;
- есть свежие яблоки вместе с косточками (чтобы пополнить необходимое количество йода, нужно одно яблоко);
- в пищевом рационе должны присутствовать морепродукты;
- пить достаточное количество свежевыжатых овощных и фруктовых соков.
Фолликулярная опухоль щитовидной железы — серьезное заболевание, лечением которого должны заниматься исключительно высококвалифицированные специалисты. Поэтому, всевозможные «народные» методики, сомнительные рецепты и диеты должны быть исключены. Пациент, перенесший операцию, должен каждый шаг в лечении обговаривать со своим лечащим врачом.
Видео по теме
Если была выявлена фолликулярная опухоль щитовидной железы, требуется комплексное обследование, так как подобное образование бывает и доброкачественного, и злокачественного характера. Такие новообразования в большинстве случаев возникают на фоне сбоя в работе эндокринной системы человека.
Фолликулярные опухоли щитовидки значатся под кодом МКБ 10 — Е05 и D34. Наиболее часто встречается доброкачественная аденома, формирующаяся из фолликулов железы. Карциномы, являющиеся злокачественными образованиями, диагностируется крайне редко.
Что такое фолликулярная опухоль щитовидной железы
Образования такого типа выявляются у женщин чаще, чем у мужчин, что связано с различиями в гормональном фоне. Все фолликулярные опухоли формируются из особых клеток — тироцитов. В равной степени наблюдается поражение и правой, и левой доли.
Наиболее часто доброкачественные фолликулярные опухоли представлены аденомами, которые отличаются наличием плотной оболочки, сформированной из соединительной ткани. В этом случае образование хорошо визуализируется на УЗИ. В данном случае неоплазия не распространяется за пределы капсулы и не может давать метастазы.
На фоне нарушения обменных процессов в фолликулярной клетке может сформироваться киста. Только в 1 из 15 случаев выявляется формирование фолликулярного рака.
Цитологическая картина при проведении исследования взятых при биопсии образцов не всегда позволяет дать точный ответ на вопрос, какой тип опухоли присутствует у пациента. Нередко определить наличие доброкачественного или злокачественного образования позволяет тщательное исследование уже удаленного узла.
Причины
Щитовидная железа является крайне важной составляющей эндокринной системы, которая при нормальной работе продуцирует йодсодержащие гормоны, участвующие в обменных процессах. Многие нарушения в работе эндокринной системы могут стать причиной формирования злокачественных и доброкачественных фолликулярных новообразований в щитовидке.
Нередко фолликулярные опухоли возникают у людей, которые имеют генетическую предрасположенность к подобной проблеме. Таким образом, у тех, кто имеет близких родственников, страдающих этой патологией, выше риск ее развития. Кроме того, к причинам формирования фолликулярной опухоли относятся:
- снижение функции гипофиза;
- нарушения в работе вегетативной системы;
- дефицит йода в воде и пище;
- плохая экологическая ситуация;
- работа на вредных производствах;
- злоупотребление алкоголем;
- табакокурение;
- пожилой возраст;
- влияние радиации;
- травмы шеи.
Формирование фолликулярной опухоли в щитовидной железе может быть последствием поражения гипофиза доброкачественным или злокачественным новообразованием.
Спровоцировать появление подобного новообразования могут аутоиммунные заболевания.
Симптомы фолликулярной опухоли
Подобные образования в щитовидной железе растут медленно. Проявления доброкачественной и злокачественной фолликулярной опухоли могут различаться. Примерно в 90% случаев новообразования не сопровождаются увеличением выработки гормонов, поэтому симптомы появляются, когда образование достигает больших размеров и начинает сдавливать окружающие мягкие ткани, вызывая ощущение кома в горле, охриплость голоса и т. д.
В остальных 10% случаев, когда фолликулярное доброкачественное новообразование является гормонально активным, возникают следующие признаки:
- беспричинное похудение;
- тремор конечностей;
- резкие перепады настроения;
- повышенная потливость;
- приливы жара;
- тахикардия;
- диарея.
Злокачественная фолликулярная опухоль отличается медленным ростом и поздним началом метастазирования. При этом распространение опухолевых клеток происходит гематогенным путем. Первым признаком заболевания считается выраженное уплотнение в области шеи. Подобный узел является болезненным при пальпации. Постепенно увеличиваются близлежащие лимфатические узлы. В дальнейшем наблюдается снижение выработки гормонов. Это приводит к появлению таких симптомов, как:
- снижение аппетита;
- беспричинный набор веса;
- вялость;
- сонливость;
- подавленность;
- выпадение волос;
- боли в шее;
- одышка;
- запоры.
При прорастании фолликулярной опухоли в пищевод, трахею и другие органы, располагающиеся в непосредственной близости, и при поражении отдаленных органов наблюдается появление дополнительных симптомов.
Диагностика
Для уточнения диагноза больному требуется консультация у эндокринолога. Сначала специалист проводит пальпацию области шеи и сбор анамнеза. Обязательно назначаются анализы крови для уточнения изменений в гормональном фоне.
Для определения размеров и расположения фолликулярной опухоли в щитовидной железе назначают проведение УЗИ. Доброкачественное образование в большинстве случаев имеет однородную структуру. Нередко для уточнения проблемы назначают биопсию. Она позволяет получить образцы тканей для дальнейшего исследования. Кроме того, часто для определения характера фолликулярной опухоли используется радиоактивный йод.
Лечение
Консервативная терапия может использоваться в качестве главного метода только при доброкачественных образованиях.
Если узел продуцирует гормоны, подбираются препараты для подавления функции щитовидной железы. Такая терапия является супрессивной.
Препараты используются индивидуально. Расчет дозировки должен проводить эндокринолог в зависимости от веса и общего состояния пациента. Супрессивная терапия имеет массу противопоказаний, поэтому она должна осуществляться под наблюдением специалиста.
Если доброкачественная фолликулярная опухоль достигла крупных размеров и оказывает давление на окружающие органы или же у специалистов имеется подозрение на злокачественное перерождение тканей, может быть показано удаление новообразования. Часть пациентов получают оперативное лечение по квоте. Это позволяет снизить расходы. При доброкачественных образованиях проводится резекция тех участков органа, где располагается фолликулярная опухоль.
При больших по размеру опухолях или же при наличии признаков злокачественности нередко выполняется гемитиреоидэктомия, т. е. удаление доли железы, в которой присутствует образование. Если узлы присутствуют в обеих долях органа, может потребоваться полное его удаление. Нередко в этом случае устраняют и расположенные рядом лимфатические узлы.
Прогноз
Прогноз при фолликулярной опухоли зависит от множества факторов, в т. ч. размеров образований, своевременности выявления патологии, возраста пациента и т. д. При выявлении опухоли до 1 см и до начала активного метастазирования при комплексной терапии у 80% больных удается добиться полного выздоровления.
У пожилых пациентов шансы на восстановления здоровья достигают не более 50%, даже на ранних стадиях развития патологического процесса.
Рецидивы как злокачественных, так и доброкачественных фолликулярных опухолей наблюдаются крайне редко.
