18475 0
Под травматической забрюшинной гематомой понимают продолжающееся или остановившееся кровотечение в забрюшинное пространство. Забрюшинная гематома осложняет закрытую травму живота в 13-44%, а открытую - в 6% случаев. Причины её возникновения разнообразны: часто это повреждения органов пищеварительной системы (абдоминальный отдел пищевода; второй, третий и четвёртый отделы двенадцатиперстной кишки; поджелудочная железа, задняя стенка восходящей и нисходящей ободочной кишки, прямая кишка). Другие источники забрюшинной гематомы - травмированные органы мочевыделительной системы (надпочечники и почки, мочеточники, мочевой пузырь). Разрывы и раны брюшного отдела аорты, нижней полой вены, их ветвей и притоков, а также повреждения воротной вены могут приводить как к внутрибрюшному кровотечению, так и к образованию гематомы забрюшинного пространства. Наконец, обусловить возникновение забрюшинной гематомы могут разрывы диафрагмы, большой поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы, подвздошной мышцы, переломы позвонков и костей таза.
Механизм образования забрюшинной гематомы при закрытой травме наиболее точно описан в схеме удара пострадавшего о тупой твёрдый предмет. Это приводит к сдавлению или резкому торможению со смещением тканей. Переломы таза возникают в результате контакта с тупым твёрдым предметом или бедренной костью. К образованию тазовых гематом приводит кровотечение из костей, тазовых венозных сплетений, глубоких ветвей внутренних подвздошных артерий. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают в результате его повреждения отломками тазовых костей, растяжения стенки пузырно-лобковыми связками или гидродинамического удара.
Паранефральные гематомы образуются в результате прямого контакта с тупым твёрдым предметом либо деформации тканей нижними рёбрами или их отломками. Прямой удар вызывает контузию, надрыв или разрыв почки, отрыв её полюса; резкое торможение приводит к отрыву ветвей почечной вены или отслойке интимы почечной артерии с её тромбозом. Повреждение двенадцатиперстной кишки вызывает её сдавление между тупым твёрдым предметом и позвоночником или образование «замкнутой петли» с резким повышением давления в ней. Резкое торможение за счёт растяжения связок и брыжеек приводит к отрыву ветвей аорты или притоков нижней полой вены. Повреждения при открытой травме обусловлены прямым контактом с ранящим предметом.
Симптомы забрюшинной гематомы неспецифичны и чаще всего определяются травмой забрюшинно расположенных органов и структур, а не самой гематомой. Пациента может беспокоить боль в животе и поясничной области. У пострадавших с переломами костей таза или повреждением крупных сосудов выявляют признаки геморрагического шока. Симптом Джойса (укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота, границы которого не меняются при повороте пострадавшего на бок), считающийся типичным для этого поражения, обнаруживают нечасто. Макро- или микрогематурия патогномонична для травмы органов мочевыделения.
Применявшийся ранее диагностический перитонеальный лаваж в связи с большим числом ошибок постепенно уступает место инструментальным методам диагностики (УЗИ, рентгенография, КТ), особенно у пострадавших со стабильной гемодинамикой. Диагностическая видеолапароскопия - инвазивная процедура, требующая наложения пневмоперитонеума, а нередко и искусственной вентиляции лёгких; к тому же она не позволяет визуализировать органы и структуры забрюшинного пространства, поэтому в диагностике забрюшинных гематом её применяют редко.
Клинико-инструментальные признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения или перитонита - показание к экстренной лапаротомии. В других случаях необходимо проводить интенсивную терапию, клиническое наблюдение, инструментальное обследование.
Забрюшинные гематомы при закрытой травме
Повреждения сосудов брюшной полости и срединные забрюшинные гематомы (зона I)Срединные гематомы, расположенные выше корня брыжейки поперечной ободочной кишки, иногда являются следствием травмы ветвей брюшной аорты (отрыв поясничных и верхней брыжеечной артерий), поэтому их интраоперационная ревизия обязательна. Доступ к брюшному отделу аорты осуществляют после обеспечения временного гемостаза. Для этого в ряде случаев приходится пережимать брюшную аорту, что осуществляют через отверстие в малом сальнике максимально близко к диафрагме, отводя пищевод влево. Затем мобилизуют все органы брюшной полости и забрюшинного пространства, расположенные слева: ободочную кишку, поджелудочную железу, селезёнку, почку, дно желудка (рис. 53-27).
Рис. 53-27. Мобилизация органов брюшной полости и забрюшинного пространства, позволяющая визуализировать аорту от диафрагмы до бифуркации.
Этот приём обеспечивает полноценный доступ к супраренальному отделу брюшной аорты. При отрыве мелкой ветви аорты оба конца сосуда прошивают и перевязывают. Кровотечение из верхней брыжеечной артерии останавливают наложением сосудистого зажима, после чего повреждённый сосуд можно имплантировать в аорту ниже места разрыва, выполнить шунтирование или, в крайнем случае (при хорошем ретроградном кровотоке и жизнеспособности тонкой и восходящей ободочной кишки), перевязать её. Небольшая забрюшинная гематома в этой зоне может быть единственным проявлением травматического тромбоза почечной артерии. Восстановление функции почки возможно при её реваскуляризации в течение 12 ч после окклюзии.
Причиной срединной забрюшинной гематомы, расположенной выше корня мезоколон, также может быть разрыв левой почечной вены. Ушивание этого разрыва представляет значительные технические трудности, в связи с чем, убедившись в интактности правой почки, выполняют левостороннюю нефрэктомию. Повреждённые мелкие парапанкреатические вены перевязывают.
Отрыв поясничных ветвей аорты и нижней полой вены - самая частая причина срединной забрюшинной гематомы, расположенной ниже корня брыжейки ободочной кишки. Активное кровотечение бывает крайне редко, и всё же в ряде случаев, чтобы обеспечить гемостаз при артериальном кровотечении, ревизию гематомы выполняют из доступа ниже корня брыжейки ободочной кишки. Для обеспечения временного гемостаза аорту пережимают сразу ниже корня мезоколон. Доступ к инфрагепатическому отделу нижней полой вены осуществляют по методу Катель-Браш, для чего мобилизуют правую половину ободочной кишки и двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы по Кохеру (рис. 53-28).
Рис. 53-28. Мобилизация органов брюшной полости и забрюшинного пространства, позволяющая визуализировать нижнюю полую вену от инфрагепатической части до слияния подвздошных вен.
Латеральные забрюшинные гематомы (зона II)
В подавляющем большинстве случаев при закрытой травме повреждается правый надпочечник, который оказывается прижатым массивной правой долей печени к позвоночнику. Повреждения надпочечников не имеют типичной клинической картины, их диагностируют с помощью УЗИ или КТ (рис. 53-29).
Рис. 53-29. Спиральная компьютерная томограмма. Гематома правого надпочечника (белая стрелка) и забрюшинная гематома вокруг.
Даже во время лапаротомии травма надпочечника часто оказывается нераспознанной из-за его расположения глубоко за печенью в поддиафрагмальном пространстве и наличия паранефральной гематомы. Выявленное при инструментальном обследовании повреждение надпочечника служит показанием к консервативной терапии. Паранефральная гематома в области верхнего полюса почки, расположенная более поверхностно, может образоваться за счёт отрыва надпочечниковой вены, впадающей справа непосредственно в нижнюю полую вену. Если предполагают этот механизм, необходима ревизия гематомы. При разрыве надпочечника с продолжающимся кровотечением следует выполнить адреналэктомию. Дефект нижней полой вены ушивают проленовой нитью 5-0 или 6-0.
Наиболее характерный признак повреждения почки - гематурия. Реже у пострадавших выявляют боли в поясничной области и животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и поясницы. При наличии гематурии необходима инструментальная оценка степени повреждения почек. Наиболее информативна спиральная КТ (рис. 53-30); меньшей диагностической ценностью обладают экскреторная урография, радиоизотопное исследование почек и УЗИ.
Рис. 53-30. Спиральная компьютерная томограмма при разрыве левой почки и забрюшинной гематоме.
Необходимо помнить, что гематурия может отсутствовать в случае отрыва или тромбоза почечной артерии, при низком АД, отрыве мочеточника. Именно поэтому паранефральная забрюшинная гематома без гематурии при нормальном АД служит показанием к выполнению экскреторной урографии, радиоизотопного исследования почек или спиральной КТ с внутривенным усилением. Отсутствие функционирования почки, по данным перечисленных методов исследования, свидетельствует в пользу повреждения почечной артерии. Открытая травма почки (колото-резаное и огнестрельное ранение низкокинетическим оружием) к возникновению гематурии приводит реже.
Ревизия паранефральной забрюшинной гематомы абсолютно показана при тяжёлом повреждении почки, продолжающемся или рецидивирующем кровотечении (в том числе при гематурии), нарастающей пульсирующей или распространённой забрюшинной гематоме, при открытой травме. Относительными показаниями считают отрыв полюса почки, поступление мочи в забрюшинное пространство с образованием урогематомы, тромбоз почечной артерии при неудачной попытке ангиографического вмешательства. Ревизию паранефральной гематомы производят после выделения почечной артерии у места её отхождения от аорты (рис. 53-31).
Рис. 53-31. Превентивное выделение почечных артерий и вен.
Такой превентивный контроль кровотечения позволяет существенно уменьшить частоту нефрэктомий.
Перед выполнением нефрэктомии нужно убедиться в наличии и адекватном функционировании второй почки. Органосохраняющая операция абсолютно необходима при повреждении единственной почки или недостаточности функций неповреждённой почки, а также при травме обеих почек. Органосохраняющая операция (нефрорафия или резекция полюса почки) состоит из следующих этапов: полного выделения почки, в том числе и в области ворот, удаления нежизнеспособных тканей, прошивания кровоточащих артериальных сосудов, герметичного ушивания собирательной системы, закрытия дефекта паренхимы.
Закрытая травма мочеточников встречается очень редко и крайне трудна для диагностики. Чаще всего диагноз ставят в поздние сроки, когда развивается забрюшинная урогематома или флегмона забрюшинной клетчатки. Повреждение мочеточника можно заподозрить у пострадавшего с травмой поясничной области при наличии боли в ней и в верхних отделах живота, при напряжении мышц передней брюшной стенки и поясницы. Примерно через 24-48 ч появляются клинические и лабораторные симптомы интоксикации. Диагноз ставят на основании рентгеноконтрастных (спиральная КТ с внутривенным контрастным усилением, внутривенная урография, ретроградная пиелография) либо радиоизотопных (сцинтиграфия почек) методов исследования (рис. 53-32, 53-33).
Рис. 53-32. Компьютерная томограмма при правосторонней паранефральной урогематоме (указана стрелками).
Рис. 53-33. Экскреторная урограмма (40 мин). Визуализируется контрастное вещество в расширенной чашечно- лоханочной системе правой почки, в мочевом пузыре (чёрные стрелки) и забрюшинном пространстве (белая стрелка).
Операция, выполняемая в ранние сроки, заключается в ушивании разрыва мочеточника и заведении мочеточникового катетера, который выводят трансуретрально, через нефро-, пиело- или эпицистостому. При невозможности выполнения подобной операции (из-за большого диастаза между проксимальным и дистальным концами мочеточника, при тяжёлом общем состоянии больного, при забрюшинной флегмоне) и сохранённых функциях почки целесообразно хирургическое вмешательство ограничить нефростомией, дренированием забрюшинного пространства и эпицистостомией. Реконструктивную операцию в этом случае выполняют в отдалённые сроки.
Гематомы околоободочной клетчатки
Тазовые гематомы, причиной которых стал перелом костей таза, нередко распространяются кверху, переходя на параколон и заднюю стенку восходящей и нисходящей ободочной кишки. Если хирург уверен в этом и признаки травмы стенки кишки отсутствуют, ревизия такой гематомы не обязательна. Изолированная гематома параколон может быть проявлением травмы ободочной кишки, и её необходимо подвергнуть ревизии.
Тазовые забрюшинные гематомы (зона III), повреждения мочевого пузыря
Закрытые повреждения мочевого пузыря возникают, как правило, при переломе костей переднего полукольца таза. Причиной разрыва мочевого пузыря может быть прямая или косвенная травма: прямой удар в нижнюю половину живота, падение с высоты с ударом в живот, удар по крестцу, в промежность, по ягодицам, падение на ноги и др. Большое значение имеют величина, направление и точка приложения действующей силы, её внезапность. Предрасполагающим фактором возникновения разрыва мочевого пузыря служит переполнение его в момент травмы, так как при этом он поднимается высоко над лоном и как бы становится органом брюшной полости. Различают внебрюшинный и внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря.
Клинические проявления закрытого разрыва мочевого пузыря - появившиеся у пострадавшего после травмы болезненные позывы к мочеиспусканию при невозможности самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, гематурия, оскольча- тый перелом костей переднего полукольца таза со смещением отломков.
Основным методом, позволяющим не только выявить наличие подобной травмы, но и определить её локализацию и отношение к брюшине, до настоящего времени остаётся цистография с ретроградным введением в мочевой пузырь водорастворимого контрастного вещества. До назначения цистографии обычно производят снимок костей таза, на котором выявляют переломы разной локализации (переломы лонных, седалищных костей, крестца, подвздошных костей, травмы тазобедренного сустава и др.). Кроме того, могут быть выявлены признаки свободной жидкости в брюшной полости на основании расширения и гомогенного затенения одного или двух латеральных каналов на уровне крыльев подвздошных костей. Для выполнения ретроградной цистографии в мочевой пузырь через катетер вводят 250-300 мл рентгеноконтрастного препарата. Прямой признак повреждения стенки органа - затекание контрастного вещества за пределы пузыря. При этом форма пузыря вытянутая, то есть длинник его больше поперечника (рис. 53-34).
Рис. 53-34. Ретроградная цистограмма при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря (указан стрелкой).
При полном разрыве мочевого пузыря показано оперативное лечение. Только при крайней тяжести состояния пострадавшего операция может быть отложена до его стабилизации. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря следует выполнить нижнесрединную лапаротомию, при внебрюшинном разрыве - надлобковый срединный внебрюшинный доступ. Ушивание разрыва осуществляют наложением двухрядного шва (для внутреннего ряда используют рассасывающийся материал). Дренирование осуществляют путём цистостомии или катетеризации мочевого пузыря. Наложение эпицистостомы показано при большом дефекте стенки органа и ненадёжном его ушивании (например, в поздние сроки после травмы и при развившемся воспалении окружающих тканей), переломах позвоночника с нарушением функции тазовых органов, разрывах в области шейки мочевого пузыря, наличии у пострадавшего доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В связи с частым развитием орхоэпидидимита и простатита на фоне длительной катетеризации мочевого пузыря наложение эпицистостомы особенно показано мужчинам. Операцию заканчивают дренированием паравезикальной клетчатки. Дренажи выводят через контрапертуры в подвздошных областях или по Буяльскому-Мак-Уортеру.
Переломы костей таза
Если тазовая забрюшинная гематома обнаружена во время лапаротомии (то есть не являлась показанием к ней), её ревизия не показана при выполнении следующих условий:
- гематома вызвана закрытым переломом костей таза;
- во время лапаротомии её размеры не увеличиваются;
- сохранена отчётливая пульсация бедренных артерий;
- до операции исключены разрывы мочевого пузыря и уретры.
Забрюшинные гематомы при открытой травме
Все забрюшинные гематомы, выявленные при лапаротомии по поводу открытой травмы, необходимо подвергнуть ревизии с применением способов и методов, описанных ранее. Пренебрежение этим правилом - тактическая ошибка, способная привести к неблагоприятным последствиям.А.С. Ермолов
Ретрохориальная (между хорионом и стенкой матки) гематома выявляется у каждой десятой беременной женщины на ранних сроках. Хорионом называют часть плодного яйца, которая прилежит непосредственно к стенке матки, из нее в дальнейшем и формируется плацента. Скопление крови между хорионом и эндометрием - гематома - при беременности на ранних сроках является первым свидетельством угрозы выкидыша. Однако своевременное лечение помогает сохранить жизнеспособное плодное яйцо в полости матки и продолжить вынашивание.
Ретрохориальная гематома имеет разное клиническое течение - от отсутствия симптомов до активного кровотечения. Она представляет собой участок отслойки плодного пузырька, внутри которой находятся сгустки крови. Установить истинную причину ретрохориальной гематомы достаточно сложно, но лечение при этом приблизительно одинаковое во всех случаях. Оно направлено на остановку прогрессирования отслойки и сохранение беременности.
Точной позиции по МКБ-10 (международной классификации болезни от 2010 года) нет, поэтому гематома подпадает в рубрики 000-008 - «Прерывание беременности» либо 095-099 - «Другие состояния во время беременности».
Почему возникает
Причины гематомы в матке во время беременности различны, многие из них не зависят от женщины. Разобраться в проблеме и назначить наиболее эффективное лечение может только специалист.
Только к 16-18 неделям беременности происходит окончательное внедрение ворсин хориона в стенку матки и формирование «детского места». Поэтому на протяжении 1 и 2 триместров вероятность образования гематомы между эндометрием и хорионом довольно высока. Основными ее причинами являются следующие.
- Патология плодного яйца. Образование ретрохориальной гематомы - начало развития выкидыша при наличии структурных или хромосомных аномалий эмбриона. Это один из методов естественного отбора в природе.
- Инфекция. Любые острые инфекционные заболевания на ранних сроках могут провоцировать угрозу прерывания беременности и стать причиной отслойки. С одной стороны, вирусные и бактериальные инфекции могут привести к порокам развития эмбриона, ввиду чего он начинает отторгаться. С другой - патогены влияют на процесс имплантации (внедрения хориона в стенку матки), повышают ломкость сосудов и способствуют образованию гематом и впоследствии выкидышу.
- Воспаление гениталий. Половые инфекции или неспецифическое воспаление в полости матки и шейке приводят к неполноценности тканей, что нарушает процесс имплантации. Отслойка плодного яйца часто возникает у женщин с хроническим воспалением эндометрия, шеечного канала.
- Травмы и физические нагрузки. Повреждения в области живота, в том числе, в результате оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости, а также травмы других частей тела могут приводить к образованию гематомы вследствие механического воздействия и повышения возбудимости матки.
- Гормональные нарушения. Для успешного вынашивания беременности необходим особый гормональный фон с преобладанием прогестерона. Он отвечает за расслабление миометрия, качественную имплантацию. Недостаток прогестерона вызывает отслойку (гематому) и даже выкидыш при общем нормальном развитии эмбриона.
- Токсикоз. Легкий токсикоз с тошнотой по утрам и рвотой не более пяти раз в день не грозит серьезными нарушениями. Но средняя и тяжелая степени приводят к изменениям содержания важных микроэлементов в крови (кальция, магния, натрия, калия). Это провоцирует патологические маточные сокращения, изменяется проницаемость и устойчивость сосудов. Данные процессы повышают риск образования отслойки. Также следует учитывать, что организм пытается избавиться от причины выраженного токсикоза - развивающегося эмбриона, а любой выкидыш начинается с отслойки и образования гематомы между плодным пузырьком и стенкой матки.
- Пороки развития половых органов. Седловидная матка, двурогость или рудиментарное развитие, гипоплазия матки часто сопровождаются повышенной возбудимостью миометрия. А это провоцирующий фактор для образования гематомы. Плодное яйцо при аномальном строении матки может прикрепляться к патологическому участку, например, к области «седла» или к перегородке. Это неизбежно приведет к угрозе выкидыша.
- Опухоли матки. При прикреплении плодного пузырька в области фибромиомы нарушается процесс имплантации, так как в этом месте ткани матки и сосуды имеют аномальное строение. Особенно часто провоцируют подобное миомы больших размеров или расположенные ближе к внутренней полости матки.
- Аномальная имплантация. Наиболее благоприятным считается прикрепление плодного яйца в области дна матки и задней стенки. Менее удачным - передняя стенка. Чем ближе хорион имплантируется к шейке матки (иногда даже прямо сверху над внутренним отверстием канала шейки матки), тем больше вероятность патологического течения беременности с отслойкой и прорывными кровотечениями.
- Более двух плодов в матке. При вынашивании двойни, тройни и более плодов риски всех осложнений беременности возрастает в несколько раз. В том числе, как гематома при УЗИ-диагностике может выглядеть второй эмбрион, который перестал развиваться на совсем малом сроке.
- После ЭКО. Вспомогательные репродуктивные технологии сопровождаются приемом многочисленных препаратов. При этом не всегда удается обеспечить «комфортные условия» для развития эмбрионов, поэтому частота отслойки выше, чем при самопроизвольной беременности.
- Хронические заболевания. Сахарный диабет, патология щитовидной железы, болезни крови и сердечно-сосудистой системы сопровождаются изменением свойств мелких и средних сосудов, что влияет на имплантацию.
- Стресс. Психоэмоциональное напряжение приводит к спазму гладкой мускулатуры матки, изменению гормонального фона женщины. Длительные стрессовые ситуации также могут нарушать имплантацию.
На процесс формирования гематомы чаще всего одновременно влияет несколько факторов. Чаще всего это недостаточная продукция прогестерона, хронические и острые воспалительные процессы, а также аномалии плодного яйца (с генетическими и хромосомными аномалиями). Это учитывается при лечении, поэтому схемы терапии очень похожи во всех случаях.
У кого чаще наблюдается
Гематома в матке при беременности на ранних сроках чаще образуется у женщин со следующими заболеваниями и состояниями:
- у многорожавших;
- после ЭКО;
- после абортов;
- после 35 лет;
- с бесплодием в прошлом;
- у эмоционально-нестабильных;
- с хроническими заболеваниями, в том числе, эндокринными нарушениями;
- с генетическими заболеваниями, в том числе, не диагностированными.
Когда можно заподозрить
Признаки появления гематомы в области прикрепления плодного яйца у беременных не всегда очевидны. Иногда она является «находкой» при плановом выполнении УЗИ в 1 триместре. Но чаще отслойка проявляется себя клинически, хотя симптомам женщина не всегда уделяет должное внимание.
Общее самочувствие при даже значительной отслойке на малом сроке не изменяется. Может появляться незначительное снижение артериального давления, головокружение, слабость, уменьшение признаков токсикоза (если были выражены). Основные симптомы - боль внизу живота и выделения.
Боль
Боли при гематоме в матке во время беременности тянущие, похожи на менструальные. Они могут быть постоянными или возникать только к вечеру, после переутомления. Схваткообразными они становятся уже при начавшемся выкидыше.
Выделения
Выделения при отслойке могут быть обычными - беловатыми или слизистыми. Кровянистые появляются при опорожнении гематомы. Если она небольших размеров или расположена далеко от шейки матки (например, в области дна), кровянистых и даже бурых выделений не будет.
Интенсивность выделений зависит от размера гематомы: от едва заметных розоватых, бурых, коричневых до обильного кровотечения со сгустками. Опасна гематома при следующих выделениях при беременности.
- Если усиливаются. Были светлыми или коричневыми необильными, а постепенно становятся яркими и алыми, что свидетельствует о прогрессировании отслойки.
- Если появляются сгустки. Они говорят о большой площади отслойки.
Гематома может и не сопровождаться выделениями, но быть большой. При этом плодное яйцо чаще всего погибает.
Заподозрить отслойку можно при наличии тянущих болей внизу живота у беременной и при появлении кровянистых выделений. Но достоверно установить диагноз можно только с помощью ультразвукового исследования. Особенно если используются два датчика - абдоминальный и вагинальный. При этом важно отслеживать состояние отслойки в динамике каждые три-семь дней.
Как влияет гематома при беременности на плод и плаценту
Последствия гематомы при беременности для ребенка зависят от многих факторов:
- размера;
- расположения;
- причины образования;
- времени начала лечения;
- качества терапии.
При удачном течении гематома «рассасывается» и никак не влияет на дальнейшие развитие беременности. Но не исключены следующие осложнения:
- замершая беременность;
- увеличение отслойки и самопроизвольный выкидыш;
- большая гематома после восьми недель может приводить к задержке роста плода;
- нарушение функции плаценты.
Лечение
Даже при малейшем подозрении на угрозу прерывания беременности с образованием гематомы следует обратиться к врачу. Своевременное лечение - это уже половина успеха.
Терапия проводится в стационаре, при отсутствии каких-либо жалоб возможно амбулаторное наблюдение, когда женщина самостоятельно в домашних условиях выполняет назначения врача. Клинические рекомендации включают прием лекарств и некоторые ограничения в повседневной жизни. Использование народных средств, БАДов, гомеопатии не оправдано, с точки зрения получаемого эффекта. Применяются лекарственные средства из следующей таблицы.
Таблица - Препараты, которые назначают в рамках лечения гематомы при беременности на ранних сроках
| Группа лекарств | Действие | Схема приема |
|---|---|---|
| Спазмолитики | Расслабляют гладкую мускулатуру матки | - «Дротаверин» - по 1 таблетке 3 раза в день или внутримышечно по 2 мл 2 раза в сутки; - «Папаверин» - внутримышечно по 2 мл 2 раза в сутки или ректальные свечи по свече 2-3 раза в сутки |
| Кровеостанавливающие | Способствуют организации гематомы и останавливают ее нарастание | - «Викасол» внутримышечно по 1 мл в сутки; - «Аскорутин» по 1 таблетке 2-3 раза в сутки; - «Диционон» по 1 таблетке 2-3 раза в день |
| Гормоны | Назначаются при недостатке гестагенов либо при избытке андрогенов | - «Дюфастон» по схеме, поддерживающая доза 20 мг в сутки; - «Утрожестан» по схеме, поддерживающая доза 200 мг в сутки; - «Метилпреднизолон» назначается по уровню андрогенов в крови |
| Витамины | Обладают гестагенным действием (Витамин Е), укрепляют стенки сосудов (А, С) | - Витамин Е по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в сутки; - «Аскорутин» по 1 таблетке 2-3 раза в день; - «Фолиевая кислота» по 1 таблетке 1-3 раза в день |
| Успокаивающие средства | Нормализуют работу нервной системы, снимают спазмы гладкой мускулатуры | - Валерьяны экстракт по 1 таблетке 2 раза в сутки; - Пустырника настойка по 30 капель раз в сутки; - «Новопассит» (дозировка индивидуальна в каждом конкретном случае) |
| Антибиотики | Назначаются при наличии кольпита, цервицита, а также при других инфекциях с учетом безопасности при беременности | |
Сочетание препаратов и наиболее подходящие в каждом случае подбирает врач индивидуально для каждой женщины. Схемы и дозы могу существенно варьировать. Не менее важно соблюдать лечебно-охранительный режим по профилактике прогрессирования гематомы на протяжении всего вынашивания. Он включает в себя следующее:
- постельный режим до прекращения выделений;
- ограничение физических нагрузок до конца беременности;
- отказ от секса на месяц и более - зависит от величины гематомы;
- не поднимать тяжести более 3 кг;
- соблюдать питание с ограничением газообразующих продуктов;
- избегать запоров;
- проходить профилактическое лечение в критическое время на поздних сроках (16-18, 26-28, 32-34) недели.
Ж.С. ЗАВГОРОДНЕВА 1 , Л.Д. ЭГАМБЕРДИЕВА 1 , Н.И. ТУХВАТШИНА 2
1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Завгороднева Жанна Сергеевна - врач-ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-927-410-44-41, e-mail:
Эгамбердиева Люция Дмухтасиповна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-904-765-22-62, e-mail:
Тухватшина Наиля Иршатовна - врач акушер-гинеколог, заведующая отделением гинекологии, тел. +7-903-313-71-78
В статье представлены 2 случая ведения пациенток с обширными забрюшинными гематомами после родов. При различных механизмах образования подобных гематом они имели сходные клинические проявления и длительное подострое течение. В обоих случаях была выбрана консервативная терапия, которая в одном случае оказалась эффективной, в другом - потребовалось дальнейшее оперативное вмешательство.
Ключевые слова: ретроперитонеальные гематомы, послеродовые осложнения, гематомы малого таза.
ZH . S . ZAVGORODNEVA 1 , L . D . EGAMBERDIYEVA 1 , N . I . TUKHVATSHINA 2
1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420063
Tactics of treatment and observation of postpartum retroperitoneal hematomas
Zavgorodneva Zh.S. - resident doctor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-927-410-44-41, e-mail:
Egamberdiyeva L.D. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-904-765-22-62, e-mail:
Tukhvatshina N.I. - gynecologist, Head of Gynecological Department, tel. +7-903-313-71-78
The article presents two cases of observation of patients with large postpartum retroperitoneal hematomas. Although having different mechanisms of these hematomas formation, both of them had similar clinical presentations and prolonged subacute course. Conservative treatment was chosen in both cases, which was effective in one case and required surgery in another case.
Key words: retroperitoneal hematomas, postpartum complications, hematoma of pelvis minor
Несмотря на имеющиеся современные протоколы и рекомендации по ведению беременности и послеродового периода, в настоящее время нет протоколов и рекомендаций по ведению обширных гематом . Послеродовые гематомы при родоразрешении через естественные родовые пути чаще всего представлены супрафасциальными гематомами (расположенными выше m.levator ani). Часто они сообщаются с забрюшинным пространством. Источниками образования супрафасциальных гематом, в основном, являются ветви a. hypogastrica. Это осложнение встречается довольно редко - от 1 на 500 до 1 на 20000 . В 50% случаях характерные для них клинические проявления (боль внизу живота, признаки кровопотери вплоть до шока) появляются сразу после родов, что требует неотложной терапии. Предрасполагающими факторы считаются аномалии родовой деятельности, атония матки, затяжные роды, наибольшую же группу риска представляют женщины с коагулопатиями . При оперативном родоразрешении наиболее частой локализацией гематом является пузырно-маточное пространство - промежуток, расположенный ниже шва между мочевым пузырем и нижним маточным сегментом. Обычно гематомы ограничены надлежащим перитонеумом, но могут распространиться латерально вдоль широких связок матки в забрюшинное пространство . По сравнению с родами через естественные родовые пути оперативное родоразрешение увеличивает риск данного осложнения в десятки раз. Исследуя частоту и показания для релапаротомии после кесарева сечения (КС), ретроперитонеальную гематому выявили у 1 из 28 женщин, подвергшихся релапаротомии .
В образовании гематом играют роль не только техника операции, надлежащий гемостаз и надежное ушивание разреза матки, но и показания для КС, состояние коагуляции, а также величина раскрытия шейки матки на момент проведения операции. Эти гематомы возникают при ранении ретропузырных вен, чаще варикозно расширенных, или повреждении варикозных вен в области основания широкой связки. Как правило, в большинстве случаев они локализованы зоной повреждения и при достижении размеров 4-7 см в поперечнике отграничиваются в связи с тампонадой образовавшейся гематомой стенки поврежденных вен . Нельзя не отметить, что ретроперитонеальное расположение гематом не характерно для КС по методу Штарка, в то время как КС традиционным способом более часто приводят к подобным осложнениям; проспективное рандомизированное исследование показало при сравнении 2 групп женщин с КС по Штарку и традиционным методом ЭХО — признаки гематомы на 9 день после операции выявлены в первом случае в 3,16%, а во втором - в 15,78% .
Для послеродовых забрюшинных гематом характерно, в основном, стертое течение. Как правило, общее состояние больной не страдает. Начиная со 2–3-х сут. послеоперационного периода у женщин наблюдается субфебрилитет с повышением температуры до 37,4-37,6°С. Ретровезикальные и параметрально локализованные гематомы замедляют темп инволюции матки, что может дать основание для ложного диагноза гематометры, послеоперационного эндометрита, либо тех или иных осложнений воспалительного происхождения в области ушитых краев передней стенки матки . Часто отмечается дистопия матки в связи с давлением на нее рядом расположенной гематомы. Рационально провести бактериологическое исследование метроаспирата при подозрении на эндометрит, а также с целью прогнозирования образования абсцесса и его рациональной терапии, так как раневая поверхность матки является «воротами» для проникновения микроорганизмов из полости матки в ретроперитонеум. В 38% в группе женщин с гнойно-воспалительными осложнениями обнаруживаются гематомы под пузырно-маточной складкой .
Диагностика забрюшинных гематом не представляет трудностей, такие гематомы, как анатомическое образование, обнаруживаются при ультразвуковом сканировании, компьютерной томографии и МРТ. Последний метод обладает наибольшими преимуществами над первыми благодаря большей способностью дифференцировать мягкие ткани . Lev-Toaff и соавт., сравнивая достоверность УЗИ и КТ, обнаружили забрюшинные гематомы у 4 из 31 пациенток с персиститующей субфебрильной температурой после родов, сделав вывод о сопоставимости данных методов исследования .
Эхографические особенности строения гематом зависят от сроков их существования. В первые часы при быстром формировании гематомы ее содержимое имеет гипоэхогенную структуру с мелкодисперсной взвесью. В последующие несколько суток (2-8) в структуре гематом появляются разнородные по величине и плотности эхогенные включения (сгустки). При этом жидкостный компонент может полностью отсутствовать, что придает гематоме сходство с опухолевидными образованиями. В дальнейшем содержимое гематом постепенно приобретает жидкостную структуру вследствие ретракции сгустков. Благоприятное течение гематом характеризуется постепенным уменьшением размеров, наличием анэхогенного содержимого (в редких случаях возможна негустая, мелкодисперсная взвесь - разрушенный гемосидерин), четкие внутренние очертания. Сроки рассасывания гематом варьируют от 2-3 нед. до 2-3 мес.
Так как не существует общепринятого алгоритма ведения пациенток с забрюшинными гематомами после родоразрешения, в настоящее время предпочтение отдается современным малоинвазивным методам. Все исследователи признают целесообразность консервативной тактики ведения больных на начальном этапе с дальнейшим выбором тактики при учете следующих факторов: размер гематомы, выраженность интоксикационного и геморрагического синдромов, появления признаков нагноения гематомы, владение навыком проведения конкретных манипуляций. Лапаротомное вскрытие и дренирование гематом уходит на второй план, в то время как появляются трансвагинальный, чрезкожный, лапароскопический доступы дренирования. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания. Чрескожный доступ не всегда позволяет адекватно опорожнить гематому, приносит неудобства пациентке и требует соответствующего опыта врача. Лапароскопический доступ предполагает повторную операцию, риск анестезии и большее количество осложнений.
Трансвагинальный доступ может привести к развитию параметрита и парацеллюлита , однако трансвагинальным доступом можно осуществить пункцию и санацию послеоперационных объемных образований малого таза, что необходимо как для идентификации возбудителей с целью назначения этиотропной терапии, так и для эвакуации содержимого и ликвидации патологических образований, вызывающих клинические проявления .
В течение 2013 года в отделении гинекологии РКБ наблюдались 6 пациенток после родов с обширными ретроперитонеальными гематомами. Представляем 2 случая ведения пациенток с обширными ретроперитонеальными гематомами (после оперативных и самостоятельных родов).
Пациентка Я., 1980 г. р., поступила 28.10.13 в приемное отделение РКБ с жалобами на общую слабость, потливость по ночам в течение 1 недели. Температура на момент осмотра - 37,8°. В анамнезе роды 18 дней назад доношенным плодом путем операции кесарево сечение. Показанием для операции стал гестоз тяжелой степени тяжести. При осмотре (18 день после родов) пальпировалось округлое образование, по правой стенке матки, верхний полюс которого доходил до уровня пупка, смещающее матку влево и кверху. При бимануальном осмотре подтверждалось наличие образования, исходящее из малого таза, шейка матки глубоко сверху; тело матки пальпировалось на уровне пупка, подвижное, безболезненное, плотное, своды укорочены за счет образования. УЗИ органов малого таза выявило высокое расположение матки, в малом тазу справа над шейкой матки, прилегая к послеоперационному рубцу, установлена сформировавшаяся гематома в виде «восьмерки» размером 100х75 и 44х40, соединяющиеся перешейком толщиной 20 мм. Серия снимков компьютерных томограмм подтверждает наличие гематомы малого таза (рис. 1 и 2).
Рисунок 1 и 2.
Томограмма больной Я. В правых отделах малого таза определяется объемное образова- ние неправильной формы с нечеткими конту- рами размером 112х74х113, дислоцирующее шейку матки и прямую кишку влево. Клетчат- ка малого таза инфильтрирована
Анализы крови не выявили каких-либо отклонений, за исключением повышенной СОЭ (32 мм/ч.). Бак. посев отделяемого из раны выявил E. faecalis 10 4 КОЕ/мл (чувствительный к цефазолину). Бак. посев из цервикального канала выявил наличие Staph. Haemoliticus 10 4 КОЕ/мл. В коагулограмме - повышение РФМК до 21, остальные параметры без отклонений. Прокальцитонин - в пределах нормы. Был установлен диагноз: «Состояние после операции кесарево сечение, 18 день. Гематома параметрия справа, гематома пузырно-маточного пространства». Пациентке назначена инфузионная терапия, антибиотикотерапия (цефазолин, бацимекс в/в), витамины группы В. Проводились лабораторные исследования и УЗИ в динамике. На 34 день после родов по данным УЗИ размеры гематомы такие же, часть гематомы под рубцом в виде плотного образования, забрюшинная часть гематомы приблизительно наполовину содержит жидкостной компонент, доступна для трансвагинального пункционного дренирования. Анализы без особых изменений. Состояние больной удовлетворительное, отмечает периодическое повышение температуры до 37,5°. На 36 день после родов проведена трансвагинальная пункционная санация гематомы под контролем УЗИ, добыто 10 мл густой лизированной крови. Эвакуация затруднена из-за повышенной плотности содержимого. На 41 день после родов состояние больной удовлетворительное, динамика стабильная, отмечается периодические подъемы температуры по вечерам до 37,8°; анализы - без особых изменений. В связи с отсутствием тенденции к редукции гематомы (по данным УЗИ), сохранением признаков интоксикации (субфебрильная температура на протяжении нескольких недель), рекомендовано трансвагинальное опорожнение гематомы в условиях операционной. На 43 день после родов произведено вскрытие нагноившейся гематомы параметрия, края ушиты, в полость установлен резиновый дренаж. Выделилось около 500 мл сгустков крови и гноя. Назначены антибиотики - видакцин, цефазолин, метронидазол, тампоны с мазью Вишневского, санирование полости гематомы. В течение нескольких дней после вскрытия гематомы отмечалось повышение температуры тела по вечерам до 37,8°, а также кровянистые выделения. Полость гематомы санировалась хлоргексидином и диоксидином. Отмечалось значительное уменьшение гематомы при бимануальном исследовании. В анализе крови - лейкоцитоз (13900), анемия. Остальные параметры - без особенностей.
На 45 день по данным УЗИ гематома в забрюшинном пространстве резко уменьшилась в виде узкой полоски с гиперэхогенными включениями 83х38 мм. Гематома в области рубца уменьшилась диаметром 31 мм, плотная. Состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное, повышения температуры не отмечалось. На 52 день после родов состояние пациентки удовлетворительное, выделения из половых путей сукровичные. По УЗИ: тело матки 50х37х48. В забрюшинном пространстве плотная, сформировавшаяся гематома 50х23. В области рубца сформировавшаяся гематома 30х22. Отмечается снижение лейкоцитоза до 10000, остальные анализы в пределах нормальных значений.
Выписывается в удовлетворительном состоянии, на 37-й день госпитализации, 52-й день после оперативных родов.
Случай №2
Поступила женщина А. с жалобами на слабость, ознобы при повышение температуры до 37,7° ноющие боли в лобковой области; диагноз при переводе «Состояние после 1 срочных родов, разрыв мягких тканей влагалища, шейки матки с формированием обширной гематомы малого таза. Геморрагический шок II-III ст. Гестоз средней степени тяжести. Массивная плазмо-гемотрансфузия. Резус-отрицательная кровь». Срочные роды доношенным плодом, слабость потуг с последующей вакуум-аспирацией плода. На 2 сутки после родов диагностировано послеродовое кровотечение, общая кровопотеря до 2,5 л, проведено ручное обследование полости матки, опорожнение гематомы влагалища, повторное наложение гемостатических швов. Проведена плазмо-гемотрансфузия и инфузионная терапия. Вследствие наличия геморрагического шока, проведены реанимационные мероприятия – ИВЛ, седация ГОМК и депреваном.
На момент поступления в РКБ высота дна матки на 2 п/п ниже пупка, область промежности больше справа до прямой кишки отечна, на промежности швы, при влагалищном осмотре определяется инфильтрат в области левого свода, тестовидной консистенции, без четких контуров, болезненный при пальпации. При обследовании: анемия (Hb – 50 мг/л), лейкоцитоз (12,2х10 9 /л), снижение тромбоцитов (165000), увеличение фибриногена (5,7 мг/л), протеинурия (0,132 г/л). Прокальцитонин и другие биохимические параметры – в норме. При УЗИ выявлены кпереди и латеральнее правой почки в паранефральной клетчатке выраженный отек и прослойки жидкости толщиной до 20 мм, доходящие до правой подвздошной области, максимальный карман 47 х 22 мм, размеры матки 110х75х105, контуры ровные. КТ позволила обнаружить гематому забрюшинного пространства малого таза (скопление жидкости вдоль фасции Герота до 10 мм справа с распространением вниз по правому боковому каналу до 18 мм, прослойка жидкости вокруг тела матки под висцеральной брюшиной толщиной до 19 мм).
По-видимому, в данном случае имелись последствия неполного разрыва матки с последующим распространением гематомы вдоль почечной фасции. Пациентке была назначена антибактериальная терапия (цефазолин в/м, метронидазол в/в), инфузионная терапия, а также фраксипарин, перелита эритроцитарная масса. Проводилось также местное лечение эпизиотомной раны промыванием раствором диоксидина и перекиси водорода. В течение нескольких дней состояние пациентки, по-прежнему, оценивалось как среднетяжелое в связи с сохранением лихорадки до 38°, выраженной слабости и болей в лобковой области. На 7 день после родов сохранялась анемия (Hb -67 г/л), лейкоцитоз (16,5х10 9 /л), повышение фибриногена и РФМК (6 мг/л и 14 мг/л соответственно). Было принято решение продолжить консервативное лечение, однако при генерализации процесса или при появлении симптомов раздражения брюшины рассмотреть вопрос об экстирпации матки. На 9 день после родов при проведении повторной КТ выявлена положительная динамика, забрюшинная гематома с признаками лизирования, уменьшившаяся в размерах. По прошествии нескольких дней состояние пациентки стабилизировалось, боли в лобковой области не беспокоили. Успешность терапии прослеживалась и в лабораторно-инструментальных данных: в анализах крови -13 день после родов повышение Hb (85 г/л), нормальное количество тромбоцитов, снижение лейкоцитоза- 10,2х 10 9 /л, отсутствие протеинурии в анализах мочи и нормализация параметров коагулограммы. При УЗИ — отсутствие патологических образований в малом тазу. Пациентка была выписана на 17 день после родов в удовлетворительном состоянии.
Как уже было сказано выше, критерии по ведению пациенток с послеоперационными забрюшинными гематомами не разработаны. В то время как некоторые авторы настаивают на оперативном лечении подобных гематом при их диаметре более 3 см , другие предпочитают использовать как можно шире динамический терапевтический подход. Malvasi А. с соавт. описывают клинические случаи ведения пациенток с ретроперитонеальными гематомами, сопоставимыми по размерам с гематомой в нашем случае и имеющими более выраженную симптоматику . В обоих случаях изначально методом выбора для нас также являлась консервативная тактика, так как, несмотря на наличие персистирующего интоксикационного синдрома, отсутствовали выраженные клинические проявления, состояние пациенток было стабильно, не было признаков абсцедирования гематомы.
Нельзя сказать, что попытка пункции образования под контролем УЗИ была бесполезной. К сожалению, опорожнить гематому таким образом не удалось. Но тем не менее, сделан вывод о содержимом гематомы, что позволило принять решение о необходимости вскрытия и дренирования образования.
Возможно, есть смысл пересмотреть отношение к ушиванию перитонеальной брюшины при кесаревом сечении. По Кохрейновским данным, методика по Штарк признана методом выбора, характеризуется меньшей смертностью и является способом избежать подобных осложнений. Если говорить о возможностях избежать образования забрюшинных гематом после родов через естественные родовые пути, то в данном случае рекомендации сводятся к рациональному ведению родов – рациональная терапия аномалий родовой деятельности, своевременная диагностика клинически узкого таза, «выключение потуг» при гестозе и артериальной гипертензии.
Спорным вопросом является антибиотикотерапия сформированных забрюшинных гематом. В нашем случае при выборе рациональной антимикробной терапии мы руководствовались рекомендациями по ведению пациенток с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеродовом периоде, назначив 2 антибиотика, действующих на условно-патогенные грамм отр. штаммы и анаэробные микроорганизмы. Осложнения склонны к длительному течению даже при применении антибиотиков. Вероятно, это связано с ограниченностью процесса (капсула гематомы) и недостаточным проникновением антимикробного препарата в полость гематомы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Wei-Hsi Chang, Chi-Kung Lin, Yung-Jong Chiang, and Chi-Huang Chen. Puerperal Hematoma Combined with Retroperitoneal Dissection and Obstructive Uropathy // J. Med. Sci. - 2008. - 28 (2). - P. 081-084.
2. Хасанов А.А., Полякова Н.С., Янкович В.А., Нигматуллина Н.А. О послеродовых гематомах влагалища // Казанский медицинский журнал. - 2003. - Т. 84, № 5. - С. 383.
3. Christopher B-Lynch, Louis G. Keith, André B. Lalonde, Mahantesh Karoshi. A Textbook of postpartum hemorrhage. Published by Sapiens Publishing, Duncow, Kirkmahoe, DumfriesshireDG11TA. - UK, 2006. - P. 194-202
4. Malvasi A., Tinelli A., Tinelli R., Rahimi S., Resta L., Tinelli F.G. The Post-Cesarean Section Symptomatic Bladder Flap Hematoma: A Modern Reappraisal. Journal of Maternal - Fetal & Neonatal Medicine. - October 21. - 2007.
5. Levin I., Rapaport A.S., Satzer L., Maslovitz S., Lessing J.B., Almog B. Risk factors for relaparotomy after cesarean delivery // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2012. - Nov. - 119 (2). - P. 163-165.
6. Зелинский А., Венцковский Б., Шаповал Н., Голота В., Попов А. Кесарево сечение. Том 2. Последствия операции, Под ред. Проф. А.А. Зелинского. - Одесса Окфа, 2002. - С. 63.
7. Malvasi, P. Totaro, I. Casiero and V. Traina. Sonography of bladder flap hematoma in cesarean section with open and closed peritoneum: a prospective randomized study. Department of Obstetrics, Center of Ultrasonography and Prenatal Diagnosis, Casa di Cura Santa Maria, Bari, Italy. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. - P. 56-57.
8. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - 2009. - 456 с.
9. Lev-Toaff A.S., Baka J.J., Toaff M.E., Friedmann A.C., Radecki P.D., Caroline D.F. Diagnostic imaging in puerperal febrile morbidity // Obstet. Gynecol. - 1991. - 78. - P. 50-55.
10. Кадрев А.В. Пункции под контролем эхографии в диагностике и лечении жидкостных образований органов малого таза у женщин: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Москва, 2007.
11. Sotto L.S., Collins R.J. Perigenital hematomas; analysis of 47 consecutive cases // Obstet. Gynecol. - 1958. - 12. - P. 259-263.
1. Wei-Hsi Chang, Chi-Kung Lin, Yung-Jong Chiang, and Chi-Huang Chen. Puerperal Hematoma Combined with Retroperitoneal Dissection and Obstructive Uropathy. J. Med. Sci., 2008, 28 (2). Pp. 081-084.
2. Khasanov A.A., Polyakova N.S., Yankovich V.A., Nigmatullina N.A. On postpartum vaginal hematoma. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2003, vol. 84, no. 5, p. 383 (in Russ.).
3. Christopher B-Lynch, Louis G. Keith, André B. Lalonde, Mahantesh Karoshi. A Textbook of postpartum hemorrhage. Published by Sapiens Publishing, Duncow, Kirkmahoe, DumfriesshireDG11TA. UK, 2006. Pp. 194-202
4. Malvasi A., Tinelli A., Tinelli R., Rahimi S., Resta L., Tinelli F.G. The Post-Cesarean Section Symptomatic Bladder Flap Hematoma: A Modern Reappraisal. Journal of Maternal – Fetal & Neonatal Medicine, October 21, 2007.
5. Levin I., Rapaport A.S., Satzer L., Maslovitz S., Lessing J.B., Almog B. Risk factors for relaparotomy after cesarean delivery. Int. J. Gynaecol. Obstet., 2012, Nov., 119 (2), pp. 163-165.
6. Zelinskiy A., Ventskovskiy B., Shapoval N., Golota V., Popov A. Kesarevo sechenie. Tom 2. Posledstviya operatsii . Odessa Okfa, 2002. P. 63.
7. Malvasi, P. Totaro, I. Casiero and V. Traina. Sonography of bladder flap hematoma in cesarean section with open and closed peritoneum: a prospective randomized study. Department of Obstetrics, Center of Ultrasonography and Prenatal Diagnosis, Casa di Cura Santa Maria, Bari, Italy. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Pp. 56-57.
8. Akusherstvo. Kurs lektsiy: uchebnoe posobie pod red. A.N. Strizhakova, A.I. Davydova . 2009. 456 p.
9. Lev-Toaff A.S., Baka J.J., Toaff M.E., Friedmann A.C., Radecki P.D., Caroline D.F. Diagnostic imaging in puerperal febrile morbidity. Obstet. Gynecol., 1991, 78, pp. 50-55.
10. Kadrev A.V. Punktsii pod kontrolem ekhografii v diagnostike i lechenii zhidkostnykh obrazovaniy organov malogo taza u zhenshchin: avtoref. dis. … kand. med. nauk . Moscow, 2007.
11. Sotto L.S., Collins R.J. Perigenital hematomas; analysis of 47 consecutive cases. Obstet. Gynecol., 1958, 12. Pp. 259-263.
анонимно , Женщина, 36 лет
Здравствуйте.В июне мне удалили матку. После операции на узи выявили образование (сначала определяли как гематому) в правом боку над мочевым пузырем. Образование вокруг подвздошной вены, размер ставили 6,0 на 5,1. Никак не беспокоило, кроме того, что все это время была температура 37,1-37,4, которая падала ночью. Две недели назад сделала повторное узи, образование увеличилось до 7.8 На 6.0 И поменяло форму. Сказали еще понаблюдать. С этой же правой стороны после оперции на 2-3 см отекает нога до колена и лобок только справа. Сейчас субъективно появились пекущие боли в правом боку, иногда колющие. Аппендицит вырезали давно. Опасно ли это для жизни и что делать в моем случае?
Здравствуйте. Сложно сказать что вам конкретно необходимо предпринять, но я бы порекомендовал УЗДГ вен нижних конечностей, чтобы посмотреть, нет ли там у вас тромбоза (или сдавления этим жидкостным образованием) подвздошной или ещё какой-нибудь другой вены. Из-за этого может быть отёк. А что касается жидкостного образования - так как оно не уходит со временем и даже вызывает какие-то симптомы (кстати, может быть оно и вызывает то самое предполагаемое сдавление вен), то нужно снова обратиться к хирургу для решения вопроса о пункции и эвакуации (по-русски - откачать жидкость) этого образования под контролем . И заодно можно посмотреть, гематома это или что-то ещё. Да, и ещё: по поводу какого заболевания вам удалили матку в 36 лет? Не онкологическое ли заболевание у вас было в матке, у вас есть полная информация о вашем заболевании? Просто ситуация не типичная и не очень понятная.
анонимно
Спасибо,сергей валерьевич. Вы правы, матку удалили по поводу са шейки. Также ликвидировали спаечную болезнь.Операция длилась 6 часов. Изначально был полип цервикального канала, который перерос в рак. По ответам гистологии диагноз не подтвердился, обнаружили только дисплазию. Придатки пересадили повыше, химиотерапию не назначали. Осложнением после операции стала травма мочевого пузыря и это образование. На первом фото узи образования в августе 2014 года. На последующих - 17 октября 2014 года. Сейчас я нахожусь в маленьком городке, где диагностика и лечение вообще проблематичны. Могу ли я немного отложить лечение? Может ли это быть чем-то опасным для жизни? Заранее благодарна.
К вопросу приложено фото
1. В общем, ничего "страшного" нет. Но образование хоть и медленно, но растёт, а так же не исключено, что сдавливает подвздошную вену, возможно - даже приводит к тромбозу этой или соседних вен. 2. Это может быть ретенционная киста яичника или кистома, а так же более редкие состояния - серозоцеле или какое-то жидкостное образование, связанное с мочевым пузырём, с учётом того, что там была какая-то травма пузыря при операции. Всё это - в общем, не "горящие" ситуации, пока они не вызывают какого-нибудь серьезного сдавления каких-нибудь сосудов или ещё чего-то другого серьезного. 3. Что касается кисты - то она лечится 3-6 месяцев с применением противовоспалительной и гормональной терапии, и с контрольными УЗИ. 6 месяцев можно лечить и ждать, потом - если не уменьшится (или может даже совсем пропасть) - рассматривать вопрос об операции по поводу кисты. 3.1. Вообще-то, по-хорошему, пункты 2 и 3 нужно обсудить с гинекологом, который вас должен наблюдать, а не с хирургом. 4. Более точно выяснить, что это за образование, можно, выполнив МРТ органов малого таза. В вашем случае сложно выполнить? 5. Если это серозоцеле или что-то связанное с пузырём - оно никуда не уйдёт. 6. Думаю, что вам целесообразно пока продолжить наблюдение под контролем гинеколога (обсудив с ним необходимость гормональной и противовоспалительной терапии по поводу возможной кисты), и сделать всё-таки УЗДГ подвздошных вен, а заодно, "на всякий случай" - сдать онкомаркёры СА-125 и SCC (необходимость этого тоже лучше обсудить с гинекологом). Последние 2 пункта можно сделать за 1 посещение в какой-нибудь коммерческой лаборатории, а результаты потом получить по электронной почте.
Иногда при плановом ультразвуковом исследовании у беременных женщин в матке обнаруживается гематома, то есть скопление крови на поврежденных участках тканей. Эти образования могут быть разных размеров, в зависимости от которых определяется степень риска для плода. При значительном размере гематомы возникает риск кровотечения и самопроизвольного аборта, а также развития у будущего ребенка гипоксии. Такое состояние требует немедленного врачебного вмешательства.
Читайте в этой статье
Причины появления гематомы в матке при беременности
Возникновение данной патологии может быть обусловлено множеством различных факторов, которые можно условно разделить на прямые и косвенные. К прямым причинам возникновения гематомы в матке, как и в любом другом месте, относится грубое физическое воздействие на ткани, вызвавшее повреждение кровеносных сосудов. Это может быть:
- падение или удар в живот, вызвавшие травмы малого таза;
- повреждение брюшной полости, например, во время автомобильной аварии;
- половой акт, связанный с глубоким и грубым проникновением мужского полового члена во влагалище;
- хирургические вмешательства в полость матки на фоне беременности, например, биопсия хориона или .
Косвенные причины гематомы не связаны с непосредственным физическим воздействием на орган, и их перечень значительно шире:
- ухудшение состояния плаценты из-за проблем с метаболизмом;
- патологии со стороны свертываемости крови;
- наличие в организме очагов инфекции, заболеваний, передающихся половым путем, воспалительных процессов в органах мочеполовой системы инфекционной этиологии;
- постоянное нервное и физическое перенапряжение, эмоциональная нестабильность;
- периодическое повышение артериального давления до критических значений, вследствие чего происходят разрывы мелких сосудов в месте имплантации эмбриона;
- нарушение гормонального баланса;
- эндометриоз;
- миома в матке;
- беременность, возникшая через короткий промежуток времени после кесарева сечения;
- сильный токсикоз;
- беременность в результате проведения процедуры ЭКО;
- краевое или центральное прикрепление хориона;
- врожденные анатомические патологии матки, пороки ее развития, вызвавшие функциональные нарушения;
- многоплодная беременность;
- неправильный образ жизни, курение и злоупотребление алкоголем, поскольку никотин и этанол разрушающе действуют на сосуды.
Процесс образования гематомы в матке чаще всего бывает обусловлен комбинацией нескольких факторов, среди которых наиболее распространенными являются недостаточный синтез прогестерона, наличие в организме очагов воспаления и генетические аномалии плодного яйца.
В группу риска по данной патологии входят следующие категории женщин:
- имеющие в анамнезе многочисленные роды и аборты;
- лечившиеся от бесплодия;
- зачавшие ребенка с помощью вспомогательных репродуктивных технологий;
- решившие родить ребенка в возрасте старше 35 лет;
- страдающие от нарушений со стороны эндокринной системы;
- имеющие различные генетические патологии;
- эмоционально нестабильные.
Ретрохориальная и ретроплацентарная: особенности, отличия
Данная патология может развиваться на разных сроках беременности, в зависимости от этого фактора выделяют и разновидности заболевания:
Мнение эксперта
Дарья Широчина (акушер-гинеколог)
Опасность ретроплацентарной гематомы заключается в том, что она не всегда проявляется кровотечением, что затрудняет диагностику и может при несвоевременном обращении к врачу привести к самопроизвольному аборту. Поэтому важно даже при незначительных тянущих болях внизу живота приходить на осмотр и выполнять УЗИ.
Помимо этих основных разновидностей патологии выделяются также:
- ретроамниотическая гематома, когда кровь скапливается между стенкой матки и оболочной плода, представляет опасность только при открывшемся кровотечении;
- субамниотическая, которая обычно рассасывается сама и выходит наружу без всякого вреда для женщины и будущего ребенка;
- внутриматочная – наиболее опасный вид гематомы, поскольку она может спровоцировать полный или частичный разрыв матки и привести к летальному исходу.
Симптомы гематомы
Клиническая картина при данной патологии может значительно различаться в зависимости от размера сгустка и его локализации. До того, как появились кровянистые выделения, женщина может не подозревать о наличии у нее гематомы в матке, это бывает в тех случаях, когда она имеет небольшой размер. Но если у беременной появились признаки кровотечения, а выделения приобрели ярко-красный цвет, это является симптомом начавшегося диффузного маточного кровотечения.
Симптомы заболевания различаются в зависимости от степени тяжести их проявления. В зависимости от этого в гинекологии выделяется несколько форм патологии:
- Легкая. Обычно обнаруживается случайно при плановом ультразвуковом исследовании, но бывают случаи, когда женщина узнает о наличии у нее гематомы только после родов естественным путем или после операции кесарева сечения. У беременной не бывает никаких жалоб на ухудшение самочувствия, кроме незначительных болевых ощущений внизу живота.
При таких кровоизлияниях здоровью будущей мамы и ребенка ничего не угрожает, но в случае обнаружения гематомы до родов рекомендуется после начала схваток искусственно проколоть плодный пузырь.
- Средняя. При такой форме патологии женщина жалуется на постоянные кровянистые выделения, сопровождающиеся болевыми ощущениями тянущего характера. Такие симптомы являются поводом для проведения ультразвукового исследования, на котором определяется размер гематомы и место ее образования.
При диагностировании заболевания такой степени тяжести женщину готовят к операции кесарева сечения, поскольку такое образование может пережать сосуды и лишить плод питания, что может привести к гипоксии и внутриутробной гибели. При своевременном обращении к врачу и адекватной терапии состояние возможно нормализовать, и у женщины есть все шансы самостоятельно родить здорового ребенка.
Опасным симптомом является не только скопление содержимого гематомы, но и ее выход наружу, особенно на начальном этапе беременности, поскольку это грозит самопроизвольным абортом.
Поставить точный диагноз врач может на основании гинекологического осмотра, результатов лабораторных анализов и ультразвукового исследования, причем УЗИ является самым информативным методом определения наличия гематомы и уточнения ее размеров и локализации.
Смотрите на видео о причинах гематомы в матке при беременности:
Какой размер считается критическим
Площадь гематомы определяется по результатам ультразвукового исследования матки, риск осложнений рассчитывается на основании отношения ее площади к размеру плодного яйца.
Прогноз дальнейшего течения беременности зависит от диаметра кровоизлияния:
- если размер гематомы занимает меньше 25% от площади плодного яйца, то процессу вынашивания ребенка ничего не угрожает, и женщина может благополучно доходить до положенного срока родов;
- при величине образования более двух третей от поверхности яйца вероятность самопроизвольного аборта возрастает до 50%;
- в случае полного отделения плодного яйца от стенки матки выкидыш становится неминуемым.
В целом, критическим показателем по результатам УЗИ является объем гематомы более 20 мл и отслоение плода от хориона на 40%.
Последствия для мамы и ребенка
Беременность при наличии в матке гематомы может протекать по двум сценариям:
- если кровоизлияние имеет небольшие размеры, оно может само рассосаться, и женщина сможет благополучно родить здорового ребенка;
- при разрастании гематомы может произойти , беременность прервется самопроизвольно.
Отслойка плодного яйца вследствие гематомы в матке
Но даже в случае дальнейшего развития процесса вынашивания ребенка имеется высокая вероятность возникновения последующих осложнений:
- преждевременные роды;
- отставание эмбриона в развитии;
- гестоз в осложненных формах;
- синдром плацентарной недостаточности.
У каждого пятого новорожденного при наличии у матери гематомы в матке диагностируется дистресс-синдром.
Лечение гематомы при беременности
Терапия заболевания должна проводиться под постоянным контролем гинеколога, при возникновении риска женщину необходимо поместить в стационар и провести комплексный курс лечебных мероприятий.
Обязательными компонентами комплексного лечения являются:
- ограничение физической активности, запрет на половую жизнь;
- назначение спазмолитических препаратов для снижения в виде инъекций, таблеток или вагинальных суппозиториев, например, Но-шпа, Папаверин и другие;
- успокоительные средства, например, настой валерианы или пустырника, Ново-Пассит, лекарственный сбор Фитоседан;
- при нарушении гормонального фона показаны препараты прогестерона, но их назначают только до начала второго триместра;
- кровоостанавливающие лекарственные средства, например, Этамзилат;
- если у женщины в анамнезе присутствуют воспалительные заболевания инфекционной природы, показана антибактериальная терапия, но медикаментозное лечение антибиотиками возможно только в ограниченной форме;
- для улучшения плацентарного кровотока назначаются препараты фолиевой кислоты, Курантил, Аскорутин.
В качестве дополнительной терапии показаны витаминные комплексы и средства для повышения иммунитета.
Для улучшения состояния женщине рекомендуется пересмотреть пищевые привычки и исключить любые продукты, вызывающие повышенное газообразование. Предпочтение следует отдавать продуктам с высоким содержанием белка и ограничить потребление фруктов, которые оказывают разжижающее воздействие на кровь. Следует пить как можно больше простой воды для профилактики запоров.
Профилактика появления
Рекомендации по предотвращению любых осложнений во время беременности, в том числе и появления гематомы в матке, первым пунктом обозначают обязательную постановку на учет на самых ранних сроках, полное обследование и строгое соблюдение всех рекомендаций гинеколога. Женщина должна регулярно сдавать все необходимые анализы и внимательно относиться к любым изменениям в своем состоянии.
Необходимо исключить все факторы риска возникновения патологии, отказаться от всех вредных привычек, в первую очередь от курения и употребления алкоголя даже в малых дозах, больше бывать на свежем воздухе, но не перегружать организм длительными прогулками. Важное значение имеет правильное рациональное питание и полноценный сон.
Исход беременности при наличии гематомы в матке зависит от своевременной диагностики и адекватного курса лечения, поэтому важно проводить регулярные обследования и строго выполнять все врачебные рекомендации.
