Радионуклидные
методы
диагностики
заболеваний
поджелудояной железы в последнее время используются редко в
связи с их низкой информативностью. Сцинтиграфия
поджелудочной железы с помощью метионина, меченного
селеном с радиоактивной меткой (75Se-метионином), дает
недостаточно четкое изображение поджелудочной железы,
частично сливающееся с изображением печени, которая тоже
накапливает 75Se-метионин. Для их разграничения рекомендуют
проводить двухнуклидную сцинтиграфию; с 5Se-метионином и
с 99m-технецием.
исследования
функционального и
морфологического
состояния органов и
систем с
использованием
радионуклидов. Эти
индикаторы вводят в
организм больного, а
затем посредством
различных специальных
приборов определяют
скорость и характер
перемещения, фиксации
и выведения их из
органов и тканей.Большое значение в клинике приобрело радиоиммунное
определение содержания гормона поджелудочной железы -
инсулина в плазме крови. С помощью этого исследования
выявляют латентные формы сахарногодиабета и так называемый
преддиабет.Анализ основан на взаимодействии
молекул измеряемого вещества (инсулин в
сыворотке крови) со специфическим
связывающим реагентом. В данном случае
используют специфические антитела,
меченные 125I.125I -антитело к инсулину
инкубируют с тестируемой пробой (плазма
крови пациента) параллельно со
стандартной пробой, содержащей
известное количество инсулина. Из
образовавшегося комплекса инсулин -
антитело с непрореагировавшим
свободным меченым антителом последний
отделяют с помощью иммуносорбента.Схема определения инсулина в сыворотке крови радиоконкурентным
методом
10.
После центрифугирования проводят радиометрию осадка.Сравнение величины радиоактивности пробы крови
пациента со стандартной пробой указывает на количество
инсулина в крови пациента: чем выше количество
инсулина в определяемой пробе, тем ниже
радиоактивность осадка.
У здоровых людей концентрация инсулина натощак
варьирует в пределах 5 - 20 мкЕД/мл. Секреция инсулина
поджелудочной железой регулируется уровнем глюкозы в
циркулирующей крови. При увеличении концентрации
глюкозы нормальная поджелудочная железа выделяет
инсулин в течение 3 - 5 мин и дополнительно
увеличивает синтез этого гормона. Абсолютная или
относительная недостаточность инсулина в организме
вызывает развитие сахарного диабета.
11.
Повторное определение инсулина проводят через 30 и 120 минпосле сахарной нагрузки (50 г глюкозы перорально). Через 30
мин концентрация инсулина в плазме крови достигает максимума,
но через 120 мин обычно возвращается к исходному уровню. При
преддиабете, латентном и явном диабете содержание инсулина в
плазме крови повышено как натощак, так и после сахарной
нагрузки.
Помимо инсулина, определяют содержание в крови С-пептида.
С-пептид, как и инсулин, образуется в β-клетках поджелудочной
железы. Он секретируется в кровь одновременно с инсулином.
Клиническая ценность исследования уровня С-пептида в крови
заключается в возможности оценки содержания эндогенного
инсулина. Измеряя концентрацию С-пептида, можно установить,
в какой мере функциональная способность поджелудочной
железы подавлена экзогенным (лекарственным) инсулином.
12.
У больных сахарным диабетом исследование базального уровня Спептида позволяет установить наличие резистентности иличувствительности к инсулину, определить фазы ремиссии,
корректировать терапевтические мероприятия.
Для получения изображения поджелудочной железы применяют
внутривенное введение 75Sе-метионина. Первоначально больному
предлагают завтрак.
Пищевая нагрузка стимулирует функцию поджелудочной железы,
на которую последняя затрачивает аминокислоты, в том числе
метионин. Через 30 мин после завтрака вводят 75Sе-метионин
активностью 8 - 10 МБк. Через 5 - 10 мин после внутривенной
инъекции РФП на гамма-топограмме появляется изображение
нормальной поджелудочной железы.
Вначале четче видна головка железы; через 30 - 45 мин лучше
вырисовывается талия и хвостовая часть железы. Можно судить о
положении и размерах органа.
13.
Радионуклидные методы исследования и ангиография придиагностике заболеваний поджелудочной железы
Среди сцинтиграфических методик
выделяют:
-
панкреатоспинтиграфию (внутривенное
введение метионина, меченного 75Se);
- панкреатоангиосцинтиграфию
(селективное введение макроагрегата
альбумина, меченного 131I,99mТс или 113Тс в
артерии ПЖ).
14.
Сцинтиграфии получают изображение распределения радионуклида вПЖ после его внутривенного введения. Характер и качество изображения
зависят от скорости перераспределения радиофармакологического
препарата и частоты получения сцинтиграмм. Кроме того, можно получить
данные о количественном распределении радиофармпрепарата. До
настоящего времени не найдено химических веществ, обладающих
способностью к избирательному накоплению только в паренхиме ПЖ.
Обычно применяемая меченая аминокислота 75Sе-метионин
накапливается во всех органах, где происходит синтез белка, в том числе в
ПЖ, печени, почках, что не позволяет получить изолированного
изображения ПЖ, так как на качество изображения органа влияет его
окружение. Так, при использовании сцинтилляционной камеры в её поле
зрения попадает целый ряд органов, синтезирующих протеин, которые
могут помешать получению сцинтиграмм ПЖ.
15.
Нормальная ПЖ имеет несколько больший процент синтезапротеинов на грамм ткани, чем соседние органы, однако при её
заболеваниях накопление радионуклида в ней снижено. В связи с
тем, что сцинтиграфическое изображение массивной печени -
основная помеха для визуализации ПЖ, после получения
первичной сцинтиграммы необходимо вычитание изображения
печени. Наибольшую концентрацию 75Se-метионина в ПЖ
наблюдают через 30 мин после введения радиофармпрепарата. В
этот период удельная активность 75Sе-метионина на единицу
поверхности ПЖ в 4-8 раз больше, чем на поверхности печени.
Через 20 мин 75Se-метионин, связанный с ферментами ПЖ,
начинает поступать в просвет ДПК. 75Se - чистый гаммаизлучатель, имеющий два фотопика. Период полувыведения
препарата из организма колеблется от 20 до 67 дней (в среднем
- 47 дней). В норме выведение 75Sе-метионина из организма
составляет 15-20% за сутки, а из печени - 25-30% введённого
количества препарата. 75Se-метионин выводят почки; в течение
первых 2-3 ч выделяется 5-10% введённой дозы
16.
ПЖ усваивает лишь незначительнуючасть (примерно 7%) введённой дозы
75Sе-метио-нина. При сцинтиграфии в
ней обнаруживают лишь 0,185-3,7 МБк
75Sе-метионина, тогда как общая доза
препарата, введённого больному,
составляет 9,25 МБк препарата.
Накопление 75Sе-метионина
поджелудочной железой зависит от
численности функционирующих
паренхиматозных клеток.
Дегенеративные изменения их приводят
к снижению усвоения меченой
аминокислоты. Неизменённая ПЖ на
сцинтиграмме имеет длину 14-18 см,
ширину - 3-4 см и доходит до ворот
селезёнки или входит в них на 1-2 см.
Фиброз или липоматоз ПЖ приводит к
укорочению изображения органа,
который на сканограмме может отстоять
от селезёнки на 3-5 см.
17.
Сканографическаякартина нормальной ПЖ разнообразна. Выделяют четыре варианта
ПЖ: S-образная, крючковидная, подковообразная и вытянутая. Сцинтиграфически
охарактеризовать нормальную ПЖ не всегда легко. В норме её изображение на
сцинтиграмме однородно, гомогенно, без дефектов накопления изотопа; край ровный и
гладкий. Нормальная железа имеет обычные топографические отношения с
окружающими тканями, без выраженного её смещения. Головка накапливает больше
изотопа на единицу поверхности, чем тело и хвост. Перешеек, как правило, тоньше,
чем головка и тело, и поэтому на сцинтиграмме составляет 2/3 толщины головки или
тела. Возрастные изменения чаще всего выражаются артериосктеротическими
сосудистыми процессами в железе, приводящими к липомагазу. Размеры нормальной
ПЖ пожилых людей несколько меньше на сцинтитраммах, чем у молодых людей. Она
редко бывает совершенно гомогенной и однородной. Различные хронические
заболевания ПЖ заметны на сцинтиграфической картине органа, что обычно позволяет
уловить ухудшение течения заболевания.
18.
Обострениерецидивирующего ХП приводит к снижению или почти полному
прекращению фиксации железой радиометки. Хорошая визуализация ПЖ
восстанавливается не ранее чем через 3 нед с момента купирования приступа.
Типичные признаки ХП: усиление сцинтиграфического рисунка на ранних стадиях
воспаления, его обеднение в поздней (склеротической) стадии, множественные
дефекты накопления радионуклида в пределах контуров ПЖ (симптом «решета» или
«пчелиных сот»). Отмечают более тесное прилегание железы к печени. Контуры органа
нечёткие; распределение радионуклида в органе неравномерное; более раннее
поступление изотопа в кишечник. У больных с ХП в периоде ремиссии на сцинтиграмме
обнаруживают очаговые изменения, которые нередко сочетаются с увеличением
головки органа. При обострении процесса отмечают признаки отёчности железы на
фоне очаговых изменений фиброзного характера.
19.
Сцинтиграфия поджелудочной железыСуть метода: сцинтиграфия поджелудочной
железы (панкреатосцинтиграфия) – метод
радиоизотопного исследования поджелудочной
железы. Панкреатосцинтиграфия проводится по
двухиндикаторной методике, при этом пациенту
вводятся два различных радиофармпрепарата
(индикатора) – селенметионин (меченный 75Sе)
и коллоидные растворы золота (198Au).
20.
Посцинтиграммам оценивают топографию,
форму, величину, очертания железы; скорость
и характер накопления радиоизотопа; наличие
зон со сниженной или повышенной
активностью. Сцинтиграфия поджелудочной
железы выявляет очаговые дефекты
накопления радиоизотопа в зоне поражения,
однако не позволяет определить характер
патологии (киста, рак, панкреатит).
21.
Показания к исследованию:гастринома;
рак поджелудочной
сахарный диабет.
железы;
22.
23.
Проведение исследования:радиофармпрепарат вводится
внутривенно после укладки больного на
спину под детектором гамма-камеры.
Исследование начинается сразу же
после внутривенного введения
радиофармпрепарата и продолжается
около 30 минут.
24.
Противопоказания, последствия иосложнения: абсолютное
противопоказание – аллергия на
вещества, входящие в состав
используемого
радиофармацевтического препарата.
Относительное противопоказание –
беременность, грудное вскармливание,
общее тяжелое состояние пациента.
Подготовка к исследованию: не
требуется
25.
26.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫЭндокринология. Национальное руководство /под ред. И.И.
Дедова, Г.А. Мельниченко - .М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 – 1072 с.
Дедов, И.И. Сахарный диабет и артериальная гипертензия:
клиническое руководство /И.И. Дедов, М.В Шестакова -М.:
Медицинское информационное агентство, – 2006 – 344 с.
Дедов, И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек:
клиническое руководство /И.И. Дедов, М.В. Шестакова - М.:
Медицинское информационное агентство, – 2009 – 500 с.
Дедов, И.И. Эндокринология: учебник для мед.вузов /И.И. Дедов, Г.А.
Мельниченко, В.В. Фадеев - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 - 430с.
Потемкин, В.В. Руководство по неотложной эндокринологии /В.В.
Потемкин, Е.Г. Старостина – М.: Медицинское информационное
агентство, 2008 – 393 с.
Сцинтиграфия поджелудочной железы
Суть метода: сцинтиграфия поджелудочной железы (панкреатосцинтиграфия) – метод радиоизотопного исследования поджелудочной железы. Панкреатосцинтиграфия проводится по двухиндикаторной методике, при этом пациенту вводятся два различных радиофармпрепарата (индикатора) – селенметионин (меченный 75Sе) и коллоидные растворы золота (198Au).
По сцинтиграммам оценивают топографию, форму, величину, очертания железы; скорость и характер накопления радиоизотопа; наличие зон со сниженной или повышенной активностью. Сцинтиграфия поджелудочной железы выявляет очаговые дефекты накопления радиоизотопа в зоне поражения, однако не позволяет определить характер патологии (киста, рак, панкреатит).
Показания к исследованию:
Гастринома;
Рак поджелудочной железы;
Сахарный диабет.
Проведение исследования: радиофармпрепарат вводится внутривенно после укладки больного на спину под детектором гамма-камеры. Исследование начинается сразу же после внутривенного введения радиофармпрепарата и продолжается около 30 минут.
Абсолютное противопоказание – аллергия на вещества, входящие в состав используемого радиофармацевтического препарата. Относительное противопоказание – беременность, грудное вскармливание, общее тяжелое состояние пациента.
Подготовка к исследованию: не требуется.
Обязательно должна проводиться квалифицированным радиологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, – эндокринологом, гастроэнтерологом, хирургом, онкологом и другими специалистами.
Нефросцинтиграфия статическая
Суть метода: статическая нефросцинтиграфия (синоним – реносцинтиграфия) – это радиоизотопное исследование почек, в ходе которого по данным о поглощении почечной тканью радиоизотопа, имеющего сродство к почечной ткани, формируется изображение почек. Исследование дает информацию о степени сохранности функционально активных клеток почек, расположении, размерах и форме почек. Однако статическая нефро-сцинтиграфия, в отличие от динамической (см. далее), не позволяет полноценно судить о функциональном состоянии почек, поэтому она проводится достаточно редко.
Показания к исследованию:
Аденокарцинома почки;
Артериальная гипертензия;
Гидронефроз;
Гипернефрома;
Гипертоническая болезнь;
Гломерулонефрит;
Дистопия почки;
Камни в почках;
Камни мочеточника;
Нейрогенный мочевой пузырь;
Нефроптоз;
Нефротический синдром;
Опухоли мочеточника;
Пиелонефрит;
Подковообразная почка;
Поликистоз почек;
Почечная колика;
Почечная недостаточность;
Почечно-клеточный рак;
Рак мочевого пузыря;
Рак почки;
Сращение почек;
Стеноз почечных артерий;
Туберкулез почек;
Тубулярная карцинома почки;
Эндокардит (инфекционный).
Проведение исследования: радиофармпрепарат вводится внутривенно. Исследование начинается сразу же после внутривенного введения радиофармпрепарата и продолжается от 45 минут до трех часов. Изображение почечной паренхимы в норме появляется 3–5 минут. Через 5–10 минут контрастность снижается, а препарат попадает в чашечно-лоханочную систему. Еще через 10–15 минут происходит заполнение мочевого пузыря. После компьютерной обработки процесс прохождения радиофармпрепарата через мочевые пути воспроизводится в виде компьютерных графиков и изображений почек.
Противопоказания, последствия и осложнения: абсолютное противопоказание – аллергия на вещества, входящие в состав используемого радиофармацевтического препарата. Относительные противопоказания – беременность, грудное вскармливание, общее тяжелое состояние пациента.
Подготовка к исследованию: не требуется.
Расшифровка результатов исследования обязательно должна проводиться квалифицированным радиологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, – нефрологом, хирургом, онкологом и другими специалистами.
Поджелудочная железа располагается забрюшинно. Головка ее находится справа от срединной линии в петле двенадцатиперстной кишки, а хвост простирается по направлению к воротам селезенки. Общая длина железы 12-15 см, ширина - 3 - 6 см, толщина 2-4 см. Секрет железы выделяется через проток поджелудочной железы (вирсунгов проток), диаметр которого обычно не превышает 2-3 мм. Он открывается в двенадцатиперстную кишку вместе с общим желчным протоком через большой сосок двенадцатиперстной кишки. Добавочный проток поджелудочной железы (санториниев проток) открывается через малый сосок двенадцатиперстной кишки.
На обзорных рентгенограммах брюшной полости поджелудочная железа неразличима. Исключением являются лишь редкие случаи обызвествлений - паренхимы, стенок псевдокист и камней в протоках при хроническом панкреатите. На обзорных снимках, а также при контрастном рентгенологическом исследовании желудка и кишечника могут быть выявлены косвенные признаки поражения железы. Так, при объемных поражениях ее наблюдается раздвигание петель тонкой кишки, увеличение расстояния между желудком и поперечной ободочной кишкой. Особенно наглядно объемные процессы в головке железы проявляются со стороны петли двенадцатиперстной кишки: она расширяется, стенки кишки деформируются, нисходящая часть ее приобретает форму «перевернутой тройки» (симптом Фростберга). При остром панкреатите на рентгенофаммах грудной клетки могут выявляться инфильтраты в базальных отделах легких и плевральный выпот.
Сонография является первичным методом исследования поджелудочной железы. На сонограммах железа выявляется как удлиненная не совсем однородная полоска между левой долей печени и желудком спереди и нижней полой веной, брюшной аортой, позвоночником и селезеночной веной сзади. Рядом с железой можно выявить другие анатомические структуры: верхнюю брыжеечную артерию и вену, селезеночную артерию, печеночную артерию, портальную вену. Эхогенность железы обычно несколько выше, чем печени. Следует учесть то обстоятельство, что поджелудочная железа видна на сонограммах далеко не у всех лиц. Примерно у 20 % больных ультразвуковая локация железы затруднена из-за раздутых газом кишечных петель. Проток железы выявляется на сонограммах лишь у 1/3 пациентов. Определенную полезную информацию дает цветное допплеровское картирование. Оно позволяет оценить внутриорганный кровоток, что используют в дифференциальной диагностике объемных поражений. Пространственное разрешение сонографии в диагностике объемных процессов в поджелудочной железе составляет около 1 см.
Компьютерная томография позволяет получить исключительно важную информацию о состоянии поджелудочной железы. Ее пространственное разрешение значительно лучше, чем у сонографии, и составляет около 3-4 мм. КТ дает возможность точно оценить состояние самой железы, а также других органов: желчных путей, почек, селезенки, брыжейки, кишечника. Существенным преимуществом КТ перед сонографией является возможность визуализировать железу в тех случаях, когда ультразвук бессилен - в условиях выраженного метеоризма. Для дифференциальной диагностики объемных образований применяют КТ с усилением, т.е. введением контрастных вешеств. МРТ и сцинтиграфия имеют в настоящее время пока еще ограниченное значение в обследовании больных с поражениями поджелудочной железы.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является важным диагностическим исследованием протоков поджелудочной железы и в некоторой степени ее паренхимы. Этот метод позволяет оценить проходимость протоков при раке и панкреатите, что исключительно важно при составлении плана хирургического лечения, а также выявить патологическое сообщение протоков с кистозными образованиями.
Ангиографию поджелудочной железы в настоящее время применяют редко, главным образом для дифференциальной диагностики эндокринных опухолей железы и в некоторых случаях для уточнения характера оперативного вмешательства. Контрастируют чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию.
Интервенционные методы при исследовании поджелудочной железы включают тонкоигольную биопсию, дренирование и эмболизацию. Тонкоигольную биопсию осуществляют под контролем сонографии или КТ. С ее помощью удается исследовать содержимое кисты, абсцесса, выполнить биопсию опухолевой ткани. Путем чрескожного дренирования осуществляют лечение абсцессов и кист. В ряде случаев прибегают к внутреннему дренированию псевдокисты поджелудочной железы в желудок или кишечник. Это дает возможность избежать оперативного вмешательства у тех пациентов, у которых оно по каким-либо причинам противопоказано. Эмболизацию артерий поджелудочной железы проводят при наличии аневризм, которые могут возникнуть в качестве осложнений хронического индурационного панкреатита.
Рентген диагностика поражений поджелудочной железы
Острый панкреатит диагностируют на основании результатов не только клинического обследования и лабораторных анализов (в частности, увеличения концентрации трипсина в крови), но также главным образом КТ и МРТ. При КТ определяют увеличение железы, повышение ее плотности из-за отека. После предварительного обзорного томографического исследования проводят усиленную КТ. Это позволяет отграничить острый отечный панкреатит, при котором наблюдается увеличение плотности тени железы после введения контрастного вещества, и геморрагически-некротическую форму панкреатита, при которой такого усиления плотности ткани железы в ответ на введение контрастного вещества не происходит. Кроме того, КТ позволяет выявить осложнения панкреатита - образование кист и абсцессов. Сонография при данном заболевании имеет меньшее значение, так как ультразвуковая визуализация железы вообще затруднена из-за наличия большого количества вздувшихся петель кишечника.
При хроническом панкреатите результаты сонографии более убедительны. Железа может быть увеличенной или уменьшенной (при фиброзной форме панкреатита). Хорошо диагностируются даже мелкие отложения извести и конкременты, а также псевдокисты. На компьютерных томограммах очертания поджелудочной железы неровные и не всегда четкие, плотность ткани неоднородна. Абсцессы и псевдокисты обусловливают участки пониженной плотности (5-22 HU). Дополнительные данные могут быть получены посредством ЭРХПГ. На панкреатограммах обнаруживают деформацию протоков, их расширения, сужения, незаполнение, проникновение контрастного вещества в псевдокисты.
Обследование пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы начинают с сонографии. Опухоль вызывает увеличение какой-либо части железы, чаще всего ее головки. Контуры этого отдела становятся неровными. Сам опухолевый узел виден как однородное образование с неровными контурами. Если раковая опухоль сдавливает или прорастает общий желчный и панкреатический протоки, то они местами расширяются. Одновременно выявляют застойное увеличение желчного пузыря, а также сдавление селезеночной или воротной вены. Могут быть обнаружены метастазы в лимфатических узлах брюшной полости и печени.
На компьютерных томограммах определяется много сходных признаков: увеличение пораженного отдела или всей поджелудочной железы, неровность ее контуров, расширение желчных протоков, негомогенность структуры железы в области опухоли. Можно установить прорастание опухоли в сосуды и соседние ткани, метастазы в лимфатических узлах, печени, почках и т.д. В сомнительных случаях прибегают к введению контрастного вещества. На усиленных компьютерных томограммах опухолевые узлы отображаются более четко, так как повышение плотности их тени заметно отстает от усиления тени нормальной ткани поджелудочной железы. Плотность кистозных образований на усиленных компьютерных томограммах вообще не меняется.
Ряд важных симптомов обнаруживают при ЭРХПГ. К ним относятся сужение или ампутация протоков (иногда с расширением престенотического отдела), разрушение боковых ветвей протока, смещение его опухолью, деформация терминальной части общего желчного и панкреатического протоков.
Исследование функции поджелудочной железы осуществляют с помощью не только лабораторной диагностики, но и радиоиммунологического анализа. Как известно, поджелудочная железа выполняет две основные физиологические функции. Во-первых, как экзокринная (внешнесекреторная) железа она выделяет в двенадцатиперстную кишку сок, содержащий ферменты, гидролизуюшие основные группы пищевых полимеров. Во-вторых, как эндокринная (внутрисекреторная) железа она секретирует в кровь полипептидные гормоны, регулирующие ассимиляцию пищи и некоторые метаболические процессы в организме. Как внешнесекреторную, так и внутрисекреторную функции железы изучают с помощью радиоиммунных тестов. О выделении железой липазы судят на основе радиометрии всего тела человека после приема внутрь радиоактивного триолеат-глицерина. Содержание трипсина определяют радиоиммунным методом.
Инсулин участвует в расщеплении сахара и является основным регулятором уровня глюкозы в крови. Он вырабатывается β-клетками поджелудочной железы в виде проинсулина. Последний состоит из двух частей: биологически активной формы - собственно инсулина и неактивной формы - С-пептида. Освобождение этих молекул происходит в крови. Инсулин достигает печени и там участвует в обмене веществ. При этом около 60 % его инактивируется, а остаток возвращается в кровоток. С-пептид проходит печень неизмененным, и его концентрация в крови сохраняется. Таким образом, хотя инсулин и С-пептид экскретируются поджелудочной железой в равных количествах, последнего в крови больше, чем инсулина.
Исследование гормонально-ферментативной активности поджелудочной железы выполняют посредством нагрузочных проб с глюкозой. С помощью стандартного тест-набора анализируют концентрацию гормонов до, а также через 1 и 2 ч после приема 50 г глюкозы. В норме концентрация инсулина после приема глюкозы начинает увеличиваться, а затем снижается до нормального уровня. У больных со скрыто проявляющимся диабетом и нормальным содержанием сахара в крови уровень инсулина в крови повышается медленно, максимальный подъем наступает через 90-120 мин. При явном диабете подъем инсулина в ответ на сахарную нагрузку еше больше угнетен, максимум регистрируется через 2-3 ч. Ценность определения С-пептида велика в тех случаях, когда больные длительно лечились инсулином, так как радиоиммунологическим способом определить инсулин в крови не удается.
Сцинтиграфия – метод обследования поджелудочной железы. Основан на введении в организм пациента двух радиофармацевтических препаратов. Первый – селенметионин, второй – коллоидный раствор золота.
Дословный перевод слова «сцинтиграфия» – изображать свечение, мерцание. Введенные препараты попадают с кровью в поджелудочную железу. Нюанс – в здоровом органе изотоп распределяется равномерно, в больном будет заметно сгущение в местах поврежденной ткани. Аппарат для диагностики фиксирует и передает картинку на экран монитора компьютера. Врач наглядно видит «сверкающую карту». Наиболее сильная концентрация вещества отмечается в местах злокачественного образования.
Данный метод хорош тем, что выявляет опухоли совсем маленького размера и недавно появившиеся. Изображение дает информацию о размере органа, топографии и величине железы, ее форме.
Для проведения сцинтиграфии поджелудочной железы не требуется специальной подготовки. Больного укладывают на специальном столе с установленным детектором (гамма-камера) на спину и внутривенно вводят радиоизотоп. Доза облучения минимальна, ниже, чем при обычном рентгене. Исследование проводят сразу, сеанс длится не более получаса.
Противопоказаний к этому исследованию нет, за исключением аллергии на изотоп. С осторожностью назначают при беременности, ГВ и тяжелом состоянии больного.
Внимание, только СЕГОДНЯ!
2816 0
Среди сцинтиграфических методик выделяют:
. панкреатоспинтиграфию (внутривенное введение метионина, меченного 75Se);
. панкреатоангиосцинтиграфию (селективное введение макроагрегата альбумина, меченного 131I,99mТс или 113Тс в артерии ПЖ).
На практике обычно применяют первый метод, технически более простой и необременительный для больного.
При сцинтиграфии получают изображение распределения радионуклида в ПЖ после его внутривенного введения. Характер и качество изображения зависят от скорости перераспределения радиофармакологического препарата и частоты получения сцинтиграмм. Кроме того, можно получить данные о количественном распределении радиофармпрепарата.
До настоящего времени не найдено химических веществ, обладающих способностью к избирательному накоплению только в паренхиме ПЖ. Обычно применяемая меченая аминокислота 75Sе-метионин накапливается во всех органах, где происходит синтез белка, в том числе в ПЖ, печени, почках, что не позволяет получить изолированного изображения ПЖ, так как на качество изображения органа влияет его окружение. Так, при использовании сцинтилляционной камеры в её поле зрения попадает целый ряд органов, синтезирующих протеин, которые могут помешать получению сцинтиграмм ПЖ. Нормальная ПЖ имеет несколько больший процент синтеза протеинов на грамм ткани, чем соседние органы, однако при её заболеваниях накопление радионуклида в ней снижено.
В связи с тем, что сцинтиграфическое изображение массивной печени — основная помеха для визуализации ПЖ, после получения первичной сцинтиграммы необходимо вычитание изображения печени.
Наибольшую концентрацию 75Se-метионина в ПЖ наблюдают через 30 мин после введения радиофармпрепарата. В этот период удельная активность 75Sе-метионина на единицу поверхности ПЖ в 4—8 раз больше, чем на поверхности печени. Через 20 мин 75Se-метионин, связанный с ферментами ПЖ, начинает поступать в просвет ДПК.
75Se — чистый гамма-излучатель, имеющий два фотопика. Период полувыведения препарата из организма колеблется от 20 до 67 дней (в среднем — 47 дней). В норме выведение 75Sе-метионина из организма составляет 15—20% за сутки, а из печени — 25—30% введённого количества препарата. 75Se-метионин выводят почки; в течение первых 2—3 ч выделяется 5—10% введённой дозы. ПЖ усваивает лишь незначительную часть (примерно 7%) введённой дозы 75Sе-метио-нина. При сцинтиграфии в ней обнаруживают лишь 0,185—3,7 МБк 75Sе-метионина, тогда как общая доза препарата, введённого больному, составляет 9,25 МБк препарата.
Накопление 75Sе-метионина поджелудочной железой зависит от численности функционирующих паренхиматозных клеток. Дегенеративные изменения их приводят к снижению усвоения меченой аминокислоты.
Неизменённая ПЖ на сцинтиграмме имеет длину 14-18 см, ширину — 3—4 см и доходит до ворот селезёнки или входит в них на 1—2 см. Фиброз или липоматоз ПЖ приводит к укорочению изображения органа, который на сканограмме может отстоять от селезёнки на 3—5 см. Уменьшение ширины железы до 2 см отмечают при фиброзных изменениях. Увеличение органа наблюдают после перенесённого обострения ХП. Возможно расширение изображения всей ПЖ или части, достигающее 6-8 см.
Опухолевидные образования соседних органов, сращения после перенесённых операций могут привести к смещению изображения всей ПЖ или её отделов.
Сканографическая картина нормальной ПЖ разнообразна. Выделяют четыре варианта ПЖ: S-образная, крючковидная, подковообразная и вытянутая.
Сцинтиграфически охарактеризовать нормальную ПЖ не всегда легко. В норме её изображение на сцинтиграмме однородно, гомогенно, без дефектов накопления изотопа; край ровный и гладкий. Нормальная железа имеет обычные топографические отношения с окружающими тканями, без выраженного её смещения. Головка накапливает больше изотопа на единицу поверхности, чем тело и хвост. Перешеек, как правило, тоньше, чем головка и тело, и поэтому на сцинтиграмме составляет 2/3 толщины головки или тела.
Возрастные изменения чаще всего выражаются артериосктеротическими сосудистыми процессами в железе, приводящими к липомагазу. Размеры нормальной ПЖ пожилых людей несколько меньше на сцинтитраммах, чем у молодых людей. Она редко бывает совершенно гомогенной и однородной.
Различные хронические заболевания ПЖ заметны на сцинтиграфической картине органа, что обычно позволяет уловить ухудшение течения заболевания. Обострение рецидивирующего ХП приводит к снижению или почти полному прекращению фиксации железой радиометки. Хорошая визуализация ПЖ восстанавливается не ранее чем через 3 нед с момента купирования приступа.
Типичные признаки ХП: усиление сцинтиграфического рисунка на ранних стадиях воспаления, его обеднение в поздней (склеротической) стадии, множественные дефекты накопления радионуклида в пределах контуров ПЖ (симптом «решета» или «пчелиных сот»). Отмечают более тесное прилегание железы к печени. Контуры органа нечёткие; распределение радионуклида в органе неравномерное; более раннее поступление изотопа в кишечник.
У больных с ХП в периоде ремиссии на сцинтиграмме обнаруживают очаговые изменения, которые нередко сочетаются с увеличением головки органа. При обострении процесса отмечают признаки отёчности железы на фоне очаговых изменений фиброзного характера.
При латентном (безрецидивном) течении ХП, не сопровождающемся возникновением панкреонекроза и грубого фиброза, железа обычно сохраняет свою первоначальную форму, но становится уже, и, как правило, короче. В конечной стадии заболевания, характеризующейся выраженным фиброзом железы, на сцинтиграмме могут возникать как локальные, так и генерализованные его признаки. Фиброзная ткань не накапливает 75Sе-метионин, в связи с чем не всегда на сцинтиграмме удаётся получать изображение изменённой ПЖ, а при визуализации орган, как правило, выглядит узким.
Важнейшая задача сцинтиграфического исследования — отличить патологически изменённую ПЖ от нормальной. Патологические изменения на сцинтитраммах отмечают в 90% случаев ХП, ложноположительные результаты — в 14%. Таким образом, можно считать, что сцинтиграфия — достаточно чувствительный метод обнаружения патологических изменений в ПЖ.
Один из важнейших признаков очаговых поражений ПЖ — возникновение на сцинтитраммах дефекта накопления метионина, меченного 75Se.
Причины резкого изменения степени накопления радионуклида состоят либо в нарушении нормального метаболизма в той или иной области ПЖ (например, вследствие локального воспалительного процесса, вызванного обструкцией протока), либо в дегенеративных изменениях паренхимы органа при кисте, очаговом фиброзе или опухолевом поражении.
Сцинтиграфические признаки кисты ПЖ:
♦ различные по величине и локализации округлой формы дефекты накопления индикатора с неизменёнными участками железы по периферии;
♦ оттеснение этих участков железы кистозными образованиями;
♦ резкое снижение накопления индикатора в тканях железы;
♦ ускоренное поступление меченого панкреатического секрета в кишечник.
Сцинтиграфическая картина панкреатической кисты зависит от её размера. В связи с тем, что внутри кисты не происходит синтез белка, накопление 75Sе-метионина в кистозно перерождённом отделе железы всегда снижено или отсутствует. Небольшие кисты обычно создают небольшие дефекты накопления изотопа по периферии железы.
Лучевая нагрузка при проведении сцинтиграфии ПЖ сравнительно высока и обусловлена длительностью периода полураспада 75Sе-метионина (120 дней).
В связи с высокой лучевой нагрузкой обязательным считают строгое установление показаний к проведению исследования. Больных до 35 лет нежелательно подвергать панкреатосцинтиграфии (особенно повторной).
Необходимо отметить, что накопление 758е-метионина железой может быть нарушенным при целом ряде заболеваний, не связанных с поражением этого органа. Всё это в сочетании с высокой лучевой нагрузкой при проведении исследования не даёт основания причислять панкреатосцинтиграфию к числу ведущих методов исследования морфологического состояния ПЖ. Однако установлено, что получение нормальной сиинтиграммы органа с большой долей вероятности позволяет исключить заболевание ПЖ. Наконец, панкреатосцингиграфия может служить ориентировочным способом оценки тяжести поражения железы (независимо от этиологии) и, следовательно, тестом, позволяющим оценить динамику течения ХП и эффективность лечения.
Позитронно-эмисионная томография — новейший метод лучевой диагностики, только в последнее время нашедший реальное клиническое применение. Будучи частью радионуклидной диагностики, этот метод обладает уникальными возможностями определения регионального метаболизма естественных биологически активных веществ. Получение трёхмерных изображений позволяет провести оценку биохимических и обменных процессов во всём организме и в отдельном органе.
Использование этого метода для исследования ПЖ ещё практически не изучено. В зависимости от степени накопления радиофармпрепарта можно с уверенностью дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования ПЖ, а при диффузном снижении накопления радиофармпрепарата — диагностировать ХП.
