Показания:

Необходимость внутривенных инфузий во время транспортировки больного или раненого;

Длительная инфузия лекарственных средств;

Измерение и мониторирование ЦВД;

Затруднения при пункции периферических вен.

Противопоказания:

Тромбоз подключичной вены;

Повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс ниже 50%, тромбоцитов менее 20х109/л;

Нелеченый сепсис;

Гнойная инфекция в подключичной области.

1.Больной лежит на спине в положении Тренделенбурга, между лопатками подкладывают валик. Пле­чи больного развернуты назад, голова повернута в сто­рону, противоположную пункции, и несколько запро­кинута. Рука на стороне катетеризации лежит вдоль туловища и слегка оттянута книзу.

2.Кожу подключичной области обрабатывают ан­тисептическим раствором и отграничивают стерильным материалом.

3.На границе внутренней и средней трети ключицы, ниже ее на 0,5-1,0 см проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы ключицы.

4.На шприц (5 мл) с 1% раствором новокаина (лидокаина) надевают иглу длиной 5-7 см с наружным диаметром 1-2 мм и коротким срезом, который дол­жен быть направлен книзу.

5.Пунктируют кожу на границе внутренней и сред­ней трети ключицы, ниже последней на 0,5-1,0 см, и, удерживая иглу горизонтально (во избежание пневмо­торакса), направляют се под ключицей к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения.

6.Перед каждым введением новокаина создается разрежение в шприце для исключения внутрисосудистого попадания лекарства.

7.Постоянно подтягивая поршень шприца на себя, медленно продвигают иглу по направлению к верхне­му краю грудинно-ключичного сочленения на глубину до 5 см, пока в шприце не покажется венозная кровь.

8.Если венозная кровь в шприце не появляется, иглу слегка извлекают, создавая разрежение в шприце (могли быть проколоты обе стенки вены). Если кровь не аспирируется, иглу извлекают полностью и вводят повторно, направляя на 1 см выше яремной вырезки.

9.При отрицательном результате проводят анесте­зию кожи на 1 см латеральнее первой пункции и повто­ряют попытку из новой точки или же переходят на дру­гую сторону.

10.При появлении в шприце венозной крови его отсоединяют, закрыв пальцем канюлю иглы для предупреждения воздушной эмболии.

11.Удерживая иглу в том же положении, через нее вводят проводник (леску), который свободно должен проходить по направлению к сердцу.

12.После введения проводника извлекают иглу, постоянно удерживая проводник, расширяют пункционное отверстие скальпелем, а подкожные ткани на глу­бину 3-4 см - расширителем, введенным по провод­нику.

13.Расширитель извлекают, а по проводнику вво­дят центральный венозный катетер на длину 15 см спра­ва и 18 см слева.

14.Извлекают проводник, аспирируют кровь из ка­тетера, струйно вводят через него стерильный физио­логический раствор и присоединяют систему для пе­реливания. Фиксируют катетер к коже узловыми шва­ми, на место пункции накладывают стерильную повяз­ку.

15.Для исключения пневмо- и гемоторакса прово­дят перкуссию и аускультацию грудной клетки, а в ус­ловиях стационара - рентгенографию грудной клет­ки.

Действия при возможных ослож­нениях:

Прокол артерии: пальцевое прижатие в течение 5 мин, контроль гемоторакса;

Пневмоторакс: при напряженном пневмоторак­се - пункция плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии, при среднем и большом - дренирование плевральной полос­ти;

Нарушения ритма сердца: возникают чаще всего при расположении катетера в правых отделах сердца и исчезают после перемещения его в верх­нюю полую вену;

Воздушная эмболия: аспирация воздуха через ка­тетер, поворот больного на левый бок и в поло­жение Тренделенбурга (воздух «запирается» в правом желудочке и постепенно рассасывается), рентгенологический контроль в приданном боль­ному положении.

Катетеризация вен применяется для удобства проведения курса инфузионной терапии или при частом взятии крови на анализ. Подбор катетера и вены должны быть индивидуальными. При манипуляции на центральных сосудах пользуются заведением канюли через проводник (по Сельдингеру). Для хорошей работы катетера и профилактики осложнений за ним требуется ежедневный уход.

📌 Читайте в этой статье

Преимущества и недостатки метода

Внутривенные инъекции остаются главным методом лечения пациентов в условиях стационара. Очень редко ограничиваются 2 — 3 введениями. Поэтому установка катетера имеет ряд преимуществ как для медперсонала, так и для больного:

• быстрый и надежный метод;
• прост в выполнении;
• экономит время, требующееся на ежедневную венепункцию;
• не травмирует пациента необходимостью чувствовать болезненность при каждом уколе;
• дает возможность двигаться, так как игла не меняет положение в вене;
• при правильной методике можно обойтись без замены более 4 дней.

К отрицательным последствиям катетеризации относится повышенный риск воспаления венозной стенки и образования тромбов, травмирования иглой с формированием инфильтрата тканей вводимым раствором, образование гематомы. Такие недостатки встречаются примерно с равной частотой при инъекциях традиционным способом.

Показания для проведения катетеризации вены

Необходимость проведения внутривенных вмешательств с установкой катетера может возникать в таких случаях:

• не рекомендуется внутренний прием препарата (например, инсулин разрушается желудочным соком);
• нужно быстрое поступление в кровь (острые и неотложные состояния) или высокая скорость;
• требуется точное дозирование (для понижения давления, сахара крови);
• назначен длительный курс интенсивной терапии;
• препарат по инструкции вводится струйным способом;
• спавшиеся периферические вены;
• для мониторинга основных показателей гомеостаза (глюкоза, почечные и печеночные пробы, электролитный и газовый состав, общий анализ) проводится забор крови;
• вводятся препараты крови, плазмозаменители или физиологические растворы для регидратации;
• в период операции на сердце с я или ;
• проводится изменение уровня центрального венозного давления;
• при .

Противопоказания

Препятствием к катетеризации одной из вен может быть локальный воспалительный процесс на коже или флебит. Но так как имеется возможность для выбора другой вены на симметричном участке или в другой анатомической области, то это противопоказание относительное.

Нельзя устанавливать катетер при травме или оперативном доступе в зоне введения, нарушении свертывающей системы крови.

Как подобрать катетер

Из всех устройств преимуществом обладают катетеры, которые сделаны из полиуретана или тефлона. Такие материалы снижают риск тромбоза сосудов, не раздражают внутреннюю оболочку вены, они более гибкие и пластичные, чем полиэтиленовые. При удачной постановке и достаточном уходе сроки использования большие. Их стоимость выше, но она окупается за счет исключения осложнений и их последующего лечения.

Нужно учитывать и индивидуальные особенности пациента, которому будет проводиться катетеризация:

• размер вены (ориентир на самую крупную);
• скорость инфузии и химический состав раствора;
• время, на которое рассчитана установка.

Оптимальным вариантом будет самый маленький размер из возможных, который сможет обеспечить достаточный уровень введения.

Критерии выбора вены

Вначале выбирают вены, которые расположены дальше от центра тела, на ощупь они должны быть упругими и эластичными, не иметь изгибов и соответствовать длине катетера . Чаще всего это боковые и срединные на руке, промежуточные локтевые или в области предплечья. Если по каким-либо причинам их нельзя использовать, то катетеризируют вены кисти.

Области, которые стоит избегать

Нежелательно устанавливать катетер в венозные сосуды, имеющие следующие характеристики:

• с плотной, жесткой стенкой;
• в непосредственной близости к артериям;
• на ногах;
• если ранее был катетер или проводилась химиотерапия;
• в зоне перелома, травм, операций;
• если вена видна, но не прощупывается.

Техника проведения по Сельдингеру

Для катетеризации может быть выбран способ введения через проводник. Для этого в вену вводится игла, в ее просвет продвигают интродьюсер (проводник). Игла медленно удаляется, а по проводнику проходит катетер, который фиксируется на коже.

В центральную

Не все сосуды венозной системы можно использовать подобным образом из-за ветвей или клапанного аппарата. Метод по Сельдингеру подходит только для центральных вен – подключичной и яремной, реже назначается катетеризация бедренной.

В яремную

Пациент располагается на кушетке, лежа на спине, голову поворачивает в противоположную сторону от введения катетера. Место проекции вены обкалывается . Это область между сухожилиями мышцы, которая идет к грудине и ключице, сосцевидному отростку. После этого вводится игла, интродьюсер, а по нему катетер.

Проводится катетеризация сердца для подтверждения серьезных патологий. Может быть выполнено обследование правых отделов, полостей. Его также проводят при легочной гипертензии.

Катетеризация подключичной вены открывает поистине широкие возможности в лечении, профилактике и улучшении качества жизни пациентов. Установка постоянного венозного доступа приносит пациентам меньше дискомфорта и болезненных ощущений, а персоналу облегчает выполнение врачебных назначений.

Показания

Центральный внутривенный катетер устанавливается, если есть необходимость:

• в мониторинге центрального венозного давления;
• длительном введении антибиотииков;
• продолжительном парентеральном питании у хронических больных;
• химиотерапии;
• введении препаратов, которые вызывают флебит;
• плазмоферезе и диализе;
• переливании крови, регидратации.

Наиболее часто проводят катетеризацию подключичной вены, поскольку она довольно крупная и имеет удобный надключичный или же доступ из подключичных областей. Если же все-таки невозможно поставить катетер в подключичную вену, то проводится катетеризация внутренних и наружных яремных или бедренной вены. Возможные техники проведения процедуры описаны М.Роузеном в авторском руководстве «Чрезкожная катетеризация центральных вен».

Методика

Техника катетеризации подключичной вены предполагает расположить пациента на спине так, чтобы голова была опущена примерно на 15-20 градусов относительно корпуса. Это необходимо для профилактики эмболии воздухом. Руки просят вытянуть вдоль корпуса, а голову отвернуть в сторону, противоположную той, где будет проводиться процедура. Другой прием придания телу правильного положения – размещение валика вдоль позвоночника в области между лопатками, рука со стороны катетеризации вытянута и прижата к телу.

Этапы установки венозного катетера по Сельдингеру: а) иглой делают пункцию сосуда; б) через иглу в вену помещают проводник, а иглу удаляют; в) на проводник нанизывают катетер; г) катетер вводят в сосуд, а проводник удаляют

Операционное поле обрабатывается широко согласно санитарно-эпидемиологическому режиму – троекратно раствором антисептика. Далее его укрывают стерильной салфеткой или пеленкой, чтобы вся поверхность, с которой контактирует рука врача, была изолирована. Свободным остается только место инъекции. Его обрабатывают антисептиком четвертый раз.

Затем в шприц набирается раствор новокаина и проводится инфильтрирующая анестезия кожи и подкожной клетчатки. Затем в шприц добирается новокаин, присоединяют иглу для катетеризации подключичной вены и проводят инъекцию между первым ребром и ключицей. Игла направлена в сторону яремной вырезки. Контроль попадания иглы в вену проводят, оттягивая поршень, при этом в шприце должна появиться кровь. Шприц отсоединяют, а отверстие иглы зажимают пальцем, чтобы предотвратить эмболию. Через иглу на глубину 12 см устанавливается проводник, как правило, то металлическая или пластиковая леска. После этого игла снимается. Через проводник сначала заводят расширитель, увеличивая диаметр канала между ключицей и ребром, в сосуд он не попадает.

Затем расширитель убирают, и проводится катетеризация подключичной вены по Сельдингеру – катетер устанавливают в вену по проводнику вкручивающими движениями, а проводник извлекают. Проводят контроль нахождения катетера в вене (кровь должна поступатьв присоединенный шприц). После этого катетер промывают изотоническим раствором для предупреждения осложнения в виде образования тромбов и присоединяется инфузионная система либо же отверстие закрывают стерильной крышкой. Свободный край катетера фиксируют на коже путем пришивания шелковыми лигатурами.

Набор для катетеризации центральных вен по Сельдингеру снизу вверх: катетер, дилататор (расширитель), игла, скальпель, шприц, проводник

Таким образом, набор для катетеризации центральных вен по сельдингеру должен содержать: р-р новокаина, гепарин (5000 Ед/мл), антисептики - р-р йода и спирт 70°, шприц на 10 мл, иглы для инъекций, иглу для катетеризации, иглу шовную с шовным материалом, хирургические зажимы и держатели, стерильные салфетки, пеленки,перевязочный материал, внутривенный катетер и проводник соответствующего просвету катетера размера.

Осложнения

Установка катетера в центральные вены может сопровождаться некоторыми осложнениями – предсердной и желудочковой аритмией; гематомам; пневмо- и гемотораксом; прободением вены; повреждением трахеи, нервных стволов, сердца.

С частью осложнений можно справиться с помощью высококачественных катетеров цертофикс. Они имеют мягкий наконечник (1) из полиуретана, предотвращающий перфорацию сосудов и повреждение интимы. Также шкалу (2) для определения длины внутрикорпорального участка катетера. Изготавливаются из рентгеноконтрастного материала, что позволяет проводить рентген-контроль его размещения в сосуде. Если имеется несколько каналов, то они имеют цветовую кодировку (3), позволяющую определить дистальный, средний и проксимальный каналы. Помимо фиксирующих крыльев, на каждом канале имеется передвижной хомут (4) - фиксатор, что позволяет избежать проворачивания или смещения катетера. Также имеется самозакрывающаяся система (5), благодаря которой снижен риск эмболии воздухом или утечки крови.

Альтернатива

В мировой практике наметилась тенденция к отходу от катетеризации магистральных вен. Практически все задачи внутривенной терапии можно более безопасно решает катетеризация периферической вены.

Этот способ практически не вызывает осложнений при должной установке и уходе.

Катетеризация периферической вены позволяет вводить препараты, которые пациент не может принять орально, четко дозировать концентрацию лекарства в кровяном русле; осуществлять частые курсы внутривенной терапии; струйно вводить препараты, контролировать кровяное давление; проводить парентеральное питание и регидратацию.

Кроме того, можно выбрать место на теле пациента, где устройство не будет приносить дискомфорт, а при необходимости его локализацию можно будет сменить. Катетеризация периферической вены проводится на крупных сосудах прямых участков тела. Как правило, эти вены расположенны внутри или снаружи предплечья (чаще всего речь идет о кубитальной вене в локтевой ямке), а если они недоступны, то используют сосуды пястья или тыла стопы, височные вены у младенцев.

Одной из основных задач является правильный подбор диаметра катетера для внутривенной пункции. Следует использовать наименьший размер, обеспечивающий выполнение медицинской задачи

Алгоритм действий при постановке периферического венозного катетера

Предварительно определяют место установки катетера. Накладывают жгут выше этого места и при наполненности вен выбирают подходящий для процедуры сосуд. Обрабатывают кожу антисептиком, протирая в направлении жгута. Берут иглу проводник и входят в кожу под углом 15 градусов, а попав в вену – параллельно. Проверяют нахождение в сосуде по появлению крови в контрольной камере. Иглу проводник подтягивают к себе, а катетер двигают с иглы в вену. Снимают жгут. Входное отверстие либо закрывают стерильной крышкой, либо присоединяют систему для инфузий. Фиксируется на коже путем приклеивания крыльев устройства с помощью специального пластыря. Для профилактики тромбоза катетер промывают изотоническим раствором через верхний инъекционный порт.

Катетер для периферических вен в разобранном А. и собранном виде Б.: 1-игла-проводник, 2-стерильная заглушка, 3-колпачок, 4-катетер, 5 –верхний порт

Осложнения

Хоть эта процедура и легче технически, но также могут возникнуть осложнения в виде гематомы, пункции артерии, флебита/тромбофлебита, введения раствора в околососудистые ткани.

Катетеризация артерий

Цель данной процедуры отличается от целей катетеризации центральных вен. Обеспечивая с помощью катетера постоянный доступ к артериальной части кровеносной системы, можно динамически контролировать давление и газовый состав крови.

Самые точные показатели можно снять при катетеризации бедренной артерии, особенно если имеет место выраженная гипотензия. Если же резкой гипотензии нет, то вполне можно установить катетер в лучевую артерию. Но предварительно следует провести пробу для оценки развитости обходного сосудистого русла. Если оно недостаточно, то следует отказаться от этого места установки, поскольку отделы, находящиеся ниже устройства будут недостаточно снабжаться кровью и испытывать гипоксию.

Артериальный катетер также может быть установлен по проводнику с использованием метода Сельдингера. Он выполнен из совместимого с тканями и кровью материала, имеет гладкую поверхность, препятствующую образованию тромбов, и замок-штуцер для совмещения с системой Луер

Протокол катетеризации предполагает использование катетера на игле калибром 20 G. Процедура проходит в асептических условия. Участок пункции обезболивается, и под пальцевым контролем пульсовой волны в артерию вводиться канюля на иге. При правильном размещении из открытого конца в такт пульс бьет алая струйка крови. Игла извлекается, а устройство остается в сосуде, его промывают изотоническим раствором и присоединяют аппарат мониторинга давления. Так, записывают артериальную кривую. Катетер можно подшить к коже или же зафиксировать повязкой, которая ограничивает сгибание кисти и надежно удерживает систему на месте.

Осложнения

Как и при любом виде катетеризации возможно кровотечение, повреждение сосуда, тромбоз артерии, воздушная и тромбоэмболия, спазм, ишемия и некроз тканей, инфекционный процесс.

Для предупреждения некроза в пальцах нужно контролировать их кровоснабжение с помощью пульсоксиметрии через датчик, расположенный на указательном пальце

Уход за катетером

Предупреждение осложнений при установленном подключичном или периферическом венозном катетере идет по нескольким направлениям.

• Борьба с тромбозом сосудов. Каждые 4-6 часов катетер необходимо промывать физиологическим раствором с добавлением гепарина.
• Профилактика инфекционного поражения вокруг входного отверстия. Во-первых, процедура проводиться по правилам операции, а во-вторых, кожа вокруг места пункции обрабатывается каждый день раствором спирта или люголя, возможно чередование с обработкой раствором хлорамина или борной кислоты.
• Профилактика травмы сосудов от смещения катетера.
• Профилактика воздушной эмболии при отрицательном венозном давлении.

Правильная техника катетеризации вен и артерий, а также качественный уход позволяют катетерам долго и безопасно находиться в теле пациента и обеспечивать полный объем лечебных мероприятий.

Просто о катетеризации центральных вен.

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.

Историческая справка.

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

Общий вид набора для катетеризации центральных вен:

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

• Сложные операции с возможной массивной кровопотерей
• Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце
• Необходимость интенсивной терапии
• Парентеральное (внутривенное) питание
• Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления)
• Возможность многократного взятия проб крови для контроля
• Введение электростимулятора сердца
• Рентгено – контрастные исследование сердца
• Зондирование полостей сердца

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

• Нарушение свертываемости крови
• Воспалительные в месте пункции
• Травма ключиц
• Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие

Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

• Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дне
• Через подключичную вену справа или слева
• Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

• Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см
• Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер
• После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем

При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:

• тромбирование вены
• тромбирование катетера
• тромбо- и воздушная эмболии
• инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис (общее воспаление) и т.д

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

• Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки, высушить и обработать их 70% спиртом, надеть стерильные резиновые перчатки.
  Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатывается 70% спиртом и 2% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого.
• Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения.
• После окончания инфузионной терапии необходимо поставить гепариновый замок (специальное разведение геаприна).
• Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер.
• В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отёчность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, — немедленно сообщить лечащему врачу.
• Катетер удаляется лечащим врачом или сотрудниками анестезиологической службы с последующей отметкой в истории болезни.
• Запрещается покидать территорию больницы с катетером! В случае направления в другое лечебное учреждение больной должен быть сопровождаем медработником; в выписном эпикризе делается отметка о наличии у пациента подключичного катетера.

Общий вид больного.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ ПО КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ И УХОДУ ЗА КАТЕТЕРОМ

1. Назначить круг лиц из медперсонала и место для проведения пункционной катетеризации центральных вен и осуществления ухода за катетером.

2. В отделениях анестезиологии и реанимации провести конференции по пункционной катетеризации центральных вен с обсуждением возможных ошибок и их профилактики.

3. С врачами госпиталя провести инструктивное занятие по определению показаний к пункционной катетеризации центральных вен, уходу за катетерами, профилактике осложнений.

4. С медицинскими сестрами манипуляционных кабинетов провести инструктивное занятие по уходу за катетерами находящимися в центральных венах, использовании данной системы, профилактики возможных осложнений

5. Данные мероприятия ежегодно повторять с обсуждением новых достижений в области катетеризации центральных вен.

АНАТОМИЯ, ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ.

УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ.

Результат лечения тяжело больных, интенсивная терапия при неотложных ситуациях зависит не только от качества, количества препаратов, но и от места и скорости введения, возможности определения центрального венозного давления, возможностей неоднократных взятий крови, проведения других исследований. Этому способствует катетеризация центральных вен, которая в опытных руках специалистов, при соблюдении всех мер предостережений, завершается обычно успешно, чего нельзя сказать в том случае, если медперсонал относится к показаниям к катетеризации, самой процедуре и использовании инфузионной системы без достаточной осторожности, допускает ошибки влекущие за собой те или иные осложнения.

Наиболее часто в течение последних трёх десятилетий используется катетеризация подключичной вены (КПВ),способ которой был описан в 1952 году Абаниаком. Эта крупная вена тесно сращена с окружающими тканями. Она является продолжением подмышечной вены и имеет протяженность 2-3 см, ёе просвет в положении лежа и вне дефицита объема циркулирующей крови составляет у мужчин - 9мм, у женщин - 8 мм, циклически изменяется в связи с дыханием и может полностью спадаться при вдохе. Положение венозного угла Н. И. Пирогова, пересечение подключичной вены с нижним краем ключицы, угол между подключичной веной (ПВ) и ключицей, соотношение вены и артерии, число и локализация венозных клапанов имеют варианты колебания, что может служить причиной трудностей и неудач при стандартной технике КПВ (13 - 15%).

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперед у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди ПВ находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней ее границе.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Рис.1

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространен первый (вероятно из за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции и катетеризации подключичной вены, некоторые их них (названы по авторам) отражены на Рис.2

Рис.2

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). По собственному опыту точку можно найти (особенно это важно у тучных больных) если второй палец левой руки (при КПВ слева) разместить в яремной вырезки грудины, а первым и третьим скользить по нижнему и верхнему краям ключицы до попадания первого пальца в подключичную ямку. Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

Рис.3

Точка Уилсона расположена ниже ключицы по среднеключичной линии. Направление пункции ПВ - между ключицей и 1 ребром в проекцию яремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения.

При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45° к сагиттальной плоскости и 15° к фронтальной на глубину обычно 1 - 1,5 см.

Подробное изучение анатомии ПВ, точек для пункции, ориентиров, направления хода иглы позволяет значительно уменьшить технические ошибки и осложнения.

ПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации могут быть:

Недоступность периферических вен для инфузионной терапии;

Длительные операции с большой кровопотерей;

Необходимость в многосуточной и интенсивной терапии;

Необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

Потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления в полостях сердца, рентгеноконтрастных исследованиях, многократные взятия проб крови и др.).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации ПВ являются:

Синдром верхней полой вены:

Синдром Педжета-Шретера;

Резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции;

Локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;

Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;

Двусторонний пневмоторакс;

Травма области ключицы.

При неудачных КПВ или её невозможности, используется для катетеризации внутренние и наружные яремные или бедренные вены.

Для КПВ необходимы

препараты:

Раствор новокаина 0,25% - 100 мл;

Раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) - 5 мл;

2% раствор йода;

70° спирт;

Антисептик для обработки рук врача, проводящего операцию;

стерильные инструменты:

Скальпель остроконечный;

Шприц 10 мл;

Иглы инъекционные (подкожные, внутривенные) - 4 штуки;

Игла для пункционной катетеризации вен;

Игла хирургическая;

Иглодержатель;

Ножницы;

Хирургические зажимы и пинцеты по 2 штуки;

Внутривенный катетер с канюлей, заглушкой и проводником соответственно по толщине диаметру внутреннего просвета катетера и в два раза его длиннее;

Емкость для анестетика,

Бикс с простынею, пеленкой, марлевой маской, хирургическими перчатками, перевязочным материалом (шарики, салфетки).

Техника катетеризации

Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.

При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.

Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом. Делается местное обезболивание (больным в бессознательном и невменяемом состоянии детям КПВ проводится под наркозом). Иглой для катетеризации со шприцем, содержащим новокаин (необходимо, чтобы они разъединялись свободно), из избранной точки делается пункция кожи в проекции ПВ. Предварительно можно сделать насечку кожи в данной точке скальпелем. Игла вначале промывается новокаином, дополнительно ткани обезболиваются, затем потягиванием за поршень создается разряжение.

Вход в ПВ может определяться как провал с последующим появлением крови в шприце. Перемещение иглы должно быть только в одном избранном направлении и его изменения возможны только при выведении конца иглы в подкожное пространство. Иногда, особенно, у тучных больных, бывает трудно попасть в подключичное пространство с выходом за ключицу, для этого, по собственному опыту, игла перед пункцией на расстоянии 3 - 5 см от острия несколько изгибается. В этом случае приходится держать иглу за павильон более жестко, чтобы не произошел ее разворот с возникновением осложнений. После попадания в ПВ игла заводится еще глубже по вене на 2 - 3 мм под контролем поступления крови. Затем шприц удаляется, вход в иглу закрывается пальцем. Проводник через иглу заводится на расстояние 15см, при этом, по собственному опыту, ее фиксацию несколько следует ослабить. Игла с предосторожностями, чтобы не вытащить проводник, удаляется, а по нему вращательным движением проводится катетер на глубину б 8 см (конец его должен стоять в верхней полой вене, где хороший кровоток и меньше возникает тромбозов). При затруднении прохождения катетера через ткани необходимо оплавить катетер на пламени по диаметру проводника или применить буж, можно использовать металлический проводник-струну с гибким и закругленным концом. После извлечения проводника контролируют нахождение катетера в вене по поступлению крови в шприц. Затем катетер промывается и подключается инфузионная система, или закрывается резиновой стерильной заглушкой без дефектов с созданием "гепаринового замка", (через заглушку вводится 10 мл раствора гепарина, который готовится из расчета 1 единица гепарина в 1 мл физиологического раствора хлористого натрия). Катетер подшивается к коже шелковыми лигатурами с использованием двойных узлов: первый комплекс узлов завязывается на коже, вторым фиксируется катетер здесь же, третий на канюле после прошивания его ушек. При очень длительных инфузиях возможно проведение катетера через подкожный тоннель к подмышечной области с дальнейшей его фиксацией к коже. Предпочтительнее пунктировать ПВ справа, чтобы избежать возможного повреждения грудного протока, который находится слева.

Осложнения при КПВ

Неправильное положение проводника и катетера .

Это приводит к:
- нарушению сердечного ритма;
- перфорации стенки вены, сердца;
- миграции по венам;
- паравазальному введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);
- скручивание катетера и образование на нем узла.

В этих случаях требуется коррекция положения катетера, помощь консультантов и, возможно, удаление его во избежание ухудшения состояния больного.

Пункция подключичной артерии обычно к серьезным последствиям не приводит, если её своевременно определить по пульсирующей ярко красной крови.

Чтобы избежать воздушной эмболии необходимо соблюдать герметичность системы. После катетеризации обычно назначается рентгеноконтроль грудной клетки для исключения возможного пневмоторакса.

При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:

Тромбирование вены.

Тромбирование катетера,

Тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения (5 - 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.

Для предупреждения данных осложнений необходимо правильно осуществлять уход за катетером. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70° спиртом. Для профилактики СПИДа и сывороточного гепатита надеваются стерильные резиновые перчатки. Ежедневно меняется наклейка, кожа вокруг катетера обрабатывается 2% раствором йода, 1 % раствором бриллиантового зеленого или метиленом синим. Ежедневно меняется инфузионная система. Катетер после каждого использования промывается гепариновым раствором с созданием "гепаринового замка". Необходимо следить, чтобы катетер не был заполнен кровью. Смена катетера производится по проводнику через 5 - 10 дней с целые профилактики осложнений. При возникновении таковых, катетер удаляется незамедлительно.

Таким образом, КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту, поэтому созданы инструктивные положения для всех уровней медперсонала, имеющих к этому отношения (лечащий врач, бригада проводящая КПВ, медицинская сестра манипуляционного кабинета). Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разобраны в отделении.