Киста слезной железы причины. Опухоль слёзной железы. Гипофункция слезных желез

26-01-2014, 11:04

Описание

В связи с тем, что слезный мешок анатомически и физиологически связан со слезноносовым каналом, целесообразно заболевания чих отделов слезоотводящих путей рассматривать вместе.

Патологические изменения слезного мешка и слезноносового канала можно разделить на четыре группы:

воспалительные заболевания и их последствия;
опухолевые процессы;
аномалия развития;
травмы.

Воспалительные заболевания слезного мешка и слезноносового канала

Заболевания слезного мешка встречаются часто. По характеру лечения они разделяются на острые и хронические, по происхождению - на приобретенные и врожденные (дакриоцистит новорожденных).

Острый дакриоцистит (dacryocistitis acuta)

представляет собой бурно развивающийся гнойный воспалительный процесс в стенках слезного мешка и окружающей его клетчатке (рис. 97). По сути, при остром дакриоцистите возникает флегмона слезного мешка и резко выраженной перифокальной воспалительной реакцией, правильнее говорить о подобных случаях.

В основе процесса лежит проникновение гноеродной инфекции и полость слезного мешка. Наиболее часто здесь обнаруживают кокковую флору. Некоторые исследователи указывают на значение вирусов и грибков в этиологии дакриоциститов. Имеются отдельные сообщения о первичной туберкулезной инфекции слезного мешка.

Исследования флоры при заболеваниях слезного мешка, проведенные в один из последних годов в Лейпцигской глазной клинике, показали некоторые сдвиги в составе возбудителей дакриоциститов. Исчезли среди них пневмококки - в прошлом как раз наиболее частые и грозные виновники возникновения нагноительных процессов, участились случаи инфицирования грамм-отрицательными палочками. Это перекликается с данными Мак Найла, который в 75% случаев обнаружил в качестве возбудителя грам-отрицательные бактерии.

Чаще всего острый дакриоцистит развивается как осложнение хронического дакриоцистита или вследствие стеноза слезноносового канала. Иногда у таких больных па фоне хронического воспалительного процесса можно наблюдать неоднократные вспышки острого дакриоцистита - в подобных случаях говорят о рецидивирующей флегмоне слезного мешка (рис. 98).

В отдельных случаях острый дакриоцистит возникает вследствие перехода воспалительного процесса на клетчатку слезного мешка из соседних придаточных пазух (гайморовой, решетчатого лабиринта) или из полости носа.

Клиническая картина острого дакриоцистита характеризуется отчетливо выраженными воспалительными явлениями в области слезного мешка, сильной гиперемией кожи и плотной болезненно припухлостью у внутреннего угла глазной щели, распространяющимися на прилежащие участки носа и щеки. В связи со значительным отеком век глазная щель обычно резко сужена. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек появляется гнойное отделяемое.

Такое состояние держится несколько дней, а затем воспалительный инфильтрат под влиянием лечения может постепенно подвергнуться обратному развитию. Наблюдались случаи и самопроизвольного рассасывания. Однако весьма часто сформировавшийся в области слезного мешка абсцесс вскрывается через кожу наружу, пемзуя свищ. Иногда такой свищ долго не заживает и образует фистулу, через которую постоянно выделяется слезная жидкость. При прорыве гноя в полость носа через слезноносовой канал возможно образование так называемой внутренней фистулы (fistula inli-nia).

В ряде случаев острый гнойный дакриоцистит (при отсутствии течения, у ослабленных больных и т. п.) может привести к разному флегмонозному процессу. Следует отметить, что у взрослых при остром дакриоцистите встречаются реже, чем у детей.

У некоторых больных при недостаточном лечении наблюдаются многократные рецидивы заболевания. В большинстве случаев бывает односторонним, но иногда он развивается и на другой стороне.

Лечение в период максимальной выраженности воспалительных явлений ограничивается консервативными противовоспалительными мероприятиями (сухое тепло и разных видах, УВЧ и др.) в сочетании с применением антибиотиков (местное введение пенициллина путем обливания абсцесса, общая пенициллинотерапия и др.). При сформировавшемся абсцессе производится разрез через кожу с дренированием полости абсцесса.

После стихания воспалительных явлений целесообразно промести радикальную операцию - дакриоцисториностомию.

Хронический дакриоцистит (dacryocystitis chronica)

отличается отсутствием выраженных воспалительных явлений. Признаки дакриоцистита (слезотечение, гноетечение и; слезных точек при надавливании на область мешка) всегда (рис. 99).

Часто хронический гнойный дакриоцистит сочетается с конъюнктивитом и блефаритом. При этом конъюнктива век, слезное мясцо и полулунная складка нередко заметно гиперемированы. У многих больших в области слезного мешка образуется небольшая припухль в результате эктазии слезного мешка. Кожа над этим участком обычно не изменена.

Растяжение слезного мешка при длительном хроническом дагрицистите может постепенно достигнуть значительных размеров (гререцкого ореха). В подобных случаях кожа над этим участком значительно истончена и просвечивает синеватым оттенком. При надавливании на расширенный, эктазированный мешок его содержимое струей выделяется через слезные точки. Иногда при сохранении частичной проходимости в степозированном слезноносовом канале содержимое слезного мешка при сильном давлении на него может опорожниться в полость носа. Если же мешок не опорожняется даже при сильном давлении, а лишь слегка баллотирует, то можно говорить о водянке слезного мешка (Hydrops sacci lacrimalis). В этих случаях помимо облитерации слезноносового канала облитерируются и слезные канальцы - в результате слезный мешок превращается в своеобразную кисту, заполненную прозрачным тягучим содержимым (рис. 100, 101).

Лечение хронического гнойного дакриоцистита, особенно в тех случаях, когда уже имеется эктазия мешка,- только хирургическое (различные методы дакриоцисторипостомин или медиальной интубации).

Опухоли слезного мешка

Опухоли слезного мешка встречаются редко. Эштои с соавторами насчитал до 1950 г. всего 75 таких случаев, вместе с двумя случаями, наблюдавшимися им самим. В 1952 г. Дюк-Эльдер назвал уже 91 случай опухолей слезного мешка. Приводим данные этих авторов.

Судя по данным Дюк-Эльдсра, эпителиальные новообразования слезного мешка встречаются в полтора раза чаще, чем неэпителиальные. По данным Эштопа, и те и другие наблюдаются одинаково.

Из эпителиальных опухолей слезного мешка в первую очередь нужно иметь в виду папилломы и карциномы, а из исэпителиальных - саркомы и ретикуломы.

Папилломы

представляют собой незлокачественные опухоли ряда. Впрочем, понятие о доброкачественности опухолей довольно относительно, так как они нередко подпои лютен спонтанной малигнизации. Гистологически папилломы подразделяются на центральную фиброваскулярную часть представленную эпителиальными цилиндрическими. Часто эпителиальные клетки пролиферируют, образуя до 30 слоев. Для папилломы характерен полипозный рост.

Учитывая возможность злокачественного перерождения, а может быть, и присущую им с самого начала большую или меньшую злокачественность, при папилломах следует считать необходимой хирургическую экстирпацию слезного мешка.

Карцинома

слезного мешка - морфологически это всегда рак. У нес очень много родственного с такими же полями носовой полости и придаточных полостей носа. Это удивительно, так как эпителий, выстилающий слезный мешок, респирационного аппарата - одного происхождения.

Есть целый ряд исследователей, которые в папилломы слезного мешка расценивают как цилиндроклеточные карциномы и предлагают отказаться даже от самого термина папиллома. Обосновывают они свое предложение тем, что цилиндроклеточные папилломы резко отличаются от кожных папиллом- эпителий в них растет кпутри, а не кнаружи, и, следовательно, он и являются своеобразными инвертированными папилломами.

Мы имели возможность наблюдать одного больного с папилломой слезного мешка па протяжении 20 лет. Сначала в детском возрасте у него был папилломатозный конъюнктивит па левом глазу, затем юношеском возрасте обнаружен папилломатоз слезного мешка, прорвавшийся наружу. Позже наступили явления генерализации процесса, переход напилломатозных разрастаний в придаточные пазухи и интракраниальную полость, что через два года привело больного к смерти (рис. 102).

Саркомы слезного мешка

встречаются несколько реже, чем карциномы, главным образом, у детей и в юношеском возрасте. Саркоматозный процесс, как известно, отличается значительно большей злокачественностью, дает обширные метастазы и быстро заканчивается гибелью больных.

В качестве большой редкости описаны случаи возникновении в слезном мешке лимфом и лимфосарком, а также онкоцитом.

Клиническая картина опухолей слезного мешка однотипна для опухолей самой разнообразной природы. Можно различать в клиническом течении заболевания три стадии. Первая стадия развития опухоли не имеет характерных признаков и проявляется только слезотечением. Иногда в подобных случаях при надавливании па слезный мешок из просвета канальцев можно выдавить гноимое отделяемое. Поставить диагноз именно опухолевого процесса в первой стадия болезни почти невозможно.

Вторая стадия характеризуется образованием припухлости, века в области слезного мешка, появлением пальпируемой опухоли плотной или эластичной. Опухоль увеличивается в размере, над ней неизменена и подвижна и лишь к концу второго становится гиперемированной и спаивается с подлежащей. При надавливании на слезный мешок из слезных канальцев появляется капелька крови - симптом, с несомненностью наличие в слезном мешке именно бластоматозного процесса.

Отличительная черта третьей стадии - прорастание опухоли и слезного мешка наружу, в полость носа, через решетчатую в придаточные пазухи и т.д. (рис. 103).

Саркома слезном мешка особенно злокачественна (рис. 104, 105). Вельгаген в сводке сообщил о гибели восьми из 18 больных на протяжении ближайших месяцев после начала заболевания. Характерным является и молодой возраст больных с саркомой слезного мешка.

Гранулемы

слезопроводящих путей не представляют собой опухолей, правильнее относить их к псевдоопухолям. Чаще возникают вследствие наличия какого-либо раздражения (при воспалительных процессах, после ранений слезного мешка или неосторожного зондирования с повреждением слизистой).

В основе развития гранулем пролиферативные процессы инфильтрация.

В подобных случаях они образуют гранулематозные полипы, которые нередко значительной величины и могут вырастать наружу из отверстия слезопроводящих путей. Гранулематозные образования не имеют слизистого покрова и растут из стенки слезного мешка на широком основании.

Ролле и Бусси (1923) нашли гранулемы в 33% слезных меткой планомерно исследованных после экстирпации.

Лечение. Все опухоли слезного мешка требуют хирургического лечения. Вопрос о характере опухоли в начальных ста днях заболевания решается уже на операции после вскрытия мешка Предоперационная диагностика может быть облегчена исследованием пунктата, полученного из опухоли.

Гранулематозные и полинозные новообразования не должны иссекаться поверхностно, их следует удалять возможно более пол но, иногда целесообразно даже экстирпировать весь мешок. В всех случаях необходимо производить дакриоцисториностомию. Если имеется хотя бы малейшее подозрение на малигнизацию необходимо полностью удалить весь мешок в пределах здоровых тканей. Если уже поражены и окружающие ткани, они также подлежат тщательному удалению.

Дакриоцистит новорожденных

В период внутриутробного развития просвет носослезного капал после его сформирования закрыт снизу перепонкой и заполнение остатками эпителиального слоя, образующими слизисто-желатинозную массу (рис. 106).

Обычно после рождения при первом вдохе ребенка эти масс аспирируются из просвета канала и пленка лопается. Однако в отдельных случаях пленка может сохраниться, и просвет носослезного канала остается, таким образом, закрытым. В подобных случаи у детей уже в первые дни после рождения отмечается скудное отделяемое в конъюнктивальном мешке. В последующие с развитием слезопродукции (обычно к 3 -му месяцу) отчетливо проявляется слезостояние, а затем и постоянное слезотечение к в помещении, так и на воздухе.

Характерно, что местное назначение различных антисептик по поводу «конъюнктивита» в первые же дни после рождения временно ликвидирует гнойное отделяемое в конъюнктивальном мешке, но после отмены препарата отделяемое вновь появляется. Такие нераспознанные дакриоциститы нередко длительное время безуспешно лечат как упорные «хронические конъюнктивиты». Клиническая картина врожденного дакриоцистита обычно довольно типична, и диагностика не представляет особых затруднений.

Наряду с более или менее выраженным слезотечением и наличием слизистого или гнойного отделяемого в конъюнктивальном пипке часто можно отметить припухлость в области слезного мешка. Особенно характерно для этого заболевания появление отделенного из слезных точек (обычно только из нижней) при надавливании на область слезного мешка. В подобных случаях диагноз выявится несомненным.

У очень маленьких детей надавливание на область слезного мешка целесообразно производить не пальцем, а шариковым кончим стеклянной палочки, так как при этом давление будет оказываются непосредственно на мешок, а не на окружающие его ткани.

Отделяемое, появляющееся из точек при давлении на мешок, может быть как слизистым и гнойным. Светлой, прозрачен застоявшаяся в мешке слезная жидкость бывает обычно только в самом начале болезни. В дальнейшем при отсутствии лечения отделяемое приобретает характер, так как при наличии застоя в слезном мешке благоприятные условия развития патогенной флоры. В случаях, когда местно энергично применяются антисептики, может и не произойти, остается слизистым длинное время, а уже имеющееся отделяемое может вновь приобрести серозный характер.

Врожденный дакриоцистит требует энергичного лечения, как иногда он осложняется флегмоной слезного мешка (гнойным перидакриоциститом), представляющим, как и всякий гнойный у маленького ребенка, серьезную опасность.

Клинически в случаях в области слезного мешка появляется постепенно увеличивающаяся припухлость. Кожа в этом месте гиперемируется отечной. Окружающие мягкие ткани, в том числе веки отекают. В области воспаленного участка появляется сильная, особенно при дотрагивании. У ребенка повышается температура, могут наступить изменения воспалительного характера в формуле крови.

В дальнейшем при рациональном лечении процесс иногда обратному развитию. Однако чаще на месте флегмоны формируется абсцесс, гной из которого прорывается наружу, в чего может образоваться длительно не заживающая. В отдельных редких случаях гной прорывается через изъеденную тонкую слезную косточку в полость носа, образуя внутриносовую фистулу слезного мешка.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. Следует отметить, что единой общепринятой точки зрения о лечении врожденных дакриоциститов пока нет. Многие офтальмологи, опасаясь производить хирургические манипуляции у младенцев, предпочитают консервативное лечение. С этой целью рекомендуют ежедневный регулярный массаж слезного мешка, осуществляемый путем осторожного надавливания на область слезного мешка у внутреннего угла г лазной щели по направлению сверху вниз, в сторону носа с последующим закапыванием в конъюнктивальный мешок растворов антисептиков (альбуцида, левомицетина, фурациллина и т. д.).

Такой массаж целесообразно проводить не более двух недели. Если окажется, что он не дал эффекта, то можно считать, что продолжение массирования или выдавливания содержимого слезного мешка также будет безрезультатным. Поэтому в таких случаях переходят к зондированию слезопроводящих путей. Следует признать, что опасения, связанные с зондированием у младенцев, часто сильно преувеличиваются. При надлежащей технике зондирование является довольно простой, безопасной и очень эффективной манипуляцией.

Зондировать слезопроводящие пути у детей можно через верхнюю или нижнюю слезную точку, используя ту же технику, что и у взрослых. При наличии перепонки в слезноносовом канале момент прохождения ее зондом обычно ясно ощущается. После зондирования можно осторожно промыть слезноносовые пути раствором антисептика. Часто однократного зондирования бывает вполне достаточно для полной ликвидации дакриоцистита. В отдельных случаях зондирование можно повторять несколько раз. Некоторые офтальмологи предпочитают зондированию промывание слезник путей под напором (Вольфон). С успехом Применяется и ретроградное зондирование.

В отличие от зондирования взрослых зондирование детей следует рассматривать как хирургическое вмешательство и производить его в условиях операционной с соблюдением соответствующих условий.

Наш опыт и анализ литературных данных позволяют сделать вывод, что зондирование как диагностический и лечебный метод при дакриоцистите новорожденных является чрезвычайно эффективным. В связи с этим вполне оправдано производить зондирование сразу и не тратить много времени на массаж.

Следует также иметь в виду, что массаж и выдавливание с одержимого мешка в отдельных случаях приводят к эктазии мешка и иногда могут спровоцировать развитие флегмоны. Таким образом, массаж и медикаментозное лечение при дакриоцистите новорожденных должны иметь второстепенное значение.

Атерома не относится к разряду опухолей. Это киста, которая образуется из-за закупорки . Образуется она там, где имеются сальные проходы, и область века не исключение.

На веке атеромы бывают не большими, достигая в диаметре 5-10 мм, но иногда они могут быть размером с грецкий орех (до 2 см.). Если образование маленькое, то оно не доставляет неудобств человеку, крупная же атерома, да еще на видном месте приносит много проблем ее владельцу.

Но не только в эстетическом плане жировик может навредить. Если он вырос до внушительных размеров, то такое образование начинает сдавливать соседние ткани, кровеносные сосуды и нервные окончания, вызывая головные боли и дисфункцию тех систем и органов, которые атерома сдавила. Также человек может чувствовать болезненность в этой области.

При удалении атеромы на веке врач должен в обязательном порядке направить пациента на консультацию к офтальмологу .

Причины

Повлиять на возникновения атеромы верхнего и нижнего века могут следующие факторы:

Гормональные нарушения в организме, часто они возникают в подростковом возрасте или в период менопаузы у женщины.
Врожденная киста может возникнуть из-за действия на ребенка гормонов матери.
Из-за болезней ЦНС или вегетативной нервной системы может нарушиться липидный обмен.
Нарушение обменных процессов.
Проблемы с надпочечниками.
Заболевания ЖКТ.
Себорейный дерматит.

Чем опасна киста слезного мясца?

Главная задача слезного аппарата – защита глаз от влияния окружающей среды и защита роговицы и конъюнктивы, чтобы поддерживать в норме уровень влажности.

Киста в районе слезного мясца образуется крайне редко и только у тех людей, у которых слезные канальцы покрыты тонкими волосинками. Этот орган является не рабочим у организма человека.

К счастью, атерома слезного мясца не малигнизируется и не оказывает влияния на зрение . Но все же у человека наблюдаются следующие неприятные симптомы:

чувство жжения в глазу;
создается ощущение, что в области слезного мясца присутствует инородное тело;
сухость в глазе;
боль, как правило, отсутствует;
слезное мясцо может увеличиться и покраснеть.

В этой части глаза, ученые не скажут с уверенностью, но предположительно могут повлиять следующие обстоятельства:

при проникновении в глаз опавших ресниц;
попадание инородных предметов в глаз;
микротравма глаза и проникновение через нее инфекции.

В качестве осложнений атеромы слезного мясца выступают следующие изменения в глазу:

воспаление;
инфекционное поражение других структур органа зрения.

Важно! Если гнойное содержимое атеромы проникнет под кожу, то оно попадет в кровяное русло, а это чревато заражением крови, которое чаще всего приводит к смерти человека.

Фото

На фото ниже, вы можете узнать как выглядит атерома слизистой века:

Лечение

Из-за особенности своего строения киста сальной железы , в том числе и на веке самостоятельно не рассасывается . Бесполезно применять медикаментозное или , они все равно не помогут. Единственно верным решением является полное вместе с капсулой, в которой она находится.
Самостоятельно вскрывать кисту не рекомендуется , в особенности, если она расположена в области века, кроме риска потери зрения существуют и другие осложнения подобного необдуманного шага:

абсцесс;
флегмона;
сепсис;
и даже заражение крови.

Благодаря современным технологиям атерома может быть удалена без видимых рубцов, боли и последующих осложнений.

Тактику хирургического удаления выбирает врач исходя из многих обстоятельств. Это связано еще с тем, что атерома века может часто воспаляться и нагнаиваться . Поэтому удалять лучше сразу после появления мелкого образования, и не дожидаться его роста.

Даже после тотального удаления могут рецидировать, это связано с тем, что иногда доступ к ним ограничивается в связи со строением глаза. А капсула не имеет четких границ. Поэтому точное удаление жировика практически невозможно.

При гнойной кисте необходимо дождаться полной ремиссии. А уже потом проводить ее удаление. Период восстановления длится в среднем 1.5 месяца, шов на веке минимальных размеров, и поэтому не относится к косметическим дефектам.

В отношении новейших методик, а именно лазерной коагуляции или радиоволновой деструкции предварительно пациент должен получить консультацию у офтальмолога .

Некоторые врачи сочетают методики лечения. Например, сначала удаляют атерому оперативным способом, вырезая ее, а затем на место удаления воздействуют лазером.

Справка . Консервативное и народное не способно избавить человека от кисты на веке, так как даже если очистить атерому от гноя, он появится вновь. Необходимо избавляться от жировика вместе с капсулой, а это достигается хирургическим способом.

Профилактика появления

Причинами появления атеромы на веке являются закупорка сальных желез, отсутствие личной гигиены или снижение иммунной системы. Нет специфичных мер профилактики заболевания. Все правила носят общий характер, но, тем не менее, являются эффективными.

Если человек будет выполнять следующие рекомендации , то даже при наследственной предрасположенности, ему удастся избежать появления атеромы на веке:

Соблюдение санитарно-гигиенических правил, например, регулярно принимать душ.
Макияж удаляйте качественными косметическими средствами.
Питание должно быть сбалансированным и включать в себя больше растительной пищи.
Здоровый образ жизни.
Отказ от спиртного и курения.
Если человек вынужден работать на вредном производстве, то следует носить специальную защитную одежду и маски на лице.
Своевременно лечите все болезни. Не доводите процесс до хронизации. В особенности это касается болезней связанных с ушами, носом и ротовой полостью (например, кариозные зубы).
Старайтесь также своевременно устранять эндокринные нарушения.
Следите за работой ЖКТ, своевременно устраняйте поносы и запоры.

Код по мкб 10

Атерома на веке в международной медицинской классификации болезней (МКБ 10) имеет код Д23 – другие доброкачественные образования на коже.

Атерома в целом не несет угрозы для здоровья. Но при некоторых обстоятельствах она может воспаляться и приносить много неприятностей человеку, кроме того жировик на веке представляет собой косметический дефект. Поэтому рекомендуется удалять такое образование.

Опухоли слезных желез — новообразования слезного мясца доброкачественного или злокачественного характера. Чаще всего локализуются в верхней части века, длительное время могут протекать без каких-либо симптомов, совершенно безболезненны.

Клиницисты отмечают, что доброкачественные образования на слезном мясце глаза, как правило, развиваются довольно длительное время бессимптомно, тогда как злокачественные виды патологического процесса характеризуются быстрым ростом, малигнизацией и метастазированием в другие органы и ткани организма, что является крайне негативным прогнозом.

Согласно статистическим данным, доброкачественные образования в области слезных желез, чаще всего, диагностируются у женщин. Что касается злокачественного процесса, то в данном случае недуг обнаруживается в равной степени, как у женщин, так и у мужчин.

Диагностика патологического процесса основывается на физикальном осмотре пациента, проведении лабораторных и инструментальных диагностических мероприятий. В данном случае потребуется консультация, как офтальмолога, так и онколога.Курс лечения будет зависеть от природы аномалии, однако, в любом случае, новообразование следует удалять, так как риск его малигнизации присутствует практически всегда.

Точной этиологической картины относительно развития такого типа патологических процессов, на данный момент не установлено. Можно выделить лишь некоторые предрасполагающие факторы:

наличие онкологических заболеваний в личном или семейном анамнезе;
частые рецидивы хронических офтальмологических заболеваний;
врожденные патологии органов зрения;
ослабленная иммунная система.

Следует отметить, что воспаление слезных желез встречается очень редко, по статистике только у 12 из 10 000 пациентов.

Классификация

Различают следующие виды опухолей слезных желез:

Плеоморфная аденома – чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин, примерно в 50% от общих случаев диагностирования такого типа патологических процессов. Характеризуется как доброкачественное новообразование, но присутствует высокий риск малигнизации.
Аденокарцинома – наиболее распространенный рак слезной железы. Отмечается высокой скоростью развития клинической картины, резким ухудшением зрения. Прогноз неблагоприятный.
Цилиндрома или злокачественная киста слезной железы. По своей клинике и прогнозам практически идентична аденокарциноме, однако, развитие клинической картины проходит несколько медленнее, а вот склонность к гематогенному метастазированию — больше.

Если слезное мясцо увеличилось из-за доброкачественного образования, то угрозы жизни и здоровью человека нет, однако, хирургическое иссечение все равно необходимо.

Наиболее неблагоприятные прогнозы при онкологии глаза. Даже при условии своевременного начала терапевтических мероприятий нельзя исключать рецидив болезни через несколько лет.

Симптоматика

Клиническая картина будет зависеть от природы патологического процесса. К общим симптомам следует отнести:

в области пораженного глаза веко отекает;
из-за растущего давления развивается симптоматика экзофтальма;
ограниченная подвижность глаза;
происходит смещение глазного яблока;
при пальпации верхнего века можно обнаружить плотный, гладкий узел;
истончается верхненаружная часть орбиты;
повышенное слезотечение, что приводит к образованию корок;
снижение остроты зрения;
сверхчувствительная реакция на световые раздражители.

При раке слезного мешка общая клиническая картина может дополняться следующими симптомами:

застойные явления в конъюнктиве.
гипоэстезия слезного нерва.
отечность диска зрительного нерва.
новообразование приводит к тому, что глазное яблоко смещается.

Кроме этого, могут присутствовать и симптомы общего характера:

увеличение регионарных лимфатических узлов;
общее ухудшение самочувствия;
субфебрильная температура тела;
раздражительность, частые перепады настроения;
нарушения гормонального фона;
обострение уже имеющихся хронических заболеваний.

Следует отметить, что клиническая картина при этом патологическом процессе (как доброкачественного, так и злокачественного типа) носит скорее неспецифический характер, поэтому при первых же симптомах следует обращаться за медицинской помощью, а не начинать лечение самостоятельно путем безосновательного приема медикаментов и применения народных средств.

Диагностика

В данном случае нужно обращаться за консультацией к офтальмологу, однако, обязательно потребуется и консультация онколога. В первую очередь проводится физикальный осмотр больного, в ходе которого врач должен установить следующее:

как давно начали проявляться первые симптомы, их интенсивность.
были в личном или семейном анамнезе случаи онкологических заболеваний (не только что касается локализации зрительного аппарата).

Кроме этого, для точной постановки диагноза используют такие лабораторно-инструментальные методы диагностики:

забор крови для общего и биохимического анализа;
тест на онкомаркеры;
рентгенологическое исследование органа зрения;
биопсия новообразования для цитологического и гистологического исследования;
контрастная дакриоцистография;
неврологические исследования.

Следует отметить, что гистологический анализ опухоли проводится обязательно и является основным методом диагностики, так как только по его результатам можно определить природу новообразования.

По итогам диагностических мероприятий врач устанавливает тип и форму патологии и, принимая во внимание данные, которые были собраны в ходе первичного осмотра, определяет дальнейшие терапевтические мероприятия.

Лечение

Вне зависимости от того, какой природы образование диагностировано, лечение только радикальное, то есть проводится удаление опухоли. При доброкачественном течении патологического процесса прогноз благоприятный, после операции больному могут назначаться следующие препараты:

антибиотики.
противовоспалительные.

При злокачественной природе опухоли прогноз чаще всего неблагоприятный, так как возможно метастазирование в головной и спинной мозг, легкие, другие системы организма. Лечение в таком случае будет включать в себя:

хирургическое удаление опухоли с близлежащими тканями;
лучевая или химиотерапия (может проводиться как до, так и после операции);
использование специальных корректирующих средств для улучшения зрения.

В постоперационный период может назначаться курс медикаментозной терапии, в которую включают такие препараты:

антисептики местного действия.
противовоспалительные.
обезболивающие.
антибиотики.

Что касается средств народной медицины, то в данном случае их применение нецелесообразно, так как должного терапевтического эффекта они не дадут.

Отвары из трав (ромашка, зверобой, шалфей) можно использовать только как дополнение к медикаментозной терапии после операции для снятия отечности и предотвращения воспалительного процесса.

Прогноз

Прогноз будет зависеть от того, какой природы диагностировано образование. При доброкачественной форме угрозы для жизни нет. Злокачественная форма патологического процесса характеризуется крайне негативными прогнозами, так как отмечается быстрое метастазирование в другие жизненно важные органы. Риск рецидива онкологии присутствует даже при условии своевременного начала лечения.

Профилактика

К сожалению, ввиду того, что определенной этиологической картины нет, специфические профилактические мероприятия также не разработаны. Поэтому целесообразно придерживаться общих рекомендаций:

правильно питаться, а именно включать в рацион продукты, которые дают все необходимые витамины и минералы;
отказаться от курения и чрезмерного употребления алкоголя;
своевременно и правильно лечить все заболевания, дабы не допустить их хронизации;
если в семейном анамнезе есть случаи онкологических заболеваний, следует систематически посещать онколога для профилактического осмотра;
при плохом самочувствии не заниматься самолечением.

Опухоли слезных желез

Опухоли слезных желез – группа опухолевых поражений слезной железы неоднородного строения. Происходят из железистого эпителия, представлены эпителиальным и мезенхимальным компонентом. Относятся к категории смешанных новообразований. Встречаются редко, диагностируются у 12 из 10000 пациентов. Составляют 5-12% от общего количества опухолей орбиты. Вопрос о степени злокачественности таких новообразований до сих пор остается дискутабельным. Большинство специалистов условно разделяют опухоли слезной железы на две группы: доброкачественные и злокачественные, возникшие в результате малигнизации доброкачественных новообразований. На практике могут встречаться как «чистые», так и переходные варианты. Доброкачественные процессы чаще выявляются у женщин. Рак и саркома с одинаковой частотой диагностируются у представителей обоих полов. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и офтальмологии.

Доброкачественные опухоли слезных желез

Плеоморфная аденома – смешанная эпителиальная опухоль слезной железы. Составляет 50% от общего количества новообразований данного органа. Женщины страдают чаще мужчин. Возраст пациентов на момент постановки диагноза может колебаться от 17 до 70 лет, наибольшее количество случаев заболевания (более 70%) приходится на 20-30 лет. Возникает из клеток эпителиальных протоков. Некоторые специалисты предполагают, что источником новообразования являются аномальные эмбриональные клетки.

Представляет собой узел дольчатого строения, покрытый капсулой. Ткань опухоли слезной железы на разрезе – розовая с сероватым оттенком. Состоит из двух тканевых компонентов: эпителиального и мезенхимального. Эпителиальные клетки формируют хондро- и слизеподобные очаги, располагающиеся в неоднородной строме. На начальных стадиях характерно очень медленное прогрессирование, период времени с момента появления опухоли слезной железы до первого обращения к врачу может колебаться от 10 до 20 и более лет. Средний временной промежуток между возникновением первых симптомов и обращением за медицинской помощью составляет около 7 лет.

Какое-то время опухоль слезной железы существует, не доставляя особых неудобств пациенту, затем ее рост ускоряется. В области века появляется воспалительный отек. Из-за давления растущего узла развивается экзофтальм и смещение глаза кнутри и книзу. Верхненаружная часть орбиты истончается. Подвижность глаза ограничивается. В отдельных случаях опухоль слезной железы может достигать гигантских размеров и разрушать стенку глазницы. При пальпации верхнего века определяется неподвижный, безболезненный, плотный гладкий узел.

На обзорной рентгенографии орбиты выявляется увеличение размеров глазницы, обусловленное смещением и истончением ее верхненаружней части. УЗИ глаза свидетельствует о наличии плотного узла, окруженного капсулой. КТ глаза позволяет более четко визуализировать границы новообразования, оценить непрерывность капсулы и состояние костных структур орбиты. Лечение оперативное – иссечение опухоли слезной железы вместе с капсулой. Прогноз обычно благоприятный, но больные в течение всей жизни должны оставаться под диспансерным наблюдением. Рецидивы могут возникать даже спустя несколько десятилетий после удаления первичного узла. Более чем у половины пациентов признаки малигнизации выявляются уже при первом рецидиве. Чем меньше срок ремиссии – тем больше вероятность озлокачествления рецидивной опухоли.

Злокачественные опухоли слезных желез

Аденокарцинома – смешанное эпителиальное новообразование, имеющее несколько морфологических вариантов с идентичным клиническим течением. Практически равномерно распределяется в разных возрастных группах. Характеризуется более быстрым ростом по сравнению с доброкачественными опухолями слезной железы. Обычно пациенты обращаются к офтальмологу через несколько месяцев или через 1-2 года после появления симптомов. Первым проявлением болезни часто становятся боли неврологического характера в области лба, обусловленные воздействием новообразования на ветви тройничного нерва.

Типичный признаком этой опухоли слезной железы является рано возникающий и быстро усиливающийся экзофтальм. Глаз смещается кнутри и книзу, его движения ограничиваются. Развивается астигматизм. отмечается повышение внутриглазного давления. В области глазного дна появляется складчатость. Отмечаются явления застойного диска. В верхненаружном углу глазницы определяется быстро растущее образование. Опухоль слезной железы прорастает близлежащие ткани, распространяется вглубь орбиты, внедряется в полость черепа, дает метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы.

Лечение – экзентерация глазницы или органосохраняющие операции в сочетании с послеоперационной лучевой терапией. При прорастании костей глазницы хирургическое вмешательство неэффективно. Прогноз неблагоприятный из-за высокой склонности к рецидивированию и отдаленному метастазированию. Опухоль слезных желез обычно дает метастазы в спинной мозг и в легкие. Временной период между появлением первичной опухоли и возникновением отдаленных метастазов может составлять от 1-2 до 20 лет. Большинству пациентов не удается преодолеть пятилетний порог выживаемости.

Цилиндрома (аденокистозный рак) – злокачественная опухоль слезных желез аденоматозно-альвеолярного строения. Клинические проявления аналогичны симптомам аденокарциномы. Отмечается менее агрессивный местный рост, более выраженная склонность к гематогенному метастазированию, возможность продолжительного существования метастазов и медленное увеличение размера вторичных опухолей. Чаще всего поражается спинной мозг, второе место по распространенности занимают метастазы в легкие. Тактика лечения аденокистозной опухоли слезной железы – как при аденокарциноме. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Около 50% больных погибают в течение 3-5 лет после постановки диагноза. Причиной летального исхода становятся отдаленные метастазы или прорастание новообразования в полость черепа.

Патология слезных желез — Болезни слезных органов

Страница 8 из 38

Часть вторая

ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Глава 1. Патология слезных желез

Патология слезных желез складывается из врожденных и приобретенных нарушений их секреторной функции, воспалений, вторичных изменений, опухолей, аномалий положения.

1.1. Врожденная гипофункция

Врожденная гипофункция слезной железы может проявляться полным отсутствием железы либо понижением ее секреции.

Алакримия — полное отсутствие слезной жидкости — относится к казуистически Редкой патологии. До 70-х годов XX столетия в специальной мировой литературе описано всего 15 случаев врожденной алакримии (Smith R.L. et al. 1968). Клиническая картина заключается в следующем. Родители в первые дни жизни ребенка замечают светобоязнь, покраснение глаз, снижение их живого блеска и отсутствие слез при плаче. Со стороны конъюнктивы и роговицы возникают изменения, родственные тем, что имеют место при дефиците слезы: густой вязкий секрет, ксеротические островки, помутнение роговицы, изъязвления с тяжелыми последствиями вплоть до гибели глаза.

1.2. Воспаление слезной железы

Воспаление слезной железы (дакриоаденит) может быть острым и хроническим.

Рис. 29. Острый дакриоаденит

1.2.2. Хронический дакриоаденит

Хронический дакриоаденит может развиваться из острого, но чаще возникает самостоятельно. Процесс протекает медленно, часто без местных выраженных воспалительных признаков. В области слезной железы появляется припухлость, которая постепенно увеличивается. При пальпации определяется плотноэластической консистенции округло-овальной формы образование, нередко совершенно безболезненное, уходящее в глубину орбиты. Процесс бывает двусторонним и, как правило, сопровождается увеличением околоушных и подчелюстных слюнных и лимфатических желез.

Хронический дакриоаденит встречается при некоторых инфекционных заболеваниях и при болезнях кроветворных органов.

Туберкулезный дакриоаденит . Туберкулезное воспаление слезной железы обыкновенно возникает вследствие гематогенного заноса инфекции, но может быть и вследствие ее распространения с соседних тканей: кожи, конъюнктивы, костных стенок орбиты.

Клинически он проявляется постепенно нарастающей болезненной припухлостью в области железы. Всегда удается найти другие признаки туберкулеза: увеличение лимфатических шейных и бронхиальных желез, рентгеноскопические изменения в легких. Для правильной диагностики большое значение имеют общие исследования, положительные реакции Пирке и Манту. Важную роль может играть обнаружение очагов обызвествления в слезной железе при рентгенографии (Балтин М.М. 1951), характерных для туберкулезного поражения железы. В сомнительных случаях прибегают к биопсии. В биоптате находят типичные туберкулезные узлы, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток с казеозным перерождением в центре. Во многих случаях удается обнаружить бациллы Коха.

Лечение. Необходима интенсивная терапия основного заболевания при участии фтизиатра. В настоящее время рекомендуют стрептомицин по 500 тыс. ЕД в течение 10-20 дней, внутрь ПАСК по 0,5 г 3-5 раза в день в течение 2 месяцев, фтивазид по 0.3-0,5 г 2-3 раза в день в течение 2-5 месяцев.

Местно — различные тепловые процедуры, УВЧ-терапия. В глаз — инстилляции

растворов стрептомицина, закладывание кортикостероидной мази 3 раза в день.

Сифилитический дакриоаденит . В очень редких случаях сифилис дает хроническое воспаление слезных желез, одно- или двухстороннее. Большей частью имеет место незначительное безболезненное увеличение железы. Диагноз основывается на тщательном анамнезе, обнаружении характерных проявлений сифилиса со стороны других органов, серологических реакциях.

Прогноз благоприятный. Лечение специфическое, проводится венерологами.

Трахоматозный дакриоаденит. Тесная анатомическая связь слезной железы с конъюнктивальной полостью не исключает возможности перехода трахоматозного процесса со слизистой оболочки на ткань железы.

Клинически выраженных признаков дакриоаденита при трахоме обыкновенно не наблюдается. Однако патологоанатомическими исследованиями подтверждены яв- ления диффузного воспаления тканей железы, сопровождающиеся плазмоцеллюляр- ной инфильтрацией, иногда с дистрофией паренхимы железы. В поздних периодах -трахомы имеет место рубцевание с кистозным перерождением отдельных участков железы. Возможность поражения слезных желез при трахоме была доказана многими авторами (цит. по В.В. Чирковскому). Однако этот вопрос не может считаться окон- чательно выясненным.

Болезнь Микулича — это хронический лимфоматоз слезных и слюнных желез, раздающийся на почве лейкемии или лейкемоидных реакций с поражением кроветворной системы. В отдельных случаях болезнь связывают с туберкулезом и другими инфекциями.

Клиническая картина. Заболевание характеризуется медленно прогрессирующим двусторонним симметрическим увеличением слезных и слюнных желез. Из после- дних в процесс обычно вовлекаются подчелюстные, однако могут поражаться около- и подъязычные железы. Слезные железы увеличиваются до такой степени, что

смещают глазные яблоки книзу и кнутри. Возможен некоторый экзофтальм. Глазные щели сужены и деформированы нависающими веками, особенно их наружной частью.

Увеличенные железы на ощупь плотные, совершенно безболезненны, подвижны. Больные отмечают сухость во рту, резь в глазах, скудное вязкое отделение, выраженный зубной кариес. Болезнь тянется годами.

Прогноз в отношении жизни больного обычно благоприятный, в отношении же возможностей излечения сомнительный.

Диагноз ставят на основании исследований крови, пунктатов костного мозга и гистоморфологических исследований ткани желез, на препаратах которых выявляется лимфоидная гиперплазия.

Лечение. Общее лечение проводят совместно с гематологом. Местно назначают искусственную слезу, инстилляции витаминизированных масел.

Саркоидоз слезной железы. До последнего времени в медицинской литературе саркоидоз называют “болезнь Бенье-Бека-Шаумана”. Это системное заболевание из группы грануломатозов, этиология которого до настоящего времени остается невыясненной. Он проявляется образованием множественных узелков в коже, лимфатической системе, внутренних органах, в которых никогда не обнаруживают казеозного распада. Гранулемы однотипны, округлы (“штампованы”), четко отграничены от окружающей ткани.

Поражение слезной железы обычно протекает на фоне общих проявлений болезни, но может быть и изолированным, без вовлечения в процесс других органов и систем.

Заболевание начинается незаметно, протекает длительно и безболезненно. При этом наблюдается увеличение слезной железы, чаще равномерное, без четкой дифференциации саркоидозного узла. При пальпации прощупывается совершенно безболезненная уплотненная ткань железы. Саркоидозный дакриоаденит иногда осложняется сухим кератоконъюнктивитом. Диагноз всегда вызывает затруднения.

Предположение о болезни Бенье-Бека-Шаумана должно возникать при сочетании увеличения слезной железы с триадой характерных общих симптомов: поражения кожи в виде бляшек и узлов, увеличения медиастинальных лимфоузлов и разреженности костной ткани концевых фаланг кистей. Некоторые авторы, однако, наблюдали в течение многих лет больных с саркоидозом орбиты без этих “специфических” проявлений (Бровкина А.Ф. 1993; Collison J. et al. 1986).

Нельзя считать патогномоничными описываемые в литературе кальцимию и ги- перпротеинемию. Биопсия с гистологическим исследованием материала является решающим фактором в постановке диагноза, который для врача может стать неожиданностью.

Лечение саркоидоза слезной железы хирургическое, однако из-за риска возможного системного поражения предлагают патогенетическую терапию глюкокортикоидами.

Неспецифический псевдотуморозный дакриоаденит. Является разновидностью орбитальных псевдоопухолей. В последние годы их относят к аутоиммунным заболеваниям воспалительной природы, хотя причина их возникновения остается неизвестной. Клинически они протекают как опухоли с прогрессирующим ростом, хотя морфологически выявляют признаки хронического неспецифического воспаления. Частота псевдотумора среди заболеваний орбиты колеблется от 5 до 12%, среди опухолей орбиты это заболевание занимает второе место. По данным А.Ф. Бровкиной (1993), дакриоаденит составляет 1/4 часть всех случаев орбитального псевдотумора.

Клинически псевдотумор слезной железы протекает подостро. Больные обращают внимание на сужение глазной щели и припухлость в наружной части верхнего века. Некоторые отмечают двоение и смещение глазного яблока книзу и кнутри. Как правило, кожа в месте припухлости не имеет признаков воспаления. Под верхненаружным краем глазницы удается пальпировать плотное, гладкое, несмещаемое и безболезненное образование. При длительно прогрессирующем процессе неспецифическое воспаление распространяется на окружающие ткани. Завершается псевдотумор стадией плотного фиброза всех вовлеченных в процесс тканей.

В настоящее время компьютерная томография является одним из основных методов дифференциальной диагностики псевдотумора, хотя при этом используют рентгенографию, радионуклидные исследования, термографию и аспирационную биопсию.

Лечение. Назначают мощную противовоспалительную терапию кортикостероидами, метиндолом, иммунодепрессантами.

1.3. Дисфункция слезных желез при общих заболеваниях

Возможно два варианта фунциональных нарушений слезных желез: неадекватная гиперпродукция слезы, вызывающая слезотечение и недостаточность секреции, приводящая к сухости глаза.

1.3.1. Гиперсекреция слезы

Выше упоминалось, что функция слезообразования регулируется специальным нервным центром, заложенным в варолиевом мосту. Этот центр взаимосвязан, с одной стороны, со слезными железами, слизистыми оболочками глаз и носа, сетчаткой, шейным симпатическим ганглием, с другой стороны — с лобными отделами коры, бальными ганглиями, таламусом и гипоталамусом. Непосредственно слезные железы иннервируются волокнами тройничного нерва (через слезный нерв), симпатического через крылонебный узел и скуловой нерв) и парасимпатического нерва (через большой каменистый нерв, анастомозы между скуловисочными и слезными нервами и крылонебный узел).

Разнообразные патологические процессы в различных участках иннервации, свя- занных с секрецией слезы, могут так или иначе сказываться на слезообразовании,

сдавливая в одних случаях гипосекрецию, в других — гиперсекрецию слезы.

Диагноз гиперсекреции слезы ставится на основании жалоб больных на слезотечение с проверкой канальцевой и носовой проб Веста, которые в этих случаях должна быть безупречными. Проба Ширмера может дать неправильные результаты, так

как введение гигроскопических бумажек за веко связано с механическим раздражением конъюнктивы, которое увеличивает рефлекторное слезоотделение.

1.3.2. Гипосекреция слезы

К гипосекреции слезы и сухости глаза приводит длительное применение в-адреноблокаторов (тимолола милеата, оптимола, окупреса и др.), которые в виде глазных капель широко применяются при глаукоме (Нестеров А.П. 1995; Singer L. et al.)

Снижение слезопродукции иногда возникает после тяжелых нервно-психических травм у эмоционально неуравновешенных особ женского пола. В литературе описаны случаи, когда молодые женщины после перенесенных стрессов сразу теряли способность плакать со слезами, между тем, как перед этим они плакали нормально. Интересно отметить, что у некоторых одновременно нарушался менструальный цикл, они переставали беременеть. Это подтверждает существование сложных взаимосвязей между слезной железой и центральной нервной и эндокринной системами. Но подобные случаи психогенной алакримии встречаются крайне редко.

Значительно чаще гипосекреция слезы развивается на фоне воспалительных процессов в слезных железах или после них в результате наступающих дистрофических процессов.

Синдром Сьегрена (Sjogren) — (в русской транскрипции употребляют и Шегрен) — среди патологических состояний, приводящих к дефициту слезы, встречается довольно часто. Хотя вопрос о его этиологии окончательно не решен, тем не менее принято относить синдром к диффузным заболеваниям соединительной ткани аутоиммунного генеза. В основе этого хронического процесса лежит прогрессирующее угнетение функции всех желез внешней секреции. Болеют преимущественно женщины в период климактерия, а также молодые женщины с овариальной неполноценностью. Глазным проявлением синдрома является сухой нитчатый кератоконъюнктивит, развивающийся из-за дефицита слезы.

Клиническая картина довольно характерна. Больные жалуются на резь или зуд в глазах, светобоязнь, ощущение засоренности, отсутствие слез при плаче. Объективно: конъюнктива отечна, умеренно гиперемирована, иногда отмечается ее сосочковая гипертрофия, а в тяжелых случаях — бляшки Бито — сухие зоны ороговевающего эпителия. В конъюнктивальном мешке имеется тягучий, сероватого оттенка нитчатый секрет. При попытке снять отделяемое последнее вытягивается в виде длинных нитей. Роговая оболочка, особенно в нижнем сегменте, выглядит матовой с наличием мелкоточечных серых очажков и фасеток. При закапывании 1% водного раствора бенгальрота конъюнктива склеры в пределах открытой глазной щели с обеих сторон от роговой оболочки окрашивается в виде двух ярко-красных треугольников. Пробой Ширмера определяется недостаточная секреция слезы, как основной, так и рефлекторной. Сухой кератоконъюнктивит в 33% случаев является причиной эпителиальной дистрофии роговицы (Юдина Ю.В. Куничева Г.С. 1983).

Важными сопутствующими симптомами являются сухость во рту, носу, зеве, носоглотке, кашель, часто опухание околоушных желез, боли и деформация в суставах, главным образом, запястьях и кистей рук.

Патологоанатомические изменения слезной железы характерны: круглоклеточная лимфоидная инфильтрация, атрофия железистой и пролиферация соединительной ткани.

Лечение. Восполнение дефицита слезы назначением заменителей слезы, в основе которых используют поливиниловый спирт, метилцеллюлозу, полимеры акриловой кислоты — “гелевые слезы”, белковые кровозаменители, гиалон (Holly F. 1980; Leibwitz et al. 1984). Для стимуляции секреции слезы назначают 1-2% раствор пилокарпина. Имеются сообщения об успешном применении отхаркивающего препарата бромгексина внутрь в дозе от 32 до 48 мг в день. Усиливают продукцию слезы воздействием на слезные железы импульсным электромагнитным полем (Горгиладзе Т.У. с соавт. 1996).

Для уменьшения или полного прекращения слезооттока блокируют слезные точки специальными “затычками” или электрокоагуляцией. Вполне оправдано уменьшение вязкости слезы протеолитическими ферментами — 0,2% р-р химотрипсина, 0,1% р-р лидазы, р-р фибринолизина с содержанием препарата 1000 ЕД/мл.

В особо тяжелых случаях сухости глаза показана пересадка в нижний конъюнктивальный свод стенонова протока (операция Филатова — Шевалева).

1.4. Вторичные атрофии слезной железы

Сюда относят старческую атрофию слезной железы, атрофию после острого и хронического дакриоаденита, при рубцовых процессах в конъюнктивальной оболочке после трахомы, пемфигуса или ожогов, а также атрофию, развивающуюся после алкоголизации слезной железы или других подавляющих ее секрецию вмешательств.

В старческом возрасте паренхима слезной железы атрофируется и замешается соединительной тканью. Гистологические исследования выявляют “пигмент изнашивания” в бокаловидных клетках железистых долек. При перерезке или рубцовой блокаде выводных протоков железы сначала развивается застой слезы в железистой дольке, который затем приводит к кистозному перерождению железы или ее атрофии.

Возрастные или другой природы вторичные дистрофические изменения в слезной железе приводят к уменьшению секреции слезы. Дефицит слезы, в свою очередь, может привести к тяжелым необратимым изменениям конъюнктивы и роговицы — ксерофталмии — с последствиями, зависящими от тяжести наслаивающихся осложнений.

Лечение назначают то же, что и при синдроме Сьегрена.

1.5. Кисты слезной железы

Дакриопс представляет собой однокамерную ретенционную кисту, чаще развивающуюся из дольки пальпебральной части слезной железы или из ее выводных протоков. Она выглядит как полупрозрачное, безболезненное, подвижное флюктуирующее образование в верхне-наружной части верхнего века. Постепенно увеличиваясь, киста может достигать значительных размеров и резко выступать из-под орбитального края. При исследовании диафаноскопом киста просвечивает.

Кисты небольших размеров могут быть совершенно незаметны и обнаруживаются лишь при выворачивании переходной складки верхнего века. Дакриопс развивается чаще всего в результате рубцового сдавления выводных протоков после перенесенных травматических повреждений.

Иногда встречаются кисты, имеющие свищевые отверстия — дакриопс с фистулой.

1.6. Опухоли слезной железы

Опухоли слезной железы встречаются довольно редко: по некоторым данным,

примерно у 12 из 10000 больных (Offret, Науе, 1968). Среди всех орбитальных опухолей по частоте встречаемости они занимают третье место, составляя от 5 до 12% (Полякова С.И. 1989; Reese, 1963).

Подавляющую часть опухолей слезной железы составляют опухоли эпителиального происхождения, так называемые “смешанные опухоли”. Этому названию они обязаны особенностью гистогенеза и морфологическим разнообразием. Многие годы в литературе дискутируется вопрос о степени их злокачественности. Одни авторы считают их доброкачественными, другие — злокачественными, третьи полагают, что они злокачественные, перерожденные из доброкачественных.

Выделяют доброкачественную форму смешанной опухоли — плеоморфную аденому и злокачественные формы: рак в плеоморфной аденоме, аденокарциному и аденокистозный рак (цилиндрому). Злокачественные формы встречаются несколько чаще доброкачественных (Полякова С.И. 1989).

Плеоморфная аденома . Опухоль встречается обычно на 3-5 декаде жизни; женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин.

Клинические проявления плеоморфной аденомы развиваются крайне медленно, нередко десятки лет (Меркулов И.И. 1966). Более половины больных обращается к врачу через несколько лет после первых замеченных признаков болезни. Из ранних симптомов могут быть: незначительное опущение наружной части верхнего века, студенистый отек бульбарной конъюнктивы в наружных отделах глазного яблока.

Смещение глаза книзу и кнутри указывает на развитие процесса в орбитальной порции железы. Позднее появляется экзофтальм, который не бывает особенно большим, больные могут жаловаться на диплопию. При пальпации под верхненаружным краем орбиты удается определить малоподвижное или неподвижное плотное безболезненное образование с округло-гладкой поверхностью. На стороне поражения может определяться астигматизм с косыми осями, нередки изменения со стороны глазного дна: складчатость мембраны Бруха, застойный диск зрительного нерва или его частичная вторичная атрофия. Указанные симптомы свидетельствуют о росте опухоли в глубину орбиты. Иногда, при кажущемся доброкачественном развитии, она меняет темп своего увеличения и начинает расти довольно быстро. В этих случаях имеются все основания подозревать возможность ее озлокачествления.

Хотя морфологически истинные смешанные опухоли имеют плотную капсулу и не разрушают подлежащих частей, клинически какая-то их часть может приобретать злокачественный характер, о чем свидетельствует выраженная наклонность их к рецидивам и метастазированию после операций (Меркулов И.И. 1966. Бровкина А.Ф. 1993).

Рак в плеоморфной аденоме — злокачественная смешанная опухоль, развивающаяся в результате перерождения доброкачественной аденомы.

Клиническим признаком озлокачествления является ускорение роста до того спокойной в течение длительного времени опухоли и появление бугристости на ее гладкой поверхности. Опухоль инвазирует окружающие ткани, в том числе кости и становится совершенно неподвижной. Метастазы не так часты, появляются сравнительно поздно, через несколько лет (4-7) от начала заметного прогрессирования опухоли.

Аденокарцинома слезной железы — спонтанно развивающаяся опухоль, имеет несколько морфологических вариантов, клинически трудно различимых. Они характеризуются с самого начала их появления более быстрым ростом. Сроки обращения больных от первых признаков болезни составляют от нескольких месяцев до 2 лет. Очень часто поводом к обращению к врачу являются невралгические боли в области лба и глазницы, связанные с вовлечением в процесс веточек тройничного нерва (Wright J. et al. 1979). Опухоль быстро достигает значительных размеров, рано прощупывается под верхне-наружным краем глазницы, инвазирует окружающие ткани, распространяется в глубину орбиты. Впрочем, немало больных обращаются за помощью в поздних стадиях болезни, так как долгое время никаких тревожащих симптомов может не быть до тех пор, пока не появятся птоз, экзофтальм и боли (Полякова С.И. 1989). Экзофтальм со смещением глазного яблока книзу и кнутри развивается и прогрессирует быстро, репозиция его невозможна. Из-за увеличивающихся размеров опухоли и инфильтрации соседствующих мышц резко ограничивается подвижность глаза в сторону новообразования. Одностороннее давление опухоли на глазное яблоко вызывает астигматизм, приводит к гипертензии, к появлению складчатости на глазном дне и картине застойного диска. Все это приводит к снижению зрения. Опухоль разрушает костные стенки глазницы, прорастает в полость черепа, височную ямку, в регионарные лимфатические узлы.

Прогноз для жизни плохой. “Не известен ни один больной с аденокарциномой, который прожил бы 4 года после ее обнаружения и удаления” (Каллахан, 1963).

Аденокистозный рак (цилиндрома) развивается у более молодых (25-45 лет) и клинически едва ли чем отличается от других спонтанно возникающих форм рака слезной железы (мономорфной, смешанноклеточной, мукоэпидермоидной); морфологический диагноз устанавливается при гистологическом исследовании. Однако накоплено достаточно данных, свидетельствующих о том, что опухоли этого типа, при меньшей их наклонности к распространению в прилежащие области, значительно чаще метастазируют гематогенным путем (Бровкина А.Ф. 1993).

Лечение. Вопрос о лечении опухолей слезной железы и прогнозировании его результатов всегда очень трудный. В немалой степени это связано с существующими разногласиями в оценке степени злокачественности различных типов опухолей. Возникают трудности в определении объема хирургического вмешательства, необходимости комплексного лечения, его последовательности, дозировках лучевой и химиотерапии.

Выбор того или иного лечения и его эффективность зависят от гистологического типа опухоли и стадии развития на момент первичного обращения больного к врачу. Все эти вопросы могут квалифицированно решаться только в офтальмоонкологических центрах, куда в настоящее время должен направляться каждый больной с подозрением на опухоль слезной железы. Даже плеоморфная аденома, считающаяся доброкачественной формой новообразования, требует комбинированного лечения: удаление путем субпериостальной орбитотомии в сочетании с лучевой и химиотерапией. Эго связано с большой склонностью к рецидивам плеоморфных аденом и их малигнизации.

В тактике лечения раков железы преобладают сторонники радикальных мер -субпериостальной экзентерации орбиты с лучевой и химиотерапией. Между тем просматриваются явные тенденции к сужению показателей к этой уродующей операции, появляется все больше сторонников в начальных стадиях производить локальное иссечение опухоли с блоком прилежащих тканей в комбинации с лучевой и химиотерапией. При далеко зашедшем процессе назначают только лучевую терапию, имеющую паллиативный характер.

Прогноз при плеоморфной аденоме при отсутствии рецидивов благоприятный, и тем не менее, больные практически пожизненно должны находиться под диспансерным наблюдением.

При раках слезной железы прогноз крайне неблагоприятен. Несмотря на лечение, половина больных умирает в первые 3-5 лет от рецидивов с прорастанием в полость черепа и гематогенных метастазов в отдаленные органы (Полякова С.И. 1988; Бровкина А.Ф. 1993).

1.7. Смещение слезной железы

Слезная железа размещена в одноименной ямке глазницы и снаружи хорошо прикрыта нависающим надглазничным краем лобной кости. Она отграничена от окружающих тканей капсулой и плотно прижата к своду орбиты поддерживающим связочным аппаратом. Поэтому в норме орбитальная слезная железа не видна, неподвижна и не прощупывается. Ее пальпебральная часть, представляющая собой конгломерат неправильно расположенных долек, может пролабировать в верхний свод конъюнктивы. В отличие от надежно спрятанной орбитальной части железы, пальпебральную порцию можно видеть у здорового человека при вывороте верхнего века. Если при этом попросить его посмотреть вниз и кнутри, а через наружный край нижнего века слегка надавить на глазное яблоко, то при таком положении в самой наружной части верхнего свода железа особенно четко видна в виде выпячивающих через конъюнктиву мягких бугорков желтовато-розового цвета.

Смещение слезной железы — патология крайне редкая. В основе заболевания может лежать врожденная слабость связочного аппарата, как это часто имеет место при блефарохалазисе, либо вторичные его изменения, развивающиеся после рецидивирующих ангионевротических отеков век или воспалений слезной железы.

Впервые опущение слезной железы как самостоятельное заболевание описал в конце прошлого столетия С.С. Головин (1895). Постепенно, в течение нескольких лет, железа опускается вниз под кожу наружной трети верхнего века. В зависимости от степени смещения железа либо едва выступает из-под глазничного края, либо вся лежит под кожей, где легко пальпируется в виде плотноватого образования миндалевидной формы. При этом она легко заправляется пальцем в орбиту, как грыжа, откуда тотчас же выпадает снова вслед за обратным движением пальца. Вместе с железой может выпадать и орбитальная жировая клетчатка, как при ptosis adiposa.

Опущение пальпебральной части слезной железы не относится к исключительно редким находкам. Молодые женщины иногда обращаются к окулистам по поводу волнующих их нависаний наружной части верхних век. Эти косметические дефекты могут быть связаны со смешением книзу пальпебральных долей слезных желез, которые легко выявляются при вывороте век.

Лечение хирургическое — лигатурное подтягивание опущенной слезной железы с пластическим укреплением “грыжевых ворот” в тарзоорбитальной фасции. Показанием к нему могут быть только выраженные нарушения косметики.

1.8. Заболевания добавочных слезных желез

Заболевания дополнительных слезных желез, расположенных в конъюнктиве, до настоящего времени не выделялись в самостоятельные формы. При конъюнктивах, само собой разумеется, вовлекаются в процесс и дополнительные железки, и факт наличия обильного слизисто-гнойного отделяемого и слезотечения — прямое тому свидетельство. Мы не преследуем цели излагать материал, традиционно относящийся к совершенно другому разделу — заболеваниям конъюнктивы. Но вместе с тем считаем неправомерным умолчать о некоторых видах патологии слезных желез конъюнктивы, которые выполняют основную роль в обеспечении постоянной увлажненности глазного яблока.

Рис. 30. Жемчужная киста добавочной слезной железы

Кисты желез Краузе. При закупорке или сдавлении рубцовой тканью выводных протоков железы Краузе могут развиваться их ретенционные кисты. Возникающие чаще всего в боковых частях переходных складок, эти кисты могут достигать значительной величины. Клинически они представляют собой почти прозрачные, просвечивающиеся шаровидной или бобовидной формы образования, похожие на жемчужины. Под давлением век эти кисты смешаются в глазную щель и нередко имеют ножку, связывающую ее с местом начального развития. В качестве иллюстрации приведем следующее наблюдение.

Больная Ч-ва. 49 лет (история болезни 1592-340), 2 месяца назад заметила появившийся из-под верхнего века внутреннего угла глазной щели безболезненный прозрачный пузырек величиной с мелкую горошину. Увеличение размеров этого образования встревожило больную, и она обратилась к врачу. Диагноз не вызвал затруднений (рис. 30). Киста, величиной с крупную горошину, с совершенно гладкой поверхностью, просвечивает, при пальпации флюктуирует. Кверху образование продолжалось в виде узкого шнура, уходящего в свод конъюнктивы.

Гистологическое исследование удаленного образования показало типичное строение кисты, образовавшейся, по всей вероятности, из пограничных долек железы Краузе или из пограничных долек слезной железы. Признаков аденоматозного перерождения не выявлено.

Аденомы желез Краузе представляют собой плотные образования, развивающиеся преимущественно в верхнем своде конъюнктивы. Под влиянием давления века на глаз они нередко принимают вид грануломатозных разрастаний или плоских полипов на ножке, чем напоминают внутренний халазион. Для дифференциального диагноза необходимо учитывать локализацию: халазион развивается исключительно из ткани хряща. Точный диагноз можно установить при гистологическом исследовании: при аденоме в строме опухоли, образованной из соединительной ткани с сосудами, выявляются каналы, полости разных размеров и очертаний, выстланные изнутри слоем цилиндрического эпителия, хорошо отграниченного от подлежащей соединительной ткани (Покровский А.И. 1960). Течение аденом обычно доброкачественное, хотя в редких случаях возможно их злокачественное перерождение (Fredinger, 1964).

Лечение состоит в раннем удалении.

Рак слезной железы — редкая высокозлокачественная опухоль с плохим прогнозом. По частоте встречаемости делится на следующие гистологические типы: аденокистозный, плеоморфная аденокарцинома, мукоэпидермоид, плоскоклеточный.

Симптомы рака слезной железы

Признаки рака слезной железы

Новообразования слезного аппарата

… опухоли слезной железы составляют до 3,5% всех опухолей орбиты .

ОПУХОЛИ СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Различают (1) опухоли, характеризующиеся доброкачественным течением, (2) опухоли с последующим злокачественным перерождением в истинные злокачественные опухоли слезной железы (аденокарцинома, саркома).

Этиология и патогенез. Смешанные опухоли слезных желез возникают из аномальных клеточных элементов, образующихся на различных этапах формирования зародыша. Развиваются обычно из эпителия протоков железы. В 4 – 10% случаев смешанные опухоли перерождаются и переходят в аденокарциному. Из злокачественных истинных опухолей слезной железы встречаются аденокарциномы и саркомы, преобладают аденокарциномы.

Клиническая картина. Опухоль слезной железы с доброкачественным течением располагается в верхненаружном углу глазницы. Процесс, как правило, односторонний, развивается у лиц старческого возраста. Растет опухоль очень медленно, имеет неправильную узловатую форму и плотную консистенцию. С периостом не спаяна. Нередко сопровождается болями невралгического характера в области лба и глазницы. При росте опухоль смещает глаз кнутри и книзу, несколько ограничивая его подвижность кверху и кнаружи. Наблюдается умеренный экзофтальм, не превышающий 5 – 7 мм. Диплопия и расстройства зрения редки, они обусловлены приобретенным изменением рефракции, застойным диском и атрофией зрительного нерва.

Заболевание длится многие годы. При перерождении опухоли или наличии истинной опухоли слезной железы быстро нарастают симптомы, связанные с истинным ростом новообразования. Опухоль прорастает капсулу железы. Экзофтальм быстро увеличивается. Вследствие инфильтрации опухолевыми элементами экстраокулярных мышц наступает почти полная неподвижность глазного яблока, увеличивается хемоз, нарастают боли в глазнице, повышается внутриглазное давление. Может появиться застойный диск, острота зрения понижается, наступает разрушение стенок орбиты. Опухоль прорастет в полость черепа, придаточные пазухи носа. Могут возникать отдаленные метастазы.

Международная классификация рака слезной железы (по системе TNM): Т — первичная опухоль: Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, Т0 — первичная опухоль не определяется, Т1 — опухоль до 2,5 см в наибольшем измерении, ограниченная слезной железой, Т2 — опухоль до 2,5 см в наибольшем измерении, распространяющаяся на надкостницу ямки слезной железы, Т3 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении: Т3а — опухоль ограничена слезной железой, Т3b — опухоль распространяется на надкостницу ямки слезной железы, Т4 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении: Т4а — опухоль распространяется на мягкие ткани орбиты, глазной нерв или глазное яблоко, но без распространения на кость, Т4b — опухоль распространяется на мягкие ткани орбиты, глазной нерв или глазное яблоко с распространением на кость.

Диагноз ставят на основании клинической картины, рентгенологических данных, радиофосфорного, ультразвукового исследования, а также компьютерной или магнитно-резонансной томографии. При доброкачественном течении процесса в верхненаружной стенке глазницы рентгенологически ожжет определяться углубление и истончение кости с ровными краями. В случае злокачественного процесса в этой области определяется неровность контуров и узурирование кости.

Лечение. Опухоли слезной железы подлежат удалению вместе с самой слезной железой. В случае имеющегося перерождения опухоли или истинной злокачественной опухоли производят экзентерацию орбиты с последующей рентгенотерапией. Прогноз при радикальном удалении опухоли с доброкачественным течением благоприятный, в случае злокачественного перерождения – плохой.

ОПУХОЛИ СЛЕЗНОГО МЕШКА

Этиология и патогенез неясны. Из тканей слезного мешка возникают как (1) доброкачественные, так и (2) злокачественные опухоли. К доброкачественным относят фибромы, папилломы, лимфомы и полипы, к злокачественным – карциномы и саркомы. Эпителиальные новообразования встречаются чаще, чем неэпителиальные.

Клиническая картина в начальных периодах развития однотипна для различных видов новообразований слезного мешка. Вначале появляется слезотечение, затем припухлость в области слезного мешка. При пальпации определяется небольшое образование плотной или эластической консистенции. Кожа над опухолью вначале подвижна. При надавливании на область слезного мешка, как правило, выдавливается серозно-гнойное отделяемое. При доброкачественных опухолях клиническая картина (!) длительное время напоминает хронический дакриоцистит. В случае злокачественного процесса кожа над опухолью становится гиперемированной, спаивается с подлежащей тканью. При надавливании на слезный мешок из слезных каналов выделяется кровянистое отделяемое (симптом, (!) который с несомненностью указывает на опухолевый процесс). Опухоль может прорастать наружу через кожу, в полость носа, в придаточные пазухи носа.

Диагноз заболевания в начальной его стадии затруднителен. Дифференциальный диагноз проводят с дакриоциститом с помощью метода рентгенографии слеозоотводящих путей с введением контрастного вещества. При наличии опухоли контрастная масса или совсем не попадает в мешок, или на рентгенограмме виден дефект наполнения. При дакриоцистите дефект наполнения отсутствует.

Лечение хирургическое. Вопрос о характере опухоли в начальных стадиях заболевания решается после вскрытия мешка (срочная гистологическая диагностика). В случае наличия доброкачественной опухоли после ее иссечения необходимо произвести такую процедуру, как дакриоцисториностомию. Если диагностирована злокачественная опухоль или имеется подозрение на перерождение доброкачественной опухоли, то в этих случаях полностью удаляют слезной мешок в пределах здоровой ткани. В послеоперационном периоде при злокачественных опухолях проводят рентгенотерапию. Прогноз при доброкачественных опухолях благоприятный, (!) при злокачественных — сомнительный. Нередки рецидивы и метастазирование опухоли.

КОД ПО МКБ-10

Н04.1 Другие болезни слёзной железы.

Различают кисты главной и добавочных слёзных желез.

Дакриопс главной слёзной железы образуется как в пальпебральной, так и в орбитальной части железы. Дакриопс чаще всего встречают в виде однокамерной кисты, но возможно и поликистозное перерождение ткани слёзной железы. Кистозный процесс развивается из дольки слёзной железы или ассоциирован с протоком (может сдавливать последний).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При локализации кисты в пальпебральной части наблюдают инъекцию эписклеральных сосудов, возможен экзофтальм при значительных размерах кисты, пернокулярный отёк, неполное смыкание век. Внешне киста представляет полупрозрачное, безболезненное при пальпации, подвижное образование, локализующееся в верхненаружной части верхнего века. При незначительных размерах дакриопс пальпебральной части слёзной железы находят при скрининговом исследовании.

Дакриопс орбитальной части слёзной железы протекает бессимптомно и диагностируется, как правило, при проведении ультразвукового, компьютерного или магнитно-резонансного исследования (рис. 26-4).

Кистозный процесс не поддаётся спонтанной регрессии и может маскировать развитие неопластического процесса в слёзной железе. Известны случаи развития карциномы из длительно существующего дакриопса. Поэтому даже незначительная по размеру киста орбитальной части слёзной железы подлежит постоянному динамическому наблюдению.

Кисты акцессорных слёзных желёз Вольфринга и Краузе редко встречают в Европе. Наиболее часто их наблюдают в регионах эндемичных по трахоме и у лиц, перенёсших трахому. Диагностика, как правило, не вызывает затруднений. Кисты возникают чаще всего в боковых частях переходных складок и имеют округлую или овальную форму, достигая порой значительных размеров. Выявление высокого уровня IgA при исследовании содержимого кисты отражает степень её секреторной активности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с неопластическим образованием в слёзной железе. Основывается на иммунногистахимическом изучении биопсийного материала.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение хирургическое.

В последние годы для лечения дакриопса пальпебральной части слёзной железы используют аргон - лазерное вмешательство (сине-зелёный лазер). Под местной анестезией производят эксцизию кисты с бережным сохранением ткани железы. Применение фотокоагуляции связано с высоким риском развития осложнения - фистулы.

Лечение кист добавочных слёзных желез заключается в эксцизии кисты с захватом окружающей конъюнктивальной ткани.