Локоть строение костей. Повреждение коллатеральной локтевой связки («большой палец лыжника»). "связка коллатеральная лучевая" в книгах

Важную роль в опорно-двигательной системе человека занимают локтевые суставы. Каждый день руки подвержены интенсивным нагрузкам, показатели которых могут быть выше максимально допустимых. Они находятся в постоянном движении, участвуют в поднятии тяжести, участвуют в сгибании и разгибании локтя – со всей этой нелегкой работой приходится справляться суставам рук.

Причиной боли в локте могут стать повреждения суставных хрящей, разрыв сухожилий, растяжение мышц и связок, сердечно-сосудистые заболевания и даже патологии нервной системы. Ко всем проблемам стоит относиться серьезно, поскольку любые осложнения могут вызывать необратимые нарушения в конечности.

Ввиду нетипичного строения, локтевой сустав принадлежит к сложным сочленениям, поскольку в его образовании участвуют 3 кости: плечевая, локтевая, лучевая. Они образуют соединение из нескольких суставов, которые располагаются в одной капсуле:

• плечелоктевой;
• плечелучевой;
• проксимальной лучелоктевой.

Все компоненты, входящие в состав локтевого сустава, покрыты гиалиновым хрящом, за счет чего соединение не теряет своей подвижности и защищено от повреждений.

Локтевая кость играет важную роль в строении всего сустава. Она имеет трехгранную форму с расширением на концах. На внешней и внутренней ее поверхностях есть специальные вырезки для соединения с лучевой и плечевой костями. Эти вырезки ограничены с двух сторон отростками: передним, или венечным, и задним – локтевым.

Также имеются специальные выступы с бугристой поверхностью для крепления сухожилий мышц руки. Соединение с лучевой костью приходится на нижнюю часть локтевой, в месте ее утолщения. Это важное и уязвимое место, которое называется головкой локтевой кости.

При травмах и повреждениях этой части теряется двигательная способность руки: процесс сгибания и разгибания становится невозможным. На задней поверхности этой головки имеется шиловидный отросток. Человек может запросто прощупать эту кость под кожей.

Плечевая кость по своему строению трубчатая и длинная. Она выполняет важные функции, несмотря на простое строение. Она начинается от плечевого сустава и продолжается до самого сгиба локтя. Нижняя ее часть имеет трехгранную форму.

Место, где локтевая и плечевая кость сходятся вместе, называется блоком. Над блоком плечевая кость имеет венечную ямку, над мыщелком – лучевую, а сзади — локтевую, к которой примыкает локтевой отросток. Форма полушара, которую имеет верхний конец кости плеча, повернута в сторону лопатки. Это приспособление и есть головка плечевой кости. На ней имеются выступы, которые необходимы для крепления мышц и связок. Их можно запросто нащупать рукой.

Одной из костей предплечья является лучевая. Она имеет несложную анатомию. Нижний ее конец широкий, постепенно сужающийся к середине. Самое узкое место – шейка, имеет бугристую поверхность, к которой крепятся сухожилия. Для соединения с выступами плечевой кости в верхней части имеются специальные выемки, нижний конец лучевой кости сочленяется с костями запястья.

В месте соединения с запястьем находится шиловидный отросток, который можно пощупать рукой через кожу. Еще одним важным моментом является ограничение межкостного пространства предплечья, оно обеспечено локтевой и лучевой костями, которые острыми краями направленны друг на друга.

Строение локтевого сустава как комплексного сочленения

Локтевой сустав образован из 3 небольших сочленений: плечевого, лучевого и проксимального. Их объединяет общая капсула. Локтевой сустав отвечает за вращательные движения руки. Они осуществляются специальными группами мышц, которые называются пронаторами и супинаторами. Различие между этими мышцами в том, что они управляют движениями руки каждая в свою сторону с амплитудой в 140 градусов. Они играют огромную роль, поскольку при малейшем движении руки вступают в работу. Если нарушено функционирование сустава, то выполнение действий будет неправильным. Если тонус мышечных тканей у человека слабый, то возможно получится выгнуть локоть в другую сторону. У человека с развитой мускулатурой разгибание происходит не полностью, поскольку тонус мышц повышен.

Основная функция связок, удерживать локтевой сустав. Там располагаются две основные коллатеральные связки:

1. Локтевая — находится между внутренним выступом на поверхности мыщелка плеча и костной выемкой на локтевой кости, не позволяет скручиваться локтю. Травма такой связки проявляется как растяжение или разрыв. При растяжении возникает боль, при разрыве не функционируют.
2. Лучевая – берет начало от внешнего надмыщелка плечевой кости, затем расходится на две части: один пучок волокон охватывает основание лучевой кости, образуя кольцевую связку, а другой – закрепляется на локтевой кости.

Коллатеральные связки блокируют боковые смещения в локтевом суставе человека.

Мышцы, которые отвечают за движение в локтевом суставе

Благодаря мышцам в суставе локтя возможны такие движения, как:

• разгибание и сгибание предплечья;
• супинация и пронация предплечья (либо вращение).

Исходя из этого, мышцы, участвующие в произведении движений в локтевом суставе, разделяются на 4 функциональных группы. Некоторые мышцы осуществляют несколько функций, поэтому могут одновременно входит в различные функциональные группы.

Сгибатели предплечья

Эти мышцы выполняют сгибание предплечья, располагаются кпереди от поперечной оси сустава локтя. К сгибателям предплечья принадлежат такие мышцы:

1. плечелучевая;
2. плечевая;
3. бицепс.

Разгибатели предплечья

Данная группа мышц отвечает за разгибание предплечья. Разгибатели предплечья располагаются кзади от поперечной оси локтевого сустава и включают такие мышцы:

1. локтевая;
2. трехглавая (плечевая).

Пронаторы предплечья

К этой группе принадлежат мышцы, которые отвечают за вращение предплечья снаружи вовнутрь. Данная группа мышц объединяет:

1. плечелучевую;
2. квадратный пронатор;
3. пронатор круглый.

Супинаторы предплечья

Эти мышцы обеспечивают вращение предплечья изнутри кнаружи. К супинаторам предплечья относят:

1. супинатор-мышца;
2. плечелучевая;
3. бицепс.

Локтевой сустав на рентгеновском снимке

В ряде случаев для выявления патологии костно-суставного аппарат врачи назначают проведение рентгенологического исследования области повреждения. Локтевой сустав не исключение. Снимок этой области человеческого скелета выполняют в двух проекциях: сбоку и сзади.

На нормальной рентгенологической картине контуры всех трех сочленений, образующих локтевой сустав, ровные, а суставные щели имеют приблизительно одинаковую толщину. Различают плечелучевую, плечелоктевую и лучелоктевую суставные щели. У детей могут определяться во всех трех костях ядра окостенения.

Локтевой сустав , articulatio cubiti, образован суставной поверхностью дистального эпифиза плечевой кости - ее блоком и головкой мыщелка, суставными поверхностями на — блоковидной и лучевой вырезками локтевой кости, а также головкой и суставной окружностью . Сустав сложный (articulatio composita), так как состоит из трех суставов, причем каждый из них имеет свою форму.

Строение локтевого сустава.

В локтевом суставе возможны сгибание и разгибание, пронация и супинация. Суставные поверхности костей, образующих суставы, покрыты гиалиновым хрящом.

Суставная капсула окружает все три сустава. На плечевой кости она фиксирована спереди над краем венечной и лучевой ямок, по бокам — по периферии оснований надмыщелков (оставляя их свободными), почти у края суставной поверхности блока и головки мыщелка плечевой кости, а сзади — немного ниже верхнего края ямки локтевого отростка. На локтевой кости суставная капсула прикрепляется по краю блоковидной и лучевой вырезок, а на лучевой кости — к шейке лучевой кости, образуя здесь мешковидное выпячивание. Суставная капсула в передних и задних отделах сустава тонкая и слабо натянута, а в боковых укреплена связками. Ее синовиальная мембрана покрывает также те отделы костей, которые находятся в полости сустава, но не покрыты хрящом (шейка лучевой кости и др.).

В полости локтевого сустава различают три сустава: плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой.

1. Плечелоктевий сустав, articulutio humeroulnaris, находится между поверхностью блока плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости, Относится к одноосным и является блоковидным суставом, имея винтообразное отклонение суставных поверхностей.

2. Плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis, образован головкой мыщелка плечевой кости и суставной ямкой на головке лучевой кости, относится к шаровидным суставам, несмотря на то, что в действительности движения в нем совершаются вокруг не трех, а лишь двух осей -фронтальной и вертикальной.

3. Проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis, лежит между лучевой вырезкой локтевой кости и суставной окружностью головки лучевой кости: является типичным цилиндрическим суставом с вращением вокруг одной вертикальной оси.

В плечелоктевом суставе возможны сгибание и разгибание, которые происходят одновременно с движением лучевой кости в плечелучевом суставе. В этом суставе возможно также вращение лучевой кости вдоль ее длинной оси внутрь и кнаружи. Кроме того, в проксимальном лучелоктевов суставе осуществляется вращение лучевой кости при одновременном движении в плечевом суставе.

К локтевому суставу относятся следующие связки:

1. Локтевая коллатеральная связка, lig. collaterale ulnare, идет от основания медиального надмыщелка плечевой кости вниз и, веерообразно расширяясь, прикрепляется у края блоковидной вырезки локтевой кости.

2. Лучевая коллатеральная связка, lig. collaterale radiale, начинается от основания латерального падмышелка плечевой кости, следует вниз к наружной поверхности головки лучевой кости, где делится па два пучка. Эти пучки принимают горизонтальное направление и, огибая головку лучевой кости спереди и сзади, прикрепляются к краям лучевой вырезки локтевой кости. Поверхностные слои связки срастаются с сухожилиями разгибателей. глубокие переходят в кольцевую связку лучевой кости.

3. Кольцевая связка лучевой кости, lig. anulare radii, охватывает суставную окружность головки лучевой кости с передней, задней и латеральной сторон и, прикрепляясь к переднему и заднему краям лучевой вырезки локтевой кости, удерживает лучевую кость у локтевой.

4. Квадратная связка, lig. quadratum представляет собой пучки волокон, которые соединяют дистальный край лучевой вырезки локтевой кости с шейкой лучевой кости.
В локтевом суставе боковые движения отсутствуют, так как они тормозятся крепкими коллатеральными связками. В целом локтевой сустав является блоковидным суставом с несколько винтообразной формой скольжения суставных поверхностей.

Кроме кольцевой связки лучевой кости, в фиксации костей предплечья принимает участие межкостная перепонка предплечья.

Межкостная перепонка предплечья, membrana interossea antebrachii, заполняет промежуток между лучевой и локтевой костями, прикрепляясь к их межкостным краям и образуя лучелоктевой синдесмоз, syndesmosis radioulnaris.

Она образована прочными волокнистыми пучками, которые идут косо сверху вниз от лучевой кости к локтевой. Один из этих пучков имеет противоположное направление: он следует от бугристости локтевой кости к бугристости лучевой кости и называется косой хордой, chorda obliqua. Перепонка имеет отверстия, через которые проходят сосуды и нерв. От ее ладонной и тыльной поверхностей начинается ряд мышц предплечья.

1

Проведен анализ эффективности применения разработанного авторами способа восстановления кольцевидной связки лучевой кости в сравнении с применением лавсановой ленты. Реконструкция с использованием якорного фиксатора осуществлялась 10 пациентам мужского и женского пола с повреждениями Монтеджи, а также переломами головки лучевой кости Mason-Johnston III и IV, прооперированных в отделении травматологии № 1 БУЗОО «КМХЦ» за период 2007-2014 гг. У оставшихся 10 пациентов применяли 0,8 см лавсановую ленту. Отдаленные результаты оценивались спустя 12 месяцев в соответствии со шкалой Mayo Elbow Performance Index (MEPI), которая учитывала следующие критерии: объем сгибания, оценка выраженности болевого синдрома, уровень вальгусной стабильности локтевого сустава и ряд критериев качества жизни пациента. Предложенный вариант пластики кольцевидной связки лучевой кости с использованием якорного фиксатора является наименее травматичным и показал эффективность его применения в неотложной оперативной травматологии.

кольцевидная связка

пластика

якорный фиксатор.

1. Бойчев Б. Оперативная ортопедия и травматология / Б. Бойчев, Б. Конфорти, К. Чоканов; пер. с болг. – София: Медицина и физкультура, 1962. – 832 с.

2. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: рук. для врачей. – Изд. 3-е, перераб. и доп. – М. : МИА, 2006. – 446 с. – (Сокровищница отечественной медицины).

3. Cohen M.S. Rotatory instability of the elbow: the anatomy and role of the lateral stabilizers / M.S. Cohen, H. Hastings 2nd // J. BoneJointSurg. Am. – 1997. – Vol. 79, № 2. – P. 225-233.

4. Cohen M.S. The collateral ligaments of the elbow: anatomical and clinical correlations / M.S. Cohen, R.G. Bruno // Clin. Orthop. – 2001. – Vol. 383. – P. 123-130.

5. Morrey B.F. Biomechanical study of the elbow following excision of the radial head / B.F. Morrey, E.Y. Chao, F.C. Hui // J. Bone Joint Surg. Am. – 1979. – Vol. 61, № 1. – P. 63-8.

6. Posterolateral elbow joint instability: the basic kinematics / B.S. Olsen // J Shoulder Elbow Surg. –1998. – Vol. 7, № 1. – P. 19-29.

7. Sanchez-Sotelo J. Ligamentous repair and reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow / J. Sanchez-Sotelo, B.F. Morrey, S.W. O’Driscoll // J. Bone Joint Surg. Br. – 2005. – Vol. 87, № 1. – Р. 54-61.

8. The lateral collateral ligament complex and related muscles act as a dynamic stabilizer as well as a static supporting structure at the elbow joint: an anatomical and experimental study / P.T. Kim // Okajimas Folia Anat. Jpn. – 2002. – Vol. 79, № 2-3. – P. 55-61.

9. Unstable simple elbow dislocation treated with the repair of lateral collateral ligament complex / Y.M. Heo // Clin. Orthop. Surg. – 2015. – Vol. 7, № 2. – P. 241-247.

Актуальность проблемы

При анализе данных современных авторов мы обнаружили, что особое внимание заднелатеральной нестабильности плечелучевого сустава в клинической практике было отведено в 1991 году , причиной которой являлось повреждение кольцевидной связки головки лучевой кости . Большинство случаев имели посттравматическую и ятрогенную природу . Недостаточность связочного аппарата приводила к большому количеству эпизодов подвывихов как в плечелучевом, так и в локтевом суставе в целом. Симптоматика варьировалась от субъективных ощущений нестабильности до истинных рецидивирующих вывихов, с жалобами на боль в области плечелучевого сочленения.

Важность кольцевидной связки лучевой кости в обеспечении вальгусной стабильности локтевого сустава в целом была экспериментально подтверждена рядом авторов. Так, в исследованиях Cohen и Hasting на кадаверах была продемонстрирована ее исключительно важная роль в обеспечении ротационной стабильности, равно как и при сгибании/разгибании в локтевом суставе. Kim P.T. с соавторами в морфометрических и экспериментальных исследованиях 71 локтевого сустава кадаверов (46 мужчин и 25 женщин) со средним возрастом 78 лет выполняя вальгус-варусную нагрузку на локтевой сустав с углами сгибания от 0º до 135º через каждые 15º установили, что кольцевидная связка совместно с латеральной коллатеральной являются важнейшими статическими стабилизаторами в локтевом суставе.

Учитывая неоспоримую значимость связочного аппарата в обеспечении стабильности локтевого сустава, не подвергается сомнению необходимость его реконструкции при травматическом повреждении. J. Sanchez-Sotelo с соавторами описали результаты оперативного лечения 23 пациентов в период 1986 по 1999 год с переломо-вывихами области плечелучевого сустава и инструментально подтверждённым повреждением кольцевидной связки. Помимо остеосинтеза/эндопротезирования поврежденных костных структур, выполнялась пластика связочного аппарата аутосухожилием. Отдаленные результаты оперативного лечения оценивались спустя год двумя разными врачами в соответствии со шкалой MEPI. 86% пациентов были удовлетворены результатами хирургического лечения. Признаков нестабильности в локтевом суставе отмечено не было, а неудовлетворенность результатами оперативного лечения у 14% пациентов объяснялась формированием сложной контрактуры локтевого сустава. Схожие результаты восстановления связочного аппарата локтевого сустава описаны в работах Y.M. Heo и соавторов .

В настоящее время известны различные методики, позволяющие восстановить поврежденные связочные структуры и обеспечить стабильность в локтевом суставе . Однако в подавляющем своем большинстве они являются травматичными, в особенности те, которые подразумевают пластику аутосухожилиями. Учитывая вышеуказанное, видится необходимым поиск того метода хирургического лечения, который бы позволил наряду с щадящим отношением к тканям пациента обеспечить восстановление стабильности в этом важнейшем анатомическом образовании человеческого скелета.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с повреждениями кольцевидной связки лучевой кости.

В задачу исследования входила разработка малотравматичного способа восстановления кольцевидной связки головки лучевой кости для практической травматологии и ортопедии.

Материалы и методы исследования. В нашей работе сравнивались отдаленные результаты восстановления кольцевидной связки лучевой кости у 20 пациентов с повреждениями Монтеджи, а также переломами головки лучевой кости Mason-Johnston III и IV, прооперированных в отделении травматологии № 1 БУЗОО «КМХЦ» за период 2007-2014 гг. У 10 пациентов мы использовали в качестве пластического материала 0,8 см лавсановую ленту, а у остальных - разработанный нами оригинальный способ (патент RU 2582427 от 27.04.2016).

Пластика кольцевидной связки лучевой кости лавсановой лентой включала в себя два этапа. Сначала доступом по Кохеру выполнялась артротомия плечелучевого сустава, выполнялась реконструкция либо эндопротезирование головки лучевой кости и ее последующее вправление. Вторым этапом выполнялся дополнительный разрез длиной 5-6 см по задней поверхности предплечья в проекции локтевой кости, середина которого соответствовала уровню шейки лучевой кости. Обнажалась локтевая кость и в ней формировался поперечный канал, через который протягивалась мелкоячеистая лавсановая лента шириной 0,8 см и завязывалась узлом над шейкой лучевой кости.

Реконструкция кольцевидной связки предложенным способом выполнялась в один этап. Стандартным доступом по Кохеру осуществлялась артротомия плечелучевого сустава. В проксимальный метафиз локтевой кости в точку, расположенную непосредственно за лучевой вырезкой локтевой кости, вводился винтовой якорный фиксатор (типа «FastinRC 5,0» с нитями «Этибонд 2.0»). Нити выводили кзади и кпереди от шейки лучевой кости. Затем в зависимости от характера повреждения выполнялось либо вправление вывиха, либо остеосинтез или эндопротезирование головки лучевой кости, после чего осуществлялось вправление вывиха головки лучевой кости либо, в случае эндопротезирования - эндопротеза головки лучевой кости. Нити винтового якорного фиксатора связывали между собой над шейкой лучевой кости по типу двойной петли. Интраоперационно проверялся объем ротационных и сгибательных движений в локтевом суставе и отсутствие люксации лучевой кости. При достижении полного объема движений в локтевом суставе рану послойно ушивали и дренировали (рис. 1).

б

Рис. 1. Интраоперационные фотографии восстановления кольцевидной связки лучевой кости: а - установка якорного фиксатора в локтевую кость; б - устранен вывих головки лучевой кости, выполнена пластика кольцевидной связки нитями якорного фиксатора

Клинический анализ отдаленных результатов оперативного лечения выполнялся по истечении 12 месяцев с момента операции в соответствии с оценочной шкалой MEPI (Mayo Elbow Perfomance Index), а также данными о ротационных движениях в плечелучевом суставе.

Для описания результатов использована описательная статистика, ее непараметрические показатели. В качестве среднего значения использована медиана (P 50). Для границ статистической нормы отобраны квартили P 25 и P 75. Указывались также минимальные и максимальные значения. Для сравнения групп использовались непараметрические критерии: в случае сравнения 2 групп - Манна-Уитни, 3 и более - Краскела-Уоллиса. Расчеты и построения графиков проводились программе Statistica 10,0. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

Результаты исследования. Сравнение отдаленных результатов оперативного лечения в группах больных с выполнением пластики кольцевидной связки головки лучевой кости по предложенной методике и с применением лавсановой ленты показало схожие данные. Так, в группе пациентов, пролеченных с использованием лавсановой ленты, угол сгибания в локтевом суставе в 60% случаев составил более 120º. Группа больных, прооперированная с применением разработанного автором способа, в отдаленном послеоперационном периоде показала угол сгибания более 120º в 90% случаев. В остальных случаях в обеих группах больных угол сгибания составил 85-100º (рис. 2).

Рис. 2. Сравнение угла сгибания в локтевом суставе в группах пациентов с восстановлением кольцевидной связки лавсановой лентой и по предложенному способу (p = 0,00…)

Сравнение отдаленных результатов оперативного лечения в группах больных с выполнением пластики кольцевидной связки головки лучевой кости по предложенной методике и с применением лавсановой ленты по объему ротационных движений в локтевом суставе показало одинаковые значения. В обоих случаях объем пронации/супинации составил >60º (рис. 3).

Рис. 3. Сравнение объема ротационных движений в локтевом суставе у пациентов в группах с восстановлением кольцевидной связки лавсановой лентой и по предложенному способу (p = 0,00…)

Во всех 10 случаях применения предложенного нами способа восстановления кольцевидной связки в сравнении с использованием лавсановой ленты анализ итогового индекса оценки качества локтевого сустава (MEPI) показал схожие результаты. В 50% случаев отмечены «отличные» (5 пациентов с индексом MEPI 90-100 баллов) и «хорошие» (5 пациентов с индексом MEPI 80-85 баллов) отдаленные результаты оперативного лечения. В группе пациентов с восстановленной кольцевидной связкой с применением лавсановой ленты «отличные» результаты мы наблюдали в 30% случаев (у 3 пациентов) (рис. 4).

Рис. 4. Сравнение отдаленных результатов (MEPI) у пациентов в группах с восстановлением кольцевидной связки лавсановой лентой и по предложенному авторами способу (p =0,00...)

Заключение и выводы. Анализ отдаленных результатов пластики кольцевидной связки при полном ее разрыве с применением нового способа показал улучшение результатов хирургического вмешательства. Мы наблюдали «отличные» (90-100 баллов по MEPI) результаты у 50% пациентов, оперированных с применением нашего способа, в то время как при восстановлении кольцевидной связки другими известными способами «отличные» результаты получены лишь в 30% случаев. Предложенный вариант пластики с использованием якорного фиксатора является наименее травматичным и показал эффективность его применения в неотложной оперативной травматологии, а также позволил сократить время операции на 33,8%. Мы полагаем, что данный способ возможно использовать для восстановления вальгусной стабильности при повреждениях латерального связочного комплекса локтевого сустава.

Библиографическая ссылка

Резник Л.Б., Тютюнников А.В., Гегер М.Э. ОПЫТ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОЛЬЦЕВИДНОЙ СВЯЗКИ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ ЯКОРНЫМ ФИКСАТОРОМ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 5.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=25139 (дата обращения: 02.07.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Повреждения боковых связок, нестабильность локтевого сустава

Что такое Повреждения боковых связок, нестабильность локтевого сустава

Изолированные повреждения боковых связок локтевого сустава наблюдаются редко. Они возникают только при очень сильной однонаправленной нагрузке, например при занятиях спортом. Чаще всего повреждения связок сочетаются с разрывами капсулы, переломами венечного отростка локтевой кости, медиального надмыщелка, головки лучевой кости.

Что провоцирует Повреждения боковых связок, нестабильность локтевого сустава

Вызывают повреждения капсульно-связочного аппарата чрезмерная абдукция или аддукция предплечья и вывих предплечья в переднезаднем направлении. Как правило, это непрямой механизм; например, при падении либо опоре на выпрямленную или слегка согнутую в локтевом суставе руку.

Патогенез (что происходит?) во время Повреждений боковых связок, нестабильности локтевого сустава

Несмотря на большую прочность и широкое прикрепление к кости, медиальная связка повреждается гораздо чаще, чем латеральная. Этому способствуют прежде всего особенности кинематики сустава. Наибольшая плотность взаимного соприкосновения блока и полулунной вырезки локтевой кости наблюдается при сгибании локтевого сустава под углом 110°. При крайних положениях сустава контакт между суставными поверхностями частично нарушается. Так, при максимальном сгибании отсутствует полное соприкосновение по латеральному краю локтевого отростка, при максимальном разгибании - по медиальному краю. Кроме того, локтевая кость при начальном сгибании ротируется внутрь на 5° и кнаружи на 5° при конечном сгибании. Это повышает нагрузку на медиальный капсульно-связочный аппарат как при сгибании, так и при разгибании локтевого сустава и в результате действия дополнительной силы является одним из факторов, способствующих повреждению капсулы и связки.

Значительную роль в возникновении повреждений медиального капсульно-связочного аппарата играет величина физиологического вальгуса предплечья. Как известно, поперечная ось локтевого сустава из-за асимметрии блока является наклонной по отношению к длинной оси плеча. При полностью разогнутой и супинированной верхней конечности выявляется угол, открытый кнаружи, величина которого составляет от 6 до 20°. Чем больше величина этого угла, тем больше предрасположенность к повреждению медиальной связки.

Изучение биомеханики травмы локтевого сустава, а также биомеханики спортивных движений показало, что локтевой сустав чаще всего подвергается действию чрезмерных абдукционной и дистракционной нагрузок.

Исходя из этого, ясно, что среди пациентов с нестабильностью локтевого сустава преобладающее большинство именно с медиальной нестабильностью.

Симптомы Повреждений боковых связок, нестабильности локтевого сустава

На основании клинико-рентгенологических данных можно выделить три степени нестабильности локтевого сустава.

При нестабильности I степени больные предъявляют жалобы на боли по медиальной поверхности локтевого сустава, усиливающиеся при попытке пассивного отведения предплечья. Гипотрофия мышц плеча выражена незначительно (1,0-1,5 см). И при клиническом обследовании, и на рентгенограммах с вальгусной нагрузкой на предплечье сустав стабилен. При рентгеноконтрастном исследовании определяется нарушение герметичности суставной полости по медиальной поверхности сустава с выходом контрастного вещества в параартикулярные ткани в виде отдельных небольших скоплений. Кроме того, возможно увеличение объема суставной полости за счет релаксации участков капсульно-связочного аппарата без нарушения герметичности суставной полости.

При нестабильности локтевого сустава II степени в области медиальной связки пальпируется уплотнение мягких тканей, имеются умеренно выраженная гипотрофия мышц плеча (2 см) и предплечья (1 см), девиация предплечья кнаружи на 10°. На сравнительных рентгенограммах обоих локтевых суставов, выполненных в специальной укладке с нагрузкой, ширина суставной щели поврежденного плечелоктевого сустава в 2 раза больше, чем здорового. На контрастных артрограммах определяется увеличение полости сустава или выход контрастного вещества по медиальной поверхности.

При нестабильности III степени боли по медиальной поверхности сустава в хронических случаях при пассивном вальгировании предплечья могут отсутствовать, однако появляются боли в суставе после незначительной нагрузки, связанные, очевидно, с дегенеративными изменениями суставного хряща, развившимися в результате его постоянной травматизации. Более выражена гипотрофия мышц плеча (3 см) и предплечья (1,5 см). Девиация предплечья кнаружи возможна до 20°, сочетание абдукции и ротации предплечья приводит к подвывиху в локтевом суставе. На сравнительных рентгенограммах в специальной укладке ширина суставной щели поврежденного пле-челоктевого сустава в 3 раза больше, чем здорового. На контрастных артрограммах определяется нарушение герметичности суставной полости с выходом контрастного вещества по внутренней и передней поверхностям сустава.

Диагностика Повреждений боковых связок, нестабильности локтевого сустава

При клиническом обследовании больных выявляются изменения контуров локтевого сустава за счет инфильтрации параартикулярных тканей. Пациенты отмечают болезненность при пальпации области прикрепления медиальной связки и по ходу суставной щели. У подавляющего большинства больных имеется более или менее выраженная девиация предплечья кнаружи.

Локтевой сустав может стать нестабильным не только после одномоментного повреждения капсульно-связочного аппарата, но и после повторных микротравм при интенсивной и длительной спортивной деятельности у борцов, тяжелоатлетов, гимнастов.

При хронической нестабильности локтевого сустава, так же как и при острых повреждениях капсульно-связочного аппарата, определяется избыточная вальгусная девиация предплечья, однако отек параартикулярных тканей выражен гораздо меньше. Имеется гипотрофия мышц, более выраженная на плече, так как именно здесь находятся основные двигающие локтевой сустав мышцы: плечевая, двуглавая, трехглавая. Снижение функциональных показателей мышц также подтверждено результатами комплексного физиологического исследования силы, упругости и биоэлектрической активности мышц. Наибольшее снижение показателей наблюдалось в трехглавой мышце плеча, особенно в ее длинной головке.

Рентгенологическое исследование локтевого сустава в острых случаях выявляет положительные симптомы передней и задней жировых подушек, различные сопутствующие костные повреждения: переломы венечного отростка, медиального надмыщелка, головки лучевой кости и т. д. При хронической нестабильности локтевого сустава показателем чрезмерной абдукционной нагрузки на сустав является наличие тракционной шпоры в месте дистального прикрепления медиальной связки. Кроме того, по ходу коллатеральных связок определяются множественные оссификаты - следствие бывших повреждений.

На артрограммах с введением контрастного вещества в полость нестабильного локтевого сустава определяется или дефект, или релаксация отдельных участков капсульно-связочного аппарата.

Лечение Повреждений боковых связок, нестабильности локтевого сустава

Установление степени нестабильности локтевого сустава позволяет выбрать рациональное лечение для этой категории больных с целью скорейшего восстановления функции сустава и работоспособности.

Согласно многочисленным клиническим наблюдениям, при I степени нестабильности локтевого сустава возможно восстановление боковой устойчивости сустава консервативными методами: новокаиновые блокады с добавлением витамина Вп и анальгина по ходу медиальной связки; физиопроцедуры, способствующие формированию плотного эластичного рубца в области бывшего повреждения (электрофорез аскорбиновой кислоты, трилона Б, диадинамические токи). Для укрепления окружающих мышц проводятся лечебная гимнастика с дозированно увеличивающейся нагрузкой на каждую мышцу, электростимуляция.

При нестабильности локтевого сустава II и III степеней значительно нарушается работоспособность, прогрессирует деформирующий артроз. В подобных случаях необходимо восстановление поврежденных структур хирургическим путем. С этой целью используют внутренний боковой доступ, огибающий медиальный над мыщелок сзади. Длина кожного разреза 10-12 см. Локтевой нерв мобилизуют и отводят на резиновой полоске. По ходу операции под периневрий многократно вводят 1 % раствор новокаина для предупреждения травматизации нерва. Тупо по ходу мышечных волокон разделяются мышцы-сгибатели. Через дефект в капсульно-связочном аппарате производят ревизию полости сустава, удаляют мелкие костные фрагменты, свободные тела и участки дегенеративно измененного хряща. Затем передний отдел капсулы ушивают кетгутом, связку - лавсаном по типу дубликатуры. При отрывах связки вместе с медиальным надмыщелком или фрагментом венечного отростка производят ушивание капсулы и интерлигаментарных разрывов, удаление мелких костных фрагментов с чрескостным подшиванием участков связки, остеосинтез медиального над мыщелка.

При обширном длительно существующем дефекте для укрепления медиального отдела сустава используется трансплантат из сухожилия трехглавой мышцы плеча (модификация операции Spring). При этом сохраняется прикрепление его в области локтевого отростка, а проксимальный конец его направляют кпереди, проводят через туннель в медиальном надмыщелке и фиксируют в области венечного отростка чрескостными швами.

В случае нестабильности локтевого сустава I степени и наличия изменений в латеральном отделе сустава (очаги асептического некроза в головчатом возвышении плечевой кости, краевые переломы, внутрисуставные тела), нарушающих функцию сустава, наряду с консервативным лечением показаны ревизия и санация латерального отдела сустава. При этом используется наружный боковой доступ Кохера.

Иммобилизация локтевого сустава после ревизии латерального отдела сустава при его частичной нестабильности осуществляется в течение 3-4 дней, после восстановления или пластики капсульно-связочного аппарата - в течение 3 нед.

Этап восстановительного лечения делится на три периода:

• I - период иммобилизации;
• II - постиммобилизационный, или период восстановления движений в суставе;
• III - период восстановления стабильности сустава.

В период иммобилизации с целью профилактики атрофии мышц и улучшения кровообращения в области сустава назначают упражнения в изометрическом режиме различной длительности. После снятия гипсовой лонгеты во II периоде рекомендуются упражнения в облегченных условиях (в воде, на гладкой полированной поверхности с применением роликовой тележки) для расслабления окружающих мышц и облегчения разработки движений в локтевом суставе. В период восстановления стабильности сустава показаны упражнения с дозированным увеличением нагрузки на каждую мышцу. На всех этапах восстановления функции сустава при его нестабильности проводится электростимуляция мышц.

Пле́челоктево́й (лат. articulátio humeroulnáris ) сустав - сочленение плечевой и блоковидной вырезки локтевой кости - анатомически представляет собой блоковидный сустав с винтообразным строением суставных поверхностей. Со стороны плеча суставная поверхность представлена блоком (лат. tróchlea ) (направляющая бороздка или выемка суставной поверхности, расположена под углом к оси блока в результате чего образуется винтовой ход). С блоком сочленяется вырезка локтевой кости (лат. incisúra trochleáris ) с гребешком, гомологичным выемке на блоке плечевой кости .

Образован сочленением трех костей: плечевой, локтевой, лучевой, между которыми формируется три сустава, заключенных в общую суставную капсулу:

	Образован	По форме
Плечелоктевой (articulatio humerulnaris)	Блок плечевой кости и блоковидная вырезка локтевой кости	Блоковидный сустав
Плечелучевой (articluatio humeroradialis)	Головка плечевой кости и суставная ямка головки лучевой кости	Шаровидный сустав
Лучелоктевой (articluatio radioulnaris)	Суставная окружность лучевой кости и лучевая вырезка локтевой кости	Цилиндрический сустав

Локтевой сустав укреплен тремя связками:

коллатеральные связки (локтевая коллатеральная связка (lig.collaterale ulnare) и лучевая коллатеральная связка (lig. collaterale radiale));

кольцевая связка лучевой кости (lig. anulare radii) – охватывает шейку лучевой кости и прикрепляется у переднего и заднего краев лучевой вырезки локтевой кости;

квадратная связка (lig. quadratum) – соединяет дистальный край лучевой вырезки локтевой кости с шейкой лучевой.

В локтевом суставе возможны движения вокруг фронтальной оси (сгибание и разгибание, размах составляет примерно 170 градусов) и вокруг продольной оси, идущей вдоль оси лучевой кости.

На рентгенограмме локтевого сустава в прямой проекции суставная поверхность плечевой кости имеет вид изогнутой линии соответственно очертаниям головки мыщенка и блока. Общая рентгеновская суставная щель плечелоктевого и плечелучевого суставов зигзагообразная, толщина полосы просветления равна 2-3 см. На нее накладывается тень локтевого отростка одноименной кости и видна суставная щель проксимального лучелоктевого сустава.

Сгибание осуществляется тремя основными мышцами.

Плечевой 1 , берущей начало на передней поверхности нижней половины плечевой кости и прикрепляющейся к бугристости локтевой кости (рис. 49). Эта мышца действуетисключительно как сгибатель локтя , будучи одной из немногочисленных мышц, осуществляющих только одну функцию.

Плечелучевой 2 , идущей от наружного надмыщелкового гребня плечевой кости (рис. 49) к шиловидному отростку лучевой. Эта мышца преимущественно действует как сгибатель предплечья и лишь при крайней пронации становится супинатором, а при крайней супинации – пронатором.

Двуглавая мышца плеча 3 является основным сгибателем локтевого сустава (рис. 50). Она заканчивается на бугристости лучевой кости, а начинается не на плече, а на лопатке (поэтому она является двусуставной мышцей). Ее длинная головка 4 берет начало от надсуставного бугорка лопатки и выходит на плечо, а короткая головка 5 начинается на клювовидном отростке.

Билет 35

Сгибание кисти в лучезапястном суставе (мышцы), форма суставных поверхностей, движения, связки.

К мышцам-сгибателям кисти и пальцев относятся: локтевой сгибатель запястья (расположен в поверхностном слое с локтевой стороны предплечья), лучевой сгибатель запястья (также лежит в поверхностном слое, но с лучевой стороны запястья), длинная ладонная мышца (находится между локтевым и лучевым сгибателями, сухожилия которых хорошо видны под кожей), мышца - поверхностный сгибатель пальцев (расположена в глубоком слое), глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти (лежат непосредственно на костях предплечья). К мышцам-разгибателям кисти относятся: разгибатель пальцев (занимает центральное положение; четыре его сухожилия хорошо видны под кожей на тыльной поверхности кисти), разгибатель мизинца и локтевой разгибатель запястья (расположены с локтевой стороны разгибателя пальцев), короткий лучевой разгибатель запястья и длинный лучевой разгибатель запястья (лежат с лучевой стороны разгибателя пальцев), разгибатель указательного пальца и длинный разгибатель большого пальца (находятся под мышцей-разгибателем пальцев), сухожилие которого хорошо видно у человека при отведении разогнутого большого пальца (доходит до дистальной фаланги). Приведение кисти осуществляется одновременным сокращением локтевого сгибателя и локтевого разгибателя запястья; отведение - сокращением лучевого сгибателя запястья, длинного лучевого разгибателя запястья, короткого лучевого разгибателя запястья, длинного разгибателя большого пальца, длинной мышцы, отводящей большой палец. Две последние мышцы в верхнем отделе прикрыты мышцей-разгибателем пальцев. Разобрав отдельные мышцы и их ход, легко перечислить мышцы, участвующие в сгибании пальцев: поверхностный сгибатель пальцев, глубокий сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца. Разгибание пальцев осуществляют: разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца, короткий разгибатель большого пальца, разгибатель указательного пальца, разгибатель мизинца. В движениях пальцев участвуют и мышцы, расположенные на кисти. По числу участвующих костей сустав является сложным, а по форме суставных поверхностей относится к элипсовидным (лат. articulacio ellipsoidea ) с двумя осями вращения (сагиттальной и фронтальной) . В суставе возможны движения :

сагиттальная ось - отведение и приведение кисти;

фронтальная ось - сгибание и разгибание;

элипсовидность сустава позволяет осуществлять круговое вращение кисти (лат. circumductio ).

В действительности движения запястья сочетаются следующим образом:

сгибание/ приведение;

разгибание/ отведение.

Укрепляют суставную капсулу ладонная лучезапястная связка, лучезапястная связка тыльной стороны ладони, локтевая и лучевая коллатеральные связки. В кисти насчитывается шесть видов соединений: среднезапястный, межзапястные, запястно-пястные, межпястные, пястно- фаланговые и межфаланговые суставы.

Тыльная поверхность: 1 - локтевая коллатеральная связка запястья; 2 - лучевая коллатеральная связка запястья; 3 - лучезапястная связка тыльной стороны ладони; 4 - тыльные запястно-пястные связки; 5 - тыльные пястные связки; 6 - пястные кости; 7 - коллатеральные связки; 8 - пястно-фаланговые суставы; 9 - боковые связки межфалангового сустава

Билет 36

Тазобедренный сустав: формы суставных поверхностей, связочный аппарат, движения.

Та́зобе́дренный суста́в (лат. articulátio cóxae ) - шаровидный, многоосный, сустав, образованный полулунной поверхностью вертлужной впадины тазовой кости и суставной поверхностью головки бедренной кости. Вертлужная губа, сращённая с краем вертлужной впадины, углубляет последнюю.

В тазобедренном суставе осуществляются движения:

фронтальная ось - сгибание и разгибание,

саггитальная ось - отведение и приведение,

вертикальная ось - пронация и супинация бедра.

Кроме того, шаровидная поверхность сустава позволяет осуществлять круговое вращение (ротацию) бедра

По строению тазобедренный сустав сходен с плечевым, но площадь контакта костей в тазобедренном суставе больше, так как головка бедра глубже входит в суставную впадину. К краю вертлужной впадины прикрепляется хрящевая суставная губа, увеличивающая ее глубину. Движения в трехосном тазобедренном суставе те же, что и в плечевом, но происходят они с меньшим размахом из-за ограничителей подвижности. Уменьшают подвижность тазобедренного сустава сильно развитые связки, мощные мышцы, а также глубокая вертлужная впадина и большой вертел. Связочный аппарат тазобедренного сустава очень сильно развит. Самой мощной является подвздошно-бедренная связка. Она начинается от подвздошной части тазовой кости и прикрепляется к межвертельной линии бедра, закрывая сустав спереди. Ее толщина 1 см и она может удерживать груз в 350 кг. При разгибании бедра связка сильно натягивается, удерживая таз от наклона, а тело от падения, и ограничивает это движение.

Сгибание - подвздошно-поясничная, прямая, напрягатель широкой фасции, передние волокна средней ягодичной мышцы. Разгибание - большая ягодичная, средняя и малая ягодичные (задняя порция), большая приводящая, сгибатели голени. Отведение - средняя и малая ягодичные, большая ягодичная, грушевидная. Приведение - большая приводящая, длинная и короткая приводящие, гребенчатая, нежная, квадратная мышца бедра. Ротация внутрь - средняя ягодичная (передняя порция), напрягатель широкой фасции, частично большая приводящая мышца. Ротация наружу - большая ягодичная, квадратная бедра, средняя и малая ягодичные мышцы (задние порции).

Мышцы, обеспечивающие движения в тазобедренном суставе :

Билет 37

Коленный сустав, особенности строения, связки, движения(с точки зрения работы мышц).