Мальт лимфома слюнной железы лечение. MALT-лимфома: причины возникновения, патогенез, классификация, клиническая картина. Симптомы лимфомы желудка

ЗАСЕДАНИЕ 561
ПОСВЯЩЕННОЕ ПАМЯТИ АКАДЕМИКА Н.А. КРАЕВСКОГО,
СОВМЕСТНОЕ С РОССИЙСКИМ ОБЩЕСТВОМ ПАТОЛОГОАНАТОМОВ
состоится в вторник 13 октября 2009 г. в 17:00
В конференц-зале клиники Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина

Президиум: проф. А.И.Пачес, академик РАМН, проф. Ю.Н.Соловьев, чл.-корр.РАМН, проф.И.В. Поддубная, проф. А.И. Карселадзе

Повестка дня:

КЛИНИКА И МОРФОЛОГИЯ МALT–ЛИМФОМ

Захарова Е.С., Карселадзе А.И.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МALT–ЛИМФОМ

Поддубная И.В.¹, Османов Е.А.², Москаленко О.А.¹, Малихова О.А.², Сотникова О.П.¹, Суанова З.А.¹, Суборцева И.Н.¹

² Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

ПРОФИЦИТ БЮДЖЕТА МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

В Московском Онкологическом обществе успешно началась кампания сбора членских взносов на 2009/2010 производственный год. Основу жизнедеятельности нашего профессионального сообщества в 2007-2008 гг. обеспечили 398.300 руб., собранные в количестве 207.700 и 190.600 руб. в 2007/08 и 2008/09 гг. соответственно. Между тем, ежегодные расходы Общества на подготовку и проведение заседаний, издание и распространение печатных материалов еще в 2007 г. достигли 200.100 руб. и за минувшие два года характеризовались неуклонной тенденцией к повышению. Существенной статьей расходов стали затраты на издание сборников протоколов заседений Общества. Сборник материалов 2007 г., озаглавленный «ЮБИЛЕИ в РОНЦ: 55 лет Онкологическому центру и 95 лет основателю РОНЦ – академику Н.Н. Блохину», вышел из печати и распространяется среди действительных членов Общества. Сборники 2008-2009 гг. готовятся к изданию.

Несмотря на то, что расходы Общества превышают средства, полученные в качестве взносов, бюджет профессионального сообщества остается профицитным. Это обеспечивают доходы, получаемые от публикации рекламных материалов в изданиях Общества. Тем не менее, сбор членских взносов остается нашей важнейшей организационной кампанией.

Членские взносы в Московское Онкологическое общество составляют 100 рублей для ординаторов и аспирантов, 300 – для дипломированных врачей-онкологов и 500 – для онкологов-руководителей. В клинических подразделениях НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина взносы дифференцированы от 100 рублей для ординаторов до 1000 рублей для профессоров и руководителей отделений (при этом врачи, научные сотрудники вносят 300 руб., старшие и ведущие научные сотрудники, еще не имеющие докторской степени, выплачивают 500, а уже ставшие докторами наук – 700 рублей). Разумеется, Общество заинтересовано в приеме новых специалистов и поступлении их индивидуальных взносов. Однако получение взносов «оптом» значительно облегчает решение организационных проблем. Оргкомитет просит руководителей подразделений поручить наиболее авторитетным профессионалам собрать взносы в своих коллективах. Очевидно, это может подтвердить выдающиеся организаторские способности причастных к таким сборам специалистов.

В заключение Оргкомитет напоминает ряд положений, составляющих особую, неповторимую ауру кампании сбора взносов: членский взнос может быть выплачен передачей Обществу части тиража собственных книг, научных видеофильмов и другой научной продукции. Специалисты, состоящие в иных профессиональных сообществах (анестезиологи, реаниматологи, рентгенологи и др.), имеют безусловное право на скидки.

Ветераны общества, вступившие в него в 1950-60-х гг., взносов больше не платят.

ТРУДЫ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Рефераты сообщений:

PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY № 561
(October 13, 2009)
The Proceedings is held jointly with the society of Pathologists
to honor the memory of Prof. N.A.KRAEVSKY (1905-1985)

CLINICAL FEATURES AND PATHOLOGY OF MALT-LYMPHOMAS

Report:
PATHOLOGY OF MALT-LYMPHOMAS. By Dr. N.Kokosadze, Prof. N.Probatova, Dr. E.Zaharova, Prof. A.Karseladze (The N.N.Blokhin Cancer Research Center).

Report:
CLINICAL FEATURES AND CURABILITY IN PATIENTS WITH MALT-LYMPHOMAS. By Prof. I.Poddubnaya, Prof. E.Osmanov, Dr. O.Moskalenko et al. (Russian Medical Academy of Postgraduate Education).

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА MALT-ЛИМФОМЫ ЖЕЛУДКА

Кокосадзе Н.В., Пробатова Н.А., Ковригина А.М.,
Захарова Е.С., Карселадзе А.И.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

«MALT-лимфома » впервые описана Isaacson P.D. (1980). Несмотря на большой опыт в изучении данной нозологической формы, ее диагностика и лечение остаются несовершенными. Причиной такого положения является распространенное мнение об относительно благоприятном прогнозе новообразования, что дает повод проводить динамическое наблюдение без адекватной оценки тяжести состояния и стадии болезни. Напротив, связанные с MALT-лимфомами хронические воспалительные процессы, в частности, аутоиммунные, обусловливают назначение необоснованных дорогостоящих диагностических процедур и терапевтических мероприятий. Очевидно, состояние диагностики и лечения MALT-лимфом в том числе является следствием недостаточного освещения этих проблем в методической научной литературе.

Клинико-морфологические данные

MALT-лимфома составляет около 7-8% всех В-клеточных лимфом и более 50% первичных лимфом желудка. Большинство случаев наблюдается у взрослых (медиана возраста – 61 год), соотношение мужчин и женщин 1.0:1.2. Большинство случаев MALT-лимфом связано с длительным воспалением, в результате которого происходит накопление экстранодальной лимфоидной ткани. Хроническое воспаление может быть вызвано инфекцией, аутоиммунной или иной, неизвестной причиной. Инфекционными агентами, вызывающими аккумуляцию экстранодальной лимфоидной ткани, предшествующую MALT-лимфоме, являются Helicobacter pylori для MALT-лимфомы желудка (рис.1), Chlamydia psittaci – для MALT-лимфомы орбиты, Borrelia burgdoferi – для MALT-лимфомы кожи, Campylobacter jejuni – для особого подтипа MALT-лимфомы, ранее известного как «болезнь α-тяжелой цепи», а ныне – как «иммунопролиферативная болезнь тонкой кишки (IPSID)». Аутоиммунное хроническое воспаление при тиреоидите Хашимото и синдроме Шегрена, как известно, многократно увеличивает риск MALT-лимфомы щитовидной и слюнных желез. Желудочно-кишечный тракт наиболее часто (более 50% всех случаев) поражается MALT-лимфомой, при этом 85% желудочно-кишечных лимфом локализуются в желудке. Далее по частоте поражения MALT-лимфомой следуют: костный мозг (до 20% случаев), органы головы и шеи (прежде всего – слюнные железы, орбита) и легкие (по 14%), кожа (11%), щитовидная и молочные железы (4%).

MALT-лимфома характеризуется длительным клиническим (индолентным) течением, в связи с чем большинство случаев выявляются в I-II стадиях. При первичных MALT-лимфомах желудка поражения экстранодальных локализаций диагностируются до 25% случаев, тогда как при первичных MALT-лимфомах других органов частота поражения экстранодальных локализаций возрастает до 46%. Некорректно стадирование MALT-лимфом аналогично определению стадий лимфом, поражающих лимфатические узлы, поскольку при множественных экстранодальных опухолевых очагах, системных поражениях (желудочно-кишечного тракта, кожи, др.) определение стадии не отражает истиной распространенности процесса.

На биопсийном и операционном материале 115 пациентов первичными лимфомами желудка, наблюдаемых в РОНЦ с 1995 г., разработаны морфологические критерии диагноза MALT-лимфомы, ее дифференциально-диагностические признаки сравнительно с реактивными (неопухолевыми) лимфоидноклеточными инфильтратами и другими периферическими мелкоклеточными В-клеточными лимфомами.

Морфологическая картина MALT-лимфомы полиморфна в связи с гетерогенным составом опухолевого инфильтрата, в котором определяются, в различных сочетаниях, клетки маргинальной зоны, малые лимфоциты, рассеянные иммуно- и центробласты, клетки моноцитоидного типа (рис.2-3).

Морфологические признаки оценивались по следующим показателям: клеточный состав, атипия неопластических элементов, наличие плазмоклеточной дифференцировки лимфоидных клеток, выраженность плазмоцитарной инфильтрации, наличие и выраженность лимфоэпителиальных поражений, реактивных лимфоидных фолликулов с явлениями колонизации, наличие крупных (бластных) клеток.

Лимфоэпителиальные поражения (LELs) – агрегаты из 3 и более клеток маргинальной зоны, разрушающие эпителий желез, обнаружены в каждом втором случае. Разрушение желез выражалось в искажении их очертаний, стирании границ. В 17.1% случаев определялись крупные «бластные» LELs (рис.4).

Рис. 1. Helicobacter pylori в слизи на поверхности и в просвете желез (окраска гем-эоз. x1000).
Рис. 2. MALT-лимфома: «плотный» лимфоидноклеточный инфильтрат в собственной пластинке слизистой оболочки желудка среди желез (окраска гем-эоз. x200).
Рис. 3. MALT-лимфома: лимфоидноклеточный инфильтрат из смеси мелких и средних по размеру клеток с округло-овальными, центроцитоподобными и неправильной формы ядрами (окраска гем-эоз. x400).
Рис. 4. Лимфоэпителиальное поражение: инфильтрация эпителия желез мелкими лимфоидными клетками (окраска гем-эоз. x1000).

В материале гастробиопсий фолликулы и фолликулоподобные структуры определялись в 30%, реактивные фолликулы со светлыми центрами размножения из центроцитов и центробластов – в 14% случаев. Практически в каждом втором случае при наличии лимфоидных фолликулов наблюдалась их колонизация. В неопластическом инфильтрате обычно имелись крупные клеточные формы, сходные по морфологии с центробластами или иммунобластами – бластные клетки с ядрами либо округло-овальной, либо слегка неправильной формы и 1-3 ядрышками; либо – с пузырьковидными ядрами округлой формы и компактным, центрально расположенным ядрышком. Поскольку MALT-лимфома по определению состоит преимущественно из мелких клеток, при наличии в опухолевом инфильтрате солидных пролифератов крупных трансформированных клеток опухоль следует квалифицировать как диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому и отмечать наличие сопутствующей MALT-лимфомы.

Термин «MALT-лимфома высокой степени злокачественности» использовать не рекомендуется. Кроме того, термин «MALT-лимфома» не должен употребляться применительно к В-крупноклеточной лимфоме, даже если она возникает в органах с MALT и ассоциирована с лимфоэпителиальными поражениями.

Дифференциальная диагностика

Для разработки надежных дифференциально-диагностических критериев изучены реактивные лимфоидноклеточные инфильтраты в гистологических препаратах гастробиопсий больных с хроническим гастритом, ассоциированным с НР-инфекцией. Необходимо отметить, что в реактивных инфильтратах также наблюдаются некоторый полиморфизм, явления атипии, фолликулы и лимфоэпителиальные поражения, которые могут сосуществовать с наиболее распространенными при данной нозологии крипт-абсцессами.

Среди морфологических признаков реактивных лимфоидноклеточных инфильтратов преобладали клетки с центроцитоидной морфологией ядер, без признаков цитологической атипии, либо со слабо выраженной цитологической атипией. Моноцитоидные В-лимфоциты не были выявлены. Плазматические клетки обнаруживались в большом количестве в виде пластов под поверхностным покровно-ямочным эпителием. Ни в одном случае не была выявлена плазмоцитоидная дифференцировка лимфоидных клеток инфильтратов. Фолликулы обнаружены в 34.7% случаев без признаков колонизации. Единичные крупные (бластные) клетки определялись в 8.7% случаев и были рассеяны среди мелкоклеточного инфильтрата.

Лимфомы желудка, отобранные для дифференциальной диагностики с MALT-лимфомой, были представлены периферическими мелкоклеточными В-клеточными лимфомами. В этой группе анализированы фолликулярные лимфомы, лимфомы из клеток зоны мантии, случаи лимфомы Беркитта, поскольку данная нозология может иметь средние размеры неопластических клеток. Фолликулярная лимфома характеризовалась нодулярным или диффузно-нодулярным характером роста, смешанным по клеточному составу инфильтратом. ФЛ различались по клеточному составу на несколько типов. Лимфома из клеток зоны мантии характеризовалась очагово-диффузным или диффузным разрастанием инфильтрата из мономорфных или мелких (средних) по размеру клеток на фоне воспалительных изменений. При лимфоме Беркитта опухолевый инфильтрат распространялся до покровно-ямочного эпителия, вытесняя клетки воспалительного ряда, формируя единичные LELs; при этом тесно лежащие клетки преимущественно средних размеров с рассеянными макрофагами образовывали картину, напоминающую «звездное небо» (аналогично картине, наблюдаемой при поражении лимфоузлов).

Иммуногистохимическое и генетические исследования

Классификация лимфоидных опухолей основывается на переработке всей доступной информации для определения природы болезни. Морфологическая картина и иммунофенотип являются вполне достаточными для диагностики большинства лимфом. Однако ни один антигенный маркер лимфом не является специфичным. Лишь сочетание морфологических признаков и определенная панель антигенных маркеров могут способствовать установлению правильного диагноза. Большинство В-клеточных лимфом имеют характерное сочетание иммунофенотипических особенностей. Патогномоничных иммуногисто-химических признаков для MALT-лимфомы до настоящего времени не найдено. В дифференциальной диагностике по-прежнему используется метод исключения других мелкоклеточных В-клеточных лимфом. Целесообразно оценивать иммуногистохимическую картину по следующим параметрам: нарушение иммуноархитектоники, аберрантный иммунофенотип, моноклональность. При иммуногистохимическом исследовании дифференциально-диагностическую ценность представляет сравнение экспрессии антител CD20 и CD3: преобладание CD20-позитивных В-лимфоцитов над CD3-позитивными Т-лимфоцитами свидетельствует о нарушении иммуноархитектоники, наблюдаемой при лимфомах. При реактивных (неопухолевых) процессах Т-лимфоциты в лимфоидноклеточном инфильтрате преобладают над В-лимфоцитами или находятся в равном соотношении. Важным признаком является коэкспрессия В-клетками BCL-2 и Т-клеточного маркера CD43. Для выявления аберрантного иммунофенотипа необходимо сравнение экспрессии BCL-2 и CD43 с экспрессией других Т- и В-клеточных маркеров.

Генетические признаки играют все возрастающую роль в классификации лимфоидных опухолей. Для большинства мелкоклеточных В-клеточных лимфом и лейкозов генетические повреждения идентифицированы. Однако молекулярный патогенез большинства Т-клеточных и NK-клеточных лимфом остается неясным. ПЦР-исследование реаранжировки генов IGH и гена Т-клеточного рецептора (TCR), флуоресцентная in situ гибридизация (FISH) являются ценными диагностическими исследованиями, как для определения клональности в В- и Т-клеточных пролифератах (в плане дифференциальной диагностики с реактивной гиперплазией), так и для установления транслокаций, ассоциированных с некоторыми опухолями. В подавляющем большинстве случаев молекулярное исследование на наличие клональности реаранжировки генов тяжелых цепей Ig позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз MALT-лимфомы. Некоторые зрелые В-клеточные неоплазии имеют характерные генетические аномалии, по которым возможно определить их биологические свойства и, следовательно, возможности дифференциальной диагностики (и лечения). Выявление при FISH-реакции хромосомной транслокации t(11;18) у больных MALT-лимфомой необходимо для назначения рационального лечения, поскольку случаи MALT-лимфомы с t(11;18) резистентны к антихеликобактерной терапии.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МALT-ЛИМФОМ

Поддубная И.В.¹, Османов Е.А.², Москаленко О.А.¹, Малихова О.А.², Сотникова О.П.¹, Суанова З.А.¹, Суборцева И.Н.¹
(¹ Российская медицинская академия последипломного образования;
¹Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

В литературе 2000-х гг. подчеркивается не только неуклонный рост заболеваемости неходжкинскими лимфомами, но и увеличение выявления различных форм и/или морфологических вариантов лимфопролиферации; прежде всего – экстранодальных лимфом. Выявленные особенности имеют как научное, так и практическое значение. Наибольший интерес представляет рост заболеваемости MALT-лимфомами, как поражений различной локализации и прогноза.

За период с 1983 по 2007 г. в РОНЦ наблюдались 704 больных экстранодальными лимфомами. В этой группе наиболее часто были диагностированы поражения желудка (33%), костей (13%), яичек (8%); других органов и тканей (46%).

Частота MALT-лимфом оказалась наибольшей при локализации опухолей в желудочно-кишечном тракте; прежде всего – в желудке. Опыт РОНЦ характеризуется диагностикой и лечением 68 случаев первичных MALT-лимфом желудка I-II стадии. При анализе клинического материала отмечено преобладание женщин (65%), уточнены варианты макроскопических форм роста. Выделена своеобразная, гастритоподобная форма MALT-лимфомы, характерная для мелкоклеточного варианта. Определены эндоскопические признаки эффективности лечения.

Другие отделы желудочно-кишечного тракта вовлекаются в опухолевый процесс при лимфомах намного реже – поражение кишечника составляет всего 4.7%. Иной представляется и морфологическая структура этих опухолей – частота MALТ-лимфом значительно уступает диффузной В-крупноклеточной лимфоме (ДКВКЛ). Мы располагаем опытом наблюдения за течением болезни у 33 больных первичной неходжкинской лимфомой кишечника – MALT-омы и ДКВКЛ.

Независимо от морфоиммунологическиго варианта при этой патологии часто (84.9%) развиваются угрожающие жизни осложнения клинического течения заболевания: кишечная непроходимость (92.8%), перфорация кишки (3,6%), кровотечение (3,6%). Это позволяет считать, что MALT-омы кишечника обладают клиническим своеобразием и требуют особого терапевтического подхода. Выполнение радикальной операции на высоте осложнений обеспечивает 78,3% 5-летней общей выживаемости, но не предотвращает развитие рецидива – прогрессирование процесса диагностировано у 20,8%больных.

К редким формам экстранодальных лимфом следует относить и первичное поражение легких. Среди 704 больных первичные опухоли выявлены лишь у 13 (1,8%) пациентов. Все новообразования оказались В-клеточного происхождения, среди них превалировали (54%) MALT-лимфомы, агрессивные варианты составили 32%. MALT-омы диагностированы в начальных стадиях и были высоко чувствительны к иммунохимиотерапии: при проведении R-CHOP у всех больных достигнуты полные ремиссии. При агрессивных вариантах лимфом с первичным поражением легких ни одна из стандартных схем лечения не оказала положительного действия, что позволяет рекомендовать в этих клинических ситуациях интенсификацию первой линии терапии.

Известен факт повышения риска развития лимфопролиферации при различных аутоиммунных процессах. В этой связи особый интерес представляют неходжкинские лимфомы слюнных желез. Из наблюдавшихся 44 случаев лимфом слюнных желез у 8 больных (16%) в анамнезе была болезнь Шегрена. ДКВКЛ являются самым частым морфоиммунологическим вариантом НХЛ слюнных желез, возникающих de novo; доля MALT-ом составила 30%. Это соотношение принципиально меняется, если лимфома возникает на фоне болезни Шегрена: основным вариантом является MALT-лимфома, которая диагностируется в 78% случаев.

Чувствительность к иммунохимиотерапии MALT-ом слюнных желез любого происхождения одинаково высока: частота полных ремиссий соответствует 84-100%.

Представленные данные демонстрируют оправданность выделения MALT-лимфом, так как эти опухоли составляют гетерогенную группу новообразований В-клеточного происхождения с большим разнообразием морфологических и клинических характеристик.

Бесспорно новым направлением в улучшении диагностики и лечения первичных MALT-лимфом желудка стало внедрение гастросонографии. Уточнение степени инвазии в стенку органа позволяет адекватнее оценить распространенность процесса, уточнить диагностику, а также с большей точностью контролировать эффективность проводимой терапии. Перспективно применение классификации французской группы GELA, в которой проводится многоступенчатая морфологическая оценка результативности терапии, подкрепляемой ПЦР материала гастроскопий.

В материалах РОНЦ подтвержден благоприятный прогноз MALT-лимфом: общая 5-летняя выживаемость в зависимости от морфологических вариантов этих опухолей составляет 71,4; 85,9; 96,8%. Определены показания к проведению антихеликобактерной монотерапии и установлена ее эффективность в зависимости от распространенности процесса. При I стадии проведение антихеликобактерной терапии совместно с химиотерапией позволило добиться 87,5% полных регрессий.

Изучаются новые терапевтические подходы при рецидивах и рефрактерных формах первичных MALT-ом желудка (хлорбутин в сочетании с ритуксимабом, кладрибин с ритуксимабом).

Заседания Общества проводятся, как правило, в последний четверг каждого месяца (кроме июля и августа). Сообщения для обсуждения на заседаниях профессионального сообщества онкологов, а также инициативные предложения новой тематики следует направлять на почтовый и электронный адреса, указанные в выходных данных Вестника Общества.

MALT - ЛИМФОМА ЖЕЛУДКА.

Неходжкинские лимфомы чаще всего поражают лимфатическую систему, однако в 40% случаев первично локализуются экстранодально. Одной из наиболее частых лимфом желудочно-кишечного тракта является MALT-лимфома желудка, которая поражает ассоциированную со слизистой оболочкой лимфоидную ткань и характеризуется постепенным многостадийным переходом хронического гастрита в неходжкинскую лимфому низкой или высокой степени злокачественности.

Эпидемиология.

Вторичное поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается у 25-30% больных неходжкинскими лимфомами. Частота первичных гастроинтестинальных лимфом колеблется от 5-10% (Западная Европа) до 25% неходжкинских лимфом (Средний Восток).

Первичные гастроинтестинальные лимфомы чаще развиваются в желудке и терминальном отделе подвздошной кишки. При этом у жителей западных стран чаще поражается желудок, на Среднем Востоке – тонкая кишка. В целом MALT-лимфомы составляют более половины всех случает неэпителиальных опухолей желудка.

Этиология и патогенез.

У ряда больных хроническим гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori, длительная микробная инвазия способствует тому, что В-лимфоциты маргинальной зоны лимфоидных фолликулов собственной пластинки слизистой оболочки желудка приобретают аутоагрессивные свойства, а затем могут терять генетическую стабильность. Развивающиеся хромосомные аберрации (t(11;18), трисомия 3), активация онкогенов c-myc, bcl-2 и инактивация антионкогена p53, способствуют появлению В-клеточного клона. Вторичные нарушения регуляции иммунного ответа в собственной пластине слизистой оболочки желудка приводят к новым мутациям и постепенному формированию MALT-лимфомы желудка низкой степени злокачественности

При появлении дополнительных молекулярно-генетических изменений - t(1;14), активации bcl-1, инактивации антионкогена р16 - заболевание может трансформироваться в MALT-лимфому высокой степени злокачественности.

Классификация.

Наиболее распространенной является классификация P.Isaacson и A.Norton (1994), в соответствии с которой выделяют следующие варианты гастроинтестинальных лимфом.

1. В-клеточные:

а) неходжкинские лимфомы из клеток лимфоидной ткани слизистой оболочки пищеварительного тракта:

б) иммунопролиферативная болезнь тонкой кишки:

Низкой степени злокачественности;

Высокой степени злокачественности;

в) лимфоматозный полипоз (мантийно-клеточный тип);

г) лимфома Беркитта;

д) другие типы лимфом низкой и высокой степени злокачественности.

2. Т-клеточные:

а) Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией;

б) другие типы, не ассоциированные с энтеропатией.

3. Редкие типы неходжкинских лимфом (включая состояния, симулирующие лимфому).

Стадии MALT-ЛИМФОМ.

(Ann- Arbor в модификации K.Musshoff, 1977).

Iе cтадия - процесс локализуется в стенке органа;

II/Iе стадия - в процесс вовлекаются близлежащие региональные лимфатические узлы;

II/Iiе стадия - в процесс вовлекаются также отдаленные лимфатические узлы, но по одну сторону диафрагмы;

III е стадия - характеризуется распространением процесса на лимфоузлы по обе стороны диафрагмы;

III s стадия - характеризуется распространением процесса на селезенку;

III е +s стадия - характеризуется распространением процесса и на лимфоузлы по обе стороны диафрагмы, и на селезенку.

IV стадия - поражение костного мозга или другого нелимфоидного органа.

Клиническая картина и диагностика MALT-лимфом желудка.

Клиническая картина зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях MALT-лимфома желудка течет либо бессимптомно, либо с минимальными проявлениями диспептического и болевого синдромов и практически не отличается от других болезней желудка.

Прогрессирование заболевания сопровождается появлением выраженного диспептического синдрома, проявляющегося изжогой, отрыжкой воздухом или пищей. Характерны эпизодические ноющие боли в эпигастральной области, чаще не связанные с приемом пищи. В целом болевой синдром больше напоминает таковой при хроническом гастрите, чем при язвенной болезни. Интенсивность болей варьирует от минимальных ощущений, граничащих с чувством дискомфорта, до довольно выраженных болей.

К особенностям, отличающим клиническую картину MALT-лимфомы от других заболеваний желудка (за исключением рака), относятся: 1)упорство симптоматики; 2)частые (три и более в год) обострения с постепенным нарастанием проявлений поражения желудка.

Прогрессирование MALT-лимфомы желудка сопровождается появлением жалоб, характерных для злокачественных опухолей (снижение аппетита и массы тела, лимфоаденопатия, лихорадка).

При исследовании периферической крови могут отмечаться анемия, эозинофилия и ускорение СОЭ. Биохимически определяется повышенный уровень лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, церулоплазмина, фибриногена и мочевой кислоты.

Эндоскопическое исследование желудка с биопсией его слизистой оболочки является наиболее информативным исследованием, позволяющим верифицировать диагноз. При осмотре обнаруживаются изолированно или в комбинации очаги гиперемии и отека слизистой оболочки, полные и неполные эрозии, язвы. Локализация их в желудке может быть различной, однако, наиболее часто поражается антральный отдел, что объясняется особенностями инфицирования слизистой оболочки Helicobacter pylori.

Следует отметить, что подобная картина может наблюдаться также при хроническом гастрите и язвенной болезни. Дифференциально-диагностическими признаками, позволяющими заподозрить наличие у больного MALT-лимфомы являются: 1)частое рецидивирование (несколько раз в год); 2)относительная резистентность эрозивных и язвенных изменений слизистой оболочки желудка к общепринятым схемам лечения хронического гастрита и язвенной болезни; 3)диссоциация между эндоскопическими изменениями (эрозии, язвы) и отсутствием характерного болевого синдрома.

Морфологическое исследование гастробиоптатов позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз MALT-лимфомы. Практически в 100% биоптатов слизистой оболочки при MALT-лимфоме определяется Helicobacter pylori. Помимо рутинной морфологической оценки для верификации диагноза используются: 1)иммуногистохия (определение иммунофенотипа клеток и общего лейкоцитарного антигена); 2)молекулярно-генетические исследования (характерны t(11;18) и t(1;14), трисомия 3, онкогены bcl-2, c-myc, инактивация антионкогенов p53 и р16.

Рентгеноскопия желудка позволяет получить дополнительную информацию о локализации и размерах опухоли. Характерны следующие симптомы: 1)дефект наполнения (чаще плоский); 2)при инфильтрации опухолью мышечного слоя - прерывание перистальтической волны; 3)при изъязвлении опухоли определяется неглубокая ниша.

Лечение.

После верификации диагноза MALT-лимфомы желудка в необходимо хирургическое лечение (резекция желудка). Дальнейшая тактика лечения зависит от степени злокачественности лимфомы и ее стадии.

При высокой степени злокачественности проводится курсовая полихимиотерапия по программе CHOP (циклофосфан, адриабластин, винкристин, преднизолон) в сочетании с циклами антихеликобактерной терапии.

При МALT-лимфоме низкой степени злокачественности после оперативного удаления опухоли желудка проводится цикловое лечение хлорбутином с курсами антихеликобактерной терапии.

Последующая тактика лечения зависит от течения заболевания. При достижении ремиссии в течение 5 лет каждые 6 месяцев проводится эндоскопическое исследование культи желудка с целью определения инфицированности слизистой оболочки H.pylori и его эрадикации. В случае рецидива опухоли или признаков ее диссеминации проводится курсовая полихимиотерапия.

Среди всех злокачественных новообразований лимфома желудка встречается очень редко, составляя всего 1-3% от их числа, характеризуется медленным ростом и меньшей агрессивностью, чем раковые опухоли.

Отличие лимфомы от рака желудка в том, что это такая опухоль, что растет не из эпителия слизистой оболочки, а из клеток лимфоидной ткани, расположенной в толще самой желудочной стенки. Эта ткань представлена лимфатическими узлами и сосудами, которые находятся повсеместно и выполняют защитную функцию.

Не все лимфомы безобидны, некоторые их виды отличаются быстрым ростом и распространением метастазов. Поэтому очень важны раннее выявление и своевременное лечение патологии.

По международной классификации болезней МКБ 10 лимфома внутренних органов имеет код С85.7, в отличие от рака желудка, у которого общий код С16.

В патогенезе лимфомы ведущую роль играет безудержное деление клеток лимфоцитов, которые не успевают вызревать и приобретают атипичные злокачественные свойства. Их скопления образуют утолщения в стенке желудка, вызывая нарушение перистальтики, секреторной функции, болевые ощущения. Это и есть то, что называют лимфоидной инфильтрацией желудка. Часть лимфоцитов отделяется от инфильтрата, по лимфатическим сосудам попадает в лимфоузлы и внутренние органы, образуя метастазы.

Точная причина лимфомы, как и других злокачественных опухолей, не установлена. Однако многолетняя практика дает основание выделить факторы, играющие большую роль в развитии заболевания:

Инфицирование желудка хеликобактером пилори – он выявляется у 95% больных.
Ослабление иммунной системы – после тяжелых заболеваний, лучевой терапии, химиотерапии, у ВИЧ-инфицированных.
Аутоиммунные заболевания — ревматоидный артрит, волчанка, болезнь Крона, язвенный колит, псориаз и многие другие.
Длительный прием иммунодепрессантов (при лечении аллергии, аутоиммунных нарушений, после пересадки органов).
Воздействие токсических веществ — медикаментов, промышленных факторов, алкоголя, табачного дыма.
Влияние неблагоприятной экологической обстановки – химические выбросы, загазованность, радиационный фон.
Наследственная предрасположенность.

У мужчин заболевание диагностируется в 3 раза чаще, в большинстве случаев в возрасте после 50 лет.

Виды, формы и стадии развития лимфомы

В зависимости от клеточного состава и степени злокачественности выделяют несколько видов опухоли:

мальт-лимфома;
бета-клеточная;
псевдолимфома.

Мальт-лимфома желудка

Мальтома или мальт-лимфома развивается в желудке из лимфоидной ткани, расположенной в слизистой оболочке. MALT (mucosa associated lymphoid tissue) в переводе с английского означает лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой.

Такая опухоль образует множество фолликулярных разрастаний в толщине слизистой оболочки. Чаще всего она низкой злокачественности, но бывают и агрессивные формы, прорастающие до мышечного слоя желудка.

Бета-клеточная лимфома

Высоко злокачественная форма опухоли, рано дающая метастазы в лимфатические узлы, внутренние органы. Часто образуется в результате трансформации MALT-формы при отсутствии лечения.

Псевдолимфома

Является пограничной опухолью между доброкачественной и злокачественной. Представляет собой лимфоидную инфильтрацию стенки желудка без распространения за его пределы, но может перерастать в злокачественную форму. Многие ее рассматривают как начальную стадию агрессивных лимфом.

Выделяют 4 клинических стадии развития заболевания:

Симптомы лимфомы желудка

Заболевание не имеет никаких специфических симптомов. Так же, как и при раке желудка, характерен длительный скрытый период, когда периодически возникают проявления, характерные для гастрита, язвенной болезни: боли в эпигастрии после еды, тошнота, изжога.

Когда опухоль достигает больших размеров, появляются метастазы, характерны такие симптомы:

постоянные ноющие боли в животе;
чувство тяжести и переполнения в желудке;
отрыжка, рвота после еды;
снижение аппетита, быстрая потеря веса;
отвращение к пище, особенно к мясным блюдам;
бледность кожи, общая слабость, вялость;
потливость, особенно в ночное время;
повышение температуры тела.

Возможны желудочные кровотечения, если опухоль прорастает в подслизистый и мышечный слои, разрушает сосуды. При этом может быть примесь крови в рвотных массах, или они могут напоминать по виду кофейную гущу. Другим проявлением внутреннего кровотечения в просвет желудка является черный дегтеобразный стул. Перечисленные признаки возникают уже в запущенной форме болезни, когда нарушено пищеварение и имеются симптомы общей интоксикации.

Диагностика лимфомы желудка

Малейшее неблагополучие со стороны желудка является показанием к дополнительному обследованию, для этого назначают:

рентгеноскопию с бариевым контрастом, на которой видны изменения просвета, инфильтрация и ригидность стенки, нарушение перистальтики;
фиброгастродуоденоскопию – осмотр видеозондом изнутри с возможностью обнаружить в желудке лимфоидные фолликулы, инфильтрацию стенки, сделать фото патологического участка, взять образец ткани на гистологию, материал для микробиологического исследования на хеликобактер;
ультразвуковое исследование – эндосонография с введением датчика аппарата через зонд в желудок, позволяет определить глубину распространения инфильтрата в стенке желудка и за его пределами;
томографические исследования (компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томография) – для определения распространенности опухолевого процесса на окружающие желудок ткани и органы.

В обязательном порядке проводят лабораторное исследование. Кроме общеклинических и биохимических анализов проводят современные иммунологические пробы, тесты на наличие специфических онкомаркеров.

Способы лечения лимфомы желудка

В онкологии соблюдается принцип комбинированного лечения злокачественных опухолей, и лимфома желудка не является исключением. Лечебная программа включает:

Комплексную антихеликобактерную терапию.
Химиотерапию.
Радиотерапию.
Хирургическое удаление опухоли.

Антихеликобактерная терапия назначается, когда фолликулы не выходят за пределы слизистой оболочки, а степень злокачественности не высокая, и не выявлены метастазы. Назначают комбинации из 3-4 препаратов по специальным схемам, которые включают антибиотик широкого спектра действия, Метронидазол, антацидные препараты. Как правило, так лечат псевдолимфомы.

Химиотерапевтическое лечение назначается в случае, если не эффективен антихеликобактерный курс, а также во всех других случаях заболевания, начиная со 2-й стадии. Проводят обычно 2 курса: неадьювантный – перед операцией для уменьшения роста опухоли, и адьювантный – после оперативного лечения для воздействия на возможно оставшиеся в тканях атипичные лимфоидные клетки. Схемы химиотерапевтических препаратов подбирают индивидуально для каждого больного.

Радиотерапия назначается в комбинации с химиотерапией при высоко злокачественных формах. Она может проводиться как до операции, так и после нее. Применяется также новая методика интраоперационного облучения (IntraBeam), когда наконечник-облучатель оставляют на некоторое время в ране после удаления опухоли для абластики (уничтожения оставшихся лимфомных клеток).

Хирургическое лечение показано во всех случаях лимфом, объем операции зависит от стадии – от резекции желудка до полного его удаления. Исключение составляет небольшая псевдолимфома, поддающаяся консервативному лечению.

Полезное видео

Что важно знать о заболевании можно узнать из этого видео.

Особенности питания при лимфоме желудка

Специфика диеты при лимфоме заключается в том, что она должна способствовать восстановлению защитных сил организма, повышению иммунитета, с учетом химиотерапии и лучевого лечения. В то же время пища не должна раздражать и перегружать желудок, не нарушать процесс пищеварения.

Следует исключить из рациона животные жиры, острые, копченые, консервированные, жареные блюда, газированные напитки, алкоголь. Рекомендованы белые сорта мяса в отварном виде, молочные продукты, крупяные каши, яйца, все морепродукты, свежие и тушеные овощи, зелень, фрукты и ягоды, соки, мед и другие продукты пчеловодства.

Если выполнена операция резекции или удаления желудка, подробные диетические рекомендации должен дать лечащий врач.

Другое название данного заболевания – malt (мальт) лимфома желудка. Патология характеризуются медленным течением и напоминает по симптоматике рак желудка, хотя отличается от последнего более благоприятным прогнозом.

Заболевание может протекать в различных формах: во всех случаях поражается лимфоидная ткань желудка, а также слизистая оболочка органа. В последнее время медики в развитых странах замечают тенденцию к общему увеличению числа желудочных лимфом, хотя в целом данная форма злокачественных недугов относится к числу редких.

Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
Здоровья Вам и Вашим близким! Не падайте духом

Что это такое

С каждым годом количество заболевших злокачественными лимфомами повышается. Данное обстоятельство объясняется несколькими факторами – ухудшением экологической обстановки на планете, употреблением насыщенной химическими добавками пищи, чрезмерной нагрузкой на иммунную систему современного человека.

Именно в лимфоцитах формируются антитела, которые отвечают за уничтожение или нейтрализацию патогенных факторов и агентов, проникающих в организм извне. Сбои в работе иммунной системы приводят к тому, что антитела либо вырабатываются в малом количестве, либо начинают атаковать клетки собственного организма.

Гистологические исследования желудочных лимфом выявляют патологические скопления лимфоидной ткани в слизистой оболочке желудка и его подслизистом слое. При этом железы желудка инфильтрируются лимфоидными фолликулами, вызывая дисфункцию процесса пищеварения.

Первичная лимфома желудка практически некогда не даёт метастазы в костный мозг и не вызывает поражения периферических узлов лимфатической системы.

Причины

Точная причина возникновения лимфом медицине не известна.

Риск возникновения данного заболевания повышают следующие факторы:

наследственная предрасположенность;
наличие аутоиммунных болезней;
перенесённые операции по пересадке органов (трансплантация почек, костного мозга);
инфицирование бактерией Helicobacter;
проживание в регионах с повышенным радиационным уровнем;

избыток ультрафиолетового воздействия;

нерациональное питание (и особенно употребление овощей с пестицидами);
угнетение иммунной системы в результате употреблении некоторых лекарств или у больных СПИДом;
контакт с канцерогенными соединениями.

Дополнительным фактором риска является возраст более 50 лет и мужской пол.

Виды

Различают несколько видов лимфом по форме течения:

полипоидную, представляющую собой экзофитную опухоль, растущую в просвет желудка;
узловую, образующую первичный опухолевый узел на слизистой оболочке желудка;
язвенную (инфильтративную), отличающуюся наибольшей агрессивностью.

Лимфомы желудка классифицируются также по гистологическому строению.

Встречаются следующие разновидности:

лимфогранулематоз желудка – чаще вторичное заболевание, которое начинается в шейных и надключичных лимфатических узлах;
неходжкинская лимфома желудка : развитие данной патологии связывают с активностью бактерии Хелокобактер (первичный очаг представляет собой дифференцированную опухоль с различной степенью злокачественности);
псевдолимфома – заболевание, которое начинается как доброкачественное поражение слизистой оболочки желудка, но имеет большую вероятность перехода в злокачественную форму с поражение лимфоидной ткани.

Чаще диагностируются вторичные лимфомы желудка, возникающие в результате метастазирования из очагов в других органах. Первичные лимфомы некоторые исследователи считают злокачественным осложнением таких патологий желудка, как хронический гастрит и язвенная болезнь.

Симптомы лимфомы желудка

Как уже было сказано выше, клинические признаки лимфомы напоминают рак желудка.

Большинство больных в дебюте заболевания имеют следующие признаки:

тупые и ноющие боли в эпигастрии;
быстрое насыщение после небольшого количества пищи;
тошнота, рвота;
отсутствие аппетита;
отвращение к некоторым видам пищи (в частности, к жирному мясу);
снижение массы тела;
повышение температуры (признак особенно характерен для диффузной лимфомы);
усиленное ночное потоотделение.

Развитие заболевания и распространение злокачественного процесса приводят различным осложнениям – стенозу желудка (прогрессирующему сужению его просвета, что вызывает уменьшение объёма потребляемой пищи и дальнейшее снижение веса), кровотечениям вследствие перфорации опухоли.

Диагностика

Выявление заболевания начинается с предварительной беседы врача и пациента, в ходе которой составляется подробный анамнез заболевания, проводится внешний осмотр больного, пальпация брюшной полости.

Диагностические процедуры при подозрении на лимфому желудка следующие:

анализ крови, позволяющий произвести оценку скорости оседания эритроцитов (при лимфоме она повышена), а также выявить специфические белки – маркеры рака и микроцитарную анемию;
эндоскопия желудка позволяет произвести визуальный осмотр слизистой оболочки органа, однако показательным данный диагноз назвать нельзя, поскольку отличить картину гастрита, язвы от злокачественной лимфомы довольно сложно;
биопсия ткани опухоли и исследование биоптата в лаборатории (процедура, позволяющая подтвердить первоначальный диагноз);
диагностическая лапаротомия (малоинвазивное оперативное вмешательство, в ходе которого может быть взята ткань опухоли для гистологического исследования);
цитологическое исследование биоматериала;
рентгенологическое исследование;
компьютерная томография: позволяет оценить размеры первичной опухоли, степень её распространения за стенки желудка;
МРТ (позволяет найти вторичные очаги поражения – метастазы).

Грамотный диагноз позволяет разработать наиболее адекватную лечебную тактику. По статистическим данным, в половине случаев выявляется лимфома на 1 и 2 стадиях, что повышает вероятность благоприятного исхода.

Лечение

Во время операции проводится осмотр близлежащих лимфатических узлов и органов для определения степени их поражения. При необходимости проводится полная гастрэктомия – резекция желудка. Резектабельность опухолевых очагов на 1 стадии достигает 75%.

Послеоперационная (адъювантная) терапия химиопрепаратами и радиационным излучением назначается независимо от стадии болезни. Применение вспомогательной терапии существенно улучшает результаты лечения и продлевает срок ремиссии.

При химиотерапии используются такие препараты, как:

«Циклофосфан»;
«Винкристин»;
«Доксорубицин»;
«Преднизолон».

Облучению подвергают всю брюшную полость, но в более интенсивной степени – область желудка. 3 и 4 стадия также требуют комбинированной терапии с резекцией желудка и последующим усиленным курсом лекарственного лечения. При неоперабельных видах опухоли (прорастании в крупные кровеносные сосуды, тяжёлом состоянии пациента), проводится паллиативное лечение.

В целом лимфома неплохо поддаётся химиотерапии без операции, но длительность ремиссии зависит от степени распространения злокачественного процесса по лимфатической системе.

В некоторых случаях сначала проводится химиотерапевтическое лечение, а затем – резекция желудка. Предварительное агрессивное лекарственное лечение помогает уменьшению размеров опухоли, что позволяет провести хирургическое вмешательство в случае, если до этого оно было затруднительным.

Прогноз

Прогноз выживаемости зависит от многих сопутствующих факторов – возраста больного, состояния его иммунной системы и наличия других заболеваний внутренних органов.

Выживаемость в течение 5 лет и более на 1 стадии лимфомы желудка достигает 95%. При второй стадии выживаемость -75%. На стадии метастазирования прогноз менее благоприятен, но при адекватном лечении из 100 пациентов пятилетний срок преодолевают 40-50 больных.

В отличии от рака желудка, лимфома развивается медленнее и позднее даёт (если даёт вообще) метастазы. В некоторых случаях поражения отдалённых органов вообще не происходит – опухоль распространяется только на близлежащие ткани и органы. Все эти обстоятельства улучшают прогноз и дают хорошие шансы на полное исцеление.

Диета

Во время лечения и на стадии восстановления после оперативного вмешательства важнейшее значение имеет правильное питание. Рекомендуется провести коррекцию меню и кардинально изменить режим питания. На этом этапе необходима помощь квалифицированного врача-диетолога.

У большинства пациентов нарушен аппетит, а также присутствует постоянная или периодическая желудочная боль, затрудняющая приём пищи. Всё это приводит к уменьшению количества потребляемых питательных веществ и дальнейшему истощению организма.

Правильно подобранный рацион помогает решить проблему отсутствия аппетита.