Различные нарушения ритма часто встречаются у больных острым инфарктом миокарда, хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), пороками сердца, особенно митральным стенозом, миокардитом, кардиомио-патиями. Постановка правильного диагноза важна для успешного лечения нарушений ритма сердца, но, к сожалению, в экстренных ситуациях в ряде случаев ЭКГ бывает снять трудно, и первостепенной задачей становится устранение аритмии.
Один и тот же вид аритмии, например предсердная тахикардия с частотой сердечных сокращений 140 в минуту у молодого больного, при отсутствии выраженных поражений сердца может в течение нескольких суток протекать без осложнений. В то же время у больного, страдающего ИБС, такая тахикардия может быстро привести к стенокардии или инфаркту миокарда. Исходя из этого, срочность медицинского вмешательства в этих двух случаях будет различной.
Синусовая тахикардия
Синусовой тахикардией называют правильный ритм сердца с частотой 100-150 в минуту. Она является нормальной реакцией человека на эмоциональный стресс, возбуждение. Синусовая тахикардия у человека в покое должна насторожить в отношении причины ее развития. Сама по себе синусовая тахикардия не требует лечения, однако следует тщательно обследовать больного для установления заболевания, являющегося ее причиной. Чаще всего это гипоксемия (недостаточное насыщение крови кислородом, например, при хронической пневмонии), анемия, повышенная функция щитовидной железы, инфекционное заболевание, протекающее с лихорадкой, сердечная недостаточность. Если же синусовая тахикардия вызывает у больного неприятные ощущения или по каким-либо другим соображениям ее желательно устранить, то в этой ситуации наиболее эффективными препаратами являются бета-блокаторы - анаприлин 20- 40 мг 3 раза в день, обзидан, тразикор.
Предсердная тахикардия
Пароксизмальная предсердная тахикардия может встречаться у молодых лиц и даже детей без какого-либо сердечнососудистого заболевания, в то же время у людей пожилых наиболее частой причиной этого нарушения ритма сердца является ИБС. Точный диагноз ставят с помощью регистрации ЭКГ - выявляется правильный ритм сердца с частотой сокращений желудочков 150-250 в минуту, перед каждым из которых виден зубец Р.
Если тахикардия развивается у молодых людей, то клинически она обычно проявляется ощущением сердцебиения, усталостью. У людей, страдающих ИБС, предсердная тахикардия может привести к развитию приступа стенокардии, сердечной недостаточности, артериальной гипотензии или даже шоку. В таких ситуациях необходимо неотложное вмешательство для восстановления синусового ритма.
При купировании пароксизма предсердной тахикардии вначале пытаются повысить тонус блуждающего нерва, с тем, чтобы замедлить проведение импульсов через атриовентрикулярный узел. Для этого надавливают на каротидный синус в течение 5-10 секунд, желательно под контролем ЭКГ. Сначала надавливают на правый, затем - на левый каротидный синус. Следует помнить, что нельзя одновременно сдавливать оба каротидных синуса.
Для купирования пароксизма предсердной тахикардии используют также пробу Вальсальвы. Больного просят сделать глубокий вдох, а затем выдохнуть с закрытым надгортанником, т. е. натужиться в течение как минимум 10 секунд. Эта проба приводит к рефлекторной активации симпатической нервной системы и повышению АД, что вызывает через парасимпатическую стимуляцию рефлекторную брадикардию и восстановление синусового ритма.
Еще один метод повышения парасимпатического тонуса - так называемый рефлекс ныряльщика - больной опускает лицо в холодную воду. Иногда оказывается эффективным надавливание на глазные яблоки, однако эта процедура небезопасна.
Если названные выше механические приемы оказываются неэффективными, то прибегают к медикаментозному лечению. Наиболее распространенными и достаточно эффективными препаратами для купирования тахикардии являются сердечные гликозиды (дигоксин - 6,25 - 0,5 мг или 1 - 2 мл 0,025% раствора внутривенно в течение 5 - 10 мин, строфантин - 0,25 - 0,5 мг или 0,5 - 1 мл 0,05 % раствора, коргликон - 0,6 мг или 1 мл 0,06% раствора), бета-блокаторы (обзидан - 1 мг или 1 мл 0,1% раствора внутривенно каждые 2 - 5 мин, суммарная доза не более 5 мг), антагонисты кальция (изоптин - 10 мг в течение 10 - 15 с, а затем повторно через 30 мин).
Аналогичная тактика применяется и при лечении пароксизмальной тахикардии, исходящей из атриовентрикулярного узла (узловая тахикардия). При этом виде тахикардии ритм сердца правильный, 160 - 200 в минуту. Зубец Р на ЭКГ не виден, так как сливается с комплексом или регистрируется до или после этого комплекса.
Трепетание и мерцание предсердий
Пароксизмы трепетания и мерцания предсердий обычно наблюдаются у больных, страдающих ИБС, ревматическим митральным пороком сердца, тиреотоксикозом, реже при легочном сердце.
При трепетании предсердий ритм сердца может быть правильным и неправильным в зависимости от постоянства и степени атриовентрикулярной блокады. На ЭКГ, лучше всего во II, III стандартных отведениях и в V, видны правильной формы волны, которые часто сравнивают с зубьями пилы. Частота этих волн варьирует в широких пределах и нередко достигает 300-350 в минуту. Очень характерен ритм сердца с частотой сокращения желудочков 150 в минуту. При таком ритме всегда следует заподозрить трепетание предсердий.
Если во время пароксизма трепетания предсердий состояние больного остается стабильным, то можно начать /медикаментозное лечение. Если же состояние быстро ухудшается, АД снижается, появляются загрудинные боли или признаки недостаточности кровообращения, то лечение лучше начинать с электроимпульсной терапии, которая при этом виде нарушений ритма высокоэффективна.
Медикаментозную терапию обычно начинают с введения сердечных гликозидов (строфантин, дигоксин, коргликон - дозы как и при предсерд-ной тахикардии, но нередко приходится вводить и более высокие дозы). Эффективно также введение бета-блокаторов: обзидана, анаприлина. Нередко для купирования пароксизма трепетания предсердий используют комбинацию этих 2 групп препаратов.
При лечении пароксизма трепетания предсердий эффективны антагонисты кальция, в частности изоптин.
При пароксизме мерцания предсердий ритм сердца неправильный, а на ЭКГ не видно четких зубцов Р, вместо которых часто наблюдаются различной амплитуды волны мерцания.
При лечении пароксизма мерцания предсердий ставится 2 задачи:
- уменьшить частоту сокращений желудочков сердца, если она высокая;
- восстановить синусовый ритм.
Эффективные средства лечения пароксизмальной мерцательной аритмии - сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин, коргликон), новокаинамид (10% раствор 5-10 мл внутривенно медленно на 5% растворе глюкозы), обзидан, анаприлин, изоптин в обычных дозах.
При неэффективности медикаментозной терапии или быстром ухудшении состояния больного применяют электроимпульсную терапию.
Желудочковая тахикардия
Этот вид пароксизмальной тахикардии обычно возникает при явном поражении миокарда, чаще всего вследствие ИБО. Электрокардиографический диагноз желудочковой тахикардии ставится на основании расширения комплексов QRS, нередко напоминающих блокаду левой или правой ножки пучка Гиса, и отсутствии четкой последовательности между зубцом Р и комплексом QRS, причем зубец Р часто сливается с комплексом QRS или вообще не виден.
Тактика лечения пароксизмальной желудочковой тахикардии зависит от тяжести состояния больного. Если пароксизм привел к резкому ухудшению состояния больного, то необходима срочная электроимпульсная терапия.
Медикаментозное лечение желудочковой тахикардии рекомендуется начинать с внутривенного введения 50-100 мг лидокаина. Эти инъекции можно повторять каждые 5-10 мин, доводя общую дозу лидокаина за первый час до 450 мг. После купирования приступа тахикардии рекомендуется перейти на внутривенное капельное введение лидокаина.
По другой схеме, вводят почти одновременно 2% раствор лидокаина внутривенно в дозе 80 мг и внутримышечно 10% раствор лидокаина в дозе 400-600 мг. Затем каждые 3 ч в течение всего периода лечения внутримышечные инъекции повторяют.
Другим часто используемым препаратом в лечении желудочковой тахикардии является 10% раствор новокаинамида. Его разбавляют в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия и вводят внутривенно медленно в дозе 100 мг (1 мл 10% раствора). Введение такой дозы можно повторять каждые 5 мин до общей дозы 1 г (10 мл 10% раствора).
Эффективное средство для купирования желудочковой тахикардии - аймалин. Обычно 2 мл 2,5% раствора аймалина (50 мг) разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно в течение 3-5 мин. Реже для купирования пароксизмов желудочковой тахикардии применяют обзидан, изоптин, кордарон.
Следует помнить, что провоцирующими факторами пароксизмальной желудочковой тахикардии могут быть передозировка сердечных гликозидов и гипокалиемия.
Фибрилляция желудочков сердца
Если у больного нет тяжелого поражения сердца, то лечение фибрилляции желудочков сердца в большинстве случаев бывает успешным. Однако без неотложного медицинского вмешательства это нарушение ритма обычно заканчивается фатально. На ЭКГ видны хаотические волны, и, так как нет координированного сокращения желудочков сердца, прекращается кровообращение и развивается картина клинической смерти. Прогноз в таких случаях во многом зависит от быстроты действий и умения медицинских работников. Немедленно должны быть начаты реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких, проведение электрической дефибрилляции.
Брадикардия
Синусовая брадикардия, если она не сопровождается заметным ухудшением гемодинамических показателей и развитием гипотензии, лечения обычно не требует. В случае появления вышеназванных симптомов с целью ускорения ритма сердца больному вводят атропин подкожно или в экстренных случаях внутривенно 0,5-1 мл 0,1% раствора. Часто выраженная брадикардия до 20- 30 сердечных сокращений в минуту наблюдается при нарушении атриовентрикулярной проводимости (неполная и полная антриовентрикуляртвая блокада). Больной жалуется на общую слабость, головокружение, внезапную потерю сознания, во время которой появляются судороги, цианоз кожных покровов (синдром Морганьи - Эдеме - Стокса). Если в подобных ситуациях не будут приняты срочные меры, то может развиться асистолия с летальным исходом. Для предупреждения и лечения подобных состояний используют 2 группы лекарственных средств:
1) снижающие активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы - атропин, который в зависимости от экстренности ситуации дают внутрь, вводят подкожно или внутривенно;
2) повышающие активность симпатического отдела вегетативной нервной системы - адреналин, эфедрин, изадрин. Адреналин в виде 0,5-1 мл 0,1% раствора вводят подкожно или внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% раствора глюкозы, регулируя скорость введения в зависимости от эффекта. Эфедрин по сравнению с адреналином оказывает менее выраженное, но более продолжительное действие. Его применяют внутрь (0,025-0,05 г 2-3 раза в день), подкожно, внутримышечно (1,0 мл 5% раствора 1-2 раза в день) и внутривенно струйно (0,5-1,0 мл 5% раствора) или капельно в 100- 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Изадрин в таблетках по 0,005 г рекомендуют держать в полости рта до полного рассасывания.
Для ускорения ритма сердца можно успешно применять препараты, выпускаемые для аэрозольных ингаляций и обычно используемые для лечения бронхиальной астмы: эуспиран, алупент, астмопент.
Следует помнить, что все препараты, усиливающие тонус симпатической нервной системы, повышают АД и работу сердца, их следует с осторожностью применять у больных, страдающих гипертонической болезнью и тяжелыми формами ИБС.
При нарушениях атриовентрикулярной проводимости, сопровождающихся медленным ритмом сердца, медикаментозная терапия чаще дает лишь временный эффект и используется для подготовки больного к операции - имплантации искусственного водителя ритма.
Синкопэ (обморок)
Под этим термином обычно понимают потерю сознания, не обусловленную травмой. Причиной синкопэ могут быть неврологические расстройства (эпилепсия), метаболические нарушения (гипогликемия) и нарушение функции сердечно-сосудистой системы.
В процессе эволюции у человека выработался ряд физиологических механизмов, регулирующих АД, предупреждающих застой крови в венозной системе и поддерживающих кровоток в головном мозге при переходе ив горизонтального в вертикальное положение и при прямохождении. Нарушение этих регулирующих механизмов вызывает развитие ортостатической гипотензии, для которой характерны падение систолического и кратковременный подъем диастолического АД, тахикардия, бледность, потливость, тошнота, а в последующем снижение диастолического давления. При этой форме синкопэ первичным является недостаточный приток венозной крови к правым отделам сердца с последующим снижением сердечного выброса и уменьшением поступления кровн к головному мозгу. Вторичные симптомы - тахикардия, потливость, бледность обусловлены рефлекторной стимуляцией симпатической нервной системы в ответ на падение АД.
Ортостатическая гипотензия довольно часто встречается у беременных женщин, у которых наблюдаются значительные колебания сердечного выброса в зависимости от положения тела, что обычно объясняют с давлением нижней полой вены и уменьшением притока к сердцу венозной крови.
Синкопэ может развиться после прекращения интенсивных физических упражнений, особенно в теплом помещении. Во время физических усилий резко возрастает сердечный выброс и максимально расширяются периферические сосуды. С их прекращением сердечный выброс быстро снижается, а дилатация периферических сосудов еще сохраняется. Это приводит к нарушению равновесия между величиной сердечного выброса и сосудистым объемом, результатом чего являются гипотензия и синкопэ.
Ортостатическая гипотензия может быть следствием приема некоторых сердечно-сосудистых препаратов, например таких, как нитроглицерин, изобарин, допегит, мочегонные. Нарушение механизмов, регулирующих АД и синкопэ, обычно наблюдается у лиц, длительно находившихся на постельном режиме, например больных инфарктом миокарда.
Симптомы ортостатической гипотензии быстро проходят при помещении больного в горизонтальное положение. В последующем следует.избегать ситуаций, провоцирующих развитие ортостатической гипотензии.
Независимо от причин возникновения клиническая картина, в основном будет однотипной: внезапная временная потеря сознания, которая может сочетаться с профузным потовыделением, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, судорогами, амнезией.
Для назначения эффективного лечения очень важна правильная диагностика. При расспросе больного надо выяснить факторы, провоцирующие и предупреждающие синкопэ, эффективность лекарств, продолжительность потери сознания, наличие каких-либо заболеваний, семейный анамнез, связь с положением тела, ощущение сердцебиения или перебоев, наличие кровохарканья и др. При физикальном обследовании необходимо измерить АД, сосчитать пульс в положении лежа и стоя, провести аускультацию сердца и крупных сосудов.
Синкопэ может быть одним из симптомов многих сердечно-сосудистых заболеваний: пароксизмальной тахикардии (мерцательная, наджелу-дочковая, желудочковая), полной и неполной атриовентрикулярной блокады сердца, выраженной брадикардии вследствие поражения синусового узла, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, стеноза устья аорты. В подобных случаях лечение обычно должно быть направлено на основное заболевание.
Есть угроза для жизни (коллапс, отек легких) - экстренная электрическая кардиоверсия (ЭИТ).
Нет угрожающего жизни состояния:
Стимуляция вагуса: проба Вальсальвы (натуживание), надавливание на глазные яблоки (проба Данини-Ашнера), массаж сино-каротидной зоны (с одной стороны!!!), проба «ныряльщика» - погружение лица в холодную воду, надавливание на корень языка.
ЧПСП (Чреспищеводная стимуляция предсердий).
Медикаментозная терапия:
Верапамил 5–10 мг в/в (противопоказан при WPW синдроме)
АТФ 1–2 мл (5-10мг) в/в болюсно
Новокаинамид 10% 5–10мл в/в (под контролем АД)
Кордарон 300–450мг в/в
Пропранолол (обзидан) 5–10 мг в/в.
Пропафенон 150 мг в\в.
4. В случае неэффективности – плановая электрическая кардиоверсия.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи при тромбоэмболии легочной артерии.
Всем больным с ТЭЛА проводится гепаринотерапия: низкомолекулярный гепарин (напр., эноксапарин (клексан) 1 мг/кг/сут 2 раза в день под кожу живота или фондапарин (арикстра) 5-10 мг/сут 1 раз под кожу живота) или нефракционированный гепарин - в/в болюсное введение 5000 ЕД, затем в/в введение из расчета 1000 ЕД/час под контролем АЧТВ. Гепаринотерапия проводится не менее 5 дней.
Оценивается выраженность гемодинамических нарушений, в том числе шоковый индекс (ЧСС/АД), проводится ЭхоКГ (для выявления дисфункции правого желудочка).
При наличии дисфункции правого желудочка - системный тромболизис: тканевой активатор плазминогена (актилизе) 100 мг в/в за 30-60 мин. или стрептокиназа 1 500 000 ЕД в/в за 1,5 часа. При низком АД проводится инотропная поддержка допмином.
При наличии противопоказаний для системного тромболизиса, в случае отсутствия выраженных гемодинамических нарушений, шоковом индексе < 1 - проводится только гепаринотерапия.
При наличии противопоказаний для системного тромболизиса, при стойкой гипотензии, шоке, шоковом индексе > 1, а также при неэффективности системного тромболизиса - проводится катетерная фрагментация эмбола либо хирургическая тромбэктомия.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи при фибрилляции желудочков.
Короткий удар кулаком по нижней трети грудины. При отсутствии эффекта повторить еще раз.
Уложить пациента на твердую наклонную поверхность (пол или щит, голова ниже туловища).
Наружный массаж сердца с частотой 100 компрессий в минуту, приближая грудину на 4-5 см к позвоночнику.
Искусственная вентиляция легких (аппаратом Амбу, через воздуховод, рот в рот, рот в нос) с частотой 10–15 вдуваний в минуту.
Электрическая дефибрилляция разрядом 5-7 KB (200–300 Дж).
При появлении синусового ритма для предотвращения повторных эпизодов ФЖ в/в вводят лидокаин 80–100 мг или кордарон 300–450 мг, препараты К и Mg в виде поляризующей смеси или панангина (аспаркама) 30–50 мл.
В последующем назначаются антиаритмические препараты III класса - кордарон, иногда в сочетании с -блокатором или соталол в поддерживающей дозе. Кроме того, при высокой угрозе повторной ФЖ имплантируют дефибриллятор - кардиовертер.
Если ФЖ не купирована после первого импульса, необходимо продолжить наружный массаж сердца, искусственную вентиляцию легких и нанести повторный разряд. Для повышения эффективности дефибрилляции перед вторым (третьим) разрядом внутрисердечно или эндотрахеально ввести 80–100 мг лидокаина, внутривенно струйно ввести 30-50 мл панангина (аспаркама), продолжить наружный массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.
Если на ЭКГ после повторных разрядов появилась асистолия, то перед каждым последующем импульсом вводится адреналин 0,1% – 1мл в\в струйно или внутрисердечно, продолжая наружный массаж сердца и вентиляцию легких вплоть до успешной реанимации или клинической смерти.
Анестезиология и реаниматология: конспект лекций Марина Александровна Колесникова
Лекция № 6. Неотложные состояния в кардиологии
1. Инфаркт Миокарда
Инфаркт миокарда – это несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, в результате чего формируется ограниченный некроз сердечной мышцы. Самая частая причина – тромб, реже – эмбол, реже спазм коронарных артерий. Тромбоз чаще всего наблюдается на фоне атеросклеротического повреждения коронарных артерий. При наличии атероматозных бляшек происходит завихрение потока крови. Атеросклеротическое поражение развивается вследствие нарушенного липидного обмена, увеличивается свертываемость крови, что связано со снижением активности тучных клеток, вырабатывающих гепарин. Повышенная свертываемость крови и завихрения способствуют образованию тромбов. К образованию тромбов может вести распад атероматозных бляшек, кровоизлияния в них. Предрасполагающими факторами являются мужской пол, возраст старше 50 лет, ожирение, наследственность, психоэмоциональные перенапряжения, тяжелый труд.
Клиника и диагностика
Классически инфаркт миокарда начинается с нарастающих болей за грудиной, носящих жгучий и давящий характер. Характерна обширная иррадиация болей в руки (чаще в левую), спину, живот, голову, под левую лопатку, в левую нижнюю челюсть и т. д. Больные беспокойны, тревожны, иногда отмечают чувство страха смерти. Присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности – холодные конечности, липкий пот и др. Болевой синдром длительный, не снимается нитроглицерином в течение 30 мин и более. Возникают различные расстройства ритма сердца, падение АД или его подъем. Больные субъективно отмечают чувство нехватки воздуха. Вышеперечисленные признаки характерны для I периода – болевого или ишемического, длительность которого составляет от нескольких часов до 2 суток. Объективно увеличение АД (затем снижение); увеличение частоты сердечных сокращений или нарушение ритма; при аускультации слышен патологический IV тон; тоны сердца глухие; на аорте акцент II тона; биохимических изменений крови практически нет, характерные признаки на ЭКГ.
Второй период – острый (лихорадочный, воспалительный), характеризуется возникновением некроза сердечной мышцы на месте ишемии. Боли, как правило, проходят.
Длительность острого периода до 2 недель. Самочувствие больного постепенно улучшается, но сохраняется общая слабость, недомогание, тахикардия. Тоны сердца глухие. Повышение температуры тела, обусловленное воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое, до 38 °C, появляется обычно на 3-й день заболевания. К концу первой недели температура, как правило, нормализуется. При исследовании крови находят: лейкоцитоз, умеренный, нейтрофильный (10–15 тыс.) со сдвигом до палочек: эозинофилы отсутствуют или эозинопения; постепенное ускорение СОЭ; появляется С-реактивный белок; повышается активность трансаминазы; повышается активность лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы и других маркеров инфаркта. Кардоспецифичными являются КФК-МВ фракция и сердечный тропонин.
Третий период (подострый, или период рубцевания) длится 4–6 недель.
Характерным для него является нормализация показателей крови (ферментов), нормализуется температура тела, исчезают все другие признаки острого процесса: изменяется ЭКГ, на месте некроза развивается соединительно-тканный рубец.
Четвертый период (период реабилитации, восстановительный) длится от 6 месяцев до 1 года. Клинически никаких признаков нет. В этот период происходит компенсаторная гипертрофия интактных мышечных волокон миокарда, развиваются другие компенсаторные механизмы. Происходит постепенное восстановление функции миокарда. Но на ЭКГ сохраняется патологический зубец Q.
Но следует не забывать о наличии атипичных форм инфаркта миокарда, которые часто встречаются в клинической практике. К ним относятся следующие.
1. Абдоминальная форма протекает по типу патологии ЖКТ с болями в подложечной области, под мечевидным отростком, в животе, сопровождающимися тошнотой, рвотой. Чаще данная форма (абдоминальная) инфаркта миокарда встречается при инфаркте задней стенки левого желудочка. В целом вариант редкий. ЭКГ отведения II, III, а VL.
2. Астматическая форма характеризуется признаками сердечной астмы и провоцирует отек легких как исход. Боли могут отсутствовать. Астматическая форма встречается чаще у пожилых людей с кардиосклерозом или при повторном инфаркте, или при очень обширных инфарктах. Возникает одышка, удушье, кашель. Аускультативно в легких – влажные мелкопузырчатые хрипы.
3. Мозговая форма, или церебральная. При этом на первом плане симптомы нарушения мозгового кровообращения по типу инсульта с потерей сознания, встречается чаще у пожилых людей со склерозом сосудов головного мозга. Возникает головокружение, тошнота, рвота, очаговая неврологическая симптоматика.
4. Немая, или безболевая, форма является случайной находкой при диспансеризации. Из клинических проявлений: вдруг стало «дурно», возникла резкая слабость, липкий пот, затем все, кроме слабости, проходит. Такая ситуация характерна для инфаркта в пожилом возрасте и при повторных инфарктах миокарда. Развивается немотивированное снижение толерантности к физической нагрузке.
5. Аритмическая форма: главный признак – пароксизмальная – тахикардия, болевой синдром может отсутствовать. Начинается с признака желудочковой или наджелудочковой тахикардии, АВ-блокады II–III степени, остро возникшей блокады ножек предсердно-желудочкового пучка. Нередко в дебюте возникают приступы Морганьи-Адамса-Стокса. В большинстве случаев нарушение сердечного ритма осложняется гипотензией, аритмогенным шоком, острой сердечной недостаточностью.
Признаки инфаркта миокарда на ЭКГ следующие:
1) при проникающем инфаркте миокарда или трансмуральном (т. е. зона некроза распространяется от перикарда до эндокарда): смещение сегмента ST выше изолинии, форма выпуклая кверху – по типу «кошачьей спинки»; слияние зубца Т с сегментами ST на 1–3 день; глубокий и широкий зубец Q – основной, признак; уменьшение величины зубца R, иногда форма QS; характерные дискордантные изменения – противоположные смещения ST и Т (например, в 1-ом и 2-ом стандартном отведениях по сравнению с 3-им стандартным отведением); в среднем с 3-го дня наблюдается характерная обратная динамика изменений ЭКГ: сегмент ST приближается к изолинии, появляется равномерный глубокий Т. Зубец Q также претерпевает обратную динамику, но измененный Q и глубокий Т могут сохраняться на всю жизнь; 2) при интрамуральном или нетрансмуральном инфаркте миокарда: нет глубокого зубца Q, смещение сегмента ST может быть не только вверх, но и вниз.
Основные критерии для постановки диагноза инфаркта миокарда:
1) клинические признаки;
2) электрокардиографические признаки;
3) биохимические признаки.
Осложнения: нарушения ритма сердца, нарушение атриовентрикулярной проводимости, острая левожелудочковая недостаточность: отек легких, сердечная астма, кардиогенный шок, нарушения ЖКТ (парез желудка и кишечника, желудочное кровотечение), перикардит, пристеночный тромбоэндокардит, разрывы миокарда, острая и хроническая аневризма сердца, синдром Дресслера, тромбоэмболические осложнения, постинфарктная стенокардия.
Лечение
Лечение направленно на профилактику осложнений, ограничение зоны инфаркта, обезболивание и коррекцию гипоксии.
Снятие болевого синдрома: начинают с приема нитратов. При выраженной гипотонии проводят нейролептаналгезию – фентанил 1–2 мл внутривенно на глюкозе, дроперидол 0,25 %-ный 2 мл на 40 мл 5 %-ного раствора глюкозы. При неполном эффекте повторно вводят через час морфин 1 %-ный 1,0 подкожно или внутривенно струйно; омнопон 2 %-ный – 1,0 подкожно или внутривенно; промедол 1 %-ный – 1,0 подкожно.
Для усиления обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства, возбуждения применяют: анальгин 50 %-ный – 2,0 внутримышечно или внутривенно; димедрол 1 %-ный – 1,0 внутримышечно (седативный эффект) + аминазин 2,5 %-ный – 1,0 внутримышечно, внутривенно (потенцирование наркотиков).
Для ограничения зоны некроза применяют антикоагулянты (гепарин 5 тыс. ЕД – 1 мл болюсно с последующим внутривенно введением инфузоматом 1 тыс. ЕД в час), тромболитики (фибринолизин 6 тыс. ЕД внутривенно капельно; стрептаза 250 тыс. на физрастворе внутривенно капельно) и дезагреганты (аспирин, кардиомагнил, тромбо-АСС, плавикс).
Профилактика и лечение аритмий.
1. Поляризующая смесь, которая способствует проникновению калия внутрь клеток.
2. Лидокаин – препарат выбора, более эффективен при желудочковых аритмиях 80-100 мг струйно.
3. Кордарон или амиодарон 450 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе.
Учитывая, что страдает насосная функция сердца, показано назначение b-адреноблокаторов (эгилок 12,5-25 мг), чтобы усилить сократительную способность миокарда. При наличии отеков на нижних конечностях или влажных хрипов в легких применяют диуретики (лазикс в дозе 40–80 мг).
Большой акцент приходится на артериальное давление, которое необходимо либо повышать при гипотонии (дофамин), либо снижать (изокет внутривенно капельно, гипотензивные препараты – эналаприл). Для устранения гипоксии проводят оксигенотерапию при помощи увлажненного кислорода через маску или носовые катетеры.
Из книги Марихуана: мифы и факты автора Линн Циммер18. Неотложные состояния, связанные с употреблением марихуаны МИФНеотложные состояния, связанные с употреблением марихуаны, встречаются все чаще, особенно среди молодежи. Это служит доказательством того, что марихуана намного опаснее, чем раньше думало большинство
Из книги Анестезиология и реаниматология: конспект лекций автора Марина Александровна КолесниковаЛекция № 5. Неотложные состояния в пульмонологии Острая дыхательная недостаточность – это патологическое состояние организма, при котором функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для обеспечения организма кислородом и адекватного выведение
Из книги Урология: конспект лекций автора О. В. ОсиповаЛЕКЦИЯ № 8. Неотложные состояния в урологии 1. Гематурия Гематурия – патологический симптом, характеризующийся примесью крови в моче.Этиология. Причины почечных кровотечений (А. Я. Пытель и др., 1973 г.).1. Патологические изменения в почке, болезни крови и другие процессы.2.
Из книги Сестринское дело: справочник автора Алла Константиновна МышкинаГлава 4 Неотложные состояния Лечебные мероприятия при неотложных состоянияхАнафилактический шокАнафилактический шок развивается в ответ на введение чужеродного белка. Все лечебные мероприятия проводятся безотлагательно, комплексно. Для этого следует:1) уложить
Из книги Лечение болезней щитовидной железы автора Галина Анатольевна ГальперинаНеотложные состояния при заболеваниях щитовидной железы Неотложными состояниями, требующими немедленного медицинского вмешательства при заболеваниях щитовидной железы, являются гипотиреоидная кома и тиреотоксический
Из книги Хирургические болезни автора Александр Иванович КириенкоМОДУЛЬ 8 НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Перитонит Необходимо знатьОбщие вопросы. Анатомия и морфология брюшины, ее функции. Определение понятия «перитонит». Значимость данной патологии среди других хирургических заболеваний органов брюшной
Из книги Полный справочник симптомов. Самодиагностика заболеваний автора Тамара Руцкая Из книги Острые состояния у детей автора Лев КруглякГлава 10. Неотложные состояния у детей Аллергический шок (анафилактический шок)Дети реагируют на различные плохо переносимые факторы в значительно большей степени, чем взрослые. Если ребенок вступает в контакт с такими вредными веществами, то наступает аллергическая
Из книги Справочник неотложной помощи автора Елена Юрьевна Храмова Из книги Конспект лекций по туберкулезу автора Елена Сергеевна Мостовая Из книги автора Из книги автора Из книги автора Из книги автораВопрос 21. Неотложные состояния при туберкулезе Классификация легочных кровотеченийВсе кровохарканья и легочные кровотечения делятся на:1) истинные, при которых кровь выделяется из легких;2) ложные (псевдокровохарканья), когда их источником могут быть десны, носовая
Из книги автораВопрос 22. Неотложные состояния при туберкулезе 1. Гемостатическая терапия должна быть направлена прежде всего на основную причину и ведущее патогенетическое звено возникающих легочных кровотечений и кровохарканий. Их непосредственными причинами являются разрывы
Из книги автораВопрос 23. Неотложные состояния при туберкулезе Клиническая картина спонтанного пневмотораксаКлинические проявления могут сильно варьироваться. В одном случае спонтанный пневмоторакс диагностируют только при рентгенологическом обследовании, в другом симптомы весьма
44. Какой препарат является НАИБОЛЕЕ предпочтительным при кардиогенном шоке, сопровождающем инфаркт миокарда?
Нитропруссид натрия
Адреналин
Норадреналин
45.Частой причиной кардиогенного шока при инфаркте миокарда являются все нижеперечисленные осложнения, за исключением:
Разрыва головки папиллярной мышцы.
Разрыва межжелудочковой перегородки.
Перикардита.
Инфаркта миокарда правого желудочка.
Разрыва левого желудочка.
46. Какой из перечисленных изменений зубца Р на ЭКГ НАИБОЛЕЕ характерен для гипертрофии правого предсердия:
«двугорбый» (2 горб больше 1) зубец Р I, avL отведениях;
Высокий заостренный Р в II, III, avF отведениях;
уширенный отрицательный зубца Р;
зазубренный зубец Р;
двухфазный зубец Р.
47. Стандартными отведениями ЭКГ называют
отведения по Нэбу
V 4 , V 5 , V 6
V 1 , V 2 , V 3
48. Во II стандартном отведении ЭКГ регистрируется разность потенциалов
с левой руки - правой ноги
С правой руки - левой ноги
с левой руки - левой ноги
с правой руки - правой ноги
с верхушки сердца - левой руки
49. Кардиогенный шок чаще развивается:
При первом инфаркте миокарда.
При повторном инфаркте.
Частота возникновения этого осложнения одинакова при первом и при повторном инфаркте миокарда.
Четкой закономерности не выявляется.
При сопутствующей артериальной гипертензии
50. При истинном кардиогенном шоке у больных с острым инфарктом миокарда летальность достигает:
51. Кожные покровы при кардиогенном шоке:
Цианотичные, сухие.
Бледные, сухие.
Бледные, влажные.
Розовые, влажные.
Желтые, сухие
52. В основе патогенеза истинного кардиогенного шока при инфаркте миокарда лежит:
Снижение насосной функции сердца.
Стрессовая реакция на болевые раздражители.
Артериальная гипотония.
Гиповолемия.
Гиперкоагуляция
53. Противопоказаниями к назначению бета-блокаторов является все, КРОМЕ:
Выраженная брадикардия
Перемежающаяся хромота, синдром Рейно.
Бронхиальная астма.
Декомпенсированный сахарный диабет.
Гастрит.
54. Какой из нижеперечисленных препаратов НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать больным ИБС с синдромом слабости синусового узла:
Нитратов
Корватона
Коринфара
Фуросемида
Верапамила
55. Синдром Фредерика характеризуется
Мерцательной аритмией с полной атриовентрикулярной блокадой
мерцательной аритмией с полной блокадой правой ножки пучка Гиса
мерцательной аритмией с экстрасистолией типа бигеминии
синоаурикулярной блокадой
наслаиванием зубца Р на комплекс QRS
56. Для замещающего ритма из АВ- соединения характерна частота:
менее 20 в мин;
20-30 в мин;
40-50 в мин;
60-80 в мин;
90-100 в мин.
57. Для замещающего ритма из волокон Пуркинье характерна частота:
Менее 20 в мин;
20-30 в мин;
40-50 в мин;
60-80 в мин;
58. Импульсы проводятся с наименьшей скоростью:
в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах;
в межузловых предсердных трактах;
+ в общем стволе пучка Гиса;
в атриовентрикулярном узле;
в синоатриальной зоне;
59. При трепетании предсердия возбуждаются с частотой:
свыше 300 в мин;
150-200 в мин;
200-300 в мин;
100-150 в мин;
до 150 в мин.
60. Остро возникшая АВ-блокада I степени НАИБОЛЕЕ вероятно локализуется в:
Атриовентрикулярном узле;
правой ножке пучка Гиса;
левой ножке пучка Гиса;
стволе пучка Гиса;
синусовом узле.
61. Для полной блокады левой ножки пучка Гиса без очаговых изменений характерно ВСЕ, КРОМЕ:
увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V5-6; I; аVL;
углубление и уширение в отведениях зубца S; V1-2; III; аVF;
уширение зубца R в отведениях V5-6; I; аVL;
Наличие зубца Q в отведениях V1-2;
ширина комплекса QRS>0,12.
62. Для неполной блокады левой ножки пучка Гиса характерно ВСЕ, КРОМЕ:
наличие расширенного и зазубренного зубца R в отведениях I; аVL; V5-6;
уширенный и углубленный QS в III; аVF; V1-2;
отклонение электрической оси сердца влево;
Уширение комплекса QRS более 0,12;
комплекс QRS от 0,10 до 0,11.
63. Для АВ-блокады I степени характерно все, КРОМЕ:
продолжительность РQ > 0,20 при ЧСС 60-80 в I мин;
сохраняется правильный синусовый ритм;
зубец Р перед каждым комплексом QRS;
удлинение РQ;
Укорочение РQ.
64. Какой из перечисленных ЭКГ - признаков НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН для блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса:
комплекс QRS в I отведении типа rS;
амплитуда RIII > RII;
Глубокий S III, аVF;
зубец S в V5-6.
65. При тахикардии с частотой возбуждения желудочков 160 в мин и уширенными комплексами QRS НАИБОЛЕЕ вероятно наличие:
пароксизма суправентрикулярной тахикардии;
пароксизма антидромной тахикардии при синдроме WPW;
ускоренного идиовентрикулярного ритма;
Пароксизма желудочковой тахикардии;
фибрилляции желудочков.
66. Признаком пароксизмальной синоатриальной тахикардии является:
Внезапное начало и внезапный конец тахикардии;
в некоторых случаях наличие АВ-блокады;
разные интервалы R-R;
двухфазный зубец Р;
двугорбый зубец Р.
67. При АВ-блокаде II степени по типу Мобитц II НАИБОЛЕЕ вероятно наблюдается:
постепенное удлинение РQ перед выпадением желудочкового комплекса;
постепенное укорочение РР перед выпадением желудочкового комплекса;
Выпадение одного или нескольких комплексов QRS;
полная разобщенность зубца Р и комплекса QRS;
разные интервалы РР.
68. НАИБОЛЕЕ характерным признаком блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса является:
изменение конечной части желудочкового комплекса;
Резкое отклонение электрической оси влево;
отклонение электрической оси вправо;
расширение комплекса QRS > 0,12;
укорочение QТ.
69. Лечение лидокаином экстрасистолии противопоказано при:
политопной желудочковой экстрасистолии;
групповой желудочковой экстрасистолии;
частой желудочковой экстрасистолии;
ранней желудочковой экстрасистолии;
Суправентрикулярной экстрасистолии.
70. У больных ИБС с синдромом слабости синусового узла следует избегать назначения:
Нитратов.
Адреномиметиков.
Бета-блокаторов.
Антиагрегантов.
Диуретиков.
71. Из перечисленных антиангинальных препаратов в наибольшей степени подавляет автоматизм синусового узла:
Корватон.
Дилтиазем.
Коринфар.
Нитросорбид.
72. Среди дополнительных путей атриовентрикулярного проведения чаще встречается:
Пучок Джеймса.
Пучок Махайма.
Пучок Кента.
Правая ветвь пучка Гиса
Левая ветвь пучка Гиса
73. У больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта НАИБОЛЕЕ ЧАСТО возникает:
Мерцательная аритмия.
Пароксизм наджелудочковой тахикардии.
Желудочковая тахикардия.
Атриовентрикулярная блокада.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
74. Основным признаком феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта на ЭКГ является:
Укорочение интервала PR.
+"Дельта-волна".
Уширение комплекса QRS.
Дискордантное смещение сегмента ST.
Блокада правой ножки пучка Гиса.
75. Для урежения частоты сердечных сокращений при мерцательной аритмии назначают все нижеперечисленные препараты, КРОМЕ:
Финоптин.
Дигоксин.
Хинидин.
Кордарон.
Анаприлин.
76. При возникновении приступа мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта противопоказано введение:
Новокаинамида.
Финоптина.
Кордарона.
Хинидина.
Ритмилена.
77. Наиболее эффективен в купировании приступов наджелудочковой тахикардии:
Лидокаин.
Строфантин.
Финоптин.
78. Для купирования приступа желудочковой тахикардии в первую очередь следует назначить:
Финоптин.
Лидокаин.
Сердечные гликозиды.
79. Признаком дисфункции синусового узла является:
Выраженная синусовая брадикардия.
Мерцательная аритмия.
Предсердная экстрасистолия.
Атриовентрикулярная блокада I степени.
Синусовая тахикардия.
80. Полная нерегулярность ритма желудочковых сокращений наиболее характерна для:
Предсердной тахикардии.
Мерцания предсердий.
Атриовентрикулярной узловой тахикардии.
Желудочковой тахикардии.
Синусовой тахикардии.
81. Согласно наиболее распространенной классификации антиаритмических препаратов выделяют:
2 класса.
3 класса.
4 класса.
5 классов.
6 классов.
82.Наибольшее количество антиаритмических препаратов относится:
К 1-му классу.
Ко 2-му классу.
К 3-му классу.
К 4-му классу.
К 5-му классу.
83.Какой из классов антиаритмических препаратов дополнительно разделяют на подклассы "А", "В", "С":
84.Самым опасным осложнением, связанным с приемом хинидина является:
Головокружение.
Нарушение функции желудочно-кишечного тракта.
Возникновение желудочковой тахикардии типа "пируэт".
Возникновение фиброза легких.
Головная боль.
85. Самым опасным осложнением, связанным с приемом кордарона, является:
Нарушение функции щитовидной железы.
Возникновение фиброза легких.
Фотосенсибилизация.
Периферические нейропатии.
Паркинсонизм.
86. Среди антиаритмических препаратов холинолитическое действие в наибольшей степени выражено у:
Хинидина.
Новокаинамида.
Ритмилена.
Этмозина.
Этацизина.
87. Средняя доза верапамила (финоптина) при в/в введении составляет:
88 Самым частым осложнением при в/в введении новокаинамида (особенно при очень быстром введении) является:
Головная боль.
1 мг/мин.
90. При мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта противопоказано в/в введение:
Новокаинамида.
Ритмилена.
Верапамила
Этмозина.
Кордарона.
91. При высокой частоте ритма во время мерцательной аритмии препаратом выбора для урежения частоты сокращений желудочков является:
Верапамил.
Ритмилен.
Новокаинамид.
Этацизин.
92. Наиболее эффективным препаратом для предупреждения повторных приступов мерцательной аритмии является:
Новокаинамид.
Кордарон.
Анаприлин (обзидан).
Финоптин.
93. Для купирования приступа желудочковой тахикардии в первую очередь используют:
Верапамил.
Строфантин.
Новокаинамид.
Лидокаин.
94. Для купирования приступа желудочковой тахикардии при отсутствии эффекта от лидокаина, применяют:
Верапамил.
Строфантин.
Кордарон.
95. Скорость проведения в миокарде желудочков в наибольшей степени замедляет:
Кордарон.
Этацизин.
Финоптин.
96. Скорость проведения в атриовентрикулярном узле в максимальной степени замедляет:
Ритмилен.
Финоптин.
97.Теоретически антиаритмическое действие препаратов наиболее вероятно обусловлено:
Замедлением скорости проведения.
Удлинением рефрактерных периодов.
Укорочением рефрактерных периодов.
Ускорением проведения в сочетании с удлинением рефрактерного периода.
Замедлением проведения в сочетании с укорочением рефрактерных периодов.
98. Наибольшей "антифибрилляторной" активностью обладает:
Обзидан.
Этацизин.
Финоптин.
99. Возникновение желудочковой тахикардии типа "пируэт" чаще всего отмечено на фоне приема:
Хинидина.
Этмозина.
Этацизина.
Кордарона.
Финоптина.
100. Применение внутривенного введения сернокислой магнезии нередко эффективно при лечении:
Мерцательной аритмии.
Пароксизмальных атриовентрикулярных тахикардий.
Мономорфной и полиморфной желудочковой тахикардии.
Желудочковой тахикардии типа "пируэт".
Пароксизмальной АВ-узловой тахикардии.
101. Причиной синусовой тахикардии может быть все перечисленное, КРОМЕ:
Гипертиреоза.
Гипотиреоза.
Сердечной недостаточности.
Нейроциркуляторной дистонии.
102. Наиболее достоверным признаком эффективности наружного массажа сердца из нижеперечисленных является:
1. сужение зрачков
2. уменьшение цианоза кожи
3. +появление пульса на сонной артерии
4. наличие трупных пятен
5. сухость склер глазных яблок
103. Наиболее достоверным показанием к проведению сердечно-легочной реанимации из нижеперечисленных является:
1. + отсутствие пульса на сонной артерии
2. патологический тип дыхания
3. кратковременная потеря сознания
4. диффузный цианоз кожных покровов
5. анизокория
104. Наиболее эффективными методами оксигенации при реанимации из нижеперечисленных является:
1. введение дыхательных аналептиков
2. дыхание "рот в рот"
3. введение витаминов группы В и С
4. +интубация трахеи и ИВЛ
5. дыхание "рот в нос"
105. Наиболее достоверным признаком клинической смерти являются:
1. остановка дыхания
2. судороги
3. расширение зрачков
4. патологическое дыхание
5. +отсутствие пульса на сонных артериях
106. Наиболее достоверным критерием адекватности восстановления кровообращения после остановки кровообращения являются:
1. порозовение цвета кожных покровов и слизистых оболочек
2. тахипноэ
3. +появление пульса на сонной артерии
4. восстановление диуреза
5. сужение зрачков
107. Наиболее вероятным показанием к проведению электрической дефибрилляции сердца является:
1. отсутствие пульса на сонной артерии
2. отсутствие признаков эффективности закрытого массажа сердца в течение 1минуты
3. мерцание предсердий на ЭКГ
4. +регистрация фибрилляции сердца на ЭКГ
5. отсутствие сознания
108. Безусловным показанием к интубации трахеи и проведению ИВЛ на догоспитальном этапе являются:
1. Патологический тип дыхания
3. астматический статус 1-2 степени
4. артериальная гипертензия, осложненная отеком легких
5. повышение температуры тела выше 39,5°С и тахипное 25-30 в 1 минуту.
109. Выберите из нижеперечисленных препарат применение которого наиболее эффективно при остановке кровообращения:
1. +адреналин
2. антагонисты кальция
3. преднизолон
4. сердечные гликозиды
5. атропин
110. Наиболее частой непосредственной причиной остановки кровообращения является:
3. +фибрилляция желудочков
5. асистолия
111. Какое из нижеперечисленных условий позволяет НЕ проводить сердечно-легочную реанимацию:
1. +если с момента прекращения кровообращения прошло более 30 минут
2. по просьбе родственников больного.
3. при наличии у больного тяжелого хронического заболевания и документальном его подтверждении
4. тяжелая черепно-мозговая травма
5. если с момента прекращения кровообращения прошло менее 20 минут
112. При выполнении ЗМС и ИВЛ одним медицинским работником следует придерживаться следующего соотношения вдох/компрессия:
1. +2 вдоха + 30 компрессий
2. 3 вдоха + 18 компрессий
3. 5 вдохов + 20 компрессий
4. 1вдох + 5 компрессий
5. 1вдох + 4 компрессии
113.Наиболее достоверным признаком эффективности непрямого массажа сердца является:
1. сужение зрачков
2. +наличие пульса на сонной артерии
3. регистрация систолического АД 80 мм.рт.ст. или более
4. появление редких спонтанных вдохов
5. сухие склеры глазных яблок.
114. Какой из нижеперечисленных препаратов наиболее эффективен при эндотрахеальном введении у пациента в состоянии клинической смерти:
1. норадреналин
2. +адреналин
3. лидокаин
4. атропин
5. эуфиллин
115. Какой из нижеперечисленных препаратов наиболее эффективен у пациентов в состоянии клинической смерти:
1. +адреналин
2. верапамил
3. обзидан
4. дигоксин
5. атропин
116. Наиболее вероятной непосредственной причиной остановки кровообращения
является:
1. пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
2. желудочковая экстрасистолия
3. +фибрилляция желудочков
4. электромеханическая диссоциация
5. асистолия
117. Какой из нижеперечисленных препаратов наиболее эффективен при брадикардии у новорожденного:
1. + атропин
2. эуфиллин
3. мезатон
4. кордиамин
5. преднизолон
118 Струйное введение хлорида кальция наиболее показано при одном из нижеперечисленных состояний,
1. при желудочковой пароксизмальной тахикардии
2. при пароксизме тахисистолической формы мерцания предсердий
3. +при передозировке верапамила с артериальной гипотензией
4. при фибрилляции желудочков
5. при массивной кровопотере
119. Какая, из нижеперечисленных манипуляций, наиболее часто вызывает осложнения при проведении сердечно-легочной реанимации:
A искусственная вентиляция легких
2. +внутрисердечные инъекции
3. непрямой массаж сердца
4. прекардиальный удар
5. абдоминальная компрессия после интубации трахеи
120. Укажите правильные параметры непрямого массажа сердца новорожденному ребенку:
1. +глубина продавливания грудной клетки 1-2 см
2. компрессия проводится одной ладонью
3. точка надавливания на грудину расположена на 2 см. выше мечевидного отростка
4. частота надавливаний составляет 90-100 в 1 минуту
5. одновременно проводится абдоминальная компрессия
121 Компрессия грудной клетки при проведении закрытого массажа сердца у новорожденных выполняется:
1. запястьем одной руки
2. кончиками указательного и среднего пальцев одной кисти
3. запястьями обеих рук
4. +большими пальцами обеих кистей
5. вторым и третьим пястно-фаланговым суставами
Больной мужчина 57 лет во время осмотра внезапно потерял сознание, появились кратковременные тонико-клонические судороги, цианоз кожных покровов. Какой метод исследования, из нижеперечисленных, необходимо немедленно провести больному для уточнения диагноза?
1. измерить артериальное давление.
2. провести аускультацию сердца.
3. зарегистрировать ЭКГ.
4.+пальпация пульса на сонной артерии.
5. определить величину зрачков и их реакцию на свет.
123. Первые часы острого инфаркта миокарда часто осложняются
тромбоэмболическими осложнениями
Фибрилляцией желудочков
перикардитом
плевритом
аневризмой
124. Тактика линейной бригады скорой помощи при осложненном течении острого инфаркта миокарда
проводить лечение самостоятельно
Вызвать на себя реанимационную бригаду
доставить больного в приемное отделение многопрофильной больницы
госпитализировать больного в общереанимационное отделение
госпитализировать больного в кардиореанимационное отделение
125. Зону повреждения на ЭКГ отражают
- внезапное начало, обусловливающее развитие подавляющего большинства неотложных кардиологических состояний на догоспитальном этапе;
- выраженная зависимость непосредственных и отдаленных результатов лечения от сроков оказания помощи;
- высокая цена врачебных ошибок, так как времени на их исправление может не остаться;
- недостаточная теоретическая, практическая и психологическая готовность медицинского персонала к оказанию экстренной кардиологической помощи;
- недостаточная осведомленность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями о доступных мерах самопомощи.
- активная профилактика неотложных кардиологических состояний;
- раннее использование больными с сердечнососудистыми заболеваниями индивидуальных (составленных лечащим врачом!) программ самопомощи;
- оказание неотложной помощи при первом контакте с пациентом в минимально достаточном объеме в соответствии с существующими рекомендациями;
- Самопомощь, доступная больному в рамках индивидуальной программы, составленной лечащим врачом.
- Помощь, которую могут оказать врачи специализированных (женских консультаций, стоматологических поликлиник, кожно-веиерологических диспансеров и пр.) учреждений; фельдшеры амбулаторных учреждений.
- Помощь, которую могут оказать в амбулаторнополикли-нических и стационарных учреждениях терапевтического профиля; врачи бригад скорой помощи.
- Помощь, которую могут оказать специализированные реанимационные бригады скорой помощи; врачи реанимационных отделений (палат, блоков) стационаров.
- Экстренная кардиохирургическая помощь*.
- Соответствие выбранных рекомендаций клинической ситуации.
- Понимание не только используемого раздела, но и рекомендаций в целом.
- Учет специфики неотложного состояния и индивидуальных особенностей больного для внесения в рекомендации обоснованных изменений.
- Соответствие квалификации персонала и оснащения лечебного учреждения уровню оказания помощи.
- Применение наименьшего количества лекарственных препаратов в минимально возможных дозах, использование регулируемых способов введения.
- Учет противопоказаний, взаимодействия и побочных эффектов лекарственных средств.
- Оказание неотложной помощи в максимально ранние сроки и в минимально достаточном объеме.
- Своевременная передача больного непосредственно специалисту.
- первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний;
- вторичная профилактика при имеющихся сердечно-сосудистых заболеваниях;
- неотложная профилактика при обострении течения сердечнососудистых заболеваний.
- безотлагательные меры по предупреждению развития неот ложного кардиологического состояния при резком увеличении риска его возникновения (при ухудшении течения сердечнососудистого заболевания, анемии, гипоксии; перед неизбежной высокой физической, эмоциональной или гемодинами-ческой нагрузкой, хирургическим вмешательством и т. п.);
- комплекс мер самопомощи, применяемый больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями при возникновении неотложного состояния в рамках предварительно разработанной врачом индивидуальной программы;
- максимально раннюю и минимально достаточную неотложную медицинскую помощь;
- дополнительные меры для предупреждения развития осложнений неотложных кардиологических состояний.
изменения зубца Т
Изменения сегмента ST
изменения комплекса QRS
изменения зубца R
Неотложные кардиологические состояния и неотложная кардиологическая помощь. Применение лекарственных средств при неотложных состояниях. Профилактика неотложных состояний.
При оказании неотложной медицинской помощи необходимо оперативное решение диагностических, лечебных и тактических проблем, которые у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, как правило, отличаются особой сложностью ч остротой.
Решать эти вопросы значительно легче, если понимать специфику неотложных кардиологических состояний, учитывать факторы, влияющие на результаты неотложной кардиологической помощи.
Существенно улучшить результаты лечения можно за счет рациональной организации неотложной кардиологической помощи, применения изложенных в книге рекомендаций.
Неотложные кардиологические состояния
К неотложным кардиологическим состояниям относятся состояния, обусловленные сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводящие к острому нарушению кровообращения,
Непосредственными причинами рассматриваемых ургентных состояний являются острые нарушения сердечного ритма и проводимости, коронарная, сердечная или сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия, тромбозы и тромбоэмболии.
Под влиянием указанных причин могут возникать: непосредственная угроза острого нарушения кровообращения; клиничес ки значимое нарушение кровообращения; нарушение кровообращения, опасное для жизни; прекращение кровообращения.
Особенность неотложных кардиологических состояний зак лючается в том, что они встречаются часто, могут возникать внезапно, развиваться стремительно, протекать тяжело и непосредственно угрожать жизни больного.
При большинстве неотложных кардиологических состояний определяющее значение имеет фактор времени. Поэтому элементарные, доступные больному меры, предпринятые незамедлительно, могут оказаться более эффективными, чем интенсивное лечение, проведенное позже. Например, разжевав таблетку аспирина в первые минуты ангинозного приступа, больной может предупредить развитие инфаркта миокарда, в то время как тромболитическая терапия, проведенная через несколько часов от начала заболевания, возможно не увенчается успехом или вызовет осложнения. Вследствие этого при неотложных кардиоло гических состояниях особенно велико значение доврачебной помощи и самопомощи.
При неотложных кардиологических состояниях всегда следует иметь в виду, что состояние больных с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями отличается нестабильностью и в любой момент может резко ухудшиться. Поэтому экстренная медицинская помощь нередко необходима даже больным, находящимся в формально удовлетворительном состоянии. Поэтому помимо традиционной (фактической) оценки состояния пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) необходимо обращать особое внимание на наличие угрозы возникновения острого нарушения кровообращения.
При всем многообразии клинических ситуаций неотложные кардиологические состояния, в зависимости от тяжести острого нарушения кровообращения или наличия угрозы его возникновения, можно разделить на пять групп, которые различаются по экстренности, объему и содержанию необходимого лечебного пособия (табл. 1.1).
Прекращение кровообращения проявляется признаками клинической смерти, т. е. отсутствием сознания и пульса на сонных артериях (полная остановка дыхания может развиваться несколько позже!).
Самый частый механизм внезапного прекращения кровообращения - фибрилляция желудочков, значительно реже (примерно в 20 % случаев) встречается асистолия или электромеханическая диссоциация.
При внезапном прекращении кровообращения необходимо сразу начать закрытый массаж сердца и ИВЛ, не прерывая кото рых следует определить механизм развития клнической смерти (фибрилляция желудочков, асистолия, электролитическая дис социация), и в зависимости от него проводить дальнейшие реанимационные мероприятия. Целесообразно использовать рекомендации по неотложной помощи при внезапной смерти (глава 2).
Нарушение кровообращения, опасное для жизни, проявляется клиническими признаками острой сердечной недостаточности (шок, отек легких), внезапной одышкой в покое, тяжелыми неврологическими расстройствами (коматозное состояние, судорожный синдром), реже - признаками внутреннего кровотечения.
К причинам острого, опасного для жизни расстройства кровообращения относятся инфаркт миокарда, пароксизмальная (особенно желудочковая) тахиаритмия, остро возникшая брадиарит-мия, гипертензивный криз, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты. Подобное расстройство кровообращения может быть обусловлено и реакцией на лекарственные препараты, особенно назначенные без учета противопоказаний или в опасных сочетаниях.
При нарушении кровообращения, опасном для жизни, необ ходимо проведение интенсивной терапии с быстрым достижением результата. Содержание лечебных мероприятий зависит от основной причины неотложного состояния. Нарушения сердечного ритма и проводимости, приводящие к опасному для жизни расстройству кровообращения, являются абсолютным жизненным показанием для проведения ЭИТ или ЭКС.
В остальных случаях речь, как правило, идет об интенсивной медикаментозной терапии, т. е. о внутривенном (капельном или с помощью специальных дозаторов) введении лекарственных средств с коротким периодом полувыведения, лечебный эффект которых можно контролировать (нитроглицерин, натрия нитропруссид, дофамин и т. п.).
Больные нуждаются в оксигенотерапии, а нередко и в более интенсивных методах респираторной терапии (например, ВЧ ИВЛ).
Необходимо обеспечить постоянный доступ к вене, готовность к проведению сердечно-легочной реанимации, интенсивное наблюдение, мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).
Клинически значимое нарушение кровообращения проявляется ангинозной болью или ее эквивалентами, острой артериальной гипотензией (без признаков шока), умеренной одышкой в покое или транзиторной неврологической симптоматикой.
Причинами острого, клинически значимого нарушения кровообращения являются острая коронарная недостаточность, пароксизмальная тахиаритмия, остро возникшая брадиаритмия, ТЭЛА, сердечная астма, гипертензивный криз, реакция на лекарственные препараты.
Острое, клинически значимое нарушение кровообращения является показанием к неотложному лечению. Обычно оно включает медикаментозную терапию с выбором таких лекар ственных препаратов и способов их применения (внутривенный, аэрозольный, сублингвальный), которые обеспечивают относительно быстрое наступление эффекта.
При нарушениях сердечного ритма и проводимости к ЭИТ или ЭКС прибегают лишь в случаях отсутствия эффекта от медикаментозного лечения либо при наличии противопоказаний к назначению антиаритмических средств.
При повторных привычных пароксизмах тахиаритмии с известным способом подавления неотложное лечение показано даже без признаков острого нарушения кровообращения, так как чем дольше продолжается аритмия, тем труднее восстановить синусовый ритм.
При оказании неотложной помощи по поводу повышения артериального давления не следует стремиться к быстрому дости жению результата и назначение лекарственных средств под язык или внутрь может быть достаточным.
Угроза острого нарушения кровообращения возникает при ангинозных приступах, появившихся впервые в последние 30 сут; приступах стенокардии, впервые развившихся в покое; изменении привычного течения стенокардии; повторных обмороках или приступах удушья.
Угроза острого нарушения кровообращения может возник нуть у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при физической, эмоциональной или гем од и нам и ческой нагрузке, анемии, гипоксии, при хирургическом вмешательстве и т. п.
Причинами состояний, при которых имеет место угроза острого (вплоть до прекращения!) нарушения кровообращения, могут быть коронарная недостаточность, транзиторные тахиили брадиаритмии, рецидивирующая ТЭЛА, нарушение работы имплантированного электрокардиостимулятора.
При отсутствии жалоб в момент оказания помощи и формально удовлетворительном состоянии больного в случае угрозы острого нарушения кровообращения показаны неотложные профилактические мероприятия (в том числе экстренная госпи тализация) и интенсивное наблюдение. При необходимости профилактические меры дополняют минимально достаточной симптоматической терапией.
При ухудшении состояния и отсутствии признаков острого нарушения кровообращения и угрозы его возникновения больные также заслуживают внимания. По показаниям им проводят минимально достаточное симптоматическое (в том числе психотерапевтическое) лечение.
Как правило, речь идет об ухудшении течения хронического заболевания, например артериальной гипертензии или хрони ческой недостаточности кровообращения. Причиной ухудшения состояния, помимо естественного течения заболевания, нередко бывают отмена, замена, передозировка или побочные эффекты лекарственных средств. Поэтому необходимы коррекция плановой терапии, активное наблюдение лечащего врача.
При всех неотложных кардиологических состояниях, возникших на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитализация. Транспортировку следует осуществлять безотлагательно, но только после возможной для данного случая стабилизации состояния больного, не прерывая необходимых лечебных мероприятий и обеспечив готовность к проведению сердечно-легочной реанимации. Очень важно передавать пациента непосредственно специалисту стационара!
При привычных пароксизмах тахиаритмии экстренная госпитализация показана только в случаях отсутствия эффекта от обычных лечебных мероприятий или при возникновении осложнений.
Неотложная кардиологическая помощь
Неотложная кардиологическая помощь - комплекс экстренных мероприятий, включающий диагностику, лечение и предупреждение острого нарушения кровообращения при сердечно-сосудистых заболеваниях.
В ряде случаев неотложная кардиологическая помощь включает временное замещение жизненно важных функций организма и носит синдромный характер.
Основа неотложной кардиологической помощи - активная профилактика состояний, требующих проведения реанимации и интенсивной терапии, т. е. подход к лечению с классических клинических позиций.
Экстренность, объем и содержание лечебных мероприятий при неотложных состояниях в кардиологии должны определяться с учетом причины и механизма их развития, тяжести состояния больного и опасности возможных осложнений.
Оптимальные условия для оказания неотложной кардиологической помощи имеются в отделениях реанимации и палатах (блоках) интенсивной терапии кардиологических отделений. Однако это обычно второй (после скорой медицинской помощи), а часто - третий этап лечения, так как неотложные состояния главным образом развиваются на догоспитальном этапе.
Существует ряд факторов, негативно влияющих на результаты оказания неотложной кардиологической помощи:
Для снижения негативного влияния указанных факторов необходимо придерживаться положений, изложенных ниже.
Основные принципы оказания неотложной кардиологической помощи:
С этих позиций в конце каждой главы, посвященной неотложным кардиологическим состояниям, рассматриваются вопросы их профилактики, рекомендации по самопомощи и по оказанию неотложной медицинской помощи.
Рекомендации по самопомощи, приведенные в книге, адресованы врачу, которому с учетом особенностей течения заболевания и проводимой терапии следует составлять индивидуальную программу самопомощи для конкретного пациента. Программа самопомощи в письменном виде должна находиться на руках у больного и в его истории болезни. Важно проверить правильность применения и переносимость рекомендованных для самопомощи приемов и лекарственных средств. Помочь в проведении индивидуальной разъяснительной работы могут специальные пособия, предназначенные для совместной работы врача и больного [Руксин В. В., 1996, 1997]. Использование таких пособий представляется более эффективным и более безопасным, чем самостоятельное изучение больным медицинской литературы.
Рекомендации по оказанию неотложной кардиологической помощи, приведенные в книге, - это перечень основных минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, применяемых в типичных клинических ситуациях.
В этих рекомендациях учтены как традиции и реалии отечественного здравоохранения, так и зарубежный опыт (алгоритмы Advanced Cardiac Life Support - ACLS, The European Resuscitation Councill - ERC). Рекомендации суммируют важнейшую диагностическую и лечебную информацию, напоминая ее врачу в критических ситуациях, и содержат следующие разделы: основные диагностические признаки неотложного состояния; главные направления дифференциальной диагностики; перечни лечебных мероприятий, опасностей и осложнений, типичных для описываемого неотложного состояния; примечания.
Очевидно, что начать оказывать экстренную кардиологическую помощь должны в каждом лечебном учреждении, однако возможность проведения тех или иных лечебно-диагностических мероприятий зависит от его профиля. Поэтому следует использовать единые рекомендации, но степень их реализации должна различаться в зависимости от типа лечебного учреждения (уровня оказания помощи).
Условно можно выделить 5 уровней оказания неотложной кардиологической помощи.
Для оказания неотложной медицинской помощи каждое лечебное учреждение должно располагать обязательным минимумом лечебно-диагностического оборудования, лекарственных средств (см. ниже) и определенным уровнем квалификации персонала.
Безусловно, неотложную кардиологию невозможно вписать в какие-либо схемы, алгоритмы, протоколы или рекомендации, а пациенты редко болеют и, тем более, умирают по правилам. Поэтому и в экстренных случаях лечение должно быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом.
Тем не менее, в условиях недостатка времени, объективной информации (а иногда и опыта работы в ургентных ситуациях) осмысленное применение представленных в книге рекомендаций может повысить эффективность и безопасность неотложной кардиологической помощи, улучшить преемственность лечения, защищенность медперсонала, использование имеющихся ресурсов.
Необходимое оснащение и лекарственное обеспечение
Для оказания экстренной кардиологической помощи любое лечебное учреждение или бригада скорой медицинской помощи, каждый врач общей практики должны располагать обязательным минимумом аппаратов и инструментов (табл. 1.2), а также соответствующих медикаментов, растворов и медицинских газов (табл. 1.3).
Оборудование, необходимое для оказания экстренной помощи, должно находиться в рабочем состоянии и быть доступным для медицинского персонала.
В экстренных ситуациях «вводить вещества неизвестные в тела, еще менее известные» особенно опасно. Поэтому следует применять только абсолютно необходимые, известные врачу препараты, при необходимости постепенно наращивая интенсивность воздействия. Одновременного назначения больному разных ле карственных средств в составе так называемых «коктейлей», особенно при острых патологических состояниях, необходимо всячески избегать.
Следует подчеркнуть, что хотя все разрешенные к клиническому применению лекарственные препараты и методы лечения прошли проверку в экспериментальных и клинических условиях, на практике их эффективность и безопасность подтверждаются далеко не всегда. Поэтому в первую очередь в книге упоминаются лекарственные средства, прошедшие проверку в крупных контролируемых исследованиях, приводятся результаты этих исследований, обсуждаются особенности их трактовки.
Применение лекарственных средств при неотложных состояниях
При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств назначаемых препаратов, так и от состояния больного.
Примечание. Набор лекарственных средств, который необходима иметь больному для оказания самопомощи (1 -й уровень), подбирается индивидуально лечащим врачом.
Сублингвальное назначение препаратов удобно при оказании неотложной помощи, так как легко выполнимо и не требует за трат времени. По сравнению с введением лекарственных средств внутривенно при сублиигвальном приеме уменьшается риск возникновения побочных реакций, а по сравнению с приемом внутрь - обеспечивается более быстрая абсорбция и более высокая концентрация препаратов в крови. Последнее объясняется тем, что при сублиигвальном приеме лекарственные вещества не разрушаются в печени и желудочно-кишечном тракте, а также не связываются пищей. В экстренных ситуациях первый прием некоторых препаратов (нитроглицерин, изадрин) осуществляется сублингвально. Обеспечить быстрое выраженное и продленное действие лекарственных средств можно, используя их аппликацию на слизистую оболочку полости рта.
Аэрозольные формы лекарственных средств для сублинг-вального применения отличаются особенно быстрым наступле нием эффекта, а главное, его стабильностью. Аэрозоли, применяемые в экстренной кардиологической практике (нитроглицерин, изосорбида динитрат и др.), не вдыхают, а распыляют под язык, на слизистую оболочку полости рта или носа.
Внутривенно струйно препараты вводят для получения максимально быстрого и полного эффекта. При нестабильном состоянии больного применяют внутривенное капельное или с помощью специальных дозаторов продолжительное введение лекарственных средств. Изменение скорости вливания позволяет надежно управлять эффектом лекарственных средств. Кроме того, сохраняется доступ к вене на длительное время.
Обеспечить контроль за действием лекарственных средств можно и с помощью их повторного (дробного) внутривенного введения в малых дозах.
При проведении реанимационных мероприятий лекарственные средства вводят внутривенно толчком (болюсом). Для многократных или длительных внутривенных вливаний производят чрескожную катетеризацию периферической вены.
Если периферические вены не пальпируются, можно попы таться пропунктировать их после орошения кожи в месте инъекции аэрозолем нитроглицерина. В случае неудачи следует произвести пункцию и катетеризацию наружной яремной, бедренной или подключичной вены. При отсутствии необходимых навыков пытаться пунктировать центральные вены недопустимо.
Внутриартериальный доступ в неотложной кардиологической практике используют для проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации при истинном кардиогенном шоке, как исключение - для введения лекарственных средств при тромбозе (тромбоэмболии) артерий нижних конечностей.
Пункцию бедренной артерии проводят ниже паховой складки, на 1-2 см дистальнее точки, расположенной на середине расстояния между spina iliaca anterior и лонным сочленением. Артерию тщательно фиксируют пальцами левой руки. Иглу вводят срезом вверх под углом 45° к поверхности кожи, направляя к пульсирующей артерии. Постоянно подтягивают поршень шприца до появления свободного тока светлой артериальной крови.
При проведении процедуры следует помнить, что медиальнее артерии находится бедренная вена.
Эндотрахеально лекарственные препараты вводят при про ведении реанимационных мероприятий. Если проведена интубация трахеи, то такие лекарственные средства, как адреналин, лидокаин и атропин, эффективно и безопасно вводить в эндотра-хеальную трубку. Эндотрахеально указанные препараты можно ввести и путем прокола трахеи тонкой иглой (рис. 1.1).
При введении в трахею лекарственные препараты используют вместе с 10 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида в дозах, превышающих таковые для внутривенного вливания в 2 раза [Сафар П., 1984].
Внутрисердечно лекарственные препараты не вводят. При проведении реанимационного пособия и невозможности доступа в вену используют эндотрахеалыюе введение лекарственных средств. В безвыходной ситуации внутри сердечные инъекции проводят длинной тонкой иглой в четвертом-пятом межреберье у левого края грудины до получения свободной аспирации кро ви. Важно следить за тем, чтобы игла попала в полость желудочка, так как введение препаратов в миокард может вызвать в нем необратимые изменения.
Подкожные и внутримышечные инъекции при оказании неотложной помощи применяют в основном для поддерживающей терапии или профилактики осложнений. При этих способах введения труднее управлять эффектом лекарственных средств. Действие развивается медленнее, наступает позже, но сохраняется дольше, чем при внутривенном введении препаратов.
Чрескожное введение лекарственных препаратов изредка используют для получения продолжительного эффекта. В кардиологической практике наиболее распространено чрескожное введение нитропрепаратов. Используют как простые лекарственные формы (мазь, крем), так и сложные многослойные трансдермальные системы (например, депонит), которые обеспечивают равномерное поступление препарата на протяжении длительного времени.
Внутрь препараты следует назначать во всех случаях, когда это позволяет состояние больного, так как такой путь введения лекарственных средств наиболее физиологичен и безопасен.
Профилактика неотложных состояний
Основу неотложной кардиологии должна составлять активная профилактика неотложных кардиологических состояний.
Можно выделить три направления предупреждения неотложных кардиологических состояний:
Первичная профилактика является самым эффективным направлением и включает здоровый образ жизни, борьбу с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (прекращение ку рения, снижение, избыточной массы тела и пр.).
Определенное значение имеет и медикаментозное лечение. Например, длительное применение статинов (симвастатин, праваста-тин) не только улучшает липидный обмен, но и оказывает благоприятное действие на состояние эндотелия, препятствует повреждению атеросклеротической бляшки и тромбообразоваиию. Поэтому длительное профилактическое назначение статинов может улучшить течение ИБС даже у больных с невысоким уровнем холестерина.
К сожалению, основополагающее значение этого направления, как правило, недооценивают не только пациенты, но и врачи. Не останавливаясь на сложностях, связанных с проведением превентивных мероприятий, заметим, что при наличии реальных факторов риска от первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний отказываться недопустимо.
Вторичная профилактика неотложных кардиологических со стояний заключается в своевременном выявлении и полноценном лечении уже развившихся заболеваний. Значение адекватной терапии сердечно-сосудистых заболеваний для предупреждения тяжелых осложнений не вызывает сомнения. Например, мета-анализ 17 исследований применения гипотензивных средств у пациентов с гипертонической болезнью показал, что снижение диасто-лического артериального давления на 5-6 мм рт. ст. сокращает вероятность возникновения инсульта на 38 %, сердечно-сосудистую летальность - на 21 % . Однако даже в Москве эффективную терапию при гипертонической болезни получают лишь 12 % пациентов [Бритов А. Н. и соавт., 1996].
Не вызывает сомнений и положительная роль длительного приема качественных блокаторов р-адренорецепторов и ацетил салициловой кислоты у больных с ИБС, особенно после инфаркта миокарда.
Однако лечение непременно должно быть качественным. При этом под качественным лечением следует понимать не только нормализацию отдельных показателей, но и положительное влияние на качество и продолжительность жизни, что далеко не всегда взаимосвязано (глава 12).
Например, лечение нарушений сердечного ритма и проводимости традиционно отождествляют с назначением антиаритмических средств. Между тем большинство антиаритмических препаратов, устраняя аритмию, снижает выживаемость. Негативное влияние на продолжительность жизни особенно ярко проявляется у антиаритмических препаратов I класса (CAST-I, CAST-II, IMPACT и др.).
Напротив, значение систематического применения качественных ингибиторов АПФ (эналаприл, рамиприл, периндоприл) выходит за рамки стабилизации артериального давления при гипертонической болезни или повышения сердечного выброса при недостаточности кровообращения. Продолжительное лечение ингибиторами АПФ в значительной мере устраняет тяжелые структурные изменения сердечно-сосудистой системы (в частности, уменьшает гипертрофию сердечной мышцы и сосудистой стенки) развившиеся вследствие гипертонической болезни, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда. Показано благоприятное действие ингибиторов АПФ на состояние эндотелия, которое приводит к улучшению течения ИБС, препятствует прогрессированию атеросклероза, возникновению толерантности к нитропрепаратам. Особенно впечатляющими оказались результаты применения ингибиторов АПФ у больных с ИБС с сахарным диабетом (GISSI-3).
Говоря о качественном лечении больных с сердечнососудистыми заболеваниями, нельзя не отметить необходимость искоренения полипрагмазии, которую пока сдерживают скорее экономические, а не медицинские соображения.
Неотложная профилактика - комплекс экстренных мер для предупреждения возникновения неотложного кардиологического состояния или его осложнений.
Неотложная профилактика включает в себя:
Если попытаться оценить, насколько адекватно используется этот последний лрофилактический шанс, то результаты также окажутся неудовлетворительными. Например, значение раннего применения блокаторов р-адренорецепторов для предупреждения осложнений инфаркта миокарда не вызывает сомнений. Однако препараты этой группы используются явно недостаточно как при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Чрезмерное увлечение профилактическим применением лидокаина у больных с инфарктом миокарда и явно неполные меры по предупреждению ТЭЛА у больных с крайне высоким риском ее развития - типичные примеры нерационального использования имеющихся возможностей.
Таким образом, в предупреждении неотложных кардиологических состояний существуют реальные резервы, которыми было бы грех не воспользоваться.
Для оптимального применения этих резервов, повидимому, следует учитывать и суточную цикличность возникновения не отложных кардиологических состояний. Так, вероятность развития внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта возрастает с 6 до 12 ч утра; ухудшение состояния при вариантной стенокардии и сердечной недостаточности, как правило, наступает в ночные часы. Поэтому режим приема лекарственных средств желательно подбирать таким образом, чтобы прежде всего перекрыть наиболее уязвимое для пациента время суток.
Рациональное профилактическое лечение не только улучшает качество жизни пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, но и дает выигрыш во времени для реализации компенсаторных возможностей организма (развития коллатералей, перестройки биохимических процессов и др.), что может обеспечить надежную стабилизацию их состояния.
В заключение еще раз подчеркнем, что определяющим направлением неотложной кардиологии должна стать ак тивная профилактика неотложных состояний, т. е. предупреждение, своевременная диагностика и адекватная терапия сердечно-сосудистых заболеваний.
Непосредственные и отдаленные результаты экстренной ме дицинской помощи в большей степени зависят от ее своевременного начала и выбора правильной тактики, чем от наличия сложной лечебнодиагностической аппаратуры и «незаменимых» лекарственных препаратов.
Выбору правильных тактических и лечебных решений может помочь оценка тяжести острого нарушения кровообращения или опасности его возникновения.
Очевидно, что интенсивные медикаментозные воздействия на больных с острым нарушением кровообращения, т. е. при неотложных кардиологических состояниях, особенно опасны. Поэтому неотложная кардиологическая помощь должна быть максимально ранней, но минимально достаточной.
Минимально достаточная неотложная медицинская помощь -~ это первоочередные обязательные диагностические, лечебные и профилактические мероприятия, рекомендованные при данном неотложном состоянии.
Улучшить результаты оказания экстренной кардиологической помощи можно путем осмысленного применения соответствующих рекомендаций.
Существенную пользу может принести разработка лечащим врачом индивидуальных программ самопомощи для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Основу неотложной кардиологической помощи составляют элементарная организация и оснащенность лечебно-диагностического процесса, а главное, специалисты, обладающие клиническим мышлением, практическим опытом и самоотверженностью.
Резкая брадикардия.
Гипотония.
