Новообразования пищевода. Другие заболевания из группы Болезни желудочно-кишечного тракта. Киста пищевода: симптомы

Кисты стенки пищевода бывают приобретенные и врожденные. Причиной образования приобретенных (ретенционных) кист является закупорка выводных протоков истинных желез пищевода вследствие хронического эзофагита или постоянной микротравматизации слизистой оболочки пищевода . Внутренняя поверхность кисты выстлана эпителием из уплощенных клеток. Наружная поверхность представлена соединительнотканной оболочкой, беспорядочно распластанной в окружающих тканях. Врожденные кисты формируются из остатков зародышевого эпителия. Они могут иметь выстилку дыхательного эпителия (бронхогенные кисты) или желудочно-кишечного эпителия (энтерогенные кисты). Кисты располагаются в подслизистом слое и заполнены прозрачной тягучей жидкостью, иногда они содержат детрит (асептический распад) или гной. Возможными осложнениями кист могут быть

Перфорация, нагноение, кровотечение, трансформация в рак .

3.3. Клинические проявления доброкачественных опухолей пищевода

бессимптомное течение более чем у 50% больных, нередко выявляются случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании;

дисфагия различной степени выраженности, медленно развивающаяся в течение многих лет (почти у 53% больных); пищеводное кровотечение разной интенсивности (при гемангиомах и полипах);

неопределенная или тупая давящая непостоянная боль за грудиной, не связанная с приемом пищи (до 15%);

сдавление трахеи и бронхов большими опухолями с развитием ателектазов и воспалительных заболеваний в легких;

сдавление органов средостения растущей опухолью с возникновением сердцебиения, болей в сердце, одышки и пр.

изжога (до 11 %) и регургитация (около 17%) или одновременное их сочетание;

Выпадение при рвоте полипов начальной части пищевода на длинной ножке в полость рта, глотку и гортань, что может привести к асфиксии.

Bonavina L. et al. у 23% больных с лейомиомой пищевода наблюдал хиатальную грыжу, у 6% - эпифренальный дивертикул и у 5%

Ахалазию пищевода.

3.4. Основные методы диагностики доброкачественных опухолей пищевода Рентгенологические признаки

опухоли диаметром до 3 мм, располагающиеся в подслизистом слое, не выявляются, растущие экзофитно - с трудом (предел метода);

ровные и четкие контуры;

округлая или овальная форма;

сохраненный рельеф слизистой оболочки с симптомом «обтекания»;

эластичность стенок пищевода в области опухоли;

Отчетливая демаркация (граница) между опухолью и нормальной стенкой пищевода.

Эндоскопические признаки

эндоскопически различают экзофитные опухоли (растущие в просвет пищевода) и эндофитные (интрамуральные);

экзофитные опухоли растут или на ножке, или на широком основании;

слизистая оболочка, покрывающая интрамуральную опухоль, обычно не изменена, иногда могут быть изъязвления из-за механической травмы пищевым комком;

слизистая оболочка над опухолью при захвате щипцами легко смещается (симптом шатра);

пальпация торцом эндоскопа или закрытыми биопсионными ножницами позволяет определить плотную опухоль в стенке пищевода;

забор биоптатов при доброкачественных опухолях следует проводить крайне осторожно, так как при гемангиоме или варикозном расширении вен, принятых за полип, может возникнуть профузное кровотечение;

Щипковая биопсия при лейомиоме не позволяет выявить элементы опухоли, т.к. полученный кусочек тканей содержит слизистый и подслизистый слои, а опухоль исходит из собственной мышечной оболочки;

полиповидные выбухания слизистой оболочки в дистальном отделе пищевода могут быть проявлением варикозного расширения вен. Эти выбухания множественные и изменяют свою форму при прохождении через этот отдел перистальтической волны.

Пищевод - это часть пищеварительного тракта, основная функция которой - транспортировка пищевого комка в желудок. Доброкачественные новообразования пищевода встречаются редко. Практически в 90% случаев это злокачественные новообразования. Для определения характера начавшегося процесса необходима консультация гастроэнтеролога и диагностические исследования.

Опасные новообразования пищевода могут начинаться с безобидных незначительных бугорков.

Новообразования доброкачественного характера

Доброкачественные эпителиальные опухоли

Слизистая пищевода состоит из многослойного плоского эпителия. По различным причинам в верхнем слое слизистой оболочки могут возникать разрастания эпителиальной ткани:

полипы;
аденомы;
кисты.

Аденомы и полипы локализуются на любом участке пищеводной стенки. Полипы удерживаются на слизистой при помощи длинной ножки. Аденомы имеют широкое основание. Оба новообразования насыщенного красного цвета, имеют дольчатую структуру и кровоточат при травмировании. Кистозные образования не являются истинными опухолями и появляются в результате закупорки слизистых желез пищевода.

Неэпителиальные новообразования

Новообразования пищевода могут являться неэпителиальной структурой.

Поскольку пищевод является многослойным органом, то возможно возникновение опухолевого процесса не только в эпителиальном слое. К неэпителиальным формам новообразований относятся:

лейомиома;
фиброма;
невринома;
липома.

Опухоли обладают характерной структурой. Невриномы и фибромы плотной консистенции, границы четкие и локализуются преимущественно в наружных тканях пищевода. Опухоли глубоко проникают в слои пищеводной стенки, прорастая в мышечные структуры. Лимфангиома по консистенции мягкая, с размытыми границами и без типичной локализации по пищеводу. Липома возникает и прогрессирует в подслизистой или мышечной оболочке пищеводных стенок. Может нарушать работу пищеварительного тракта, создавая механическое препятствие для продвижения пищи в желудок.

Лейомиомы образуются из мышечной оболочки. Представлены одиночными или множественными узлами, которые оплетают пищеводный тракт на значительном протяжении. Новообразование нарушает плотность пищеводной стенки, истончая ее. Образуются выпячивания в просвет пищевода, которые вызывают дисфагию. Вид опухоли распознается гистологическим анализом, при помощи компьютерной томографии, проведения эндоскопии и рентгенологического исследования.

Как проявляются?

Новообразования пищевода проявляются проблемами с дыханием, питанием, кровотечениями, болью.

Доброкачественные опухолевые процессы в пищеводе на начальном этапе протекают бессимптомно. Самочувствие пациентов удовлетворительное. Рост новообразований медленный, нет четко выраженной клинической картины. Больные жалуются на потерю веса, нарушение процесса приема пищи и беспричинное беспокойство. Общая симптоматика напрямую зависит от расположения и размера опухоли, степени запущенности воспалительного процесса. Первым опасным признаком служит нарушение прохождения пищи после глотания (дисфагия), наблюдаемая у половины пациентов. Если опухоль большого размера, то могут появиться:

давящие загрудинные боли;
полная закупорка просвета пищевода;
диспепсические расстройства;
кровотечения (при полипах);
кашель;
одышка;
цианоз губ.

Диагностика

Субъективная симптоматика позволяет только заподозрить возможное начало опухолевого процесса. Для более точной диагностики используют рентгенографические и эндоскопические методики. На рентгеновских снимках отчетливо видны признаки внутристеночных доброкачественных опухолей:

перестройка складок слизистой оболочки;
дефекты наполнения пищевода;
деформированный просвет пищеводной трубки;
наличие опухолей, находящихся в просвете органа, локализующихся интрамурально и снаружи.

Отличительная черта неэпителиальных новообразований от раковых опухолей - правильный рельеф слизистой оболочки и упругость стенок пищеводной трубки. Стремительный рост новообразования, появление язв, атипичная форма опухоли - это характерные черты озлокачествления процесса. При эзофагоскопии уточняются характер новообразования, его локализация, размеры, состояние слизистой. При проведении биопсии участок ткани опухоли доставляется в лабораторию на гистологическое исследование.

Терапия новообразований

Для лечения доброкачественных опухолей пищеводной трубки применяют хирургические методы лечения. Маленькое новообразование, имеющее тонкую ножку, удаляется во время эзофагогастродуоденоскопии. Крупные внутристеночные новообразования ликвидируют, применяя полноценное оперативное вмешательство. Некоторое время необходимо соблюдение диеты.

Рецидива появления доброкачественных опухолей, как правило, не происходит.

Опухоли злокачественного характера

Результаты гистологических исследований чаще подтверждают наличие плоскоклеточного неороговевающего рака, чуть реже базальноклеточного и ороговевающего и совсем редко - аденокарциномы. Локализация самостоятельных раковых опухолей - средняя треть пищеводной трубки. Стремительно прогрессирующее новообразование может вовлекать в процесс:

трахею;
крупные артерии, вены;
лимфоузлы;
легкие;
печень.

Причины возникновения и как развиваются

Истинные причины возникновения злокачественных опухолей пищевода современной науке неизвестны. Провоцирующую роль в появлении рака пищевого тракта играют:

наследственная предрасположенность;
высокие дозы радиоактивного излучения;
хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода;
травмы слизистого слоя пищевода;
постоянное использование острых приправ;
прием очень горячей еды;
регулярное употребление спиртных напитков;
табакокурение.

Эпифренальные дивертикулы также у большинства больных протекают бессимптомно, но могут проявляться болями за нижней частью грудины, аэрофагией, тошнотой, рвотой, рефлекторной одышкой, сердцебиением, бронхоспазмом, симптомами сдавления пищевода и кардиоспазма. Течение заболевания медленное, без существенного прогрессирования.

Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита, который в свою очередь может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, развития пищеводного свища, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких Возможны кровотечение из эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитие в нем полипов, малигнизация его стенки.

При длительной задержке пищевых масс в эпибронхиальных и эпифренальных дивертикулах могут возникать осложнения: дивертикулит, медиастинальный абсцесс с прорывом в бронх, пищевод, перикард и другие органы средостения, массивное кровотечение Хронический дивертикулит предрасполагает к возникновению рака. Глоточно-пищеводные дивертикулы иногда можно обнаружить при осмотре и пальпации шеи. Основным методом диагностики дивертикулов пищевода является контрастное рентгенологическое исследование, устанавливающее наличие дивертикула, ширину шейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения проходимости пищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формирование пищеводно-бронхиального и пищеводно медиасти нальных свищей. Эндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула, обнаружить изъязвление его слизистой оболочки, наличие кровотечения, диагностировать полип или рак в дивертикуле. Проводить исследование нужно очень осторожно в связи с возможностью перфорации дивертикула. Лечение при небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят консервативную терапию, направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение возможности развития дивертикулита. Пища должна быть полноценной, механически, химически и термически щадящей. Больным рекомендуют питаться хорошо измельченной пищей После еды следует выпивать несколько глотков воды, принимать положение, способствующее опорожнению дивертикула. При больших размерах дивертикулов иногда возникает необходимость в промывании полости дивертикула. Показания к хирургическому лечению дивертикулов пищевода: осложнения (перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пищевода, рак, развитие свищей), большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс, длительная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров. В зависимости от локализации дивертикула выбирают операционный доступ: при глоточно-пищеводных – шейный, при эпибронхиальных – правосторонний трансторакальный, при эпифренальных – левосторонний трансторакальный. Применяют дивертикулэктоомию: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. При значительном мышечном дефекте или атрофии мышечных волокон пищевода производят пластическое восстановление его стенки лоскутом диафрагмы, плевры. Инвагинацию применяют только при небольших размерах дивертикулов. Летальность после операции составляет 1–1,5%.

Доброкачественные опухоли и кисты пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода и кисты наблюдаются редко. Патологическая анатомия: опухоли по отношению к стенке пищевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). По гистологическому строению опухоли делят на эпителиальные (аденоматозные полипы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы, фибромы, липомы, гемангиомы, невриномы, хондромы, миксомы и др.). Внутрипросветные опухоли располагаются чаще в проксимальном или дистальном отделе пищевода, внутристеночные – в нижних двух третях его. Из интрамуральных доброкачественных опухолей пищевода наиболее частым видом является лейомиома, развивающаяся из гладких мышечных волокон.

Второе по частоте место среди доброкачественных интрамуральных образований пищевода занимают кисты (ретенционные, бронхогенные, энтерогенные). Кисты представляют собой тонкостенные образования, содержащие светлую тягучую жидкость. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани с примесью гладких мышечных волокон и хряща. Внутренняя поверхность стенки бронхогенной кисты выстлана мерцательным эпителием, энтерогенной – цилиндрическим или плоскоклеточным эпителием. Ретенционные кисты располагаются в подслизистом слое пищевода и образуются в результате закупорки протоков желез. Они никогда не достигают больших размеров.

Клиника и диагностика: доброкачественные опухоли и кисты пищевода растут медленно, длительное время не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. Клинические их проявления зависят от уровня локализации, величины и наличия осложнений (изъязвление, воспаление, давление на соседние. органы). Наиболее частый симптом – периодическая, медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия. Чаще она наблюдается при внутрипросветных больших опухолях на длинной ножке. При интрамуральных опухолях, циркулярно охваюывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или переполнения за грудиной, диспепсические явления. При опухолях шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, может возникать регургитация опухоли и развитие асфиксии. При изъязвлении полипа или повреждении слизистой оболочки пищевода, растянутой над. большой интрамуральной опухолью, возможно кровотечение. Кисты пищевода могут нагнаиваться. Вследствие сдав-ливания опухолью органов средостения (трахеи, бронхов, сердца, блуждающих нервов) могут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца, аритмия и другие расстройства. Возможно злокачественное перерождение доброкачественных опухолей и кист пищевода.

Диагноз доброкачественной опухоли пищевода ставят на основании анализа клинической картины заболевания, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии. Для доброкачественных опухолей пищевода характерны следующие рентгенологические признаки: четкие ровные контуры дефекта наполнения, располагающегося на одной из стенок пищевода, сохраненность рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок пищевода в области дефекта, четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли (симптом "козырька"). При кинематографическом исследовании доброкачественное образование пищевода при глотании смещается кверху вместе со стенкой пищевода. Для исключения сдавления пищевода извне новообразованием, исходящим из средостения, или аномально расположенным крупным артериальным сосудом используют пневмомедиастинографию и аортографию. Всем больным с доброкачественными образованиями пищевода показана эзофагоскопия для уточнения характера образования, его локализации и протяженности, состояния слизистой оболочки Эзофагокопия позволяет выявить внутрипросветную опухоль, осмотреть ее основание, убедиться в отсутствии ригидности стенок пищевода. Изъязвление слизистой оболочки при доброкачественных интрамуральных опухолях и кистах пищевода наблюдается редко. Биопсию можно производить только при наличии деструкции слизистой оболочки и при внутрипросветных новообразованиях. Лечение: при доброкачественных опухолях в связи с возможностью развития кровотечения, малигнизации, сдавления окружающих органов, а при кистах их нагноения и перфорации показано хирургическое лечение. Опухоли небольших размеров на тонкой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью специальных цапок и электрокоагуляции При внутрипросветных опухолях на широком основании производят их иссечение с участком стенки пищевода При интрамуральных опухолях и кистах пищевода почти всегда удается произвести их энуклеацию без повреждения слизистой оболочки. Отдаленные результаты операций хорошие.

Рак пищевода

Рак составляет 60–80% заболеваний пищевода. На долю других злокачественных его поражений (саркома, меланома, злокачественная невринома и др) приходится около 1%.

Среди всех злокачественных заболеваний рак пищевода в СССР находится на шестом-седьмом месте. Заболевание чаще всего развивается в возрасте 50–60 лет В возрасте до 60 лет чаще заболевают мужчины, а в более старшей возрастной группе – женщины Смертность от рака пищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого.

Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира На территории СССР высокая заболеваемость отмечается в Туркмении, Казахстане, Узбекистане. Неравномерность заболеваемости можно объяснить своеобразием питания населения (состав пищи, различные примеси к ней, особенности приготовления), а также геолого-минералогическими особенностями почвы и воды.

Этиология и патогенез: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или химического раздражения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо пережеванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя, курение могут способствовать возникновению хронического неспецифического эзофагита, являющегося предраковым заболеванием.

Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4–7%), особенно при значительном расширении пищевода и длительном застое в нем нищи, а также у больных с дивертикулами пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с врожденным коротким пищеводом вследствие наличия у них хронического пептического эзофагита Всегда подозрительны на возможность малигнизации длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва Баррета; см "Пептические язвы пищевода") Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры пищевода рассматривают как предрак. Появление у этих больных длительно незаживающего изъязвления, дивертикулоподобных выпячиваний, свищей, быстрое похудание являются показанием к удалению рубцово измененного пищевода Выключение пищевода при тотальной пластике толстой кишкой при ожоговой стриктуре устраняет возможность малигнизации в связи с ликвидацией эзофагита При наличии полипов пищевода всегда существует реальная опасность их перерождения, поэтому полип пищевода необходимо удалить.

Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром Пламмера–Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода Считают, что это заболевние может возникнуть при недоста точном содержании в пище железа и витаминов, особенно витаминов B2 и С. В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным заболеванием подлежат наблюдению с проведением повторных биопсий для микроскопической диагностики.

Патологическая анатомия: рак пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел (у 60%) –на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте – нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода (у 30%), на третьем–шейный и верхнегрудной (У 10%) По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода, узловой рак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий Бывают смешанные формы роста.

Узловые формы составляют около 60% раков пищевода. Эти опухоли имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, похожими на цветную капусту, имеют более темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется, подвержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтра ция распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака. Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который быстро подвергается изъязвлению. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-сероватого цвета. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В стенке пищевода на протяжении 5–6 см от края опухоли часто развивается раковый лимфангоит.

Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и распространяется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухоль захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длине опухоль редко занимает более 3–4 см, характеризуется обильным развитием стромы, медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изъязвление опухоли и развитие перифокального воспаления. Супрас-тенотическое расширение пищевода при раке редко бывает значительным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий период времени.

Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного прорастания, лимфогенного и гематогенного метастазирования.

Опухоль может распространяться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и нагноительных процессов в легких и плевре, смертельному кровотечению при прорастании опухоли в аорту.

Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пищевода может происходить на 10–15 см от видимой границы опухоли. Такой "раковый лимфангоит" чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода. Наряду с внутристеночным распространением опухоли в процесс вовлекаются поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Опухоли, расположенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы, по ходу чревной артерии и ее ветвей в печень. При локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, прикорневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при раке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метастазировать в лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы в области кардии, по ходу чревной артерии и ее ветвей. Вот почему некоторые хирурги рекомендуют операцию при раке пищевода всегда начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

При раке пищевода наблюдают метастазы по париетальной и висцеральной плевре. Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в печени, реже – в легких, костях и других органах.

Гематогенное распространение карциномы происходит в поздней стадии заболевания. Гистологически у подавляющего большинства больных рак пищевода бывает плоскоклеточным. Реже встречаются аденокарциномы (у 8–10%), которые развиваются из островков эктопиро-ванной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развивается коллоидный рак. Из других злокачественных опухолей пищевода следует отметить аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и карциносаркому (сочетание рака и саркомы).

Международная классификация рака пищевода предусматривает характеристику опухоли по системе TNM.

Т – первичная опухоль TIs – преинвазивная карцинома.

ТО – нет проявлении первичной опухоли.

Т1 – опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения просвета. Нет циркулярного поражения стенок пищевода. Внепищеводного распространения опухоли нет.

Т2 – опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вызывающая сужение пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пищевода. Внепищеводного распространения опухоли нет.

ТЗ – опухоль распространяется на соседние структуры. N – регионарные лимфатические узлы NO – регионарные лимфатические узлы не пальпируются. N1 – подвижные лимфатические узлы на стороне поражения. N1a –увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов. N1b – увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы. N2 – подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или двусторонние. N2a – увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов. N2b –увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы. N3 – фиксированные лимфатические узлы.

М – отдаленные метастазы МО – нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или другие органы.

M1 – имеются отдаленные метастазы.

M1a – метастазы в отдаленные лимфатические узлы. M1b–другие отдаленные метастазы.

Клиника и диагностика: в клиническом проявлении рака пищевода можно выделить три группы симптомов: 1) мест-чые, зависящие от поражения стенок пищевода; 2) вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы и ткани; 3) общие.

Начало развития рака пищевода проходит бессимптомно. Латентный период может длиться 1–2 года. Дисфагия (у 70–98% больных) является первым симптомом заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии просвета пищевода опухолью на 2/3 и более, при этом у 60% больных имеются метастазы в лимфоузлах. Для рака характерно прогрессирующее нарастание непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у других–медленно (в течение 1 1/2–2 лет). Нарушение проходимости пищевода связано не только с сужением его просвета опухолью, но может быть обусловлено развитием пе-рифокального воспаления, возникновением спазма пищевода при поражении опухолью интрамуральных нервных сплетений. Чаще спастические явления отмечают при эндофитных опухолях. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при проглаты-вании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощущают как бы "прилипание" ее к стенке пищевода или временную задержку на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, и больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу, дисфагия делается постоянной и возникает даже при употреблении жидкости. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает улучшение проходимости пищи по пищеводу, связанное с распадом опухоли. Возникновению дисфагии могут предшествовать появляющиеся при проглатывании твердой пищи ощущения инородного тела в пищеводе, чувство "царапания" за грудиной, болезненность на уровне поражения.

Боль (у 33%) –частый симптом рака пищевода. Боли за грудиной тупого тянущего характера возникают во время приема пищи, могут иррадиировать в спину, шею, левую половину грудной клетки. Механизм возникновения болей различный. Боли за грудиной, возникающие во время приема пищи, обусловлены травмированном пищей воспаленной стенки пищевода около опухоли и эзофагоспазмом. Тупые схваткообразные боли во время приема пищи возникают при обтурации пищевода опухолью. В этом случае появление болей связано с усиленным сокращением стенки пищевода, направленным на продвижение пищи через суженный участок. Постоянные боли, не зависящие от приема пищи или усиливающиеся после еды, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих и симпатических нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной болей могут быть метастазы в позвоночник.

Срыгивание пищей и пищеводная рвота (у 23%) появляются при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Рвотные массы состоят из непереваренной пищи, слюны и слизи, иногда с примесью крови. Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распирания за грудиной и болей, появляющихся во время еды. Дурной запах изо рта отмечается в связи с разложением задержавшейся над опухолью пищи или распадом самой опухоли. Тошнота и отрыжка наблюдаются у больных при инфильтрации опухолью стенок пищевода в области физиологической кардии

Новообразование представляет собой патологический процесс, в результате которого образуются новые ткани с изменениями генетического аппарата клеток, что влечет за собой сбой регуляции их дифференцировки и роста. Новообразования называют опухолями и подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Опухоли пищевода имеют ярко выраженные симптомы, наблюдая которые, больному следует обратиться к врачу, который проведет диагностику и назначит лечение.

Патологии в пищеводе с образованием новых тканей могут предвещать рак.

Симптомы

Образование, которое возникло у больного совсем недавно, имеет малые размеры, а значит, болезнь не проявляет себя. С ростом опухолей наблюдается различная симптоматика. Таким образом, на первых стадиях опухоли пищевода сопровождаются следующими симптомами:

пропадает аппетит;
происходит резкое снижение массы тела;
ощущается слабость;
присутствует постоянная утомляемость.

Симптоматика, на первый взгляд, не свидетельствует о возникновении серьезного изменения в организме и больной не придает значения и не спешит обращаться к врачам, но уже с развитием опухоли, она приобретает другие признаки заболевания:

усложняется процесс глотания пищи за счет сужения пищевода;
появляется тошнота, рвота, неприятный запах изо рта;
наблюдаются боли в области грудной клетки, которые происходят из-за защемления нервных окончаний;
опухоли сопровождаются одышкой, кашлем, болевыми ощущениями в груди, может осипнуть голос и подняться температура тела.

Методы диагностики

Диагностика позволит врачу определить место локализации и размеры новообразованной ткани, выяснить злокачественная она или доброкачественная. Доброкачественные опухоли пищевода диагностируются с помощью рентгенологического исследования и эзофагоскопии. Злокачественные опухоли пищевода диагностируются рентгенологическим и эндоскопическим методом, к которым имеется дополнение в виде морфологического исследования образцов изменяющихся участков слизистой пищевода.

При рентгенографии исследуется функциональность глотания и определяется место нарушений (в пищеводе или в глотке). Если рентген диагностировал сбой функциональности пищевода, то последующими действиями будут выявления раздражающей пищи. С помощью рентгенографии можно узнать о месте опухоли, ее размере и об общем состоянии пораженного органа.

В пищеводе новые измененные ткани можно диагностировать эндоскопическим методом, который наиболее популярен на первых стадиях заболевания, когда симптоматика мало заметна. Этот способ диагностирования основан на визуальном осмотре, в заборе части слизистой пищевода для остальных необходимых исследований. Диагностировать опухоли можно с помощью ультразвукового исследования, используя компьютерную томографию.

Виды

Прежде чем приступить к лечению образований в пищеводе, важно правильно диагностировать их. Таким образом, классификация опухолей следующая:

по месту расположения различают: внизу, посередине и вверху органа;
по строению: берет начало из желез, вырабатываемых слизь и из клеток плоского эпителия.

Опухоли пищевода подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные не несут угрозы для жизни человека при условии своевременного их удаления, если такого рода новые измененные ткани оставить незамеченными, они примут злокачественную форму. Злокачественные опухоли отличаются разрастанием метастаз и несут угрозу для жизни человека.

Доброкачественные

Опухоли пищевода могут быть доброкачественными

Доброкачественная опухоль пищевода представляет собой новообразование, которое образуется из различных слоев стенок желудка и отличается замедленным развитием без генетических изменений клеток. Таким образом, доброкачественное образование имеет место локализации слизистое, подслизистое, подсерозное и мышечное. Классификация доброкачественных патологических разрастаний тканей следующая:

эндогастральные;
интрамуральные;
экзогастральные.

Доброкачественные опухоли пищевода имеют следующие виды:

Лейомиома. Встречается среди других доброкачественных образований пищевода чаще всего и выходит из его мышечной оболочки. В редких случаях образуется из своей мышечной пластинки слизистой. Локализуются лейомиомы в грудной и шейной части органа и имеют размеры от пяти до восьми сантиметров. Встречается лейомиома у людей мужского пола, возраст которых находится в пределах от 20-ти до 50-ти лет.
Киста пищевода. Распространяется киста часто в нижней части органа и имеет врожденный характер. Имеет вид тонкостенного образования и содержит в себе прозрачную жидкость с желтым оттенком.
Ксантома. Ксантома желудка возникает как результат отложения жиров в слизистой оболочке. Наблюдается у пожилых людей с атеросклерозом в сосудах, у больных с атрофической формой гастрита и сахарным диабетом. Ксантома желудка имеет размеры от миллиметра до полутора сантиметров и отличается желтым или бело-желтым цветом.
Опухоль Абрикосова или зернистоклеточная миобластома. Миобластомиома Абрикосова имеет размеры от сантиметра до четырех. Локализуется в подслизистом слое бронхов и трахеи, имеет округлые крупные клетки и нечеткими контурами и мелкозернистой цитоплазмой. Миобластомиома Абрикосова у каждого второго пациента удаляется методом эндоскопии и в 50% случаях нуждается в повторном хирургическом вмешательстве.

Злокачественные

Злокачественные новообразования представляют собой опухоли, которые полностью или частично потеряли способность к дифференцировке. Наблюдаются злокачественные образования зачастую у людей старше 60 лет. Симптомы злокачественных новообразованных тканей пищевода следующие:

На поздней стадии заболевания наблюдается общая слабость, плохой аппетит, быстрая утомляемость, сухость в ротовой полости, сухость глаз и носа, нарушения сна, повышение потливости. Помимо этой симптоматики у больного повышается температура тела, диагностируется анемия, снижается иммунитет и появляется тошнота со рвотой.

Злокачественные опухоли бывают четырех видов: лимфома, карцинома, рак пищевода и лейомиосаркома, имеют четыре стадии, последняя из которых отличается опухолью различных размеров и разрастанием любого характера отдельных метастазов. Ведущую причину возникновения злокачественных опухолей врачи назвать не могут, они лишь выделяют способствующие факторы. К ним относятся:

анемия;
сужение пищевода;
нарушение в питании;
гастроэзофагеальный рефлюкс;
чрезмерное употребление алкоголя;
грыжа;
наследственные злокачественные образования.

Лечение

Методы терапии злокачественных и доброкачественных новообразований подбираются для каждого пациента индивидуально. Лечение опухолевидного участка бывает следующих видов:

хирургическое удаление отдельного участка с опухолью;
интубация, которая основана на введении в пищевод специальной трубки, которая способна улучшить глотание и увеличить сужение;
радиотерапия необходима в случае наличия опухоли с внешней стороны органа;
лазерная терапия применяется при необходимости удаления новообразования за несколько циклов;
химиотерапия способна уменьшить опухолевидный участок и имеет возможность приостановить развитие рака.

Доброкачественные опухоли пищевода это редкость. Среди всех опухолей пищевода доброкачественные новообразования составляют менее 1%. Они чаще развиваются в местах физиологического сужения в среднегрудном и нижнегрудном отделе пищевода, исходя из его мышечной и слизистой оболочек. По расположению доброкачественные опухоли пищевода принято делить на внутристеночные и внутрипросветные. Опухоли, расположенные высоко в шейном или низко в брюшном отделе пищевода и имеющие длинную ножку, могут выпадать соответственно в глотку или желудок. Наиболее часто встречаются лейомиомы, составляющие около 70% всех доброкачественных опухолей, реже - нейрофибромы, фибромы, аденомы, липомы, ангиомы, кисты. Остальные доброкачественные опухоли пищевода наблюдаются очень редко.

Патологическая анатомия. По строению опухоли пищевода делятся на две группы: эпителиальные (аденомы, эпителиальные кисты) и соединительнотканные (фибромы, фибромиомы, невриномы, лейомиомы).

Аденомы развиваются из слизистых желез пищевода, имеют вид круглой красной мягкой опухоли в виде полипозных выростов, фибромы чаще обнаруживаются в наружной оболочке пищевода, вредно бывают множественные. Липомы обычно залегают в подслизистом слое, больших размеров не достигают. В толще мышечной оболочки встречаются лейомиомы, фибромиомы, невриномы. Из сосудистых опухолей наблюдаются , гемангиоэндотелиомы и лимфангиомы.

Симптомы доброкачественной опухоли пищевода

Симптомы в значительной степени зависят от ее величины и уровня развития в пищеводе. Большие опухоли, перекрывающие просвет пищевода, вызывают дисфагию, ощущение инородного тела, позывы «а рвоту и тошноту. При очень редко встречающихся опухолях, достигающих в диаметре 10 см и более, возможны симптомы сдавления органов средостения. Дисфагия, как правило, не носит тяжелого, изнуряющего больного характера. Она развивается медленно, непостоянна, возникает в период и может существовать много лет. Иногда даже большие опухоли не вызывают неприятных ощущений и оказываются неожиданной находкой при рентгенологическом исследовании пищевода. Редко в случае изъязвления опухоли при срыгивании в выделениях может быть незначительная примесь крови. Общее состояние страдает мало, если опухоль не вызывает упорной дисфагии и голодания.

Диагностика доброкачественных опухолей пищевода

Окончательный диагноз доброкачественной опухоли обычно ставится на основании рентгенологического исследования пищевода и эзофагоскопии. При рентгенологическом исследовании полипы дают картину дефектов наполнения с четкими волнистыми контурами, что зависит от поверхности полипа. При расположении его на широкой ножке при разных положениях больного дефект обнаруживается на одном уровне. При наличии у полипа очень длинной ножки дефект наполнения, выявляемый в горизонтальном положении больного, не соответствует уровню его расположения в вертикальном положении. При изъязвлении полипа в дефекте видно депо бария, которое являете» отображением язвы. Стенка пищевода сохраняет эластичность, перистальтику. При лейомиомах и других соединительнотканных опухолях в связи с ростом в подслизистых слоях и сохранением слизистой оболочки обнаруживается дефект наполнения с четкими ровными краями. На фоне дефекта иногда прослеживаются раздвинутые окладки слизистой. В большинстве случаев они полностью сглаживаются и поэтому рентгенологически не определяются. За пределами дефекта наполнения (выше, ниже и на противоположной стенке) складки слизистой оболочки сохранены. При множественных внутристеночных узлах, неравномерно суживающих просвет, контрастное вещество дает картину перекреста тонких струек его благодаря стеканию между отдельными узлами. Из-за роста опухоли как в сторону просвета пищевода, так и наружу в косых проекциях на фоне средостения соответственно уровню поражения видна тень мягкотканного образования, прилегающего к одной из стенок пищевода. Эластичность стенок при этом сохраняется. Как правило, супрастенотического расширения пищевода не наблюдается.

При эзофагоскопии определяется сужение пищевода. При соединительнотканных опухолях слизистая оболочка, как правило, цела и натянута над опухолью. При ощупывании концом эзофагоскопа определяется плотное образование. Границы между здоровой стенкой пищевода и опухолью в подслизистом слое при ощупывании инструментом, а иногда и визуально определяются довольно четко. При целости слизистой оболочки над опухолью в случае клинического и рентгенологического подозрения на доброкачественную опухоль биопсию производить не рекомендуется, так как оставшаяся после нее рана приведет к инфицированию стенки пищевода. Это затруднит оперативное лечение, целью которого чаще всего является вылущение опухоли с сохранением целости слизистой оболочки. При опухолях, развивающихся на слизистой оболочке (полипы), видно резко очерченное образование, подвижное в просвете пищевода. В этих случаях биопсия дает возможность окончательно судить о характере опухоли. Уверенно поставить диагноз доброкачественной опухоли пищевода можно только после исключения . Трудны для диагностики гроздевидные, дольчатые опухоли. Дифференциальная диагностика должна проводиться с опухолями средостения, сдавливающими пищевод, аномалией сосудов средостения, рубцовым и раком пищевода.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода

Полипы с узкой ножкой удаляют при эзофагоскопии, применив для этого электрокоагулятор. Полипы па широком основании следует удалять со стенкой пищевода, так как в этих случаях трудно бывает исключить малигнизацию в основании полипа. При больших полипах иногда прибегают к резекции пищевода. Внутристеночные соединительнотканные опухоли следует также оперировать, даже если они не вызывают тягостных симптомов, ввиду того что, увеличиваясь в размерах, они в дальнейшем могут потребовать более сложной и опасной . Истинный характер опухоли можно установить только после тщательного гистологического исследования ее. При отсутствии изъязвления слизистой оболочки над опухолью, как правило, удается вылущить опухоль, сохранив слизистую. Мышечную оболочку в таких случаях ушивают.

В редких случаях при больших дефектах в мышечной оболочке пищевода и тем более при нарушении целости слизистой оболочки пищевода необходима пластика пищевода лоскутом из диафрагмы на питающей ножке. В редчайших случаях при больших соединительнотканных опухолях, нарушающих целость слизистой оболочки, приходится прибегать к резекции пищевода.

Прогноз при доброкачественных опухолях пищевода удовлетворительный. Своевременное лечение дает полное выздоровление. Малигнизация доброкачественных соединительнотканных опухолей пищевода наблюдается редко. Чаще в рак переходят полипы.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург