Перфоративная язва желудка операция. Лечение перфорации язвы. Диета при прободной язве и образ жизни

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - одно из тяжелейших заболеваний брюшной полости. Прободение - это серьезное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки встречается часто, занимая второе место после острого аппендицита.

Как и при других острых заболеваниях брюшной полости, при прободной язве ранняя обращаемость, своевременная диагностика и оперативное вмешательство являются условием для благоприятного исхода.

Несмотря на все достижения последних десятилетий в лечении язвенной болезни, частота прободных язв достигает 10%. На их долю приходится до четверти всех осложнений язвенной болезни и симптоматических язв. Чаще оно наблюдается у мужчин. Причем грозное состояние может заканчиваться не только операцией, но и летальным исходом.

Причины возникновения

Почему развивается прободная язва желудка, и что это такое? Прободная язва – это не самостоятельное заболевание, а осложнение язвы желудка. Прободение – это по сути появление сквозного отверстия в стенке желудка и истечение содержимого желудка в брюшную полость больного и его части.

Данное явление очень опасно само по себе, происходит достаточно большое количество летальных исходов в тех случаях, когда диагностика заболевания была проведена слишком поздно, или же в том случае, когда больной проигнорировал простые правила лечения и восстановления после операции.

Прободению стенки органа способствуют определенные факторы :

отсутствие лечения обострения язвы;
грубые нарушения диеты;
сильное переедание;
частые стрессовые ситуации, постоянное умственное и психическое напряжение;
тяжелые физические нагрузки и повышение давления внутри брюшной полости;
длительный прием глюкокортикостероидов и препаратов салициловой кислоты.

Как можно заметить, причины развития этого заболевания можно легко предотвратить, если внимательно относиться к своему здоровью.

Симптомы прободной язвы желудка

В случае прободной язвы выраженность симптомов напрямую зависит от клинической формы перфорации. Она может быть:

типичная, когда содержимое желудка сразу же вытекает в полость живота (до 80 - 95%);
атипичная (прикрытая перфорация), если образовавшееся отверстие прикрывается сальником или другим находящимся рядом органом (порядка 5 – 9%).

Классическая картина признаков перфоративной язвы наблюдается при прободении в свободную брюшную полость, встречающемся в 90% случаев. В ней различают 3 периода:

первичный «абдоминальный шок» (химическое воспаление);
скрытый период (бактериальное);
разлитой гнойный перитонит.

Предвестниками прободения могут быть:

усиление имеющихся у пациента болей;
озноб;
тошнота;
«беспричинная» рвота;
сухость во рту.

Затем наблюдается внезапное изменение картины заболевания. У больного появляются:

интенсивная жгучая боль, которую обычно сравнивают с ударом кинжала;
слабость;
учащение, затем снижение частоты сердцебиения;
падение артериального давления с потерей сознания и иногда даже с развитием шокового состояния.

Стадия болевого шока

В этот период больной ощущает острую боль в области живота. Пациенты сравнивают ее с ударом кинжала: это резкая, сильная и острая боль. В это время может возникнуть рвота, больному тяжело вставать, кожа его бледна и может выступать холодный пот.

Дыхание учащенное и поверхностное, при глубоком вдохе возникает боль, артериальное давление понижено, но пульс остается в рамках нормы: 73-80 ударов в минуту. При прободной язве двенадцатиперстной кишки мышцы живота напряжены, поэтому ощупывание затруднено.

Скрытый период

Продолжительность второго периода, как правило, составляет 6–12 часов. Среди симптомов выделяют следующие:

лицо приобретает нормальный цвет;
пульс, давление и температура приходят в норму;
поверхностное дыхание, сухость и обложенность языка отсутствуют;
болевые ощущения стихают (при протекании содержимого желудка по правому боковому каналу боли остаются, но становятся менее интенсивными и приобретают локализованный характер).

Как правило, именно в этот период пациенты уверены, что болезнь отступила, и неохотно дают себя осмотреть, медлят перед тем, как согласиться на оперативное вмешательство.

Перитонит

Переход болезни в стадию разлитого перитонита происходит к концу первых суток. Болевые ощущения возвращаются в еще более выраженной форме, становятся нестерпимыми. Больного мучает тошнота, рвота. Иногда присоединяется икота. Температура тела увеличивается до 38 градусов С.

Живот становится вздутым, при прослушивании кишечных шумов стетоскопом отмечаются очень слабые шумы, но иногда можно услышать лишь тишину.

Диагностика

В основе диагностики прободной язвы желудка лежит подробный расспрос пациента и осмотр. Так как в некоторых случаях больной попадает к врачу во второй период заболевания, когда симптомы не выражены, возможно совершение ошибки.

Поэтому при любых подозрениях на прободение необходимо провести комплексное обследование:

Рентгенологическая диагностика . С её помощью можно определить воздух в брюшной полости (в 80% случаев). Необходимо при этом, по характерным признакам («поддиафрагмальное полулуние»), дифференцировать от признаков завоздушенного кишечника.
Эндоскопия . Применяется при отрицательных результатах рентгенологических исследований, но при подозрении на прободение. Позволяет определить наличие язвенной болезни, локализацию очага. Исследование проводится при помощи накачивания воздуха, что помогает определить истинную клиническую картину.
Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости.

В клиническом анализе крови будут все признаки воспаления (повышение СОЭ, уровня палочкоядерных лейкоцитов), а при кровотечении снизится уровень гемоглобина.

Прободная язва желудка: операция

Лечение прободной язвы желудка только хирургическое, причем операцию необходимо провести в максимально ранние сроки, потому что в третьем периоде заболевания она может оказаться уже бессмысленной.

Общий выбор операционного пособия зависит от:

Времени, прошедшего от начала заболевания.
Свойств язвы (происхождение, локализация).
Выраженность явлений перитонита и его распространённости.
Возраста больного и наличия у него тяжёлой сопутствующей патологии.
Технических возможностей стационара и навыков врачебной бригады.

Операция при прободной язве желудка в большинстве случаев осуществляется посредством классической лапаротомии (рассечения передней брюшной стенки). Это определяется необходимостью проведения тщательной ревизии органов брюшной полости. Иногда возможно проведение ушивания небольших перфораций, применяя метод лапароскопии (через прокол брюшной стенки).

Диета

После операции при прободной язве диета основана на ограниченном потреблении соли, жидкости и простых углеводов (сахар, шоколад, выпечка и т.д.). На 2-ые сутки после оперативного вмешательства дают минеральную воду, некрепкий чай и фруктовый кисель с небольшим количеством сахара.

Через 10 дней после операции пациенту начинают давать картофель в виде пюре, а также вареную тыкву и морковь. Вся пища должна быть мягкой, не острой, не соленой, не жирной. Хлеб разрешается добавлять в меню лишь через месяц.

Основные принципы диеты:

Суточное количество приёмов пищи до 6 раз, небольшими порциями.
Все принимаемые продукты должны быть пюреобразными, либо полужидкими.
Готовить пищу следует на пару или отваривать
Соль следует принимать в ограниченном количестве
Также следует ограничить приём простых углеводов (сахар, шоколад, выпечка) и жидкости.

В целом после операции при прободной язве необходимо соблюдать особую диету в течение 3 – 6 месяцев.

Прогноз

Отсутствие хирургического лечения приводит к смерти в течение ближайшей недели после прободения, практически во всех случаях. При хирургическом лечении, средняя послеоперационная летальность составляет 5-8% от различных осложнений связанных с общей тяжестью состояния, возраста и сопутствующей патологии больного.

Согласно статистике, чем раньше была проведена операция, тем меньше риск летального исхода. Например, при проведении операции в первые 6 часов риск до 4%, после 12 часов — 20%, после 24 часов — 40% и выше.

Тяжелейшее осложнение болезни желудка – прободная язва требует немедленного оперативного вмешательства для сохранения жизни больного

Язва желудка – распространенная хроническая патология, которая вызвана нарушением функционирования слизистых и подслизистых оболочек органа. Болезнь характеризуется сезонными обострениями, осложнениями после нарушения больным, предписанного ему врачом образа жизни.

Патология в основном «мужская», на 10 заболевших представителей сильного пола приходится 1 женщина, это связано с физиологией женского организма – эстроген напрямую влияет на регуляцию деятельности слизистых желудка. Осложнения язвы возникают в 20 % случаев, одна из самых грозных – перфорация стенки желудка, или прободная язва. Согласно медицинской статистики, срочное оперативное вмешательство в связи с такой патологией перенесли более 3 миллионов человек, из них 6 % рискуют пережить это состояние повторно.

Появление стойкого поражения слизистых желудка в форме ран (язв) вызывается комплексом причин. Механизм патологии известен только схематически, о точных причинах проходящих при возникновении язв процессов в организме человека, приходится только догадываться. К наиболее вероятным факторам, определяющим поражение слизистых и подслизистых оболочек стенок желудка относят:

инфицирование бактерией Хеликобактер Пилори;
наследственность;
жизнь в условиях постоянного стресса;
неправильное пищевое поведение;
проживание в неблагополучных экологических условиях.

Взаимодействуя, эти факторы вызывают нарушение равновесия между элементами естественной защиты оболочек желудка (защитная слизь, пищевые специфические ферменты, физиологические регуляторы кислотности) и агрессивными силами – желудочным соком, влиянием инфицирования Хеликобактер Пилори, пепсином. Дополнительным фактором является спазмы питающих стенки желудка кровеносных сосудов, что приводит к снижению их защитных функций. Совокупность причин вызывает появление зон воспаления с последующим разрушением слизистой желудочным соком.

Образующаяся язва имеет размеры от 10 мм и более, и задевает не только слизистые, но и подслизистые слои.

Язва желудка считается хроническим заболеванием с необратимым воздействием. После успешной терапии и заживления дефектов на слизистых образуется рубец, который полностью утрачивает секреторные функции и не выделяет желудочный сок. При обострениях болезни развиваются серьезные осложнения, угрожающие жизни пациента.

К одному из таких нарушений относится прободение язвы желудка, которое возникает у 1 человека из 10 и возможно в любом возрасте. Известны случаи заболевания детей, но обычно критический период 20 — 45 лет. Разрушения желудка становятся серьезными, целостность стенок нарушается, содержимое органа начинает проникать непосредственно в брюшную полость.

Причины и симптомы перфорации

Что такое прободная язва и чем она опасна? Осложнение возникает как следствие перенесенной ранее язвы или во время течения заболевания. Прободная язва желудка – это сквозное разрушение его стенки, что нарушает физиологическую обособленность систем. Воздействие агрессивного желудочного содержимого на брюшную полость формирует развитие перитонита, лишь экстренно оказанная помощь больному может сохранить его здоровье и жизнь в дальнейшем.

Симптомы заболевания

Прободение – острое состояние, и проявляется:

гиперемией;
обильной и частой рвотой;
сильным сердцебиением.

Перфорации желудочных стенок не происходят бессимптомно, предвестники прободения язвы желудка появляются за несколько дней и проявляются характерными для больного признаками обострения язвы, усиливающимися по ночам болями, сильнейшей изжогой.

Признаки прободения язвы проявляются тройкой признаков (симптомами Мондора):

болью;
твердым животом;
диагностированием язвенной болезни ранее.

Перфоративная язва манифестирует острой, внезапной болью, (ее называют кинжальной) которая фокусируется строго в одной точке в верхней зоне живота, около пупка или в подреберье.

Сок и жидкость из желудка, выплескиваясь на брюшину (тонкую оболочку, выстилающую изнутри брюшную полость и внутренние органы), вызывают специфическое перенапряжение мышц брюшной полости (доскообразный живот).

Боль постепенно распространяется по всему животу, при попытке кашля и желании повернуться в постели сильно усиливается. Такой же симптом наблюдается при легком нажатии на живот.

Визуальные симптомы прободной язвы желудка:

живот не приподнимается в такт дыханию;
пациент находится в характерной позе – лежит на боку, колени подтянуты к груди (поза эмбриона);
лицо пациента бледнеет, появляется пепельно-синюшный оттенок, на лбу — пот;
у больного холодные конечности;
пациент прерывисто и часто дышит;
при измерении давления определено его резкое снижение;
после кратковременного надавливания на живот и резкого убирания руки боль отвечает резким усилением (Симптом Щеткина-Блумберга).

Через некоторое время (до 6 часов):

боль начинает снижаться;
живот становится более мягким, так как специфические рецепторы на брюшине становятся менее чувствительными к желудочному содержимому;
ЦНС начинает продуцировать специальные вещества, которые способствуют смягчению болевых ощущений, отчего некоторые больные впадают в состояние легкого возбуждения и эйфории;
наблюдается реакция на симптом Щеткина Блумберга при диагностировании брюшной стенки — наблюдается обострение боли;
наблюдается остановка (парез) кишечника симптомами которого являются вздутие и исчезновение специфических звуков, которые сопровождают перистальтику;
язык и губы больного пересыхают;
пульс больного начинает учащаться, возможна аритмия;
отмечается низкое артериальное давления.

Эта стадия может длиться 12 от момента появления первого приступа, и сопровождается инфицированием брюшной полости, провоцируя перитонит.

При переходе в третью стадию болезни определяются следующие признаки сформированной прободной язвы желудка:

пациент испытывает сильную жажду, возможна рвота (редко);
язык сухой, губы трескают от пересыхания;
больной плохо реагирует на обращения, может терять сознание;
кожа больного покрыта специфичным липким потом, цвет кожи становится темным, землистым;
температура тела больного держится у верхних показателей, затем резко снижается до нормальной;
лицо больного меняется – черты становятся острее, глаза и виски западают;
живот напряженный и болезненный;
определяется вздутие живота и снижение перистальтики кишечника;
боль стойкая, но при сильно выраженном перитоните возможно снижение болевых ощущений;
давление и пульс критически низкие;
дыхание аритмичное, поверхностное, частое;
отделение мочи значительно снижено, может полностью прекратиться.

Прободная язва желудка симптомы острых этапов которой описаны выше, без оказания помощи длится на протяжении 96 часов. После этого наступают изменения в брюшной полости, которые не поддаются корректированию, состояние заканчивается смертью.

Причины возникновения болезни

При наличии в истории пациента язвенной болезни желудка врач при жалобах пациента на ухудшение состояния обязан учитывать возможность перфорации язвы.

Язва желудка прободная провоцируется:

нарушением режима питания, перееданием (разовым) и большим количеством пищи в желудке;
обострением, распространением воспалительного процесса, в слизистых органа;
резким повышением кислотности желудочного сока;
нарушением пищевого поведения, употребления пищи, содержащей большое количество специй;
употребление чрезмерно горячей или холодной пищи, продуктов из запрещенного списка;
неумеренным употреблением алкоголя;
непосильным физическим трудом или резким разовым подъемом тяжести;
снижением иммунной сопротивляемости организма.

Факторами риска, которые снижают уровень иммунной защиты, допускают заражение и бесконтрольное размножение Хеликобактер Пилори выступают:

недавно перенесенное тяжелое инфекционное заболевание;
длительное влияние сильного стресса;
длительная нехватка сна, работа в ночные часы, низкое качество сна;
принятие лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных, снижающих вязкость крови, гормональных препаратов, цитостатиков;
курение, которое оказывает влияние на циркуляцию крови в слизистых оболочках дыхательных органов;
наличие параллельных воспалительных заболеваний внутренних органов.

Определяемые признаки прободной язвы желудка требуют срочной госпитализации больного и немедленного оказания медицинской помощи.

«Прикрытая» язва

В каждом пятом случае возникает специфический вид перфорации, который имеет название «прикрытой». Отличается тем, что после вытекания из желудка в брюшную полость небольшого количества массы, отверстие в стенке перекрывается сальником или дном язвы становится стенка кишки, печени.

Самопроизвольное перекрытие отверстия при таком желудочно-язвенном поражении возможно в случае:

небольшого диаметра язвы;
критически малого количества пищи в органе на момент прободения;
малое расстояние между язвой и органом в этом месте.

Прикрытая язва проходит три стадии развития:

непосредственная перфорация стенки;
сворачивание проявленных симптомов;
стадия возникновения осложнений.

Так же, как и при «классическом» прободении, перфорация прикрытого типа начинается внезапно с острой боли, формируется излишнее напряжение мышц живота. Оно носит частичный характер, в отличие от тотального, при «классическом» поражении, и фиксируется в верхней части живота.

При переходе в следующую фазу наблюдается:

закрытие прободного отверстия;
уменьшение боли;
снижение напряжения мышц.

Третья фаза обострения характеризуется осложнениями в виде разлитого перитонита или абсцессов. Такой тип перфорации часто принимается за обострение язвенной болезни и не диагностируется.

При закрытии перфорационного отверстия сальником сопровождающие симптомы проявляются медленно при сильных болях и формируется абсцесс, который можно распознать только при УЗИ.

Диагностирование поражения

В связи с тем, что перфорация – крайне тяжкое и угрожающее жизни поражение и неотложная помощь при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки должна быть оказана больному немедленно

Диагностирование проводится оперативно и включает в себя:

опрос больного (по возможности);
осмотр с применением специфических методов диагностирования перитонита;
забор и проведение общего анализа крови (определяется лейкоцитоз, увеличение количества лейкоцитов, палочкоядерных лейкоцитов, высокое СОЭ);
аналитическое исследование мочи (появляются следы белка);
проводится биохимический анализ крови (определяется уровень содержания в крови билирубина, уровень некоторых глобулинов), мочевины;
запись и чтение ЭКГ;
проведение рентгеноскопии брюшной полости, которое выявляет скопление газа под диафрагмой;
УЗИ, при котором определяют инфильтраты в брюшной полости или забрюшинном пространстве;
эндоскопическое обследование является дополнительным метолом обследования и применяется при неопределенности рентгенографических снимков для получения достоверных данных о прободении. Проводится с помощью эндоскопа с закачиванием воздуха в брюшную полость, что позволяет визуально рассмотреть картину поражения.

Необходимо дифференцирование состояния прободной язвы от:

аппендицита;
воспаления желчного пузыря;
прободения новообразований;
желчнокаменной болезни;
обострения панкреатита;
тромбозов;
расслаивающейся аневризмы аорты;
инфаркта миокарда;
воспаления нижней доли легкого;
патологий плевры;
пневмоторакса.

Виды перфорированной язвы

Описаны и диагностируются несколько видов перфорированных поражений стенок желудка:

По типу протекания заболевания

Различается форма болезни:

классическая, при которой жидкость из желудка истекает в брюшную полость;
нетипичная с истечением содержимого желудка в сальники;
прободение с выраженным кровотечением в брюшную полость и ЖКТ.

По стадиям развития перитонита

Определяется прободная язва:

первичная с развитием болевого шока;
на стадии перитонита с развивающимся бактериальным заражением;
в фазе затихания с проявлением симптомов «мнимого благополучия»;
в стадии гнойного перитонита.

По клиническим признакам

Диагностируется перфорация язвы при:

хронической язвенной болезни;
при остром воспалении органа;
прободение стенки желудка разрастающейся опухолью;
гельминтозе;
нарушении кровообращения.

По месту поражения

Определяется язвенное поражение желудка:

малой, большой дуги (кривизны);
передней, задней части органа;
сочетанное с язвой кишечника.

После определения типа поражения и получения данных аналитических исследований назначается лечение патологии. Цель – восстановление физиологической изолированности желудка от органов брюшной полости, очищении ее и восстановлении жизнедеятельности организма.

Лечение перфорированной язвы

Для лечения поражений такого рода применяется исключительно оперативный путь лечения. Начальным этапом является первая помощь больному с:

выводом содержимого желудка;
восстановлением показателей сердечно-сосудистой деятельности.

После стабилизации состояния больного избирается путь дальнейшего лечения. Для этого анализируются:

время, которое прошло с момента прободения;
клинические характеристики язвы;
объем поражения и степень выраженности перитонита;
индивидуальные характеристики пациента – пол, возраст, общее состояние;
сопутствующие заболевания, их тяжесть;
особенности клиники и уровень подготовки персонала, техническое оснащение стационара.

В зависимости от течения болезни могут быть избраны следующие типы хирургического вмешательства:

направленные на максимальное сохранение органа (сшивание стенок пораженного органа);
радикальные методы лечебного вмешательства – полное удаление или иссечение его пораженной части.

Максимальное сохранение органа и сшивание стенок пораженного органа проводится при:

обширном перитоните;
тяжелых сопутствующих патологиях и высоком возрасте больного;
при отсутствии данных о перенесенной язвенной болезни у больного.

Хирург при проведении операции иссекает пораженные ткани и края язвы и соединяет стенки органа двумя рядами швов. После восстановления целостности органа устанавливаются временные дренажи. В последующем назначается лечение соответственно типу язвы.

Если врач считает, что целостность органа обеспечить невозможно, то проводится срочная резекция (удаление большей части) органа. Это решение хирурга должно иметь важные обоснования – после резекции человек становится инвалидом.

Показаниями для такого решения врача являются:

язвы хронического течения и больших диаметров;
подозрения на злокачественные новообразования;
молодой или средний возраст больного;
отсутствие критических патологий;
формирование гнойного перитонита после 6 — 12 часов с момента заболевания.

Отсутствие адекватной медицинской помощи приводит к смерти больного в короткие сроки после развития болезни. Медикаментозная терапия после операции включает применение антибиотиков и обезболивающих средств.

Послеоперационный период

Основным способом лечения больного после проведения хирургического вмешательства является соблюдение строжайшей диеты на протяжении полугода. По мере улучшения состояния больного диета расширяется за счет включения новых продуктов. Диета принципиально не отличается от принятой при обострении язвы желудка.

В первый день после операции больному запрещается еда. Через сутки добавляется минералка без газа, жидкий, слегка подслащенный кисель, некрепкий чай с небольшим количеством сахара.

На 3 — 4 сутки в рацион вводят:

слабый отвар шиповника;
протертые овощные супы из моркови, тыквы, кабачков, картофеля;
полужидкие каши из рисовой и гречневой крупы;
яйцо (в «мешочек», всмятку);
воздушное творожное суфле.

После 10 дня начинают расширять меню введением:

протертых разрешенных овощей;
паровых мясных блюд из нежирного мяса или рыбы;
блюда из протертого творога;
молочнокислые продукты без выраженного кислого вкуса (йогурт).

Через 30 дней вводят подсушенный хлеб, через 60 – сметану и кефир.

Строгое соблюдение диеты – основной способ обеспечить выздоровление больного после болезни.

В последующем точное выполнение назначений врача и строгое следование предписанному режиму питания позволит больному избегнуть обострения язвенной болезни и прободения.

По данным статистики, за последнее время более трех миллионов россиян получили диагноз – перфоративная язва. При этом вероятность возвращения клинических проявлений составляет 6%. Чаще всего от болезни страдают мужчины. Женщины менее подвержены потому, что вырабатываемый их организмом гормон эстроген сдерживает воздействие на секретные железы желудка.

Язвенной болезни чаще всего подвергаются мужчины.

Риску появления перфоративной травмы подвергаются люди, которые страдают постоянной язвенной болезнью, а также – пострадавшие от острой формы заболевания. Провоцировать перфорацию могут:

Возникновение воспалений в основном очаге повреждений слизистой;
Чревоугодие или, проще говоря, переедание;
Рост показателей кислотности желудочного сока (формирует агрессивную среду);
Не контролированное употребление острых специй и алкоголя;
Тяжелая физическая работа (особенно внезапные нагрузки).

В основе современных исследований лежит гипотеза, которая гласит, что язвенную болезнь детонирует бактерия . Она изначально обладает прогрессивными штаммами и диагностирована у половины всего населения Земли.

Однако она не является единственной причиной возникновения язвы. Патогенное воздействие микроорганизмов активируется при любо сбое защитных процессов. Факторы, которые повышают риск появления язвенной болезни:

Подавленное состояние иммунной системы;
Систематические изменения длительности сна и его качества, а также работа в ночные смены;
Длительная депрессия;
Воздействие некоторой медицинской продукции. Негативное влияние оказывает употребление нестероидных и противовоспалительных препаратов (в том числе и аспирина), и даже кратковременный прием антикоагулянтов и кортикостероидов;
Табачные изделия (курение повышает концентрацию соляной кислоты и нарушает микроциркуляцию слизистых);
Алкогольные изделия (употребление алкоголя влечет за собой сбой в работе слизистых оболочек);
Нарушение графика питания и непосредственно снижение качества пищи. Максимальные и минимальные температурные показатели еды, провизия с чрезмерной жирностью, пища всухомятку – все эти факторы перегружают желудок и инициируют заболевание;
Наследственность;
Патологии желудочно-кишечного тракта такие, как и прочее.

Признаки прободной язвы желудка

Острые боли в животе могут быть признаком язвенной болезни.

При типичной форме протекания язвы, жидкость из желудка попадает в пространство брюшной полости. Три основных стадии развития:

Стадия развития химического перитонита. Очень короткое по длительности течение – от 3 до 6 часов. Напрямую зависит от масштаба отверстия и количества выделений в . В этой период прогрессируют острые боли в желудке. В околопупочном участке с отдачей в правое подреберье появляются невыносимые боли. Через некоторое время болевые ощущения охватывают всю область живота. Перфорирование стенки желудка иногда проявляется болями в левом участке живота. Болевые ощущения отличаются своей длительностью. В редких случаях возможна рвота. Изменений частоты пульса не наблюдается, однако артериальное давление понижено. Дыхание значительно учащается. При повышенном потоотделении бледнеет кожа. Из-за того, что в брюшной полости скапливаются газы, все мышцы передней области живота находятся в напряжении.
Стадия бактериального перитонита. Период начинает прогрессировать через 6 часов после прободения. С мышц живота спадает напряжение, нормализуется дыхание и пропадают острые боли. Больной чувствует полное облегчение. На этом этапе появляются резкие скачки температуры, учащается пульс, и продолжают колебаться показатели артериального давления. Начинается стадия возрастающей интоксикации, которая влечет к увеличению газообразования, парализации перистальтики. Характерна сухость языка, образование серого налёта во всей . Поведение пациента регулярно меняется. Он может испытывать радость и облегчение, безалаберно относиться к своему состоянию, ограждать себя от различных беспокойных ситуаций. Если на стадии возросшей токсикации не будет оказана скорая медицинская помощь, то больной выйдет на прямую дорожку к третьей, самой опасной фазе заболевания.
Стадия острой интоксикации. Процесс вступает в силу, как правило, спустя 12-ти часовой отрезок времени, если считать от момента заболевания. Основным проявлением является постоянная рвота, которая выводит воду из организма. Трансформации кожного покрова можно отметить визуально. Кожа становится сухой. Организм продолжает страдать от резкого перепада температуры тела. Температура колеблется от нормального значения в 36,6° до критического в 40°. Пульс находится на границе 120 ударов в минуту. Верхнее артериальное давление падает до отметки 100 мм ртутного столба. Больного охватывает вялость, безучастность, замедленная реакция на любые аллергены. Живот растет в объеме из-за свободных газов и жидкостей, которые скапливаются в полости. Появляются проблемы с мочевыделением до полного его прекращения. Единственный исход для пациента на этой стадии – летальный. Спасти жизнь уже невозможно.

Систематизация прободной язвы

Язва желудка может быстро прогрессировать.

Относительно клинического протекания заболевания:

Типичная форма. Для неё характерно вытекание содержания желудка в брюшную полость;
Нетипичная форма. Содержимое из брюшной полости направляется в сальники или сальниковую «сумку». Возможен даже процесс вытекания в забрюшинную клетчатку и спаечную зону;
Перфорация, которая кровоточит в .

Относительно стадий развития перитонита:

Фаза обычного болевого шока;
Стадия, на которой развивается бактериальный перитонит. Такая себе фаза обсеменения микроорганизмов;
Начало воспаления, сопровождающегося лёгкими болями и мнимым облегчением;
Фаза наиболее тяжёлого протекания болезни – развитие гнойных перитонитов.

За патологоанатомическими признаками:

Способом диагностирования прободной язвы есть эндоскопия.

Отличительной чертой прободения является приступы резкой, неожиданной боли. Только при диагностике анамнеза язвенной болезни, гастрита и пр., упрощается задача.

В основном при изучении язвы пользуются дифференциальным методом. Его суть – это обследование организма с будущим учётом наличия/отсутствия таких отклонений:

Острого аппендикса;
Острой формы ;
Перфорации различных опухолей;
Колики в печени;
Развивающегося ;
Форм тромбозов;
Аневризмы аорты брюшного сегмента, которая расслаивается;
Инфаркта Миокарда;
Нижнедолевой пневмонии.

Параллельно применяются следующие методы исследования:

Рентгенологические. Результативность исследования наполнения воздухом живота составляет не менее 80%. Однако аналогичная ситуация наблюдается и при завоздушенности полости или атонии труб;
Электрогастроэнтерографические. Это метод, который предоставляет наиболее качественную диагностику эвакуационной способности желудка;
Эндоскопия. Используется при негативных результатах рентгенологической диагностики и при небольших характеристиках прободения. Определяет наличие язвы, местонахождение источника. Анализ проводится путем закачивания воздуха, что дает возможность увидеть истинную патологическую картину;
Общий анализ крови указывает только на количественные показатели содержания лейкоцитов;
Лапароскопия. Повышает качество анализа выпота в брюшную полость. Обладает противопоказаниями к применению.

Терапия прободной язвы желудка

Хирургическое вмешательство — метод лечения прободных язв.

Метод лечения прободных язв – хирургическое вмешательство. Курс предоперационной подготовки включает в себя вывод кишечного содержимого и стабилизации артериального давления.

Прободная язва и перфоративная язва – это синонимы одного и того же понятия в медицине. Прободная (перфоративная) язва желудка и двенадцатиперстной кишки не является каким-то отдельным видом язвенного заболевания. Так называется опасное осложнение, характеризующееся образованием сквозного отверстия в месте локализации язвы, через которое пищевые массы из желудка или 12-перстной кишки вытекают в брюшную полость.

При прободении очень важно немедленно обратиться за медицинской помощью. Вытекание желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость вызывает воспаление внутренних органов и тканей (перитонит).

Это явление очень опасно своими последствиями, высокой скоростью их развития. Поэтому больным из данной группы риска важно знать признаки и симптомы прободения язв.

В данной статье рассмотрены причины, симптомы, классификация прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. О диагностике и лечении при прободных язвах, а также, о питании после операции прободной язвы, соответственно, описано в следующих статьях:

« » ;
« » ;
« » .

Язвенные дефекты ЖКТ, в том или ином виде, встречается примерно у 10% всего взрослого населения планеты. В 70-80% случаев болезнь развивается в возрасте 20-50 лет. У мужчин болезнь встречается чаще, чем у женщин. В частности, женщин защищают половые гормоны эстрогены, которые способны снижать кислотность желудка.

Прободная или перфоративная язва – это опасное осложнение язвы желудка или 12-перстной кишки, когда на месте язвенного дефекта образуется отверстие, через которое желудочно-дуоденальное содержимое (частички пищи, микроорганизмы, желудочный сок, желчь) вытекает в брюшную полость. Обычно прободение выглядит как округлое с гладкими краями отверстие диаметром до 5 мм.

Истечение из желудка или двенадцатиперстной кишки вызывает химический ожог внутренних органов, сопровождающийся сильнейшими болями. Возможно проникновение инфекции. В результате развивается перитонит, для устранения последствий которого, и самого прободения, необходима немедленная медицинская помощь.

В пищеводе, тонкой и толстой кишках такое явление происходит очень редко. Прободные язвы характерны именно для желудка и 12-перстной кишки. Поэтому понятие «прободная (перфоративная) язва» ассоциируется именно с ними.

Существует ярко выраженная связь локализации перфоративной язвы с возрастом больного:

В 80% случаев перфорация наблюдается в 12-перстной кишке у мужчин 20-40 лет. При этом язвенный дефект может развиться стремительно, а ее прободение часто застает, ни о чем не подозревающего человека, врасплох.
Случаи прободения язв желудка, более характерны для лиц старше 50 лет. В этих случаях, чаще перфорируют хронические язвы.

По разным данным прободение наблюдается у 3-35% больных язвой ЖКТ. Этот показатель зависит от разных факторов: начиная от климатических условий нахождения страны проживания, уровня развития медицины, пищевых традиций и заканчивая индивидуальными предпочтениями в пище и вредными привычками. Для больных постсоветского пространства этот показатель, по некоторым данным, составляет приблизительно 8%.

Видео: как выглядит прободная язва

Причины возникновения болезни

В большинстве случаев причиной перфорации становится осложнение хронической или острой язвы. То есть, прободение (перфорация) возникает при доведении хронической язвы до такого состояния, когда будут разъедены все слои стенки органа насквозь. Либо доведение до аналогичного состояния острой язвы.

Часто причиной доведения болезни до критического состояния происходит из-за самого больного, его недостаточно серьезного отношения к лечению. Пренебрежение к рекомендациям врача: диете, режиму питания, вредным привычкам. Это, к примеру, когда больной продолжает употреблять алкоголь, даже после обнаружения язвенного образования.

Не малую роль играют сезонные обострения. Так, обострения язвенных болезней весной и осенью, соответственно, приводят и к увеличению случаев прободения язв в эти периоды.

До 20% случаев причиной прободения язвы становится бессимптомное развитие болезни или без явных симптомов. При таком течении болезни язва может обнаружиться уже по факту прободения.

Спровоцировать прободение могут следующие негативные факторы:

Усиление агрессии на язвенное образование со стороны желудочного сока (увеличение кислотности).
Внезапное повышение внутриутробного давления.
Несоблюдение диеты: употребление вредной пищи и напитков.
Употребление алкоголя, курение.
Ущербный режим питания.
Химическое отравление.
Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, кетонал и др.), некоторые химиотерапевтические препараты, кортикостероиды, антикоагулянты.
Сильный эмоциональный стресс.
Обострение основного заболевания.
Наследственная склонность к болезни.
Инфицирование бактерией Хеликобактер пилори.
Переедание при наличии язвы.
Активные физические нагрузки в период обострения язвенной болезни. А также, значительные физические нагрузки сразу после приема пищи.

Разрушающее влияние может быть как прямым – непосредственное физическое или химическое воздействие пищи, напитков и других веществ на слизистую ЖКТ. Так и косвенным, когда к ослаблению защиты стенок желудка и 12-перстной кишки приводят нарушения выработки гормонов и других веществ в организме.

Есть факторы, которые сочетают одновременно несколько вредных воздействий. Это, к примеру, курение. Прямой ущерб слизистой наносится при попадании слюны с растворенными в ней вредными веществами дыма и частичного попадания самого дыма в желудок. И вредное влияние элементов дыма попавших в организм через легкие в кровь.

Эти же негативные факторы являются изначальными причинами возникновения дефектов слизистых оболочек ЖКТ. Подробно об этом описано в статье « «. Описанные в ней различные негативные факторы, также могут спровоцировать прободение уже существующих язв.

Классификация прободных язв

Язвы, вызывающие перфорацию, различаются по нижеследующим параметрам.

По характеру язв вызывающих перфорацию:

Перфорация острых язв.
Перфорация хронических язв.

По клиническому развитию болезни:

Типичная форма развития – попадание содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость. При этом выделяют 3 периода развития болезни:
1. Сильный болевой шок.
2. Мнимое благополучие.
3. Развитие острого диффузного перитонита.
Атипичная форма развития:
- Прикрытая перфорация (отверстие заслоняется сальником либо соседним органом).
- Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки затекает в забрюшенное пространство, полость малого либо большого сальника, спаечные зоны и другие места (кроме прямого попадания в свободную брюшную полость).
- Прободение с кровотечением в брюшную полость или полости ЖКТ.

Из-за этих различий, дальнейшее течение болезни после перфорации, ее симптомы и последствия могут сильно различаться. Так, если истечения из прободной язвы попадает в забрюшенную область, то течение болезни и симптомы становятся крайне атипичны. При прикрытых перфорациях боли могут либо исчезнуть, либо принять форму характерную для другого заболевания.

По локализации прободной язвы:

Желудок.
Двенадцатиперстная кишка.
Пилородуоденальная зона (зона перехода желудка в 12-перстную кишку).
Расположение язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке одновременно (сочетанная язва)

До 85% случаев перфорирует передняя стенка луковицы 12-перстной кишки. На фоне этого существенно реже происходит перфорация желудка. При этом у молодых более распространено прободение язв дуоденальной зоны (12-перстной кишки), а у пожилых – преобладает перфорация язв желудка.

Симптомы и описание развития болезни

Развитие болезни при перфорации с вытеканием желудочно-дуоденального содержимого в свободную брюшную полость считается типичным. При этом выделяют 3 периода развития болезни, каждый из них сопровождается своей симптоматикой.

Однако при атипичном развитии болезни симптомы сильно отличаются. Но случаи атипичного развития болезни редки, составляют около 5% от общего числа случаев прободения язв.

Симптомы при типичном развитии болезни

Первый период – болевой шок (химический перитонит)

В зависимости от интенсивности вытекания желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость первый период может продолжаться от 3 до 6 часов. Это зависит от диаметра и локализации перфорации, степени наполненности ЖКТ пищей.

Так, обычно перитонит развивается стремительнее при перфорации передней стенки желудка. В отдельных же случаях прободения 12-перстной кишки обширный перитонит может развиться со значительной задержкой.

На первом этапе после перфорации развивается комплекс симптомов «острого живота», вызванный серьезными повреждениями внутренних органов.

Первый явный симптом прободения – это сильнейшая «кинжальная» боль в области эпигастрия (симптом Дьелафуа). Боль возникает из-за химического ожога внутренних органов и тканей соляной кислотой пищеварительного сока. Сами больные называют ее невыносимой.

Сначала боль ощущается в области желудка. Затем спускается по правому либо, реже, по левому боку и далее захватывает весь объем живота.

Невыносимые боли усиливаются при любых движениях. Поэтому больной старается не шевелиться. Лежит обычно на боку, чаще правом, и с силой прижимает согнутые в коленях ноги к груди.

Возникает характерный симптом резко выраженного «доскообразного» живота – сильное постоянное напряжение мышц передней брюшной стенки. Живот немного втянут, больной старается не задействовать его при дыхании, и не дает притрагиваться к нему врачам.

При прободении язв 12-перстной кишки болевой симптом может проявиться вокруг пупка и правом подреберье. Боли могут отдаваться (иррадиировать) в других органах и частях тела. Так, боли при пилородуоденальных перфорациях могут ощущаться в правой лопатке и ключице, или в левой – при перфорации тела желудка (симптом Элекера).

Явным симптомом прободения язвы является присутствие газа в брюшной полости, которые попадают в нее, как и пищевые массы, через образовавшееся отверстие. О наличии газа судят по исчезновению печеночной тупости, которое определяется при помощи перкуссии (простукивание поверхности живота) по характерному звуку. Газ чаще концентрируется под правым куполом диафрагмы, а также, в зависимости от положения тела может локализоваться и в других местах свободной брюшной полости.

Прободение сопровождается следующими признаками:

замедление пульса сразу после перфорации (симптом Грекова);
поверхностное, учащенное, прерывистое дыхание;
лицо постоянно напряжено, впалые глаза;
бледность, холодный пот, холодные конечности;
артериальное давление понижено.

Рвотные позывы при прободении не свойственны. Однако в 20% происходит однократная рвота непосредственно перед перфорацией.

Характерным симптомом острого перитонита при прободении является симптом Щеткина-Блюмберга, определяемый пальпацией. Для этого врач осторожно неглубоко надавливает пальцами на живот и спустя несколько секунд резко отымает руку. При наличии перитонита такие действия резко усилят боль.

Симптом Щеткина-Блюмберга при явном напряжении живота можно не проверять. Но у пожилых, людей с избыточным весом, а также находящихся в алкогольном опьянении такой признак прободной язвы, как напряжение брюшных мышц может отсутствовать либо слабо проявляется. В этом случае симптом Щеткина-Блюмберга становится важным показателем диагностики больного.

Второй период – мнимое благополучие

Период ложного благополучия характеризуется ослаблением острых симптомов, длится около 8-12 часов. Название исходит от ложного ощущения больного, что болезнь отступила.

Для данного периода характерны следующие признаки:

Боли ослабляются либо исчезают полностью.
Напряжение брюшных мышц ослабевает, восстанавливается дыхание с участием живота.
В поведении больного прослеживается состояние эйфории – характерное состояние после перенесения сильных физических болей.

Боли исчезают в результате нейтрализации соляной кислоты желудочного сока брюшным экссудатом (жидкость, выделяемая в брюшную полость из мелких кровеносных сосудов при воспалении) и ослабления чувствительности нервных окончаний. Больным это расценивается как улучшение состояния.

Прием болеутоляющих препаратов делают период ложного благополучия более выраженным.

Однако состояние продолжает ухудшаться. О продолжении развития интоксикации свидетельствуют следующие симптомы:

повышение температуры;
сухость во рту, серый налет на языке;
стремительное увеличение числа лейкоцитов в крови;
учащение пульса, возможно развитие аритмии;
признаки наличия газов в брюшной полости становятся более отчетливыми;
возникновение в брюшной полости жидкости;
развитие метеоризма (скопление в кишечнике газов) в связи с развитием пареза кишечника (частичное или полное прекращение движения пищи в кишечнике).

Несмотря на значительное ослабление болей, наблюдается непроизвольное напряжение мышц живота, так же остается положительным симптом Щеткина-Блюмберга.

Таким образом, в период ложного благополучия болезнь продолжает последовательно стремительно развиваться, но с временным ослаблением или исчезновением боли, что и вводит больного в заблуждение.

Третий период – резкое ухудшение (развитие острого перитонита)

После второго, скрытого периода течения болезни происходит резкое ухудшение состояния:

Тошнота, сильная рвота – первый признак.
Обезвоживание организма: кожа и слизистые оболочки становятся сухими.
Диурез (объем вырабатываемой мочи) существенно снижается, вплоть до анурии (прекращение поступления мочи в мочевой пузырь).
Сохраняется напряжение живота.
Дыхание снова становится поверхностным, частым.
Объем живота увеличен из-за скопившегося газа и жидкости.
Температура резко повышается до 38-40 °С с дальнейшим падением до 36,6 °С и ниже.
Пульс увеличивается до 100-120 ударов, кровяное давление значительно снижается.
Ротовая полость очень сухая, на языке налет в виде потрескавшейся корки.
Больной становится заторможенным, вялым, беспокойным.

Характерный признак разлитого перитонита и истощения «Лицо Гиппократа»:

безучастное выражение;
отвисшая нижняя челюсть;
помутневшие, впалые глаза;
впавшие щеки, заострившийся нос;
вдавленные виски, лоб натянутый сухой;
кожа бледно-серая, покрыта мелким холодным потом.

Проявляется синдром системной воспалительной реакции. Происходит вздутие живота вследствие прогрессирующего пареза кишечника. Прогрессирует лейкоцитоз. В крови увеличивается содержание гемоглобина и красных кровяных клеток. Развивается гиперкалиемия (повышение калия в крови, играющего важную роль в сокращении мышц организма, в том числе и сердечных). И другие нарушения работы организма.

Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «… и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».

Прикрытая перфорация: симптомы и развитие болезни

Прикрытая форма встречается по разным данным 2-12% всех случаев прободения язв. Она возникает, когда прободное отверстие закрывается соседним органом либо сальником (складка брюшины). Данное явление возможно при следующих условиях:

небольшой диаметр прободного отверстия;
малое количество пищевых масс в желудке при прободении;
непосредственная близость печени, кишечника, сальника, желчного пузыря.

Клиническое развитие прикрытого прободения схоже с типичным случаем прободения язвы. Подразделяется на 3 этапа:

перфорация язвы, с возникновением болей;
притупление симптомов;
развитие перитонита.

Первый этап . Вследствие вытекания желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость внезапно возникает сильная боль в области эпигастрия. Это сопровождается:

внезапной слабостью, холодными конечностями;
снижением давления крови, плохим кровоснабжением органов;
кожа бледная, холодный пот.

Живот напряжен, обычно локально в области источника боли. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

Второй этап . Болевые симптомы начинают ослабевать после прикрытия прободения, в результате чего вытекание пищевых масс приостанавливается, а также, за счет нейтрализации соляной кислоты экссудатом. Обычно это наблюдается спустя 30-60 минут после перфорации.

О наличии болезни свидетельствуют такие симптомы как:

повышение температуры;
развитие лейкоцитоза;
присутствие незначительного количества газа под диафрагмой;
признаки раздражения брюшины и другое.

Если прободение прикрылось достаточно надежно, а объем вытекшей массы из желудка или 12-перстной кишки незначителен, то при соответствующем лечении возможно выздоровление. Но часто прикрытие оказывается временным.

Третий этап характеризуется развитием осложнений. Это ограниченные абсцессы (гнойное воспаление тканей) в области перфорации. В случае интенсивного выброса желудочно-дуоденального содержимого развивается разлитой (диффузионный) перитонит.

Иногда симптомы при прикрытой перфорации ошибочно расцениваются как обычное обострение болезни.

Симптомы проявляются медленнее, если перфорация заслоняется малым сальником. При этом больной испытывает интенсивные боли. Возникают признаки образования абсцесса малого сальника. При помощи УЗИ выявляют ограниченную область воспалительного инфильтрата (скопление элементов клеток с примесью крови и лимфы).

Атипичное развитие болезни

Атипичное развитие происходит редко, около 5% случаев. Такое течение обусловлено не прямым попаданием желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость через прободное отверстие, а в ограниченные пространства.

Атипичное развитие болезни происходит при перфорации язв:

кардиального отдела желудка;
задней стенки желудка при попадании пищевых масс в полость сальника;
задней стенки 12-перстной кишки и др.

Также делает болезнь слабовыраженной истечения прободного отверстия в замкнутые области образованные спаечными процессами. И в некоторых других случаях.

Для атипичного течения болезни характерно отсутствие ярко выраженных симптомов типичного прободения: отсутствие «кинжальных» болей, «доскообразного» живота, стремительного развития перитонита.

Больные могут ощущать ноющую боль без четкой локализации. Повышается температура тела, ощущается слабость.

Если своевременно не выявить симптомы атипичной перфорации, то болезнь осложнится гнойным воспалением пространства скопления желудочно-дуоденального содержимого: полости сальников, забрюшенного пространства и т.д. В случае прорыва скопившихся масс в свободную брюшную полость разовьется перитонит.

Своевременно диагностировать болезнь сложно. Выявление атипичной формы развития перфорации может затрудняться следующим:

печеночная тупость остается в норме;
отсутствие в брюшной полости свободной жидкости и газа.

Прободение кардиального отдела желудка может вызвать подкожную эмфизему (скопление газа) левой надключичной области (симптом Подлага), а прободение задней стенки 12-перстной кишки – эмфизему в области пупка (симптом Вигиацо).

Вытекание желудочно-дуоденального содержимого в забрюшенную клетчатку вызывает резкие боли в подложечной области, отдающиеся в спину. Далее боль утихает. В течение 48 часов развивается флегмона (острое разлитое гнойное воспаление), провоцирующая лихорадку, озноб. Справа на уровне грудных позвонков возникает припухлость, при пальпации которой возникает характерный хрустящий звук (крепитация). Рентгенологическим исследованием обнаруживается газ – важнейший симптом, указывающий на прободение.

Около 12% случаев прободений язвы сопровождается кровотечением, иногда интенсивным. Это связано с перфорацией 12-перстной кишки в области головки поджелудочной железы. При наличии рефлюкса, (выброс содержания 12-перстной кишки обратно в желудок) возможна рвота с кровью. Кровотечение затрудняет диагностику. Боли, симптомы перитонита, напряжение живота выражены слабо либо отсутствуют. Это также становится причиной несвоевременного выявления болезни.

При неявных симптомах обнаружить наличие прободения можно только комплексным обследованием: УЗИ, рентгенологическим исследованием, процедурой ФГДС. В сомнительных случаях используется лапаротомия.

Перфорация является одним из самых опасных и распространенных осложнений язвенной болезни. Занимает 4 место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости. Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, в 6-20 % случаев, отсутствие язвенного анамнеза встречаются у 5-10 % больных молодого возраста. Среди больных с прободной язвой мужчины составляют 95 %. Чаще встречается у лиц в возрасте 20-50 лет (80 %), старше 60 - в 4,2 %.

Перфорация может наблюдаться в любом возрасте, даже у новорожденных. Прободение язвы происходит в любое время года, но чаще весной и зимой. Возможно, что такая сезонность связана с особенностями питания.

Прободение может произойти в любое время суток.

Факторы, способствующие прободению язвы:

Употребление алкоголя;

Обильная еда;

Физическое напряжение;

Нервное перенапряжение (стресс);

После зондирования желудка.

Клиника перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической картине прободной гастродуоденальной язвы целесообразно выделение трех периодов.

I. Период «острого живота» (шока или перфорации). Продолжительность 6-8 ч. Эта стадия, по словам Мондора, является самой легкой для диагностики и самой благоприятной для лечения при условии срочной операции.

Боль - внезапная, жестокая, мучительная. Каждый больной описывает боль по-своему, но чаще всего: «Ножом ударило под ложечку», «страшно кольнуло», «что-то лопнуло», «удар кинжалом в живот». Нередко больные говорят, что из-за непереносимой боли теряли сознание и падали.

Боли обычно локализуются в эпигастрии или правом подреберье, продолжаются 2-3 ч, иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу (симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).

Осмотр. Больной лежит на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражение лица испуганное.

Больной стонет, пульс в первые часы редкий (вагус-пульс), до 50-60 ударов в минуту.

В конце фазы шока брадикардия начинает сменяться учащением пульса.

Артериальное давление в течение первой фазы остается пониженным, но уже через 1,5-2 ч может нормализоваться. Снижение давления зависит от быстрого развития и тяжести перитонита. Неустойчивым оказывается артериальное давление у пожилых и старых больных.

Температура нормальная.

Дыхание в первой фазе учащено до 25-30 в минуту. Попытка больного вдохнуть глубже приводит к резкому усилению болей в животе.

После прободения больной испытывает жажду. Передняя брюшная стенка в начале заболевания неподвижна, не принимает участия в дыхании, втянута.

Пальпация. Прикосновение к животу вызывает значительную болезненность в надчревной области, правом подреберье и ближе к средней линии. Главным симптомом является резкое напряжение брюшной стенки, «мышечная защита».

Пальпация напряженного живота болезненна. Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга относятся к самому начальному периоду, позже по мере изменения клинической картины изменяется и степень напряжения, и зона выявления симптома Щеткина-Блюмберга.

При перкуссии живота определяется сильная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Очень часто удается установить исчезновение печеночной тупости, тимпанит, высокий коробочный звук над печенью.

Этот симптом вызван тем, что в момент прободения язвы через отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в брюшную полость выходит не только жидкое содержимое, пища, но и воздух, устремляющийся кверху. Воздух располагается под диафрагмой, над печенью.

Чем больше воздуха проникло в брюшную полость, тем более отчетливым будет этот симптом. Но отсутствие этого симптома ни в коем случае не может служить основанием для исключения прободения. В более поздний период при перкуссии живота определяется притупление в отлогих частях.

При исследовании прямой кишки пальцем определяется болезненность прямокишечного пузырного углубления у мужчин, прямокишечно-маточного у женщин (симптом Куленкампффа).

II. Фаза «мнимого благополучия» (8-12 ч), улучшения . Именно в этой фазе особенно часты диагностические ошибки, из-за которых больной поздно госпитализируется. Эту фазу совершенно справедливо называют «предательской».

Острейшие, нестерпимые боли уменьшились, стали не такими резкими.

Больной как бы приходит в себя, ему начинается казаться, что еще немного - и «все наладится». Дыхание свободное, глубже. Лицо не выглядит бледным. Субъективное улучшение обманчиво. Процесс в брюшной полости продолжается и распространяется, о чем свидетельствуют многие признаки. Через 5-6 ч температура поднимается до 37,5-38 °С.

Чем больше времени прошло, тем чаще пульс, тем заметнее несоответствие между частотой пульса и температурой («ножницы»).

Артериальное давление понижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим.

Отмечается вздутие живота.

При пальпации - отчетливая ригидность, но уже не доскообразный живот. Напряжение выражено в правой подвздошной области не меньше, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность.

III. Третья фаза (перитонит) - 24 ч и более . Состояние больного тяжелое: ввалившиеся глаза, синюшность губ, лица, частое и поверхностное дыхание, жажда, непрерывная боль в животе. Скорость развития перитонита зависит от количества желудочного содержимого, его кислотности, вида бактерий, величины прободного отверстия, локализации, возраста, сопутствующей патологии.

Температура тела - до 38-39 °С, пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление понижено.

Вздутый, напряженный, болезненный живот. Положительные симптомы раздражения брюшины.

У некоторых больных удается выявить предшествующую прободению предперфорационную симптоматику, характеризующуюся значительным усилением боли под ложечкой и тошноты, появлением рвоты. Названные симптомы являются свидетельством обострения воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта. Данное обстоятельство предрасполагает к возникновению прободения. Способствующим этому осложнению обстоятельством служит повышение внутрижелудочного давления, обусловленного рвотой и физическим напряжением.

Известны случаи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки («немая» язва), впервые проявляющейся прободением. Мнение об отсутствии язвенного анамнеза отражает не истинную частоту «немых» язв, а частоту неумело собранных данных.

В 3-4 % всех наблюдений отмечаются случаи атипичных перфораций (прободения язвы, расположенной внебрюшинно, на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка или на его задней стенке).

Содержимое желудка поступает не в свободную брюшную полость, а забрюшинно или в сальниковую сумку. Не наблюдается сильных болей и резкого напряжения брюшной стенки, как при типичной форме. Только в случаях гнойника или его прорыва в брюшную полость возникают показания к операции.

Диагностические ошибки обычно встречаются при атипичных перфорациях, прикрытых. Ошибки являются следствием поверхностно собранного анамнеза, небрежного обследования больного, неумения сопоставлять данные анамнеза и симптомы.

Прикрытые перфорации гастродуоденальных язв встречаются в 5 % случаев.

Прободное отверстие прикрывается комком пищи или же вследствие приклеивания соседних органов (печени, желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки, сальника). Прикрытие возможно при определенных условиях: небольшое прободное отверстие, нахождение его на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, пустом или незначительно наполненном желудке.

Начало заболевания ничем не отличается от прободных язв в брюшную полость. Фаза шока длится 15-30 мин, а затем развитие заболевания обрывается. Отмечается только напряжение брюшной стенки на ограниченном участке и болезненность.

Помимо возобновления заболевания (прободение), возможно образование гнойника в области прикрытой перфорации, который может привести к разлитому перитониту.

Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Анамнез заболевания (язвенный).

Клиника.

Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости в вертикальном положении пациента или в положении на левом боку (латерография).

Рентгенологическое исследование у 70 % больных обнаруживает присутствие свободного газа в брюшной полости, под правым куполом диафрагмы.

Пневмогастрография или введение контрастного вещества через зонд в желудок, после чего выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. Выявление на рентгенограмме газа под диафрагмой или контрастного вещества в свободной брюшной полости указывает на перфорацию язвы.

Фиброгастродуоденоскопия. При прикрытых перфорациях внутрижелудочное нагнетание воздуха во время фиброгастродуоденоскопии способно спровоцировать появление воздуха под диафрагмой, а также способствовать выявлению язвы. Во время исследования возможно появление сильных болей в животе при нагнетании воздуха, это тоже диагностический симптом.

Лапароцентез по методике шарящего катетера для выявления перитонита, выпота в брюшной полости.

Проведение диагностической пробы Неймарка (2-3 мл экссудата из брюшной полости и 4-5 капель 10%-ной йодной настойки).

Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязно-синее окрашивание (из-за остатка крахмала).

Лапараскопия, которая позволяет обнаружить признаки перитонита

Из дополнительных методов исследования для исключения заболеваний сердца произвести ЭКГ, осмотр терапевтом.

Лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Методом лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами является хирургический.

Целью оперативного вмешательства является прекращение сообщения полости желудка с брюшной полостью и санация последней.

В мировой литературе описано около 40 способов и их модификаций лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако к хирургическому лечению следует подходить дифференцированно, то есть к дуоденальной язве один подход, к желудочной - другой.

Важная роль отводится промежутку времени с момента перфорации до начала выполнения хирургического вмешательства. Возраст пациента и его состояние также играют определенную роль в выборе метода операции.

На определение степени операционного риска у больного способна влиять сопутствующая соматическая патология и степень ее выраженности; профессиональная подготовка хирурга.

В ходе проведения операции большое значение придается тяжести и распространенности перитонита.

При прободных язвах используются 3 вида операций:

Резекция язвы;

Резекция желудка;

Органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией.

Показания к ушиванию язвы

Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков хронического и язвенного стеноза.

При распространенных формах перитонита.

При высокой степени операционного риска (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология).

Более 6 ч с момента перфорации.

В связи с тем, что после ушивания прободной язвы более чем у половины больных наблюдается прогрессирование язвенной болезни, отмечается значительное количество осложнений, предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, или иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией).

Показания к резекции желудка при перфоративной язв

Срок с момента перфорации не более 6 ч.

Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса.

Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрацию.

Показания к органосохраняющим операциям

Молодой возраст.

Отсутствие распространенности перитонита.

Сочетание перфорации и кровотечения.

Перфорация передней стенки пилородуоденального канала при отсутствии большого язвенного инфильтрата, переходящего на окружающие органы.

Ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика

При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, не сопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией.