Лечение свежих ран начинается с профилактики раневой инфекции, т.е. с проведения всех мероприятий, предотвращающих развитие инфекции.
Всякая случайная рана – первично-инфицированная, т.к. микроорганизмы в ней быстро размножаются и вызывают нагноение.
Случайная рана должна быть подвергнута хирургической обработке. В настоящее время для лечения случайных ран применяется оперативный метод лечения, т.е. первичная хирургическая обработка ран. Любое ранение должно быть подвергнуто ПХО раны.
Посредством ПХО ран может быть решена одна из следующих 2-х задач:
1. Превращение бактериально загрязненной случайной или боевой раны в практически асептическую операционную рану («стерилизация раны ножом»).
2. Превращение раны с большей зоной повреждения окружающих тканей в рану с малой зоной повреждения, более простую по форме и менее загрязненную бактериально.
Хирургическая обработка ран – это оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Различают два вида хирургической обработки ран - первичную и вторичную.
Первичная хирургическая обработка раны - первое оперативное вмешательство по поводу повреждения тканей. Первичная хирургической обработки раны должна быть одномоментной и исчерпывающей. Произведенная в 1-е сутки после ранения, она называется ранней, на 2-е сутки - отсроченной, спустя 48 ч с момента ранения - поздней.
Различают следующие виды хирургической обработки ран:
· Туалет раны.
· полное иссечение раны в пределах асептических тканей, дающее возможность при успешном выполнении заживление раны под швами первичным натяжением.
· Рассечение раны с иссечением нежизнеспособных тканей, чем создаются условия для неосложненного заживления раны вторичным натяжением.
Туалет раны производится при любом ранении, но как самостоятельное мероприятие проводится при незначительных поверхностных резаных ранах, особенно на лице, на пальцах, где другие методы обычно не применяются. Под туалетом раны подразумевается очистка, посредством марлевого шарика, смоченного спиртом или другим антисептиком краев раны и ее окружности от грязи, удаление приставших инородных частиц смазывание краев раны йодонатом и наложение асептической повязки. Необходимо учесть, что очищая
окружность раны, следует производить движения от раны наружи, а не наоборот, во избежание занесения вторичной инфекции в рану. Полное иссечение раны с наложением первичного или первично отсроченного шва на рану (т.е. производится операция – первичная хирургическая обработкараны ). Иссечение раны основывается на учении о первичной инфицированности случайной раны.
1 этап - иссечение и рассечение краев и дна раны в пределах здоровых тканей. Следует оговориться, что рассекаем мы рану не всегда, а иссекаем почти всегда. Рассекаем в тех случаях, когда нужно провести ревизию раны. Если рана расположена в области больших мышечных массивов, например: на бедре, то иссекаются все нежизнеспособные ткани, особенно мышцы в пределах здоровых тканей вместе с дном раны, шириной до 2 см. Не всегда это удается выполнить достаточно полно и строго. Этому мешает иногда извилистый ход раны или функционально важные органы и ткани, расположенные по ходу раневого канала. Рана после иссечения промывается растворами антисептиков, проводится тщательный гемостаз и не следует промывать антибиотиками – аллергизация.
2 этап - рана послойно ушивается с оставлением дренажей. Иногда ПХО раны превращается в довольно сложную операцию и к этому надо быть готовым.
Несколько слов об особенностях ПХО ран, локализующихся на лице и кисти. На лице и кисти широкая ПХО ран не производится, т.к. эти области имеют мало тканей, а нас интересуют косметические соображения после операции. На лице и кисти достаточно минимально освежить края раны, произвести туалет ее и наложить первичный шов. Особенности кровоснабжения этих областей позволяют это сделать. Показание к ПХО раны: в принципе все свежие раны должны подвергаться ПХО. Но многое зависит и от общего состояния больного, если больной очень тяжелый, находиться в состоянии шока, то ПХО отсрочивается. Но если у больного обильное кровотечение из раны, то, несмотря на тяжесть его состояния ПХО проводится.
Там, где по анатомическим трудностям не удается полностью иссечь края и дно раны, следует произвести операцию рассечение раны. Рассечение при современной его методике обычно сочетают с иссечением нежизнеспособных и явно загрязненных тканей. После рассечения раны появляется возможность ее ревизии и механической очистки, обеспечивается свободный отток отделяемого, улучшается крово и лимфообращение; рана становится доступной аэрации и лечебным воздействиям противобактериальными средствами, как введенными в
полость раны, так и особенно циркулирующими в крови. В принципе рассечение раны должно обеспечить ее благополучное заживление вторичным натяжением.
Если пациент находится в состоянии травматического шока перед хирургической обработкой раны проводят комплекс противошоковых мероприятий. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнить хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении противошоковой терапии.
Объем оперативного вмешательства зависит от характера ранения. Колотые и резаные раны с незначительными повреждениями тканей, но с образованием гематом или кровотечением подлежат только рассечению с целью остановки кровотечений и декомпрессии тканей. Раны больших размеров, обработку которых можно произвести без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны), подлежат только иссечению, сквозные и слепые раны, особенно с многооскольчатыми переломами костей, - рассечению и иссечению.
Наиболее существенными ошибками, которые допускают при осуществлении хирургической обработки ран, является излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны, недостаточное рассечение раны, лишающее возможности произвести надежную ревизию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей, недостаточная настойчивость в поисках источника кровотечения, тугая тампонада раны с целью гемостаза, применение для дренирования ран марлевых тампонов.
Сроки ПХО ран.
Наиболее оптимальные сроки для ПХО это первые 6-12 ч. после ранения. Чем раньше поступает больной и чем раньше произведена ПХО раны, тем благоприятнее исход. Это ранняя ПХО ран. Временной фактор. В настоящее время несколько отошли от взглядов Фридриха, ограничившего срок ПХО 6 часами от момента ранения. ПХО, проводимая через 12-14 ч. это обычно вынужденная обработка в связи с поздним поступлением больного. Благодаря применению антибиотиков мы можем удлинить эти сроки, даже до нескольких суток. Это поздняя ПХО ран. В тех случаях, когда ПХО раны производится поздно, или иссечены не все нежизнеспособные ткани, то на такую рану можно не накладывать первичные швы, или не ушивать такую рану наглухо, а оставить больного под наблюдением в стационаре на несколько дней и если в дальнейшем позволит состояние раны, то ушить ее наглухо.
Поэтому различают:
· Первичный шов , когда шов накладывается сразу же после ранения и ПХО ран.
· Первично – отсроченный шов, когда шов накладывается через 3-5-6 дней после ранения. Шов накладывается на предварительно обработанную рану до появления грануляций, если рана хорошая, без клинических признаков инфекции, при общем хорошем состоянии больного.
· Вторичные швы, которые накладываются не для предупреждения инфекции, а чтобы ускорить заживление инфицированной раны.
Среди вторичных швов различают:
А) Ранний вторичный шов, накладывающийся через 8-15 дней после ранения. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с подвижными, нефиксированными краями без наличия рубцов. Грануляции при этом не иссекаются, края раны не мобилизуются.
Б) Поздний вторичный шов через 20-30 дней и позднее после ранение. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани после иссечения рубцовых краев, стенок и дна раны и мобилизации краев раны.
ПХО ран не производится:
а) при сквозных ранах (напр., пулевых)
б) при мелких, поверхностных ранах
в) при ранах на кисти, пальцах, лице, черепе не производится иссечение раны, а производится туалет и накладываются швы
Г) при наличии гноя в ране
д) в случае, если полное иссечение не осуществимо, когда в состав стенок раны входят анатомические образования, целость которых необходимо щадить (крупные сосуды, нервные стволы и т.п.)
е) при наличии у пострадавшего шок.
Вторичная хирургическая обработка раны проводится в тех случаях, когда первичная обработка не дала эффекта. Показаниями ко вторичной хирургической обработке раны являются развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной), гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, вызванного задержкой тканевого отделяемого, гнойными затеками, околораневым абсцессом или флегмоной.
Объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение ее в пределах здоровых тканей. Часто, однако, анатомические и оперативные условия (опасность повреждения сосудов, нервов, сухожилий, суставных сумок) позволяют выполнить лишь частичную хирургическую обработку такой раны. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала последний широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. С целью дополнительной санации раны проводят ее обработку пульсирующей струей антисептика, лучами лазера, ультразвуком низкой частоты, а также вакуумирование. В последующем применяют протеолитические ферменты, угольные сорбенты в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение вторичных швов. При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка проводится наиболее радикально, а рану не ушивают. Обработку раны завершают дренированием ее одной или несколькими силиконовыми дренажными трубками и наложением швов на рану.
Система дренажей позволяет в послеоперационном периоде промывать полость раны антисептиками и активно дренировать рану при подключении вакуум-аспирации. Активное аспирационно-промывное дренирование раны позволяет значительно сократить сроки ее заживления.
Таким образом, первичная и вторичная хирургическая обработка ран имеет свои показания к проведению, сроки выполнения и объем хирургического вмешательства.
Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протеолитических ферментов, антиоксидантов, ультразвука и др. Эффективно лечение раненых в условиях гнотобиологической изоляции (см. а при анаэробной инфекции - с применением гипербарической оксигенации
Среди осложнений ран выделяют ранние: повреждение органов, первичные кровотечения, шок (травматологический или геморрагический) и поздние: серомы, гематомы, ранние и поздние вторичные кровотечения, раневая инфекция (пиогенная, анаэробная, рожа, генерализованная - сепсис), расхождение краев раны, осложнения рубцов (гипертрофические рубцы, келоиды)
К ранним осложнениям относятся первичные кровотечения, ранения жизненноважных органов, травматический или геморрагический шок.
К поздним осложнениям относятся ранние и поздние вторичные кровотечения; серомы - скопления раневого экссудата в раневых полостях, которые опасны возможностью нагноения. При образовании серомы необходимо обеспечить эвакуацию и отток жидкости из раны.
Раневые гематомы образуются в ранах, закрытых швом, вследствие неполной остановки кровотечения во время операции или в результате ранних вторичных кровотечений. Причинами таких кровотечений могут быть подъемы артериального давления или нарушения в системе гемостаза у пациента. Раневые гематомы тоже являются потенциальными
очагами инфекции, кроме того, сдавливая ткани, приводят к их ишемии.
Гематомы удаляют посредством пункции или открытой ревизии раны.
Некрозы окружающих тканей - развиваются при нарушении микроциркуляции в соответствующей области при операционной травматизации тканей, неправильном наложении швов и пр. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности их гнойного расплавления. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они играют защитную роль.
Раневая инфекция - ее развитию способствуют некрозы, инородные тела в ране, скопление жидкости или крови, нарушение местного кровоснабжения и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также высокая вирулентность раневой микрофлоры. Различают пиогенную инфекцию, которая вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и др. аэробами. Анаэробную инфекцию, в зависимости от вида возбудителя, подразделяют на неклостридиальную и клостридиальную анаэробную инфекцию (газовую гангрену и столбняк). Рожа - вид воспаления, вызываемый стрептококком и др. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства. При генерализации раневой инфекции может развиться сепсис.
Расхождения краев ран встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, и при слишком раннем удалении швов. При лапаротомии расхождение раны может быть полным (эвентрация - выход наружу внутренних органов), неполным (сохраняется целостность брюшины) и скрытым (сохраняется кожный шов). Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.
Осложнения рубцевания ран могут быть в виде образования гипертрофированных рубцов, появляющихся при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера, и келоидов, которые в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и развиваются за пределы границ раны. Такие осложнения приводят не только к косметическим, но и к функциональным дефектам. Хирургическая коррекция келоидов часто приводит к ухудшению местного статуса.
Для выбора адекватной тактики лечения при описании состояния раны необходима комплексная клиническая и лабораторная оценка многих факторов, при этом учитывается:
· локализация, размер, глубина раны, захват подлежащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости и пр.
· состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей.
· количество и качество экссудата (серозный, геморрагический, гнойный).
· уровень микробной контаминации (обсеменения). Критическим уровнем является значение 105 - 106 микробных тел на 1 грамм ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.
· время, прошедшее с момента ранения.
Похожая информация.
85154 2
Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.
Предупреждение развития осложнений достигается достаточно широким рассечением входного и выходного отверстии, удалением содержимого раневого канала и явно нежизнеспособных тканей, составляющих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза, хорошим гемостазом, полноценным дренированием раны. Создание благоприятных условий для заживления раны сводится к созданию условии для регресса патологических явлений в зоне вторичного некроза путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса.
Первичная хирургическая обработка раны, если она показана, выполняется во всех случаях, независимо от сроков поступления раненого. В военно-полевых условиях первичная хирургическая обработка раны может вынужденно откладываться, если отсутствуют неотложные и срочные показания. В таких ситуациях для предупреждения развития гнойно-инфекционных осложнении применяется паравульнарное и парентеральное (лучше внутривенное) введение антибиотиков.
В зависимости от сроков проведения, первичная хирургическая обработка называется ранней , если выполняется в первые сутки после ранения; отсроченной , если выполняется в течение вторых суток; поздней , если выполняется на третьи сутки и позднее.
Первичная хирургическая обработка раны в идеальном варианте должна быть исчерпывающей и одномоментной . Оптимальным образом этот принцип может быть реализован при оказании ранней специализированной хирургической помощи. Поэтому на этапах эвакуации, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь, не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, а первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов костей производится только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран ОВ, РВ, загрязнения землей и при обширных повреждениях мягких тканей.
Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны как оперативное вмешательство включает шесть этапов.
Первый этап — рассечение раны (рис. 1) — производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Направление разреза соответствует топографо-анатомичееким принципам (вдоль сосудов, нервов, кожных линий Лангера и т. д.). Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция На конечностях фасция рассекается (рис. 2) и за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента в проксимальном и остальном направлениях Z -образно для декомпрессии фасциальных футляров (широкая фасциотомия). Ориентируясь на направление раневого канала, рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. В случаях, когда масштабы повреждения мышц превышают длину кожного разреза, последний расширяется до границ поврежденных мышечных тканей.
Рис. 1. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: рассечение раны
Рис. 2. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: широкая фасциотомия
Второй этап — удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого ка нала. Для этого эффективно промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей. Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях и для их удаления требу ются специальные доступы и методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи.
Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей (рис. 3), то есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность). Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц — сократимость в ответ на раздражение пинцетом.
Рис. 3. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: иссечение нежизнеспособных тканей
Иссечение нежизнеспособных тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции тканей на повреждение. Кожа является наиболее устойчивой к повреждению, поэтому иссекается скальпелем экономно. Следует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и поэтому иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются только те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями. Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс и в которой прогрессирует, либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышиы: бурого цвета, не сокращающиеся, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев . По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз.
Следует помнить, что зона жизнеспособных мыши имеет мозаичный характер. Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности — не удаляются. Эти ткани составляют зону "молекулярного сотрясения" и образования вторичного некроза. Именно от характера операции и последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: прогрессирование, либо регресс вторичного некроза.
Четвертый этап — операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах, сухожилиях и т. п.
Пятый эпап — дренирование раны (рис. 4) — создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование раны осуществляется путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах. При сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой.
Рис. 4. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: дренирование раны
Возможны три варианта дренирования огнестрельной раны. Самый простой — пассивное дренирование через толстую однопросветную трубку (трубки). Более сложный — пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее постоянное функционирование. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран и являются методом выбора на этапах оказания квалифицированной хирургической помощи.
Третий способ — приточно-отливное дренирование — используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5-6 мм) и выходной (одной, либо нескольких) силиконовой или полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную трубку свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном п риточно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней сознается слабое отрицательное давление в 30-50 см вод ст.
Шестой этап — закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки огнестрельной раны не накладывают.
Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена. Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия де фекта без натяжения после полноценной первичной хирургический обработки раны ; в противном случае предпочтение следует отдать мазевым повязкам. При лапаротомии, со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстия раневого канала, а сами раны входного и выходного отверстии не ушиваются. Первичный шов накладывается также на опе рационные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после дополнительных доступов к раневому каналу — лапаротомии, торакотомии, цистостомии доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т. п.
После первичной хирургической обработки образуется одна, либо несколько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими дренажной функцией помимо установленных дренажных трубок. Самым простым способом является введение в рану марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами или водорастворимыми мазями в виде «фитилей». Более эффективный метод — это заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны (применяется на этапе оказания специализированной медицинской помощи). Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6-8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться выпускники - полихлорвиниловые или силиконовые "полутрубки", т. е. трубки диаметром 10-12 мм, разрезанные вдоль на две половины.
При отсутствии инфекционных осложнений через 2~3 суток рана ушивается отсроченным первичным швом.
После первичной хирургической обработки, как после любого оперативного вмешательства, в ране развивается защитно-приспособительная воспалительная реакция, проявляющаяся полнокровием, отеком, экссудацией. Однако поскольку в огнестрельной ране могут быть оставлены ткани с пониженной жизнеспособностью, воспалительный отек, нарушая кровообращение в измененных тканях, способствует прогрессированию вторичного некроза. В таких условиях воздействие на раневой процесс заключается в подавлении воспалительной реакции.
С этой целью сразу же после первичной хирургической обработки раны и при первой перевязке производится противовоспалительная блокада (по И. И. Дерябину - А. С. Рожкову ) путем введения в окружность раны раствора следующего состава (расчет ингредиентов осуществл яется на 100 мл раствора новокаина, а общий обьем раствора определяется размерами и характером раны) 0,25% раствор новокаина 100 мл глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (130 000 ЕД контрикала) антибиотик широкого спектра действия — аминогликозид, цефалоспорин или их сочетание в двойной разовой дозе. Показания к повторному выполнению блокад определяются степенью выраженности воспалительною процесса.
Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессировать вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цель операции состоит в удалении некроза диатостике и устранении причины его развития. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы — в случаях некрактомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению, либо улучшению, магистрального кровотока. Причиной развития вторичного некроза часто бывают ошибки в методике предыдущего вмешательства (неадекватное рассечение и иссечение раны, невыполнение фасциотомии, плохой гемостаз и дренирование раны, наложение первичною шва и др).
Гуманенко Е.К.
Военно-полевая хирургия
ПХО - это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:
1) рассечение;
2) ревизия;
3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны;
4) удаления гематом и инородных тел;
5) восстановление поврежденных структур;
6) при возможности наложение швов.
Возможны следующие варианты ушивания ран:
1) послойное ушивание раны наглухо (при небольших ранах, малозагрязненных, при локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения);
2) ушивание раны с оставлением дренажа;
3) рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, локализации на стопе или голени).
Виды ПХО:
1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.
2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.
3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.
ПХО не подлежат следующие виды ран:
1) поверхностные, царапины;
2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см;
3) множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей;
4) колотые раны без повреждения органов;
5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.
Противопоказания к выполнению ПХО:
1) признаки развития в ране гнойного процесса;
2) критическое состояние пациента.
Виды швов:
Первичный хирургический. Накладывают на рану до начала развития грануляций. Накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны. Нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.
Первичный отсроченный. Накладывают до развития грануляций. Техника: рану после операции не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают этот шов.
Вторичный ранний. Накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Наложение производиться на 6-21 сутки. К 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев так и процессу срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевание краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити.
Вторичный поздний. Накладывают после 21 суток. При наложении необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны, а уже потом наложить швы.
Туалет ран. Вторичная хирургическая обработка ран.
1) удаление гнойного экссудата;
2) удаление сгустков и гематом;
3) очищение раневой поверхности и кожи.
Показания к ВХО являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затеков.
1) иссечение нежизнеспособных тканей;
2) удаление инородных те и гематом;
3) вскрытие карманов и затеков;
4) дренирование раны.
Отличия ПХО и ВХО:
| Признаки | ПХО | ВХО |
| Сроки выполнения | В первые 48-74 часа | Через 3 суток и более |
| Основная цель операции | Предупреждение нагноения | Лечение инфекции |
| Состояние раны | Не гранулирует и не содержит гноя | Гранулирует и содержит гной |
| Состояние иссекаемых тканей | С косвенными признаками некроза | С явными признаки некроза |
| Причина кровотечения | Само ранение и рассечение тканей при операции | Аррозия сосуда в условиях гнойного процесса и повреждение при рассечении тканей |
| Характер шва | Закрытие первичным швом | В последующем возможно наложение вторичных швов |
| Дренирование | По показаниям | Обязательно |
Классификация по виду повреждающего агента: механические, химические, термические, лучевые, огнестрельные, комбинированные.
Виды механических травм:
1 - Закрытые (кожа и слизистые оболочки не повреждены),
2 - Открытые (повреждение слизистых оболочек и кожи; опасность инфицирования).
3 - Осложненные; Непосредственные осложнения, возникают в момент травмы или в первые часы после нее: Кровотечение, травматический шок, нарушение жизненно важных функций органов.
Ранние осложнения, развиваются в первые дни после травмы: Инфекционные осложнения (нагноения раны, плеврит , перитонит , сепсис и др),травматический токсикоз.
Поздние осложнения, выявляют в отдаленные от повреждения сроки: хроническая гнойная инфекция; нарушение трофики тканей (трофические язвы, контрактура и др.); анатомические и функциональные дефекты повреждённых органов и тканей.
4 - Неосложненные.
47. Принципы и правила первичной хирургической обработки ран. Виды швов.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран - основной компонент хирургического лечения при них. Ее цель - создать условия для быстрого заживления раны и предупредить развитие раневой инфекции.
Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную - на протяжении вторых суток и позднюю - после 48 часов.
Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО, в зависимости от вида и характера раны, состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением.
Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомических соотношений.
Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны состоит из следующих моментов;
1) широкое рассечение раны;
2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране;
4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей;
5) дренирования раны;
6) иммобилизации поврежденной конечности.
ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию.
Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимок Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезам. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необходимо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тканей, сосудов и нервов.
Завершающим этапом ПХО ран в зависимости от времени с момента ранения и характера раны может быть наложение швов на ее края или ее дренирование. Швы восстанавливают анатомическую непрерывность тканей, предупреждают вторичное инфицирование и создают условия для заживления первичным натяжением.
Наряду с первичной различают вторичную хирургическую обработку раны, которая предпринимается по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лечения раневой инфекции.
Различают следующие виды швов.
Первичный шов - накладывают на рану в течение 24 часов после ранения. Первичным швом заканчивают оперативные вмешательства при асептических операциях, в ряде случаев и после вскрытия абсцессов, флегмон (гнойные раны), если обеспечиваются в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования раны, (применение трубчатых дренажей). Если после ранения прошло более 24 часов, то после проведения ПХО раны, швы не накладывают, рану дренируют (тампонами с 10% раствором хлорида натрия, мазью «Левоми-коль» и др., а через 4-7 дней до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны, накладывают первичные отсроченные швы. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных - сразу после проведения ПХО - а завязывать их спустя 3-5 суток, если отсутствуют признаки раневой инфекции.
Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану при условии, что опасность нагноения раны миновала. Различают ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующие ПХО.
Поздний вторичный шов накладывают в сроки более 15 суток с момента операции. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях не всегда возможно, кроме того, разрастание рубцовой ткани по краям раны препятствует заживлению после их сопоставления. Поэтому перед наложением поздних вторичных швов производят иссечение и мобилизацию краев раны и удаляют гипергрануляции.
Первичную хирургическую обработку не следует проводить при:
1) мелких поверхностных ранах и ссадинах;
2) небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения со-ов нервов;
3) при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится большое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат);
4) сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отверстиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов.
ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
Кафедра госпитальной хирургии
с курсом реанимации и анестезиологии
лечение РАН
Учебное пособие
УДК 616-001.4-089.81(075.8)
Составители: к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии С.В. Сысоев ; д.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Б.Б. Капустин ; к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии А.М. Романов.
Рецензенты: заведующий кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», д.м.н., профессор М.А. Нартайлаков ; заведующий кафедрой хирургических болезней с курсами урологии, эндоскопии, рентгенологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», д.м.н., профессор А.М. Машкин .
В учебном пособии рассмотрены вопросы хирургического лечения ран и ранений мягких тканей и полостей. Предложены классификации раневого процесса, первичная хирургическая обработка ран в условиях мирного и военного времени. Обсуждены вопросы профилактики хирургической инфекции. Учебное пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультета.
Лечение ран: Учебное пособие / Сост. С.В. Сысоев, Б.Б. Капустин, А.М. Романов. – Ижевск, 2011. – с. 84.
УДК 616-001.4-089.81(075.8)
Общая характеристика и основные принципы хирургической обработки ран
Рана – повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целости кожных и слизистых покровов. Под ранением понимают процесс повреждения тканей, всю сложную и многогранную совокупность тех патологических изменений, которые неизбежно возникают как в области самого раневого канала, так и во всём организме вследствие открытого повреждения.
Реакция организма на ранение: боль; кровопотеря (кровотечение); шок; резорбтивная лихорадка; раневая инфекция; раневое истощение.
Микробное загрязнение неизбежно при каждом ранении: первичное, вторичное, госпитальное.
Инфекция раны – патологический процесс, вызванный развитием микробов. Развитию микробов способствуют: сгустки крови, мертвые ткани, ассоциация бактерий, плохая аэрация, плохой отток; гипоксия тканей; поражение БОВ; лучевая болезнь; кровопотеря, шок; истощение; гиповитаминоз.
По степени инфицированности принято выделять асептические, свежеинфицированные (загрязненные) и гнойные раны.
Инфицированные (бактериально загрязненные) раны – раны, нанесенные вне операционной в течение 48-72 часов с момента повреждения. Микроорганизмы попадают в рану с ранящим предметом или с кожных покровов пострадавшего. Высока вероятность инфицирования огнестрельных ран и ран с загрязнением землей, а также ран со значительным размножением тканей. Количество микроорганизмов в свежеинфицированной ране не превышает «критического уровня», т.е. 10 5 -10 6 микробных клеток, а точнее колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 г ткани, 1 мл экссудата или в 1 см 3 раневой поверхности. В такой ткани имеются клинические признаки воспаления, нередко наблюдается и системная воспалительная реакция организма. При этом раневой процесс может развиваться двумя путями: либо воспаление купируется и рана заживает первичным натяжением, либо в зоне травматического дефекта происходит микробная кумуляция, обсемененность достигает и часто превышает «критический уровень». Такая рана называется вторичной гнойной . О первичной гнойной ране говорят в тех случая, когда она образуется после хирургической обработки гнойного очага при острых гнойных заболеваниях мягких тканей (абсцесс, флегмона).
Гнойные раны отличаются от свежеинфицированных наличием в них инфекционного процесса со всеми классическими признаками воспаления (боль, отек, гиперемия, повышение температуры и нарушение функций поврежденной зоны).
Основным методом лечения ран является их хирургическая обработка. Под этим понимают оперативное вмешательство, направленное на создание наиболее благоприятных условий для заживления ран и предупреждение раневой инфекции, которое может возникнуть и развиться. Практически хирургическая обработка ран слагается из рассечения раны и иссечения нежизнеспособных и загрязнённых участков повреждённых тканей, остановки кровотечения с удалением из полости раны излившейся крови, кровяных сгустков и инородных тел.
Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.
Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – первое по счёту оперативное вмешательство, производимое по первичным показаниям, т.е. по поводу самого повреждения. Главной задачей является создание неблагоприятных условий для развития раневой инфекции и обеспечение быстрого заживления раны.
Первичная хирургическая обработка в зависимости от срока операции подразделяется на раннюю, отсроченную и позднюю. Под ранней ПХО понимают операцию, произведённую до видимого развития инфекционного раневого процесса, т.е. в течение первых суток (24 часа) с момента травмы. Хирургическую обработку, произведённую на протяжении вторых суток (от 24 до 48 часов) называют отсроченной ПХО раны. В случаях, когда первичная хирургическая обработка производится при наличии развивающейся раневой инфекции (чаще после 48 часов с момента ранения), операцию называют поздней ПХОР .
Вторичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, предпринимаемое по вторичным показаниям, т.е. в связи с изменениями в ране, вызванными раневой инфекцией (инфильтрация, отек, нагноение, флегмона).
