Сейчас не редкость. Можно ли после него снова забеременеть, без осложнений выносить и родить ребенка? Возможны ли самостоятельные роды, или придется снова оперироваться?
Рубец на матке – что это такое
Любое повреждение стенки матки может стать причиной для образования рубца. В большинстве случаев дефект на стенке матки – это следствие операции кесарева сечения. К слову сказать, частота оперативного родоразрешения составляет в среднем около 20%, достигая в некоторых перинатальных центрах 25%. Кроме этого, рубец может образоваться после проведения различных гинекологических операций и перфорации матки во время аборта.
По сути рубец – это слабое место в мышечной ткани матки, у которого нет нормальной способности к растяжению. Место операционного разреза или травмы стенки матки затягивается через замещение эластичных мышечных клеток на грубые соединительнотканные. Поэтому даже хорошо зажившая рана никогда не станет прежней полноценной мышцей матки.
Как влияет рубец на способность зачать ребенка
Как правило, у женщин с рубцом на матке не возникает проблем с последующими беременностями. Единственное, что надо четко соблюдать – временной промежуток. После кесарева сечения следующую беременность надо планировать через 2 года. Иногда у женщин с рубцом на матке возникают проблемы с наступлением беременности. Это связано с наличием хронического воспаления внутри матки из-за инфекционных и послеоперационных осложнений.
Течение беременности с рубцом на матке
В первую половину у беременной нет никаких жалоб. Во второй половине, когда живот быстро увеличивается в размерах, женщина может жаловаться на тянущие или ноющие боли в области рубца. Чаще всего эти ощущения связаны с какими-либо физическими нагрузками, а в покое боли не беспокоят.
Врач при каждом осмотре обязательно спросит беременную о наличии болевых ощущений над лоном, и внимательно пропальпирует нижнюю часть живота. Особенно актуально это после 30 недель, когда увеличение плодовместилища достигает максимума, а растяжение в области дефекта наиболее выражено.
Соответствует стандартным схемам, однако надо при каждом ультразвуковом исследовании выполнять оценку состояния рубца. Обязательным условием для проведения этой диагностики является наполнение мочевого пузыря перед обследованием, чтобы врач мог оценить нижний сегмент плодовместилища.
На УЗИ врач может оценить следующие показатели:
- Расположение рубца. Обычным местом разреза кожи при операции кесарева сечения является нижняя часть живота в области надлобковой складки. Стенка матки при этом рассекается поперечно над лонным сочленением. Доказано, что этот вариант операции оптимален для сохранения у женщины способности к зачатию и к самостоятельным родам. В некоторых случаях при экстренных ситуациях производится продольный разрез по передней стенке матки. При таком рубце в будущем родоразрешение возможно только путем кесарева сечения.
- Толщина рубца. В первой половине беременности мышечная стенка в области рубца изменяется редко, но впоследствии, с увеличением срока и растяжением матки, рубец может становиться тоньше. Изменение толщины в сторону истончения, выявляемое при ультразвуковом исследовании, может стать причиной необходимости рождения ребенка раньше срока.
- Мелкие образования и дефекты в области рубца. При УЗИ матки врач может обнаружить в области рубца мелкие дефекты, похожие на вдавления, ниши и маленькие кистозные образования. Это будет указывать на несостоятельность рубцовой ткани.
- Кровоснабжение рубца. При УЗИ врач сможет увидеть недостаточное кровообращение в нижних отделах матки, в области рубцовой ткани. Отсутствие или недостаточный кровоток будет свидетельствовать о высоком риске разрыва.
Осложнения беременности при рубце на матке
1. Угроза преждевременного прерывания
Риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов у беременной с рубцом на матке повышается, что можно объяснить следующими факторами:
- воспалительные изменения на внутренней поверхности матки;
- истончение рубца с реальным риском разрыва матки;
- снижение кровотока в маточных сосудах;
- нарушение расположения и прикрепления плаценты;
- недостаточное обеспечение плода с его внутриутробным страданием.
2. Несостоятельность рубца
Зачастую именно слабость рубца при беременности становится причиной очередного кесарева сечения. При несостоятельности рубца беременная чувствует колющие или тянущие боли любой интенсивности над лобковым сочленением. Эти боли становятся более выраженными, когда врач будет пальпировать эту область. При наличии этих симптомов надо сделать УЗИ. Критериями несостоятельного рубца при УЗ исследовании являются:
- выраженное истончение маточной стенки 3 мм и меньше;
- появление мелких или крупных дефектов в области рубца (неоднородность в виде ниш, вдавлений или втяжений);
- нарушения кровотока.
При наличии подобных изменений значительно повышается риск разрыва матки по рубцу. Если это произойдет, то первым пострадает плод, потому что практически сразу прекратится его обеспечение кислородом. Для женщины разрыв матки угрожает сильным внутрибрюшным кровотечением.
Особенности протекания родов при рубце на матке
Доносив беременность, надо готовиться к родоразрешению. Первый вопрос, который всегда возникает – можно ли родить естественным путем? Согласно статистике только 5-7% беременных с рубцом рожают естественным образом, а в остальных случаях выполняется повторное кесарево сечение.
Показаниями для операции являются:
- любые проявления слабости рубца на матке;
- большой по размерам плод при наличии узкого костного таза у беременной;
- любые осложнения при предыдущей операции;
- плацентарная недостаточность с развитием гипоксических или гипотрофических проблем у плода.
Бывает, что сама беременная женщина опасается за жизнь ребенка и не хочет рисковать, требуя выполнить кесарево сечение. И этот страх вполне оправдан, потому что основное осложнение, которое может случиться при естественном родоразрешении, – разрыв матки в периоде схваток или в потужном периоде, что приведет к смерти малыша.
Возможны ли естественные роды при рубце на матке
Для родоразрешения естественным образом необходимо сочетание определенных факторов:
- доношенная беременность;
- наличие в прошлом самостоятельных родов;
- единственное кесарево сечение в прошлом со сроком 2 и более лет;
- предыдущая операция была без осложнений, и разрез был в нижней части матки;
- нормальные размеры плода при оптимальных размерах таза у беременной;
- современный перинатальный центр с высококвалифицированным персоналом;
- согласие женщины на обычные роды.
Обычные роды у беременных с дефектом на матке возможны только в специализированных акушерских центрах, где существует возможность для выполнения экстренного родоразрешения. В родах при помощи специальной аппаратуры надо постоянно следить за состоянием ребенка. Сразу после родов потребуется и ручное обследование матки, чтобы убедиться в состоятельности рубца. Через несколько дней надо выполнить УЗИ для оценки состояния рубца.
Учитывая значительную опасность для малыша и мамы, обычные роды у беременных с рубцовым дефектом на матке допускаются редко. Это объясняется большим риском разрыва матки, что может привести к катастрофическим последствиям для плода и роженицы. Врач всегда индивидуально подходит к выбору родоразрешения с учетом согласия женщины и минимизацией риска для плода.
После операции кесарева сечения могут оставаться разные рубцы на матке - состоятельные, при которых обычно не возникает проблем в процессе вынашивания следующей беременности, и несостоятельные - которые могут в любой момент разойтись и привести, при отсутствии экстренной медицинской помощи, к гибели матери и ребенка.
Рубец на матке после кесарева может быть вертикальным или горизонтальным. Последний выполняется как можно ниже - это максимально гарантирует его успешное заживание. Вертикальный разрез - это, как правило, следствие экстренной операции, когда целью врачей является очень быстрое выполнение операции для сохранения жизни ребенка, а иногда и его матери. Рубец после кесарева сечения полностью заживает быстрее, если шовный материал был хорошим, а после рождения ребенка не возникли послеродовые проблемы, такие как острый эндометрит, не понадобился кюретаж матки. По этой же причине женщинам, у которых шов на матке после кесарева рекомендуют очень хорошо предохраняться от незапланированного зачатия ребенка как минимум 6-12 месяцев, ведь хирургический аборт может очень негативно отразиться на рубце.
Считается, что рубец после кесарева на матке заживает порядка 2 лет. Такой срок врачи обязательно советуют выдержать женщинам, у которых рубец вертикальный. Но при этом и большой промежуток между беременностям делать нежелательно, оптимально 2-4 года. Но до зачатия следует пройти как минимум узи рубца на матке после кесарева. Выполняется вагинальным датчиком и при полном мочевом пузыре (в том числе во время беременности).
Доктор обращает внимание на структуру и толщину стенки матки, где проходит рубец. Если есть истончение до 1 мм, то это говорит про несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения , что очень плохо. Кроме того, обращаются внимание на неравномерность рубца, углубления в нем и преобладание соединительной ткани, тогда как должна быть мышечная. При несостоятельном рубце беременеть нельзя. Толщина рубца на матке после кесарева в норме от 5 мм. Во время беременности он будет истончаться. И в конце ее даже 3 мм будет считаться хорошей толщиной. Хотя врачи говорят, что и при 1 мм в конце третьего триместра расхождения случаются крайне редко.
Еще одной проблемой, которую можно выявить при ультразвуковом исследовании и МРТ является эндометриоз рубца после кесарева. При этой патологии необходимо иссечь пораженные ткани. То есть без вмешательства в матку не обойтись. А после этого обычно назначают гормональные препараты, которые помогают избежать рецидива эндометриоза. По крайней мере, пока женщина принимает препарат. Лечение рубцов после кесарева при эндометриозе (важна правильная постановка диагноза во избежание лишних хирургических операций!) проводится в случае наличия очагов поражения в мышечной стенке. В этом случае проводится полостная операция.
Кроме УЗИ врачи советуют до планирования следующей беременности провести гистероскопию - процедуру, при которой врач может визуально, с помощью специального оптического прибора, введенного через влагалище в полость матки, оценить состоятельность послеоперационного рубца. Это исследование информативнее ультразвукового.
Если все хорошо, можно планировать беременность и роды после кесарева сечения с рубцом на матке без страха. Многие женщины переживают и две, и три операции. И у них рождаются здоровые доношенные дети. Важно пораньше встать на учет в женскую консультацию или платный медицинский центр и очень внимательно относиться к рекомендациям врача, прислушиваться к своим ощущениям. Особенно если болит рубец на матке при беременности, ведь это может быть признаком скорого его разрыва. Очень тяжелой ситуации. Чтобы этого избежать, нужно вовремя проходить УЗИ, измерять толщину рубца. При необходимости врачи проведут экстренную операцию, чтобы спасти жизнь матери и ребенка. Другими возможными симптомами являются однократная рвота, пощипывания и резкая боль. Женщины сравнивают эту боль с той, что бывает, если насыпать соль на рану. У плода наблюдаются признаки дефицита кислорода - гипоксии.
Другие возможные осложнения при беременности - это угроза прерывания, поперечное или тазовое положение плода, предлежание плаценты. Часто неблагоприятный прогноз имеют беременности, если плацента располагается по передней стенке, заходит на рубец. Если врач замечает, что у женщины далеко не норма толщины рубца на матке при беременности, ей выполняют оперативное родоразрешение. Часто это операция в 37-38 недель. Если же рубец в норме, то родоразрешают максимально близко к предполагаемой дате родов. Такая ситуация наиболее благоприятна для плода. В некоторых случаях после кесарева сечения возможны естественные роды. Но только при практически идеальном здоровье женщины и плода, благоприятном течении послеродового периода, хорошем состоянии рубца на матке.
Рубец на матке возникает вследствие заживления после оперативного вмешательства. Различают два типа: состоятельный и несостоятельный. Последний обладает высоким риском разрыва, поэтому при диагностировании такого рубца не рекомендуется беременеть без пластической операции. При вынашивании ребенка с участком фиброзной ткани на матке женщина постоянно находится под присмотром врача. Рекомендуется регулярное проведение УЗИ в третьем триместре.
Показать всё
Патогенез
Рубец на матке представляет собой измененный участок ткани, который образовался вследствие повреждения миометрия. Причиной являются травмы и хирургические операции. Вне беременности не имеет никаких клинических симптомов. При гестации и родах может привести к разрыву матки. Поэтому на последних сроках для оценки структуры тканей применяют методы диагностики, которые помогают предотвратить возможные осложнения. Патология не лечится, но является основным фактором выбора способа родоразрешения.
Образование рубца - естественный процесс заживления после повреждения. В зависимости от уровня реактивности организма и длины разреза или проколов регенерация происходит несколькими путями: полным восстановлением (реституцией) или неполноценным (субституцией).
В первом случае участок повреждения заменяется миометрием, во втором - крупными пучками фиброзной ткани (выглядит как шрам). Риск появления шрама возрастает при наличии воспалительного процесса. На полное созревание ткани необходимо минимум два года. От характера заживления зависит функциональное состояние органов.
Классификация
В медицинской практике рубцы классифицируют относительно типа ткани, замещающей область повреждения. Различают два типа рубцов:
- Состоятельные . Сформированы из волокон миометрия, эластичные участки. Обладают способностью сокращаться в момент напряжения матки, могут противостоять нагрузкам. Норма толщины рубца от 5 мм.
- Несостоятельные . Образованы соединительной тканью, имеют малую эластичность, не способны сокращаться при схватках, обладают низкой сопротивляемостью разрывам. Диагностируется при толщине в 1 мм.
Когда определяется план обследования и акушерская тактика ведения беременности, важно принимать во внимание локализацию рубца. Он может располагаться в теле матке, в нижней ее части или в шейке с прилегающей к внутреннему зеву областью.
Признаки заболевания
Сам по себе шрам не проявляется. Клинические симптомы появляются при разрыве матки. Последнее обладает тяжелыми последствиями. Женщина жалуется на боль внизу живота, кровянистые выделения, периодические неритмичные схватки. Состояние ухудшается, систолическое давление падает, появляются тахикардия, тошнота и рвота.
Проявления зависят от расположения рубца и клинической стадии:
Причины
Основными причинами появления рубца являются:
Причина Описание Кесарево сечение Рубец появляется на месте разреза маточной стенки для извлечения ребенка, преимущественно это нижняя треть Миомэктомия Удаление миомы - доброкачественного разрастания мышечного слоя. В области ее локализации он значительно истончается и может замещаться рубцовой тканью Перфорация Стенки матки прокалываются в ходе выскабливания или аборта Восстановительная операция Такие вмешательства проводятся после разрыва матки или вследствие удаления рудиментарного рога. Последние означает порок развития, при котором матка имеет две отдельные части Внематочная беременность Удаление места, где был прикреплен зародыш, может включать часть матки, если имплантация произошла в ее шейку и область фаллопиевой трубы, которая располагается недалеко от самой матки Особенности несостоятельного рубца
Главная причина формирования такого рубца - сокращение участков миометрия, наличие большого количества фиброзной ткани. Наиболее опасна такая патология в первые 14 дней после вмешательства, поскольку имеется повышенный риск воспаления. При такой патологии есть большая вероятность развития кровоизлияния в брюшину или в полость матки, присоединение инфекции с развитием сепсиса. На последних сроках рубец может привести к разрывам (при родах), развитию очага воспаления.
Причины образования:
- экстренное кесарево;
- воспаление швов;
- выскабливание при абортах;
- послеоперационные осложнения;
- зачатие в ранние сроки после кесарева.
При подозрении на несостоятельность рубца требуется срочная госпитализация. Это связано с высоким шансом прерывания беременности и появление других патологий.
При наличии несостоятельного рубца (оценивается посредством ультразвуковой диагностики) и желании женщины родить повторно рекомендуется проведение лапароскопической операции по иссечению ткани и наложение полноценного шва, который не будет препятствовать нормальной беременности.
Появление шрама в любых органах означает нарушение их нормальной работы. Это связано с ухудшением кровоснабжения и иннервацией тканей. При повторных беременностях женщина обязательно наблюдается у врача-гинеколога.
Последствия
Рубец на матке может привести к образованию таких патологий, как:
- Эндометриоз. Представляет собой разрастание клеток слизистой матки. Особо неприятная ситуация наблюдается, если очаги болезни появляются на рубце. В таком случае чаще всего требуется оперативное вмешательство.
- Эндометрит. Воспалительный процесс в области эндометрия. Заболевание в хронической форме может привести к бесплодию и даже необходимости удаления матки.
- Миометрит (воспаление мышечной оболочки).
- Параметрит (патология соединительной ткани).
- Дисменорея (болезненные месячные).
- Самопроизвольный аборт.
- Предлежание плаценты.
- Болезненные роды.
- Эрозия шейки матки.
- Гипоксия плода.
Диагностика
Основной задачей оценки функциональности матки является исследование состоятельности рубца. Информативными методами в этом случае выступают:
- Гистерография. Процедура предусматривает введение в матку контрастного вещества и проведения исследования при помощи рентгена.
- Гистероскопия. Заключается во введении в полость матки тонкой трубки с видеокамерой на конце. Гистероскоп используется для осмотра внутренней оболочки, выскабливания и при необходимости удаления образований.
- Гинекологическое УЗИ. Проводится исследование полости матки, которое показывает прерывистый и неровный контур в области рубца с источенными эндометрием.
Полученные данные берутся в учет во время второй беременности. С конца второго триместра проводят один раз в 7-10 дней УЗИ.
При симптомах угрожающего разрыва во время родов проводится акушерский осмотр и оценивается риск при помощи оценки формы матки и ее сократительной активности. На УЗИ смотрят состояние ткани, выделяют дефекты миометрия и области его истончения.
За плодом наблюдают при помощи кардиотокографии или ультразвука с доплерометрией. При разрыве дифференциальную диагностику проводят с воспалением аппендикса, почечной коликой или начинающимися родами. Дополнительно может понадобиться осмотр хирурга.
Беременность и рубец
Около двух лет необходимо на то, чтобы полностью сформировался состоятельный шов на матке. Это время рекомендуют пациентке подождать до следующих попыток забеременеть. Не лучшим вариантом является и длительный перерыв, через четыре года рубец начинает постепенно терять эластичность.
Беременность со швом на матке проходит обязательно под контролем акушера-гинеколога.
Осложнения
Истончение рубца является нормальным, но может оказать влияние на состояние эмбриона. Из-за атрофированного участка может развиться предлежащая плацента или ее приращение на любом участке стенки органа. Если имплантация эмбриона происходит в районе рубца - это плохой признак. Имеется высокий риск ранних родов или самопроизвольного аборта.
Самым серьезным осложнением является разрыв. Вследствие разрыва у женщины возникает геморрагический шок, который может привести к летальному исходу. Чтобы спасти пациентку, проводится госпитализация, вскрытие органа поперечным разрезом и выскабливание. Возникшая гипоксия с большое долей вероятности может привести к смерти ребенка.
Роды
Существует два вида вскрытия полости матки:
- Поперечный разрез . Делается при плановой операции.
- Корпоральный . Выполняется при необходимом срочном родоразрешении, родах до 28-й недели, гипоксии или кровотечении.
Повторная беременность чаще всего приводит к кесареву. Однако все больше пациенток с рубцом отправляются на естественные роды. Это возможно при отсутствии противопоказаний, проведении обследования и госпитализации до начала родов на 37-38-й неделе.
Существуют условия, которые необходимо соблюсти, чтобы женщина могла рожать самостоятельно:
- относительные показания к проведению первой операции (крупный плод, слабость родовой деятельности, гипоксия, обострение хронических инфекций, неправильное предлежание плода);
- отсутствие патологии у первого ребенка;
- благополучное протекание беременности;
- наличие состоятельного рубца в единичном количестве;
- проведение первой операции посредством поперечного разреза при условии, что заживление протекало без осложнений;
- предполагаемая масса плода менее 3,5-4 кг и отсутствие у него патологий;
- отсутствие признаков несостоятельности рубца на ультразвуковом исследовании.
Показание Описание Продольный рубец Вероятность неблагоприятного исхода в этом случае значительно выше Наличие двух рубцов и более Беременность после двух кесаревых и более разрешается хирургически Некоторые вмешательства в области репродуктивной системы Миомэктомия задней стенки матки, пластика при нарушениях развития органа, операция по поводу внематочной беременности в области шейки матки Разрыв в анамнезе Естественные роды противопоказаны, если предыдущая беременность сопровождалась разрывом Несостоятельность рубца Признаки значительного количества рубцовой ткани имеют плохой прогноз Патология плаценты Операция проводится при предлежании плаценты или ее локализации в зоне образования рубца Узкий таз Нагрузки, которые провоцирует плод при прохождении через родовые пути, усугубляют состояние и провоцируют разрыв Если при естественных родах у роженицы с рубцом появилась угроза разрыва, операция производится в экстренном порядке. После кесарева ушивается дефект стенки органа. При сильном кровотечении с невозможностью ушивания или массивной гематоме проводят экстирпацию матки.
Терапия
При нормально протекающей беременности и родах никакого лечения не требуется. В случае несостоятельного рубца женщине не советуют в дальнейшем планировать беременность. Это может спровоцировать серьезные осложнения.
Единственным действенным методом терапии считают операцию. Медикаментозный или другие методы лечения рубца неэффективны. В силу расположения органа прибегнуть к более щадящим методикам не представляется возможным.
Метропластика
Показанием к проведению пластики является истончение стенок мышечного слоя матки до 3 мм или деформация шва. Суть метропластики заключается в удалении рубцовой ткани с наложением швов. Может проводиться лапароскопически и лапаротомически.
Открытая операция вызвана необходимостью доступа к участку органа, который расположен в зоне сильного кровообращения. Выбор оперативного вмешательства связан с высоким риском кровоизлияния во время вмешательства. Сопровождается вмешательство выделением крупных вен и артерий и наложением на них зажимов для предотвращения кровотечения. После иссечения рубца проводится пластика. Преимущества методики заключается в малой инвазивности и низком риске. Она обладает небольшим сроком восстановления.
Профилактика возникновения рубца
При планировании беременности и подготовке к ней необходимо выявить и пролечить все хронические заболевания. Рекомендуется делать попытки зачать не менее чем через 24 месяца после операции на матке. Важно встать на учет до 12 недель. Во время беременности производится регулярное посещение акушера-гинеколога. В первом триместре - один раз в месяц, раз в 14 дней - во втором триместре, один раз в неделю - в третьем.
Заранее определяются факторы риска разрыва матки. Внимательно наблюдают за рубцом с помощью УЗИ. При сопоставлении всех факторов и данных исследований решается вопрос о плановом кесаревом сечении.
Рубец на матке является серьезной проблемой современного акушерства, особенно если учесть, что частота родоразрешения путем операции кесарева сечения постоянно растет.
О рубце на матке говорят в том случае, когда выполнялось оперативное вмешательство на матке. Рубец никогда не может иметь мышечного строения, как миометрий. Он всегда связан с образованием соединительной ткани. Если ее много, то она оказывает значительное влияние на сократительную активность матки, резко нарушая ее. Это связано с тем, что соединительная ткань к сокращению не способна.
Рубец на матке при беременности у женщины может быть следствием таких оперативных вмешательств в прошлом как:
— консервативная миомэктомия (удаление миоматозного узла с последующим ушиванием стенки матки);
— ушивание стенки матки после перфорации, произведенной во время медицинского аборта.
На течение репаративных процессов в послеоперационной ране оказывают влияние целый ряд факторов, к которым относятся вид шовного материала, особенности организма в отношении образования определенного типа коллагена, из которого состоит соединительная ткань, наличие или отсутствие инфекции в послеоперационной ране, оперативная техника (чем она лучше, тем качественней происходит заживление раны).
Что такое несостоятельный рубец на матке?
Для прогнозирования течения беременности очень важно оценить рубец на матке после кесарева. Одним из надежных способов оценки его качества является УЗИ в первые недели беременности. С помощью этого метода измеряется толщина послеоперационного рубца на матке, а также выявление возможных ниш, то есть дефектов по ходу рубца.
В норме рубец должен иметь толщину к концу доношенного срока беременности равную 5 сантиметрам и более. Как правило, для получения достоверных результатов используют либо влагалищный датчик, либо, если применяется абдоминальный датчик, то необходимо хорошо наполнить мочевой пузырь. Оценивать состоятельность рубца на матке можно как во время беременности, так и на этапе ее планирования. В последнем случае это позволит выявить несостоятельный шрам (полная несостоятельность), когда без проведения определенных лечебных мероприятий беременность противопоказана.
Косвенно оценить состоятельность рубца можно и путем выяснения особенностей течения послеоперационного периода. Некоторые обстоятельства могут говорить о повышенном риске наличия несостоятельного рубца.
Таким образом, истончение рубца на матке свидетельствует о его несостоятельности.
Как протекает беременность при наличии рубца на матке?
Рубец на матке накладывает серьезный отпечаток на особенности течения беременности. Эти особенности знает каждый акушер-гинеколог, поэтому учитывает их на этапе ведения беременности. К ним следует относить следующие:
— повышенная частота угрозы прерывания беременности;
— развитие плацентарной недостаточности в большем проценте случаев, чем в общей популяции беременных;
— аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление, истинное вращение, предлежание плаценты).
Аномалии прикрепления плаценты являются наиболее серьезной проблемой. Они могут приводить к появлению кровянистых выделений во время беременности при предлежании плаценты или могут быть причиной аномалий отделения плаценты. Они, в свою очередь, приводят к повышенной частоте ручных отделений, а также к случаям удаления матки по поводу истинного вращения.
Какой рубец является несостоятельным и причины его формирования
Рубец считается неполноценным в двух случаях:
— если его толщина меньше 5 миллиметров;
— имеются дефекты (так называемые ниши).
Обычно несостоятельным рубец становится в случае развития воспалительного процесса или плохой техники операции (ткани восстанавливаются непослойно). Определенные признаки позволяют заподозрить несостоятельный рубец на макте при беременности.
— наблюдалось повышение температуры тела в послеоперационном периоде;
— наличие патологического отделяемого из раны и т.д.
Шовный материал также оказывает непосредственное влияние на состоятельность рубца. Так, кетгут наиболее часто приводит к развитию несостоятельного рубца. Викрил в этом отношении является лучшим шовным материалом, так как ткани хорошо заживают.
Григорий Рубцов — Прошлогодние глаза
Как рожают с рубцом на матке?
При наличии шрама роды с рубцом на матке могут быть двоякими:
— через естественные родовые пути (под постоянным ультразвуковым мониторингом);
— путем операции кесарева сечения.
Следует понимать, что вагинальные роды возможны только при соблюдении следующих условий:
— отсутствие показаний для кесарева сечения, которые были в первых родах;
— возможность постоянного ультразвукового наблюдения;
Несостоятельность рубца в родах может привести к летальному исходу как матери, так и ребенка. Поэтому при любом отклонении от нормального течения такие роды должны быть закончены операцией кесарева сечения в срочном порядке.
Влияние кесарева сечения на состояние матки
Каждое оперативное вмешательство на матке бесследно не проходит. Поэтому в настоящее время в гинекологии сформировалось такое понятие как болезнь оперированной матки. Она заключается в том, что операция приводит к различным нейрогуморальным отклонениям. В итоге это сопровождается нарушением менструального цикла, болевым синдромом и другими неприятными симптомами.
Таким образом, количество оперативных вмешательств на матке у женщин в репродуктивном возрасте должно быть максимально снижено. Это позволит избежать определенных проблем в будущем.Врач акушер-гинеколог Марина Славина
Внимание! Никакие медицинские услуги Администрацией сайта не осуществляются. Все материалы носят лишь информационный характер. Тоже самое относится и к консультативному разделу. Никакая онлайн консультация никогда не заменит очной медицинской помощи, которая оказывается только в специализированных медицинских учреждениях. Самолечение может принести непоправимый вред! При любых заболеваниях и недомоганиях обращайтесь в клинику к врачу!
Вместе с этой статьей читают:
- Раскрытие шейки маткиРаскрытие шейки матки должно происходить только в …
Добавить отзыв
Рубец на матке и его влияние на беременность
При наличии рубца на шейке матки в период беременности многих женщин волнует вопрос, о его влиянии на повторные роды и возможность прохождения их естественным путем.
Причины появления
- Кесарево сечение
Вид операции, в результате которой образовался рубец на матке. Если повреждение является последствием кесарева, женщина должна иметь представление о том, какой разрез был выполнен. При наличии планового кесарева сечения, делается поперечный разрез нижней части матки. В этом случае высока вероятность образования полноценного рубца, который выдержит повторную беременность и роды. Врастание плаценты, экстренные роды, либо небольшой срок беременности, требующие кесарева сечения приводят к тому, что на матке делается продольный разрез. Это условие является неблагоприятным для срастания мышечных волокон.
- Иные причины
Причиной появления рубца может стать перенесенная консервативная миомэктомия, ушивание перфорации на шейке матки или удаление маточной трубы. Повреждение, образованное в ходе миомэктомии, характеризуется исходя из наличия вскрытия полости матки. При небольшом размере миомы она зачастую располагается снаружи матки и вскрытие ее полости не требуется. В таком случае формируется состоятельный рубец и норма его толщины достаточна для вынашивания ребенка в дальнейшем. Перфорация матки в ходе аборта приводит к положительным результатам, если была проведена лишь с ушиванием самого отверстия, без разреза маточных стенок.
Состоятельность рубца
Чтобы спрогнозировать беременность и дальнейшие роды при наличии рубца на матке, необходимо знать степень его заживления, исходя из которой, он бывает состоятельный (полноценный), либо несостоятельный. Рубец на матке является состоятельным в том случае, если мышечные волокна после операции восстановились полностью и его норма составляет от 2,5 мм на самом узком участке. Данное повреждение имеет эластичную структуру, способную как к сокращению, так и растяжению, поэтому беременность с таким рубцом проходит без осложнений. Если же рубец в основном состоит из соединительной ткани, он относится к разряду неполноценных, поскольку не способен растягиваться или сокращаться. На то, как будет восстанавливаться рубец на матке влияют несколько факторов:
Послеоперационная беременность
Промежуток времени между операцией и наступлением беременности играет немаловажную роль при заживлении рубца. Для оптимального формирования необходимо не менее 12 месяцев. Однако если планируется беременность, то не стоит ждать более 4 лет после кесарева, поскольку шрам покроется соединительной тканью и станет менее эластичным.
Послеоперационный период
Протекание периода, следующего за операцией, а также возможные осложнения сказываются на состоятельности рубца. К осложнениям относится внутриматочное воспаление, слабое сокращение после родов, задержка последа с последующей чисткой.
Диагностика состояния
Если у вас имеется рубец на матке необходимо пройти обследование на его состоятельность еще до того как наступит беременность. Этого необходимо для более точного прогноза протекания беременности с рубцом и последующих родов. Если есть риск несостоятельности шрама это должно быть выявлено вне беременности. Для обследования повреждения используются несколько методов:
- Гистеросальпингография
В полость матки вводят реагент после чего, матку и маточные трубы исследуют на рентгеновском оборудовании. Снимки покажут состояние рубца изнутри, его расположение, а также внутреннюю форму матки, ее шейке и степень отклонения от середины. К сожалению, данное исследование дает неполную картину, поэтому применяется в качестве дополнительного способа получения сведений после кесарева.
- Гистероскопия
Наиболее информативный способ диагностики заключается в осмотре внутренности матки с использованием очень тонкого оптического прибора, введенного через влагалище. Исследование можно проводить лишь спустя 8 месяцев после кесарева на 4 сутки менструального цикла. Полноценный рубец должен иметь однородный розовый цвет без белых вкраплений.
Этот способ используется после того, как наступила беременность, поскольку другие методы применять недопустимы.
Показания к самостоятельным родам
В большинстве случаев врачи пытаются перестраховаться, и беременность с рубцом заканчивается кесаревом. Однако на сегодняшний день пациентке могут дать возможность родить малыша естественным способом. Должны быть соблюдены следующие условия:
- Беременность наступила не ранее чем через 24 мес. после оперативного вмешательства. В этом случае можно говорить о состоятельности рубца и способности окружающих тканей выдержать нагрузку во время схваток;
- Проведенное исследование УЗИ показывает состоятельность рубца;
- Масса будущего ребенка должна быть небольшой. Норма не превышает 3,5 кг. В противном случае рубец на матке не выдержит нагрузки, произойдет истончение тканей и отслойка плаценты;
- Роды естественным путем допускаются только при наличии головного предлежания ребенка;
- Должно быть, расположение плаценты по задней маточной стенке. В противном случае может произойти разрыв матки, что приведет к асфиксии плода и его гибели;
- Соответствие размера таза и головы будущего малыша. Иначе на нижнюю часть матки будет оказано высокое давление, что приведет к ее перерастяжению;
- Беременность проходит при наличии на матке не более одного рубца;
- Плод развивается без патологических изменений и без предлежания плаценты;
- Первое кесарево произошло внепланово или беременность протекает с осложнениями.
Бесплатно подберём хорошего врача и косметолога
Показания для кесарева сечения
Кроме вышеперечисленных показаний при беременности с рубцом, могут иметь место факторы, которые указывают на обязательное проведение кесарева.
- Несостоятельный рубец
Данный фактор выявляется как с помощью УЗИ, так и при наличии определенной симптоматики: болезненность рубца, боль в нижнем маточном сегменте и дискомфорт говорят о том, что необходимо провести дополнительные исследования.
- Время беременности
Если беременность наступила ранее, чем через 18 мес. после кесарева. Шанс несостоятельного рубца довольно велик, поэтому при течении естественных родов могут возникнуть осложнения.
- Вес плода
Если норма максимального веса ребенка превышена и масса составляет более 3,5 кг, передняя маточная стенка испытывает чрезмерную нагрузку и растяжение, поэтому естественные роды могут быть опасным, поскольку рубец на матке может разойтись.
- Предлежание плода
Роды с тазовым или ножным предлежанием сопровождаются высоким риском, как для самого ребенка, так и для роженицы. Если ребенок лежит косо и поперечно это является неоспоримым фактором для кесарева, не зависимо от того что беременность проходит с рубцом.
- Расположение плаценты
При предлежании плаценты имеется высокий риск ее отслойки, что обернется сильным кровотечением. Если плацента расположена низко по передней маточной стенке, есть большая вероятность ее прикрепления к рубцовой ткани, а это грозит хронической гипоксией плода. Более того беременность с рубцом может быть опасна тем, что происходит врастание плаценты, а это также грозит гипоксией плода.
- Ширина таза
Если роженица имеет очень узкий таз, это может привести к разрыву матки по рубцу вследствие чрезмерного натяжения тканей в его области.
- Количество рубцов
Если на матке имеется более одного рубца, появившегося в ходе кесарева или иных оперативных действий, то естественная родовая деятельность невозможна.
- Патология плода
Если плод развивается с патологическими отклонениями, родоразрешение без оперативного вмешательства может быть опасно как для него, так и для самой роженицы.
- Показания первого кесарева
Если первое кесарево было выполнено по абсолютным показаниям, исходя из состояния здоровья и клинических особенностей, то вторые роды не могут быть естественными.
Ведение естественных родов
Большинство врачей стараются отдать предпочтение естественной родовой деятельности, но рубец на матке относит таких рожениц в группу риска, поскольку может произойти врастание плаценты и расхождение рубца. В этом случае естественный родовой процесс может проходить лишь при наличии определенного оборудования и условий в роддоме. К числу обязательных условий относятся:
- УЗИ и мониторинг плода
Как только пациентка с рубцом поступает в больницу со схватками необходимо сразу провести ультразвуковое исследование. Исходя из результатов, доктор оценит положение малыша, плаценты, состояние шрама, а также ряд других моментов, оказывающих влияние на естественную родовую деятельность. Если норма всех показателей не превышена, то повода для опасений нет. Чтобы иметь постоянный контроль над состоянием плода и прослушивать его сердцебиение женщину подключают к аппарату КГТ.
- Анестезия и реанимация
Для плавного раскрытия шейки матки и расслабления мышц, роженице необходимо сделать эпидуральную анестезию. Кроме того должна быть подготовленная операционная и реанимация для женщины и будущего малыша.
Противопоказания при естественных родах
Принимая естественные роды с рубцом на матке категорически запрещается:
- Стимулировать родовую деятельность окситоцином, поскольку стремительные роды с рубцом могут привести к тому, что матка не выдержит и порвется;
- Использовать щипцы или поворот плода при неправильном предлежании;
- Ждать более 15 часов при слабой родовой деятельности, отхождении вод и отсутствии раскрытия шейке матки;
- Малейшее проявление тревожных симптомов требует немедленного вмешательства врачей.
Кесарево сечение в процессе родов
Если в ходе естественной родовой деятельности возникают трудности со стороны роженицы или плода проводят экстренное кесарево. К числу осложнений относятся острая гипоксия плода, преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие открытия шейке матки, отслойка плаценты, разрыв маточных мышц, кровотечение, угроза разрыва матки, врастание плаценты и т.д.
Даже при наличии рубца в области матки имеется вероятность естественных родов. При соблюдении всех условий вероятность разрыва по рубцу 1 из 100 случаев. Главное вовремя посоветоваться с врачом.Успешных родов, здоровья вам и будущему малышу!
- Возможны ли естественные роды?
Где тонко, там и рвется! Знаете такое выражение? Что такое состоятельность рубца на матке? Что такое рубец? В каких случаях он возникает? Сколько нужно времени, чтобы он полностью сформировался? Толщина рубца и состоятельность - одинаковы ли эти понятия? Возможно ли расхождение рубца при беременности? Каковы условия для естественных родов для женщины при наличии рубца на матке? Стоит ли подключать эмоциональную составляющую? Или необходимо просто трезво и грамотно оценивать ситуацию? Давайте разберем эти вопросы по порядку.
Операционные вмешательства в организм женщины и возможные последствия
Замечательная задумка природы - создание женского организма с целью выполнения святой и благородной миссии, выносить и родить полноценное потомство! Норма полноценной семьи - это создание условий для оплодотворения, вынашивания и рождения здорового потомства. Однако не каждая представительница прекрасной половины человечества может похвастаться при беременности полноценным женским здоровьем. На пути к здоровому материнству могут возникнуть различные препятствия, которые при грамотном, правильном, своевременном, квалифицированном подходе могут быть преодолимы и разрешены. Речь идет о вынужденных хирургических вмешательствах в организм женщины, необходимых для корректировки ее здоровья.
Например, такая операция, как консервативная миомэктомия, может восстановить пациенткам способность к зачатию. Удаляют миому, но сохраняют орган. Однако после произведенного хирургического вмешательства, как правило, всегда формируется рубец. Рубец может возникнуть и при различных необходимых пластических восстановительных операциях (когда удаляют рог матки, оперируют трубную или шеечную беременности одновременно с маточным углом). Стенку матки перфорируют в ходе операции по вынужденному удалению плодного яйца, при гиперстимуляции родов может произойти разрыв. Некоторым женщинам при беременности по показаниям при невозможности самостоятельного родоразрешения врачи назначают плановое кесарево сечение. В результате нарушается целостность матки. После ушивания произведенных разрезов, проколов или разрывов на матке формируется рубец. Все это может иметь последствия при беременности.
Восстановление швов после операции
Рубец на матке - это особый вид образования, который состоит из миофибрилл и соединительной ткани. Он расположен в том месте, где производилось хирургическое вмешательство и произошло нарушение, а затем уже восстановление целостности стенки матки. Очень важен для дальнейшего прогноза состояния женщины, возможности вынашивания ребенка и самостоятельных родов анализ формирования рубца и признание его состоятельности. Для этого существует ряд критериев, посредством которых определяется норма сформированного состоятельного рубца на матке.
Какие признаки характеризуют состоятельный (полноценный) рубец? Он эластичен, хорошо растягивается при беременности. В нем сформированы полноценные мышечные волокна. При формировании рубца особенно важно, каким способом было выполнено рассечение. Если разрез проходил поперек мышечных волокон, то шансы, что они хорошо срастутся и восстановятся больше, чем если бы разрезали вдоль. Играет роль время формирования рубца. Врачи считают, что самый лучший срок, который должен пройти после операции, приблизительно 1-2 года. Но не больше 4-х лет, т.к. рубец обрастает соединительной тканью, а это, в свою очередь, уменьшает его эластичность.
Признаками, которые указывают на неполноценность (несостоятельность) рубца, является его неровность, наружный контур прерывист, он истончен менее чем на 3-3,5 мм. Если прошло более 3-4 лет после операции, то в нем образуется много соединительной ткани, он становится неэластичным и может разойтись при беременности.
Виды диагностики
Если семья приняла решение зачать ребенка и матка женщины на этот момент уже подвергалась оперативному воздействию, необходимо провести диагностику сформировавшегося рубца для прогнозов протекания планируемой беременности. Если операция проходила не так давно, диагностика поможет определить скорость заживления, ответить на вопрос, как формируется рубец, и оценить его (толщина рубца и его состоятельность - это разные понятия!).
