Рак шейки матки радикальная лучевая терапия дозы. Процесс проведения облучения при РШМ. Рекомендации пациентам, проходящим курс радиологической терапии

Эффективность излечения рака зависит от стадии, на которой его диагностировали, а также применяемых методов лечения. Очень редко ограничиваются одним.

Современная концепция предусматривает комплексное лечение онкологии. Это значит, что применяется сочетание хирургии, химиолечения и лучевой терапии.

С началом половой жизни значительное число женщин инфицируются вирусом папилломы человека. Серотипы 16 и 18 относятся к числу онкогенных – способных трансформировать нормальные клетки в раковые.

При снижении иммунных сил организма, развивается рак шейки матки. Он может прорастать глубже в маточное тело, прямую кишку, окружающую клетчатку, метастазировать в лимфоузлы, печень, кости. На начальных стадиях хорошо отвечает на лечение. А для профилактики разработана вакцина.

О процедуре

История лучевой терапии начинается с открытия в 1895 году особых лучей В.К.Рентгеном. Далее последовали открытия Беккереля, Марии и Пьера Кюри радиоактивных элементов. В 1898 году Резерфорд выявил два типа лучей – альфа и бэта, которые имеют различную проникающую способность.

В.К.Рентген

Поражения кожи у физиков, занимавшихся исследованием радиоактивности, навело на мысль о повреждающей способности излучения на живые организмы. Тогда же возникли идеи об использовании радиации для избавления от опухолей.

В начале 20 века еще не было представления об антибиотиках и химиотерапии, лечение рака могло проводиться только хирургическим методом. Выживаемость пациентов с любой стадией болезни не превышала 5%.

Впервые лучевая терапия была использована в 1896 году для лечения неоперабельной опухоли груди. В 1908 году начали лечить рак матки с использованием радия, который закладывался во влагалище. Подходы у каждого ученого были разные, но результаты приблизительно одинаковые.

Постепенно совершенствовались способы воздействия. Радиоактивные вещества запаивали в стеклянные трубочки, помещали в золотые, медные иглы и аппликаторы, которые удобно было использовать в гинекологии.

Тогда же был сформулирован главный закон лучевой терапии: радиоактивное излучение тем сильнее влияет на клетки, чем активнее они делятся и менее дифференцированы .

Для лечения применяют различные установки, которые отличаются по типу испускаемых лучей, мощности. Их выбор зависит от типа опухоли и ее локализации.

Подробнее о методе лечения, относительно конкретного заболевания, в этом видео:

Показания и противопоказания

Лучевая терапия на современном этапе используется у 90% заболевших раком шейки матки:

• на 1-2а стадии дополняет при необходимости хирургические операции;
• на 2 b-3 обязательный этап комплексной терапии;
• при переходе опухоли на корпус матки, околоматочную клетчатку;
• низкодифференцированные опухоли;
• тяжелая соматическая патология , при которой противопоказано проведение операции;
• резектабельный рак с глубокой инвазией в соседние органы.

Противопоказано проведение лучевой терапии в следующих случаях:

• длительная лихорадка;
• анемия, тромбоцитопения, лейкопения;
• лучевая болезнь;
• 4 степень рака, когда имеются множественные метастазы, распад опухоли и кровотечение;
• тяжелые заболевания – почечная недостаточность, сахарный диабет, патология сердца и сосудов.

Также могут возникнуть индивидуальные противопоказания, которые обговариваются врачом отдельно.

Цель

Какие задачи ставятся перед проведением процедуры, зависит от стадии опухоли, ее размеров, наличия метастазов.

1. Полное уничтожение раковых клеток возможно при ранней стадии без прорастания опухоли вглубь тканей, и без метастазов.
2. Уменьшение размера патологического очага необходимо для дальнейшего хирургического лечения, чтобы снизить объем удаляемых тканей.
3. Закрепление результата операции и химиотерапии, уничтожение возможных оставшихся опухолевых клеток.
4. Паллиативная помощь в случае запущенного неоперабельного рака для облегчения состояния пациентки.

Выбор методики

Лечение назначает врач-радиолог. В направлении для техника-радиолога, который будет непосредственно проводить процедуру, записываются следующие данные:

• область облучения;
• доза на фракцию;
• количество доз в день, неделю;
• энергия пучка;
• общая доза;
• описание облучаемого поля.

Даются указания о необходимости контроля анализов, общего состояния.

Облучение проводится в двух условных точках:

• А – основной очаг, первичная опухоль;
• В – воздействие на параметральную клетчатку, лимфоузлы таза.

Обычно используют сочетание внутриполостного и дистанционного воздействия. Сумма доз в неделю для точки А находится в пределах 20-25 Гр, точки В – 12-15 Гр. В зависимости от стадии дозы на курс должны быть следующие (Гр):

Хороший эффект дает использование фигурных полей. Для этого выполняют рентгенологический снимок, где врач отмечает области, которые не должны подвергаться облучению. По их очертаниям из пенопласта вырезается заготовка, которую потом выполняют из сплава свинца, висмута и кадмия.

При расположении такого блока на теле больного, ионизирующее излучение проходит только в нужные зоны.

Основу лечения составляет внутриполостное облучение, которое выполняют 2-3 раза в неделю на протяжении месяца.

Подготовка к процедуре

В плане подготовки к процедуре стоит обязательное планирование дозы. Этим занимается команда из врача и физиков, которые рассчитывают необходимую дозу. На кожу специальным маркером наносится разметка, которая служит ориентиром для установки излучателей и направления лучей.

За несколько дней до начала курса не следует применять настойку йода, раздражающие вещества. Если на коже есть опрелости, обязательно нужно сообщить врачу. Ни в коем случае нельзя загорать.

За неделю до начала и на время лечения нужно следовать следующим правилам:

• хорошо питаться, употреблять достаточно жидкости;
• отказаться от вредных привычек;
• одежда не должна плотно прилегать к облучаемой области;
• использовать белье из хлопчатобумажной ткани, не носить шерстяные вещи и синтетику;
• не использовать на облучаемых участках косметику, шампуни, мыло, дезодоранты, присыпки, крем;
• нельзя тереть, греть или охлаждать место облучения.

После лучевой терапии обязательно нужна калорийная пища. Энергетическую ценность можно повысить за счет сладкого, сдобной выпечки. Поэтому с собой можно взять шоколад, зефир, мармелад, любимые конфеты и булочки.

Методики

Для лечения рака шейки матки применяют несколько методов облучения:

Внешняя терапия проводится в условиях стационара, но пациент может не находиться там круглосуточно, а приезжать из дома. Лучи направляются на нужную область с помощью линейного катализатора. Пред началом терапии на тело наносятся отметки, которые послужат ориентиром.

Процедура проводится ежедневно с перерывом на выходные. Если один день был пропущен, то можно повторить облучение дважды за день с интервалом в 8 часов. Процесс занимает несколько минут. После процедуры пациентка не становится радиоактивной.

1. Внутреннее облучение проводится с помощью специального аппликатора – полой трубки, в которую помещен источник излучения. Его размещают во влагалище, вход прикрывают марлевым тампоном, чтобы избежать смещения. Контроль за правильностью положения проводят с помощью МРТ. Затем в трубку вставляют источник излучения. Процедура может проходить стационарно или амбулаторно.

Облучение может быть трех типов:

• высокодозное – внутреннее облучение проводится большой дозой в течение 10-15 минут. Между сеансами делают перерыв несколько дней. Аппликаторы не извлекают.
• низкодозное – это обычно один сеанс продолжительностью 12-24 часа. Женщина соблюдает постельный режим, устанавливают мочевой катетер. Посещения запрещены, т.к. происходит облучение окружающих.
• импульсное проводится как и низкодозное, но периодически. Аппликатор в перерывах не извлекается.

Как проводится

Внутреннее облучение проводится после дистанционного не ранее, чем через 2 недели. Аппликатор вводят под общей или спинальной анестезией. Перед введением проводят обследование для уточнения эффекта от дистанционного облучения. На шейку наносят рентгенконтрастную метку. Маточным зондом измеряют полость матки. Цервикальный канал расширяют, вводят аппликатор. Влагалище тампонируют.

Позже вставляют в аппликатор источник 131 Cs . Мочевой пузырь катетеризируют, в него вводят 7 мл рентгенконтрастного вещества. Наносят метки на анальное отверстие. По возможности в задний проход вставляют дозиметр.

Выполняют снимки таза в прямых и боковых проекциях. Рассчитывают дозу для точек А и В, мочевого пузыря, прямой кишки. По показаниям назначают антибиотики, антикоагулянты, кортикостероиды.

Последствия

1. Влагалищное кровотечение.
2. Диарея.
3. Тошнота.
4. Кожные воспаления.
5. Слабость.
6. Сужение влагалища.
7. Поражение мочевого пузыря.
8. Отеки ног.
9. Менопауза.

Где делают

Лечение рака шейки матки проводят как в России, так и за рубежом. Пользуются популярностью клиники Германии, Израиля, Турции.

Перед тем, как выбрать клинику, нужно помнить, что все этапы лечения должны пройти в одном учреждении. Такой подход является оптимальным, т.к. план терапии, динамика и последствия контролируются одной группой специалистов, которые будут досконально знать всю историю болезни.

Прогноз

Исход зависит от стадии, на которой проводится лечение. При начальных формах 1 стадии выживаемость в течение 5 лет до 97%. 2 стадия до 75%, 3 – до 62%. На 4 стадии противопоказано радикальное хирургическое лечение. После паллиативной лучевой терапии прогнозируется до 12% выживших в пятилетний срок.

Одними из самых тяжелых и опасных недугов можно назвать онкологические заболевания. У женщин наиболее распространены новообразования половых органов, в частности шейки матки. В соответствии со статистикой, этой болезни наиболее подвержены женщины в возрасте от 40 до 60 лет, но часто наблюдается ее развитие и у более молодых пациенток.

По отзывам лучевая терапия при раке шейки матки является одним из самых эффективных методов терапии таких опухолей. Но применение этого и иных методов лечения зависит от многих факторов, таких, как возраст пациентки, общее состояние ее здоровья, степень поражения болезнью иных органов и так далее, а самым важным критерием при назначении лечения является стадия заболевания. Развитие злокачественной опухоли проходит четыре стадии, каждая из которых имеет свои характерные симптомы и особенности.

Первая стадия характеризуется расположением новообразования только в верхних слоях шейки матки. Она в свою очередь делится на формы 1А и 1В. Эти формы отличаются размерами опухоли, но и в обоих случаях рак локализуется исключительно в самой шейке и не затрагивает близлежащих органов. Чаще всего пациенткам с такой стадией болезни назначается операционное вмешательство, которое заключается в удалении пораженного раком участка влагалища, а в качестве дополнительной терапии применяются медикаментозные препараты и лучевая терапия. В соответствии с рекомендациями russco химиолучевая терапия рак шейки матки помогает приостановить развитие опухоли и ее распространение на другие органы. При правильном и своевременном лечении выживаемость женщины с данной формой онкологии составляет 100%.

При второй стадии злокачественное новообразование глубже прорастает в саму матку, но пока еще не распространяется на соседние органы и системы. Симптомами болезни являются боли внизу живота, кровотечения и наличие выделений. Особо опасной эта стадия становится в случаях врастания опухоли в расположенные рядом лимфоузлы, так как при этом злокачественные клетки распространяются по всему организму вместе с кровью и возможно поражение раком тканей, расположенных в значительном удалении от матки. Основным методом лечения является удаление части органа, а при необходимости и лимфоузлов. Параллельно проводится курс химио- и лучевой терапии. Прогноз составляет от 80 до 90 процентов.

Третья стадия заболевания отличается более глубоким прорастанием новообразования в матку, распространением опухоли на стенки малого таза и его органы. Возможны серьезные сбои в работе почек и закупоривание мочетоков, а также появление метастаз. Пациентки ощущают постоянную усталость и слабость, сильные боли и обильные выделения с крайне неприятным запахом. В таких случаях чаще всего назначается удаление всей матки и расположенных рядом с ней лимфатических узлов. Для предотвращения развития и распространения раковых клеток показана лучевая терапия при раке шейки матки этой степени и лечение лекарственными препаратами, а выживаемость составляет не более 40%.

Самой тяжелой считается четвертая стадия, при которой отмечается глубокое прорастание опухоли не только во влагалище и матку, но и в ткани кишечника, мочевого пузыря и кости. Заболевание сопровождается сильнейшими болями, обильными кровотечениями и проблемами с мочеиспусканием и опорожнением кишечника. Операция в таких случаях не проводится, а в качестве основного метода лечения назначается химиотерапия. Такая форма болезни чаще всего неизлечима, а прогноз выживаемости составляет максимум 16%.

Внимание! Как видно из анализа стадий болезни, самый благоприятный прогноз и 100% излечение возможно только на ее самой ранней стадии. Но сложность состоит в том, что именно такие формы протекают без симптомов. Поэтому крайне важно регулярно проходить медосмотры и консультации гинеколога.

Причины возникновения недуга

Рак – болезнь, которая практически не передается по наследству. Возбудителем образования раковых клеток является вирус папилломы. Чаще всего он передается половым путем, но иногда возможно заражение в результате банального бытового контакта, например, прикосновения. Но попадание вируса в организм вовсе не означает однозначного заболевания раком. Развитию недуга способствуют еще и многие факторы, которые в большинстве случаев зависят от самой женщины и ее образа жизни.

К ним относятся:

• злоупотребление алкоголем и курение;
• неразборчивость в половых связях;
• ранняя беременность и роды;
• отсутствие личной гигиены;
• наличие воспалительных и венерических болезней, которые не лечились своевременно;
• постоянное и беспрерывное применение гормональной контрацепции и ряд иных причин.

Лечение болезни

Сбои в менструальных циклах, кровотечения и выделения из влагалища, появление болей и иных проблем с женским здоровьем должны стать звоночком к незамедлительному обращению к врачу. Гинеколог проведет тщательный осмотр и опрос пациентки и назначит необходимое обследование. После проведения диагностики устанавливается диагноз и назначается соответствующая терапия.

На ранних стадиях заболевания чаще всего применяется оперативное вмешательство, с помощью которого удаляются пораженные раком участки матки. Если болезнь выявлена на самых ранних стадиях, то в большинстве случаев не только возвращается здоровье, но и сохраняется детородная функция женщины. Как дополнение к операции, с целью предотвращения развития новообразований, а также в случаях более позднего выявления недуга, назначается внутриполостная лучевая терапия при раке шейки матки. Данный тип лечения предполагает расположение источника излучения непосредственно рядом с опухолью. Он размещается внутри специального аппликатора и вводится во влагалище. При этом действие ионизирующего излучения направлено на саму опухоль и ткани матки.

Для терапии используются низкие или высокие мощности доз. Какая из них будет применена – зависит от стадии болезни и прописанного количества сеансов. Особенность низких мощностей предполагает общую анестезию при введении аппликатора и нахождение пациентки в течение двух суток в отдельной, изолированной палате после самой процедуры, которая длится около одного часа.

Возможные последствия терапии и реабилитация

Чаще всего результатом воздействия лучевой терапии является повреждение участков кожных покровов, которые непосредственно вступали в контакт с лазерными лучами. Изначально появляется покраснение и сухость. Но, если не придавать этому значения, то в последствие могут возникнуть различные более серьезные последствия лучевой терапии при раке шейки матки. Эти осложнения появляются в период от нескольких суток до пары месяцев после проведенных процедур. Пораженные участки следует обрабатывать мазями и бальзамы для их скорейшего заживления.

Возможны и нарушения работы мочевого пузыря или кишечника. Но, учитывая то, что именно такое лечение является наиболее результативным, не стоит его бояться. На восстановление после лучевой терапии рака шейки матки потребуется определенное время, но самым важным фактором является эффективность и полное избавление от опасной патологии.

Страница 24 из 44

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Во всем мире рак шейки матки занимает второе место по частоте после рака молочной железы у женщин. Это наиболее часто встречающаяся опухоль у женщин в Африке, Центральной Америке, тропической Южной Америке, Китае, Индии и других странах Азии. В Северной Америке и в Европе рак шейки матки стоит на четвертом по частоте месте. В последнее время сообщается о росте заболеваемости среди молодых женщин. Рак шейки матки во многих развивающихся странах поражает женщин из малообеспеченных социально-экономических групп населения. Как правило, это женщины в возрасте 40-55 лет, имеющие до 15 детей (в среднем 6 или 7), в основном необразованные и проживающие в сельской местности. В странах одного континента или даже в пределах одной страны наблюдается большая разница в степени риска заболевания.
Развитие плоско клеточного рака шейки матки тесно связано с сексуальным поведением человека. Недавние исследования показали наличие этиологических агентов, передающихся половым путем, таких как папилломавирус человека. Риск рака шейки матки возрастает десятикратно для женщин, имеющих 6 и более сексуальных партнеров, или при начале половой жизни ранее 15 лет. Беспорядочность половой жизни партнера-мужчины также увеличивает риск заболевания раком шейки матки для женщины.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Рак шейки матки является прогрессирующим заболеванием. Он начинается с внутриэпителиальных, предопухолевых изменений, которые трансформируются в течение 10 лет и более в инвазивный рак шейки матки.

Патогистологически предынвазивное поражение шейки матки обычно проходит через несколько стадий дисплазии (легкая - умеренная - тяжелая), которая переходит в рак in situ и, наконец, в инвазивный. Однако в некоторых исследованиях показано, что в 25 % случаев предынвазивные поражения спонтанно регрессируют.
Клиническая картина раннего рака шейки матки выражается в посткоитальных и спонтанных влагалищных кровотечениях. В поздних стадиях появляются выделения из влагалища, боли в нижнем отделе поясницы, нарушения функции мочевого пузыря и кишечника в связи с распространением опухоли на соседние структуры. Дальнейшее развитие опухоли приводит к поражению парааортальных лимфатических узлов с интенсивными болями в пояснице и развитием гидронефроза. В поздних стадиях, при метастазах в легкие наблюдается кашель, при метастазах в печень - потеря аппетита.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

В 95 % случаев рак шейки матки является плоскоклеточным (в большинстве случаев умеренно дифференцированным, реже анапластическим и хорошо дифференцированным), в 5 % случаев имеет место аденокарцинома и в 1 % - другие формы. Наличие аденокарциномы в шейке матки за счет распространения опухоли из тела можно исключить раздельным выскабливанием.

1. ДИАГНОСТИКА

При осмотре влагалища с зеркалами выявляют такие признаки рака шейки матки, как пролиферативный рост, изъязвление или увеличение шейки с минимальным наружным изъязвлением или ростом.
При клиническом обследовании необходимо оценить состояние надключичных и других лимфатических узлов, исследовать живот, провести двуручное пальцевое исследование влагалища, шейки, сводов и ректальное исследование.
Осмотр посредством зеркал помогает оценить макроскопическую картину опухоли, а пальцевое исследование прямой кишки дает информацию о распространении опухоли в параметральное пространство и о положении матки.
Патогистологическое подтверждение инвазивного рака шейки матки возможно путем взятия мазка, конизацией или простой биопсией.
К другим необходимым исследованиям относится полный анализ крови и мочи. Низкий уровень гемоглобина может быть скорректирован переливанием крови до начала лечения. Лейкоцитоз свидетельствует о наличии пиометрии или цистита, оба состояния требуют активной терапии антибиотиками и иногда опорожнения матки.
Цистоскопия показана в поздних стадиях, поскольку вовлечение в процесс мочевого пузыря может потребовать модификации программы лечения. Рутинная внутривенная пиелография может выявить наличие гидроуретера даже в ранних стадиях и этим существенно помочь в планировании комбинированной терапии, направленной на излечение опухоли и устранение обструкции мочеточника. Лимфография для выявления парааортальных лимфатических узлов и компьютерная томография выполняются для оценки распространенности опухоли в пределах таза и в парааортальной области, но они не имеют большой ценности при раке шейки матки.

1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

В табл. 9.1 показана корреляция между выживаемостью и стадией заболевания.

1. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
2. Радикальное лечение

Операция и лучевая терапия одинаково применимы при ранних стадиях (fa) заболевания. Операция имеет преимущества в плане сохранения сексуальной функции и возможности оценки состояния органов таза и наличия метастазов. К сожалению, в развивающихся странах выявление заболевания на ранних стадиях наблюдается редко. Кроме того, возраст больных раком шейки матки в среднем составляет более 50 лет, что делает задачу сохранения сексуальной функции менее актуальной. Методика лучевой терапии рака шейки матки проста и апробирована в течение длительного времени. Она может быть методом выбора в развивающихся странах в случаях, где имеют место перечисленные выше факторы.

Таблица 9.1 Стадирование рака шейки матки и лучшие сообщенные результаты лечения

Необходимо принимать во внимание определенные патологические и анатомические обстоятельства. На ранних стадиях наблюдается преимущественно местное распространение на влагалище, параметрий и нижний отдел тела матки. В поздних стадиях процесс охватывает крестцовоматочную связку, мочевой пузырь и прямую кишку.
Регионарные лимфатические узлы поражаются в запирательном отверстии, пресакрально и вдоль подчревных сосудов, следующим этапом являются парааортальные узлы. Поражение этих узлов в зависимости от стадии наблюдается: при стадии I в 10-15 % случаев, при стадии

1. - в 20-30 % и при стадии III - в 40-60 % случаев. При ранних стадиях вероятность поражения парааортальных лимфатических узлов невелика.

Эндометрий и влагалище имеют высокую устойчивость к облучению, пределы их толерантности определяются соответственно в 300 и 240 Гр, в то время как мочевой пузырь и прямая кишка имеют низкую толерантность в пределах 60-75 Гр. Такая толерантность позволяет подводить высокие дозы к центру таза и требует уменьшения дозы в периферических отделах таза в сагиттальной плоскости.
Дистанционное облучение позволяет сократить размеры первичной опухоли, направляя большую часть дозы на тазовые лимфатические узлы. Внедрение супервольтного тормозного излучения упростило методику проведения дистанционной лучевой терапии с существенным снижением частоты осложнений.
(а) Принципы внутриполостной лучевой терапии при раке шейки матки
Характер распространения раннего рака шейки матки делает необходимым формирование изодозного объема в форме треугольного диска. Такое распределение позволяет обеспечить равномерное облучение объема опухоли при щажении мочевого пузыря и прямой кишки. Это достигается размещением одного источника в полости матки и двух овоидов в сводах влагалища. Поскольку в стороны от внутриполостных источников доза резко падает, необходимо иметь определенные физические опорные точки внутри таза, на которые рассчитывается доза, поглощенная опухолью и некоторыми жизненно важными структурами. Точка А определяется по рентгенограммам и находится на 2 см кверху от латерального свода и на 2 см вбок от оси внутриматочного канала. В этой точке рассчитывается доза на опухоль и парацервикальную клетчатку. При дозиметрическом анализе пролеченных больных показано, что доза на парацервикальный треугольник имеет определяющее значение для результатов лечения. Поэтому точка в парацервикальном треугольнике выбрана как опорная. Вся программа лечения основана на толерантности этой точки, составляющей около 80 Гр. Точка В на рентгенограмме определяется как расположенная на 3 см в сторону от точки А, и по этой точке определяют дозу на тазовые лимфатические узлы.
Радиоактивные источники размещены в аппликаторах, которые вводят в полость матки и влагалище. Аппликаторы могут представлять собой просто резиновую внутриматочную трубку и овоиды, вводимые во влагалище, или же специальные металлические либо полиэтиленовые аппликаторы с современными приспособлениями для последовательного введения.
Ранее для внутриполостной лучевой терапии использовались радиевые источники. По причине радиационной опасности и наличия газообразных продуктов распада в настоящее время радий заменен на источники 13lCs и 60Со. l31Cs является предпочтительным, поскольку он имеет больший период полураспада и монохромный энергетический спектр. Кроме того, в силу меньшей проникающей способности гамма-лучей цезия обеспечить радиационную защиту при его использовании легче.
Ручное последовательное введение препаратов позволяет полностью защитить врачей. Минимальное облучение приходится на технический персонал, а сестринский и вспомогательный персонал не нуждается в специальной защите. Автоматизированное последовательное введение препаратов с использованием источников средней и высокой активности полностью защищает все категории персонала от радиационной опасности. Хотя автоматизированные аппараты идеальны, такое оборудование чрезвычайно дорого, и ручное последовательное введение остается привлекательным для стран с ограниченными ресурсами.
В зависимости от мощности дозы методики последовательного введения могут быть классифицированы как методики с НМД (низкая мощность дозы), при которой точка А облучается дозой 50-70 сГр в час, СМД (средняя мощность дозы), когда точка А облучается дозой 15-20 сГр в минуту и ВМД (высокая мощность дозы), при которой точка А облучается дозой более 200 сГр в минуту.
Поскольку опыт лечения опухолей и оценки осложнений базируется в основном на применении радия, определена радиобиологически эквивалентная доза при переходе от НМД к СМД и ВМД. Показано, что снижение на 10-12 % дозы при СМД и на 35-40 % при ВМД является оптимальным вариантом.
Помимо стадии I рака шейки матки, на которой лечение проводят посредством внутреннего введения источников, на других стадиях это лечение сочетают с дистанционной лучевой терапией. Приблизительные показатели местного устранения опухоли на различных стадиях составляют: на стадии I - 80 %, на стадии II - 65 %, на стадии III - 45-50 %. Дистанционную лучевую терапию проводят посредством либо кобальтовой установки, либо линейного ускорителя с двумя параллельными полями. Если переднезадний диаметр облучаемой зоны у пациента превышает 18 см, его следует минимизировать.
(б) Специальные ситуации
Рак культи шейки матки можно лечить сочетанием дистанционного облучения и внутриполостных аппликаций коротких внутри маточных источников и маленьких овоидов. Рецидивы в центральной зоне лечат с помощью экстрафасциальной гистерэктомии или экзентерации в зависимости от клинической ситуации. Аденокарцинома шейки матки должна лечиться таким же образом, как и плоскоклеточный рак.

1. Паллиативное лечение

Наиболее частыми показаниями для паллиативного лечения являются боли и кровотечения. Местно распространенные и рецидивные опухоли таза могут прорастать в крестцовое сплетение и вызывать сдавление прямой кишки, мочевыводящих путей и лимфатических протоков. Используются различные варианты наружного облучения для достижения регрессии опухоли, достаточной для облегчения симптомов.

1. МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
2. Радикальная лучевая терапия при II стадии рака шейки матки

В облучаемый объем включают опухоль и подвздошные лимфатические узлы. Рекомендуемая доза на область таза составляет 44 Гр. Используется четырехпольная методика (“бокс-техника”) на телекобальтовой установке.

1. Положение: на спине.
2. Разметка: метка на влагалище; прямая кишка должна быть обозначена барием для облучения с боковых полей.
3. Границы полей (рис. 9.1 и 9.2).

Переднее и заднее поля (15-18 х 14-17 см):
верхняя граница L5-S1 или L4-L5 при III стадии, нижняя граница: верхние две трети влагалища, боковая граница: на 1,5 см кнаружи от тазового кольца.
Боковые поля (15-18 х 10-12 см):
верхняя и нижняя границы: те же,
передняя граница: середина лонного сочленения,
задняя граница: середина прямой кишки.

1. Формирование пучка: блоки, защищающие часть кишечника и головку бедра.
2. Рекомендуемая доза (рис. 9.3): суммарная доза в точке пересечения пучков составляет 44 Гр за 22 фракции в течение 4,5 нед.
3. Примечание: лечение заканчивается внутриполостным облучением до суммарной дозы 70 Гр на точку А и 54 Гр на боковую стенку таза, но без превышения дозы в 66 Гр на прямую кишку и мочевой пузырь. В зависимости от суммарной дозы, полученной на точку В или боковую стенку таза, дополнительно может быть подведена доза 4-8 Гр на боковую стенку таза, если регрессия опухоли в этой зоне недостаточна.
4. Паллиативная лучевая терапия при стадии IVb

Этот вид терапии применяется в случаях распространенных опухолей у пожилых и ослабленных больных. В объем
облучения включают опухоль и окружающие ткани без захвата всего таза. Используется двухпольная методика встречными полями на телекобальтовой установке.

Рис. 9.1. Радикальное облучение. Кожные метки: (а) боковое поле; (б) переднее поле.

Рис. 9.2. Радикальное облучение. Границы поля обозначены на рентгенограмме: (а) переднее поле; (б) боковое поле. V - метка во влагалище; Р - лонная кость.

1. Положение: на спине.
2. Разметка: свинцовая метка во влагалище.
3. Границы полей (12 х 12 см):

верхняя граница: середина крестцово-подвздошного сочленения,
нижняя граница: на 3 см ниже края опухоли, боковые границы: на 1 см кнаружи от тазового кольца.

1. Рекомендуемая доза: 30 Гр за 10 фракций в течение 2 нед.

Рис. 9.3. Радикальное облучение. Распределение изодоз дня кобальта при РИК = 80 см. (N] точка нормирования 100 % дозы (ICRU); (■) максимальная доза 102 %. Укладка: (1) передняя: 65 сГр/фр; (2) задняя: 65 сГр/фр; (3) правая боковая: 35 сГр/фр; (4) левая боковая: 35 сГр/фр.

1. Методика внутриполостной лучевой терапии

Она начинается через 2-4 нед. после окончания дистанционного облучения. Проводится под общей или перидуральной анестезией.

1. Проводится тщательное клиническое исследование для оценки эффекта дистанционного облучения. Рентгеноконтрастную метку наносят на шейку матки.
2. Расширяют цервикальный канал и вводят гинекологический аппликатор (Флетчера или другие) после гистерометрии.
3. Тампонируют влагалище.
4. Вводят аппликатор с источником 131Cs в матку и влагалищные овоиды.
5. Катетеризуют мочевой пузырь и вводят 7 мл рентгеноконтрастной краски в баллон, наносят метки на край заднепроходного отверстия и в анальный канал.
6. Если возможно, в прямую кишку вставляют датчик дозиметра.
7. Проводят рентгенографию таза в двух ортогональных проекциях и боковые снимки, если возможно.
8. Рассчитывают дозу на точки А и В, на прямую кишку и мочевой пузырь и другие точки, если необходимо.
9. Опрех1еляют время, необходимое для доведения дозы на точку А до 70 Гр без превышения дозы в 66 Гр на прямую кишку и мочевой пузырь.
10. Иногда бывает необходимо выполнить две аппликации с интервалом 1-2 нед.
11. Можно назначать антибиотики, кортикостероиды и антикоагулянты.
12. ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения при лучевой терапии в основном наблюдаются со стороны структур с низкой толерантностью. Это связано с воздействием высокой эффективной дозы вследствие близости источников к некоторым жизненно важным органам и общей интегральной дозы на полость таза. В этом контексте важно помнить об анатомических отношениях между овоидами и прямой кишкой и пузырным треугольником. При загнутой матке внутриматочный аппликатор оказывается очень близко к верхнему отделу прямой кишки и ректосигмоидному отделу. Иногда близко к источнику оказываются петли тонкой кишки; они могут получить высокую дозу, в результате чего развиваются диарея и иногда перфорация или стриктура в поздние сроки. Во избежание таких осложнений необходимо предпринимать меры предосторожности. Доза на прямую кишку может быть уменьшена за счет хорошей тампонады между овоидами и передней стенкой кишки. Если мочевой пузырь постоянно дренирован катетером Фолея, доза на него минимальна. Петли тонкой кишки из полости таза можно сместить приподниманием ножного конца кровати.
Радиационные осложнения классифицируются как степень I в случаях, в которых они преходящи и не требуют специального лечения. При степени II они более выражены и требуют специального медикаментозного лечения. При степени III осложнения требуют хирургической коррекции. К реакциям степени II относятся телеангиэктазии и пузырные кровотечения, язвы прямой кишки, длительно существующие тенезмы, хроническая диарея, подострые стенозы тонкой кишки и обильные выделения из влагалища в связи с некрозом. Главными формами осложнений степени III являются сморщивание мочевого пузыря, стриктуры прямой кишки и ректосигмоидного отдела, язвы и кровотечения из ректосигмоидного отдела, перфорация и стеноз тонкой кишки, ректовагинальные и везиковагинальные свищи. В хороших центрах такие осложнения наблюдаются менее чем у 3 % больных. Осложнения степеней I, II и III не должны наблюдаться более чем у 15-20 % больных.
Осложнения от наружного облучения минимальны. Наиболее часто наблюдаются легкая диарея на 3-й неделе лечения и тенезмы. Это можно лечить щадящей диетой, исключением молока, использованием симптоматических препаратов.
Сопутствующие заболевания, такие как диабет, проказа, заболевания периферических сосудов, гипертензия, существенно повышают риск развития осложнений. Это может быть поводом к снижению дозы на 5-10 % у таких больных, особенно если они пожилого возраста (старше 70 лет). При неукротимых тенезмах и ректальных кровотечениях может помочь применение клизм со стероидными гормонами.

Свернуть

Эффективный способ лечения онкологических заболеваний – лучевая терапия при раке шейки матки. Методика широко используется в зарубежных странах и России. Лучевая терапия позволяет полностью уничтожить раковые клетки или продлить жизнь человеку, страдающего от запущенной формы заболевания.

Что такое лучевая терапия?

Лучевая или радиотерапия осуществляется за счет ионизирующего излучения, воздействующего на пораженную ткань. Благодаря этому подавляется рост и распространение атипичных клеток по организму. Пучок элементарных частиц создают медицинские ускорители.

Оборудование для лучевой терапии

При облучении не происходит распада пораженных ткани, но обеспечивается изменение их ДНК, затормаживается деление раковых клеток. В атипичных структурах в результате лучевой терапии разрываются молекулярные связи. Изменению подвергаются только злокачественные клетки, а здоровые ткани при этом остаются незатронутыми.

Направление излучения во время процедуры регулярно изменяется. Это обеспечивает максимальную дозу радиации в очаге поражения. Лучевая терапия рассматривается, как самостоятельный способ борьбы с заболеванием, но может дополняться хирургической операцией. Особое значение радиотерапия имеет при борьбе с метастазами при онкологическом заболевании.

Метод широко используют для устранения костных наростов и гипертрофированной потливости.

Методики операции

Облучение при раке шейки матки бывает внутренним и внешним. Для лечения патологии назначаются сразу 2 разновидности процедуры. В редких ситуациях рекомендуется только внешний или внутренний способ вмешательства.

Наружная форма облучения

Внешняя лучевая терапия длится около 5-6 недель и проводится в амбулаторных условиях. Перед операцией женщине назначают комплекс диагностических исследований для точного определения расположения опухоли.

Перед процедурой на кожу женщины устанавливают маркеры. Они необходимы для точного направления аппарата. Процедуру осуществляют 5 дней в неделю. Продолжительность одной процедуры зависит от размера злокачественного образования и общего состояния здоровья пациентки. В среднем длительность сеанса составляет 2-3 минуты. Лучевая терапия не сопровождается болевыми ощущениями. Единственное правило, которое должно выполняться при выполнении процедуры – сохранение неподвижности тела. Если один из сеансов был пропущен, то по разрешению врача процедуру проводят 2 раза в день с интервалом времени в 6-8 часов.

Внутренняя форма облучения

Лечение осуществляется в стационарных или амбулаторных условиях. Для получения максимального результата от процедуры в шейку или в полости матки вставляют специальные аппликаторы, через которые осуществляется излучение. Процедура помещения трубки в матку проводится после обезболивания. После этого больной назначают анестезирующие препараты.

Чтобы не произошло смещения трубки, во влагалище пациентки помещают марлевый тампон. Перед лечением врач выполняет КТ, для того чтобы оценить правильность расположения аппликатора. Длительность лечения определяется врачом. Внутреннее облучение проводится одним длительным курсом или несколькими короткими сеансами.

Внутренняя радиотерапия проводится с использованием высоких, низких или импульсных доз облучения. Чаще всего применяют первый вариант вмешательства. Сеансы проводятся каждые 2-3 дня по 10 минут каждый. В промежутке между процедурами трубки могут удаляться из шейки или из полости матки.

Лечение с помощью низкодозированного облучения выполняют однократно. Длительность процедуры до 24 часов, в тяжелых случаях до нескольких дней. Во время лечения женщина находится в лежачем положении для предотвращения смещения трубок в шейке матки.

Импульсное излучение по технике проведения напоминает низкодозированное. Основное отличие процедуры в том, что женщина получает периодическую, а не постоянную дозу излучения.

Эффективность лучевой терапии

Радиотерапия не гарантирует 100% выздоровления после рака шейки матки, но ее применение дает положительные результаты в борьбе с патологией. Методика позволяет минимизировать риски возникновения вторичных очагов поражения. Реальный риск развития патологии возникает в среднем через 20-22 года после проведенного вмешательства.

Среди положительных эффектов, получаемых от радиотерапии, следует отметить:

• снижение болевых симптомов;
• минимизацию риска метастазирования в соседние органы и ткани;
• уничтожение остаточных аномальных структур;
• способность полного излечения раковых заболеваний на начальных этапах развития.

При онкологии шейки матки радиотерапии отводится первостепенная роль. После хирургического удаления опухоли на 1 стадии лучевую терапию используют как дополнение к хирургическому лечению, на 2-3 стадиях процедуру рассматривают в качестве основного и единственного метода терапии. На последней стадии онкологического заболевания методика носит паллиативный характер и назначается для облегчения состояния женщины.

Побочные эффекты

Радиооблучение обычно хорошо переносится женщинами. Среди частых последствий, возникающих после вмешательства – влагалищные кровотечения. Если симптом длится более 2 недель и причиняет дискомфорт, то больной следует обратиться к гинекологу.

Среди других последствий процедуры выделяют:

1. Расстройство стула. Этот симптом часто наблюдается после лучевой терапии. При проблеме пациентам рекомендуется потреблять много жидкости для того, чтобы предотвратить обезвоживание организма.
2. Тошноту. Признак сопровождается рвотой и полной потерей аппетита. При проблеме женщинам назначают высококалорийные напитки, заменяющие обычную еду.
3. Воспаления на коже. Высыпания наблюдаются в местах проведения лечения. По этой причине в восстановительном периоде не рекомендуется пользоваться косметическими средствами. Выбор косметики по уходу за кожей осуществляется с согласия врача.
4. Слабость. Одно из последствий лечения – быстрая утомляемость. Лучший способ устранения проблемы – достаточный отдых.
5. Сужение влагалища. Это состояние затрудняет проведение гинекологического осмотра и введение аппликаторов в шейку матки. Гинекологи рекомендуют пациенткам ввод специальных трубок (дилататоров) во влагалище для сохранения его диаметра. Риск травматизации слизистой оболочки влагалища минимален при правильной эксплуатации дилататора.

Последствия вмешательства

Помимо перечисленных осложнений, наблюдаются и более серьезные последствия лучевой терапии при раке шейки матки. Основные из них – преждевременное наступление менопаузы, возникновение лимфедемы при комбинации радиотерапии и хирургического вмешательства. При лимфедеме нарушается отток крови от нижних конечностей, что становится причиной отечности ног.

Осложнения после вмешательства трудно поддаются устранению. Если во время лечения женщина чувствует негативные изменения в состоянии здоровья, то ей необходимо сообщить об этом специалисту. Врач сможет скорректировать схему терапии, сделав ее более щадящей.

Тактика радиотерапии постоянно меняется. Риск развития осложнений после операции постепенно снижается, а эффективность самой процедуры увеличивается.

Восстановительные мероприятия

Важную роль в восстановительном периоде играет питание. После лучевой терапии шейки матки женщине необходимо питаться сбалансировано. Это мероприятие позволит избежать часто возникающего осложнения после процедуры – расстройства стула и тошноты. Пищу рекомендуется потреблять небольшими порциями. Предпочтение отдают витаминизированной и разнообразной еде. В восстановительном периоде рекомендуется отказаться:

• от консервации;
• от жирных блюд;
• от копченостей;
• от специй и пряностей;
• от алкоголя;
• от газированных напитков.

Восстановление после лучевой терапии рака шейки матки также включает в себя:

• достаточный отдых;
• отказ от приема горячей ванны;
• отказ от использования жестких губок;
• ограничение применения косметики;
• достаточное пребывание на свежем воздухе;

Стоимость лечения

Рак шейки матки на начальных этапах развития успешно лечится с помощью лучевой терапии. Вмешательство выполняется внешним и внутренним способом. Метод и длительность вмешательства зависит от степени запущенности болезни, результатов анализа и вида раковой опухоли. Реабилитация после операции включает в себя сбалансированное питание, отказ от использования косметических средств.