Повреждения связочного аппарата голеностопного сустава являются одними из наиболее частых спортивных травм и одной из основных причин, вынуждающих спортсмена временно отказаться от занятий спортом. Одним из типов таких повреждений, протекающих, однако, существенно тяжелей, чем обычные повреждения латеральных связок голеностопного сустава, являются повреждения связок дистального межберцового синдесмоза.
При травмах, сопровождающихся полным разрывом межберцового синдесмоза, дистальные концы берцовых костей отдаляются друг от друга, т.е. между ними возникает диастаз. Под диастазом понимают расхождение этих костей друг от друга.
Большинство случаев диастаза на уровне межберцового синдесмоза связаны с переломами большеберцовой и малоберцовой костей, однако возможны и другие варианты. Если на синдесмоз действуют силы, превышающие пределы прочности стабилизирующих его связок, связки разрушаются. Это не обязательно сопровождается переломами. Травмы межберцового синдесмоза включают в себя целый спектр повреждений, начиная от едва заметных растяжений связок и заканчивая разрывами с формированием грубого диастаза между костями.
Как часто повреждается межберцовый синдесмоз?
Повреждения межберцового синдесмоза составляют порядка 25% всех связочных повреждений голеностопного сустава Многие из этих повреждений остаются недиагностированными и становятся источником хронического болевого синдрома и остеоартроза голеностопного сустава. Кальцификация дистального межберцового синдесмоза обнаружена у 32% профессиональных игроков в американский футбол, занимающихся в тренировочных лагерях, что позволяет говорить о значительно более высокой частоте этого типа травм.
Повреждения межберцового синдесмоза чаще встречаются в высококонтактных видах спорта. Наибольшая частота повреждений межберцового синдесмоза зафиксирована в таких видах спорта, как американский футбол, гандбол, баскетбол, футбол и женский волейбол.
Необходимо понимать, что дистальный (нижний) межберцовый синдесмоз — это сустав. Суставной хрящ, покрывающий сочленяющиеся друг с другом поверхности берцовых костей, может иметь различные размеры и форму, распространяясь проксимально до 3 см выше уровня горизонтальной суставной щели голеностопного сустава.
Сочленяющиеся поверхности дистальных (нижних) концов берцовых костей конгруэнтны друг другу, однако львиная доля стабильности межберцового синдесмоза обеспечивается не конгруэнтностью сустава, а связками. Большеберцовая и малоберцовая кости на всем своем протяжении соединяются межкостной мембраной.
Дистальный (нижний) межберцовый сустав стабилизируется тремя хорошо выраженными связками: передней нижней межберцовой связкой (ПНМС), задней нижней межберцовой связкой (ЗНМС) и межкостной межберцовой связкой (ММС).
Наличие синовиального сустава между дистальными (нижними) концами большеберцовой и малоберцовой костей является одной из основных причин того, почему при повреждениях дистального межберцового синдесмоза необходима его анатомичная репозиция и почему следует избегать введения винтов на уровне этого сочленения.
Нормальные взаимоотношения дистальных концов большеберцовой и малоберцовой кости обеспечивают некоторую подвижность дистального межберцового сочленения во всех трех плоскостях.
Наиболее значимым механизмом травмы синдемоза является наружная ротация (поворот) стопы.
Повреждение межберцового синдесмоза может возникать и при отведении стопы, однако в таком случае необходимо повреждение внутренних стабилизирующих структур — дельтовидной связки или внутренней лодыжки.
Форсированная наружная ротация стопы может вести к развитию винтообразного перелома малоберцовой кости.
К повреждению межберцового синдесмоза может приводить и избыточное тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе, при котором широкая передняя часть таранной кости внедряется в вилку голеностопного сустава, вызывая ее расхождение.
Детально описано повреждение межберцового сочленения вследствие наружной ротации у горнолыжников. В подобной ситуации голеностопный сустав оказывает прочно фиксированным в горнолыжном ботинке. Если лыжник при спуске по слаломной трассе слишком рано начинает поворот и в результате пропускает столбик у себя между ног, внутренняя лыжа сильно ротируется наружу. Возникающие при этом усилия могут приводить к повреждению связок коленного сустава или повреждению межберцового синдесмоза в сочетании с переломом малоберцовой кости либо без такового.
Спортсмены часто не могут точно описать механизм получения травмы, однако они нередко говорят, что это не типичное повреждение связок голеностопного сустава.
После соответствующей травмы голеностопного сустава пациент предъявляет жалобы на достаточно четко локализованную боль в области передне-наружной поверхности голеностопного сустава, т.е. над передним отделом дистального межберцового синдесмоза.
Отек, который при повреждениях латеральных связок голеностопного сустава порой бывает весьма выраженным, при повреждениях синдесмоза обычно выражен не так сильно; кроме того при повреждениях синдесмоза через некоторое время после травмы выше уровня голеностопного сустава появляются кровоизлияния.
Признаком повреждения дистального межберцового синдесмоза могут быть болевые ощущения, провоцируемые давлением на малоберцовую кость выше уровня повреждения.
Многие из повреждений дистального межберцового синдесмоза в ранние сроки после травмы остаются не диагностированными и обнаруживаются позже, когда становится ясно, что процессы заживления протекают как-то иначе, чем это бывает при обычных повреждениях связок голеностопного сустава.
Рентгенография
Рентгенография — это обязательный метод обследования, поскольку 10-50% повреждений синдесмоза сопровождаются отрывными переломами. Рентгенография также назначается для исключения других переломов большеберцовой и малоберцовой костей, а также таранной кости. При застарелых повреждениях нередко можно видеть признаки оссификации в области межберцового синдесмоза.
Стресс-рентгенография
Если стандартные рентгенограммы у пациента с подозрением на повреждение дистального межберцового синдесмоза не выявляют никаких изменений, скрытый диастаз можно выявить при стресс-рентгенографии.
Во всех сомнительных случаях назначается КТ или МРТ.
Ультразвуковое исследование
УЗИ — это относительно новый метод диагностики повреждений межберцового синдесмоза.
Компьютерная томография
Возможности КТ в построении аксиальных, сагиттальных, фронтальных и трехмерных изображений исследуемого объекта позволяют более точно оценить взаимоотношения между берцовыми костями на уровне голеностопного сустава. Даже несмотря на относительную дороговизну метода и необходимость в специализированном оборудовании и опытных специалистах-рентгенологах, ценность его в отношении диагностики повреждений межберцового синдесмоза сложно переоценить.
Магнитно-резонансная томография
В США в настоящее время предпочтительным методом диагностики повреждений межберцового синдесмоза у профессиональных спортсменов является МРТ. Связочные компоненты синдесмоза хорошо видны на МР-изображениях и этот метод обладает высокой чувствительностью, особенно при свежих повреждениях. Критериями МР-диагностики повреждений межберцового синдесмоза являются нарушение непрерывности волокон связок, волнистый или изгибающийся контур связок или отсутствие визуализации связки там, где она должна быть. Чувствительность МРТ в отношении диагностики повреждений синдесмоза составляет 100%.
Артроскопия голеностопного сустава
В последние годы значительная роль в диагностике повреждений голеностопного сустава и, в частности, повреждений межберцового синдесмоза стала принадлежать диагностической артроскопии. Артроскопическая ревизия сустава позволяет при непосредственном визуальном контроле провести все необходимые стресс-тесты и выявить даже минимально выраженную нестабильность, если она присутствует. Многие врачи и ученые пришли к выводу, что артроскопия голеностопного сустава оказалась «несравнимым по точности методом диагностики разрывов межберцового синдесмоза» Повреждения межберцового синдесмоза редко встречаются как изолированные повреждения, поэтому артроскопия в таких условиях может стать отличным как диагностическим, так и терапевтическим решением.
Предложено множество классификаций повреждений и расхождений межберцового синдесмоза.
Травматические повреждения подразделяются на острые, подострые и хронические.
Острые повреждения — это повреждения, выявляемые в первые 3 недели после травмы, они на основании результатов клинического исследования, стандартной и стресс-рентгенографии, а также других методов исследования в свою очередь подразделяются на повреждения без диастаза, повреждения со скрытым диастазом и повреждения с явным расхождением межберцового синдесмоза.
Травматические повреждения синдесмоза давностью более 3 недель считаются подострыми.
Хроническими считаются повреждения давностью более 3 месяцев. Последняя категория также подразделяется на подкатегории в зависимости от наличия или отсутствия дегенеративных изменений голеностопного сустава и межберцового синостоза.
Лечение при свежих повреждениях межберцового синдесмоза должно начинаться как можно раньше, хотя диагностика этих повреждений достаточно трудна. В остром периоде применяется протокол RICE, голеностопный сустав фиксируется короткой шиной и пациенту рекомендуют первое время ходить с использованием костылей.
В случаях, когда выявляется явное расхождение межберцового синдесмоза без перелома малоберцовой кости, показано хирургическое лечение, которое должно выполняться в максимально ранние сроки, но с учетом состояния местных тканей. Мы отдаем предпочтение максимально раннему артроскопическому оперативному лечению, т.е. до развития выраженного отека голеностопного сустава. Если уже на момент обращения пациента имеет место выраженный отек, операцию лучше отложить до его купирования (5-10 дней).
Во время операции выполняется стандартная артроскопия голеностопного сустава, которая позволяет оценить состояние суставных поверхностей и подтвердить повреждение синдесмоза, а также выявить другие сопутствующие повреждения, например, дельтовидной связки или суставного хряща.
После визуализации разорванных связок выполняется осмотр дистального межберцового сочленения. Остатки связок из полости межберцового сочленения удаляются и выполняется репозиция(установка в правильное положение) синдесмоза путем сближения берцовых костей с помощью специальных щипцов. На этом этапе необходимо убедиться в восстановлении анатомии межберцового синдесмоза не только визуально, но и рентгенологически, поскольку благоприятный результат вмешательства напрямую зависит от качества репозиции. С этой целью мы применяем интраоперационную флюороскопию, но в первую очередь руководствуемся все же визуальным контролем репозиции.
По завершении анатомичной репозиции формируется канал через малоберцовую в большеберцовую кость и вводится специальный винт.
В последние годы получила распространение фиксация синдесмоза с использованием устройств типа «пуговиц» и на сегодняшний день мы в основном применяем именно эту методику. Как уже говорилось, межберцовый синдесмоз — это синовиальный сустав, обеспечивающий возможность движений в трех плоскостях. Фиксация синдесмоза винтом не только блокирует эти движения, но и характеризуется высокой вероятностью неправильной репозиции малоберцовой кости относительно вырезки большеберцовой кости. Показано также, что пациенты, которым выполнялась фиксация синдесмоза винтами, отмечают субъективное и объективное улучшение только после удаления винтов.
Использования для стабилизации синдесмоза систем «пуговиц» позволяет сохранить микроподвижность сочленения, создавая тем самым идеальные условия для заживления поврежденных связочных структур. В биомеханических исследованиях показана высокая прочность обеспечиваемой ими фиксации при сохранении физиологической подвижности дистального межберцового сочленения.
В исследованиях показано, что прочность фиксации устройствами типа «эндобаттон» не уступает фиксации винтами, но вместе с тем позволяет пациентам быстрей реабилитироваться, раньше вернуться к своей работе и избавляет от необходимости удаления винтов.
Послеоперационный период.
Голеностопный сустав на срок 7-14 дней после операции фиксируется задней гипсовой шиной, в этот период пациентам не разрешается нагружать ногу. В последующие 4 недели шина меняется на ортопедический ботинок, начинается физиотерапия и дозированная нагрузка на ногу. Полная нагрузка обычно достигается к сроку 6 недель после операции.
Использование «пуговиц» избавляет от необходимости удаления винтов, которое обычно происходит через 8-12 недель после операции. Когда мы использовали винты, мы запрещали спортсменам нагружать ногу в течение 8 недель после операции, а полная нагрузка допускалась только после удаления винтов, т.е. через 8-12 недель после операции. Ранняя нагрузка на ногу нередко приводила к поломкам винтов.
С момента начала полной нагрузки ортопедический ботинок меняется на брейс с боковой стабилизацией голеностопного сустава, который облегчает дальнейшую реабилитацию пациента и возвращение его к полноценной физической активности, в т.ч. к занятиям спортом, что происходит обычно к 6 месяцу после операции.
Мы в своей практике применяем специальную реабилитационную программу, направленную на максимально быстрое восстановление объема движений, проприоцепции, силы, скорости, выносливости и функции поврежденного сегмента.
Спортсмены возвращаются в строй через 3-4 месяца после операции при наличии объективных признаков его готовности к спортивным нагрузкам.
При обследовании пациента с длительно сохраняющимся после «растяжения» болевым синдромом в области голеностопного сустава врач всегда должен помнить о возможности повреждения межберцового синдесмоза. Наличие на рентгенограмме кальцинатов в области межкостной мембраны свидетельствует о перенесенном ранее повреждении синдесмоза.
При наличии явного расхождения межберцового синдесмоза необходимо тщательно обследовать голеностопный сустав на предмет изменений суставного хряща. Эти изменения могут быть следствием исходной травмы и/или неанатомично выполненной репозиции синдесмоза или латеральной дислокации малоберцовой кости. Показано, что смещение малоберцовой кости уже на 1 мм уменьшает площадь контакта суставных поверхностей голеностопного сустава на 42%, исходя из чего становится понятно, почему так важна анатомичная репозиция и почему ее отсутствие приводит к изменениям биомеханики сустава и развитию в нем дегенеративных и артрозных изменений.
В таких обстоятельствах правильным решением будет хирургическое вмешательство с целью восстановления нормальных анатомических взаимоотношений берцовых костей.
При таком хирургическом вмешательстве обычно используются доступы как к синдесмозу, так и к внутреннему отделу голеностопного сустава. Сустав необходимо освободить от любых ущемленных тканей, которые мешают анатомичной репозиции синдесмоза. Следующим этапом выполняется стабилизация синдесмоза с использованием фиксаторов типа «пуговиц», после чего восстанавливаются связки синдесмоза.
В случаях, когда невозможно сшивание поврежденных связок синдесмоза, производится их пластика ауто- или аллосухожилием.
Также искусственные связки с успехом используются для реконструкции внесуставных связок различных локализаций, поэтому могут применяться и в подобных непростых ситуациях.
При сохранении расхождения синдесмоза более 3 месяцев в голеностопном суставе начинают развиваться выраженные дегенеративные изменения. На рентгенограммах в этот период можно отметить сужение суставной щели. Для определения наиболее оптимальной тактики лечения в этих случаях необходимы МРТ и диагностическая артроскопия голеностопного сустава. При повреждении обеих суставных поверхностей (большеберцовой и таранной) показаны артродез голеностопного сустава. При более изолированных хондральных повреждениях возможна мозаичная аутохондропластика, имплантация аутологичных хрящевых клеток или мозаичная пластика свежими остеохондральными аллотрансплантатами. Если сустав еще можно «спасти», то следует прибегнуть к попытке реконструкции синдесмоза или его стабилизации.
Реконструкция синдесмоза в хронических ситуациях требует открытой операции с полным удалением рубцовых тканей как в области синдесмоза, так и в полости голеностопного сустава, после чего обычно с помощью специальных инструментов пытаются добиться анатомичной репозиции синдесмоза.
Если она удается, то приступают к этапу реконструкции связок удерживающих синдесмоз. Для этого в малоберцовой и большеберцовой кости формируются каналы через который проводится сухожильный трансплантат.
Сухожильный трансплантат в канал фиксируется интерферентными винтами Для защиты выполненной реконструкции синдесмоз дополнительно фиксируется «пуговицей».
В некоторых случаях приходится прибегать к формированию межберцового синостоза. Это значит, что берцовые кости сращиваются друг с другом.
Формирование межберцового синостоза является вполне оправданной операцией спасения в случаях хронической нестабильности межберцового синдесмоза.
Все пациенты с повреждениями межберцового синдесмоза, которым было проведено хирургическое лечение, обычно возвращаются к занятиям спортом и не испытывают каких-либо проблем, у них восстанавливается полный объем движений в голеностопных суставах.
Опорно-двигательный аппарат человека состоит из различных структур: костей, суставов, связок и синдесмозов. Последние образования представляют собой плотную соединительную ткань, соединяющую между собой костные части и обеспечивающие их дополнительную фиксацию. При получении какой-либо травмы, любые из указанных структур могут быть повреждены. Разрыв межберцового синдесмоза голеностопного сустава характеризуется , и неправильным положением стопы. Своевременная диагностика позволяет выставить точный диагноз и подобрать эффективное лечение, обеспечивающее полное восстановление двигательной функции ноги.
Любой синдесмоз – это малоподвижное соединение костей, характеризующееся строением из плотной соединительной ткани. Подобное сочленение встречается на голени, руках, на позвоночном столбе и в черепе. Наиболее объемный синдесмоз в организме человека располагается между и малоберцовой костью, обеспечивая их взаимную фиксацию практически на всей длине.
Травмы костно-суставного аппарата могут сопровождаться повреждением подобных сочленений. Наиболее часто при этом, нарушается соединительнотканный синдесмоз между костями голени в области голеностопного сустава, так как в этом месте наблюдается большая подвижность суставных сочленений.
Наиболее часто, межберцовая мембрана повреждается у спортсменов в связи с длительной и высокой по интенсивности нагрузкой на опорно-двигательный аппарат. Наибольший риск травмы наблюдается при , прыжках в высоту и длину, а также в балетных танцах.
Данные виды спорта связаны с большой ударной нагрузкой на область голеностопного сустава, где находится часть межберцового синдесмоза, который может легко травмироваться.
Межберцовый синдесмоз и его разрыв
Мембрана между костями голени представлена плотной прослойкой соединительной ткани, имеющей истончение в области голеностопного сустава. При этом, в синдесмозе принято выделять два типа волокон: наружные и внутренние. Внутренние волокна имеют больше поперечное сечение, что придает им повышенную прочность. В отличие от них, наружный слой соединительной ткани более тонкий и может легко травмироваться.
В зависимости от степени повреждения мембраны, разрывы межберцового соединения принято делить на полные и частичные.
При частичных происходит повреждение только наружного слоя синдесмоза, а при полном нарушается целостность всей межкостной мембраны.
Основная причина травмы – длительная и неадекватная по интенсивности физическая нагрузка в спорте. Помимо этого, разрывы соединения наблюдаются при автодорожных происшествиях, падениях с высоты или на скользкой поверхности.
Механизм повреждения связан с тем, что при чрезмерном повороте стопы наружу или внутрь наблюдается перерастяжение соединительной ткани между берцовыми костями и ее надрыв, который может быть достаточно большим по протяженности. Как правило, межкостная мембрана отрывается от большеберцовой кости.
Основные симптомы
При повреждении межкостной мембраны, у человека возникают характерные клинические проявления:
- сильные болевые ощущения, интенсивность которых усиливается при надавливании на голень или при совершении движений стопой;
- отек, нарастающий с течением времени, а также покраснение кожного покрова. Возможно формирование гематомы;
- неестественное положение стопы, она, как правило, вывернута в наружную сторону, а движения существенно ограничены.
При отсутствии терапии, симптомы быстро прогрессируют. В связи с этим, при появлении любых симптомов, следует сразу же обратиться в лечебное учреждение.
Диагностические мероприятия
Постановка правильного диагноза необходима для определения эффективной тактики лечения. Обследование пациента проводится по следующему алгоритму:
Интерпретировать полученные результаты должен только лечащий врач. Благодаря рентгенографии возможно провести дифференциальную диагностику с растяжением связочного аппарата, частичным разрывом межберцового сочленения, а также определить необходимый объем лечения.
Эффективная терапия
В зависимости от объема повреждения межкостной мембраны, лечение разрыва дистального межберцового синдесмоза основывается на консервативном или хирургическом подходе.
Консервативные мероприятия
При частичном или полном нарушении целостности синдесмоза без развития осложнений, терапия может проводиться без операции. Основной момент в терапии – наложение гипсовой иммобилизации на срок в 4-6 недель. После этого срока вместо гипса на протяжении двух недель используется , которую больной снимает на время проведения реабилитационных мероприятий.
Из медикаментозных препаратов пациентам назначают нестероидные противовоспалительные средства, такие как Кеторол, Диклофенак или Нимесулид. Лекарства используются для симптоматической терапии для устранения болевого синдрома у пациента.
Хирургические вмешательства
Если разрыв межберцового сочленения сопровождается осложнениями или консервативная терапия оказалась неэффективной, врачи переходят к хирургическому лечению. Операции проводятся по двум различным методам, в зависимости от тяжести изменений в синдесмозе:
Помимо указанных способов лечения, пациентам назначают антикоагулянты (Клопидогрел, Ацетилсалициловая кислота), позволяющие предупредить тромбообразование и улучшить микроциркуляцию в месте восстановления межкостной мембраны.
Реабилитационные мероприятия
Помимо проведения комплексной терапии, большое значение для восстановления функций конечности, играет реабилитация. Восстановление проводится с использованием следующих методов:
- физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, УВЧ, импульсная терапия) на место травмы;
- лечебная физкультура. Физические нагрузки начинают с минимальных усилий, постепенно увеличивая интенсивность занятий. Используются упражнения для восстановления двигательной активности голеностопа, а также специальные тренажеры;
- массаж голени и стопы улучшает кровообращение и способствует восстановлению тонуса мышц.
При появлении у пациента любых неприятных ощущений в области голени и голеностопа в период реабилитации, следует сразу же обратиться к своему доктору, так как боль, отек или снижение подвижности стопы могут свидетельствовать о рецидиве травмы.
Заключение
Повреждения межберцового синдесмоза относятся к тяжелым травмам, так как приводят к появлению тяжелых симптомов и требуют длительного комплексного лечения. При своевременной диагностике болезни до развития осложнений, патология может успешно лечиться с помощью консервативных методов, в первую очередь, благодаря иммобилизации ноги. Если же заболевание запущено или имеются сопутствующие переломы костей голени, то пациенту проводятся хирургические операции, направленные на восстановление межкостной мембраны.
Вконтакте
Многие из нас в своей жизни сталкиваются с проблемами растяжения и разрыва суставных связок. Разрыв межберцового синдесмоза (связки) голеностопного сустава является одной из таких проблем. Несвоевременное, неверное лечение либо отсутствие всякого лечения данного повреждения могут привести к потере функциональности нижней конечности, развитию и других суставных болезней, хронической нестабильности сустава.
В этой статье мы расскажем Вам о симптомах заболевания, методах его диагностики и лечения.
Синдесмоз в переводе с древнегреческого языка означает «связь, связка». Это понятие используется для обозначения непрерывного соединения костей с помощью соединительной ткани, которая бывает в виде межкостной связки (в области позвоночника), межкостной перепонки (в области предплечий и голени), шва (в области черепа)
Особенности травм синдесмозов
Разрыв межберцового связки обычно происходит при занятиях спортом
Разрыв межберцового синдесмоза обычно случается при занятиях спортом, связанным с бегом и прыжками. Травма может произойти в результате бега по неровной поверхности, ношения высоких каблуков. Чаще других сталкиваются с такого рода повреждениями балетные и цирковые артисты.
Разрыв сочленения происходит в 13% случаев перелома лодыжек и в 0,5% случаев травмирования связочного аппарата голеностопного сустава.
Травма ключично-грудинного синдесмоза это следствие прямого удара по надплечью. Довольно часто на сопровождается переломом ключицы.
Расхождение швов костей черепа происходит при черепно-мозговых травмах.
Повреждение позвоночных связок является следствием микротравм, полученных в процессе осуществления трудовой деятельности (работа в наклоненном положении, поднятие тяжести) либо в результате занятия спортом, связанным с силовыми нагрузками. Пагубное влияние на связки также оказывает неправильная осанка, продолжительное нахождение в положении сидя или стоя, излишний вес.
Дистальный межберцовый синдесмоз и его разрыв
Межберцовый синдесмоз состоит из межкостной мембраны и поперечной, задней нижней межберцовой, передней нижней межберцовой связок. Располагаясь на поверхности сустава, связки идут от большеберцовой кости к головке малоберцовой.
Нарушение целостности синдесмоза является результатом натяжения либо сильного физического воздействия на эту область . При разрыве повреждается мембрана, которая соединяет костную ткань.
Зачастую такая травма происходит на фоне смещений либо переломов. Разрыв связки бывает разной степени тяжести, которая зависит от характера воздействия на сочленение:
- легкая степень — разрыв поперечной либо задней связки, часто сочетающийся с отрывным переломом внутренней лодыжки и разрывом дельтовидной связки;
- средняя тяжесть — разрыв межберцовой связки с отрывным переломом внутренней лодыжки и косым переломом наружной лодыжки;
- тяжелые повреждения – разрыв межберцовых связок с отрывным переломом лодыжки и косым переломом берцовой кости.
Симптомы травмы межберцовой мембраны
Основной признак травмы — резкая, ноющая боль
Симптомы повреждения межберцового сочленения появляются мгновенно и являются весьма болезненными. Основной признак травмы — резкая, ноющая боль. При пальпации голени наблюдается усиление боли.
Стопа находится в противоестественном положении: обычно вывернута наружу. Имеется сильный отек с фиолетовым оттенком и очаги внутреннего кровоизлияния в области травмы.
Симптомы разрыва можно легко можно перепутать с либо . Поэтому очень важно правильно провести диагностику.
Диагностика
Рентгенография это единственно верный способ правильной постановки диагноза.
Рентгеновский снимок, в большинстве случаев, позволяет вынести окончательный диагноз и установить степень поражения связок. Повреждение синдесмоза может быть полное или частичное. В любом случае делать снимок надо незамедлительно, дабы избежать развития нежелательных последствий. При отрицательных рентгенографических результатах и одновременном наличии подозрения на разрыв синдесмоза следует использовать иные методы диагностики: МРТ либо КТ .
Консервативное лечение и его особенности
Лечение разрыва дистального межберцового синдесмоза без операции заключается в том, что пациенту:
- делают новокаиновую блокаду;
- накладывают гипсовую повязку на срок до полутора месяцев;
- крепко сжимают травмированный участок для обеспечения самостоятельного заживления связок.
После снятия гипса с целью дальнейшей реабилитации на срок около двух недель накладывают шину.
Гипсовая повязка накладывается на срок до полутора месяцев
Данный метод лечения применяется в случае, когда интервал между моментом травмирования и моментом обращения за врачебной помощью составляет менее 20 дней.
Хирургическое вмешательство
Решение проблемы хирургическим путем производится при запущенности травмы. К этому методу прибегают, когда консервативное лечение оказалось безрезультатным. Также операция это единственно верное решение в случаях, когда происходит осложненный разрыв.
Методы хирургического вмешательства представлены ниже.
Осуществление замены синдесмоза либо части малоберцовой кости (тендопластика)
При этом осуществляются манипуляции с берцовыми костями: новая связка вживляется через каналы, специально созданные в этих костях путем высверливания. В результате замены поврежденный участок полностью обновляется и происходит гарантированное восстановление функции голеностопного сустава.
Применение компрессирующего винта либо болта-стяжки
Вышеуказанные вспомогательные элементы крепятся на правильном расстоянии по отношению друг к другу и позволяют зафиксировать кости голени в положении, которое не даст им сместиться либо срастись.
При хирургическом методе лечения следует учесть, что при разрыве межберцового синдесмоза работа сосудистой системы серьезно нарушается и растет риск тромбообразования в ногах.
Во избежание такого рода осложнений назначаются препараты, препятствующие образованию тромбов, улучшающие метаболизм в сосудистых стенках и сохраняющие их здоровую целостность. В совокупности операция и медикаменты содействуют быстрой реабилитации после травмы.
Реабилитация
На этапе восстановления основная задача – регенерация функциональности стопы, улучшение кровообращения и повышение общего тонуса организма.
Восстановить функции поврежденной конечности помогут реабилитационные мероприятия
Программа реабилитации включает в себя массаж, специальные , механотерапию ванны и бассейн. Упражнения выполняются с постепенно увеличивающейся нагрузкой. Срок восстановления после травмы зависит от степени свежести и эффективности лечения разрыва.
Заключение
Так как при разрыве дистального межберцового синдесмоза теряется качество жизни человека, крайне важно заниматься его профилактикой: носить комфортную обувь на низком широком каблуке; быть осторожным во время бега, прыжков и ходьбы по гололеду; укреплять свой связочный аппарат с помощью сбалансированного питания и занятий посильными видами спорта.
Если травма все же произошла не стоит затягивать с ее диагностикой и лечением, а следует серьезно отнестись к своему здоровью и правильно расставить жизненные приоритеты.
Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, и может найти применение при восстановлении дистального межберцового синдесмоза голени. Способ включает выполнение канала в малоберцовой кости. При этом через наружный разрез по латеральной поверхности голени на 3,0 см выше суставной щели голеностопного сустава делают сквозное отверстие в нижней трети малоберцовой кости в поперечном направлении во фронтальной плоскости. Через это отверстие ввинчивают кортикальный винт длиной 3,0 см. Винт вводят до упора в большеберцовую кость с последующим прохождением по ее задней поверхности параоссально. Использование данного изобретения позволяет предотвратить возможные осложнения - контрактуру голеностопного сустава, сращение обеих берцовых костей, уменьшить травматизацию костной ткани при оперативном вмешательстве, сократить сроки лечения. 1 ил., 2 пр.
Рисунки к патенту РФ 2493794
Изобретение относится к области медицины, в частности ортопедии, и касается лечения поврежденного дистального межберцового синдесмоза голени.
Известно, что повреждением дистального межберцового синдесмоза сопровождаются переломовывихи в голеностопном суставе, приводящие к расширению межлодыжечной вилки. В этих случаях лечение может осуществляться соединением берцовых костей между собой с помощью внешних фиксаторов и погружных фиксаторов (болт-стяжка, компрессирующий винт и т.д.), создающих компрессию в межберцовом сочленении на уровне и выше дистального межберцового синдесмоза.
Такое решение может быть способом выбора при чрессиндесмозных переломах малой берцовой кости, являющихся костным повреждением дистального межберцового синдесмоза. Довольно часто это приводит к образованию синостоза между берцовыми костями, развитию деформирующего артроза в области голеностопного сустава [Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. Москва, 1971. С.134).
Известены способы лечения дистального межберцового синдесмоза, направленные на восстановление структурной целостности межберцового синдесмоза, нормализацию структуры плотной волокнистой соединительной ткани межберцового сочленения.
Способ, включающий формирование каналов в дистальном метафизе большеберцовой кости и наружной лодыжке, проведение через каналы костно-сухожильного трансплантата с заклиниванием костного фрагмента трансплантата в одном из каналов, отличается тем, что формируют задний канал в большеберцовой кости изнутри кнаружи с выходом позади наружной лодыжки, формируют второй канал в наружной лодыжке сзади наперед в сагиттальной плоскости, формируют передний канал в большеберцовой кости снаружи кнутри с отверстием спереди наружной лодыжки, проводят трансплантат в заднем канале до заклинивания большего костного фрагмента, проводят трансплантат насквозь во втором канале и вводят в передний, на выходе из переднего канала трансплантат максимально натягивают и подшивают к большеберцовой кости [пат. 2187269 РФ. Способ лечения разрыва дистального межберцового синдесмоза]. Иммобилизация до 12 недель. Дозированная нагрузка на оперированную конечность через 12 недель.
Значительна травматизация костной ткани, длителен срок восстановления.
Известен способ лечения застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза, включающий формирование канала диаметром 4-10 мм через метафизы берцовых костей, дополнительно на 1-2 см выше первого канала выполняют второй, меньшего диаметра - 3,5 мм, в котором устанавливают болт-стяжку и с помощью гайки производят стягивание вилки голеностопного сустава при тыльном сгибании врачом стопы больного под углом 20°, затем срединным доступом обнажают собственную связку надколенника, выделяют продольную ее крайнюю часть, соответствующую по толщине диаметру первого канала, затем выделяют из сопряженных с ней бугристости большеберцовой кости и надколенника костные фрагменты, один из которых равен по толщине диаметру первого канала, а другой на 1-2 мм меньше его, края обеих фрагментов прошивают лавсановой нитью, оставляя их концы свободными, после чего образованный аутотрансплантат, соответствующий по длине первому каналу, проводят более тонким концом вперед и устанавливают в канале в качестве вновь созданной связки, которую натягивают и фиксируют с помощью нитей к концам болта-стяжки [пат. 2263482 РФ. Способ хирургического лечения застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза].
Способ многоступенчат, предусматривает дополнительные травматизацию и возможность инфицирования при взятии аутотрансплантата, провоцирует осложнения, связанные с длительным ходом операции. Полная нагрузка разрешена через 4 месяца после вмешательства. Удаление винта не ранее 9 месяцев после основной операции.
Известны способы восстановления дистального межберцового синдесмоза путем соединения берцовых костей между собой с помощью трансплантатов и внешних фиксаторов (скобы, чрескостные аппараты и т.д.) (см., например, пат. 235867 РФ. СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СВЯЗОК ДИСТАЛЬНОГО МЕЖБЕРЦОВОГО СИНДЕСМОЗА путем проведения сухожильного трансплантата через каналы в дистальных отделах костей голени, отличающийся тем, что сначала устраняют наружное смещение стопы, используя две спицы с упорами, введенными через обе берцовые кости в зоне синдесмоза, спицы фиксируют в кольце аппарата Илизарова, затем ).
Способы сложны по технике выполнения, требуют использования дорогостоящего оборудования, фиксация в аппарате и лечение продолжаются несколько месяцев.
Известен способ лечения повреждения межберцового синдесмоза с использованием болта-стяжки [Травматология и ортопедия / Г.С. Юмашев, С.З. Горшков, Л.Л. Силин и др.; Под ред. Г.С. Юмашева. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1990. С.322].
Способ сопряжен с появлением неустойчивости межберцового сочленения и может приводить к развитию остаточных подвывихов таранной кости кнаружи.
Наиболее близким является способ хирургического лечения застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза, который включает выполнение канала через обе берцовые кости диаметром 3,5 мм, например, электродрелью, со стороны наружной лодыжки сзади наперед и снизу вверх под углом 45 градусов к длинной оси голени, установку в нем болта-стяжки с последующим стягиванием с помощью гайки вилки голеностопного сустава до сопоставления, при тыльном сгибании стопы [Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. Москва: Медицина, 1971. С.109-110].
Данная методика основана на жесткой фиксации обеих берцовых костей в их нижней части до полного сращения связок или костей. При наступлении синостоза в области дистального межберцового синдесмоза нарушается биомеханика голеностопного сустава, резко ограничивается объем движений и быстро развивается артроз.
Таким образом, все приведенные решения имеют общие недостатки. Значительна травматизация костной ткани в процессе операции, всегда имеет место повреждение кортикальных слоев обеих берцовых костей с образованием мелких отломков, которые провоцируют костное сращение. Берцовые кости сближаются в одной плоскости, что нередко приводит к пережатию вилки голеностопного сустава, образованию синостоза между большеберцовой и малоберцовой костями, развитию деформирующего артроза в области голеностопного сустава.
Задача предполагаемого изобретения предотвращение частого осложнения - контрактуры голеностопного сустава, предотвращение возможности сращения обеих берцовых костей. Уменьшение травматизации костной ткани при оперативном вмешательстве, сокращение сроков лечения.
Способ осуществляется следующим образом.
Через наружный разрез 2 см по латеральной поверхности голени на 3,0 см выше суставной щели голеностопного сустава обнажают малоберцовую кость в нижней трети. Сверлом делают ход во фронтальной плоскости малоберцовой кости. Через сделанное отверстие ввинчивают кортикальный винт длиной 3,0 см, который проходит по задней поверхности большеберцовой кости и останавливается параоссально. При этом дистальный конец малоберцовой благодаря винту одновременно сдвигается на 0,5 см кпереди и ротируется по оси на 4-6°. Редкие швы на рану. Иммобилизация U-образной гипсовой лонгетой.
Способ иллюстрируется Фиг.1:
А - поврежденный синдесмоз;
Б и В - восстановление (вид во фронтальной плоскости и поперечный срез в н/3 голени),
где 1 - таранная кость, 2 - поврежденная передняя межберцовая связка, 3 - диастаз межберцового сочленения, 4 - м/берцовая кость, 5 - б/берцовая кость, 6 - кортикальный винт.
Больной С., 78 лет, диагноз: повреждение дистального межберцового синдесмоза правой голени.
24.11.10. Операция: через латеральный разрез 2,0 см в н/3 обнажена малоберцовая кость на 3,0 см выше суставной щели голеностопного сустава. В поперечном направлении во фронтальной плоскости сверлом 2,5 мм сделано отверстие сквозное через малоберцовую кость. В сделанный ход ввинчен кортикальный винт диаметром 3,0 мм и длиной 30 мм, который, упираясь в большеберцовую кость, соскользнул и прошел по ее заднему краю. Контроль на стабильность. Рана ушита редкими швами. Иммобилизация гипсовыми лонгетами.
Через 2 недели удален гипс, сняты швы. Операция: удаление винта. ЛФК, ФТЛ.
Через 3 недели с момента операции ходил без дополнительной опоры.
Больной Ф., 24 л., диагноз: повреждение дистального межберцового синдесмоза слева.
Под проводниковой анестезией через латеральный разрез 2,0 см в н/3 левой голени обнажена малоберцовая кость. Просверлено отверстие.
Кортикальный винт с усилием скользнул по задней поверхности большеберцовой кости. Интраоперационно - проверка на стабильность. Швы на рану. Йод. Асептическая спиртовая повязка. Иммобилизация гипсовыми лонгетами.
Через 2 недели удалены лонгеты, сняты швы. Операция: удаление винта. ЛФК, ФТЛ.
Через 3 недели с момента операции к труду.
Способ технологичен, малотравматичен, и в силу этого обеспечивает сокращение сроков лечения. Предотвращает частое осложнение - контрактуру голеностопного сустава, возможность сращения обеих берцовых костей.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ восстановления дистального межберцового синдесмоза голени, включающий выполнение канала в малоберцовой кости, отличающийся тем, что через наружный разрез по латеральной поверхности голени на 3,0 см выше суставной щели голеностопного сустава делают сквозное отверстие в нижней трети малоберцовой кости в поперечном направлении во фронтальной плоскости, через отверстие ввинчивают кортикальный винт длиной 3,0 см до упора в большеберцовую кость с последующим прохождением по ее задней поверхности параоссально.
Межберцовый синдесмоз представляет собой элемент двигательного аппарата, который в своем составе содержит три мембраны межкостного типа и сочленяющие кости. Соединение имеет минимальную подвижность, его повреждение основывается чаше всего значительным воздействием на конечность.
Что это?
Разрыв дистального межберцового синдесмоза – это травматическое повреждение, которое чаще всего возникает на предприятиях, в автомобильных происшествиях, при падениях с незначительной высоты. Данная травма сочетается с повреждением мембраны (ее целостности). Нередко возникают переломы или же смещения. Повреждение связки является основой формирования серьезных нарушений целостности сустава голеностопного типа.
Травма сопровождается достаточно существенными болевыми проявлениями, передвигаться очень сложно. Следует оказать неотложную и высококвалифицированную медицинскую помощь, ведь без нее весьма вероятна полная потеря функциональности конечности.
Причины
Основной причиной возникновения травмы считается воздействие на сустав . Это могут быть различные удары, скольжение, столкновение, падение, подвертывание стопы. Причиной может стать даже подворачивание ноги при ношении высоких каблуков.
Чем это опасно?
При разрыве синдесмоза лечение должно быть произведено быстро и обязательно. При отсутствии своевременной помощи формируется более серьезное нарушение целостности мембраны, что в дальнейшем станет основой снижения двигательной активности.
В определенных случаях повреждение может стать причиной отсутствия двигательной функции конечности. При получении такой травмы происходит разрушение костных структур. Это в свою очередь может стать причиной возникновения внутренних травм мягких тканей, станет основой формирования процессов воспаления и пр.
Симптомы
Разрыв дистального межберцового синдесмоза проявляется такими симптомами:
- Практически моментально возникает тянущая или же весьма резкая боль. Она распространяется на всю область поражения.
- При движении конечности или же при ощупывании болевой синдром становится еще более выраженным.
- Проявляется весьма значительный отек, который имеет синий или же бордовый оттенок.
- Стопа имеет неправильное положение, визуально она выворачивается наружу.
- Человек не может встать на ногу в результате достаточно сильного поражения мембраны, так как голень очень сильно деформируется.
- Возникают множественные очаги внутреннего кровоизлияния.
При отсутствии лечения все симптомы становятся еще более выраженными. Самым оптимальным способом проверить наличие травмы является проведение рентгенографии.
Диагностика
- Осмотр пациента визуально.
- Изучение симптоматики.
- Рентгенография.
- Томография компьютерного типа.
Особенности лечения
В настоящий момент разрыв дистального межберцового синдесмоза лечится посредством стандартной терапии или же оперативным путем. Восстановление производится в течение достаточно существенного количества времени.
Консервативный метод:
- Используется блокада новокаинового типа, которая позволяет снизить уровень проявления болей.
- Поврежденная конечность должна быть полностью обездвижена. Используется вариант стандартного гипса, который не снимается на протяжении четырех-шести недель.
- Участок травмы следует максимально сжать, чтобы обеспечить интенсивный процесс регенерации связок.
После снятия гипса используется шина съемного типа , которая позволяет поддерживать конечность в нужном положении и обеспечивает быстрое восстановление связок. С данной шиной придется ходить не менее двух недель.
Также используется лечебная гимнастика и специализированные массажи, различные физиотерапевтические мероприятия, которые обеспечивают ускорение соединения костной и суставной ткани. Весь цикл таких процедур занимает не более полугода.
Оперативное вмешательство потребуется в том случае, если консервативное лечение не позволило получить желаемых результатов или же тогда, когда травма запущена.
- Тендопластика . Производятся действия, направленные на замену поврежденного участка здоровой фасции. Обычно фасция берется из бедра пациента. Это позволяет обеспечить практически полноценное восстановление связки. Успешность такого лечения превышает показатель в 92 процента.
- Применение специализированного болта , который выступает в роли своеобразной стяжки. Также может быть использован компрессирующий винт. Применение дополнительных элементов формирует возможность укрепления вилки голеностопа. Также при таком воздействии происходит четкая фиксация кости на необходимом расстоянии по отношению друг к другу, что исключает возможность возникновения контрактуры сустава.
Технология вмешательства подбирается врачом индивидуально с учетом текущего состояния пациента, а также с учетом особенностей полученной травмы.
Профилактика
- Следует грамотно выбирать обувь для передвижения, она должна быть максимально комфортной и удобной. Если речь идет об обуви на каблуках следует отдавать предпочтение вариантам, которые имеют повышенные параметры устойчивости.
- Очень важно исключать формирование травм. Старайтесь использовать специальные насадки на обувь, которые предотвращают скольжение во время гололеда.
- Также следует заняться укреплением связочного аппарата. Во-первых, организуйте правильное и сбалансированное питание, во-вторых, отдайте предпочтение систематическим тренировкам для укрепления мышечной массы. Если вы занимаетесь спортом профессионально используйте специальные повязки фиксирующего типа.
- Если травма была получена, то вам нужно сразу же обратиться к врачу и начать своевременное лечение. В такой ситуации успех от консервативной терапии будет гарантирован. В иных случаях придется прибегать к хирургическому методу устранения неприятных симптомов.
Последствия и осложнения
Основным последствием разрыва дистального межберцового синдесмоза считается серьезная ограниченность подвижности конечности, причем ситуация будет ухудшаться при неправильном лечении.
На ногу человек вовсе не сможет встать, при этом формируются серьезные болевые проявления. На основании данной травмы могут формироваться серьезные процессы воспаления и даже нагноения. К осложнениям принято относить отсутствие эффективности медикаментозной терапии при застарелых травмах, потребуется оперативное вмешательство. После такого вмешательства срок восстановления составляет до одного года.
