Симптомы и лечение аспергиллеза у человека

Аспергиллёз лёгких – это заболевание грибковой этиологии, которое поражает все отделы дыхательной системы, протекает в острой или хронической форме, характеризуется разнообразием клинических симптомов, наличием признаков аллергии. Клиническая картина болезни включает кашель, кровохарканье, лихорадку и одышку. Диагноз устанавливается на основании рентгенографии и КТ органов грудной клетки, бронхоскопии, серологической диагностики, лабораторного исследования патологического материала. Назначается консервативное лечение фунгицидами, при необходимости в сочетании с антибиотиками и глюкокортикостероидами. Аспергилломы удаляются хирургическим путём.

Аспергиллёз лёгких по распространенности занимает первое место среди лёгочных микозов. 75% всех случаев грибковых поражений респираторного тракта вызваны аспергиллами. Плесневые грибы, провоцирующие развитие болезни, распространены повсеместно. Самое высокое содержание спор аспергилл в окружающей среде отмечается в арабских странах. Их концентрация выше в закрытых помещениях. Болеют лица, вынужденные контактировать с обсеменённым спорами грибов материалом в силу своей профессиональной деятельности, а также пациенты с иммуносупрессией любого генеза. 20% реципиентов органов и тканей заболевают аспергиллёзом в послеоперационном периоде. У половины из них болезнь приводит к летальному исходу.

Причины

Возбудителями болезни являются плесневые грибы рода Aspergillus. Их споры содержатся в воздухе, почве и воде, мицелий активно растет в условиях повышенной влажности. Споры аспергилл устойчивы к высушиванию и длительно сохраняются в частицах пыли. Распространению способствуют мухи, тараканы и другие насекомые. Люди регулярно сталкиваются с патогенами, многие ежедневно вдыхают споры грибов, однако аспергиллёз лёгких развивается у сравнительно небольшой части населения. Факторами риска возникновения патологии являются:

Иммунодефицитное состояние. Заболеванию подвержены пациенты с нарушением функций иммунитета. Грибковое поражение часто выявляется у лиц с первичным иммунодефицитом, больных СПИДом, онкологическими болезнями, сахарным диабетом. Трансплантация лёгких осложняется микозом у каждого пятого пациента, несколько реже аспергиллёз развивается у реципиентов костного мозга, поджелудочной железы и почек. Возникновению патологического состояния способствует длительный приём антибактериальных препаратов, кортикостероидов и цитостатиков.
Хроническая патология лёгких. Излюбленными местами локализации аспергиллом являются полостные образования лёгочной ткани, бронхоэктазы. Заболевание часто диагностируют у больных хроническими формами туберкулёза, онкопатологией дыхательной системы, пациентов с муковисцидозом, ХОБЛ.
Массивная инвазия аспергилл. Заболевают лица с нормально функционирующей иммунной системой, но работающие в условиях массивного обсеменения внешней среды спорами плесневых грибов. В группу риска входят работники мельниц, птицефабрик, пивоварен, фермеры и представители некоторых других профессий. Споры аспергилл в большом количестве могут содержаться в прядильном сырье, системах вентиляции и кондиционирования воздуха, сантехническом оборудовании.

Патогенез

Экзогенный лёгочный аспергиллёз обычно развивается при вдыхании спор грибов. При выраженной имуносупрессии возможна активация сапрофитных аспергилл, обитающих на коже и слизистых оболочках. Происходит аутоинфицирование. Аспергиллы попадают в дыхательную систему. При полноценном клеточном иммунном ответе наблюдается уничтожение и фагоцитоз гифов грибов. При массивном попадании грибных спор в организм и/или нарушении функций клеточного иммунитета преобладает гуморальный ответ. Образуются гранулёмы, содержащие гифы патогенных грибов – аспергилломы. Они выявляются в бронхоэктазах, туберкулёзных кавернах и других полостях лёгких, на слизистых оболочках трахеи и бронхов. Такая форма болезни является неинвазивной.

Инвазивный аспергиллёз возникает на фоне выраженного иммунодефицита, при значительном снижении уровня гранулоцитов крови. Грибковая инфекция распространяется гематогенным путём, поражает лёгочную паренхиму, плевру, лимфатические узлы. Образуются множественные гранулёмы в различных органах и тканях. Течение болезни приобретает септический характер. Кроме того, некоторые виды аспергилл продуцируют большое количество микотоксинов, другие – являются мощными аллергенами. Развиваются микотоксикозы и аллергические реакции.

Классификация

Существует несколько классификаций лёгочной формы заболевания. По механизму инфицирования различают экзогенный и эндогенный аспергиллёз бронхолёгочной системы. Процесс может протекать остро и хронически. Некоторые специалисты в сфере пульмонологии отдельно выделяют поражение лёгких и дыхательных путей. Рабочая классификация отражает степень инвазии патогенов, их токсические свойства, локализацию процесса, наличие сенсибилизации организма и особенности течения болезни. Она включает:

Неинвазивный лёгочный аспергиллёз. Возникают единичные и множественные аспергилломы лёгких с относительно доброкачественным течением.
Инвазивный аспергиллёз респираторного тракта. Инвазивными легочными формами являются изолированный некротический аспергиллёз бронхов, пневмония, плеврит и хроническая лёгочная диссеминация грибковой этиологии.
Аллергический аспергиллёз бронхов и лёгких. Гиперчувствительность к грибковым аллергенам приводит к развитию аллергического бронхолегочного аспергиллеза - микогенной бронхиальной астмы и экзогенных аллергических альвеолитов.

Симптомы аспергиллёза лёгких

Клиническая картина при микотическом поражении респираторных органов зависит от формы патологического процесса. Для неинвазивных аспергиллом характерно бессимптомное течение. Определить длительность инкубационного периода не представляется возможным. Заболевание обнаруживается случайно при прохождении профилактического рентгенологического обследования лёгких. Появление крови в мокроте свидетельствует о прорастании сосудов мицелием грибов и начале инвазивного процесса.

При вдыхании большого количества патогенов развивается аспергиллёзный трахеобронхит или интерстициальная пневмония . Клиническим проявлениям предшествует короткий – от 1-3 часов до 3 дней – инкубационный период. Появляется стойкое непрекращающееся ощущение горечи во рту, першение в горле . Отмечается повышение температуры до высоких цифр, сопровождающееся ломотой в костях, ознобом. Для аспергиллёзной пневмонии характерна лихорадка неправильного типа. Температура повышается в утренние часы, снижается до нормальных или субфебрильных значений к вечеру.

Заболевание протекает бурно. Кашель в начале болезни мучительный, носит приступообразный характер, позднее становится продуктивным. Отделяется серо-зелёное или кровянистое содержимое бронхов. Больного мучает одышка даже при небольшой нагрузке. Беспокоят интенсивные боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и перемене положения тела. Выражены симптомы общей интоксикации: слабость, потливость, отсутствие аппетита, повышенная утомляемость, похудание. Определяется учащённое сердцебиение и перебои сердечного ритма. Острому инвазивному лёгочному аспергиллёзу часто сопутствует поражение придаточных пазух носа и макулопапулёзные кожные высыпания.

При эндогенном инфицировании лёгочный аспергиллёз принимает первично-хроническое течение. Его клинические проявления отличаются от картины интерстициальной пневмонии вялой симптоматикой с длительным субфебрилитетом, незначительным болевым синдромом. Микоз развивается на фоне персистирующего туберкулёза, саркоидоза, ХОБЛ, другой лёгочной патологии и несколько меняет картину основного заболевания. Пациенты обычно отмечают усиление одышки и кашля, обнаруживают серо-зелёные комочки в мокроте.

Аллергический аспергилёз чаще всего протекает в форме тяжёлой гормональнозависимой бронхиальной астмы . Проявляется частыми дневными и ночными приступами удушья, свистящими хрипами и тяжестью в груди, приступами сухого кашля. Больные аллергическим альвеолитом предъявляют жалобы на нарастающую одышку и отхождение небольшого количества слизистой мокроты. Острая форма альвеолита сопровождается признаками общего недомогания, артралгиями.

Осложнения

Своевременная диагностика и правильно выбранная тактика лечения позволяют добиться выздоровления у 25-50% больных респираторным аспергиллёзом. Осложнения возникают при любой форме заболевания. Их частота и тяжесть напрямую зависят от состояния иммунной системы и наличия фоновых патологий. Аспергиллёз утяжеляет течение основного патологического процесса. У больных с аспергилломами нередко развивается кровохарканье. 25% таких пациентов погибают от лёгочного кровотечения . Острый инвазивный бронхолёгочный аспергилёз при выраженном снижении иммунитета приводит к возникновению микогенного сепсиса с высокой (50%) летальностью. Хроническое течение осложняется сердечно-легочной недостаточностью и последующей инвалидизацией больного.

Диагностика

Пациенты с лёгочными проявлениями аспергилёза обследуются у пульмонолога. При сборе анамнеза уточняется профессия, наличие хронической бронхолёгочной патологии, первичного или вторичного иммунодефицита. При осмотре и физикальном исследовании выявляются разнообразные неспецифичные симптомы. При аспергиллёзной пневмонии выслушиваются распространённые сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. В остальных случаях аускультативные данные обычно бывают скудными или отражают течение фонового процесса. Основными методами диагностики являются:

Лучевая диагностика. Рентгенологическая картина в легких отличается разнообразием. Определяются нестойкие эозинофильные инфильтраты, плотные округлые или шаровидные тени с полостями распада, расположенные преимущественно в верхних долях лёгких, мелкоочаговая диссеминация. Характерным признаком аспергилломы является наличие серповидного просветления в полости округлого или овального образования, которое смещается при изменении положения тела (симптом погремушки). При заполнении полости аспергилломы контрастом грибные массы всплывают (симптом поплавка).
Лабораторные исследования. В общеклиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ. При микроскопии мокроты, промывных вод бронхов обнаруживаются грибные гифы. Культуральный метод позволяет вырастить колонии аспергилл на питательных средах. С помощью серологических реакций (ИФА, РСК) выявляются антитела к плесневым грибкам. Для пациентов с аллергической формой болезни характерен подъём уровня общего IgЕ. При хроническом аспергилёзе повышается IgG.
Бронхоскопия. При эндоскопии бронхов определяется деформация трахеобронхиального дерева, признаки катарального воспаления слизистой оболочки бронхов. При попадании бронхоскопа в аспергиллому обнаруживается пушистый налёт серо-жёлтого или зеленоватого цвета, с трудом отделяющийся от стенок полости. Выполняется микроскопия и культуральное исследование полученного патологического материала.

Лёгочный аспергилёз необходимо дифференцировать с заболеваниями опухолевой природы, туберкулёзом, саркоидозом, деструктивной пневмонией другой этиологии. В последнее время микоз часто утяжеляет течение вышеуказанной патологии, поэтому в диагностическом поиске нередко принимают участие фтизиатры и онкологи. Из-за частого поражения патогенами ЛОР-органов все пациенты с подозрением на аспергиллёз направляются на консультацию к оториноларингологу.

Лечение аспергиллёза лёгких

Длительность терапии и объём лечебных мероприятий зависят от формы заболевания и состояния иммунитета больного. Аспергиллёз бронхов, нетяжёлая микотическая пневмония у иммунокомпетентных лиц излечиваются за 7-10 дней в амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации являются кровохарканье, длительный эпизод фебрильной лихорадки, затяжной приступный период бронхиальной астмы. Основной группой препаратов, применяющихся для лечения данной патологии, являются с активные в отношении аспергилл антифунгальные средства.

Параллельно осуществляется медикаментозная терапия фонового процесса. Используются антибактериальные препараты и кортикостероидные гормоны. Питание больных аспергиллёзом должно быть полноценным, сбалансированным, высококалорийным. Аспергилломы, сопровождающиеся кровохарканьем, подлежат хирургическому удалению. Выполняется резекция лёгкого или лобэктомия . При выраженной дыхательной недостаточности для профилактики кровотечения в качестве временной меры применяется перевязка соответствующей бронхиальной артерии.

Прогноз и профилактика

При лёгких формах аспергиллёза прогноз благоприятный, наступает полное выздоровление. Хронизация процесса приводит к формированию лёгочного сердца и инвалидности. Выраженный иммунодефицит может способствовать генерализации микоза и закончиться смертью больного. В качестве профилактики лица из групп профессионального риска должны использовать индивидуальные средства защиты и проходить регулярные профилактические осмотры. Пациенты с выраженными нарушениями функций иммунной системы подлежат рациональному трудоустройству и регулярному серологическому обследованию на аспергиллёз. Им запрещается употреблять в пищу продукты с плесенью, долго находиться в сырых и пыльных помещениях.

Аспергиллез легких – заболевание, вызванное различными видами плесневых грибков рода Aspergillus. Это один из самых распространенных микозов, поражающих легкие.

Патогенные грибки данного рода способны вызывать различающиеся по клинической картине и прогнозу болезни легких, которые возникают у разных контингентов больных и требуют различных подходов к диагностике и лечению. Наиболее часто встречающимися среди них являются инвазивный, хронический некротизирующий аспергиллез легких, аллергический бронхолегочный аспергиллез и аспергиллома.

Предрасполагающие факторы

Аспергиллез - заболевание грибковой природы, один из распространенных микозов, поражающих легкие.

Аспергиллы широко распространены в природе. Они обладают большой биохимической активностью, образуют различные ферменты, некоторые из них способны вырабатывать эндотоксины и оказывать аллергизирующее действие на организм. Их можно обнаружить в:

почве,
зерне,
муке,
сене,
домашней пыли.

Заражение происходит при вдыхании воздуха, содержащего споры гриба. Другие пути инфицирования (пищевой, контактный) также возможны, но имеют меньшее значение. Случаев заражения от больного человека не наблюдалось.

Следует отметить, что заболевает аспергиллезом не каждый человек. Его развитию способствуют следующие факторы:

ВИЧ-инфекция и другие иммунодефициты.
Длительный прием цитостатиков или кортикостероидов.
Злокачественный опухолевый процесс, в том числе острый лейкоз.
Туберкулез.
Хронические заболевания бронхолегочной системы ( , абсцесс легкого).
Сахарный диабет.
Хроническая гранулематозная болезнь.
Алкоголизм и наркомания.
Тяжелые общие заболевания.

Возможно также внутрибольничное инфицирование больных в условиях реанимации и интенсивной терапии без наличия у них факторов риска.

Инвазивный аспергиллез

Продолжительность инкубационного периода при инвазивном аспергиллезе не определена. Нередко клинике данного заболевания предшествует колонизация аспергиллами дыхательных путей.

Симптомы

Основными признаками болезни являются:

лихорадка неясной этиологии, продолжающаяся более 4 суток и рефрактерная к антибиотикам;
непродуктивный ;
кровохарканье;
одышка;
боль в грудной клетке.

Эти симптомы могут иметь различную степень выраженности, причем последняя не определяет тяжесть состояния. Так, у лиц с выраженным снижением иммунитета проявления болезни могут отсутствовать даже при развитии инфекции, представляющей угрозу для жизни.

Диагностика

Для диагностики инвазивного аспергиллеза используются следующие методы:

или компьютерная томография (позволяет выявить характерные очаги в виде ореола, полумесяца).
Определение специфического антигена в сыворотке крови.
Микроскопия и посев мокроты.
с биопсией.

Рентгенологические симптомы не являются патогномоничными, но в совокупности с другими признаками болезни и микробиологическим подтверждением они помогают поставить правильный диагноз.

Симптом ореола возникает на первой неделе заболевания и представляет собой зону кровоизлияния вокруг очага поражения. Он является характерным признаком аспергиллеза, но также встречается и при других микотических поражениях легких.
Симптом полумесяца свидетельствует об образовании полости в легочной ткани, он выявляется на третьей неделе болезни.

Метод определения специфических антител в крови у категории больных с иммунодефицитом не применяется, так как у таких лиц нарушен процесс их образования.

Лечение

Чтобы устранить причину аспергиллеза (патогенный грибок) больному будут назначены противогрибковые препараты.

Комплекс лечебных мероприятий при инвазивном аспергиллезе включает:

Уменьшение выраженности или устранение факторов риска (лечение основного заболевания, коррекция нейтропении, снижение дозы цитостатиков или кортикостероидов).
Назначение противогрибковых препаратов.
Хирургическое вмешательство.

Выявление признаков болезни является показанием для немедленного начала лечения. Кроме того, терапия антифунгальными средствами назначается при высоком риске развития болезни, но отсутствии лабораторного подтверждения.

Возбудители аспергиллеза чувствительны к:

вориконазолу,
позаконазолу,
амфотерицину В,
итраконазолу.

Но резистентны к флуконазолу и кетоконазолу.

Препаратом выбора для лечения инвазивного аспергиллеза является вориконазол. Однако с экономической точки зрения нередко с этой целью используется амфотерицин В, обладающий меньшей эффективностью и высокой токсичностью.

Средняя продолжительность противогрибковой терапии при аспергиллезе составляет около 3 месяцев. Причем у лиц с сохраняющейся иммуносупрессией требуется более длительное лечение.

Хирургическое лечение проводится при высоком риске легочного кровотечения и заключается в резекции пораженного сегмента. Оно обычно проводится после стабилизации состояния пациента на фоне антифунгальной терапии. Удаление отдельных пораженных сегментов легкого позволяет избежать рецидивов заболевания.

Без лечения инвазивный аспергиллез практически всегда имеет неблагоприятный исход. Адекватная и своевременная терапия позволяют уменьшить процент летальности до 30-50 %.

Хронический некротизирующий аспергиллез

Это достаточно редкая патология, которая составляет около 5 % от всех случаев аспергиллеза.

В большинстве своем заболевание имеет хроническое течение с периодическими обострениями и прогрессирующим нарушением функционирования легких вследствие развития фиброза.

Таких больных беспокоит:

хронический кашель с отделением мокроты;
кровохарканье различной степени выраженности;
повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
слабость и снижение работоспособности;
потеря массы тела.

С течением времени патологический процесс распространяется на окружающие ткани. При этом поражаются ребра, позвоночник, может развиваться легочное кровотечение.

Диагноз выставляется на основании:

клинических признаков;
данных рентгенологического исследования или компьютерной томографии (множественные полости с зоной воспаления вокруг, расположенные преимущественно в верхних отделах легкого);
выявления мицелия патогенного грибка в мокроте или биопсийном материале;
специфического антигена в крови.

Лечение при хроническом некротическом аспергиллезе является длительным с обязательным применением антифунгальных препаратов. Оперативное лечение применяется при повышенном риске кровотечения или при наличии единичного очага, рефрактерного к лечению.

Аллергический бронхолегочной аспергиллез

Аллергический бронхолегочной аспергиллез обусловлен реакцией гиперчувствительности у пациента с колонизацией дыхательных путей грибком рода Aspergillus.

Возникновению болезни способствует врожденная предрасположенность, часто она выявляется у больных муковисцидозом или . Данная патология имеет хроническое течение с периодическими обострениями в виде синдрома бронхиальной обструкции или образования эозинофильных инфильтратов в легочной ткани.

Наиболее частыми проявлениями аллергического бронхолегочного аспергиллеза являются:

кашель с отделением мокроты, содержащей пробки слизистого характера;
приступы затрудненного дыхания;
болевые ощущения в грудной клетке;
«летучие» инфильтраты в легких или бронхоэктазы на рентгенограмме;
мицелий патогенного грибка в мокроте;
эозинофиллия в крови в период обострения;
повышение общего IgE;
выявление специфических иммуноглобулинов в крови в период обострения.

Основой лечения данной патологии являются кортикостероиды. Они применяются с целью достижения ремиссии, длительность такого лечения составляет 3-6 месяцев.

Во время ремиссии специфическое лечение не проводится. При рецидиве активность процесса снижается гормональными препаратами, после чего назначается продолжительный прием итраконазола (2-4 месяца).

Аспергиллома

Аспергиллома – это патологический процесс, при котором мицелий аспергилл разрастается в полостях легких, образовавшихся ранее (например, при туберкулезе или абсцессе легкого).

Вначале заболевание протекает бессимптомно. С течением времени больных начинает беспокоить кашель с кровохарканьем, повышение температуры тела. При вторичном бактериальном инфицировании полости, пораженной грибами, могут возникать признаки острого воспалительного процесса.

Приблизительно в 10 % случаев признаки аспергилломы проходят самостоятельно без лечения. Однако у части больных ее течение осложняется:

кровотечением;
инвазивным аспергиллезом;
хроническим некротизирующим аспергиллезом;
прорастанием плевры и развитием специфического ее воспаления.

Лечение аспергилломы проводится при высоком риске развития осложнений. Основным его методом является хирургическое вмешательство с целью удаления патологического очага. При этом для уменьшения вероятности инфицирования окружающих тканей перед операцией и после нее назначается прием противогрибковых препаратов.

Если операция больному противопоказана при общем тяжелом состоянии или выраженной дыхательной недостаточности, то альтернативным методом лечения может быть длительный прием итраконазола и промывания полости амфотерицином В.

Заключение

Аспергиллез относится к числу заболеваний, имеющих достаточно серьезный прогноз. При его легочных формах летальность достигает 35 %, а у лиц с ВИЧ-инфекцией – 50 %. Причем клинический вариант болезни и тяжесть его течения определяются не особенностями возбудителя, а состоянием иммунной системы.

В программе «О самом главном» об аспергиллезе (см. с 19:20 мин.):

Заболевание, возбудителем которого является род высших плесневых грибов, называется аспергиллёз, лечение которого рассмотрено в данной статье. Одна из частых болезней – аспергиллёз лёгких – проникновение плесневого в организм человека дыхательным путем.

Заражение происходит и в случае попадания спор гриба, как через желудочно-кишечный тракт, так и через дыхательные пути. Одни виды этого рода гриба используют для получения ферментативных препаратов, другие – возбудители болезней человека – токсичны и вызывают нарушения иммунной системы.

Путей попадания в организм у этого рода грибков несколько:

воздушно-капельный;
через ротовую полость.

Представители этого рода, имеют способность размножаться в сильной осматической среде, имеющей углеродную связь и кислород. Представляют собой заражающий фактор богатых углеродом пищевых продуктов, содержащих крахмал, сахара, глюкоза – орехи, семена, зерновые культуры.

Негативное воздействие грибковых или других патогенов, связано с их размножением, вызывая интоксикацию организма, повреждение тканей и нарушение регуляторных механизмов системы человека.

Согласно ВОЗ, аспергиллы являются патогенами третьей группы, т.е. вызывают серьезные болезни человека и животных, однако существуют лечебно-профилактические меры для предотвращения массового поражения.

Аспергиллёз – что это такое?

Несмотря на производственную
важность и широкое распространение в медицине, отдельные виды аспергиллов являются для человека токсичными.

Токсичность вещества определяет степень опасности для живого организма обратно смертельной дозе – ЛД50.

Аспергиллёз – яд, который поражает сердце, мозг людей, вырабатывается некоторыми видами грибка аспергиллы. Токсичность, канцерогенность зависит от вида аспергилл.

Наиболее опасные для человека виды:

A. fumigatus;
A. clavatus.

Аэробные грибки находятся в воздухе, на домашних растениях, заражают сельско-хозяйственные зерновые культуры. Могут содержаться в воздухе при проведении ремонтных работ, во влажном воздухе. Риск заражения аспергиллёзом высок, однако он не передается от одного человека к другому.

Риск заражения спорами аспергилла и развития вторичных заболеваний, повышен для людей, имеющих хронические болезни, либо при воспалениях со снижением иммунитета.

Специфика заражения

Как правило, поражает следующие органы:

бронхи;
кожные покровы;
головной мозг;

Симптомы

Симптомы аспергиллеза схожи
на симптоматику простудных или других, не осложненных воспалительных процессов:

одышка;
слабость;
боль в груди;
повышение температуры тела;
кашель.

При этом симптомы хронического или первичного воспалительного процесса принимают утяжелённую форму.
Такая симптоматика значительно усложняет диагностику заражения на ранних стадиях развития заболевания. Заражение происходит на фоне имеющихся болезней лёгких, бронхита – муковисцедоза, .

Основными заболеваниями, причиной которым служит поражение организма аспергилла, являются:

Бронхолегочный.
Острый инвазивный.
Рассеянный инвазивный.
Аспергиллома.

Механизм заражения воздушно-капельным путём самый частый, т.к. аспергилла содержится во вдыхаемом воздухе. Почти всегда к развитию инфекционных воспалительных процессов приводит ослабление иммунной системы.

Формы патологии

– внедрение спор аспергилла в ослабленный организм на фоне астмы, хронического бронхита. Инфицирование протекает с приступами удушья, слабости, потерей веса, ломоты и жара, отхаркиванием мокроты, иногда – проявляться в виде кашля с кровью.

Основным симптомом является одышка, затруднения дыхания в течение долгого времени.

Определить поражение бронхолёгочной системы возможно на рентгеноскопическом снимке, при микроскопии мокроты. Лечение аспергиллёза бронхолёгочного аллергического характера проводят системно медикаментозно, применяя антибиотики, антисептические, стероидные, антигрибковые препараты.

Инвазивный аспергиллёз лёгких – характеризуется быстрым размножением грибковых спор на лёгочную ткань, вызывая при этом быструю интоксикацию лёгких.

Симптомы поражения развиваются остро, проявляют себя в виде:

значительного повышения температуры;
горячечного состояния;
болей грудины;
сухого кашля.

Существует риск поражения соседних тканей и органов.

Аллергический бронхопульмональный

Заболевание развивается на фоне
сопутствующих, хронических поражений бронхолёгочной системы и представляет собой аллергическую реакцию организма на занесенные Аспергиллы.

Например, при бронхиальной астме, симптомы заболевания которой усиливаются. Выраженный сухой кашель, удушье и обструкция дыхательный путей свидетельствуют о развитии аллергического бронхопульмонального аспергиллёза. Диагностика побочного воспалительного процесса в бронхах, диагностируется при прохождении рентгена, компьютерной томографии на основе указывающих симптомов, по назначению врача.

Поражение кожных покровов

Аэробный грибок аспергилл
вызывает заболевания, инфицируя организм со сниженным иммунитетом. – одно из разновидностей поражений, характеризуется покраснением кожных покровов на начальной стадии развития. Впоследствии на коже возникает чешуйчатость, характерный зуд.

Инфицирование септического характера

Представляет собой инвазийное инфицирование ослабленного организма, в ходе которого, инфекция разносится по кровеносным сосудам, поражая внутренние органы. Подобным образом происходит заражение, называемое аспергиллез головного мозга.

Зачастую, поражение ЦНС происходит при имеющим место заражении внутреннего уха, . Симптомы поражения неспецифические, существует риск поздней диагностики. Поражая центральную нервную систему, грибок вызывает энцефалит, менингит. Прогноз болезни неблагоприятный, возможен летальный исход.

Инфицирование уха

Заражение внутреннего уха может проявиться на стадии инфицирования кожных покровов, септического поражения. А также при имеющихся воспалениях – отите.

Заболевание вызывает болезненные ощущения, зуд, отход жидкости из ушных раковин, чаще всего в ночное время.

Диагностика

Диагностику поражения аспергиллами организма, проводят при:

затяжном протекании первичных болезней воспалительного характера;
специфической симптоматике.

Протекание воспалительных процессов при инфицировании спорами аспергилла, носит затяжной характер.
Первичные симптомы усугубляются заражением, может возникать:

лихорадочное состояние;
затрудненное дыхание носит затяжной характер;
слизистые выделения имеют зеленоватый оттенок, обильные, с характерным гнилостным запахом;
поражение ЛОР-органов протекает с наличием обструкций дыхательных путей;
септическое поражение внутренних тканей и органов проходит с усугублением первичных симптомов – обильные выделения, боли, зуд.

Диагностика пациента на наличие инфицирования спорами грибка, содержит:

общий забор крови;
посев мокроты;
соскоб слизистых.

Определяется уровень СОЕ, наличие антител, выявление спор.
Проводится рентген легких, компьютерная томография.

Лечение

Лечение инфицирования
проводят в условиях стационара при выраженных симптомах – повышенной температуре, лихорадочном состоянии, делирии. Назначают препараты для снятия воспалительного процесса, антигрибковые препараты. При успешном ходе лечения, включают препараты для стабилизации иммунной системы, витаминные комплексы.

Схема лечения:

Антибиотики.
Антибактериальные препараты.
Противогрибковые препараты.
Препараты для повышения иммунитета – иммуносупрессоры.
Витамины.

Поскольку требуется проводить пробы препаратов на аллергическую реакцию, целесообразно несколько первых дней проводить лечение в стационаре или находится под надзором лечащего врача. Наличие сопутствующих или хронических болезней усложняет ход лечения.

Профилактика заболевания

Меры профилактики представляют собой:

контроль хода и лечения имеющихся заболеваний;
профилактику сезонных инфекционных заболеваний;
укрепление иммунной системы.

Инфицирование спорами аспергилла чаще всего представляет собой осложнение имеющейся болезни, усугубленной симптомами, возникающими при заражении колониями грибка.

Заключение

Протекание воспалительного заболевания длительный период, свидетельствует о том, что лечение подобрано неточно, либо выполнение указаний врача осуществляется недобросовестно.

В таком случае, болезнь приобретает хронический характер, а это чревато регулярными вспышками обострения. И, в свою очередь, может привести к сопутствующему заболеванию или инфицированию. Аэробные организмы – грибки, бактерии, вирусы – присутствуют повсеместно, а заражение организма говорит о снижении природной защиты организма.
Поддержание иммунной системы – главное правило для профилактики возникновения инфекционных болезней человека.

Грибы рода Аспергилла распространены в окружающей среде на органическом материале (в том числе домашние цветы, огородная земля и даже кора новогодних елей). Выявлено более 100 их видов. У человека заболевание вызывают виды фумигатус, нигер, реже флавус и клаватус. Споры грибка попадают в организм при дыхании. Аспергиллы вызывают у человека разнообразные заболевания, начиная от аллергических реакций и заканчивая системным поражением сосудов. Но чаще всего они повреждают легкие, формируя одну из 4 форм патологии:

аллергический бронхолегочный аспергиллез;
хроническая некротизирующая пневмония;
аспергиллома;
инвазивный аспергиллез.

У пациентов с ослабленным иммунитетом грибки распространяются по кровеносным сосудам за пределы легких, вызывая поражение глаз (эндофтальмит), эндокардит и абсцессы в миокарде, почках, селезенке, мозге, костях и мышцах.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез – реакция повышенной чувствительности, развивающаяся в ответ на размножение в вида фумигатус. Болезнь часто возникает на фоне и . Нередко болезни сопутствует аспергиллезное поражение носовых пазух, то есть синусит. В более редких случаях грибки вызывают гранулематоз бронхов и .

Аспергиллома в легких

Аспергиллома представляет собой округлое скопление грибковых тел (мицетому), которая развивается в ранее существовавшей полости легких. Такое полостное образование может стать исходом , , , муковисцидоза и (пузырей). Шар может передвигаться внутри полости и вызывать кровохарканье, но за ее пределы возбудители не распространяются.

Хроническая некротизирующая пневмония – медленно текущий процесс у людей с угнетением иммунитета, вызванным, например, туберкулезом, алкоголизмом или длительной терапией глюкокортикостероидами. Это редкая патология, и она обычно долго остается недиагностированной, вызывая прогрессирующее поражение легочной ткани с формированием инфильтратов (уплотнений) и полостей.

Инвазивный туберкулез – быстро прогрессирующая, часто смертельная инфекция, которая возникает у людей с тяжелым подавлением иммунитета: после трансплантации костного мозга или других органов, при выраженной нейтропении, а также во время СПИДа. Процесс сопровождается повреждением стенок кровеносных сосудов, в результате чего формируются клиновидные инфильтраты, нередко затрагивающие плевру и брюшную полость. Очаги поражения начинают распространяться по сосудам на мозг и другие органы.

Причины и факторы риска

При попадании спор грибка в бронхи здорового человека заболевание не развивается.

Причины развития аспергиллеза:

Бронхиальная астма и муковисцидоз, при которых мокрота становится вязкой, в сочетании с аллергической реакцией на аспергиллы.
Генетическая предрасположенность, обусловленная наличием HLA-DR2.
альвеолит и перенесенная операция на грудной клетке в сочетании со сниженным иммунитетом, что вызвано длительным приемом глюкокортикостероидов, алкоголизмом, системными заболеваниями соединительной ткани или гранулематозом Вегенера.
Ослабленный иммунитет, связанный со снижением числа нейтрофильных лейкоцитов в крови и лечением глюкокортикостероидами. Это пациенты, перенесшие трансплантацию органов, получавшие химиотерапию по поводу злокачественных болезней крови (лейкозов, лимфом), дети с хроническим гранулематозом, а также пациенты с ВИЧ-инфекцией на поздней стадии.

Механизм развития

Аспергиллез крайне редко встречается у людей с нормальным иммунитетом. Болезнь чаще всего вызывает вид фумигатус, который больше других приспособлен к размножению при температуре человеческого тела.

Защита организма от вдыхаемых спор включает слизистый слой на поверхности бронхов и движение ресничек мерцательного эпителия. Иммунные клетки – макрофаги и нейтрофилы – захватывают и уничтожают грибок. Однако микроорганизм выделяет токсичные вещества, губительно действующие на эти клетки. Кроме того, принимаемые глюкокортикоиды также ухудшают функцию макрофагов и нейтрофилов.

При иммунодефиците, вызванном, например, ВИЧ-инфекцией, количество нейтрофилов закономерно снижается. Грибки начинают бесконтрольно размножаться в легочной ткани, заселяя имеющиеся полости или прорастая в кровеносные сосуды.

Распространенность

Хотя аллергия на грибки, выявляемая с помощью кожных проб, присутствует у 25% больных астмой и у 50% пациентов с муковисцидозом, заболевание у них развивается гораздо реже. Аллергический легочный аспергиллез имеется у 0,25 – 0,8% людей с астмой и приблизительно у 7% пациентов с муковисцидозом. При стероид-зависимой астме или наличии центральных распространенность болезни достигает 10%.

Больные с лейкозами, получающие интенсивную химиотерапию, являются частыми жертвами аспергиллеза

Инвазивный аспергиллез встречается у 5 – 13% реципиентов костного мозга, у 5 – 25% пациентов после трансплантации сердца или легких, и у 10 – 20% больных, получавших интенсивную химиотерапию при лейкозе.

Аспергиллома встречается у 17% больных с .

Частота развития некротизирующей пневмонии неизвестна. Часто она обнаруживается только на вскрытии, но не всегда удается определить именно грибковую природу заболевания. Однако известно, что это редкая патология.

Прогноз и осложнения

При сохраненной или слегка нарушенной прогноз аллергического аспергиллеза благоприятный. Однако при продолжающемся приеме глюкокортикостероидов в легких начинаются процессы фиброза (рубцевания) и развивается

Прогноз у пациентов с инвазивным аспергиллезом плохой. До 60% из них могут быть чувствительны к противогрибковой терапии. Однако она незначительно снижает смертность, так как сохраняется тяжелое основное заболевание и потребность в глюкокортикоидах.

Если у больного имелся хороший ответ на лечение антигрибковыми препаратами, то при последующих курсах иммунодепрессантов, необходимых для терапии основного заболевания, риск рецидива болезни составляет 50%.

Если аспергиллез поразил нервную систему, смертность составляет 100%, также как и при грибковом эндокардите без своевременного хирургического вмешательства.

Смертность при инвазивном аспергиллезе составляет 30 – 95%. При некротизирующей пневмонии летальность достигает 100% из-за ее плохой прижизненной диагностике. Однако при своевременном лечении этот показатель снижается до 10 – 40%.

Прогноз аспергилломы зависит от тяжести вызываемого ею .

Осложнения аспергиллеза легких:

ателектаз легких;
утяжеление течения астмы, увеличение потребности в ингаляциях гормонов;
распространенные бронхоэктазы;
фиброз легких и дыхательная недостаточность;
тяжелое ;
поражение других органов (мозга, почек, сердца) с развитием полиорганной недостаточности.

Симптомы аспергиллеза

Четыре наиболее распространенных проявления аспергиллеза легких имеют совершенно разные клинические проявления и симптомы.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Заболевание возникает при аллергии на грибки у больных астмой или муковисцидозом. Оно вызывает лихорадку и появление очагов в легких, которые не реагируют на обычные антибиотики.

Симптомы:

частый ;
выделение слизистых пробок, по форме напоминающих слепки бронхов;
кровохарканье;
учащение приступов астмы, снижение ;
гнойные выделения из носа и боль в лицевой области (признаки синусита).

Аспергиллома

Патология может быть обнаружена случайно при на фоне кавернозного туберкулеза, саркоидоза или других некротических заболеваний. У больных с ВИЧ-инфекцией она может возникать в полостях, оставшихся после перенесенной пневмоцистной пневмонии. У 40% больных аспергиллома вызывает кровохарканье, которое может быть массивным и угрожать жизни. Другие симптомы – кашель и лихорадка.

Хронический некротизирующий легочный аспергиллез

Болезнь проявляется как длительно текущая пневмония, не реагирующая на лечение антибиотиками. Она прогрессирует и в течение нескольких недель или месяцев приводит к распаду легочной ткани. Основными заболеваниями часто являются ХОБЛ или алкоголизм, поэтому симптомы – лихорадка, кашель, ночная потливость и потеря веса.

Инвазивный аспергиллез

Симптомы инвазивного аспергиллеза:

лихорадка;
кашель;
иногда кровохарканье.

О риске этого заболевания нужно помнить после пересадки органов, особенно легких, костного мозга и сердца, а также при лечении лейкоза, лимфомы и ХОБЛ.

Внешние признаки всех форм аспергиллеза неспецифичны. Это могут быть хрипы в легких, трудно отделяемая мокрота в виде слепков бронхов, наличие крови в мокроте, одышка, синюшность кожи.

Дифференциальная диагностика

Аспергиллез – болезнь-хамелеон. Она должна быть обязательно исключена при поражении корней легких, образования полостей или рубцовых изменений в них неясного происхождения.

Список заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика, обширен:

острый респираторный дистресс-синдром;
гранулематоз Вегенера;
трансплантация органов;
другие легочные микозы;
мицетома;
абсцесс миокарда;
нокардиоз;
вирусная .

Диагностика

Диагностика аспергиллеза проводится с применением лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторная диагностика

Аллергический бронхолегочный аспергиллез сопровождается такими лабораторными изменениями:

положительная на аллергены грибка вида фумигатус;
повышение уровня общего IgE сыворотки более 1000 МЕ/дл;
положительная реакция на антитела к аспергиллам – IgG, IgA, IgM.

Дополнительным признаком является получение колоний грибка при культивировании , биопсийного материала или бронхоальвеолярной жидкости больного на питательной среде. Положительный результат в 95% случаев означает наличие заболевания.

Однако грибки из мокроты выделяются лишь у 8 – 34% больных, а из бронхоальвеолярного смыва – в 46 – 62% случаев, поэтому отрицательный результат не означает отсутствия болезни.

Основной компонент клеточной стенки аспергилл – галактоманнан. Это вещество необходимо определять в крови каждую неделю у больных после трансплантации костного мозга или длительной нейтропении. При уменьшении этого показателя в динамике также можно судить о хорошем эффекте противогрибковой терапии.

В 93% случаев выявить заболевание позволяет сочетание исследования уровня галактоманнана и ПЦР аспергилл. Положительная реакция свидетельствует именно об аспергиллезе в 97% случаев.

Визуализирующие исследования

Аллергический аспергиллез вызывает разнообразные рентгенологические изменения в легких – от краткосрочных инфильтратов до бронхоэктазов. Иногда формируется инфильтрат особого вида, который сравнивают с гроздью винограда или рукой в рукавице.

Расширенные, заполненные мокротой бронхи при аспергиллезе

Более полезна , которая выявляет расширенные бронхи, заполненные слизью. Также обнаруживаются участки ателектаза – спадения легочной ткани.

При аспергилломе в существовавшей ранее полости обнаруживается плотная масса, обычно в верхней доле, над которой виден темный «полумесяц» воздуха. При изменении положения тела пациента эта масса смещается. При этом также более информативна компьютерная томография.

При инвазивном аспергиллезе выявляются разнообразные изменения в зависимости от тяжести процесса:

одиночные или множественные узелки;
полости;
инфильтраты;
односторонние, двусторонние или диффузные изменения.

Инструментальные процедуры

При бронхиальном аллергическом аспергиллезе расширенные, заполненные слизью бронхи иногда походят на объемное образование, и тогда пациенты подвергаются тонкоигольной аспирационной биопсии. Если аспергиллез наблюдается в связи с хроническим легочным поражением, то больному выполняют трансбронхиальную или открытую биопсию. В любом случае перед таким вмешательством необходимы кожные тесты на гиперчувствительность к Аспергиллам. Их отрицательный результат исключает аспергиллез.

При инвазивном туберкулезе могут быть полезны:

пункционная или открытая биопсия легкого.

Открытая биопсия может быть проведена малоинвазивным видео-торакоскопическим доступом.

Лечение

В зависимости от вида болезни используются разные методы ее лечения.

аллергический бронхолегочный аспергиллез требует назначения системных глюкокортикоидов (не ингаляций), например, итраконазола; также назначается противогрибковый антибиотик гризеофульвин и моноклональные анти-IgE-антитела (омализумаб);
лечение аспергилломы начинают при появлении кровохарканья или других симптомов; используется хирургическое удаление, прием итраконазола, эмболизация соответствующей бронхиальной ветви;
при хроническом некротизирующем легочном аспергиллезе назначается длительный курс итраконазола, вориконазола, гризеофульвина, амфотерицина, одновременно проводят терапию для укрепления иммунитета; если образование небольшое, но не реагирует на лекарства, показана операция;
при инвазивном легочном аспергиллезе пытаются снизить угнетение иммунитета (назначаются различные факторы роста иммунных клеток, снижается интенсивность применения глюкокортикоидов), а также назначают новейшие противогрибковые средства: вориконазол (препарат выбора), позаконазол, изавуконазол, амфотерицин, каспофунгин.

Хирургическое лечение показано в таких ситуациях:

эндоскопическая хирургия носовых пазух при аспергиллезном синусите;
массивное кровохарканье при аспергилломе;
локализованное поражение, не отвечающее на массивное лечение медикаментами.

Профилактика

Ученые многих стран призывают быть более внимательными к проблеме аспергиллеза, так как заболеваемость им растет.

Инвазивный аспергиллез часто приводит к смерти пациента, и единственный способ избежать этого – профилактика. Она заключается в создании стерильных условий для больных, перенесших трансплантацию, тщательную очистку воздуха в больничных палатах. Дополнительно пациентам с высоким риском грибковой инфекции профилактически назначается флуконазол или, что лучше, позаконазол. У детей с этой целью применяется итраконазол.

Последующее наблюдение

После выписки больных с аспергиллезом они сдают анализ на IgE в крови (антитела к аспергиллам) каждые 3 месяца во время ремиссии заболевания и каждый 1 – 2 месяца – при обострении. Это позволяет оценить эффект лечения. Кроме того, до 35% обострений протекают бессимптомно, и анализы помогают вовремя их распознать.

При повышении уровня IgE назначается рентгенография легких, при необходимости начинается лечение итраконазолом.

Такое лечение может занять несколько недель. Оно проводится до полного исчезновения клинических симптомов и рентгенологических признаков заболевания.

Аспергиллез: видео

Stefan Schwartz и Markus Ruhnke

Фрагментглавы 24 измонографии «Aspergillus fumigatus and Aspergillosis» , Ed by J.P. Lungi and W.J.Stenbach, 2009, ASM Press, Washington.

Введение. Грибы рода Aspergillus наиболее часто выделяемый патоген у больных с грибковыми синуситами. Аспергиллез придаточных пазух носа практически всегда является следствие попадания спор из воздуха путем вдыхания. Иногда заболевание может случаться как осложнение после инвазивных процедур, таких как трассфеноидальные оперативные вмешательства. В добавок аспергиллез максиллярных синусов был описан в сочетании с лечением зубов, например при эндонтической терапии. У таких пациентов происходит перемещение пломбировочного материала из корневого канала в максилярные синусы, что случается довольно часто. Интересно, что экспериментальные данные показывают, что цинк, потенциально освобождающийся из пломбировочного материала, способствует росту грибов Aspergillus .

Риносинуситы, вызываемые грибами Aspergillus были впервые описаны более чем сто лет назад, но предложения по всеобъемлющей классификации грибковый синуситов, которые учитывают клинически, рентгенологические и гистологические характеристики не были опубликованы до 1997г. Первичная картина, которая позволяет различать различные формы грибковых синуситов, состоит в отсутствии (неинвазивные синуситы) или наличии (инвазивные синуситы) инвазии грибковыми элементами и некроз тканей. Аспергиллезная инфекция придаточных пазух носа может быть разделена на пять основных подтипов. Инвазивные формы это острый синусит (скоротечный, молниеносный), хронический синусит (вялотекущий) и хронический гранулематозный синусит; тогда как неинвазивные формы это грибной комок (аспергиллема) и аллергический грибковый синусит (Табл. 1).

Несмотря на эту классификацию аспергиллезных синуситов, разделяющую их как минимум на пять подтипов, эпидемиологические данные о частоте и распространении этих названий ограничены. В одной и самых больших опубликованных серий были проанализированы данные, полученные от 86 пациентов с гистологически доказанной грибковой инфекцией пазух неса (Driemel et al ., 2007). Инвазивные грибковые синуситы наблюдали у 22 пациентов (11 мужчин) средний возраст которых составил 57 лет (от 22 до 84 лет). Из них 41% имели иммунодефицитные состояния, включая сахарный диабет (три пациента), различные злокачественные заболевания (пять пациентов) и бактериальный эндокардит (один пациент). Грибной комок был выявлен у 60 пациентов (из них 26 мужчин), которые имели средний возраст 54 года (от 22 до 84 лет). Иммунодефицитные состояния наблюдали только у 15% (9/60) этих пациентов, включая сахарный диабет (двое пациентов), солидные опухоли с комбинированной химиотерапией и лучевой терапией (четыре пациента). Аллергический грибковый синусит был описан только у четырех пациентов, которые имели более низкий средний возраст 43 года (от 17 до 63 лет) по сравнению со всеми другими больными.

Интересно, что другие сообщения об острых инвазивных грибковых синуситах обнаруживали эту форму исключительно при тяжелых иммунодефицитных состояниях, особенно у больных со злокачественными гемобластозами, такими как острый лейкоз или состояния после трансплантации костного мозга. Наконец, существуют аллергические грибковые синуситы, которые в этой главе рассматриваться не будут.

Неинвазивный аспергиллезный синусит.

Острый риносинусит в большинстве случае вызывают бактериальные или вирусные патогены. При хронических и рецидивирующих формах неинвазивных риносинуситов причинным патогенном могут быть и грибы. Представленные симптомы обычно неспецифичны и могут привести к задержке постановки диагноза. Тем не менее, в изолированных сфеноидных синусах примерно 20% заболеваний могут вызвать грибные комки, в которых грибы Aspergillus выступают как наиболее частый патоген. До 60% случаев процессов с формированием грибковых комков культура грибов может не быть определена, а основой диагноза может быть только гистологическое исследование.

Классификация.

Неинвазивные формы аспергиллезных синуситов практически всегда случаются у иммунокомпетентных больных, которые в основном можно разделить на аллергические синуситы и грибковые комки в синусах, или мицетомы. Тем не менее, в других публикациях представлены и другие проявления. В проспективном исследовании из Индии описаны три типа аспергиллеза придаточных пазух носа, которые были названы как хронический инвазивный, неинвазивный (грибной комок) и неинвазивный деструктивный. при неинвазивных дерструктивных и хронических инвазивных заболеваниях проводилась дополнительная химиотерапия.

Диагностика.

Большинство больных с аллергическим грибковым синуситом страдают от хронического синусита, назальных полипов, астмы и атопии. Признаками аллергического грибкового синусита является наличие «аллергического муцина» в синусах, который часто многослойный и состоит из клеточного детрита, эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена и лишь небольшое количество грибковых элементов. Вторая неинвазивная форма аспергиллезных синуситов, мицетома синуса, предпочтительно называть грибным комком или аспергиллемой. В турецком исследовании, выполненном между 1993 и 1997 годами, описано 27 случаев грибковых синуситов. 22 из них были неинвазивными формами и 5 инвазивными. У одиннадцати пациентов была диагностирована мицетома, девять имели аллергический грибковый синусит, три имели острый скоротечный (молниеносный) синусит и два хронический вялотекущий синусит, хотя два пациента не были включены ни в какую из четырех подгрупп синуситов. Во всех случаях мицетом грибковый патоген был идентифицирован как Aspergillus .

Пациенты с аспергилемой синусов обычно отмечают боли в лице, назальную обструкцию, выделения из носа и дурной запах (какосмия). На рентгенограмме обычно отмечается одностороннее поражение максилярного синуса, однако могут вовлекаться и несколько синусов. У большинства пациентов с аспергиллемой синусов компьютерная томография (КТ) определяет гетерогенную плотность в поврежденных синусах, включая микрокальцификаты или материалы металлической плотности. Эти рентгенологические изменения определяются отложением солей кальция и формированием грибковых конкрементов. Обнаружение мицелия грибов в грибном комке обладает более чем 90% чувствительностью в постановке диагноза, тогда как культуральное исследование имеет гораздо меньшую чувствительность (менее 30%) в этом подтипе грибковых синуситов. Таким образом, вследствие низкой чувствительности микологического культурального исследования, для постановки диагноза грибкового синусита следует всегда проводить гистологическое исследование. Какие факторы, исключая аллергию, вносят вклад в формирование аспергиллезного синусита у иммунокомпетентных пациентов в большей степени неизвестно. Недавние данные, полученные после исследования иммунокомпетентных кроликов, показали, что нарушение аэрации придаточных пазух носа является фактором попадания спор грибов и важнейшим фактором, ведущим к развитию грибковых синуситов.

Несмотря на отсутствие инвазии грибов в ткани при аллергических грибковых синуситах, вызванных грибами рода Aspergillus , и аспергиллеме придаточных пазух носа, при этих подтипах грибковых синуситов может развиваться включение соседних структур в воспалительный процесс, что иногда требует оперативного лечения. Аллергические аспергиллезные синуситы или аспергиллемы придаточных пазух носа могут сопровождаться орбитальным и даже интракраниальным распространением, вызывающим проптоз, диплопию, потерю зрения и паралич черепного нерва. У некоторых лиц с аллергическим грибковым синуситом или аспергиллемой придаточных пазух носа может быть обнаружена эрозия кости, что происходит обычно вследствие хронического воспаления и расширения грибковой массы в большей степени, чем вследствие инвазии грибов в ткани. Могут быть повреждены любые пазухи, но преобладает поражение lamina papiracea .

В серии, описанной Liu и соавторами, описан 21 иммунокомпетентный больной, средний возраст 25 лет (от 9 до 46 лет) и соотношение мужчины/женщины 3,75:1. Все пациенты имели в анамнезе хронический синусит с рентгенологическими данными о вовлечении множественных синусов. У пятнадцати были носовые полипы, восемь имели эрозии кости, выявленные на КТ, у восьми имелось интракраниальное распространение и шесть имели процесс с вовлечением lamina papiracea .

Вследствие распространения воспалительного процесса с эрозией кости в подгруппе иммунокомпетентных пациентов с неинвазивными грибковыми синуситами, некоторые авторы придумали термин «деструктивный неинвазивный аспергиллез придаточных пазух носа» и «эрозивный грибковый синусит», определяя это заболевания как промежуточную форму между аспергиллемой, аллергическим и хроническим грибковым синуситом, однако эти термины не определяют основные причины заболевания.

Таблица 1. Клинико-патологические подтипы аспергиллезного синусита.

Подтип синусита	Клиническая	Иммуносупрессия	Гистопатология
Неинвазивный
Аллергический	Хронический синусит, полипы, часто атопия		«Аллергический муцин» с эозинофилами, кристаллы Шарко-Лейдена, но мало мицелия; нет инвазии в ткани	Дебридимент, аэрация синусов, стероиды
Грибной комок (аспергиллема или мицетома)	Симптомы хронического синусита, назальные полипы, кальцификация синусов, иногда атопия		Грибной комок, содержащий мицелий, может содержать конкременты, но отсутствует инвазия в ткани.	Дебридимент, аэрация синусов
Инвазивный
Острый (молниеносный)	Лихорадка, боли, выделения из носа или заложенность, эпистаз, периорбитальный отек, быстрое развитие		Инвазия в слизистую, подслизистую, кости и сосуды с выраженным тканевым некрозом
Хронический	Симптомы хронического синусита, часто ошибочно диагностируемые как песевдотуморозное воспаление, связанное с орбитальным апекс-синдромом		Разбросанная хроническая воспалительная инфальтрация с сосудистой инвазией грибковых элементов, густая аккумуляция мицелия	Дебридимент/резекция если возможно, раннее начало системной антифунгальной терапии (предпочтительнее вориконазол)
Гранулематозный	Хронический медленно прогрессирующий синусит сочетанный с проптозом		Насыщенное гранулематозное воспаление без тканевого некроза, но часто распространяющееся за границы синусов	Дебридимент/резекция если возможно, назначение системной антифунгальной терапии

Терапия.

Лечение неинвазивного аспергиллезного синусита состоит в хирургическом удалении аллергического муцина или грибкового комка и аэрация синусов под эндоскопическом наблюдении. При использовании этих подходов, большинство больных с аспергиллезным поражением синусов получают длительную ремиссию и не нуждается в дополнительном лечении. Тем не менее, больные с аллергическими формами аспергиллезных синуситов часто дают рецидивы этого заболевания. Промывание изотоническим раствором, местная или системная кортикостероидная терапия, так же как и иммунокоррегирующая терапия могут предотвращать мукоидную закупорку и подавляет воспалительный ответ у этих пациентов.

Ограниченное количество инфекции не требует системной антифунгальной терапии, также не доказано улучшение у пациентов с неинвазивными формами аспергиллезного синусита. Тем не менее, кортикостероидная терапия может снижать местное воспаление, что связано со снижением числа рецидивов у пациентов с аллергическим грибковым синуситом. При наблюдении 21 пациента с аллергическим грибковым синуситом все получали трансназальную или транмаксилярную эндоскопию, проведенную для дебридимента или орошения, шести пациентам провели орбитальную декомпрессию и 3 - бифронтальную краниотомию для удаления интракраниального экстрадурального процесса. Ни у кого из больных не развивался выделение спинномозговой жидкости. В постоперационном периоде одного пациента лечили амфотерицином В, а другие 20 получали короткий курс кортикостероидов. Karci et al . доложил серию 27 пациентов с грибковым синуситом, включая 22 больных с неинвазивной формой аспергиллезного синусита, которых всех лечили эндоскопической хирургией синусов. Рецидив инфекции возник у 2 с аллергическим грибковым синуситом и у другого пациента с хроническим инвазивным синуситом в пределах 20 мес.

Острый (молниеносный) инвазивный аспергиллезный синусит.

Молниеносный или острый инвазивный аспергиллезный синусит был впервые описан как самостоятельное заболевание в 1980. Эта агрессивная форма аспергиллезного синусита характеризуется внезапным началом с быстрым прогрессированием и тенденцией к деструктивной инвазии в соседние структуры. Это процесс развивается исключительно у больных с выраженными иммунодефицитами, включая больных с глубокой нейтропенией (т.е. острый лейкоз, апластическая анемия и состояния после химиотерапии), больных СПИДом или больных после пересадки костного мозга. Следует отметить, что острый инвазивный аспергиллезный синусит встречается реже, чем инвазивный аспергиллез легких с частотой поражения синусов только 5% по сравнению с частотой легочных поражений более 56% среди больных с иммунодефицитами и с инвазивным аспергиллезом. Тем не менее, инвазивный аспергиллез легких и синусит у отдельных пациентов могут сосуществовать.

Доложенная частота инзвазивного грибкового синусита у больных с пересадками костного мозга варьирует между 1,7 и 2,6% в двух учреждениях в период между 1983 и 1993 годами. Kennedy et al . сообщили, что выживаемость при инвазивных грибковых синуситах не зависела от возраста больных, количества лейкоцитов в начале заболевания, дозы и типа антифунгальной терапии, а также степени хирургической резекции. Их исследование пришло к заключению, что только интракраниальное и/или орбитальное вовлечение является плохим прогностическим признаком. Значительная часть пациентов (50%) не выздоравливают от инвазивных грибковых синуситов несмотря на восстановление нейтрофилов после трансплантации. В этой серии 61% больных, которые погибли от инфекции имели перед этим существенные хирургические манипуляции против 55% тех, которые разрешились от инфекции. Напротив, Gillespie et . al . сделали заключение, что комплексная хирургическая резекция с отрицательными краями и восстановлением от нейтропении представляется критическим фактором для выживания больных с инвазивными грибковыми синуситами.

Микробиология и патология.

У большинства больных с острым инвазивным грибковым синуситом выделяли Aspergillus flavus . Kennedy et al . сообщили, что A . flavus (n =9), Aspergillus fumigatus (n =3) и другие неопределенные виды Aspergillus (n =2) были выделены от 26 пациентов с пересадками костного мозга и с инвазивным грибковым синуситом. Drakos et al . описали 11 пациентов с инвазивным грибковым синуситом, которые возникли среди 423 пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, и выделили A . flavus у 7 больных и Aspergillus qadrilineatus у 1 пациента. Тем не менее, большинство данных по инвазивным грибковым синуситам были опубликованы более, чем 10 лет назад и в этой связи современная эпидемиология A . flavus остается в большей степени неизвестной. Неясно, почему A . flavus , а не A . fumigatus является преобладающим плесневым грибом, обнаруживаемый при острых грибковых синуситах. Любопытно, что споры A . flavus несколько больше, чем у A . fumigatus (8 против 3,5 мкм), что может способствовать их задержке в верхних дыхательных путях. При острых инвазивных синуситах гистологическое исследование обычно показывает грибковую инвазию в слизистую, подслизистую оболочки, кость и сосуды с обширным тканевым некрозом. Инвазия тканей нейтрофилами обычно тоже присутствует, но может быть менее выражена или отсутствовать у больных с нейтропенией. Не так давно установлена важная роль нейтрофилов как защитного механизма против аспергиллеза параназальных синусов, что было определено на экспериментальных моделях на мышах, при которых нейтрофилы истощались при помощи антигранулоцитарных моноклональных антител. Наличие нейтрофилов было основой защиты придаточных пазух носа против острой аспергиллезной инфекции и в очищении выявленных мицелиальных масс.

Диагностика.

Постоянная инвазия грибов в соседние структуры частое и угрожающее осложнение, которое может привести к орбитальному целлюлиту, ретиниту, деструкции неба и формированию абсцесса мозга. Симптомы, которые могут помочь поставить быстрый диагноз в группе риска включают лихорадку, боли в лицевой области, назальную обструкцию или гнойные выделения, эпитаксис и периорбитальный отек. КТ или МРТ позволяет рано определить воспалительный отек мягких тканей, костную деструкцию или инвазию в соседние структуры и позволяет определить последующие диагностические мероприятия и хирургическое лечение. Достоверный диагноз острого инвазивного аспергиллезного синусита нуждается в проведении биопсии ткани, но это приводит к нежелательному риску кровотечений у пациентов в тромбоцитопенией и пожжет потребовать общей анестезии. Ригидная назальная эндоскопия может быть рекомендована у пациентов в группе риска со специфическими симптомами и может выявить изменение цвета слизистой, корки, изъязвления и может позволить сделать прицельную биопсию. Если биопсия возможна, обычная обработка препаратов трудоемка и задерживает постановку диагноза. В недавнем исследовании замороженные биоптаты сравнили с долговременными, полученными от 20 пациентов с инвазивными грибковыми синуситами. Оценка замороженных биоптатов дала чувствительность 84% и специфичность 100% наличия инвазивной грибковой инфекции. Кроме того, анализ замороженных биоптатов правильно отделил случаи аспергиллеза от неаспергиллезных. Используя эту технику, более быстрая диагностика может способствовать более быстрому началу соответствующей терапии и позволит определить объем необходимого оперативного лечения. Культуральное исследование тампонов из носа имеет приемлемую чувствительность, но довольно низкую специфичность касательно подозрения на инвазивный аспергиллезный синусит. Следует отметить, что культуры, полученные из назальных смывов у здоровых волонтеров, часто дают рост грибов (более 90%), включая виды Aspergillus .

Перспективными диагностическими подходами является идентификация грибов из грибных комков, полученных из максилярных синусов с использованием ПЦР с универсальными грибковыми праймерами на 28S rDNA и амплификационная идентификация методом гидролизации со специфическими видовыми пробами наряду с секвенированием включают грибы рода Aspergillus , такие как A . fumigatus , A . flavus , A . niger , A . terreus и A . glaucus . В одном исследовании 112 образцов были получены от больных с гистологически доказанными грибковыми инфекциями. Восемьдесят один образец из максиллярных синусов был залит парафином и 31 были свежие биоптаты. Грибковая ДНК была обнаружены во всех свежих биоптатах и только у 71 (87,7%) залитого парафин образца тканей. Секвенационный анализ был наиболее чувствительной техникой, так как положительные результаты были получены у 28 (90,3%) свежих образцов по сравнению с 24 (77,4%) образцов с использование гибридизационной техники и только 16 (51,6%) образцов культуральным методом.

Лечение.

Когда присутствуют симптомы и проявления инвазивного аспергиллезного синусита, для получения материла для гистологического исследования должно проводится оперативное вмешательство и активное удаление мертвых тканей, которые могут поддерживать рост грибов. После этого широкоспектральная антифунгальная терапия должна быть назначена немедленно, еще даже до получения гистологических данных, подтверждающих тканевую инвазию. Комплексная резекция, включая большую резекцию, улучшает выживание и ее следует попытаться сделать.

Что касается антифунгальной терапии, то стандартом лечения в прошлом был амфотерицин В и он может использоваться как альтернативный препарат при недостаточности ресурсов. Напротив, в некоторых исследованиях был успешно использован итраконазол или один или в комбинации с амфотерицином В. Тем не менее, ответ на амфотериин В ограничен, так как результат полного излечения или уровень стойкой ремиссии составляет всего лишь примерно 30%. Используя липосомальный амфотерицин В в качестве терапии второй линии у семи пациентов с инвазивным синоназальным аспергиллезом, у которых терапия обычным амфотерицином В была безуспешной, Weber и Lopez -Berestein (1987) доложили излечение от этого заболевания у пяти пациентов. Напротив уровень смертности минимум 50% был повторно описан. Новейшие препараты, такие как каспофунгин, микафунгин или вориконазол, описаны как эффективное лечение острого инвазивного аспергиллезного синусита у иммуноскопрометированных больных в качестве монотерапии или в комбинации (препарат второй линии). Эти наблюдения показали, что эффект от новейших препаратов в качестве терапии второй линии в отдельных случаях осуществим даже без хирургического вмешательства. В целом, поскольку данные рандомизированных проспективных исследований нет, для этих редких показаний, стратегия антифунгальной терапии острого инвазивного аспергиллезного синусита должна соответствовать стратегии лечения нивазивного аспергиллеза легких, который поддерживает вориконазол как терапию первой линии.

Хронический нивазивный аспергиллезный синусит.

Пациенты с хроническим инвазивным аспергиллезным синуситом страдают от сопутствующих состояний, которые вызывают низкий уровень иммуносупрессии (например, плохо контролируемый сахарный диабет или длительное лечение кортикостероидами). Хронический инвазивный грибковый синусит может различаться от других двух форм инвазивного грибкового синусита его хроническим течением, плотными накоплениями мицелиалия с формированием мицетомы и связи с орбитальным апекс синдромом, сахарным диабетом и лечением кортикостероидами. Орбитальный апекс синдром характеризуется снижением зрения и подвижности глаза вследствие орбитальной массы. Это состояние может быть ошибочно диагностировано как воспалительного всевдотумора и перед соответствующим исследованием глаза и проведением биопсии может быть начата кортикостероидная терапия. Оптимальная лечебная стратегия до сих пор не определена, но вследствие плохого прогноза хронический инвазивный аспергиллезный синусит надо лечить так же как острый инвазивный аспергиллезный синусит, то есть антифунгальными средствами широкого спектра действия.

Хронический гранулематозный инвазивный аспергиллезный синусит.

Хронический гранулематозный синусит является синдромом медленно прогрессирующего синусита, связанного с проптозом, который также обозначается как вялотекущий грибковый синусит или первичная параназальная гранулема. При этом состоянии на гистологических препаратах отмечается выраженное гранулематозное воспаление. В соответствии с одним из определений первичная параназальная аспергиллезная гранулема является медленно прогрессирующей хронической инфекцией синусов, распространяющейся за границы пазух. Это наблюдали только у больных из Судана, Индии и по одному случаю описаны в Саудовской Аравии и в США. Микроскопически он отличается от хронической инвазивной грибковой инфекции: имеются псевдотуберкулы, содержащие гигантские клетки, гистиоциты, лимфоциты, плазматические клетки, новообразованные капилляры, эозинофилы и элементы грибов рода Aspergillus . Dawlatly и соавторы предположили, что в виду географической схожести северного Судана и Саудовской Аравии, в эту категорию можно отнести некоторые гранулематозный воспалительные состояния, случившиеся в Саудовской Аравии, при которых этиологический агент не был определен.

Описания, полученные не из Африки или Индийского субконтинента (например, из США), предполагают, что первичная параназальная аспергиллезная гранулема поражает почти исключительно афроамериканцев. Имеется ли тут влияние климата и/или генетическая предрасположенность пока неизвестно. Пациенты иммунокомпетентны и инфицируются почти исключительно A . flavus . Интересно, что у них часто наблюдается костная эрозия и тканевая деструкция, которая возникает как результат распространения массы нежели чем сосудистая инвазия. Большинство пораженных лиц имеют односторонний проптоз. Явная регрессия обычно случается после хирургического вмешательства, восстанавливающего адекватную аэрацию синусов. Тем не менее, частота рецидивов очень высока (примерно 80%) и имеются предположения, что использования антимикотиков может предполагать улучшение, однако оптимальная терапия таких состояний пока остается не ясной.