Исследование мозга начинают с определения его веса н размеров. После этого мозг укладывают на секционный столик основанием кверху и тщательно осматривают сосуды основания мозга, а затем, осторожно отведя в стороны височные доли, обнажают среднюю мозговую артерию.
После обстоятельного исследования и описания мягких мозговых оболочек в области основания мозг поворачивают полушариями кверху, лобными долями кпереди, а мозжечком и продолговатым мозгом к обдуценту. Вторым пальцем правой руки разводят полушария мозга в стороны и обнажают мозолистое тело. Затем левую руку кладут на левое полушарие таким образом, чтобы первый палец находился на внутренней поверхности полушария, а остальные - на наружной выпуклой стороне. В правую руку берут нож, как писчее перо, устанавливают его под углом 45° к мозолистому телу и надрезают левое полушарие над мозолистым телом. Убедившись, что конец ножа находится в левом
боковом желудочке, осторожно продолжают разрез кзади, отводя в сторону левое полушарие. Разрез заканчивают в заднем роге. Продолжая разрез кпереди, вскрывают передний рог.
Вскрыв левый боковой желудочек, осматривают и описывают его величину, форму, содержимое, состояние эпендимы и сосудистого сплетения. После этого делают дополнительные продольные разрезы через мозговую ткань левого полушария, причем первый из них проводят по боковой грани желудочка. Затем аналогичным образом вскрывают правый боковой желудочек. Для этого левой рукой захватывают правое полушарие мозга так, чтобы первый палец левой руки располагался на плоской части полушария, а остальные пальцы охватывали его выпуклую поверхность. Под левую руку, как под арку, помещают секционный нож, направленный под углом 45° к мозолистому телу, и производят такой же разрез, как и при вскрытии левого бокового желудочка.
После исследования правого желудочка и дополнительных разрезов через правое полушарие вскрывают IJI желудочек: двумя пальцами левой руки поднимают переднюю часть мозолистого тела кверху, причем прозрачная перегородка натягивается, вводят в монроево отверстие кончик ножа, обращенного острием вперед и вверх, и перерезают поперечно мозолистое тело. После рассечения правой ветви задней ножки мозолистое тело укладывают на левую сторону. При этом открывается дно III желудочка, промежуточная масса, шишковидная железа (эпифиз) и четверохолмие.
Далее разрезом через червячок мозжечка и свод сильвиева водопровода по средней линии вскрывают IV желудочек. Для этого необходимо уложить мозжечок, варолиев мост и продолговатый мозг на второй палец левой руки и произвести разрез по средней линии спереди назад сверху вниз. Раздвинув полушария мозжечка, описывают открывшееся дно IV желудочка.
Дальнейшим этапом является исследование полушарий мозжечка. Для того чтобы вскрыть сильвиев водопровод, нужно ввести в него желобоватый зонд со стороны IV желудочка и по нему произвести разрез. Вскрытие мозжечка начинают с разреза левого полушария, которое захватывают левой рукой. Разрез проводят от середины поверхности разреза червячка в горизонтальной плоскости к выпук- лому краю мозжечка. Можно сделать также дополнительный разрез каждого полушария во фронтальной плоскости на уровне средины червячка.
Таким же образом вскрывают и правое полушарие мозжечка. После этого следует детально исследовать базальные узлы и дно IV желудочка. Во фронтальной плоскости через дно боковых желудочков производят поперечные разрезы, которые должны отстоять друг от друга на расстоянии 0,5 см и доходить до основания мозга, разрезы с обеих сторон делают на одинаковом уровне, чтобы иметь возможность сравнить плоскости разрезов между собой. Таким же образом проводят несколько поперечных разрезов через дно IV желудочка. Затем делают поперечные разрезы через полушария с тем, чтобы описать соотношение белого и серого вещества мозга. После обстоятельного осмотра коры мозга разрезанные полушария складывают, как открытую книгу, и переворачивают мозг основанием кверху, лобными долями кпереди. В этом положении производят фронтальные разрезы ножек мозга, варолиева моста и продолговатого мозга.
Секцию мозга заканчивают надрезами лобных и височных долей. Лобные доли разрезают в поперечном направлении для осмотра коры, а височные доли -в продольном направлении для исследования нижних рогов боковых желудочков, сосудистых сплетений и аммонова рога.
Если полушария мозга и мозжечок с продолговатым мозгом из черепа извлекают отдельно, их исследуют порознь таким же способом.
В целях более детального исследования мозга и мозжечка (локализация мелких кровоизлияний при асфиктическом комплексе, ядерная желтуха при серологическом конфликте, опухоли мозга, токсоплазмоз и т. д.) после тщательного осмотра оболочек, взвешивания мозга и взятия спинномозговой жидкости для посева (микробиологическое исследование) мозги мозжечок помещают в сосуд с 10% раствором формалина. Для облегчения фиксации формалин можно ввести также предварительно в сосуды основания мозга и затем перевязать их.
К вскрытию приступают по истечении 4 дней, когда мозг приобретет однородную консистенцию (вареного яйца). Его разрезают длинным плоским и широким ножом во фронтальной плоскости на несколько одинаковых частей. Разрезы следует проводить через определенные пункты (рис. 42а, 426 и 43). Лучшими являются методы, предложенные Пашке- вичем, Фишером и Питре (Paszkiewicz, Fischer, Pitre). Каждую из поперечно отсеченных частей мозга после соответствующей зарисовки на специально приготовленной схеме делят на серию еще меньших срезов, которые также фиксируют на схеме. Эти кусочки можно исследовать гистоло-
Рис; 42а. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид сбоку. Пунктирными линиями 1= 7 показана локализация разрезов
Рис. 12б. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид полушария изнутри. Пунктирными линиями 1-7 показана локализация разрезов.
Рис. 43. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид со стороны основания мозга. Пунктирными линиями 1 -7 показана локализация разрезов.
гически и таким путем получить полное представление о микроскопической картине мозга, мозжечка и продолговатого мозга.
При вскрытии мозга особое внимание обращают на состояние мягких мозговых оболочек, их толщину, прозрачность, кровенаполнение, наличие кровоизлияний или наложений. При описании мозга должны быть отмечены вид борозд и извилин, четкость границы серого и белого вещества на разрезах, состояние базальных ганглиев, моста, эпифиза, содержимое мозговых желудочков, характер обнаруженных болезненных изменений и повреждений, особый запах вещества мозга (эфир). Описывают также кровеносные сосуды основания мозга.
Мягкие мозговые оболочки у зрелых новорожденных по внешнему виду в норме не отличаются от оболочек взрослого человека. У недоношенных младенцев паутинная оболочка бывает обычно приподнята прозрачной, водянистой или желтоватой спинномозговой жидкостью. Чем менее доношен плод, тем этой жидкости больше. Обильное количество жидкости (40-60 мл) в подпаутинном пространстве у доношенных новорожденных особенно часто наблюдается в случаях кесарева сечения.
Наличие умеренного количества жидкости под мягкими оболочками еще не дает основания обдуценту для диагноза наружной водянки мозга. Такой вывод можно сделать лишь в том случае, если скопление жидкости очень велико, непропорционально степени развития плода, или сочетается с недоразвитием мозга. Необходимо заметить, что наружная водянка головного мозга как самостоятельное заболевание встречается у новорожденных чрезвычайно редко. Иногда она сочетается с внутренней водянкой.
Полнокровие мягкой мозговой оболочки, выраженное в значительной степени, одно из проявлений кислородного голодания. Обособленные подпаутинные кровоизлияния, не сочетающиеся с субдуральными кровоизлияниями, обнаруживают преимущественно в виде экстравазатов вокруг больших кровеносных сосудов. Возникновение их не связано с механическими повреждениями, а обычно обусловлено гипоксией и наблюдается в преобладающем большинстве случаев у недоношенных детей (рис. 44).
Воспаление мягких мозговых оболочек у новорожденных встречается весьма редко. Воспалительные изменения оболочек локализуются преимущественно в верхней части головного мозга, охватывая одно или оба полушария, или на основании. Мягкие мозговые оболочки в таких случаях мутноваты, гиперемированы, утолщены, покрыты грубым фибринозным налетом. Эти воспалительные изменения характеризуют в известной степени общую инфицированность организма, возникшую внутриутробно или во время родов. Наиболее часто инфицирование плода бывает вызвано кишечной палочкой (Bacterium coli), поступающей из организма матери.
По внешнем у в и д у мозг плода и новорожденного отличается от мозга взрослого человека-извилины выражены слабо, борозды значительно мельче. У недоношенных плодов некоторые извилины могут быть вообще не сформированы. Поверхность мозга в большинстве случаев менее складчатая. Неопытный обдуцент, осматривая такой мозг, может принять отсутствие борозд и уплощение извилин за патологическое состояние, например отек мозга. В связи с еще не оконченной мнелинизацией разграничение белого и серого вещества мозга выражено менее четко, а у недоношенных плодов иногда может вообще отсутствоватъ.
Рис. 44. Субарахноидальное кровоизлияние (Оттов).
В норме цвет мозга серовато-белый. Консистенция его значительно менее плотная, чем у взрослых людей, и он гораздо быстрее подвергается аутолизу, расплываясь в бесформенную массу.
Врожденное отсутствие мозга (anencephalia) (рис. 45) можно установить уже при наружном осмотре, если оно сопровождается отсутствием костей свода черепа: лобной кости выше верхнего края глазницы, теменных костей, исключая узкие участки в нижних их отделах, а также чешуи затылочной кости. Затылочное отверстие не сформировано, а позвоночный канал частично или целиком открыт. Полушария мозга отсутствуют или имеют рудиментарный характер, занимая небольшое пространство в области основания черепа. Они представляют собой мягкую бесформенную массу красного цвета, состоящую из мозговой ткани, разделенной многочисленными широкими кровеносными сосудами. Мозжечок при этом нередко сформирован правильно, и поэтому новорожденный может жить даже в течение нескольких дней. Отсутствие мозга является результатом
нарушения развития передней части нервной трубки. Очень часто при этом обнаруживают самые разнообразные пороки развития других органов, особенно костной системы. Частичное отсутствие или недоразвитие мозга встречается, как правило, у циклопов и часто сочетается с расщеплением позвоночника.
Вес мозга зрелого новорожденного составляет около 380 г. У незрелого новорожденного вес мозга соответственно меньше в зависимости от периода развития.
Непропорционально малый мозг (microcephalia) обычно сочетается с малыми размерами головки, но эти изменения редко удается установить у новорожденных; как правило, микроцефалию обнаруживают уже в более позднем возрасте. При этой патологии уменьшен весь мозг, причем особенно малы его полушария, извилины значительно сужены.
Рис. 45. Врожденное отсутствие мозга, незначительная мацерация.
Ч р е з м е р и о бо л ь ш о й м о з г (macrocephalia) встречается чаще всего при водянке головного мозга, что обычно сопровождается увеличением объема черепа.
Скопление чрезмерно больших количеств прозрачной и бесцветной спинномозговой жидкости в желудочках мозга указывает на наличие внутренней водянки (hydrocephalus internus). Чаще всего причиной ее возникновения у плодов и новорожденных является недоразвитие сильвиева водопровода, а также отсутствие отверстий Монрое или Лушка. В связи с этим спинномозговая жидкость, продуцируемая сосудистыми сплетениями боковых желудочков, не может
свободно проникать в подпаутинные пространства и скапливается в желудочках, растягивая их иногда до значительных размеров. Объем мозга в таких случаях резко увеличивается, что в свою очередь ведет к увеличению головки. В то же время мозговая ткань в связи с механическим давлением на нее накапливающейся жидкости не может развиваться нормально. Полушария мозга имеют вид тонкостенных мешков, полость которых образована расширенными боковыми желудочками. Аналогичные изменения могут быть и в мозжечке, если полость IV желудочка расширена. Однако чрезмерное растяжение IV желудочка встречается реже.
Обнаружить при секции причину нарушения циркуляции спинномозговой жидкости, влекущую развитие внутренней водянки головного мозга, почти никогда не удается, в частности потому, что плотность мозговой ткани при водянке еще более уменьшена по сравнению с нормой, а это крайне затрудняет исследование. В таких случаях целесообразно вскрывать мозг после предварительной его фиксации в формалине, а лучше всего прибегнуть к гистологическому исследованию. Расширение полостей боковых желудочков при нормальной величине IV желудочка указывает на то, что имеются какие-то нарушения развития в области сильвиева водопровода. Внутренняя водянка головного мозга очень часто сочетается с расщеплением позвоночника.
Внутрижелудочковые к р о в о и з л и я н и я. Наличие в желудочках мозга крови в жидком виде или, что встречается чаще, в виде красных свертков указывает на нарушение целости мозговых сосудов. Наиболее часто кровь обнаруживают в боковых желудочках, однако иногда она заполняет III и IV желудочки (рис. 46). Наличие ее может свидетельствовать о повреждении сосудистого сплетения или кровеносных сосудов, расположенных непосредственно под эпендимой желудочков. При обширных кровоизлияниях в субарахноидальное пространство кровь также может проникать в желудочки мозга. Установить источник кровоизлияния вообще нетрудно. Кровоизлияние из сосудистых сплетений характеризуется наличием в них обильного количества свертков крови. Вследствие этого сосудистые сплетения имеют не нормальную серовато-ро-зовую окраску, а темно-вишневую и резко увеличены по сравнению с нормой. Если же сосудистые сплетения нормальной величины и окраски, а кровоизлияния под паутинной оболочкой отсутствуют, можно считать, что причиной кровотечения в желудочки явился разрыв сосуда, проходящего в самом веществе мозга. После тщательного удале
Рис. 46. Кровоизлияние в желудочки. В полостях боковых, III и IV желудочков темно-вишневые свертки крови.
ния крови из полостей желудочков необходимо осмотреть их стенки. Иногда очаг кровотечения больших размеров прорывается в желудочек, при этом можно обнаружить нарушение целости эпендимы. Однако чаще находят единичные мелкие кровоизлияния величиной с зерно перца, расположенные непосредственно под эпендимой.
Кровоизлияния локализуются преимущественно в области зрительных бугров и возникают в результате повреждения arteria lenticulostnata или vena terminal is. В норме эпендима желудочков мозга тонкая, прозрачная. Матовый ее оттенок, утолщение и наличие волокнистых налетов могут быть при воспалении мягких мозговых оболочек.
Полнокровие головного мозга характеризуется значительным расширением кровеносных сосудов и обилием крови в их просвете. Чаще всего встречается полнокровие центральных отделов мозга, которые приобретают голубовато-синий оттенок. Иногда расширенные мелкие венозные сосуды трудно отличить от кровоизлияний. В таких случаях следует произвести гистологическое исследование. Несколько большие к р о в о и з л и я и и я в вещество мозга обнаружить нетрудно: они имеют вид хорошо отграниченных круглых или овальных очагов темно-красного цвета. Как указано выше, наиболее часто они локализуются непосредственно под эпендимой боковых желудочков. Большие очаги кровоизлияний разрушают значительные участки мозговой ткани.
Иногда у новорожденных нескольких дней жизни обнаруживают старые кровоизлияния, имеющие грязный серокрасный цвет и нечеткие очертания. Вещество мозга в окружности их размягчено.
Кровоизлияния в мозг встречаются преимущественно у недоношенных младенцев. Возникают они в преобладающем большинстве случаев во время родового акта, причем основным фактором, обусловливающим кровоизлияние, является асфиксия. Вследствие недостаточного снабжения кислородом эндотелий кровеносных сосудов становится проницаемым для кровяных телец. В свою очередь значительный застой крови в сосудах также способствует разрыву, так как стенки сосудов у новорожденных очень тонкие, нежные, с недостаточно развитой системой эластических волокон. Механические повреждения головки во время родового акта при наличии гипоксии усиливают возникающее кровотечение.
Ядерная желтуха. Очаговое желтого цвета окрашивание мозговой ткани наблюдается при так называемой ядер ной желтухе (kernicterus). Такие очаги чаще всего расположены в области базальных ганглиев, в аммоновых рогах, четверохолмии, дне IV желудочка, в местах расположения ядер черепно-мозговых нервов и ядер мозжечка. В среднем мозгу желтый пигмент располагается в области вегетативных центров (рис. 47). Форма желтых очагов соответствует форме ядер. Реже желтые очажки встречаются в коре мозга. Интенсивность окраски может быть различной-от бледно-желтой, когда пятна едва отличаются от окружающих тканей и видимы только при хорошем освещении, до ярко-желтой, когда очаги четко контурируются.
Ядерная желтуха обычно сочетается с выраженной общей желтухой. Развивается она в связи с отложением желчных пигментов в нервных клетках и волокнах- эти пигменты проникают в центральную нервную систему через сосудистые сплетения, обладающие значительной проницаемостью. Ядерная желтуха возникает в случае тяжелых форм гемолитической желтухи новорожденных (icterus gravis neonatorum) при серологическом конфликте; считается, что это заболевание является единственной ее при- чиной. Однако мы наблюдали ее и у недоношенных весом менее 2000 г с резко выраженной желтушной окраской кожных покровов, причем специальные исследования не дали указаний на наличие серологического конфликта (отрицательная реакция Кумбса). Поэтому естественно предположить, что ядерная желтуха может возникать у новорож- денных в связи с увеличением содержания билирубина в крови при одновременном недоразвитии или повреждении сосудистых сплетений мозга. Ядерная желтуха, как и желтуха общая, никогда не встречается у детей, родившихся мертвыми или умерших тотчас после рождения.
В случаях обширных внутричерепных кровоизлияний вещество мозга может приобретать равномерную желтоватую окраску вследствие резорбции продуктов распада гемоглобина.
Обнаружение интенсивно выраженной ядерной желтухи, особенно в области дна IV желудочка, позволяет считать ее причиной смерти. Отложение больших количеств желчного пигмента обычно сопровождается далеко зашедшими дистрофическими изменениями нервных клеток важных для жизни отделов центральной нервной системы.
Токсоплазмоз. Если при исследовании мозга обнаруживают множество серовато-желтых очагов некроза или обызвествления ткани, можно предполагать наличие токсоплазмоза - инфекционного заболевания, вызываемого простейшими. Инфекция переходит от матери к плоду через кровь и плаценту. Возбудитель токсоплазмоза обладает избирательным сродством к нервной ткани. Проникая в центральную нервную систему, он обусловливает возникновение характерных инфильтратов, состоящих из эпите- лиоидных клеток и лимфоцитов. В этих клетках, а также между ними часто можно найти возбудителей заболевания в виде мелких округлых или овальных образований с прозрачной протоплазмой и интенсивно окрашенным ядром. Располагаясь внутриклеточно, они образуют так называемые псевдоцисты. Такие инфильтраты развиваются уже в период внутриутробного развития и нередко ведут к антенатальной смерти плода. Ткань мозга в области инфильтратов быстро подвергается некрозу и обызвествлению, что можно обнаружить не только у новорожденных, проживших несколько дней, но и у мацерированных плодов. Некротические и обызвествленные очаги могут быть различных размеров - от неразличимых при макроскопическом исследовании до больших, диаметром более 1 см. Чаще всего эти изменения локализуются в коре мозга, а также в стенках желудочков вблизи эпендимы. Воспалительные инфильтраты, а особенно некротические массы, могут служить препятствием для нормальной циркуляции спинномозговой жидкости и быть причиной развития водянки голов- ного мозга. Токсоплазмоз нередко является также причиной микроцефалии. В каждом случае подозрения на токсоплазмоз необходимо микроскопическое исследование головного мозга, а также серологическое исследование крови и спинномозговой жидкости.
Поверхность полушарий была уже исследована на месте. Теперь исследуют основание -мозга, конфигурацию его частей, мягкие мозговые оболочки основания мозга, отмечая их прозрачность или мутность, кровенаполнение, экссудат, который бывает желатинозным, как при туберкулезном базальном менингите с бугорками, серозным или гнойным, как при эпидемическом лепто-менингите, и пр. Внимательно осматривают область хиазмы, обонятельных трактов, сильвиевых борозд, а также артерии: сильвиевой борозды, circulus arte-riosus Willisii, a. basilaris, a. vertebralis и их ветви.
Теперь моз^ кладут основанием книзу и измеряют его линейкой в трех направлениях: сагиттальном (длина), фронтальном (ширина) и вертикальном (толщина) и взвешивают. После этого мозг вскрывают, для чего пользуются различными методами.
При этом нужно преследовать три цели: 1) возможность-полного исследования, 2) возможность сохранения мозга как музейного препарата и 3) возможность последующего гистологического исследования.
Рекомендуется для подробного и точного исследования мозг зафиксировать тотчас же по извлечении в 10% растворе формалина. Для полной фиксации необходимо 8-10 дней, но уже и через сутки он может быть вскрыт с меньшим риском его повредить.
Наиболее простым, доступным при всяких обстоятельствах, не портящим препарата и позволяющим подробно исследовать мозг является способ горизонтального разреза его.
ПО МЕТОДУ ФЛЕКСИГА
Для этого мозг кладут на столик основанием книзу и лобными долями вправо и мозговым ножом Вирхова (рис. 11) или ампутационным, предварительно смочен.-
Рие. 11 Мозговой нож Вирхова.
 |
Рис. 12. Вид поверхности нижней части мозга при разрезе по методу
Флексига
ным водой (чтобы вещество мозга не прилипало к сухому ножу), проводят горизонтальный разрез через оба полушария мозга на два пальца над столом.
Разрез нужно вести иод мозолистым телом непосредственно над червячком мозжечка.
4 Патологоанатомическая техника
Этот разрез не нарушает топографии мозга, открывает боковые и III желудочки и рассекает центральные ганглии (рис. 12).
Подведя левую руку под мозжечок, вскрывают IV желудочек, разрезая червячок в сагиттальном направлении.
После этого исследуют мозжечок, разрезая его полушария горизонтально через зубчатое ядро (nucleus dentatus cerebelli) на верхнюю и нижнюю половины и оставляя их в связи друг с другом.
Для дополнительного исследования делают фронтальные разрезы верхней и нижней половины головного мозга, стволовой части и мозжечка.
Можно исследовать мозг, производя одни вертикальные фронтальные разрезы (без горизонтального) .
Рис. 13. Фронтальные разрезы мозга по^методу Фишера
1-7 (жирные линии)-разрезы мозга; /-bulbus olfactorius, //-n opticus; III-a. oculomotorius; IV-n. trochlearis; V -n. trigemmus; VI- n. abducens, VII-n. iacia-lis, VIII-n. statoacusticus; IX -X-n. glossopharyngeus et vagus, XI- n accessorius;
XII-n. hypoglossus
ПО МЕТОДУ ФИШЕРА
| -7 |
Рис. 15. Третий фронтальный разрез по Фишеру.
/-nucleus caudatus; 2- thalamus opticus, 3- capsula interna; -(-.nucleus lenticularis.
1) непосредственно у задних частей обонятельных
луковиц;
2) непосредственно впереди перекреста зрительных
нервов;
3) через титечные тела (corpora mammillaria);
4) непосредственно у варолиева моста, впереди его,
направляя нож несколько назад;
5) через середину варолиева моста;
6} через переднюю часть продолговатого мозга и 7) через середину олив.
ПО МЕТОДУ ПИТРЕ
Нужно предварительно отделить стволовую часть мозга вместе с мозжечком. Для этого укладывают мозг на препаровочном столике основанием кверху. Левой рукой слегка приподнимают стволовую часть мозга с мозжечком и проводят разрез через обе ножки мозга.
Отделив стволовую часть, укладывают мозг основанием книзу так, чтобы затылочные доли были обращены влево, а лобные -вправо, и проводят-шесть параллельных фронтальных разрезов через оба-полушария:
1) параллельно роландовой борозде на 5 см впереди
нее;
2) через задние концы лобных извилин;
3) через передние центральные извилины;
4) через задние центральные извилины;
5) через обе теменные, доли;
6) впереди затылочно-теменной борозды.
Стволовую часть мозга исследуют при этом вместе
с мозжечком поперечными разрезами со стороны варолиева моста и продолговатого мозга.
ПО МЕТОДУ ВИРХОВА
Уложив -головной мозг на препаровочном столике полушариями кверху и затылочными долями к себе, обеими руками, положенными на поверхности полушарий, осторожно раздвигают полушария. При этом становится видным мозолистое тело.
Еще слегка отодвинув кнаружи и влево левое полушарие левой рукой, секционным ножом делают разрез
медиальной поверхности полушария с левой стороны мозолистого тела на рранице с gyrus frontalis. Разрез ведут через мозолистое тело наискось, сверху вниз и несколько кнаружи и проникают в полость левого
 |
Рис. 16. Вскрытие головного мозга по Вирхову (начало). Первый разрез, вскрывающий полость левого желудочка. Пунктирная линия показывает направление последующих разрезов.
бокового желудочка. Продолжив этот разрез кпереди от себя через лобную. долю, открывают передний рог левого желудочка мозга, а продолжив его через затылочную долю к себе открывают задний рог (рис. 16).
После этого еще отодвигают левое полушарие кнаружи влево и осматривают весь левый боковой желудочек и записывают: его величину (на глаз); содержимое, которое в норме - прозрачная, бесцветная жидкость
в незначительном количестве, в патологических случаях ее может быть много, например при отеке, она может быть мутной и густой при гнойном воспалении, кровянистой - при геморрагическом воспалении или это может быть кровь при геморрагии.
Затем, удалив содержимое легкой струей воды, осматривают поверхность желудочка, т. е. эпендиму, которая в норме гладкая, влажная, блестящая, мягкая. В патологических же случаях может быть зернистой, плотной, с кровоизлияниями и пр.
Осмотрев и описав левый желудочек мозга, проводят
новый разрез - продолжая и углубляя предыдущий
в лобной и затылочной долях. В средней же части его
проводят по нижней стенке желудочка несколько кна
ружи от серых узлов наискось под углом 45°, рассекая
левое полушарие кнаружи и вниз до его поверхности,
оставляя нетронутой мягкую мозговую оболочку
(рис. 17).
Этот разрез неполностью отделяет большой кусок мозга, имеющий призматическую форму и отваливающийся кнаружи и влево.
Теперь по середине поверхности разреза этого куска проводят еще продольный разрез, также доходящий до мягкой мозговой оболочки, не пересекая ее. Можно еще провести, если нужно, 2 и 3 таких разреза через части, отделившиеся после предыдущих разрезов.
Так же вскрывают и правый желудочек, проводят такие же разрезы правого полушария. Для этого удобно-повернуть мозг лобными долями к себе, а затылочными долями от себя. Закончив вскрытие правого желудочка, снова приводят мозг в прежнее положение - затылочными долями к себе.
Захватив указательным и большим пальцами левой руки мозолистое тело, слегка приподнимают его и правой рукой со стороны правого бокового желудочка вво-дят нож в межжелудочковое отверстие (foramen Monroi) и из него рассекают мозолистое тело и колонны свода.
Рассеченное мозолистое тело вместе со сводом откидывают кзади, при этом открывается сосудистое сплетение (tela et plexus chorioidei). Описывают его состояние: степень кровенаполнения, степень влажности (отечность), пропитывание гноем и пр. и, захватив его пин-
цетом в передней части, также откидывают его кзади, пересекая вены, идущие из больших серых узлов.
Теперь стала видна шишковидная железа (glandula pinealis). Она лежит над передними бугор-
Рис. ,17. Вскрытие головного мозга по Вирхову (последующий разрез).
Через левое полушарие уже сделаны два разреза; линия со стрелкой показывает направление третьего разреза. Через правое полушарие сделан лишь один разрез; линия со стрелкой показывает направление второго разреза. Мозолистое тело перерезано в области колонн и правой ножки его и откинуто влево. Червячок мозжечка рассечен, полушария его откинуты в стороны, благодаря чему открыт IV желудочек. Через левое полушарие мозжечка сделан первый разрез; черные линии показывают направление такого же разреза правого полушария и добавочных разрезов левого полушария мозжечка. Поперечные черные линии соответствуют местам рассечения серых узлов "основания и стволовой части мозга.
ками четверохолмия в связи со зрительными буграми посредством habenula (уздечки). Записывают ее цвет, величину, измеряя линейкой; вид на разрезе; отделяют и взвешивают. Нормально она красновато-серого цвета, окружена pia mater, у новорожденных состоит из долек. В ткани ее встречаются известковые зернышки (мозговой песок), определяемые осязанием.
Теперь захватывают указательным и большим пальцами левой рукн правую ножку свода, опускающуюся в задний рог правого бокового желудочка, рассекают ее сверху вниз и окидывают вместе с мозолистым телом, сводом и сосудистым сплетением влево.
При этом полностью открываются: поверхность больших серых узлов, III желудочек и поверхность четверохолмия.
Осматривают и осторожно ощупывают, выясняя консистенцию этих образований, и отмечают состояние III желудочка, как это сказано о боковых
После этого можно произвести фронтальные разрезы смоченным водой ножом через серые узлы и прилежащее к ним белое вещество. Для этого нужно подвести левую руку ладонью кверху под основание мозга и над ней рассекать мозг фронтально на ломтики толщиной 0,5 см, слегка приподнимая мозг левой рукой; при этом ломтики легко разделяются и становятся доступными для осмотра поверхности разрезов
Теперь, передвинув левую руку под стволовую часть мозга и под мозжечок и слегка приподнимая их, сагиттальным разрезом рассекают червячок мозжечка но средней линии - полушария мозжечка при этом отходят друг от друга в стороны и" открывается IV желудочек. Осмаривают его и описывают, как и предыдущие.
Этот разрез нужно делать особенно осторожно, чтобы не разрезать дно IV желудочка. Для вскрытия си л ь-в и е в а водопровода также осторожно делают разрез через четверохолмие.
Рассекают каждое полушарие мозжечка пополам с поверхности разреза червячка по средней ветви arboris vitae.
При необходимости можно провести такие же дополнительные разрезы каждой из половин мозжечка.
Наконец, вскрывают стволовую часть мозга фронтальными (поперечными) разрезами. Для этого левой рукой снизу приподнимают ее повыше, чтобы полушария мозжечка разошлись как можно больше в стороны и вниз. Разрезы проводят скальпелем, держа его как писчее перо, возможно круче Этими приемами удается аккуратно провести разрезы четверохолмия с ножками мозга, продолговатого мозга с варолиевым
мостов и через начальную часть спинного мозга, извле-ченного вместе с головным,.не делая излишних повреждений.
Можно вскрыть стволовую часть мозга и со стороны основания мозга. Для этого приводят все части"мозга в исходное положение, что способ Вирхова вполне допускает.
 |
| CL |
Рис 18 Разрезы стволовой части мозга.
/, 2, 3- линии разреза, а-б-ось ствола мозга
Обхватив руками оба полушария мозга, осторожно опрокидывают его основанием кверху и делают фронтальные разрезы через ножки мозга, варолиев мост и продолговатый мозг.
Во все время вскрытия мозга тщательно осматривают вещество мозга на разрезах и описывают степень влажности (умеренная, сильная, отечность или сухость), кровенаполнение (гиперемия или анемия). При застое крови она выступает на поверхности разреза в виде точек, легко смываемых (этим они отличаются от кровоизлияний). Далее отмечают цвет коры, узлов и белого вещества, отмечают консистенцию - мягкая или плотней. Отмечают состояние извилин и борозд, толщину коры мозга и мозжечка. Могут встретиться выбухания или западения, размягчения 4 гематомы, кисты,
абсцессы, опухоли, творожистые некрозы и другие изменения.
" Для исследования стволовой части мозга горизонтальный разрез Флексига мало пригоден, так как при нем стволовая часть рассекается под острым углом к ее продольной оси, что нарушает сегментарный порядок. Поэтому для сохранения положения ядер и пучков и последующей правильной ориентации луч-
Рис. 19. То же, что на рис. 18, но разрез сагиттальный
ше делать разрезы головного мозга перпендикулярно к продольной оси (см. рис. 18 и 19) ствола мозга (продолговатого, среднего и промежуточного) .
Этого можно достигнуть, делая три разреза предварительно фиксированного, но не деформированного мозга: I - через границу варолиева моста и продолговатого мозга по направлению к fiss calcarinae; II - параллельно этому разрезу позади corpora mammillaria через ножки мозга к верхней трети fiss parietooccipitale; III-также параллельно этим разрезам впереди хиазмы и позади передних ветвей сильвиевой борозды через передние части зрительных бугров
Мозг можно зафиксировать и до вскрытия черепа, заливая его 10% раствором формалина через сонные артерии. Этот способ можно особенно рекомендовать
для детских трупов, так как мозг детей чрезвычайно нежен и нефиксированный легко распадается.
Гипофиз обычно исследуют отдельно. Записав его конфигурацию, размеры и вес, производят его вскрытие, что рекомендуем делать двумя параллельными разрезами в передне-заднем направлении сбоку от воронки.
Сагиттальный разрез через воронку портит орган тем, что для микроскопического исследования наиболее ценная его средняя часть будет потеряна.
Шишковидная железа (glandula pinealis s. epiphisis cerebri) лежит над передними бугорками четверохолмия под валиком мозолистого тела у задней стенки III желудочка и связана со зрительными буграми ножкой или уздечкой (habenula). Она хорошо открывается при горизонтальном разрезе мозга по Флексигу. У детей она крупнее, чем у взрослых, а у женщин крупнее, чем у мужчин. Инволюция ее наступает уже в семилетнем возрасте. В ее ткани часто присутствуют известковые отложения.
Вскрытие трупа, оно же аутопсия или секция, производится для исследования тела усопшего с целью определения причины смерти или же для изучения его строения, определения изменений в тканях и органах. Три основных вида этой процедуры: анатомический, судебно-медицинский и патологоанатомический. Эти типы вскрытий несколько отличаются особенностями и последовательностью проведения манипуляций.
Анатомическое вскрытие трупаДанные вскрытия производят, естественно, на кафедрах анатомии. Преследуют они одну единственную цель - изучение строения человеческого тела. Патологическую анатомию как предмет обычно студенты-медики изучают на третьем курсе, ведь в идеале каждый врач должен досконально владеть навыками и умениями судмедэксперта, чтобы при необходимости провести экспертизу в отсутствие специалиста. Но в реальности подобные случаи бывают крайне редко, тем не менее теория нужна.
Патологоанатомическое вскрытие трупа
Всех, кто ушел из жизни в больницах, традиционно подвергают патологоанатомическому вскрытию, которое строго регламентировано специальной Инструкцией.
Процесс проводят по истечении двух часов после фиксации момента смерти. Это делают дипломированные специалисты-патологоанатомы в специально оборудованных помещениях. Целью секции трупа является установление причины смерти или же основного заболевания, осложнений им вызванных. Именно по результатам некропсии можно адекватно оценить правильность поставленного врачом диагноза и назначенного лечения, что является весьма важным для усовершенствования лечебно-диагностической деятельности. Перед тем как приступить к работе, патологоанатом и его помощники надевают спецодежду и совершают наружный осмотр тела, обращая отдельное внимание на состояние кожных покровов, последствия трупного окоченения, опухоли, язвы и т.д. После чего непосредственно начинается вскрытие трупа. Грудную полость путем рассечения реберных хрящей вскрывают, осматривают брюшную, отмечая характерные особенности в расположении внутренних органов. Разрезом мягких тканей головы от уха до уха начинается вскрытие черепа, который после распиливают в горизонтальном направлении, извлекают мозг. Внутренние органы выуживают из трупа в строго обозначенной последовательности. При этом начинают с шеи, грудной, брюшной полости и заканчивают малым тазом и мочеполовой системой. Каждый извлеченный орган осматривается поочередно, определяется и фиксируется его вес, состояние поверхности и цвет. При необходимости берутся кусочки для разнообразных исследований: бактериологического, биохимического, гистологического и т.д. После этого все органы помещаются назад в тело, все разрезы зашиваются, труп обмывают и надевают на него одежду. Естественно, по результатам составляется протокол, в котором указывается эпикриз и патологоанатомический диагноз, то есть заключение о механизме и собственно причине смерти.
Судебно-медицинское вскрытие трупа
Данную аутопсию обязательно проводят в каждом случае насильственной гибели или при подозрении на таковую, обычно по решению суда. Данное вскрытие предполагает определение точного времени наступления смерти, ее причины, наличия в крови алкоголя или наркотических веществ. Также начинают первичный наружный осмотр, обращают внимание не только на повреждения, трупные пятна, гнилостные явления, но и на одежду потерпевшего. В этот момент устанавливается, чем и как наносились повреждения. У официально неопознанных мертвецов фиксируются индивидуальные признаки, которые впоследствии могут помочь в установлении личности умершего. Пока труп в морге, составляется акт, вернее заключение, в котором, в зависимости от назначенной экспертизы, судебно-медицинский эксперт отвечает на все поставленные вопросы.
Целью окраски срезов является оптическая дифференцировка структурных элементов клеток и тканей.
Употребляемые в гистологической технике краски делятся на 4 группы:
1. Кислые (фоновые, протоплазматические) краски, например, эозин, фуксин кислый, пикриновая кислота, отсюда и термин оксифилия - любящий кислоту, т. к. некоторые тканевые элементы воспринимают или окрашиваются только кислотными красителями.
2. Основные (ядерные), например, гематоксилин.
3. Нейтральные, например, метиленблау, нейтраль-рот (нейтрофилия).
4. Специальные, например, судан III и др.
Процесс окраски заключается в обработке среза в красящих растворах, контрастных по цвету и различных по химическому характеру.
Эозин (кислая краска красного цвета) реагирует со щелочной протоплазмой (оксифилия).
Гематоксилин (краска с щелочной реакцией лилового цвета) реагирует с кислым ядром (базофилия).
Метахромазия - такое явление, когда краска окрашивает ткань в другой цвет, нежели она сама. Например, тионин, муцикармин и др. являются красками синего цвета, а слизь окрашивают в красный цвет.
Способы окраски
Гематоксилин-эозин- обязательная ориентировочная окраска.
Дополнительные методы окраски, например, на соединительную ткань, жир, гемосидерин, эластику и т. д.
Следует помнить, что на качество окраски влияют способ фиксации, а также предварительная и последующая обработка препарата. Красящие растворы должны быть чистыми, для чего любой краситель необходимо перед употреблением отфильтровывать, а водный раствор готовить только на дистиллированной воде. Окрашивать лучше красками низкой концентрации в течение длительного времени. Лучше срезы перекрашивать, а затем доводить до требуемой окраски путем отмывания в соответствующей жидкости, что позволяет более отчетливо видеть определенные элементы тканей. Окраска должна вестись под контролем микроскопа в течение длительного времени. Лучше срезы перекрашивать, а затем доводить до требуемой окраски путем отмывания в соответствующей жидкости, что позволяет более отчетливо видеть определенные элементы тканей. Окраска должна вестись под контролем микроскопа.
Окраска срезов гематоксилин-зозииом
Необходимые материалы
Гематоксилин. Эту краску получают из коры кампешевого дерева, красящим веществом является продукт его окисления - гематеин (С 16 Н 12 О 6).
Существует много рецептов окисления гематоксилина: например, квасцовый гематоксилин (гемалаун) Майера, железный гематоксилин Вейгерта, гематоксилин Эрлиха и т. д.Гемалаун Майера: гематоксилина - 1,0, квасцов калийных - 50,0, йодноватокислого калия - 0,2, воды дистиллированной -1000,0. Гематоксилин Вейгерта: 1 %-ный раствор гематоксилина в спирте. Полуторахлористого железа - 4 см 3 ,
соляной кислоты - 1 см 3 , воды дистиллированной - 95 см 3 .
Оба раствора приготовляют отдельно, смешивают перед употреблением в равных объемах.
Примечания.
1.50%-ный раствор водного хлорного железа FeCl 3 -6H 2 O- желто-бурая масса.
Соляная кислота - 1 %-ный водный или спиртовый раствор.
Эозин (анилиновая краска) -0,1 - 1 %-ный водный или спиртовый раствор.
Результаты окраски : 1) ядра лиловые, синие, 2) цитоплазма клеток - различные тона красного цвета.
Существуют следующие методы вскрытия головного мозга.
Метол Громова-Вирхова - наиболее распространённый в судебно-медицинской практике, состоит из следующих этапов: сосуды основания мозга, боковые. III и IV желудочки, полушария, подкорковые ядра, мозжечок, стволовой части головного и спинного мозга.
Метол Буяльского (на фиксированном в 10% р-ре или свежем мозге) - этим методом чаще пользуются при патолого-анатомическом вскрытии. Мозг располагается основанием вниз и лобными долями вправо. Производится один горизонтальный разрез через оба полушария на 2 пальца над стволом. Этим одним сплошным разрезом вскрываются боковые и третий желудочек, а также подкорковые ядра. Затем вскрывается IV желудочек, мозжечок, средний и продолговатый мозг.
Метод Фишера - со стороны основания мозга делается 7 фронтальных разрезов: непосредственно у задних частей обонятельных луковиц, впереди перекреста зрительных нервов, через коленчатые тела, впереди Варолиева моста, через середину Варолиева моста, через переднюю чость продолговатого мозга, через середину олив.
Метод Питре - отделяется стволовая часть мозга вместе с мозжечком по ножкам мозга и вскрывается отдельно общепринятым методом. Затем мозг располагается основанием вниз и разрезы проводят через оба полушария на следующих уровнях: впереди лобных извилин, через задние концы лобных извилин (на 5 см кпереди и параллельно Ролландовой борозде), через передние центральные извилины, через задние центральные извилины, через обе теменные доли, на 1 см кпереди от затылочно-теменной борозды.
Метод Грехова-Науменко - особенно рекомендуется при травматических повреждениях мозга. Производится 3 главных разреза. Первым разрезом отсекается стволовая часть мозга по ножках мозга. Второй главный разрез производят поперёк мозга через оба полушария на уровне серого бугра. Параллельно второму главному разрезу производятся ещё 4 дополнительных. Третий главный разрез производят для исследования угла отделённой стволовой части мозга, его производят через мозжечок и середину Варолиева моста. Параллельно 3-му главному делается дополнительно ещё 2 маленьких разреза.
БИЛЕТ №32
1. Секционная диагностика и механизм смерти от кровопотери. Классификация
шока в судебно-медицинском отношении, механизм смерти в зависимости от вида
шока, секционная и лабораторная диагностика.
Причины смерти при механической травме делятся на две группы: непосредственная причина, когда смерть наступает вслед за травмой, и от осложнений, прямо связанных с травмой, когда смерть наступает в различное время после ее получения. Кровопотеря относится к непосредственным причинам смерти.
Кровопотеря. Может быть наружной и внутренней. Смертельной является утрата 40- 50% крови, однако смерть может наступить и от потери меньшего ее количества. Диагностика проводится с учетом таких признаков, как бледность кожных покровов и слизистых, отсутствие или слабая выраженность трупных пятен, малокровие внутренних органов, которые выглядят глинистыми, сухими.
Помимо обильной кровопотери смерть может наступить от острой кровопотери при
ранениях крупных кровеносных сосудов, что приводит к резкому падению артериального
давления. В таких случаях достаточно потери 1 л крови для наступления смерти. Тогда
вышеуказанные признаки не отмечаются, а можно учитывать появление кровоизлияний
под эндокардом в виде полосчатых пятен (пятна Минакова) от падения артериального
давления. ;
Шок - тяжелое состояние организма, обусловленное в основном расстройством деятельности сердечно-сосудистой системы. Помимо травматического или геморрагического шока, возникающего от механической травмы, различают ожоговый, анафилактический, септический шок. Секционная диагностика шока в основном складывается из оценки клинических данных, если имеется история болезни, а также из общих морфологических проявлений, выявляемых при исследовании трупа. Это малокровие в полостях сердца и крупных сосудах, микротромбы и полнокровие капилляров внутренних органов, признаки так называемых «шоковых» почек и легких, также связанных с тяжелым расстройством в сосудистой системе.
2. Установление половой зрелости у лиц мужского и женского пола. Инкриминация
половых преступлений по ст. УК РФ.
Экспертиза производительной способности сводится к установлению способности к половому сношению, к оплодотворению у мужчин и зачатию у женщин.
Способность к половому сношению является поводом для назначения экспертизы при изнасиловании женщины, не жившей до этого половой жизнью, при алиментных делах, когда ссылаются на импотенцию. Такое состояние бывает при некоторых нервно-психических, эндокринных, инфекционных, венерических, некоторых соматических заболеваниях, при болезнях половых органов. Иногда причиной импотенции является алкоголизм или наркомания, механические препятствия. Обычно только это и отмечается при осмотре экспертом. У женщин препятствием к половому сношению может быть вагинизм - судорожное сокращение мышц влагалища при сильной боли или повышенной чувствительности от прикосновения, а также порок развития или рубцовые изменения в области входа во влагалище.
Эта диагностика требует квалифицированного профессионального обследования с участием специалистов, иногда при стационарном наблюдении с использованием лабораторных методов исследования.
Для установления способности мужчины к оплодотворению необходимо исследование его семенной жидкости, которая должна быть получена в экспертном учреждении, передана сразу в судебно-биологическую лабораторию с гарантией отсутствия внешнего воздействия на сперму.
Причиной утраты способности к оплодотворению может быть также недоразвитие половых органов различные заболевания, например, воспаление придатков яичка (чаще всего гонорейное); другие эндокринные болезни, нарушающие выделение спермы или изменяющие ее качество; рубцовые изменения, особенно матки после аборта. В одних случаях это приводит к асперматизму (отсутствию спермы), в других - к азоспермии (отсутствии в сперме сперматозоидов) или к некроспермии (наличии в сперме мертвых
неподвижных сперматозоидов), в третьих - к олигоспермии (незначительному количеству сперматозоидов в сперме) или астеноспермии (наличию патологических форм сперматозоидов). Однако, помимо анализа спермы, необходимо клиническое обследование свидетельствуемого и консультация специалистов. Если экспертиза устанавливает неспособность к половому сношению, оплодотворению или зачатию, то следует определить причину этою и связь с нанесенным вредом здоровью.
Причиной неспособности к зачатию женщин являются воспалительные заболевания, охватывающие область внутренних половых органов, и аборты, особенно криминальные.
В группу половых преступлений входят преступные деяния, приведенные в главе 18 УК РФ: изнасилование (ст. 131 УК РФ); насильственные действия сексуального характера (ст. 132 УК РФ); половое сношение или иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 16-летнего возраста; развратные действия (ст. 135 УК РФ).
Похожая информация.
