Топографическая анатомия кисти со снимками. Ладонная поверхность кисти: глубокие структуры. Послойное строение пальцев

Топографию кисти лучше всего рассматривать в двух плоскостях - передней (ладонной) и задней (тыльной).

1. Передняя поверхность (рис.1). Ладонь состоит из трёх частей:

Центральной или собственно ладони (1), где располагаются сухожилия сгибателей, кровеносные сосуды и нервы, она отграничена двумя поперечными складками: дистальная ладонная складка (2) лежит над тремя медиальными пястнофаланговыми суставами, а средняя ладонная складка (3) снаружи проходит над пястнофаланговым суставом указательного пальца;

Мясистого выпуклого образования у наружной стороны вблизи основания I пальца - это возвышение большого пальца (4), отграниченное медиально проксимальной ладонной складкой (5) (известной также как складка противопоставления большого пальца), где находятся мышцы тенара или собственные мышцы большого пальца; у проксимальной верхушки этого выступа можно пальпировать твёрдый костный выступ - бугорок ладьеводной кости (6);

Медиально расположенного возвышения V пальца (7), менее выраженного, чем возвышение тенара, где находятся мышцы гипотенара, то есть собственные мышцы мизинца; проксимально можно пальпировать твёрдый костный выступ гороховидной кости (8), куда прикрепляется сухожилие локтевого сгибателя запястья.

Проксимальнее ладони расположен лучезапястный сустав, включающий среднезапястный и лучезапястный суставы, здесь можно видеть запястную складку (9). Кнутри от лучевой артерии (11), где обычно считают пульс, лежит прикрепление длинной ладонной мышцы (10). Удерживатель сгибателей лучезапястного сустава, расположенный поперечно, соединяет эту область с проксимальной частью ладони.

Пальцы по передней поверхности отграничены от ладони пальце-ладонной складкой (12), лежащей на 10 - 15 мм проксимальнее пястнофаланговых суставов. Длинные пальцы отделены друг от друга II, III и IV межпальцевыми промежутками (13), которые с тыльной стороны кисти более глубокие, чем с ладонной. Проксимальная межфаланговая складка (14) двойная. Она находится несколько проксимальнее дистального межфалангового сустава и отделяет первую фалангу (15) от второй (16). Дистальная межфаланговая складка (17) единичная, она располагается несколько дистальнее дистального межфалангового сустава и отграничивает подушечку пальца (18), то есть ладонную поверхность концевой фаланги. Большой палец, расположенный у основания наружного края кисти, отделается от него широким и глубоким межпальцевым промежутком (19). Между ним и возвышением проходят две пальце-ладонные складки (20), расположенные в области пястнофалангового сустава I пальца. Проксимальная фаланга (21) отделяется от подушечки пальца (22), то есть от ладонной поверхности дистальной фаланги, межфаланговой складкой (23), лежащей дистальнее межфалангового сустава.

2. Тыльная или задняя поверхность кисти (рис. 2) состоит из двух зон, а именно тыльной поверхности самой кисти и тыльной поверхности пальцев.

Тыл кисти покрыт тонкой, подвижной кожей, в которой находится венозное сплетение, обеспечивающее отток крови от кисти и пальцев. Кожа на тыле кисти приподнимается сухожилиями разгибателей (24). Тыльная поверхность кисти дистально заканчивается плотными округлыми головками пястных костей (25) и межпальцевыми промежутками (26), которые здесь довольно глубоки.

Медиально ульнарная сторона кисти (27) выстлана приводящей мышцей V пальца. С наружной стороны (рис. 3) находится I межпальцевой промежуток (19). На границе между лучезапястным суставом и большим пальцем располагается слегка вогнутая анатомическая табакерка (28), отграниченная сухожилиями длинного абдуктора и короткого разгибателя I пальца (29) и сухожилием длинного разгибателя (30). В её глубине находятся шиловидный отросток лучевой кости, трапецометакарпальный сустав (31) и лучевая артерия. Сухожилия сходятся на тыльной поверхности I пястной кости (32) на уровне пястнофалангового сустава большого пальца (33).

По внутреннему краю тыла кисти можно видеть (только при пронации) твёрдый и округлый выступ дистального суставного конца локтевой кости (34).

На задней поверхности пальцев проходят проксимальные межфаланговые складки (35), лежащие непосредственно над межфаланговыми суставами. На дистальных фалангах находятся ногти, отграниченные околоногтевыми краями (37). Пространство между ногтем и дистальной межфаланговой складкой покрывает основание ногтя (38).

Функционально кисть можно разделить на три компонента (рис. 4):

Большой палец (I), который участвует в большинстве функций кисти благодаря его способности к противопоставлению,

Указательный и средний пальцы (II), которые помогают большому выполнять тонкие схваты, то есть двупальцевые или трипальцевые щипковые схваты,

Безымянный палец и мизинец (III), которые вместе с остальной кистью существенны для выполнения надёжных схватов рукояток рабочих инструментов с ульнарной стороны.

| | | | | | | | | | запястье, кисть
План лекции
1.Топография запястья (костная основа, границы, слои,
клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки)
2.Топография кисти (границы, слои, клетчаточные
пространства, сосудисто-нервные пучки)
3.Клиническое значение кисти

Кисть является посредником человека в
соприкосновении с внешним миром.
Кисть - это орган труда во всем многообразии
профессий. Она выполняет волю человека в
механических актах и в психических переживаниях.
Кисть - орган осязания; у слепых - орган зрения, у
немых - орган речи.
Утрата кисти трагична. Гибнет непревзойденный
инструмент.
Но при этом теряется нечто большее: переводятся в
тупик созидательнейшие отделы мозга. Ведь
территория проекции кисти в передней и задней
центральных извилинах коры больших полушарий
мозга имеет почти такую же протяженность, как и все
остальное тело.

«Мраморная» кожа косвенно может указывать на хронический
нефрит, выраженный рисунок вен тыла кисти - на стаз в легких,
«барабанные» пальцы - на хроническое кислородное голодание
организма, околосуставные отложения - на подагру. Уплощенные
ногтевые пластинки в форме часового стекла наблюдаются при
заболеваниях легких (бронхоэктатическая болезнь, эмфизема
легких), но никогда не наблюдаются при врожденных пороках
сердца.
Внешний вид кисти при
хроническом кислородном
голодании (а), облитерирующем
эндоартериите (б)
и болезни Рейно (в)

Область кисти

-
дистальный отдел свободной верхней
конечности, включающий три части:
запястье,
Пясть

Кожный рисунок ладони:
1 - Plicae cutanae palmodigitales; 2 Sulci interpulvinares; 3 - Caput phalangis
proximalis; 4 - Caput obliquum m.
adductoris pollicis; 5 - Linea obliqua; 6 Caput ossis metacarpalis I; 7 - Thenar; 8 M. abductor pollicis brevis; 9 - Angulus
convergence thenaris et hypotenaris; 10 - tuberculum ossis
metacarpalis I; 11 - plica cutanea carpi
proximalis; 12 - Plica cutanea carpi media;
13 - Plica cutanea carpi distalis; 14 - Os
pisiforme; 15 - Hamulus ossis hamat; 16 M. palmar is brevis; 17 - Hypothenar; 18 M. abductor digiti minimi; 19 - Linea
axialis; 20 -- Aponeurosis palmaris; 21 Linea tranversa proximalis palmaris; 22 Linea transversa distalis palmaris; 23 Pulvinaria metacarpodigitalia; 24 - Plicae
cutaneae interphalangeae palmares; 25 Pulvinana phalangei

Поперечные кожные складки ладонной
и складки тыльной стороны кисти
заканчиваются в так называемых
«нейтральных линиях». Это линии,
которые не подвергаются действию
растягивающих сил при сжатии кисти
в кулак и (или) распрямлении пальцев.
Другими словами, когда кожа
ладонной или тыльной поверхности
кисти движется, сокращается или
растягивается, кожа в области
«нейтральных линий» ведет себя
сравнительно нейтрально. При
разрезах по нейтральным линиям или
поперечным складкам ладони
послеоперационные рубцы обычно
нормотрофические.

Лучезапястный сустав образован проксимально дистальным концом лучевой кости и диском
лучелоктевого сустава, а дистально - запястными костями: ладьевидной, полулунной и трехгранной.
Суставной диск соединяет лучевую кость с локтевой и полностью отделяет дистальный конец локтевой
кости от лучезапястного сустава. Лучезапястный сустав окружен капсулой и укреплен связками.
Синовиальная оболочка выстилает внутреннюю поверхность суставной капсулы. Капсула и лежащая
под ней синовиальная оболочка свободны, особенно на тыльной стороне запястья, где дистальные
концы лучевой и локтевой костей расположены близко
к поверхности кожи.

Дистальный лучелоктевой сустав прилегает к лучезапястному, но обычно отделен от него суставным
диском, в результате чего образуются две отдельные полости. Синовиальная оболочка свободно
выстилает глубокую поверхность суставной капсулы и внутренние связки и выпячивается кверху между
лучевой и локтевой костями, переходя за край суставных поверхностей.
Межзапястный сустав образован сочленением двух рядов запястных костей - проксимального и
дистального. В суставе происходит сгибание и разгибание и небольшое вращение. Межзапястные и
запястно-пястные суставные полости нередко сообщаются между собой и выстланы синовиальной
оболочкой, которая покрывает глубокие поверхности межзапястных связок и окружающую капсулу.

Область лучезапястного сустава или область запястья regio articulationis radiocarpea, s. regio carpi

Верхней границей является круговая линия, проведенная на 3
см выше дистальных ладонной и тыльной кожных складок
запястья. Область запястья отделяется от предплечья круговой
линией, проведенной на один поперечный палец выше
шиловидного отростка лучевой кости. Границей с ладонью
является линия, отстоящая на два поперечных пальца ниже
шиловидного отростка лучевой кости (соответствует дистальной
поперечной складке запястья). Нижняя граница области идет
точно по дистальным кожным складкам запястья.
Область сустава делится на переднюю и заднюю поверхности.
Внутренняя граница проходит по локтевой кости до заднего края
гороховидной косточки, наружная – вначале по лучевой кости, а

Границами пясти являются: проксимально – циркулярная
линия, отстоящая на два поперечных пальца ниже шиловидного
отростка лучевой кости; дистально – пальце-ладонные складки и
головки пястных костей.
Передняя поверхность пясти называется ладонной областью
{ладонью), задняя - тылом кисти.

Сухожилия длинных сгибателей предплечья включены в общее влагалище сухожилий
сгибателей, которое начинается на уровне запястья и простирается до середины
ладони. Сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца чаще отделено от общего
влагалища сухожилий сгибателей, однако иногда включено в него. Часть общего
влагалища расположена в костно-фиброзном канале (запястном канале), ограниченном
спереди (со стороны ладони) связкой сгибателей (retinaculum flexorum) и поперечной
связкой запястья, сзади (с тыльной стороны) - костями запястья и связками на дне
Связка сгибателей пересекается спереди
канала.
сухожилием длинной ладонной мышцы,
с передне-медиальной стороны -
локтевым нервом, артерией и веной.
Кроме того, последние три образования
покрыты поверхностным листком
поперечной связки запястья и лежат в

Срединный нерв также проходит через запястный канал. Он лежит между передней
поверхностью общего сухожильного влагалища сгибателей пальцев и retinaculum
flexorum и может быть сжат последней, если в этой области возникает отек.
Сухожильное влагалище сгибателя V пальца обычно тянется от общего
сухожильного влагалища и переходит на палец, в то время как сухожильное
влагалище II,III, IV пальцев оканчивается на середине ладони.
Сухожилия сгибателей этих пальцев затем выходят из общего влагалища, на
некотором расстоянии оставаясь вне его, и затем попадают в отдельные
синовиальные влагалища пальцев. Ладонный апоневроз начинается на уровне
retinaculum flexorum в виде треугольника, простирающегося до центральной части
ладони. Вершина апоневроза является прямым продолжением сухожилия m.
palmaris longus. Центральная часть апоневроза утолщена полосами, лежащими над
сухожилиями сгибателей и переходящими на пальцы. На II,III,IV и V пальцах эти

Эти каналы поверхностно ограничены тыльной связкой запястья (retinaculum
extensorum), а в глубине - костями и связками запястья. Каждый канал выстлан
синовиальным влагалищем, которое простирается проксимально и дистально на 2,5 см
выше тыльной связки запястья. Сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого
разгибателя I пальца расположены в наиболее радиальном из шести костно-фиброзных
каналов. Эти сухожилия проходят над выпуклостью шиловидного отростка лучевой
кости и потому подвержены частым травмам. Треугольная ямка на тыльной стороне
кисти, образующаяся при отведении разогнутого I пальца, называется "анатомической
табакеркой". Сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя I пальца
образуют радиальную сторону табакерки, а сухожилие длинного разгибателя I пальца -
медиальную сторону, шиловидный отросток лучевой кости лежит в анатомической
табакерке. Сухожилие длинного разгибателя I пальца особенно подвержено травмам,
потому что при движении кисти постоянно скользит по выступам костей. Сухожилие

Послойное строение передней области запястья
Кожа тонкая, подвижная. На уровне шиловидных отростков видны три поперечные
кожные складки. Средняя складка служит проекционной линией суставной щели
лучезапястного сустава.
Кожа иннервируется конечными ветвями латерального
и медиального кожного нервов предплечья.
Подкожная клетчатка рыхлая, развита умеренно.

Собственная фасция в передней области запястья представлена утолщенным дистальным отделом фасции предплечья.
У латерального края гороховидной кости в результате расщепления собственной
фасции образуется канал локтевого нерва (локтевой канал запястья), канал Гюйона
(Guyon). В нем находится локтевой сосудисто-нервный пучок. Входящая в состав
пучка локтевая артерия и сопровождающие ее вены лежат поверхностно и с
латеральной стороны относительно локтевого нерва. После выхода из канала
локтевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. Под собственной фасцией
с локтевой стороны располагается сухожилие локтевого сгибателя запястья
(прикрепляется к гороховидной кости и основанию 5-й пястной кости), а по средней
линии области проходят ладонная ветвь срединного нерва и сухожилие длинной
ладонной мышцы, переходящее на кисти в ладонный апоневроз.

Удерживатель мышц-сгибателей - мощная связка, состоящая из
прочных поперечных фиброзных волокон, которые с лучевой стороны
прикрепляются к ладьевидной кости и кости-трапеции, а с локтевой
стороны - к гороховидной и крючковидной костям. По средней линии со
связкой срастаются собственная фасция и сухожилие длинной ладонной
мышцы.
Между удерживателем мышц-сгибателей и костями запястья
образуется канал (туннель) запястья, через который проходят срединный
нерв и сухожилия мышц-сгибателей пальцев, покрытые синовиальными
влагалищами.
Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев находятся
Медиальную часть туннеля занимают сухожилия поверхностного и
в общем влагалище сухожилий сгибателей.
глубокого сгибателей пальцев.

Синдром запястного канала - это компрессионная
нейропатия, возникающая при сдавлении срединного нерва
в запястном канале вследствие ограничения пространства
последнего.
Есть множество других признаков синдрома запястного канала, однако они
не столь характерны и постоянны. Наиболее демонстративный симптом
Тинеля, выявляемый путем легкого постукивания над срединным нервом в
области запястья. Легкое постукивание в норме не вызывает парестезий, но
при синдроме запястного канала они возникают довольно часто.
Иногда при синдроме карпального канала в процесс могут вовлекаться все
пять пальцев руки, что указывает на компрессию и локтевого нерва, который

Синдром канала Гуйона

Синдром канала Гуйона встречается реже, чем синдром запястного
канала и проявляется поражением ладонной поверхности запястья
в месте выхода над retinaculum flexorum локтевого нерва и локтевой
артерии у медиального края гороховидной кости. При развитии
патологического процесса в этой области могут сдавливаться
поверхностные или глубокие ветви локтевого нерва и возникать
вазомоторно-трофические
нарушения в области IV-V и частично III пальцев. Одновременно

Пучки фиброзных волокон, составляющие удерживатель
мышц-сгибателей, в латеральном отделе запястья расслаиваются и
образуют небольшой фиброзный канал - лучевой канал запястья. В нем
проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженное
синовиальным влагалищем.
.

Болезнь де Кервена

В основе болезни де Кервена (стенозирующий тендовагинит
короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца
кисти) лежит сужение I канала тыльной связки запястья, что
приводит к сдавлению сухожилий и их влагалищ, которое
проявляется болью в области шиловидного отростка лучевой
кости при движении в запястье и сжатии кисти в кулак. Иногда
заболевание связано с ревматоидным артритом, но чаще - с
перегрузкой I пальца кисти вследствие выполнения тяжелого

Костную основу области составляют кости запястья, лежащие
в два ряда:
проксимальный (с лучевой стороны в локтевую) ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости;
дистальный - кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и
крючковидная кости.

Послойное строение задней области запястья

Кожа тонкая и подвижная,
имеет волосяной покров,
иннервируется конечными
ветвями заднего кожного нерва
предплечья.
Подкожная клетчатка рыхлая,
развита умеренно.
В ней легко
Собственная
фасция
утолщена и образует удерживатель
скапливается отечная
мышц-разгибателей.
жидкость.
Под ним располагаются шесть костно-фиброзных каналов,
Поверхностная фасция.
разделенных фасциальными перегородками, которые

1-й канал содержит сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти,
и короткого разгибателя большого пальца кисти. Канал находится на латеральной
поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Общее синовиальное влагалище
сухожилий начинается на 2-3 см выше удерживателя мышц-разгибателей и
продолжается до уровня ладьевидной кости. При воспалении влагалища
(тендовагините) из-за сдавления сухожилий мышц при движении большого пальца
возникает боль, иррадиирующая в предплечье;
2-й канал заполнен сухожилиями длинного и короткого лучевых разгибателей
запястья. На 2-3 см выше удерживателя мышц-разгибателей находится общее
синовиальное влагалище, ниже - каждое сухожилие располагается в отдельном

в 3-м канале лежит сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти. Оно
находится в собственном синовиальном влагалище и под острым углом пересекает сухожилия лучевых разгибателей
кисти;
4-й канал содержит сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного
пальца. Общее синовиальное
влагалище слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально
простирается на 1 см выше удерживателя мышц-разгибателей;
5-й канал заполнен сухожилием разгибателя мизинца; его синовиальное влагалище
расположено на протяжении от уровня дистального лучелоктевого сустава до середины
5-й пястной кости;
в 6-м канале проходит сухожилие локтевого разгибателя запястья; его синовиальное

Под сухожилиями разгибателей
расположена артериальная сеть
(тыльная сеть запястья). В ее
образовании принимают
участие тыльные запястные
ветви лучевой и локтевой
артерий, передняя и задняя
межкостные артерии. От сети
идут ветви к ближайшим
суставам и начинаются три

Основные причины болевых ощущений
в области запястья
1. Поражение суставов:
а) ревматоидный артрит;
б)
псориатический артрит; в) хондрокальциноз
(псевдоподагра); г) подагра.
2. Поражение сухожилий: а) синдром запястного канала; б)
синдром канала Гуйона; в) стенозирующий теносиновит де Кервена.
3. Поражение костей: а) неконсолидированный или плохо
сращенный перелом костей запястья;
б) асептический некроз костей

Кожа толстая,
малоподвижная, с
большим
количеством
потовых желез.
Сальные железы и
волосяные

Послойное строение ладонной области

Кожа толстая, малоподвижная, с
большим количеством потовых
желез. Сальные железы и
волосяные фолликулы
отсутствуют.
Подкожная клетчатка пронизана
соединительнотканными
перемычками. В ней лежат
ладонная ветвь срединного нерва

Собственная фасция тонкой пластинкой покрывает
мышцы тенара и гипотенара, а на участке ладонной
впадины сращена с ладонным апоневрозом.
Ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris, имеет
треугольную форму. Он начинается от нижнего края
retinaculum mm. tlexorum. В него вплетаются
сухожильные пучки длинной ладонной мышцы
Продольные сухожильные волокна апоневроза
объединяются в 4 пучка, направляющиеся к
основаниям II-V пальцев. В дистальном отделе
апоневроза (основание треугольника) между
продольными и поперечными пучками, fasciculi
transversi, имеется три промежутка, которые

Собственная фасция кисти в области
возвышения большого пальца и
мизинца тонкая, а в области ладонной
впадины
утолщается и образует ладонный
апоневроз. Она прочно срастается с
подкожной клетчаткой и кожей.
От краев ладонного апоневроза к 3-й и
5-й пястным костям отходят
латеральная и медиальная
межмышечные перегородки.

Костную основу области
составляют пястные
кости, между которыми
лежат ладонные
межкостные пальцы,
покрытые ладонной
межкостной фасцией.

Среднее ложе включает:

поверхностную ладонную дугу (формируется
локтевой артерией и поверхностной ладонной ветвью
лучевой артерии) - располагается непосредственно под
ладонным апоневрозом (в подапоневротическом
клетчаточном пространстве). От поверхностной дуги
отходят общие ладонные пальцевые артерии, которые
делятся
собственные
ладонные
пальцевые
общие на
ладонные
пальцевые
нервы
(три ветви срединного нерва и одна локтевого
артерии;
нерва) - находятся под поверхностной ладонной дугой. У начала межпальцевого
промежутка каждый из них делится на собственные ладонные пальцевые нервы, вместе
с одноименными артериями выходящие из-под ладонного апоневроза под кожу;
окруженные синовиальными влагалищами сухожилия поверхностного и
глубокого сгибателей пальцев, червеобразные мышцы, сухожилие длинного
сгибателя большого пальца кисти (сначала оно находится в верхнем отделе ложа,

глубокая ладонная дуга - формируется лучевой
артерией и глубокой ладонной ветвью локтевой артерии,
размещается под сухожилиями мышц-сгибателей
пальцев (в подсухожильном клетчаточном пространстве).
От глубокой ладонной дуги начинаются ладонные
пястные артерии. На уровне головок пястных костей они
вливаются в общие ладонные пальцевые артерии. От
лучевой артерии на ладонной поверхности кисти отходят
ветви к 1-му и 2-му пальцам (артерия большого пальца и
лучевая артерия указательного пальца). Артерия
большого пальца - независимый источник
глубокая ветвь локтевого нерва - сопровождает глубокую ладонную дугу и
кровоснабжения ладонной стороны соответствующего
иннервирует все межкостные мышцы, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы, мышцу,
пальца, который в отличие от всех остальных пальцев не
приводящую большой палец кисти и глубокую головку короткого сгибателя большого

Особенности кровоснабжения кисти

1. Магистральные кровеносные сосуды, в частности ладонные артериальные
дуги, на ладонной поверхности кисти проходят довольно глубоко, находясь
под защитой ладонного апоневроза (поверхностная дуга) и сухожилий
общего поверхностного и глубокого сгибателей (глубокая дуга). И только у
основания II-V пальцев (область пястно-фаланговых суставов) общие
ладонные пальцевые артерии, отходящие от поверхностной ладонной дуги,
выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверсия в
подкожную клетчатку (жировые подушечки) и делятся на собственные
пальцевые артерии, которые формально могут быть отнесены к
поверхностным анатомическим образованиям.

В реплантологии обозначение уровня
отчленения (по костным ориентирам)
дает достаточно точное
представление об объеме травмы
функционально значимых структур
кисти и имеет важное значение для
прогнозирования отдаленных
функциональных исходов этой
операции. Однако, для оценки
технической возможности
выполнения микрососудистых
анастомозов и, соответственно,
прогноза приживления реплантата,
необходимо учитывать особенности
анатомии сосудистого русла кисти на
уровне отчленения, диаметра
поврежденных сосудов, а также их
Уровни отчленений
состояния в связи с травмой.
по Е. Biemer, W. Duspiva (l982)

2. От глубокой ладонной дуги,
расположенной в подсухожильной
клетчаточной щели срединного
фасциального ложа ладони, на
уровне запястно-пястного
сочленения отходят ладонные
пястные артерии (аа. metacarpeae
palmares). Эти артерии в пределах
комиссуральных отверстий
ладонного апоневроза впадают в
общие ладонные пальцевые артерии
(из поверхностной ладонной дуги).

3. Кровоснабжение тыла кисти
и тыльной поверхности пальцев
осуществляется из лучевой
артерии. У дистального края
retinaculum extensorum лучевая
артерия отдает тыльную
запястную ветвь (ramus carpeus
dosalis), идущую в поперечном
направлении.
От нее отходят тыльные пястные артерии (аа. metacarpeae
dorsales), проходящие в границах межпястных промежутков. На
уровне пястно-фаланговых суставов каждая тыльная пястная
артерия делится на две тыльные пальцевые артерии (a. digitales
dorsales), которые не достигают дистальных фаланг.

4. Кожа ладонной поверхности кисти имеет различную
интенсивность кровоснабжения; существует «гиповаскулярная
зона», соответствующая центральному углублению ладони.
Зоны хорошего кровоснабжения ладони: 1 - тенар, 2 -
гипотенар, 3 - зона ладони дистальнее дистальной ладонной
складки.

5. Своеобразная ангиоархитектоника артериальных сосудов кожи
и подкожной клетчатки тенар и гипотенар создает великолепные
условия для несвободной и свободной аутодермопластики.
Короткие перфорантные артерии из поверхностной ладонной
дуги и общих ладонных пальцевых артерий походят
перендикулярно к поверхности кожи и участвуют в
формировании дермальной сосудистой сети. Живительной
собенностью дермы ладонной поверхности кисти является
высокая плотность капилляров в сосочковом слое дермы.
Толщина кожи (эпидермис, дерма) на ладони взрослого человека
колеблется от 1,2 до 1,7 мм. В зоне ладонного апоневроза
толщина кожи максимальная - от 2 до 3 мм. Обилие хорошо
выраженных перфорантных сосудов из поверхностной
артериальной ладонной дуги позволяет сохранять
жизнеспособными любые участки кожи ладони
неотсепарованных от подлежащих тканей, а также использовать
ротационные лоскуты на проксимальной, боковой или даже
дистальной питающих ножках.

6. Отсутствие опасности перевязки лучевой или локтевой
артерий для кровоснабжения кисти обусловлено наличием
ладонной межкостной артерии, берущей начало недалеко от
начала локтевой артерии и проходящая по межкостной
перепонке. В отдельных случаях ладонная межкостная
артерия и тыльная межкостная ветвь способны обеспечить
кровоснабжение кисти даже тогда, когда лучевая и локтевая
артерии повреждены».

Проекция
поверхностной (а)
и глубокой (б)
ладонных дуг кисти.

Перевязка поверхностной ладонной дуги
(arcus palmaris superficialis)
Поверхностная ладонная дуга
обнажается разрезом, который
производится в пределах средней
трети линии, соединяющей
гороховидную кость с латеральным
концом ладонно-пальцевой складки
указательного пальца.
Рассекается кожа, подкожная
клетчатка и ладонный апоневроз, под
которым обнаруживается
поверхностная ладонная дуга

Ладонное подапоневротическое и подсухожильное
пространства - потенциальные места скопления гноя
при флегмонах кисти.
Клетчатка среднего фасциального ложа через канал
запястья сообщается с клетчаточным пространством
Пирогова-Парона,
а по ходу червеобразных мышц - с тыльным

Латеральное ложе соответствует возвышению большого пальца (тенару) и включает:

и включает в свой состав: короткую мышцу, отводящую большой палец кисти;
мышцу, противопоставляющую большой палец кисти; короткий сгибатель
большого пальца кисти; мышцу, приводящую большой палец кисти.

«Опасная зона» ладони (зона Канавела (Kanavel),

В ложе проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти и находится
ветвь срединного нерва, которая иннервирует 1-2-ю червеобразные мышцы и
большинство мышц тенара (за исключением глубокой головки короткого сгибателя
большого пальца кисти и мышцы, приводящей большой палец кисти. Повреждение
этой ветви может привести к значительной потере трудоспособности в связи с
параличом мышц, обеспечивающих движение большого пальца. Поэтому на кисти
выделяется «опасная зона» ладони (зона Канавела (Kanavel), в которой запрещено
производить разрезы. Эта зона соответствует проксимальной трети продольной
кожной складки, отделяющей тенар от ладонной впадины. Спереди от поперечной
головки мышцы, приводящей большой палец кисти, находится клетчаточное
пространство тенара. Оно расположено позади сухожилий сгибателей, идущих к

Медиальное ложе

содержит мышцы возвышения мизинца (гипотенара): мышцу,
отводящую мизинец; мышцу, противопоставляющую мизинец;
короткий сгибатель мизинца.
Все эти мышцы иннервируются локтевым нервом. Его глубокая
ветвь вместе с глубокой ветвью локтевой артерии идет через толщу
мышц гипотенара в латеральном направлении и прободает
медиальную межмышечную перегородку.

Послойное строение
тыла кисти
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная клетчатка рыхлая; в ней
лежат тыльные пальцевые нервы (по пять
ветвей из тыльной ветви локтевого и
поверхностной ветви лучевого нервов),
истоки латеральной
и медиальной
Собственная
фасция
(тыльная фасция кисти, тыльный
подкожных вен
руки. продолжением фасции предплечья, включает в себя
апоневроз)
является
сухожилия мышц-разгибателей пальцев и прочно
соединяется с капсулами пястно-фаланговых суставов. По сторонам она

Подапоневротическое пространство
ограничено тыльной фасцией кисти и тыльной
межкостной фасцией
В нем находятся:
три тыльные пястные артерии - берут начало из сети
запястья и далее расположены во 2-м, 3-м и 4-м межпястных
промежутках; за счет прободающих ветвей они анастомозируют с глубокой
ладонной дугой и общими ладонными пальцевыми артериями;
лучевая артерия - размещена в области «анатомической
табакерки» и через 1-й межпястный промежуток, прободая мышцу,
приводящую большой палец кисти, переходит с тыла кисти на ладонь. На тыле
кисти от лучевой артерии, как правило, берет начало первая тыльная пястная
артерия, которая делится на три ветви, направляющиеся к большому пальцу и

Послойное строение пальцев

Кожа плотная, содержит много потовых желез; сальные железы и волосяные
фолликулы отсутствуют.
Подкожная клетчатка содержит соединительнотканные перегородки, связывающие
кожу с фиброзным влагалищем пальца. Дольчатое строение подкожной клетчатки
объясняет распространение воспалительного процесса при панариции не вдоль, а в
глубину пальца. По бокам пальца в клетчатке проходят собственные ладонные
пальцевые артерии и вены вместе с собственными ладонными пальцевыми нервами.
Кожа ладонной поверхности 5-го пальца, локтевой стороны 4-го пальца
иннервируется из локтевого нерва, кожа ладонной поверхности остальных пальцев из срединного нерва.

Фиброзное влагалище пальцев кисти входит
в состав стенки костно-фиброзного канала, в
котором лежат сухожилия мышц-сгибателей
пальцев. Оно начинается на уровне пястнофалангового сустава и заканчивается у
основания дистальной фаланги.
Фиброзное влагалище состоит из кольцевой
(локализуется на уровне тела фаланги)
и крестообразной (располагается на уровне
межфаланговых суставов) частей.

Синовиальные влагалища пальцев кисти окружают сухожилия мышцсгибателей пальцев. Каждое влагалище состоит из двух листков: наружного
- перитенон и внутреннего - эпитенон. Наружный листок прилежит к
внутренней поверхности фиброзного влагалища, а внутренний листок
покрывает сухожилие по всей окружности, за исключением небольшого
участка, где перитенон переходит в эпитенон. В этом месте образуется
сухожильная брыжейка (мезотенон), в толще
которой располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к
сухожилию. Брыжейка есть только в тех участках, где сухожилие прилежит
к кости, а в области межфаланговых суставов она отсутствует. При ее
повреждении развивается некроз сухожилия.

Синовиальные влагалища
сухожилий 2-4-гo пальцев
являются изолированными.
Проксимально они начинаются
слепо на уровне головок
пястных костей под ладонным
апоневрозом, а заканчиваются

Межпальцевая (комиссуральная) флегмона

Флегмона области тенара

ФЛЕГМОНА ОБЛАСТИ ГИПОТЕНАРА

ПЕРЕКРЕСТНАЯ (U-ОБРАЗНАЯ) ФЛЕГМОНА КИСТИ

Представляет собой сочетание
гнойных тендовагинитов и
тенобурситов I и V пальцев.

1 Надключичный нерв 2 Подмышечный нерв 3 Межреберно-плечевой нерв
4 Медиальный кожный нерв плеча
5 Задний кожный нерв предплечья (лучевой нерв)
6 Медиальный кожный нерв предплечья
7 Латеральный кожный нерв предплечья (мышечно-кожный нерв)
8 Лучевой нерв 9 Локтевой нерв 10 Срединный нерв

Двигательная реакция в ответ на стимуляцию отдельных нервов
верхней конечности:
а) Лучевой нерв
б) Срединный нерв
в) Локтевой нерв
г) Мышечно-кожный нерв

В ответ на стимуляцию отдельных нервов возникают
следующие двигательные реакции:
Надлопаточный нерв: отведение и вращение плеча кнаружи
(надостная и подостная мышцы).
Мышечно-кожный нерв: сгибание в локтевом суставе
(двуглавая мышца плеча).
Срединный нерв: ладонное сгибание в лучезапястном суставе,
пронация предплечья, сгибание средних фаланг II и III пальцев,
сгибание большого пальца.
Локтевой нерв: сгибание в лучезапястном суставе в локтевом
направлении, сгибание проксимальных фаланг III-V пальцев,
приведение большого пальца.
Лучевой нерв: разгибание в локтевом суставе (трехглавая
мышца плеча), разгибание (и лучевое отведение) в
лучезапястном суставе, супинация предплечья и кисти,
разгибание пальцев.

N. radialis (лучевой нерв)
Смешанный нерв, возникает в основном из волокон CVII (отчасти и CV, CVI,
CVIII и TI) корешков, проходящих сначала в составе первичного среднего,
затем вторичного заднего пучка сплетения.
При поражении CVII корешка или первичного среднего пучка выпадает
основная функция нерва (кроме m. brachioradialis и m. supinator) в
комбинации с частичным поражением n. mediani, его верхней ножки
(ослабление пронации и ладонного сгибания кисти).
При поражении вторичного заднего пучка выпадают те же основные
функции n. radialis, но уже в комбинации с поражением n. axillaris.

Двигательные волокна n. radialis иннервируют разгибатели предплечья (m.
triceps, m. anconeus), кисти (mm. extensores caipi radiales и carpi ulnares) и
пальцев (mm. extensors digitorum), супинатор предплечья (m. supinator),
мышцу, отводящую большой палец (m. abductor pollicis longus) и m.
brachioradialis, принимающий участие в сгибании предплечья.
Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверхности плеча (n.
cutaneus brachii posterior), дорсальной поверхности предплечья (n. cutaneus
antibrachii dorsalis), радиальную сторону тыльной поверхности кисти и
частично I, II и иногда III пальцев, как это показано

При высоком поражении n. radialis, в подмышечной ямке, в
верхней трети плеча возникает паралич разгибателей предплечья,
кисти, основных фаланг пальцев, мышцы,
отводящей большой палец, супинатора; ослаблено сгибание
предплечья (m. brachioradialis). Угасает рефлекс с сухожилия m.
tricipitis и несколько ослаблен карпо-радиальный рефлекс (за счет
выключения сокращения m. brachioradialis). Чувствительность
выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти
кисти и пальцев. Зона чувствительных расстройств на кисти
нередко бывает значительно уменьшенной из-за перекрытия зоны
иннервацией соседних нервов. Суставно-мышечное чувство не
страдает. При более низких уровнях поражения функция нерва
страдает ограниченно, так как сохраняются выше отходящие
ветви, что облегчает задачи топической диагностики.

При поражении лучевого нерва
возникает типичная «падающая», или
свисающая, кисть.
Среди многочисленных описаний проб
или тестов, определяющих двигательные
расстройства при поражении лучевого
нерва, можно отметить:
1) невозможность разгибания кисти и
пальцев;
2) невозможность отведения большого
пальца;
3) при разведении сложенных вместе
ладонями кистей с выпрямленными
пальцами, пальцы пораженной кисти не
отводятся, а согнутые - как бы «скользят»
по ладони здоровой, отводимой кисти
(тест „разведения ладоней и пальцев»).

N. ulnaris (локтевой
нерв)
Нерв смешанный,
составляется из волокон CVIII-TI корешков, проходящих затем в
составе сначала первичного нижнего, затем вторичного внутреннего пучка сплетения.
При поражении корешков CVIII-TI первичного нижнего и вторичного внутреннего
пучка сплетения функция нерва страдает одинаково в сочетании, с поражением кожных
внутренних нервов плеча и предплечья (nn. cutanei brachii и antebrachii mediales) и
частичным нарушением функции n. mediani, его нижней ножки (ослабление сгибателей
пальцев, мышц thenaris), что создает клиническую картину паралича ДежеринКлюмпке.
Двигательная функция нерва в основном состоит в ладонной флексии кисти (m.
flexor carpi ulnaris), сгибании V, IV и отчасти III пальцев (mm. lumbricales, flexor
digitorum profundus, interossei, flexor digiti V), приведении пальцев, их разведении (mm.
interossei) и приведении большого пальца (m. adductor pollicis); кроме того, в
разгибании средних и концевых фаланг пальцев (mm. lumbricales, interossei). В
отношении иннервации движений II-V пальцев функция локтевого нерва является со
пряженной с функцией срединного: первый имеет преимущественное отношение к
функции V и IV, срединный - II и III пальцев. Чувствительные волокна иннервируют
кожу ульнарного края кисти, V и частично IV, реже III пальцев, как это показано на рис.
86.

Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного
сгибания кисти (сгибание сохраняется частично за счет m. flexor carpi radialis
и m. palmaris от n. medianus), отсутствие сгибания IV и V, отчасти и III
пальцев, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно V и IV,
невозможность приведения большого пальца.
Поверхностная чувствительность нарушена обычно в коже V и ульнарной
половине IV пальца и соответствующей им ульнарной части кисти. Суставномышечное чувство расстроено в мизинце. Боли при поражении локтевого
нерва нередки, обычно иррадиируют в мизинец. Возможны цианоз,
нарушения отоотделения и понижение кожной температуры в зоне, примерно
совпадающей с участком чувствительных расстройств. Атрофии мышц кисти
при поражении n. ulnaris выступают отчетливо; заметны западения
межкостных промежутков, особенно I, а также резкое уплощение hypothenar.

В результате поражения mm. interossei и lumbricales кисть принимает вид
«когтистой, птичьей лапы»: при гиперэкстензии основных фаланг
наблюдается сгибание средних и концевых, благодаря чему пальцы принимают
когтеобразное положение. Это особенно резко выражено в отношении V и IV
пальцев. Одновременно пальцы несколько разведены, особенно отведены IV и,
главным образом, V пальцы. Первые свои ветви n. ulnaris отдает только на
предплечьи, почему поражение его на всем протяжении до локтевого сустава и
верхнего отдела предплечья дает одинаковую клиническую картину.

Для определения двигательных расстройств, возникающих при
поражении локтевого нерва, существуют следующие основные
тесты.
1. При сжатии руки в кулак V и IV, отчасти III пальцы сги
баются недостаточно.
2. Сгибание концевой фаланги V пальца (или «царапанье»
мизинцем по столу при плотно прилегающей к нему ладони)
неосуществимо.
3. Невозможно приведение пальцев, особенно V и IV.
4. Проба большого пальца: больной растягивает полоску
бумаги, захватив ее обеими руками между согнутым указательным
и выпрямленным большим пальцами; при поражении локтевого
нерва и, следовательно, параличе m. adductoris pollicis, приведение
большого пальца невозможно, и полоска бумаги не удерживается
выпрямленным большим пальцем. В стремлении удержать бумагу
больной сгибает концевую фалангу большого пальца при помощи
m. flexoris pollicis, иннервируемого срединным нервом.

N. medianus (срединный
нерв)
Смешанный нерв,
образуется из волокон СV, CVI, CVII, CVIII и TI корешков,
проходящих в составе, главным образом, среднего и нижнего первичных пучков
сплетения. В дальнейшем волокна срединного нерва проходят в наружном и
внутреннем вторичных пучках. Отходящая от наружного пучка верхняя ножка n.
mediani и от внутреннего пучка нижняя его ножка сливаются, образуя петлю
срединного нерва.

Двигательная функция нерва в основном состоит в пронации (mm.
pronatores teres и quadratus), в ладонном сгибании кисти вследствие
сокращения m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus (совместно с m. flexor
carpi ulnaris от n. ulnaris), сгибании пальцев, преимущественно I, II и III (mm.
lumbricales, flexor digitorum sublimis и profundus, flexor pollicis), разгибании
средних и концевых фаланг II и III пальцев (lumbricales).
Чувствительные волокна n. mediani иннервируют кожу ладонной
поверхности I, II, III и радиальной половины IV пальцев, соответствующую
им часть ладони, а также кожу тыла концевых фаланг названных пальцев.
При поражении срединного нерва страдает пронация, ослабляется
ладонное сгибание кисти (сохраняется лишь за счет m. flexor carpi ulnaris от n.
ulnaris), нарушается сгибание I, II и III пальцев и разгибание средних фаланг
II и III пальцев (mm. lumbricales, interossei).

Поверхностная чувствительность нарушена на кисти
в зоне, свободной от иннервации локтевого и лучевого
нервов. Суставно-мышечное чувство всегда нарушено в
концевой фаланге указательного, а часто и III пальцев.
Атрофии мышц при поражении срединного нерва
выражены наиболее отчетливо в области thenaris.
Возникающее вследствие этого уплощение ладони и
приведение большого пальца вплотную и в одну плос
кость к указательному создают своеобразное положение
кисти, которую называют «обезьяньей». Боли при
повреждении срединного нерва, особенно частичном;
часты и интенсивны и нередко принимают характер
каузалгических. В последнем случае положение кисти
может приобретать «причудливый» характер.
Так же часты и характерны для поражения срединного нерва и вазомоторно

ОБЛАСТЬ КИСТИ (REGIO MANUS )

К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. На коже эта линия почти совпадает с проксимальной (верхней) запястной складкой, книзу от которой имеются еще две складки; средняя и дистальная (нижняя).

Проксимальный отдел области кисти выделяют под названием «область запястья» (regio carpi), дистальнее которой находится область пясти (regio metacarpi), а еще дистальнее – пальцы (digiti).

На кисти различают ладонную поверхность – palma manus (vola manus – BNA) и тыльную – dorsum manus.

Наружные ориентиры

В области запястья, с локтевой стороны, спереди легко можно прощупать гороховидную кость, а также прикрепляющуюся к ней сухожилие локтевого сгибателя кисти. Ниже гороховидной кости прощупывается крючок крючковидной кости (hamulus ossis hamati). На лучевой стороне ладонной поверхности, прямо по линии сухожилия тучевого сгибателя кисти, прощупывается бугорок ладьевидной кости. На тыльной стороне с локтевой стороны хорошо определяется трехгранная кость, расположенная дистально от локтевой.

Дистально от верхушки шиловидного отростка лучевой кости – при отведении большого пальца – определяется треугольной формы углубление, называемое "анатомической табакеркой". По дну этого углубления, образованному ладьевидной и большой многоугольной костями, проходит (с ладонной поверхности на тыльную) a.radialis.

Пястные (метакарпальные) кости могут быть прощупаны с тыльной стороны па всем их протяжении.

Боковые отделы ладони имеют вид возвышений, образованных мышцами большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar). Средний отдел имеет вид впадины и содержит сухожилия сгибателей пальцев (с червеобразными мышцами) и межкостные мышцы.

На тыле кисти заметны тыльные пястные вены, образующие венозное сплетение, а также сухожилия разгибателя пальцев; иногда видны и поперечные связочки, соединяющие между собой сухожилия этой мышцы. Когда большой и указательный пальцы сближены, на тыле кисти между І и II) пястной костью становится видным возвышение, образованное I тыльной межкостной мышцы.

Ладонь (palma manus)

Кожа (за исключением области запястья) отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос. Все слои кожи ладони значительно разлиты, причем эпителий рогового слоя образует несколько десятков рядов клеток.

Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вертикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. Вследствие этого клетчатка оказывается как бы заключенной в фиброзные гнезда, из которых она при разрезах кожи выпячивается в виде отдельных жировых долек. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar и веточки общих ладонных пальцевых нервов.

Глубже кожи и подкожной клетчатки в области запястья и thenar расположена собственная фасция. В области запястья она утолщается, вследствие чего приобретает характер связки, которую прежде называли lig.carpi volare (BNA). С ней тесно связано проходящее примерно по срединной линии предплечья сухожилие длинной ладонной мышцы.

Под кожей hypothenar поверхностно расположена малая ладонная мышца, глубже которой находится собственная фасция, покрывающая остальные мышцы возвышения малого пальца.

Центральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Он имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к области запястья, а основанием – в сторону пальцев. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон (продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы.) и глубоких поперечных

В дистальном отделе кисти продольные и поперечные волокна ладонного апоневроза ограничивают три так называемых комиссуральных отверстия, через которые в подкожножировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы. Соответственно комиссуральным отверстиям подкожная клетчатка ладони образует жировые "полушки", которые в виде выпячиваний видны между головками II-V пястных костей при разогнутых пальцах. Эти жировые скопления ограничены соединительнотканными тяжами, связывающими здесь кожу ладони с продольными волокнами ладонного апоневроза; занятые жировой тканью участки ладони называются комиссуральными пространствами. Клетчатка, окружающая пальцевые сосудисто-нервные пучки, связывает подкожную клетчатку комиссуральных пространств со средним клетчаточным пространством ладони.

В комиссуральном пространстве на почве нагноения мозоли может развиться флегмона (комиссуральная флегмона). Гной при этой флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате чего возникает подапоневрогическая флегмона ладони.

Ладонный апоневроз с отходящими от него перегородками и собственная фасция ладони образуют три камеры, обычно называемые фасциальными ложами. Различают два боковых ложа (латеральное и медиальное) и одно среднее.

Среднее ложе проксимально переходит в карпальный канал, тогда как латеральное и медиальное ложе являются относительно замкнутыми вместилищами и в нормальных условиях сообщаются лишь со средним ложем по ходу сосудов и нервов.

На границах с thenar и hypothenar от ладонного апоневроза отходят межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная перегородка состоит да двух частей: вертикальной и горизонтальной. Вертикальная; часть перегородки располагается медиально от основной массы мышц thenar, а горизонтальная идет впереди приводящей мышцы большого пальца, прикрепляясь к Ш пястной кости. В области hypothenar перегородка ограничивает ложе hypothenar снаружи, идет вглубь и прикрепляется к V пястной кости.

Латеральное ложе ладони (ложе thenar) содержит мышцы возвышения большого пальца, начинающиеся oт поперечной связки и костей запястья: наиболее поверхностно лежит m.abductor pollicis brevis, глубже – m.opponens pollicis (латеральпо) и m.flехог pollicis brevis (медиально). Приводящая мышца большого пальца, начинающаяся двумя головками от II-Ш пасших костей, относится, как и межкостные мышцы, к слоям, расположенным в глубине среднего отдела ладони. Через латеральное ложе, между двумя головками короткого сгибателя большого пальца, проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, окруженное синовиальным влагалищем. В ложе thenar проходят также ветви срединного нерва и лучевой артерии.

Медиальное ложе ладони (ложе hypothenar) содержит мышцы возвышения малого пальца: mm.abductor, flexor и opponens digiti minimi (quinti – BNA), из которых abductor лежит у локтевого края ладони. Поверх этих мышц, вне медиального ложа, расположена упомянутая выше четвертая мышца возвышения малого пальца – m.palmaris brevis. В ложе hypothenar находятся ветви локтевого нерва и локтевой артерии.

Среднее ложе ладони содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженные синовиальным влагалищем, три червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой сосуды и нервы; поверхностную ладонную артериальную дугу с ее ветвями, ветви срединного и локтевого нервов. Глубже среднего ложа распознаются межкостные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва и глубокая ладонная артериальная дута

В проксимальном отделе ладони под апоневрозом лежит связанная с ним удерживающая связка сгибателей (retinaculum flexorum), прежде называвшаяся поперечной связкой запястья (lig.carpi transversum – BNA). Она перекидывается в виде моста над желобом, который образуют со стороны ладони кости запястья, покрытые глубокими связками. Благодаря этому получается запястный канал (canalis carpi), в котором проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев и срединный нерв. Латерально от запястного канала находится другой канал (canalis carpi radialis), образованный листками поперечной связки и большой многоугольной костью; он содержит сухожилие лучевого сгибателя кисти, окруженное синовиальным влагалищем.

Сосуды и нервы

На лучевой стороне области поверх мышц возвышения большого пальца или сквозь толщу этих мышц проходит ветвь a.radialis – r.palmaris superficialis. Она участвует в образовании поверхностной ладонной дуги, сама же лучевая артерия переходит под сухожилиями тыльных мышц большого пальца, через ""анатомическую табакерку", на тыльную сторону кисти.

В запястном канале, как уже упомянуто, вместе с сухожилиями сгибателей проходит срединный нерв. Здесь он располагается между сухожилием длинного сгибателя большого пальца, идущим латерально от срединного нерва, и сухожилиями обоих сгибателей пальцев, проходящих медиально от нерва. Уже в запястном канале срединный нерв делится на ветви, идущие к пальцам.

На локтевой стороне области запястья находятся vasa ulnariа и n.ulnaris. Этот сосудисто-нервный пучок идет в особом канале (canalis carpi ulnaris, s.spatium interaponeuroticum), расположенном у гороховидной кости. Канал является продолжением локтевой борозды предплечья и образуется благодаря тому, что между lig.carpi volare (так называлась прежде утолщенная часть фасции запястья) и retinaculum flexorum остается промежуток: артерия и нерв проходят здесь тотчас кнаружи гороховидной кости, причем нерв лежит кнутри oт артерии.

Поверхностная ладонная дуга

Непосредственно под ладонным апоневрозом, в слое клетчатки, располагается поверхностная ладонная дуга , arcus palmaris (volaris – BNA) superficialis. Основная часть ладонной дуги чаще образуется за счет a.ulnaris, анастомозирующий с r.palmaris superficialis a.radialis. Локтевая артерия появляется на ладони после того, как прошла через canalis carpi ulnaris. Поверхностная ветвь лучевой артерии сливается с поверхностной ветвью локтевой артерии дистальнее удерживающей связки сгибателей. Образовавшаяся при этом ладонная дуга лежит своей выпуклой частью па уровне средней трети III пястной кости.

Из ладонной дуги возникают три крупные артерии аа.digitales palmares communes, которые на уровне головок пястных костей выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия и, приняв в себя возникающие из глубокой ладанной дуги пястные артерии, делятся па собственные пальцевые артерии, снабжающие обращенные друг к другу стороны II, Ш, IV и V пальцев. Локтевой край мизинца получает ветвь из локтевой артерии (до того, как она образует дугу), большой палец и лучевой край указательного пальца получает снабжение обычно из ветви конечного отдела лучевой артерии (a.princeps policis).

Тотчас под ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (латерально) и поверхностной ветви локтевою нерва (медиально): здесь соответственно артериям имеются nn.digitales palmares communes, делящиеся на nn.digitales palmares proprii; они тоже выходят через комиссуральные отверстия и направляются к пальцам. Принято считать, что срединный нерв дает чувствительные ветви І, II, ІІІ пальцам и лучевой стороне IV пальца, локтевой нерв – V пальцу и локтевой стороне IV пальца.

Однако, как показало изучение различий в строении срединного и локтевого нервов, только кожа большого пальца иннервируется одним срединным нервом, так же как только кожа локтевой стороны мизинца иннервируется одним локтевым нервом. Остальные зоны кожной иннервации пальцев следует считать зонами смешанной иннервации.

Глубокая ветвь локтевого нерва – преимущественно двигательная. Она отделяется от общего ствола нерва у основания hypothenar, а затем уходит в глубину, между mm.flexor и abductor digiti minimi, вместе с глубокой ветвью локтевой артерии, участвующей в образовании глубокой ладонной дуги.

Глубокая ветвь локтевого нерва и срединный нерв иннервируют мышцы ладони следующим образом. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приводящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца (короткую отводящую мышцу, поверхностную головку короткого сгибателя, противопоставляющую мышцу) и червеобразные мышцы. Однако часть названных мышц имеет двойную иннервацию.

Тотчас по выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как "запретная зона" вследствие того, что разрезы, производимые в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и нарушением функции последних. Топографически "запретная зона" примерно соответствует проксимальной половине области thenar.

Глубокая ладонная дуга

Arcus palmaris profundus лежит па межкостных мышцах, под сухожилиями сгибателей, будучи отделена от последних клетчаткой и пластинкой глубокой ладонной фасции. По отношению к поверхностной глубокая дуга лежит более проксимально. Глубокую дугу образует главным образом лучевая артерия, переходящая с тыла через первый межпястный промежуток и анастомозирующая с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят аа.metacarpeae palmares, которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и впадают в аа.digitalеs palmares communes.

Синовиальные влагалища ладони

Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На I и V пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателей продолжаются на ладонь, причем только в редких случаях пальцевой отдел этих влагалищ отделен от ладонного перегородкой. Ладонные отделы влагалищ I и V пальцев называются синовиальными мешками или сумками. Различаются, таким образом, два мешка: лучевой и локтевой. Лучевой содержит одно сухожилие (длинного сгибателя большого пальца); локтевой, кроме двух сгибателей мизинца, содержит еще и проксимальную часть сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев; всего, следовательно, восемь сухожилий: четыре сухожилия поверхностного и четыре – глубокого сгибателя пальцев.

В проксимальном отделе кисти оба мешка, лучевой и локтевой, располагаются в запястном канале, под retinaculum flexorum; между ними проходит срединный нерв.

Проксимальные слепые концы обоих синовиальных мешков достигают области предплечья, располагаясь на квадратном пронаторе, в клетчатке пироговского пространства; их проксимальная граница находится на 2 см кверху от верхушки шиловидного отростка лучевой кости.

Клетчаточные пространства ладони

Клетчаточные пространства ладони в каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчаточное пространство: в ложе мышц thenar – латеральное ладонное пространство, в ложе мыши hypothenar – медиальное ладонное пространство, в среднем: ложе – среднее ладонное клетчаточное пространство. Практически наиболее важными являются два пространства – латеральное и среднее.

Латеральное клетчаточное пространство , известное в хирургической клинике как щель тенара, тянется от III пястной кости до первой межпальцевой перепонки, точнее до сухожилия длинного сгибателя большого пальца, окруженного лучевой синовиальной сумкой. Пространство тенара расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от среднего клетчаточного пространства ладони, и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой. Горизонтальная часть этой перегородки покрывает щель тенара спереди.

Медиальное клетчаточное пространство , иначе – щель гипотенара, находится в пределах медиального фасциального ложа. Эта щель плотно отграничена от среднего клетчаточного пространства.

Среднее ладонное клетчаточное пространство с боков ограничено межмышечными перегородками, спереди – ладонным апоневрозом, сзади – глубокой ладонной (межкостной) фасцией. Это пространство состоит из двух щелей: поверхностной и глубокой. Поверхностная (подапоневротическая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая (подсухожильная) – между сухожилиями и глубокой ладонной фасцией. В подапоневротической щели находятся поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов и нервов клетчатка этой щели сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой в области головок пястных костей. Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность Ш, IV и V пальцев по каналам червеобразных мышц: так в практической хирургии отмечаются соединительнотканные щели, в которых проходят червеобразные мышцы, окруженные клетчаткой. По этим каналам гной из среднего клетчаточного пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони может сообщаться по запястному каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на предплечье.

Нагноительный процесс в синовиальных влагалищах пальцев обозначается термином ""гнойный тендовагинит пальца", а гнойное воспаление ладонных синовиальных мешков – термином "гнойный тендобурсит ладони". Если в результате гнойного тендовагинита II-IV пальцев происходит разрыв синовиального влагалища, то гной оказывается в одном из клетчаточных пространств ладони.

Если же гнойным процессом поражаются синовиальные мешки ладони, то дальнейшее распространение процесса может идти по трем направлениям: 1) гной из одного синовиального мешка может перейти в другой синовиальный мешок, в результате чего возникает так называемая V-образная, или перекрестная, флегмона кисти. Этот переход гноя может быть обусловлен наличием (в 10% случаев) сообщения между лучевым и локтевым синовиальным мешком или тем обстоятельством, что гной расплавляет расположенные рядом стенки обоих мешков; 2) разрыв ладонного отдела синовиальных мешков приводит к развитию нагноительного процесса в клетчаточных пространствах ладони; при поражениях лучевого синовиального мешка – в клетчаточном пространстве thenar, при поражениях локтевого синовиального мешка – в среднем клетчаточном пространстве ладони; 3) если разрыв синовиальных мешков происходит в их проксимальном (запястном) отделе, то образуются гнойные затеки в пироговском пространстве предплечья; может быть вовлечен в гнойный процесс и лучезапястный сустав.

Границы: проксималь­ная - горизонтальная линия, проведенная на один поперечный палец проксимальнее ши­ловидного отростка лучевой кости; дисталь­ная - горизонтальная линия, проведённая дистальнее гороховидной кости, соответству­ющая дистальным поперечным складкам за­пястья. Вертикальными линиями, проведён­ными через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, отделяют переднюю область запястья от задней об­ласти запястья.

Слои:

Передняя поверхность

Кожа тонкая, подвижная, имеет три поперечные складки запястья - прокси­мальную, среднюю и дистальную.

Пк жировая клетчатка раз­вита слабо. Вблизи границ с задней облас­тью запястья в жировых отложениях прохо­дят следующие образования:

С локтевой стороны - v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis.

С лучевой стороны -v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis.

Посредине - r. palmaris п. mediani.

Собственная фасция предплечья при пере­ходе на запястье утолщается и образует retinaculum flexorum.

В отверстиях удерживателя сгибателей и позади него образуются каналы, содержащие сухожилия, сосуды и нервы.

Латеральнее гороховидной кости в удерживателе сгибателей расположен canalis carpi ulnaris , через который локтевые сосуды и нерв ( vasa ulnaria et п. ulnaris) проходят на кисть.

Медиальнее кости трапеции в удерживателей сгибателей расположен canalis carpi radialis , в ко­тором проходят сухожилия т. flexor carpi radialis, Латеральнее сухожилия лучевого сгибателя запястья расположена лучевая артерия (a. radialis), которая под сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца проходит в лучевую ямку, расположенную в задней области запястья.

Между удерживателем сгибателей и костя­ми запястья образуется canalis carpi , через который проходят окружённые общим синовиальным влага­лищем сгибателей сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. В собственном синовиальном влагалище через канал запястья проходят сухожилие длинного сгибателя большого пальца, а также сре­динный нерв и артерия, со­провождающая срединный нерв, проецирующиеся на линию, проведённую посредине запястья.

Кости запястья.

Задняя поверхность

Кожа тонкая, подвижная, имеет во­лосяной покров, более выраженный у мужчин.

Жировые отложения бо­лее выражены, чем в передней области за­пястья. В жировых отложениях латеральной части области проходят притоки v. cephalica и r . superficialis п. radialis . В жировых отложе­ниях медиальной части области проходят притоки медиальной подкожной вены руки v. basilica и тыльная ветвь локтевого нерва r . dorsalis ulnaris .

Собственная фасция предплечья при пере­ходе на запястье утолщается и образует удер­живатель разгибателей, который перекидывается между шиловидными отростками лучевой и локте­вой костей, отдаёт отроги к лучевой кости, разделяющие пространство под удерживателем разгибателя на 6 каналов.

Через каналы задней области запястья про­ходят окружённые синовиальными влага­лищами сухожилия мышц задней группы предплечья. Синовиальные влагалища начи­наются от проксимального края удерживателя разгибателей и доходят до основания пястных костей.

Первый канал -m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis.

Второй канал - т. extensor carpi radialis brevis et m. extensor carpi radialis longus.

Третий канал - т. extensor pollicis longus.

Четвёртый канал - т. extensor digitoni et т. extensor indicis.

Пятый канал - т. extensor digiti minimi.

Шестой канал - т. extensor carpi ulnaris.

Стенозирующий лигаментит retinaculum extensorum (удерживателя разгибателей). Среди лигаментитов retinaculum extensorum практическое значение имеет стеноз I канала (болезнь де Кервена).

Болезнь де Кервена - тоже полиэтиологическое заболевание, но чаще возникает после перенапряжения кисти, преимущественно у женщин на фоне возрастных болезней. Начинается заболевание иногда остро, сразу, с точной локализацией боли в строго ограниченном участке запястья, соответствующем зоне I тыльного канала (см. рис. 51) . Затем становятся болезненными разгибание и отведение большого пальца, приведение кисти, сгибание и противопоставление большого пальца основанию мизинца. При ощупывании в этой зоне определяется болезненное уплотнение мягких тканей. При рентгенологическом исследовании вначале отмечается уплотнение мягких тканей, в последующем - остеопороз, а позднее - склероз кортикального слоя шиловидного отростка лучевой кости.

Оперативное лечение: до обезболивания синькой намечается ход разреза кожи. Операция производится под местной инфильтрационной или регионарной анестезией 0,5 или 1 % раствором новокаина в количестве от 30 до 50 мл, без обескровливания. Проводится косой или поперечный разрез над болезненным выступом. Тотчас под кожей лежит венозная сеть и чуть глубже, в рыхлой клетчатке - поверхностная ветвь лучевого нерва. Их нужно осторожно отвести тупым крючком к тылу, вскрыть фасцию. Тогда обнажается retinaculum extensorum и осматривается I канал; движением большого пальца (разгибание и отведение) проверяется степень стеноза канала. Если возможно, подводится желобоватый зонд между сухожильным влагалищем и связкой, осторожными пилящими движениями связка рассекается, приподнимается, и часть ее иссекается. После этого полностью обнажаются сухожилия и можно судить о варианте строения канала и патологических изменениях. Разгибая, приводя и отводя I палец, необходимо убедиться в полной свободе скольжения сухожилия. Изредка, при далеко зашедшем склеропатическом процессе и асептическом воспалении наблюдаются сращения, фиксирующие сухожилия к задней стенке влагалища и надкостнице. В подобных случаях иссекаются спайки, препятствующие скольжению сухожилий. Операция заканчивается тщательным гемостазом, затем накладываются 2-3 кетгутовых тонких шва на подкожную клетчатку и фасцию, швы на кожу, асептическая повязка на рану; рука укладывается на косынку. Швы снимаются на 8-10-й день, и в зависимости от специальности пациента на 14-й день он может приступить к работе.

Синдром запястного канала.

При этом развивается компрессионная невропатия срединного нерва, проходящего в запястном канале вместе с сухожилиями.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии и затяжном течении болезни рекомендуется операция. Операция производится под внутрикостной, внутривенной - регионарной анестезией при обескровливании. Поперечный или лоскутный Г-образный разрез у основания ладони по запястной кожной складке длиной 4-5 см обеспечивает необходимый доступ. Крючками Фарабефа раздвигается рана, рассекается апоневроз и обнажается retinaculum flexorum. Рассечение делается по зонду Кохера или над лопаткой Буяльского осторожно, под контролем глаза, так как здесь проходит ветвь срединного нерва к мышцам возвышения большого пальца, поверхностная ветвь лучевой артерии и влагалище сухожилий сгибателей. Операция заканчивается иссечением полоски из retinaculum flexorum. После иссечения осматриваются синовиальные сумки, затем проверяется состояние локтевого нерва. Устраняются рубцы и спайки. Тщательный гемостаз, наложение двух-трех кетгутовых швов на фасцию и клетчатку, глухой шов раны.

35. Топографическая анатомия ладонной поверхности кисти. Границы, слои, фасциальные ложа, сосуды и нервы, синовиальные сумки. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия и дренирования поверхностных и глубоких флегмон кисти. Флегмона пространства Пирогова-Парона.

Граница: гориз. плоск. проведенная на 1 поперечный палец выще от шиловидного отростка луча. Выделяют 3 части: запястье, пясть, пальцы.

ФАСЦИИ КИСТИ

Fascia manus propria состоит из 2х частей: ладонной и тыльной. Ладонная (f.palmaris) делится на 2 пластинки: поверхностную и глубокую. Поверхностная сростаясь с поверхностной фасцией образует апоневроз (aponeurosis palmaris). поверхностная пластинка в области тенера и гипотенера выражена меньше. Глубокая пластинка – межкостная фасция.

Фасция предплечья, переходя на запястье, утолщается и образует уцерживатели сгибате­лей и разгибателей.

Удерживателъ сгибателей дистально перехо­дит в собственную фасцию ладони, которая тонкой пластинкой покрывает мышцы возвы­шений большого пальца и мизинца, а в центре ладони представлена плотным ладонным апо­неврозом (aponeurosispalmaris ), который состоит из продольных и поперечных пучков.

Продольные пучки - продолжение сухожи­лия длинной ладонной мышцы, расположе­ны поверхностно, расходятся веерообразно. Продольные пучки разделяются на четыре части, переходящие на ладонную поверх­ность II-V пальцев и принимающие учас­тие в формировании фиброзных влагалищ пальцев кисти (vag . fibrosae digitorum manus ).

Поперечные пучки расположены позади продольных. Дистальный край поперечных пучков ограничивает три комиссуральные отверстия, связывающие подапоневротичес- кую клетчатку с подкожным слоем у меж- пальцевых складок.

От латерального края ладонного апоневро­за отходит латеральная межмышечная перего­родка, которая огибает сухожилия поверхнос­тного и глубокого сгибателей пальцев и прикрепляется к Ш пястной кости. От меди­ального края ладонного апоневроза к V пяст­ной кости тянется медиальная межмышечная перегородка. Латеральная и медиальная межмышечные перегородки образуют на ладони три фасциальных ложа: латераль­ное, содержащее мышцы тенера, среднее, в котором расположены сухожилия поверхностного и глубокого сгиба­телей пальцев, и медиальное, содержащее гипотенера.

Глубокая пластинка фасции кисти высти­лает межкостные мышцы и отделяет их от су­хожилий сгибателей пальцев, сзади ограничи­вая среднее фасциальное ложе.

В образовании фиброзных влагалищ паль­цев кисти, кроме продольных пучков ладон­ного апоневроза, принимают участие попереч­ные пучки - кольцевая часть фиброзного влагалища (pars annularis vag . fibrosae ), перекрещивающиеся пучки - крестообразная часть фиброзного влагалища (pars cruciformis vag . fibrosae ).

МЫШЦЫ КИСТИ

В области ладонной пов-ти кисти располагаются собственные мышцы и сухожилия, проникающие на кисть с предплечья. Собственные мышцы кисти разделяют на три группы: мышцы возвышения большого пальца, мышцы возвы­шения мизинца и средняя группа мышц кисти.

Мышцы возвышения большого пальца

В образовании возвышения большого паль­ца (eminentia thenaris ) принимают участие че­тыре мышцы.

Короткая отводящая мышца большого паль­ца (т. abductor pollicis brevis ) ;

Короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis) 2 головки: поверхностная- от retinaculum flexorum; глубокая- от lig.carpi radiatum & os trpezoideum. прикрепляется к проксимальной фаланге большого пальца с латеральной стороны.

М. противопоставляющая большой палец (m. opponens pollicis)

Мышца приводящая большой палец (m. adductor pollicis brevis) 2 головки: поперечная- от 3 пястной кости; косая- от lig. carpi radiatum & os capitatum. прикрепляются к просимальной фаланге 1 пальца.

Мышцы возвышения мизинца

Короткая ладонная мышца (m.palmaris brevis) в подкожножировой клетчатки гипотененра от retinaculum flexorum к кожи мед. края кисти.

Мышца, отводящая мизинец (т. abductor digiti minimi ), начинается от гороховидной кости и прикрепляется к основанию про­ксимальной фаланги мизинца; отводит мизинец.

Короткий сгибатель мизинца (т. flexor digiti minimi brevis ) прилежит к предыдущей мышце с локтевой стороны; начинается от удержи- вателя сгибателей { retinaculum flexorum ) и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца, которую и сгибает.

Мышца, противопоставляющая мизинец {т. opponens digiti minimi ), расположена под дву­мя предыдущими мышцами; начинается от удерживателя сгибателей { retinaculum flexorum ) и прикрепляется к медиальному краю V пястной кости. Мышца противопо­ставляет мизинец большому пальцу.

Все четыре мышцы возвышения мизинца иннервируются локтевым нервом.

Средняя группа мышц кисти

Четыре червеобразные мышцы {тт. lumbricales ) начинаются от сухожилий глу­бокого сгибателя на ладонной стороне кис­ти. Червеобразные мышцы с лучевой стороны огибают пястно-фаланговые суста­вы, направляясь на тыльную поверхность пальцев, где прикрепляются к основаниям проксимальных фаланг и вплетаются в бо­ковые пучки сухожильного растяжения раз­гибателя пальцев, прикрепляющиеся к тыль­ным поверхностям дистальных фаланг. Мышцы обеспечивают сгибание в пястно- фаланговых и разгибание в межфаланговых суставах.

Три ладонные межкостные мышцы (тт. interossei palmares ) расположены в межкост­ных промежутках II-V пястных костей. Пер­вая ладонная межкостная мышца начинает­ся от локтевой стороны II пястной кости и прикрепляется к локтевой стороне основа­ния проксимальной фаланги II пальца. Вто­рая и третья ладонные межкостные мышцы начинаются от лучевой стороны IV и V пяс­тных костей и прикрепляются соответствен­но к лучевой стороне проксимальных фа­ланг IV и V пальцев. Ладонные межкостные мышцы приводят пальцы к среднему паль­цу и одновременно сгибают их первые фа­ланги; иннервируются локтевым нервом.

Тыльные межкостные мышцы (тт. interossei dorsales ) начинаются от обращенных друг к другу поверхностей пястных костей и за­нимают все четыре промежутка между ними. Первая и вторая тыльные межкост­ные мышцы прикрепляются к лучевым сто­ронам проксимальных фаланг указательного и среднего пальцев соответственно, третья и четвёртая тыльные межкостные мыш­цы - к локтевой стороне проксимальных фаланг среднего и безымянного пальцев со­ответственно. Тыльные межкостные мыш­цы отводят указательный и безымянный пальцы от среднего; иннервируются локте­вым нервом.

Топография синовиальных влагалищ и сухожилий сгибателей пальцев

Синовиальные влагалища обеспечивают уменьшение трения при прохождении сухожи­лий в костно-фиброзных каналах.

Сухожилия поверхностного и глубокого сги­бателей пальцев, окружённые общим синовиальным влагалищем сгибателей ( vag . synovialis communis mm . flexorum ), проникают на кисть под уцерживателем сгибателей ( retinaculum flexorum ) в канале запястья ( canalis carpi ). проксимально распространяется на 3-4 см выше удерживателя сгибателей (спереди ограничивает про­странство Пирогоеа-Парона), дистально грани­ца - середины пястных костей для сухожилий II-IV пальцев, и лишь сухожилия V пальца покрыты до основания дистальной фаланги.

Через канал запястья проходит окружённое синовиальным влагалищем сухожилие длинно­го сгибателя большого пальца. Оно начинается на 2 см выше удерживателя сгибателей и доходит до дистальной фалан­ги. Проксимальная часть влагалища сухожи­лия длинного сгибателя большого пальца, как и общего синовиального влагалища сгибате­лей, ограничивает спереди пространство Пи­рогова - Парона.

Каналы кисти:

Retinaculum flexorum, перекидываясь над бороздой запястья, фиксируется на eminentia carpi radialis et ulnaris, образуя:

1.Canalis carpi- костно-фиброзный канал проходят: общее синовиальное влагалище глубокого и поверхностного сгибателей пальцев, влагалище сухожилия длинного сгибалеля большого пальца и срединный нерв.

2. Canalis carpi radialis: проходят сухожилие лучевого сгибателя запястья.

3. Canalis carpi ulnaris: локтевой нерв, локтевые артерия и вены.

Ладонный апоневроз образует 4 фасциальных пространства: 1) тенор 2) гипотенор 3) пр-во для сухожилий сгибателей пальцев и червеобр. мышц 4) межкостные мышцы

ИНЕРВАЦИЯ

Срединный нерв (п. medicinus ) ч-з канал запястья.

От­ходят мышечные ветви ( rami musculares ), ин­нервирующие короткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis ), мыш­цу, противопоставляющую большой палец (т. opponents pollicis ), поверхностную головку ко­роткого сгибателя большого пальца ( caput superficiale m . flexoris pollicis longi ), а также две червеобразные мышцы 1 и 2 (тт. lumbricales )

3 общих ладонных пальцевых нерва, вобласти головок пястных костей делятся на собственные ладонные пальцевые нервы. Инервируют кожу 1, 2 , 3 и лучевой половины 4го пальца.

Ладонная ветвь,(ramus palmaris nervi mediani) - Кожа латеральной стороны ладонной поверхности кисти

Локтевой нерв –ч-з локтевой канал, делится на поверх. и глуб. ветки.

Поверхностная: nn. digitales palmaris propii – кожа 5 и мед сторона 4 пальцев

Глубокая: мышечные ветви к мед группе кисти, 3 и 4 червеобр мышцы, межкостные, м. приводящей большой палец, глубокая головка сгибателя большого пальца.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ:

Артериальное кровоснабжение

Локтевая артерия ( a . ulnaris ) на запястье от­даёт ладонную запястную ветвь ( ramus carpeus palmaris ), которая позади сухожилий сгибате­лей направляется латерально, где анастомозирует с одноимённой ветвью лучевой- ладонная сеть запястья.

Далее проникает на кисть через локтевой канал, расположенное у латерального края гороховид­ной кости ( os pisiform ае), где может быть обна­ружена пульсация.

Дистальнее гороховидной кости от локтевой артерии отходит глубокая ладонная ветвь (г. palmaris profundus ), анастомозирует с глубокой ладонной дугой ( arcuspalmaris profundus ) .

Далее ствол локтевой артерии изгибается латерально, образуя поверхностную ладонную дугу ( arcuspalmarissupetflcialis ) . Поверхностная ладонная дуга расположена на общем синовиальном влагалище сухожилий сгибателей пальцев под ладонным апоневрозом; дуга проецируется на кожу ладони по по­перечной линии, идущей по нижнему краю возвышения большого пальца в положении его максимального отведения . От поверхностной ладонной дуги отходят четыре общие ладон­ные пальцевые артерии (аа. digifales palmares communes ), три из которых направляются к трём межпальцевым промежуткам II-V пальцев, а четвёртая уходит на локтевую сторону мизин­ца. Общие ладонные пальцевые артерии сли­ваются с ладонными пястными артериями {аа. metacarpeaepalmares ) - ветвями глубокой ла­донной дуги. Каждая из общих ладонных паль­цевых артерий на уровне головок пястных ко­стей разделяется на две собственные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae ), прохо­дящие по обращенным друг к другу сторонам П-V пальцев.

Лучевая артерия ( a . radialis ) по латерально­му каналу предплечья ( canalis antebrachii lateralis ) проникает на запястье и отдаёт ладон­ную запястную и поверхностную ладонную ветви.

Ладонная запястная ветвь (г. carpeus palmaris ) анастомозирует с одноимённой ветвью лок­тевой артерии.

Поверхностная ладонная ветвь (г. palmaris superficialis ) анастомозирует с поверхностной ладонной дугой ( arcus palmaris superficialis ). Далее на уровне шиловидного отростка лу­чевой кости лучевая артерия проходит в луче­вую ямку ( foveola radialis ), ограничена латерально сухожилия­ми длинной мышцы, отводящей большой па­лец (т. abductorpollicis longus ), медиально - сухожилием длинного разгибателя большого пальца (т. extensorpollicis longus ). Там отходит тыльная запястная ветвь (г. carpeus dorsalis ), которая отдает тыльные пяст­ные артерии. Каждая из тыльных пястных ар­терий на уровне пястно-фаланговых суставов делится на тыльные пальцевые артерии (аа. digitales dorsates ).

Под сухожилием длинного разгибателя большо­го пальца, лучевая артерия отдаёт первую тыльную пястную артерию, кровоснабжаю­щую тыльную поверхность обращенных друг к другу сторон большого и указательного пальцев.

Далее лучевая артерия проходит между I и II пястными костями через первую тыльную межкостную мышцу, отдаёт артерию большо­го пальца кисти ( a . princeps pollicis ) и лучевую артерию указательного пальца ( a . radialis indicis ), затем на передней поверхности межкостных мышц об­разует глубокую ладонную дугу ( arcus palmaris profundus ), анастомозирующую с глубокой ла­донной ветвью локтевой артерии. Глубокая ладонная дуга расположена на уровне основа­ния II-IV пястных костей, её проекция - по­перечная линия , проведённая через середину возв ыш ения большого пальца . От глубокой ладонной дуги от­ходят ладонные пястные артерии (аа. metacarpeae palmares ), анастомозирующие с об­щими пальцевыми артериями ( a . digitales palmares communes ) - ветвями поверхностной ладонной дуги. Артерия большого пальца ки­сти делится на две ветви - собственные ла­донные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae ) , проходящие по бокам боль­шого пальца.

Каждый палец кровоснабжается проходящими по бокам собственными ладонными пальцевы­ми артериями, а на тыле кисти близ боковых поверхностей пальцев - тыльными пальцевы­ми артериями.

Флегмоны кисти

Поверхностная флегмона ладонного пространства . Вскрывается разрезом в центральной части ладони по ее сред линии. Рассекают кожу и апоневроз(некротизированный апоневроз иссечь в пределах здоровых тканей)

Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения ла­донного апоневроза манипуляции необходимо осуществлять тупым путём, опасаясь повреж­дения ладонных артериальных дуг. При необ­ходимости можн о прибегнуть к перевязке со­судов кетгутом.

Метод Излена

Дистальные межпальцевые разрезы при флег­монах срединного ладонного пространства ре­комендует применять Излен .

Недостаток дистальных разрезов заключает­ся в отсутствии достаточных условий для отто­ка гнойного отделяемого, особенно при лока­лизации некротического очага в проксимальной части ладони.

Метод Войно-Ясенещкого

В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал вскры­вать флегмоны срединного ладонного про­странства разрезом, соединяющим середину запястья с лучевым краем пястно-фалангового сустава II пальца (см. рис. 4-123, а). Пальцем, введённым в рану под первую червеобразную мышцу и сухожилие, легко проникают в глу­бокое срединное пространство и с целью ре­визии - на тыльную сторону первого межпя- стного промежутка, огибая свободный край межкостной мышцы.

При тяжёлых флегмонах срединного ладон­ного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через запястные каналы рекомендуется зигзагообразный разрез, который позволяет не только дренировать гнойные затёки в срединном ладонном про­странстве, но и эвакуировать гной из простран­ства Пирогова-Парона после рассечения ладон­ной поперечной связки запястья.

Флегмоны возвышения V пальца

Флегмоны фасциально-клетчаточного про­странства возвышения V пальца необходимо при соответствующей клинической картине вскры­вать линейным разрезом в месте наиболее выра­женной флюктуации и гиперемии. После опо­рожнения гнойно-некротической полости её необходимо дренировать.

Флегмоны возвышения I пальца

При вскрытии флегмоны возвышения I пальца необходимо остерегаться поврежде­ния ветви срединного нерва, пересечение ко­торой значительно ограничит функцию кисти.

межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путём осторожно проника­ют по межкостной мышце в пространство воз­вышения I пальца, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функциональ­но выгодном положении с некоторым отведе­нием I пальца. К недостаткам этого метода следует отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца.

По методу Канавелла флегмону возвышения I пальца вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отгра­ничивающей возвышение I пальца от средин­ной части ладони. Протяжённость разреза за­висит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно ниж­няя граница разреза не доходит на 2-3 см до дистальной поперечной кожной складки запя­стья. После рассечения кожи и клетчатки даль­нейшие манипуляции осуществляют тупым пу­тём. Осторожно проникая пальцем вглубь, ликвидируют все гнойные затёки и карманы.

U-образная флегмона кисти

При U-образной флегмоне кисти с проры­вом гноя в пространство Пирогова-Парона дре­нируют сухожильные влагалища I и V пальцев и пространство Пирогова-Парона .

Комиссуральные флегмоны

Воспалительный процесс возникает и лока­лизуется в комиссуральных пространствах, проекция которых соответствует подушечкам дистального отдела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными разрезами соответству­ющих межкостных промежутков. Разрез дли­ной около 2-3 см проводят параллельно оси кисти. При необходимости следует сделать до­полнительный разрез в соседнем комиссураль ном пространстве.

В случаях распространения воспалительно­го процесса через комиссуральные простран­ства на тыльную поверхность кисти необходи­мо через дополнительный разрез на тыле кисти дренировать гнойные затёки.

При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в про­ксимальном направлении, рассечь апоневроз и ликвидировать гнойные затёки.

Комиссуральные флегмоны можн о вскры­вать и дренировать также полудугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у осно­вания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.

36. Топографическая анатомия пальцев кисти. Синовиальные влагалища. Понятие о панариции. Виды панариция. Методы оперативного лечения различных видов панариция .

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ (рис. 2-77)

1)Кожа (cutis ) наладонной поверхности паль­ца плотная, имеет большое количество по­товых желёз, отсутствуют сальные железы и волосяные мешочки.

2)Жировые отложения (panniculus adiposus ) имеют большую толщину и плотность, про­низаны соединительнотканными перемыч­ками, тянущимися от кожи к фиброзному влагалищу пальца. Вследствие этого гной­ный процесс в жировых отложениях на ла­донной поверхности пальца обычно распро­страняется вглубь.

В жировых отложениях по бокам пальца проходят ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmarespropriae ), которые на ди­стальных фалангах образуют артериальную сеть.

Ладонные пальцевые нервы (пп. digitales palmares ) - ветви срединного и локтево­го нервов; проходя вместе с ладонными пальцевыми артериями, иннервируют ла­донную поверхность проксимальной и средней фаланг, а также ладонную и тыль­ную поверхности дистальной фаланги.

В жировых отложениях пальца расположена обильная сеть лимфатических капилляров, выносящих лимфу по лимфатическим со­судам, проходящим по боковым поверхно­стям пальцев и в области пястно-фаланго- вых суставов переходящих на тыл кисти.

3)Фиброзные влагалища пальцев кисти (vagg . flbrosae digitorum manus ) начинаются на уров­не пястно-фаланговых суставов и оканчи­ваются у основания дистальной фаланги. На уровне тела фаланги фиброзное влагалище состоит из прочных поперечных волокон -

влагалища ( pars annularis vaginae flbrosae ), на уровне суста­вов состоит из взаимно переплетённых ко­сых волокон - крестообразная часть фиб­розного влагалища ( pars cruciformis vaginae flbrosae ).

. Синовиальные влагалища пальцев кисти ( vagg . synoviales digitorum manus ) содержат сухожилия поверхностного и глубокого сги­бателей пальцев.

4)Синовиальное влагалище, покрывая сухо­жилия со всех сторон, образует два лист­ка - париетальный, именуемый перитен- динием ( peritendineum ), фиксированный к стенкам костно-фиброзных каналов, и вис­церальный, выстилающий сухожилие. Эти листки переходят один в другой с образо­ванием дупликатуры, именуемой мезотен- динием ( mesotendineum ) , между листками которой к сухожилию подходят сосуды.

Сухожилие поверхностного сгибателя на уровне пястно-фалангового сустава разде­ляется на две ножки, прикрепляющиеся к основанию средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между нож­ками сухожилия поверхностного сгибате­ля, совершая перекрест сухожилий ( chiasma tendinum ), и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. К сухожилиям повер­хностного и глубокого сгибателей подхо­дят связки сухожилий ( vinculo tendinum ), тя­нущиеся от задней стенки синовиального влагалища и содержащие сосуды, крово­снабжающие сухожилия.

5)Фаланги пальцев, покрытые надкостницей, и межфаланговые суставы.

СЛОИ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ

1)Кожа (cutis ) на тыльной поверхности паль­цев тоньше и подвижнее, чем на ладонной, имеет сальные железы и волосяной покров.

Подкожная клетчатка ( panniculus adiposus ) представлена тонким, рыхлым, почти ли­шённым жира слоем, в котором по бокам пальцев проходят тыльные пальцевые арте­рии ( aa . digitales dorsales ) и тыльные пальце­вые нервы (пп. digitales dorsales ), доходящие до дистального межфалангового сустава. В подкожной клетчатке тыла пальца начина­ется формирование венозной сети тыла ки­сти ( rete venosum dorsale manus ), от которого по межголовковым венам (w. intercapitales ) происходит отток в дорсальные пястные вены (w. metacarpeae dorsales ).

2)Сухожильное растяжение на тыле пальца (рис. 2-78) образуется вследствие срастания сухожилия разгибателя пальцев с сухожили­ями межкостных и червеобразных мышц. Сухожилие разгибателя пальцев образует цен­тральную ножку сухожильного растяжения и прикрепляется к основанию средней фалан­ги. Боковые ножк и сухожильного растяже­ния образованы за счёт сухожилий межкост­ных и червеобразной мышц и прикрепляются к основанию дистальнои фаланги.

3)При повреждении сухожилия разгибателя на предплечье и кисти невозможно раз­гибание в пястно-фаланговом суставе.

При отрыве сухожильного растяжения пальца от дистальной фаланги нарушает­ся разгибание в дистальном межфаланго- вом суставе, что со временем приводит к сгибательной контрактуре в нём.

При изолированном повреждении средней ножки сухожильного растяжения пальца невозможно разгибание в проксимальном межфаланговом суставе при сохранении разгибания в дистальном. Со временем эго приводит к образованию сгибательной кон­трактуры в проксимальном и разгибатель- ной контрактуры в дистальном межфалан­говом суставе.

Под сухожильным растяжением на тыле пальца расположены покрытые надкостни­цей фаланги и межфаланговые суставы. Для построения проекции суставной щели пяс­тно-фалангового сустава проводят попереч­ную линию на 8-10 мм дистальнее выпук­лости головки пястной кости. Дистальная часть линии, проведённой посредине боко­вой поверхности фаланги при согнутом под прямым углом межфаланговом суставе, со­ответствует проекции его суставной щели.

Кровоснабжение и иннервация – см предыдущий вопрос.

Панариций

гнойное воспаление тканей пальца. от локализации:

околоногтевой(паронихий)

подкожный

сухожильный

суставной

пандактилит

Операции:

Разрезы нельзя: на уровне межфаланговых складок и на ладонной поверхности.

Клюшкообр разрез при панариции ногтев фаланги.

Сухожильный - Линейно боковые разрезы, дренирование.

при паронихии – клиновидные, П-обр, парные боковые разрезы.

Подноктевой- резекция ногтевой пластинки, трепанация, удаление всего ногтя.

Костный – резекция или полное удаление фаланги

37. Топография тазобедренного сустава: сумочно-связочный аппарат, кровоснабжение. Пункция сустава: показания, техника выполнения. Артротомия: показания, техника выполнения. Тазобедренный сустав, art. coxae, образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной,acetabulum , точнее ее facies lunata , в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labium acetabulare , делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli . Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, a fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acetabulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochanterica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crista intertrochanterica , отступя от него в медиальную сторону. Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Связки: вне- и внутрисуставные. Внутри: 1. lig. transversum acetabuli, 2.lig. capitis femoris. Она начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli, верхушкой прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения в головку бедра a. lig. capitis femoris, отходящей от a. obturatoria. Вне: 1. Подвздошно-бедренная связка , lig. iliofemorale , или бертиниева *, расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием - к linea intertrochanterica. Ее ширина достигает здесь 7-8 см, толщина - 7-8 мм. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие бертиниевой связки у человека, у которого она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз, равный 300 кг. 2. Лобково-бедренная связка , lig. pubofemorale , находится на нижнемедиальной стороне сустава. Начинаясь от eminentia iliopubica и нижней горизонтальной ветви лобковой кости, она прикрепляется к малому вертелу. Связка задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи. 3. Седалищно-бедренная связка , lig. ischiofemorale , укрепляет медиальную часть суставной капсулы. Она начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет латераль-но и кверху над шейкой бедра и, вплетаясь в сумку, оканчивается у переднего края большого вертела. 4. Круговая зона , zona orbicularis , имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной сумки под описанными продольными связками и составляют основу фиброзного слоя суставной капсулы тазобедренного сустава. Волокна zona orbicularis охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior

Кровоснабжение сустава: 1. R.acetabularis из a.obturatoria из a.iliaca int 2. R.acetabularis Из a.circumflexa femoris med из a.profunda femoris из a.femoralis 3. Rr.musculares из a.circumflexa femoris med/lat из a.profunda femoris из a.femoralis

Пункция сустава: Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхностей. Положение больного на спине, бедро выпрямлено, несколько отведено и ротировано кнаружи. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головки бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы, то есть точка вкола при пункции с наружной поверхности находится над вершиной большого вертела, который может быть легко прощупан (рис. 180). В установленной точке делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и дальнейшим продвижением ее вглубь проникают в полость сустава. При пункции спереди точка прокола располагается под пупартовой связкой, несколько отступя кнаружи от бедренной артерии, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление, попадают в сустав. Артротомия: Показания: лечение воспалительных процессов (гнойные артриты, хронический синовит и т. д.); повреждения или последствия травм суставов. Положение больного: на здоровом боку, оперируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 120°. Доступ по Кохеру. Разрез производят от наружной поверхности основания большого вертела вверх до переднего края его верхушки и далее продолжают углообразно вверх и кнутри, по ходу волокон большой ягодичной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию. Волокна большой ягодичной мышцы расслаивают тупым путем, при этом обнажают большой вертел. Среднюю и малую ягодичные мышцы отсекают от большого вертела. Капсулу сустава вскрывают по задней поверхности линейным разрезом. Завершение операции: в полость сустава вводят дренажную перфорированную полихлорвиниловую трубку, свободный конец которой выводят наружу через отдельный прокол мягких тканей в ягодичной области. На послеоперационную рану послойно накладывают узловые швы и асептическую повязку.

38. Топографическая анатомия передней области бедра: границы, слои, бедренный треугольник, сосудисто-нервный пучок, проекционная линия бедренной артерии(см 41) Топография приводящего канала, взаимоотношение элементов сосудисто-нервного пучка в приводящем канале. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия флегмон передней поверхности бедра. Верхняя граница передней области бедра - линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки); латеральная граница передней области бедра - линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; медиальная граница передней области бедра - линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя граница передней области бедра - поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.

Отделы – бедр тр-к, бедр канал,запирательная обл-ть, гунтеров канал.

Кожа – тонкая,подвижн. ПЖК, сосуды – pudenda ext(2), epigastr superf, circumfl ilium superf, вены – соответств,впадают в сафену магна или бедренную. Под паховой связкой кожа иннервирована n.lumboinguinalis, латер пов – n cut fem lat, передняя- femora;is(r cut ant). ЛУ – поверхн паховые, поверхн подпаховые,глубокие паховые. Собств фасция - два листка - поверхностный и глубокий.. Поверхн – из 2 отделов – латер плотн, медиал рыхл.Внутр часть поверхн листка – f cribrosa. Бедр Треугольник ограничен сверху паховой связкой, снаружи - портняжной мышцей и снутри - длинной приводящей мышцей. Дно треугольника составляют mm. iliopsoas и pectineus. Мышцы – поверхн(tensor f lata, Sartorius, gracilis,adductor longus), глубокие(pectineus, ilipsoas)

Лакуны - arcus iliopectineus делит на два отверстия. Снаружи lacuna musculorum, через нее на бедро проникают m. iliopsoas и m. femoralis. Lacuna vasorum лежит кнутри от предыдущей. В ней проходят a. femoralis (снаружи) и v. femoralis (снутри). Медиальнее бедренной вены находится внутреннее отверстие бедренного канала. Бедренная артерия в области бедренного треугольника направляется от середины паховой связки к вершине его. От бедренной артерии, помимо указанных выше ветвей в пределах этого треугольника, на расстоянии 3-5 см ниже паховой связи отходит a. femoris profunda. Она отдает аа. circumflexa femoris medialis et lateralis и заканчивается тремя аа. perforantes. Бедренная вена располагается под паховой связкой кнутри от артерии, а у вершины бедренного треугольника - глубже артерии. В бедренную вену впадает v. saphena magna. Рядом с бедренной веной проходят глубокие лимфатические сосуды и у паховой связки вливаются в 5-6 узлов, принимающих лимфу от глубоких слоев нижней конечности. N. femoralis (из поясничного сплетения) выходит на бедро, располагаясь на передней поверхности m. iliopsoas. У основания бедренного треугольника нерв находится кнаружи от бедренной артерии, отделен от нее глубоким листком широкой фасции бедра и распадается на мышечные и кожные ветви. Лишь его длинная ветвь n. saphenus уходит вместе с сосудами в бедренно-подколенный канал. Бедр канал – внутр кольцо: спереди – пах связка,сзади – связка Купера, мед – лакунарная, латер – бедр вена. Поверхностным(наружным) кольцом бедренного канала является подкожная щель , hiatus saphenus , дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa. Стенки - Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели - cornu superius.Латеральная стенка бедренного канала - медиальной полуокружностью бедренной вены.Задняя стенка бедренного канала - глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea. Запирательный канал - образован снаружи костной запирательной бороздой лобковой кости, а снутри - верхненаружным краем membrana obturatoria с начинающимися от нее мышцами: со стороны входного отверстия - m. Obturatorius internus, со стороны выходного отверстия - m. Obturatorius externus. В канале проходят запирательная артерия с одноименными венами и запирательный нерв, окруженные клетчаткой. Чаще нерв располагается кнутри или кпереди от сосудов.Приводящий канал(гунтеров,бедренно-подколенный) – в нижней трети бедра, в нем артерия,вена, n.saphenus.Стенки: наружн – septum intermusc mediale, vastus med; внутр и задн – adductor magnus; передн – l.vastoadductoria. 3отверстия – верхнее – через него заходит СНП, нижнее - hiatus adductorius – бедр сосуды уходят на задн пов бедра и переходят в подколенные, переднее – в lamina vastoadd,через него выходит n.saphenus и ветвь бедренной артерии.(genus descendens) Распространение:1) клетчатка бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов через сосудистую лакуну связана с подбрюшинным этажом таза; 2) по ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов через отверстия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus saphenus, она связана с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника;3) по ходу латеральной артерии, огибающей бедренную кость , - с ягодичной областью; 4) по ходу медиальной артерии, огибающей бедренную кость , - с ложем приводящих мышц; 5) по ходу бедренных сосудов - с приводящим каналом; 6) по ходу перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра , аа. perforantes, - с задним фасциальным ложем бедра. Для вскрытия переднего ложа(4главая м) разрезы по передне-наружн пов бедра. При глубоких флегмонах – разрезы по мед и лат краям м.rectus femoris. Ложе приводящих мыщц – разрезы по переднее-мед пов бедра,отсутпя 2-3см от проекц линии бедренного снп.

39. Топографическая анатомия задней области бедра. Границы, слои, мышечно-фасциальные футляры, сосуды и нервы. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия и дренирования флегмон. Верхняя граница задней области бедра - поперечная ягодичная складка, plica glutea, нижняя граница задней области бедра - циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника, медиальная граница задней области бедра - линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмышелком бедренной кости, латеральная граница задней области бедра - линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному надмыщелку бедра.

Кожа тонкая,легко подвижная(иннерв снаружи - cutaneus femoris lat, изнутри - genitofemoralis, fem, obtur, остальное – cut fem post). ПЖК – хорошо выражена. Поверхн фасция – в толще пжк. Широкая ф – 1 слой, в медиал части от нее отходит septum intermusc post(разделяет приводящие и сгибателей). Мышцы – сгибают голень, 2 группы(семитендинозуз.семимембранозус – медиально, двуглавая – латер). N.ischiadicus идет в борозде между ними,делится на tibialis И peroneus communis.

Вскрытие флегмон и затеков – продольные разрезы по лат краю двуглавой мышцы бедра или по ходу полусухожильной м.

40. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области и верхней трети бедра. Проекционная линия, доступ, блокада седалищного нерва .

Проекц линия: от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом(от границы между внутр и средней третью линии,соед эти точки) к середине подколенной ямки. Доступ: Окольный? В ягодичной области: дугообр разрез кожи (выпуклостью кнаружи) начинают от sp.iliaca post.sup. и к наружной части большого вертела через ягодич складку на бедро.Надрезают ягодичн фасцию у верхн и нижн краев m.glut.max и проникают пальцем под эту мыщцу. Под защитой пальца(зонда) пересекают ее сухожилие. Рассекают глуб листок ягодичн фасции,оттягивают кожно-мыш лоскут кверху и медиально, тампоном разъед клетчатку,покрывающую m.piriformis, и находят у нижнего края этой мышцы n.ischiadicus. (доступ Гаген-Торна). В области бедра - разрез медиальнее проекции нерва, по линии проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подкол ямки. Рассекают широкую фасцию,проникают между двухглавой и полусухожильной мышцами, находят седалищный нерв.

Блокада седалищного нерва проводится по двум возможным методикам. При использовании первой методики больного укладывают на бок таким образом, чтобы сверху оказалась подлежащая блокаде конечность, которая слегка сгибается в коленном и тазобедренном суставах. Точка вкола длинной иглы (12 см) намечается на 3- 4 см дистальнее и перпендикулярно линии, соединяющей большой бугор и задневерхнюю подвздошную ость. При использовании второй методики больной остается лежать на спине на твердой поверхности. Коленный сустав несколько согнут (с помощью подклады-ваемых подушечек). Точка для вкола иглы расположена на 3 см дистальнее большого бугра. Иглу проводят в горизонтальной плоскости на глубину 6-7 см.

Оглавление темы "Подапоневротическое пространство ладони. Тыл кисти. Операции при гнойных заболеваниях кисти и пальцев.":
1. Подапоневротическое пространство ладони. Стенки подапоневротического пространства. Сосуды и нервы левой кисти. Синовиальные влагалища сухожилий кисти.
2. Глубокая ладонная артериальная дуга. Топография глубокой артериальной дуги ладони. Межкостные мышцы ладони.
3. Латеральное ложе ладони. Тенар. Мышцы латерального ложа ладони. Нервы и сосуды тенара. Медиальное ложе. Гипотенар.
4. Тыл кисти. Внешние ориентиры тыла кисти. Границы тыла кисти. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований тыла кисти.
5. Слои тыла кисти. Подапоневротическое пространство тыла кисти. Подфасциальные сосудисто-нервные образования тыла кисти.
6. Пальцы. Ладонная поверхность пальцев кисти. . Костно-фиброзные каналы пальцев. Синовиальные влагалища сухожилий на пальцах руки.
7. Тыльная поверхность пальцев кисти. Тыл пальцев. Слои тыльной поверхности пальцев.
8. Операции на верхних конечностях. Пункции суставов. Пункция плечевого сустава. Техника (методика) пункции плечевого сустава.
9. Пункция локтевого сустава. Техника (методика) пункции локтевого сустава. Как пунктировать локтевой сустав?
10. Операции при гнойных заболеваниях кисти и пальцев. Панариций. Виды панарициев. Лечение панарициев. Вскрытие подкожного панариция по Клаппу.
11. Операции на тыльной поверхности дистальной (ногтевой) фаланги. Паронихии. Лечение паронихий. Операции при подногтевом панариции. Операция Канавела.
12. Операции при гнойных тендовагинитах. Тендовагинит. Разрезы при тендовагинитах.
13. Операции при флегмонах кисти. Вскрытие подапоневротической флегмоны ладони по Войно-Ясенецкому - Пику. Вскрытие подфасциалной флегмоны ложа тенара. Вскрытие флегмон тыла кисти.

Пальцы. Ладонная поверхность пальцев кисти. Слои ладонной поверхности пальцев. Костно-фиброзные каналы пальцев. Синовиальные влагалища сухожилий на пальцах руки.

Внешние ориентиры ладонной поверхности пальцев . На коже ладонной поверхности пальцев хорошо видны пястно-фаланговые и межфаланговые складки. Они находятся ниже соответствующих суставов.

Проекции . Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8-10 мм ниже головок пястных костей. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2-3 мм ниже выпуклостей головок фаланг.

Рис. 3.46. Продольный срез пальца (по Неттеру, с изменениями). 1 - тело ногтя; 2 - ногтевое ложе; 3 - eponychium; 4 - корень ногтя; 5 - ногтевой матрикс; 6 - membrana synovialis; 7 - plialanx media; 8 - tendo m. extensor digitoram; 9 - tendo m. flexor digitoram superficialis; 10 - vagina fibrosa tendinis flexoris; 11 - vagina synovialis tendinis flexoris; 12 - tendo m. flexor digitoram profundus; 13 - lig. palmare; 14 - cartilago articularis; 15 - retinacula cutis; 16 - plialanx distalis.

Слои ладонной поверхности пальцев

Кожа ладонной поверхности пальце в плотная, малоподвижная.

Подкожная клетчатка ладонной поверхности пальцев ячеистая из-за множества соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину. На концевых (ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость (надкостницу), на остальных - кожу и фиброзные влагалища сухожилий мышц-сгибателей. В связи с этим при панарициях (гнойном воспалении того или иного слоя пальца) гнойный процесс распространяется с поверхности в глубину. На ногтевой фаланге это может приводить к быстрому возникновению костного панариция (рис. 3.46).

В подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев по боковым поверхностям пальцев, чуть ниже середины, проходят сосудисто-нервные пучки, состоящие из ладонных собственных пальцевых сосудов и нервов. Кожу 1, II, III и лучевой стороны IV пальца иннервируют нервы, отходящие от срединного нерва. Локтевую сторону IV и обе стороны V пальцев иннервируют ветви локтевого нерва.

Рис. 3.47. Поперечный срез пальца на уровне II фаланги . I - tendo m. extensoris digitoram; 2 - mesotendineum; 3 - tendo m. flexoris digitoram profundi; 4 - epitenon; 5 - vagina synovialis tendinum digitoram; 6 - vagina fibrosa digiti manus; 7 - peritendineum; 8 - a. digitalis palmaris propria; 9 - a. digitalis dorsalis.

Слои ладонной поверхности пальцев

Костно-фиброзные каналы пальцев

Следующим ладонной поверхности пальцев слоем на основной (проксимальной) и средней фалангах пальцев являются костно-фиброзные каналы , которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфалан-говых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных - расширены. Между связками и костью расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие. Самая проксимальная кольцевая связка находится на уровне пястно-фалангового сочленения.

На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой (дистальной) фаланги.

Синовиальные влагалища сухожилий II, III и IV пальцев изолированные.

Синовиальное влагалище состоит из париетального листка, прилежащего к внутренней поверхности фиброзного влагалища, и внутреннего, покрывающего само сухожилие (рис. 3.47). В месте перехода одного листка в другой образуется сухожильная брыжейка, mesotendineum. В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. В области межфаланговых суставов ее нет. Повреждение брыжейки, в том числе во время операции, может привести к некрозу соответствующей части сухожилия.

Видео урок топографической анатомии фаланги пальца