Угнетение функции гипоталамо гипофизарно надпочечниковой системы симптомы. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система - презентация. Регуляция синтеза и секреции

Гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковая система

Гипоталамо-гипофизарно-надпоче чниковая система играет важную роль в поддержании гомеостаза организма. Она контролирует синтез глюкокортикостероидов. Эти вещества необходимы в организме для регуляции белкового и минерального обмена, повышения свертываемости крови, стимуляции синтеза углеводов

Регуляция ЦНС

• Регулирующее влияние ЦНС на деятельность эндокринных желез осуществляет ся через гипоталамус. Гипоталамус получает по афферентным путям мозга сигнал ы из внешней и внутренней среды. Нейросекреторные клетки гипоталамуса трансформируют афферентные нервные стимулы в гуморальные факторы, продуцируя рилизинг-гормоны. Рилизинг-гормоны избирательно регулируют функции клеток аденогипофиза.

• В аденогипофизе образуются адренокортикотропный гормон (АКТГ), или кортикотропин, оказывает стимулирующее действие на кору надпочечников. В большей степени его влияние выражено на пучковую зону, что приводит к увеличению образования глюкокортикоидов, в меньшей - на клубочковую и сетчатую зоны, поэтому на продукцию минералокортикоидов и половых гормонов он не оказывает значительного воздействия.

Аденогипофиз

• . Ключевым органом в регуляции с интеза глюкокортикоидов является гипоталамус, который реагирует на два стимула: уровень гидрокортизона в плазме крови и стресс. При низком уровне глюкокортикоидов крови или стрессовом воздействии (травма, инфекция, физическое напряжение и другие) гипоталамус вырабатывает кортикотропин-рилизинг-фактор (кортиколиберин), который стимулирует выброс адренокортикотропный гормон (АКТГ) из гипофиза. Под действием АКТГ в надпочечниках синтезируются глюкокортикоиды и минералокортикоиды. При избытке глюкокортикоидов в крови гипоталамус прекращает продуцировать кортикотропин-рилизинг-фактор. Таким образом, гипоталамо-гипофизарно-надпоче чниковая система функционирует по механизму отрицательной обратной связи.

• Выход глюкокортикоидов из надпочечников в кровь в течение суток происходит не равномерно, а в виде 8-12 импульсов, которые подчиняются циркадному ритму. Особенностью циркадного ритма глюкокортикоидов является то, что максимальная секреция гидрокортизона происходит в ранние утренние часы (6-8 часов) с резким ее снижением в вечерние и ночные часы.

Выход глюкокортикоидов

После прохождения через мембрану клетки глюкокортикоиды в цитоплазме связываются со специфическим стероидным рецептором. Активированный комплекс "глюкокортикоид-рецептор" проникает в ядро клетки, соединяется с ДНК и стимулирует образование информационной РНК. В результате трансляции РНК на рибосомах синтезируются различные регуляторные белки. Одним из важнейших является липокортин, который ингибирует фермент фосфолипазу-А2 и, тем самым, подавляет синтез простагландинов и лейкотриенов, играющих ключевую роль в развитии воспалительной реакции.

Действие глюкокортикоидов

• Глюкокортикоиды влияют на обмен углеводов, белков и жиров, усиливают процесс образования глюкозы из белков, повышают отложение гликогена в печени, по своему действию являются антагонистами инсулина.
• Глюкокортикоиды оказывают катаболическое влияние на белковый обмен, вызывают распад тканевого белка и задерживают включение аминокислот в белки.
• Гормоны обладают противовоспалительным действием, что обусловлено снижением проницаемости стенок сосуда при низкой активности фермента гиалуронидазы. Уменьшение воспаления обусловлено торможением освобождения арахидоновой кислоты из фосфолипидов. Это ведет к ограничению синтеза простагландинов, которые стимулируют воспалительный процесс.
• Глюкокортикоиды оказывают влияние на выработку защитных антител: гидрокортизон подавляет синтез антител, тормозит реакцию взаимодействия антитела с антигеном

Физиологическое значение глюкокортикоидов

• Глюкокортикоиды оказывают выраженное влияние на кроветворные органы:
• 1) увеличивают количество эритроцитов за счет стимуляции красного костного мозга;
• 2) приводят к обратному развитию вилочковой железы и лимфоидной ткани, что сопровождается уменьшением количества лимфоцитов.
• Выделение из организма осуществляется двумя путями:
• 1) 75–90 % поступивших гормонов в кровь удаляется с мочой;
• 2) 10–25 % удаляется с калом и желчью.

Удаление глюкокортикоидов

• Болезнь Иценко-Кушинга - тяжелое нейроэндокринное заболевание, в основе которого лежит нарушение регуляторных механизмов, контролирующих гипоталамо-гипофизарно-надпоче чниковую систему. Проявления болезни связаны в первую очередь с избыточным образованием гормонов надпочечников - кортикостероидов.
• Это редкое заболевание в 3-8 раз чаще встречается у женщин в возрасте 25-40 лет.0Болезнь возникает вследствие нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпоче чниковых взаимоотношений. Нарушается механизм «обратной связи» между этими органами.
• В гипоталамус поступают нервные импульсы, которые заставляют его клетки производить слишком много веществ, активизирующих высвобождение адренокортикотропного гормона в гипофизе. В ответ на такую мощную стимуляцию гипофиз выбрасывает в кровь огромное количество этого самого адренокортикотропного гормона (АКТГ). Он, в свою очередь, влияет на надпочечники: заставляет их в избытке вырабатывать свои гормоны - кортикостероиды. Избыток кортикостероидов нарушает все обменные процессы в организме.
• Как правило, при болезни Иценко-Кушинга гипофиз увеличен в размерах (опухоль, или аденома, гипофиза). По мере развития заболевания увеличиваются и надпочечники.

Нарушение гипоталамо-гипофезарно- надпочечниковой системы

• Ожирение: жир откладывается на плечах, животе, лице, молочных железах и спине. Несмотря на тучное тело, руки и ноги у больных тонкие. Лицо становится лунообразным, круглым, щеки красными.
• Розово-пурпурные или багровые полосы (стрии) на коже.
• Избыточный рост волос на теле (у женщин растут усы и борода на лице).
• У женщин - нарушение менструального цикла и бесплодие, у мужчин - снижение сексуального влечения и потенции.
• Мышечная слабость.
• Ломкость костей (развивается остеопороз), вплоть до патологических переломов позвоночника, ребер.
• Повышается артериальное давление.
• Нарушение чувствительности к инсулину и развитие сахарного диабета.
• Снижение иммунитета.
• Возможно развитие мочекаменной болезни.
• Иногда возникают нарушение сна, эйфория, депрессия.
• Снижение иммунитета. Проявляется образованием трофических язв, гнойничковых поражений кожи, хронического пиелонефрита, сепсиса и т.д.

Основные признаки заболевания

Болезнь Иценко-Кушинга

• это эндокринное заболевание, при котором по разным причинам нарушается синтез гормонов надпочечников, в том числе кортизола. Болезнь названа в честь англий ского врача Томаса Аддисона, которого называют отцом эндокринологии. Вторичная недостаточность коры надпочечников возникает из-за недостаточной выработки гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ). Первичная недостаточность коры надпочечников проявляется гиперпигментацией кожи, из-за чего болезнь Аддисона часто называют «бронзовой болезнью»; при вторичной недостаточности бронзовая окраска кожи отсутствует. Заболевание может возникать также из-за генетических факторов, длительного приёма глюкокортикостероидов. Травмы и операции тоже могут спровоцировать заболевание.

Болезнь Аддисона

Клиническая картина. Симптомы.

• Болезнь Аддисона обычно развивается медленно, в течение нескольких месяцев или лет, и симптомы её могут оставаться незамеченными или не проявляться до тех пор, пока не случится какой-либо стресс или заболевание, резко повышающее потребность организма в глюкокортикоидах.

• Гипоталамо-гипофизарно-надпоче чниковая система - один из важнейших организаторов реализации общего адаптационного синдрома в организме

Заболевания гипоталамо - гипофизарно - надпочечниковой системы. Хроническая недостаточность надпочечников. Гормонально - активные опухоли. Заболевания гипоталамо - гипофизарно - надпочечниковой системы. Хроническая недостаточность надпочечников. Гормонально - активные опухоли.

Гипофиз - небольшая железа внутренней секреции, расположенная в турецком седле основной кости, размер 10 х 12 х 5 мм, весом около 0,7 г. Передняя доля Задняя доля ГИПОФИЗ Промежуточная доля базофильные клетки эозинафильные клетки хромофобные клетки АКТГ, ФСГ ЛГ, ТТГ СТГ, ЛТГ (пролактин) МСГ АДГ (вазопрессин) окситоцин

Гистологически в передней доле гипофиза различают 3 группы клеток: базофильные клетки составляют 4-10% клеточного состава аденогипофиза, которые подразделяются на 3 подтипа клеток, секретирующих АКТГ, ТТГ, ФСГ и ЛГ; эозинафильные клетки, составляют 30-35% клеточного состава и подразделяются на 2 подтипа клеток, секретирующих соответственно СТГ и пролактин; хромофобные клетки (50-60%) не принимают участия в гормонов образовании, они являются лишь источником для образования эозина - и базофилов.

Промежуточная доля – МСГ, некоторые авторы ее относят к передней доле или аденогипофизу. Задняя доля гипофиза (нейрогипофиз) служит резервуаром для хранения нейрогормонов – вазопрессина и окситоцина, которые поступают сюда по аксонам клеток, расположенных в гипоталамических ядрах, где осуществляется их синтез. Нейрогипофиз – место не только депонирования, но и своеобразной активации поступающих сюда нейрогормонов, после чего они высвобождаются в кровь.

Гормоны гипофиза соматотропный гормон (СТГ) стимулирует синтез белка в костях, печени и других внутренних органах; на жировой обмен оказывает преходящее (в течение мин) ли по генетическое действие, затем усиливает процессы липолиза; на углеводный обмен оказывает кратковременно (в течение мин) инсулиноподобное действие, затем активируется глюконеогенез в печени; стимулирует функцию α - клеток, повышает содержание глюкагона, который в свою очередь активирует ферменты, разрушающие инсулин, что приводит со временем к абсолютной инсулиновой недостаточности и развитию СД; под влиянием СТГ растут тканевые структуры организма, включая соединительную ткань, мышцы и внутренние органы (сердце, легкие, печень). Механизм этого действия заключается в стимуляции образования и высвобождения соматомединов, инсулиноподобного фактора роста І и ІІ, которые являются посредниками анаболического и ростового влияния СТГ; уровень СТГ в сыворотке крови – нг / мл

Гормоны гипофиза ЛТГ (пролактин) – гонадотропный гормон, т. к. стимулирует функцию желтого тела. Однако основное физиологическое действие пролактина – стимуляция секреции молочных желез; АКТГ (адренокортикотропный гормон) – стимулирует через кору надпочечников синтез глюкокортикоидов, а также частично – минералкортикоидов; ТТГ (тиреотропный гормон) – стимулирует биосинтез тиреоидных гормонов (Т 3, Т 4), их поступление в кровь, способствует гиперпластическим процессам в железистой ткани щитовидной железы; ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) – гонадотропный гормон (стимулирует деятельность половых желез), у женщин активирует рост фолликулов яичников, у мужчин – рост эпителия семенных канальцев; ЛГ (лютеинизирующий гормон) - гонадотропный гормон (стимулирует деятельность половых желез), у женщин способствует овуляции и развитию желтого тела в яичниках, у мужчин – стимулирует рост и функцию интерстициальных клеток (клетки Лейдига) в семенниках.

Гормоны гипофиза АДГ (антидиуретический гормон, вазопрессин) и окситоцин вырабатываются в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса и по ножке спускаются в нейрогипофиз, где накапливаются в тельцах Геринга АДГ – усиливает реабсорбцию воды в дистальных отделах почечных канальцев, что ведет к уменьшению диуреза Окситоцин – стимулирует сокращение матки, усиливает лактацию

Г ипоталамус и гипофиз представляют собой единую взаимосвязанную систему организма. Связь гипоталамуса и гипофизом осуществляется посредством нейросекреторных путей системы обратной связи или « плюс - минус взаимодействие », обеспечивает в организме нормальное производство гормонов, чем поддерживается постоянство внутренней среды и различных функций организма. Регуляция секреции гормонов аденогипофиза осуществляется рилизинг - факторами или рилизинг - гормонами, которые имеются для всех тропных гормонов гипофиза.

Болезнь Иценко - Кушинга Заболевание, проявляющееся двусторонней гиперплазией надпочечников, повышенной секрецией АКТГ и гормонов коры надпочечников. Впервые заболевание описал в 1924 г русский невропатолог Н. М. Иценко, в 1932 г. аналогичный симптомокомплекс был описан американским нейрохирургом Кушингом.

Болезнь Иценко - Кушинга Патогенез Под влиянием избыточной продукции кортиколиберина, секреция которого стимулируется серотонин - и ацетилхолинергическими нейронами, происходит гиперплазия клеток аденогипофиза, вырабатывающих АКТГ. При длительной продукции кортиколиберина такая гиперплазия, развиваясь, превращается в микроаденому, затем в аденому со способностью к автономной продукции АКТГ. Это приводит к двусторонней гиперплазии коры надпочечников, увеличению синтеза и секреции кортикостероидов, которые, влияя на обмен веществ, обусловливают клиническую симптоматику болезни Иценко - Кушинга.

Болезнь Иценко - Кушинга Заболевание в 4-5 раз чаще встречается у женщин, и наиболее часто начало его приходится на возраст лет. ожирение (наблюдается отложение жира в области плечевого пояса, живота, надключичных пространств, лица, молочных желез и спины. Лицо становится лунообразным, круглым, щеки – красными. Все это создает характерный вид лица - « матронизм ». Ожирение наблюдается у 95% больных.); розово - пурпурные стрии, которые связаны с нарушением белкового обмена (катаболизм белка), располагаются на коже живота, подмышечной области, плечевого пояса, бедер и ягодиц; избыточное оволосение, гирсутизм; артериальная гипертония, обычно умеренная, но иногда на мм рт. ст.(задержка натрия приводит к повышению объема циркулирующей крови); Клиника

Нарушение менструального цикла проявляется в виде опсо -, олиго - или аменореи, которая встречается у 70-80% больных; мышечная слабость, связана с гипокальциемией. Иногда бывает настолько выраженной, что больные без посторонней помощи не могут встать со стула.; остеопороз и даже патологические переломы позвоночника и конечностей выявляется у 90% больных. Катаболическое действие глюкокортикоидов приводит к уменьшению белковой матрицы кости, снижается содержание в кости органического вещества и его компонентов, что приводит к повышенной резорбции кальция из кости. Наряду с этим уменьшается всасывание кальция в кишечнике и увеличивается его потеря с мочой. Болезнь Иценко-Кушинга Клиника

Полицитемии, лимфоцитопения, эозинапения и нейтрофильный лейкоцитоз; снижение калия; рентгенологически остеопороз костей скелета; повышение уровня АКТГ и кортикостероидов на протяжении всех 24 часов (отмечается нарушение их суточного ритма). Лабораторные данные:

Болезнь Иценко - Кушинга парлодел (бромкриптин) в дозе 2,5-7,0 мг в день; лучевая терапия проводится по дробно - интенсивной методике возрастающими дозами по рад сначала через день, а затем ежедневно с таким расчетом, чтобы больной в течение недели получал рад (курсовая доза рад). Более стойкая ремиссия достигается повторением через 7-9 мес курса облучения. Удовлетворительтные результаты наблюдаются у 50-60% больных; гипофизэктомия; одно - или двусторонняя адреналэктомия (проводят в 2 этапа, после удаления второго надпочечника кортизол мг, в последующие дни (8-9 дню) дозу снижают до 100 мг, затем переводят на преднизолон в суточной дозе 5-15 мг, причем 2/3 дозы утром, 1/3 дозы – в вечернее время); комбинированная терапия (односторонняя адреналэктомия с последующей рентгено - или медикаментозной терапией). Лечение:

Надпочечники – парная эндокринная железа, располагающаяся над верхними полюсами почек на уровне между I поясничным и XI грудным позвонком, треугольные по форме. Масса обоих надпочечников колеблется от 6 до 12 г, длина достигает 4-6 см, ширина – 2-3 см, толщина до 1 см. Снаружи надпочечник окружен соединительнотканной капсулой. Надпочечник состоит из наружного коркового и внутреннего мозгового вещества.

Корковое вещество надпочечника состоит из трех зон: внешней клубочковой зоны (zona glomerulosa), пучковой зоны (zona fasciculata), занимающей срединное положение, и сетчатой зоны (zona reticularis), непосредственно соприкасающейся с мозговым веществом. 1- капсула, 2- корковое вещество (а- клубочковая зона, б- пучковая зона, в- сетчатая зона), 3- мозговое вещество.

НАДПОЧЕЧНИКИ корковое вещество мозговое вещество клубочковая зона пучковая зона сетчатая зона Минералокор- тикоиды: альдостерон дезоксикор- тикостерон Глюкокор- тикоиды: кортизол, кортизон, кортикостерон Половые стероиды: тестостерон, эстрадиол Катехола- мины: адреналин, норадреналин

МИНЕРАЛОКОРТИКОИДЫ (альдостерон, дезоксикортикостерон) регулируют водно - минеральный обмен; способствуют реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах; понижают выделение натрия с мочой; усиливают выделение ионов калия Увеличение гидрофильности тканей, объема плазмы, повышение артериального давления

РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ АЛЬДОСТЕРОНА активностью ренин - ангиотензиновой системы; концентрацией ионов калия и натрия в сыворотке крови; уровнем простагландинов ой и кинин - калликреин новой системы; уровнем АКТГ Максимум секреции приходится на утренние часы. киназа І РЕНИНАНГИОТЕНЗИНОГЕН АНГИОТЕНЗИН І юкстагломеру- лярный аппарат почек печень АНГИОТЕНЗИН ІІ АЛЬДОСТЕРОН киназа ІІ

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (КОРТИЗОЛ, КОРТИЗОН, КОРТИКОСТЕРОН) усиливают глюконеогенез из белка и жира; участвуют в транспорте глюкозы в скелетных мышцах; участвуют в адаптации организма к действию стресс - факторов (оказывают сильное противовоспалительное и антиаллергическое действие - уменьшают проницаемость капилляров, уменьшают образование антител); обладают слабыми минералокортикоидными свойствами. Секреция кортизола имеет характерный суточный ритм: максимум приходится на утренние часы – 6-8 ч утра. Секреция глюкокортикоидов находится под контролем АКТГ и кортиколиберина (по принципу обратной связи). Участвуют в регуляции углеводного, белкового и липидного обменов.

ПОЛОВЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ (ТЕСТРОСТЕРОН, ЭСТРАДИОЛ) участвуют в формировании половых гормонов и развитии вторичных половых признаков; участвуют в регуляции либидо. Концентрация половых кортикостероидов изменяется на протяжении суток: максимум в 7-9 часов; минимум в 3 часа утра.

КАТЕХОЛАМИНЫ. Адреналин усиливает сердечные сокращения; ускоряет пульс; повышает АД, в основном за счет систолического; способствует повышению пульсового давления; расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, кишечника; расширяет сосуды мышц и сердца и суживает сосуды слизистых оболочек и органов брюшной полости; способствует сокращению мышц матки и селезенки; участвует в пигментном обмене; повышает чувствительность ЩЗ к действию ТТГ; стимулирует продукцию АКТГ; усиливает распад гликогена в печени, активирует липолиз

КАТЕХОЛАМИНЫ. Норадреналин не оказывает влияния на углеводный обмен и гладкую мускулатуру; повышает АД, в основном, за счет диастолического, что обусловлено, главным образом, его способностью сужать артериолы мышц. Влияние катехоламинов на клеточном уровне опосредуется через адренергические рецепторы (α1-, α2- и β1-, β2-рецепторы). Высвобождение катехоламинов как из мозгового вещества надпочечников, так и из окончаний симпатической нервной системы происходит под влиянием таких физиологических стимуляторов, как стресс, физическая и психическая нагрузка, повышение уровня инсулина в крови, гипотония. Высвобождение катехоламинов происходит при участии ионов кальция. РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ КАТЕХОЛАМИНОВ

ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ глюкостерома (синдром Иценко-Кушинга) С ПОНИЖЕННОЙ ФУНКЦИЕЙ (гипокортицизм) С ПОВЫШЕННОЙ ФУНКЦИЕЙ (гиперкортицизм) ПЕРВИЧНЫЙВТОРИЧНЫЙТРЕТИЧНЫЙ ОСТРАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ синдром Уотерхауза- Фридериксена болезнь Аддисона альдостерома (с-м Кона) андростерома кортикоэстрома феохромоцитома адрено-генитальный синдром Встречаются у 1,5% населения.

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (Аддисонова болезнь, гипокортицизм, бронзовая болезнь) Аддисонова болезнь – тяжелое хронически протекающее заболевание, обусловленное частичным или полным выпадением гормональной функции коры обоих надпочечников вследствие ее двустороннего поражения. Развивается в возрасте лет. Впервые описана Томасом Аддисоном в 1855 г.

Патогенез Дефицит глюкокортикоидов приводит к адинамии, сердечно - сосудистым и желудочно - кишечным растройствам: падает уровень сахара в крови; развиваются эозинафилия, лейкоцитоз и нейтропения; гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, что приводит к дегидратации и гипотонии; понижение продукции половых гормонов приводит у мужчин к импотенции, у женщин – к нарушению менструального цикла; бронзовый цвет кожи обусловлен отложением пигмента меланина в сосочковом слое дермы и слизистых оболочек.

КЛАССИФИКАЦИЯ По клиническому течению: типичная форма; атипичная форма (гипоальдостеронизм, беспигментная форма и др). По степени тяжести: легкая (клинический эффект достигается диетой); средняя (диета + заместительная гормональная терапия: кортизон, гидрокортизон, преднизолон); тяжелая - склонность к развитию аддисонического криза (заместительная терапия: глюкокортикоиды + минералокортикоиды + диета).

КЛИНИКА гиперпигментации кожи и слизистых, пигментация послеоперационных рубцов, усиление пигментации в местах естественного отложения пигмента (соски и др.) серовато - черные пятна на слизистой губ, десен, щек и твердом небе. Аддисонова болезнь, протекающая по гипоальдостеронизму, обусловлена нарушением только клубочковой зоны коры надпочечников – в клинической картине преобладают признаки нарушения водно - солевого обмена (гипернатриемия, гиперкалиемия, гипохлоремия).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В анализе крови: лимфоцитоз, эозинафилия, СОЭ снижена, при наличии активного туберкулеза – повышена; Электролиты: гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия; Содержание АКТГ – повышено; Содержание кортизола – снижено; Концентрация глюкозы в крови – снижена; тест толерантности к глюкозе – плоский с выраженной гипогликемической фазой к 3- му часу; концентрация 17- ОКС в моче снижена; выделение калия с мочой снижено, натрия и хлора - повышено

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ: Проба с АКТГ (синактеном): в / в вводят капельно 25 ЕД АКТГ в изотоническом растворе NaCl в течении 8 часов или 0,25 мг синактена (синтет. аналог АКТГ). Уровент 17- ОКС в крови определяют до и через 30 и 60 мин после введения препарата. У здоровых и у больных гипопитуитаризмом после введения АКТГ али синактена содержание 17- ОКС в крови и моче повышается, а у больных с хронической недостаточностью надпочечников остается сниженным.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ (продолжение) Водная проба Робинсона - Пауэра - Кеплера основана на задержании воды у больных аддисоновой болезнью при усиленном выведении хлоридов и относительной задержке мочевины. Пробу начинают в 18 ч., когда больному запрещают есть и пить. С 22 ч. после опорожнения мочевого пузыря собирают мочу до 8 ч следующего утра. Измеряют объем, после чего больному дают выпить в течении 45 мин определенное количество воды из расчета 20 мл на 1 кг массы тела. Затем ежечасно в течение 4 ч. определяют объем выделенной мочи. У здоровых людей наибольший объем часовой порции мочи больше объема ночной мочи. У лиц с адиссоновой болезнью соотношение обратное. У больных индекс водной пробы

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ (продолжение) Для дифференциальной диагностики первичной и вторичной недостаточности надпочечников определяют потенциальные возможности или резервы коры надпочечников (проба Лабхарта и уровень АКТГ в крови) Содержание АКТГ в плазме крови при первичной недостаточности – повышено. при вторичной – понижено. Проба Лабхарта – в течении 2- х дней в / м вводят 40 ЕД АКТГ с пролонгированным 24- часовым действием или однократно 1 мг синактена - депо. В первый день проведения пробы 17- ОКС в крови определяют в 16 ч, на 2- ой день – в 8 ч. Одновременно определяют 17- ОКС и в суточной моче. У здоровых людей – выделение с мочой 17- ОКС в первые сутки увеличивается на 100% по сравнению с исходными наличными резервами, а в последующие вторые и третьи сутки достигает 300% (потенциальные резервы). При первичной недостаточности коры надпочечников – наличные и потенциальные резервы снижены или отсутствуют, а при вторичных – наличные резервы снижены, резервы потенциальные могут быть снижены.

ЛЕЧЕНИЕ легкая форма (диета бедная солями калия и повышенном содержании до 10 г NaCl, аскорбиновой кислоты 0,5-1,0 г. средняя и тяжелая форма – заместительная гормональная терапия глюко - и минералокортикоидами. кортизон, гидрокортизон по 12,5 – 50 мг; преднизолон, преднизон 5-20 мг; дексаметазон 1 – 2 мг; ДОКСА (дезоксикортикостерона - ацетат) в / м в виде 0,5% масляного раствора по 5 мг ежедневно, через день или 2 раза в неделю (! контроль АД); дезоксикортикостерона триметилацетат назначают в / м в виде водной 2,5% суспензии по 1 мл 1 раз в 2-3 недели. Примечание: критерий оптимальной дозы глюкокортикоидов – появление сахара в моче, критерий кратности введения ДОКСА – снижение АД. стрептомицин 0,5-1 г, рифампицин мг, тубазид, фтивазид, ПАСК или другие противотуберкулезные препараты.

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (Аддисонический криз) Этиология: инфекция, стресс, травма, операция, ишемия или кровоизлияния в надпочечники, отмена глюкортикоидов (при заместительной терапии), гипопитуитаризм. Патогенез: снижение продукции гормонов корой надпочечников приводит к декомпенсации обмена веществ и процессов адаптации.

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Клиника: снижение АД (коллапс или шок); пульс слабый, тоны сердца глухие, акроцианоз; тошнота, рвота, понос, боль в животе (« острый живот »), обезвоживание; заторможенность, судороги, менингеальные симптомы, галлюцинации, кома. Клинические варианты: сердечно - сосудистая недостаточность; желудочно - кишечный (абдоминальный); нервно - психический (церебральный).

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Лабораторная диагностика: в крови: снижение уровня кортизола, альдостерона, глюкозы, натрия (>130 ммоль / л), хлора (>90 ммоль / л), повышение уровня калия (130 ммоль / л), хлора (>90 ммоль / л), повышение уровня калия (130 ммоль / л), хлора (>90 ммоль / л), повышение уровня калия (130 ммоль / л), хлора (>90 ммоль / л), повышение уровня калия (130 ммоль / л), хлора (>90 ммоль / л), повышение уровня калия (
ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Лечение: глюкокортикоиды: преднизолон мг или гидрокортизон мг в / в струйно, затем капельно до 1000 мг в сутки; минеракортикоиды: ДОКСА 5-10 мг (1-2 мл) в / м через 6 часов; регидратация: изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы – 2-3 л. аскорбиновая кислота 5% раствор до 50 мл, кокарбоксилаза мг; при коллапсе: норадреналин – 1 мл (на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида), дофамин – 5 мл 4% расвора или 1 мл 1% раствора мезатона; симптоматическая терапия: антибиотики, сердечные гликозиды.

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Критерии эффективности терапии: нормализация АД; нормализация электролитного баланса; исчезновение клинических проявлений. Осложнения терапии: сильная рвота – мл 10% раствора натрия хлорида в / в; отеки, гиперстезии, параличи – при передозировке ДОКСА (гипокалиемия) – уменьшить дозу ДОКСА, в / в ввести 1-2 г калия хлорида на 5% растворе глюкозы; отек мозга, легких – мочегонные, манитол; нарушение психики (передозировка глюкокортикоидов) – уменьшить дозу глюкокортикоидов.

Гипоталамус, передняя доля гипофиза и кора надпочечников функционально объединены в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.

Надпочечник состоит из коры и мозговой части, выполняющих различимо функции. Гистологически в коре надпочечников взрослого человека различают три слоя. Периферическую зону называют клубочковой, за ней идёт пучковая (наиболее широкая средняя зона коры надпочечника) и сетчатая. Клубочковая зона секретирует только альдостерон. Два других слоя - пучковая и сетчатая зоны - образуют функциональный комплекс, секретирующий основную массу гормонов коры надпочечников (ГК и андрогены).

В пучковой зоне коры надпочечников прегненолон, синтезированный из ХС, преобразуется в 17α-оксипрегненолон, служащий предшественником кортизола, андрогенов и эстрогенов. В процессе синтеза из 17α-оксипрегненолона образуется 17α-оксипрогестерон, который последовательно гидрокси лируется в кортизол.

К продуктам секреции пучковой и сетчатой зон относятся стероиды, обладающие андрогенной активностью: дегидроэпиандростерон (ДГЭА), деги дроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС), андростендион (и его 11β-аналог) и тестостерон. Все они образуются из 17α-оксипрегненолона.

Продукция надпочечниковых ГК и андрогенов регулируется гипоталамо-гипоф изарной системой. В гипоталамусе вырабатывается КРГ, попадающий через портальные сосуды в переднюю долю гипофиза, где он стимулирует продукцию АКТГ. АКТГ вызывает в корковом слое надпочечников быстрые и резкие сдвиги. В коре надпочечников АКТГ повышает скорость отщепления боковой цепи от ХС - реакции, лимитирующей скорость стероидогенеза в надпочечниках. Указанные гормоны (КРГАКТГсвобод ный кортизол) связаны между собой классической петлёй отрицательной обратной связи - повышение концентрации свободного кортизола в крови тормозит секрецию КРГ, и наоборот, его снижение стимулирует высво бождение КРГ гипоталамусом.

Заболевания коры надпочечников могут протекать или с гиперфункцией (гиперкортицизм), или с гипофункцией (гипокортицизм). Патология, при которой определяется повышение секреции одних гормонов и снижение других, относится к группе дисфункций коры надпочечников.

При заболеваниях коры надпочечников выделяют следующие синдромы.

■Гиперкортицизм:

□ болезнь Иценко-Кушинга (гипоталамо-гипофизарное заболевание);

□ синдром Иценко-Кушинга - кортикостерома (доброкачественная или злокачественная) или двусторонняя мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников;

□ АКТГ-эктопированный синдром: опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, яичников, секретирующие АКТГ или КРГ;

□ синдром феминизации и вирилизации (избыток эстрогенов и/или андрогенов).

■Гипокортицизм:

□ первичный;

□ вторичный;

□ третичный.

■Дисфункция коры надпочечников:

□адреногенитальный синдром (АГС).

Для исследования функционального состояния гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы определяют концентрацию АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче, ДГЭАС в крови, 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) и 17-кетостероидов (17-КС) в моче, 17α -гидроксипрогестерона (17-ГПГ) в крови.

Адренокортикотропный гормон в сыворотке крови

Референтные величины концентрации АКТГ в сыворотке крови: в 8.00 менее 26 пмоль/л, в 22.00 - менее 19 пмоль/л.

АКТГ - пептид, состоящий из 39 аминокислотных остатков с молекулярной массой приблизительно 4500. Секреция АКТГ в кровь подвержена суточным ритмам, концентрация максимальна в 6 ч утра, а минимальна - приблизительно в 22 ч. Сильный стимулятор АКТГ - стресс. Время полужизни в крови составляет 3-8 мин.

Болезнь Иценко-Кушинга - одно из наиболее тяжелых и сложных ней роэндокринных заболеваний гипоталамо-гипофизарного генеза с последующим вовлечением надпочечников и формирования синдрома тотального гиперкортицизма и связанного с ним нарушения всех видов обмена. Патогенетической основой болезни Иценко-Кушинга является нарушение обратной связи в функциональной системе гипоталамус->гипофиз->кора надпочечников, характеризующееся постоянно повышенной активностью гипофиза и гиперплазией кортикотрофов или, значительно чаще, разви­тием АКТГ-продуцирующих аденом гипофиза и гиперплазией коры обоих надпочечников. В большинстве случаев болезни Иценко-Кушинга обна­руживают аденомы гипофиза (макроаденомы- у 5%, микроаденомы - у 80% больных).

Для болезни Иценко-Кушинга характерно одновременное увеличение содержания в крови АКТГ и кортизола, а также повышенная суточная секреция с мочой свободного кортизола и 17-ОКС. Определение АКТГ в крови необходимо для дифференциальной диагностики болезни и различных форм синдрома Иценко-Кушинга.

Таблица №1 «Дифференциальная диагностика гиперкортицизма»

Показатели	Болезнь Иценко-Кушинга	Синдром Иценко-Кушинга
Концентрация калия в плазме крови	Норма или незначительно понижена	Норма или незначительно понижена	Резко понижена
Концентрация АКТГ в плазме крови	Повышена в 1,5-2 раза	Норма или незначительно понижена	Повышена в 1,5-10 раз
Концентрация кортизола к плазме крови	Повышена в 1,5-3 раза	Повышена в 2-4 раза	Повышена в 3-5 раз
Концентрация 17-ОКС в моче	Повышена в 1,5-3 раза	Повышена в 2-3 раза	Повышена в 2-5 раз
Концентрация свободного кортизола в моче	Повышена в 1,5-3 раза	Повышена в 2-4 раза	Повышена в 2-5 раз
Реакция на дексаметазон (малый тест)	Положительная	Отрицательная	Как правило, отрицательная

Секреция АКТГ зна­чительно снижена у больных с кортикостеромой и раком коры надпочеч­ников (синдром Иценко-Кушинга). У лиц с болезнью Иценко-Кушинга и синдромом эктопического АКТГ (патологическая секреция АКТГ опухолью негипофизарного происхождения, чаше всего раком бронхов или тимомой ) концентрация АКТГ в крови повышена. Для дифференциальной диагностики между двумя последними заболеваниями применяют пробу с КРГ. При болезни Иценко-Кушинга секреция АКТГ после введения КРГ зна­чительно возрастает. АКТГ-продуцирующие клетки опухолей негипофизарной локализации не имеют рецепторов КРГ, поэтому концентрация АКТГ при этой пробе существенно не изменяется.

Синдром эктопической секреции АКТГ чаще всего развивается при раке легких, карциноиде и раке бронхов, злокачественных тимомах, первичных карциноидах тимуса и других опухолях средостения. Реже синдром сопро­вождает опухоли околоушных желёз, мочевого и желчного пузыря, пище­вода, желудка, толстой кишки, меланому, лимфосаркому. Эктопическая продукция АКТГ обнаруживается и при опухолях эндокринных желез: раке клеток островков Лангерганса, медуллярном раке щитовидной железы, феохромоцитоме, нейробластоме, раке яичников, яичек, предстательной железы. Вследствие длительной повышенной концентрации АКТГ в крови развивает­ ся гиперплазия коры надпочечников и повышается секреция кортизола.

Концентрация АКТГ в крови может составлять от 22 до 220 пмоль/м и более. В диагностическом плане при синдроме эктопической продукции АКТГ клинически значимыми считают концентрации АКТГ в крови выше 44 пмоль/л.

Лучший метод для разграничения гипофизарного и эктопического источников АКТГ - одновременное двустороннее исследование крови из нижних пещеристых синусов на содержание АКТГ. Если концентрация АКТГ в пещеристых синусах значительно выше, чем в периферической крови, то источником гиперсекреции АКТГ является гипофиз. Если градиент между содержанием АКТГ в пещеристых синусах и периферической крови не прослеживается, источником повышенного образования гормона, скорее всего, является карциноидная опухоль другой локализации.

Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона). При первичной надпочечниковой недостаточности, в результате деструктивных процессов в коре надпочечников снижается продукция ГК, минералокортикоидов и андрогенов, что приводит к нарушению всех видов обмена в организме.

Наиболее частые лабораторные признаки первичной надпочечниковой недостаточности - гипонатриемия и гиперкалиемия.

Припервичнойнедостаточностикорынадпочечниковконцентрации АКТГ в крови значительно повышена - в 2-3 раза и более. Нарушается ритм секреции - содержание АКТГ в крови как утром, так и вечером повышено. При вторичной надпочечниковой недостаточности концентрации АКТГ в крови снижается. Для оценки остаточного резерва АКТГ проводят тест с КРГ. При недостаточности гипофиза реакция на КРГ отсутствует. При локализации процесса в гипоталамусе (отсутствие КРГ) тест может быть положительным, но ответ АКТГ и кортизола на введение КРГ замедлен. Для первичной надпочечниковой недостаточности характерно сниже­ние концентрации альдостерона в крови.

Вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность возникают в ре­ зультате поражения головного мозга с последующим снижением продукции АКТГ и развитием вторичной гипоплазии или атрофии коры надпочечников. Обычно вторичная надпочечниковая недостаточность развивается одновременно с пангипопитуитаризмом, но иногда возможна и изолированная недостаточность АКТГ врожденного или аутоиммунного характера. Наиболее частая причина третичной недостаточности надпочечником длительное применение ГК в высоких дозах (лечение воспалительных или ревматических заболеваний). Подавление секреции КРГ с последующим развитием недостаточности надпочечников - парадоксальное последствие успешного лечения синдрома Иценко-Кушинга.

Синдром Нельсона развивается после тотального удаления надпочечников при болезни Иценко-Кушинга; характеризуется хронической надпочечниковойнедостаточностью,гиперпигментациейкожныхпокровом, слизистых оболочек и наличием опухоли гипофиза. Для синдрома Нельсона характерно повышение концентрации АКТГ в крови. При проведении дифференциальной диагностики между синдромом Нельсона и эктопической секрецией АКТГ необходимо проводить одновременное двустороннее исследование крови из нижних пещеристых синусов на содержание АКТГ, что позволяет уточнить локализацию процесса.

После хирургического лечения (транссфеноидальной операции с удале­нием кортикотропиномы) определение концентрации АКТГ в плазме кро­ви позволяет оценить радикальность операции.

У беременных концентрация АКТГ в крови может быть повышена.

Таблица 2 «Основные заболевания и состояния, при которых изменяется концентрация АКТГ в сыворотке крови»

Увеличение концентрации	Снижение концентрации
Болезнь Иценко-Кушинга Паранеопластический синдром Болезнь Адиссона Посттравматические и постоперационн ые состояния Синдром Нельсона Надпочечниковый вирилизм Применение АКТГ, инсулина, вазопрессина Эктопическая продукция АКТГ	Гипофункция коры надпочечников Опухоль коры надпочечников Опухоль, выделяющая кортизол Применение ГК

Адренокортикотропный гормон

Строение

Регуляция синтеза и секреции

Максимальная концентрация в крови достигается в утренние часы, минимальная в полночь.

Активируют: кортиколиберин при стрессе (тревога, страх, боль), вазопрессин , ангиотензин II, катехоламины

Уменьшают: глюкокортикоиды .

Механизм действия

Мишени и эффекты

В жировой ткани стимулирует липолиз .

Методы определения

Концентрацию кортикотропина (АКТГ) аденогипофиза определяют радиоиммунологическими методами.

Нормальные величины

Гипофункция: Снижение уровня кортикотропина выявляется при ослаблении функции гипофиза, при синдроме Кушинга (опухоль коры надпочечников), введении глюкокортикоидов, при кортизол-секретирующих опухолях. Гиперфункция: Повышение концентрации гормона в крови отмечается при болезни Иценко-Кушинга, болезни Аддисона (недостаточности коры надпочечников), двустороняя адреналэктомия, посттравматические и послеоперационные состояния, инъекции АКТГ или инсулина . Специфичные симптомы:

• активация липолиза;
• увеличение пигментации кожи из-за частичного меланоцитстимулирующего эффекта, благодаря чему появился термин «бронзовая болезнь».

Гормоны надпочечника

1. Минералокортикоиды (обмен воды и электролитов);
2. Глюкокортикоиды (обмен белков и углеводов);
3. Андрокортикоиды (эффекты половых гормонов).

В обычных биохимических лабораториях практически не осуществляется определение компонентов гипоталамической регуляции функции надпочечников и тропных гормонов гипофиза.

Уровень кортиколиберина гипоталамуса исследуют методами биологического тестирования. Проопиомеланокортин представляет собой пептид, включающий 254 аминокислоты. При его гидролизе в клетках переднего и промежуточного гипофиза образуется ряд гормонов: α-, β-, γ-меланоцитстимулирующие гормоны, адренокортикотропный гормон, β-, γ-липотропины, эндорфины, мет-энкефалин.

Общие кортикостероиды

Методы определения

Для установления содержания общих кортикостероидов в плазме крови используют:

1. колориметрические методы, в основе которых лежат реакции - с фенилгидразином (наиболее специфичная), с 2,4‑дифенил­гидразином в кислом растворе, воостановление солями тетразолия, с гидразином изоникотиновой кислоты;
2. флюориметрические способы, которые базируются на свойстве стериодов флюоресцировать в растворах крепкой серной кислоты и этанола, причем 95 % всей флюоресценции анализируемой плазмы приходится на долю кортизола и кортикостерона.

Вызвав биологический эффект, андрокортикоиды окисляются в печени и почках по боковой цепи у 17 атома углерода с образованием 17‑кетостероидов (17-КС): андростерона, эпиандростерона, 11-кето и 11‑β‑гидроксиандростерона и др.

В клинике изучается экскреция с мочой общих нейтральных 17-кетостероидов.

Следует иметь в виду, что источником образования 17‑КС является не только группа андрогенов, синтезируемых в коре надпочечников, но и половые гормоны. У мужчин, например, не менее 1/3 17‑КС, выделяемых с мочой, поступает за счет продукции половых желез и 2/3 – за счет биосинтеза в коре надпочечников. У женщин они в основном секретируются корой надпочечников. Определение 17-КС используют для оценки общей функциональной активности коры надпочечников. Точное представление о глюкокортикоидной или андрогенной функции с помощью этого теста получить нельзя и, поэтому, дополнительно определяют 17-ОКС, 11-ОКС или ряд половых гормонов. Наиболее распространен унифицированный метод по цветной реакции Циммермана.

Принцип

Колориметрическое определение основано на взаимодействии 17-КС с метадинитробензолом в щелочной среде, что приводит к образованию комплексов фиолетовой или красно-фиолетовой окраски с максимумом поглощения света при длине волны 520 нм. Существует множество модификаций реакции Циммермана.

Нормальные величины

Коэффициент пересчета: мкмоль/сутки × 0,288 = мг/сутки.

Показатели варьируют в зависимости от метода.

Клинико‑диагностическое значение

Необходимо помнить, что определение 17-КС у больных почечной недостаточностью имеет сомнительную диагностическую ценность.

Повышается выведение 17-КС при беременности, приеме АКТГ и анаболических стероидов, производных фенотиазина, мепробамата, пенициллина, крови наблюдается при синдроме Иценко-Кушинга, адрено-генитальном синдроме, андрогено-продуцирующей опухоли коры надпочечников, вирилизирующей опухоли коры надпочечников, опухоли яичек.

Снижение концентрации 17-КС в моче вызывает прием производных бензодиазепина и резерпина, может свидетельствовать о первичной недостаточности коры надпочечников (болезнь Аддисона), гипофункции гипофиза, гипотиреозе, повреждении паренхимы печени, кахексии.

Глюкокортикоиды

Строение

Глюкокортикоиды являются производными холестерола и имеют стероидную природу. Основным гормоном у человека является кортизол.

Синтез

Схема синтеза стероидных гормонов

Осуществляется в сетчатой и пучковой зонах коры надпочечников. Образованный из холестерола прогестерон подвергается окислению 17-гидроксилазой по 17 атому углерода. После этого в действие вступают еще два ключевых фермента: 11-гидроксилаза и 21-гидроксилаза. В конечном итоге образуется кортизол.

Регуляция синтеза и секреции

Активируют: АКТГ, обеспечивающий нарастание концентрации кортизола в утренние часы, к концу дня содержание кортизола снова снижается. Кроме этого, имеется нервная стимуляция секреции гормонов.

Уменьшают: кортизол по механизму обратной отрицательной связи.

Механизм действия

Цитозольный.

Мишени и эффекты

Мишенью является мышечная, лимфоидная, эпителиальная (слизистые оболочки и кожа), жировая и костная ткани, печень.

Белковый обмен

• значительное повышение катаболизма белков в мишеневых тканях. Однако в печени в целом стимулирует анаболизм белков;
• стимуляция реакций трансаминирования через синтез аминотрансфераз , обеспечивающих удаление аминогрупп от аминокислот и получение углеродного скелета кетокислот.

Углеводный обмен

В целом вызывают повышение концентрации глюкозы крови :

• усиление мощности глюконеогенеза из кетокислот за счет увеличения синтеза фосфоенолпируват-карбоксикиназы;
• увеличение синтеза гликогена в печени за счет активации фосфатаз и дефосфорилирования гликогенсинтазы;
• снижение проницаемости мембран для глюкозы в инсулинзависимых тканях.

Липидный обмен

• стимуляция липолиза в жировой ткани благодаря увеличению синтеза ТАГ-липазы , что усиливает эффект, СТГ, глюкагона, катехоламинов, то есть кортизол оказывает пермиссивное действие (англ. permission - позволение).

Водно-электролитный обмен

• слабый минералокортикоидный эффект на канальцы почек вызывает реабсорбцию натрия и потерю калия ;
• потеря воды в результате подавления секреции вазопрессина и излишняя задержка натрия из-за увеличения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Противовоспалительное и иммунодепрессивное действие

• увеличение перемещения лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов в лимфоидную ткань;
• повышение уровня лейкоцитов в крови за счет их выброса из костного мозга и тканей;
• подавление функций лейкоцитов и тканевых макрофагов через снижение синтеза эйкозаноидов посредством нарушения транскрипции ферментов фосфолипазы А 2 и циклооксигеназы.

Другие эффекты

Повышает чувствительность бронхов и сосудов к катехоламинам, что обеспечивает нормальное функционирование сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем.

Методы исследования

Основной гормон этой группы - кортизол (гидрокортизон) часто определяется самостоятельно или параллельно с АКТГ лигандными методами: радиоиммунными, иммуноферментными, конкурентного белкового связывания (с транскортином) с использованием стандартных наборов реактивов.

Нормальные величины

Влияющие факторы

Патология

Гипофункция

Первичная недостаточность - болезнь Аддисона проявляется:

• гипогликемия;
• повышенная чувствительность к инсулину;
• анорексия и снижение веса;
• слабость;
• гипотензия;
• гипонатриемия и гиперкалиемия;
• усиление пигментации кожи и слизистых (компенсаторное увеличение количества, обладающего небольшим меланотропным действием).

Вторичная недостаточность возникает при дефиците АКТГ или снижении его эффекта на надпочечники - возникают все симптомы гипокортицизма, кроме пигментации.

Гиперфункция

Первичная - болезнь Кушинга проявляется:

• снижение толерантности к глюкозе - аномальная гипергликемия после сахарной нагрузки или после еды;
• гипергликемия из-за активации глюконеогенеза;
• ожирение лица и туловища (связано с повышенным влиянием инсулина при гипергликемии на жировую ткань) - буйволиный горбик, фартучный (лягушачий) живот, лунообразное лицо, глюкозурия;
• повышение катаболизма белков и повышение азота крови;
• остеопороз и усиление потерь кальция и фосфатов из костной ткани;
• снижение роста и деления клеток - лейкопения, иммунодефициты, истончение кожи, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• нарушение синтеза коллагена и гликозаминогликанов;
• гипертония благодаря активации ренин-ангиотензиновой системы.

Вторичная - синдром Иценко-Кушинга (избыток) проявляется схоже с первичной формой.

17-Оксикортикостероиды

В клинической лабораторной диагностике определяют группу 17‑оксикортикостероидов (17-ОКС) в моче и плазме крови. До 80% 17-ОКС в крови составляет кортизол. Кроме него, к 17-ОКС относят 17‑окси­кортикостерон, 17-окси-11-дегидрокортикостерон (кортизон), 17‑окси-11‑дезоксикортикостерон (соединение S Рейхштейна).

При определении 17-ОКС наиболее распространены колориметрические мeтоды, базирующиеся на реакции, 17-ОКС с фенилгидразином, которая приводит к образованию окрашенных соединений – гидразонов-хромогенов (метод Porter and Silver). Группа этих стероидов составляет основную часть метаболитов коры надпочечников (80-90%), экскретируемых с мочой, и включает также тетрагидропроизводные кортикостероидов. Эти соединения находятся в моче как в свободной, так и в связанной форме (коньюгаты с глюкуроновой, серной, фосфорной кислотами, липидами). Для освобождения кортикостероидов из связанных форм используют ферментативный или кислотный гидролиз. Наиболее специфичным считается ферментативный гидролиз β-гюкуронидазой.

Нормальные величины

Клинико‑диагностическое значение

Диагностически значимо возрастает содержание 17-ОКС в плазме и экскреция гормонов с мочой при болезни Иценко-Кушинга, аденоме и раке надпочечников, после хирургического вмешательства, при синдроме эктопической продукции АКТГ, тиреотоксикозе, ожирении, стрессе, тяжелой гипертензии, акромегалии. Снижение выявлено при болезни Аддисона (иногда полностью отсутствуют), гипопитуитаризме, гипотиреозе, андрогенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников).

11-Оксикортикостероиды

Для более полной характеристике работы коры надпочечников, особенно при лечении стероидными препаратами параллельно с исследованием 17-ОКС в плазме крови определяют 11-ОКС (гидрокортизон и кортикостерон). Наиболее известно флюорометрическое определение, основанное на способности неконьюгированных 11-ОКС вступать в реакцию с концентрированной или умеренно разбавленной серной кислотой с образованием флюоресцирующих продуктов.

Реактивность. Резистентность. Адаптация. Болезни адаптации.

I. Понятие и виды реактивности и резистентности.

Реактивность - свойство организма как целого отвечать изменениями жизнедеятельности на воздействие окружающей среды. Реактивность - один из важнейших факторов патогенеза болезней.

Течение болезни может быть :

· Гиперэргическое (гиперэргия ) - быстрое, яркое, выраженное.

· Гипоэргическое (гипоэргия ) - затяжное, вялое со стертыми симптомами, низким уровнем фагоцитоза и образования антител.

• Дисэргическое (дизэргия ) - извращенная реактивность.

Виды реактивности:

1. Биологическая (видовая, первичная) – изменения жизнедеятельности, возникающие под влиянием обычных для каждого животного воздействий окружающей среды. Например, невосприимчивость человека к чумке собак, к гонорее и сифилису крупного рогатого скота и т. д. Зимняя спячка - видовой вариант изменения реактивности (суслики не болеют в период спячки чумой и туберкулезом).

2. Групповая – формируется у групп индивидуумов, находящихся под влиянием общего фактора чаще всего внутренней среды. Например, чувствительность к психо-эмоциональному стрессу у гипер- и астеников. Реактивность мужчин и женщин. Возрастные изменения реактивности. Группы крови.

3. Индивидуальная – формируется в зависимости от совокупности конкретных факторов, в которых обитает и формируется организм (наследственность, возраст, пол, питание, температура, содержание кислорода).

• физиологическая - адекватная реакция в физиологических условиях без нарушения гомеостаза. Иммунитет (специфическая), ФН (неспецифическая).
• патологическая - при воздействии болезнетворных факторов или неадекватных реакций на физиологические воздействия. Аллергия, иммунодефицитные состояния (специфическая), шок, наркоз (неспецифическая).

· специфическая – характерна для одного конкретного фактора (иммунная, реакция зрачка на свет).

· неспецифическая - характерна для различных факторов (стресс-реакция, парабиоз, фагоцитоз, биологические барьеры).

Группы препаратов, влияющих на реактивность

1. Повышающие и понижающие реактивность ЦНС при неврозах (седативные или психостимуляторы).

2. Изменяющие реактивность водителей сердечного ритма и проводящей системы сердца к воздействию симпатической и парасимпатической нервной системы при аритмиях.

3. Изменяющие реактивность к нервным влияниям (путем блокады или стимуляции рецепторов препаратами синантотропного действия):

· скелетной мускулатуры (при повышении или понижении тонуса мышц),

· сосудистой мускулатуры (при гипо-и гипертонических состояниях),

· кишечной мускулатуры (при спазмах и атониях кишечника).

Резистентность (устойчивость) – это свойство организма противостоять различным воздействиям или невосприимчивость к воздействиям повреждающих факторов внешней среды.

Формы резистентности

· Абсолютная – реализуется всегда. · Относительная – реализуется при определенных условиях.

· Пассивная , связанная с анатомо-физиологическими особенностями организма. · Активная , связанная с одной стороны с устойчивостью биологической системы, с другой - способностью перестраиваться при изменении внешних условий (лабильностью) и которая осуществляется благодаря механизмам активной адаптации.

· Первичная или наследственная форма. · Вторичная , приобретенная или измененная форма.

· Специфическая - устойчивость к действию какого-то одного агента. · Неспецифическая - устойчивость к действию многих факторов.

· Общая - устойчивость всего организма. · Местная - устойчивость отдельных участков органов или систем тела.

Резистентность организма фармакологически в большинстве случаев стремятся повысить . Например, стимуляторы иммунной системы повышают устойчивость, сопротивляемость организма к микроорганизмам и опухолям.

Реактивность и резистентность организма не всегда изменяются однонаправлено . В некоторых случаях, повышенная иммунная реактивность организма может спровоцировать так называемые аллергические заболевания, вызывающие или повреждение структур организма (аутоиммунные заболевания), или иногда - даже летальный исход (анафилактический шок). В подобных случаях, требуется фармакологическая коррекция данного вида реактивности препаратами, угнетающими иммунный ответ.

II. Специфическая и неспецифическая адаптация. Кратковременная и долговременная адаптация.

Адаптация - приспособление организма к условиям существования, обеспечивающее повышение устойчивости организма к условиям среды (резистентности).

• Специфическая адаптация – активация функциональной системы, ответственной за повышение устойчивости к конкретному фактору (физической нагрузке, холоду, гипоксии).
• Неспецифическая адаптация – стандартная активация стресс-реализующей системы при действии нового или сильного раздражителя.

Адаптационные реакции проходят2 этапа :

1. Срочный этап – возникает непосредственно после начала действия раздражителя и, может реализоваться лишь на основе ранее сформировавшихся физиологических механизмов (увеличение ЧСС, ЧД, бегство животного от опасности). При этом деятельность организма протекает на пределе его возможностей, но не всегда обеспечивает необходимый эффект.

1. Долговременный этап – возникает постепенно, в результате длительного и многократного действия на организм факторов среды, т. е. на основе многократного повторения срочной адаптации.

В результате усиления физиологической функции клеток, специфически ответственных за адаптацию, происходит активация генетического аппарата: увеличивается синтез нуклеиновых кислот и белков, образующие важные структуры клетки. Так формируется системный структурный след – основа перехода ненадежной срочной адаптации в устойчивую долговременную.

III. Механизмы адаптации организма к ксенобиотикам. Феномен привыкания к лекарственным веществам.

Большинство фармакотерапевтических средств относятся к ксенобиотикам , то есть к веществам, чужеродным организму.

Защищаясь от них, организм включает:

1. Механизмы их инактивации:

· повышенное разрушение в печени и других клетках (защитные синтезы),

· микросомальное окисление.

2. Механизмы их выведения путем:

· усиления канальцевой секреции в почках,

· снижения всасывания в кишечнике,

· реабсорбции в почечных канальцах.

Эффекты препаратов на организм при этом снижаются, требуется возрастающая доза. Возникает феномен привыкания к лекарственному средству.

IV. Феномен пристрастия к лекарственным веществам. Патофизиологические механизмы лекарственной зависимости.

Иногда лекарственное средство, вытесняя из метаболизма какое-то вещество, на практике чаще всего - нейромедиатор, полностью заменяет его в эффектах последнего. Синтез медиатора по механизму обратной связи прекращается, восстановить его организму порой трудно, поэтому после прекращения применения лекарства в этом случае возникает ощущение нехватки, "абстиненции". Этот феномен особой реактивности организма на фармакотерапию получил название лекарственной зависимости или пристрастия , лежащий в основе всех наркоманий (никотин, кокаин, опиаты). Лекарственная зависимость также относится к побочным эффектам лекарств, поскольку иногда является тяжелым ятрогенным заболеванием.

V. Общий адаптационный синдром. Схема развития симпато-адреналовой реакции при стрессе с выделением структур нервной и эндокринной систем, принимающих в ней участие, названия рецепторов и медиаторов. Сходные реакции, возникающие при курении или назначении Н-холиномиметиков. Схема развития гипоталамо-гипофизарно-адреналовой реакции при стрессе. Гормоны, выделяющиеся в результате этой реакции, их положительные эффекты. Стресс-реализующие и стресс-лимитирующие системы. Возможности фармакологической коррекции стресса. Адаптогены.

Стресс - неспецифический ответ организма на любое предъявляемое ему повышенное требование, адаптация к возникшей трудности независимо от ее характера.

Впервые стресс описал в 1936 году канадский физиолог Ганс Селье как общий адаптационный синдром .

Стресс возникает при воздействии сильного раздражителя . Сила раздражителя такова, что существующие защитные барьеры не могут прекратить эффекты, вызываемые этим раздражителем. В результате организм включает цепь реакций, которые и стали объединять под названием «стресс».

Таким образом, стресс играет защитную роль , направленную на нейтрализацию последствий, вызванных воздействием сильных раздражителей. Стресс-реакция присуща всем живым организмам, однако наибольшего совершенства она достигла у человека, поскольку здесь имеет значение социальный фактор.

Г. Селье «От мечты к открытию»: «… Я не мог понять, почему с самого зарождения медицины врачи всегда старались сосредоточить все свои усилия на распознавании индивидуальных заболеваний и на открытии специфических лекарств от них, не уделяя никакого внимания значительно более очевидному "синдрому недомогания" как таковому. Я знал, что синдромом называется "группа признаков и симптомов, в своей совокупности характеризующих заболевание". Несомненно, у только что виденных нами больных присутствовал синдром, но он скорее напоминал синдром болезни как таковой, а не какого-то определенного заболевания. А нельзя ли проанализировать механизм этого общего "синдрома недомогания" и, быть может, попытаться найти лекарства против неспецифического фактора болезни? Впрочем, выразить все это на точном языке экспериментально обоснованного научного описания я сумел лишь спустя десять лет.

В то время я работал в отделении биохимии Университета Мак Гилл, пытаясь обнаружить новый гормон в экстрактах яичников крупного рогатого скота. Все экстракты, независимо от того, как они готовились, вызывали один и тот же синдром, характеризовавшийся увеличением коры надпочечников …, желудочно-кишечными язвами, уменьшением тимуса и лимфатических узлов . Хотя на первых порах я приписывал эти изменения некоему новому гормону яичников в моем экстракте, вскоре обнаружилось, что экстракты других органов - и даже любые токсические вещества - также вызывают аналогичные изменения. И лишь тогда я внезапно вспомнил свое студенческое впечатление от "синдрома недомогания" как такового. Меня осенило: то, что я вызывал своими неочищенными экстрактами и токсичными препаратами, было экспериментальным воспроизведением этого состояния. Затем эта модель была применена при анализе синдрома стресса, а увеличение надпочечников, желудочно-кишечные язвы и тимико-лимфатическая дегенерация рассматривались в качестве объективных показателей стресса. Так простая догадка о наличии связи между почти забытой и сугубо предположительной клинической концепцией, родившейся в студенческие времена, с одной стороны, и воспроизводимыми и объективно, измеримыми изменениями в текущих экспериментах на животных, с другой, послужила основой для развития всей концепции стресса…»

Факторы, запускающие стресс-реакцию или «стрессоры» , могут быть разнообразными:

· нервное напряжение,

· телесные повреждения,

· инфекции,

· мышечная работа и т. д.

Стресс-реализующие системы - симпато-адреналовая система и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система.

Активация симпато-адреналовой системы

Воздействие стрессора на организм вызывает формирование очага возбуждения в коре больших полушарий головного мозга, импульсы из которого направляются в вегетативные (симпатические) центры гипоталамуса , а оттуда – в симпатические центры спинного мозга . Аксоны нейронов этих центров идут в составе симпатических волокон к клеткам мозгового вещества надпочечников , формируя на их поверхности холинэргические синапсы. Выход ацетилхолина в синаптическую щель и взаимодействие его с Н-холинорецепторами клеток мозгового вещества надпочечников стимулирует выброс ими адреналина. Курение вызывает повышение концентрации никотина в крови, никотин стимулирует Н-холинорецепторы клеток мозгового вещества надпочечников, что сопровождается выбросом адреналина.

Эффекты катехоламинов

· Усиление сердечной деятельности , опосредованнное возвуждением b-адренорецепторов сердца.

· Расширение сосудов сердца и мозга , опосредованнное возвуждением b-адренорецепторов.

· Выброс эритроцитов из депо – обусловлен сокращением капсулы селезенки, содержащей a-адренорецепторы.

· Лейкоцитоз – «встряхивание» маргинальных лейкоцитов.

· Сужение сосудов внутренних органов , опосредованнное возвуждением a-адренорецепторов.

· Расширение бронхов , опосредованнное возвуждением b-адренорецепторов бронхов.

· Угнетение перистальтики ЖКТ .

· Расширение зрачка .

· Уменьшение потоотделения .

· Катаболический эффект адреналина обусловлен активацией аденилатциклазы с образованием цАМФ, который активирует протеинкиназы. Активная форма одной из протеинкиназ способствует фосфорилированию (активации) триглицеридлипазы и расщеплению жиров . Образование активной формы другой протеинкиназы необходимо для активации киназы фосфорилазы b , которая катализирует превращение неактивной фосфорилазы b в активную фосфорилазу а . В присутствии последнего фермента происходит распад гликогена . Кроме этого при участии цАМФ активируется протеинкиназа, необходимая для фосфорилирования гликогенсинтетазы, то есть перевода ее в малоактивную или неактивную форму (торможение синтеза гликогена ). Таким образом, адреналин через активацию аденилатциклазы способствует распаду жиров, гликогена и торможению синтеза гликогена.

Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

Возбуждение участка коры головного мозга под действием стрессора вызывает стимуляцию гипофизотропной зоны медиальной зоны гипоталамуса (эндокринные центры) и высвобождение гипоталамических рилизинг-факторов , которые оказывают стимулирующее действие на аденогипофиз . Результатом этого является образование и выделение тропных гормонов гипофиза , одним из которых является адренокортикотропный гормон (АКТГ). Органом-мишенью этого гормона является корковое вещество надпочечников , в пучковой зоне которого вырабатываются глюкокортикоиды , а в сетчатой зоне – андрогены. Андрогены вызывают стимуляцию синтеза белка; увеличение полового члена и яичек; ответственны за половое поведение и агрессивность.

Другим тропным гормоном гипофиза является соматотропный гормон (СТГ)к эффектам которого относятся:

· стимуляция синтеза и секреции инсулиноподобного фактора роста в печени и др. органах и тканях,

· стимуляция липолиза в жировой ткани,

· стимуляция продукции глюкозы в печени.

Третьим тропным гормоном гипофиза является тиреотропный гормон (ТТГ), который стимулирует синтез тиреоидных гормонов в щитовидной железе . Тиреоидные гормоны ответственны за стимуляцию синтеза белка во всех клетках тела, повышение активности ферментов, участвующих в расщеплении углеводов, разобщении окисления и фосфорилирования (увеличения теплопродукции)