Цели послеродового наблюдения:
· максимально быстрое возвращение родильницы к нормальной жизни, формирование навыков исключительно грудного вскармливания;
· профилактика послеродовых осложнений;
· сохранение здоровья новорождённого и предотвращение его заболеваний.
Хорошая организация работы родовспомогательного учреждения способствует успешному грудному вскармливанию, продолжающемуся долгое время. В родильных домах с совместным пребыванием матери и новорождённого родильницам помогают начать грудное вскармливание в первые минуты после рождения ребенка (при условии физиологического течения родов). Сразу же после пересечения пуповины новорождённого вытирают стерильной тёплой пелёнкой и укладывают на обнажённый живот матери, укрыв одеялом. В таком положении родильница самостоятельно удерживает младенца в течение 30 мин. Затем акушерка помогает осуществить первое прикладывание к груди. Оно не должно быть насильственным, желание сосать может появиться у ребёнка не сразу.
Контакт «кожа к коже», «глаза к глазам» способствует благоприятному чувству психологического комфорта у родильницы, возникновению эмоциональной близости с ребёнком. Важнейший момент этой методики - облегчение адаптации новорождённого к внеутробной жизни путём заселения его кожи и ЖКТ микроорганизмами матери.
После обработки пуповинного остатка здорового ребёнка помещают в палату вместе с матерью.
Первые 2–2,5 ч после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врачакушер внимательно следит за общим состоянием женщины, её пульсом, АД, постоянно контролирует состояние матки: определяет её консистенцию, ВДМ, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких тканей родовых путей. Осматривают наружные половые органы, промежность, влагалище и его своды. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя кровопотеря составляет 250 мл.
Максимальная физиологическая кровопотеря составляет не более 0,5% от массы тела родильницы, т.е. при массе тела 60 кг - 300 мл, 80 кг - 400 мл.
Спустя 2–4 ч родильницу на каталке перевозят в послеродовое отделение.
Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложнённых родов, физиологические, поэтому родильницу следует считать здоровой.
Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, состоянием физиологического иммунодефицита. Поэтому наряду с врачебным наблюдением для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики. В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. В одну палату помещают матерей, родивших в течение одних суток. Соблюдение цикличности облегчает наличие небольших палат (2–3х местных), а также правильность их профилизации, т.е. выделением палат для родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м. площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку, проветривание, ультрафиолетовое облучение (до 6 р./сут). После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытьё и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеёнки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутнокварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.
Совместное пребывание матери и ребёнка значительно снижает риск послеродовых осложнений у родильниц и новорождённых. Это связано с тем, что мать осуществляет уход за ребёнком самостоятельно, ограничивая контакт новорождённого с персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования госпитальными штаммами условнопатогенных микроорганизмов. В первые сутки уход за новорождённым помогает осуществлять медицинская сестра отделения. Она обучает мать последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребёнка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами, навыкам кормления и пеленания. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врач-педиатр.
В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 4–6 ч) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника, а также профилактике тромбоэмболических осложнений. Ежедневно за родильницами наблюдают врачакушер и акушерка. Температуру тела измеряют 2 раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желёз, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отёка, гиперемии, инфильтрации.
При задержке мочеиспускания следует попытаться вызвать его рефлекторно (открыть кран с водой, поливать тёплой водой на область уретры, положить тёплую грелку на лобковую область). При отрицательном результате применяют инъекции окситоцина по 1 мл 2 раза в сутки внутримышечно, 10 мл 10% раствора магния сульфата внутримышечно однократно, катетеризацию мочевого пузыря. При необходимости повторной катетеризации следует применить катетер Фолея на сутки.
При отсутствии самостоятельного стула на третьи сутки после родов назначают слабительное или очистительную клизму.
Для получения точного представления об истинных темпах инволюции матки на 2–3 сутки рекомендуют проводить УЗИ матки, используя специальные номограммы ультразвуковых параметров. Кроме того, этот метод позволяет оценить количество и структуру лохий, находящихся в матке. Задержка значительного количества лохий в матке может послужить поводом для её хирургического опорожнения (вакуумаспирация, лёгкий кюретаж, гистероскопия).
Уход за наружными половыми органами, особенно при наличии разрыва или разреза промежности, включает обмывание слабым дезинфицирующим раствором и обработку швов на коже спиртовым раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия. Шёлковые швы на кожу промежности в последние годы почти не накладывают, так как уход за ними более сложен и требует их снятия не ранее 4 суток послеродового периода. Кроме того, есть вероятность формирования лигатурных свищей. Альтернативой шёлковым швам служат современные рассасывающиеся синтетические нити (викрил, дексон, полисорб). Их использование не препятствует самой ранней выписке.
При появлении гиперемии, инфильтрации тканей, признаков нагноения швы следует снять.
Для профилактики пролапса гениталий, недержания мочи всем родильницам рекомендуют с первых суток после родов практиковать упражнения Кегеля. Этот комплекс разработан для восстановления тонуса мышц тазового дна и заключается в произвольном их сокращении. Основная сложность этих упражнений - обнаружить необходимые мышцы и почувствовать их. Сделать это можно следующим образом - попытаться остановить струю мочи. Мышцы, которые задействуются для этого, - промежностные мышцы.
Комплекс упражнений состоит из трёх частей: · медленные сжатия: напрячь мышцы, как для остановки мочеиспускания, медленно сосчитать до трёх, расслабиться; · сокращения: напрячь и расслабить эти же мышцы как можно быстрее; · выталкивания: потужиться, как при дефекации или родах.
Начинать тренировки необходимо с десяти медленных сжатий, десяти сокращений и десяти выталкиваний по пять раз в день. Через неделю добавлять по пять упражнений к каждому, продолжая выполнять их пять раз в день. В дальнейшем каждую неделю добавлять по пять упражнений, пока их не станет по тридцать.
Только после восстановления тонуса мышц промежности родильнице разрешают упражнения для восстановления тонуса мышц брюшного пресса.
После родов здоровая родильница может вернуться к привычному для неё рациону питания. Однако до восстановления нормальной функции кишечника (обычно это первые 2–3 дня) рекомендуют включать в рацион больше продуктов, богатых клетчаткой. Очень важно наличие в ежедневном меню молочнокислых продуктов, содержащих живые бифидо и лактокультуры. Кормящим женщинам можно рекомендовать включение в рацион специальных сухих диетических смесей, использующихся в качестве молочного напитка. Весьма полезны кислородные коктейли.
Однако лактация и грудное вскармливание диктует определённые ограничения диеты. Следует помнить, что состав грудного молока ухудшается, если кормящая мать перегружает пищу углеводами, ест много сахара, кондитерских изделий, круп. При этом в молоке снижается количество белка. Необходимо ограничить употребление так называемых облигатных аллергенов: шоколада, кофе, какао, орехов, мёда, грибов, цитрусовых, клубники, некоторых морепродуктов, так как они могут вызвать нежелательные реакции у ребёнка. Следует избегать также консервов, острых и резко пахнущих продуктов (перец, лук, чеснок), которые могут придать молоку специфический привкус.
Категорически запрещен приём алкоголя и табака. Алкоголь и никотин легко переходят в грудное молоко, что может вызвать серьезные нарушения со стороны ЦНС ребёнка, вплоть до отставания в психическом развитии.
Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение строгое соблюдение санитарноэпидемиологических требований и правил личной гигиены.
Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорождённого от инфекции. Ежедневно следует принимать душ, менять нательное бельё. Содержание в чистоте наружных половых органов имеет большое значение.
Лохии не только загрязняют их, но и вызывают мацерацию кожи, а это способствует восходящему проникновению инфекции. Для профилактики этого рекомендуют не менее 4–5 раз в сутки проводить обмывание наружных половых органов водой с мылом.
Уход за здоровой родильницей неотделим от ухода за её здоровым новорождённым, его осуществляют в соответствии с современными перинатальными технологиями. В их основе лежит совместное пребывание родильницы и новорождённого, что обеспечивает исключительно грудное вскармливание.
Современные перинатальные технологии включают в себя комплекс мероприятий, базирующихся на традиционных, признанных всеми народами способах выхаживания здоровых детей.
В основе современных перинатальных технологий лежит исключительно грудное вскармливание.
Для обеспечения исключительно грудного вскармливания необходимы:
· немедленное прикладывание ребёнка после рождения к груди матери;
· совместное пребывание матери и ребёнка в родильном доме;
· исключение всех видов питья и кормления, кроме грудного молока;
· недопустимость применения сосок, рожков и «пустышек», ослабляющих оральную моторику новорождённого;
· кормление ребенка грудью по первому требованию, без ночных интервалов;
· максимально ранняя выписка из родильного дома.
Прежде всего совместное пребывание необходимо для уменьшения контактов новорождённого с другими детьми.Даже в четырехместной палате этот контакт ограничивается тремя детьми, а не 20–25 как в «отделениях
новорождённых».
Самое главное - осуществление возможности кормления по первому требованию, что также предотвращаетдопаивание детей водой, глюкозой и т.д.
Не менее важный результат совместного пребывания - формирование у ребёнка общего с матерью биоценоза иобретение родильницей навыков ухода за новорождённым под руководством медицинского персонала.
Выпаивание и докармливание здоровых детей вообще не требуется ни в живой природе, ни в человеческомобществе. Более того, производимое с помощью сосок и рожков выпаивание и кормление приводит к ослаблениюоральной моторики - основного фактора полноценного сосания.
При ослаблении сосания не происходит полного опорожнения миоэпителиальной зоны соска, альвеол и нет полноценного стимула для выработки пролактина. Все это приводит к развитию гипогалактии. В полной мере это относится и к использованию «пустышек».
Большая роль в формировании навыков грудного вскармливания и успешной последующей лактации принадлежит медицинскому персоналу (акушерке, неонатальной медсестре).
В основном его задачи сводятся к следующему:
· в большинстве случаев это просто наблюдение, общение, психологическая и эмоциональная поддержка;
· возможно участие совместно с врачом в подготовке к дальнейшему грудному вскармливанию (объяснениепреимуществ такого вскармливания, информирование о технике кормления и процессах, происходящих после родов, механизмах лактации, обсуждение возникших вопросов);
· оказание помощи при первом прикладывании новорождённого к груди сразу после родов;
· на раннем этапе кормления грудью при возникновении у матери затруднений - оказание практической помощи (поза матери, захват соска), поощрение кормления по требованию, помощь матери в осознании того факта, что у неё достаточно молозива (молока) для успешного вскармливания.
Медицинский персонал не должен давать новорождённым другой пищи и питья, а также успокаивающих средств.
Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию:
· употребление наркотиков и алкоголя;
· Тклеточная лейкемия;
· рак молочной железы (РМЖ);
· герпетическая сыпь на сосках;
· активная форма туберкулёза лёгких;
· прием химиотерапевтических средств при онкологических заболеваниях;
· ВИЧ-инфекция;
· галактоземия у ребёнка.
Наличие имплантатов молочных желёз не служит противопоказанием к грудному вскармливанию.
Современные перинатальные технологии предполагают раннюю выписку матери с новорождённым из стационара.
Ускорить выписку из родильного дома позволяет весьма эффективная методика хирургического отсеченияпуповинного остатка через 12 ч после родов, обеспечивающая значительное уменьшение инфекции пуповинногоостатка.
В России выписка обычно возможна на третьи сутки после вакцинации (противотуберкулёзная вакцина).
В различных странах эти сроки колеблются от 21 ч (США) до 4–5 сут (ФРГ, Италия). Цель ранней выписки -профилактика инфекций у родильниц и новорождённых.
Этой же цели служит проведение родов на дому, возрождающееся, в частности, в Северной Европе (Нидерланды). В силу дороговизны медицинского обеспечения родов на дому в ближайшее время они не станут доминировать в большинстве стран мира.
Перечисленные технологии позволяют свести к минимуму послеродовые осложнения у матерей и новорождённых.
Перед выпиской родильницы из стационара необходимо оценить состояние её молочных желёз, степень инволюции матки и её болезненность, оценить характер лохий и состояние швов. Необходимо пропальпировать мягкие ткани бёдер и голеней для исключения тромбофлебита глубоких вен. При осложненном течении беременности и родов следует произвести клинический анализ крови и общий анализ мочи. При отклонениях от физиологического течения пуэрперия может возникнуть необходимость влагалищного исследования. Врач должен убедиться, что у родильницы нормальный стул и мочеиспускание, а также информировать о том, что лохии будут выделяться не менее трёх, а иногда и пяти недель. Накануне выписки необходимо провести беседу об особенностях режима в домашних условиях.
Женщина должна соблюдать те же правила личной и общей гигиены, что и в родильном доме. Следуетрекомендовать ей уменьшить объём обычных физических нагрузок, обеспечить дневной отдых не менее двух часов и обязательные прогулки на свежем воздухе. Регулярное и сбалансированное питание - важное условиеблагополучного течения пуэрперия. Сроки возвращения к нормальному образу жизни, обычным физическим нагрузкам и выхода на работу определяются индивидуально. Продолжительность временной нетрудоспособности составляет 6 нед. Обычно в первые сутки после выписки осуществляется активный патронаж родильницы и новорождённого на дому.
При первом посещении женской консультации в течение 4–6 нед после родов следует взвесить пациентку, измерить АД. Большинство родильниц теряют до 60% от набранной за беременность массы тела. Если роды осложнились кровотечением и сопутствующей анемией, следует произвести клинический анализ крови в динамике. При наличии кровянистых выделений необходимо осуществить дополнительные исследования (УЗИ) и назначить соответствующее лечение. При осмотре молочных желёз обращают внимание на состояние сосков (трещины), признаки застоя молока (лактостаз). При этом желательно всячески поддерживать установку на успешное грудное вскармливание. У кормящих женщин в результате гипоэстрогении нередко имеется сухость слизистой влагалища. В этих случаях необходимо назначить крем с эстрогенами местного действия для уменьшения неприятных ощущений при половом акте.
При осмотре наружных половых органов следует обращать внимание на состояние рубца на промежности (в случае разрывов или эпизиотомии) и наличие признаков несостоятельности мышц тазового дна. При осмотре шейки матки в зеркалах нужно провести ПАПтест. При двуручном влагалищном исследовании в послеродовом периоде нередко можно определить незначительное отклонение матки назад, что проходит со временем без лечения. При выпадении матки, стрессовом недержании мочи, цисто и ректоцеле хирургические методы лечения применяют только в том случае, если женщина больше не планирует роды. Пластику влагалища рекомендуют производить не ранее 3 мес после родов.
При посещении врача необходимо также подобрать способ контрацепции, диагностировать такие возможныеосложнения родов, как боли в спине и послеродовую депрессию. Доверительные отношения между пациенткой иврачом способствуют сохранению репродуктивного здоровья женщины на долгие годы.
Осмотр новорождённого
Осмотр новорожденного ребенка обычно начинается с оценки его состояния. Различают 3 степени состояния: удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое. Кроме этого существует также крайне тяжелое или предагональное (терминальное) состояние. Тяжесть состояния новорожденного ребенка может меняться не только в течение суток, но даже и часов.
Шкала Апгар
В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Шкала Апгар – это метод оценки состояния путем исследования частоты дыхания, сердцебиения, мышечного тонуса и активности движений, окраски кожи. Каждый исследуемый клинический признак тестируется и оценивается по трехбалльной системе. Хорошо выраженный признак оценивается баллом 2, недостаточно выраженный – 1, отсутствие или извращение признака – 0. Обычно подсчет баллов проводится на первой и пятой минуте жизни ребенка и значения суммируются. Оценка по Апгар бывает двухзначной, например – 5/6 баллов или 7/8 баллов. Первое число соответствует этой сумме баллов на первой минуте, второе число – сумме балов на пятой минуте. Состояние ребенка суммой баллов как 7– 10 рассматривается как хорошее, оптимальное, а состояние ребенка суммой 4–6 баллов свидетельствует о легком отклонении в состоянии здоровья, 3–4 балла расценивается как состояние средней тяжести, 0–2 балла говорит о серьезных отклонениях в состоянии новорожденного.
Внешний осмотр
Для здорового новорожденного при осмотре характерно спокойное выражение лица, своеобразная живая мимика. Начало осмотра нередко может сопровождаться громким эмоциональным криком. Длительность и сила крика характеризуют показатель зрелости ребенка.
Движения у новорожденных в основном бессознательные, избыточные, некоординированные, атетозоподобные.
Обычно новорожденный лежит на спине: голова приведена к груди, руки согнуты в локтях и прижаты к боковой поверхности груди, кисти сжаты в кулачки, ножки ребенка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В положении ребенка на боку голова иногда запрокинута. Это так называемая эмбриональная поза (поза флексии за счет физиологического усиления тонуса мышц сгибателей).
При осмотре ребенка можно отмечать также различные врожденные дефекты: косоглазие, паралич лицевого нерва, опущение верхнего века, нистагм.
У новорожденного ребенка имеется обычный запах. Своеобразный запах, исходящий от новорожденного, может быть одним их ранних симптомов наследственных заболеваний обмена веществ.
При осмотре кожи у зрелого доношенного новорожденного обращает на себя внимание нежная, эластичная, розовая, бархатистая на ощупь и чуть суховатая кожа. При попытке собрать ее в складку она моментально расправляется. Сразу после рождения она покрыта первородной смазкой (казеозная, сыровидная смазка). Это белесоватого цвета и жирная вязкая масса. У некоторых новорожденных на крыльях и спинке носа, реже в области носогубного треугольника обнаруживаются беловато желтоватые точки (милиа), телеангиэктазии – красновато синюшные сосудистые пятна, петехиальные кровоизлияния. Могут обнаруживаться монгольские пятна, которые располагаются в области крестца, ягодицах, реже на бедрах и представляют собой пигментные пятна синюшного цвета; родимые пятна коричневого цвета могут локализоваться в любой области тела новорожденного. Milliaria crystalina – точечные пузырьки в виде капелек росы, которые встречаются у новорожденных в области носа. Они представляют собой ретенционные кисты потовых желез.
Кожа новорожденного покрыта сетью капилляров, которые легко просматриваются сквозь кожу.
Окраска кожи у здорового новорожденного ребенка может быть различной. Так в первые минуты после рождения возможен цианоз вокруг рта, синюшность рук и ног, кистей и стоп. Но через несколько часов от момента рождения кожа ребенка приобретает ярко красный оттенок. В последующем кожа может приобретать и желтушный оттенок в результате появления физиологической желтухи новорожденного. Кожа здорового новорожденного теплая на ощупь, хотя в первые часы после рождения она может быть прохладной (особенно конечности) за счет физиологического понижения температуры тела.
Оценивая состояние кожи, необходимо также оценивать цвет склер глаз и видимых слизистых. Осмотр глаз у новорожденного затруднен, так как глаза у ребенка в основном закрыты. При осмотре глаз видно, что глаза у здорового новорожденного ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, в диаметре около 3 мм, реакция на свет живая. При движении глазных яблок периодически может возникать сходящееся косоглазие. При перемене положения головы или иногда в покое возможен кратковременный размашистый горизонтальный нистагм. Глаза блестящие, слезы при крике ребенка обычно не появляются.
Наряду с оценкой кожных покровов обязательно следует обращать внимание на волосы, ногти и пушковые волосы (лануго) малыша, которые обычно располагаются на плечевом поясе.
Подкожная клетчатка довольно хорошо развита, особенно на лице, конечностях, груди и спине. Тургор мягких тканей здорового ребенка дает ощущение упругости, эластичности. Голова новорожденного покрыта волосами длиной 2 см, ресницы и брови почти незаметны, ногти плотные, доходят до кончиков пальцев. Кости черепа новорожденного – эластичные, не сращены друг с другом.
В местах сращения кости остаются мягкими. Это неокостеневшие участки соединительной ткани – роднички. Большой родничок имеет форму ромба, он определяется там, где происходит соединение теменной и лобных костей, размеры его 1,5–2 см, 5–3 см. Малый родничок располагается в месте, где расположены теменная и затылочная кости, он имеет треугольную форму и чаще всего бывает закрытым. Окружность головы новорожденного на 1–2 см превышает окружность груди, а длина тела длиннее нижних конечностей, также как и руки длиннее ног, высота головы составляет 1/4 длины тела. Грудная клетка широкая и короткая (бочкообразная), ребра расположены горизонтально. Мышечная система развита слабо, но уже сформирована, основная масса мышц у новорожденного приходится на мышцы туловища, по отношению к массе всего тела масса мышц у новорожденного составляет 1/4; диаметр мышечного волокна в среднем около 7 мкм. Двигательные навыки вследствие незрелости нервной системы отсутствуют. Позвоночник не имеет физиологических изгибов и состоит из хрящевой ткани. Суставы обладают большой подвижностью.
Костная ткань у новорожденного имеет волокнисто пучковое строение (у взрослых – пластинчатое). При осмотре ребенка следует обращать особое внимание на целостность ключиц (они нередко могут повреждаться в момент выведения плечиков) и на разведение ножек в тазобедренных суставах. При неврологической патологии и врожденных заболеваниях опорно двигательного аппарата могут отмечаться симптомы «когтистой лапки», свисающей кисти, «лапки тюленя», свисающей стопы, пяточной стопы.
При осмотре полости рта слизистая оболочка рта нежная, легкоранимая, богато васкулизированная. Окраска слизистых ярко розовая, они обычно суховаты за счет незначительного слюноотделения.
Слизистая губ имеет поперечную исчерченность и образует подушечки, покрытые у некоторых детей беловатым налетом. При осмотре полости рта виден достаточно большой язык, на слизистой оболочке губ есть небольшие возвышения в виде подушечек; они разделены между собой глубокими бороздками и расположены перпендикулярно длине губ, цвет их обычно беловатый. Складка на деснах вдоль челюстных отростков в слизистой оболочке ротовой полости обеспечивает герметичность полости рта при сосании груди матери. В толще щек имеются плотные скопления жировой ткани – комочки Биша, придающие упругость щекам.
На слизистой оболочке твердого нёба вдоль медиальной линии можно увидеть желтоватые точки. Характерно низкое твердое нёбо.
При осмотре сердечно сосудистой системы следует оценить частоту сердечных сокращений, размеры сердца, характер сердечных тонов, наличие шумов в сердце. Сердце здорового ребенка имеет округлую форму. Размеры правого и левого желудочков у новорожденного почти одинаковы. В периоде новорожденности границы сердца смещаются вправо, верхняя его граница опускается от уровня первого межреберья – II ребро до второго межреберья. Левая граница выходит за средне ключичную, а правая за край грудины. Частота пульса у новорожденного 120–140 ударов в 1 мин. Артериальное давление в первый день жизни составляет в среднем 66/36 мм рт. ст. У здоровых детей можно наблюдать слабую пульсацию сонной артерии. Дыхательная система характеризуется описанием формы грудной клетки, данных перкуссии и аускультации. У новорожденных носовые ходы узкие, с нежной слизистой оболочкой, которая покрыта большим количеством кровеносных сосудов. Хрящи носа мягкие. Вследствие горизонтального положения ребер и слабого развития дыхательных мышц дыхание у новорожденного поверхностное, осуществляется во многом за счет диафрагмы.
Дыхательный объем легких новорожденных составляет всего 11,5 мл, минутный объем дыхания 635 мл. В периоде новорожденности дыхание аритмичное, его частота составляет 40–60 вдохов в 1 мин.
При осмотре живота и органов брюшной полости обращается внимание на участие брюшной стенки в акте дыхания. В норме передняя брюшная стенка не выходит за плоскость, которая является продолжением грудной клетки. При внешнем осмотре определяются округлость живота, увеличение или его западение, имеется ли ассимметрия. Живот при пальпации у новорожденного при спокойном его поведении мягкий, печень выступает из под края реберной дуги не более 2 см по среднеключичной линии. Селезенку удается пропальпировать у края реберной дуги, а почки удается прощупать лишь у детей со слабо выраженным подкожно жировым слоем. Число мочеиспусканий до 5–6 раз в сутки считается нормой.
У здоровых доношенных мальчиков характерно опущение яичек в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью и из под нее обычно полностью не выводится. Размеры полового члена и мошонки строго индивидуальны. У здоровых доношенных девочек малые половые губы прикрыты большими губами. Небольшой отек слизистых половых губ, а также наличие слизистых или кровянистых выделений считается нормой.
Для оценки неврологического статуса осмотр новорожденного ребенка должен проводиться на ровной полужесткой поверхности в теплой, хорошо освещенной комнате. В ходе осмотра выявляется его двигательная активность, оценивают сяколичество, качество и симметричность движений ребенка. При внешнем осмотре ребенка можно выявить признаки повышенной нервно рефлекторной возбудимости. Одним из таких признаков является мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти при крике и беспокойстве.
Следующий признак – это спонтанный рефлекс Моро, когда при постукивании пальцем по грудине ребенок разводит руки в стороны, а затем возвращает их в исходное положение, скрещивая руки на груди. Возможны также спонтанные вздрагивания и спонтанный и индуцированный клонус стоп.
На резкие световые и слуховые раздражения новорожденный ребенок может реагировать беспокойством и криком, что сопровождается также миганием век, изменением ритма дыхания и пульса. В первые дни жизни обычно ребенок еще не фиксирует взгляд, движения глаз его не координированы, часто отмечаются нистагм, физиологическое косоглазие, слезная жидкость не вырабатывается.
Мышечный тонус у новорожденных чаще ослаблен. Резкое снижение или отсутствие мышечного тонуса может быть признаком недоношенности или незрелости.
Болевая чувствительность несколько снижена, но температурная и осязательная чувствительность у новорожденного уже развиты достаточно хорошо. Ребенок рождается с массой безусловных рефлексов, которые можно подразделить на три категории: стойкие пожизненные автоматизмы, транзиторные (проходящие) рефлексы, отражающие различные уровни развития двигательного анализатора и рефлексы или автоматизмы, только появляющиеся при рождении ребенка, но они не всегда могут быть выявлены. Безусловные рефлексы необходимо оценивать в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.
Хоботковый рефлекс . При ударе пальцем по губам происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.
Поисковый рефлекс или искательный рефлекс Куссмауля . Если поглаживать кожу в области угла рта новорожденного (но не следует прикасаться к губам), то происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя.
Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы.
При болевом раздражении происходит поворот головы в противоположную сторону. Рефлекс хорошо выражен перед кормлением и помогает ребенку найти сосок матери.
Ладонно ротовой рефлекс Бабкина . При нажатии большими пальцами на ладонь ребенка в области теноров он отвечает сгибанием головы, плеча и предплечья. Ребенок открывает ротик, закрывает глаза, стремится при этом подтянуться к своим кулачкам.
Защитный рефлекс . Этот рефлекс защищает ребенка и не дает ему задохнуться при выкладывании ребенка на живот, так как он поворачивает голову набок.
Хватательный рефлекс . Если поместить указательные пальцы при положении ребенка на спине на ладони новорожденного, не касаясь дорсальной стороны, и надавить на них, ребенок сгибает свои пальцы и захватывает пальцы исследуемого. Иногда новорожденный так сильно обхватывает пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинсона). Надавливанием у основания II и III пальцев на стопы младенца можно вызвать тонический рефлекс – подошвенное сгибание пальцев (симптом Веркома).
Рефлекс опоры . Необходимо взять ребенка под мышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову со стороны спины и поставить подошвы ребенка на поверхность пеленального столика, при этом он как бы стоит на полусогнутых ножках на полной стопе.
Рефлекс автоматической ходьбы . Этот рефлекс заключается в том, что если в момент выполнения рефлекса опоры ребенка наклонить вперед, то он будет перебирать ножками, выполняя шаговые движения. При этом ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, иногда при ходьбе они перекрещиваются на уровне нижней трети голени и стоп.
Рефлекс Бабинского .
Этот рефлекс можно вызывать не у всех новорожденных. Определить его можно так: при штриховом раздражении поверхности стопы происходит расхождение пальцев стопы веером, большой палец при этом сгибается.
Рефлекс Кернига . У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в бедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается.
Рефлекс Таланта . У ребенка, лежащего на боку, нужно провести большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога.
Рефлекс Переса . В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.
Похожая информация.
Камышинский филиал ГАПОУ "Волгоградский медицинский колледж"
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ЛЕКЦИОННОГО ЗАНЯТИЯ
(лекция-диалог)
Тема:
Название МДК 01.01: Здоровый человек и его окружение
Курс: 2
Специальность: Сестринское дело
Форма обучения: очная
Количество часов: 2
Разработчик : Смирнова Е.В. - преподаватель
Методическая разработка
рассмотрена и одобрена
на заседании УМО № 4
(Протокол № __ от " ____" __________ 2018 г.)
Председатель УМО _________/Толстокорая Т.Н./
" _____" ________________2018г
Камышин, 2018 год
Мотивация изучения темы:
Дефицит знаний медицинского работника может не просто привести к оказанию помощи в недостаточном объеме, но и спровоцировать развитие осложнений, как со стороны женщины, так и плода.
Задача медицинского работника, зная признаки наступления родов, особенности и порядок родового процесса оказать квалифицированную, своевременную и достаточную помощь.
Цели занятия
Учебные: студент должен знать:
Определение понятия "Предвестники родов", "Регулярная родовая деятельность", "Лактация", "Гуманизация родов", "Партнерство в родах";
Характеристику родовых изгоняющих сил; периодов родов, послеродового периода;
Влияние состояния роженицы на течение и исход родов;
Принципы наблюдения и ухода за роженицей и родильницей;
Роль медицинской сестры в пропаганде естественного вскармливания и здорового образа жизни.
Развивающие:
Способствовать формированию развития навыков в овладении терминами и знаниями;
Способствовать развитию памяти, умению выделять главное в изучаемом материале;
Способствовать развитию клинического мышления.
Воспитательные:
Способствовать формированию интереса к будущей профессии;
Воспитывать положительное отношение к обучению, формировать познавательный интерес.
Формируемые общие и профессиональные компетенции:
| Наименование результата обучения | Отметка |
|
| Понимать сущность и социальную значимость будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес. | ||
| Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество. | ||
| Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях, нести за них ответственность. | ||
| Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития. | ||
| Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности. | ||
| Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями. | ||
| Брать на себя ответственность за работу подчиненных членов команды и результат выполнения заданий. | ||
| Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, планировать повышение квалификации. | ||
| Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности. | ||
| Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия. | ||
| Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку. | ||
| Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности. | ||
| Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей. | ||
| Проводить мероприятия по сохранению и укреплению здоровья населения, пациента и его окружения | ||
| Проводить санитарно-гигиеническое воспитание населения | ||
| Участвовать в проведении профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний |
Интеграционные связи :
Внутридисциплинарные:
Потребности человека в разные возрастные периоды. Роль сестринского персонала в сохранении и укреплении здоровья;
Период грудного возраста;
Роль семьи в жизни человека. Планирование семьи;
Физиология беременности. Наблюдение и уход за беременной женщиной.
Междисциплинарные:
Анатомия и физиология человека.
Гигиена и экология человека.
Основы латинского языка с медицинской терминологией.
МДК 04.02 Решение проблем пациента посредством сестринского ухода
Оснащение:
Методическая разработка лекционного занятия.
Проектор, экран, ноутбук.
Основные этапы занятия:
Список литературы:
1. Крюкова, Д.А. Здоровый человек и его окружение: учеб. пособие. - Ростов н /Д: Феникс, 2012.- 384с.-(Медицина для вас).
2. Айзман, Р.И. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни: учеб. пособ. /Р.И. Айзман, В.Б. Рубанович, М.А. Сбетялов.- Новосибирск: Сиб. ун-т изд-во, 2009.- 214с.- (Университетская серия)
3. Медик, В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: учеб./ В.А.Медик, В.К. Юрьев. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 288 с.
Ход занятия:
| Название этапа | Описание этапа | Педагогическая цель этапа | Время этапа |
|
| Организационный | Преподаватель приветствует студентов, обращает внимание на их внешний вид, отмечает отсутствующих. Сообщает тему, план, цели занятия, мотивирует изучение темы. | Создание рабочей атмосферы, формирование познавательного интереса к учебной деятельности по данной теме, дисциплинирование и мотивация студентов. | ||
| Объяснение материала | Сообщение учащимся новых знаний (Приложение 1): | Формирование познавательного интереса к данной теме. | ||
| Закрепление нового материала | Фронтальный опрос. (Приложение 2). | Определение уровня усвоения изучаемого материала, выявление слабых мест. Формирование ОК и ПК. | ||
| Задание на дом | 1. Конспект лекций. 3.Составить схему "Фишбоун" (Проблема: Дефицит знаний беременной женщины при подготовке к родам) - Приложение 3. | Обеспечение добросовестного и осознанного выполнения домашнего задания. Данное задание можно использовать при формировании Портфолио студента |
Приложение 1
ТЕМА: Физиология родов и послеродового периода. Наблюдение и уход за роженицей и родильницей
ПЛАН:
1. Предвестники родов. Родовые изгоняющие силы.
2. Периоды родов, их длительность и течение.
3. Наблюдение и уход за роженицей. Влияние состояния роженицы на течение и исход родов. Гуманизация родов. Партнерство в родах.
4. Послеродовой период: ранний и поздний. Течение послеродового периода.
5. Наблюдение и уход за родильницей. Гигиена и диететика.
6.Лактация. Пропаганда естественного вскармливания и здорового образа жизни.
Предвестники родов. Родовые изгоняющие силы.
Если беременная женщина будет внимательна к сигналам своего организма, а обследование специалистом качественным, мы не пропустим ряд признаков, характеризующих подготовку организма беременной женщины к родам. Период проявления данной группы признаков называется предвесниковым.
Какие субъективные изменения в организме беременной женщины могут означать скорое наступление родов?
1. За 2-3 недели до родов дно матки опускается и прекращается стеснение диафрагмы
(женщина отмечает облегчение дыхания).
2. Появляются признаки «зрелости» шейки матки: шейка матки укорачивается, смягчается, происходит раскрытие цервикального канала, в результате беременная женщина может отметить отхождение слизистой пробки (выделение из влагалища тягучего слизистого секрета).
3. Тянущие неритмичные боли внизу живота, в области крестца (появление предвесниковых схваток)
4. Незначительное понижение массы тела (учащение мочеиспускания)
5. Объективно - предлежащая часть плода прижимается ко входу в малый таз.
Что (какие родовые силы) обеспечивает эффективную родовую деятельность в родах?
Схватки - регулярные сокращения мускулатуры матки. В начале родовой деятельности чередуются через 10-20 минут по 10-15 секунд, к концу родов до 1 минуты.
Потуги - сокращение мышц брюшного пресса и диафрагмы.
Схватки и потуги - это процессы контролируемые или нет и почему?
Схватки возникают непроизвольно и не регулируются роженицей. Потугами роженица может управлять.
Какой гормон в родах отвечает за схватки?
Основным гормоном, отвечающим в родах за схватки, является гормон окситоцин, вырабатываемый гипоталамусом и накапливающийся в гипофизе.
Сокращения матки начинаются области дна и трубных углов → быстро захватывают всю мускулатуру тела матки до нижнего сегмента. В нижнем сегменте матки гладких мышечных волокон меньше, поэтому во время родов нижний сегмент растягивается и истончается.
Периоды родов, их длительность и течение.
Роды - это физический процесс, при котором происходит изгнание плода из полости матки через родовые пути.
Сколько периодов родов Вам известны?
Период раскрытия
Период изгнания
Последовый период
Дадим характеристику каждому из перечисленных периодов.
ПЕРИОД РАСКРЫТИЯ
Длительность: у первородящих - от 12 до 16 часов; у повторнородящих - от 8 до 10 часов
Начинается возникновением регулярной родовой деятельности - родовых схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки.
У первородящих происходит сглаживание шейки матки (раскрытие внутреннего маточного зева), а затем раскрытие наружного зева, у повторнородящих эти процессы происходят одновременно.
Процесс раскрытия зева осуществляется за счет: дистракции - растягивания круговой мускулатуры шейки матки и внедрения (вклинивания) напряженного плодного пузыря в цервикальный канал.
Диаметр маточного зева при полном открытии достигает 10-12 см. Образуется пояс соприкосновения - место охвата головки стенками нижнего сегмента, который делит околоплодные воды на передние и задние.
Когда развиваются сильные схватки, начинает обозначаться граница между сокращающимся верхним сегментом и растягивающимся нижним сегментом - контракционное или пограничное кольцо
ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ
Длительность: у первородящих - от 1 до 2 часов; у повторнородящих - от 20 минут до 1 часа
Начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода.
Вскоре после своевременного излития околоплодных вод схватки усиливаются, их сила и продолжительность нарастают, паузы между схватками укорачиваются.
Рефлекторно возникают потуги, под действием которых происходит изгнание плода:
Совокупность движений плода при прохождении через малый таз называется биомеханизм родов:
При угрозе разрыва промежности проводится эпизиотомия или перинеотомия.
Одновременно с рождением плода изливаются задние воды.
Врезывание головки - во время потуги
Прорезывание головки - без потуг
ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД
До 15 минут активно-выжидательная тактика.
Начинается с момента рождения плода и заканчивается рождением последа.
Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину.
Изгнание последа осуществляется под влиянием последовых потуг.
Характер схваток в зависимости от периода родов отличается.
Какую функцию выполняют схватки в зависимости от периода родов?
Раскрывающие схватки - раскрытие шейки матки
Изгоняющие схватки - изгнание плода
Последовые схватки - способствуют отделению плаценты от стенки матки и изгнанию её.
Наблюдение и уход за роженицей. Влияние состояния роженицы на течение и исход родов. Гуманизация родов. Партнерство в родах.
Наблюдение и уход за роженицей осуществляется на основании клинического протокола ведения родов.
В первый период родов проводят сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
Физикальное обследование (АД, пульс, определение сокращений матки; определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода);
Оценка схваток;
Врач осуществляет влагалищное исследование;
Производят термометрию — не реже, чем каждые 4 часа;
Определяют группу крови и резус- принадлежность роженицы
Во втором периоде родов проводят:
Выслушивание сердцебиения плода после каждой схватки-потуги;
Непрерывный клинический контроль общего состояния роженицы (сознание, цвет кожи и слизистых, пульс, АД), состояния нижнего маточного сегмента, характера родовой деятельности, выделений из половых путей.
С момента врезывания головки - готовность к оказанию пособия, осуществляемого при рождении плода.
Оценку состояния новорожденного по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минуте совместно с неонатологом.
В третьем периоде родов актуально проведение:
Контроля общего состояния роженицы (сознание, цвет кожи и слизистых, пульс, АД);
Со-стояния матки, характера сократительной деятельности, выделений из половых путей;
Выведение мочи катетером, выявление при-знаков отделения плаценты в течение 30 минут;
Оценка общей кровопотери, выделение последа, осмотр последа, осмотр родовых путей;
Оценка кровопотери в родах.
За весь период родов женщина теряет определенное количество крови. Кровопотеря может быть:
Физиологическая - 0,5 % от массы тела, но не более 400 мл.
Пограничная - 400 мл
Патологическая - более 400 мл
Послеродовой период: ранний и поздний. Течение послеродового периода.
*ранний - первые 2 часа после родов
*поздний - до 8 недель
Начинается с момента рождения последа и продолжается 6-8 недель.
Какие изменения, на Ваш взгляд, должны происходить в организме родильницы?
В этот период происходит обратное развитие (инволюция) половых органов женщины и изменения в других органах и системах, возникших в связи с беременностью и родами.
Исключение представляют молочные железы, их функция достигается максимального развития в послеродовом периоде.
Процесс заживления внутренней поверхности матки сопровождается образованием раневого секрета - лохий
В первые 3 суток - кровянистые
3-4 сутки - серозно-сукровичные
10 день - светлые
3 недели - скудные со слизью из шеечного канала
5 недель - прекращаются
Процесс формирования шейки матки происходит в течение 2-3 недель послеродового периода - вначале формируется и закрывается внутренний зев, это происходит к 10 дню, а к концу 3 недели после родов происходит закрытие наружного зева.
К концу послеродового периода исчезает пигментация на лице, по белой линии живота, на сосках и околососковых кружках.
Акромегалия - носа, ушей, стоп пройдет через 1-2 недели после родов.
Молочные железы после родов увеличиваются, выделяется молозиво, а на третьи сутки выделяется молоко.
Сколько по времени длятся роды?
Врачи Древней Греции говорили, что солнце не должно дважды всходить над головой роженицы.
Продолжительность родов у первородящей - 10-12 часов, у повторнородящей - 6-8 часов.
Роды могут быть:
Стремительные - в течение 2 часов
Быстрые - 4-6 часов
Затяжные - более 12 часов
Какой статус присвоен родильному дому и детским поликлиникам нашего города?
За последнее десятилетие стала активно внедряться международная программа «доброжелательного отношения к ребенку». По отношению к матери тоже существует такая программа. Она так и называется: «Десять шагов инициативы доброжелательного отношения к матери в родах для госпиталей, родильных центров и пр.
1. Предлагает всем роженицам:
Доступ выбранных женщиной помощников в родах, включая отцов, партнеров, детей, членов семьи и друзей;
Неограниченный доступ профессиональной опытной женщины или специалиста по уходу в родах, оказывающего непрерывную эмоциональную и физическую поддержку на всех этапах родового процесса;
Доступ к профессиональной акушерской помощи.
2. Публикует точную описательную и статистическую информацию о своих услугах в уходе за роженицей, включая меру вмешательства и его результат.
3. Предоставляет помощь в родах в зависимости от культурных, религиозных и этнических ценностей матери.
4. Предоставляет роженице полную свободу ходить, двигаться по ее усмотрению и занимать в процессе схваток и потуг позицию по ее выбору (кроме случаев медицинских осложнений).
5. Точно определяет стратегию и порядок:
Сотрудничества и консультаций в течение перинатального периода с другими службами поддержки материнства, включая связь со специализированным учреждением родовспоможения в случае необходимости перемещения роженицы из одного места в другое.
Осуществления связи матери с ребенком всеми возможными способами, включая предродовой период, послеродовое сопровождение после выписки и поддержку грудного вскармливания.
6. Не практикует регулярного применения процедур, не являющихся научно обоснованными, включая (но не ограничиваясь ими)
7. Практикует ограничение вмешательств, таких как:
Использование искусственного родовозбуждения и стимуляции родового процесса - в 10% случаев или меньше;
Использование эпизиотомии - в 20% случаев или меньше, желательно - 5% или меньше;
Проведение операции кесарева сечения - в 10% случаев и менее в обычных роддомах и в 15% и менее в специализированных (у женщин с высоким риском);
Рождение ребенка вагинальным способом после кесарева сечения - в 60% или более, желательно - 75%.
8. Обучает персонал нелекарственным методам облегчения боли и не пропагандирует использование анальгезирующих или анестезирующих лекарств, если это не требуется в случае осложнения.
9. Поощряет всех матерей и их семьи, включая семьи с больными или недоношенными детьми или детьми с врожденными проблемами, к контакту, тесному общению, грудному вскармливанию и уходу за своими новорожденными, в той степени, насколько позволяет их состояние.
10. Борется за достижение инициативы ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) - ЮНИСЕФ (Фонд ООН помощи детям) по созданию условий успешного грудного вскармливания: «Десять шагов доброжелательного отношения к ребенку».
Наблюдение и уход за родильницей. Гигиена и диететика.
Лактация. Пропаганда естественного вскармливания и здорового образа жизни.
После родов родовые пути женщины представляют собой обширную раневую поверхность. Источники инфекции могут быть эндогенными и экзогенными. Эндогенная инфекция - это гнойничковые заболевания, кариозные зубы, ангина, воспалительные процессы мочеполовых органов самой женщины. Экзогенная инфекция проникает через руки, инструменты, перевязочный материал (микрофлора зева и носа персонала), Борьба с послеродовыми инфекциями ведется профилактическими мерами. Основой профилактики является строгое соблюдение асептики и антисептики в медицинских учреждениях и правила личной гигиены.
Во время беременности большое значение имеет выполнение правил гигиены беременности, устранение очагов инфекции, содержание тела в чистоте, половое воздержание в последние 2 месяца беременности, изоляция беременной от инфекционного больного.
Во время беременности мед. работник посещает беременную на дому, обучает ее уходу за собой, оказывает необходимую помощь. Важна ранняя постановка беременной женщины на учет. После выписки из родильного дома женская консультация продолжает наблюдение за родильницей. Мед. работник посещает ее на дому, контролируют выполнение указаний врача, помогают в организации быта, ухода за ребенком, за правильным его кормлением.
Диета родильницы в первую неделю после родов заключается в потреблении легкоусваеваемой пищи не меньше 4 раз в день. Во время кормления грудью питание должно быть полноценным, как и при беременности, с большим содержанием витаминов, без ограничения соли и жидкости, но с запрещением алкогольных напитков, острых и пряных блюд,
Организм женщины еще в период беременности начинает готовиться к процессу кормления ребенка. Выработка молока начинается во втором триместре беременности.
Лактация - это образование молока в груди кормящей мамы, его накопление и выведение. У каждой женщины период лактации индивидуален.
Какие задачи стоят перед медицинским персоналом при работе с родильницей?
Задачей медицинского работника является:
Обучение беременной женщины гигиеническому уходу за молочными железами, подготовке молочных желез к кормлению грудью;
Обучение правильному прикладыванию и принципам грудного вскармливания;
Информирование о диете во время кормления грудью и пропаганда ЗОЖ;
Информирование о способах повышения лактации (при необходимости).
Домашнее задание:
1. Изучить конспект лекций.
2. Крюкова Д.А. «Здоровый человек и его окружение» стр. 256-283
3.Составить схему “Фишбоун” (Проблема: Дефицит знаний беременной женщины при подготовке к родам) - Приложение 3.
Приложение 2
Фронтальный опрос.
1. Что называют предвестниками родов?
2. Роды - это?
3. Чем отличаются схватки от потуг?
4. Сколько выделяют периодов родов?
5. Когда начинается послеродовый период?
6. Дайте определение понятию "лактация".
7. Какие принципы гумманизации родов применяются в современных родильных стационарах?
Приложение 3
Схема “Фишбоун”
Пояснение: схема включает в себя основные четыре блока, представленные в виде головы, хвоста, верхних и нижних косточек. Связующим звеном выступает хребет рыбы.
Голова — проблема, вопрос или тема, которые подлежат анализу.
Верхние косточки (расположенные справа под углом 45 градусов сверху) — на них фиксируются основные понятия темы, причины, которые привели к проблеме.
Нижние косточки — факты, подтверждающие наличие сформулированных причин, или суть понятий, указанных на схеме.
Хвост — ответ на поставленный вопрос, выводы, обобщения.
Задание: анализируя весь пройденный материал по МДК 01.01. "Здоровый человек и его окружение", необходимо заполнить схему “Фишбоун”.
Проблема: дефицит знаний беременной женщины при подготовке к родам.
Тактика ведения послеродового периода направлена на профилактику осложнений. Послеродовые палаты физиологического отделения должны иметь 50-55% расчетного количества коек акушерских отделений родильного дома. Необходимо строго соблюдать все правила асептики и антисептики. Недопустимо нарушение санитарно-гигиенического режима. В послеродовом отделении обязательно соблюдение принципа цикличности заполнения палат: одну палату разрешается заполнять родильницами не более трех суток. Выписка производится на 4-5 сутки после родов, если мать и ребенок находятся в хорошем состоянии. После выписки всех родильниц производится полная уборка палаты, затем в течение 1 суток рекомендуется не заполнять палату. Во время пребывания в палате родильниц влажная уборка производится не реже 2 раз в сутки и многократно проветривается.
В новых родильных домах или при их реконструкции должно быть предусмотрено совместное пребывание родильницы и её новорожденного, что значительно снижает частоту заболеваний родильниц и новорожденных детей. Матери и новорожденные размещаются в боксах или полубоксах (на одну-две палаты). Совместное пребывание матери и ребенка может быть осуществлено в обычном, неспециализированном родильном доме, в таких учреждениях около 70% родильниц физиологического отделения в послеродовом периоде могут находиться вместе со своими детьми.
Противопоказаниями к совместному пребыванию являются:
а) со стороны родильницы: поздние гестозы беременных; экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации; оперативные вмешательства в родах; стремительные и затянувшиеся роды; длительный, более 18 часов, безводный промежуток в родах; наличие повышенной температуры в родах; разрывы или разрезы промежности;
б) со стороны новорожденного: недоношенность; незрелость; длительно перенесенная внутриутробная гипоксия плода; внутриутробная гипотрофия плода II-III степени; внутричерепная и другие виды родовой травмы; асфиксия при рождении; аномалии развития и уродства внутренних органов; гемолитическая болезнь.
В раннем послеродовом периоде чаще всего возникают осложнения, связанные с патологией сократительной деятельности матки, с аномалиями прикрепления плаценты, остатками долек плаценты в матке, проявляющиеся возникновением кровотечения, может развиться послеродовой шок, эклампсия (в связи с чем и выделяют этот период). Непосредственно после родов необходимо произвести осмотр шейки матки, мягких тканей родового канала в зеркалах, ушить имеющиеся разрывы, разрезы.
При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии родильницы и новорожденного целесообразно раннее прикладывание ребенка к груди, в родильном зале, что способствует сокращению матки, оказывает благоприятное влияние на лактацию, формирование чувства материнства, состояние новорожденного.
В течение 2 часов после родов родильница находится в родильном отделении, где осуществляется контроль за общим состоянием родильницы, цветом кожных покровов, характером и частотой пульса, артериальным давлением, состоянием матки, количеством и характером выделений из половых путей. Для профилактики кровотечений необходимо своевременное опорожнение мочевого пузыря; холод на низ живота; бережный наружный рефлекторный массаж матки для удаления накопившихся в матке сгустков крови. Проведение медикаментозной профилактики гипотонии матки в послеродовом периоде рекомендуется женщинам с крупным плодом, многоплодием, многоводней, многорожавшим, возрастным первородящим путем введения утеротонических средств (метилэргометрин, эрготал, эрготамин), внутривенным введением 10% раствора глюкозы и хлорида кальция.
Перед переводом родильницы в послеродовое отделение врач родильного отделения должен определить её общее состояние, цвет кожных покровов, частоту и характер пульса, измерить артериальное давление на обеих руках, температуру тела, через переднюю брюшную стенку оценить состояние матки {консистенцию, величину, болезненность), количество и характер выделений из половых путей, при отсутствии самопроизвольного мочеиспускания – выпустить мочу катетером.
В послеродовом отделении за родильницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка.
В первые сутки после родов, как правило, артериальное давление падает на 10 мм рт. ст., пульс снижается до 60 ударов в 1 мин., наблюдается атония мочевого пузыря.
Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Через 2-4 часа можно есть и пить. Раннее вставание, через 4-5 часов после родов, является профилактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тромбоэмболических осложнений. Ушитые разрывы I-II степени не являются противопоказанием к раннему вставанию, однако, родильницам не рекомендуется садиться.
В позднем послеродовом периоде также необходимо следить за общим состоянием и самочувствием (сон, аппетит, настроение) родильницы, соблюдением правил личной гигиены, цветом кожных покровов, характером и частотой пульса, артериальным давлением, состоянием матки, количеством и характером выделений из половых путей, состоянием молочных желез, функцией мочевого пузыря и кишечника.
На 2-е сутки после родов пульс, артериальное давление, температура, диурез и функция кишечника должны нормализоваться.
Пульс должен соответствовать температуре: учащение пульса до 90 ударов в 1 мин. при нормальных показателях температуры может самым ранним диагностическим признаком развития тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде. Температуру тела измеряют родильнице не менее 2 раз в день. Мочиться родильница должна каждые 3 часа для улучшения сократительной способности матки. При задержке мочеиспускания иногда достаточно родильницу поднять, реже возникает необходимость катетеризации мочевого пузыря и применения медикаментов, повышающих тонус гладкой мускулатуры (прозерин, ациклидин, питуитрин и др.). Стул должен быть на 2-3-е сутки; при его отсутствии ставят очистительную клизму, при необходимости на 3-4-е сутки дают солевое слабительное. При разрыве промежности III степени назначают обезболивающие препараты и диету с ограничением клетчатки с целью задержки стула до 5 суток.
При болезненных послеродовых схватках применяют аспирин, анальгин, свечи со спазмолитиками. На 2-е сутки, а затем ежедневно родильница должна принимать душ. Половые органы необходимо обрабатывать 2 раза в день, в первые 3 суток применяют слаборозовый раствор перманганата калия; линии швов обрабатывают спиртовой настойкой бриллиантовой зелени или йода.
Родильнице нужно назначать физические упражнения: в 1-е сутки они ограничиваются дыхательной гимнастикой, и поворачиваем в постели; со 2-го дня присоединяют движения в суставах (в положении на спине), с 4-го дня – упражнения для тазового дна и с 5-го – для мышц передней брюшной стенки. Продолжительность занятий составляет 15-20 мин. Противопоказания к назначению гимнастики: значительная кровопотеря в родах, повышение температуры тела, тяжелые гестозы, разрывы промежности III степени, декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнения послеродового периода.
Важным является питание родильницы, которое должно быть сбалансировано, так как от него зависит количество и качество грудного молока. Общий пищевой рацион при нормальной лактации увеличивается на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует значительного расхода энергии. Суточная калорийность кормящей матери должна составлять 3200 ккал. Суточное количество белка – 120 г, причем 67 г должно быть белков животного происхождения; жиров – 90 г, из них около 30% растительных; углеводов – 310-330 г, при этом надо помнить, что употребление большого количества сахара и сладостей способствует отложению жира и тормозит лактацию. Потребление жидкости – до 2 л в сутки. Необходимы витамины А (1,5 мг), Е (15 ME), B 12 (4 мкг), фолиевая кислота (600 мкг), пантотеновая кислота (20 мг), аскорбиновая кислота (80 мг), никотиновая кислота (21 мг), тиамин (1,9 мг), рибофлавин (2,2 мг), пиридоксин (2,2 мг), кальциферол (500 ME). Потребность в минеральных веществах: солей кальция – 1 г, фосфора – 1,5 г, магния – 0,45 г, железа – 25 мг. В рационе кормящей матери должны быть такие продукты, как кефир, творог, сливочное масло, яйца, бобовые, гречка, печень, шпинат, овощи, фрукты и ягоды. Не рекомендуются острые блюда, консервы и трудноперевариваемая, алкогольные напитки. Режим питания – 5-6 раз в день, пишу принимать рекомендуется за 20-30 минут до кормления ребенка грудью.
Особое внимание уделяют уходу за молочными железами:
грудь мыть только водой;
не следует мыть грудь непосредственно перед кормлением, так как это приводит к удалению естественного защитного жирового слоя и изменению запаха, который ребенок может идентифицировать с запахом груди матери;
если соски раздражены, их надо смазать небольшим количеством грудного молока после кормления и подержать некоторое время грудь на открытом воздухе и на солнце, это вылечит раздражение;
бюстгальтер, который носит женщина, должен быть только из хлопчатобумажной ткани, специально предназначенный для кормящих матерей, подходящий по размеру, чтобы не ограничивать доступ воздуха к соскам и не вызвать закупорку протоков;
при возникновении нагрубания молочных желез или воспаления и трещин сосков необходимо проводить своевременное и правильное лечение.
Правильное прикладывание ребенка к груди – профилактика трещин сосков. В первые 1-2 дня необходимо прикладывать ребенка к груди на 3-4-5 мин., постепенно увеличивая время, на 3-4 день длительность кормления составляет в среднем 15-20 мин. Прикладывая ребенка к груди его надо держать вплотную лицом к груди; необходимо, чтобы как можно большая часть ареолы оказывалась во рту ребенка, он должен сдавливать молочные пазухи, давая возможность молоку эффективно выходить. Кормление происходит в цикле сосание/глотание/дыхание. Новорожденный требует кормления каждые 1-3 часа в первые 2-7 дней, но может и чаще. Необходимо кормить ребенка и ночью, для стимуляции цикла образования и выделения молока и поддержания его количества на определенном уровне. С момента установления лактации кормление происходит 8-12 раз в 24 часа. Не рекомендуется устанавливать ограничений или режимов кормлений.
Важным является питание родильницы, которое должно быть сбалансировано, так как от него зависит количество и качество грудного молока. Общий пищевой рацион при нормальной лактации увеличивается на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует значительного расхода энергии.
Правильное ведение послеродового периода является профилактикой послеродовых заболеваний у женщины и предупреждает осложнения у новорожденных.
Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания развиваются в 4-6% случаев, этот показатель выше после кесарева сечения. Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний является весьма важной и актуальной. Профилактика в акушерстве – это предупредительные меры, направленные на охрану здоровья женщины, беременной, роженицы и родильницы.
Первичная профилактика послеродовых ГВЗ включает в себя систему социальных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение ПГВЗ путем устранения причин их возникновения – профилактика, своевременное выявление и лечение у беременных, рожениц и родильниц экстрагенитальных и генитальных заболеваний; осложнений беременности, родов и послеродового периода.
Вторичная профилактика послеродовых ГВЗ – это предупреждение активации и прогрессирования уже имеющегося послеродового ГВЗ – раннее выявление ГВЗ; предупреждение их развития; предупреждение возникновения осложнений, рецидивов, хронических форм заболеваний и их последствий путем ранней активной комплексной терапии.
Основными возбудителями ГВЗ являются анаэробы, энтерококки, стрептококки, стафилококки, очень часто наблюдается смешанная инфекция.
Грудное вскармливание. Методы стимуляции лактации.
Принципы грудного вскармливания.
Рациональное питание - ведущий фактор формирования здоровья людей всех возрастов. С первых дней жизни пища - источник пластического материала и энергии для нормального функционирования всех органов и систем детского организма, его физического, психомоторного и интеллектуального развития.
Современная теория рационального питания предусматривает поступление в организм не только достаточного количества пищевых веществ, но их определенный качественный состав, соответствующий адаптационным возможностям ребенка, физиологическим особенностям желудочно-кишечного тракта, уровню обменных процессов.
Грудное вскармливание (естественное) - важный фактор, способствующий реализации генетического потенциала морфологического и функционального развития человека, как на ранних этапах, так в последующие периоды жизни, способствует снижению младенческой заболеваемости и смертности.
В 1989 году были приняты 10 принципов успешного грудного вскармливания:
1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.
2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания.
3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.
4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.
5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранять лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.
6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.
7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.
8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.
9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).
10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.
Выделяют следующие виды грудного вскармливания:
1. Полное грудное вскармливание, которое подразделяется на:
а) исключительно полное или исключительно грудное вскармливание - ребенок ничего не получает кроме груди матери
б) почти исключительно полное или преимущественно грудное вскармливание - наряду с грудью матери ребенок получает воду, соки или еще что-то в объеме не более на 1-2 глотка и не чаще 1-2 раза в день.
2. Частичное грудное вскармливание или дополненное (смешанное) - вскармливание ребенка молоком в сочетании с его искусственными заменителями. Выделяется три степени частичности:
1) «высокого уровня» - ребенок получает более 80% объема и калорийности суточного питания;
2) «среднего уровня» - за счет материнского молока обеспечивается 79-20% суточного объема и калорийности питания и
3) «низкого уровня» - молоко покрывает суточный объем и калорийность менее чем на 20%.
3. Знаковое или символическое грудное вскармливание - такое прикладывание к груди, при котором из груди ничего или почти ничего не высасывается и осуществляется, как форма психологической защиты и поддержки ребенка вне задач его пищевого обеспечения.
Преимущества грудного вскармливания.
При уходе необходимо обеспечить роженице, родильнице или гинекологической больной соответствующий санитарно - гигиенический режим, спокойную обстановку, не допускать шума, принимать меры для охраны нервно-психического состояния больных, внимательно относиться к их жалобам и просьбам, следить за чистотой постели, отсутствием складок в постельном белье, перекладывать больных несколько раз в день, регулярно следить за кожей, не допускать у тяжелобольных пролежней, протирать кожу камфорным спиртом, а при первой возможности организовать мытье больной под душем или в ванне). Необходимо наблюдать за функцией желудочно-кишечного тракта (своевременно ставить очистительные клизмы, давать слабительные по указанию врача), обеспечить правильный туалет полости рта (регулярное полоскание или протирание ее). Особенно важны тщательное наблюдение и уход за тяжелобольными.
Гигиена роженицы, родильницы, гинекологической больной включает комплекс мероприятий, способствующих профилактике заболеваний и высокой эффективности лечения. Больных, поступающих в акушерско-гинекологические учреждения, подвергают тщательному осмотру и санитарной обработке (ванна, душ или влажное обтирание).
Уход за кожей начинается с приемного отделения, куда поступают больные. Если характер заболевания позволяет произвести санитарную обработку, то в первую очередь следует вымыть больную. У некоторых женщин, поступающих по скорой помощи, санитарная обработка упрощается (производится обмывание наиболее загрязненных мест – ног и промежности). Беременные и роженицы, поступающие в родильный дом в удовлетворительном состоянии, моются под душем. Если состояние роженицы не позволяет принять душ, ограничиваются влажным обтиранием тела, мытьем ног и подмыванием (после сбривания волос в области лобка и наружных половых органов).
В туалетных комнатах для гинекологических больных должны быть условия для выполнения всех гигиенических процедур. Тяжелобольным в выполнении гигиенических процедур помогает младший медицинский персонал. Гигиенический душ или ванна рекомендуются в плановом порядке один раз в 7-10 дней с последующей сменой нательного и постельного белья.
При необходимости (повышенное потоотделение, загрязнение кожи и постели выделениями, рвотными массами и др.) врач может назначить душ или ванну в любой день, а также перед операцией. Гигиенический уход за женщинами имеет свои особенности. На коже могут скапливаться бактерии, которые у полных женщин могут вызвать раздражение в складках кожи под молочными железами, в паху и в области наружных половых органов. Раздражение, как правило, порождает зуд. Присоединение гноеродной инфекции может повлечь за собой появление гнойничков, фурункулов. В связи с этим особое внимание при уходе следует обращать на состояние кожи, в толще которой располагаются сальные и потовые железы, выделяющие на поверхность кожи жир, пот и другие продукты обмена веществ.
Наружные половые органы лежачим больным подмывают ежедневно один раз (если подмывание не назначено более часто). Перед подмыванием больная должна помочиться и опорожнить кишечник. Под больную подставляют судно и ватным шариком, захваченным корнцангом, поливая из кувшина, тщательно обмывают наружные половые органы, включая область клитора. Для подмывания рекомендуется пользоваться слабым (1:5000) раствором калия перманганата или 1 % водным раствором лизоформа.
Боль – это ощущение в ответ на повреждение, раздражение, сопровождающееся комплексом психических и вегетативных реакций, целесообразных по своей сути.
Оценка острой боли.
Для оценки интенсивности острой боли широко используются визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS) и цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS), которые в равной степени чувствительны для определения острой послеоперационной боли. Менее чувствительной является четырехзначная категориальная вербальная шкала (Verbal Rating Scale, VRS). Все эти три шкалы предназначены для определения субъективного ощущения пациентом боли в момент исследования. Они могут использоваться для определения динамики интенсивности боли в течение 24 часов или недели.
NRS предназначена для определения только одного свойства боли – ее интенсивности и состоит из 11 пунктов от 0 («боли нет») до 10 («худшая боль, какую можно представить»). Эта шкала более удобна для использования на практике и лучше понимается большинством людей, чем VAS, которая представляет собой горизонтальную линию, под левым краем которой написано "нет боли", а под правым – "худшая возможная боль". Больной должен поставить вертикальную линию поперек указанной горизонтальной в том месте, которое более всего соответствует интенсивности боли. Преимуществами NRS можно считать и то, что она не требует ясного зрения у пациента, не требует ручки с бумагой и возможности пациента ими воспользоваться. Ее использование возможно даже при общении с пациентом по телефону. Категориальная вербальная шкала состоит из четырех показателей интенсивности боли: отсутствие боли, умеренная, слабая, умеренная и интенсивная боль. По мнению авторов обзора, эта шкала неточна в оценке боли и может использоваться только в качестве грубого скринингового инструмента, а более аккуратным методом, даже для рутинного использования в клинической практике, являются NRS и VAS (см. рисунок 1). Для детей старше трех лет общепринятыми являются шкалы с рисунками счастливых и несчастливых лиц (см. рисунок 2).
Рисунок 1. Наиболее широко используемые одномерные шкалы интенсивности боли: цифровая рейтинговая шкала (NRS), вербальная рейтинговая шкала (VRS) и визуальная аналоговая шкала (VAS).
Рисунок 2. Соотношение между показателями визуальной аналоговой шкалы и шкалы лиц.
После хирургических операций оценка интенсивности острой боли в покое важна для обеспечения комфорта для пациентов в постели. Однако еще более важным является определение интенсивности боли при движении, при глубоком дыхании, кашле, поскольку такая боль может приводить к иммобилизации, которая, в свою очередь, связана с повышенным риском сердечно-легочных и тромбоэмболических осложнений после операции, а также с риском хронической гипералгической послеоперационной боли. Последняя представляет серьезную проблему для здоровья приблизительно у 1% пациентов и менее серьезную, но длительно беспокоящую проблему, приблизительно для 10% пациентов.
Наркоз
(др.-греч. - онемение, оцепенение; синонимы: общее обезболивание, общая анестезия) - искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает потеря сознания, сон, амнезия, обезболивание, расслабление скелетных мышц и потеря контроля над некоторыми рефлексами. Всё это возникает при введении одного или нескольких общих анестетиков, оптимальная доза и комбинация которых подбирается анестезиологом с учётом индивидуальных особенностей конкретного пациента и в зависимости от типа медицинской процедуры.
Местная анестезия - потеря чувствительности какого-то определенного участка тела. По участку блокирования передачи нервного импульса местная анестезия подразделяется на:
- Спинальная анестезия - блокирование передачи импульса на уровне корешков спинномозговых нервов путем введения анестетика в субдуральное пространство.
- Эпидуральная анестезия - блокирование передачи импульса на уровне корешков спинномозговых нервов путем введения анестетика в эпидуральное пространство.
- Комбинированная спинно-эпидуральная анестезия - комбинация спинальной и эпидуральной анестезии.
- Проводниковая анестезия - блокирование передачи импульса на уровне ствола нерва или нервных сплетений.
- Инфильтративная анестезия - блокирование передачи импульса на уровне болевых рецепторов и мелких нервных ветвей.
Обучающие задания.
1. Как часто у больных нужно проводить смену нательного и постельного белья?
а) 1 раз в 10 дней;
б) еженедельно, после приема ванны или душа;
в) по мере его загрязнения, но не реже 1 раза в 10 дней.
2. Что следует предпринять в начальной стадии образования пролежней?
а) усилить все профилактические меры (содержание постели, смена положения больного, тщательный туалет кожи, обработка пораженных участков 1% р-ром бриллиантового зеленого);
б) использовать различные биологически активные мази;
в) хирургическое лечение.
3. Какие мероприятия по уходу за больными следует применять в первой стадии лихорадки - ознобе?
а) напоить горячим чаем и укрыть больного одеялом;
б) обложить его грелками;
в) сменить постельное белье;
г) положить холодный компресс на лоб.
4. В каких случаях применяется пузырь со льдом?
а) внутреннее кровотечение;
б) сильные головные боли и бред на высоте лихорадки;
в) почечная колика;
г) для рассасывания постинъекционных инфильтратов.
5. Какие существуют показания для очистительных клизм?
а) задержка стула более 3-х суток;
б) острые отравления;
в) перед родами;
г) перед рентгенологическими и эндоскопическими исследованиями толстой кишки;
д) все перечисленное верно.
6. Какое количество промывной жидкости необходимо приготовить для постановки сифонной клизмы?
7. Какие из ниже перечисленных признаков характерны для лекарственных клизм?
а) являются чаще всего микроклизмами;
б) применяются для введения препаратов, хорошо всасывающихся в толстой кишке;
Цели послеродового наблюдения:
· максимально быстрое возвращение родильницы к нормальной жизни, формирование навыков исключительно грудного вскармливания;
· профилактика послеродовых осложнений;
· сохранение здоровья новорождённого и предотвращение его заболеваний.
Хорошая организация работы родовспомогательного учреждения способствует успешному грудному вскармливанию, продолжающемуся долгое время. В родильных домах с совместным пребыванием матери и новорождённого родильницам помогают начать грудное вскармливание в первые минуты после рождения ребенка (при условии физиологического течения родов). Сразу же после пересечения пуповины новорождённого вытирают стерильной тёплой пелёнкой и укладывают на обнажённый живот матери, укрыв одеялом. В таком положении родильница самостоятельно удерживает младенца в течение 30 мин. Затем акушерка помогает осуществить первое прикладывание к груди. Оно не должно быть насильственным, желание сосать может появиться у ребёнка не сразу.
Контакт «кожа к коже», «глаза к глазам» способствует благоприятному чувству психологического комфорта у родильницы, возникновению эмоциональной близости с ребёнком. Важнейший момент этой методики - облегчение адаптации новорождённого к внеутробной жизни путём заселения его кожи и ЖКТ микроорганизмами матери.
После обработки пуповинного остатка здорового ребёнка помещают в палату вместе с матерью.
Первые 2–2,5 ч после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врачакушер внимательно следит за общим состоянием женщины, её пульсом, АД, постоянно контролирует состояние матки: определяет её консистенцию, ВДМ, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких тканей родовых путей. Осматривают наружные половые органы, промежность, влагалище и его своды. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя кровопотеря составляет 250 мл.
Максимальная физиологическая кровопотеря составляет не более 0,5% от массы тела родильницы, т.е. при массе тела 60 кг - 300 мл, 80 кг - 400 мл.
Спустя 2–4 ч родильницу на каталке перевозят в послеродовое отделение.
Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложнённых родов, физиологические, поэтому родильницу следует считать здоровой.
Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, состоянием физиологического иммунодефицита. Поэтому наряду с врачебным наблюдением для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики. В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. В одну палату помещают матерей, родивших в течение одних суток. Соблюдение цикличности облегчает наличие небольших палат (2–3х местных), а также правильность их профилизации, т.е. выделением палат для родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м. площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку, проветривание, ультрафиолетовое облучение (до 6 р./сут). После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытьё и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеёнки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутнокварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.
Совместное пребывание матери и ребёнка значительно снижает риск послеродовых осложнений у родильниц и новорождённых. Это связано с тем, что мать осуществляет уход за ребёнком самостоятельно, ограничивая контакт новорождённого с персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования госпитальными штаммами условнопатогенных микроорганизмов. В первые сутки уход за новорождённым помогает осуществлять медицинская сестра отделения. Она обучает мать последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребёнка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами, навыкам кормления и пеленания. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врач -педиатр.
В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 4–6 ч) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника, а также профилактике тромбоэмболических осложнений. Ежедневно за родильницами наблюдают врачакушер и акушерка. Температуру тела измеряют 2 раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желёз, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отёка, гиперемии, инфильтрации.
При задержке мочеиспускания следует попытаться вызвать его рефлекторно (открыть кран с водой, поливать тёплой водой на область уретры, положить тёплую грелку на лобковую область). При отрицательном результате применяют инъекции окситоцина по 1 мл 2 раза в сутки внутримышечно, 10 мл 10% раствора магния сульфата внутримышечно однократно, катетеризацию мочевого пузыря. При необходимости повторной катетеризации следует применить катетер Фолея на сутки.
При отсутствии самостоятельного стула на третьи сутки после родов назначают слабительное или очистительную клизму.
Для получения точного представления об истинных темпах инволюции матки на 2–3 сутки рекомендуют проводить УЗИ матки, используя специальные номограммы ультразвуковых параметров. Кроме того, этот метод позволяет оценить количество и структуру лохий, находящихся в матке. Задержка значительного количества лохий в матке может послужить поводом для её хирургического опорожнения (вакуумаспирация, лёгкий кюретаж, гистероскопия).
Уход за наружными половыми органами, особенно при наличии разрыва или разреза промежности, включает обмывание слабым дезинфицирующим раствором и обработку швов на коже спиртовым раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия. Шёлковые швы на кожу промежности в последние годы почти не накладывают, так как уход за ними более сложен и требует их снятия не ранее 4 суток послеродового периода. Кроме того, есть вероятность формирования лигатурных свищей. Альтернативой шёлковым швам служат современные рассасывающиеся синтетические нити (викрил, дексон, полисорб). Их использование не препятствует самой ранней выписке.
При появлении гиперемии, инфильтрации тканей, признаков нагноения швы следует снять.
Для профилактики пролапса гениталий, недержания мочи всем родильницам рекомендуют с первых суток после родов практиковать упражнения Кегеля. Этот комплекс разработан для восстановления тонуса мышц тазового дна и заключается в произвольном их сокращении. Основная сложность этих упражнений - обнаружить необходимые мышцы и почувствовать их. Сделать это можно следующим образом - попытаться остановить струю мочи. Мышцы, которые задействуются для этого, - промежностные мышцы.
Комплекс упражнений состоит из трёх частей: · медленные сжатия: напрячь мышцы, как для остановки мочеиспускания, медленно сосчитать до трёх, расслабиться; · сокращения: напрячь и расслабить эти же мышцы как можно быстрее; · выталкивания: потужиться, как при дефекации или родах.
Начинать тренировки необходимо с десяти медленных сжатий, десяти сокращений и десяти выталкиваний по пять раз в день. Через неделю добавлять по пять упражнений к каждому, продолжая выполнять их пять раз в день. В дальнейшем каждую неделю добавлять по пять упражнений, пока их не станет по тридцать.
Только после восстановления тонуса мышц промежности родильнице разрешают упражнения для восстановления тонуса мышц брюшного пресса.
После родов здоровая родильница может вернуться к привычному для неё рациону питания. Однако до восстановления нормальной функции кишечника (обычно это первые 2–3 дня) рекомендуют включать в рацион больше продуктов, богатых клетчаткой. Очень важно наличие в ежедневном меню молочнокислых продуктов, содержащих живые бифидо и лактокультуры. Кормящим женщинам можно рекомендовать включение в рацион специальных сухих диетических смесей, использующихся в качестве молочного напитка. Весьма полезны кислородные коктейли.
Однако лактация и грудное вскармливание диктует определённые ограничения диеты. Следует помнить, что состав грудного молока ухудшается, если кормящая мать перегружает пищу углеводами, ест много сахара, кондитерских изделий, круп. При этом в молоке снижается количество белка. Необходимо ограничить употребление так называемых облигатных аллергенов: шоколада, кофе, какао, орехов, мёда, грибов, цитрусовых, клубники, некоторых морепродуктов, так как они могут вызвать нежелательные реакции у ребёнка. Следует избегать также консервов, острых и резко пахнущих продуктов (перец, лук, чеснок), которые могут придать молоку специфический привкус.
Категорически запрещен приём алкоголя и табака. Алкоголь и никотин легко переходят в грудное молоко, что может вызвать серьезные нарушения со стороны ЦНС ребёнка, вплоть до отставания в психическом развитии.
Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение строгое соблюдение санитарноэпидемиологических требований и правил личной гигиены.
Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорождённого от инфекции. Ежедневно следует принимать душ, менять нательное бельё. Содержание в чистоте наружных половых органов имеет большое значение.
Лохии не только загрязняют их, но и вызывают мацерацию кожи, а это способствует восходящему проникновению инфекции. Для профилактики этого рекомендуют не менее 4–5 раз в сутки проводить обмывание наружных половых органов водой с мылом.
Уход за здоровой родильницей неотделим от ухода за её здоровым новорождённым, его осуществляют в соответствии с современными перинатальными технологиями. В их основе лежит совместное пребывание родильницы и новорождённого, что обеспечивает исключительно грудное вскармливание.
Современные перинатальные технологии включают в себя комплекс мероприятий, базирующихся на традиционных, признанных всеми народами способах выхаживания здоровых детей.
В основе современных перинатальных технологий лежит исключительно грудное вскармливание.
Для обеспечения исключительно грудного вскармливания необходимы:
· немедленное прикладывание ребёнка после рождения к груди матери;
· совместное пребывание матери и ребёнка в родильном доме;
· исключение всех видов питья и кормления, кроме грудного молока;
· недопустимость применения сосок, рожков и «пустышек», ослабляющих оральную моторику новорождённого;
· кормление ребенка грудью по первому требованию, без ночных интервалов;
· максимально ранняя выписка из родильного дома.
Прежде всего совместное пребывание необходимо для уменьшения контактов новорождённого с другими детьми.
Даже в четырехместной палате этот контакт ограничивается тремя детьми, а не 20–25 как в «отделениях
новорождённых».
Самое главное - осуществление возможности кормления по первому требованию, что также предотвращает допаивание детей водой, глюкозой и т.д.
Не менее важный результат совместного пребывания - формирование у ребёнка общего с матерью биоценоза и обретение родильницей навыков ухода за новорождённым под руководством медицинского персонала.
Выпаивание и докармливание здоровых детей вообще не требуется ни в живой природе, ни в человеческом обществе. Более того, производимое с помощью сосок и рожков выпаивание и кормление приводит к ослаблению оральной моторики - основного фактора полноценного сосания.
При ослаблении сосания не происходит полного опорожнения миоэпителиальной зоны соска, альвеол и нет полноценного стимула для выработки пролактина. Все это приводит к развитию гипогалактии. В полной мере это относится и к использованию «пустышек».
Большая роль в формировании навыков грудного вскармливания и успешной последующей лактации принадлежит медицинскому персоналу (акушерке, неонатальной медсестре).
В основном его задачи сводятся к следующему:
· в большинстве случаев это просто наблюдение, общение, психологическая и эмоциональная поддержка;
· возможно участие совместно с врачом в подготовке к дальнейшему грудному вскармливанию (объяснение
преимуществ такого вскармливания, информирование о технике кормления и процессах, происходящих после родов,
механизмах лактации, обсуждение возникших вопросов);
· оказание помощи при первом прикладывании новорождённого к груди сразу после родов;
· на раннем этапе кормления грудью при возникновении у матери затруднений - оказание практической помощи (поза
матери, захват соска), поощрение кормления по требованию, помощь матери в осознании того факта, что у неё
достаточно молозива (молока) для успешного
вскармливания.
Медицинский персонал не должен давать новорождённым другой пищи и питья, а также успокаивающих средств.
Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию:
· употребление наркотиков и алкоголя;
· Тклеточная лейкемия;
· рак молочной железы (РМЖ);
· герпетическая сыпь на сосках;
· активная форма туберкулёза лёгких;
· прием химиотерапевтических средств при онкологических заболеваниях;
· ВИЧ
-инфекция;
· галактоземия у ребёнка.
Наличие имплантатов молочных желёз не служит противопоказанием к грудному вскармливанию.
Современные перинатальные технологии предполагают раннюю выписку матери с новорождённым из стационара.
Ускорить выписку из родильного дома позволяет весьма эффективная методика хирургического отсечения пуповинного остатка через 12 ч после родов, обеспечивающая значительное уменьшение инфекции пуповинного остатка.
В России выписка обычно возможна на третьи сутки после вакцинации (противотуберкулёзная вакцина).
В различных странах эти сроки колеблются от 21 ч (США) до 4–5 сут (ФРГ, Италия). Цель ранней выписки -профилактика инфекций у родильниц и новорождённых.
Этой же цели служит проведение родов на дому, возрождающееся, в частности, в Северной Европе (Нидерланды). В силу дороговизны медицинского обеспечения родов на дому в ближайшее время они не станут доминировать в большинстве стран мира.
Перечисленные технологии позволяют свести к минимуму послеродовые осложнения у матерей и новорождённых.
Перед выпиской родильницы из стационара необходимо оценить состояние её молочных желёз, степень инволюции матки и её болезненность, оценить характер лохий и состояние швов. Необходимо пропальпировать мягкие ткани бёдер и голеней для исключения тромбофлебита глубоких вен. При осложненном течении беременности и родов следует произвести клинический анализ крови и общий анализ мочи. При отклонениях от физиологического течения пуэрперия может возникнуть необходимость влагалищного исследования. Врач должен убедиться, что у родильницы нормальный стул и мочеиспускание, а также информировать о том, что лохии будут выделяться не менее трёх, а иногда и пяти недель. Накануне выписки необходимо провести беседу об особенностях режима в домашних условиях.
Женщина должна соблюдать те же правила личной и общей гигиены, что и в родильном доме. Следует рекомендовать ей уменьшить объём обычных физических нагрузок, обеспечить дневной отдых не менее двух часов и обязательные прогулки на свежем воздухе. Регулярное и сбалансированное питание - важное условие благополучного течения пуэрперия. Сроки возвращения к нормальному образу жизни, обычным физическим нагрузкам и выхода на работу определяются индивидуально. Продолжительность временной нетрудоспособности составляет 6 нед. Обычно в первые сутки после выписки осуществляется активный патронаж родильницы и новорождённого на дому.
При первом посещении женской консультации в течение 4–6 нед после родов следует взвесить пациентку, измерить АД. Большинство родильниц теряют до 60% от набранной за беременность массы тела. Если роды осложнились кровотечением и сопутствующей анемией, следует произвести клинический анализ крови в динамике. При наличии кровянистых выделений необходимо осуществить дополнительные исследования (УЗИ) и назначить соответствующее лечение. При осмотре молочных желёз обращают внимание на состояние сосков (трещины), признаки застоя молока (лактостаз). При этом желательно всячески поддерживать установку на успешное грудное вскармливание. У кормящих женщин в результате гипоэстрогении нередко имеется сухость слизистой влагалища. В этих случаях необходимо назначить крем с эстрогенами местного действия для уменьшения неприятных ощущений при половом акте.
При осмотре наружных половых органов следует обращать внимание на состояние рубца на промежности (в случае разрывов или эпизиотомии) и наличие признаков несостоятельности мышц тазового дна. При осмотре шейки матки в зеркалах нужно провести ПАПтест. При двуручном влагалищном исследовании в послеродовом периоде нередко можно определить незначительное отклонение матки назад, что проходит со временем без лечения. При выпадении матки, стрессовом недержании мочи, цисто и ректоцеле хирургические методы лечения применяют только в том случае, если женщина больше не планирует роды. Пластику влагалища рекомендуют производить не ранее 3 мес после родов.
При посещении врача необходимо также подобрать способ контрацепции, диагностировать такие возможные осложнения родов, как боли в спине и послеродовую депрессию. Доверительные отношения между пациенткой и врачом способствуют сохранению репродуктивного здоровья женщины на долгие годы.
