Варикоцеле (varicocele) — расширение вен семенного канатика . Семенной канатик - трубчатое образование, в которое входит семявыносящий проток, по которому сперматозоиды выбрасываются в мочеиспускательный канал, а также артерия и вены. Через вены семенного канатика кровь от яичка оттекает в магистральные вены - нижнюю полую и почечную вену. Вследствие несимметричности впадения, а также вследствие анатомических особенностей, расширение вен чаще всего наблюдается слева (в 80-90 процентах случаев). Реже возникает варикоцеле справа и еще реже бывает двусторонним.
Все мы знаем, что бывает варикозное расширение вен на ногах - это заболевание легко распознать при простом взгляде на ноги пациента - расширенные вены в виде синих извилистых тяжей деформируют конечность. Развитие этого заболевания объясняется тем, что клапаны (рисунок 1), которые существуют в венах, и которые по идее должны препятствовать обратному току крови, не работают, или работают плохо, и при повышении давления в венах (например, в вертикальном положении тела, при физическом напряжении) это давление начинает передаваться в обратном направлении, постепенно вызывая расширение венозного сосуда.
Для того, чтобы обеспечить поток крови только в одном направлении, вены имеют клапаны. Они представляют собой 2 или 3 складки внутренней стенки. Эти складки имеют полулунную форму. На рисунке показан фрагмент вены с ее притоками, причем большая часть сосудов рассечена вдоль и развернута, чтобы показать внутреннюю поверхность. Стрелками показано направление кровотока.
Точно такое же расширение вен происходит и при варикоцеле. Только расширяются вены, окружающие семенной канатик. Название "варикоцеле" происходит от сочетания двух слов: латинского слова varix, что означает "венозный узел" и греческого слова kele - опухоль, и все вместе значит "опухоль из венозных узлов". Также, как и при варикозном расширении вен на ногах, это заболевания развивается при плохом функционировании клапанов в венах, что приводит к обратному току крови.
При варикоцеле расширение вен имеет такой же механизм, что и при варикозной болезни (корень у этих слов один и тот же). Нередко варикоцеле, варикозная болезнь и геморрой встречаются вместе.

Широко распространенное заболевание, обнаруживаемое у 16,2 % обследованных пациентов. Во время призыва на военную службу варикоцеле выявляют у 1-7% молодых людей. Наибольшая частота варикоцеле (15 — 19,3%) приходится на 14-15-летний возраст. У детей до 10 лет варикоцеле встречается в 0,7-5,7% случаев. Варикоцеле усугубляется тем, что у 40-80 % больных выявляют нарушение сперматогенной функции яичек. У 30-40 % мужчин, обследуемых по поводу бесплодия, обнаруживают варикоцеле.

Причины

Одной из причин варикоцеле считали недостаточность клапанов яичковой вены или врожденное отсутствие этих клапанов. Вследствие повышенного ретроградного кровотока вниз по яичковой вене происходит расширение, обильное развитие вен гроздьевидного сплетения. Развитие варикоцеле объясняли также впадением под прямым углом левой внутренней семенной вены в левую почечную вену, в отличие от правой впадающей под острым углом в нижнюю полую вену, что якобы затрудняет кровообращение на левой стороне, чем и объясняли большую частоту расширения вен семенного канатика: слева — 80-86%, справа — 7-19%, с двух сторон — 1-6% случаев.
Другой конституционной особенностью, предрасполагающей к расширению, считали слабость венозных стенок гроздьевидного сплетения, что проявлялось в потере мышечных волокон и замещении их соединительной тканью, и слабость мышцы поднимающей яичко. Высокое давление в почечной вене приводит к несостоятельности клапанов яичковой вены и развитию обходного пути с обратным током венозной крови из почечной вены по яичковой в гроздьевидное сплетение и далее по наружной семенной вене в общую подвздошную — компенсаторный ренокавальный анастомоз. В случае аномального впадения правой яичковой вены в правую почечную вену (в 10% слу-чаев) при венной почечной гипертензии может развиться правостороннее варикоцеле.
Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с варикоцеле является ущемление ее между верхней брыжеечной артерией и стволом аорты в так называемом артериальном аортомезентериальном «пинцете». Резкое переполнение гроздьевидного сплетения в положении стоя исчезает при переходе больного в положение лежа (ортостатическое варикоцеле).
При органическом стенозе почечной вены, вызванном рубцовым процессом в окружающей почечную вену клетчатке (в результате травмы, воспалительного процесса), при нефроптозе, кольцевидной почечной вене стойкая стенотическая деформация венозного ствола сопровождается постоянной венной гипертензией в почке, наполнение расширенных вен семенного канатика сохраняется или мало изменяется при переходе больного из положения стоя в положение лежа. При таком виде стеноза почечной вены вари-коцеле может сопровождаться протеинурией, гематурией, что объясняется тяжестью циркуляторных расстройств в почечном венозном русле. Варикоцеле при стенозе почечной вены существует, как правило, с детства и имеет тенденцию к прогрессированию.
Интерпретация венограмм кровотока у детей с варикоцеле позволила выделить следующие патогенетические факторы:

При нарушении эмбриогенеза левосторонней нижней полой вены (супракардинальной) и повышении гидростатического давления в оставшейся кардинальной венозной системе — возникновение антеградного тока венозной крови, обеспечивающего регресс первичной кардинальной венозной системы;
аномалии развития соединительнотканных структур венозной стенки и некомпенсированное состояние клапанного аппарата как магистральных, так и региональных вен;
затруднение оттока венозной крови из почки или нарушение клапанных структур левой яичковой вены.
Однако если патогенез первичного варикоцеле до сих пор вызывает дискуссии, то расширение вен семенного канатика вторичного происхождения у людей старших возрастных групп свидетельствует в большинстве случаев о новообразованиях в почках, в забрюшинном пространстве, тазу.
Проще говоря, причиной возникновения расширения вен семенного канатика является неправильное развитие стенки вены, которая в случае варикоцеле, имеет ущербные клапаны, а нередко и полностью их лишена. Предрасполагающими к варикоцеле факторами являются застойные явления в органах малого таза - запоры, нерегулярность половой жизни, тяжелая физическая работа.
Существует разновидность варикоцеле, называемое "вторичное варикоцеле". Вследствие развития опухоли в брюшной полости или забрюшинном пространстве нарушается отток крови из вен семенного канатика. Вследствие чего и происходит расширение венозной стенки. Такая разновидность болезни заставляет тщательно обследовать пациента, страдающего варикоцеле, с целью исключения такой серьезной патологии, как опухоль почки, а также других опухолевых заболеваний. При скудности проявлений варикоцеле таит в себе большую опасность возникновения мужского бесплодия. При обследовании больных с варикоцеле в 40-80 % случаев выявляется нарушение сперматогенной функции яичек.

Симптомы и классификация варикоцеле:

Само по себе варикозное расширение вен семенного канатика большой проблемой не является, жизни пациента не угрожает, и с ним можно спокойно прожить всю жизнь без особого беспокойства. Проблемой может быть основное осложнение этого заболевания - мужское бесплодие.

I стадия — варикоз вен выявляют только пальпаторно при натуживании
больного в вертикальном положении тела;
II стадия — визуально определяются расширенные вены, размеры и кон-
систенция яичка не изменены;
III стадия — выраженная дилатация вен гроздьевидного сплетения,
уменьшение в размерах и изменение консистенции яичка.
Проявления варикоцеле находятся в прямой зависимости от величины расширения вен. При первой стадии заболевания обычно никаких проявлений болезни не отмечается. Нередко варикоцеле в этой стадии обнаруживается при профилактических осмотрах (если конечно хирург или уролог осматривает пациента должным образом). В вертикальном положении можно прощупать расширенные вены. При переходе в горизонтальное положение вены спадаются и становятся незаметными.

При второй стадии варикоцеле, которая может стать вполне закономерным следствием отсутствия лечения первой стадии, вены расширяются в большей степени. Они спускаются в виде гроздей ниже нижнего полюса яичка. При осмотре выявляется асимметрия. Яичко на стороне опускается, вследствие чего соответствующая половина мошонки отвисает. Заболевший жалуется на боль, которая может быть совершенно различной интенсивности - от неловкости при ходьбе до острых болей типа невралгии. У некоторых больных отмечается чувство жжения в области мошонки, а также усиленное потоотделение. Не редкость снижение половой функции.

При третьей стадии боли постоянны и беспокоят вне физической нагрузки - в покое, ночью. Мошонка увеличена за счет многочисленных "гроздей" вен, которые спускаются значительно ниже нижнего полюса яичка. Во многих исследованиях было доказано, что в таком состоянии в яичке происходит нарушение сперматогенеза - образования сперматозоидов, хотя атрофия яичка происходит редко.

Диагностика:

Распознавание варикоцеле несложно. При осмотре обращают внимание на сторону поражения, отмечают расширение вен гроздьевидного сплетения в левой половине мошонки или с обеих сторон. При пальпации определяются узловато расширенные вены гроздьевидного сплетения, размеры и консистенция яичек. Отмечают характер варикоцеле — ортостатическое или постоянное наполнение вен. Диагностическим тестом может служить прием Иваниссевича: в положении больного лежа его семенной канатик прижимают пальцем к лонной кости на уровне наружного кольца пахового канала. При этом вены гроздьевидного сплетения не наполнены, и при изменении положения больного в вертикальное, не прекращая сдавливать семенной канатик, отмечают отсутствие наполнения вен. Если прекратить сдавление канатика, гроздьевидное сплетение сразу наполняется. Этот тест служит также для дифференциальной диагностики двустороннего варикоцеле, когда значительно расширенные вены левой половины мошонки перекидываются на правую сторону.
Наличие постоянного варикоцеле в орто- и клиностазе может свидетельствовать об органическом поражении венозной системы, тромбозе почечных вен, сдавлении новообразованием венозных магистралей и т.п. При сборе анамнеза обращают внимание на давность симптома, наличие травмы поясничной области, возможную трансформацию ортостатического в постоянное варикоцеле.
Из специальных лабораторных исследований необходим анализ эякулята (у совершеннолетних) для динамического наблюдения, но не для решения вопроса об операции, так как уже доказано отрицательное влияние варикоцеле на сперматогенез. Уменьшение двигательной функции сперматозоидов часто бывает единственным проявлением нарушения сперматогенеза.
Предлагаемые методы диагностики — реография, теплография, термометрия, допплероскопия, ультразвуковое сканирование органов мошонки — являются факультативными. В то же время именно допплероскопия с УЗИ позволяют диагностировать так называемые субклинические формы варикоцеле, особенно у детей дошкольного и раннего школьного возраста.
Венографические исследования являются основными в диагностике и выборе метода лечения при варикоцеле. Однако до сих пор продолжаются дискуссии о максимально приемлемом и эффективном способе контрастного исследования вен яичка. Наряду с ретроградной почечно-яичковой венографией используют сочетание оперативных пособий с до-, интра- и послеоперационной антеградной венографией, трансскротальной тестикулофлебографией.

Лечение

Варикоцеле первой стадии не требует лечения. Достаточно устранить причину застойных явлений в малом тазу (хронические запоры, исключение тяжелых физических нагрузок и др.) и все встает на свое место. У пожилых людей ношение суспензория бывает весьма полезным.
При второй стадии, особенно, когда болезнь сопровождается выраженным болями, консервативного лечения недостаточно. Необходимо оперативное вмешательство, которое практически не избежать при третьей стадии варикоцеле.
Существует несколько методов лечения варикозного расширения вен семенного канатика. Все эти методы можно разделить на три группы: иссечение вен, поднятие яичка, а также закупорка вен изнутри (эмболизация).
Показаниями к хирургическому вмешательству при варикоцеле являются следующие обстоятельства:

Нарушение качества спермы;
Боль;
Косметический дефект;
Прекращение роста пораженного яичка при половом созревании.
Иссечение вен предполагает удаление расширенных вен. Сложность таких операций заключается в том, что необходимо сохранить венозный отток и при этом удалить расширенные вены. Операции, направленные на поднятие яичка, позволяют улучшить отток крови из вен и тем самым решить проблему. Эмболизация предполагает закупорку вен изнутри с помощью специальных материалов. В отличие от других методов трансвенозная эмболизация является эффективным, безопасным методом. Такая методика позволяет быстро восстановиться пациенту после вмешательства.
Наиболее распространенной является операция по Иваниссевичу. Считая причиной варикоцеле не только рефлюкс по яичковои вене, но и усиленный приток артериальной крови к яичку по яичковои артерии, A.Palomo (1949) предложил перевязывать вместе с веной и артерию. При операции по Паломо яичковую вену перевязывают вместе с сопровождающей ее в виде тонко-го извитого ствола яичковои артерией.
Для улучшения результатов сосудистых операций предлагают использовать микрохирургический метод.
Эндоваскулярная облитерация яичковой вены считается альтернативой опе-рации у детей и взрослых.
С широким внедрением эндоскопических методов в клиническую практику в последние годы производится пере-вязка внутренней яичковой вены путем введения эндоскопа в забрюшинное пространство при трансперитонеоскопии.

Профилактика варикоцеле

Для уменьшения расширения вен семенного канатика иногда достаточно устранения застойных явлений в органах малого таза (нормализация стула, исключение длительного физического напряжения, регулирование половой жизни, исключение алкоголя и т.д.). Полезны занятия спортом, достаточный отдых, витамины и др. В результате применения таких мер в ряде случаев уменьшается расширение вен, болезнь не прогрессирует.

При упоминании о варикозном расширении вен у большинства людей сразу же возникают ассоциации с заболеванием, поражающим сосуды ног. Однако у сильного пола этот недуг может поразить не только нижние конечности, но и область мошонки. Варикозное расширение вен семенного канатика и яичек, или варикоцеле, встречается приблизительно у 15 мужчин из ста. Чаще всего заболевание случайно обнаруживается в подростковом возрасте при прохождении профилактического медосмотра, реже — у зрелых мужчин, страдающих бесплодием. Патология в 90% случаях встречается слева, у 7% больных диагностируется двухстороннее варикоцеле, и только 3% мужчин страдают от правостороннего расширения вен в мошонке. Коварство заболевания заключается в том, что, если его не лечить, оно может лишить мужчину возможности стать отцом.

Причины развития варикоза яичка с левой стороны

Обнаружить у себя признаки варикоцеле самостоятельно удается немногим мужчинам. Только люди, которые привыкли тщательно следить за собой, могут заметить у себя в яичках расширенные вены, которые проступают сквозь кожу в виде зигзагообразных червей. Учитывая то, что патология на начальном этапе не причиняет своим обладателям никакого физического дискомфорта, многие мужчины не рассматривают ее симптомы как угрозу для здоровья и относятся к ней исключительно как к безобидному косметическому дефекту. Но по мере прогрессирования болезни вены будут расширяться, и у мужчин возникнут жалобы на боль и чувство тяжести в мошонке.

Причины варикоцеле бывают разными. К их числу относят:

• дефекты клапанов яичковой вены;
• слабость стенок сосудов;
• онкологическое заболевание почки или тромбоз почечной вены;
• анатомические особенности устройства кровеносной сетки внутри мошонки;
• чрезмерное давление в органах малого таза, вызванное хроническим запором либо диареей.

Почему для варикоцеле характерно поражение преимущественно левого яичка? Причины этого объясняются анатомическим устройством кровеносных сосудов в мошонке. Левая яичковая вена простирается к почечной вене, а правая — к нижней полой вене. Под воздействием негативных факторов почечная вена нередко оказывается зажатой между аортой и брыжеечной артерией, из-за чего нарушается венозный отток из левого яичка и начинается расширение сосудов. У 80% больных варикоцеле развивается в пубертатный (переходной) период. У взрослых мужчин развитие патологии связывают с сильной нагрузкой на мышцы брюшного пресса, поэтому варикоцеле хорошо знакомо спортсменам и людям, занимающимся тяжелым физическим трудом.

Степени развития и диагностика варикоцеле

Для заболевания характерно 3 степени развития.

1. Варикоцеле 1 степени протекает без каких-либо симптомов. Болезнь обнаруживается случайным образом при плановом осмотре у уролога. Определить варикоцеле на начальном этапе можно, применив пробу Вальсальвы. Для этого больному предлагают поочередно напрягать мышцы брюшного пресса и задерживать дыхание сначала в положении стоя, а затем лежа. Во время проведения пробы на поверхности мошонки можно будет увидеть расширенные сосуды, свидетельствующие о варикозе в этой области.
2. Варикоцеле 2 степени легко определяется с помощью метода пальпации (прощупывания) яичек. В этот период развития болезни мужчина жалуется на болезненность в области мошонки, которая усиливается при физической активности и уменьшается, когда он ложится на спину.
3. Варикоцеле 3 степени можно безошибочно определить при визуальном осмотре врачом. Расширение вен сопровождается жжением в области паха, отвисанием мошонки и уменьшением яичка, расположенного слева. При диагностировании болезни 3 степени больного освобождают от службы в армии.

Благодаря перечисленным мерам профилактики мужчинам удастся предотвратить застой крови в органах малого таза и остановить прогрессирование болезни.

Всем представителям сильного пола, у которых было обнаружено варикоцеле слева, следует понимать, что хоть болезнь и не несет угрозы для их жизни, с ее лечением нельзя тянуть, иначе неприятным ее последствием может стать бесплодие.

Особенностью венозного кровообращения мошонки и ее содержимого является обильная сеть венозных сосудов, имеющих множество взаимных коллатералей. Были проведены исследования, в ходе которых в вены семенного канатика ретроградно вводилось вещество с радиоизотопной меткой. Оказалось что оно по коллатералям попало в сосуды семявыводящего протока, глубокую круговую подвздошную, поверхностную надчревную и запирательную вены, подкожную вену бедра и вены таза (рис. 1). Многочисленные вены, собирающие кровь от яичек и их придатков, образуют обильные сплетения, обвивающие семенные канатики.

Составные части семенного канатика (вены, семявыносящий проток, семенная артерия, лимфатические протоки и вегетативные нервы) окружены тонкой оболочкой внутренней семенной фасции, образованной из поперечной фасции брюшной стенки. Семявыносящий проток окружает собственное тонкое венозное сплетение, которое имеет коллатеральное сообщение с венами яичка. Семенной канатик также окружает еще один слой из мышцы поднимающей яичко и фасции, производной внутренней косой мышцы. В этом слое проходят вены, сопровождающие кремастерную/наружную семенную артерию и половую ветвь бедренно-полового нерва. В области поверхностного кольца пахового канала наружная семенная фасция, образованная из апоневроза наружной косой мышцы, окружает два глубжележащих слоя. Кожа мошонки имеет свой собственный венозный отток, в медиальном направлении в систему внутренней срамной вены, а в латеральном направлении — в наружные срамные вены.

Тонкое венозное сплетение семявыносящего протока впадает в сплетение вен таза, окружающее мочевой пузырь и предстательную железу. Кремастерная или наружная семенная вены вливаются в нижнюю надчревную вену и по коллатералям - в проксимальные ветви большой подкожной вены бедра (поверхностную наружную срамную, поверхностную надчревную и поверхностную подвздошную круговую вены). У 30% пациентов с варикоцеле был выявлен обратный ток крови из наружных семенных вен. Венозная кровь из нижней надчревной вены может попадать через лонную ветвь в запирательную вену, а через наружную подвздошную вену - в глубокую подвздошную круговую вену. Вены мошонки впадают в наружные и внутренние срамные вены.

Острая венозная окклюзия способна вызывать такую же степень ишемии яичек, как и артериальная окклюзия. Следовательно, при уменьшении венозного кровообращения в яичках очень важно соблюсти определенную степень этого уменьшения. Ошибки в оценке возможностей коллатерального кровообращения обычно ведут к неадекватным результатам хирургического лигирования.

При подходе к паховому каналу число вен, образующих сплетение семенного канатика, постепенно уменьшается и в канал входят 3-4 венозных ствола. Они проходят через глубокое кольцо канала (кольцо поперечной фасции вокруг семенного канатика), пересекают дистальный участок наружной подвздошной артерии и подходят к поясничной мышце, располагаясь между поперечной фасцией и брюшиной (рис. 1). С правой стороны семенная вена впадает прямо в нижнюю полую вену ниже правой почечной вены. Левая семенная вена проходит под корнем брыжейки сигмовидной кишки и, поднявшись еще выше, впадает в левую почечную вену.

Артериальное кровоснабжение семенного канатика и яичка происходит по внутренней и наружной семенным артериям и артерии семявыносящего протока (рис. 2). К мошонке артериальная кровь притекает по наружной и внутренней срамным артериям. Семенные артерии берут начало от передне-наружных стенок аорты ниже почечных артерий (рис. 1). Они объединяются с семенными венами, проходят книзу по поясничным мышцам, пересекают конечные участки наружных подвздошных артерий и вступают в глубокие кольца паховых каналов. В нижнем отделе брюшной полости каждой семенной артерии соответствуют 2-3 ветви семенной вены. Бывает трудно отличить артерию от вен, выделить ее и сохранить.

В семенном канатике (который образуется в области глубокого пахового кольца путем слияния кровеносных сосудов и семявыносящего протока) семенная артерия лежит среди ветвей венозного сплетения (рис. 3). Идя книзу она начинает ветвиться и, приближаясь к яичку и его придатку, становится извилистой. В области хвоста придатка она обычно анастомозирует с артерией семявыносящего протока. У некоторых индивидуумов этот анастомоз очень тонок. Артерия семявыносящего протока обычно берет начало в полости таза из верхней пузырной артерии и располагается на поверхности протока. У 2/3 индивидуумов артерия протока анастомозирует с наружной семенной артерией как только последняя вступает в слой мышцы кремастера.

Наружная семенная артерия начинается из проксимального участка нижней надчревной артерии и проходит сквозь поперечную фасцию вблизи глубокого пахового кольца. В этом месте она соединяется с половой ветвью бедренно-полового нерва. В паховом канале эти два образования (артерия и нерв) проходят между мышцей кремастером и внутренней семенной фасцией по нижней стороне семенного канатика. При проведении грыжепластики, когда удаляется слой кремастера, эти образования пересекаются. Коллатеральное кровоснабжение по артерии мошонки не обеспечивает достаточного питания яичка. Клинический опыт показывает, что пересечение внутренней семенной артерии при выполнении общего лигирования внутренних семенных сосудов на уровне дистального отдела поясничной мышцы не вызывает нарушений жизнеспособности яичка. Эта жизнеспособность обеспечивается в первую очередь коллатералями наружных семенных и мошоночных сосудов.

Винд Г. Дж.

Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Причины

Нефроптоз (опущения) левой почки, отхождение левой яичковой вены от почечной вены под прямым углом (с правой стороны она впадает в нижнюю полую вену под косым углом), сдавление почечной вены между аортой и верхней брыжжеечной артерией (аорто-мезентериальный пинцет), опухоли почки. В результате повышается гидростатическое давление и кровь обратным током попадает в венозную сеть яичка.

В 5-10% случаев обратный ток крови в яичко происходит по системе наружной семенной (кремастерной) вены - экстрафуникулярное варикоцеле.

Развитию варикоцеле способствует большое число венозных сплетений мошонки с наличием множества сосудистых связей между ними, врожденная слабость сосудистой стенки, повышенное давление крови в венах малого таза или мошонки, хронические запоры или диарея, поднятие тяжестей, напряжение мышц брюшного пресса и т. п.

В норме обратному току крови по венам препятствует клапанный аппарат. При расширении вен клапаны несостоятельны, в результате чего кровь совершает маятникообразные движения. В итоге кровоток замедляется, температура яичка выравнивается с температурой тела, и функция яичка угнетается.

Проявления

Боли или неприятные ощущения в яичках тянущего, давящего характера, чувство тяжести в мошонке после тяжелых физических нагрузок, полового акта, тепловых процедур или длительных периодов вертикального положения тела. При переходе в горизонтальное положение боли проходят. Независимо от стадии заболевания у половины мужчин жалобы отсутствуют.

Варикозно расширенные вены в верхней половине мошонки в виде пучка червей увеличиваются в размерах в вертикальном положении тела, а в горизонтальном спадаются (проба Вальсальвы).

Яичко на пораженной стороне может иметь меньшие размеры по сравнению с другим яичком вследствие гипотрофии.

Обычно варикоцеле быстро развивается в период полового созревания и больше не прогрессирует. В 90% случаев развивается слева, но в 50% случаев сочетается с правосторонним. Крайне редко одна степень варикоцеле переходит в другую.

Осложнения

Около 40% бесплодных мужчин имеют варикоцеле, а 25% с варикоцеле страдают .

В качестве причины нарушения образования и созревания сперматозоидов рассматривается нарушение процесса вследствие повышения локальной температуры вокруг яичек, уменьшения содержания кислорода, снижения выработки , попадания в яичко метаболических продуктов почки и надпочечника вследствие обратного тока крови из почек и надпочечников.

В норме иммунная система организма не встречается с тканью яичка. При варикоцеле возможно нарушение барьерной функции венозной стенки и развитие асептического аутоиммунного воспаления ткани яичка.

Нарушения сперматогенеза могут варьировать от небольших отклонений до азооспермии .

Диагностика

Физикальное исследование в положении лёжа и стоя. Варикоцеле, имеющее меньшие размеры, можно пальпировать в ходе выполнения пробы Вальсальвы. (допплерография) когда данные пальпации вен гроздевидного сплетения являются сомнительными. Диагностическим критерием варикоцеле первой степени является диаметр просвета вен более 3 мм. . Возникновение варикоцеле справа или у мужчин не молодого возроста, требует углубленного обследования у уролога и для исключения опухолевой патологии.

	Увеличен диаметр вен кзади от яичка.
	Увеличен диаметр вен в проекции семенного канатика.
	Выраженное варикоцеле, увеличен диаметр вен в проекции семенного канатика и кзади от яичка.
	Продольный срез семенного канатика. Увеличен диаметр вен, визуализруется рефлюкс при помощи цветного доплера.
	Продольный срез семенного канатика. Увеличен диаметр вен.
	Продольный срез семенного канатика. Визуализируется рефлюкс при пробе Вальсальвы через яичковую вену при помощи цветного и спектрального доплера.
	Визуализируется рефлюкс через кремастерную вену при помощи цветного и спектрального доплера.
	Визуализируется рефлюкс через яичковую вену при помощи цветного и спектрального доплера.
	Визуализируется рефлюкс через яичковую вену при помощи цветного и спектрального доплера.
	Дифференцируется яичковая вена от артерий при помощи цветного доплера.
	Визуализируется рефлюкс через яичковую вену при помощи цветного доплера.
	Визуализируется рефлюкс через яичковую вену при помощи цветного и спектрального доплера.
	Визуализируется рефлюкс через кремастерную вену при помощи цветного и спектрального доплера.
	Визуализируется рефлюкс через яичковую вену при помощи цветного и спектрального доплера.
	Визуализируется рефлюкс через яичковую вену при помощи цветного и спектрального доплера.

Лечение

Если яички имеют одинаковые размеры и нормально развиваются показан ежегодный осмотр для исключения их атрофии.

При слабовыраженном варикоцеле сосудистые (венотоники) и противовоспалительные препараты, при выраженном - оперативное лечение.

Показания к хирургическому лечению:

• Бесплодие вследствие нарушения качества спермы.
• При выраженной атрофии и рубцовых изменениях яичка, если при биопсии определяются только клетки Сертоли, улучшение параметров спермы сомнительно.
• Отсутствие роста яичка в динамике.
• Атрофия яичка.
• Боли, ощущение тяжести в мошонке.
• Косметический дефект при большом варикоцеле в период полового созревания.
• Варикоцеле перипубертатного возраста (юношеское варикоцеле) - некоторые исследователи считают необходимым оперировать рано, чтобы не допустить поражение яичек, которое приводит к снижению статуса фертильности (плодовитости).

Цель операции - пересечение и перевязка всех расширенных вен, по которым происходит обратный ток крови в гроздевидное сплетение.

Условно вены мошонки разделены на наружный коллектор, который собирает кровь преимущественно от оболочек яичка, и внутренний, который отводит кровь от яичка, его придатка и семявыносящего протока. В зависимости от того, вены какого коллектора расширены, применяются разные методы оперативного лечения варикоцеле.

Применяются несколько типов хирургических вмешательств из разных доступов (забрюшинный, паховый, подпаховый), микрохирургические и лапароскопические. При последних через разрез в подвздошной и паховой области или прокол при помощи оптических инструментов перевязывается яичковая вена.

Возможна эмболизация ("сваривание") вен специальным раствором при рентгенхирургическом вмешательстве.

После адекватной операции улучшается количество и качество сперматозоидов в семенной жидкости, при необструктивной азооспермии индуцируется сперматогенез показатели спермы улучшаются в 66% случаев, а спонтанная беременность наступает в 43%. Имеются данные, что после облитерации варикоцеле происходит компенсаторный рост яичка.

Профилактика

При наличии предрасположенности избегать тяжелых физических нагрузок и проблем со стулом, ведущих к повышению внутрибрюшного давления и давления крови в венах малого таза.

Варикоцеле: причины, признаки, степени, удаление

До того, пока варикозное расширение вен семенного канатика проявит себя, больной может и не знать о нем, ведь симптомы варикоцеле могут быть малозаметны не только в начале его развития. Здесь, как кому повезет – заболевание после полового созревания, как правило, не прогрессирует. Часто патология выявляется при каком-нибудь обследовании или в связи с прохождением медицинской комиссии призывниками. Иногда развивающиеся события заставляют человека все-таки беспокоиться и искать помощи у медицины. Ведь появляющиеся, хотя и от случая к случаю, тянущие боли и чувство тяжести в таком интимном месте, наводят на мысли о какой-то патологии.

Учитывая возраст имеющих такое «счастье», вопрос последствий варикоцеле (влияние на функциональные способности всего органа) всегда стоит в первую очередь. Не помешает ли болезнь полноценной семейной жизни и не повлияет ли она на репродуктивную функцию?

Степени и причины варикоцеле

По различным классификациям варикозное расширение вен семенного канатика разделяется на 3 или 4 степени (в частности, “Википедия” указывает 3 типа или степени). В зависимости от того, принимает ли автор во внимание нулевую степень, когда патология только зарождается и выявляется лишь при , но не определяется пальпаторно.

Однако на УЗИ бегают не все, поэтому лучше все-таки начинать классификацию с варикоцеле 1 степени, когда расширенные вены можно обнаружить на ощупь, правда, только в положении стоя и . Если патологический процесс заходит дальше, то дальнейшая диагностика даже не требует дополнительных приспособлений и определяет следующие «достижения» варикоза:

• Варикоцеле 2 степени можно обнаружить визуально, где отчетливо видны расширенные вены, но не изменившееся в размерах само яичко;
• Варикоцеле 3 степени характеризуется выраженным варикозом и уменьшением яичка, которое может поменять свою консистенцию.

Конечно, многих молодых людей интересует, почему именно с ним случилась такая «напасть», которая может заставить «лечь под нож хирурга», но причины варикоцеле ничем не отличаются от таковых при других видах :

1. Анатомическое строение сосудов яичка, запрограммированное генетически;
2. Наследственная предрасположенность к варикозному расширению вен, которые проступают или у отца, или у матери хоть на нижних конечностях, хоть в другом месте;
3. Чрезмерная физическая активность (нагрузки, связанные с занятиями силовыми видами спорта, велосипедным и конным спортом);
4. Тромбозы почечных венозных сосудов.
5. Работа, связанная с длительным пребыванием в вертикальном положении.

Механизм возникновения варикоцеле у мужчин также типичен для других видов такой патологии и заключается в несостоятельности работы венозных клапанов, приводящей к застою крови в яичковых венах, которая скапливаясь, расширяет сосуд, что способствует развитию варикоцеле яичек.

«Опасный» возраст и предстоящая операция

Патологический процесс обычно больше предпочитает левую сторону , однако бывает двусторонним или выбирает место локализации справа. Заболевание начинается рано или может быть вообще врожденным, что обусловлено особенностями анатомического строения сосудов яичка, однако у детей оно, как правило, не проявляется, разве что о его наличии может свидетельствовать синий цвет мошонки слева (ввиду особенностей устройства венозного оттока более 95% случаев приходится на левую сторону ).

Несимметричность кровеносной системы объясняет почему варикоцеле чаще возникает слева. (Вена правого яичка напрямую впадает в нижнюю полую вену, вена левого яичка – в левую почечную вену)

С началом бурного роста и полового созревания частота варикоцеле увеличивается, и у подростков может не только заявить о себе, но и диагностироваться в определенной степени. Обнаруженная при каком-нибудь исследовании патология, часто приводит в шок даже не столько по поводу своего присутствия, сколько из-за невозможности осуществлять лечение варикоцеле никаким другим методом, кроме хирургического. Хотя, следует заметить, что операция далеко не всегда является обязательной .

Многие молодые мужчины живут долго с заболеванием, которое протекает бессимптомно, детей имеют и ни о чем не беспокоятся, а к годам 40 оно, бывает, и само проходит. В большинстве случаев именно такой вариант и характерен для варикоцеле.

Некоторые мужчины, чтобы избежать вмешательства проводят лечение варикоцеле без операции путем ношения специального приспособления для мошонки, которое поднимает яичко и называется суспензорием . Говорят, суспензорий очень помогает тем, кто хочет заниматься велосипедом и конным спортом, а признаки варикоза являются препятствием для любимых занятий. А иные вообще используют «мешочек для яичек» исключительно с целью профилактики.

Болезнь, однако, не у всех протекает одинаково и не всегда имеет только благоприятный прогноз в плане сохранения репродуктивной функции. Известно, что варикозное расширение вен яичка может привести к его атрофии в результате склеротических изменений и ишемии, что неизбежно повлечет нарушение сперматогенеза с печальным итогом, именуемым мужским бесплодием. Варикоцеле может привести к тому, что яичко, где происходит развитие сперматозоида, оказывается в неблагоприятной для себя среде, которая имеет совсем неподходящие для полноценного развития половых клеток условия.

В случаях, когда патология требует оперативного вмешательства, никакие таблетки и примочки не помогут. Не стоит в такой ситуации надеяться на удачу, а следует, взвесив все «за» и «против», выбрать наиболее оптимальный метод хирургического лечения, ведь в настоящее время операция при варикоцеле – явление нередкое и имеет несколько разновидностей.

Право пациента на выбор

Помимо выбора хирургического метода, вопрос средней стоимости оперативного вмешательства при варикоцеле, также часто волнует и самого больного, и его родителей, если он еще не достиг возраста для принятия самостоятельных решений. Отправиться в государственное лечебное учреждение на две недели и обойтись малыми материальными затратами? Или обратиться в коммерческую клинику , провести в комфортных условиях с питанием дней пять и вернуться домой уже без варикоцеле, заплатив за все про все тысяч 100 российских рублей ?

Однако это средняя цена, где каждый метод имеет свою стоимость, поэтому можно подумать и определиться, а для начала ознакомиться с основными характеристиками предлагаемых оперативных вмешательств.

Операция Иваниссевича

Операция Иваниссевича – самая «старая», много раз проверенная, говорят, не имеет 100% эффективности, однако по цене, которая составляет приблизительно 30 тысяч рублей , является самой доступной. Суть вмешательства состоит в перевязке и удалении поврежденных вен и прекращении обратного тока крови, которое осуществляется под местной анестезией или под общим наркозом. Оперативное вмешательство осуществляют открытым доступом.

Операция Ивансевича – перевязка семенных вен выше уровня яичек

Минусом операции считают вероятность рецидива и сохранение риска случайной перевязки яичковой артерии, которая впоследствии приведет к нарушению сперматогенеза. Очевидно, что на самом деле особой случайности здесь нет, есть только непрофессионализм хирурга и ненадлежащее качество в результате, поэтому и бояться особенно ее не следует, главное – правильно выбрать доктора и клинику;

Метод Мармара

Микрохирургическая операция по методу Мармара в настоящее время является одной из самых популярных и предпочтительных, так как не требует проникновения в брюшную полость , малотравматична, практически не дает косметических дефектов, осложнений и рецидивов. Стоимость ее начинается от 35-40 тысяч рублей , если вмешательство одностороннее, но при проведении операций с обеих сторон, их считают независимыми друг от друга и оценивают в 70-120 тысяч рублей ;

Лапароскопическая варикоцелэктомия

Лапароскопическая варикоцелэктомия считается наиболее эффективным и единственным методом в случае двустороннего расширения вен семенного канатика . На следующий день после операции больной может отправиться домой и приступить к привычным делам и заботам, реабилитационный период протекает быстро и легко, косметический дефект отсутствует.

Операция осуществляется путем проколов передней брюшной стенки под общим наркозом, а ход операции хирург контролирует с помощью оптического оборудования в реальном времени по монитору. Лапароскопический метод практически не дает рецидивов и сводит к нулю риск перевязки яичковой артерии. Показанием к проведению эндоскопического вмешательства является наличие сильных болей в мошонке, проявление рецидива, бесплодие, устранение косметического дефекта, сочетание нескольких клинических признаков варикоцеле. Средняя стоимость такой операции составляет приблизительно 50 тысяч рублей.

Альтернативы

Эмболизация, семенного канатика относятся к эндоваскулярным манипуляциям и считаются чуть ли не безоперационными методами, которые не предусматривают надрезов, швов и общей анестезии, больной после процедуры даже не ночует в стационаре, а отправляется домой, где несколько дней щадит себя, избегая физических нагрузок. Однако цена такого «легкого» вмешательства такая же, как при обычной операции и зависит от клиники, региона и квалификации врача.

Фото: эмболизация при варикоцеле. Эмболизирующая спираль останавливает кровоток по пораженной вене.

С учетом мнения врача

Стоит ли идти на операцию, если симптомы варикоцеле недостаточно выражены, или можно подождать? Сколько будет длиться ожидание? Каких осложнений следует опасаться после операции?

Хотя больной и участвует в решение вопроса оперативного вмешательства, но последнее слово всегда должно оставаться за специалистом. Как правило, врач может объективно взвесить все плюсы и минусы предстоящей операции, где целесообразность ее проведения с учетом всех факторов «за» и «против» стоит на первом месте.

К хирургическим методам лечения прибегают при наличии следующих показаний:

1. Ощущения дискомфорта и боли любой интенсивности, так как даже незначительная болезненность может указывать на образование микротромбов и воспаление в расширенных сосудах гроздевидного сплетения;
2. Бесплодие в результате нарушения сперматогенеза, вызванного варикозным расширением вен семенного канатика;
3. Косметический дефект, который постоянно травмирует психику мужчины и в результате приводит к расстройству сексуальных отношений;
4. Для профилактики бесплодия в детском и юношеском возрасте, хотя в этом вопросе единого мнения не существует.

Многие специалисты придерживаются своей точки зрения и утверждают, что варикоцеле не может стать причиной бесплодия и оправдывают хирургическое лечение лишь в случаях ухудшения показателей спермограммы. Однако в чем-то клиницисты все-таки едины: при наличии одновременно бесплодия и варикозного расширения вен гроздевидного сплетения – лечение варикоцеле хирургическим методом проводится однозначно. А уж потом можно и другую причину поискать, если ситуация не улучшиться.

Чем еще грозит варикоцеле?

Кроме этого, всегда следует иметь в виду возможные осложнения и последствия варикоцеле, к которым относятся:

• Водянка яичка (гидроцеле), обусловленная скоплением жидкости в мошонке в результате нарушения лимфооттока. Такое осложнение наиболее часто встречается после операции Иваниссевича и связано с перевязкой лимфатических сосудов одновременно с яичковой веной. При явлениях гидроцеле больному назначается пункция или повторная операция;

• Рецидив заболевания в большей степени возможен при открытом доступе и возникает в связи с продолжающимся током крови по внутренней семенной вене (неполное прекращение). При лечении рецидивов обычно прибегают к методу склеротерапии;
• Атрофия яичка – осложнение насколько редкое, настолько и серьезное, то есть такая патология характеризуется тем, что в конечном итоге яичко, уменьшаясь в размерах, теряет и свою основную функцию, что вряд ли может обрадовать молодого мужчину, желающего иметь детей;
• Послеоперационная болезнь, когда придатки яичка переполняются кровью. Подобные неприятности чаще случаются после лапароскопического вмешательства;
• семенного канатика или перфорация сосудистой стенки;
• Аллергические реакции на контрастное вещество, характерные для эмболизации.

Очевидно, что наиболее безопасна и наименее травматична операция Мармара, которую, к тому же, можно провести под местной анестезией и исключить негативное влияние общего наркоза.

Видео: мнение о варикоцеле специалиста

Последний этап подготовки к операции

При выборе хирургического вмешательства в обязательном порядке учитывается возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, особенно при операциях, требующих общего наркоза, который сам по себе имеет противопоказания и, конечно, тяжесть патологического процесса. Наличие гнойных и воспалительных очагов, независимо от места их локализации, является прямым противопоказанием к проведению любого оперативного вмешательства! Заболевания желудочно-кишечного тракта также относятся к разряду первостепенных противопоказаний при хирургическом лечении варикоцеле.

Перед оперативным вмешательством больной проходит обязательное в таких случаях обследование, которое включает в себя:

• Общий анализ крови и мочи;
• Биохимические исследования сыворотки крови (глюкоза, мочевина, креатинин, ферменты, билирубин);
• ИФА-ВИЧ и сифилис;
• Протромбиновый индекс, свертываемость и длительность кровотечения;
• Групповая принадлежность по системам АВ0 и резус;
• Электрокардиограмма;
• Флюорография.

Что и когда можно есть и пить, как очистить кишечник и подготовиться психологически – эти вопросы только на первый взгляд кажутся несущественными. При оперативном вмешательстве важна каждая мелочь, а поэтому больной, попав в хирургическое отделение, накануне должен находиться под «неусыпным оком» и постоянным контролем медработников и верить, что все у него будет замечательно.

Видео: презентация о лечении варикоцеле

Профилактика рецидива

Операции по удалению варикозно расширенных вен гроздевидного сплетения не относятся к разряду сложных и тяжелых, поэтому и пребывание в стационаре непродолжительно и период восстановления после операции обычно продолжается не больше двух-трех месяцев, в течение которых больной освобождается от физических нагрузок. Кроме этого, ему настоятельно рекомендуют воздержаться от секса в течение 3 недель , так как пациент, наслушавшись необоснованных утверждений о снижении эрекции, жаждет быстрее убедиться в обратном. Перед выпиской врач обычно заостряет особое внимание на таких вопросах и терпеливо объясняет больному, что хирургическое лечение варикоцеле яичек на «мужские способности» не влияет. Зато потом, по истечению периода воздержания, регулярный секс может стать наилучшей профилактикой варикоцеле у мужчин.

Известно, что работа пищеварительного тракта очень влияет на сосуды яичка, где запор является злейшим врагом вен, вызывая в них застой, поэтому регулированию этих процессов должно быть уделено особое внимание. К тому же лишние килограммы только помешают, а значит, полноценная диета с преобладанием овощей и фруктов, будет как раз кстати.

Пока не дошло дело до активных занятий спортом, пациент должен не забывать о позитивном влиянии хорошего здорового сна, который, как правило, наступает после вечерних прогулок. А спортом заниматься не только можно, но и нужно, разумеется, после трехмесячного перерыва, однако предпочтение должно быть отдано плаванию и легкой атлетике, а вот горный велосипед желательно спрятать подальше. Да и на лошадь лучше не садиться.

Важнейший пункт профилактических мероприятий, о котором упоминается при каждом посещение врача: вредные привычки должны быть искоренены раз и навсегда! Каждую минуту больному предписано помнить, что никотин в особенности вреден сердечно-сосудистой системе в целом, а венозным сосудам гроздевидного сплетения, в частности.

Для тех, кто не признает хирургию

Лечение варикоцеле без операции состоит в использовании лечебных свойств растений, которые дала природа и изучили предки. Ведь были времена, когда нынешнего изобилия аптечных препаратов не было, да и хирургия не стояла на такой высоте. Варикоцеле – привилегия не только современного мужчины, заболевание, наверняка, зародилось вместе с человеком, поэтому лечение народными средствами такой патологии непременно нашло свое отражение в рецептах лекарей-травников.

Настои из смеси цветков ромашки, каштана, руты, коры вербы, корня малины и листьев тысячелистника не только пьют по 150 граммов утром и вечером, но и в виде компрессов на больное место прикладывают.

Считается, что при варикоцеле неплохо помогают антоновские яблоки.

Особой популярностью в лечении варикоза яичек пользуются методики совместного применения настоев или отваров из веток ивы, дуба и каштана.

Чем лечить варикоцеле и как – дело больного, однако запускать болезнь, если она есть, нежелательно. Другой вопрос, если признаки варикоцеле отсутствуют, тогда, как говорят в народе, «можно особо не заморачиваться», ведь это заболевание только и подлежит лечению, когда проявляет себя, да и то, в основном, оперативному. Однако мужчинам с наследственной предрасположенностью профилактика все-таки не помешает, да и народные средства помогут справиться с проблемой.

Видео: варикоцеле в программе “Здоровье”