АНАМНЕЗ (греческий anamnesis - воспоминание) - совокупность сведений о больном и развитии заболевания, получаемых при опросе самого больного и знающих его лиц и используемых для установления диагноза и прогноза болезни, а также выбора оптимальных методов ее лечения и профилактики. В ряде случаев при сборе анамеза используется документация.
Анамнез - важная часть комплексного обследования больного (см.). Корифеи отечественной медицины (М. Я. Мудров, С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов) придавали а большое значение. По мнению Хегглина (R. Hegglin), в кабинете врача диагноз устанавливается по данным анамнезу приблизительно в 50% случаев, на основании объективного исследования - в 30% и по лабораторным данным - в 20% случаев. По материалам Врушке (А. Bruschke), при помощи анамнеза правильный диагноз стенокардии можно установить в 71% случаев, что превышает информативность ЭКГ.
Собирание анамнеза проводится путем расспроса больного, а в некоторых случаях - его родных и окружающих лиц, особенно при исследовании маленьких детей, больных, находящихся в крайне тяжелом или бессознательном состоянии, психически больных, глухонемых. Умело собранный анамнез помогает правильно трактовать данные объективного исследования и составить представление о локализации и характере патологического процесса. При собирании анамнеза следует руководствоваться гуманными принципами советской медицины и учитывать определение здоровья, сформулированное ВОЗ: «Здоровье является состоянием полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических дефектов». Анамнез строится по определенному плану. Сначала собирают анамнез болезни (anamnesis morbi), потом анамнез жизни (anamnesis vitae) с учетом возможного влияния наследственности, социальных и семейных условий, профвредностей.
При составлении анамнеза болезни уточняют жалобы больного, анализируют последовательность возникновения и взаимосвязь отдельных признаков болезни и динамику заболевания в целом. Выявляют причинные и способствующие развитию заболевания факторы. Справляются о ранее установленном диагнозе и применявшемся лечении, его эффективности и переносимости лекарств (фармакологический анамнез).
Изучение динамики заболевания включает сведения о состоянии здоровья и трудоспособности больного до болезни, о продолжительности заболевания и особенностях начального периода, о последовательности развития различных проявлений болезни. Узнают, были ли периоды улучшения и ухудшения состояния, чем они объяснялись, в какое лечебное учреждение больной обращался, как менялась его трудоспособность. Врача должны интересовать не только факты из жизни и признаки болезни, но и отношение больного к этим фактам, особенности личности больного. Данное страдание может оказаться обострением хронического или последствием (осложнением) другого, иногда давно, даже в раннем детстве перенесенного заболевания (см. История болезни).
Анамнез жизни
Анамнез жизни дает более полное и общее понятие об особенностях организма, что очень важно при индивидуализации лечения, а также для профилактики обострений. Анамнез жизни можно собирать по следующей схеме: 1) перенесенные заболевания, травмы, операции; 2) общие биографические данные по периодам жизни; 3) наследственность; 4) семейная жизнь; 5) условия труда и быта; 6) вредные привычки. Каждый врач может пользоваться наиболее подходящей для его работы схемой собирания анамнеза, особенности которой зависят от специальности врача и контингента больных. Имеет значение и характер подозреваемого заболевания, тяжесть состояния больного, особенности его личности. Общими требованиями к анамнезу жизни должны быть полнота, системность и индивидуализация. В стационаре такой расспрос производится весьма подробно, а в поликлинике - только по основным моментам, необходимым для диагноза и лечения. В большинстве случаев это допустимо, так как больные с более сложным диагнозом, как правило, консультируются специалистами и направляются в стационар. Но и в условиях стационара объем и глубина анамнеза зависят от особенностей заболевания.
Перенесенные заболевания перечисляются в хронологическом порядке, причем врач должен не ограничиваться выяснением лишь факта заболевания, а уточнять и особенности течения, наличие осложнений и суть лечения в тех случаях, когда это в той или иной мере могло повлиять на особенности настоящего заболевания. Важно знать, не болел ли больной туберкулезом, гипертонией, не подозревалась ли у него злокачественная опухоль, не лечился ли он глюкокортикоидами, антибиотиками или другими препаратами и как он их переносил. Иногда больной может отрицать перенесенные заболевания (например, туберкулез, сифилис и другие). Это может случиться, если больному непонятны или неизвестны названия болезни или он сознательно скрывает ее. Поэтому врач должен критически относиться к высказываниям по этим вопросам. Приходится иногда видоизменять формулировку вопроса, избегая при этом внушения.
Касаясь профессии и возможного влияния санитарно-гигиенических условий труда на работоспособность и здоровье исследуемого, выясняют, с какого возраста больной стал работать, какими профессиями и сколько времени занимался, каковы стаж работы и квалификация по данной профессии и были ли перерывы, выполняет ли дополнительную работу, помимо основной, устанавливалось ли ранее у него профзаболевание и были ли производственные травмы. Здесь схема опроса может быть такой: 1) трудовой процесс и режим труда; 2) физические, химические и бактериологические профвредности; 3) санитарное состояние помещений и организация мероприятий по борьбе с профзаболеваниями на месте работы; 4) мнение больного о связи между тем или иным вредным моментом и его заболеванием и трудоспособностью. Часть анамнеза, касающаяся профессии, помогает выявить ряд существенных обстоятельств, необходимых для понимания основного заболевания. Поэтому она должна быть обязательно внесена в каждую историю болезни. Если есть основания связать настоящее заболевание с вредными профессиональными факторами (лучевая энергия, шум, вибрация, промышленная пыль и тому подобное), то в дальнейшем желательно получить от соответствующих специалистов подтверждение о наличии на предприятии указанных больных вредных влияний. Неудовлетворительные бытовые условия, даже имевшие место в прошлом, особенно в детстве, могут отразиться па здоровье человека. Выясняют семейное положение, санитарно-гигиеническую характеристику квартиры и питания, расстояние от места работы до жилья, узнают, ведет ли больной общественную работу, как отдыхает, каковы его увлечения, привычки, имеется ли конфликтная ситуация дома или на работе.
Выясняя особенности семейной жизни больного, справляются о здоровье жены (мужа) и детей. Нужно знать и о состоянии здоровья родителей больного и ближайших родственников, имея в виду наследственное предрасположение семьи к тем или иным заболеваниям, особенно при подозрении на злокачественную опухоль, ишемическую болезнь сердца и мозга, гипертоническую болезнь, ревматизм, болезни крови, тиреотоксикоз, врожденный дефект органа, камни почек или печени, психические заболевания.
Следует иметь в виду, что иногда больной по разным причинам преуменьшает свои страдания (см. Диссимуляция) или, наоборот, преувеличивает (см. Аггравация), или даже измышляет их (см. Симуляция). От опыта врача зависит умение критически оценивать данные анамнеза.
Взаимопонимание и доверие между врачом и больным, охраняемое врачебной тайной (см. Деонтология медицинская), является многовековой традицией. Эти отношения должны создаваться в процессе собирания анамнеза. Сбор анамнеза является научным методом, как и другие методы исследования больного, и требует от врача многих знаний, как специальных, так и психологических, а также известного навыка. Умение врача установить контакт с больным, создать обстановку для дружеской беседы, правильно задавать вопросы во многом определяет количество и качество получаемой информации. Анализ данных анамнеза должен проводиться с учетом особенностей личности больного, а достоверность их оценивается при сопоставлении с физикальными, инструментальными, лабораторными данными и с медицинской документацией (см. Диагноз , диагностика). Формулировка развернутого клинического диагноза больного делается возможной лишь в результате использования всех данных, полученных с помощью многих методов исследования и проанализированных на основании законов формальной логики и категорий диалектики.
Создание эффективной системы опроса больного, основанной на применении вычислительной техники, может способствовать усовершенствованию решения лечебно-диагностических задач, хотя многие клиницисты считают, что анамнез болезни является неподходящей областью для автоматизации. Система опросников, которые заполняются лично пациентом, является исходной точкой исследований по улучшению сбора и записи клинической информации непосредственно от пациента. Эти системы до некоторой степени ограничены введением в вычислительную машину данных при помощи перфокарт (см. Диагностика машинная). Более совершенны машины, которые дают возможность вводить ответы больных с помощью клавиатуры непосредственно в блок управления. Полученный анамнез сохраняется записанным на магнитной ленте и может быть быстро напечатан. По данным Слака (V. Slack) машинная программа, приспособленная к вопроснику по аллергии, по своей гибкости и полноте не уступала врачебному сбору анамнеза, но превосходила его по логичности, четкости и экономичности. Однако «машинный» анамнез лишает лечащего врача того непосредственного впечатления, которое складывается при искренней беседе с больным и оказывается незаменимым для определения индивидуального подхода и лечения.
Анамнез у детей
Анамнез у детей имеет свои особенности. Детскому врачу обычно приходится расспрашивать не самого ребенка, а чаще всего мать, отца или других лиц, окружающих, обслуживающих и воспитывающих его. Правильно собранный анамнез имеет значение не только для успешного исследования и лечения, но и для организации режима жизни, питания и воспитания здорового ребенка - основных моментов профилактики любых заболеваний у детей. Некоторые вопросы следует задавать в отсутствие ребенка или в непонятной для него форме. Не следует отказываться от дополнительных вопросов и самому ребенку - школьнику и даже дошкольнику; такой вполне серьезный разговор с ребенком позволяет установить с ним необходимый контакт. Получаемые от ребенка ответы должны быть использованы с осторожностью, так как дети легко внушаемы и недостаточно дифференцируют свои субъективные ощущения. При опросе взрослого и ребенка необходимо быть тактичным и чутким, не должно быть и шаблона. Наиболее ценные сведения обычно сообщает мать ребенка.
Выяснив фамилию, имя, отчество, возраст ребенка и причину обращения к врачу, лучше всего попросить мать рассказать все, что она считает необходимым. Не обрывая рассказ матери, надо умелыми вопросами придавать ему желательное направление. По окончании рассказа матери следует дополнительно расспросить ее о последнем заболевании ребенка, уточняя жалобы ребенка, время заболевания, особенности его начала и дальнейшего течения, характер температуры, другие проявления болезни, уже проведенное лечение и результаты его.
Выяснив анамнез данного заболевания, уточняют анамнез жизни ребенка, условия, в которых протекало его внутриутробное развитие, ранее перенесенные заболевания. Эти сведения лучше собирать в хронологическом порядке. Уточняют моменты периода внутриутробного развития: от какой по счету беременности и от каких родов ребенок, как протекала беременность; если мать болела, то чем, как и в какие сроки беременности; какую выполняла работу, за сколько времени до родов ушла в отпуск, каков был режим жизни и питания; закончилась ли беременность в срок, досрочно или несколько затянулась; предполагаемая причина преждевременных родов.
Особого внимания заслуживает период новорожденности и первый год жизни ребенка. Важно уточнить особенности родового акта (быстрые, затяжные роды), применялось ли акушерское пособие и какое (вакуум-экстрактор, щипцы); закричал ли ребенок сразу после рождения или после проведенных мер оживления; состояние ребенка при рождении - вес, длина тела; на какой день принесли ребенка матери для кормления, как он взял грудь в первый раз и как кормили его в родильном доме в следующие дни; была ли у него желтуха и какая; когда отпал остаток пупочного канатика и как заживала рана; болел ли ребенок в родильном доме и если болел, то чем и как его лечили; на какой день жизни был выписан из родильного дома, если с задержкой, то почему (болезнь матери или ребенка); вес при выписке. Эти сведения целесообразно уточнять по документам из родильного дома.
Большое влияние на развитие и заболеваемость ребенка оказывает вскармливание, режим жизни и воспитание; необходимо уточнить, как вскармливался ребенок - по часам или беспорядочно, с ночным перерывом или без него, когда и какие были введены докорм и прикорм, когда ребенок отнят от груди; с какого времени и сколько получал продуктов, содержащих витамины (соки, фрукты, ягоды, аптечные препараты); какое питание было после года и позже, до последнего заболевания и во время болезни.
Наряду с вопросами о питании ребенка необходимо подробно расспросить, как развивался в течение всей своей жизни ребенок физически и психически, каковы были условия физического воспитания, начиная с первых месяцев жизни, имелся ли врачебный контроль. Посещал ли ребенок детское учреждение, каково мнение воспитателей и преподавателей о поведении и школьных успехах; отношение с товарищами по коллективу. Взаимоотношения в семье; отношение к ребенку, режим жизни, прогулок, сна и так далее.
Необходимо выяснить, какие болезни и когда раньше перенес ребенок, как они протекали, лечился в больнице или дома, состоял или состоит под диспансерным наблюдением ревматолога, фтизиатра, эндокринолога или других специалистов, бывал ли в санаториях, где и когда; сделаны ли профилактические прививки; была ли положительной туберкулиновая проба (Пирке, Манту), когда; вводились ли чужеродные сыворотки, получал ли трансфузии крови и так далее.
Большое значение имеют сведения о семье. Следует выяснить возраст родителей, их профессии, условия работы и жизни, материальную обеспеченность, когда и какими острыми заболеваниями болели. Особое внимание надо обратить на выявление наследственных и семейных заболеваний, узнать, не состоят ли родители в родстве, имеются ли хронические инфекции и интоксикации не только у родителей, но и у ближайших родственников (туберкулез, сифилис, расстройство обмена, аллергические, эндокринные, нервные, психические, алкоголизм, наркомания и другие заболевания). Важно уточнить активность хронических инфекций и насколько тесен был контакт обследуемого ребенка с этими больными: число предшествовавших у матери беременностей и родов, число выкидышей и искусственных абортов и причины преждевременного прерывания беременности; сколько и какого возраста есть еще дети в семье, как они развиваются, чем болели, имеются ли у них проявления тех или других наследственных и семейных заболеваний, сколько из них доношенных и недоношенных; если были умершие, выяснить причины их смерти.
Дополнительные сведения анамнестического характера могут быть получены врачом в процессе обследования и лечения больного. Вопросы анамнеза различны в зависимости от возраста ребенка, характера его болезни и некоторых других моментов. Необходимо внимательно оценивать анамнез жизни и анамез семьи и при наблюдении за здоровыми детьми.
Анамнез психически больных
Изучение анамнеза психически больных играет особую роль для установления диагноза и отличается рядом специфических особенностей. Различают субъективный и объективный анамнез.
Данные субъективного анамнеза получают при расспросе больного. Однако и этот, на первый взгляд сравнительно простой, прием в большинстве случаев связан со значительными трудностями. Собирая анамнез, психиатр одновременно должен оценить характер наблюдающихся психических изменений, поскольку от них зависит достоверность полученных данных. В части случаев получить такие данные невозможно из-за нарушения сознания, грубых изменений памяти, слабоумия или речевых расстройств. В других случаях в связи с наличием негативизма, недоступности, бреда, галлюцинаций (запрещающие голоса) или тенденции к диссимуляции больные отказываются сообщать анамнестические сведения или искажают их в свете своих болезненных переживаний.
Собирание объективных анамнестических сведений - весьма важный и ответственный этап построения диагноза психического заболевания. В отличие от других отраслей медицины, имеет значение не только состояние физического здоровья больного в прошлом, а в равной мере и все стороны его поведения, полученное им общее и специальное образование, образ жизни, привязанности и интересы, привычки, профессиональная деятельность, семейная жизнь и отношение к окружающим, участие в общественной жизни, характер занятий в часы досуга.
Сбор такого объема сведений может оказаться трудоемкой для врача задачей, для осуществления которой потребуются не только расспросы членов семьи, но и других лиц, например товарищей по работе, руководителей. При проведении такого всестороннего и целенаправленного обследования врачу помогают специальные сестры-обследовательницы. Предметами объективного анамнеза могут быть письма больного, его записки, дневники, а иногда и созданные больным научные труды или произведения искусства.
Полноценный, пригодный для достаточно обоснованных диагностических выводов анамнеза психического заболевания должен, кроме всего указанного, содержать: генетически-конституциональные данные, то есть сведения по наследственной отягощенности больного психическими заболеваниями или различными личностными аномалиями; сведения об особенностях развития больного в раннем детстве, в частности о характере так называемых возрастных кризов; характеристику преморбидной личности больного, склада его характера и сведения о возможной динамике личностных особенностей больного в течение жизни; сведения об умственных способностях больного, о его успехах в учебе и трудовой деятельности в динамике; сведения о взаимоотношениях с окружающей средой, контактах, реакциях на воздействие различных соматогенных и психогенных факторов; сведения о перенесенных соматических заболеваниях, инфекциях и интоксикациях, а также о тяжести и характере перенесенных психических травм; данные о генеративных функциях, о родах, климактерическом периоде и тому подобное.
Все сведения, полученные путем собирания субъективного и объективного анамнеза, излагаются в истории болезни раздельно и в хронологическом порядке, что обеспечивает их адекватное использование.
Получение таких полных анамнестических сведений о психически больных является обязательной предпосылкой для динамического изучения психических заболеваний.
Только данные психического анамнеза, освещающие как биологические, так и социальные аспекты болезни и личности больного, помогают установить точный клинический диагноз и, в частности, позволяют судить о роли и характере конституционально-генетического фона, на котором развивается психическая болезнь, и особенностях преморбидной личности больного, об истинном сроке начала заболевания, о форме его течения и степени его прогредиентности, о наличии и характере психических расстройств и личностных сдвигов, предшествовавших данному болезненному состоянию, а также об изменениях социального поведения и трудоспособности и возможностях компенсации дефектов психики, обусловленных развитием болезненного процесса. Раскрывая историю развития психической болезни, анамнез психически больного является важнейшим звеном в познании ее природы и в определении путей и методов социально-трудовой реабилитации больных.
Анамнез в судебно-медицинской практике
Анамнез в судебно-медицинской практике характеризуется рядом особенностей. К ним относятся: широкое понимание анамнеза как источника различных предварительных ориентирующих сведений; использование анамнеза при всех видах экспертиз, проводимых при расследовании преступлений против личности; собирание анамнеза без наводящих вопросов; критическое отношение к анмнезу в свете объективных данных, полученных в процессе экспертизы.
Для получения анамнестических сведений эксперты используют: 1) медицинские документы (целесообразно в подлинниках) - истории болезни, амбулаторные карты, результаты лабораторных анализов, заключения консультантов; 2) материалы предварительного и судебного следствия (протоколы допросов, осмотров, очных ставок и тому подобное); 3) личные объяснения потерпевших, подозреваемых, обвиняемых, подсудимых, а также свидетелей; 4) данные, сообщаемые лицами, подлежащими освидетельствованию (жалобы).
Содержание и объем анамнеза зависят от объекта, цели и условий проведения экспертизы (освидетельствование в амбулатории или в стационаре, первичное или повторное исследование трупа, различные виды лабораторных исследований вещественных доказательств), а также от характера и совокупности материалов, собранных на разных стадиях предварительного и судебного следствия. В документах, составляемых при судебно-медицинских экспертизах, данные анамнеза обозначаются как «предварительные сведения» или «обстоятельства дела» (см. Документация медицинская). При оформлении в судебно-медицинских документах данные анамнеза должны регистрироваться точно, дословно или текстуально для обеспечения объективности при составлении заключений. При освидетельствовании малолетних детей, особенно в связи с половыми преступлениями, целесообразно собирать анамнез у лиц, сопровождающих потерпевшего.
Особое значение в диагностических выводах эксперта приобретают данные анамнеза, если производится определение психического или физического состояния свидетеля или потерпевшего в случаях, когда возникает сомнение в их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания (ст. 79 УПК РСФСР и соответствующие статьи УПК союзных республик), ее ли решается вопрос об искусственном происхождении болезни, ее симуляции или аггравации, если исследуется труп лица, умершего скоропостижно, а также если возникает необходимость оценки правильности оказания медпомощи.
При исследовании вещественных доказательств в судебно-медицинских лабораториях в качестве анамнеза используются сведения из материалов следствия и предшествующих судебно-медицинских экспертиз.
В условиях судебно-медицинской практики необходимо иметь в виду, что собранный экспертом анамнез может быть неполным, неточным и даже умышленно искаженным. Все это обязывает к установлению объективных данных, подтверждающих или в разной степени отрицающих сведения анамнеза.
Эпидемиологический анамнез
Эпидемиологический анамнез собирают с целью выявления источника инфекции, возможных путей ее передачи и разработки противоэпидемических мероприятий (см.). Клинико-эпидемиологическая направленность определяет специфическую особенность эпидемиологического анамнеза - одного из начальных звеньев единой противоэпидемической и профилактической деятельности инфекционной службы.
Эпидемиологический анамнез прежде всего дает ответ на вопрос о месте, обстоятельствах и условиях, при которых могло произойти заражение, а также о возможных путях и способах передачи возбудителя инфекции другим лицам.
Сбор сведений производится целенаправленно, активно, почти всегда неотложно и требует от врача высокой профессиональной подготовки и логического мышления.
Собирают данные о профессии больного, его занятиях, характере деятельности, условиях труда и быта, жилищных условиях, характере питания, соблюдении личной гигиены.
Важны сведения об иммунном статусе больного, для чего учитывают ранее перенесенные инфекционные заболевания, их давность, последствия. Получают сведения о проведенных профилактических прививках, их кратности, сроках их эффективного действия, поствакцинальных осложнениях, способе введения вакцины. Учитывают профилактическое применение сывороточных препаратов, иммуноглобулинов, неспецифических стимуляторов защитных сил организма, могущих влиять не только на клинику заболевания, но и на продолжительность инкубационного периода.
Существенное влияние на течение инфекционного процесса могут оказывать кортикостероиды, фаги и антибактериальные средства. Важно установить дозу, регулярность и продолжительность лечения, последние сроки приема препаратов, их переносимость. Следует иметь в виду возможную изменчивость микроорганизмов под влиянием этих средств. В связи с этим бактериологические посевы на обычные питательные среды материалов, взятых от больного, могут дать отрицательные результаты, в то время как в действительности он продолжает оставаться источником инфекции для окружающих.
Особенно трудной и важной частью анамнеза является выяснение контактов заболевшего с больными стертой, рецидивирующей или хронической формой инфекционной болезни, а также с реконвалесцентами, лихорадящими больными, диагноз заболевания которых не установлен, с бактерионосителями и лицами, контактировавшими с больными инфекционными заболеваниями. Выясняется также общение с животными - возможными носителями инфекционного агента, нахождение в эпизоотическом очаге или местности с природной очаговостью инфекционного заболевания в период, соответствующий пределам длительности инкубационного периода предполагаемого заболевания; уточняются сроки, время года, метеорологические условия.
В эпидемиологическом анамнезе находит отражение и влияние других факторов внешней среды, которые при наличии соответствующих условий могут играть роль в распространении подозреваемой инфекционной болезни: пищевые продукты, посуда, вода для питья или гигиенических целей, предметы быта, одежда, транспорт, которыми пользовался больной; укусы насекомых - носителей возбудителей инфекции или промежуточных хозяев инфекционных заболеваний; ранения, травмы и другие нарушения кожных покровов, их месторасположение, первичная обработка; операции, проведенные переливания крови за последний год как возможная причина некоторых инфекционных заболеваний (например, сывороточный гепатит).
Библиография
Боткин С. П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции, т. 1-2, М., 1950; Гиляревский С. А. и Тарасов К. Е. Субъективное и объективное в диагностике, в кн.: Методологические проблемы диагностики, под ред. А. И. Струкова, с. 21, М., 1965; Глязер Г. О мышлении в медицине, пер. с нем., с. 166, М., 1969; Ластед Л. Введение в проблему принятия решений в медицине, пер. с англ., с. 110, М., 1971; Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней, пер. с нем., с. 47, М., 1965; Grund G. и. Siеms H. Die Anamnese, Lpz.,1957.
А. у детей
Домбровская Ю. Ф., Лебедев Д. Д. и Молчанов В. И. Пропедевтика детских болезней, с. 64, М., 1970; Тур А. Ф. Анамнез, Многотомн. руководство по педиат., под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. 1, с. 528, М., 1960; он же, Пропедевтика детских болезней, с. 231, Л., 1971.
З. И. Янушкевичус; И. В. Рубцов (эпид.), В. М. Смольянинов (суд.), А. Ф. Тур (пед.), Э. Я. Штернберг (психиат.).
Сведения о жизни больного имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения.
Сведения об истории жизни больного собирают по определенному плану.
Общебиографические сведения:
место рождения (некоторые болезни больше распространены в определенных местностях, например эндемический зоб);
возраст родителей больного при его рождении;
характер протекания беременности (угроза выкидыша, инфекционные болезни, применение лекарственных веществ и т. д.);
информация о родах (в срок, степень доношенности, каким ребенком и от каких родов);
особенности вскармливании (грудное или искусственное);
преморбидное состояние (гипо- или гипертрофия, рахит или другие "фоновые" заболевания);
общие условия жизни в детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание);
особенности физического и умственного развития;
время наступления половой зрелости.
Выясняют также причинные факторы возникновения заболевания и условия, отличающие течение и исход заболевания (недостаточное физическое воспитание и закаливание, плохой уход, нерациональный режим дня, неполноценное питание, несоблюдение эпидемиологического режима и т. д.).
Сведения о перенесенных инфекциях:
детские инфекционные болезни (корь, скарлатина, дифтерия, эпидемический паротит, ветряная оспа, краснуха, и др.); тяжесть их проявления, наличие осложнений;
частые простудные инфекции (ОРЗ, грипп и др.), характер их проявления, наличие осложнений. Например частые ангины с длительными лихорадочными состояниями, опуханием и болезненностью суставов (развитие ревматоидного процесса) могут вызывать развитие осложнений со стороны дыхательной и выделительной систем;
врожденные инфекционные заболевания (сифилис, листериоз и др.). Выясняют выезды в страны Африки, Азии, Южной Америки и т. д. (для выявления малярии, лейшманиоза, трипаносомоза и многих других инфекций). Выясняют контакты с окружающей природой и домашними животными, скотом. Так в случае развития инфекционной патологии, например, при ГЛПС (геморрагической лихорадке с почечным синдромом), источником инфекции является вирус, передающийся мышевидными грызунами; при бруцеллезе (в основном болезни работников сельского хозяйства) происходит заражение бруцеллами от крупного и мелкого рогатого скота. Выясняют наличие хронически очагов инфекции у больного: гайморита, кариеса зубов и т. д.
Выясняют производственные вредности: химические (ядохимикаты, пестициды и др.), радиационные и т. д. Выясняют социальные вредности: склонность к пьянству, алкоголизму, наркомании, табакокурению, токсикомании и т. д.
Семейно-наследственный анамнез позволяет установить состояние здоровья родственников и тем самым помогает распознаванию заболеваний у данного больного. При наличии в семье больного туберкулезом имеется опасность инфицирования всех членов семьи.
Важно не только выявить в окружении больного возможные источники инфекции, собирая семейно-наследственный анамнез, но также установить предрасположенность к развитию определенных патологий, таких. как гипертоническая болезнь, атеросклероз, желченокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Эти заболевания не являются наследственными, а являются фенотипическими, то есть такими, когда передается по наследству не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней, способная развиться в болезнь под влиянием определенных внешних условий, таких как стресс, инфекция и др.
В основе этой предрасположенности могут лежать иммунные и неиммунные механизмы. Например иммуногенетикой установлена связь определенных аллелей так называемого главного комплекса гистосовместимости (система HLA) с определенными заболеваниями, установлен процент относительного риска их возникновения. Так у человека, имеющего аллель молекулы HLA DR5, имеется 3,2%-ная вероятность развития аутоиммунного тиреоидита (болезни Хашимото), а у имеющего аллель HLA DR3 — 56,4%-ная вероятность развития герпетиформного дерматита, 13,9%-ная вероятность развития хронически-активного гепатита и др. При этом само заболевание по наследству не передается.
Рассматривая наследственные (генотипические) заболевания, передающиеся из поколения в поколение, учитывают тип наследования: аутосомный, рецессивный, доминантный или сцепленный с полом; гомозиготное или гетерозиготное носительство генов, а также степень выраженности гена в признаке, т. е. его экспрессивность.
Основными методами диагностики наследственной патологии являются генеалогический анализ, методы цитогенетики, генетики соматических клеток и др. Генетический анализ обеспечивает их раннюю диагностику, рациональную профилактику, оценку риска появления в семье больного ребенка, степень наследственной патологии, а в некоторых случаях — возможность патогенетический терапии.
Аллергологический анамнез — выяснение определенной иммунологической (аллергологической) заинтересованности в ответных реакциях на патоген. В настоящее время все чаще встречаются извращенные реакции иммунной системы (аллергия) на различные вещества живой и неживой природы, а также на лекарственные вещества. В связи с урбанизацией, эпидемиями, войнами, нерациональным использованием лекарственных веществ все чаще регистрируются аллергии среди практически здорового населения. Эти проявления могут быть различными: легкий вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке вплоть до развития анафилактического шока. Аллергия может носить полисистемный характер, проявляющийся различными полиорганными нарушениями, поэтому перед назначением терапии необходимо выявить реакцию организма пациента на те или иные лекарственные вещества.
Тщательно расспросив больного, врач определяет критерии более глубокого и детального объективного исследования больного.
История жизни (anamnesis vitae) включает сведения общебиографического характера: место рождения, образование, место и условия жизни в прошлом и в настоящем, материальная обеспеченность, семейное положение, представляют интерес увлечения, привычки, проведение отдыха, степень физической активности.
Характеризуется профессиональная деятельность с учетом возможных профессиональных вредностей, наличия подобных клинических проявлений у других работников данного производства.
Среди профессиональных факторов следует иметь в виду вдыхание пыли, в том числе содержащей двуокись кремния, асбест и др., вибрацию, лучевую нагрузку, воздействие свинца, ртути, паров растворителей, окиси углерода, бериллия. При этом следует уточнять наличие мер защиты, проведение профилактических мероприятий и периодических медицинских осмотров и их полноту.
Особое внимание уделяется перенесенным болезням, их течению . При этом возможно выявление хронических патологических процессов, информацию о которых следует перенести в историю настоящего заболевания. Следует особо спросить о перенесенных операциях, осложнениях в пред- и послеоперационном периоде, кровотечениях и переливаниях крови, донорстве, при которых резко увеличивается вероятность инфицирования вирусами гепатита В и С (причина многих висцеральных поражений).
Общий анамнез должен включать сведения о половой функции . Женщин расспрашивают о течении менструаций (регулярность, обильность, болезненность), течении беременностей и родов, времени прекращения менструаций - климаксе и сопутствующих ему проявлениях (приливы, проявления невроза). Эти данные имеют значение для объяснения некоторых симптомов, в частности болей в сердце. Здесь же следует спрашивать о контрацептивных мерах, в частности о приеме гормональных препаратов, длительное использование которых может приводить к серьезным осложнениям.
Наследственность может играть роль фактора, предрасполагающего к болезни, которая развивается обычно под влиянием также внешних воздействий. Сведения о болезнях и причинах смерти родителей и близких родственников могут быть ценными для диагностики и особенно прогноза. Существенное значение имеют, например, заболевание и особенно смерть одного из родителей в относительно молодом возрасте от ишемической болезни сердца или мозгового инсульта, а также наличие у родственников таких болезней, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, подагра, туберкулез. Выясняется семейное положение больного , какие отношения в семье, кто ведет хозяйство, кто оказывает больному помощь в быту в случае необходимости.
Болезнь может проявляться у родственников одного пола. Так, гемофилией болеют только мужчины, но заболевание передается от деда к внуку только через внешне здоровую дочь.
При оценке психологического состояния больного учитываются манера рассказывать (заторможенность или, наоборот, возбуждение, многословие), реакция больного на различные виды психологического стресса, в том числе на настоящую болезнь - вызывает ли она излишний страх и опасение неблагоприятного прогноза или имеет место недооценка серьезности ситуации, что влечет нарушение режима, неаккуратный прием или даже скрытое прекращение приема лекарственных препаратов и т. п. Желательно стремиться к возможно более откровенной беседе с больным, создавая одновременно психологическую атмосферу доверия, уверенности больного в необходимости и важности проводимых диагностических и лечебных мероприятий, веры во врача.
По-особому могут складываться отношения больного со студентом-медиком, которому поручена курация. В любом случае даже короткая встреча должна начинаться со знакомства, выяснения имени и отчества, основных сведений о больном, его жалоб, а желательно (хотя бы кратко) - и анамнеза заболевания. Затем проводится обследование, иногда избирательно того или другого органа. В любом случае больной должен видеть в студенте одного из медиков, которые стремятся ему помочь.
Анамнез настоящего заболевания
Изучение жалоб больного тесно переплетается с историей развития настоящего заболевания (anamnesis morbi).
Цели изучения анамнеза больного:
- Установить контакт с больным.
- Получить информацию, необходимую для диагностики.
- Оценить вероятную тяжесть заболевания.
- Установить другие возможные источники информации (родственники, другие врачи и т. д.).
- Оценить личность больного и его реакцию (отношение) на развивающуюся болезнь (т.е. внутреннюю картину болезни).
«С какого времени считаете себя больным?» - нередко именно такой вопрос является первым. Врач и больной стремятся проследить развитие болезни от появления первых признаков до настоящего времени. Характеризуются периоды обострений, включается информация о результатах проводившегося обследования и лечения, в том числе по выпискам из историй болезни. Все это, безусловно, заслуживает пристального внимания, но и критического отношения, проверки.
Особенно важно оценить результаты проводившейся терапии, желательно знать эффективные дозы некоторых лекарственных средств, например такого мочегонного, как фуросемид.
Важно уточнить у больного возможные причины, вызвавшие заболевание или его обострение (перенесенная инфекция, погрешности в диете, инсоляция, охлаждение). Обязательно задаются вопросы о переносимости лекарственных препаратов, вероятных аллергических проявлениях.
Данные анамнеза целесообразно обобщить и вместе с жалобами представить в виде графика.
Как и изучение жалоб больного, уточнение анамнеза требует достаточного знания соответствующей патологии, закономерностей ее развития. Нередко, особенно при трудном и неясном диагнозе, к истории настоящего заболевания приходится возвращаться, отыскивая новую информацию, которая может стать решающей. В процессе знакомства с анамнезом врач должен дать больному возможность высказаться, однако рассказ больного должен постоянно сопровождаться вопросами, ответы на которые важны для врача. Особо обращается внимание на последний период, предшествующий госпитализации, причины ее и цель. Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, - не просто перечень вопросов и ответов на них. От стиля беседы врача и больного зависит та психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель - облегчение состояния пациента.
Учебное время: 2 часа.
Цель занятия: знать: схему сбора анамнеза болезни и жизни; уметь: собирать анамнез болезни и жизни и построить предположение о поражении системы органов на основании полученных данных; быть ознакомленным: с методикой собирания анамнеза болезни и жизни.
План организационная структура занятия:
Контроль исходного уровня знаний — 10 мин.
Демонстрация преподавателем на больном методики сбора анамнеза болезни и жизни — 15 мин.
Самостоятельная работа студентов по сбору анамнестических данных и их разбор — 60 мин.
Подведение итогов, задание на дом — 5 мин.
Вопросы для теоретической подготовки:
Анамнез болезни его значение в диагностике. Значение анамнеза жизни. Роль сведений, касающихся детского возраста. Роль сведений о трудовой деятельности. Влияние профессиональных вредностей и специфических условий работы. Влияние условий быта на состояние больного (жилище, питание, одежда). Значение сведений о перенесенных в прошлом заболеваниях. Влияние вредных привычек на течение заболевания. Значение семейного анамнеза.
Анамнез болезни (anamnesis morbi) должен отражать развитие заболевания от его начала до настоящего момента. Необходимо выяснить время появления первых симптомов заболевания и детально их описать. Охарактеризовать начало болезни (острое, постепенное). С чем связано, по мнению больного, данное заболевание. Выяснить время первого обращения к врачу, назначалось ли лечение (амбулаторное, стационарное), какое и его результаты. Подробно выяснить течение заболевания: наблюдалось ли улучшение или ухудшение состояния за время болезни. Появились ли новые симптомы (какие, время их появления). Предполагаемая причина последнего ухудшения состояния здоровья, что явилось причиной госпитализации.
Важное значение придается истории жизни (anamnesis vitae) больного, поскольку она дает возможность выявить ряд индивидуальных особенностей больного (как приобретенных, так и наследственных), условия быта и его труда, перенесенные заболевания и т.д. Собирая сведения, касающиеся детского возраста, обращают внимание на место рождения больного, ибо известно, что некоторые болезни (например эндемический зоб, малярия) больше распространены в одних местностях и редко встречаются в других; кроме того, климат местности иногда оказывает влияние на состояние здоровья и изменяет восприимчивость к некоторым болезням. Далее выясняют возраст родителей больного при его рождении, каким по счету ребенком был в семье, как развивался в детстве, не отставал ли в физической или умственном развитии от сверстников, как учился. Эти сведения позволяют оценить состояние здоровья больного при рождении в детском возрасте.
Большое значение имеет расспрос больного о его трудовой деятельности — трудовой анамнез. Выяснение наличия даже в прошлом профессиональных вредностей может способствовать правильному распознаванию заболевания. Обстановка и характер работы могут быть прямой причиной некоторых заболеваний, а также влияют на восприимчивость к самым разнообразным болезням, предрасполагая к ним, и накладывал отпечаток на их течение.
Большое значение для состояния здоровья имеют жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного (отдельная квартира или общежитие, комната в полуподвале и прочие санитарные условия). Нужно установить семейное положение больного, сколько человек живет вместе с ним, состояние их здоровья; какова материальная обеспеченность семьи. Нужно выяснить режим питания больного, сбалансирован ли его пищевой рацион по основным питательным веществам — белкам, жирам, углеводам, витаминам.
Необходимо также установить, какие болезни перенес больной. Нередко заболевание, по поводу которого обратился больной к врачу, может быть следствием или осложнением ранее перенесенной болезни. Некоторые инфекционные заболевания (корь, скарлатина), сопровождаются выработкой стойкого иммунитета к данной инфекции; после других инфекционных заболеваний (рожа, ревматизм) остается склонность к их повторению.
Выявляют также вредные привычки: курение (с каких лет начал курить, сколько сигарет в день); употребление спиртных напитков (частота и количество), наркотиков.
Наследственная предрасположенность играет в ряде случаев немаловажную роль в диагностике заболеваний. Поэтому необходимо выяснить состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Такие заболевания, как, например, гемофилия, гемолитическая анемия, сахарный диабет, психические заболевания могут передаваться по наследству. Необходимо также принимать во внимание возможность семейных заболеваний, зависящих от условий быта, питания, образа жизни (склонность к ожирению, подагре, туберкулезу).
План самостоятельной работы:
Самостоятельно собрать жалобы и анамнез у курируемого больного. При собирании анамнеза необходимо помнить о таких правилах деонтологии, как уважительное обращение к больному по имени и отчеству, умении внимательно выслушать рассказ больного, необходимо, прощаясь, пожелать доброго здоровья.
В беседе с больными, необходимо соблюдать «стерильность слова», учитывать психику больного, особенно впервые заболевшего, который обеспокоен исходом заболевания. Полученные данные представить преподавателю в письменном виде.
Пример записи полученных результатов: см. схему истории болезни.
Контрольные задания:
- Если больной выписался из стационара с улучшением, то о чем нужно спросить его, собирая анамнез болезни?
- Больной отмечает появление высыпаний на коже и зуд после приема медикаментов. Чем нужно поинтересоваться у данного больного?
- При собирании анамнеза жизни выяснилось, что больного еще в детстве беспокоила одышка, из-за которой он не мог играть со сверстниками и был вынужден часто отдыхать во время игры. О поражении какой системы организма можно думать?
Литература
Основная:
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995. Схема истории болезни для студентов.
Лекция по теме занятия.
Дополнительная:
Пропедевтика внутренних болезней (под ред. В.Х.Василенко) Москва, Медицина, 1989.
Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней.
Минск, 1986.
Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1975. Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. -Киев, «Вища школа», 1972.
Паспортная часть. Иванова Лариса Павловна. Год рождения - 1957. Преподаватель средней школы Домашний адрес: Санкт-Петербург, улица Кораблестроителей, дом 46, квартира 24. Муж - Иванов Николай Павлович, проживает там же.
Жалобы. Жалуется на одышку в покое с преимущественным затруднением вдоха, периодически (один раз в 2-3 недели) возникающие приступы удушья, в основном, в ночное время, продолжительностью до получаса, заставляющие больную принимать положение сидя с опущенными вниз ногами, отеки голеней до уровня коленных суставов, увеличивающееся к вечеру, чувство тяжести в правом подреберье; сердцебиение в покое, перебои в работе сердца, ощущаемые постоянно, общую слабость, плохой сон, снижение аппетита.
Анамнез болезни. Лариса Павловна считает себя больной с 14-летнего возраста, когда через две недели после перенесенной ангины, по поводу которой она специально не лечилась, появилась лихорадка, (температура тела повысилась до 39°С), резкие боли, отечность и гиперемия обоих коленных суставов, что привело к вынужденной обездвиженности больной. Через некоторое время возникла припухлость левого плечевого и правого локтевого суставов, в то время как боль в коленных суставах несколько уменьшилась. Больная была госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом: инфекционно-аллергический полиартрит. После проведенного лечения пенициллином, аспирином, витаминами самочувствие улучшилось: нормализовалась температура тела, исчезла отечность и прекратились боли в суставах. Состояние больной было удовлетворительным. Впоследствии Лариса Павловна чувствовала себя хорошо, под медицинским наблюдением не находилась, никакого лечения не получала.
Через полгода случайно при профилактическом осмотре в школе терапевтом был выслушан шум в сердце и при обследовании в городском ревматологическом центре установлен диагноз: ревматизм, неактивная фаза, миокардитический кардиосклероз. Недостаточность митрального клапана. С тех пор больная находилась под постоянным наблюдением ревматолога по месту жительства, получала, круглогодичную бициллинопрофилактику (бициллин - 5 по 1,5 млн. ЕД в/м ежемесячно).
До 1984 года Лариса Павловна чувствовала себя удовлетворительно. Весной 1984 года после переохлаждения появились боли в обоих коленных и плечевых суставах, ноющие боли в прекордиальной области, повысилась до субфебрильных цифр температура тела. При обращении к ревматологу был выслушан шум в сердце. Больная была госпитализирована в городскую больницу.
При обследовании на ЭКГ выявлена атриовентрикулярная блокада I степени, единичные желудочковые экстрасистолы. Установлен диагноз: ревматизм, активная фаза, активность II степени, возвратный ревмокардит, комбинированный митральный порок.
Проводилось лечение пенициллином, преднизолоном (30 мг/сут.), индометацином, после которого самочувствие больной улучшилось, нормализовалась ЭКГ.
До 1994 года состояние оставалось относительно стабильным, за медицинской помощью Лариса Павловна не обращалась, самостоятельно проводила бициллинопрофилактику, в осенне-весенний период принимала аспирин в дозе 1,5 г/сут. Весной 1994 года после острого респираторного заболевания отмечает появление отеков голеней. Отеки первоначально появлялись к вечеру и самостоятельно исчезали к утру. С течением времени отеки стали более выраженными и для их уменьшения потребовался прием мочегонных средств (лазикс).
С 1999 года отмечает появление мерцательной аритмии. Вначале она носила эпизодический характер и пароксизмы прекращались после приема корвалола. Постепенно пароксизмы становились более частыми, труднее купировались. С декабря 1999 года мерцательная аритмия стала постоянной.
За период с 1994 по осень 2003 года Лариса Павловна трижды находилась на стационарном лечении по поводу основного заболевания. Проводилось лечение сердечными гликозидами, мочегонными препаратами, нитратами с положительным эффектом. Больной неоднократно предлагалось оперативное лечение, от которого она категорически отказывалась. Выписывалась в удовлетворительном состоянии. Амбулаторно принимала дигоксин по 1/2 таблетки 2 раза в день, лазикс по 1 таблетке 2 раза в неделю, периодически корвалол.
Данное ухудшение состояния больная отмечает в течение последних двух месяцев, когда после перенесенного на ногах острого респираторного заболевания возникли ноющие боли в голеностопных суставах, одышка в покое, стали возникать приступы удушья, появились отеки на ногах (на тыле стоп и голенях до коленных суставов), чувство тяжести в правом подреберье. Усилились сердцебиения, перебои в работе сердца. Отмечалось повышение температуры тела до 37,0-37,5°С преимущественно в вечернее время. При обращении в поликлинику по месту жительства в общем анализе крови отмечено повышение СОЭ до 28 мм. Перечисленные факты послужили причиной направления на стационарное обследование и лечение в клинику ВМедА.
Анамнез жизни. Иванова Лариса Павловна родилась 26 июля 1957 года вторым ребенком в семье служащего. В детстве условия жизни и питание были нормальными. От сверстников в интеллектуальном и физическом развитии не отставала. В 1964 году пошла в школу. Училась хорошо, принимала участие в школьных олимпиадах. До 15-летнего возраста активно занималась физической культурой и спортом. С началом болезни от этих занятий была освобождена.
В 1974 году Лариса Павловна окончила среднюю школу и поступила в Ленинградский педагогический институт, учебу в котором успешно завершила в 1979 году. До 2002 года работала педагогом в средней школе, преподавала русский язык и литературу. С 2002 года не работает, в связи с инвалидностью II группы по поводу основного заболевания. Режим труда и отдыха в течение жизни существенно не нарушала, с профессиональными вредностями в работе не сталкивалась.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание сбалансированное.
Больная замужем, имеет 1 ребенка. Беременность протекала нормально, тем не менее, с учетом основного заболевания, при сроке 36 недель выполнено кесарево сечение. Месячные с 13 лет, регулярные, безболезненные.
В детстве Лариса Павловна болела корью, краснухой, часто ангинами. В 1972 году перенесла тонзиллэктомию, в 1976 году аппендэктомию. Травм, ранений и контузий больная не отмечает.
Аллергии и непереносимости лекарственных веществ пищевых продуктов Лариса Павловна не отмечает.
Ближайшие родственники больной здоровы.
Вредные привычки отрицает.
Данные объективного исследования
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Больная занимает вынужденное положение в постели с приподнятым изголовьем. Конституция нормостенического типа. Телосложение правильное. Дефектов развития и телесных повреждений нет. Костно-мышечная система развита хорошо. Конфигурация суставов не изменена, движения сохранены в полном объеме, в голеностопных суставах умеренно болезненные. Питание нормальное. Кожа чистая, сухая, холодная. Цианотичные ногтевые фаланги рук и ног, губы, мочки ушей, скулы. Тургор сохранен. Видимые слизистые слегка синюшны, влажные, чистые. Волосы и ногти без патологических изменений. Пальпируются подчелюстные и паховые лимфатические узлы размером с горошину, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прощупывается перешеек щитовидной железы, доли ее не определяются. Отеки голеней до уровня коленных суставов.
При осмотре определяется facies mitralis, усиленной пульсаций сонных артерий нет, имеется набухание и пульсация яремных вен (положительный венный пульс). Верхушечный толчок не определяются. Визуализируется сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Ретростернальная пульсация отсутствует. Имеются варикозно расширенные вены на левой голени.
Пульс на левой лучевой артерии меньше по наполнению, чем на правой, аритмичный, 86 в мин., пульсовые волны различны по наполнению и напряжению (мерцательная аритмия), сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Дефицит пульса - 18 в 1 мин.
Верхушечный толчок не пальпируется. Определяются сердечный толчок и эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка (локализована на ограниченном участке под мечевидным отростком, имеет направление сверху вниз и усиливается на вдохе). Ретростернальная пульсация не пальпируется. В области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). АД - 115/95 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс на артериях тыла стоп симметричен, удовлетворительного наполнения.
Правая граница относительной сердечной тупости проходит на 2 см кнаружи от правого края грудины, абсолютной - по правому краю грудины. Верхняя граница относительной тупости определяется на уровне 2-ого ребра, абсолютной - на уровне верхнего края 3-его ребра. Левая граница сердечной тупости проходит по левой срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца I тон усилен (хлопающий), выслушивается тон открытия митрального клапана, систолический шум, примыкающий к I тону, убывающий, проводящийся в левую подмышечную область, вслед за митральным щелчком регистрируется убывающий протодиастолический шум. На аорте II тон сильнее I-ого, шумов нет; на легочной определяется акцент II тона, выслушивается диастолический шум. У основания мечевидного отростка I тон ослаблен, регистрируется самостоятельный систолический шум убывающего характера, усиливающийся на вдохе,
Грудная клетка правильной формы, левая и правая ее половины симметричны, равномерно участвует в дыхании. Тип дыхания - грудной. Дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхания - 22 в 1 мин.
При пальпации межреберные промежутки эластичные, болезненных точек не выявлено, над- и подключичные ямки симметричны, слегка контурируются.
При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных точках грудной клетки.
При топографической перкуссии верхушки обоих легких спереди располагаются на 4 см выше ключиц.
Нижняя граница правого легкого определяется:
по правой срединно-ключичной линии - на 6 ребре,
по средней подмышечной линии - на 8 ребре,
по задней подмышечной линии - на 9 ребре,
Нижняя граница левого легкого расположена соответственно:
по передней подмышечной линии - на 7 ребре,
по средней подмышечной линии - на 9 ребре,
по задней подмышечной линии -на 9 ребре,
по лопаточной линии - на 10 ребре,
по паравертебральной линии - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих легких по задней подмышечной линии составляет 5 см, по лопаточной - 6 см.
Над верхними долями обоих легких, над средней долей правого легкого и над верхними отделами нижних долей выслушивается везикулярное дыхание. Ниже углов лопаток дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые незвучные хрипы.
Исследование органов живота
Язык влажный, не обложен. Отсутствуют 2 коренных зуба, 5 зубов запломбированы. Десны при надавливании легко кровоточат. Миндалины отсутствуют (удалены в 1972г.).
При осмотре живот правильной формы, симметричный. Пупок втянут. Подкожные вены брюшной стенки не расширены.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого продолговатого цилиндра толщиной с большой палец руки, безболезненная, легко смещаемая. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде гладкого урчащего цилиндра толщиной в два поперечных пальца, безболезненна. На 4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде горизонтально расположенного валика, пальпация безболезненна. При определении аускультативно-пальпаторным методом большая кривизна желудка проходит на том же уровне. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде подвижного изогнутого книзу цилиндра, безболезненна, располагается ниже большой кривизны желудка.
Нижний край печени выступает на 4 см из-под края реберной дуги, при пальпации эластичный, умеренно болезненный, поверхность гладкая. Нижний край закруглен. Размеры печени по Курлову: 15см - 14см - 12см.
Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется. При перкуссии в положении стоя границы селезенки по левой средней подмышечной линии располагаются верхняя - на 9 ребре, нижняя - на11-ом.
Признаки скопления жидкости в брюшной полости отсутствуют.
Почки в положении лежа и стоя не прощупываются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.
Предварительный диагноз
Основное заболевание: Ревматизм, активная фаза, возвратный ревмокардит, митральный стеноз, недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана.
Осложнения основного заболевания: Мерцательная аритмия постоянная форма. ХСН II Б стадия, IV ФК.
Обоснование предварительного диагноза. Наличие у пациентки ревматизма подтверждает типичное начало заболевания: перенесенная нелеченная ангина, через две недели после которой развился полиартрит с преимущественным поражением крупных суставов, мигрирующего характера, на фоне лихорадки; отсутствие остаточных изменений суставов (доброкачественный полиартрит), формирование в дальнейшем порока сердца, типичного для ревматизма (митральный стеноз), повторные ревматические атаки. (В данном случае имеются два основных признака – полиартрит, кардит – принятых Всемирной организацией здравоохранения в качестве диагностических критериев ревматизма – критерии Киселя-Джонсона).
Об активной фазе ревматизма в настоящее время свидетельствует субфебрилитет, артральгии, нарастание недостаточности кровообращения, отсутствие должного эффекта от обычных доз сердечных гликозидов и мочегонных препаратов.
На возвратный ревмокардит указывает наличие синдромов поражения миокарда (перебои в работе сердца и сердцебиения) и недостаточности кровообращения (отеки, застойные хрипы в легких, увеличение печени).
О наличии у больной митрального стеноза говорят признаки дилатации левого предсердия (смещение верхней границы относительной сердечной тупости), наличие на верхушке хлопающего I тона, митрального щелчка (ритма перепела), убывающего протодиастолического шума (шума наполнения), начинающегося вслед за митральным щелчком.
О наличии у больной недостаточности митрального клапана свидетельствуют признаки дилатации левого предсердия (см. ранее) и левого желудочка (смещение левой границы относительной сердечной тупости), наличие на верхушке сердца систолического шума, примыкающего к I тону и проводящегося в левую подмышечную область.
О недостаточность трикуспидальнего клапана говорят набухание и пульсация шейных вен, сердечный толчок и эпигастральная пульсация (как проявление гипертрофии правого желудочка), смещение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи (дилатация правого желудочка), ослабление I тона у основания мечевидного отростка (отсутствие периода замкнутого клапана), систолический шум там же (регургитация крови в правое предсердие).
Наличие у пациентки мерцательной аритмии подтверждают жалобы на перебои в работе сердца и сердцебиения, различные по наполнению и напряжению пульсовые волны на лучевых артериях, дефицит пульса.
Выраженное нарушение гемодинамики и резкое ограничение трудоспособности, имеющие место у нашей пациентки, характерны для II стадии хронической сердечной недостаточности. В отличие от I стадии признаки недостаточности кровообращения присутствуют не только при физической нагрузке, но и в покое. Выраженные застойные явления как в большом (отеки голеней, увеличение печени), так и в малом (приступы удушья – сердечная астма, жесткое дыхание над нижними отделами легких, мелкопузырчатые незвучные хрипы там же) круге кровообращения, имеющие место у данной пациентки, характерны для ХСНII Б стадии . Характерных для III стадии недостаточности (дистрофической) необратимых изменений во внутренних органах (кахексия, желтуха, трофические язвы на голенях) у больной нет. У пациентки симптомы ХСН присутствуют в покое, усиливаются при минимальной физической активности, что соответствует IV ФК .
План дополнительного обследования
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ кала на яйца глистов.
4. Реакция Вассермана.
5. Анализ крови на определение австралийского антигена.
6. Определение антител к вирусу гепатита C.
7. Биохимический анализ крови (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген).
8. Протеинограмма.
9. Протромбин.
10. Калий, магний, кальций,
11. Посев крови на стерильность.
12. Иммунологическое исследование (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза).
13. Рентгенография органов грудной полости.
14. Электрокардиография.
15. Ультразвуковое исследование сердца.
