Физические свойства крови важны для адекватного кровоснабжения. При состояниях, сопровождающихся повышенной вязкостью крови, создаются предпосылки для тромбообразования.

Особое значение такие состояния имеют при лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, болезнях крови, заболеваниях центральной нервной системы и др. Беременность также требует контроля процессов свёртывания крови. Однако, при антифосфолипидном синдроме контроля недостаточно. Без активного лечения этой патологии во время беременности возможны различные нарушения, которые могут привести к гипоксии и смерти плода.

Что такое антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром (АФС) или синдром Хьюза - патологическое состояние, которое характеризуется склонностью к тромбообразованию, из-за циркуляции в больших количествах в крови пациента антител к собственным структурным компонентам клеток - фосфолипидам. АФС является провоцирующим фактором тромбоза, как в венах, так и артериях. Из-за этого АФС часто ассоциируется с осложнениями беременности, такими как: самопроизвольные аборты, неразвивающаяся беременность, преждевременные роды и тяжёлый гестоз.

Механизм развития АФС синдрома

Фосфолипиды - структурные компоненты клеток. Антитела к фосфолипидам, называемые анти-кардиолипин и люпус-антикоагулянт атакуют собственные клетки, выстилающие сосуды изнутри. Из-за этого происходит высвобождение особых веществ, запускающих процесс тромбообразования, как если бы сосуд был повреждён. Так как такого повреждения не было, процесс свёртывания крови носит патологический характер.

АФС синдром часто сопровождает другие аутоиммунные заболевания, такие, как системная красная волчанка.

Симптомы АФС синдрома

Классические проявления АФС синдрома:

• рецидивирующие случаи тромбоза;
• тромбофлебит глубоких вен голени;
• неврологические нарушения, обусловленные тромбозом мелких мозговых сосудов;
• головные боли, мигрень;
• судороги;
• древовидный рисунок на коже ног - ливедо;
• анемия, тромбоцитопения;
• воспаление внутренней оболочки сердца - эндокардит.

Акушерские патологии, связанные с АФС синдромом

• частые рецидивирующие спонтанные аборты;
• внутриутробная гибель плода;
• неразвивающаяся беременость;
• эклампсия - тяжёлый гестоз.

Акушерские проявления АФС связанны с тромбозом сосудов плаценты. При этом из-за нарушения кровообращения в плаценте образуются инфаркты - участки ткани, погибшей из-за недостаточности кровообращения. Это приводит к резкому сокращению плацентарного кровотока и гипоксии, и в дальнейшем, к гибели эмбриона или плода.

АФС синдром, кроме акушерской патологии, может быть причиной повторяющихся инсультов, инфарктов.

Диагностика АФС синдрома

Обследование на АФС синдром включает в себя:

• иммуноферментный анализ (ИФА) на наличие в крови анти-кардиолипина;
• ИФА на наличие в крови люпус-антикоагулянта (волчаночный антикоагулянт).

Диагностика АФС также учитывает характерную симптоматику и связь с отягощённым акушерским анамнезом - выкидыши, преждевременные роды и др.

Лечение АФС

Для лечения АФС синдрома применяют антиагреганты и антикоагулянты - вещества, предупреждающие сворачивание крови и образование тромба. Например, рекомендован приём варфарина, аспирина, курантила, гепарина и его производных.

Во время беременности варфарин противопоказан, из-за его способности вызывать врождённые патологии плода. У беременных основными препаратами являются гепарин и его производные (фраксипарин, клексан и др), а также в низких дозах аспирин.

Для профилактики спонтанного аборта на ранних сроках рекомендуется немедленно начать применение аспирина и гепарина при задержке менструаций.

Несмотря на лечение, у 29% больных в течение жизни случаются тромботические явления и их осложнения.

АФС синдром и беременность: лечение и диагностика

Антифосфолипидный синдром – это аутоиммунное тромбофилическое (со склонностью к тромбообразованию) состояние, которое обусловлено наличием в крови антител – APA.

Эти антитела распознают и атакуют протеины, связанные с мембранами клеток, повреждают собственно мембраны клеток. Проявляется АФС развитием тромбозов или осложнениями беременности. Беременность с антифосфолипидным синдромом без лечения на этапе планирования и течения беременности часто имеет катастрофические последствия.

Присутствие в крови антифосфолипидных антител без клинических симптомов – не является антифосфолипидным синдромом.

Как и у многих аутоиммунных заболеваний, этиология антифосфолипидного синдрома до конца неизвестна, но существует несколько теорий его происхождения:

1. Пассивная трансплацентарная передача во время беременности антифосфолипидных антител плоду (из кровотока беременной женщины в кровеносное русло малыша), которые провоцируют заболевание у новорожденного ребенка.
2. Генетическую природу заставляют предположить семейные случаи АФС.
3. Фосфолипиды распространены в природе человеческих клеток тканей и микроорганизмов – вирусов и бактерий. Разрушение микроорганизмов, попавших в организм, сопровождается разрушением клеток «хозяина» в нашем случае – человека. Явление носит название – «Эффект мимикрии». То есть иммунные реакции, направленные на уничтожение инфекции, приводят к запуску аутоиммунных процессов.
4. Главенствующая роль в развитии АФС отводится полиморфизму генов. В развитии антифосфолипидного синдрома при беременности больше внимания уделяется антителам 1 домена бета-2-гликопротеина. Это белок, который встраивается в клеточную мембрану и выполняет свою функцию – тромборезистентности. Находясь в плазме крови, белок связываться с антителами не может, но как только происходит его прикрепление к фосфолипидам клеток мембраны он становится доступным для атаки АФЛ антител. Образуется комплекс гликопротеина с антителами, который и запускает большинство патологических реакций, встречающихся при АФС синдроме, в том числе при беременности.

Мутация в гене, кодирующем эту молекулу бета-2-гликопротеина, приводит к тому, что молекула становится более антигенной, возникает аутосенсибилизация и появляются антитела к этому белку.

Антифосфолипидный синдром и беременность

Все патологические процессы воздействия АФС на беременность сводятся к 4 основным процессам:

• запуску тромбообразования в венах и артериях;
• развитию каскада воспалительного процесса;
• активизации апоптоза (запрограммированной гибели клеток);
• воздействию на трофобласт – слой клеток эмбриона, через который происходит питание от материнского организма.

На стадии имплантации антифосфолипидные антитела нарушают свойства клеток эмбриона и строение клеток трофобласта, что продолжается весь период имплантации, приводя к снижению глубины проникновения трофобласта в эндометрий и усилению тромботических процессов.

Антифосфолипидные антитела могут быть причиной прогестероновой недостаточности, которая сама по себе может вызвать и далее синдром потери плода.

Эти процессы происходят генерализовано (во всех органах человека) и локально (местно) – в эндометрии матки. А для успешной имплантации и наступления беременности, как известно эндометрий должен быть здоровым. Поэтому частыми осложнениями беременности с антифосфолипидным синдромом бывают:

• спонтанное прерывание беременности на ранних сроках;
• неразвивающаяся беременность;
• задержка внутриутробного роста плода вплоть до его гибели во 2 и 3 триместре;
• преэклампсия.

Клинические проявления АФС при беременности и диагностика

Все симптомы и проявления АФС можно разбить на 2 группы:

1. Со стороны матери.
2. Со стороны плода.

До наступления беременности АФС проявляется , имплантационными нарушениями в естественных и . Это и есть ответ на вопрос: мешает ли антифосфолипидный синдром забеременеть. Зачатие крайне затруднено. Также до беременности повышен риск тромботических осложнений.

Во время беременности грозными осложнениями АФС синдрома являются:

• Эклапсия и преэклапсия. Риск развития преэклампсии у беременной с АФС составляет 16-21%, против 2-8%, которые наблюдаются в популяции.
• наблюдается в 10% случаев. Частота осложнения в популяции – 1%.
• Тромбоцитопения – частота осложнения 20%.
• Венозные тромбоэмболические нарушения.
• Катастрофический антифосфолипидный синдром, который в 70% случаев заканчивается летально. Его частота у беременных с АФС составляет 1%.

После родов антифосфолипидный синдром опасен венозными тромбоэмболическими нарушениями и катастрофическим антифосфолипидным синдромом.

АФС во время беременности для ребенка имеет следующие осложнения:

• . Вклад АФС в развитие потери беременности — 15%, против 1-2% в популяции.
• Преждевременные роды – 28%.
• Мертворождение или внутриутробная гибель плода – 7%.
• Задержка роста плода 24-39%.
• Фетальные тробмозы (тромбозы у плода).

После родов у новорожденного встречаются следующие осложнения:

• Тромбозы.
• Повышается риск нейроциркуляторных тромбозов – 3%. Большинство этих нарушений сопровождается аутизмом.
• Бессимптомная циркуляция антител к фосфолипидам в 20% случаев.

АФС синдром и лечение при беременности

Золотым стандартом в ведении беременности у женщин с АФС – назначение низкомолекулярных гепаринов и низких доз ацетилсалициловой кислоты.

Доказано, что низкомолекулярные гепарины могут:

• непосредственно связывать АФЛ антитела, тем самым снижается их концентрация в крови;
• ингибировать (угнетать) связывание антител с трофобластом;
• предотвращать гибель клеток трофобласта путем повышения синтеза антиапоптических белков;
• оказывают антикоугулянтное (противосвертывающее) действие – предотвращают повышение свертываемости крови и образование тромбов;
• блокируют выработку веществ, которые запускают механизмы воспалительной реакции.

Схемы лечения АФС синдрома во время беременности

• При АФС синдроме без тромботических осложнений с потерями беременности до 10 недель в прошлом используют комбинацию НМГ (низкомолекулярного гепарина) и ацетилсалициловой кислоты. Подкожно вводится Клексан по 40 мг 1 раз в 24 часа.
• При АФС у беременных без тромботических осложнений с потерей беременности после срока в анамнезе рекомендуют только НМГ – Клексан по 40 мг в сутки.
• При антифосфолипидном синдроме с тромботическими осложнениями и утратой беременности на любом сроке в анамнезе используют Клексан в дозе из расчета 1 мг на 1 кг веса каждые 12 часов.

При ухудшении показателей коагулограммы и маточного кровотока назначаются терапевтические дозы.

Принимать препараты – низко фракционированный гепарин (чаще всего используется Клексан, Эноксипарин) и ацетилсалициловую кислоту в низких дозах необходимо еще на этапе планирования беременности. При улучшении показателей крови и ее свертывающей системы (сдаются анализы – коагулограммы, гемостазиограмма), улучшении маточного кровотока (оценивается на доплерометрии) доктор «разрешает» беременность.

Введение антикоагулянтов не прекращается и продолжается до родов. На этапе планирования беременности также назначают:

• витамины – фолиевую кислоту в дозе 400 микрограмм в сутки;
• омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты;
• Утрожестан.

Стандартный подход при терапии АФС с привычным невынашиванием беременности позволяет сохранить беременность в 70% случаев. У 30% беременных с АФС не удается добиться положительных результатов. В этих случаях используют плазмаферез, каскадную плазменную фильтрацию. Задача этих процедур – удалить из кровотока АФС антитела и ряд веществ, принимающих участие в каскаде воспалительных тромбообразующих процессов.

Перед плановым кесаревым сечением терапию приостанавливают, для профилактики кровотечений и возможности эпидуральной анестезии. Отмена препаратов производится за сутки. При самопроизвольных родах и экстренном кесаревом ситуация осложняется, но если НМГ вводились за 8-12 часов то эпидуральная анестезия возможна.

Учитывая такие сложности с терапией, с женщине отменяют низкомолекулярные гепарины и назначают нефракционированный гепарин, его действие более кратковременное. Прием стандартного гепарина – не является противопоказанием к эпидуральному обезболиванию родов.

При экстренном кесаревом сечении используют общую анестезию.

Антифосфолипидный синдром после родов

После родов противосвертывающая терапия антифосфолипидного синдрома возобновляется через 12 часов. При высоком риске возникновения тромботических осложнений – через 6 часов. Лечение продолжается в течение 1,5 месяца после родов.

Актуальное видео

Антифосфолипидный синдром и тромбофилия у беременных

Антифосфолипидный синдром - наиболее частая причина тромбофилических осложнений и связанной с этим привычной потерей беременности. Различают первичный антифосфолипидный синдром и вторичный - при наличии еще и аутоиммунного заболевания (чаще всего это системная красная волчанка). Большой разницы по всем параметрам между первичным антифосфолипидным синдромом и вторичным нет, только к вторичному добавляется симптомы аутоиммунного заболевания. Выделяют также «катастрофический антифосфолипидный синдром».

Причина возникновения антифосфолипидного синдрома остается пока неясной, полагают, что играют роль вирусные инфекции. Патогенез антифосфолипидного синдрома связан с тем, что аутоантитела с гетерогенной специфичностью направлены против отрицательно заряженных фосфолипидов или фосфолипид-связывающих протеинов.

На основании многочисленных исследований рабочей группой экспертов в этой области на последнем симпозиуме в сентябре 2000 г. во Франции были приняты следующие критерии антифосфолипидного синдрома, чтобы можно было сравнить исследования, проведенные в разных странах.

Критерии для классификации и определения АФС

Клинические критерии

Сосудистые тромбозы - один или более клинических эпизодов артериальных, венозных в любой ткани или органе. Тромбозы должны быть подтверждены допплерометрическим или гистологическим исследованием, за исключением тромбозов поверхностных небольших вен. Для гистологического подтверждения тромбозы не должны сопровождаться воспалительными процессами в сосудистой стенке.

При беременности:

• Одна или более неясная смерть морфологически нормального плода старше 10 недель беременности, с нормальной морфологией поданным УЗИ или прямого обследования плода.
• Одни или более преждевременные роды морфологически нормальным новорожденным до 34 недель гестации из-за преэклампсии или эклампсии, или тяжелой плацентарной недостаточности.
• Три и более неясных причины спонтанных выкидышей до 10 недель беременности у матери после исключения анатомических, гормональных и генетических причин прерывания.

Лабораторные критерии:

• Антикардиолипиновые антитела IgG и/или IgM изотипов в крови, в среднем или высоком титре 2 или более раз подряд при исследовании с интервалом 6 недель, исследованные стандартным иммуноферментным методом для бета2-гликопротеин-1-зависимых антикардиолипиновых антител.
• Волчаночный антикоагулянт, присутствующих в плазме 2 или более раз подряд, при исследовании с интервалом в 6 недель, исследованный согласно руководству Международного Общества Тромбозов и Гемостаза следующим путем:
  • Удлинение фосфолипид-зависимой коагуляции в тестах коагуляции: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); время свертывания с козлином; исследование со змеиным ядом; удлинение протромбинового времени, Текстарин-время.
  • Невозможность скорригировать время свертывания в скрининговом тесте в смеси с нормальной обедненной тромбоцитами плазме.
  • Укорочение или коррекция удлиненного времени коагуляции добавлением в скрининговый тест избытка фосфолипидов.
  • Исключение других коагулопатий, т.е. ингибитор VIII фактора, гепарин и др.

Из лабораторных критериев исключены такие тесты как, низкий уровень антикардиолипиновых антител, IgA- антикардиолипиновые антитела, анти-бета2-гликопротеин-1, антитела к протромбину, аннексину или нейтральным фосфолипидам, ложно-положительная реакция Вассермана.

Рабочая группа полагает, что эти методы требуют дальнейшего исследования. Что касается анти-бета2-гликопротеин-1, который, как считает большинство исследователей, и играет ключевую роль в возникновении тромбофилии, то этот тест нуждается во внутрилабораторной стандартизации и техническом совершенствовании. Возможно в будущем этоттест будет основным критерием в диагностике антифосфолипидного синдрома.

В настоящее время появились исследования о роли анти-бета2-гликопротеин-1 IgA и IgG в развитии антифосфолипидного синдрома. У групп женщин с клинической картиной антифосфолипидного синдрома при отсутствии кардиолипиновых антител и ВА выявлен высокий уровень этих антител.

Согласно литературным данным частота встречаемости антифосфолипидного синдрома среди пациенток с привычной потерей беременности составляет 27-42%.

Популяционная частота этого состояния у нас не исследовалась, а в США составляет 5%.

Различают два класса антифосфолипидных антител, образующихся под влиянием эндогенных стимулов:

1. Антифосфолипидные антитела, удлиняющие in vitro фосфолипидзависимые коагуляционные реакции, воздействуя на Са 2+ - зависимое связывание протромбина и факторов Ха, Va в процессе сборки протромбин-активаторного комплекса (протромбиназы) - волчаночный антикоагулянт (ВА);
2. Антифосфолипидные антитела, которые определяются иммунологическими тестами на основе кардиолипина - антикардиолипиновые антитела (АКА).

Аутоантитела к фосфолипидам могут возникать под влиянием экзогенных и эндогенных стимулов. Экзогенные стимулы связаны в основном с инфекционными антигенами, они ведут к образованию транзиторных антител, которые не вызывают тромбэмболических нарушений. Примером таких экзогенных антифосфолипидных антител являются антитела, выявляемые при реакции Вассермана.

Антитела, образующиеся под воздействием эндогенных стимулов, связаны с нарушением эндотелиального гемостаза. Эти антифосфолипидные антитела вызывают тромбоэмболические нарушения, нередко связанные с инсультами, инфарктами у молодых людей, с другими тромбозами и тромбоэмболиями, развитием синдрома Снедона. Объяснение этому феномену было получено в последние годы, когда установили, что для связывания антител, присутствующих в сыворотках больных аутоиммунными, но не инфекционными заболеваниями, с кардиолипином, необходимо наличие плазменного компонента (кофактора), который был идентифицирован как бета-гликопротеин-1 бета1-ГП-1). При более детальном исследовании этого феномена ученые показали, что антитела к кардиолипину, изолированные из сывороток больных аутоиммунными заболеваниями, реагировали с кардиолипином только в присутствии уГП-1, в то время как связывание антител к кардиолипину (АКА), синтезирующихся у больных различными инфекционными заболеваниями (малярия, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, гепатит А и сифилис), не требовало в системе кофактора. Более того, добавление бета2-ГП-1 в ряде случаев ингибировало взаимодействие сывороток больных инфекционными заболеваниями с кардиолипином. При клиническом анализе полученных результатов оказалось, что развитие тромботических осложнений ассоциировалось с синтезом кофактор-зависимых антител к кардиолипину. Однако по другим данным, даже у больных с антифосфолипидным синдромом, несмотря на наличие бета2-ГП-1, способность антител к фосфолипидам (АФА) взаимодействовать с кардиолипином обуславливается и рядом других факторов. Так, связывание низкоавидных антифосфолипидных антител с кардиолипином в большей степени зависит от присутствия в системе кофактора, чем это требуется в случае наличия в сыворотках больных высокоавидных антител. Напротив, А.Е. Gharavi (1992) подчеркивает, что кофакторная зависимость характерна именно для высокоавидных антител. Ранее, при исследовании сывороток больных с антифосфолипидным синдромом было показано, что у них в сыворотке крови, помимо антифосфолипидных антител содержится большое количество разнообразных фосфолипид-связывающих белков, реагирующих с анионными фосфолипидами (аполипопротеины, липокортины, плацентарный антикоагулянтный белок, ингибиторы коагуляции, С-реактивный белок и др.).

Приведенные выше данные позволили предположить наличие по крайней мере двух популяций кардиолипин-связывающих антител. Одни из них («инфекционные» антитела) обладают способностью непосредственно распознавать отрицательно заряженные эпитопы фосфолипидов, в то время как другие («аутоиммунные» антитела) реагируют с комплексным эпитопом, состоящим изфосфолипида и бета2-ГП-1, а возможно и других фосфолипидсвязывающих белков.

Развитие тромботических осложнений связывается с синтезом «аутоиммунных» (кофактор-зависимых) антител.

В акушерской практике большое значение имеет волчаночный антикоагулянт. Полагают, что выявление в крови волчаночный антикоагулянт является качественным проявлением действия определенных уровней аутоантител к фосфолипидам (кардиолипин, фосфатидилэтанол, фосфатидилхолин, фосфатидилсерин, фосфатидилиназитол, фосфотидиловая кислота) на состояние гемостаза.

Чрезвычайно интересный подход в интерпретации иммунологических аспектов невынашивания представлен в работах A.Beer и J.Kwak (1999, 2000). Авторы выделяют 5 категорий иммунных нарушений, являющихся причиной привычного невынашивания, неудач ЭКО и некоторых форм бесплодия.

1. I категория - совместимость супругов по системе HLA и связь ныне известных антигенов системы HLA с нарушением репродуктивной функции. Совместимость по HLA, по мнению авторов, ведет к неэффективному « камуфляжу» плаценты и делает ее доступной к иммунной атаке матери.
2. II категория - антифосфолипидный синдром, связанный с циркуляцией антифосфолипидных антител. Частота встречаемости антифосфолипидного синдрома среди пациенток с привычным невынашиванием составляет 27-42%. Патогенетической основой неудачного завершения беременности при АФС является тромботические осложнения, возникающие на уровне маточно-плацентарного бассейна. Кроме того, фосфотидилсерин и фосфотидилэтаналамин играют важную роль в процессе имплантации, в качестве «молекулярного клея». При наличии антител к этим фосфолипидам может нарушаться дифференцировка цитотрофобласта в синцитиотрофобласт, что приводит к гибели беременности на ранних сроках.
3. К III категории иммунологических нарушений относят антинуклеарные, антигистоновые антитела на долю которых приходится 22% выкидышей иммунного генеза. При наличии этих антител могут отсутствовать какие-либо проявления аутоиммунных заболеваний, но в плаценте находят воспалительные изменения.
4. IV категория - наличие антиспермальных антител. Эта категория иммунологических нарушений встречается у 10% пациенток с привычным невынашиванием и с бесплодием. Антиспермальные антитела обнаруживаются при наличии у женщин антифосфолипидных антител к серину или этаноламину.
5. V категория - наиболее тяжелая, к ней относят 45% женщин с неудачами ЭКО с нарушением имплантации. В этой категории выделяют несколько разделов.

Раздел 1-й связан с увеличением содержания в крови естественных киллеров CD 56 свыше 12%. По данным авторов, при повышении CD 56+ выше 18% - всегда происходит гибель эмбриона. Данный тип клеток определяется как в крови, так и в эндометрии. Кроме цитотоксической функции они синтезируют провоспалительные цитокины, в том числе TNFa. В результате избытка провоспалительных цитокинов нарушаются процессы имплантации, происходит повреждение клеток трофобласта, с последующим развитием недостаточности трофобласта, плаценты и гибель эмбриона/плода (аналогичные данные получены и другими авторами).

2-й раздел V категории связан с активацией CD19+5+ клеток. Уровень свыше 10% считается патологическим. Основное значение этих клеток связано с продукцией антител к гормонам, имеющим важнейшее значение для нормального развития беременности: эстрадиола, прогестерона, хорионического гонадотропина. Кроме того, возможно появление антител к тиреиодным гормонам, гормонам роста. При патологической активации CD 19+5+развивается недостаточность лютеиновой фазы, неадекватная реакция на стимуляцию овуляции, синдром «резистентных яичников», преждевременное «старение» яичников, преждевременная менопауза. Помимо непосредственного влияния на перечисленные гормоны при чрезмерной активности этих клеток наблюдается недостаточность подготовительных к имплантации реакций в эндометрии и в миометрии, а в дальнейшем в децидуальной ткани. Это выражается в воспалительных и некротических процессах в децидуа, в нарушении образования фибриноида, в избыточном отложении фибрина.

Раздел 3-й связан с высоким содержанием клеток CD 19+5+, которые продуцируют антитела к нейротрансмиттерам.включая серотонин, эндорфины и энкефалины. Эти антитела способствуют резистентности яичников к стимуляции, влияют на развитие миометрия, способствуют снижению кровообращения в матке во время имплантации. При наличии этих антител у пациенток могут быть депрессии, фибромиалгии, нарушение сна, панические состояние.

Такой дифференцированный подход позволяет индивидуально подойти к решению вопроса о роли разных иммунных аспектов в генезе привычной потери беременности. К сожалению, такого четкого деления в клинической практике не получается. Чаще всего у пациенток с антифосфолипидным синдромом могут быть антитела к ХГЧ и антитиреоидные антитела и др.

В последние годы очень широко дискутируется проблема аллоиммунных отношений относительно совместимости по антигенам системы HLA. Очень многие исследователи ставят под сомнение существование этой проблемы, принимая во внимание, что антигены HLA не экспрессируются на трофобласте. Исследования по этой проблеме поднимались еще в 70-х годах. Ряд исследователей полагали, что лейкоцитарная сенсибилизация подобно эритроцитарной сопровождается самопроизвольным прерыванием беременности. При резус- и АВО-конфликтной беременности наиболее частым осложнением течения беременности является угроза ее прерывания. Но и без сенсибилизации угроза прерывания является самым частым ее осложнением. Даже при тяжелом поражении плода и его гибели от гемолитической болезни, прерывание беременности часто не происходит самопроизвольно. Работы, проведенные нами в течение ряда лет, показали, что привычное невынашивание, как правило, не имеет прямой этиологической связи с резус- и АВО-сенсибилизацией. Частые прерывания, особенно в сроки после 7-8 недель (время появления резус-фактора у плода), могут вести к появлению сенсибилизации, что осложняет течение беременности. При ведении такой беременности возникают сложные проблемы. Стоит ли обследовать и лечить привычное невынашивание беременности, если у пациентки резус-сенсибилизация, так как, сохранив беременность на ранних сроках, можно получить плод с отечной формой гемолитической болезни в более поздние ее сроки.

Особое внимание в литературе уделяется вопросу о роли антигенов гистосовместимости в невынашивании беременности. Вероятность аллосенсибилизации материнского организма к лейкоцитарным антигенам плода достаточно велика, учитывая их раннее формирование и способность проникать через плаценту. Вопрос об этиологической роли лейкоцитарной сенсибилизации рассматривается крайне противоречиво. Многие исследователи этиологически связывают лейкосенсибилизацию с невынашиванием и рекомендуют иммуносупрессивную терапию.

Анализ данных показал, что у здоровых многорожавших женщин антилейкоцитарная сенсибилизация наблюдается намного чаще, чем у беременных с привычным невынашиванием (соответственно 33,6% и 14,9%). При этом выявляется ряд особенностей: у женщин, имевших многократные беременности, завершившиеся нормальными родами, лейкосенсибилизация была в 4 раза чаще, чем у тех, у кого беременности прерывались искусственным абортом (соответственно 33,6% против 7,2%). Частое выявление этих антител в крови здоровых многорожавших женщин свидетельствовало о безвредности их для процессов репродукции. С другой стороны, возрастание частоты возникновения в крови здоровых женщин лимфоцитотоксических и лейкоагглютинирующих антител по мере увеличения числа нормально протекающих беременностей, завершаемых родами, указывает скорее на физиологическое, чем патологическое значение данного вида изосенсибилизации. Продукция противолейкоцитарных антител является естественным процессом, так как плод обязательно содержит трансплантационные антигены, не совместимые с матерью, и они, по-видимому, предохраняют плод от повреждающего действия иммунных лимфоцитов матери.

По данным исследований, при изучении показателей клеточного иммунитета у беременных с невынашиванием не удалось найти заметных отличий у них от женщин с физиологически протекающей беременностью. Значение реакции бласттрансформации с фитогемагглютинином, интенсивность реакции бласттрансформации в смешанной культуре лимфоцитов, содержание сывороточных иммуноглобулинов статистически не различались. В то же время при невынашивании беременности сыворотка женщин достоверно чаще стимулировала клеточный иммунитет, а сывороточный блокирующий фактор обнаруживался при неосложненной беременности. При физиологическом течении беременности у 83,3% женщин установлена сенсибилизация лимфоцитов к антигенам плода. У беременных с привычным невынашиванием сенсибилизация клеток была слабее и встречалась реже, блокирующий эффект сыворотки, как правило, отсутствовал.

Выявленные различия указывают на ослабление блокирующих свойств сыворотки беременных при угрожающем самопроизвольном аборте. По-видимому, иммунорегуляторные свойства сыворотки крови играют решающую роль в развитии беременности. При уменьшении блокирующих свойств сыворотки, активируются механизмы, ведущие к прерыванию беременности. Аналогичные данные были получены многими исследователями.

Эта теория о роли блокирующих свойств сыворотки в поддержании беременности не признается многими исследователями. Их основная мотивировка в том, что есть женщины с нормально протекающей беременностью, у которых нет блокирующих антител.

Более того, методы определения блокирующих антител не стандартизированы и имеют низкую чувствительность, чтобы точно и в разных лабораториях получить похожие результаты. Определение блокирующих антител по реакции смешанной культуры лимфоцитов также имеет целый ряд дефектов:

1. вариабельность ответов среди разных пациентов и даже тех же, но проводимых в разное время;
2. трудности в оценке степени супрессии, относительно блокирующей активности;
3. неизвестна чувствительность метода;
4. нет стандартизации метода и стандартов для оценки результата;
5. нет единого метода в интерпретации данных.

Несмотря на это, многие группы исследователей рассматривают эту проблему среди иммунологических факторов невынашивания. Полагают, что блокирующие антитела могут действовать несколькими путями. Они могут быть направлены против антиген-специфических рецепторов на материнских лимфоцитах, что предотвращает их реакцию на антигены фетоплацентарных тканей; или они могут реагировать с антигенами фетоплацентарных тканей и блокировать распознавание их материнскими лимфоцитами. Полагают также, что блокирующие антитела являются антиидиотипическими антителами, направленными против антиген-специфических сторон (идиотипов) других антител, т.е. антигены-рецепторы на поверхности Т-лимфоцитов могут быть связаны и поэтому предотвращается их действие против зародыша. Есть данные, что они могут быть связаны с анти-HLA-DR антигенами и с анти-Fc рецепторами антител.

Помимо блокирующих антител, есть данные о роли лимфоцитоксичных антител против лимфоцитов мужа. Большинство исследователей полагают, что они так же как и блокирующие антитела являются следствием нормально протекающей беременности. У 20% они выявляются после первой нормальной беременности, и их обнаруживают у 64% много и благополучно рожающих женщин. У женщин с привычным невынашиванием они встречаются намного реже (от 9 до 23%).

Наряду с этим, есть работы, указывающие, что наличие у матери нейтрофил-специфических антител против антигенов отца, могут сопровождаться тяжелой нейтропенией у плода. Нейтрофил-специфические антигены NA1, NA2, NB1 и NC1 были впервые охарактеризованы Lalezari и соавт. (1960). Другие антигены нейтрофилов NB2, ND1, NE1 были открыты Lalezari и соавт. (1971), Verheugt F. и соавт. (1978), ClaasF. и соавт. (1979) соответственно.

Антигены N независимы от других антигенов, присутствующих на поверхности нейтрофилов, таких как HLA f. Наиболее значимыми антигенами, вызывающими продукцию антител, являются антигены NA 1 и NB1 .Частота выявления нейтрофил-специфических антител варьирует в разных исследованиях от 0,2% до 20%. Это различие обусловлено тем, что только недавно появились методы выявления этих антител и потому, что тяжелая нейтропения у новорожденных бывает редко. Чаще всего у этих детей рано развивается инфекция и очень быстро переходит в сепсис. Поэтому авторы рекомендуют у всех новорожденных с неясной нейтропенией, особенно у недоношенных, проводить исследования крови матери на наличие антител к нейтрофилам. У матери наличие антител к нейтрофилам не дает нейтропении, подобно резус-антителам при условии, если они не аутоиммунны.

E женщин с невынашиванием могут выявляться аутоантитела против собственных лимфоцитов - лимфоцитотоксические аутоантитела, которые у женщин с привычным невынашиванием выявляются в 20,5% случаев, тогда как при физиологически протекающей беременности они не выявляются.

Уменьшение блокирующих свойств сыворотки связывают с совместимостью супругов по антигенам системы HLA (Human leycocyteantigens). Система НLА или старое название «главный комплекс гистосовместимости» представляет собой группу генов, белки которых служат маркерами идентичности на поверхности различных клеток, с которыми Т-лимфоциты взаимодействуют через собственные рецепторы в иммунной реакции. Впервые они были выявлены в реакции отторжения трансплантата. HLA состоит из группы генов I, II и III классов, расположенных на 6-ой хромосоме. Эта система обладает огромным полиморфизмом и только в пределах одной хромосомы, число возможных комбинаций ее генов, составляет 3x10 6 .

К I классу HLA относят локусы HLA-A-B и -С - эти гены представляют семейство пептидов, реагирующее с Т-цитотоксичными (CD8+) клетками.

Ко II классу относят локусы HU\DP,-DQ и DR - они в основном взаимодействуют с Т-хелперами (СD4+). Регион III класса генов принимает основное участие в процессах воспаления, содержит аллели компонентов комплемента С2,С4 и Bf (пропердиновый фактор), а также TNF (фактор некроза опухоли) и ряд изоферментов. Кроме того, недавно было открыто, что I класс молекул также взаимодействует с NK клетками, предотвращая лизис клеток.

Большая группа иммуноглобулинов, подобных рецепторам NK клеток, обнаружена на 19 хромосоме - это так называемые неклассические локусы HLA-E, -F и G. Они также принимают участие в иммунных реакциях, а локус HLA-G плода экспрессируется на трофобласте.

Аллельные варианты генов имеют разную частоту встречаемости. Признак частоты аллели используют как генетический маркер ряда патологических состояний.

В последние годы весьма интенсивно изучаются связи системы HLA с различными заболеваниями. Так установлено, что аутоиммунные заболевания, такие как артриты, болезнь Рейтера в 95% наблюдаются у пациентов, у которых HLA В27 аллель, т.е. почти в 20 раз чаще, чем этот антиген встречается в популяции.

У 86,4% пациенток с антифосфолипидным синдромом определяется HLA DQ4. При наличии у мужа HLA DQ 201 - в 50% случаев будет анэмбриония.

При наличии у супругов HLA B14 необходимо обследовать на наличие гена адреногенитального синдрома; при HLA B18 велика вероятность рождения ребенка с аномалиями развития.

При привычном невынашивании отмечено увеличение частоты встречаемости некоторых аллелей и HLA-фенотипов: А19, В8, В13, В15, В35, DR5, DR7 встречаемость их составляет 19%, 9,5%, 19%, 17,5%, 22,2%, 69,6% и 39,1% против 6,3%, 3,8%, 10,3%, 16,7%, 29,9% и 22,7% соответственно у женщин с неосложненным течением беременности.

Помимо фенотипа HLA многие исследователи полагают, что совместимость супругов по антигенам НLA играет очень большую роль. Основная идея в том, что при совместимости по системе HLА не развиваются антитела, играющие роль блокирующего фактора. При совместимости супругов по более чем 2 антигенам HLA риск невынашивания составляет практически 100%.

Совместимость супругов по системе HLA и ее значение в репродукции в течение длительного времени остается в поле внимания иммунологов и акушеров. Есть целое направление по исследованию роли лимфоцитотерапии в лечении привычного невынашивания с использованием лимфоцитов отца или донора или тех и других. Есть много сторонников этой терапии.

В то же время есть много противников этой терапии, полагающих, что совместимость вряд ли играет роль и лимфоцитотерапия не дает такого эффекта, какой получен у приверженцев этой терапии.

Различные результаты получены от методически разных подходов к решению этой проблемы: разные группы больных, разное количество вводимых лимфоцитов, разные сроки беременности, при которых проводят терапию, и т.д.

Есть еще в литературе оригинальная точка зрения по поводу системы HLA По данным Chiristiansen O.B. и соавт. (1996), эффект совместимости родительских антигенов может быть неиммунологического происхождения. В экспериментах на зародышах мышей авторы показали существование летального рецессивного гена, тесно связанного с HLA Зародыши мышей, гомозиготные для определенных аллелей HLA, умирают на разных стадиях эмбриогенеза. HLA подобный комплекс может быть и у людей. Если это так, то родительская совместимость по HLA может быть вторичной, отражающей гомозиготность для эмбриона по связанному с HLA летальному гену.

Дальнейшие исследования по этому направлению позволят более точно определить место HLA в системе репродукции.

Главным основанием для проявления такого аутоиммунного заболевания, как первичный антифосфолипидный синдром, считается генетическая предрасположенность, другими словами, наличие определённых генов, которые отвечают за сбои в функционале иммунитета и выработку защитных белков против мембраны своих же клеток. АФС случается в 5 процентах от числа беременных. Причём в медицине есть факты и семейного заболевания АФС.

Развитие вторичной формы АФС обусловлено рядом аутоиммунных патологий, онкологией, инфекциями, влиянием токсинов.

Симптомы

Признаками возникновения такой патологии у будущих мам являются:

• отекают и краснеют нижние конечности в области голеней,
• на нижних конечностях появляются незаживающие язвы,
• присутствие нарушений дыхания, болевого синдрома в груди, ощущения нехватки воздуха,
• наличие головных болей,
• чувства немения ног и сильных болезненных ощущений в ногах или руках,
• на время нарушается зрительная функция, координация движений, страдает память,
• развитие гипертонии,
• болезненность в грудине при занятиях спортом,
• кожа имеет мраморную окраску,
• состояние вынашивания под угрозой,
• выкидыши до и после десяти недель,
• замершая беременность,
• родоразрешение раньше сроков до 34 недели вынашивания,
• развитие гестоза.

Диагностика антифосфолипидного синдрома у беременной

Диагностировать синдром АФ у будущих мам удаётся при изучении анамнеза и имеющихся жалоб. Кроме того, врачом проводится следующая диагностика:

• Коагулограмма - исследуется свертываемость крови. Измеряются показатели крови, которые отвечают за формирование тромбоза и прекращения кровотечения. Определяется Д-димер.
• Забор непрямой пробы Кумбса — выявляется присутствие и число антител к эритроцитам.
• Взятие иммуно-ферментного анализа, благодаря которому обнаруживается антикардиолипиновые антитела. В условиях лабораторного медучреждения посредством определённых ферментов определяется наличие в крови таких антител. Анализ осуществляется 2 раза через промежуток в 6 недель.
• Проведение фетометрии по узи, в ходе которой измеряются части эмбриона.
• Кардиотокография определение сердечного ритма.
• Исследуется работоспособность печени и почек (определяются ферменты печени, уровни мочевины и креатинина).
• Общий анализ крови (который при постановке диагноза антифосфолипидный синдром берётся раз в две недели).

Иногда прибегают к консультированию ревматолога, терапевта, гемостазиолога.

Осложнения

Осложнениями АФС у будущих мам в основном являются процессы, ведущие к гибели эмбриона в утробе и последующему бесплодию, преждевременным продам, замершей беременности, развитие гипоксии, от которой страдает эмбрион. Но имеются и общие осложнения, не связанные с беременностью, но делающие вынашивание ребёнка практически невозможным.

• Развитие инфаркта миокарда (гибель фрагмента сердечной мышцы по причине формирования тромба в сосудах сердца).
• Инфаркт мозга.
• Появление тромбов в артериях ног или рук.
• Возникновение тромбоэмболии лёгочной артерии.
• Летальный исход.

Также из-за этого заболевания эмбриону грозит гемолитическое заболевание. Патологический процесс обусловлен тем, что иммунные клетки мамы агрессируют и разрушают красные кровяные клетки эмбриона.

Но адекватное лечение и своевременная диагностика снижают опасность развития выше перечисленных последствий АФС.

Лечение

Что можете сделать вы

При наличии беспокоящих симптомов беременная должна тут же сообщить о них своему акушеру-гинекологу. Самолечение может привести к ухудшению состояния.

Что делает врач

Терапия такой патологии затрудняется по причине большого количества факторов, провоцирующих его возникновение. Лечение пациенток направлено на коррекцию параметров свертываемости крови.

Врач назначает приём:

• глюкокортикоидов;
• непрямых антикоагулянтов;
• антиагрегантов.

Проводится плазмаферез. В ходе манипуляции в вену вводят систему, которая осуществляет забор крови и её дальнейшую фильтрацию. После чего компоненты клеток крови возвращают снова в вену вместе с солевым раствором, плазма, которая отфильтрована, удаляется.

Назначаются Fe, жирных кислот и фолиевой кислоты.

Профилактика

Профилактическими мероприятиями, способными предотвратить развитие этого синдрома у будущих мам, выступают:

• Адекватная терапия инфекционных болезней.
• Отсутствие продолжительного приёма гормональных средств.
• Грамотное планирование процесса вынашивания ребёнка и подготовка к нему (отсутствие нежелательной беременности, раннее диагностирование и терапия хронических женских болезней до наступления зачатия).
• Ранняя запись будущей мамы на учёт в ЖК (на сроке до двенадцати недель).
• Регулярные визиты к врачу.
• Правильный режим питания будущей мамы (употребление пищи, включающей значительное содержание клетчатки, исключение жареных, консервированных, чересчур горячих и острых блюд).
• Отдых в достаточном количестве.
• Употребление поливитаминов и успокаивающих препаратов.
• Отказ от вредных привычек (что для беременной и так необходимо).
• Отсутствие излишних физических и эмоциональных перегрузок.

Статьи на тему

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании антифосфолипидный синдром при беременности. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг антифосфолипидный синдром при беременности, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как антифосфолипидный синдром при беременности. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга антифосфолипидный синдром при беременности, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить антифосфолипидный синдром при беременности и не допустить осложнений. Будьте здоровы!

Аутоиммунные заболевания сложно поддаются успешному лечению, поскольку клетки иммунитета вступают в борьбу с отдельными жизненно важными структурами организма. Среди распространенных проблем со здоровьем - фосфолипидный синдром, когда иммунная система воспринимает структурную составляющую кости, как инородное тело, стараясь истребить.

Что такое антифосфолипидный синдром

Любое лечение должно начинаться с диагностики. Антифосфолипидный синдром – это аутоиммунная патология с устойчивым противостоянием иммунитета по отношению к фосфолипидам. Поскольку это незаменимые структуры для формирования и укрепления костной системы, неправильные действия иммунитета могут негативно сказаться на здоровье, жизнедеятельности всего организма. Если в крови наблюдаются антифосфолипидные антитела, болезнь не протекает в одиночку, ее сопровождают венозные тромбозы, инфаркт миокарда, инсульт, хроническое не вынашивание беременности.

Указанное заболевание может преобладать в первичной форме, т.е. развивается самостоятельно, как единичный недуг организма. Синдром антифосфолипидный имеет и вторичную форму (ВАФС), т.е. становится осложнением другого хронического заболевания организма. Как вариант, это могут быть синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), синдром верхней полой вены и прочие патогенные факторы.

Антифосфолипидный синдром у мужчин

Обширная медицинская практика описывает случаи заболевания представителей сильного пола, хотя таковы встречаются гораздо реже. Антифосфолипидный синдром у мужчин представлен закупоркой просвета вен, в результате чего нарушается системный кровоток в отдельных внутренних органах, системах. Недостаточное кровоснабжение может привести к таким серьезным проблемам со здоровьем, как:

• тромбоэмболия легочной артерии;
• легочная гипертензия;
• эпизоды ТЭЛА;
• тромбоз центральной вены надпочечников;
• постепенное отмирание легочной, печеночной ткани, паренхимы печени;
• не исключены артериальные тромбозы, нарушения со стороны органов ЦНС.

Антифосфолипидный синдром у женщин

Заболевание влечет за собой катастрофические последствия, поэтому врачи настаивают на немедленной диагностике, эффективном лечении. В большинстве клинических картин пациентки – представительницы слабого пола, причем не всегда беременные. Антифосфолипидный синдром у женщин является причиной диагностированного бесплодия, а результаты обследования на АФС показывают, что в крови сосредоточено огромное количество тромбов. Международный код МКБ 10 включает указанный диагноз, который чаще прогрессирует при беременности.

Антифосфолипидный синдром у беременных

При беременности опасность заключается в том, что при формировании сосудов плаценты развивается и стремительно прогрессирует тромбоз, который нарушает кровоснабжение плода. Кровь не обогащается в достаточном объеме кислородом, а эмбрион страдает от кислородного голодания, не получает ценные для внутриутробного развития питательные вещества. Определить недуг можно на плановом скрининге.

Если развивается антифосфолипидный синдром у беременных, для будущих мамочек это чревато преждевременными и патологическими родами, выкидышем на раннем сроке, фето-плацентарной недостаточностью, поздними гестозами, отслойкой плаценты, врожденными заболеваниями новорожденных. АФС при беременности – это опасная патология на любом акушерском сроке, которая может закончиться диагностированным бесплодием.

Причины антифосфолипидного синдрома

Определить этиологию патологического процесса сложно, а современные ученые по сей день теряются в догадках. Установлено, что синдром Снеддона (его же называют антифосфолипидным) может иметь генетическую предрасположенность при наличии локусов DR7, DRw53, HLA DR4. К тому же, не исключено развитие заболевания на фоне инфекционных процессов организма. Другие причины антифосфолипидного синдрома подробно изложены ниже:

• аутоиммунные заболевания;
• длительный прием медицинских препаратов;
• онкологические заболевания;
• патологическая беременность;
• патологии сердечно-сосудистой системы.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Определить заболевание можно по анализу крови, однако дополнительно предстоит провести еще ряд лабораторных исследований на обнаружение антигена. В норме в биологической жидкости его быть не должно, а появление лишь свидетельствует, что в организме идет борьба с собственными фосфолипидами. Основные симптомы антифосфолипидного синдрома подробно изложены ниже:

• диагностика АФС по сосудистому рисунку на чувствительных кожных покровах;
• судорожный синдром;
• сильные приступы мигрени;
• тромбоз глубоких вен;
• психические нарушения;
• тромбоз нижних конечностей;
• снижение остроты зрения;
• тромбоз поверхностных вен;
• надпочечниковая недостаточность;
• тромбоз вен сетчатки глаза;
• ишемическая нейропатия зрительного нерва;
• тромбоз воротной вены печени;
• нейросенсорная тугоухость;
• острая коагулопатия;
• рецидивирующие гиперкинезы;
• синдром деменции;
• поперечный миелит;
• тромбозы церебральных артерий.

Диагностика антифосфолипидного синдрома

Чтобы определить патогенез заболевания, положено пройти обследование на АФС, при котором требуется сдавать анализ крови на серологические маркеры – волчаночный антикоагулянт и антитела Ат к кардиолипину. Диагностика антифосфолипидного синдрома помимо сдачи анализов предусматривает антикардиолипиновый тест, АФЛ, коагулограмму, допплерометрию, КТГ. В основе диагностики лежат показатели крови. Чтобы повысить достоверность результатов, по рекомендации лечащего врача показан комплексный подход к проблеме. Итак, обратить внимание на следующий симптомокомплекс:

• волчаночный антикоагулянт увеличивает численность тромбозов, при этом сам был впервые диагностирован при системной красной волчанке;
• антитела к кардиолипину противостоят натуральным фосфолипидам, способствуют их стремительному разрушению;
• антитела, контактирующие с кардиолипином, холестерином, фосфатидилхолином, определяются ложноположительной реакцией Вассермана;
• бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипидные антитела становятся главной причиной симптомов тромбоза;
• антитела к бета-2-гликопротеину, ограничивающие шансы пациентки благополучно забеременеть.
• АФЛ-негативный подтип без обнаружения антител к фосфолипидам.

При катастрофическом синдроме антифосфолипидном положено увеличить суточную дозу глюкокортикоидов и антиагрегантов, в обязательном порядке проводить чистку крови с повышенной концентрацией гликопротеина. Беременность должна протекать под строгим врачебным контролем, иначе клинический исход для беременной женщины и ее ребенка не самый благоприятный.

Видео: что такое АФС