Как лечится рефлюкс мочевого пузыря у детей. Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Каков принцип хирургического лечения ПМР

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в урологии не является широко распространенным заболеванием, и все-таки регистрируется у 1% новорожденных. ПМР у детей обнаруживается на порядок чаще, чем у взрослых. Следует разобраться, чем он опасен, как проявляется, что необходимо делать для избавления от проблемы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Мочевой пузырь – мышечный полый орган, предназначенный для накопления мочи до акта мочеиспускания. В пузырь открываются три отверстия – два соединяются с мочеточниками, одно – с мочеиспускательным каналом. Мочеточники представляют собой воронкообразные трубки, входящие в пузырь под острым углом и снабженные клапанами. Клапанная система нужна для недопущения обратного тока мочи в мочеточник и почки.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР, код по МКБ-10 — №13.7) – патология, при которой наблюдается заброс ретроградного тока урины из мочевого пузыря назад в мочеточник.

У людей с таким заболеванием механизм защиты от обратного движения мочи не функционирует, поэтому она движется в двух направлениях. Итогом становится растяжение и деформация мочеточников. Если рефлюкс достигает тяжелой формы, моча проникает в почки. В подавляющем большинстве случаев ПМР наблюдается у детей, у взрослых встречается реже.

Формирование пузырно-мочеточникового рефлюкса

Классификация

Классификация подразделяет заболевание на две формы:

Первичный ПМР. Возникает на фоне врожденных аномалий строения и работы мочевыделительной системы, связан с внутриутробными нарушениями в развитии устья мочеточника или стенки пузыря. Обнаруживается у детей.
Вторичный ПМР. Развивается из-за хронических или острых болезней мочевыделительной системы (чаще — вследствие цистита), а также после операций. Может возникать в любом возрасте, преимущественно, диагностируется у взрослых.

Другая классификация выделяет следующие виды пузырно-мочеточникового рефлюкса:

Пассивный. Обратный ток мочи происходит между мочеиспусканиями и во время них.
Активный. Заброс урины наблюдается только при мочеиспусканиях.

В большинстве случаев рефлюкс у детей бывает односторонним, но иногда встречается и с двух сторон. У взрослых двусторонний ПМР тоже развивается редко.

По времени появления ПМР может быть таким:

Транзиторный. Развивается только при обострении других болезней мочевыделительной системы (часто у женщин – при цистите, у мужчин – при простатите).
Постоянный. Присутствует всегда, характерен для детского возраста.

По тяжести снижения почечной функции выделяют такие степени болезни:

ПМР 1 степени (умеренный) – функция падает на 30%.
ПМР 2 степени (средний) – функция снижается на 60%.
ПМР 3 степени (тяжелый) – функция уменьшается более, чем на 60%.

Причины

У детей первичные формы патологии носят врожденный характер. Различные аномалии развития нервного аппарата и мышечной оболочки мочеточника являются предпосылками для появления ПМР уже с рождения.

Причины состоят в таких отклонениях:

Удвоение мочеточника.
Дистопия устья мочеточника (устье расположено ниже или выше области вхождения в мочевой пузырь).
Слишком короткий туннель внутрипузырного отдела мочеточника.
Стойкое зияние отверстия мочеточника в мочевом пузыре (оно по виду похоже на воронку).
Выпячивание стенки мочевого пузыря (парауретральный дивертикул) и неполное смыкание устья мочеточника.

Все эти аномалии у детей приводят к раннему развитию несостоятельности сфинктера мочеточника и появлению ПМР. Если они слабо выражены, рефлюкс может возникнуть позже – к подростковому возрасту.

Кроме указанных предпосылок, вызвать ПМР у детей может заболевание нервной этиологии – гиперактивный мочевой пузырь.

У взрослых причины заболевания практически всегда кроются в перенесенных патологиях мочеполовой сферы. У мужчин причиной может быть аденома простаты – опухоль доброкачественного характера, которая сдавливает мочеиспускательный канал. У дам часто ПМР развивается на фоне хронического цистита. И у женщин, и у мужчин вызвать рефлюкс способна мочекаменная болезнь, ведь регулярно выходящие камни могут травмировать мочеточник и нарушать передачу нервных импульсов к его клапану.

Прочие возможные причины для вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса:

Обструкция мочеиспускательного канала – его стриктура (сужение), опухоль, киста, разрастание соединительной ткани в зоне уретры.
Склероз шейки мочевого пузыря с утолщением стенки в зоне устья мочеточника.
Сморщивание мочевого пузыря.
Перенесенные на мочеточниках, мочевом пузыре операции.
Прочие дисфункции мочевыделительной системы.

Стадии и симптомы

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может протекать с разной степенью тяжести.

Объективные данные, в зависимости от степени заболевания, будут такими:

Первая степень. Расширение мочеточника не прослеживается, моча затекает в его тазовую часть, не далее.
Вторая степень. Заброс урины имеется по всей длине мочеточника.
Третья степень. Моча по мере заброса достигает чашечно-лоханочного аппарата почки, он расширяется.
Четвертая степень. И мочеточник, и почечная лоханка на фоне ПМР расширены и деформированы.
Пятая степень. Начинается снижение функции почки.

Стадии пузырно-мочеточникового рефлюкса

Клиническая картина пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей следующая:

Отставание в развитии по возрасту;
Низкие масса тела, окружность головы, рост;
Болезненный, бледный вид ребенка;
Частое беспокойство, плач;
Боли в животе вплоть до колик.

Обычно такие признаки возникают, если патология длительно остается без лечения. Зачастую обратиться к врачу родителей вынуждает острое состояние – повышенная температура тела, боли в животе недомогание, задержки мочеиспускания. Оно означает присоединение инфекционного процесса – цистита, пиелонефрита. Во время обследования в стационаре у малыша и выявляется ПМР, если это не было сделано на плановом осмотре в 1 месяц.

У взрослых специфических симптомов ПМР не описано. Все они наслаиваются на признаки хронических или острых заболеваний мочевыделительной системы.

К составляющим клинической картины пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых можно отнести:

Повышение температуры тела (до 39 градусов при остром заболевании или до 37,2-37,5 при длительном субфебрилитете);
Ноющие боли внизу живота и в проекции почки;
Кровянистые выделения в моче;
Частые позывы к мочеиспусканию;
Чувство распирания в мочевом пузыре;
Отеки;
Жажда.

При длительном течении ПМР приводит к слабости, головным болям, хроническому повышению давления. У некоторых имеются затемнения, «мушки» перед глазами, головокружения и даже обмороки.

На видео о причинах, симптомах и диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса:

Диагностика

Важнейший метод диагностирования данной патологии – цистография. Во время ее выполнения в мочевой пузырь через катетер вводят контрастное вещество до наполнения органа. Затем делают рентгеновский снимок, второй снимок производят прямо во время мочеиспускания. Такой метод позволяет не только установить вид ПМР, но и уточнить его степень. Также цистография помогает выявить причину рефлюкса (например, стриктуры мочеточника и т.д.).

Дополнительно ребенку и взрослому могут быть назначены:

Внутривенная .
и мочевого пузыря.
Цистоскопия.
или МРТ.
Общий анализ мочи.
Биохимия мочи.
Анализ крови на почечные показатели.
Бакпосев мочи.

Анализы мочи целесообразно выполнять при подозрении на воспалительный процесс. Вне воспаления они не показывают никаких отклонений.

Лечение

На начальном этапе чаще всего применяется выжидательная тактика. Больной ребенок или взрослый регулярно осматривается урологом, выполняется цистоскопия для оценки динамики рефлюкса. Если патология прогрессирует, обычно рекомендуется проведение хирургического вмешательства.

Особых ограничений по питанию и образу жизни нет, но при нарушении функции почек следует соблюдать диету с ограничением жидкости, соли, белка.

Консервативное лечение помогает снять воспаление и замедлить прогрессирование патологии. У девочек и женщин лечение проводится совместно с гинекологом.

Медикаментозное

После курса медикаментозной терапии у 70% взрослых наступает улучшение. У детей с первичной формой ПМР этот показатель ниже.

Лечение может включать такие виды препаратов:

Антибиотики – пенициллины (Амоксиклав), цефалоспорины (Цефуроксим, Цефиксим).
Уроантисептики (после курса антибиотиков) – Нитрофурантоин, Налидиксовая кислота, Ко-тримоксазол.
Внутрипузырные инсталляции с растворами серебра, Гидрокортизоном, Солкосерилом, Хлоргексидином.

Если у ребенка причина пузырно-мочеточникового рефлюкса кроется в нейрогенном (гиперактивном) мочевом пузыре, назначаются дополнительные методы лечения у невролога. Параллельно с консервативной терапией больному рекомендуется принудительный режим мочеиспусканий (каждые 2 часа), ванны с морской солью, электрофорез. При развитии гипертонии назначаются гипотензивные препараты. Лечение в детском возрасте обычно осуществляется в стационаре, у взрослых – амбулаторно.

Хирургическое

Операция назначается в таких случаях:

Отсутствие эффекта от медикаментов и других видов консервативной терапии.
Серьезное падение функции почки.
3-5 степень пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Частые рецидивы цистита и .
Врожденные аномалии строения мочевыделительной системы.

Цель операции – устранение обратного заброса мочи путем формирования нового сфинктера. Существует несколько хирургических и эндоскопических методик, выбор будет полностью зависеть от тяжести патологии, ее формы и наличия дополнительных аномалий и дисфункций. Чаще всего делают новый клапан в виде складки мочевого пузыря, которая не даст моче попадать обратно в мочеточник.

Лучшим методом многие специалисты считают установку искусственного клапана, но эта операция имеет высокую стоимость. Эндоскопическая коррекция возможна при 1-3 степени ПМР при учете сохранения сократительной активности устья мочеточника. Открытые операции делают при 4-5 степени патологии и при наличии тяжелых аномалий строения органов у детей.
Эндоскопическая инъекционная коррекция ПМР:

Прогноз и возможные осложнения

Без лечения развивается ряд осложнений – острый и хронический пиелонефрит, гидронефроз, мочекаменная болезнь, . У детей ПМР является наиболее частой причиной вторичного сморщивания почки, нарушения ее функции и развития .

При своевременном обнаружении патологии прогноз положительный. У 20-40% детей заболевание начальных стадий с возрастом проходит самостоятельно, но рубцовые изменения в тканях оно может оставить. На 3 и более стадиях ПМР без лечения грозит описанными выше последствиями. Операция дает отличные результаты – до 75-98% детей и взрослых полностью выздоравливают.

Под термином «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» следует понимать процесс ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в выше расположенные мочевыводящие пути.

Данная патология встречается достаточно часто и является одним из самых распространенных заболеваний мочевыделительной системы у детей. Так, среди детского населения, страдающего инфекциями органов мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс обнаруживается у большей части больных. В первые годы жизни к этому заболеванию больше предрасположены мальчики (6:1), к школьному возрасту соотношение изменяется в пользу девочек. Существуют данные, что рефлюкс чаще выявляется у тех детей, родители которых имели это заболевание.

Причины и механизмы развития

Ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники нефизиологичен и возникает лишь в некоторых патологических ситуациях.

С анатомической точки зрения замыкательная функция пузырно-мочеточникового сегмента достигается:

соотношением длины и ширины внутрипузырного отдела мочеточника (в норме 5:1);
наличием длинного подслизистого тоннеля;
функционированием мышечно-связочного аппарата мочеточника и треугольника мочевого пузыря.

В нормальных условиях устье мочеточника способно выдерживать давление со стороны мочевого пузыря до 60-80 мм рт. ст.

При нарушении одного из звеньев замыкательного механизма возможен нефизиологичный ток мочи и формирование пузырно-мочеточникового рефлюкса. Причинами его могут быть следующие патологические состояния.

Врожденные пороки развития:

дистопия устья мочеточника;
изменение его конфигурации и постоянное зияние;
нарушение морфологического строения пузырно-мочеточникового соустья;
удвоение почек и мочеточников;
наличие дивертикулов;
клапан задней части мочеиспускательного канала;
короткий подслизистый тоннель и др.

Склеротические изменения шейки мочевого пузыря.
Стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (разобщенная деятельность мышц детрузоров и сфинктерного аппарата, ).
с вовлечением в патологический процесс устья мочеточника.
Сморщивание мочевого пузыря.
Повреждение устья мочеточника при оперативных вмешательствах или инвазивных процедурах.

Более высокая частота встречаемости рефлюкса у детей связана не только с врожденными аномалиями, но и с функциональной незрелостью органов мочевыделительной системы. С возрастом в пузырно-мочеточниковом сегменте происходят некоторые изменения:

увеличивается длина внутрипузырного отдела мочеточника;
изменяется направление его впадения в мочевой пузырь;
уменьшается диаметр просвета мочеточника относительно длины.

При этом часто наблюдается регрессия симптомов болезни. При 1-2 степени рефлюкса – в 80 %, при 3-4 степени – в 40 % случаев.

Однако несмотря на это более 25 % больных с начальными формами рефлюкса имеют , а с увеличением степени таких расстройств частота поражения почек возрастает, достигая 100 %. У большинства больных, страдающих обратным забросом мочи в верхние мочевыводящие пути, имеются не только воспалительные изменения в паренхиме почек, но и формируется различной выраженности, который в дальнейшем приводит к почечной недостаточности.

Принципы классификации

По общепринятой этиологической классификации (в зависимости от причины) существует разделение пузырно-мочеточникового рефлюкса:

на первичный (врожденный);
вторичный (на фоне приобретенных патологических состояний).

На основании данных цистографии различают активный и пассивный рефлюкс. Первый из них возникает во время мочеиспускания и связан с повышением внутрипузырного гидростатического давления. Пассивный рефлюкс наблюдается в покое при заполнении мочевого пузыря контрастным раствором.

Также по результатам цистографии выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса:

При 1 степени контрастируется только тазовый отдел мочеточника.
У пациентов со 2 степенью заброс мочи наблюдается на протяжении всего мочеточника и собирательной системы почек.
При 3 степени контраст достигает чашечно-лоханочной системы.
4 степень характеризуется расширением мочеточника и чашечно-лоханочной системы.
У больных с 5 степенью рефлюкса развивается выраженная дилятация мочеточника, чашечек и лоханок почки.

Симптомы

Четкой клинической картины при пузырно-мочеточниковом рефлюксе не существует. Сам по себе ретроградный заброс мочи в верхние мочевыводящие пути в большинстве случаев не вызывает у пациентов никаких ощущений, поэтому часто остается невыявленным. Однако такое состояние приводит к развитию различных патологических процессов в органах мочевыделительной системы, и уже они вызывают симптомы у больного. Это может быть:

у ребенка;
инфекция мочевых путей;
снижение функции почек.

При этом на первый план могут выходить следующие жалобы:

частое болезненное мочеиспускание;
тупая ноющая боль в пояснице;
общая слабость;
апатия и др.

Клиническая симптоматика этих осложнений уже должна насторожить врача, так как нередко в их основе лежит обратный ток мочи.

Некоторых пациентов с данной патологией беспокоит или в поясничной области, которая возникает во время мочеиспускания или сразу после него. Иногда у таких детей наблюдается необъяснимая гипертермия без катаральных явлений, что должно послужить поводом для урологического обследования.

Диагностика

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса основана на результатах дополнительного обследования. Клинические данные при этом имеют меньшее значение, они позволяют выявить у больного различные осложнения и заподозрить возможное наличие обратного заброса мочи в верхние мочевыводящие пути. Среди инструментальных методов особое значение имеют:

ультразвуковое исследование;
радиоизотопная ренография или динамическая нефросцинтиграфия (радиоизотопные исследования функционального состояния почек путем регистрации активного накопления в почках специально меченных соединений и их выведения по мочевым путям);
уродинамические исследования (позволяют обнаружить дисфункцию мочевыводящих путей);
газовая цистография (заполнение мочевого пузыря кислородом и выполнение УЗИ для визуализации до и после этого);
экскреторная (рентгенконтрастный метод исследования, дает возможность оценить анатомическое и функциональное состояние органов мочевыделительной системы);
микционная цистоуретрография (применяется у детей для оценки уродинамики в нижних мочевыводящих путях).

Объем назначаемых диагностических методов определяется в индивидуальном порядке. Дополнительно могут назначаться цистоскопия, профилометрия пузырно-мочеточникового сегмента и др.

Также учитываются результаты лабораторных обследований – и , .

Лечение

В большинстве случаев лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса консервативное, однако иногда не удается обойтись без оперативного вмешательства.

Современная тактика ведения пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом включает комплекс мероприятий, направленный на устранение причины этого состояния и возможных осложнений.

У большинства больных на первых этапах проводится консервативное лечение. Целью его является ликвидация воспаления и восстановление функционирования сфинктера и детрузора.

При наличии хронического воспаления в мочевыводящих путях в первую очередь назначается антибактериальная терапия. Обычно применяются аминопенициллины или цефалоспорины. После этого длительным курсом проводится уросептическая терапия:

сульфаниламидные препараты (Ко-тримоксазол);
производные нитрофурана (Нитрофурантоин);
производные хинолона (Нитроксолин).

У детей старшего возраста общее лечение дополняют внутрипузырными инстилляциями. Для этого используются:

хлоргексидин;
солкосерил;
гидрокортизон и др.

Следует отметить, что лечение воспалительных процессов органов мочевыделительной системы у девочек проводится совместно с гинекологом.

Если причиной рефлюкса является , то ее необходимо устранить. При гипорефлекторном детрузоре рекомендуется:

интермитирующая катетеризация мочевого пузыря;
режим принудительных мочеиспусканий;
ванны с морской солью;
ультразвук на зону проекции мочевого пузыря или электрофорез с хлоридом кальция.

При гиперактивности детрузора применяется медикаментозная терапия (Толтеродин, Пикамилон, Оксибутинин) в сочетании с воздействием на организм физических факторов. Таким пациентам назначается электрофорез с атропином, ультразвук, магнитотерапия и др.

Показания к оперативному лечению:

неэффективность консервативной терапии;
3-4 степень рефлюкса;
более чем на 30 %;
рецидивирующий пиелонефрит;
врожденные аномалии развития мочеточника.

В литературе описано более 200 методов коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса путем уретероцистоанастамоза. Лечащий врач выбирает для каждого больного подходящий метод.

При 1-2 степени рефлюкса и невыраженном снижении функции почек может проводиться эндоскопическое вмешательство, суть которого заключается в трасуретральном подслизистом введении биоимплантантов.

К какому врачу обратиться

Лечением заболевания занимается уролог, у девочек необходима консультация гинеколога. На ранней стадии болезни наблюдать ребенка может педиатр, на более поздней потребуется помощь хирурга. В диагностике и лечении участвуют врачи УЗИ-диагностики, физиотерапевты.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса в детском урологическом отделении города Нижневартовска.

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой возвратный ток мочи из мочевого пузыря по мочеточнику в почку. В норме моча движется однонаправлено из почки по мочеточнику в мочевой пузырь, а возвратному току мочи препятствует клапан образованный пузырным отделом мочеточника. При наполнении мочевого пузыря давление в нем возрастает, что приводит к смыканию клапана. При рефлюксе клапан поврежден или ослаблен, и моча хроническим пиелонефритом при обследовании выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Чем опасен пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

У детей ПМР – наиболее частая причина вторичного сморщивания почек и нарушения почечной функции. Рефлюкс мешает удалению проникающей в мочевые пути микрофлоры, приводя к хроническому воспалению почек (пиелонефриту). Кроме того, при мочеиспускании давление в почечной лоханке резко возрастает, вызывая повреждение почечной ткани. Исходом хронического воспаления протекающего на фоне нарушения оттока мочи является рубцевание почечной ткани с потерей функции почки (вторичное сморщивание почки, нефросклероз). В случае когда ПМР двусторонний и пациенту вовремя неустановлен диагноз и соответственно не начато адекватное лечение, в раннем возрасте развивается хроническая почечная недостаточность. Рубцевание почки нередко сопровождается устойчивым высоким артериальным давлением, плохо поддающимся консервативной терапии, что вызывает необходимость удаления почки.

Каковы причины ПМР?

Выделяют несколько основных факторов, приводящих к нарушению функции клапана в нижнем отделе мочеточника. Повышенное давление в мочевом пузыре вместе с недостаточной фиксацией устья мочеточника, сопровождаются укорочением клапанного отдела мочеточника и возникновением ПМР. Хронический цистит (воспаление) нарушает эластичность тканей устья мочеточника, способствуя нарушению смыкания клапана. Особое место среди причин ПМР занимают врожденные аномалии пузырного отдела мочеточника, включающие различные варианты нарушения анатомии мочеточниково-пузырного соединения. Полное удвоение почек часто сопровождается ПМР.

Как проявляется ПМР?

Как устанавливается диагноз?

Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография : в мочевой пузырь через катетер, проведенный по мочеиспускательному каналу, вводится 15-20%-ный раствор рентгеноконтрастного вещества в объеме физиологической емкости либо до появления позыва к мочеиспусканию. Производится 2 рентгеновских снимка: первый – непосредственно после заполнения мочевого пузыря, второй - во время мочеиспускания. На основании цистографии ПМР разделяются по степеням от 1 до 5ст. Критериями - является уровень заброса мочи и выраженность расширения мочеточника. Наиболее легкой является первая степень, а наиболее тяжелой - 5степень рефлюкса. Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса. Выявленные при цистографии рефлюксы также подразделяются на активные (во время мочеиспускания) и пассивные (вне мочеиспускания при низком давлении в мочевом пузыре). Помимо обнаружения рефлюкса и определения его степени, цистография позволяет получить важную информацию о проходимости мочеиспускательного канала, и заподозрить нарушения функции мочевого пузыря. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, появляющийся время от времени, носит название транзиторного.

Какие еще методы используются для обследования?

Дополнительную информацию о состоянии органов мочевыделения у детей с ПМР позволяют получить внутривенная урография , исследование функции мочевого пузыря (уродинамическое исследование), цистоскопия и лабораторные анализы. Функция почек определяется на основании радиоизотопного исследования (нефросцинтиграфия). В результате этих исследований рефлюксы дополнительно подразделяются на первичные (патология устья мочеточника) и вторичные, возникшие из-за воспаления и повышения давления в мочевом пузыре. Очень информативным и наиболее щадящим в плане лучевой нагрузки является метод микционной сонометрии с использованием ультразвуковых контрастов (к сожалению, в российской федерации метод пока не выполняется). Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса в Тюмени, Сургуте и Нефтеюганске так же проводится, но мы в своей практике имеем особую настороженность в отношении данного заболевания, в итоге выявление ПМР происходит гораздо чаще.

Как лечится вторичный рефлюкс?

При вторичном ПМР проводится лечение заболеваний, приводящих к его возникновению (лечение цистита, дисфункции мочевого пузыря, восстановление проходимости мочеиспускательного канала). Вероятность исчезновения вторичного рефлюкса после устранения причины составляет от 20 до 70% в зависимости от заболевания. Реже происходит «самоизлечение» вторичных ПМР при врожденной патологии. Нередко и после устранения причины, вторичный рефлюкс сохраняется, тогда лечение проводится оперативными методами.

Как лечится первичный ПМР?

При первичных рефлюксах, возникающих на фоне патологии устья мочеточника, выполняются хирургические операции, направленные на восстановление клапанной функции мочеточника. Хирургические операции имеют три основные разновидности, это традиционная пересадка мочеточника по той или иной методике. Эндоскопический метод, при котором используется различный материал (гель), метод выполняется через просвет мочевых путей без разрезов на коже, при помощи инструмента – цистоскопа. Лапароскопический метод лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса выполняется так же как традиционный, но менее инвазивно, при помощи лапароскопического оборудования.

Как выбирается метод лечения рефлюкса?

При всех вышеуказанных методах лечения можно получить хорошие результаты лечения. Однако на практике результаты лечения в разных клиниках значительно варьируют. Как правило, хирург использует тот метод, которым он лучше владеет и который позволяет ему получить приемлемые результаты лечения. В российском здравоохранении выбор метода операции определяется установками, принятыми в данном учреждении. Нефрологи реже направляют больных для оперативного лечения, наблюдая детей и проводя антибактериальное лечение и профилактику инфекции. Следует отметить, что такой подход мы в нашей клинике не используем потому, что считаем оптимально эффективной тактикой лечения ПМР это как можно раннее оперативное лечение ПМР, при 1-3 степени рефлюксов методом выбора является эндоскопический. Дело в том, что ПМР запускает механизм развития рефлюкс нефропатии, процесс к сожалению необратимый, который неуклонно приводит к потере функции органа (почки).

Может ли первичный ПМР исчезнуть без операции?

Если не лечить первичный рефлюкс оперативными методами, то с годами он может исчезнуть самостоятельно в 10-50% случаев, однако, за это время в почке происходят необратимые изменения. Чем выше степень рефлюкса, тем ниже вероятность его самоизлечения. Наиболее вероятно исчезновение рефлюкса 1ст. Маловероятно самоизлечение рефлюксов 3-5 степени – поэтому они однозначно подлежат оперативному лечению. Рефлюкс 2 степени и транзиторный рефлюкс оперируют. Методом выбора является эндоскопический.

Насколько срочно нужно лечить ПМР?

Абсолютно показано оперативное лечение рефлюкса эндоскопическим или традиционным методом, независимо от степени и возраста пациента, при рецидивирующем остром пиелонефрите. Притом мы считаем, чем раньше установлен диагноз и выполнено лечение тем лучше прогноз относительно здоровья. В клинике за годы наблюдения не редки случаи когда ребенку в возрасте 8 лет установлен диагноз ПМР двусторонний и выполнено оперативное пособие. При контрольном обследовании спустя три месяца объективными методами рецидива ПМР нет, а спустя год, так же при контрольном обследовании у того же пациента обнаруживаются признаки развивающейся хронической почечной недостаточности. Со всеми отсюда вытекающими последствиями. Компенсаторные возможности (запас здоровья) у всех пациентов разный, но всех объединяет одно, ни кто не знает когда наступит декомпенсация. Поэтому раннее оперативное лечение является оптимальной тактикой врача уролога.

Каков принцип хирургического лечения ПМР?

В большинстве урологических отделений проводится хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса. Операции выполняются на открытом мочевом пузыре, либо внепузырно (операция Грегуара-Лича, лапароскопический вариант в том числе). Задачей антирефлюксных операций является создание туннеля под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в который помещается участок мочеточника. При этом моча, заполняющая мочевой пузырь, прижимает эластичную верхнюю стенку мочеточника к нижней, препятствуя проникновению мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Эффективность данных операций в нашем отделении (как правило мы выполняем модификацию операции Коэна) достигает почти 100%.

Эндоскопический метод преследует ту же цель, но при больших степенях рефлюкса (4-5 ст.), а так же при выраженной латеропозиции устьев мочеточников достигнуть 100% результата не удается.

Что такое эндоскопическое лечение ПМР?

Суть метода заключается в восстановлении нарушенной антирефлюксной функции мочеточника путем введения под его выходной отдел белка коллагена или инертной пасты («безразличной» для человеческих тканей). Полимер формирует бугорок, который прижимает нижнюю стенку мочеточника к верхней, восстанавливая клапанную функцию.

Как осуществляется эндоскопическое лечение?

Вмешательство проводится в процессе цистоскопии, под кратковременным ингаляционным (масочным) или внутривенным наркозом. Используются современные детские операционные цистоскопы фирмы и специальные иглы. Продолжительность процедуры составляет 10-15 минут. Через 1-3 часа состояние пациента нормализуется. Через 2 суток дети выписываются под амбулаторное наблюдение. До выписки проводится антибактериальная профилактика мочевой инфекции. Контрольное обследование - через 3, 12 месяцев.

Огромное значение в эндоскопической методике лечения ПМР имеет используемый имплантант (объем образующий гель). Так более чем десятилетний опыт лечения ПМР показал практически полную бесполезность введения отечественного препарата «Коллаген». Более того, даже если и удавалось купировать рефлюкс коллагеном, то через 12-24 месяца заболевание рецидивировало. Это опасное качество данного препарата заставило полностью отказаться от его применения в нашей клинике. Другой отечественный препарат ДАМ+ (в его состав входят атомы серебра) показал чуть лучшие результаты, но так же является производным коллагена и поэтому не является препаратом выбора. С конца 2010 г. В отделении детской урологии ОКДБ города Нижневартоска для эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса используется препарат ВАНТРИС.

Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса препаратом ВАНТРИС

Опыт использования данного препарата в нашей клинике едва ли не самый большой в стране. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса в Тюмени и Сургуте так же проводится, но «вантрис» например, до сих пор применяется только у нас.

Какой метод лечения выбрать?

Преимущества эндоскопических операций при рефлюксе 1-3 степени очевидны: малая травматичность, короткий госпитальный период, минимальный риск осложнений. В тоже время при отсутствии ожидаемого эффекта от малоинвазивной операции пересадка мочеточника остается своеобразной «палочкой-выручалочкой» к помощи которой можно прибегнуть в случае неудачи эндоскопии. Следует отметить, что неправильно выполненная первичная эндоскопическая процедура резко снижает эффективность лечения, так как устье мочеточника фиксируется в невыгодном положении. И выполнять повторные эндоскопические попытки мы считаем не целесообразно.

Почки - это «фильтр» для крови.

Каждые 3-4 минуты через почки полностью прогоняется вся кровь, ежедневно - порядка 1800 литров.

При нормальном функционировании органов мочевыделительной системы, образование и выведение мочи из организма происходит в несколько этапов:

Процесс фильтрации крови - образование первичной мочи.
Канальцевая реабсорбция. На этом этапе основные составляющие первичной мочи - вода (большая часть), глюкоза, некоторые минеральные вещества. Питательные вещества и полезные элементы крови не выводятся с мочой. При нормальном функционировании почек они полностью возвращаются в кровяное русло.
Образование вторичной (конечной) мочи.
Скопление вторичной мочи в почечных лоханках.
Поступление мочи из почечных лоханок в мочевой пузырь (по мочеточникам).
Скопление мочи в мочевом пузыре.
Опорожнение мочевого пузыря через уретральный (мочеиспускательный) канал.

В норме моча «движется» сверху вниз. При некоторых патологиях органов мочеиспускания происходит обратный заброс мочи - «снизу вверх» - пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Причины

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) может быть обусловлен:

Физиологическими особенностями анатомического строения уретрального канала или патологиями его развития.
Приобретенными или врожденными особенностями и изменениями других органов.
Изменениями органов, вызванными инфекционными заболеваниями (склероз почки, мочевого пузыря, сужение уретры, мочеточника и проч.).

Существует классификация ПМР по уровню подъема мочи:

I степень - заброс мочи происходит до уровня мочеточника но не поднимается до почечной лоханки.
II степень - моча полностью поднимается по мочеточнику и попадает обратно в почечную лоханку.
III степень - выявляется расширение и утолщение мочеточника.
IV степень - мочеточник явно расширен и приобретает витиеватую форму (извитость мочеточника), расширение почечной лоханки.
V степень - четко видно истощение паренхимы почки в совокупности со всеми вышеперечисленными симптомами.

Степени ПМР

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть:

Первичным. Наиболее частая причина - неправильное расположение устья мочеточника.
Вторичным. Наиболее частая причина - НДМП (нейрогенные дисфункции мочевого пузыря).

Заболевание ПМР связано с нарушением, отсутствием или недоразвитием клапанов между мочевым пузырем и мочеточниками. Как правило, это патология внутриутробного формирования, т. е. врожденная. Иногда обуславливается хронической инфекцией, вследствие которой произошло рубцевание мускулатуры органов мочевыделительной системы.

Неприятные ощущения при мочеиспускании свидетельствуют о наличии патологии. Если вам , нужно постараться определить источник и причину болевых ощущений: воспалительный процесс, механическое повреждение или опухолевое образование.

О причинах жжения после мочеиспускания у женщин и мужчин читайте .

При подозрениях на почечные заболевания врач в первую очередь отправлять на УЗИ, а также сдавать мочу. Но при необходимости более глубокого исследования органа могут назначить и обзорную урографию. Здесь вы узнаете все о методике подготовки и проведения исследования.

Симптомы

Чаще всего первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявляется у детей. Он имеет стертую симптоматику:

боли в животе;
боли в области поясницы преимущественно с пораженной стороны;
регулярные нарушения в процессе мочеиспускания;
при изменениях структуры почек - гипертония;
нездоровый внешний вид.

С помощью дополнительных исследований можно выявить:

инфекцию и возбудителя, способствовавших изменениям в тканях органов;
изменение размеров, форм и объемов мочевого пузыря, мочеточников, лоханок, почек.

ПМР имеет нечетко выраженные «стертые» симптомы, поэтому не занимайтесь самолечением.

Диагностика

Для того чтобы понаблюдать за током мочи необходимо выполнить:

обзорную рентгенографию области почек;
микционную цистоуретрографию;
внутривенную пиелографию;
компьютерную или магнитно-резонансную томографию (КТ или МРТ);
ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы - от почек до мочевого пузыря.

Зачастую назначаются такие исследования, как общий анализ мочи (ОАМ) или клинический анализ мочи (по Нечипоренко), общий анализ крови (ОАК).

Степени развития пузырно-мочеточникового рефлюкса – цистография

Основной целью диагностических исследований при пузырно-мочеточниковом рефлюксе служит выявление причины его возникновения и определение наиболее благоприятного метода лечения.

Даже при незначительных изменениях цвета, запаха или прозрачности мочи или беспокойствах при опорожнении мочевого пузыря лучше обратиться к врачу и сделать ОАМ.

Лечение

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может проводиться как консервативными методами, так и посредством оперативных вмешательств.

Согласно исследованиям Ю. Ф. Исакова, консервативная терапия инфекционных ПМР I, II, III степени варьируется от 60 до 70%.

Проводится исследование мочи на наличие микроорганизмов и определяется их чувствительность к антибиотикам. В зависимости от полученных результатов назначается соответствующая терапия. Она должна продолжаться от полугода до года в зависимости от степени заражения и повреждений.

Первые 7-10 суток применяются антибиотики:

Цефаклор;
Аугментин;
Цефуроксим;
Цефтибутен;
Цефиксим;
Фосфомицин.

По окончании антибактериальной терапии назначают уросептические препараты длительным курсом - от 3 недель:

Нитроксолин (один из известнейших - 5-НОК);
Налидиксовая кислота;
Нитрофурантоин;
Пипемидовая кислота.

Параллельно могут применяться противоаллергические препараты.

Лечебная трава мать-и-мачеха

Поощряется и приветствуется применение лечебных плодов, ягод и растений:

клюква;
брусника;
зверобой;
ромашка;
мать-и-мачеха;
смородина.

Оперативное лечение проводится в случаях врожденных патологий - неправильного расположения клапанов, их недоразвития, полного отсутствия или сильных приобретенных изменений. Операции могут быть выполнены лапороскопически - с помощью небольшого отверстия в брюшной полости, через которое проводятся все манипуляции. Либо с помощью полостного доступа и надлобкового рассечения.

При назначении операции не стоит от нее отказываться. Далеко не всегда консервативными методами удается устранить столь серьезное заболевание.

У детей

Согласно исследованиям А. В. Папаяна и Н. Д. Савенковой, до двухлетнего возраста, ПМР чаще диагностируется у мальчиков. Затем, по статистическим данным, процент заболеваемости в этой же группе снижается, а среди девочек возрастает. Наиболее частой причиной детского пузырно-мочеточникового рефлюкса является инфекция мочевыводящих путей.

Особенность ПМР у детей - отсутствие ярко выраженных симптомов вплоть до развития пиелонефрита:

частые подъемы температуры;
отставание в физическом развитии;
дефицит массы тела ребенка;
болезненный вид малыша;
отмечаются нарушения мочеиспусканий;
редко - изменение цвета и прозрачности мочи;
боли в области поясницы;
боли в животе.

Как правило, ПМР, связанные с врожденными анатомическими патологиями, выявляется в первые 1-3 месяца жизни.

Не игнорируйте жалоб ребенка. Даже при незначительных, но регулярно повторяющихся жалобах малыша лучше обратиться к педиатру.

Прогноз

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс поддается лечению на первых трех стадиях.

Так или иначе (с помощью консервативной терапии или прибегнув к оперативному вмешательству) вероятность выздоровления и предотвращения деструктивных изменений в почках – высока.

IV и V степени ПМР требуют длительного и тщательного лечения и в 80% случаев приводят к необратимым изменениям функций почек.

Особо высокий процент выздоровление при ПМР отмечен при использовании эндоскопической коррекции рефлюкса (ЭКР) с помощью нерассасывающихся паст. В основе метода лежит введение специальной пасты-геля в стенку мочеточника в месте его слияния с мочевым пузырем. Моча по-прежнему может свободно поступать из лоханок по мочеточникам в мочевой пузырь, но при этом обратный ток ей перекрывает «шишка» из пасты-геля.

Успешность такой процедуры зависит как от качества вводимого препарата, так и от профессионализма и опыта хирурга-уролога.

Ночное недержание мочи у ребенка может иметь самые разные причины: от патологии мочевыделительной системы до психологических проблем. , а также роль родителей в возникновении и излечении патологии.

Подробную характеристику препарата Фурадонин, а также отзывы пациентов о его применении вы найдете в статье.

Видео на тему

Частота - 1 случай на 100 детей. В большинстве случаев ПМР возникает вследствие врожденной неполноценности пузырно-мочеточникового соустья. В норме мочеточники в МП проходят через «туннель» в косом направлении, давление в нем поддерживает закрытое состояние туннеля после опорожнения мочеточника (клапанный механизм). Если пузырная стенка туннеля короткая (в норме она равна 1-2 см) или отсутствует либо имеется недостаточное количество гладкомышечных клеток, окружающих туннель, то более высокое давление в пузыре способствует обратному току мочи в мочеточник. Врожденный ПМР может быть изолированным пороком, обусловленным вышеописанными дефектами в области ПМС - первичный врожденный ПМР, или сочетаться с другими ВПР мочевой системы - вторичный врожденный ПМР. Последний чаще всего сочетается с клапанами задней уретры, эктопией устья мочеточника и эктопическим уретероцеле, мегацистис-мегауретер синдромом, удвоением мочеточников. У 15% детей ПМР сочетается с дисплазией почек. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается у 29-50% детей с инфекцией мочевых путей, поэтому считается, что инфекция - наиболее частая его причина. Однако современные ультразвуковые исследования в антенатальном периоде показали, что рефлюксная нефропатия без инфекции возникает еще до рождения. Кроме того, у некоторых детей с рефлюксом нет никакой мочевой инфекции.

Физиологический ПМР встречается у 0,5% здоровых новорожденных. При антенатально развивающемся рефлюксе могут наблюдаться врожденная пиелоэктазия, гидронефроз, уретерогидронефроз, рефлюксная нефропатия или почки могут иметь нормальное строение. В раннем детстве выраженная инфекция может вызывать более тяжелое поражение почек, хотя после 5 лет это случается очень редко. Первичный ПМР нередко является семейным заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования. Он наблюдается у 30-35% сибсов.

Рефлюкс-нефропатия - поражение почек вследствие ПМР. Морфологически она характеризуется сегментарным нефросклерозом, часто в сочетании с деформацией лоханки, чашечек, гидронефрозом или уретерогидронефрозом и нередко с рецидивирующим пиелонефритом. Некоторые исследователи считают рефлюксную нефропатию и хронический пиелонефрит одним и тем же заболеванием. Однако в настоящее время рефлюкс-нефропатия без признаков воспаления диагностирована у плодов и новорожденных. У детей с ПМР до 3-летнего возраста в 94,6% случаев отмечается нефросклероз. Последний при антенатально возникающем рефлюксе наблюдается и в почках новорожденных. Рефлюкс-нефропатия может протекать бессимптомно.

Причины пузырно-мочеточникового рефлюкса

ПМР чаще всего возникает в результате врожденного аномального развития пузырно-мочеточникового сегмента. Недоразвитие интрамурального канала мочеточника приводит к нарушению нормального клапанного механизма пузырно-мочеточникового сегмента. Рефлюкс может возникать, даже когда канал развит нормально.

Патофизиология пузырно-мочеточникового рефлюкса

Бактерии из нижних отделов мочевыводящих путей способны легко переноситься при рефлюксе в верхние отделы тракта, что приводит к рецидивирующей инфекции в почечной паренхиме с потенциальным формированием рубцов и почечной дисфункции.

Хронически повышенное давление опорожнения (>40 см H 2 O), увеличенный объем и давление в мочевом пузыре часто приводят к прогрессирующему повреждению почек, даже без инфекции или рефлюкса.

Симптомы и признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса

Симптомы и признаки, как правило, соответствуют инфекции мочевыводящих путей; они способны включать лихорадку, боль в животе или в боку, дизурию или боль в боку с частым и упорным мочеиспусканием.

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Микционная цистоуретрография.
Статическая нефросцинтиграфия.

Анализ и посев мочи проводят для выявления инфекции; могут быть обнаружены пиурия, гематурия, протеинурия и бактериурия.

Детям обычно нужно проводить УЗИ почек, мочеточников, а затем микционную цистоуретрографию. При УЗИ почек оценивают их размер, гидронефроз и наличие нефросклероза, микционная цистоуретрография является лучшим методом для диагностики обструкции шейки мочевого пузыря. Радиоизотопную цистограмму можно использовать для мониторинга рефлюкса. Острая инфекция или нефросклероз точно выявляются при проведении статической нефросцинтиграфии с использованием димеркаптосукциновой кислоты. Уродинамические исследования могут показать повышенное наполнение и давление мочеиспускания в мочевом пузыре.

Признаки рефлюкса при микционной цистографии оценивают по шкале от I до V. Клиническая тяжесть может быть классифицирована на основе тяжести рефлюкса. Тем не менее степень рефлюкса может изменяться в зависимости от емкости мочевого пузыря.

Легкий: степени I и II.
Умеренный: степень III.
Тяжелый: степени IV и V.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Антибиотикопрофилактика.
Иногда инъекции обьемообразующего препарата или реимплантация мочеточников.

Легкий и умеренный ПМР зачастую ликвидируется спонтанно в течение от нескольких месяцев до нескольких лет, хотя должна проводиться ежедневная антибактериальная профилактика (например, триметоприм/сульфаметоксазол, амоксициллин, нитрофурантоин, цефалоспорины или сульфизоксазол); очень важно проводить у детей профилактику инфекционных заболеваний.

Тяжелый рефлюкс, сопровождаемый высоким давлением при наполнении мочевого пузыря, лечат медикаментозно, снижая давление в мочевом пузыре (например, оксибутинином).

Рефлюкс с осложнениями (например, инфекциями, нарушенным ростом почек, почечными рубцами) лечат с использованием эндоскопической инъекции объемообразующего препарата (например, декстраномера/гиалуроновой кислоты) или реимплантации мочеточников. Обструкцию также лечат хирургическим путем.

Мониторинг . Рефлюкс мониторируют с помощью микционной цистоуретрографии или радиоизотопной цистографии каждые 1-2 года в зависимости от тяжести рефлюкса.

Рост почек мониторируют при ежегодном УЗИ до 5 лет, а затем 1 раз в два года до спонтанной ремиссии или в течение 3 лет после хирургической коррекции.