3. Понятие об опухоли. Общая характеристика опухолей. Строение опухолей. Опухоли как причина возникновения дефектов психики, слуха, зрения, речи.
Опухоль - патологическое разрастание тканей, состоящих из качественно изменившихся клеток, ставших атипичными в отношении дифференцировки, характера роста и передающих эти свойства при последующем делении. Все опухоли подразделяют в зависимости от их потенций к прогрессии и клинико-морфологических особенностей на две основные группы: доброкачественные опухоли, злокачественные опухоли.
Внешний вид опухоли разнообразен. Может иметь форму узла, шляпки гриба, цветной капусты. Поверхность может быть гладкой, шероховатой, бугристой, сосочковой. Опухоль может быть расположена в толще органа, на его поверхности, диффузно пронизывать весь орган. Опухоль, расположенная на поверхности органа или слизистой (полип), бывает связана с ними ножкой. Опухоль может аррозировать сосуды, вызывая внутреннее кровотечение, часто изъязвляется. На разрезе – бело-серая или серо-розовая пестрая ткань, в вязи с наличием в ней кровоизлияний, очагов некроза. Размеры опухоли различны, консистенция твердая (больше стромы) или мягкая(больше паренхимы).Вторичные изменения – воспаление, некроз, ослизнение, отложение извести. Макроскопическое строение. Опухолей отличается большим разнообразием, но имеются общие черты. Состоят из паренхимы и стромы, соотношения которыхмогут сильно варьировать. В одних преобладает паренхима, в других – строма, в третьих – равномерное распределение.
Свойства опухолей :
автономность (независимость от организма): опухоль возникает тогда, когда 1 или несколько клеток выходят из-под контроля организма и начинают ускоренно делиться. При этом ни нервная, ни эндокринная (железы внутренней секреции), ни иммунная система (лейкоциты) справиться с ними не могут.
Сам процесс выхода клеток из-под контроля организма называется «опухолевой трансформацией ».
полиморфизм (разнообразие) клеток: в структуре опухоли могут быть разнородные по строению клетки.
атипия (необычность) клеток: опухолевые клетки отличаются по внешнему виду от клеток ткани, в которой развилась опухоль. Если опухоль растет быстро, она в основном состоит из неспециализированных клеток (иногда при очень быстром росте даже невозможно определить ткань-источник опухолевого роста). Если же медленно, ее клетки становятся похожи на нормальные и могут выполнять часть их функций.
4. Прогрессия опухолей –способность опухоли изменять свои признаки (морфологическую структуру, биохимические характеристики, антигенный спектр и другие свойства) в процессе развития.
Влияние опухоли на организм : местное и общее. Местное влияние заключается в сдавливании или разрушении (в зависимости от типа роста опухоли) окружающих тканей и органов. Конкретные проявления местного действия зависят от локализации опухоли.Общее влияние на организм характерно для злокачественных опухолей, проявляется различными нарушениями метаболизма, вплоть до развития кахексии.
4.Формы роста опухолей. Характеристика доброкачественных и злокачественных опухолей .
Формы роста опухолей.
В зависимости от характера взаимодействия растущей опухоли с элементами окружающей ткани:
экспансивный рост - опухоль растет «сама из себя», раздвигая окружающие ткани, ткани на границе с опухолью атрофируются, происходит коллапс стромы - формируется псевдокапсула;
инфильтрирующий (инвазивный, деструирующий) рост - клетки опухоли врастают в окружающие ткани, разрушая их;
аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластической трансформации клеток окружающей ткани в опухолевые.
В зависимости от отношения к просвету полого органа:
экзофитный рост - экспансивный рост опухоли в просвет полого органа, опухоль закрывает часть просвета органа, соединяясь с его стенкой ножкой;
эндофитный рост - инфильтрирующий рост опухоли вглубь стенки органа.
В зависимости от числа очагов возникновения опухоли:
уницентрический рост - опухоль растет из одного очага;
мультицентрический рост - рост опухоли из двух и более очагов.
В зависимости от их потенций к прогрессии:
доброкачественные- клетки доброкачественных опухолей в процессе опухолевой (неопластической) трансформации утрачивают способность контроля клеточного деления, но сохраняют способность (частично или почти полностью) к дифференцировке.
злокачественные- клетки злокачественных опухолей претерпевают значительные изменения, ведущие к полной утрате контроля над делением и дифференцировкой.
Доброкачественные опухоли . Клетки доброкачественных опухолей в процессе опухолевой (неопластической) трансформации утрачивают способность контроля клеточного деления, но сохраняют способность (частично или почти полностью) к дифференцировке. По своей структуре доброкачественные опухоли напоминают ткань, из которой они происходят (эпителий, мышцы, соединительная ткань). Характерно также и частичное сохранение специфической функции ткани. Клинически доброкачественные опухоли проявляются как медленно растущие новообразования различной локализации. Доброкачественные опухоли растут медленно, постепенно сдавливая прилежащие структуры и ткани, но никогда не проникают в них. Они, как правило, хорошо поддаются хирургическому лечению и редко рецидивируют.
Злокачественные опухоли . Злокачественная опухоль - это опухоль, свойства которой чаще всего (в отличие от свойств доброкачественной опухоли) делают её крайне опасной для жизни организма, что и дало основание называть её «злокачественной». Клетки злокачественных опухолей претерпевают значительные изменения, ведущие к полной утрате контроля над делением и дифференцировкой. По степени дифференцировки различаемы высоко- , средне- , мало- и недифференцированные опухоли. Порой, определить источник опухоли довольно трудно из-за высокой степени атипизма. Клинически злокачественные опухоли проявляются весьма разнообразно. Им свойственен как очаговый рост, так и диффузная инфильтрация (прорастание) окружающих тканей и органов. Злокачественные опухоли характеризуются быстрым и агрессивным ростом и способностью прорастать в окружающие органы и ткани, кровеносные и лимфатические сосуды с образованием метастазов. Злокачественные опухоли, как правило, трудно поддаются лечению и часто рецидивируют. Прогноз заболевания при наличии метастазов в отдаленных органах неблагоприятный.
Малигниза́ция (лат. malignus - вредный, гибельный; синоним - озлокачествление ) - приобретение клетками нормальной или патологически изменённой ткани организма (в том числе доброкачественной опухоли) свойств злокачественной опухоли.
Метаста́з (от др.-греч. μετάστασις, «перемещение, смена положения») - отдалённый вторичный очаг патологического процесса, возникший при перемещении вызывающего его начала (опухолевых клеток, микроорганизмов) из первичного очага болезни через ткани организма.
5.Этиология и патогенез опухолей .
Вопросы этиологии и патогенеза опухолей человека окончательно не решены до настоящего времени. Однако установлено и всеми признано, что опухоли развиваются из собственных тканей организма. На данный момент установлено большое количество факторов, способных вызвать такого рода изменения нормальных клеток:
Химические факторы: полициклические ароматические углеводороды и другие химические вещества ароматической природы способны реагировать с ДНК клеток, повреждая её.
Физические факторы: ультрафиолетовое излучение и другие виды ионизирующей радиации повреждают клеточные структуры (в том числе и ДНК), вызывая опухолевую трансформацию клеток.
Механические травмы и повышенные температуры при долговременном воздействии на организм способствуют процессу канцерогенеза.
Биологические факторы - главным образом, вирусы. На данный момент доказана ведущая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки.
Нарушение функции иммунной системы является основной причиной развития опухолей у больных с пониженной функцией иммунной системы (больные СПИДом).
Нарушение функции эндокринной системы. Большое количество опухолей развивается вследствие нарушения гормонального баланса организма (опухоли молочной железы, предстательной железы и пр.)
Наиболее вероятно, что в развитии опухолей принимают участие одновременно различные виды факторов.
Ниже перечислены основные исторически сложившиеся теории.
Вирусно-генетическая теория решающую роль в развитии опухолей отводит онкогенным вирусам, к которым относят: герпесоподобный вирус Эпштейна-Барр (лимфома Беркитта), вирус герпеса (лимфогранулематоз, саркома Капоши, опухоли головного мозга), папилломавирус (рак шейки матки, бородавки обыкновенные и ларингеальные), ретровирус (хронический лимфолейкоз), вирусы гепатитов B и C (рак печени). Согласно вирусно-генетической теории интеграция генома вируса с генетическим аппаратом клетки может привести к опухолевой трансформации клетки. При дальнейшем росте и размножении опухолевых клеток вирус перестает играть существенную роль.
Физико-химическая теория основной причиной развития опухолей считает воздействие различных физических и химических факторов на клеткиорганизма (рентгеновское и гамма-излучение, канцерогенные вещества), что приводит к их онкотрансформации. Помимо экзогенных химических канцерогенов рассматривается роль в возникновении опухолей эндогенных канцерогенов (в частности, метаболитов триптофана и тирозина) путем активации этими веществами протоонкогенов, которые посредством синтеза онкобелков приводят к трансформации клетки в опухолевую.
Теория дисгормонального канцерогенеза рассматривает в качестве причины возникновения опухолей различные нарушения гормонального равновесия в организме.
Дизонтогенетическая теория причиной развития опухолей считает нарушения эмбриогенеза тканей, что под действием провоцирующих факторов может привести к онкотрансформации клеток ткани.
Полиэтиологическая теория происхождения опухолей, согласно которой опухолевая трансформация клеток развивается под влиянием различных веществ и факторов воздействия – канцерогенов, а также при наличии генетической предрасположенности и определенного состояния иммунной и нейрогуморальной систем.
Существует несколько определений понятия «опухоль». Наиболее точно суть этого понятия отражают следующие определения:
Опухоль (tumor; син.: бластома, неоплазма, новообразование) – патологическое разрастание тканей, состоящих из качественно изменившихся клеток, ставших атипичными в отношении дифференцировки, характера роста и определяющих эти свойства при последующем делении (Энциклопедический словарь медицинских терминов, т.2, с.262).
Опухоли представляют собой атипические, избыточные разрастания клеток организма, имеющие органоидное строение, происходящие из первичного зачатка и характеризующиеся быстрым, безграничным и относительно автономным ростом (Р.Е.Кавецкий, 1981).
Опухоль – это патологическое разрастание клеток, характеризующихся их бесконтрольным делением и рядом других биологических особенностей, называемых атипизмами (син.: анаплазии; А.Х.Коган, 1995).
Опухоль – это местное патологическое разрастание тканей, характеризующееся органоидным строением, атипией, относительной автономией, рядом особенностей химического состава, обмена веществ и антигенных свойств.
Опухоль – патологическое разрастание, отличающееся от других патологических разрастании (гиперплазия, гипертрофия, регенерация после повреждения) наследственно закрепленной способностью к неограниченному неконтролируемому росту (А.В.Лихтенштейн, B.C.Шапот, 1998).
Как следует из определения понятия, опухоли представляют собой разрастание клеток самого организма, т.е. опухоль растет «из самой себя» путем размножения опухолевых клеток (Ганземан) – из клеточных элементов. Клеточные элементы образуются из так называемого первичного опухолевого зачатка, возникновение которого растянуто во времени и подготавливается сложными внутриклеточными преобразованиями, в ходе которых и происходит малигнизация (злокачественное превращение). Один или несколько таких зачатков образуются из нормальных клеток организма.
Таким образом, момент возникновения опухоли сводится к моменту образования первых опухолевых клеток, дающих опухолевый зачаток. Возникнув, опухолевый зачаток растет «сам из себя». В процессе малигнизации возникают различные клоны клеток, отличающиеся фенотипической или генотипической гетерогенностью, что делает возможным отбор более автономных и стойких по отношению к иммунной защите клеточных клонов, лучше приспособленных к дефициту кислорода и другим особым условиям существования.
Опухоли принципиально отличаются как от нормально растущих тканей, так и от патологических разрастаний (регенерация, гипертрофия, воспаление). Рост тканей при патологических процессах носит реактивный характер. Рост же опухоли – это проявление особых свойств, заложенных, по мнению академика А.И. Абрикосова, в самих опухолевых клетках. В частности, ее рост носит нереактивный характер : она расчет беспредельно, у нее отсутствует способность к дифференцировке ее клеточных элементов и она обладает относительной автономностью роста.
Размножение опухолевых клеток как и нормальных происходит путем митоза (амитоз возникает реже). Часто наблюдается эндомитоз – т.е. деление ядер без разделения клеточного тела, в результате чего в опухоли часто образуются гигантские многоядерные клетки . Неправильные, патологические митозы являются основой прогрессии опухоли на всех ее этапах. Они ведут к хромосомным мутациям, неравномерному распределению хромосом между дочерними клетками, являясь основой анэуплоидии. Нарастает митотический индекс. Среди митотических фигур преобладают метафазы (до 70–80%), количество патологических митозов может достигать 50–60%.
Опухолевые клетки утрачивают лимит Хейфлика (Хейфликом установлено, что в ядре каждой клетки заложен генетический механизм, ограничивающий количество митозов клетки, например, фибробласт дает 50 митозов, а затем погибает; другие клетки дают еще меньше делений и гибнут) становятся «бессмертными», т.е. делятся тысячи и миллионы раз.
По строению опухоли напоминают ткань, из которой они образовались. В каждой опухоли можно различить паренхиму, состоящую из специфических элементов данной опухоли, и строму, содержащую сосуды, нервы, коллагеновые, аргирофильные волокна и аморфное основное вещество. Строма представлена неопухолевыми элементами . Ее развитие подчинено росту паренхимы: чем быстрее растет опухоль, тем меньше она содержит стромы. Быстрорастущие опухоли под микроскопом иногда напоминают культуру клеток – так слабо в них бывает представлена строма. В зависимости от количества стромы (например, в раковых опухолях) их разделяют на медуллярные, простые и скиррозные.
Наличие в опухоли паренхимы и стромы определяет ее органоидность . Например, эпителиальные опухоли состоят из эпителиальной паренхимы и соединительно-тканной стромы; соединительно-тканные опухоли имеют строму из волокнистой соединительной ткани, в петлях которой располагаются специфические соединительно-тканные элементы. Опухоли из дериватов мезенхимы называют гистиоидными (т.е. состоящими из одной ткани). В них преобладают опухолевые паренхиматозные элементы.
Сосуды в опухоли различны: артерии, вены, синусоиды, сосуды микроциркуляторного русла. Степень дифференцировки сосудов соответствует совершенству сосудистого снабжения опухоли. Крупные сосуды в опухолях обычно деформируются в связи с перекалибровкой, часто запустевают. В некоторых злокачественных опухолях (например, в саркомах) сосудистые синусоиды частично выстилаются не эндотелием, а самими опухолевыми клетками. Наиболее обильно опухоль снабжена капиллярами, но они распределены неравномерно, «зонально» и преобладают в периферических отделах.
Ангиогенез играет исключительно важную роль в росте опухоли и образовании метастазов. Опухоли, размеры которых не превышают 2 мм, получают все необходимое для своего роста посредством диффузии. Дальнейший же рост зависит от кровоснабжения (новообразования сосудов). Опухоли способны продуцировать стимулирующие ангиогенез факторы. Последние обусловливают образование сосудов в опухолевом очаге за счет миграции в него эндотелиальных клеток из прилегающей соединительной ткани и их деления. Интенсивность ангиогенеза в опухоли определяется балансом позитивных (ангиогенин, трансформирующие ростовые факторы α и β, туморнекротический фактор, простагландины E 1 и Е 2 , интерлейкин-8 и т.д.) и негативных (ангиостатин – фрагмент плазминогена, ингибитор хрящевой ткани, гепариназа, интерфероны α и β, тканевой ингибитор металлопротеиназ) регуляторов.
Прекращение по тем или иным причинам образования сосудов в опухоли может на время остановить ее рост и перевести в «дремлющее» состояние. Вместе с тем, нередко после хирургического удаления основного очага начинается бурный рост «дремавших» метастазов в силу изменения баланса про- и антиангиогенных факторов в пользу первых.
Лимфатические сосуды обнаруживаются в раковых опухолях, а в саркомах они описаны лишь некоторыми исследователями. Нервы в зоне роста опухоли подвергаются дегенерации и гибнут.
Строение стромы в глубине и на периферии опухоли неодинаково: в глубине она бедна клетками, а на периферии клеток больше и здесь строма более «оживленная», так как она сливается со стромой окружающих тканей. В глубине опухоли в основном веществе, клетках и волокнах стромы часто происходят дистрофические изменения: «мукоидизация», фибриноидное превращение, лизис коллагена, гиалиноз.
Номенклатура опухолей . Название опухоли строится следующим образом: к названию ткани, из которой состоит паренхима опухоли, прибавляется окончание «ома» или «бластома» (например, глиома, миома, мезетелиома и т.д.). Используются также и специальные названия для обозначения некоторых видов опухолей (например, эпителиальная опухоль – рак, соединительно-тканная опухоль – саркома).
Принципы классификации опухолей. Единой классификации опухолей до сих пор не создано. Этому препятствует большое разнообразие признаков, характерных для различных опухолей, и недостаточность знания их этиологии и патогенеза. Всеобщая номенклатура опухолей человека (изданная ВОЗ в 1959г.) учитывает гистогенетический и локализационные принципы, а также клиническое течение заболевания. Вот поэтому-то современные классификации опухолей, в том числе и классификация ВОЗ, составлены с учётом их главных клинических и морфологических характеристик. На основе клинической характеристики все опухоли делят на:
1. Доброкачественные . Морфологически они соответствуют зрелым, гомотипическим опухолям с незначительной степенью атипии, чётко отграничены от окружающих тканей, имеют обычно форму узла или полипа (на слизистой оболочке). Эти опухоли растут, раздвигая окружающие ткани, иногда сдавливая их, но обычно не повреждая; в некоторых случаях они инкапсулируются. Доброкачественные опухоли, как правило, не оказывают выраженного неблагоприятного воздействия на организм. Их клиническое значение невелико. Исключение составляют опухоли, локализация которых становится фактором, угрожающим жизнедеятельности организма (например, опухоль головного мозга, сдавливающая нервные центры).
2. Злокачественные . Морфологически они соответствуют незрелым, гетеротипическим опухолям, характеризуются выраженной катаплазией клеток, как правило, инфильтрирующим ростом, имеют форму узлов, полипов, инфильтратов, образуют перифокальные очаги воспаления, оказывают генерализованное действие на весь организм, нарушая его гомеостаз. Они растут быстро, склонны к метастазированию.
Клиническое понятие о злокачественности не всегда совпадает с биологическими свойствами опухолевой клетки в смысле степени её анаплазии (анаплазия – стойкая дедифференцировка клеток с изменением их структуры и биологических свойств, как бы возврат к эмбриональному состоянию). Иногда злокачественное течение имеют опухоли с достаточно дифференцированными клеточными элементами.
Анаплазия может быть биологической (утрата клетками всех функций, кроме функции размножения), биохимической (утрата клетками части ферментных систем, характерных для исходных клеток) и морфологической (изменение внутриклеточных структур, формы и размеров клеток и ядер).
Выделяют также опухоли с местнодеструирующим ростом, занимающие промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными. Они характеризуются инфильтрирующим ростом, но не склонны к метастазированию (например, некоторые ангиомы, базалиомы).
Второй принцип классификации опухолей основан на их гистологическом строении с учетом гистогенеза, локализации, особенностей структуры в отдельных органах. Организм человека состоит из клеток примерно 100 разных типов, и почти все они могут трансформироваться в опухолевые. Гистогенез определяет происхождение опухоли из той или иной ткани, принадлежащей к определенному листку и его ранним производным (эктодерма, энтодерма, мезенхима и т.д.). Это очень важно, так как опухоли одинаковых локализаций и гистологического строения, но различные в гистологическом происхождении обладают различной скоростью роста, способностью давать метастазы и рецидивы, а также разной чувствительностью к современным методам лечения. Поэтому гистологический диагноз опухоли имеет первостепенное значение для выбора стратегии лечения. Различают эпителиальные и мезенхимальные опухоли, опухоли экзо- и эндокринных желез, опухоли нервной системы и оболочек мозга, опухоли системы крови, опухоли меланинобразующей ткани.
Выделяют также смешанные опухоли, состоящие из нескольких видов тканей. К опухолям приближаются разрастания тканей на почве пороков развития. Это так называемые тератоидные опухоли, или тератомы.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 2696 | Нарушение авторских прав
| 2 | | | | | | | | | | |
Учение об истинных опухолях занимает значительное место среди проблем познания патологических процессов и уже давно выделяется в специальную дисциплину - онкологию (греч. oncos - опухоль, logos - наука). Однако знакомство с основными принципами диагностики и лечения опухолей необходимо каждому врачу. Онкология изучает только истинные опухоли в отличие от ложных (увеличение объёма тканей из-за отёка, воспаления, гиперфункции и рабочей гипертрофии, изменений гормонального фона, ограниченного скопления жидкости).
Общие положения
Опухоль (син.: новообразование, неоплазма, бластома) - патологическое образование, самостоятельно развивающееся в органах и тканях, отличающееся автономным ростом, полиморфизмом и атипией клеток. Характерной для опухоли чертой является обособленное развитие и рост внутри тканей организма.
Основные свойства опухоли
Существуют два основных отличия опухоли от других клеточных структур организма: автономный рост, полиморфизм и атипия клеток.
Автономный рост
Приобретая опухолевые свойства в связи с теми или иными причинами, клетки превращают полученные изменения в свои внутрен- ние свойства, которые затем передаются следующему прямому потомству клеток. Такое явление получило название «опухолевая трансформация». Клетки, подвергнувшиеся опухолевой трансформации, начинают расти и делиться без остановки даже после устранения фактора, инициировавшего процесс. При этом рост опухолевых клеток не подлежит воздействию каких-либо регуляторных механиз-
мов (нервная и эндокринная регуляция, иммунная система и др.), т.е. не контролируется организмом. Опухоль, появившись, растёт как бы сама по себе, используя лишь питательные вещества и энергетические ресурсы организма. Указанные особенности опухолей называют автоматией, а их рост характеризуют как автономный.
Полиморфизм и атипия клеток
Подвергнувшиеся опухолевой трансформации клетки начинают размножаться быстрее клеток ткани, из которой они произошли, что и определяет более быстрый рост опухоли. Быстрота пролиферации может быть различной. При этом в разной степени происходит нарушение дифференцировки клеток, что ведёт к их атипии - морфологическому отличию от клеток ткани, из которой развилась опухоль, и полиморфизму - возможному нахождению в структуре опухоли разнородных по морфологическим признакам клеток. Степень нарушения дифференцировки и, соответственно, выраженность атипии могут быть разными. При сохранении достаточно высокой дифференцировки структура и функция опухолевых клеток близки к нормальным. При этом опухоль обычно растёт медленно. Низкодифференцированные и вообще недифференцированные (невозможно определить ткань - источник опухолевого роста) опухоли состоят из неспециализированных клеток, их отличает быстрый, агрессивный рост.
Структура заболеваемости, летальность
По заболеваемости онкологические заболевания занимают третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и травм. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируют более 6 млн вновь заболевших онкологическими заболеваниями. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Различают основные локализации опухолей. У мужчин наиболее часто - рак лёгкого, желудка, предстательной железы, толстой и прямой кишки, кожи. У женщин на первом месте - рак молочной железы, затем - рак желудка, матки, лёгкого, прямой и толстой кишки, кожи. В последнее время обращает на себя внимание тенденция роста частоты рака лёгкого при некотором снижении заболеваемости раком желудка. Среди причин смерти в развитых странах онкологические заболевания занимают второе место (после заболеваний сердечно-сосудистой системы) - 20% от общего уровня смертности. При этом 5-летняя выживаемость после ус-
тановки диагноза злокачественной опухоли составляет в среднем около 40%.
Этиология и патогенез опухолей
В настоящее время нельзя говорить о том, что все вопросы этиологии опухолей решены. Можно выделить пять основных теорий их происхождения.
Основные теории происхождения опухолей Теория раздражения Р. Вирхова
Более 100 лет назад было выявлено, что злокачественные опухоли чаще возникают в тех частях органов, где ткани в большей степени подлежат травматизации (область кардии, выходной отдел желудка, прямая кишка, шейка матки). Это позволило Р. Вирхову сформулировать теорию, согласно которой постоянная (или частая) травматизация тканей ускоряет процессы деления клеток, что на определён- ном этапе может трансформироваться в опухолевый рост.
Теория зародышевых зачатков Д. Конгейма
По теории Д. Конгейма на ранних стадиях развития зародыша в различных участках может возникнуть больше клеток, чем нужно для постройки соответствующей части тела. Некоторые клетки, оставшиеся невостребованными, могут образовывать дремлющие зачатки, обладающие в потенциале высокой энергией роста, свойственной всем эмбриональным тканям. Эти зачатки находятся в латентном состоянии, но под влиянием определённых факторов могут расти, приобретая опухолевые свойства. В настоящее время указанный механизм развития справедлив для узкой категории новообразований, получивших название «дисэмбриональные» опухоли.
Регенерационно-мутационная теория Фишер-Вазельса
В результате воздействия различных факторов, в том числе и химических канцерогенов, в организме происходят дегенеративно-дистрофические процессы, сопровождающиеся регенерацией. По мне- нию Фишер-Вазельса, регенерация - это «чувствительный» период в жизни клеток, когда может произойти опухолевая трансформация. Само превращение нормальных регенерирующих клеток в опухоле-
Вирусная теория
Вирусная теория возникновения опухолей была разработана Л.А. Зильбером. Вирус, внедряясь в клетку, действует на генном уровне, нарушая процессы регуляции деления клеток. Влияние вируса уси- ливается различными физическими и химическими факторами. В настоящее время чётко доказана роль вирусов (онковирусов) в развитии определённых опухолей.
Иммунологическая теория
Самая молодая теория возникновения опухолей. Согласно этой теории, в организме постоянно происходят различные мутации, в том числе и опухолевая трансформация клеток. Но иммунная система быстро идентифицирует «неправильные» клетки и уничтожает их. Нарушение в иммунной системе приводит к тому, что одна из трансформированных клеток не уничтожается и является причиной развития новообразования.
Ни одна из представленных теорий не отражает единую схему онкогенеза. Описанные в них механизмы имеют значение на оп- ределённом этапе возникновения опухоли, а их значимость при каждом виде новообразования может варьировать в весьма значительных пределах.
Современная полиэтиологическая теория происхождения опухолей
В соответствии с современными взглядами при развитии разных видов новообразований выделяют следующие причины опухолевой трансформации клеток:
Механические факторы: частая, повторная травматизация тканей с последующей регенерацией.
Химические канцерогены: местное и общее воздействие химических веществ (например, рак мошонки у трубочистов при воздействии сажи, плоскоклеточный рак лёгкого при табакокурении - воздействие полициклических ароматических углеводородов, мезотелиома плевры при работе с асбестом и др.).
Физические канцерогены: УФО (особенно для рака кожи), ионизирующее облучение (опухоли костей, щитовидной железы, лейкозы).
Онкогенные вирусы: вирус Эпстайна-Барр (роль в развитии лимфомы Беркитта), вирус Т-клеточного лейкоза (роль в генезе од- ноимённого заболевания).
Особенность полиэтиологической теории ещё в том, что само воздействие внешних канцерогенных факторов не вызывает развития новообразования. Для возникновения опухоли необходимо наличие и внутренних причин: генетической предрасположенности и опре- делённого состояния иммунной и нейрогуморальной систем.
Классификация, клиника и диагностика
В основе классификации всех опухолей лежит их деление на доброкачественные и злокачественные. При названии всех добро- качественных опухолей к характеристике ткани, из которой они произошли, добавляют суффикс -ома: липома, фиброма, миома, хондрома, остеома, аденома, ангиома, невринома и т.д. Если в новообразовании есть сочетание клеток разных тканей, соответственно звучат и их названия: липофиброма, нейрофиброма и др. Все злокачественные новообразования разделяют на две группы: опухоли эпителиального происхождения - рак и соединительнотканного происхождения - саркома.
Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей
Злокачественные опухоли отличают от доброкачественных не только по названиям. Именно деление опухолей на зло- и доброкачественные определяет прогноз и тактику лечения заболевания. Ос- новные принципиальные различия доброкачественных и злокачественных опухолей представлены в табл. 16-1.
Таблица 16-1. Различия доброкачественных и злокачественных опухолей
Атипия и полиморфизм
Атипия и полиморфизм свойственны злокачественным опухолям. При доброкачественных опухолях клетки точно повторяют структуру клеток тканей, из которой произошли, или имеют минимальные отличия. Клетки злокачественных опухолей существенно отличны по строению и функции от своих предшественников. При этом изменения могут быть настолько серьёзными, что морфологически трудно, или даже невозможно определить из какой ткани, какого органа возникло новообразование (так называемые недифференцированные опухоли).
Характер роста
Доброкачественные опухоли характеризуются экспансивным ростом: опухоль растёт как бы сама по себе, увеличивается и раздвигает окружающие органы и ткани. При злокачественных опухолях рост носит инфильтрирующий характер: опухоль как клешнями рака захватывает, пронизывает, инфильтрирует окружающие ткани, прорастая при этом кровеносные сосуды, нервы и т.д. Темп роста значительный, в опухоли наблюдают высокую митотическую активность.
Метастазирование
В результате роста опухоли отдельные её клетки могут отрываться, попадать в другие органы и ткани и вызывать там рост вторичной, дочерней опухоли. Такой процесс называют метастазированием, а дочернюю опухоль - метастазом. К метастазированию склонны только злокачественные новообразования. При этом по своей структуре метастазы обычно не отличаются от первичной опухоли. Очень редко они имеют ещё более низкую дифференцировку, а потому более злокачественны. Существует три основных пути метастазирования: лимфогенный, гематогенный, имплантационный.
Лимфогенный путь метастазирования - наиболее частый. В зависимости от отношения метастазов к пути лимфооттока выделяют антеградные и ретроградные лимфогенные метастазы. Наиболее яркий пример антеградного лимфогенного метастаза - метастаз в лимфатические узлы левой надключичной области при раке желудка (метастаз Вирхова).
Гематогенный путь метастазирования связан с попаданием опухолевых клеток в кровеносные капилляры и вены. При саркомах костей часто возникают гематогенные метастазы в лёгких, при раке кишечника - в печени и т.д.
Имплантационный путь метастазирования связан обычно с попаданием злокачественных клеток в серозную полость (при прорастании всех слоёв стенки органа) и уже оттуда - на соседние органы. Например, имплантационный метастаз при раке желудка в пространство Дугласа - самую низкую область брюшной полости.
Судьба злокачественной клетки, попавшей в кровеносную или лимфатическую систему, а также в серозную полость не предопределена окончательно: она может дать рост дочерней опухоли, а может быть уничтожена макрофагами.
Рецидивирование
Под рецидивом понимают повторное развитие опухоли в той же зоне после хирургического удаления или уничтожения с помощью лучевой терапии и/или химиотерапии. Возможность развития рецидивов - характерная черта злокачественных новообразований. Даже после кажущегося макроскопически полного удаления опухоли в области операции можно обнаружить отдельные злокачественные клетки, способные дать повторный рост новообразования. После полного удаления доброкачественных опухолей рецидивы не наблюдают. Исключение составляют межмышечные липомы и доброкачественные образования забрюшинного пространства. Это связано с наличием у таких опухолей своеобразной ножки. При удалении новообразования ножку выделяют, перевязывают и отсекают, но из её остатков возможен повторный рост. Рост опухоли после неполного удаления рецидивом не считают - это проявление прогрессирования патологического процесса.
Влияние на общее состояние больного
При доброкачественных опухолях вся клиническая картина связана с их местными проявлениями. Образования могут причинять неудобство, сдавливать нервы, сосуды, нарушать функцию соседних органов. В то же время влияния на общее состояние пациента они не оказывают. Исключение составляют некоторые опухоли, которые, несмотря на свою «гистологическую доброкачественность», вызывают серьёзные изменения состояния больного, а иногда приводят к его смерти. В таких случаях говорят о доброкачественной опухоли со злокачественным клиническим течением, например:
Опухоли эндокринных органов. Их развитие повышает уровень выработки соответствующего гормона, что вызывает характерные
общие симптомы. Феохромоцитома, например, выбрасывая в кровь большое количество катехоламинов, вызывает артериальную гипертензию, тахикардию, вегетативные реакции.
Опухоли жизненно важных органов существенно нарушают состояние организма вследствие расстройства их функций. Например, доброкачественная опухоль головного мозга при росте сдавливает зоны мозга с жизненно важными центрами, что несёт угрозу для жизни больного. Злокачественная опухоль приводит к целому ряду изменений в общем состоянии организма, получивших название раковая интоксикация, вплоть до развития раковой кахексии (истощения). Это связано с быстрым ростом опухоли, расходом ею большого количества питательных веществ, энергетических запасов, пластического материала, что естественно обедняет снабжение других органов и систем. Кроме того, быстрый рост образования часто сопровождает некроз в его центре (масса ткани увеличивается быстрее, чем количество сосудов). Происходит всасывание продуктов распада клеток, возникает перифокальное воспаление.
Классификация доброкачественных опухолей
Классификация доброкачественных опухолей проста. Различают виды в зависимости от ткани, из которой они произошли. Фиброма - опухоль соединительной ткани. Липома - опухоль жировой ткани. Миома - опухоль мышечной ткани (рабдомиома - поперечнополосатой, лейомиома - гладкой) и т.д. Если в опухоли представлены два вида тканей и более, они носят соответствующие названия: фибролипома, фиброаденома, фибромиома и др.
Классификация злокачественных опухолей
Классификация злокачественных новообразований, также как и доброкачественных, связана прежде всего с видом ткани, из которой произошла опухоль. Эпителиальные опухоли получили название рака (карцинома, канцер). В зависимости от происхождения при высоко- дифференцированных новообразованиях это название уточняют: плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома, фолликулярный и папиллярный рак и др. При низкодифференцированных опухолях возможна конкретизация по опухолевой форме клеток: мелкоклеточный рак, перстневидноклеточный рак и т.д. Опухоли из со- единительной ткани называют саркомами. При относительно высокой дифференцировке наименование опухоли повторяет название
ткани, из которой она развилась: липосаркома, миосаркома и т.д. Большое значение в прогнозе при злокачественных новообразованиях имеет степень дифференцировки опухоли - чем она ниже, тем быс- трее её рост, больше частота метастазов и рецидивов. В настоящее время общепринятыми считают международную классификацию TNM и клиническую классификацию злокачественных опухолей.
Классификация TNM
Классификация TNM принята во всём мире. В соответствии с ней при злокачественной опухоли различают следующие параметры:
Т (tumor) - величина и местное распространение опухоли;
N (node) - наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах;
М (metastasis) - наличие отдалённых метастазов.
В дополнение к своему первоначальному виду классификация была позднее расширена ещё двумя характеристиками:
G (grade) - степень злокачественности;
Р (penetration) - степень прорастания стенки полого органа (только для опухолей желудочно-кишечного тракта).
Т (tumor) характеризует размеры образования, распространённость на отделы поражённого органа, прорастание окружающих тканей.
Для каждого органа существуют свои конкретные градации указанных признаков. Для рака толстой кишки, например, возможны следующие варианты:
Т o - признаки первичной опухоли отсутствуют;
T is (in situ) - внутриэпителиальная опухоль;
T 1 - опухоль занимает незначительную часть стенки кишки;
Т 2 - опухоль занимает половину окружности кишки;
Т 3 - опухоль занимает более 2 / 3 или всю окружность кишки, суживая просвет;
Т 4 - опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.
Для опухоли молочной железы градацию осуществляют по размерам опухоли (в см); для рака желудка - по степени прорастания стенки и распространения на его отделы (кардия, тело, выходной отдел) и т.д. Особой оговорки требует стадия рак «in situ» (рак на месте). На этой стадии опухоль расположена только в эпителии (внутриэпите- лиальный рак), не прорастает базальную мембрану, а значит не прорастает в кровеносные и лимфатические сосуды. Таким образом, на
этой стадии злокачественная опухоль лишена инфильтрирующего характера роста и принципиально не может дать гематогенного или лимфогенного метастазирования. Перечисленные особенности рака in situ определяют более благоприятные результаты лечения подобных злокачественных новообразований.
N (nodes) характеризует изменения в регионарных лимфатических узлах. Для рака желудка, например, приняты следующие типы обозначений:
N x - о наличии (отсутствии) метастазов в регионарных лимфатических узлах нет данных (больной недообследован, не оперирован);
N o - в регионарных лимфатических узлах метастазов нет;
N 1 - метастазы в лимфатические узлы по большой и малой кривизне желудка (коллектор 1-го порядка);
N 2 - метастазы в препилорические, паракардиальные лимфатические узлы, в узлы большого сальника - удалимы при операции (коллектор 2-го порядка);
N 3 - метастазами поражены парааортальные лимфатические узлы - не удалимы при операции (коллектор 3-го порядка).
Градации N o и N x - общие практически для всех локализаций опухоли. Характеристики N 1 -N 3 - различны (так могут обозначать поражение разных групп лимфатических узлов, величину и характер метастазов, одиночный или множественный их характер).
Следует отметить, что в настоящее время дать чёткое определение наличия определённого типа регионарных метастазов можно только на основании гистологического исследования послеоперационного (или аутопсийного) материала.
М (metastasis) обозначает наличие или отсутствие отдалённых метастазов:
М 0 - отдалённых метастазов нет;
М. i - отдалённые метастазы есть (хотя бы один).
G (grade) характеризует степень злокачественности. При этом определяющий фактор - гистологический показатель - степень дифференцировки клеток. Выделяют три группы новообразований:
G 1 - опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные);
G 2 - опухоли средней степени злокачественности (низкодифференцированные);
G 3 - опухоли высокой степени злокачественности (недифференцированные).
Р (penetration) параметр вводят только для опухолей полых органов и показывает степень прорастания их стенки:
P 1 - опухоль в пределах слизистой оболочки;
Р 2 - опухоль прорастает в подслизистую оболочку;
Р 3 - опухоль прорастает мышечный слой (до серозного);
Р 4 - опухоль прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.
В соответствии с представленной классификацией диагноз может звучать, например, так: рак слепой кишки - T 2 N 1 M 0 P 2 .Классифика- ция очень удобна, так как детально характеризует все стороны злокачественного процесса. В то же время она не даёт обобщённых данных о тяжести процесса, возможности излечения от заболевания. Для этого применяют клиническую классификацию опухолей.
Клиническая классификация
При клинической классификации все основные параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, прора- стание в окружающие органы, наличие регионарных и отдалённых метастазов) рассматривают в совокупности. Выделяют четыре стадии заболевания:
I стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазы отсутствуют.
II стадия - опухоль умеренных размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
III стадия - опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия - прорастание опухоли в окружающие органы, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и т.д.), или любая опухоль с от- далёнными метастазами.
Клиника и диагностика опухолей
Клиника и диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований различна, что связано с их влиянием на окружаю- щие органы и ткани, да и организм больного в целом.
Особенности диагностики доброкачественных опухолей
Диагностика доброкачественных образований основана на местных симптомах, признаках наличия самой опухоли. Часто больные
обращают внимание на появление какого-то образования сами. При этом опухоли обычно медленно увеличиваются в размерах, не причиняют боли, имеют округлую форму, чёткую границу с окружающими тканями, гладкую поверхность. Беспокоит в основном наличие самого образования. Лишь иногда возникают признаки нарушения функции органа (полип кишки приводит к обтурационной кишечной непроходимости; доброкачественная опухоль головного мозга, сдавливая окружающие отделы, приводит к появлению неврологической симптоматики; аденома надпочечника за счёт выброса в кровь гормонов приводит к артериальной гипертензии и т.д.). Следует отметить, что диагностика доброкачественных опухолей не представляет особых трудностей. Сами по себе они не могут угрожать жизни пациента. Возможную опасность представляет лишь нарушение функции органов, но это, в свою очередь, довольно ярко манифестирует заболевание.
Диагностика злокачественных опухолей
Диагностика злокачественных новообразований достаточно трудна, что связано с разнообразными клиническими проявлениями этих заболеваний. В клинике злокачественных опухолей можно выделить четыре основных синдрома:
Синдром «плюс-ткань»;
Синдром патологических выделений;
Синдром нарушения функции органа;
Синдром малых признаков.
Синдром «плюс-ткань»
Новообразование можно обнаружить непосредственно в зоне расположения как новую дополнительную ткань - «плюс-ткань». Этот симптом просто выявить при поверхностной локализации опухоли (в коже, подкожной клетчатке или мышцах), а также на конечностях. Иногда можно прощупать опухоль в брюшной полости. Кроме того, признак «плюс-ткань» может быть определён с помощью специальных методов исследования: эндоскопии (лапароскопия, гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия и др.), рентгеновского исследования или УЗИ и т.д. При этом можно обнаружить саму опухоль или определяить характерные для «плюс-ткани» симптомы (дефект наполнения при рентгеновском исследовании желудка с контрастированием сульфатом бария и др.).
Синдром патологических выделений
При наличии злокачественной опухоли вследствие прорастания ею кровеносных сосудов довольно часто имеют место кровянистые выделения или кровотечения. Так, рак желудка может вызвать желу- дочное кровотечение, опухоль матки - маточное кровотечение или мажущие кровянистые выделения из влагалища, для рака молочной железы характерным признаком является серозно-геморрагическое отделяемое из соска, для рака лёгкого характерно кровохарканье, а при прорастании плевры - появление геморрагического выпота в плевральной полости, при раке прямой кишки возможны прямокишечные кровотечения, при опухоли почки - гематурия. При развитии вокруг опухоли воспаления, а также при слизеобразующей форме рака возникают слизистые или слизисто-гнойные выделения (например, при раке ободочной кишки). Подобные симптомы получили общее название синдрома патологических выделений. В ряде случаев эти признаки помогают дифференцировать злокачественную опухоль от доброкачественной. Например, если при новообразовании молочной железы есть кровянистые выделения из соска - опухоль злокачественная.
Синдром нарушения функции органа
Само название синдрома говорит о том, что его проявления весьма разнообразны и определяются локализацией опухоли и функцией органа, в котором она находится. Для злокачественных образований кишечника характерны признаки кишечной непроходимости. Для опухоли желудка - диспептические расстройства (тошнота, изжога, рвота и др.). У больных раком пищевода ведущий симптом - нарушение акта глотания пищи - дисфагия и т.д. Указанные симптомы не специфичны, но часто возникают у больных со злокачественными новообразованиями.
Синдром малых признаков
Больные со злокачественными новообразованиями часто предъявляют, казалось бы, не совсем объяснимые жалобы. Отмечают: сла- бость, утомляемость, повышение температуры тела, похудание, плохой аппетит (характерно отвращение к мясной пищи, особенно при раке желудка), анемия, повышение СОЭ. Перечисленные симптомы объединены в синдром малых признаков (описан впервые А.И. Савицким). В некоторых случаях этот синдром возникает на довольно
ранних стадиях заболевания и может быть даже единственным его проявлением. Иногда он может быть позже, являясь по существу проявлением явной раковой интоксикации. При этом больные имеют характерный, «онкологический» вид: они пониженного питания, тургор тканей снижен, кожа бледная с иктеричным оттенком, ввалившиеся глаза. Обычно такой внешний вид больных свидетельствует о наличии у них запущенного онкологического процесса.
Клинические отличия доброкачественной и злокачественной опухоли
При определении синдрома «плюс-ткань» возникает вопрос, сформирована ли эта лишняя ткань за счёт развития доброкачественной или злокачественной опухоли. Существует ряд различий в местных изменениях (status localis), которые прежде всего имеют значение при доступных для пальпации образованиях (опухоль молочной железы, щитовидной железы, прямой кишки). Различия в местных проявлениях злокачественных и доброкачественных опухолей представлены в табл. 16-2.
Общие принципы диагностики злокачественных новообразований
Учитывая выраженную зависимость результатов лечения злокачественных опухолей от стадии заболевания, а также довольно высокий
Таблица 16-2. Местные различия злокачественной и доброкачественной опухоли
риск развития рецидивов и прогрессирования процесса, в диагностике этих процессов следует обратить внимание на следующие принципы:
Ранняя диагностика;
Онкологическая преднастороженность;
Гипердиагностика.
Ранняя диагностика
Выяснение клинических симптомов опухоли и применение специальных диагностических методов важны для постановки в кратчайшие сроки диагноза злокачественного новообразования и выбора оптималь- ного пути лечения. В онкологии существует понятие о своевременности диагностики. В связи с этим выделяют следующие её виды:
Ранняя;
Своевременная;
Поздняя.
О ранней диагностике говорят в тех случаях, когда диагноз злокачественного новообразования установлен на стадии рак in situ или на I клинической стадии заболевания. При этом подразумевают, что адекватное лечение должно привести к выздоровлению пациента.
Своевременным считают диагноз, поставленный на II и в некоторых случаях на III стадии процесса. При этом предпринятое лечение позволяет полностью излечить пациента от онкологического заболевания, но возможно это только у части больных, тогда как другие в ближайшие месяцы или годы погибнут от прогрессирования процесса.
Поздняя диагностика (установление диагноза на III-IV стадии онкологического заболевания) свидетельствует о малой вероятности или принципиальной невозможности излечения пациента и по существу предопределяет его дальнейшую судьбу.
Из сказанного ясно, что нужно стараться диагностировать злокачественную опухоль как можно быстрее, так как ранняя диагностика позволяет добиться значительно лучших результатов лечения. Целе- направленное лечение при онкологическом заболевании необходимо начинать в течение двух недель с момента постановки диагноза. Значение ранней диагностики наглядно показывают следующие цифры: пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении рака желудка на стадии in situ составляет 90-97%, а при раке III стадии - 25-30%.
Онкологическая настороженность
При обследовании пациента и выяснении любых клинических симптомов врач любой специальности должен задавать себе вопрос:
не могут ли эти симптомы быть проявлением злокачественной опухоли? Задав этот вопрос, врач должен предпринять все усилия для того, чтобы либо подтвердить, либо исключить возникшие подозрения. При обследовании и лечении любого больного у врача должна быть онкологическая настороженность.
Принцип гипердиагностики
При диагностике злокачественных новообразований во всех сомнительных случаях принято выставлять более грозный диагноз и пред- принимать более радикальные способы лечения. Такой подход получил название гипердиагностики. Так, например, если при обследовании выявлен большой язвенный дефект в слизистой оболочке желудка и применение всех доступных методов исследования не позволяет ответить на вопрос, хроническая ли это язва или язвенная форма рака, считают, что у пациента рак, и лечат его как онкологического больного.
Принцип гипердиагностики, безусловно, нужно применять в разумных пределах. Но если существует вероятность ошибки, всегда правильнее думать о более злокачественной опухоли, большей стадии заболевания и на основании этого использовать более радикальные средства лечения, чем просмотреть рак или назначить неадекватное лечение, в результате чего процесс будет прогрессировать и неминуемо приведёт к летальному исходу.
Предраковые заболевания
Для ранней диагностики злокачественных заболеваний необходимо проводить профилактическое обследование, так как постановка диагноза рака in situ, например, на основании клинических симптомов крайне затруднительна. Да и на более поздних стадиях атипичная картина течения заболевания может препятствовать его своевременному обнаружению. Профилактическому обследованию подлежат люди из двух групп риска:
Лица, по роду деятельности связанные с воздействием канцерогенных факторов (работа с асбестом, ионизирующим излучением и т.д.);
Лица с так называемыми предраковыми заболеваниями, которые требуют особого внимания.
Предраковыми называют хронические заболевания, на фоне которых резко возрастает частота развития злокачественных опухолей. Так, для молочной железы предраковое заболевание - дисгормональная мастопатия; для желудка - хроническая язва, полипы, хрони-
ческий атрофический гастрит; для матки - эрозия и лейкоплакия шейки матки и т.д. Пациенты с предраковыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром онкологом и проведением специальных исследований (маммография, фиброгастродуоденоскопия).
Специальные методы диагностики
В диагностике злокачественных новообразований наряду с общепринятыми методами (эндоскопия, рентгенография, УЗИ) особое, иногда решающее значение имеют различные виды биопсии с последующим гистологическим и цитологическим исследованием. При этом обнаружение в препарате злокачественных клеток достоверно подтверждает диагноз, в то время как отрицательный ответ не позволяет его снять - в таких случаях ориентируются на клинические данные и результаты других методов исследования.
Опухолевые маркёры
Как известно, в настоящее время специфических для онкологических процессов изменений клинических и биохимических параметров крови не существует. Однако в последнее время в диагностике злокачественных опухолей всё большее значение приобретают опухолевые мар- кёры (ОМ). ОМ в большинстве случаев представляют собой сложные белки с углеводным либо липидным компонентом, синтезирующиеся в опухолевых клетках в больших концентрациях. Эти белки могут быть связанными с клеточными структурами и тогда их обнаруживают при иммуногистохимических исследованиях. Большая группа ОМ секретируется опухолевыми клетками и накапливается в биологических жидкостях онкологических больных. В этом случае их можно использовать для серологической диагностики. Концентрация ОМ (прежде всего в крови) в определённой степени может коррелировать с возникновением и динамикой злокачественного процесса. В клинике широко применяют около 15-20 ОМ. Основные методы определения уровня ОМ в сыворотке крови - радиоиммунологический и иммуноферментный. Наиболее распространены в клинической практике следующие опухолевые маркёры: осфетопротеин (для рака печени), карциноэмбриональный антиген (для аденокарциномы желудка, толстой кишки и др.), простатспецифический антиген (для рака предстательной железы) и др.
Известные в настоящее время ОМ, за небольшим исключением, ограниченно пригодны для диагностики или скрининга опухолей, так
как повышение их уровня наблюдают у 10-30% больных с доброкачественными и воспалительными процессами. Тем не менее ОМ нашли широкое применение при динамическом наблюдении за онкологическими больными, для раннего выявления субклинических рецидивов и контроля за эффективностью противоопухолевой терапии. Исключение составляет лишь простатоспецифический антиген, используемый для прямой диагностики рака предстательной железы.
Общие принципы лечения
Лечебная тактика доброкачественных и злокачественных опухолей различна, что прежде всего зависит от инфильтрирующего роста, склонности к рецидивированию и метастазированию последних.
Лечение доброкачественных опухолей
Основной и в подавляющем большинстве случаев единственный способ лечения доброкачественных новообразований - хирургичес- кий. Лишь в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гормональную терапию.
Показания к операции
При лечении доброкачественных новообразований важен вопрос о показаниях к операции, так как эти опухоли, не несущие угрозы для жизни пациента, не всегда должны быть обязательно удалены. Если у пациента длительное время существует доброкачественная опухоль, не причиняющая ему никакого вреда, и в то же время есть противопоказания к хирургическому лечению (тяжёлые сопутствующие заболевания), то оперировать больного вряд ли целесообразно. При доброкачественных новообразованиях операция необходима при наличии определённых показаний:
Постоянная травматизация опухоли. Например, опухоль волосистой части головы, повреждаемая при расчёсывании; образование на шее в области ворота; опухоль в области пояса, особенно у мужчин (трение брючным ремнём).
Нарушение функции органа. Лейомиома может нарушать эвакуацию из желудка, доброкачественная опухоль бронха может полностью закрыть его просвет, феохромоцитома за счёт выброса катехоламинов приводит к высокой артериальной гипертензии и т.д.
До операции нет абсолютной уверенности в том, что опухоль имеет злокачественный характер. В этих случаях операция, кроме лечебной функции, выполняет ещё и роль эксцизионной биопсии. Так, например, при новообразованиях щитовидной или молочной железы больных в ряде случаев оперируют потому, что при такой локализации вопрос о злокачественности опухоли может быть решён только после срочного гистологического исследования. Результат исследования становится известен хирургам в то время, когда пациент ещё находится под наркозом на операционном столе, что помогает им выбрать правильные вид и объём операции.
Косметические дефекты. Это прежде всего характерно для опухолей на лице и шее, особенно у женщин, и не требует особых комментариев.
Под хирургическим лечением доброкачественной опухоли понимают полное её удаление в пределах здоровых тканей. При этом об- разование должно быть удалено целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, при наличии таковой. Иссечённое новообразование обязательно подлежит гистологическому исследованию (срочному или плановому), учитывая, что после удаления доброкачественной опухоли рецидивы и метастазы не возникают; после операции пациенты полностью выздоравливают.
Лечение злокачественных опухолей
Лечение злокачественных опухолей - более сложная задача. Существуют три способа лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия. При этом основ- ным, безусловно, является хирургический метод.
Принципы хирургического лечения
Удаление злокачественного новообразования - наиболее радикальный, а при некоторых локализациях и единственный метод ле- чения. В отличие от операций при доброкачественных опухолях здесь недостаточно просто удалить образование. При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы: абластика, антибластика, зональность, футлярность.
Абластика
Абластика - комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. При этом необходимо:
Выполнять разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей;
Избегать механического травмирования ткани опухоли;
Как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования;
Перевязать тесёмкой полый орган выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету);
Удалить опухоль единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;
Перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками;
После удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.
Антибластика
Антибластика - комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной её массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в дальнейшем быть источником развития рецидива опухоли или метастазов). Выделяют физическую и химическую антибластику.
Физическая антибластика:
Использование электроножа;
Использование лазера;
Использование криодеструкции;
Облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.
Химическая антибластика:
Обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70? спиртом;
Внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе;
Регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами.
Зональность
При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут быть
отдельные раковые клетки, - принцип зональности. При этом учитывают, что злокачественные клетки могут находиться в тканях вблизи опухоли, а также в отходящих от неё лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах. При экзофитном росте (опухоль на узком основании, а большая её масса обращена к внешней среде или к внутреннему просвету - полиповидная, грибовидная форма) нужно отступить от видимой границы образования на 5-6 см. При эндофитном росте (распространение опухоли по стенке органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см. Вместе с органом или его частью единым блоком необходимо удалить все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из этой зоны (при раке желудка, например, следует удалить весь большой и малый сальник). Некоторые подобные операции получили название «лимфодисекция». В соответствии с принципом зональности при большей части онкологических операций удаляют весь орган или большую его часть (при раке желудка, например, возможно выполнение лишь субтотальной резек- ции желудка [оставление 1/7-1/8 его части] или экстирпации желудка [полное его удаление]). Радикальные хирургические вмешательства, выполненные с соблюдением всех онкологических принципов, отличаются сложностью, большим объёмом и травматичностью. Даже при небольшой по размерам эндофитно растущей опухоли тела желудка производят экстирпацию желудка с наложением эзофагоэнтероанастомоза. При этом единым блоком вместе с желудком удаляют малый и большой сальник, а в некоторых случаях и селезёнку. При раке молочной железы единым блоком удаляют молочную железу, большую грудную мышцу и подкожную жировую клетчатку с подмышечными, над- и подключичными лимфатическими узлами.
Наиболее злокачественная из всех известных опухолей меланома требует широкого иссечения кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции, а также полного удаления регионарных лимфатических узлов (при локализации меланомы на нижней конечности, например, паховых и подвздошных). При этом размеры первичной опухоли обычно не превышают 1-2 см.
Футлярность
Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, обычно расположены в клетчаточных пространствах, разделённых фасциальными перегородками. В связи с этим для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией. Яркий пример со-
блюдения принципа футлярности - операция по поводу рака щитовидной железы. Последнюю удаляют экстракапсулярно (вместе с капсулой, образованной висцеральным листком IV фасции шеи), при том что из-за опасности повреждения п. laryngeus recurrens и околощитовидных желёз удаление ткани щитовидной железы при доброкачественном её поражении обычно выполняют интракапсулярно. При злокачественных новообразованиях наряду с радикальными применяют паллиативные и симптоматические хирургические вмешательства. При их выполнении онкологические принципы либо не соблюдают, либо выполняют не в полном объёме. Подобные вмешательства производят для улучшения состояния и продления жизни пациента в тех случаях, когда радикальное удаление опухоли невозможно из-за запущенности процесса или тяжёлого состояния больного. Например, при распадающейся кровоточивой опухоли желудка с отдалёнными метастазами выполняют паллиативную резекцию желудка, достигая улучшения состояния больного за счёт прекращения кровотечения и уменьшения интоксикации. При раке поджелудочной железы с механической желтухой и печёночной недостаточностью накладывают обходной билиодигестивный анастомоз, ликвидирующий нарушение оттока желчи и т.д. В некоторых случаях после паллиативных операций на оставшуюся массу опухолевых клеток воздействуют лучевой или химиотерапией, достигая излечения пациента.
Основы лучевой терапии
Применение лучевой энергии для лечения онкологических больных основано на том, что быстро размножающиеся клетки опухоли с большой интенсивностью обменных процессов более чувствительны к воздействию ионизирующего излучения. Задача лучевого лечения - уничтожение опухолевого очага с восстановлением на его месте тканей, обладающих нормальными свойствами обмена и роста. При этом действие лучевой энергии, приводящее к необратимому нарушению жизнеспособности клеток опухоли, не должно достигать такой же степени влияния на окружающие её нормальные ткани и организм больного в целом.
Чувствительность опухолей к облучению
Различные виды новообразований по-разному чувствительны к лучевой терапии. Наиболее чувствительны к облучению соединительнотканные опухоли с круглоклеточными структурами: лимфосарко-
мы, миеломы, эндотелиомы. Высокочувствительны отдельные виды эпителиальных новообразований: семинома, хорионэпителиома, лимфоэпителиальные опухоли глоточного кольца. Локальные изменения при таких видах опухолей довольно быстро исчезают под воздействием лучевой терапии, но это, однако, не означает полного излечения, так как указанные новообразования обладают высокой способностью к рецидивированию и метастазированию.
В достаточной степени реагируют на облучение опухоли с гистологическим субстратом покровного эпителия: рак кожи, губы, гортани и бронхов, пищевода, плоскоклеточный рак шейки матки. Если облучение применяют при небольших размерах опухоли, то с уничтожением первичного очага может быть достигнуто стойкое излечение пациента. В меньшей степени подвержены лучевому воздействию различные формы железистого рака (аденокарциномы желудка, почки, поджелудочной железы, кишечника), высокодифференцированные саркомы (фибро-, мио-, остео-, хондросаркомы), а также меланобластомы. В таких случаях облучение может быть лишь вспомогательным способом лечения, дополняющим хирургическое вмешательство.
Основные способы лучевой терапии
В зависимости от места нахождения источника излучении выделяют три основных вида лучевой терапии: внешнее, внутриполост- ное и внутритканевое облучение.
При внешнем облучении используют установки для рентгенотерапии и телегамматерапии (специальные аппараты, заряжённые ра- диоактивными Со 60 , Cs 137). Лучевую терапию применяют курсами, выбирая соответствующие поля и дозу облучения. Метод наиболее эффективен при поверхностно расположенных новообразованиях (возможна большая доза облучения опухоли при минимальном повреждении здоровых тканей). В настоящее время внешняя рентгенотерапия и телегамматерапия - наиболее распространённые методы лучевого лечения злокачественных новообразований.
Внутриполостное облучение позволяет приблизить источник излучения к месту расположения опухоли. Источник излучения через естественные отверстия вводят в мочевой пузырь, полость матки, полость рта, добиваясь максимальной дозы облучения опухолевой ткани.
Для внутритканевого облучения применяют специальные иглы и трубочки с радиоизотопными препаратами, которые хирургическим путём устанавливают в тканях. Иногда радиоактивные капсулы или иглы оставляют в операционной ране после удаления злокачествен-
ной опухоли. Своеобразным методом внутритканевой терапии является лечение рака щитовидной железы препаратами I 131: после поступления в организм больного йод кумулируется в щитовидной железе, а также в метастазах её опухоли (при высокой степени дифференцировки), таким образом излучение оказывает губительное действие на клетки первичной опухоли и метастазы.
Возможные осложнения лучевой терапии
Лучевая терапия - далеко не безобидный метод. Все его осложнения можно разделить на местные и общие. Местные осложнения
Развитие местных осложнений связано с неблагоприятным влиянием облучения на здоровые ткани вокруг новообразования и прежде всего на кожу, являющейся первым барьером на пути лучевой энергии. В зависимости от степени повреждения кожи выделяют следующие осложнения:
Реактивный эпидермит (временное и обратимое повреждение эпителиальных структур - умеренный отёк, гиперемия, кожный зуд).
Лучевой дерматит (гиперемия, отёк тканей, иногда с образованием пузырей, выпадение волос, гиперпигментация с последующей атрофией кожи, нарушением распределения пигмента и телеангиоэктазией - расширением внутрикожных сосудов).
Лучевой индуративный отёк (специфическое уплотнение тканей, связанное с повреждением кожи и подкожной клетчатки, а также с явлениями облитерирующего лучевого лимфангита и склерозом лимфатических узлов).
Лучевые некротические язвы (дефекты кожи, отличающиеся выраженной болезненностью и отсутствием какой-либо тенденции к заживлению).
Профилактика указанных осложнений включает в себя прежде всего правильный выбор полей и дозы облучения. Общие осложнения
Применение лучевого лечения может вызывать общие расстройства (проявления лучевой болезни). Её клинические симптомы - слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, нарушения сна, тахикардия и одыш- ка. В большей степени к лучевым методам чувствительны органы кроветворения, прежде всего костный мозг. При этом в периферической крови возникает лейкопения, тромбоцитопения и анемия. Поэтому на фоне лучевой терапии необходимо не реже 1 раза в неделю выполнять клинический анализ крови. В некоторых случаях неуправляемая лей-
копения служит причиной уменьшения дозы облучения или вообще прекращения лучевой терапии. Для уменьшения указанных общих расстройств применяют стимуляторы лейкопоэза, переливание крови и её компонентов, витамины, высококалорийное питание.
Основы химиотерапии
Химиотерапия - воздействие на опухоль различными фармакологическими средствами. По своей эффективности она уступает хирургическому и лучевому методу. Исключение составляют системные онкологические заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз) и опухоли гормонозависимых органов (рак молочной железы, яичника, предстательной железы), при которых химиотерапия высокоэффективна. Химиотерапию обычно применяют курсами в течение длительного времени (иногда в течение многих лет). Различают следующие группы химиотерапевтических средств:
Цитостатики,
Антиметаболиты,
Противоопухолевые антибиотики,
Иммуномодуляторы,
Гормональные препараты.
Цитостатики
Цитостатики тормозят размножение опухолевых клеток, угнетая их митотическую активность. Основные препараты: алкилирующие средства (циклофосфамид), препараты растительного происхождения (винбластин, винкристин).
Антиметаболиты
Лекарственные вещества действуют на обменные процессы в опухолевых клетках. Основные препараты: метотрексат (антагонист фолиевой кислоты), фторурацил, тегафур (антагонисты пиримидина), меркаптопурин (антагонист пурина). Антиметаболиты вместе с цитостатиками широко применяют при лечении лейкозов и низкодифференцированных опухолей соединительнотканного происхождения. При этом используют специальные схемы с применением различных препаратов. Широкое распространение, в частности, получила схема Купера при лечении рака молочной железы. Ниже представлена схема Купера в модификации НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова - схема CMFVP (по первым буквам препаратов).
На операционном столе:
200 мг циклофосфамида.
В послеоперационном периоде:
В 1-14 сут ежедневно 200 мг циклофосфамида;
1, 8 и 15-е сут: метотрексат (25-50 мг); фторурацил (500 мг); винкристин (1 мг);
В 1 - 15-е сут - преднизолон (15-25 мг/сут внутрь с постепенной отменой к 26-м сут).
Курсы повторяют 3-4 раза с интервалом 4-6 нед.
Противоопухолевые антибиотики
Некоторые вещества, вырабатываемые микроорганизмами, прежде всего актиномицетами, обладают противоопухолевым действием. Основные противоопухолевые антибиотики: дактиномицин, сарколизин, доксорубицин, карубицин, митомицин. Применение цитостатиков, антиметаболитов и противоопухолевых антибиотиков оказывает токсическое действие на организм пациента. В первую очередь страдают органы кроветворения, печень и почки. Возникают лейкопения, тромбоцитопения и анемия, токсический гепатит, почечная недостаточность. В связи с этим при проведении курсов химиотерапии необходимо контролировать общее состояние пациента, а также клинический и биохимический анализы крови. В связи с высокой токсичностью препаратов у больных старше 70 лет химиотерапию обычно не назначают.
Иммуномодуляторы
Иммунотерапию стали применять для лечения злокачественных новообразований лишь в последнее время. Хорошие результаты получены при лечении рака почки, в том числе на стадии метастазирования, ре- комбинантным интерлейкином-2 в сочетании с интерферонами.
Гормональные препараты
Гормональную терапию используют для лечения гормонозависимых опухолей. При лечении рака предстательной железы с успехом применяют синтетические эстрагены (гексэстрол, диэтилстильбэстрол, фосфэстрол). При раке молочной железы, особенно у молодых женщин, применяют андрогены (метилтестостерон, тестостерон), а у пожилых в последнее время - препараты с антиэстрогенной активностью (тамоксифен, торемифен).
Комбинированное и комплексное лечение
В процессе лечения больного можно сочетать основные методы лечения злокачественных опухолей. Если у одного пациента приме- няют два метода, говорят о комбинированном лечении, если все три - о комплексном. Показания к тому или иному способу лечения или их комбинации устанавливают в зависимости от стадии опухоли, её локализации и гистологической структуры. Примером может служить лечение различных стадий рака молочной железы:
I стадия (и рак in situ) - достаточно адекватного хирургического лечения;
II стадия - комбинированное лечение: необходимо выполнить радикальную хирургическую операцию (радикальная мастэктомия с удалением подмышечных, над- и подключичных лимфатических узлов) и провести химиотерапевтическое лечение;
III стадия - комплексное лечение: вначале применяют облучение, затем выполняют радикальную операцию с последующей химиотерапией;
IV стадия - мощная лучевая терапия с последующей операцией по определённым показаниям.
Организация помощи онкологическим больным
Применение сложных методов диагностики и лечения, а также необходимость диспансерного наблюдения и длительность лечения обусловили создание специальной онкологической службы. Помощь па- циентам со злокачественными новообразованиями оказывают в специализированных лечебно-профилактических учреждениях: онкологических диспансерах, больницах и институтах. В онкологических диспансерах осуществляют профилактические осмотры, диспансерное наблюдение за пациентами с предраковыми заболеваниями, первичный осмотр и обследование больных с подозрением на опухоль, проводят амбулаторные курсы лучевой и химиотерапии, контролируют состояние пациентов, ведут статистический учёт. В онкологических стационарах осуществляют все способы лечения злокачественных новообразований. Во главе онкологической службы России стоит Российский онкологический научный центр РАМН, Онкологический институт им. П.А. Герцена в Москве и Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова в Санкт-Петербурге. Здесь осуществляют координацию научных исследований по онкологии, организационно-методическое руководство другими онкологическими
учреждениями, разрабатывают проблемы теоретической и практической онкологии, применяют наиболее современные методы диагностики и лечения.
Оценка эффективности лечения
Многие годы единственным показателем эффективности лечения злокачественных новообразований была 5-летняя выживаемость. Полагают, что если в течение 5 лет после лечения пациент жив, рецидива и метастазирования не наступило, прогрессирование процесса в дальнейшем уже крайне маловероятно. Поэтому пациентов, проживших 5 лет и более после операции (лучевой или химиотерапии), считают выздоровевшими от рака.
Оценка результатов по 5-летней выживаемости и в настоящее время остаётся основной, но в последние годы в связи с широким внедрением новых методов химиотерапии появились и другие показатели эффективности лечения. Они отражают длительность ремиссии, количество случаев регресса опухоли, улучшение качества жизни пациента и позволяют оценить эффект лечения уже в ближайшие сроки.
1. "Опухоль", "опухолевый рост". Распространение опухоли в природе в фило- и онтогенезе
2. Биологические особенности опухолевого роста
3. Злокачественные и доброкачественные опухоли. Свойства малигнизированных клеток
4. Этиология опухолей. Физические и химические бластомогенные факторы
5. Онкогенные вирусы, классификация, структура, пути распространения
6. Роль ионизирующей радиации как бластомогенного фактора
7. Значение наследственных факторов в развитии опухолей
8. Патогенез опухолей
9. Антибластомная резистентность организма. Роль иммунной системы
10. Взаимодействие опухоли и организма
11. Профилактика и терапия опухолевого роста
Опухоль - типовой процесс, характеризующийся нерегулируемым (бесконтрольным, безудержным) ростом клеток различной степени дифференцировки.
По Л.М. Шабаду (1961) "Опухоль - это избыточное, продолжающееся после прекращения действия вызвавших его причин, некоординированное с организмом, патологическое разрастание тканей, состоящее из клеток, ставших атипичными в отношении дифференцировки и роста и передающих эти свойства своим производным".
По B. Fisher-Wasels: "Опухоль - эксцессы роста, выходящие за пределы нормального плана строения организма".
На земле ежегодно умирает 2-2,5 млн. онкологических больных, у 6 млн появляется вновь (болеют ~ 10-12 млн.). Злокачественные опухоли являются одной из главных причин смерти современного человека. Чем старше человек, тем больше вероятность возникновения заболевания раком.
У мужчин развитых стран чаще встречается рак легкого, простаты, толстой и прямой кишки, у женщин- рак молочной железы, матки, легкого, толстой и прямой кишки. В 1998 г. аденокарценома молочной железы (по данным ВОЗ) вышла на первое место среди всех остальных форм. Полагают, что почти каждый четвертый житель Земли рискует заболеть раком. Наибольшее количество смертей вызывает рак легкого.
Для обозначения опухоли используются различные термины: neoplasma, blastoma, tumor, oncos. (кодограмма)
Опухоли не являются уделом только человека. Новообразования присущи всем видам животных организмов. Опухоли выявляются у насекомых, описаны опухоли ящериц и питона, кур и собак. Т.о., опухолевый ростявление общебиологическое. Поэтому раскрытие механизмов опухолевой трансформации связано с познанием общебиологических закономерностей : размножения, генетики, дифференцировки, роста и старения.
Классические методы экспериментальной онкологии (кодограмма)
1. Трансплантация опухоли . Первую в мире перевивку злокачественной опухоли осуществил М.А. Новинский (1876). (пересадил рак и саркому взрослой собаки щенку, опухоли привились а затем их трансплантировали).
2. Индукция опухоли . В 1914-1916 г. Ямагива и Ичикава путем длительного втирания в ткань уха кролика сажи получили папиллому (химическая индукция опухоли).
3. Эксплантация опухолей - культивирование опухоли вне организма.
1907 г.- Харрисон - культивировал ткань эмбриона лягушки вне организма
1911 г.- Каррель - на протяжении нескольких лет культивировал мышцу сердца цыпленка. 1950 г.- Гей- впервые получил культуру опухоли человека (HELA). Культура опухолевой ткани негретянки Hellen Lane, страдавшей раком шейки матки. От прогрессирования процесса женщина умерла, а культура ткани продолжает существовать несколько десятилетий.
Основные свойства опухолей
Различают два типа опухолей в зависимости от:
1. Степени зрелости.
2. Характера роста, темпов роста.
3. Способности к метастазированию.
4. Способности к рецидивированию.
На основе клинической характеристики все опухоли делят на:
Доброкачественные опухоли (название: корень названия исходной ткани + окончание "ома"):
1. Зрелые дифференцированные клетки с незначительной степенью атипии.
2. Рост опухоли сравнительно медленный, экспансивный (тип роста - опухоль "сама в себе"). Растут, раздвигая ткани, иногда сдавливая их, но обычно не повреждая.
3. Не дает метастазов.
4. Отсутствуют рецидивы после удаления.
Исключение составляют опухоли, локализация которых становится фактором, угрожающим жизнедеятельности организма (опухоли головного мозга, сдавливающая нервные центры).
Злокачественные опухоли (из эпителия - рак, из производных мезенхимальной ткани- саркомы):
1. Состоят из недифференцированных или частично дифференцированных клеток. Морфологически соответствуют незрелым, гетеротипическим опухолям. Характеризуются выраженной катаплазией.
2. Рост опухоли быстрый: инфильтративный и инвазивный.
3. Способны к метастазированию.
4. Способны к рецидивированию.
Выделяют смешанные опухоли, состоящие из нескольких видов тканей.
Второй принцип классификации опухолей основан на их гистологическом строении (миомы, саркомы, глиомы). Организм человека состоит из клеток примерно 100 разных типов, и почти все они могут трансформироваться в опухолевые. Гистогенез определяет происхождение опухоли из той или иной ткани.
Этиология опухолей
Наиболее полной в настоящее время является полиэтиологическая теория канцерогенеза , т.к. в развитии опухолей могут участвовать различные этиологические факторы.
Канцерогены представлены:
1. Химическими
2. Физическими.
3. Биологическими.
По канцерогенной активности различают:
1. Проканцерогены - не обладают канцерогенным свойством.
2. Конечные канцерогены - обладают исходными канцерогенными свойствами.
Химические канцерогены (по данным ВОЗ около 80% всех опухолей человека -> под воздействием химических канцерогенов).
В 1775 г. был описан S.P.Patt рак мошонки трубочистов. В настоящее время описано 1500 химических канцерогенных веществ, из которых только для 52 доказана способность инициировать опухоли у человека (рак мочевого пузыря- анилин, рак легкого - асбест, рак печени- поливинилхлорид). Различают экзо- и эндогенные химические канцерогены.
Эндогенные химические канцерогены : стероидные гормоны (фолликулин), желчные кислоты, производные тирозина и триптофана (триоксикинуренин, параоксифенилмолочная кислота - определяется при лейкозах), свободные радикалы и перекиси, холестерин. Накоплению химических канцерогенов способствуют хроническая гипоксия и некоторые заболевания.
Экзогенные химические канцерогены :
ПАУ- полиароматические углеводороды (3,4- бензпирен, дибензпирен)
Ароматические амины и амиды (бензидин)
Амидосоединения (ортоаминоазотолуол)
Нитросоединения (диметилнитрозамин)
Афлатоксины (афлатоксин, стеригматоцистин)
Другие органические и неорганические вещества (As, Ni, Co, Cr, полиэтилен, асбест, хром, уретан).
Выделяют:
- производственные канцерогены (бензол, иприт, As, Ni, бензидин). Рак легкого - асбест, рак кожи шеи у грузчиков угля.
- лекарственные канцерогены (цитостатики, иммунодепресанты, гормональные препараты, препараты мышьяка). Азотиоприн-(иммунодепрессант при трансплантации почки)- увеличивает риск возникновения лимфомы, ретикулосаркомы; диэтилстильбэстрол ® беременные ® аденокарцинома влагалища и шейки матки у девочек во время полового созревания.
- пищевые канцерогены :
· Консерванты содержат нитриты - источники канцерогенов.
· Жиры стимулируют канцерогенез ® липиды стимулируют синтез и секрецию желчных кислот, которые являются промоторами опухолей кишечника.
· Некоторые продукты растительного происхождения- орехи- содержат канцерогены- циказин, афлатоксин (продуцируется Asp. flavus)- вызывает рак печени с странах Африки и Азии.
Влияние половой принадлежности:
Развитие гормонозависимых опухолей чаще встречается у женщин. У женщин в менопаузе эстрогены вырабатываются в жировой ткани и их продукция коррелирует со степенью ожирения. Ожирение связано с развитиемрака эндометрия (эстрогены- промоторы рака эндометрия), молочной железы, прямой кишки, желчного пузыря.
В развитии рака шейки матки факторами риска являются: передача между партнерами вируса простого герпеса (HSV-2), вируса папиломы человека (HPV), частая смена сексуальных партнеров, ранние половые контакты.
Вирусы HSV-6, HSV-11 вызывают карциному половых органов (рак vulae, шейки матки, anus, penis). Беременность и роды препятствуют развитию опухолей молочной железы и женских половых органов (эти опухоли составляют примерно 13% всех опухолей).
Влияние возраста:
Нарушение постоянства внутренней среды организма способствует развитию опухолей. При удвоении величины возраста частота возникновения рака увеличивается в степени 25-26. Метаболические сдвиги коррелируют с состоянием иммунологической системы организма. У онкологических больных достаточно часто обнаруживается комплекс метаболических нарушений, характерных для ускоренного старения.
– патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции из роста и дифференцировки.
Номенклатура: в большинстве названий – суффикс «ома»: гепатома, липома, фиброма. Исключения: карцинома – злокачественная опухоль из эпителиальной ткани; саркома – злокачественная опухоль их неэпителиальной ткани.
Классификация:
Существует два типа опухолей в зависимости от степени их зрелости, темпов роста, характера роста, способности давать метастазы и рецидивировать:
Доброкачественные опухоли
построены из зрелых дифференцированных клеток, обладают медленным экспансивным ростом с формированием капсулы из соединительной ткани на границе с окружающей нормальной тканью (рост опухоли самой в себе), не рецидивируют после удаления и не дают метастазов.
Злокачественные опухоли
построены из частично недифференцированных клеток, растут быстро, прорастая окружающие ткани (инфильтрирующий рост) и тканевые структуры (инвазивный рост), могут рецидивировать и метастазировать. Злокачественные опухоли из эпителия называются раком или карциномой, из производных мезенхимальной ткани - саркомой.
Злокачественные опухоли – гистологическая градация: высоко-, умеренно- и низкодифференцированные.
Основные свойства опухолей.
Основными свойствами опухолей являются: автономный рост, наличие атипизма, способность к прогрессии и метастазированию.
Автономный рост опухоли характеризуется отсутствием контроля за пролиферацией и дифференцировкой клеток со стороны организма-опухоленосителя. Клетки опухолей переходят на аутокринный или паракринный механизм регулирования своего роста. При аутокринной стимуляции роста опухолевая клетка сама продуцирует факторы роста или онкобелки-аналоги факторов роста, а также рецепторы или онкобелки-аналоги рецепторов факторов роста.
Атипизм опухоли: ткань опухоли не повторяет строение аналогичной зрелой ткани, изменяется соотношение между паренхимой и стромой (преобладание паренхимы); появляется полиморфизм клеток по форме, величине.
Строение опухоли. Опухоли построены из паренхимы и стромы. Паренхима опухоли - это собственно опухолевые клетки, образовавшиеся в результате злокачественной трансформации клетки-предшественницы и ее клональной пролиферации.
Второй важный структурный компонент опухоли - это ее строма. Строма опухоли выполняет трофическую, модулирующую и опорную функции. Стромальные элементы опухоли представлены клетками и внеклеточным матриксом соединительной ткани, сосудами и нервными окончаниями. Внеклеточный матрикс опухолей представлен двумя структурными компонентами: базальными мембранами и интерстициальным соединительнотканным матриксом. В состав базальных мембран входят коллагены IV,VI и VII типов, гликопротеиды, протеогликаны.
Характер роста опухолей по отношению к окружающим тканям бывает экспансивным с формированием соединительнотканной капсулы и оттеснением прилежащих сохранных тканей, а также инфильтрирующим и инвазивным с прорастание прилежащих тканей. В полых органах выделяют также два типа роста в зависимости от отношения опухоли к их просвету: экзофитный при росте опухоли в просвет и эндофитный при росте опухоли в стенку органа.
