Основные принципы лечения кариеса при кариозных полостях I класса по Блэку. Кариозная полость это

Обезболивание. Одним из основных условий, способствующих правильному выполнению требований, предъявляемых к каждому этапу лечения, является безболезненность манипуляций. Поэтому наряду с соблюдением комплекса методических приемов, уменьшающих воздействие механических, температурных и химических раздражителей, следует применять один из способов обезболивания. Стоматологическая практика располагает достаточно большим выбором лекарственных средств и методов предупрежде­ния и устранения боли: премедикация, электрообезболивание, использование аппликационных средств, местная анестезия, общее обезболивание и др.

Раскрытие кариозной полости. Размеры очага поражения дентина на жевательной поверхности моляров и премоляров, как правило, больше участка поражения эмали, в связи с чем образуются нависающие края эмали.

Этап раскрытия кариозной полости предусматривает удаление таких нависающих краев эмали, не имеющих под собой опоры ден­тина, что сопровождается расширением узкого входного отверстия в кариозную полость. Это позволяет в дальнейшем применять боры большего размера, обладающие лучшими режущими свойствами, хорошо обозревать саму полость и свободнее манипулировать в ней инструментами.

На этом этапе целесообразно пользоваться цилиндрическими (фиссурными) или шаровидными борами небольшого размера в соответствии с размерами входного отверстия кариозной полости или даже несколько меньшими.

Расширение кариозной полости. При расширении кариозной полости выравнивают края эмали, иссекают пораженные фиссуры, закругляют острые углы. Расширяют полость фиссурными борами среднего и большого размера.

Этапы препарирования кариозной полости:

Некрэктомия. На этом этапе окончательно удаляют из кариозной полости пораженные эмаль и дентин. Объем некрэктомии определяется клинической картиной кариеса, локализацией кариозной полости, ее глубиной. Препарирование дна кариозной полости следует осуществлять в пределах зоны гиперкальцинированного (прозрачного) дентина. Это определяется методом зондирования дна полости инструментом (зонд, экскаватор). На дне допустимо оставлять лишь плотный пигментированный слой дентина. При остром течении кариозного процесса у детей, если есть опасность вскрытия полости зуба и травмирования пульпы, в отдельных случаях допустимо сохранение небольшого слоя размягченного дентина.

При проведении некрэктомии следует иметь в виду, что в области дентиноэмалевого соединения в зонах интерглобулярного и околопульпарного дентина находятся весьма чувствительные к механическому раздражению зоны.

Некрэктомию проводят при помощи экскаваторов или шаровидных боров. Применение обратноконусного или фиссурного бора во время обработки дна полости при глубоком кариесе исключается, так как при этом возможны вскрытие И инфицирование пульпы зуба.

Формирование кариозной полости. Цель данного этапа - создать благоприятные условия, способствующие надежной фиксации и длительному сохранению постоянной пломбы.

При поверхностном и среднем кариесе наиболее рациональной является полость с отвесными стенками, прямыми углами, плоским дном. Форма полости может быть треугольной, прямоугольной, крестообразной и пр., т. е. соответствовать анатомической форме фиссур. Во время формирования дна полости при глубоком кариесе следует учитывать топографические особенности полости зуба. Ввиду близкого расположения рогов пульпы к углам полости дно формируют в виде небольшого углубления в безопасной зоне.

Для лучшей фиксации пломбы в лучше сохранившихся стенках полости следует создавать опорные пункты в виде канавок, углублений, насечек или формируют полость с постепенным сужением в сторону входного отверстия. При формировании полости пользуются обратноконусными, шаровидными, колесовидными борами.

Сглаживание (финирование) краев эмали. Длительность сохранения постоянной пломбы во многом определяется правильным выполнением этапа сглаживания краев эмали.

Сглаживание краев эмали производят карборундовыми камнями. При этом предусматривается образование по краю полости скоса (фальца) под углом45 градусов. Полученный фальц подобно шляпке гвоздя предохраняет пломбу от осевого смещения под действием жевательного давления. Край эмали после сглаживания должен быть ровным и не иметь зазубрин.

Следует подчеркнуть, что при пломбировании амальгамой фальц формируют на всю глубину эмали, металлической вкладкой - в поверхностном слое эмали, а при использовании полимер­ных материалов фальц не нужен, края эмали лишь сглаживают. Сглаживание краев эмали под углом необходимо для материалов, не обладающих адгезией.

Финирование краев эмали:

Промывание сформированной полости:

Промывание полости. Кариозную полость после препарирования и формирования освобождают от дентинных опилок струей воздуха, воды или промывают при помощи ватных шариков, смоченных в растворе слабого антисептика. Применяемые при этом вещества не должны оказывать раздражающего действия на пульпу.

Медикаментозная обработка полости. На всех этапах препарирования кариозной полости инструментальная обработка должна сочетаться с медикаментозной для обезвреживания инфицированного дентина. С этой целью применяют слабые растворы дезинфицирующих препаратов (3% раствор перекиси водорода, 1% раствор хлорамина, 0,1% раствор фурацилина и др.).

Использование сильнодействующих и раздражающих веществ недопустимо.

Наложение лечебной пасты. При лечении глубокого кариеса в сформированной полости необходимо создать депо лекарственных препаратов для уменьшения патогенности бактерий инфицированного дентина, ликвидации реактивных проявлений со стороны пульпы, кальцификации дна полости и стимуляции отложения заместительного дентина. Пасты готовят на водной или масляной основе, вносят в полость при помощи небольшой гладилки и тщательно уплотняют на дне.

Медикаментозная обработка полости:

Наложение лечебной пасты:

Наложение изолирующих подкладок. С целью предотвращения инактивации лекарственных препаратов, служащих в качестве лечебной подкладки, пасту с лекарственным веществом покрывают слоем искусственного дентина, который выполняет функцию изолирующей подкладки. Поверх подкладки из дентина помещают фосфат-цемент. Подкладочный материал вносят в полость при помощи гладилок и штопферов, распределяют его по дну и стенкам указан­ными инструментами или экскаватором.

Наложение постоянной пломбы. Приготовленный пломбировочный материал вносят в обработанную полость при помощи штопфера или гладилки, тщательно притирают ко дну и стенкам полости, обращая особое внимание на полное закрытие подкладки из фосфат-цемента. Для восстановления функциональной способности зуба его следует ввести в контакт с антагонистом. С этой целью до момента полного отвердения пломбы больному предлагают осторожно и не­сильно сомкнуть зубы (в ортогнатическом или привычном для него прикусе) и сделать боковые жевательные движения. Избыточно наложенный пломбировочный материал удаляют гладилкой, ватным тампоном (пломба из амальгамы) или карборундовым камнем (пломбы из цементов и пластмасс).

Что такое кариес? Это разрушение твёрдых тканей зуба вследствие деятельности кариозных бактерий. Разрушение зубной поверхности происходит в результате гниения и имеет вид полостей, углубляющихся в твёрдые ткани. Распространённость кариеса среди населения планеты составляет 95%. В чём причины широкого распространения стоматологического заболевания? И какие меры помогают предупредить кариес зубов?

Как распознать кариес? Диагностика стоматологического заболевания на любой стадии выполняется визуально. При наличии болевых ощущений необходимо осмотреть зубы с целью обнаружения на них пятен или углублений.

Кариес проходит несколько стадий формирования. Вначале образуется дефект в зубной эмали — пятно. Место дефекта выглядит более тёмным, его называют очаговой деминерализацией. Появляются симптомы начальной стадии — болезненность при попадании горячего, сладкого.

Небольшая полость в эмали постепенно углубляется. Эмаль становится мягкой и при осмотре стоматолога легко удаляется врачебным экскаватором. Эта стадия называется начальным или поверхностным разрушением. Боли почти нет, углубления обнаруживаются при визуальном осмотре.

Когда углубление достигает следующего слоя – дентина, формируется средний кариес зубов. Симптомы этой стадии: боль при попадании остатков еды или сладкого.

Глубокое разрушение слоёв дентина называют глубоким кариесом. При дальнейшем развитии гниение зубных тканей достигает пульповой камеры, где расположены нервные окончания и сосуды. Болезнь перерастает в (воспаление пульпы).

Приведенные картинки демонстрируют стадии формирования кариеса – от пятна до пульпита.

Сформированная кариозная полость имеет характерный чёрный цвет. Возможно образование скрытых полостей под эмалью, без её разрушения. В месте расположения внутренней полости поверхность зуба становится тёмной.

Признаки кариеса включают в себя не только наличие открытых полостей (дырок) в зубах, но и потемнение зубной поверхности.

Фото демонстрирует, как выглядит кариес в различной стадии формирования. В зависимости от глубины полости гниения, различают поверхностное, среднее или глубокое кариозное поражение.

Фото — Стадия пятна Средний Глубокий кариес

Дифференциальная диагностика кариеса – что это такое?

Дифференциальная диагностика – это точное определение заболевания. Данный медицинский термин важен для тех ситуаций, когда болезненные симптомы могут быть вызваны несколькими причинами. Поскольку различные болезни зубов требуют разного подхода в лечении, то важна точная постановка диагноза. Наибольшим количеством вариантов толкований симптомов характеризуется поверхностный кариес в стадии пятна. Какие стоматологические заболевания вызывают образование пятен на эмали, и как отличить кариозное пятно?

Гипоплазия – недоразвитость зуба, отсутствие его частей или эмали. Пятна при гипоплазии имеют белую или желтоватую блестящую поверхность. Пятна при гипоплазии безболезненны и не окрашиваются. В то время как кариозные пятна отличаются матовой поверхностью и меняют цвет при окрашивании.

Флюороз – появление пятен вследствие повышенной концентрации фтора в питьевой воде. Пятна флюороза (белые, коричневые и чёрные) имеют блестящую гладкую поверхность, без болезненной реакции.

Эрозия эмали – располагается на самой выступающей части верхушки зуба. Дно эрозии также гладкое, блестящее и безболезненное.

Химический некроз (омертвление) эмали отличается локализацией на передних резцах (они непосредственно контактируют с загрязнённым воздухом при работе на некоторых химических производствах).

Дифференциальную диагностику кариозного пятна выполняют витальным окрашиванием. Для этого необходим диагностический раствор, содержащий краситель. Эмаль, повреждённая кариозным разрушением, окрашивается, но не даёт информации о глубине развития дефекта. Раствор для витального окрашивания называют детектором кариеса.

Фото — Зубы после витального окрашивания. Кариозные участки приобрели ярко красный цвет.

Множественный и рецидивирующий кариес

Кариозные полости является источником инфекции. Поэтому часто в поздней стадии появляется множественный кариес зубов. В ротовой полости формируется несколько дырок в одной или нескольких коронках. Так проявляются последствия кариеса от одного невылеченного зуба.

Фото – множественный кариес: впечатляющие картинки

Существует ещё одна стадия заболевания – рецидивирующий кариес зубов. Он является следствием неправильного лечения. При пломбировании полости необходимо тщательно удалить слой измененной ткани (чёрного цвета). Почерневший слой является очагом болезнетворных бактерий. Если очистка была проведена некачественно, гниение зуба под пломбой продолжается, возникает рецидив.

Симптомы рецидива проявляются, как правило, слишком поздно. Поскольку в кариозную полость под пломбой еда не попадает, болевые симптомы отсутствуют. Боль появляется тогда, когда разрушение достигает пульповой камеры. В таком случае появляются симптомы пульпита: ноющая боль в десне и зубе. Через некоторое время – боль усиливается, становится резкой и требует безотлагательного посещения врача. В пульпитной стадии необходимо удалять нерв и пломбировать корневые каналы.

Последствия кариеса плачевны: разрушение зубов, пульпит, парадонтит (воспаление дёсен), киста и гранулёма на корнях, гнойные образования, боль.

Перечисленные заболевания появляются при запущенном кариесе. Предупредить их необходимо своевременным лечением. Диагностика кариеса позволяет удалить инфицированный слой, поставить пломбу и сохранить зуб.

Где располагаются кариозные полости?

По месту расположения кариозные полости делят на:

• фиссурные – это разрушение зубов в фиссурах (фиссуры – естественные углубления, впадины между выступами на рабочей горизонтальной поверхности жевательных зубов (смотри фото);
• межзубный – локализуется в боковой поверхности двух соседних зубов;
• пришеечный – располагается в зоне рядом с десной;
• атипичный – располагается на режущей кромке зуба или выступающей его части; такой кариес считается нетрадиционным, не имеют налёта и меньше подвергаются воздействию бактерий.

Фото

Фото — Боковое межзубное разрушение, тёмные пятна на фото являются внутренними кариозными полостями

Фото — Пришеечное расположение кариозных полостей рядом с десной

Причины возникновения кариеса

Разрушение зубов происходит в результате деятельности кариозных бактерий. Чаще всего такими бактериями являются стрептококковые микроорганизмы. Однако для развития кариеса недостаточно простого присутствия стрептококков. Необходимы условия для их жизнедеятельности.

Нормальная микрофлора ротовой полости не даёт возможности стрептококкам размножаться и разрушать зубы. Развитие болезни начинается тогда, когда нарушаются биохимические процессы внутри полости рта. Например, если в организме имеются заболеваниях ЖКТ, состав слюны меняется, формируется зубной налёт и камень, начинается деминерализация и появляется кариес зубов.

Отметим факторы, которые приводят к нарушению микрофлоры ротовой полости (они создают условия для образования дырок в зубах):

• наличие микроорганизмов, вызывающих гниение твёрдых тканей зуба (к кариозным бактериям относят несколько видов стрептококков);
• наличие кислоты, разрушающей зубы (кислота появляется при разложении в ротовой полости остатков углеводистой пищи);
• наличие благоприятное среды для брожения и гниения (остатки мясной пищи между зубами) вследствие недостаточной гигиены полости рта;
• нездоровый состав слюны, этот фактор определяется наличием внутренних заболеваний ЖКТ (язвенная болезнь, гастрит, холецистит, панкреатит);
• недостаточное питание и снабжение твёрдых тканей микроэлементами, особенно кальцием и фтором, обеспечивающим прочность и твёрдость зубной поверхности (этот фактор часто формируется у людей, проживающих в промышленных регионах, вследствие хронического отравления организма промышленными выбросами);
• потеря кальция вследствие его недостаточной усваиваемости при заболеваниях ЖКТ;
• потеря кальция при беременности и кормлении грудью;
• потеря кальция при радиационном облучении (фактор проявляется в регионах с близко расположенными атомными станциями).

Как противодействовать кариесу?

Исходя из причин возникновения кариеса зубов и понимая, что такое кариес и каковы его последствия, можно предпринять ряд профилактических мер для предупреждения заболевания:

1. Тщательно и регулярно очищать ротовую полость (чистить зубы утром, вечером, своевременно удалять зубной налёт и зубной камень с поверхности эмали);
2. Полоскать рот после еды для удаления остатков углеводистой пищи и нормализации кислотности;
3. Чистить межзубное пространство после приёмов мясной пищи;
4. Восполнять потери кальция и фтора витаминными добавками.

Что касается факторов экологического загрязнения и внутренних заболеваний ЖКТ, то им противодействовать сложнее. Зная о наличии болезней пищеварения, надо чаще посещать зубной кабинет, чтобы обнаруживать имеющиеся кариозные разрушения как можно раньше, и лечить их очисткой и пломбированием.

Кариес – заболевание века. Широкая распространённость кариеса объясняется современным образом жизни и питания большинства людей: преобладание в меню углеводистых продуктов, преимущество термически обработанной пищи, недостаточное количество твёрдых овощей, экологическое загрязнение. Своевременная диагностика кариеса помогает предупредить его осложнения, но не способна оградить появления самого заболевания. Для того чтобы в зубах не образовывались дырки и полости, необходимо устранить причины возникновения кариеса: нездоровое питание, заболевания органов ЖКТ и экологическое загрязнение.

Иными словами, "кариозная полость" - это разрушение зубов кариесом. Возникновение кариеса во многом зависит от образа жизни - режима питания, гигиены полости рта, наличия фтора в воде и зубной пасте. Предрасположенность зубов к кариесу также зависит от наследственности.

Кариес чаще всего встречается у детей, но этому заболеванию подвержены и взрослые. Различают следующие формы кариеса:

• Поверхностный кариес - наиболее часто встречается как у детей, так и у взрослых, поражает жевательную или межзубную поверхности зубов.
• Глубокий кариес - с возрастом дёсны опускаются, обнажая корни зубов. Поскольку корни зубов не защищены эмалью, в пораженных участках легко образуются полости.
• Вторичный кариес - кариозные полости поражают ранее запломбированные зубы. Это происходит потому, что в таких участках часто скапливается зубной налёт, который может со временем перейти в кариозный процесс.

Наиболее подвержены кариесу взрослые, страдающие синдромом сухого рта - заболеванием, связанным с недостатком слюноотделения. Синдром сухого рта может быть вызван болезнью, а также являться побочным действием некоторых лекарств, лучевой и химиотерапии. Он может быть временным и длиться от нескольких дней до нескольких месяцев, или постоянным, в зависимости от причин заболевания.

Образование кариесных полостей - серьёзное заболевание. Без своевременного надлежащего лечения кариесная полость может разрушить зуб и повредить сосудисто-нервный пучок в центре зуба, что в свою очередь, может повлечь и воспаление корневых каналов. После возникновения воспаления (известного также, как "пульпит"), лечение возможно только путем депульпирования и других хирургических процедур или же путем удаления зуба.

Как узнать, имеются ли у меня кариозные полости?
С точностью диагностировать кариес может только стоматолог. Это связано с тем, что кариозный процесс начинается ниже поверхностного слоя эмали, где он незаметен на первый взгляд. При потреблении пищи, богатой углеводами (сахаром и крахмалом), бактерии, содержащиеся в зубном налёте, превращают их в кислоты, разрушающие зубную эмаль. Со временем слой эмали разрушается изнутри, в то время как поверхность остается ненарушенной. При прогрессирующем дефекте тканей, поверхностный слой со временем также разрушается, образуя кариозную полость.

Процессу образования кариеса чаще всего подвержены углубления жевательных поверхностей моляров, межзубные поверхности, и поверхности, соприкасающиеся с десневым краем. Независимо от места его возникновения, лучший способ диагностики и лечения кариса - это регулярное посещение стоматолога для периодического осмотра, что поможет предотвратить переход кариозного процесса в более тяжёлые стадии.

Как предотвратить развитие кариеса?

• Чистите зубы не менее двух раз в день, а также ежедневно пользуйтесь зубной нитью для удаления зубного налёта из межзубных пространств и пришеечной части десны.
• Регулярно посещайте стоматолога. Профилактические меры позволяют избежать возникновения заболеваний, или же остановить их развитие на начальной стадии.
• Придерживайтесь сбалансированной диеты с ограниченным количеством крахмала и сахара. При включении в рацион продуктов, богатых крахмалом и сахаром, потребляйте их во время основных приемов пищи, а не между ними - это ограничит время, в течение которого зубы подвергаются воздействию кислот.
• Используйте фторидсодержащую продукцию для ухода за полостью рта, в том числе и зубную пасту.
• Следите за тем, чтобы дети пили воду, обогащённую фтором. Если вода по Вашему месту жительства не фторируется, стоматолог и педиатр могут прописать Вашему ребенку фторидсодержащие пищевые добавки.

Кариес – одно из самых известных во всех странах заболевание, поражающее твердые ткани зуба с образованием очагов истончения эмали, размягчения глубже лежащего дентина и формированием кариозной полости. Степень активности процесса и его длительность зависят от разных факторов, во многом определяются теми условиями, в которых формировался зуб или что воздействовали на него уже после прорезывания. У , чем у взрослых. Это связано с особенностями строения тканей временных зубов, их прочностью и плотностью. Среди основных причин развития кариеса выделяют наследственность, действие на организм плода неблагоприятных факторов во время внутриутробного развития, качество и регулярность гигиены полости рта, наличие хронических заболеваний органов и систем, вредные привычки, особенности обмена веществ и питания.

Классификации кариеса

По интенсивности поражения:

• Кариес отдельного зуба (одиночные очаги разной локализации).
• Кариес множественный (или кариозная болезнь, при которой дефекты появляются сразу на нескольких зубах). Большую роль при такой форме кариеса играет общее состояние иммунитета и наличие хронических заболеваний.

Клиническая классификация кариеса

• Кариес начальный (кариес в стадии пятна).

Г. М. Пахомов выделил 5 форм начального кариеса (стадии пятна): белое, серое, светло-коричневое, коричневое, черное.

• Поверхностный кариес (очаги повреждения эмали).
• Средний кариес (формирование полости в пределах не только эмали, но и дентина).
• Глубокий кариес (глубокая полость, дно которой близко прилежит к нерву).

У детей по данной классификации (для молочных зубов) нет диагноза «глубокий кариес». Это связано с анатомией временных зубов, их размерами и близким расположением нерва. При очень глубокой полости считается кариес средне-углубленным или рассматривается и лечится уже как хронический пульпит.

Классификация кариеса по течению:

1. Острый (очень быстрое появление дефектов сразу на нескольких зубах).
2. Хронический (длительное разрушение, полость и ткани зуба успевают потемнеть).
3. Острейший или цветущий кариес (появление множественных очагов на большинстве зубов и в разных местах, не типичных для кариеса).
4. Рецидивирующий (вторичный кариес вокруг пломб или под ними).

Международная классификация болезни по ВОЗ:

• Кариес эмали.
• Кариес дентина.
• Кариес цемента.
• Приостановившийся.
• Одонтоклазия (состояние рассасывания корней молочных зубов).
• Другой.
• Не уточненный.

Классы кариозных полостей по Блэку:

1 класс. Кариес в естественных углублениях, ямках, фиссурах на жевательной, щечной или небной поверхностях моляров и премоляров.

2 класс. Кариес контактных поверхностей моляров и премоляров.

3 класс. Кариес контактных поверхностей резцов и клыков без нарушения режущего края зубов.

4 класс. Кариозные полости на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением целостности режущего края.

5 класс. Пришеечные кариозные полости.

По последовательности возникновения:

1. Первичный кариес (развивается на зубе впервые).
2. Вторичный кариес (возникает новый кариес на уже леченых ранее зубах, рядом или вокруг пломб).
3. Рецидив (кариес под пломбой).

По развитию процесса различают формы

1. Простой кариес (неосложненный).
2. Осложненный кариес (как следствие процесса развивается воспаление пульпы (нерва) или тканей вокруг зуба – пульпит или периодонтит).

Отдельно выделенный «бутылочный» кариес развивается у детей, которые приучены к ночным кормлениям, питью сладких напитков, соков из бутылочки. При этом поражаются сначала передние резцы изнутри, дефекты долгое время не видны. Затем процесс распространяется дальше. Перед сном или ночью углеводы сладостей оседают на поверхностях зубов, соприкасающихся с соской или рожком, вязкость слюны заметно увеличивается во время сна, что способствует быстрому развитию кариеса на зубах.

Классификация кариеса у детей по Т. Ф. Виноградовой

1. Компенсированный кариес (у ребенка обнаруживают пигментированные кариозные полости, чаще единичные, ткани стенок и дна полости плотные);
2. субкомпенсированный кариес;
3. декомпенсированный кариес (кариозные полости в большом количестве; разрушаются ткани зуба быстро, поэтому не успевают сильно окрашиваться пигментами – светлые, стенки полостей мягкие, податливые).

Данная классификация основана на подсчете индекса интенсивности кариеса, который определяется как сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов (КПУ) у одного ребенка. Если в полости рта есть и молочные зубы и постоянные, то сумма рассчитывается для них по-отдельности (КПУ + КП). Удаленные молочные зубы не учитываются.

Классификация ММСИ

Клинические формы:

• Стадия пятна

1. прогрессирующая (белые, желтые пятна);
2. интермитирующая (коричневые пятна);
3. приостановившаяся (темные коричневые пятна).

• Кариозный дефект

1. поверхностный кариес (эмали);
2. кариес дентина: средней глубины и глубокий;
3. кариес цемента (поражение тканей, покрывающих корень зуба. Например, при оголении шеек зубов и корней).

По локализации:

• фиссурный (кариес жевательной поверхности, на которой расположены естественные углубления – фиссуры);
• кариес контактных поверхностей (между зубами);
• пришеечный кариес (область между коронкой и корнем ближе к десневому краю).

По течению процесса:

• быстротекущий
• медленнотекущий
• стабилизированный

По интенсивности поражений:

• Единичные.
• Множественные.
• Системное.

Классификаций кариеса довольно много и все они во многом повторяются. Для доктора важно правильно определить основные параметры: глубину поражения, характер течения процесса, и выявить основную причину появления дефектов. В одних случаях это будет , в других – вредные привычки, в третьих – скученность зубов или врожденные нарушения в структуре эмали и дентина. Правильно поставленный диагноз во многом определяет успех дальнейшего лечения.

Сформированные кариозные полости могут быть простыми (полости раз­мещены на одной из поверхностей зуба) - полости I, V классов; и сложными (несколько полостей на разных поверхностях зубов соединены в одну) - по­лости II, III, IV классов. В сложных полостях различают основную полость и дополнительную (опорную площадку). Основная полость формируется на мес­те локализации кариозного поражения и ее размеры определяются степенью распространения кариеса. Дополнительная полость создается вынужденно за счет иссечения неповрежденных тканей эмали и дентина и служит для улуч­шения фиксации пломб.

Как в простой, так и в сложной сформированных полостях различают края, стенки и дно. Грань, которая очерчивает входное отверстие и отделя­ет сформированную кариозную полость от поверхности зуба, называется ее краем. В зависимости от того, к какой поверхности зуба направлены стенки полости, их называют язычной (небной), вестибулярной (щечной или губной), придесневой и контактными: дистальной и медиальной. Дно кариозной по­лости образует поверхность, которая обращена к пульпе зуба. Она может иметь вид одной плоскости (как в полостях I, V классов) или состоять из двух и бо­лее поверхностей (полости II, III, IV классов). Стенки и дно полости образу­ют между собой углы, которые называются соответственно названиям стенок: язычно-медиальный, щечно-дистальный и др.

Этапы препарирования кариозной полости

Обезболивание достигается путем использования техники местной анестезии (инфильтрационной или проводниковой).

Раскрытие и расширение кариозной полости (рис. 9). Кариозный про­цесс в твердых тканях зубов распространяется неравномерно. В дентине он происходит гораздо быстрее, чем в эмали, и поэтому размеры кариозной по-.лости значительно превышают размеры входного отверстия, в особенности при остром течении кариеса. Раскрытие кариозной полости преследует цель удаления, иссечения нависающих краев эмали, обеспечение хорошего доступа и зрительного обозрения полости для выполнения последующих этапов пре­парирования.

Необходимо помнить, что при недостаточном раскрытии кариозной по­лости нависающие края остаются лишенными питания со стороны пульпы. В дальнейшем при жевательной нагрузке (давлении) на зуб они обламываются, что может вызвать развитие вторичного кариеса, нарушение анатомической формы зуба или выпадение пломбы.

Рис. 9. Раскрытие и расширение ка­риозной полости

Для раскрытия кариозной полости и иссечения нависающей эмали используют шаровидные и фиссурные боры. Их подбирают таким образом, чтобы размер рабочей части был не больше входного отверстия данной кариозной полости.

При раскрытии кариозной полости , расположенной на жевательной по­верхности, шаровидный бор подводят под нависающие края эмали. Включают бормашину и осторожными запятообразными (словно ставя запятую) движе­ниями снимают нависающие края эмали при выведении бора из кариозной по­лости. При раскрытии полости фиссурным бором его вводят перпендикулярно к ее дну и, перемещая по периметру полости, боковыми режущими гранями бора спиливают нависающие края. При правильном выполнении всех дейс­твий на данном этапе образуется полость с отвесными стенками. При «раскрытии» кариозной полости пользуются алмазными или твердосплавными борами со скоростью вращения до 400000 об/мин. с водяным охлаждением.

Для раскрытия кариозных полостей, размещенных на контактных повер­хностях зубов вначале создают к ним доступ через одну из поверх­ностей зуба. Наиболее целесообразно выводить такую кариозную полость на жевательную, язычную или небную поверхности, лишь в некоторых исключи­тельных случаях ее выводят на вестибулярную (губную, щечную) поверхность. Для этого используют шаровидные или фиссурные боры небольших размеров, дальнейшее раскрытие полости выполняют так, как было описано выше.

Расширение кариозной полости проводят в пределах практически здоро­вых, не пораженных кариесом твердых тканей зуба. Кроме этого при расшире­нии предусматривается иссечение пораженных фиссур, выравнивание эмале­вого края, округление острых углов по периметру полости. Эту манипуляцию проводят с целью предотвращения возникновения вторичного кариеса. Рас­ширение полости наиболее целесообразно проводить фиссурными борами.

Объем раскрытия и расширения кариозной полости в клинических ус­ловиях зависит от характера течения и глубины кариозного процесса. При традиционном препарировании кариозной полости проводят ее расширение полностью в пределах проекции кариозной полости на поверхность коронки зуба, например жевательную. Если препарирование происходит в соответствии с принципом "биологической целесообразности", то возможно минимальное расширение кариозной полости. В таких случаях полость заполняется пломби­ровочными материалами, обладающими кариеспрофилактическим действием, например стеклоиономерными цементами. Поэтому входное отверстие может быть уже полости, а сама полость после формирования приобретает круглую форму. Если риск возникновения кариеса велик, то проводят расширенное раскрытие кариозной полости с иссечением так называемых кариесвосприимчивых участков до кариесиммунных зон. Иссекаются фиссуры жевательной поверхности до скатов бугорков жевательной поверхности.

Рис. 10. Некрэктомия нежизнеспособных твердых тканей зуба

Некрэктомия - это окончательное удаление из кариозной полости всех нежизнеспособных твердых тканей (в основном дентина) и продуктов их рас­пада. Объем некрэктомии определяется характером клинического течения ка­риеса, локализацией и глубиной кариозной полости (рис. 10). Она проводится с помо­щью различного размера экскаваторов, шаровидных, фиссурных или обратноконусных боров соскоростью вращения до 4500 об/мин.

Манипуляцию начинают острым экскаватором, подобранным по размерам кариозной полости. Работа экскаватором менее болезненна, так как относи­тельно быстро удается удалить значительные слои размягченного дентина. Важ­но, чтобы рабочий край инструмента был острым. Дальнейшие особенности манипуляций зависят от глубины кариозной полости. В неглубоких и средней глубины полостях экскавацию дентина можно проводить, начиная поочередно от каждой из стенок кариозной полости. Острым краем рабочей части экска­ватора углубляются в размягченный дентин и рычагообразными движениями удаляют слой дентина. При этом необходимо принимать во внимание струк­турные особенности различных слоев дентина. В плащевом дентине волокна его основного вещества расположены радиально, поэтому экскаватор следует направлять вертикально в направлении оси зуба; в околопульпарном дентине волокна расположены тангенциально, поэтому экскаватор следует направлять в поперечном направлении (желательно слой дентина снимать параллельно дну кариозной полости). Некрэктомию, в особенности в глубокой полости, следует проводить осторожно, чтобы не вскрыть полость зуба и не ранить пульпу. Удаление инфицированного, но более плотного дентина продолжают бормашиной с помощью шаровидных, фиссурных и обратноконусных боров.

Правильно отпрепарировання полость не должна иметь размягченного и пигментирован­ного дентина. Иногда после препарирования кариозной полости остаются незаметные деминерализован­ные участки твердых тканей. В таких случаях для их выявления используют химические и физические способы. Для определения границ кариозного и клинически здорового дентина следует приме­нять детектор кариеса "Caries detector", представляющий собой 0,5 % раствор основного фуксина, или 1 % раствор красного кислого в пропиленгликоле, который окрашивает кариозные ткани в красный цвет. Тампон с красителем вводят в полость на 15 с, при этом нежизнеспособный слой дентина окрашивается, а здоровый нет. Прокрашенные участки удаля­ют бором. Метод позволяет экономно иссекать ткани зуба за счет частичного сохранения слоя деминерализации. Твердость оставшегося дентина проверяют остроконечным зондом. Осо­бенно тщательно это следует делать при препарировании зубов передней группы в целях достижения хорошего косметическо­го эффекта.

Существует несколько препаратов с эффектом детектора ка­риеса: Caries Detector ("H&M"), Caries Marker (фирма "Voco"), SEEK и Sable (фирма "Ultradent"), Canal Blue (VDW), Радси-дент (фирма "Радуга-Р").

При глубоком хроническом кариесе, когда дно кариозной полости очень тонкое и есть реальная опасность вскрытия пульпы, некрэктомию следует про­водить преимущественно шаровидными борами довольно большого размера. В этих случаях допустимо оставлять на дне плотный пигментированный де­нтин, а при остром глубоком кариесе - даже небольшой слой размягченного дентина при условии дальнейшего медикаментозного (реминерализирующего) действия на него.

Формирование кариозной полости - очень важный этап препарирования. Его целью является создание такой формы кариозной полости, которая была бы способна продолжительное время удерживать пломбировочный материал и сохранять пломбу. Для этого она должна отвечать ряду требований.

Общие правила для классически сформированной кариозной полости:

стенки и дно кариозной полости должны располагаться (одна плоскость относительно другой) под прямым углом и иметь гладкую поверхность.

дно полости, как правило, является плоским или в определенной мере повторяет форму жева­тельной поверхности зуба.

нужно следить, чтобы углы между стенками и дном были прямыми и хорошо выраженными (исключение составляют полости V класса), поскольку в этих местах происходит дополнительная фиксация пломбировочного материала, не обладающего вы­раженной адгезией к твердым тканям зуба (рис. 11).

При препарировании зубов типичными считаются полости с отвесными стенками и плоским дном, то есть в виде ящика. Оптимальной является пря­моугольная форма полости, в которой стенки расположены под прямым углом относительно плоскости дна. Прямоугольник - наиболее удобная форма для удержания пломбы, но в зависимости от распространения кариозного процес­са возможны полости овальной, треугольной, крестообразной, цилиндричес­кой формы. Для лучшей фиксации пломбы иногда рекомендуется на стенках полости создавать ретенционные пункты в виде борозд, углублений, вырезок. Несколько реже при мелкой и широкой полости допускается наклон ее сте­нок под углом 80-85° относительно плоскости дна, вследствие чего размеры входного отверстия сформированной полости будут несколько меньшими, чем размеры ее дна.

При формировании кариозной полости при глубоком кариесе необходи­мо обязательно учитывать топографию пульпы (полости зуба). В этих случаях дно кариозной полости не всегда имеет форму ровной плоскости, а несколько повторяет конфигурацию пульпы и ее рогов. При локализации кариеса на контактных поверхностях для лучшей фиксации пломбы необходимо создавать дополнительные полости на других поверхностях зуба. Зачастую их формиру­ют на жевательной, вестибулярной, язычной поверхностях в виде треугольни­ка, ласточкиного хвоста, крестообразной формы и др.

Рис. 11. Формирование кариозной полости (А) и дополнительные элементы для фик­сации пломбы (Б): 1 - клиновидное углубление; 2 - углубление для парапульпарного штифта; 3 - борозда

Для формирования кариозной полости применяют фиссурные, обратно-конусные, конусообразные и колесовидные боры.

В клинических условиях при формировании полости необходимо учиты­вать характер течения и глубину кариозного поражения. При небольшом риске возникновения кариозного процесса и его хроническом течении небольшая по­лость может быть сформирована с закругленными краями: пломбирование про­водят стеклоиономерными цементами или композитами (можно текучими) - применение техники адгезивного пломбирования. Небольшие полости можно сформировать грушевидной формы (с входным отверстием меньше дна). При этом могут быть оставлены нависающие, но не пораженные кариозным про­цессом эмалевые края полости. Если предполагается применение пломбиро­вочных материалов, не обладающих адгезивными свойствами (амальгама, си­ликатные цементы), то в полости должны быть четко сформированы прямые углы и ретенционные пункты. Для лучшего удержания такого пломбировоч­ного материала в полости ей желательно придать довольно сложную конфи­гурацию соответственно ходу фиссур жевательной поверхности. При исполь­зовании композиционных материалов это нежелательно вследствие действия С-фактора: более сложная конфигурация полости создает дополнительные полимеризационные напряжения в материале пломбы. Внутренние контуры и углы полости должны быть сглажены и закруглены во избежание отрыва ком­позита от этих участков кариозной полости.

При наличии двух полостей на жевательной поверхности при низком рис­ке возникновения кариеса формируют две отдельные полости, при высоком - их объединяют в одну с расширением полости до кариесиммунных зон. В премолярах желательно сохранение зоны резистентности - эмалевого гребня, соединяющего язычные (небные) и щечные бугры жевательной поверхности.

Обработка (финирование) краев кариозной полости - последний этап фор­мирования полости. Необходимо обратить внимание на то, чтобы внешние части эмалевых призм имели хорошую опору со стороны размещенного под ними дентина. Иначе нависающие края эмали будут лишены питания и подде­ржки со стороны пульпы, не смогут противостоять жевательному давлению и обломаются. Все это может привести к нарушению краевого прилегания плом­бировочного материала и твердых тканей зуба, возникновению ретенционного пункта, рецидива кариеса, разрушению или выпадению пломбы. Поэтому финирами и карборундовыми головками осторожно (ибо эмаль довольно хруп­кая и может легко обламываться) проводят обработку эмалевого края, иссекая (срезая) нависающие участки эмали. Эмалевый край должен быть сформирован соответственно направлению эмалевых призм. В зависимости от применения того или иного пломбировочного материала может возникнуть потребность в скашивании эмалевого края под углом 45° или его округлении (рис. 12).

Обычно рекомендуют скашивать эмалевый край при пломбировании амальгамами. Это вызвано тем, что в амальгаме при небольшой толщине слоя возможен высокий риск маргинального облома. При использовании амальгам последних поколений (третья генерация, нон-гамма-2-амальгамы) скос эмали можно не создавать. Это связано с их более высокой прочностью и меньшей текучестью. Скос эмали не создают при пломбировании полости цементами - они менее прочны и легко отламываются по линии скоса.

Рис. 12. Обработка краев кариозной полости и варианты их формирования

Использование адгезивных технологий композиционных материалов пре­дусматривает создание прочной связи материала с тканями зуба: эмалью и дентином. Для прочного присоединения композита к эмали необходима доста­точная толщина эмалевого слоя - не менее 1 мм. Поэтому рекомендуется ска­шивать край эмали под углом 45° или даже несколько больше для достижения оптимальной толщины эмали. Этого правила рекомендуется также придер­живаться при формировании вестибулярной стенки кариозных полостей III и IV классов. Это создает плавный цветовой переход между композиционным пломбировочным материалом и эмалью, что делает пломбу менее заметной на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. Этой же цели достигают, создавая на вестибулярной стенке скос с вогнутой поверхностью - вогнутый или желобовидный скос. Микрогибридные, микроматричные и вязкие компо­зиционные материалы обладают значительной прочностью (до 420 МПа при сжатии) поэтому при их использовании край эмали можно не скашивать. В целом следует отметить, что при использовании композиционных материалов угол скоса может быть в пределах от 10° до 45° в зависимости от класса кари­озной полости (больше на вестибулярной стенке полостей III и IV классов) и прочности композиционного материала.

По окончании формирования края полости проводят финирование со­зданного края эмали. При этом финирами удаляют возникшие во время препа­рирования небольшие трещины, неровности, участки с фрагментированными эмалевыми призмами, не имеющими связи с подлежащими тканями (денти­ном). Это улучшает краевое прилегание композиционного пломбировочного материала и повышает эффективность пломбирования.

При препарировании кариозной полости необходимо учитывать ряд поло­жений, которые помогут достичь наибольшей эффективности ее пломбирова­ния и, следовательно, лечения кариеса:

Необходимо удалить все пораженные кариозным процессом твердые ткани зуба, формируя отпрепарированную полость в пределах здоровых тканей зубов. В клинике допускаются определенные исключения из этого правила в зависимости от характера течения и глубины кариозного процесса.

Формирование кариозной полости следует проводить с учетом особен­ностей пломбировочного материала. Если применяются материалы, не обладающие адгезией к твердым тканям зубов (амальгама), то препарируемой полости придают более сложную форму и образуют ретенционные пункты для механи­ческого удержания пломбы. При использовании композиционных материалов конфигурация полости должна быть проще для компенсации С-фактора.

В клинических условиях отпрепарированная кариозная полость должна быть сухой и не загрязненной слюной или другими биологическими жидкос­тями (кровь). При необходимости ее обрабатывают растворами антисептикой и тщательно высушивают перед пломбированием.

При препарировании кариозных полостей необходимо придерживаться определенных правил с целью качественного, менее болезненного (атравматичного) и безопасного препарирования. Согласно современным требованиям, препарирование зубов с живой пульпой необходимо обязательно проводить с применением обезболивания. Сама манипуляция препарирования должна проводиться при достаточном освещении и постоянном зрительном контроле врача за положением инструментов в кариозной полости. Для этого необходи­мо удобно расположить больного в кресле так, чтобы обеспечить врачу самый лучший доступ к препарированному зубу. Так, например, при манипуляциях на зубах нижней челюсти голова больного, сидящего в кресле, должна быть зафиксирована почти в прямом положении, а при манипуляциях на зубах вер­хней челюсти - откинута назад. При лечении больного в положении лежа его голову, как правило, размещают в максимально откинутом назад поло­жении. При использовании современных стоматологических установок и ме­тодик пломбирования больного зачастую размещают в положении лежа, что обеспечивает более удобные условия для работы врачу и комфортные - для пациента.