Виола Фрайман анатомические основы остеопатии
Детский центр остеопатии Ла-Хойя, Сан-
Диего, Калифорния, США
Содержание
Механизм первичного дыхания..................................................... 1
Введение в характеристику паттерна движений костей черепа. 3
Сгибание/разгибание. Внутренняя/наружная ротация................ 4
Внутренняя/наружная ротация височных костей.......................... 7
Сгибание/разгибание крестца........................................................ 11
Внутрикостные поражения. I Торсия.............................................. 15
Ротация наклонами......................................................................... 23
Вертикальные напряжения.......................................................... 26
Боковые напряжения........................................................................ 28
Компрессия сфенобазилярного симфиза.......................................... 30
Воздействие на клиновидную кость.............................................. 35
Техники воздействия на глазницу.................................................. 37
Приподнимание лобной кости........................................................ 43
Приподнимание теменной кости........................................ ........... 44
Твердая мозговая оболочка............................................................. 45
Техники воздействия на венозные синусы.................................... 50
Совмещение трех диафрагм в одну фазу.................................... 52
Компрессия IV желудочка................................................................. 54 12 черепных нервов........................................................................... 53
Отверстия и каналы черепа..................................................... 55
Поражения височной кости............................................................... 63
Лечение поражений височной кости................................................ 65
Методы устранения дисфункции................................................... 66
височно-нижнечелюстного сустава
МЕХАНИЗМ ПЕРВИЧНОГО ДЫХАНИЯ
Сердце бьется в соответствии только с присущим ему ритмом , что позволяет крови циркулировать и поставлять кислород и основные питательные вещества каждой клетке тела. Далее кровь, несущая углекислый газ, возвращается в соответствии с тем же ритмом к сердцу и перекачивается в легкие, где из нее удаляется углекислый газ и происходит реоксигинация.
Эта насыщенная кислородом кровь возвращается к сердцу, готовая к следующему «туру» по тканям.
Легкие расширяются и сокращаются в соответствии с присущим им ритмом, в 4 раза реже, чем частота сердцебиений. Расправляясь, они наполняются воздухом, богатым кислородом и этот кислород переносится в кровь. Забрав в обмен на него углекислый газ из крови, легкие сокращаются и выжимают воздух из себя в атмосферу, создавая необходимое пространство для следующего вдоха и оксигенации.
Оба этих характерных ритма чрезвычайно чувствительны к изменениям внешнего окружения или физиологическим потребностям внутри него. Например, если вы поднимаетесь на большую высоту, где воздух более разрежен и концентрация кислорода ниже, ваше дыхание участится, чтобы получить достаточно кислорода, и сердце начнет биться чаще, чтобы обеспечить адекватную поставку необходимого тканям кислорода. Если высота и внешняя среда остаются теми же, но вы создаете повышенную потребность организма в кислороде, как, например, это бывает при современных танцах, то ваше сердце начнет биться чаще, и дыхание участится в ответ на эти внутренние потребности.
С другой стороны, первичное дыхание - это ритм, присущий головному мозгу и центральной нервной системе, который остается неизменным. Это движение передается через жидкость (спинномозговую жидкость) и оболочки (дуральные мембраны) костям, образующим череп и лицевой скелет. Это ритмическое движение костей черепа было зарегистрировано у людей и у обезьян. Я пальпировал его на собаках и на утках, на колибри и даже на большом баклане, которого я нашел раненным на пляже. Ритм этого движения медленней, чем частота сердцебиения или дыханий, и у любого здорового человека он остается неизменным независимо от того, спит ли он или бежит марафонскую дистанцию. Эта физиологическая функция называется дыханием. потому-то она связана с газовым и электролитным обменом на клеточном уровне, известном как клеточное дыхание. Оно названо первичным, потому что оно лежит в основе и контролирует все прочие физиологические механизмы организма. Оно названо механизмом, потому что оно проявляется через сложные сочленения костей черепа.
Если черепу наносится травма , то это в большей или меньшей степени отразится на эффективности механизма первичного дыхания. Роды
- это травмирующий акт, который претерпевает подавляющее большинство родив-щихся в западном мире. Проблемы неонатального и детского
возраста, такие
как рвота у новорожденных, трудности обучения в школе, прикуса зубов - это лишь немногие из наименее тяжелых последствий такой травмы. Более тяжелая родовая травма ведет к церебральному параличу и умственной отсталости.
Повреждения, полученные при занятии спортом, в том числе футболом и боксом как наиболее опасными видами спорта, могут иметь глубокие и длительные последствия, если вовремя не признать их серьезность.
Автомобиль, вероятно, сегодня является самым травмоопасным средством, которым располагает человечество. При резких внезапных изменениях положения тела, которые происходят при лобовых столкновениях, ударах сбоку и сзади, в механизме первичного дыхания могут наступить разрушительные изменения, которые, если их не устранить, сохраняются на протяжении месяцев и даже лет.
Механизм первичного дыхания рассматривается как основной механизм жизни. Вы можете на какое-то время задержать дыхание, ваше сердце может даже остановиться на очень короткий период, но пока длится жизнь, механизм первичного дыхания никогда не перестанет действовать. Оно может быть искажено, уменьшено или ограничено, но никогда не прекращается, пока не кончилась жизнь.
Врачи остеопаты могут влиять на костный механизм, вступая во взаимодействие с присущими организму движениями через тонкое искусство диагностики и манипуляций. Достигнутые в результате этого изменения помогут центральной нервной системе функционировать наилучшим образом.
Остеопатические воздействия на череп - это лишь часть общего остеопатического подхода к больному, который ориентирован как на организм пациента в целом, так и на. все его нужды, нарушения, дисфункции.
Введение в характеристику паттерна движений костей черепа.
Механика
Все паттерны движения костей черепа, описанные здесь, определяются, исходя из характеристики паттерна (СБС), т.е. механика описывает
соотношение
между клиновидной костью и затылочной.
Нужно помнить, что все компоненты черепно-крестцового механизма участвуют в этих паттернах , хотя мы, как правило, будем описывать только движение клиновидной кости, затылочной, височных костей и крестца.
Каждый паттерн описывается двумя путями. Первый основывается на осях и связанных с ними движениях. Это позволяет вам осмыслить данный паттерн и дает половину информации, необходимой для трехмерной визуализации. А вторую половину составляет описание того, что ощущают ваши руки, ощупывающие череп; большие указательные пальцы лежат на больших крыльях клиновидной кости, а четвертые или пятые пальцы - на наружной части затылочной кости. Опыт пальцами - это ключ к успешному получению второй половины информации, дополняющей ваши визуальные данные.
Пожалуйста, помните также о том, что в любом черепе нарушение нормального сгибания (разгибания) почти всегда является комплексным, т.е. здесь может присутствовать более одного паттерна. Они могут проявляться последовательно, когда один паттерн переходит в другой, или присутствовать как комбинированное комплексное движение. Каждый элемент или паттерн, составляющий такое комбинированное движение, может быть диагностирован благодаря вашему избирательно направленному вниманию, подобно тому, как мы расчленяем процесс движения позвоночника на три компонента.
Сгибание/разгибание. Внутренняя/наружная ротация.
Сгибание-разгибание клиновидной кости и затылочной.
Оси: две поперечные оси.
1) Через сфеносквамозные точки вращения клиновидной кости.
2) Непосредственно над отростками затылочной кости.
3) Кости ротируются в противоположных направлениях вокруг соот ветствующих осей.
Рис.1.
Две поперечные оси, вид сверху.
Движение и их обозначение: клиновидная и затылочная кости движутся в противоположных направлениях. Основания обеих костей поднимаются при
сгибании.
Основания обеих костей опускаются при разгибании.
Обратите внимание на то, что наружные углы затылочной кости и большие крылья клиновидной
(ваши пальпаторные ориентиры) перемещаются против оснований, образуя сфенобазилярный симфиз, т.к. они находятся на противоположных сторонах соответствующих осей.
Голова в положении сгибания: (Эрни) (наружная ротация)
Большое расстояние - между основными поверхностями.
Малое расстояние - между передней и задней поверхностью
Малое расстояние - сверху вниз
Глазницы - широкий диагональный диаметр
Глазные яблоки - вышестоящие
Небо - широкое и плоское
Голова в положении разгибания: (Берт) (внутренняя ротация)
Все обратно положению сгибания.
Пальпаторные ощущения: положите руки на свод черепа так, чтобы указательные пальцы находились на больших крыльях клиновидной кости, а мизинцы - на наружных углах затылочной кости. В положении сгибания
все четыре ориентира будут перемещаться от вас книзу , а сфенобазилярный симфиз поднимается между вашими руками. В положении
разгибания
СБС опускается, а ваши руки перемещаются кверху (вверх, отдаляясь от стоп больного).
Обратите внимание на:
Движение больших крыльев и наружных углов.
Движение теменных костей по направлению к вашим ладоням.
Движение жевательных отростков, когда вы обхватываете затылок, положив большие пальцы на жевательные отростки.
Движение лобной кости.
Увеличьте сгибание наружную ротацию, при этом больной держит язык «на месте».
Увеличьте разгибание/внутреннюю ротацию в сочетании с длительным выдохом.
Рис.2.
Сгибание в сфенобазилярном симфизе. решетчатая и затылочные кости ротируются в одном и том же направлении
, клиновидная - в противоположном.
Рис.3. Разгибание.
Рис.4. Сгибание.
Внутренняя-наружна я ротация височных костей
Оси:
Вдоль каменистого гребня: оси 2-х височных костей сходятся спереди.
Рис.5. Вид левой височной кости сверху, показывающий ось ротации.
Движения и их обозначения: при наружной ротации
(во время сгибания
СБС) и не очные кости ротируются кпереди,
чешуйки отдаляются друг от друга; жевательные отростки перемещаются сзади и внутри. При внутренней ротации то время разгибания СБС) происходит обратное.
Упражнение: поставьте руки перед собой ладонями к вам. Соедините кончики средних пальцев. Пускай они сходятся под небольшим углом. Ваши большие пальцы будут соответствовать чешуе височной кости, а мизинцы представлять жевательные отростки.
Если вы будете ротировать большие пальцы в направлении от себя по отношению к осям ваших средних пальцев, вы увидите, что они начнут расходиться к наружи по мере того, как расстояние между ними будет увеличиваться, а ваши пятые пальцы будут перемещаться сзади и внутри. Это отражает наружную ротацию.
Поворачивая большие пальцы к себе, вы можете воспроизвести внутреннюю ротацию.
Рис.6.
Правая височная кость при наружной ротации (вид снаружи)
Р
ис.7. Височные кости (вид сверху) при наружной и внутренней ротации.
Рис.8. Правая височная кость при внутренней ротации (вид снаружи).
Фазы первичного черепного дыхания
С Б С
Кости по средней линии
Парные кости
Дыхательный
Поднимается
Сгибание
Наружная ротация
Вдох
Опускается
Разгибание
Внутренняя ротация
Выдох
Пальпаторные ощущения: По мере того, как ваши кисти перемещаются при
сгибании
книзу (к стопам больного), голова вдруг немного расширится в стороны и ваши руки отдаляются друг от друга благодаря действию механизма
наружной ротации
височных костей. И наоборот, при разгибании
ваши кисти будут сближаться, а голова больного станет уже, так как височные кости
ротируются внутри.
Череп расширяется в стороны при наружной ротации
височных костей, а его размеры спереди назад слегка уменьшаются и, наоборот, сужение расстояния между боковыми поверхностями при внутренней ротации
(во время разгибания) сопровождается некоторым увеличением передне-заднего и изменением вертикального диаметров черепа.
Рис.9.
Череп в положении
Череп в положении крайнего разгибания крайнего сгибания
10
Сгибание и разгибание крестца
Ось: поперечная, через S2
Рис. 10. Черспно-крестцовый механизм при сгибании.
Движения: На стадии сгибания основание крестца наклоняется сзади, копчик перемещается кпереди, и весь крестец, несколько подтягивается кверху под действием «тяги» твердой оболочки. При разгибании основание наклоняется кпереди -и слегка книзу , а копчик перемещается кзади.
П
Пальпаторные ощущения: Больной лежит на спине, сядьте у его таза с правой стороны лицом к голове пациента. Попросите его согнуть левую ногу в колене и слегка приподнять таз, чтобы вы могли подложить супинированную кисть под его крестец. После этого больной опускает таз на вашу ладонь и разгибает ногу. (Если вы левша, то садитесь слева и пальпируйте левой кистью).
Примечание: Кончики пальцев проводящего обследование лежат на границе пояснично-крестцового отдела позвоночника, а большой и пятый пальцы лежат по левую и правую сторону позвоночника подвздошно- крестцовых сочленениях.
Пальпируйте:
а) специфическое дыхательное движение по отношению к поперечной оси.
При сгибании основание крестца перемещается книзу - кверху
(нажимает на подушечки пальцев).
При разгибании основание крестца перемешается кпереди и книзу б)
Движение вокруг передне - задней оси наклоняет основание крестцовой кости книзу на одной стороне и кверху на другой.
в)
Движение вокруг вертикальной оси поворачивает одну сторону кпереди, а вторую кзади.
г)
Компоненты подвздошно-крестцового сочленения расходятся или прижимаются друг к другу.
д)
Попытайтесь подтянуть крестец книзу по направлению к стопам.
е)
Попытайтесь выявить зоны ограничений вокруг крестца.
12
Рис.88. Крестец, тазовая поверхность.
Рис.89. Крестец, вид сзади.
13
Рис.90. Латеральная поверхность крестца и копчика.
при рождении в возрасте 25 лет
Рис.101. (х) Дополнительные центры Рис.103, (х) Две ростковые зоны для для реберных элементов каждой наружной поверхности
Рис.104. Основание молодого крестца Рис 101-104.
14
в 4 1/2 года
Рис.102.
Внутрикостные поражения
Крестец - затылок
Во время патологических родов, во время затяжных тяжелых родов при диспропорции между размерами головки плода и таза матери, или, если шейка матки раскрывается слишком медленно, задерживая опускание данной части, новорожденный сжимается от макушки (если голова несколько разогнута) или затылка (если голова сильно согнута) до крестца. Компрессия черепного механизма происходит при прохождении головки по неподатливым родовым путям, когда постоянные сокращения матки изгоняют плод. В то же время тазовый механизм претерпевает компрессию в его крестцовом и пояснично-крестцовом отделах под действием выталкивающих сокращений матки, так как он не может достаточно быстро продвинуться в ответ на выталкивающие силы/
Поясничный отдел позвоночника может прореагировать на эти силы наклоном в сторону. Если ситуация продолжает усугубляться, то поясничный отдел позвоночника плода изгибается вокруг мыса материнского крестца, и это искривление может спонтанно не выправиться после рождения ребенка.
В более старшем возрасте компрессия в крестцовом и пояснично-крестцовом отделах может возникнуть, когда ребенок учится ходить: его ножки устают и он падает на ягодицы, или когда ребенок съезжает на ногах с горки и приземляется на ягодицы, а также от падений с лестницы, во время обучения катанию на коньках, при езде на лошади, если ребенок подпрыгивает несинхронно ее бегу.
Эти три фактора:
1) компрессия черепа - особенно через затылок,
2) компрессия крестца,
3) наклон в поясничном отделе позвоночника в сторону могут заложить основу для так называемого идиопатического сколиоза.
Профилактика этой деформации начинается в период младенчества или в раннем детском возрасте.
Диагностика и лечение осуществляются одновременно. . Крестец.
15
Положение больного лежа на спине. Врач садится у таза больного лицом к его голове. Если врач правша, он садится справа от пациента, если вы левша, пожалуйста, в последующих инструкциях читайте вместо «левое» - «правое» и наоборот.
Положите правую кисть между ног больного и подсуньте ее под крестец , так чтобы основание крестца лежало на подушечках ваших пальцев (в раннем детском возрасте весь крестец можно обхватить двумя пальцами).
Почувствуйте характерные дыхательные движения вокруг поперечной оси при сгибании и разгибании.
Движение вокруг всех других осей ощущается, если оно происходит постоянно или с перерывами. Нет никакой необходимости в оценке пассивных движений. Эластичность или подвижность в суставах пояснично-крестцового отдела позвоночника проверяется при тяге за крестец вниз по направлению к стопам больного. Это единственный пассивный тест, выполняемый врачем. Если эта эластичность отсутствует или тест затруднен, то это указывает на компрессию в пояснично-крестцовом отделе.
Обратите внимание на структуру тканей крестца, его компактность или
«тяжесть».Для компримированного крестца характерно отчетливое отсутствие эластичности или гибкости, т.е.. имеется ощущение монолитности, тяжести. Воздействие на такой крестец для устранения компрессии может быть прямым и непрямым. а)
При прямом воздействии декомпрессия в области пояснично-крестцового сочленения производится раздельным действием обеих кистей. То же самое воздействие оказывается на область S1 - S2 и затем S2 - S3. б)
При непрямом воздействии врач держит кончики пальцев одной руки на первом крестцовом позвонке, а другую руку кладет на поперечные отростки пятого поясничного позвонка - удобнее всего делать это большим и каким-либо из остальных пальцев. Осторожно сближайте обе кисти, пока не возникнет ощущения «набухания» и разъединения между ними. Обратите внимание на свободу движений, появившихся после этого маневра.
Проделайте то же самое в области S1 - S2 и после появления движения здесь, воздействуйте на зону S2 - S3.
Целесобразно проверить движение во всех крестцовых сочленениях, но мой опыт свидетельствует о том, что после декомпенсации в области S2 - S3, движение во всех остальных суставах обычно становится свободным.
16
Теменные кости Сагиттальный шов Лямбдовидный шов Затылочная кость
Наружная затылочная возвышенность Наивысшая затылочная линия Верхняя затылочная линия Нижняя затылочная линия Наружная затылочная выпуклость
Затылочно-сосцевидный шов Сосцевидный отросток Петросквомозный шов
Сосцевидное отверстие Сосцевидная вырезка Углубление для затылочной артерии Теменное отверстие
17
Затылочная кость. Внутренняя поверхность, если смотреть сверху,
Затылочная кость. Наружная поверхность, если смотреть снизу.
Вид черепа сзади.
18
Вид черепа сверху.
Затылок во время родов.
Затылок – развитие, прикладная анатомия, физиологическое движение, диагностика
Механизм КОЛ. Опасность увеличивающегося разгибания головы и шеи.
Базимерная часть затылочной кости, мыщелковые части. Рвота.
Нервный ребенок запрокидывает голову.
Верхняя часть чешуя.
Повышенный мышечный тонус.
Межтеменная часть.
Прохождение XII нерва Вялость - не держит голову.
Югулярное отверстие.
Затруднено сосание-глотание. Высовывает язык.
Затылочная кость при рождении.
Она состоит из четырех частей: базилярной, двух мыщелковых и чешуи, куда входят верхняя и межтеменная части. Центры окостенения показаны точками.
Межтеменная часть затылочной кости представлена оболочкой, остальные - хрящевой тканью.
19
Б. Затылочная кость представлена четырьмя частями, примерно до 6- летнего возраста. Ребенка укладывают на спину , врач садится у головного конца стола. Обхватите затылок ладонью правой кисти и проведите указательным и средним пальцами вдоль затылочной кости по направлению к большому затылочному отверстию. Надзатылочные мышцы должны иметь нормальный тонус, но не должны сопротивляться небольшому сгибанию в сочленении между черепом и первым шейным позвонком. Если эти мышцы слишком напряжены, ригидны или чувствительны, и ребенок пытается переразогнуть голову по отношению к шее, это свидетельствует о вероятности компрессии мыщелковых частей с одной или обеих сторон. а)
Чтобы стабилизировать голову, положите средние пальцы левой кисти на лоб ребенка в области метопического шва. Оцените эластичность мыщелковых частей, осторожно оттягивая кзади затылок лежащей под ним рукой. При наличии сопротивления осуществите осторожную прямую декомпрессию, уст- раняющюю препятствие этому движению, и продолжайте декомпрессию до тех пор, пока на смену компрессии не придет свободная подвижность. В это время слегка растягивайте серповидную структуру посредством тяги за область метопического шва кверху. б)
Если травма, перенесенная ребенком, была очень тяжелой, ригидность затылка может быть таковой, что потребуется приложить технику образного разделения к нижней части затылочно-сосцевидного шва на пораженной стороне, чтобы сначала освободить мыщелковую часть затылочной кости от каменистой части височной кости. Затем осуществляется манипуляция, указанная в (а). в)
У более старших детей обследуйте каждую сторону отдельно. Вторым пальцем правой кисти (при декомпрессии правого мыщелка) перемещайте правую мыщелковую часть кзади и кнаружи, а подушечками пальцев другой кисти старайтесь сместить правую часть чешуи кзади и кверху. Осуществляя этот прием, представьте себе затылок в виде блюдцеобразной структуры, которою вы поворачиваете вокруг центральной оси. г)
За высвобождением мыщелковых частей следует восстановление взаимо отношений между затылочной костью и первым шейным позвонком. Положите средние пальцы обеих кистей по обе стороны от средней линии затылка на большое отверстие. Поставьте указательные пальцы на дугу атланта.
Большие пальцы должны находиться на сосцевидных отростках височных костей.
Осторожно раздвигайте кости, лежащие под указательными и средними пальцами обеих кистей, одновременно, а чешуйчатую часть затылочной кости, лежащую в ваших ладонях, осторожно перемещайте кзади и кверху. Тем временем большие пальцы следуют за височными костями, ротирующимися внутрь, по мере того, как затылочная кость высвобождает первый шейный позвонок.
Торсия Ось: Переднезадняя ось проходит от Opisthion
K
Nasion.
Рис.11. Серединный срез черепа, показывающий передне-заднюю ось.
Торсия: Физиологическая адаптация к травме одного квадранта головы при ударах сверху или снизу по переднему квадранту, например, а) по лбу, б) по щеке, ударах сверху или снизу по заднему квадранту, например, а) по темени, б) по затылку.
21
Движение: клиновидная и затылочная кости ротируются по отношению к передне-задней оси в противоположных направлениях. Височные кости двигаются вместе с затылочной как единый функциональный комплекс, так что если затылочная кость лежит низко, то височная ротирована кнаружи и кончик сосцевидного отростка занимает , задне-внутреннее положение. При высоком стоянии затылочной кости височная кость ротирована внутрь.
Ориентир: по более высоколежащему большому крылу. низкое положение клиновидной кости высокое положение затылочной кости
Рис.12.
Нормальные взаимоотношени я между клиновидной и затылочной костями с их соотношением при левосторонней торсии.
Височные кости: височные кости следуют за затылочной. Височная кость, опускающаяся книзу
вместе с опускающейся стороной затылочной кости, выстоит или несколько ротируется кнаружи
(левая височная - при лево сторонней торсии).
Пальпаторные ощущения: одна кисть врача, лежащая на своде черепа, как бы поворачивается кзади или в направлении к врачу (например, левая кисть при левосторонней торсии), указательный палец перемещается кверху, а мизинец - книзу; вторая кисть при этом ротируется кпереди или в направлении от врача (указательный палец опускается, а мизинец поднимается).
Это напоминает такую ситуацию, словно мы держим в руках концы карандаша и поворачиваем руки, как будто бы крутим два руля, в противоположных направлениях. (Примечание: карандаш не представляет ось движения самих костей!).
22
Схема левосторонней торсии высокое положение клиновидно й кости низкое положение затылочной кости
Ротация с наклонами.
Оси ""наклонов: Существует две вертикальных оси - одна проходит через большое-затылочное отверстие, а вторая через тело клиновидной кости.
Рис.13. Две вертикальных оси ротации с наклонами.
Ось ротации: передне-задняя ось от Opisthion к переносице.
Рис.14. Средний срез черепа, показывающий передне-заднюю ось.
МЕХАНИЗМ ПЕРВИЧНОГО ДЫХАНИЯ
Сердце бьется в соответствии только с присущим ему ритмом, что позволяет крови циркулировать и поставлять кислород и основные питательные вещества каждой клетке тела. Далее кровь, несущая углекислый газ, возвращается в соответствии с тем же ритмом к сердцу и перекачивается в легкие, где из нее удаляется углекислый газ и происходит реоксигинация. Эта насыщенная кислородом кровь возвращается к сердцу, готовая к следующему «туру» по тканям.
Легкие расширяются и сокращаются в соответствии с присущим им ритмом, в 4 раза реже, чем частота сердцебиений. Расправляясь, они наполняются воздухом, богатым кислородом и этот кислород переносится в кровь. Забрав в обмен на него углекислый газ из крови, легкие сокращаются и выжимают воздух из себя в атмосферу, создавая необходимое пространство для следующего вдоха и оксигенации.
Оба этих характерных ритма чрезвычайно чувствительны к изменениям внешнего окружения или физиологическим потребностям внутри него. Например, если вы поднимаетесь на большую высоту, где воздух более разрежен и концентрация кислорода ниже, ваше дыхание участится, чтобы получить достаточно кислорода, и сердце начнет биться чаще, чтобы обеспечить адекватную поставку необходимого тканям кислорода. Если высота и внешняя среда остаются теми же, но вы создаете повышенную потребность организма в кислороде, как, например, это бывает при современных танцах, то ваше сердце начнет биться чаще, и дыхание участится в ответ на эти внутренние потребности.
С другой стороны, первичное дыхание - это ритм, присущий головному мозгу и центральной нервной системе, который остается неизменным. Это движение передается через жидкость (спинномозговую жидкость) и оболочки (дуральные мембраны) костям, образующим череп и лицевой скелет. Это ритмическое движение костей черепа было зарегистрировано у людей и у обезьян. Я пальпировал его на собаках и на утках, на колибри и даже на большом баклане, которого я нашел раненным на пляже. Ритм этого движения медленней, чем частота сердцебиения или дыханий, и у любого здорового человека он остается неизменным независимо от того, спит ли он или бежит марафонскую дистанцию. Эта физиологическая функция называется дыханием. потому-то она связана с газовым и электролитным обменом на клеточном уровне, известном как клеточное дыхание. Оно названо первичным, потому что оно лежит в основе и контролирует все прочие физиологические механизмы организма. Оно названо механизмом, потому что оно проявляется через сложные сочленения костей черепа.
Если черепу наносится травма, то это в большей или меньшей степени отразится на эффективности механизма первичного дыхания. Роды - это травмирующий акт, который претерпевает подавляющее большинство родив-щихся в западном мире. Проблемы неонатального и детского возраста, такие
Остеопатия - современное, активно развивающееся направление медицины, имеющее 130-летнюю историю успешного применения в странах Северной Америки и Европы.
Основываясь на фундаментальных научных знаниях анатомии, физиологии, биомеханики (науке о движении суставов) и рефлекторных механизмах нервной системы, остеопатия выводит наши представления об организме на новый высокий уровень.
Основа научного подхода в остеопатии - это целостное видение человека, включающее понимание о взаимодействии различных внутренних систем организма. Используя синтез данных объективных методов исследования (рентгеноскопия, УЗИ, исследования крови и мочи, допплерография, компьютерная и магниторезонансная томография) и информацию от специальных, выполняемых руками тестов, остеопат способен определить, откуда начинается заболевание, где наступил срыв адаптационных механизмов тела.
Руки остеопата - совершенный инструмент, настроенный на определение самых мельчайших отклонений в структуре тканей, положения органов и позвоночника. Подобная высокая чувствительность достигается многими годами тренировок в остеопатической школе. В нашей стране все остеопаты - врачи, помимо высшего медицинского образования и базовой специальности (травматология или неврология), прошедшие дополнительное 4х летнее обучение по Европейской или Американской программе.
С чем идти к остеопату?
- С болями самого разного характера и происхождения.
- Со спазмами, опущением органов и ограничением их подвижности.
- Со спайками, возникшими в результате хирургических операций или воспалительных процессов.
- С воспалительными и острыми инфекционными заболеваниями.
- С опухолями, тромбозами, кровотечениями.
- С нарушениями сердечного ритма (например, противопоказанием к остеопатическому лечению может послужить тахикардия), ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией, другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
- С грыжами.
Несмотря на свое сбивающее с толку название, от греческого osteon - кость, остеопатия имеет дело не только с костями. Есть три основных направления: структурная, висцеральная и краниальная остеопатия. Первая занимается опорно-двигательным аппаратом. Вторая - внутренними органами. Третья работает с центральной нервной системой: головным и спинным мозгом. И никаких ахов и охов! Пальцы врача нежны и исключительно чутки. Говорят, настоящий остеопат способен нащупать волосок, лежащий под 30-ю листами бумаги!
Определившись с источником недомогания, остеопат, используя большой арсенал мягких, точных и высокоэффективных ручных приемов, проводит его устранение. Но только снять боль недостаточно для полноценного лечения. Очень важно вернуть телу симметрию, привести к балансу суставы, мышцы и органы в целом. И тогда такой сбалансированный организм будет устойчив к любым внешним воздействиям, травмам, инфекциям, геомагнитным аномалиям, стрессам. Подобная профилактика будущих заболеваний занимает в остеопатии важное место.
Основной принцип остеопатии
«Структура управляет функцией, и функция влияет на структуру.» Искаженная структура вызовет функциональный дефецит, изменение функции какой-либо структуры будет иметь последствия для целостности этой структуры. Механические нарушения влияют благоприятно на функцию соседних и отдаленных частей тела, вызывая и поддерживая патологические процессы в организме. Так развивается "остеопатическое повреждение" - результат механических, нервных, тканевых и циркуляторных дисфункций. Оно влечет развитие функционального расстройства, а затем и более серьезного заболевания.
Нарушение равновесия векторов механического напряжения в одной конечности тела влечет за собой плохое функционирование механики в другой конечности, т.о. нарушение механического равновесия вызывает дисфункции внутреннего органа.
Симптом является лишь следствием, причину которого нужно искать, а причина может быть удалена от места проявления симптома. Когда причина устранена - процессы саморегуляции приведут состояние организма к норме.
Если все части тела правильно ориентированны, мы можем похвастаться великолепным здоровьем. Если нет, это приводит к развитию болезни. Если частям тела вернуть правильную ориентацию, болезнь отступит. Э.Стилл
Остеопатия указывает путь работы с физическими механизмами самовыздоровления, устранения боли (физической, душевных и эмоциональных травм) и недугов осуществляется естественно и целенаправленно.
Остеопат своими чуткими руками налаживает поток телесных жидкостей, приводит ткани тела в состояние равновесия и активизирует целительные силы пациента. Диагностика и лечение осуществляется в соответствии с принципом единства тела, души и духа и неразрывной связи между тканевой структурой и функцией. Тело человека состоит из тканевых структур, функции и формы, которые неразрывно связаны друг с другом. Структурой соединяющей между собой наши анатомические системы является соединительная фасциальная система, посредством нее любое нарушение может быть передано во все анатомические подобласти.
Существуют 3 остеопатические системы соответствующие 3 анатомическим областям:
Мышечно-скелетно-фасциальная система, краниосакральная (череп и крестец), висцеральная (внутренние органы). Занимаясь тестированием остеопат проверяет их на наличие возможных патологий.
Мышечно-скелетно-фасциальная является исходной системой остеопатической терапии, нарушения устраняются при помощи миофасциальных (расслабление, пост-изометрическая релаксация), манипуляционных и мышечно- энергетических техник, целенаправленно воздействующих на пораженную ткань.
Мобилизация (артикуляция) признана в системах мануального воздействия - важный метод воздействия включает ритмичные, повторяющиеся, циклические движения в определенной плоскости с фокусом сил на пораженном сегменте.
При остеопатической манипуляции четко устанавливается сегмент-сустав- и производится манипуляция в нужном направление, в соответствии с установленными во время диагностиками блоком. Находится ключевая дисфункция проводится манипуляция, после чего биомеханика компенсаторных дисфункций восстанавливается естественным путем.
Висцеральная система внутренние органы (печень, желчный пузырь, почки, желудок, кишечник) с соединительными оболочками, сосудистая система с кровью и лимфой, нервная система. Производятся техники по восстановлению позиции и подвижности внутренних органов, восстановление ритма. У внутренних органов есть самостоятельное движение «подвижность» органов, обладающая ритмом.
В кранио-сакральной терапии остеопат кистями рук пытается воздействовать на ритм и симметрию пульсации костей черепа или крестца, производя при этом медленное давление или потягивание. К краниосакральной системе относится череп, центральная и периферическая нервные системы (головной и спинной мозг), спинномозговая жидкость (твердая мозговая оболочка и крестец). Спинномозговая жидкость ритмично пульсирует омывая головной и спинной мозг. Пациент лежит на спине в течение 30-40 минут, пока остеопат «колдует» над его телом.
Есть несколько факторов, делающих остеопатию эффективной и привлекательной:
- Первое - это целостное вИдение человеческого организма. Остеопаты не делят, подобно врачам классической медицины тело на десяток отдельных, почти не связанных функциональных систем. Попробуйте спросить гастроэнтеролога о лечении заболеваний почек - если он достаточно давно окончил институт, ответом Вам будет рекомендация посмотреть в справочнике или проконсультироваться у узкого специалиста-нефролога. Остеопаты же понимают, что в организме все взаимосвязанно и поражение сердца будет оказывать влияние на головной мозг, почки, пищеварительную систему, а поражение легких может сказаться на работе почек и других отдаленных органов. Проводя диагностику, остеопат обследует всего человека, включая его скелетно-мышечную систему, систему внутренних органов, нервную систему, биохимические показатели, психоэмоциональный статус и многое-многое другое. На самочувствие могут влиять совершенно разные факторы, которые учитываются остеопатей, накопившей за годы исследования и практики обширный клинический материал и создавшей оптимальные алгоритмы лечения.
- Второе - поиск первопричины заболевания. Остеопаты заинтересованы в лечении именно корневой патологии, наиболее актуальной для состояния организма, здоровья, а не в «подлечивании» симптомов. Остеопат всегда постарается разобраться в том, что послужило развитию заболевания и его ответ не будет «снижение иммунитета, инфекция, стресс…», а будет связан с тем «почему снизился иммунитет, почему развилась инфекция», «что, какое нарушение в теле предшествовало инфекции и позволило болезни развиться».
- Важным аспектом остеопатической практики является внимание к хорошей иннервации и кровоснабжению тканей и органов. При нарушении питания и контроля функция любой системы расстраивается, появляется болезнь. Причиной нарушения могут быть травмы, после которых остаются смещения позвонков, костей, спазмы мышц. Сдвинутые со своего места структуры будут пережимать нервы, вызывая неврологические расстройства, ишалгии, прострелы в ногах по аналогии с грыжей межпозвонкового диска, и сосуды - проявляясь головной болью, головокружением при пережатии позвоночной артерии. Вернув позвонки на место, остеопат освобождает циркуляцию живительных жидкостей, после чего работа органов нормализуется.
- Остеопаты практически не назначают медикаментозных препаратов. Остеопатическое лечение основано на лечении руками. При этом это не массаж, не мануальная терапия или кайропрактика-«хрусттерапия». Остеопатические приемы - очень выверенные мягкие движения руками с расслаблением спазмированных мышц и направлением органов, позвонков, костей в нормальное физиологическое положение.
- Остеопаты придают очень большое значение работе с позвоночником и костями. Позвоночник - вместилище спинного мозга, а через спинной мозг идет управляющая иннервация на все области тела и органы. При смещении позвонков возникает не только боль в спине или неврологические расстройства. Смещение позвонков - это еще и рефлекторные нарушения в работе сердечно-сосудистой, бронхо-легочной, пищеварительной, иммунной, эндокринной и многих других системах. Вернув позвонкам правильное положение и свободу движения, можно существенно повысить уровень здоровья организма.
- Обширные исследования в области анатомии, физиологии и биохимии дают остеопатии проверенную информацию и направление для эффективных лечебных манипуляций.
- Все дипломированные остеопаты проходят четырехгодичное обучение по Европейской или Американской программе со сдачей международных экзаменов. В России все остеопаты это также врачи, многие из которых до прихода в остеопатию имели обширную клиническую практику и личный опыт.
- Воздействуя на значимые для организма области, выполняя общее оздоровление и балансировку нервной системы, остеопатия является мощным средством профилактики заболеваний.
- Затраты на консервативное и профилактическое лечение в десятки раз меньше затрат на стационарное и оперативное лечение, а эффективность остеопатического воздействия - выше.
- Мягкие остеопатические манипуляции комфортны для пациента, способствуют выбросу эндорфинов, расслаблению и общей гармонизации.
- Пройдя курс остеопатического лечения, функциональные системы тела способны к гораздо большей адаптации и сопротивляемости к неблагоприятным внешним воздействиям.
- Положительные эффекты лечения наблюдаются уже после первого сеанса остеопатической коррекции и закрепляются в течение 4-8 сеансов, что намного меньше, чем при других функциональных методах лечения (мануальная терапия, рефлексотерапия).
- Большое количество остеопатических приемов позволяет подобрать индивидуальные программы для каждого пациента.
- Возможность дозирования, безопасность и целенаправленность остеопатических воздействий позволяет проводить лечение с первых дней жизни ребенка и до глубокой старости.
- Широта спектра излечиваемых заболеваний, к которым относится головная боль, боли в спине, радикулиты, протрузии, грыжи межпозвонковых дисков, сколиозы, остеохондрозы, различные невралгии, отеки, артрозы и артриты, варикозные расширения вен нижних конечностей, судороги в ногах, плечелопаточные периартриты, защемления седалищного нерва (ишиас), онемение пальцев конечностей, мышечные гипертонусы, плоскостопие, нарушение работы пищеварительного тракта и многие-многие другие делают остеопатию лидером среди альтернативных методов лечения.
В России остеопатия сертифицированна и признана как специальность часть традиционной медицины с 2003 года.
В настоящий момент в России действует несколько международных остеопатических школ и множество частных клиник, применяющих метод отсеопатии.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕОСНОВЫ ОСТЕОПАТИИ
Профессор Ирвин М. Корр, доктор философии
Неврологическая составляющая остеопатического повреждения
И. Корр, доктор философии
Кафедра физиологии
Колледж остеопатической медицины
Кирксвилль
общую природу ответа и направление, в котором нужно двигаться, чтобы получить его.
Цель программы исследований в лабораториях Кирксвилля - найти ответ на некоторые из этих вопросов при помощи проведения углубленного исследования механизмов, задействованных в остеопатическом повреждении. Мы считаем, что экспериментальные исследования являются единственным средством для получения этих ответов.
В данной статье Вы найдете некоторые из наших идей и рассуждений. Вместо того чтобы представить детали экспериментальных исследований - они доступны в ранних публикациях - мы будем описывать общий экспериментальный подход, который использовали, и представим выводы, которые смогли извлечь из этих опытов. Затем мы сделаем несколько обобщений.
^ Неврологическая составляющая остеопатического повреждения
Нам кажется, что ответ на некоторые наиболее важные теоретические и практические остеопатические вопросы находится внутри нервной системы, в феноменах возбуждения и ингибиции нервных клеток. Естественно, нам уже давно известно о нервном происхождении повреждения. У нас нет других способов объяснить сегментарную связь между остеопатическим повреждением, с одной стороны, и висцеральными и соматическими последствиями, с другой.
На активность и состояние тканей и органов оказывают прямое влияние (через феномены возбуждения и ингибиции) эфферентные нервы, которые исходят из центральной нервной системы и проводят нервный импульс к этим тканям и органам. Напомним функцию эфферентных нервов для некоторых тканей и органов:
^ Действие эфферентных волокон, иннервируюших мышцы.
A. - Ганглионарные клетки - сокращение поперечно-полосатых
переднего рога (моторные нейроны) мышц
Б. - Клетки интермедио- - вазо-моторная активность
латерального тракта - сокращение гладких мыш (симпатические нейроны)
^ Действие эфферентных волокон, иннервирующих кожу.
B. - Клетки интермедио- - вазо-моторная активность латерального тракта
Г. - Интермедио-латеральный тракт - секреция потовых желез
Д. - Интермедио-латеральный тракт - напряжение, связанное с подъемом волосков кожи
^ Действие эфферентных волокон, иннервирующих внутренние органы.
Е. - Интермедио-латеральный тракт - сокращение висцеральных мышц
Ж. - Интермедио-латеральный - секреция желез тракт
3. - Интермедио-латеральный тракт - вазо-моторная активность
Таким образом, активность органов и клеток прямо определяется
активностью их моторных нервов.
А) количеством импульсов, проводимых по каждому нервному
эфферентному волокну,
Б) количеством задействованных волокон.
Если ни один импульс не будет передан по соответствующему моторному нерву, то мышца будет находиться в состоянии полного покоя. Степень сокращения (производимое напряжение или степень укорочения) в любой момент пропорциональна, во-первых, количеству моторных нейронов в действии и, во-вторых, среднему количеству импульсов в секунду, проводимых к мышце. Этот принцип также применяется и к другим органам (кроме мышц), но с некоторыми модификациями.
Следовательно, хроническая повышенная или пониженная активность
эфферентных нервов может вызвать функциональные нарушения в тканях
или органах, которые они иннервируют.
^ Вторичные эффекты нарушения неврологического равновесия
Очень важно подчеркнуть, что повышенная или пониженная активность
эфферентных нейронов не всегда имеет прямые и немедленные
последствия; однако их значимость часто очень велика. Так длительная
повышенная активность мышцы может привести к развитию фиброза и
вызвать значительные химические и метаболические модификации; а
пониженная активность может вызвать атрофию. Повышенная активность
симпатических волокон, контролирующих артериолы, может вызвать
локальную аноксию, воспаление в тканях, ухудшение проходимости
сосудов, отек и т.д. Нарушение в функционировании эфферентных
нейронов, контролирующих гладкие мышцы пищеварительного тракта,
может вызвать атонию или висцеральный спазм со всеми серьезными
последствиями, которые могут произойти в пищеварении и в абсорбции,
и, следовательно, в экономии всего тела.
Повышенная или пониженная активность нейронов, контролирующих секрецию желез, может вызвать очень сильные нарушения в электролитном, водном и кислотно-щелочном равновесии внутренней среды, приводя к патологическим состояниям, таким как пептические язвы. Для эндокринных желез последствия могут быть особенно серьезными и значительными.
В этой статье мы включим спинно-таламические волокна в «эфферентные» нейроны. Эти волокна передают болевые ощущения к мозгу, и их гиперактивность может произвести не только нарушения в висцеральном и в мышечно-скелетном аппаратах, но и значительные психологические нарушения.
Если мы будем постоянно помнить о первостепенном значении всех этих эфферентных нейронов, то задачу можно сформулировать более точно. В действительности, поскольку активность органа обусловлена активностью нейронов, которые его иннервируют, нужно задать три вопроса:
I. Какие факторы контролируют нервную активность, то есть количество импульсов, передаваемых эфферентными волокнами?
П. Каким образом механические нарушения (остеопатические повреждения) могут воздействовать на эти факторы и приводить к повышенной или пониженной активности этих эфферентных волокон и, следовательно, к повышенной или пониженной активности органов, которые они иннервируют.
III. Как влияет на эти факторы остеопатическое лечение, и как оно может восстановить равновесие и привести к регрессии симптомов?
^ Факторы, контролирующие эфферентную активность
Начнем с первого вопроса:
I. Какие первичные факторы контролируют нервную активность, то есть количество импульсов, передаваемых эфферентными волокнами?
Два фактора соотносятся с фундаментальными принципами нейрофизиологии:
^ А. Принцип взаимности гласит, что через сеть связующих нейронов ( 1 ) (известных под названием промежуточных или интер-нейронов), расположенных внутри центральной нервной системы, каждый нейрон может влиять и на него могут влиять почти все другие нейроны тела.
Б. ^ Принцип конвергенции гласит, что многочисленные нервные волокна сходятся к каждому моторному нейрону и соединяются с ним. Эти пресинаптические волокна проводят импульсы от многочисленных точек различного происхождения к эфферентному волокну, представляющему собой конечный общий путь.
Применим эти принципы к клеткам переднего рога, не забывая о том, что они действительны и для всех других эфферентных нейронов.
1. Каждая клетка переднего рога получает импульс, исходящий от многочисленных источников при помощи пресинаптических волокон, которые сходятся к ней и образуют с ней синапс.
Все нисходящие пучки спинного мозга, исходящие от таких отделов как кора головного мозга, красное ядро, продолговатый мозг, вестибулярные ядра, мозжечок, варолиев мост и т.д., посылают коллатерали к клеткам переднего рога. Эти коллатерали играют фундаментальную роль в контроле произвольных движений, равновесия, постуральных рефлексов, глазно-спинальных рефлексов и еще многих других функций.
1 Связующие нейроны или интер-нейроны нейроны - это термины, обозначающие нейроны, которые в центральной нервной системе не являются ни моторными, ни чувствительными в прямом смысле слова, но являются соединением между моторными и сенсорными нейронами (между различными этажами нервной системы).
Проприоцепторы, такие как рецепторы Гольджи и нейро-мышечные веретена, расположенные в сухожилиях и мышцах, представляют собой другой протяженный и важный источник импульсов. Аксоны этих мышечно-скелетных рецепторов заканчиваются либо на уровне спинного мозга, куда они проникают, либо в верхних центрах позы и равновесия.
Афферентные волокна, идущие от внутренних органов, также могут играть важную роль. Каждое афферентное нервное волокно, передающее ощущения осязания, боли, давления, температуры, зрения или любого другого сенсорного свойства, оказывает влияние на конечный общий путь, иными словами, на моторные нервы.
Некоторые из этих конвергентных волокон производят возбуждающее
влияние, а другие - подавляющее влияние на моторные нейроны.
Активность одного моторного нейрона (частота разрядки к его ткани-
мишени) является математической суммой всех возбуждающих и
подавляющих импульсов, которые проходят к этому нейрону в данный
момент. Следовательно, нейрон постоянно находится в состоянии
динамического равновесия.
4. Совместное действие пресинаптических нервных волокон на конечный
общий путь проявляется в виде явления, которое физиологи называют
феноменом усиления и «упрощения»: перед тем, как клетка
переднего рога сможет разрядиться и вызвать мышечное
сокращение, она должна сама получить возбуждающие импульсы от
достаточного количества пресинаптических волокон.
Иными словами, до того, как данный раздражитель сможет вызвать рефлекторную мышечную реакцию, клетки переднего рога,
которые иннервируют мышцы, взывающие мышечные реакции, сначала должны быть «разогреты» или «доведены до нужного состояния», то есть «упрощены» импульсами, исходящими из других возбуждающих волокон, которые образуют синапс с этими клетками.
Таким образом, перед разрядкой эфферентный нейрон должен находиться в состоянии возбуждения непосредственно ниже порога раздражения (уровня, при
котором начинается потенциал действия). Иными словами, различные
волокна, которые сходятся к данной группе моторных нейронов, должны
сотрудничать, усиливать друг друга, чтобы «открыть» и заставить
разрядиться конечный общий путь, который ведет к мышце.
Было продемонстрировано, что во всем нерве значительная часть нервных волокон должна быть в состоянии возбуждения ниже порога раздражения, прежде чем одно из них не разрядится и не вызовет мышечное сокращение.
5. Это достигнутое состояние служит границей безопасности или
«изоляцией», так как оно препятствует тому, чтобы мышцы реагировали
на любые импульсы, стимулирующие клетки переднего рога. .
6. Когда значительное количество клеток передних рогов спинного мозга
удерживается в состоянии ниже порога раздражения, то достаточно
появления легкого дополнительного раздражителя для разрядки этих
нейронов и, следовательно, рефлекторной реакции. Мы часто встречаем
эту мысль в словах «нервный», «напряженный», которые относятся к
моторным аспектам нарушения психического равновесия. У людей,
которых мы так называем, клетки переднего рога удерживаются на или
около порога раздражения даже в состоянии покоя.
Связь между остео пати чески м повреждением и факторами, контролирующими активность эфферентных нейронов
Перейдем ко второму вопросу :
II. Каким образом механические нарушения (остеопатические повреждения) могут воздействовать на эти факторы и приводить к повышенной или пониженной активности этих эфферентных волокон и, следовательно, к повышенной или пониженной активности органов, которые они иннервируют?
«Какая связь существует между остеопатическим повреждением и факторами, которые мы только что обсудили?»
«Каким образом суставные функциональные нарушения могут, воздействуя на физиологические факторы, вызывать серьезные нарушения активности эфферентных нейронов?»
Исследования, проведенные в «Колледже Остеопатической Медицины Кирксвилля» под руководством доктора Ж.С.Денслоу (J.S.Denslow), значительно прояснили эту проблему. Эти исследования выявили существование очень тесных связей между механизмами, поддерживающими остеопатическое повреждение и некоторыми хорошо установленными физиологическими принципами. В следующей главе мы представим Вашему вниманию общий экспериментальный подход, который использовали, и основные выводы, которые смогли сделать из этого исследования.
^ Экспериментальные доказательства
ВКирксвилле Денслоу пытается истолковать наблюдение, сделанное всеми врачами-остеопатами, когда легкое мануальное нажатие, произведенное на остистые отростки поврежденных участков позвоночника, является достаточным для того, чтобы произвести рефлекторное сокращение в околопозвоночных мышцах этого уровня, в то время как на уровне нормальных участков для достижения такого сокращения давление на остистые отростки должно быть гораздо более сильным.
Итак, Денслоу пытается определить количественный аспект этого феномена и объяснить его. Для этого он устанавливает электроды в околопозвоночные массы у людей, участвующих в эксперименте, чтобы зарегистрировать мышечную активность, которая является реакцией на раздражители надавливания определенной силы. Аппарат, способный производить калиброванные надавливания и заменяющий большой палец остеопата, производит на каждый остистый отросток изучаемой области ряд нажатий до достижения нажатия, которое вызовет сокращение прилегающих околопозвоночных мышц. Этот метод повторяется на каждом уровне позвоночника, и, таким образом, получают рефлекторный порог каждого уровня. В этом исследовании Денслоу можно рассматривать, что рефлекторная дуга содержит, по меньшей мере, три элемента: афферентное сенсорное волокно для остистого отростка, связующий нейрон в спинном мозге и моторное альфа-волокно.
Исследования этого первооткрывателя, проведенные на большом количестве людей, позволяют недвусмысленно продемонстрировать, что рефлекторные пороги медуллярных сегментов, соответствующих метамерическому повреждению, всегда являются гораздо более низкими, чем пороги нормальных медуллярных сегментов. Чем более серьезным кажется повреждение при пальпации, тем ниже оказывается измеряемый порог. Эти пороги могут оставаться одной величины в течение нескольких месяцев. Каково объяснение этого понижения рефлекторного порога в медуллярных сегментах, соответствующих метамерическому повреждению?
Можно сформулировать две гипотезы:
^ Болезненные апофизы. Правильно будет предположить, что
рецепторы «надавливания» и другие нервные окончания, расположенные
в болезненном остистом апофизе, являются гиперчувствительными, и что
при каждом грамме надавливания они разряжаются сильнее, через
рефлекторный путь клеток переднего рога, чем соответствующие нервные
окончания в нормальных остистых отростках.
^ Гиперраздражительность моторных нейронов. Также будет
правильно предположить, что по той или иной причине клетки переднего
рога, которые иннервируют околопозвоночные мышцы поврежденных
уровней, удерживаются на более высоком уровне возбудимости и более
легко реагируют на раздражители, чем клетки других уровней.
гипотез является более правдоподобной:
Межсегментное распространение возбуждения
Этот ответ мы получили при помощи наблюдения за связью между
распространением от одного сегмента спинного мозга к другому
импульсов-возбудителей, производимых экспериментальной стимуляцией, и значением рефлекторного порога каждого их этих сегментов. Эксперимент проводился следующим образом: у 30 пациентов определяли рефлекторные пороги 4 грудных сегментов - Т4, Т6, Т8 и Т10. Электроды с иголочками были введены в мышечную околопозвоночную массу на расстоянии 5 см слева от остистого отростка каждого из этих уровней позвоночника, чтобы установить и зарегистрировать активность этой мышечной массы. Раздражители надавливания были применены к остистым отросткам при помощи ранее упомянутого калибровочного устройства.
Затем было определено необходимое количество надавливания на каждый остистый отросток для того, чтобы вызвать активность в каждой мышечной массе, прилегающей к остистым отросткам.
Например, для сегмента Т4 требовалось определенное надавливание на
остистый отросток Т4, чтобы вызвать сокращение миотома Т4. Как
только этот локальный порог был зарегистрирован, определялся порог на
расстоянии, то есть количество нажатия, которое нужно было приложить
к остистому отростку, чтобы вызвать мышечную реакцию на уровне
других миотомов: например, какое количество надавливания нужно
приложить к Т4, чтобы получить сокращение миотома Т8 или Т10?
Подсчет производился для каждого сегмента и дал, следовательно,
рефлекторные пороги (1 локальный и 3 на расстоянии), то есть всего 16
рефлекторных порогов для каждого пациента, участвующего в
эксперименте. Результаты, полученные таким образом, показывают,
что: импульсы имеют гораздо большую тенденцию распространяться
к медуллярным сегментам, соответствующим повреждению, чем
распространяться от этого сегмента.
Например, если Т6 является сегментом очень сильного повреждения (очень слабый порог), то мы получим следующее:
Необходимо очень небольшое надавливание на Т6, чтобы вызвать мышечную активность в том же сегменте; но даже если мы применим
очень сильные надавливающие раздражители к этому же остистому отростку, никакого признака мышечной активности не произойдет на уровне Т8 или Т10. И наоборот, несмотря на то, что очень сильные надавливания на остистые отростки двух последних сегментов (Т8 и Т10) не вызывают никакой активности в этих же сегментах, хотя относительно легкие надавливания на их остистые отростки являются достаточными для возникновения рефлекторного сокращения на уровне Т6. Таким образом, афферентные импульсы, проникающие в спинной мозг на уровне Т10 «перекрывают» моторные нейроны этого же сегмента (Т10) и соседнего сегмента, порог которого повышен (Т8), чтобы проявиться или вызвать эффект только на уровне более отдаленного поврежденного сегмента (Т6).
Если сегмент Т4 имеет умеренное повреждение, как это часто имеет место, когда имеется повреждение на уровне Т6, то он может возбуждаться или возбуждать Т6, хотя обычно он может возбуждаться только Т8 и Т10. (Иными словами, мы не можем возбуждать Т8 и Т10 нажатием на Т4; возможно только обратное).
Выводы, которые мы сделали на основе этого ряда экспериментов, можно вкратце изложить при помощи аналогии. Клетка переднего рога одного поврежденного медуллярного сегмента представляет собой звонок, который можно легко включить при помощи нескольких кнопок, в то время как остистый отросток (или кнопка) поврежденного медуллярного сегмента с трудом может включить другие звонки, кроме своего. В действительности, можно продемонстрировать повышенную раздражительность поврежденного медуллярного сегмента (то есть медуллярного сегмента с относительно слабым рефлекторным порогом) без приложения какого-либо давления на соответствующий остистый отросток. Таким образом, остеопатическое повреждение содержит нейронное объединение - альфа-клетки переднего рога, поддерживаемое в состоянии постоянной гипервозбудимости.
Алматы 1997
Даттон К.С.
Д 12 Основы остеопатии: Учебно-методическое пособие. Пер. с англ. И.А.Чемерис. Под ред. А.В.Чемерис. – Алматы, 1998. - с.
ISBN 9965-427-22-4.
Пособие составлено на основе семинаров, проведенных старшим преподавателем Лондонского колледжа остеопатической медицины К.С.Даттоном на кафедре традиционной медицины Алматинского института усовершенствования врачей в 1995, 1997 годах. В пособии представлены основные представления остеопатической медицины, алгоритм обследования больных с вертеброгенными нарушениями, описаны базовые остеопатические техники. Пособие предназначено для врачей мануальных терапевтов, невропатологов, ортопедов, ревматологов, врачей ЛФК и физиотерапевтов.
Д 4108100000- 02 Даттон К.С.
ISBN 9965-427-22-4 Перевод Чемерис И.А.
Введение в Остеопатическую “Философию” позвоночника
Терминология
Термины “Остеопатическое поражение позвоночника”, Спинальная Сома-тическая Дисфункция” и спинальный “Блок/растяжение” означают одно и то же, названия различаются только лишь благодаря историческому происхождению и философской концепции того, кто использует тот или иной термин. Без сомнения, существуют много других терминов, означающих то же самое для тех, кто их использует, например, “функциональный блок”.
Я, Клод Даттон, склонен использовать термин “Спинальный блок/растяжение” отчасти по причине того, что это один из терминов, признаваемых страховыми компаниями, а также потому, что картина соотношения между блокированием и растяжением варьирует от случая к случаю и от одной консультации к другой.
“Мифы о дисках”
Представление о том, что давление, оказываемое протрузией межпозвоночного диска на нервный корешок, вызывает боль, является ошибочным.
ДАВЛЕНИЕ НА НЕРВ ПРИВОДИТ К ВЫПАДЕНИЮ ФУНКЦИИ
Боль от “протрузии диска” вызывается раздражением выступающим пульпозным ядром ноцицептивных структур путем их растяжения, смещения или оказания давления на них.
Ноцицептивные структуры вокруг позвоночного столба.
Тканями вокруг позвоночного столба, содержащими болевые нервные окончания, являются:
1. Кожа, подкожная и жировая клетчатка.
2. Фиброзные капсулы апофизеальных (фасетных) суставов.
3. Связки: продольные, межостистая, желтая и крестцово-подвздошная.
4. Надкостница, покрывающая тела позвонков (а также дуги и прилегающие фасции, сухожилия и апоневрозы).
5. Твердая мозговая оболочка и эпидуральная волокнисто-жировая клетчатка.
6. Стенки кровеносных сосудов, питающих позвоночные и крестцово-подвздошные суставы и решетчатую кость внутри тела позвонка.
7. Стенки эпидуральных и паравертебральных вен.
8. Стенки мышечных артерий в пределах пояснично-крестцовой мускулатуры.
9. Фиброзное кольцо межпозвоночного диска.
Иннервация
Первой ветвью спинального нерва является менингеальный нерв, который раньше назывался возвратным нервом Люшка или синувертебральным нервом. Беря начало от спинального нерва либо в межпозвоночном канале, либо непосредственно у выхода эти ветви иннервируют структуры как внутри, так и снаружи неврального канала.
Распространяясь на три сегмента выше и ниже сегмента возникновения, он связывается с симпатической цепью и через сложную сеть взаимосвязанных нервов с другими менингеальными нервами.
Склеротом против дерматома
Иннервация, описанная выше, обуславливает то, что зоны дерматомов, приводящиеся в учебнике анатомии не совпадают с иррадиацией боли, наблюдающейся при болевой стимуляции паравертебральных структур.
Склеротом не только пересекает границы дерматома, но его раздражение часто клинически сопровождается вегетативными нарушениями/симптомами и отраженными гиперестезией и болезненностью.
NB . Последнее может быть отображено графически и используется для оценки динамики состояния пациента.
Функция позвоночника
Важной функцией позвоночника является участие в функции мышечно-скелетной системы распределения и рассеивания нагрузки.
NB . При ходьбе по ровной поверхности ударная волна, передаваемая на спину от удара пятки, в три раза превышает вес тела, а при отталкивании с носка в четыре раза.
Некоторые соображения по биомеханике
Изгибы позвоночника
Механически наиболее подвержены стрессовым нагрузкам вершины кривых и те участки, где кривые сменяют друг друга. В отношении позвоночника это означает, что имеются “встроенные” уровни повышенных стрессовых нагрузок:
1. Атланто-затылочный.
2. Средне-шейный.
3. Шейно-грудной.
4. Средне-грудной.
5. Пояснично-грудной.
6. Средне-поясничный и
7. Пояснично-крестцовый уровни.
Направления возможных движений
Возможное направление движения в позвоночнике меняется в соответствии с плоскостью межпозвоночных суставов на каждом уровне, и там, где она меняется, имеется дополнительная возможность повышенных механических нагрузок, а именно:
1. Атланто-затылочный.
2. Шейно-грудной.
3. Грудо-поясничный.
4. Пояснично-крестцовый.
5. Крестцово-подвздошный.
6. Крестцово-копчиковый уровни.
Постуральные кривые
Существует стабильная оптимальная картина позвоночных изгибов, которая дарит стабильность её обладателю - достаточную даже для выполнения акробатической “обратной пирамиды” в цирке.
По обе стороны от этой идеальной позы - будь это чрезмерно подчеркнутая форма позвоночных изгибов или их уплощение - существует различная дополнительная ранимость по отношению к механическим стрессам.
Гибкость позвоночника
Вариации гибкости позвоночника от гипомобильности через среднюю подвижность к гипермобильности изменяют предрасположенность пациента к растяжению/блокированию.
Картины смешанной подвижности приводят к возникновению разбросанных точек приложения силы, которые могут стать источниками проблем при “перегреве от нагрузки” - в этом случае не болезненный уровень требует манипулятивного внимания, а уровни выше и ниже его с целью “ распределения нагрузки подальше от ранимого уровня и предоставления ему отдыха”.
NB . Различия в весе от пациента к пациенту, похоже, не играют первичной роли в предрасположенности к механической дисфункции, но вес, несомненно, влияет на осанку и подвижность.
Анатомические вариации
Позвоночник, показанный в учебнике, является анатомической “ общепринятой средней нормой”, и хотя она, несомненно, “верна”, как средняя норма, существуют различные типы вариаций, которые могут не иметь важного значения, но могут влиять на биомеханику позвоночника. Например, вариации направления движений в фасетных суставах, сакрализация L5, разница в длине ног, сколиоз и т. п..
Болезнь
Анкилозирующий спондилез, ревматоидный артрит (особенно касающийся атланто-затылочного сочленения/зубовидного отростка), туберкулез, метастатические отложения, остеопороз и состояния, меняющие осанку, такие, как “старый полиомиелит”, рассеянный склероз и мозговой паралич - вот некоторые из заболеваний, которые могут изменять подвижность позвоночника.
Физические нагрузки/“упражнения”, могущие повысить механическую ранимость
Поднятие/перенос груза
Перенос груза не только нагружает позвоночник статически, но также повышает силу, которую необходимо рассеять/распределить при каждом шаге, а также изменяет позу.
NB . При ношении сумки с покупками лучше всего разделить груз поровну в каждую руку, чтобы уменьшить латеральную нагрузку.
“Эффект маховика”
При совершении сложного движения с грузом, чем ближе к телу переносится груз, тем меньше эффект маховика и тем меньше вероятность того, что собственные защитные постуральные рефлексы будут преобладать.
“Встреча противоборствующих сил”
Внезапная остановка или встряхивание при движении вверх встречает торсионную или иные нагрузки, при движении вниз может вызвать растягивающую/блокирующую или разрывающую силу на том уровне позвоночника, где они встречаются.
Сотрясение/вибрация + или - перерастяжение капсулы
“Переплетающийся эффект” остановки в комбинации либо с вибрацией и/или перерастяжением капсулы может вызвать проблемы, особенно если пациент не выходит из неподвижной позы обратным путем тому, как она была принята. То есть, при “выходе из позы” в Йоге или при совершении резких движений при пробуждении.
ВСЕГДА СОБИРАЙТЕ ПОЛНЫЙ АНАМНЕЗ
В конце сбора анамнеза вы должны суметь “заключить пари одного кармана брюк против другого” (сам с собой - прим. пер.) по поводу того, что будет найдено при обследовании.
Если же находки не согласуются с Вашим пониманием, ОСТАНОВИТЕСЬ! поищите “маленького зеленого человечка” - воображаемого существа, которое появляется на плече больного и говорит: “что-то здесь не так, лучше не трогай этого больного”.
ВСЕГДА РАЗДЕВАЙТЕ ПАЦИЕНТА ДО СОЦИАЛЬНО ПРИЕМЛЕМОГО МИНИМУМА
Сделав это, всегда обследуйте пациента, используя одни и те же обучающие приемы, что позволит избежать западни упущения моментов клиники, и также означает, что Вам нужно лишь записать отклонения от “нормы”.
ВСЕГДА ИСПОЛЬЗУЙТЕ ОДИН И ТОТ ЖЕ СПОСОБ ЗАПИСИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
NB . Если Вы столкнулись с ЛЮБЫМ ВОПРОСОМ, КАСАЮЩИМСЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫХ ИСКОВ, как, например, результат дорожно-транспор-тного происшествия или травма на производстве, ВСЕГДА собирайте и дотошно ЗАПИСЫВАЙТЕ историю, будучи особенно аккуратными в вопросах об обстоятельствах и ДАТЫ/ВРЕМЕНИ.
Сбор мышечно-скелетного анамнеза в случаях поясничной боли
ОБЩЕЕ ВСТУПЛЕНИЕ
“Если пациент говорит достаточно долго, он в точности расскажет вам, что с ним не в порядке и это сэкономит громадное количество времени и избавит от беспокойства”.(Доктор Гарольд Гарденер-Хилл, последний Почетный Консультант-Терапевт госпиталя Санкт-Томас, 1953).
Краткий сбор анамнеза также имеет преимущество стимуляции интеллекта обследующего, как хорошо написанный детектив, и позволяет заключить пари “сам с собой - один карман брюк против другого” в отношении того, что будет найдено при физикальном обследовании. Если интеллектуальное “пари” совпадает с клиническими находками, диагноз в большей степени вероятности точен, но если нет, то возникает повод дальнейшей стимуляции ума вопросом “Почему, черт возьми, не вышло?”
“ЗАПАДНЯ ПРЕДЫДУЩЕГО ДИАГНОЗА”
Когда собираете анамнез, никогда не предполагайте, что выставленный до Вас диагноз обязательно точен - помните, если бы было так на самом деле, то пациент, вероятно, уже излечился бы и не пришел к Вам за помощью!
Хорошая идея сказать пациенту, что “вы хотите понять и прочувствовать себя на его месте”, а не услышать диагностические ярлыки, которые уже вынесены.
“ЗАПАДНЯ МЕСТА”
Убедитесь, что описываемое пациентом место боли совпадает с Вашим понятием о локализации - если пациент жалуется на “боль в плече”, например, убедитесь, что Вы знаете, что именно данный пациент называет плечом - это может быть задняя часть плечевого пояса, где-то вокруг лопатки, точка самого плеча или в любом другом месте лопатки и иногда, достигая даже локтя. Боль “в бедре“ может быть там, где находятся его руки, когда он опускает их на пояс, т.е. вокруг подвздошного гребня, она может локализоваться глубоко в ягодице, межъягодичной борозде, вокруг ануса, вокруг места, которое портные описывают как “бедро”, а в действительности над тазобедренным суставом, или под ягодицами и вниз по задней поверхности бедра.
Такая же неясность локализации относится к боли вниз по руке и ноге в целом.
НАЧИНАЙТЕ С НАЧАЛА
Несмотря на то, что пациент торопится рассказать Вам, что приносит страдания в данный момент, я пришел к выводу, что более разумно тактично попросить пациента начать с начала, с первого эпизода боли и т.п. в этой области, даже если с того момента прошли годы и годы, и что может казаться, на первый взгляд, не имеющим значение.
МОТИВАЦИЯ
Если пациент страдает от боли, с которой к Вам пришел, длительное время, Вы захотите знать, почему он только теперь обратился за Вашей помощью - или он не слышал о Вас до этого, или боль усилилась, приступы стали более частыми, или “состояние стало хуже в целом”, или ограничилась желаемая деятельность и намечается отпуск или семейное событие (такое, как свадьба или приезд внуков).
“ОТКУДА ОНА НАЧАЛАСЬ И ГДЕ ОНА ТЕПЕРЬ?”
Хорошая мысль выяснить, началась ли боль внезапно или она подкралась постепенно в течение некоторого времени”, и есть ли у пациента какая-то идея о том, что могло явиться причиной страдания, даже если это взгляд в прошлое.
Желательно знать, осталась ли боль на месте возникновения или распространилась, а если так, ушла ли она с прежнего места.
ХАРАКТЕР БОЛИ
Определите характер боли у пациента. Она может быть острой/режущей, разрывающей, мучительной, наподобие зубной, пустяковой или нестерпимой.
Она может быть жгучей, саднящей, чувствительной к легкому прикасанию или глубокому давлению.
Все виды болей могут ощущаться в комбинациях и все они могут быть вариабельны в деталях.
Картина боли может быть определена как характерная или признана как “явно случайное действие Бога”.
УЛУЧШЕНИЕ И УХУДШЕНИЕ
Выясните, что провоцирует боль или усиливает ее, т.е. либо это двигательная активность или поза, либо только время дня или, если на то пошло, месяца!
Что уменьшает боль? Облегчается ли она покоем, в сидячем, лежачем положении или пациенту легче, если он постоянно двигается.
ШАГ ЗА ШАГОМ В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ
Полезно разобрать с пациентом день его жизни.
Когда Вы лежите в своей маленькой постели не боль ли является первым, что будит Вас, она всё еще сохраняется когда Вы проснулись или боли нет уже тогда, когда Вы только попытались встать с постели?
Не будила ли она Вас в течение ночи, и если да, то исчезла ли она когда Вы переменили позу или у Вас впечатление, что боль разбудила Вас после перемены позы? Если боль будит Вас в течение ночи, можете ли Вы как то справиться с ней - приходится ли Вам вставать и гулять вокруг дома или Вы просто дремлете до того времени, когда пора вставать?
Когда Вы собираетесь встать с постели, можете ли Вы сесть и подняться нормально, или Вы скатываетесь с нее и встаете на колени?
К тому времени, когда Вы проковыляли в уборную и обратно, появляется ли облегчение или становится хуже?
Когда Вы одеваетесь, можете ли надеть свои брюки, носки, трико и пр. без затруднений и, если это затруднительно, за счет обеих ног или только одной. Боль или скованность {тугоподвижность} мешают Вам, а если боль, то в ноге или в спине?
Что, как Вы нашли, улучшает или ухудшает состояние в течение дня? Становится ли по ходу дня хуже или лучше, или время дня не вносит изменений?
Если Вы стоите неподвижно, становится ли хуже или лучше, и, если неприятно стоять неподвижно, становится ли легче облокотившись на что-то или прислонившись к краю стола или стула? Если Вы простояли некоторое время, помогает ли принятие позы продавщицы в стойке “вольно”?
Удобно ли Вам сидеть? Если неудобно, то при этом дискомфорт во время сидения или при вставании? Если при вставании, то это прострел при подъеме или трудность выпрямления, или и то, и другое? Проходит ли это после нескольких первых шагов?
Есть ли разница при ходьбе широкими шагами и “прогулочной походкой”? Ухудшает ли состояние ношение сумки с покупками?
Уменьшилась ли дистанция свободной ходьбы из-за боли и, если так, можете ли Вы после короткого отдыха пройти то же расстояние, прежде чем придется снова остановиться?
Становится ли хуже когда Вы отдыхаете вечером, сидите или смотрите телевизор? Делается ли хуже в рабочий день или хуже/лучше в выходные?
Ограничивается ли активность на досуге? Становится хуже или лучше после занятия сексом? Если становится абсолютно невыносимо, что Вы предпринимаете чтобы добиться хоть небольшого облегчения? Если бы Вас вдруг охватил приступ мазохизма, что бы Вы предприняли для того, чтобы сделать себе как можно хуже?
АНАМНЕЗ РОСТА И РАБОТЫ
В каком возрасте Вы достигли своего теперешнего роста? Были ли Вы высоким или среднего роста в своем классе в 11-12 лет?
Занимались ли Вы спортивными играми/атлетикой/гимнастикой в школе и продолжаете ли сейчас? Если нет, то когда и почему прекратили?
В каком возрасте Вы закончили школу, каков был Ваш рост, что Вы собирались делать в отношении устройства на работу и что Вы успели сделать с того времени?
БЕРЕМЕННОСТИ
Изменялось ли Ваше состояние во время беременностей, и “вступали ли роды в спину”? Отличались ли беременности после этой? Улучшалось ли состояние спины после родов?
ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Выясните у пациента, что он или она в действительности делает на работе, не довольствуясь принятием названия - т.е. инженер может работать только за столом, работать на производстве, делать и то, и другое, может быть вовлечен в работу за пределами рабочего места или ездить в командировки на автомобиле или самолете.
СПОРТ/ДОСУГ
В дополнение к выяснению какую работу выполняет человек необходимо также иметь в виду, что он делает в свободное время и какие резкие постуральные нагрузки имеют место в различных играх и занятиях на досуге.
ТРАВМЫ НА РАБОТЕ И В ТРАНСПОРТЕ
Если пациент пострадал в дорожном происшествии или на производстве, Вас могут вызвать для проведения медицинской экспертизы. Рапорт об этом происшествии могут запросить через длительное время после того, как Вы “вылечите” пациента, и Вы почувствуете настоящую оскомину, если у Вас не будут записаны детали происшедшего.
Всегда убедитесь, что Вы знаете дату и время происшествия и, насколько возможно, детальный отчет о том, что в действительности произошло.
Такие подробности помогут Вам двумя путями. Прежде всего, это часть сбора анамнеза, что даст Вам некоторое представление о силах, воздействию которых подверглась мышечно-скелетная система пациента. Во-вторых, если Вы знаете дату и время происшествия, то не будет вопросов, о каком именно происшествии идет речь. Некоторые пациенты ужасно невезучи на несчастные случаи!
Всегда полезно знать, если это был несчастный случай на производстве, занесен ли он в Книгу несчастных случаев и вовлечен ли профсоюз или другие адвокаты.
Если у Вас запросили отчет, всегда убедитесь, что у Вас есть разрешение пациента предоставить его.
Адвокаты очень медлительные плательщики - они предпочитают выплатить по счетам после закрытия судебного процесса, а это может протянуться годы, так что я бы посоветовал Вам не предоставлять медицинский отчет до тех пор, пока не получите соответствующую плату за это.
“СЦЕНАРИЙ”
Обследование спины
Подготовлен д-ром К.С. Даттоном для обучающихся в Лондонском Колледже Остеопатической Медицины, плохо говорящих по-английски.
(Полезен для отработки диагностического алгоритма)
Разденьте пациента до нижнего белья и носков “оставьте колготки одетыми, если им там быть”.
“ВСТАНЬТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ЛИЦОМ К ЗЕРКАЛУ. НОГИ ВМЕСТЕ - РУКИ ВИСЯТ ПО БОКАМ - РАССЛАБЬТЕСЬ.”
Обследующий стоит позади пациента и проверяет сколиоз, мышечный спазм, а также высоту подвздошных гребней и задне-верхних подвздошных остей (ЗВПО).
“ВОТ ВЫ СТОИТЕ СЕЙЧАС - В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ ЕСТЬ ЛИ КАКАЯ-ЛИБО БОЛЬ?”
Если пациент отвечает “Да” - попросите его показать место боли рукой.
Если он отвечает “Нет” - попросите его показать где обычно бывает боль.
“ТЕПЕРЬ ДВА ПРАВИЛА. ПЕРВОЕ - ЕСЛИ Я ПОПРОШУ ВАС ЧТО-ТО СДЕЛАТЬ И ВАМ БУДЕТ БОЛЬНО - ПРЕКРАТИТЕ ДЕЛАТЬ ЭТО. ВТОРОЕ - ЕСЛИ Я ДЕЛАЮ ЧТО-ТО, ЧТО ПРИЧИНЯЕТ БОЛЬ - СКАЖИТЕ МНЕ, И Я ПРЕКРАЩУ ДЕЛАТЬ ЭТО.
ЦЕЛЬ ДЕЙСТВИЯ НАЙТИ НАРУШЕНИЕ, А НЕ ПРИЧИНИТЬ ВАМ БОЛЬ.”
Проверьте [пальпаторно] высоту гребней, ЗВПО, сколиоз, скольжение по коже (скин-драг) и т.п., есть ли неравномерность дыхательной экскурсии.
Встаньте позади пациента, легко касаясь руками его плеч.
“ОПУСТИТЕ ГОЛОВУ ВПЕРЕД НАСКОЛЬКО ВОЗМОЖНО.
ПОДНИМИТЕ ВВЕРХ И НАЗАД КО МНЕ НАСКОЛЬКО МОЖЕТЕ.
ВЕРНИТЕ ОБРАТНО, СМОТРИТЕ ВПЕРЕД.
ПОВЕРНИТЕ ВАШУ ГОЛОВУ В ЭТУ СТОРОНУ НАСКОЛЬКО СМОЖЕТЕ”.
Укажите направление давлением на плечо (правое).
“ТЕПЕРЬ ПОВЕРНИТЕ В ЭТУ СТОРОНУ” - давление на другое плечо (левое). “ХОРОШО, СМОТРИТЕ ВПЕРЕД”.
Переведите руки на подвздошные гребни, большие пальцы на ЗВПО.
“ТЕПЕРЬ СНОВА НАКЛОНИТЕ ГОЛОВУ ВПЕРЕД И НАКЛОНИТЕСЬ ВПЕРЕД ВСЕМ ТЕЛОМ, КАК БУДТО СОБИРАЕТЕСЬ ВЫПОЛНИТЬ ПРЫЖОК САЛЬТО - ОСТАНОВИТЕСЬ, ЕСЛИ БУДЕТ БОЛЬНО.
ПОДНИМИТЕСЬ ВВЕРХ И НАКЛОНИТЕСЬ НАЗАД КО МНЕ”.
Снова переведите пальцы на плечи пациента.
“НАКЛОНИТЕСЬ В ЭТУ СТОРОНУ НАСКОЛЬКО МОЖЕТЕ”.
Легкое давление на плечо (правое).
“ОБРАТНО ВВЕРХ И ТЕПЕРЬ В ЭТУ СТОРОНУ”.
Давление на плечо (левое).
“ВСТАНЬТЕ РОВНО”.
Поменяйте позицию рук так, чтобы иметь возможность легким прикосновением надавливать на одно плечо вперед (левое) и тянуть другое назад (правое).
“ДЕРЖА НОГИ ВМЕСТЕ, ПОВЕРНИТЕСЬ КРУГОМ В ЭТУ СТОРОНУ”.
Поменяйте положение рук, чтобы развернуть пациента в другую сторону.
“ТЕПЕРЬ КРУГОМ В ЭТУ СТОРОНУ”.
Затем поверните пациента обратно.
“ПОЖАЛУЙСТА, СЯДЬТЕ НА КУШЕТКУ С ЭТОЙ СТОРОНЫ (ЛИЦОМ К ЗЕРКАЛУ).”
Сядьте позади пациента, к одному из его боков.
“ПОЛОЖИТЕ ВАШ ЛОБ НА МОЮ РУКУ”.
Пропальпируйте пассивные движения шеи вниз до верхне-грудного отдела. Затем возвратите голову в нормальное положение и уберите руку.
“ПОЖАЛУЙСТА, ПОЛОЖИТЕ ВАШИ РУКИ НА ШЕЮ СЗАДИ И СПЛЕТИТЕ ПАЛЬЦЫ”.
Плотно поддерживая пациента, пропальпируйте пассивные движения позвоночника вниз до L5-S1.
“ПОЖАЛУЙСТА, ЛОЖИТЕСЬ НА СПИНУ”.
Встаньте у ножного конца кушетки и легко ухватите ноги пациента.
“СОГНИТЕ ОБЕ НОГИ В КОЛЕНЯХ”.
Плотно прижмите стопы пациента к кушетке.
“ПОДНИМИТЕ ТАЗ ПРИМЕРНО НА 1-2 см НАД КУШЕТКОЙ И ОПУСТИТЕ ОПЯТЬ ВНИЗ.
РАССЛАБЬТЕ ВАШИ КОЛЕНИ И ДАЙТЕ ИМ ВОЗМОЖНОСТЬ ОПУСТИТЬСЯ ВНИЗ”.
Мягко потяните ноги вниз по кушетке и проверьте длину ног скольжением медиальной поверхности большого пальца снизу вверх до медиальной лодыжки.
“ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ЭТУ НОГУ”.
Похлопав по ближайшей ноге, проведите наружную ротацию бедра и проверьте удлинение ноги, стоя у конца кушетки.
“ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ СНОВА”.
Проведите внутреннюю ротацию на укорочение. Повторите на другой стороне, проверяя удлинение и укорочение.
“ХОРОШО, ТЕПЕРЬ СНОВА ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ЭТУ НОГУ, НЕ ДЕЛАЙТЕ НИКАКИХ УСИЛИЙ - ЕСЛИ БУДЕТ БОЛЬНО, ДАЙТЕ МНЕ ЗНАТЬ И Я ОСТАНОВЛЮСЬ”.
Стоя сбоку от кушетки, положите одну руку на переднюю верхнюю подвздошную ость для стабилизации таза пациента. Другой ухватите снизу за голеностопный сустав, поднимайте медленно ногу, определяя объем флексии бедра. Если пациент испытывает боль, ОСТАНОВИТЕСЬ, опустите вниз до исчезновения боли и поднимите снова до той точки, с которой начинается боль, после чего проведите внутреннюю ротацию бедра за голеностопный сустав для “усиления боли”.
Если она не “усиливается”, попросите пациента поднять голову с кушетки, сохраняя внутреннюю ротацию бедра.
В положении максимального сгибания бедра переместите руку с таза пациента в подколенную ямку.
“СОГНИТЕ НОГУ В КОЛЕНЕ”
Положите руку из подколенной ямки обратно на переднюю верхнюю подвздошную ость и плавно, не рывком, проведите форсированную флексию, затем снова разогните бедро до положения флексии под прямым углом. Продолжая фиксировать таз, плавно проведите форсированную аддукцию.
Снова разогните бедро до положения флексии под углом в 45 градусов и вновь плавно приведите бедро.
Теперь нога лежит рядом с соседней на кушетке, прейдите на другую сторону и повторите исследование с другой ногой в той же последовательности.
N.B. При необходимости - “ Тест на пружинящее сопротивление таза” [раз-двигание костей таза].
Встаньте сбоку от пациента. Положите руку на его бедро сразу выше колена.
“ПОДНИМИТЕ ВАШЕ КОЛЕНО ВВЕРХ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ. Я БУДУ ТОРМОЗИТЬ ДВИЖЕНИЕ”.
Повторите с другой ногой.
Подойдите к ножному концу кушетки. Положите одну руку на стопу пациента и согните ее вверх в сторону лица. (дорсифлексия)
“УДЕРЖИВАЙТЕ НОГУ В ЭТОМ ПОЛОЖЕНИИ, Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ОТТЯНУТЬ ЕЕ ВНИЗ”.
Положите одну руку вокруг голеностопного сустава, а другую на латеральную поверхность стопы пациента.
“НАДАВИТЕ СТОПОЙ КНАРУЖИ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ, Я БУДУ СТАРАТЬСЯ ТОРОМОЗИТЬ ВАС”.
Повторите оба вышеописанных теста с другой ногой.
Стоя у ножного конца кушетки, согните оба больших пальца вверх (дорси-флексия).
“УДЕРЖИВАЙТЕ ВАШИ БОЛЬШИЕ ПАЛЬЦЫ В ЭТОМ ПОЛОЖЕНИИ, Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ОТТЯНУТЬ ИХ ВНИЗ”.
Проверьте коленный, ахиллов и подошвенный рефлексы.
“ПОЖАЛУЙСТА, ВСТАНЬТЕ ЛИЦОМ КО МНЕ. ПОЛОЖИТЕ ОБЕ ЛАДОНИ НА МОИ. ВСТАНЬТЕ НА ЦЫПОЧКИ И ОБРАТНО.
ВСТАНЬТЕ НА ЭТУ НОГУ, А ДРУГУЮ ПОДНИМИТЕ НАД ЗЕМЛЕЙ. ВСТАНЬТЕ НА ЦЫПОЧКИ И ОБРАТНО.
ПОМЕНЯЙТЕ ПОЛОЖЕНИЕ НОГ. ВСТАНЬТЕ НА ДРУГУЮ, ПОДНЯВ ПЕРВУЮ, НА ЦЫПОЧКИ И ОБРАТНО.
ПОЖАЛУЙСТА, ЛОЖИТЕСЬ НА КУШЕТКУ НА ЖИВОТ, РУКИ СВЕСЬТЕ ЗА КРАЯ”.
Встаньте сбоку от кушетки примерно на уровне середины бедра пациента. Ухватите одной рукой голеностопный сустав снизу, а другую положите на заднюю поверхность бедра пациента, оказывая легкое давление на бедро.
“ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ЭТУ НОГУ. Я БУДУ СГИБАТЬ ЕЕ”.
Пассивно согните ногу, насколько возможно. Если это вызывает боль, спросите:
“ГДЕ БОЛИТ?”
Разогните колено до прямого угла и положите проксимальную руку на ягодицу пациента, фиксируя таз к кушетке. Дистальной рукой поднимите ногу вверх в согнутом положении (кисть на бедре снизу, чуть проксимальнее колена) и разогните бедро.
“А ТАК БОЛЬНО? В КАКОМ МЕСТЕ?”
Стоя на той же стороне. Нога пациента согнута под прямым углом в коленном суставе. Одна рука на ягодице, другая на задней поверхности голеностопного сустава.
“ПОЖАЛУЙСТА, УДЕРЖИВАЙТЕ ВАШУ НОГУ СОГНУТОЙ. Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ВЫПРЯМИТЬ ЕЕ. ВЫ НЕ ДАВАЙТЕ”.
Положите ногу рядом с другой. Перейдите на другую сторону и повторите то же самое с другой ногой.
Положите руки на ягодицы.
“СОЖМИТЕ ЯГОДИЦЫ, СДЕЛАЙТЕ “СЕДЛО”.
Большими пальцами рук проведите тест на пружинящее сопротивление суставов и связок спины. Попросите пациента лечь на бок, под головой подушка(-ки). Положите дистальную руку под нижнее бедро, чуть выше колена.
“РАССЛАБЬТЕ КОЛЕНИ И БЕДРА - Я ДЕРЖУ ИХ.”
Удерживая свою руку и спину прямой, подвесьте ноги пациента.
Найдите L5/S1 другой рукой, пропальпируйте “суставы”, т.е. движение остистых отростков, болезненность связок и остистых отростков по мере того, как бедра, поясничный, грудо-поясчничный и грудной отделы позвоночника постепенно сгибаются.
Обследование шеи
Подготовка к обследованию, включая два правила, совпадает с обследованием спины.
Включает также обследование плеча, так как шея никогда не обследуется изолированно.
Положите кисти, легко касаясь, на плечи пациента.
“ПОЖАЛУЙСТА, НАКЛОНИТЕ ГОЛОВУ ВПЕРЕД, НАСКОЛЬКО МОЖЕТЕ”.
(Если какое-либо из движений головы или шеи будет ограничиваться, спросите пациента: ВЫ НЕ МОЖЕТЕ ДАЛЬШЕ? ИЛИ ДАЛЬШЕ БОЛЬНО?)
“ПОДНИМИТЕ ГОЛОВУ ВВЕРХ И ПОСМОТРИТЕ НА ПОТОЛОК.
СНОВА СМОТРИТЕ ПРЯМО ПЕРЕД СОБОЙ, ГОЛОВА РОВНО.
ПОЖАЛУЙСТА, ПОВЕРНИТЕ ГОЛОВУ В ЭТУ СТОРОНУ, НАСКОЛЬКО ВОЗМОЖНО”.
Укажите направление легким надавливанием на правое плечо пациента.
“ТЕПЕРЬ ПОВЕРНИТЕ В ЭТУ СТОРОНУ”.
Мягко укажите на левое плечо.
“ТЕПЕРЬ СМОТРИТЕ ВПЕРЕД”.
Переместите кисти на область верхней порции дельтовидных мышц пациента и потяните его плечи вверх, говоря:
“ПОДНИМИТЕ ПЛЕЧИ ВВЕРХ И УДЕРЖИВАЙТЕ ИХ ЗДЕСЬ. Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ОПУСТИТЬ ИХ ВНИЗ.”
Обследующий переносит кисти на вершины плеч и пытается надавить на них вниз.
“РАССЛАБЬТЕСЬ”.
Переместите правую кисть на дельтовидную область правой руки пациента, а 1-м и 2-м пальцами левой руки “зафиксируйте” нижний угол правой лопатки пациента. Похлопайте правой рукой по дельтовидной области.
“ПОДНИМИТЕ ЭТУ РУКУ В СТОРОНУ НАД ГОЛОВОЙ НАСКОЛЬКО МОЖЕТЕ. ТЕПЕРЬ СНОВА ОПУСТИТЕ ВНИЗ”.
Следуйте левой рукой за углом лопатки. Возьмите правую руку пациента чуть ниже локтя.
“ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ЭТУ РУКУ, ЧТОБЫ Я МОГ СВОБОДНО ЕЙ ДВИГАТЬ”.
Своей правой рукой:
1. Отведите руку пациента.
2. Полностью согните ее, а затем проведите форсированную флексию.
3. Приведите руку к груди пациента и осуществите форсированную абдукцию.
4. Проведите внутреннюю ротацию руки, заведя руку назад между лопаток.
5. Проведите наружную ротацию, удерживая локоть прижатым к боку.
Обследующий кладет свою левую руку на правый бок или таз пациента, а правую руку на медиальный край правой руки выше локтя.
“ТЯНИТЕ РУКУ ВНУТРЬ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ”.
Положите свою левую руку на левый бок пациента или таз, а правую руку на латеральный край правой руки выше локтя.
“ДАВИТЕ РУКОЙ КНАРУЖИ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ”.
Левой рукой зафиксируйте локоть к туловищу пациента.
“РАССЛАБЬТЕ ВАШ ЛОКОТЬ”.
Ухватите правой рукой снизу за запястье пациента и согните руку в локте под прямым углом.
“УДЕРЖИВАЙТЕ РУКУ В ЭТОМ ПОЛОЖЕНИИ”.
Фиксируя локоть пациента к туловищу левой рукой, осуществляйте движение против сопротивления правой. В идеале, локоть должен прилегать к туловищу и движение против полного сопротивления, т.е. движение правой рукой соответственно оказываемому сопротивлению.
“1. СГИБАЙТЕ РУКУ ПРОТИВ МОЕЙ.
2. ТЕПЕРЬ ВНИЗ.
3. ПРИВЕТДИТЕ ЕЕ К ЖИВОТУ.
4. ДАВИТЕ НАРУЖУ ПРОТИВ МОЕЙ”.
Продолжая фиксировать предплечье левой рукой, локоть согнут под прямым углом, отведите большой палец.
“УДЕРЖИВАЙТЕ ВАШ БОЛЬШОЙ ПАЛЕЦ В ЭТОМ ПОЛОЖЕНИИ, Я БУДУ ТЯНУТЬ ЕГО ВНИЗ”.
Продолжая удерживать локоть под прямым углом и кисть в сагиттальной плоскости, поддерживая предплечье левой кистью.
Правой кистью экзаменатор оказывает сопротивление движению кисти в радиальном и ульнарном направлении.
“1. ПАЛЬЦЫ ПРЯМЫЕ. ДАВИТЕ РУКОЙ ВВЕРХ ПРОТИВ МОЕЙ.
2. ТЕПЕРЬ ВНИЗ.”
Поместите один палец Вашей правой руки между 2 и 3 пальцами пациента.
“СОХРАНЯЯ ПАЛЬЦЫ ПРЯМЫМИ, СДАВИТЕ МОЙ.”
Переместите палец между 4 и 5 пальцами пациента.
“ПАЛЬЦЫ ПРЯМЫЕ, СНОВА СДАВИТЕ.
РАССЛАБЬТЕ ВАШ МИЗИНЕЦ, ЧТОБЫ ОН СМЕСТИЛСЯ КНАРУЖИ.”
Проведите пассивное отведение мизинца пациента.
“УДЕРЖИВАЙТЕ ЕГО ЗДЕСЬ, Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ПРИДВИНУТЬ ЕГО ОБРАТНО.”
Проделайте это и повторите тесты на другой руке.
“ПОЖАЛУЙСТА, СЯДЬТЕ НА КУШЕТКУ, СВЕСИВ НОГИ, ЛИЦОМ К ЗЕРКАЛУ.”
Проверьте изменения в центровке позвоночника и уровень костных точек таза в позиции сидя.
Затем сядьте позади к одному из боков пациента.
“ПОЛОЖИТЕ ВАШ ЛОБ НА МОЮ РУКУ.”
(Проведя обследование пассивных движений шеи и спины в позиции сидя, Вы находитесь в идеальном положении для тестирования движений против сопротивления шеи пациента - если Вы хотите это сделать.)
N.B. Экзаменатору необходимо адекватно поддерживать пациента и оказываемое сопротивление должно быть достаточным, чтобы полностью предотвратить движения шеи - т.е., Вы проводите изометрическое сокращение.
“ДАВИТЕ ЛБОМ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ.
ДАВИТЕ ГОЛОВОЙ НАЗАД ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ.
ТЕПЕРЬ В ЭТУ СТОРОНУ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ.
А ТЕПЕРЬ В ЭТУ СТОРОНУ.”
Затем удерживайте затылок слева левой рукой и лоб справа правой.
“ПОВЕРНИТЕ ВАШУ ГОЛОВУ КРУГОМ В ЭТУ СТОРОНУ (Т.Е. В ПРАВУЮ) ПРОТИВ МОИХ РУК.”
поменяйте захват
“А ТЕПЕРЬ В ЭТУ СТОРОНУ.”
Отпустите пациента в позиции лицом вперед.
“ПОЖАЛУЙСТА, ПОЛОЖИТЕ ВАШИ РУКИ НА ШЕЮ СЗАДИ И ПЕРЕПЛЕТИТЕ ПАЛЬЦЫ.”
Плотно поддерживая пациента, пальпируйте пассивные движения спины вниз до L5/S1.
“ПОЖАЛУЙСТА, ЛОЖИТЕСЬ НА СПИНУ ЛИЦОМ ВВЕРХ.”
N.B. Удостоверьтесь, что шея и спина пациента поддерживаются самым безболезненным способом из возможных.
“ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ВАШУ ШЕЮ. Я СОБИРАЮСЬ ПЛАВНО ПОЛОЖИТЬ МОИ РУКИ ПОД ВАШУ ГОЛОВУ.”
Оператор кладет свои руки под затылок пациента так, что затылок лежит на ладонях рук, а пальцы остаются свободными.
“ПУСТЬ ВАША ГОЛОВА ВСЕГО ЛИШЬ ЛЕЖИТ НА МОИХ РУКАХ, В ТО ВРЕМЯ, КАК Я ОЩУЩАЮ ЗАДНЮЮ ЧАСТЬ ВАШЕЙ ШЕИ.”
Пальпируйте атланто-окципитальную борозду с обеих сторон и шейные суставы вниз до шейно-грудного перехода и ниже.
