Ожоги и сужения пищевода у детей. Ожоги пищевода у детей: результат родительской халатности Клинически интоксикация проявляется

Ожог пищевода у ребенка бывает химический и термический, образуется если малыш по неосторожности выпил щелочь, кислоту, бытовую химию или же горячую жидкость. Дети в основном глотают небольшое количество, когда начинают узнавать мир и пробовать все на вкус, поэтому тяжелые отравления зачастую исключены. Тем не менее при подобной травме важно как можно быстрее обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Степень поражения

Исходя из глубины и тяжести повреждений, ожог пищевода у ребенка разделяется на 4 вида:

«1» — протекает с катаральным воспалительным процессом слизистой, образуется незначительная припухлость, который проходит спустя 4-5 суток. Регенерация травмированных покровов начинается спустя 7-8 суток, без рубцевания.
«2» — более глубокий ожог пищевода у детей, сопровождающийся некрозом слизистой, формированием негрубых фибринозных наложений. Терапия займет не менее 2-3 недель, образуются нежные небольшие рубцы, просвет не суживается.
«3» — сильный некроз слизистой и подслизистой оболочки, при глубоких травмах затрагиваются мышечные ткани. При этом образуются грубые фибринозные наложения, язвы, развивается грануляция. По мере прогрессирования формируется грубая рубцовая ткань, суживается просвет кишечника.
«4» самый опасный ожог пищевода у детей, в таком случае некроз тканей распространяется на параэзофагеальную клетчатку, перикард, плевру и остальные органы ЖКТ.

Симптомы

Термические и химические ожоги пищевода детей сопровождаются признаками в зависимости от периода течения проблемы.

Острый период

В это время пациент ощущает затрудненное дыхание, беспокойство, наблюдается высокая температура, рвота, отек слизистой. В таком случае юному пациенту больно глотать, появляется повышенное слюноотделение.

Регенерация

По мере утихания боли, снижения симптоматики наступает процесс заживления, состояние ребенка значительно улучшается.

Рубцевание

В период рубцевания образуются признаки дисфагии – расстройства акта глотания, изначально для твердой, а после и для жидкой пищи.

Диагностика

Чтобы назначить качественное и эффективное лечение необходимо выявить причину, стадию и симптоматику. Чтобы точно диагностировать ожог пищевода у ребенка используют следующие методы:

Фиброэзофагоскопия – это первое срочное обследование, которое проводится в первые 36 часов после травмы. Необходимо для выявления степени поражения слизистой, точного определения очагов некроза.
Рентгенологическое обследование травмированной области с применением водорастворимого контрастного вещества. Рекомендуют проводить в первые 10 суток после поражения.

Лечение ожога пищевода у детей

Терапия поражения должна быть комплексной:

В течение первых часов после ожога ребенку необходимо срочное промывание желудка физраствором. Проводить процедуру нужно в первые 5-6 часов после травмы.
Лечение химических травм пищевода у детей может включать обезболивающие препараты, для этого в раствор для промывания добавляют «Новокаин» и «Лидокаин».
При сильных травмах необходимо выводить пострадавшего из шокового состояния в больничных условиях.
Чтобы предупредить действие яда и токсинов поражающего вещества проводят энергичную дезинтоксикацию.
Чтобы предотвратить инфицирование, воспаление назначают антибиотики широкого спектра. А также гормональные медикаменты в растворе, в виде уколов, которые улучшают процесс восстановления травмированных участков.
В качестве дополнительной терапии вводят плазму, глюкозу, препараты поддерживающие сердечную работу.
Чтобы исключить легочные осложнения назначают длительную дегидратационную терапию, вводят кислород.

Все лекарства для детей прописывает только врач, в зависимости от возраста и степени ожога пищевода у ребенка.

Диета

Важным фактором, способствующим выздоровлению, считается нормализация правильного питания:

При сложных повреждениях оболочки пищевода дети не в состоянии самостоятельно пить и принимать пищу, для поддержания сил и обогащения витаминами, назначают белковые коктейли внутривенно.
После улучшения состояния рекомендуют высококалорийную еду, например, жидкий бульон, молоко, тщательно перетертые каши, супы и т. д.
Обязательно 1 раз в день пить растительное, облепиховое или вазелиновое масло (по 1 ст. л.), чтобы защитить слизистую от травм.
Стандартный стол можно назначать с второй недели процесса регенерации.

Ожог пищевода у ребенка является опасной и сложной травмой, без лечения она может привести к сужению просвета, развитию карциномы, появлению атипичных клеток и т. д. Поэтому очень важно вовремя обратиться в больницу за квалифицированной помощью.

Олег Николаевич Иноземцев,

врач-диагност, педиатр

Какие бывают ожоги

Ожоги пищевода в зависимости от причинного фактора могут двух разновидностей – термические и химические. Термический ожог образуется при проглатывании горячей пищи. Такой вид ожогов встречается не настолько часто, как химический ожог. При химическом ожоге происходит повреждение стенки пищевода едкими и агрессивными химическими соединениями. Химический ожог пищевода может возникнуть в результате случайного заглатывания едких жидкостей при отсутствии контроля над ребенком.

Чем может быть вызван химический ожог пищевода

В качестве «агрессора» для стенки пищевода могут выступать концентрированные кислоты – уксусная эссенция, серная хлористоводородная, различные щелочи – едкий натр, натрия гидроокись, каустическая сода, другие химические вещества (йодная настойка, лизол, фенол, этиловый спирт, сулема, силикатный клей, нашатырный спирт, раствор марганцовки, перекись водорода, ацетон, растворы электролитов). Кроме самой слизистой оболочки пищевода при ожогах повреждается слизистая оболочка рта, глотки, желудка.

Статистические данные

Среди всех пострадавших от ожогов – 70% пациентов – это детишки в возрасте от одного года до десяти лет. Этот возрастной промежуток обусловлен тем, что в таком возрасте дети наиболее любопытные и стремятся все попробовать на вкус.

Что менее опасно?

Ожог сам по себе опасен, но бытует мнение, ожог пищевода кислотами менее опасен и переносится легче, чем ожог щелочами. И это действительно так, а обусловлено это тем, что при попадании кислоты на слизистую оболочку пищевода образуется струп (пленка), которая блокирует дальнейшее проникновение химического вещества в лежащие глубже ткани. Также в «пользу» кислоты играет понижающая за счет выделения из пораженных тканей жидкости концентрация кислоты.

Щелочные ожоги более опасны и имеют серьезные последствия. Обусловлено это следующим: происходит разрушение белков, омыление жиров, и через эти поврежденные рыхлые клетки легко распространяется щелочь. Поэтому даже мизерное количество (20–40 мл) щелочи может вызвать перфорацию (образование отверстия) в стенке пищевода.

Причины попадания опасной жидкости в пищевод

Наиболее часто причиной случайного попадания едких кислот или щелочей является неправильное их хранение. Как правило, опасные вещества стоят в доступных для детей местах. На емкостях с опасными химическими веществами бывают яркие этикетки, которые сразу же привлекают внимание ребенка, и малыш пытается исследовать данный предмет и попробовать его на вкус. Но бывают случаи, когда едкие химические вещества могут быть перелиты в емкость из-под какого-нибудь безвредного напитка (сок, газировка и т. д.), который может быть узнан ребенком как безопасный и знакомый. Если взрослые перелили в такой «знакомый» сосуд химически опасное соединение, то оно должно быть спрятано подальше.

Немного анатомии

Чтобы понять, как глубоко могут повреждаться ткани стенки пищевода при поражении химическим ожогом, нужно вспомнить строение пищевода. Пищевод является частью пищеварительного тракта и имеет вид трубки длиной около 25–30 см. Основная его функция – обеспечение поступления измельченной в ротовой полости пищи в желудок. Пищевод имеет складки, которые помогают пище продвигаться в желудок. Стенка пищевода имеет три слоя: внутренняя слизистая оболочка, железы которой вырабатывают слизь; мышечная оболочка (средний слой) пищевода, с помощью которой происходит продвижение проглоченной жидкости и пищи; адвентициальная (соединительнотканная) оболочка, ограничивающая пищевод.

Мышечная оболочка пищевода имеет сфинктеры (мышечные кольца), которые регулируют прохождение пищи в желудочно-кишечный тракт и предотвращают заброс пищи в обратном направлении (из желудка в пищевод). Также пищевод имеет участки сужения (три) и расширения (два). Это обусловлено прилеганием к пищеводу внутренних органов (аорты и диафрагмы).

Клинические симптомы ожога пищевода

Симптомы ожога пищевода у детей могут быть разделены на местные и общие.

Местные симптомы – это симптомы непосредственно в области ожога. Так как стенка пищевода имеет множество нервных окончаний, то такой симптом, как боль, будет присутствовать в первую очередь. Но боль может ощущаться не только в области пищевода, а также за грудиной, в верхней части живота, в шее. Повреждения от ожога видны на губах, во рту. Если повреждаются голосовые связки, то в клинической картине отмечается осиплость или отсутствие голоса.

При ожоге пищевода в месте ожога возникает отек (набухание) тканей, и вследствие этого перекрывается просвет пищевода, что приводит к нарушению акта глотания.

В результате отека тканей гортани появляется одышка. Может присутствовать рвота с кровью, со слизью, с кусочками поврежденной ткани.

После приема едкой жидкости непосредственно повреждается слизистая (внутренняя) оболочка пищевода, а затем и лежащие глубже ткани. Происходит некроз (омертвение) клеток пищевода. И сильнее всего повреждаются участки пищевода, имеющие физиологические сужения. Если ожог очень сильный (третья степень), то в стенке пищевода может образоваться отверстие (перфорация). Кроме того, может разрушаться прилежащая к пищеводу стенка бронха и образоваться пищеводно-трахеальный свищ (сообщение между пищеводом и бронхом).

Общие симптомы ожога пищевода обусловлены интоксикацией организма. Интоксикация организма развивается при отравлении, возникшем вследствие накопления токсинов (продуктов распада поврежденной ткани). Признаками интоксикации являются слабость, повышение температуры тела, тошнота, рвота, нарушение сердечной деятельности. Кроме того, может развиться почечная и печеночная недостаточность вследствие невозможности справиться с продуктами распада тканей (токсинов).

Вообще, степень тяжести поражения при ожоге пищевода будет зависеть от количества принятого вещества и от его концентрации.

Ожоги пищевода могут быть трех степеней.

I степень – легкая. При этом поражается только верхний слой слизистой оболочки пищевода. Первая степень ожога характеризуется гиперемией (покраснением), отеком, повышенной ранимостью. При первой степени ожога пищевода заживление происходит в течение 10–14 дней.

II степень – средняя. Происходит разрушение слизистой оболочки и подслизистого слоя. Возникает сильный отек тканей пищевода, и перекрывается просвет пищевода. Места поражения имеют вид изъязвлений, покрытых слоем фибрина (белок плазмы крови). Без развития осложнений такой ожог пищевода заживает примерно к 3–4-й неделе.

III степень – самая тяжелая. При тяжелой степени ожога повреждаются все слои пищевода и даже окружающие ткани. При этом происходит усиление симптомов интоксикации вплоть до шокового состояния. Если такой ожог заживает, то на его месте образуются рубцы. Это приводит к сужению и укорочению органа. При адекватном лечении ожога пищевода третьей степени заживление длится от 3 месяцев до 2 лет.

Как диагностировать ожоги пищевода у детей

В диагностике степени ожога пищевода помогает фиброэзофагоскопия, которая должна быть выполнена в течение 24–48 часов после получения ожога. По эндоскопической картине можно выделить следующие степени ожогов:

степень. Отек и покраснение (гиперемия) слизистой (внутренней) оболочки пищевода.

2а степень. Разрыхление слизистой оболочки пищевода, ее кровоточивость, появление эрозий, пузырей с жидкостью, поверхностных язв.

2б степень. Появление глубоких изъязвлений.

3а степень. Появление мелких очагов некроза (омертвения) слизистой оболочки с образованием темно-коричневых участков.

3б степень. Развитие обширного некроза.

Также в диагностике последствий ожога пищевода может быть полезно рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом. Эта процедура должна быть выполнена через 10–14 суток после ожога.

Лечение ожогов пищевода у детей

Первая медицинская помощь при ожогах пищевода у детей заключается в промывании желудка и пищевода. Для промывания используют нейтрализующие растворы или теплую воду. Далее необходимо провести адекватное обезболивание, введение антибиотиков с целью предотвращения инфицирования, гормонов, проводят оксигенотерапию (кислородотерапию).

Если ожог легкий (1 степени), то специфического лечения не требуется.

Если у ребенка ожоги 2–3-й степени, то необходимо проведение инфузионной (внутривенные вливания) терапии с целью снятия интоксикации, предотвращения обезвоживания и для парентерального питания.

При 2–3-й степени ожога пищевода может потребоваться бужирование (расширение) просвета пищевода для профилактики стеноза (сужения). Бужирование проводится на 8–10-е сутки.

Осложнения ожогов пищевода у детей

После ожога пищевода у детей могут развиться расстройства двигательной функции пищевода, стриктуры (сужения) пищевода, желудочно-пищеводный рефлюкс (обратный заброс пищи из желудка в пищевод), развитие пищевода Барретта (появление атипичных клеток), карцинома (злокачественная опухоль) пищевода.

Термические ожоги глотки и пищевода легкой степени возникают часто при приеме горячей пищи, однако тяжелые ожоги с последующим развитием рубцовых сужений пищевода встречаются исключительно редко.

Химические повреждения пищевода возникают в результате приема во внутрь химических веществ с целью самоубийства или по ошибке.

При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность. Это бывает при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести и при воздействии паров концентрированных кислот и щелочей.

Контингент больных делится на три группы.

1) Подавляющее большинство больных с этой патологией – дети до 10 лет (около 72–75%). Ожоги пищевода встречаются в 2,5–3 раза чаще у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, чем у детей от 5 до 10 лет. Ожоги возникают при случайном приеме применяемых в быту и неправильно хранимых едких веществ.

Около 20–25% больных с химическими ожогами пищевода составляют взрослые, причем в подавляющем большинстве случаев это бытовая травма. Несколько чаще она встречается среди женщин, чем среди мужчин (соотношение 5:4). Ожоги пищевода возникают в связи со случайным или предумышленным (с целью самоубийства) приемом едких веществ (4:3).

2) У большинства мужчин ожоги непреднамеренные. Едкая жидкость принималась ими за алкогольные напитки, чай, лимонад, воду и пр. Более половины получивших ожог пищевода мужчин находились в состоянии алкогольного опьянения.

3) Ожоги пищевода и желудка едкими веществами, принятыми с суицидальной целью, преобладают над непреднамеренными среди женщин, особенно в возрасте до 30 лет. Обычно это больные со стойкими или временными нарушениями психической сферы.

Патологическая анатомия :

Кислоты (чаще уксусная кислота) вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества в глубь тканей, уменьшает попадание его в кровь.

Едкие щелочи (чаще нашатырный спирт, каустическая сода) вызывают колликвационный некроз (образование водорастворимого альбумината, который переносит щелочь на здоровые участки ткани), характеризующийся более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.

Тяжелое повреждение отделов пищеварительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона. Механизм их действия на ткани иной, чем кислот и щелочей. Так, перманганат калия и пергидроль действуют на ткани как окислители

Легкие ожоги пищевода возможны и вследствие приема крепких растворов солей тяжелых металлов – сулемы, хлористого цинка, медного купороса и др. Относительно слабое обжигающее действие оказывают фенол, скипидар, лизол, но эти вещества, будучи приняты внутрь, вызывают более выраженную общую интоксикацию.

Наиболее выраженные изменения возникают в местах физиологических сужений – в области надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией.

Локализация наиболее тяжелых поражений в пищеводе зависит от характера глотка и скорости прохождения едкой жидкости по пищеводу.

У детей и взрослых, проглотивших едкую жидкость по ошибке, спазм наступает чаще в среднем грудном отделе пищевода. Здесь преимущественно и локализуются участки наиболее тяжелого ожога. У больных, которые проглатывают едкую жидкость залпом, приняв ее за алкогольный налиток, наиболее глубокие повреждения пищевода локализуются в нижнем его отделе или в желудке. При суицидальных попытках, когда больной заранее знает, что предстоит проглотить едкую жидкость, наиболее тяжелый ожог локализуется на уровне глотки и верхнего отдела пищевода. Нередко в этих случаях встречались очень тяжелые ожоги на всем протяжении пищевода и желудка в связи с приемом большого количества обжигающего вещества.

Локализация наиболее тяжелых повреждений в пищеводе или желудке зависит также и от химической природы принятого едкого вещества. Так, едкая щелочь вызывает тяжелые ожоги глотки и пищевода, в то время как желудок страдает в значительно меньшей степени. Последнее является результатом нейтрализации щелочи кислым содержимым желудка. Если желудочного содержимого было много (например, вскоре после приема пищи), то при проглатывании небольших количеств едкой щелочи желудок почти не страдает, но в то же время отмечается глубокий колликвационный некроз стенки пищевода.

В случае проглатывания кислоты имеющая щелочную реакцию слизь и образовавшийся поверхностный коагуляционный некроз слизистой оболочки пищевода в какой-то степени предохраняют глубжележащие слои ткани пищевода от тяжелого ожога. В то же время кислота, попавшая в желудок, ничем не нейтрализуется и контактирует с его слизистой оболочкой значительно большее время, чем со слизистой оболочкой пищевода.

По глубине поражения стенки пищевода выделяют три степени поражения.

Первая степень ожога возникает в результате приема внутрь небольшого количества едкого вещества в малой концентрации или горячей пищи. При этом повреждаются поверхностные слои эпителия на большем или меньшем участке пищевода.

Вторая степень ожога характеризуется более обширными некрозами эпителия на всю глубин слизистой оболочки.

Третья степень ожога – некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, распространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы

Поражение пищевода кислотой или щелочью может сопровождаться поражением желудка, двенадцатиперстной и начального отдела тощей кишки с возникновением участков некроза и перфорацией их, что ведет к развитию перитонита в остром периоде, а также к рубцовым деформациям желудка впоследствии.

При химических ожогах пищевода принятое внутрь вещество оказывает, помимо местного, и общетоксическое действие на организм, от которого в первую очередь страдают сердце, печень, почки. Может развиться тяжелая почечная недостаточность.

Развитие патологического процесса в зоне ожога верхних отделов пищеварительного тракта подразделяют на пять стадий .

Первая стадия – повреждение тканей , включает длящийся от нескольких минут до нескольких часов период контакта обжигающих веществ со слизистой оболочкой полости рта, глотки, пищевода и желудка, в течение которого усугубляются повреждения стенок этих органов. В этом периоде основным местным патологическим процессом является альтерация.

Вторая стадия – острое воспаление , является непосредственным продолжением I стадии. Эта стадия захватывает период от первых часов до 3–5-х суток после ожога. В этот период наиболее интенсивными являются процессы альтерации и экссудации, которые могут быть выражены в разной степени.

В легких случаях химического ожога пищевода вторая стадия короткая (до 2–3 дней). Альтеративный и экссудативный процессы захватывают самые поверхностные слои тканей, что дает картину серозного или катарального воспаления. Образующиеся эрозии быстро эпителизируются, не оставляя никаких следов.

При ожогах средней и тяжелой степени во второй стадии развития патологических изменений начинается процесс отграничения омертвевших тканей. С участием микроорганизмов и тканевых ферментов идет расплавление и расщепление мертвых масс. В этот период более четко проявляется глубина некротического поражения тканей.

Третья стадия – отторжение некротических масс и образования изъязвлений – начинается в конце 1-й начале 2-й недели. Растягивается на срок до 7–15 дней в зависимости от глубины поражения разных отделов пищевода.

При колликвационном некрозе разжиженные некротические массы постепенно стекают в просвет пищевода и далее в желудок.

При коагуляционном некрозе процесс отторжения некротических масс протекает путем секвестрации некротических тканей. Отделившийся в просвет пищевода секвестр, который иногда представляет собой единый слепок погибшей его части в виде трубки, ленты или бесформенную ткань больших или меньших размеров, проскальзывает в желудок или срыгивается. В последнем случае он может быть причиной асфиксии вследствие обтурации гортани и рефлекторного спазма голосовых связок, что иногда требует экстренной трахеостомии.

При тяжелой степени ожога после отторжения секвестра могут проявиться клинические и рентгенологические признаки перфорации пищевода, а иногда плевры и перикарда.

Развитие поздних перфораций пищевода и молниеносных форм медиастинита может возникнуть у ослабленных больных с затянувшимися процессами «цепной альтерации», при которой продукты распада погибших тканей и присоединившаяся инфекция вызывают гибель новых клеточных элементов. Возникает состояние, которое можно охарактеризовать как пролонгированный некротический процесс.

Четвертая стадия – развитие грануляций – касается только ожогов II и III степени. При ожогах I степени дефекты в эпителиальном слое заживают без образования грануляций. На месте погибшего эпителия образуется новый, полностью соответствующий утраченному, что характеризуется как полная регенерация.

Для ожогов II и Ш степени характерно восстановление утраченной ткани через стадию развития грануляций.

При ограниченных ожогах II степени, когда богатый сосудами и нервами подслизистый слой не повреждается или его повреждения невелики, процесс регенерации протекает активно, восстановление утраченной ткани заканчивается в довольно короткий срок и относительно полно.

При обширных ожогах той же степени процессы эпителизации отстают от развития и созревания соединительной ткани. В дальнейшем это приводит к образованию гребневидных и кольцевидных выпячиваний слизистой оболочки пищевода и сужению его просвета.

При ожогах пищевода III степени в результате тяжелых поражений на большом протяжении сосудистых и нервных сплетений в подслизистом и мышечном слоях пищевода регенерация оказывается резко замедленной и извращенной. В процессе развития грануляционная ткань многократно распадается, изъязвляется. Рано наступающая фиброзная инволюция значительно опережает процессы эпителизации.

Пятая стадия – рубцевание – является вслед за гранулированием более поздним этапом развития и созревания соединительной ткани.

В результате развития рубцовой ткани в одном или нескольких участках возникают сужения пищевода, степень которых находится в прямой зависимости не только от глубины и протяженности поражения, но и от хода репаративных процессов.

После глубоких ожогов пищевода образуются трубчатые каллезные рубцовые сужения его, иногда распространяющиеся на всю длину пищевода.

Рубцовый процесс нередко (около 30%) приводит к рубцовому укорочению пищевода с образованием кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Вследствие смещения кардии в средостение угол Гиса выпрямляется, нарушается функция кардиального жома, возникает желудочно-пищеводный рефлюкс и как следствие его развивается пептический эзофагит.

Пищевод выше рубцовой стриктуры также подвергается изменениям. Вследствие длительной задержки в нем пищи, иногда разлагающейся и гниющей, вызывающей и поддерживающей воспалительный процесс, супрастенотический отдел пищевода значительно расширяется и истончается. Стенки его подвергаются более или менее выраженным склеротическим изменениям. Нередко развивается периэзофагит н хронический медиастинит.

Клиническая картина заболевания складывается из симптомов, обусловленных местным действием химического вещества, и проявлений интоксикации. Тяжесть поражения зависит главным образом от характера принятого вещества, его концентрации, количества, степени наполнения желудка в момент отравления, сроков оказания первой помощи.

Выделяют четыре стадии клинических проявлений заболевания:

I стадия (острая) – период острого коррозивного эзофагита (5–10 сутки). Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, многократная рвота, дисфагия вследствие спазма пищевода в области ожога и отека слизистой оболочки. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено, имеется тахикардия. Отмечают различной степени явления шока: возбуждение или заторможенность, вялость, плохая реакция на окружающую обстановку, сонливость, акроцианоз, тахикардия, снижение артериального давления, глухие тоны сердца, уменьшение количества мочи вплоть до анурии. Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: повышение температуры тела до 39°, заторможенность сменяется возбуждением, иногда возникают бред, мышечные подергивания. Дыхание частое, поверхностное, частота пульса до 120–130 в минуту, артериальное давление снижено вследствие гиповолемии. У больных появляется мучительная жажда в результате дегидратации, дизэлектролитемии. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеинемию. В тяжелых случаях наблюдается гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз.

Осложнения I стадии.

2) Токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность).

3) Внутрисосудистый гемолиз при отравлении уксусной эссенцией. У больных появляется желтуха, моча приобретает цвет мясных помоев, отмечается билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия.

4) В результате аспирации у больных может развиться трахеобронхит, пневмония.

5) При прямом повреждении сосудов в области ожога возникают ранние кровотечения. Наиболее грозным является пищеводно-аортальное кровотечение. При эрозии сосудов желудка возникают Желудочно-кишечные кровотечения.

6) Иногда на 5–7-й день развивается психоз (психическая травма, стресс, боль, ожоговая токсемия).

7) Перфорация пищевода и медиастинит при колликвационном ожоге.

8) Острый ожоговый гастрит и перигастрит.

По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степени ожога пищевода: легкую (первая), средней тяжести (вторая) и тяжелую (третья).

II стадия – стадия хронического эзофагита (стадия «мнимого благополучия»), продолжается с 7-х до 30-х суток. К концу 1-й недели начинается отторжение некротизированных тканей пищевода.

Неосложненное течение при ожоге II степени. Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее.

Осложненное течение при ожоге III степени.

1) Аррозия сосудов – кровотечения.

2) При глубоких некрозах возникает перфорация пищевода с развитием симптомов медиастинита, перикардита, эмпиемы плевры, пищеводно-бронхиального свища.

3) Аспирация, возникшая в остром периоде, может проявляться симптомами острого трахеобронхита, пневмонии, абсцесса легкого.

4) В тяжелых случаях при наличии обширных раневых поверхностей на стенках пищевода возможно развитие сепсиса.

III стадия – стадия образования стриктуры с 1–3 месяца до 2–3 лет (стадия органического сужения пищевода ). Вновь появляется дисфагия, которая прогрессирует по мере сужения пищевода.

IV стадия – стадия поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака). На первое место в клиническом течении выступает дисфагия. От голодания состояние больного прогрессивно ухудшается. Помимо стриктур, возможно развитие рака, перфорации стенки пищевода и таких осложнений, как пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктазы, дивертикулы, пищеводно-бронхиальные свищи.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ПИЩЕВОДА И ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ .

Неотложная помощь на месте происшествия .

1) Для снятия боли больным показано введение наркотиков (промедол, морфин и др.).

2) Для уменьшения саливации и снятия спазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоблокаторы.

3) Назначение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, дипразин и др.)

4) Промывание полости рта, глотки и желудка для выведения и нейтрализации яда. В зависимости от характера принятого вещества для промывания желудка используют слабые растворы щелочи или кислоты. При ожоге кислотами целесообразно питье 2% раствора гидрокарбоната натрия, окиси магния (жженой магнезии), альмагеля, при отравлении щелочами – 1–1,5% раствора уксусной кислоты, 1% раствором лимонной или 1% раствором виннокаменной кислоты. В первые 6–7 ч вводят антидоты.

Лечение : стационарное.

Противошоковую и дезинтоксикационную терапию проводят в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии. При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосудистого гемолиза необходимо применение ощелачивающей терапии (5% раствор бикарбоната натрия) и форсированного диуреза.

При развитии острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. При поражении гортани и развитии асфиксии больным накладывают трахеостому.

Дальнейшее лечение продолжают в терапевтическом отделении.

1. Диета. При I степени ожога голод 12-24 часа. При II–III степенях ожога голод 7 суток. В дальнейшем – стол R 3 . При любой степени ожога с первого дня разрешают прием per os растительных масел и местных анестетиков с разбавленными в них антибиотиками.

2. Многокомпонентная инфузионная терапия.

3. Рациональная антибактериальная терапия.

4. Формированию рубцов препятствует также назначение кортикостероидов (кортизон, преднизолон и др.), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают воспалительные изменения в пищеводе.

5. В настоящее время признано целесообразным проведение раннего (с 9–11-го дня) бужирования пищевода в течение 1–1,5 месяцев в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в течение 2 недель. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротических тканей.

6. Для профилактики рубцовых стенозов пищевода применяется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая уменьшает глубину зоны некроза, отграничивает лейкоцитарную инфильтрацию, способствует очищению раневой поверхности и вызывает эпителизацию ее к концу 1-го месяца. ГБО подавляет образование соединительной ткани, что приводит к развитию более рыхлого, тонкого и эластического рубца пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

1) МЕДИАСТИНИТ. Чресшейная или трансабдоминальная медиастинотомия, дренирование средостения, наложение гастростомы на малую кривизну. Более радикально – экстирпация пищевода с одномоментной пластикой.

2) ПЕРИКАРДИТ. Пункция полости перикарда или перикардотомия.

3) ПИЩЕВОДНО-РЕСПИРАТОРНЫЕ СВИЩИ. Гастростомия и консервативное лечение аспирационных легочных осложнений. Возможна спонтанная облитерация свища. Если этого не происходит, то после исчезновения воспалительного процесса в легких выполняют операции направленные на ликвидацию пищеводно-респираторной фистулы.

РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА .

Рубцовый стеноз пищевода возникает после ожога через 1–2 месяца. Если проводилось раннее бужирование, то стеноз образуется только у 4,2% больных, а без профилактического бужирования – почти в 50% случаев.

Послеожоговые стриктуры чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода: глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального.

В зависимости от глубины повреждения стенки пищевода формируются стриктуры различной протяженности:

1) пленчатые стриктуры представляют собой тонкие мембраны толщиной в несколько миллиметров;

2) кольцевидные толщиной 2–3 см;

3) трубчатые протяженностью 5–10 см и более, субтотальные и тотальные.

Стриктуры могут быть одиночные и множественные, полные и неполные. Ход стриктуры часто бывает извилистым, эксцентрично расположенным.

Основной причиной развития рубцового сужения пищевода у детей являются химические ожоги концентрированными растворами кислот и щелочей.

До последнего времени наиболее часто ожоги вызывались концентрированными растворами каустической соды. Значительное сокращение использования в быту каустической соды способствовало и уменьшению процента ожогов пищевода. В настоящее время в большинстве случаев ожоги вызываются уксусной эссенцией.

По данным Э. А. Степанова (1968), Г. А. Гаджимирзаева (1973), А. П. Биезинь, Я. К. Гауена и Э. А. Саугабле (1973), а также других исследователей, в 73,3—88,7% случаев ожоги возникают у детей до 5-летпего возраста, что связывается с их природной любознательностью, стремлением познакомиться с любым неизвестным для них предметом. Тяжесть ожога пищевода и степень его патологоанатомических изменений зависят от количества и характера химического вещества.

При воздействии кислот глубина поражения стенки пищевода меньше, чем при воздействии щелочей. Это объясняется тем, что кислоты, нейтрализуя щелочи тканей, коагулируют белок клеток и одновременно отнимают от них воду. В результате образуется сухой струп, препятствующий проникновению кислот вглубь. Воздействие щелочей на ткани сопровождается колликвационным некрозом, а отсутствие струпа приводит к глубокому проникновению едкого вещества в ткани и повреждению их.

С. Д. Терновский и соавт. (1963) различают три степени ожога пищевода: легкую, среднюю и тяжелую. Легкая степень характеризуется повреждением слизистой типа десквамативного эофалита с гиперемией, отеком и участками поверхностных некрозов. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7—10 дней; образующиеся рубцы поверхностные, эластичные, не суживают просвет пищевода и не влияют на его функцию.

При средней степени поражения более глубокие. Некроз распространяется на все слои органа, это сопровождается выраженной реакцией клетчатки заднего средостения. Через 3—6 нед по мере отторжения некротических масс раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых изменений зависят от тяжести поражения стенки пищевода. При тяжелой степени наблюдаются глубокие обширные повреждения пищевода на всю глубину.

В развитии воспалительного процесса соответственно характеру патологоанатомических изменений в стенке пищевода выделяют четыре периода (Б. К. Волков, П. М. Рассудов, 1945; А. П. Биезинь, 1966, и др.). Первый период (острая, или начальная, стадия) характеризуется грануляциями, которые очень неясны и легко кровоточат. Затем (во втором и третьем периоде) грануляционная ткань постепенно замещается соединительной. В четвертом периоде (стадия рубцевания) соединительная ткань замещается фиброзной, наступает рубцевание.

Клиника

Проявления ожога пищевода зависят от характера вещества, вызвавшего ожог, и степени поражения пищевода. С первых часов после ожога состояние детей тяжелое из-за развивающегося шока, отека гортани и легких, а также нарастающих явлений токсикоза и эксикоза. В результате быстро нарастающего воспаления отмечается обильное слюноотделение, нередко повторная, болезненная рвота. С момента попадания едкого вещества в полость рта появляется жгучая боль во рту, глотке, за грудиной и в эпигастральной области. Она усиливается при глотательных, кашлевых и рвотных движениях, поэтому дети упорно отказываются от пищи и питья. Воспалительный процесс сопровождается повышением температуры до высоких цифр. Явления дисфагии можно объяснить как болью, так и набуханием слизистой пищевода.

В клиническом течении заболевания различают три периода. Первый период характеризуется острыми явлениями воспаления слизистой рта, глотки и пищевода, причем в ближайшие часы отек и >боли нарастают, ребенок отказывается от еды, наблюдается высокая температура. Такая картина нередко продолжается до 10 дней, а затем состояние улучшается, исчезают боли, уменьшается отек, нормализуется температура, восстанавливается проходимость пищевода и дети начинают есть любую пищу.

Острая стадия постепенно переходит во второй бессимптомный пеpиод. Кажущееся благополучие продолжается иногда до 4 нед. Этот период некоторые авторы называют периодом «внешнего благополучия» (А. С. Терновский, 1957), «свободным промежутком» (И. В. Данилов, 1962), периодом «мнимого благополучия» (А. И. Фельдман, 1949).

Через 3—6 нед после ожога наступает третий период — рубцевания. Он характеризуется постепенным нарастанием явлений непроходимости; у детей возникает рвота, присоединяются загрудинные боли.

Лечение

По характеру и тяжести заболевания химические ожоги пищевода требуют экстренной госпитализации. В острой стадии необходимо проведение мероприятий по выведению ребенка из шокового состояния и энергичная дезинтоксикациониая терапия, направленная на предупреждение или уменьшение местного и общего действия яда. С этой целью пострадавшему вводят обезболивающие и сердечные средства, промывают желудок.

В зависимости от характера едкого вещества промывания делают либо 0,1% раствором соляной кислоты (при ожоге щелочью), либо 2—3% раствором двууглекислой соды (при ожоге кислотой) в объеме 2—3 л. По данным С. Д. Терновского, И. М. Рассудова, осложнений после введения желудочного зонда не отмечалось. Очевидно, боязнь перфорации пищевода при этой манипуляции следует считать сильно преувеличенной.

В комплекс противошоковых мероприятий, кроме введения сердечных средств, входят внутривенные вливания плазмы, глюкозы, физиологического раствора, ваго-симпатическая шейная новокаиновая блокада. Для предупреждения легочных осложнений целесообразны настойчивая и длительная дегидратационная терапия, постоянное введение кислорода, придание возвышенного положения. Возможность наслоения вторичной инфекции диктует раннее применение антибактериальной терапии, причем антибиотики следует назначать широкого спектра действия в дозировке, соответствующей возрасту.

Промывать желудок целесообразно не только при оказании неотложной помощи, но и через 12—24 ч после ожога. При этом удаляются оставшиеся в желудке химические вещества.

Важным лечебным фактором при ожогах пищевода считают применение гормонов, витаминотерапию и налаживание рационального питания. В тяжелых случаях, когда дети отказываются от питья и еды, для снятия интоксикации и с целью парентерального питания в течение 2—4 дней белковые препараты и жидкость вводят внутривенно. После улучшения общего состояния больного назначают кормление через рот высококалорийной, охлажденной пищей: сначала жидкой (бульон, яйцо, молоко), а затем хорошо протертой (овощные супы, творог, каши). С первых дней после травмы дети должны получать через рот растительное и вазелиновое масло (С. О. Дулицкий) — оно действует смягчающе и улучшает прохождение пищевого комка по пищеводу.

В лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный перевод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со 2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный подход. Употребление твердой пищи является своеобразным естественным бужированием пораженного пищевода.

До последних лет основным методом лечения ожогов пищевода считается метод раннего бужирования (С. Д. Тернойский и др., 1957; Bremond, 1933; Davis, 1956). Различают раннее, или профилактическое, бужирование и позднее, лечебное, при рубцовых стенозах пищевода.

Правильность тактики в лечении определяется степенью поражения полости рта, глотки и пищевода. Для выявления и оценки характера поражения и его распространенности целесообразно применение ранней диагностической эзофагоскопии (И. X. Тагиров, 1966). Она наиболее эффективна на 4—8-е сутки после ожога. Ранняя эзофагоскопия позволяет в ряде случаев отказаться от бужирования, в других — дает точные указания о сроках лечения, благодаря чему удается предупредить избыточное бужирование в стационаре и амбулатории.

Раннее бужирование позволяет предупредить рубцевание пищевода. К нему приступают с 3—8-го дня после ожога. К этому времени стихают острые воспалительные изменения в стенке пищевода, улучшается общее состояние ребенка, нормализуется температура. По мнению А. П. Биезинь, раннее бужирование целесообразно применять к концу 1-й — началу 2-й недели, ибо слишком раннее и энергичное бужнрование дает противоположный эффект.

Для бужирования применяют только мягкие бужи. Бужирование производят без обезболивания на протяжении 1 1/2—2 мес 3 раза в неделю. В этот период ребенок находится в стационаре. Затем его выписывают для амбулаторного лечения с бужироваиием 1 раз в неделю в течение 2—3 мес, а затем еще в течение 6 мес 2 раза и 1 раз в месяц.

Если в раннем периоде бужирование не проводилось, его следует начинать после 7 нед с момента ожога, так как на 2—6-й неделе увеличивается опасность перфорации пищевода (П. М. Рассудов, С. Д. Терновский, 1957).

К наложению гастростомы при химических ожогах пищевода прибегают с целью создания полного покоя органу, что благоприятно отражается на процессе стихания воспаления и регенерации, а также способствует возобновлению питания, в результате чего не подрываются реактивные силы детского организма. Однако гастростомия должна применяться но определенным показаниям. К ним относится прежде всего общее тяжелое состояние больного и невозможность питания через рот, необходимость ретроградного бужирования, исключение пищевода при его перфорации, декомпенсация желудка в послеоперационном периоде при выполнении пластики пищевода.

Необходимым условием при наложении гастростомы является техническая простота ее выполнения, обеспеченность длительной герметизации свища с широким просветом без его рубцевания (Г. А. Гаджимирзаев, 1973). Метод Витцеля—Юдина отвечает этим требованиям: гастростомическая трубка образуется на передней стенке желудка, внутреннее ее отверстие располагается выше наружного, что предотвращает вытекание желудочного содержимого. Питание через гастростому начинается на 2-е сутки после ее наложения маленькими порциями через 2—3 ч.

В течение первых 2—3 сут послеоперационного периода в гастростому вводят 50—70 г питательной смеси (200 мл 5% раствора глюкозы, 30 мл 96° спирта, 300 мл физиологического раствора) на каждое кормление. В последующие сутки (4—6-й день) вводят кисель, молоко, кефир, бульон, 5% манную кашу, яичный желток, соки, сливки, протертые фрукты, овощи и т. д. К концу 1-й недели назначают пищеводный стол с витаминами.

Кроме прямого бужирования с помощью эзофагоскопа или вслепую, для предупреждения или ликвидации рубцового сужения пищевода применяются другие методы. Так, ряд авторов используют бужирование «по нитке» (С. Д. Терновский, О. В. Благовещенская, А. П. Биезинь и Э. Я. Сунгайле и др.) и ретроградное бужирование (Ф. Н. Доронин, Н. В. Захаров и Г. М. Славкина) (рис. 164). При своевременном и правильном бужировании хорошие отдаленные результаты получены почти в 90% случаев (С. Д. Терновский).

Г.А. Баиров, А.Г. Пугачев

Ожог пищевода – повреждение тканей этого органа, которое возникает вследствие непосредственного действия на них химических или реже физических факторов.

Эта патология относится к категории травм и занимает первое место в списке причин непроходимости пищевода.

Оглавление:

Причины

Все причины ожогов пищевода можно разделить на три большие группы:

химические;
термические;
радиационные.

В подавляющем большинстве случаев к ожогу пищевода приводят химические факторы (в том числе и из-за возрастания роли химических веществ в быту). Термические ожоги (при непосредственном воздействии огня на стенку пищевода) встречаются крайне редко. Радиационные ожоги в мирное время практически не наблюдаются (описаны спорадические случаи возникновения незначительных радиационных ожогов при небрежном поведении с радиационными приборами промышленного предназначения). Поэтому рассмотрим химическое поражение этого органа.

Ожоги пищевода могут быть вызваны:

Если ранее врачи стационаров лечили пациентов с химическими ожогами пищевода в основном из-за попадания в него раствора каустической соды, то на сегодняшний день в клинику поступают чаще всего с ожогом пищевода, спровоцированным приемом концентрированной уксусной эссенции.

Чаще всего от ожога пищевода страдают дети – они составляют около 70% всех пострадавших от ожогового поражения этого органа. В абсолютном большинстве случаев данная патология случалась у детей в возрасте от 2 до 10 лет. Это связано с природной потребностью ребенка изучить неизвестный предмет или вещество на вкус, поэтому в максимальном большинстве случаев (по разным данным, от 94 до 97%) ожоги пищевода у детей имеют химическую природу. Около 95% несчастных случаев ожогов пищевода у маленьких пациентов связаны с недосмотром родителей – из-за хранения агрессивных соединений на виду. В отдельных случаях причиной химического ожога у маленького пациента являлась бытовая невнимательность родителей, которые ошибочно сами могли предложить ребенку повреждающее вещество, так как хранили его в неподписанной таре или в таре для напитков.

У взрослых пациентов ожоги пищевода случаются:

в 45% – при употреблении агрессивного вещества с целью или, как минимум, вредительства самому себе (при истероидном типе поведения во время бытовых конфликтов, ради уклонения от службы в армии или других обязанностей и так далее);
в 55% – при приеме кислот или щелочей по ошибке (вместо лекарственных препаратов или напитков).

Во многих случаях непреднамеренный прием агрессивных веществ с последующим ожогом пищевода случается в состоянии сильного алкогольного опьянения, а также при приеме суррогатных (поддельных) спиртных напитков.

Прием агрессивных химических веществ чаще наблюдается среди женщин, чем среди мужчин.

Реже ожоги пищевода диагностируются у психически больных, способных без причины принять повреждающее вещество.

Развитие

Механизм развития патологии прост: едкие вещества, попав на слизистую оболочку пищевода, повреждают эпителиальный слой, а затем и более глубокие слои стенки пищевода.

Обратите внимание

Более агрессивное воздействие на эпителий пищевода наблюдается со стороны щелочных растворов, нежели кислых.

В сравнении с кислотными щелочные ожоги характеризуются:

более глубоким повреждением тканей пищевода (вплоть до повреждения внешней серозной оболочки);
более тяжелым и затяжным течением, а если ожог был купирован – более длительным реабилитационным периодом;
более частым возникновением осложнений.

В зависимости от степени агрессивности принятого вещества ожоги пищеводы по глубине распространения поражения разделяют по степеням:

при первой степени страдает эпителиальный слой;
при второй степени едкое вещество разъедает слизистый и мышечный слои;
при третьей степени поражаются все слои стенки пищевода, а также затрагиваются околопищеводная жировая клетчатка и соседние органы.

При более глубоком ожоге страдают не только стенки пищевода и близлежащих образований – токсические продукты распада поврежденных тканей попадают в кровоток и могут вызвать интоксикацию любого органа. Чаще всего страдают:

сердце;
головной мозг;
почки;
печень.

Самые опасные патологические изменения при ожогах пищевода это:

болевой шок;
интоксикация;
полиорганная недостаточность.

При сочетании всех трех состояний, что нередко встречается при глубоких ожогах пищевода, смерть может наступить в первые 2-3 суток с момента принятия агрессивного вещества.

Симптомы ожога пищевода

При ожоге развивается симптоматика:

местная;
общая.

Местные симптомы ожога пищевода это:

нарушение глотания;
отек губ и языка;
осиплость голоса.

Характеристики болей:

по локализации – по ходу пищевода в зависимости от области действия повреждающего вещества. Если было проглочено небольшое количество химического агрессора, он покрывает слизистую только в начальных отделах пищевода, из-за чего боли не такие распространенные. Но зачастую поражение более обширное, при этом возникает выраженная боль одновременно во рту, ротоглотке, за грудиной и в верхних этажах живота;
по интенсивности – выраженные. Это объясняется обильным снабжением нервными окончаниями тканей пищевода, которые раздражает принятое агрессивное вещество;
по характеру – жгучие.

Нарушение глотания может быть частичным или полным, с невозможностью прохождения пищи в желудок.

Отек тканей наблюдается из-за их тяжелого глубокого повреждения (возникает коррозионный эзофагит). Отек может затронуть не только язык и губы, но и распространиться на рото- и носоглотку, а также трахею и бронхи.

Одышка появляется из-за отечности гортани. Нередко повреждаются ткани голосовых связок, что клинически проявляется осиплостью голоса.

Так как у пищевода есть участки физиологического сужения, именно тут скапливается принятое агрессивное вещество. Это проявляется нарушением глотания, затем развивается рефлекторная рвота.

Обратите внимание

При сильной рвоте в содержимом пищевода обнаруживаются прожилки крови (в тяжелых случаях – сгустки), а также обрывки слизистой оболочки пищевода.

Общие признаки ожога пищевода наблюдаются из-за попадания в кровь продуктов распада тканей, которые образуются в результате ожога и по своей природе являются токсическими. Из-за этого наступают:

выраженная интоксикация организма;
болевой шок;
недостаточность со стороны многих органов, ткани которых повреждаются. В первую очередь страдают клетки миокарда, мозга, почек и печени;
похудение из-за отказа от пищи.

Общие проявления полиорганной недостаточности это:

выраженная общая слабость;
и рвота;
лихорадка;
нарушения сознания (вплоть до сумеречного сознания и его );
перебои в работе сердца.

Степень выраженности таких проявлений очень разнообразна и зависит от:

разновидности химического вещества;
его принятого объема;
концентрации.

После ожога последовательно развиваются периоды:

острый;
подострый;
хронический.

В острый период , который длится первые 2-3 дня, при ожоге первой-второй степени и оказании своевременной помощи наблюдаются:

уменьшение выраженности отека;
постепенное затихание болей.

В подостром периоде , который может длиться в среднем от 2 до 7 дней, начинается заживление тканей (образуются грануляции и рубцы). В этот отрезок времени может наблюдаться мнимое улучшение – так называемая «ложная ремиссия», признаки которой следующие:

уменьшается страх перед приемом пищи и воды;
постепенно легче становится глотать.

Но такое состояние кратковременное, так как в хроническом периоде при формировании рубцов явления дисфагии и боли возобновляются. Рубцовые стриктуры (сужения) пищевода развиваются практически у всех пациентов с ожогом пищевода.

Рубцы, стягивающие ткани, формируются в основном в течение первых двух месяцев с момента ожога. Для этого периода характерны такие симптомы, как:

дисфагия – невозможность проглотить жидкую пищу, не говоря уже о твердой;
гиперсаливация – усиленное слюноотделение;
рвота;
алиментарная дистрофия – потеря массы тела больного из-за нарушения нормального питания (особенно дистрофия мышц из-за дефицита поступления белков).

Осложнения

Чаще всего осложняются ожоги пищевода, вызванные щелочными растворами. Наиболее частыми осложнениями являются:

разрыв стенки пищевода – неполный с возможным развитием дивертикула (мешотчатого выпячивания) и полный;
медиастини т – воспаление тканей средостения (пространства между двух легких) из-за выхода в них инфицированного содержимого пищевода – в том числе гнойное;
рубцовые стриктуры – стягивание стенок пищевода из-за разрастания соединительной ткани, которая замещает ткани, поврежденные при ожоге;
стеноз (сужение) пищевода ;
непроходимость пищевода ;
в редких случаях – малигнизация рубцовых тканей (злокачественное перерождение).

Если не было проведено адекватных мероприятий для ликвидации послеожоговых рубцов, стеноз и непроходимость пищевода наблюдаются у 70% пострадавших.

Если наблюдается ожог третей степени тяжести, то он может осложниться развитием:

профузного (сильного) кровотечения;
тяжелых нарушений со стороны дыхания;
пищеводно-бронхиальных свищей (патологических ходов между просветом пищевода и крупными бронхами).

Диагностика

Диагноз ожога пищевода можно поставить без затруднений – на основании анамнеза (истории заболевания) и характерных клинических симптомов. Дополнительные методы диагностики применяют для выяснения степени повреждения и прогнозирования возможных осложнений.

Во время сбора анамнеза следует выяснить:

тип принятого вещества (кислота или щелочь);
количество;
по возможности – концентрацию.

Из всех физикальных методов информативен осмотр:

общий вид больного тяжелый;
при болевом шоке развивается выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
в ротовой полости наблюдается повреждения тканей в виде изъязвлений.

Следует помнить, что инвазивные методы обследования (с внедрением в полость пищевода) в первые три дня с момента получения ожога не проводятся. Причины этого:

опасность перфорации пищевода;
выраженный болевой синдром.

Применяют такие инструментальные методы диагностики, как:

При рентгенологическом обследовании определяются:

в острый период : во время рентгеноскопии – гиперкинезия (усиление его тонуса и перистальтических движений вне акта глотания), на рентген-снимке – утолщение и извитость складок слизистой оболочки пищевода;
в подострый и хронический периоды : стянутые участки стенки пищевода, расширение над участками сужения, формирование соединительнотканных тяжей (рубцов).

В более позднем периоде можно применить рентгенографию с контрастным веществом – больной глотает порцию взвеси сульфата бария, после чего делают рентген-снимок. Контрастное вещество поможет выявить все анатомические изъяны пищевода, возникшие из-за рубцевания .

При определяются:

Для выявления общих нарушений со стороны организма при выраженных ожогах пищевода применяются:

(ЭКГ) – ее выполняют после выраженного ожога пищевода, который грозит токсическим поражением миокарда биологическими продуктами, которые образовались в результате ожогового расплавления тканей пищевода;
электроэнцефалография (ЭЭГ) – выполняют при тех же условиях, что и ЭКГ;
печени и почек (УЗИ) – выполняют при подозрении поражения этих органов продуктами распада тканей пищевода, расплавленных принятым веществом;
печени и почек – показания те же, что и для проведения УЗИ;
эндоскопическое исследование средостения – показания прежние.

Лабораторные методы менее информативны и используются в основном для оценки возможных осложнений:

– возможно увеличение количества лейкоцитов и СОЭ при присоединении инфекции;
– уменьшение количества лейкоцитов, возрастание плотности мочи при токсическом влиянии на почки продуктов распада пораженных тканей.

Лечение ожога пищевода

Лечебные действия при ожоге пищевода состоят из:

первой помощи;
лечения последствий.

От своевременного оказания первой помощи зависит течение патологии и ее последствия.

Сразу же после получения ожога пищевода следует промыть полость рта пострадавшего большим количеством воды и дать ему выпить два стакана теплого молока (с целью нейтрализации проглоченного агрессивного вещества).

Обратите внимание

Не следует искусственно вызывать рвоту для освобождения пищевода от химического агента, так как это чревато перфорацией пищевода (не только слизистой оболочки, но и более глубоких слоев, которые были повреждены из-за ожога).

Пациента следует как можно быстрее доставить в стационар. Методы лечения ожога пищевода и его последствий – консервативные и оперативные.

В основе консервативного лечения лежат такие назначения, как:

Энтеральное (через рот) кормление пациента проводят в зависимости от степени ожога:

при первой степени – на вторые-третьи сутки пребывания в клинике;
при второй степени – не раньше седьмых-восьмых суток;
при третьей степени – начало энтерального питания определяют индивидуально.

До момента возобновления энтерального кормления питательные вещества (белки, жиры, углеводы) вводят пациенту парентеральным способом – внутривенно капельно .

Важно своевременно начатое лечение, направленное на предупреждение стеноза пищевода. С этой целью проводят бужирование пищевода – введение в его просвет бужей (металлических стержней), чтобы расширить просвет пищевода и предотвратить последствия рубцевания. При этом вводят бужи возрастающего диаметра. Своевременное лечение в остром периоде и адекватное бужирование в подостром периоде обеспечивают восстановление проходимости пищевода в 90% всех клинических случаев.

К хирургическому лечению прибегают, если развились выраженные последствия ожога пищевода – грубые рубцы , которые приводят к стриктуре данного органа (стягиванию стенок) и, как следствие, уменьшению или полному исчезновению просвета пищевода, что, в свою очередь, приводит соответственно к частичной или полной пищеводной непроходимости. Выполняют такие радкальные вмешательства, как: