Синдромы цитолиза и холестаза. Холестатическая желтуха у младенцев

Конъюгированная (прямая) гипербилирубинемия у новорожденного ребенка вызвана нарушениями в работе гепатобилиарной системы и причиной этого может стать плохая работоспособность печени и желчных протоков, а также проблемы в нормальной переработке и выводе с организма билирубина. Кроме того, таким образом вполне может проявляться любое заболевание печени или желчных протоков, а также являться результатом нескольких патологий, которые начали развиваться во время перинатального периода развития ребенка. Какими бы не были причины, по которым уровеньбилирубина значительно повысился, стоит отметить следующее: в основе такой патологии, как конъюгированная (прямая) гипербилирубинемия, лежит холестаз.

Неонатальный холестаз

Неонатальный холестаз — это процесс при котором в двенадцатиперстную кишку поступает очень мало желчи и она накопляется в желчном пузыре или его протоках. Это же и становится причиной значительного и резкого повышения билирубина в крови у новорожденного ребенка. Не стоит путать холестаз и обструктивную желтуху, которые не являются синонимами, так как во время возникновения холестаза не происходит блокада и закупоривание желчных путей.

Стоит отметить, что в большинстве случаев холестаз у новорожденного малыша сопровождается вполне нормальной работой печени. Как правило, холестаз есть последствием желтухи, а если быть более точным, то слишком интенсивным выведением билирубина с организма или его накопления в желчном пузыре и протоках.

Если говорить о нарушениях экскреторной функции гепатобилиарной системы, то о ней можно понять о довольно быстром нарастании интенсивности окрашивания кожи в желтый цвет. Также стоит напомнить о появлении даже зеленоватого оттенка, увеличения печени в несколько раз, стул теряет свой естественный цвет, а моча приобретает относительно темный и насыщенный оттенок.

Понять о наличии неонатального холестаза можно понять после проведения специальных анализов, по результатам которого можно увидеть, что уровень прямого билирубина в крови повысился более, чем на 15-20% от общего количества вещества. Также увеличивается в несколько раз концентрация холестерина и довольно много других биохимических элементов. Врач может поставить диагноз неонатального холестаза только в том случае, если будет полностью исключена возможность развития патологий гепатобилиарной системы.

Причины возникновения неонатального гепатита

К причинам появления данной патологии можно отнести:

Характерные признаки инфекционного процесса

отсутствие аппетита;
очень медленно набирается масса тела;
постоянное вздутие животика;
вялость и сонливость;
геморрагический синдром;
лейкоцитоз;
нейтрофилез;
анемия;
увеличение в размерах печени;
щелочная фосфаза увеличивается в несколько раз;
кожа имеет грузный желтовато-зеленый оттенок.

Благодаря этим признакам можно заранее обнаружить наличие неонатального гепатита и начать вовремя его лечение.

Холестаз – это уменьшение образования желчи или потока желчи. В результате билирубин возвращается в кровоток (гипербилирубинемия), что приводит к желтому обесцвечиванию белых глаз и кожи, называемых желтухой.

Билирубин – это желтое вещество, образованное, когда гемоглобин (часть красных кровяных телец, который переносит кислород) разрушается как часть обычного процесса утилизации старых или поврежденных эритроцитов. Билирубин переносится в кровоток в печень и обрабатывается так, что его можно выводить из печени в виде желчи (пищеварительной жидкости, продуцируемой печенью). Желчь переносится через желчные протоки в начало тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки). Если билирубин не может быть обработан и выделен печенью и желчными протоками достаточно быстро, он накапливается в крови (гипербилирубинемия). Избыток билирубина оседает в коже, белых глазах и других тканях, вызывая их желтеет (желтуха).

В холестазе клетки печени обрабатывают билирубин должным образом, но поток желчи в какой-то момент нарушается между клетками печени и двенадцатиперстной кишкой. Это приводит к увеличению билирубина в крови и уменьшению желчи, доставляемой в тонкую кишку.

Другой эффект желчи, которая обычно не выводится в тонкую кишку, заключается в нарушении пищеварения. Желчь важна для пищеварения, потому что она помогает организму абсорбировать жиры и жирорастворимые витамины A, D, E и K. Когда в кишечнике недостаточно желчи, абсорбция жира ухудшается, что может привести к дефициту витамина, неадекватному питание, а также неспособность расти и набирать вес.

Холестаз у новорожденного может быть вызван

Атрезия желчных путей (блокировка желчных протоков)

Инфекционное заболевание

Иммунное расстройство

Метаболические расстройства

Генетические дефекты

Токсичные причины

Атрезия желчных путей является блокировкой желчных протоков, которая начинается в конце беременности или в первые несколько недель жизни. Это чаще встречается у новорожденных, чем у недоношенных детей. Затронутые младенцы обычно развивают желтуху в первые несколько недель жизни.

Инфекции могут привести к холестазу у новорожденных. Некоторые заражающие организмы

Вирусы: в том числе цитомегаловирус, вирус простого герпеса и краснуха

Бактерии: в том числе кровотока инфекции (сепсис), кишечной палочки и стрептококка

Гестационное аллоиммунное заболевание печени – это расстройство, которое начинается до рождения. При этом заболевании антитела от матери пересекают плаценту и атакуют печень плода.

Метаболические нарушения , вызывающие холестаз, многочисленны и включают дефицит альфа-1-антитрипсина, галактоземию,тирозинемию, дефекты желчных солей и расстройства окисления жирных кислот. Эти расстройства возникают, когда новорожденному недостает фермента, который необходим для разрушения определенного вещества, позволяя токсичным веществам накапливаться и повреждать печень.

Генетические дефекты, такие как синдром Алагиля и кистозный фиброз, могут вызвать холестаз у новорожденных. Генетические дефекты и другие мутации гена могут нарушать нормальное продуцирование и удаление желчи, что вызывает холестаз.

Токсичные причины включают использование внутривенного (парентерального) питания у новорожденных или младенцев. В последние годы некоторые крупные центры начали использовать другой тип жира во внутривенном питании, что, по-видимому, уменьшило риск холестаза.

Неонатальный синдром гепатита – это термин, используемый для описания воспаления в печени новорожденного, для которого нет выявленной причины. Этот диагноз делается реже из-за успехов в тестах, которые могут определять точную причину.

симптомы

Младенцы с холестазом имеют желтуху и часто имеют темную мочу, светлый стул и / или увеличенную печень. Билирубин в коже может вызвать зуд, что делает детей раздражительными. Поскольку младенцы с холестазом могут неправильно поглощать жиры и витамины, они могут не развиваться хорошо.

Другие проблемы, такие как вздутие живота, вызванное жидкостью в брюшной полости (асцит) и кровотечение в верхнем пищеварительном тракте, вызванное увеличенными венами пищевода (варикоз пищевода), могут развиваться по мере прогрессирования заболевания печени.

диагностика

Анализ крови

Тестирование изображений

Иногда биопсия печени

Почти у всех новорожденных слишком много билирубина в крови (гипербилирубинемия) на первой неделе жизни. Эта нормальная желтуха (физиологическая желтуха) разрешается в течение недели или двух. Для младенцев, которые остаются желтеющими в возрасте двух недель, врачи проверяют холестаз по анализу крови. Если это испытание указывает на наличие холестаза, у младенцев есть дополнительные анализы крови, чтобы определить, воспаляется ли печень или не функционирует нормально (см. Тест функции печени). Врачи проводят другие тесты, чтобы определить причину холестаза.

Врачи делают ультрасонографию живота для оценки размера печени и зрения желчного пузыря и основного желчного протока. В другом типе теста на изображение, называемом холецинтиграфией (гепатобилиарная сцинтиграфия или сканирование), врачи вводят радиоактивное вещество в вену ребенка. Затем они следуют за движением радиоактивного вещества, поскольку оно секретируется из печени и переходит в желчный пузырь и через желчные протоки в двенадцатиперстную кишку.

Если врачи не могут диагностировать причину, они удаляют образец печени ребенка для дальнейшей оценки (биопсия). Биопсия может быть выполнена с или без оперативной холангиографии, которая включает инъекцию вещества, которое можно увидеть на рентгеновских лучах непосредственно в желчном пузыре, чтобы лучше определить, являются ли желчные протоки нормальными.

прогноз

Прогноз сильно различается. В зависимости от причины младенцы могут полностью восстанавливаться или развиваться печеночная недостаточность или цирроз печени (рубцевание печени).

Атрезия желчных путей может привести к прогрессирующему ухудшению заболевания печени, даже если его правильно диагностировать и лечить. Младенцы, которые не лечатся, часто умирают от печеночной недостаточности на 1 год.

Холестаз, вызванный внутривенным питанием, будет корректироваться, если внутривенное питание прекратится до того, как у младенца вырастет тяжелое заболевание печени.

Гестационная аллоиммунная болезнь печени, которая не лечится рано, обычно имеет плохой прогноз.

лечение

Лечение конкретной причины

Поддерживающий уход, включая хорошее питание

Лечение причины

Младенцы, у которых есть авизия желчных путей, обрабатываются хирургической процедурой, называемой портоэнтеростомией (процедура Касая). В идеале эта процедура должна быть выполнена в первые 1-2 месяца жизни. Во время этой процедуры часть тонкой кишки прикрепляется к области печени, так что желчь может стекать в тонкую кишку. Младенцы, которые плохо реагируют на эту процедуру, в конечном итоге нуждаются в пересадке печени.

Некоторые метаболические заболевания, такие как галактоземия, можно лечить. Галактоземию лечат путем удаления молока и молочных продуктов (содержащих сахар галактозу) из диеты младенца. Как правило, младенцам дается формула сои.

Младенцы, у которых есть гестационное аллоиммунное заболевание печени, могут лечиться иммунным глобулином (антитела, полученные из крови людей с нормальной иммунной системой), которые даются вены или путем извлечения большого количества крови младенца и замены его переливаемой кровью (обменное переливание) ,

Поддерживающая терапия

Важно поощрять хорошее питание и давать добавки для любых недостатков в витаминах A, D, E и K. Младенцы с холестазом обычно не хорошо впитывают жир, поэтому с использованием формул, содержащих специализированные жиры (среднецепочечные триглицериды), улучшает их жир поглощение и рост. Некоторые младенцы не могут пить достаточную формулу для достижения нормального роста и могут нуждаться в концентрированной формуле, которая содержит больше калорий на унцию.

Младенцам, у которых нет билиарной атрезии, может быть назначена урсодезоксихолевая кислота для увеличения потока желчи и улучшения их заболевания печени.

Диагностика холестаза новорожденного

Любой ребенок с желтухой после двух недель жизни должен быть обследован для выявления холестаза с измерением общего и прямого билирубина, печеночных ферментов и других функциональных печеночных тестов, включая уровень альбумина, РТ и РТТ. Холестаз выявляют по повышению общего и прямого билирубина; когда диагноз холестаза подтверждается, необходимы дальнейшие исследования для определения его причины. Это обследование включает тесты для выявления инфекционных агентов (например, токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпесвирус, ИМС, вирусы гепатитов В и С) и метаболических нарушений, включая исследование мочи на органические кислоты, сыворотки крови на аминокислоты, альфа1 антитрипсин, потовые пробы для диагностики муковисцидоза, мочи для определения восстанавливающих веществ, тесты на галактоземию. Также следует провести сканирование печени; выведение контраста в кишечник исключает атрезию желчевыводящих путей, однако недостаточная экскреция может наблюдаться как при атрезии желчевыводящих путей, так и при тяжелом гепатите новорожденных. УЗИ органов брюшной полости может помочь в оценке размеров печени и визуализации желчного пузыря и общего желчного протока, однако эти данные неспецифичны.

Если диагноз не был поставлен, обычно относительно рано проводят биопсию печени. Для пациентов с атрезией желчевыводящих путей типично увеличение портальных триад, пролиферация желчных протоков, усиление фиброза. Гепатит новорожденного характеризуется нарушением строения долек с многоядерными гигантскими клетками. Иногда диагноз остается неясным, и тогда требуется хирургическое вмешательство с проведением оперативной холангиографии.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Как правило, у детей чаще всего речь идет о развитии именно внутрипеченочного холестаза, реже - внепеченочного. В преобладающем большинстве случаев причинами развития внепеченочного холестаза являются врожденные пороки развития желчных путей: атрезия или стеноз общего желчного протока. Случаи, когда есть препятствие изнутри оттоку желчи (закрытие просвета желчными камнями), в детской практике - достаточно редкое явление.

Причины

Причинами умеренного холестаза у детей, как более распространенной формы в детской практике, являются:

врожденные метаболические дефекты некоторых ферментов, которые участвуют в биосинтезе и конъюгации желчных кислот;
нарушения канальцевой секреции (прогрессирующий семейный холестаз);
метаболические заболевания, которые могут протекать с вовлечением или без вовлечения билиарного тракта (дефекты окисления жирных кислот);

Синдром Алажиля – редкое генетическое заболевание, которое является наиболее частой причиной неонатального холестаза;
склерозирующий холангит, который проявляется сужением стенок желчных протоков в результате воспалительных изменений в них;
вирусные агенты: вирусные гепатиты А, В, С, D, E, F, вирус Эпштейн-Барра;
неконтролируемое назначение таких препаратов, как «Эритромицин», «Ампициллин», «Фуразолидон», «Фурадонин»;
глистные инвазии, которые достаточно распространены у детей.

Как определить болезнь?

Большинство родителей интересует вопрос о том, по каким симптомам и признакам можно определить наличие болезни. Медики говорят, что симптомы холестаза у детей могут быть разными, так как многое зависит от возраста ребенка, индивидуальных особенностей детского организма, а также от формы этого серьезного заболевания.

Симптомы

Одним из самых первых внешних признаков, которые можно выявить сразу же, является сильный и постоянный кожный зуд, сопровождающийся сыпью, правда, чаще всего наблюдается этот симптом у подростков, гораздо реже встречается он у детей младшего возраста. Родителям следует сразу же обратиться к местному педиатру, если у ребенка появился зуд, а также сыпь и шелушения на коже в области ягодиц и живота. Некоторые пациенты жалуются на сильный зуд и появление сыпи на ногах, а также руках. Распространенным признаком холестаза у совсем маленьких детей является желтуха, а определить ее можно по равномерному желтоватому оттенку кожи всего тела, а также лица. Кроме того, желтоватый оттенок приобретают слизистые оболочки и белки глаз.

При холестазе у детей любого возраста могут наблюдаться и такие симптомы, как рвота и сильная внезапная тошнота, причем на такие признаки родителям следует обратить внимание в первую очередь, так как возникает вероятность того, что заболевание перешло в острую форму, требующую быстрого и профессионального лечения. Кал у детей, страдающих холестазом, становится очень светлым, а моча приобретает темный оттенок. Все эти проявления холестаза могут сопровождаться повышенной температурой, свидетельствующей, что заболевание прогрессирует, а состояние ребенка ухудшается.

Диагностика

Диагностика холестаза у детей должна быть начата как можно раньше, чтобы избежать осложнений (холестатический цирроз печени). Требования к диагностике – это комплексный подход и быстрое получение результатов исследований для раннего начала терапии.

Что же включает в себя эта процедура?

В первую очередь это сбор анамнеза. Нужно обратить внимание на то, есть ли в семье подобные случаи заболевания, врожденные пороки развития, наследственные заболевания.

Следующий этап диагностики – это лабораторные исследования:

клинический анализ крови;
биохимический анализ крови (общий белок и его фракции);
общий билирубин и его фракции, ферменты цитолиза – АЛТ, АСТ;
тимоловая проба, которая отражает белковосинтетическую функцию печени;
коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген);
маркеры холестаза в крови (в динамике с интервалом в 2-3 недели): гамма-глутаминтрансфераза (ГГТ), холестерин, щелочная фосфатаза, желчные кислоты.

Ну и, конечно, окончательно подтвердить диагноз позволят дополнительные инструментальные методы диагностики (визуализации гепатобилиарной системы ребенка), такие как:

УЗИ печени и желчного пузыря;
ретроградная холецистохолангиография (РХПГ);
магниторезонансная томография (МРТ);
биопсия печени (морфологическое исследование ткани печени имеет высокую доказательную базу): определение степени выраженности застоя желчи в протоках.

Лечение

Синдром холестаза у детей – это застой желчи в протоках желчного пузыря, который приводит к развитию тяжелой интоксикации организма, образованию камней, аллергических реакций, отравлению печени. Диагностика и лечение этого вида болезни проводится в условиях стационара. Врач отделения гастроэнтерологии и пульмонологии, опираясь на результаты биохимического и общего анализа крови, а также данных УЗИ-диагностики, назначает комплексное лечение заболевания.

В рамках терапевтического подхода могут быть использованы:

назначение диеты;
лекарственные вещества желчегонные и для лечения печени;
антибиотики при повышении температуры тела.
антигистаминные препараты;
препараты для стабилизации пищеварительной функции;
пробиотики, пребиотики;
витаминный комплекс и фолиевая кислота;
сорбенты;
в редких случаях проводится операция по устранению порока развития.

Диетотерапия

Главной рекомендацией специалиста по питанию является отказ от жирной пищи, а также полное исключение: сладостей, продуктов, относящихся к классу высокоаллергенных (красная рыба, икра, грибы, свинина, телятина, курица, помидор, красные фрукты и ягоды, дыня, арбуз, какао, белый сахар, растительное масло, орехи, щавель).

В любых количествах можно есть:

зелень – укроп, петрушку, зеленый лук и репчатый лук (если они не вызывают изжоги);
зеленые овощи и фрукты – грушу, яблоко, кабачок, цветную капусту, сельдерей и так далее;
желтые и оранжевые фрукты – морковь, тыкву, яблоки, бананы, перец болгарский;
соки свежевыжатые, разбавленные с водой в соотношении 2:1, консервированные категорически запрещены;
компот из сухофруктов, сбор лучше подбирать самостоятельно, использовать белый изюм, зеленое яблоко свежее, чернослив без сторонних добавок, курагу отборную.
рыбу белую нежирную – минтай, хек;
мясо – говядину вырезку, обязательно в отварном виде, бульон не используется (в процессе варки воду в кастрюле нужно менять не менее 3 раз, вместо курицы можно использовать филе индейки, варить по тому же принципу, что и говядину, бульон сливать полностью);
суп овощной;
масло оливковое;
яйцо перепелиное – желток;
подсластитель – сироп из тростникового сахара (можно сварить самостоятельно);
соль только в растворе;
молочные продукты по рекомендации врача.

Медикаментозная терапия

Лечение холестаза у детей специализированными препаратами назначается только в случае свободного открытого желчного протока. Если имеется загиб или малая аномалия тела желчного пузыря, то проводится хирургическая операция в режиме экстренного сопровождения. Какие препараты чаще всего используют в лечении холестаза у ребенка 5 лет и выше для нормализации общего состояния?

«Панкреатин» либо «Креон». Относятся к группе ферментосодержащих средств, которые помогают нормализовать процессы пищеварения и усвоения полезных микроэлементов из пищи.
Антибиотики. Если начался локальный воспалительный процесс, назначают антибиотики широкого спектра действия. Но поскольку такие случаи крайне редки, в применении сильнодействующих средств нет необходимости.
«Полисорб», «Энтеросгель», «Лакта-Фильтрум». Сорбенты выводят из крови токсины, которые подавляют рост иммунных клеток для включения естественных механизмов выздоровления.
Антигистаминные препараты (таблетки и капли против аллергии). Самым частым явлением при холестазе является кожных зуд и местная аллергическая реакция, при этом вид пищи совершенно не имеет значения. Она возникает как ответная реакция иммунной системы на раздражитель – желчь.
Пробиотики, пребиотики. Возникновение проблем с желудочно-кишечным трактом, нарушение процесса дефекации – одно из побочных явлений холестаза. Поэтому для защиты кишечника от появления язв, полипов, разрывов слизистой оболочки и развития микробных поражений назначаются пробиотики. Полезные лактобактерии успокаивают и защищают стенки кишечника, желудка, восстанавливая естественную перистальтику, систему забора полезных микроэлементов и их расщепление.
«Урсосан», «Урсофальк». Препараты для лечения печени назначают в случае ее увеличения (отравления вредными веществами). В течение 1 месяца с момента выписки пациент обязан принимать специальные средства с целью комплексного лечения и профилактики развития хронического состояния. После того как курс пройден, назначают повторные исследования крови на биохимию и УЗИ. Это помогает убедиться в том, что опасность миновала и общее состояние организма находится в пределах нормы.
Витаминные комплексы и фолиевая кислота. Назначаются в реабилитационных целях и для профилактики развития других состояний, связанных с нарушением обменных функций, гиповитаминоза, анемии и так далее.

Последствия

Последствий холестаза для ребенка есть немало. Например, пониженная плотность костных тканей, так называемый остеопороз. При болезни понижается уровень различных витаминов в крови:

недостаток витамина К способствует появлению кровотечений, витамина А – снижению зрения, гемералопии;
камни в желчном пузыре, которые провоцируют появление холангита;
печень теряет свои свойства и появляется риск возникновения почечной недостаточности;
ткани печени могут заменяться соединительной тканью – это цирроз печени.

Профилактика заболевания

выводить детей на длительные прогулки на свежем воздухе;
тщательно следить за питанием, а именно не переедать и исключать вредную пищу (фастфуды, вредные напитки, большое количество сладкого, соленого, жареного);
заниматься физическими упражнениями (есть даже специальные упражнения при застое желчи).

Самое главное и важное – предотвратить появление болезни, а в случае чего своевременно ее диагностировать. Нужно быть очень внимательным к своему ребенку, ведь не всегда симптомы ярко выражены. Если что-то вызывает подозрения – незамедлительно обратитесь к врачу, не занимайтесь самолечением. Самое важное, что можно сделать для ребенка – это соблюдать простые правила для профилактики заболевания.

Застой жёлчи у ребёнка именуется холестазом. Он возникает вследствие нарушения нормальной эвакуации секрета печени по протокам в просвет 12-перстной кишки. У детей зачастую затруднена диагностика застоя из-за неярко выраженных проявлений. Нарушение аппетита зачастую воспринимается родителями, как детские капризы. Симптому не придаётся должное значение, и патология выявляется уже на стадии осложнений.

Патологические причины застоя жёлчи

Патологические факторы, предрасполагающие к застою секрета печени в жёлчном пузыре у ребёнка, разделяются на следующие:

Обусловленные нарушениями функционирования жёлчного, печени и жёлчевыводящих протоков.
Вызванные болезнями других систем организма.

К первой группе факторов относятся:

нарушения моторной функции или перегиб жёлчного пузыря, врождённые дефекты органа и протоков;
жёлчекаменная болезнь, патологические изменения состава жёлчи;
вирусные заболевания, воспалительные процессы в печени, жёлчном, протоках органов;
нарушения функционирования сфинктеров, блокирующих или же открывающих просвет протока для хода жёлчи;
злокачественные и доброкачественные новообразования.

К факторам, провоцирующим развития застоя жёлчи у ребёнка, относят и врождённые нарушения обмена веществ, наследственную предрасположенность. Генетически, к примеру, передаётся синдром Кароли в результате которого наблюдается расширение жёлчных протоков.

Если диагностировано хоть одна из перечисленных патологий, следует внимательно относиться к функционированию пищеварительной системы ребёнка, вовремя проходить диагностические обследования.

Причины, связанные с питанием, стрессами и нагрузками

Привести к развитию застоя в жёлчном пузыре у детей могут погрешности в питании, неврозы, слабая физическая активность.

Длительные стрессы и другие психоэмоциональные нарушения приводят к сбоям в работе жёлчного пузыря. В частности, нарушается его сократительная способность. Это способствует плохому оттоку секрета в просвет кишечника.

Невроз может также привести к метаболическим нарушениям и гормональным сбоям. Они влияют на состав жёлчи. От соотношения компонентов секрета зависит его густота. Концентрированной жёлчи сложнее вытекать из пузыря.

Негативно сказывается на процессах выведения жёлчи также:

злоупотребление жирной пищей;
пряными продуктами;
жареной пищей;
длительные промежутки между приёмами еды;
соблюдение строгих диет также

Резкие изменения в рационе могут приводить к нарушению обменных процессов. В итоге меняются и нюансы синтеза печёночного секрета.

Ошибочно также заставлять ребёнка есть при его нежелании. Рацион должен соответствовать возрасту.

К застою зачастую могут приводить отсутствие физических нагрузок и малая активность. При наличии компьютеров, интерната и различных гаджетов, дети много времени проводят в сидячем положении. Это провоцирует нарушения в эвакуации жёлчи.

Таким образом, когда возникает застой жёлчи у ребёнка, причины его могут быть многообразны. Определить ведущую должен гастроэнтеролог.

Симптоматика застоя жёлчи у ребёнка

Жёлчь участвует в процессе пищеварения. Секрет способствует расщеплению пищи, в частности, жиров, обладает обеззараживающими и дезинфицирующими свойствами, обеспечивает процессы всасывания многих питательных веществ. Всё это жёлчь делает в кишечнике, куда перетекает по протокам из пузыря.

Если плохо отходит жёлчь у ребёнка:

Секрет скапливается и застаивается в жёлчном пузыре.
Теряются антибактериальные свойства секрета, приводя к дисбактериозу кишечника.
Застоявшаяся концентрированная жёлчь способствует процессам камнеобразования.
Пища не переваривается должным образом, развиваются расстройства пищеварения.
Нарушаются обменные процессы.

На фоне застойных явлений может вторично присоединяться инфекция, вызывая развитие холецистита. Когда имеется застой жёлчи у ребёнка, симптомы бывают неярко выражены.

Клинические проявления патологии обусловлены её формой, специалисты выделяют:

гипотоническую;
гипертоническую;
смешанную.

Каждая отдельная форма имеет отличительную симптоматику.

Для гипертонического застоя, возникающего вследствие повышенной сократительной способности жёлчного пузыря и его протоков, характерно возникновение острой боли под правым подреберьем. Болезненность зачастую ощущается после физической активности.

Гипертоническая форма может сопровождаться:

тошнотой, доходящей до рвоты;
частым стулом и поносами;
при волнении и употреблении сладких блюд может возникать ощущение жжения в кишечнике;
отсутствием аппетита;
жёлтым налётом на языке;
постоянной слабостью;
головными болями.

Гипертоническая форма холестаза наиболее часто возникает у подростков.

Гипотонический холестаз редко встречается у детей, развивается вследствие снижения сократительной функции жёлчного и протоков. Он не может вытолкнуть печёночный секрет. Жидкость скапливается в органе, возникает перерастяжение его стенок.

В связи с этим характерными симптомами гипотонической формы застоя являются:

ощущения тяжести справа под рёбрами;
нарушения стула;
отсутствие аппетит;
потеря массы тела.

Смешанная форма холестаза сочетает в себе механизмы развития как гипертонического, так и гипотонического.

Застой сопровождается:

ощущением тяжести справа в проекции расположения печени;
тошнотой;
ухудшением аппетита;
частыми нарушениями стула (в большинстве случаев возникают запоры).

При ощупывании околопупочной области и места расположения жёлчного при смешанном холестазе возникает болезненность.

При смешанной форме ребёнок обычно мало ест, но при этом отмечается набор массы тела. Это следствие отёка лица и конечностей. Присутствует чувство горечи во рту, а отрыжка по запаху напоминает тухлые яйца.

Частым признаком холестаза является кожный зуд. Ребёнок настолько расчёсывает кожу, что оставляет царапины.

При отсутствии терапии отмечается утолщение кожи и её сухость. Из-за сильного зуда нарушается сон, ребёнок становиться капризным. Порой родители, да и врачи, принимают симптом за аллергические проявления. Как следствие, болезнь переходит в запущенную стадию.

Сухость и зуд кожи невозможно проследить у детей до 5-месячного возраста. Это может облегчить диагностику.

Ранними симптомами застоя жёлчи у детей могут быть:

трещины в углах рта;
бледно-серый оттенок кожи;
изменения цвета стула (обесцвечивание кала);
желтоватый налёт на языке.

При повышении уровня билирубина, являющегося жёлчным пигментом, кожные покровы и склеры тоже приобретают желтушный оттенок. Симптом наиболее часто проявляется у новорождённых и детей до 6-месячного возраста.

При прогрессировании и усугублении холестаза может отмечаться повышение температуры тела.

Диагностика застоя жёлчи

Заподозрить наличие застоя жёлчи можно по имеющейся клинической симптоматике. В таком случае необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу или педиатру.

Наиболее информативным методом исследования является дуоденальное зондирование, однако, из-за сложностей и большой продолжительности процедуры, метод не применяется относительно детей младше 6 лет.

Варианты лечения

Когда имеется застой жёлчи у ребёнка, лечение применяется комплексное. Столпом терапии становится соблюдение диетического питания. При возможности устраняются причины, спровоцировавшие недуг, его симптоматика. Побороть нужно и нарушения в других органах, развившиеся по причине застойных явлений.

Диетотерапия

Диета при застое жёлчи у ребёнка занимает ведущее значение в лечении патологии. Без соблюдения предписанных принципов правильного питания остальная терапия будет бесполезной.

Основнами диетического питания являются:

Употребление еды дробными порциями с небольшими интервалами между трапезами.
Исключаются жареные, пряные, жирные, копчёные, маринованные блюда. Под запретом и наваристые бульоны, свежая выпечка, бобовые, газированные напитки.
Пищу следует употреблять тёплой, не слишком горячей или холодной.
Разрешается употребление только продуктов, приготовленных на пару, отваренных, тушёных или запечённых.
В рацион можно включить нежирные сорта мяса, рыбы, овощные пюре, крупяные каши, некрепкие чаи, кисломолочные продукты. Из сладкого рекомендованы только натуральные мармелад, варенье, зефир.

При гипотонической форме застоя для лучшего отхождения жёлчи в рацион включаются продукты, обладающие мягким жёлчегонным эффектом.

Это растительные масла, молочные продукты, свёкла, огурцы, капуста, сливы, клубника.

Медикаменты

Назначение лекарственных препаратов осуществляется в соответствии с формой имеющегося холестаза.

При гипертонической форме назначаются:

Холеритики. Они повышают выработку жёлчи, улучшают её состав. Обычно выписывают Аллохол, Фебихол, Холензим.
Холеспазмолитики. Улучшают выведение жёлчи за счёт расслабления мышц пузыря, протоков и сфинктеров. Зачастую назначают Риабал, Но-шпу.
Ферменты. Их выписывают для улучшения процессов пищеварения. Подходят Мезим, Фестал.
В качестве дополнительной меры, детям могут назначаться седативные, преимущественно содержащие растительные компоненты. Рекомендованы Новопассит и Персен.
Антигистаминные. Эти препараты выписывают с целью устранения зуда.

Холекинетики, ведь они улучшают мышечный тонус жёлчного пузыря, тем самым способствуя его опорожнению. Обычно выписывают Сульфат магния, Ксилит.
Холеретики. Они повышают выработку печёночного секрета, улучшают его состав. Назначают Аллохол, Фебихол, Холензим.
Прокинетики. Улучшают работу органов пищеварения, за счёт нормализации мышечных сокращений. Рекомендованы Метоклопрамид, Домперидон.
Ферменты. Нужны для улучшения процессов пищеварения. Назначают те же Мезим, Фестал.
Антигистаминные препараты с целью устранения зуда.

При любой форме холестаза, помимо перечисленного рекомендуется пить минеральные воды.

В лечении застойных явлений имеют место и рецепты народных средств. Природные компоненты есть в составе многих официальных лекарств, а значит, действенны.

Из народной аптечке применяются настои и отвары из следующих трав:

бессмертника;
крушины;
мяты перечной;
зверобоя;
полыни;
кориандра;

календулы;
женьшеня.

Перечисленные травы нормализуют работу пузыря, способствуют жёлчеоттоку, оказывают успокаивающее действие.

Терапия народными средствами должна проводиться после согласования с лечащим врачом и под его контролем. Самолечение без установления причины возникшей симптоматики может привести к тяжёлым осложнениям.

Физиотерапия

В качестве дополнительных мер для нормализации работы жёлчного пузыря и протоков рекомендуется проходить физиотерапевтические процедуры.

При гипотонической форме применяются:

электрофорез;
медицинский парафин;
высокочастотное переменное магнитное поле.

При гипертонической форме актуально применение постоянных, диадинамических или синусоидальных модулированных токов.

Гимнастика

Комплекс специальных упражнений помогает улучшить оттоку жёлчи. Вначале выполнять гимнастику рекомендуется под наблюдением инструктора по лечебно-профилактической физкультуре. В последующем разрешается делать гимнасту дома, но с осторожностью. При появлении любых неприятных ощущений следует обратиться за медицинской помощью.

Дважды в день.
Минимум по 5 раз каждое упражнение.

Оперативные методики

В некоторых случаях при застое жёлчи требуется применения хирургических методов лечения.

Операция может проводиться:

Малоинвазивным лапароскопическим способом.
Традиционным доступом с помощью полостного разреза.

Путём хирургического вмешательства может проводиться:

устранение врождённой патологии, препятствующей нормальному оттоку жёлчи;
иссечение новообразований;
установка расширителей в протоки.

При отсутствии билиарной системы, путём оперативного лечения возможны создание искусственных протоков либо пересадка печени в первые дни жизни ребёнка.

Операции проводятся также на сфинктерах при нарушениях в их функционировании.

Осложнения застойных явлений

Длительное отсутствие эвакуации жёлчи в просвет 12-перстного кишечника приводит к затруднённому всасывания многих питательных веществ.

Так, при нарушенном поступлении в организм жирорастворимых витаминов, развиваются:

Печёночная остеодистрофия.
Куриная слепота (плохое зрение в ночное и сумеречное время суток).
Повышенная кровоточивость из-за недостатка витамина К.
Хроническая диарея.
Нарушения обмена меди.
Изменениям со стороны сосудистой и сердечной систем.

При продолжительных застойных явлениях вероятно:

формирование конкрементов;
цирроз печени (замещение печёночных клеток соединительной тканью);
развитие печёночной недостаточности и печёночной энцефалопатии;
возникновение сепсиса из-за поступления в кровь болезнетворных микроорганизмов.

Не допустить возникновение осложнений позволит своевременная диагностика заболевания и проведение необходимых лечебных мероприятий.

Повторимся, что зачастую родители не уделяют должного внимания таким симптомам, как нарушения аппетита, тошнота, приписывая всё капризам ребёнка. По этой причине диагностика застоя жёлчи происходит несвоевременно, когда развиваются другие опасные заболевания. Поэтому важно внимательно относиться к здоровью своего ребёнка и при появлении жалоб обращаться за помощью к специалистам.

Холестаз – заболевание, характеризующееся застоем желчи в печени, нарушением ее поступления в 12-перстную кишку. Заболевание встречается в острой и хронической форме. Холестаз у детей бывает относительно редко.

Классификация

Существует несколько классификаций холестаза, зависящих от особенностей течения заболевания и локализации.

Локализация

По локализации Синдром холестаза у детей бывает внепеченочный, внутрипеченочный. При первой форме болезнь протекает за пределами печени и чаще всего, причиной ее развития является язва 12-перстной кишки, панкреатит.

При внутрипеченочной форме накопление желчи происходит непосредственно в печени.

Особенности возникновения

По особенностям возникновения можно отличить такие формы:

парциальный холестаз – количество выделяемой желчи снижается;
диссоциативный холестаз – уменьшается количество отдельных компонентов желчи.
тотальный холестаз –нарушается поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

Течение болезни

По течению синдром делится на острый (развивающийся внезапно, с быстрым течением) и хронический (длительное время симптомов не обнаруживается).

Холестаз может сопровождаться явлениями желтухи, но данный симптом не является обязательным.

Холестаз у ребенка

Формы

Есть три основные формы холестаза:

функциональный холестаз – уровень желчных кислот, билирубина понижается одновременно с замедлением прохождения желчи;
морфологический – жёлчь накапливается внутри протоков;
клинический – жёлчь накапливается в крови.

Причины

К причинам появления холестаза можно отнести:

Врожденные нарушения метаболизма. К ним относятся: муковисцидоз, тирозинемия, галактоземия.
Наследственная предрасположенность. Болезнь Кароли относится к довольно редким заболеваниям, но она может спровоцировать холестаз.
Заболевания вирусной этиологии. К вирусным болезням, которые могут повлиять на выработку желчи, можно отнести гепатит, туберкулез.
Гельминтозы. Гельминты одно из самых распространенных недугов у детей. Оно нарушает работу ЖКТ и может стать причиной холестаза.
Сердечная недостаточность. При явлениях сердечной недостаточности нарушается портальное кровообращение, что приводит к застойным явлениям. Недостаточное кровообращение в печени существенно снижает количество вырабатываемой желчи.
Склерозирующий холангит. Заболевание характеризуется тем, что во время его течения воспаляются стенки желчных протоков, это приводит к их сужению и застою желчи.
Опухоли. Злокачественные опухоли в поджелудочной железе могут спровоцировать застой желчи. В данном случае холестаз будет осложнением онкологии.
медикаменты. Застой желчи может возникнуть после передозировки некоторых лекарственных препаратов. Кроме того, развитию болезни могут послужить определенные средства, в которых содержатся гепатотоксические вещества.

Симптомы

Течение недуга и форма будут зависеть от причин, здоровья, возраста ребенка.

Сыпь на коже и зуд

Сыпь на теле

Данный признак чаще встречается у подростков. У детей возрастом до года такие признаки не встречаются. Сначала кожа на животе, руках, ногах, ягодицах, становиться сухой и начинает шелушиться. Из-за этого кожа сильно зудит, а следом появляется сыпь. Часто родители путают этот симптом с обыкновенной аллергической реакцией. Если пренебречь врачебной помощью и заняться самодиагностикой и лечением, то холестаз может перейти в запущенную форму. Подросток становится раздражительным, нервным, появляется нарушение сна, снижение аппетита. При застое желчи в организме не хватает витамина А, это вызывает раздражение кожных покровов.

Желтуха

Этот симптом часто встречается у маленьких детей. Если есть нарушения работы печени, то есть и повышение в крови билирубина. Поэтому кожа становится желтоватой. Этот же оттенок могут приобретать слизистые оболочки. Если холестаз был спровоцирован желтухой, то его называют «желтушным», и лечение будет немного отличаться от «безжелтушный» формы. Данный вид холестаза у новорожденных встречается и детей до полугода.

Тошнота, рвота

Тошнота со рвотой появляется, когда холестаз приобретает острую форму. Ребенку требуется неотложное лечение.

Гипертермия

Симптом возникает при усугублении состояния больного, это говорит о том, что болезнь прогрессирует. Вместе с температурой возникает вялость, слабость.

Изменение опорожнений

Чаще меняется цвет опорожнений. Моча становиться темной, а кал обесцвечивается. Может возникать «стеаторея». Это наличие повышенного содержания жиров в кале, которое говорит о холестазе и обнаруживается в лабораторном анализе.

Боль в животе

Боль будет локализоваться в правом подреберье, и иметь тупой характер.

Кровоточивость десен

Такой признак возникает из-за плохого всасывания витамина К, который вызван застоем желчи.

Диагностика

Чтобы диагностировать холестаз, больному нужно пройти целый ряд исследований. К ним относятся:

Ультразвуковая диагностика

Общий анализ крови. Показывает лейкоцитоз.
УЗИ. При помощи этого исследования оценивают состояние желчного пузыря у ребенка, его размеры, наличие камней.
Ретроградная панкреатохолангиография. С ее помощью оценивается состояние желчевыводящих путей.
Биопсия печени. Процедуру проводят в тяжелых случаях, при осложнениях, затрагивающих печень.
Биохимические тесты. К ним относят определение уровня холестерина, В-липопротеидов, билирубина, фосфолипидов, желчных кислот и ферментов – маркеров холестаза (5-нуклеотидазы, г-глутамил-транспептидазы, лейцинаминопептидазы,щелочной фосфатазы).

Лечение

Если врач - гастроэнтеролог подтвердил диагноз холестаз, то ребенка сразу госпитализируют.

Лечение данного заболевания направлено на первопричину его возникновения. Если у малыша есть заболевания сердца, глистная инвазия, то в сразу устраняется основное заболевание. При эффективном лечении основной патологии, холестаз пройдет самостоятельно.

Кроме основного заболевания проводится целый комплекс процедур, которые способствуют скорейшему выздоровлению ребенка. Могут назначаться витамины А, D, E, K.

В зависимости от причины развития болезни могут назначаться желчегонные препараты. Они категорически запрещены в том случае, если холестаз вызван непроходимостью желчных протоков. Препараты помогают увеличить концентрацию кислот и их дальнейший выход из организма с калом. Они также устраняют сыпь и зуд. Самыми распространенными среди этих препаратов являются Холестирамин, Фенобарбитал.

В редких случаях, когда медикаментозная терапия не помогает, требуется оперативное лечение. Чаще такое встречается при внутрипеченочном холестазе. Под оперативным лечением подразумевается дренирование желчных протоков через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ, удаление камней из желчных протоков, холецистотомия, холецистэктомия.

После операции нужна физиотерапия, массаж, ЛФК. Данные мероприятия необходимы для восстановления организма малыша после операции. Методики и средства будут зависеть от возраста, индивидуальных особенностей.

Диета

Диета занимает одно из основных мест в лечении заболевания. Дневной рацион больного ребенка должен быть разделен на 5–7 приемов маленькими порциями. Перед сном не рекомендуется наедаться. Продукты должны быть свежими и теплыми.

Мясо разрешается только нежирное. Наваристые бульоны исключаются полностью. Если есть возможность, то стоит полностью на время лечения заменить животные жиры на растительные.

Запрещено употреблять свежий хлеб, редис, лук, щавель, грибы, бобы, сладости, шоколад.

Желательно ежедневно есть кисломолочные продукты. Можно кушать овсяную кашу, гречневую. Пищу нужно готовить на пару.

Осложнения

Холестаз может привести к ряду осложнений, среди которых: нарушение работы ЖКТ, обмена веществ.

При несвоевременном лечении может развиться цирроз печени или печеночная недостаточность.

Застой желчи в желчном пузыре у ребенка может спровоцировать авитаминоз, остеопороз (хрупкость и ломкость костей).

Профилактика

Главная профилактика синдрома холестаза – предупреждение возникновения или раннее выявление заболеваний желчных путей, печени и болезней, которые могут привести к данному осложнению.

Существуют также физические упражнения, которые делают при застое желчи.

Холестаз у ребенка может появиться внезапно, имея минимум симптомов. Если лечение начать несвоевременно, то может развиться почечная недостаточность, цирроз печени и другие опасные заболевания.

Именно поэтому при первых тревожных симптомах не стоит заниматься самолечением, нужно сразу отвести ребенка к врачу. Так можно уберечь малыша от последствий и ускорить процесс выздоровления.

Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания желчного пузыря невозможно?

Много способов перепробовано, но ничего не помогает…
И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения желчного пузыря существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

Пройдите тест: насколько Вы подвержены заболеваниям печени

Случались ли у Вас в последнее время такие проявления как тошнота, изжога или чрезмерная отрыжка?

Да, постоянные аллергические реакция

Да, аллегрия появляется время от времени

Случаются ли у Вас боли в правой части под ребрами ноющего характера после физической деятельности?

Да, всегда

Да, периодически

Да, всегда

Да, после очень интенсивных физических нагрузок

Наблюдаете ли вы появление перхоти или повышенной жирности кожи головы в последнее время?

У Вас имеются прыщи и никакие косметические средства не помогают в борьбе с ними?

Да, появилась перхоть (или волосы стали жирнее обычного)

Испытываете ли тяжесть в животе после употребления жирной пищи?

Да, никак не могу справиться с проблемой

Имеется ли у Вас лишний вес (ожирение)?

Получали ли Вы курс антибактериальной терапии (антибиотиков) в последние 2-3 месяца?

Да, я у меня есть лишний вес (более чем на 10 кг)

Да, слегка превышаю норму (до 10 кг)

Имеется ли на Вашем языке налет (любого цвета)?

Наблюдается ли у Вас желтушность кожных покровов и склер глаз?

Да, на языке постоянный налет

Да, налет периодически появляется

Билирубин - производная гемоглобина. Продолжительность жизни содержащих гемоглобин красных кровяных телец (эритроцитов) - всего четыре месяца. Потом они разрушаются, и вместо них формируются новые. Гемоглобин, не содержащийся внутри эритроцитов, токсичен, и организм его разрушает. Белковая его часть удаляется, железо перерабатывается и используется для формирования новых эритроцитов, а остаток превращается в билирубин. Столько усилий - и все впустую, потому что билирубин все равно токсичен и должен выводиться из организма.

Билирубин - вещество жирорастворимое и потому не может выводиться вместе с мочой или желчью, состоящими из воды и водорастворимых веществ. К счастью, печень способна комбинировать (конъюгировать) билирубин с другими веществами; связанный билирубин может растворяться в воде и выделяться вместе с желчью. Именно билирубин придает фекалиям их специфический цвет (и объясняет, почему при некоторых болезнях печени стул становится белым). Связанный билирубин в кишечнике не усваивается. Но, находясь там, часть билирубина снова делается жирорастворимой и вновь всасывается в кровь. Это называется кишечно-печеночной циркуляцией билирубина.

Все это происходит в организме как у ребенка, так и у взрослого, но не у плода. Плод не может выделять билирубин с желчью (в утробе он не испражняется, хотя во время родов такое случается и указывает на патологическое состояние плода), так что билирубин у него выводится через плаценту в печень матери. Для того чтобы проходить через плаценту, билирубин должен быть жирорастворимым. Печень плода не может связывать билирубин, потому что в противном случае связанный билирубин не мог бы проникать через плаценту И оставался бы в крови ребенка, постепенно накапливаясь там вплоть до смертельной концентрации.

С родами для ребенка все меняется легкие, до того наполненные водой, теперь должны дышать воздухом. Раньше всю пишу он получал через плаценту, теперь он должен есть, переваривать и усваивать полезные вещества. Почки, которым раньше не приходилось выводить из организма токсичные вещества (амниотическая жидкость - по сути моча плода - безвредна, потому что плод ее же и пьет), теперь должны начать их отфильтровывать и выделять. И в то же время его печень должна начать связывать билирубин. У большинства новорожденных все эти перемены происходят быстро, одновременно и без проблем.

На то, чтобы печень младенца заработала в полную силу, требуется время, и первые несколько дней билирубин в его организме накапливается, отчего ребенок становится немного желтушным. То, что печень запускается так медленно, - это скорее всего не дефект, а, наоборот, специально задумано природой. Взрослым билирубин вреден, но у новорожденных он выполняет функцию антиоксиданта. Небольшая желтушность новорожденным полезна. Но не слишком сильная; чересчур высокий уровень билирубина в крови может вызвать серьезное поражение головного мозга (билирубиновую энцефалопатию).

Природа не могла предусмотреть, что мы станем разлучать новорожденного с матерью, совать ему соски и бутылочки и позволять кормиться грудью только раз в четыре часа. Младенцы, которые мало сосут грудь, меньше испражняются, так что выделенный в желчь связанный билирубин надолго остается в кишечнике и всасывается обратно в кровь. Печень не в состоянии связать весь вернувшийся к ней из кишечника билирубин, и ребенок становится все более желтушным. Это то, что называется «желтуха грудного вскармливания», хотя некоторые считают, что правильнее было бы называть ее «желтуха дефицита грудного вскармливания». Лучший способ предотвратить ее развитие - начать правильно кормить грудью: первое кормление - прямо в родильной палате, потом круглосуточно оставлять ребенка с матерью, кормить по требованию и добиваться, чтобы медсестры и акушерки помогали матери кормить в правильном положении.

Поскольку в небольших количествах билирубин ребенку полезен, в молоке матери содержится вещество, помогающее какому-то количеству билирубина становиться в кишечнике жирорастворимым. У детей на искусственном вскармливании физиологическая желтуха полностью проходит где-то за неделю, тогда как младенцы на грудном вскармливании могут оставаться желтоватыми по нескольку недель, даже вплоть до двух или трех месяцев. Это обычно и называют «желтухой грудного вскармливания». Название глупое, людей оно вводит в заблуждение, и полагаю, через несколько лет кто-нибудь на Западе додумается его изменить. Но пока что приходится жить с таким.

Некоторые педиатры, не имеющие достаточного опыта наблюдения младенцев на нормальном грудном вскармливании (до недавнего времени они были редкостью) от такой продолжительной желтушности пугаются и требуют делать малышу анализ за анализом. В этом нет необходимости. Если младенец очень желтый, сделайте анализ крови. Если уровень билирубина очень высокий (18 мг/дл), имеет смысл подождать пару дней и сделать еще один анализ - проверить, не поднялся ли билирубин еще выше. Если же второй анализ показал, что уровень билирубина понизился, продолжать следить, как он снижается с 16 до 13, потом до 11, 8, 5, 7 и т. д. не нужно. И так уже ясно, что он продолжит постепенно снижаться и что на это уйдет несколько недель.

У почти трети всех здоровых, но остающихся желтушными дольше месяца новорожденных оказывается синдром Жильбера - передающаяся по наследству мутация в гене, влияющем на связывание билирубина печенью (это не болезнь, люди с синдромом Жильбера доживают хоть до ста лет). Во взрослом возрасте синдром Жильбера может периодически вызывать легкую желтуху, часто совпадающую с началом других болезней, например гриппа. Неприятность в том, что когда такое происходит, врачи паникуют и посылают делать анализы - думают, что у пациента гепатит. Узнать, что это всего лишь синдром Жильбера и беспокоиться не о чем, для человека - всегда большое облегчение. Если вы знаете, что у вас в семье были люди с синдромом Жильбера (или не знаете, но догадываетесь - скажем, у какого-то родственника периодически подозревали желтуху, но врачи ничего не находили), скажите об этом своему педиатру.

Поскольку билирубин выводится через печень, а не с мочой, пить больше жидкости бесполезно. Капельницей с глюкозой желтуху нельзя ни предотвратить, ни вылечить.

При очень высоких уровнях билирубина в крови применяют фототерапию. Свет от специальных ламп, попадая на кожу, разрушает билирубин. Если все, что нужно вашему младенцу, - это фототерапия, помещать его в отделение реанимации новорожденных не требуется; лампы для фототерапии легко передвигаются, и при необходимости их можно привезти и установить в вашей палате. Настаивайте на том, чтобы ребенку разрешили остаться вместе с вами. Его обязательно нужно как можно чаще кормить грудью - во-первых, чтобы уровень билирубина понизился, во-вторых, от жара ламп ему будет требоваться больше жидкости (обычно для этого достаточно увеличить частоту кормлений, но в некоторых случаях может понадобиться допаивать его водой). Много лет назад считалось, что, если у новорожденного началась желтушность, ему нужно несколько дней не давать грудь. Некоторые врачи до сих пор это советуют, хотя уже доказано, что делать так не нужно. В тех случаях, когда желтуха вызвана каким-либо другим заболеванием или резус-конфликтом, прерывать грудное вскармливание также не следует.

В тех редких случаях, когда уровень билирубина в крови новорожденного настолько высокий, что младенцу угрожает реальная опасность, приходится делать переливание крови, полностью заменять его собственную кровь свежей. При «нормальной» желтухе, причина которой в том, что младенец банально недополучает молока, и которую врачи называют физиологической желтухой новорожденных (или парафизиологическим, то есть «почти нормальным», состоянием), такое случается крайне редко. Тем не менее у желтухи может быть множество иных причин: несовместимость по группе крови или резус-фактору, проблемы с печенью, инфекции и т. д. В зависимости от возраста ребенка и симптомов врачи могут захотеть сделают ребенку необходимые анализы, чтобы убедиться, что нет ничего серьезного.

В наше время здоровым двух-трехдневным младенцам фототерапию назначают, только если уровень билирубина у них в крови доходит до 20, а переливание крови - при 25. В прежние времена фототерапию назначали гораздо раньше, но доказано, что реальной необходимости в этом не было. Для больных или недоношенных детей желтуха представляет гораздо большую опасность, и поэтому начинать лечить ее приходится раньше.

Сегодня на Западе из роддомов выпускают еще прежде, чем младенец успевает стать желтушным. Проверяйте, какого цвета ваш малыш - лицо, ножки, белки глаз. Если спустя несколько дней по возвращении домой вы явно видите, что ребенок сделался желтее, посетите поликлинику или возвращайтесь снова в роддом. Всегда проверяйте цвет кожи при дневном освещении, свет от ламп часто желтоватый и может ввести в заблуждение.

Многие врачи и медсестры для борьбы с желтухой советуют класть младенца под прямые солнечные лучи. Это ошибка. В роддоме детей под лампами фототерапии держат круглыми сутками (и перекладывают только для кормления). Но в нашем, испанском климате без защитного крема (со степенью защиты не менее 30 единиц) нельзя оставлять младенца под прямыми солнечными лучами дольше, чем на десять минут. Если оставить его на солнце, не намазав солнцезащитным кремом, на целый час, серьезный солнечный ожог ребенок заработает, а вот от желтухи это ему не поможет, потому ч\о час для этого - слишком мало. Не обращайте на такие советы внимания. Ребенку либо требуется фототерапия (в роддоме или, если у вас есть профессиональная лампа для фототерапии, дома), либо нет (и, значит, на солнце его выставлять не нужно). Что ему действительно требуется, так это частое кормление грудью.

Билирубин (единицы измерения): 1 мг/дл соответствует 17,1 мкмоль/л.

Лабораторно определяются различные фракции:

Общий билирубин (ТВ).
Неконъюгированный билирубин (Вu).
Вс: конъюгированный билирубин (связанный с глюкуроновой кислотой).
[D]-билирубин: ковалентно связанный с альбумином.
Прямой билирубин: сумма ди- и моноконъюгированного билирубина + [D]-билирубин.
Схема билирубиновых фракций.

Физиологическая желтуха: начинается с 3-х суток жизни, длится максимально 8 дней. Максимальный уровень билирубина у доношенных новорождённых не превышает 17 мг/дл.

Патологическая желтуха:

билирубин в пуповинной крови > 6 мг/дл.
Icterus praecox - уровень билирубина в первые 36 часов жизни > 12 мг/дл (200 мкмоль/л).
Icterus gravis - уровень общего билирубина > 20 мг/дл.
Icterus prolongatus (затянувшаяся желтуха) сохраняется после 2 недель жизни (> 14 дней).

Причины желтухи у новорожденных детей

Желтухи у новорожденных могут быть обусловлены самыми разнообразными причинами, в основе которых лежит повышение уровня неконъюгированного либо конъюгированного билирубина. Спектр состояний, приводящих к развитию гипербилирубинемии преимущественно за счет неконъюгированного билирубина, согласно R.S. Chandra и J.Th. Stacker, включает следующие состояния.

Повышенное образование неконъюгированного билирубина:

гемолитическая болезнь новорожденного, обусловленная несовместимостью по резус-фактору, реже - по системе АВО или другим группам;
сепсис;
эритроцитопатии;
гемоглобинопатии;
гематомы, родовые травмы;
полицитемия, материнско-фетальная или фето-материнская трансфузия;
лекарства.

Нарушение транспорта билирубина в крови:

гипоксия;
ацидоз;
гипоальбуминемия;
лекарства;
Intralipid.

Нарушение процессов транспорта и конъюгации билирубина в печени:

уменьшение синусоидальной перфузии;
синдром Жильбера;
желтуха от материнского молока;
гипогликемия;
гипотиреоз;
высокая кишечная непроходимость;
дефицит глюкуронилтрансферазы I и II типов;
лекарства.

Нарушение процессов печеночно-кишечного транспорта билирубина:

низкая кишечная непроходимость;
меконеальный илеус.

Состояния, при которых имеет место повышение уровня конъюгированного билирубина, выглядят следующим образом.

Внепеченочная обструкция:

атрезия желчных протоков;
стеноз желчных протоков;
склерозирующий холангит;
камни;
опухоли;
слизистая/желчная пробка.

Патология печени:

гигантоклеточный гепатит;
недостаток внутрипеченочных желчных протоков;
синдромальный (Алажиля) гепатит;
несиндромальный гепатит;
синдром Байлера (прогрессирующая гепатоцеллюлярная болезнь с персистирующим внутрипеченочным холестазом);
дефекты в метаболизме желчных кислот (trihydro-xycoprostanic acidemia).

Врожденные аномалии:

врожденный фиброз печени;
болезнь Кароли.

Токсические поражения:

полное парентеральное питание;
сепсис;
эндотоксемия.

Хромосомные болезни:

синдром Дауна;
трисомия 17-18.

Врожденные нарушения метаболизма:

аминокислот: тирозинемия;
углеводов: галактоземия; фруктоземия; болезнь накопления гликогена, тип IV;
липидов: болезнь Гоше; болезнь Ниманна - Пика; болезнь Вольмана;
гликолипидов: дефицит а,-антитрипсина.

Смешанные нарушения:

кистозный фиброз;
неонатальная болезнь накопления железа;
индийский детский цирроз с избыточным содержанием меди;
цереброгепаторенальный синдром Цельвегера;
гипопитуитаризм;
гипотиреоз.

Инфекции:

вирусные: цитомегаловирус; гепатит В; вирус простого герпеса; вирус Коксаки; ECHO; реовирус, тип III; парвовирус, тип В 19;
бактериальные: туберкулез; сифилис; листериоз; простейшие; токсоплазмоз.

Системные поражения:

лангергансовоклеточный (гистиоцитоз X);
семейный эритрофагоцитарный лимфогистиоцитоз.

Другие:

сердечная недостаточность.

Существует несколько наследственных синдромов нарушения метаболизма билирубина. При синдромах Криглера - Наяра и Жильбера происходит нарушение конъюгации билирубина с развитием неконъюгированной гипербилирубинемии. Конъюгированная гипербилирубинемия возникает при синдромах Дабина - Джонсона и Ротора.

Синдром Криглера - Наяра - наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с полным отсутствием или недостаточностью глюкуронилтрансферазы. Он проявляется желтухой у новорожденного на 2-4-й день жизни. В зависимости от выраженности ферментопатии, а следовательно, интенсивности гипербилирубинемии и прогноза различают I и II типы синдрома. При I типе синдрома Криглера - Наяра имеет место полное отсутствие фермента глюкуронилтрансферазы. что приводит к неуклонному нарастайию желтухи за счет непрямого билирубина и заканчивается смертью в течение 1-го года жизни. Печень либо имеет нормальную структуру, либо характеризуется заметным увеличением желчи в желчных канальцах. Ультраструктурные изменения неспецифичны. При II типе с аутосомно-доминантным типом наследования прогноз лучше, поскольку отмечается частичный дефицит фермента глюкуронилтрансферазы. Возможна медикаментозная коррекция гипербилирубинемии фенобарбиталом и фототерапией с последующим восстановлением фермента.

Синдром Жильбера - заболевание, характеризующееся повышением уровня непрямого билирубина и бессимптомным течением. Причиной гипербилирубинемии являются снижение проникновения непрямого билирубина в гепатоцит и относительная недостаточность фермента глюкуронилтрансферазы. Диагноз обычно устанавливается в подростковом или молодом возрасте, когда болезнь манифестирует при повышенной физической или психической нагрузке, интеркуррентных инфекциях, голодании.

Синдром Дабина - Джонсона - аутосомно-рецессивное заболевание, при котором имеется дефицит каналикулярной секреции билирубиндиглюкуронида. Гепатоциты в центральных отделах печеночной дольки содержат депозиты из гранул золотисто-коричневого пигмента, который имеет тинкториальные признаки меланина. Однако при электронной микроскопии установлено, что эти гранулы не являются меланосомами, а имеют признаки лизосом.

Синдром Ротора отличается от синдрома Дабина - Джонсона клинически и морфологически. Печень гистологически не изменена, но при электронной микроскопии выявляются незрелые желчные канальцы и осмиофильные лизосомальные гранулы.

Холестатические желтухи могут быть обусловлены как внутрипеченочными, так и внепеченочными нарушениями транспорта и выделения желчи. При внутрипеченочных нарушениях блок может быть на уровне внутрипеченочных желчных протоков, холангиол, гепатоцитов, желчного секреторного аппарата или желчных канальцев. В некоторых случаях локализация блока неизвестна. Механизмы каналикулярного холестаза включают незрелость желчных канальцев, повреждения мембранного потока и везикулярной активности, изменение мембранных липидов, соединений, нарушение связей между гепатоцитами, нарушение состава желчи в канальцах, изменения в структуре актиновых микрофиламентов в канальцах.

Несмотря на многообразие заболеваний, сопровождающихся конъюгированной гипербилирубинемией, которые перечислены выше, 70% случаев холестаза у новорожденных обусловлено неонатальным гепатитом или атрезией желчных путей.

Осложнения желтухи у новорожденных детей

Билирубиновая энцефалопатия при высоком уровне неконъюгированного билирубина. Острая билирубиновая энцефалопатия.

Ранняя фаза: летаргия, нарушения сосания.

Промежуточная фаза: умеренный ступор, раздражительность и гипертонус. Температура и пронзительный крик, сменяющийся сонливостью и гипотонией. Гипертонус с избыточным изгибом шеи (ретроколлис) и спины (опистотонус). В этой фазе, вероятно, может помочь заменное переливание крови (единичные данные). Прогрессирующая фаза: предположительно необратимые повреждения центральной нервной системы, тяжёлый ретроколлис и опистотонус, пронзительный крик, невозможность сосания, апноэ, температура, глубокий ступор, кома, иногда судороги и смерть.

Ядерная желтуха (необратимые повреждения) с центральными двигательными нарушениями (диспноэ и атетоз), ментальная ретардация, потеря слуха, апноэ и дефекты зубной эмали оставшихся зубов.
Холестаз и цирроз печени при высоком уровне конъюгированного билирубина.

Методы измерения билирубина

Клинически (цвет кожных покровов): желтуха видна при уровне билирубина приблизительно 5 мг/дл с диапазоном колебания 3-12 мг/дл. Визуальная оценка желтухи очень зависит от цвета кожных покровов, освещения и опыта врача, соответственно слишком ненадёжна. Поэтому нельзя пренебрегать измерением уровня билирубина в сыворотке или чрезкожным измерением билирубина. Даже у здоровых зрелых новорождённых на грудном вскармливании без явных факторов риска может развиться ядерная желтуха и/или нарушения слуха.

Внимание : опасность пропустить гипербилирубинемию, требующую терапии, возникает особенно в случае амбулаторных родов или выписке из роддома до 3-х суток жизни. Поэтому очень важно, чтобы в последующие 2 (максимально 3) дня состоялся приём у педиатра и стандартный обмен информацией о пациенте.

Чрезкожное измерение уровня билирубина (чрескожный билирубиновый индекс (tcB-индеке); билирубинометр фирмы Минолта или Bilicheck):

аппарат Bilicheck необходимо калибровать перед каждым измерением, он показывает абсолютные значения. Однократное измерение относительно дорогое;
метод применим только для доношенных детей с массой > 2500 г, которые не получали ни фототерапию, ни заменное переливание крови.
измерения проводить на лбу или на грудине за исключением застойного цианоза и у представителей цветных рас;

терапевтические выводы делать только после измерения уровня билирубина в сыворотке. Лабораторный контроль необходим, напр., при:

tcB-индеке >16 при наличии факторов риска ядерной желтухи;
tcB-индеке >20 при отсутствии факторов риска ядерной желтухи;
всегда в случае желтухи ргаесох (< 24 часов жизни);
после первой недели жизни для исключения холестаза.

Внимание : уровни билирубина, измеренного чрезкожно, не стандартизированы. Имеются различия между аппаратами. Поэтому для каждого аппарата необходимо знать границы норм чрезкожного билирубинового индекса.

Наш опыт: уровень билирубина в сыворотке максимум был настолько же высок, как и чрескожный уровень, выше - никогда.

Лабораторные методы

Билирубиновые фракции (общий билирубин, неконъюгированный и конъюгированный билирубин) во многих клиниках измеряются с помощью рефлексионной спектрометрии (Kodak Ektachem). У новорождённых и недоношенных детей (из-за технических проблем) можно определять так называемый «неонатальный билирубин» (Bing, конъюгированный и неконъюгированный билирубин). Так как у новорождённых детей основную часть билирубина обычно составляет неконъюгированный билирубин, этот уровень может использоваться для принятия терапевтических решений.

Во многих местах не установлены аналитические системы для рутинного и экстренного определения уровня конъюгированного и неконъюгированного билирубина. В этом случае возможно определение общего билирубина с применением диазореагента и ускорителя реакции (кофеин) и измерение прямого билирубина без ускорителя. Непрямой билирубин представляет собой разницу этих двух билирубинов.

Определение так называемого «неонатального билирубина» - очень простой метод, малозатратный, возможен из цельной крови, но очень чувствительный к помехам. Показания к заменному переливанию крови не могут определяться только по уровню «неонатального билирубина».

Измеренный газоанализатором билирубин хорошо коррелирует с биохимическим измерением до уровня 15 мг/дл (250 мкмоль/л), и поэтому из-за небольшого объема пробы очень хорошо подходит для скрининга у иктеричных детей.

Внимание : холестаз не может быть диагностирован и оценен с помощью т.н. «неонатального билирубина».

Минимальная диагностика:

Группа крови матери и ребенка, включая резус-фактор.
Прямая реакция Кумбса и общий белок или альбумин у ребенка.
Семейный анамнез.
Проверьте, проведен ли скрининг ТТГ. В противном случае необходимо определить ТТГ, свободные Т4, Т3.
Обследование: гематомы, кефалогематома и т.д.

Внимание : при подозрении на инфекцию выполните анализ мочи.

Расширенная диагностика:

Альтернатива: Основные положения общества неонатальной и педиатрической интенсивной медицины: Leitlinien GNPI.
Затянувшаяся желтуха (Icterus prolongatus): подозрение на нарушение обмена веществ.
Холестаз: конъюгированный билирубин составляет как минимум 10 % от общего билирубина при двукратном определении или его уровень выше 2 мг/дл.

Критическая оценка гипербилирубинемии

Здоровые новорожденные дети без патологического гемолиза: длительное время дискутируется вопрос разграничения физиологической и патологической желтухи и соответственно - границ фототерапии и заменного переливания крови. Ситуация во многом упростилась, поскольку в настоящее время имеются «Основные положения общества неонатальной и педиатрической интенсивной медицины: Leitlinien GNPI, которые очень тесно перекликаются с рекомендациями Американской академии педиатрии. Рекомендации основываются на уровне общего билирубина.

Многие факты свидетельствуют о том, что эти границы могут применяться также и у недоношенных детей с гестационным возрастом > 35 недель, массой тела > 2000 г, а также при АВО-несовместимости.

Повышенный риск развития ядерной желтухи имеется при:

Гемолизе вследствие Rh-несовместимости.
Гипоксии, ацидозе, гипоальбуминемии, гипогликемии, гипотермии, сепсисе.
Использовании медикаментов, вытесняющих билирубин из связи с альбумином (например, цефтриаксон, дигоксин, лазикс, валиум, тео-филлин, кофеин, ибупрофен!).
Дефиците глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы в комбинации с синдромом Crigler-Najar.

Диагностика желтухи у новорожденных детей

Клинические и биохимические данные не всегда позволяют отличить желтуху, обусловленную необструктивными повреждениями, от таковой в связи с обструкцией внепеченочных желчных протоков. Поэтому часто необходимо прибегать к биопсии печени, которая позволяет правильно установить диагноз в 90-95% случаев. Печень новорожденных реагирует на разнообразные повреждения относительно стереотипно и при холестазе у большинства детей отмечается гигантоклеточная трансформация гепатоцитов. При этом значительно увеличенный в размерах гепатоцит содержит четыре ядра или более, имеет гетерогенную цитоплазму с областями бледности и уплотнения (конденсации) материала. В цитоплазме часто выявляются желчный пигмент, липофусцин и железо. Гиганто-клеточная трансформация затрагивает различное число клеток. Наиболее часто она выявляется в возрасте до 3-х месяцев, после чего частота обнаружения гигантоклеточной трансформации значительно уменьшается. Ранее существовавшая точка зрения относительно диагностической специфичности гигантоклеточной трансформации гепатоцитов при некоторых вирусных инфекциях, как было доказано, является ошибочной. Гигантоклеточная трансформация гепатоцитов фактически наблюдается при всех холестатических синдромах новорожденных, включая атрезию желчных протоков, неонатальный гепатит, разнообразные инфекции, метаболические нарушения, дефицит α 1 -антитрипсина и синдромы недостатка внутрипеченочных желчных протоков.

Неонатальный гепатит - заболевание печени у новорожденных неустановленной природы. Оно также известно под названием идиопатической обструктивной холангиопатии, в которую принято включать случаи неонатального гепатита, атрезии желчных путей и кисты общего желчного протока. Подразумевается, что начальное повреждение приводит к воспалению на каком-то уровне гепатобилиарной системы с преобладанием гепатоцеллюлярных нарушений, манифестирующих как неонатальный гепатит, и преобладанием повреждения внепеченочных желчных протоков, манифестирующих как атрезия желчных путей.

Интенсивный поиск вирусного агента результатов не дал, однако есть предположение о роли реовируса III типа при синдромах холестатического гепатита и атрезии желчных путей.

Макроскопически печень может быть увеличена, обычно с гладкой поверхностью и имеет темно-зеленый цвет. Гистологически обычно наблюдается холестаз внутри гепатоцитов и в желчных канальцах центральных отделов печеночных долек, редко - в междольковых желчных протоках, а также отмечается гигантоклеточная трансформация гепатоцитов. Гепатоциты могут находиться также в состоянии баллонной дистрофии, ацидофильного некроза. Может отмечаться формирование псевдожелезистых структур. Мононуклеарные клетки редко встречаются как в печеночной дольке, так и в портальных трактах. Обычно выявляется экстрамедуллярный эритропоэз. Портальные области, как правило, не расширены, желчные протоки нормальные или могут выявляться с трудом. Изредка наблюдается умеренная пролиферация междольковых желчных протоков. Прогноз болезни хороший. Обычно наблюдается выздоровление, изредка возможно развитие персистирующей болезни печени.

Семейный холестаз ассоциируется с рядом синдромов, к которым относятся синдром Алажиля, синдром Байлера, норвежский холестатический синдром, доброкачественный рецидивирующий холестатический синдром и североамериканский индийский холестатический синдром. У новорожденных и детей грудного возраста самым частым является синдром Байлера. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Патология ограничена печенью. Внепеченочные проявления связаны с холестазом. Патологические изменения сводятся к гигантоклеточному гепатиту, который в некоторых случаях сочетается с недостатком внутрипеченочных желчных протоков. Болезнь быстро прогрессирует в билиарный цирроз печени, пациенты до взрослого возраста доживают редко. При электронной микроскопии в печени также отмечается холестаз и нарушения митохондрий, которые, однако, не являются па-тогномоничными.

Североамериканский индийский холестаз, впервые описанный у представителей племени коренных американцев в северо-западном Квебеке, проявляется в первые недели жизни. В материале биопсии печени имеет место картина неонатального гепатита. При электронной микроскопии выявляется утолщение в периканаликулярной области с накоплением актиновых филаментов, что, вероятно, приводит к нарушению секреции желчи. Со временем происходит прогрессирование болезни с развитием микроузлового цирроза, приводящего к смерти.

Наиболее значимыми факторами риска развития холестаза у детей, находящихся на полном парентеральном питании, является недоношенность с малым гестационным сроком и весом при рождении. Частота развития болезни нарастает при увеличении времени нахождения на парентеральном питании. Если оно превышает 60 дней, риск развития холестаза составляет 80%. Вероятность холестаза возрастает также при наличии патологии желудочно-кишечного тракта (некротизирующийся энтероколит, гастрошизис) или кишечной резекции. Наиболее ранним маркером болезни является повышение уровня желчных кислот в сыворотке крови, которое может регистрироваться спустя 5 дней от начала парентерального питания. Гипербилирубинемия обычно появляется только через 3-4 недели от начала инфузий.

Гистологические изменения в печени соответствуют холестазу со скоплением желчи как внутри гепатоцитов, так и в желчных капиллярах, что особенно выражено в центре печеночных долек. Отмечаются также дискомплексация печеночных балок, баллонная дистрофия гепатоцитов, гиперплазия клеток Купфера с наличием в них липофусцина. В гепатоцитах определяется железо. Могут происходить гигантоклеточная и псевдоацинарная трансформация, встречаются рассеянные очаги некроза гепатоцитов. Может отмечаться экстрамедуллярный эритропоэз и очаговая умеренная или выраженная лимфоцитарная инфильтрация, иногда с примесью нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. Пролиферация желчных протоков может быть такой же, как при внепеченочной обструкции. Стеатоз встречается редко. При электронной микроскопии отмечается расширение желчных капилляров за счет переполнения желчью, потеря микроворсинок, гипертрофия гладкого эндоплазматического ретикулума, содержащего слабо электронно-плотный материал, коллагеновые волокна в пространствах Диссе.

В большинстве случаев после восстановления энтерального питания клинические и морфологические признаки холестаза исчезают. Однако возможно развитие цирроза печени и печеночной недостаточности.

У детей с бронхопульмональной дисплазией другим осложнением полного парентерального питания является холелитиаз, обусловленный застоем желчи.

Неонатальные желтухи при инфекционных заболеваниях. Воспалительные заболевания печени инфекционной природы в неонатальном периоде могут быть вызваны вирусами, бактериями, простейшими. Способы заражения: трансплацентарный, интранатальный, постнатальный.

Вирусные гепатиты новорожденных среди причин неонатальных желтух являются частыми. Наибольшее значение имеют вирусы герпеса, краснухи, цитомегаловирус, а также вирусы гепатита А, В.

Герпес-вирусная инфекция обычно проявляется в возрасте 4-6 дней. Заражение чаще происходит во время родов от матери, у которой симптомы болезни отсутствуют, возможен также трансплацентарный путь инфицирования. Имеют место гепатомегалия и желтуха, в тяжелых случаях развивается ДВС-синдром. Макроскопическая картина поражения печени весьма характерна - определяются многочисленные белые фокусы диаметром 1-2 мм. Гистологически они представляют собой фокусы коагуляционного некроза, вокруг которых гепатоциты содержат герпетические включения I и II типов. Более часто встречаются изменения гепатоцитов по типу «пустых ядер». Инфекция может быть доказана иммуногистохимически.

Заражение краснухой происходит внутриутробно. У новорожденного обычно отмечается низкая масса тела при рождении, часто наблюдаются гепатоспленомегалия, желтуха и тромбоцитопения, а также поражение сердечно-сосудистой системы и глаз. Гистологические изменения печени схожи с проявлениями неонатального гепатита. Пролиферация желчных протоков и портальный фиброз могут быть обнаружены позже.

При цитомегаловирусной инфекции заражение может произойти трансплацентарным путем, интранатально или после рождения через зараженные секреты, при переливании крови или ее продуктов. Клинические симптомы могут отсутствовать или отмечаться желтуха и гепатоспленомегалия. При раннем внутриутробном заражении отмечается низкая масса тела при рождении, микроцефалия, кальцификаты в мозге, хориоретинит, тромбоцитопения. При гистологическом исследовании печени в дополнение к признакам неонатального холестаза выявляется характерный цитомегаловирусный метаморфоз («цитомегалы») эпителия желчных канальцев и менее часто гепатоцитов. При электронной микроскопии и иммуногистохимии можно идентифицировать вирус при отсутствии цитомегаловирусных клеток. Клинические проявления поражения печени могут быть выражены минимально, редко развивается нецирротическая портальная гипертензия. Есть сообщения о взаимосвязи цитомегаловирусной инфекции с атрезией желчных путей, а также с недостатком внутрипеченочных желчных протоков.

Вирусы гепатита А и В - редкая причина неонатального гепатита.

Возбудитель гепатита А - РНК-содержащий вирус гепатита А, относящийся к группе энтеровирусов. Заражение происходит энтеральным путем, инкубационный период длится от 2 до 7 недель. Вирус обладает цитолитическим действием на гепатоциты. Дети 1-го года жизни гепатитом А, как правило, не болеют. У новорожденных заражение может произойти при переливании крови, но обычно протекает бессимптомно.

Передача гепатита В происходит в 3-м триместре беременности от матерей, больных острым гепатитом, или в случае, когда мать является носителем HBsAg. У новорожденных обычно симптомы болезни отсутствуют, но они становятся HBsAg позитивны и могут иметь немного повышенные уровни трансаминаз. С течением времени у таких детей может развиться хронический активный гепатит с исходом в цирроз печени и развитием гепатоцеллюлярной карциномы. У небольшого числа пациентов может развиться острый гепатит, в том числе его фульминантная форма.

Гистологическое проявление острого вирусного гепатита - дискомплексация печеночных долек и воспаление. Повреждения гепатоцитов представлены баллонной дистрофией и некрозом отдельных клеток с наличием ацидофильных телец Каунсильмена. Сопутствующая регенеративная активность проявляется митозами и наличием двуядерных и многоядерных клеток. Клеточный инфильтрат является мононуклеарным и располагается в дольке и портальных трактах. Портальные области однородно инфильтрированы лимфоцитами. Могут присутствовать плазматические слетки, цейтрофилы и ацидофильные гранулоциты. Инфильтрат может распространяться в перипортальную часть дольки, но в отличие от хронического активного гепатита перипоргальные некрозы не характерны и все портальные области однородно вовлечены. Отмечается гиперплазия клеток, выстилающих синусоиды, клетки Купфера загружены липофусцином.

При исследовании биоптата печени можно обнаружить непрямые маркеры вирусного гепатита В. К ним относятся матово-стекловидные гепатоциты, «песочные» ядра гепатоцитов, тельца Каунсильмена. Матово-стекловидные гепатоциты при обычной микроскопии имеют вид крупных клеток с бледно-эозинофильной мелкозернистой цитоплазмой, отделенной от оболочки клетки светлым ободком, ядро смещено к оболочке клетки. Для выявления таких клеток используется окраска треххромовым методом по Массону и на полутонких срезах, заключенных в эпон и окрашенных толуидиновым синим. В цитоплазме таких гепатоцитов, как правило, антиген HBsAg обнаруживается различными методами. Описанные изменения ядер характерны для антигена HBcAg. Тельца Каунсильмена представляют собой апоптотические тела. Они имеют вид округлых образований с гомогенной эозинофильной цитоплазмой, в которых отсутствует ядро или прослеживаются его остатки. Локализация: печеночные балки или просвет синусоидов, где они могут фагоцитироваться клетками Купфера. Могут выявляться также при инфекционном мононуклеозе, герпетическом поражении печени.

Различают следующие клинико-анатомические формы вирусного гепатита: острую циклическую (желтушную); безжелтушную; некротическую (злокачественную, фульминантную); холестатическую и холангиолитическую; хроническую.

Острая циклическая форма - печень увеличена, ткань ее уплотнена, красного цвета (большая красная печень). Гистологически: полнокровие, отек, пролиферация клеток Купфера, гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных трактов. Гепатоциты интактны либо отмечается их зернистая дистрофия. При электронной микроскопии в клетках обнаруживается вирус, повышение белоксинтезирующей функции гепатоцитов, гипертрофия и набухание митохондрий, гипертрофия и гиперплазия рибосом. При появлении желтухи нарастает вакуольная, баллонная дистрофия гепатоцитов с исходом в колликвационный некроз либо гиалиновокапельная дистрофия с исходом в коагуляционный некроз. Выявляются апоптотические тельца Каунсильмена, располагающиеся в перисинусоидальном пространстве. Очаговые некрозы гепатоцитов приводят к формированию узелков Бюхнера (макрофагальная реакция клеток Купфера) и развитию коллапса ретикулярной стромы с последующим склерозом. Отмечаются холестазы, гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных трактов и лимфоидная печеночных долек. Безжелтушная форма - изменения характерны для преджелтушного периода циклической формы.

Злокачественная, или молниеносная, форма характеризуется массивными некрозами печени. Холестатическая и холангиолитическая формы проявляются наличием желчных тромбов в просвете желчных капилляров и внутриклеточными холестазами, как правило, холестаз сочетается с холангиолитом, холангитом, перихолангитом. Отмечается инфильтрация долек и портальных трактов лимфоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами.

Хроническая форма представляет собой неразрешившееся воспалительное заболевание печени, продолжительность которого превышает 6 месяцев. Биопсия печени обязательна для постановки диагноза, определения индекса гистологической активности и стадии процесса. Активность процесса определяется некрозами и дистрофией гепатоцитов, воспалительным инфильтратом, изменениями синусоидов, поражением желчных протоков. Для оценки гистологической активности и стадии (выраженности фиброза) процесса существуют несколько систем учета. Учитывая крайнюю редкость диагноза хронического вирусного гепатита у детей 1-го года жизни, в данном руководстве ранговые системы учета не приводятся, они имеются в многочисленных руководствах и монографиях, посвященных данному заболеванию.

Бактериальный гепатит - это, как правило, проявление сепсиса (чаше условно-патогенная флора). Гистологически выделяют диффузный бактериальный гепатит и абсцедирующую форму со множественными или микронодулярными абсцессами.

Врожденный сифилис у новорожденных (часто мертворожденных) - через капсулу правой доли определяется серая, плохо отграниченная область, имеющая на разрезе вид плотной, белой, волокнистой ткани, которая полностью заменяет паренхиму. Более частый вид поражения - диффузный сифилитический интерстициальный фиброз.

Врожденный токсоплазмоз - при гистологическом исследовании печени выявляются желчные стазы, дистрофия гепатоцитов, очаговые некрозы, перипортальные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов, нейтрофилов и эозинофилов. Могут обнаруживаться псевдоцисты или токсоплазмы могут быть идентифицированы при иммунофлюоресценции.

Физиологическая желтуха у новорожденных

Физиологическая желтуха регистрируется не у всех новорожденных, но требует к себе более пристального внимания. Обычно из-за незрелости ферментных систем клеток печени, из-за ускоренного распада эритроцитов, содержащих так называемый фетальный гемоглобин (синтезированный внутриутробно), у ребенка повышается уровень билирубина в крови, и при достижении определенной его концентрации кожные покровы приобретают умеренно желтушную окраску. Желтизна становится заметной на 2-3-й день жизни, при этом желтеют слизистые оболочки, склеры, но кал и моча остаются обычного цвета.

Изменение окраски каловых масс (обесцвечивание), темная моча, а также развитие желтухи с первого дня жизни, повторное ее нарастание после периода уменьшения или исчезновения желтизны, длительность сохранения желтухи более 10 дней у доношенных и 20 дней у недоношенных детей свидетельствуют о патологическом характере процесса. Такая симптоматика требует серьезного обследования ребенка для уточнения диагноза.

Лечение желтухи у новорожденных детей

Здоровые зрелые новорожденные:

Проба Кумбса отрицательная, групповая несовместимость отсутствует:

При быстро нарастающем уровне транскутанного билирубина - контроль уровня билирубина в сыворотке.
При выраженной гипербилирубинемии: повторить пробу Кумбса.
Возможная дальнейшая диагностика.

Проба Кумбса положительная и/или групповая констелляция, Rh-несовместимость:

Опасайтесь ложно положительной пробы Кумбса как результата анти-В-профилактики на 28 неделе гестации.

Желтуха материнского молока:

«Раннее начало»: при недостаточном прикладывании к груди и «допаивании» глюкозой
«Позднее начало»: при высоком уровне билирубина в течение 24-48 ч сцеживать грудное молоко и ребенка кормить смесью для искусственного вскармливания. На 3 день уровень билирубина должен значительно снизиться, что означает продолжение грудного вскармливания. Обязательно убеждать мать в необходимости грудного вскармливания.
Исключить атрезию желчных ходов (повышен уровень конъюгированного билирубина)!

Внимание : «желтуха материнского молока» является диагнозом исключения.

Больные новорожденные и недоношенные дети:

Повышенный риск при нарушенном гемато-энцефалическом барьере, например, при ацидозе (рН < 7,25), гипотермии, гипопротеинемии (общий белок < 5 г/дл), при неврологической патологии.

Точные пограничные значения неизвестны, все значения являются чисто эмпирическими.

Внимание : у очень незрелых недоношенных детей обсуждается возможность протективного действия билирубина в качестве «ловушки радикалов» (защита от ретинопатии недоношенных).

Границы для заменного переливания крови у недоношенных детей еще более спорны, чем у зрелых детей. Если, несмотря на фототерапию лампой «синего» цвета и интенсивную фототерапию, билирубин продолжает быстро повышаться и превышает следующую границу фототерапии, то решение должно приниматься индивидуально.

Практические мероприятия

Фототерапия (по возможности использовать лампу «синего» цвета с длиной волны 460 нм):

Расстояние ребенок-лампа должно быть по возможности минимальным.

Облучать максимально большую поверхность тела (маленькие или специальные пеленки!).

Глаза закрыть (RTM Eye Shields с липкой застежкой является надежной защитой глаз).

Каждые 3-4 часа менять положение ребенка для облучения живота и спины (максимально 12 часов). Билирубин может диффундировать в необлучаемую часть поверхности тела. Если изменение положения тела невозможно (например, недоношенные), то через 4 часа фототерапии требуется сделать паузу 3-4 часа

Интенсифицированная фототерапия

Облучать с двух сторон с помощью «билирубинового коврика», например, Biliblanket Plus (Ohmeda) снизу, лампа - сверху.

Инкубатор (но не лампу) обернуть алюминиевой фольгой для отражения рассеянного света.

Должна приниматься во внимание повышенная потребность в жидкости у недоношенных и новорожденных детей, находящихся в интенсивном отделении, следить за постоянной температурой в инкубаторе.

Инфузия белков:

Только при гипопротеинемии (например, Biseko).

Осторожно : многие препараты человеческого альбумина противопоказаны, т. к. используемые стабилизаторы или спиртовое фракционирование нарушают связывающую способность альбумина и константу связывания комплекса альбумин-билирубин.

Biseko по своему составу соответствует сыворотке без факторов свертывания крови с 5 % содержанием альбумина, при этом не содержит никаких стабилизаторов.

Фенобарбитал:

Очень спорно! Показан при затянувшейся желтухе Ikterus prolongatus (эффект не ранее, чем через 3 дня).

Доза: 5 мг/кг/сутки (если мать до родов получала 100 мг/день).

Несколько лет является дискуссионным: блокирование гемоксигеназы (SN-мезопорфирин) и ферменты глюкуронизации (Fluminicol).

Если пришли родители:

Фототерапию прервать, повязку с глаз снять.

Разрешается грудное вскармливание (кормление каждые 2 часа). Для уменьшения энтерогепатической рециркуляции более эффективным является наличие регулярного стула, чем только оральные дотации глюкозы!

Противопоказания к проведению фототерапии

Абсолютным противопоказанием является врожденная эритропоэтическая порфирия или указание в анамнезе на порфирию у членов семьи. Тяжелый фотодерматит с образованием пузырей и фотосенсибилизация

Использование фотосенсибилизирующих медикаментов.

Побочные явления

Синдром бронзового ребенка при проведении фототерапии у детей с холестазом

Темное серо-коричневое прокрашивание кожи, сыворотки и мочи неясного генеза.
Предположительно: накапливание порфиринов.
Не является противопоказанием к фототерапии, однако снижает её эффективность.

Очень редко пурпура и буллезные изменения кожи.

Повышенные потери жидкости.

Частый жидкий стул.

Спорно: нарушение механизмов репарации ДНК и повышение ломкости хромосом.

Окисление жирных кислот с вероятным образованием токсичных продуктов: инфузионный раствор жировых эмульсий укрыть или использовать специальные светозащитные инфузионные системы.

При длительной фототерапии (в течение нескольких лет) при синдроме Crigler Naijar возможно коричневое окрашивание и атрофия кожи.

Главная > Документ

ПРОЕКТ ПРОТОКОЛА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ХОЛЕСТАЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ Авторы: А.В. Дегтярева, Ю.Г.Мухина, Н.Н.Володин Введение Одним из наиболее частых нарушений метаболизма, выявляемых в период новорожденности, является повышение концентрации билирубина в сыворотке крови. При его уровне более 68 мкмоль/л у новорожденных появляется желтушность кожных покровов и склер. Гипербилирубинемия в первые дни жизни может быть обусловлена как физиологическими, так и патологическими причинами и поэтому всегда требует особого внимания. Нарастание интенсивности желтухи, ее зеленоватый оттенок наряду с постепенным увеличением размеров печени, изменением ее консистенции от эластичной до плотной, появление ахолии стула и темного цвета мочи, свидетельствует о нарушении экскреторной функции гепатобилиарной системы – неонатальном холестазе. Лабораторным подтверждением данного синдрома служит повышение прямой фракции билирубина более чем на 15-20% от уровня общего, увеличение концентраций холестерина, бета-липопротеидов (β-ЛПД), желчных кислот (ЖК), а также уровня ферментов щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутаминтрансферазы (ГГТ).Причинами синдрома холестаза в период новорожденности могут быть морфофункциональные особенности печени и желчных протоков, которые характеризуются высоким уровнем синтеза желчных кислот и незрелостью их печеночно-кишечной циркуляции. Кроме этого, уже на первом месяце жизни могут выявляться первые клинические признаки, свидетельствующие о патологии печени и желчевыводящих протоков, манифестирующих в виде синдрома холестаза.За последние 20 лет наше понимание основ и патофизиологии многих болезней печени значительно углубилось. Внедрение новых подходов к диагностике и лечению, накопленный клинический опыт позволили установить целый ряд новых нозологических форм, которые до недавнего времени обозначались термином идиопатический неонатальный гепатит. Учитывая что, эффективность лечения врожденных заболеваний печени зависит от сроков его начала, особую значимость приобретает проблема ранней диагностики.Формирование неонатального холестаза может быть обусловлено заболеваниями гепатобилиарной системы, а также совокупностью неспецифических патологических факторов перинатального периода, т.е иметь внепеченочное происхождение.Независимо от этиологии холестаза терапия этой категории больных предполагает назначение лечебного питания, дополнительного введения жирорастворимых витаминов, а также использования желчегонного препарата урсодезоксихолевой кислоты. В случае холестаза, обусловленного внепеченочными причинами (транзиторного) на фоне лечения отмечается положительная динамика и постепенное купирование патологического состояния. При болезнях печени и желчывыводящей системы с целью уточнения причины и своевременного назначения этиопатогенетической терапии, дети нуждаются в углубленном обследовании в условиях специализированного отделения. Неонатальный холестаз, обусловленный внепеченочными причинами. В структуре внепеченочных причин формирования неонатального холестаза ведущее место занимают состояния, сопровождающиеся развитием гипоксии или ишемии гепатобилиарной системы, гипоперфузией желудочно-кишечного тракта, стойкой гипогликемией, метаболическим ацидозом и застойной сердечно-сосудистой недостаточностью. Нарушение экскреторной функции гепатобилиарной системы может выявляться у детей с гемолитической болезнью новорожденных на фоне значительного повышения концентрации билирубина. При этом отмечается изменение коллоидных свойств желчи и повышением ее вязкости. В ряде случаев билирубин может оказывать непосредственное токсического действие на мембраны гепатоцитов и митохондрии клеток. Важное место занимают системные и локализованные бактериальные инфекции. Синтез и экскреция сложного каскада медиаторов воспаления купферовскими клетками, а также гепатоцитами и эндотелиальными клетками синусоидов, оказывает непосредственное влияние на образование и экскрецию желчи. Лечебные мероприятия, проводимые новорожденным в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, включают потенциально гепатотоксичные лекарственные средства, полное парентеральное питание, которые также способствуют нарушению функционального состояния гепатобилиарной системы. Развитие холестаза чаще отмечается у недоношенных новорожденных при одновременном действии нескольких патологических и ятрогенных факторов на функцию печени и состояние желчных протоков. В основе этих изменений лежат различной степени выраженности деструктивные изменения желчевыводящих протоков, нарушение проницаемости мембран гепатоцитов и межклеточных соединений, являющиеся в большинстве случаев обратимыми при проведении своевременной терапии. Характерной особенностью неонатального холестаза, обусловленного внепеченочными причинами, является его зависимость от тяжести и длительности патологических состояний перинатального периода и действия ятрогенных факторов. По мере улучшения общего состояния ребенка и разрешения основного заболевания, в большинстве случаев происходит постепенное уменьшение холестаза. Однако остаточные его явления могут сохраняться в течение длительного времени, до 6-8 месяцев жизни. Диагноз неонатального холестаза, являющегося осложнением тяжелой внепеченочной патологии устанавливается при выявлении, предрасполагающих к его развитию факторов и исключения болезней гепатобилиарной системы.Терапия в этих случаях включает адекватное лечение основного заболевания, ограничение использования потенциально гепатотоксичных лекарств и препаратов крови, Показано назначение патогенетически обоснованной желчегонной терапии препаратом урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк-суспензия), в дозе 15-20 мг/кг/сут. Использование большинства других желчегонных препаратов, содержащих первичные желчные кислоты (холензим, фламин, аллохол и другие) имеет ограничения в неонатальном периоде, т.к. в этом возрасте характерно их высокое образование с проявлением токсического эффекта. возраста (Таблица 1). Таблица 1 Заболевания печени и желчных протоков, проявляющиеся синдромом холестаза у новорожденных и детей раннего возраста

Внепеченочный холестаз

Атрезия внепеченочных желчных протоков

Киста общего желчного протока

- "Желчные пробки" и/или камни желчного протока

Сдавление общего желчного протока

Внутрипеченочный холестаз

1. Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (ПСВХ)

1 тип (болезнь Байлера)

11 тип (синдром Байлера)

111 типа(дефицит MDR3 –гена)

2. Доброкачественный семейный внутрипеченочный холестаз

3. Метаболические нарушения

Дефицит альфа-1-антитрипсина

Галактоземия

Фруктоземия

Тирозинемия

Нарушение синтеза желчных кислот, вследствие дефицита ферментов

Пероксисомальная недостаточность (синдром Цельвейгера),

Неонатальный гемохроматоз

Болезнь Нимана-Пика тип С

Митохондриальная недостаточность

4. И нфекционные заболевания (вирусные, бактериальные, вызванные простейшими)

5. Эндокринные нарушения

Гипопитуитаризм

Гипотиреоз

6 . Хромосомные нарушения

Трисомия 13, 17 или 18 хромосом

7. Холестаз, связанный с полным парентеральным питанием

8. Холестаз, вызванный токсическим действием лекарственных препаратов

9. Другие

Синдром Алажиля

Несиндромальная форма гипоплазии внутрипеченочных ЖП

Перинатальный склерозирующий холангит

Идиопатический неонатальный гепатит

В зависимости от уровня поражения гепатобилиарной системы принято выделять заболевания, проявляющиеся внепеченочным и внутрипеченочным холестазом, дифференциальная диагностика между которыми основана на сочетании трех признаков: стойкости ахолии стула, уровня ГГТ крови и визуализации желчного пузыря при УЗИ натощак (таблица 2) Таблица 2.

Дифференциальная диагностика между внепеченочным и внутрипеченочным холестазом у новорожденных детей.

Тип холестаза Показатели:	Внепеченочный Холестаз	Внутрипеченочный холестаз
Стойкость ахолии стула	Постоянная	Непостоянная
Уровень ГГТ крови
Визуализация ЖП при УЗИ	Не визуализируется	Визуализируется

ГГТ- гамма глутаминтрансферраза, ЖП – желчный пузырь, УЗИ – ультразвуковое исследование.

Внепеченочный холестаз. Постоянный характер ахолии стула, повышение сывороточного уровня фермента ГГГ, а также отсутствие визуализации желчного пузыря при УЗИ натощак является характерным признаком внепеченочного холестаза, причинами развития которого в этом возрасте может быть:

Атрезия внепеченочных желчных протоков Киста общего желчного протока "Желчные пробки" и/или камни общего желчного протока. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза и неонатального холестаза в целом является атрезия внепеченочных желчных протоков (АВЖП) , характерным признаком которой служит:

пупочной ранки

дефицитом витамин-К

ранних сроках

портальной гипертензии

Лечение атрезии внепеченочных желчных протоков включает проведение операции по Касаи, эффективность которой зависит от возраста больного. Наиболее оптимальным считаются первые 2 месяца жизни, в то время как у детей старше 3 месяцев эффективность этой операции значительно снижается. Важное значение имеет послеоперационная профилактика и коррекция инфекционных и склеротических изменений желчевыводящей системы. С этой целью проводится противовоспалительная терапия, включающая высокие дозы преднизолона внутривенно в течение первой недели (10, 8, 6, 5, 4, 3 и 2 мг/кг/сут) и затем 2 мг/кг/сут перорально в течение 2-8 недель и антибактериальная терапия. Для улучшения оттока желчи рекомендуется длительное использование урсодезоксихолевой кислотой (Урсофальк) из расчета 20 мг/кг/сутки. Киста общего желчного протока в 2-5% случаев вызывают полное нарушение проходимости желчевыводящей системы, и является причиной внепеченочного холестаза. В большинстве случаев эти кисты сочетаются с АВЖП. Клинико-лабораторные проявления не отличаются от симптомов, характерных для АВЖП. Вместе с тем, при проведении УЗИ выявляют полостное образование в проекции общего желчного протока. Определенное диагностическое значение при кисте общего желчного протока имеет гепатобилиарная сцинтиграфия. Данное исследование может быть использовано для выбора тактики хирургического вмешательства. Лечение включает удаление кисты и восстановление проходимости желчевыводящей системы. При отсутствии АВЖП прогноз при кисте общего желчного протока, как правило, благоприятный. Желчные пробки и желчные камни общего желчного протока, нарушающие его проходимость встречаются значительно реже. Как правило, признаки холестаза появляются внезапно на фоне тяжелой внепеченочной перинатальной патологии. Наиболее информативным при этом методом диагностики является УЗИ. Обнаружение эхо-плотных включений в проекции общего желчного протока часто в сочетании с расширением предлежащего участка свидетельствует о желчных пробках или желчных камнях. Лечение включает желчегонную терапию препаратами урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк) из расчета 15-20 мг/кг/сут. При неэффективности консервативной терапии осуществляется хирургическая коррекция. Внутрипеченочный холестаз. Характерной особенностью заболеваний печени, сопровождающихся внутрипеченочным холестазом, является непостоянный характер ахолии стула и визуализация желчного пузыря при УЗИ. При этом сывороточный уровень ГГТ может быть как повышенным, так и в пределах нормы. Низкий уровень этого показателя наряду с повышением других маркеров холестаза свидетельствует о нарушении синтеза или экскреции желчных кислот (ЖК) в генезе заболевания. Фермент ГГТ является мембрана-связанным, локализующимся преимущественно в эпителиальных клетках внутрипеченочных желчных протоков. Основным стимулом для его выделения служат ЖК. Следовательно, заболевания при которых ЖК не поступают во внутрипеченочную желчевыводящую систему, не будут сопровождаться повышением уровня данного фермента. Следует также отметить, что в большинстве случаев низкий уровень ГГТ сочетается с низким уровнем холестерина сыворотки крови. Выявление внутрипеченочного холестаза с низким уровнем ГГТ служит показанием для исследования ЖК крови и желчи, а у детей старше 3-6 месячного возраста оценки выраженности кожного зуда (таблица 3). Значительное повышение, преимущественно первичных ЖК в сыворотке крови при их отсутствии или следовых концентрациях в желчи свидетельствует о нарушении экскреции ЖК, которое может быть в основе прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза (ПСВХ) 1 и 2 типов, а также рецидивирующего семейного внутрипеченочного холестаза (РСВХ). Дифференциальный диагноз между этими заболеваниями основан на динамическом наблюдении больного. При ПСВХ характерно волнообразное течение болезни с постепенным прогрессированием и формированием цирроза печени. РСВХ имеет доброкачественный характер, в межприступный период какие-либо признаки болезни отсутствуют. Следовые концентрации желчных кислот в сыворотке крови и в желчи при повышении промежуточных продуктов их синтеза в сыворотке крови отражает нарушение синтеза ЖК. Две принципиально разные причины обуславливают нарушение синтеза ЖК: дефицит фермента, ответственного за синтез ЖК и пероксисомальные нарушения. Дифференциальная диагностика между этими состояниями основана на оценке состояния ЦНС и почек, а также определении уровня длинноцепочечных (С 22) жирных кислот. Для пероксисомальной недостаточности характерны патологические изменения ЦНС и почек, а также повышение уровня длинноцепочечных (С 22) жирных кислот. Указанные изменения не встречаются при нарушении синтеза ЖК, вследствие ферментопатий. Учитывая наследственный характер представленных заболеваний, их подтверждением могут быть также результаты молекулярно-генетического тестирования специфического локуса. Таблица 3.

Дифференциальная диагностика заболеваний, обусловленных нарушениями синтеза или экскреции желчных кислот

непостоянный характер ахолии стула, низкий ГГТ и визуализация желчногопузыря при УЗИ.

ЖК сыворотки крови и желчи,(наличие кожного зуда)

 в крови и отсутствие в желчи ЖК, кожный зуд			Отсутствие в крови и желчи ЖК,  промежуточных продуктов их синтеза в крови, отсутствие кожного зуда


Нарушение экскреции ЖК	Нарушение синтеза ЖК

	Особенности фенотипа, патология ЦНС и почек, повышение длинноцепочечных ( С22) жирных кислот.

1. ПСВХ 1 типа (болезнь Байлера) 11 типа(синдром Байлера) 2.Доброкачественный семейный внутрипеченочный холестаз		1.ТГХК –синдром (дефицит 7-α-гидроксилазы) 2.Дефицит  4 -3-оксистероид-5-  -редуктазы 3.Дефицит 3-  -гидрокси- -С 27- стероид дегидрогеназы/изомеразы		1.Структурные нарушения пероксисом (синдром Цельвейгера) 2.Функциональные нарушения пероксисом

ГГТ-гамма глутаминтрансферраза, ЖК – желчные кислоты, ПСВХ – прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, ТГХК – тетрагидрохолевая кислота.

Синдром внутрипеченочного холестаза с высоким уровнем ГГТ сыворотки крови включает широкий спектр заболеваний и вызывает наибольшие диагностические трудности. Дифференциальную диагностику между заболеваниями данной группы следует начинать с оценки общего состояния больного и сочетанных изменений со стороны других органов или систем (таблица 3)

Учайкин Василий Федорович. Российский государственный медицинский университет Доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна Российская академия постдиплом
Диплом
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный Медицинский Университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Чучалин Александр Григорьевич Приветствия участникам Конгресса Пленарные доклад
Доклад
Цель проведения – представить новые данные для оптимизации и повышения качества антигипертензивной терапии. Ознакомить врачей с новыми результатами российских исследований сартанов.
Чучалин Александр Григорьевич Приветствия участникам Конгресса 09. 30-10. 00. доклад
Доклад
Цель заседания - представить новые данные о влиянии лекарственных препаратов на органы системы пищеварения. Уделить особое внимание возможным нежелательным побочным эффектам лекарственных средств.

Не всегда застой желчи в желчном пузыре удается полностью излечить с помощью лекарственных препаратов. Внепеченочный холестаз требует оперативного вмешательства. Поэтому важно различать эти две разновидности одного заболевания. В настоящее время имеется возможность проводить хирургические процедуры даже очень маленьким детям, ранее к такому методу прибегали достаточно редко, из-за риска ухудшения состояния ребенка после операции.

Современные методы позволяют лечить малышей оперативным путем без риска ухудшения их самочувствия в послеоперационный период.

Симптомы заболевания у детей

Холестаз у детей выражается в двух формах: внепеченочной и внутрипеченочной. Признаки заболевания в каждом конкретном случае неоднозначны. В связи с чем, требуется дифференциальная диагностика.

У новорожденных младенцев симптомы заболевания хорошо просматриваются. Любой ребенок с желтухой, не проходящей после двухнедельного возраста, должен быть обследован на наличие холестаза.

Обычно недуг выражается следующими симптомами:

пожелтение кожи и слизистых, в результате развития желтухи;
потемнение мочи;
светлый кал;
рвота;
тошнота.

Степень обесцвечивания кала характеризует сложность заболевания. Чем светлее стул, тем больше застоев желчи. До пяти месяцев у малыша не появляется кожный зуд. Но в этом возрасте заболевание всегда сопровождается желтухой.

Печень у ребенка увеличена всегда, при любом виде холестаза.

Результаты анализов показывают рост липидов в крови, увеличивается холестерин, щелочная фосфатаза.

В некоторых случаях, в качестве диагностики применяют рентген желчевыводящих путей.

Лечение холестаза у детей

Курс терапии составляется с учетом степени сложности заболевания.

Ребенку назначают:

триглицериды;
витамины А, D, K, E, для укрепления организма;
фенобарбитал для уменьшения симптомов желтухи и снижения зуда;
холестирамин для лечения внутрипеченочного холестаза.

Детям грудного возраста противопоказано применение стероидов.

Синдромы цитолиза и холестаза. Холестатическая желтуха у младенцев

Неонатальный холестаз

Причины возникновения неонатального гепатита

Характерные признаки инфекционного процесса

симптомы

диагностика

прогноз

лечение

Лечение причины

Поддерживающая терапия

Диагностика холестаза новорожденного

Причины

Как определить болезнь?

Симптомы

Диагностика

Что же включает в себя эта процедура?

Лечение

Диетотерапия

Медикаментозная терапия

Последствия

Профилактика заболевания

Патологические причины застоя жёлчи

Причины, связанные с питанием, стрессами и нагрузками

Симптоматика застоя жёлчи у ребёнка

Диагностика застоя жёлчи

Варианты лечения

Диетотерапия

Медикаменты

Физиотерапия

Гимнастика

Оперативные методики

Осложнения застойных явлений

Классификация

Локализация

Особенности возникновения

Течение болезни

Формы

Причины

Симптомы

Сыпь на коже и зуд

Желтуха

Тошнота, рвота

Гипертермия

Изменение опорожнений

Боль в животе

Кровоточивость десен

Диагностика

Лечение

Диета

Осложнения

Профилактика

Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания желчного пузыря невозможно?

Пройдите тест: насколько Вы подвержены заболеваниям печени

Случались ли у Вас в последнее время такие проявления как тошнота, изжога или чрезмерная отрыжка?

Случаются ли у Вас боли в правой части под ребрами ноющего характера после физической деятельности?

Наблюдаете ли вы появление перхоти или повышенной жирности кожи головы в последнее время?

У Вас имеются прыщи и никакие косметические средства не помогают в борьбе с ними?

Испытываете ли тяжесть в животе после употребления жирной пищи?

Имеется ли у Вас лишний вес (ожирение)?

Получали ли Вы курс антибактериальной терапии (антибиотиков) в последние 2-3 месяца?

Имеется ли на Вашем языке налет (любого цвета)?

Наблюдается ли у Вас желтушность кожных покровов и склер глаз?

Причины желтухи у новорожденных детей

Осложнения желтухи у новорожденных детей

Методы измерения билирубина

Лабораторные методы

Критическая оценка гипербилирубинемии

Диагностика желтухи у новорожденных детей

Физиологическая желтуха у новорожденных

Лечение желтухи у новорожденных детей

Практические мероприятия

Противопоказания к проведению фототерапии

Побочные явления

Тип холестаза

Показатели:

Внепеченочный

Холестаз

Внутрипеченочный холестаз

непостоянный характер ахолии стула, низкий ГГТ

и визуализация желчногопузыря при УЗИ.