Какая терапия применяется при вич. Антиретровирусные препараты: список и показания. Высокоактивная антиретровирусная терапия

Антиретровирусные препараты должны начинатся приниматься пациентом основываясь на клинико-лабораторных показаниях.

Какова роль гидроксимочевины?

Большой интерес вызывает гидроксимочевина, поэтому исследования будут продолжаться, чтобы оценить ее потенциальную роль как помощника противовирусной терапии. Гидроксимочевина использовалась как компонент различных режимов высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), особенно содержащих диданозин (ddl), с которым она имеет синергичное анти-ВИЧ действие.

Этот новый подход к антиретровирусной терапии разрабатывает избирательное подавление гидроксимочевиной клеточной рибонуклеотидной редуктазы. Ингибиция рибонуклеагидной редуктазы значительно понижает пулы внутриклеточного диоксирибонуклеозидного трифосфата. Как например, хотя гидроксимочевина не является первичным антиретровирусным агентом, она ингибирует репликацию ВИЧ непрямым путем, блокируя обратную транскриптазу, которая зависит от внутриклеточного диоксирибонуклеозидного трифосфата как субстрата.

Некоторые клинические исследования демонстрируют in vitro и in vivo эффективность гидроксимочевины для подавления репликации ВИЧ при использовании ее в комбинации с ddl и другими нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Исследования также наводят на мысль, что способность гидроксимочевины ограничивать число CD4+ Т-лимфоцитов клеток-мишеней может также способствовать активности этого препарата in vivo в комбинации с антиретровирусными.

Предварительные исследования показывают, что режимы, содержащие гидроксимочевину, основательно ингибирует вирусную репликацию, если их начинать в период первичной ВИЧ сероконверсии (см. ниже). По меньшей мере один пациент из маленькой группы имел очень низкий провирусный резервуар в периферической крови, когда лечился гидроксимочевиной, ddl и ингибиторами протеазы и поддерживал неопределяемую вирусную нагрузку после прекращения ВААРТ. В другой группе доложено, что у двух пациентов, принимающих только ddl и гидроксимочевину, имелся синдром отмены после прекращения лечения. Третья группа, однако, выявила, что РНК ВИЧ в плазме быстро вернулась к высокому уровню после прекращения ВААРТ с или без гидроксимочевины во время первичной ВИЧ-инфекции. Тем не менее, один пациент из этого исследования имел менее 50 копий РНК ВИЧ в мл плазмы на протяжении 46 недель после прекращения ВААРТ. Этот случай позволяет предположить, что ранняя терапия может изредка индуцировать «ремиссию» репликации ВИЧ.

Также имеет смысл исследовать, как потенциально действует гидроксимочевина на ВИЧ резервуар у больных, которые достигли неопределяемого уровня РНК в плазме на ВААРТ. Гидроксимочевина относительно маленькая молекула, которая может проникать через гематоэнцефалический барьер и таким образом также способна пересекать барьер кровь-testes.

Кроме того, эти антиретровирусные препараты могут значительно ингибировать процесс частичной обратной транскрипции внутри полной длины обратной транскрипции, шаг, необходимый для вирусной интеграции в геноме хозяина. Если обратная транскриптаза в норме задерживается в некоторых клеточных резервуарах половой системы, как и в других клеточных пулах, гидроксимочевина может в дальнейшем задерживать обратную транскрипцию и снижать провирусную интеграцию в клетках половой системы. Это гипотеза предполагает, что гидроксимочевина может быть основным кандидатом для снижения или прекращения развития резервуаров провируса ВИЧ и реплицирующегося вируса.

Недавние исследования оценивали гидроксимочевину, ddl и ингибиторы протеазы во время острой ВИЧ инфекции. Этот режим приводил к неопределяемой виремии (в клинических испытаниях) и значительно снижал латентно инфицированные CD4+ Т-лимфоциты у некоторых из этих больных. Другие исследования показали, однако, что ВААРТ без гидроксимочевины при ВИЧ инфекции также позволяет большей части больных достигнуть неопределяемой вирусной РНК в плазме и можетснизить латентный резервуар Т-лимфоцитов. Подобный подход, использующий нуклеозидный аналог абакавир и ингибитор пролиферации лимфоцитов микофеноловую кислоту, может также изменить остаточную репликацию ВИЧ.

Один из методов иммунотерапии в перерыве ВААРТ - метод PANDAs, который включает гидроксиурию, не вызывающую мутацию ВИЧ и компенсаторно ddl, ее вызывающий. Таким образом, контролируется прерывистая ВААРТ терапия. Авторами (Lor F. et al., 2002) отмечено при этом повышение уровня интерферона. Такой способ воздействия можно сравнить с «терапевтической» вакциной, которая как специфический антиген индуцирует Т-клетки.

Аутовакцинация

• пациенты без терапии ввиду высокой вирусной нагрузки без ВИЧ иммунного ответа
• на фоне ВААРТ ниже порогового уровень ВИЧ не может стимулировагь специфический ВИЧ иммунитет
• больные в период перерыва ВААРТ могут из-за бустерного эффекта повышать иммунный ответ
• Панда вызывает специфический иммунный ответ, так как число ВИЧ превышает пороговый уровень, способный повысить клеточный иммунный ответ, но при этом вирусная нагрузка ниже порогового уровня.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

(ННИОТ) - новейший класс веществ, которые останавливают репликацию ВИЧ. Эти антиретровирусные препараты действуют на тех же стадиях процесса, что и нуклеозидные ингибиторы ОТ, но другим образом. Они не встраиваются в растущую цепь ДНК, а присоединяются Непосредственно к обратной транскриптазе, вблизи ее каталитического участка, предотвращая преобразование РНК ВИЧ в ДНК. Каждый из препаратов этого класса обладает уникальной структурой, однако все они подавляют репликацию только ВИЧ-1, но не активны в отношении ВИЧ-2.

Принципиальное ограничение применения МПИОТ в качестве монотерапии связано с быстрым развитием вирусной резистентности, возможно формирование перекрестной устойчивости вируса к различным ННИОТ (но не к нуклеозидным ингибиторам ОТ), что связано с возникновением мутаций в ОТ. ННИОТ синергичны с большинством нуклеозидных аналогов и ингибиторов протеазы. что позволяет более успению использовать их в комбинированной терапии.

В настоящее время в мировой практике для терапии ВИЧ-инфекции используются три НМИОТ-делавирдин, певирапин, эфавирепц (стокрип).

Делавирдин (Rcscriptor, Upjohn) - антиретровирусные препараты, выпускаются в таблетках по 100 мг, суточная доза составляет 1200 мг (400 мг х 3); 51% препарата выводится с мочой, 44% - с калом.

Делавирдин метаболизируется системой цитохрома Р450, подавляя его ферменты. Поскольку метаболизм многих наиболее общих лекарственных средств также связан с системой цитохрома, делавирдин обладает выраженным лекарственным взаимодействием, например, с фенобарбиталом, циметидином, ранитидином, цизанрином и др. При одновременном приеме делавирдина и ddl снижаются плазменные концентрации как одного вещества, так и другого, поэтому делавирдин должен быть принят за один час до или после приема ddl. Напротив, совместное введение делавирдина и индинавира или саквинавира повышает плазменный уровень ингибиторов протсазы, поэтому рекомендуется снижать дозы этих препаратов при совместном использовании с делавирдипом. Не рекомендуется совместно с делавирдином применять рифабутин и рифампииин.

Наиболее характерным проявлением токсичности делавирдина является сыпь.

Невирапин (Viramune, Берингер Ингельхайм) - лекарственная форма - таблетки 200 мг и суспензия для перорального применения. Невирапин непосредственно соединяется с обратной трапскриптазой, вызывая разрушение каталитического участка фермента, и блокирует РНК- и ДНК-зависимую полимеразную активность. Невирапин не конкурирует с нуклеозидными трифосфатами. Антиретровирусные препараты проникает во все органы и ткани, в том числе в плаценту и центральную нервную систему. Принимается по схеме: первые 14 дней - по 200 мг х 1 раз в день, далее по 200 мг 2 раза в день. Метаболизируется системой цитохрома Р450. индуцируя его ферменты; 80% вещества выводится с мочой. 10% - с калом.

Известно, что при ионотерапии к невирапину бысто формируются резистентные штаммы ВИЧ, поэтому рекомендуется использовать данные антиретровирусные препараты только в комплексной терапии с антиретровирусными препаратами. Имеются данные о совместном применении невирапина ddl или с АЗТ/ddl у детей с симптоматической ВИЧ-инфекцией. Результаты исследования показали, что в целом комбинированная терапия хорошо перекосилась, однако, иногда пациенты, получающие невирапин, вынуждены были прервать лечение ввиду выраженных кожных высыпаний. Проводятся клинические исследования но дальнейшему изучению эффективности невирапина в предупреждении перинатальной ВИЧ-инфекции.

Вирамун (невирапин) высокоэффективен как в начальной, так и в поддерживающей антиретровирусной комбинированной терапии. Весьма существенно, что вирамун высокоэффективен как у пациентов с развившейся резистентностью к ингибиторам протеазы, так и у пациентов с непереносимостью данной группы препаратов. Следует отметить, чтоэти антиретровирусные препараты, нормализуя жировой обмен, уменьшает побочные эффекты ингибиторов протеазы.

Вирамун хорошо переносится больными при длительном применении, имеется опыт использования более 7 лет:

• Спектр нежелательных эффектов является предсказуемым.
• Не влияет на психический статус и не вызывает липодистрофию.
• Суточная доза для поддерживающей комбинированной терапии составляет 2 таблетки однократно или 2 раза по одной таблетке в сутки.
• Прием не зависит от приема и характера пищи.
• Вирамун высокоэффективен в начальной и поддерживающей антиретровирусной комбинированной терапии у детей и взрослых, как с низкой, так и с высокой вирусной нагрузкой; высокоэффективен и наиболее экономичен в предупреждении перинатальной трансмиссии ВИЧ-1 инфекции; эффективен у пациентов с развившейся резистентностью к ингибиторам протеазы; не обладает перекрёстной устойчивостью к ингибиторам протеазы и нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы.

Вирамун® обладает уникальной биодоступностью - более 90%; быстро проникает во все органы и ткани, включая плаценту, нервную систему и грудное молоко.

Широкие возможности комбинации в схемах практически со всеми антиретровирусными препаратами и препаратами для лечения оппортунистических инфекций.

В исследованиях, проводившихся P.Barreiro и соавт., 2000, оценивались эффективность и безопасность перехода от ингибиторов протеазы к невирапину у пациентов с вирусной нагрузкой менее 50 клеток в мл. Из 138 наблюдаемых больных, у которых была такая вирусная нагрузка и которые получали на протяжении 6 месяцев режимы лечения, включающие ингибиторы протеазы, 104 были переведены на невирапин, а 34 продолжали получать прежнее лечение. Авторы пришли к выводу, что замена ингибиторов протеазы невирапином безопасна как в вирусологическом отношении, так и иммунологически, обеспечивает значительное улучшение качества жизни и у половины больных улучшает изменения формы тела, связанные с липодистрофией на 6 месяце приема, хотя уровень нарушения липидов в сыворотке остается неизменным. В другом исследовании, выполненном RuizL. и соавт., 2001, установлено, что ИП-связанный режим лечения, включающий невирапин, оказался эффективной альтернативой для больных. Тритерапия, основанная на невирапине, достигала поддерживаемого контроля уровня РНК ВИЧ и улучшения иммунологического ответа через 48 недель наблюдения у пациентов. Переключение на невирапин значительно улучшило липидный профиль в группе А, хотя не имелось различий между группами на конец исследования.

Невирапин высокоэффективен и экономичен в предупреждении вертикальной передачи ВИЧ от матери к плоду. Стоимость курса лечения примерно в 100 раз дешевле других схем лечения (см. ниже). При этом частота ВИЧ-трансмиссии снижается в 3-4 раза. Эти антиретровирусные препараты не обладают перекрестной устойчивостью с ингибиторами протеазы и нуклеозидными аналогами, обладает хорошей переносимостью при длительном применении.

Взаимодействие невирапина с аналогами нуклеозидов (азидотимидином, видексом или хивидом), а также с ингибиторами протеазы (саквинавиром и индинавиром) не требует коррекции режима дозирования.

При совместном применении невирапина с ингибиторами протеазы, пероральными контрацептивами, рифабутином, рифампицином снижаются плазменные концентрации этих веществ, поэтому необходим тщательный мониторинг.

На 7-й конференции, посвященной ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (Сан-Франциско, 2000) сообщалось о целесообразности комбинации невирапина с комбивиром. Было показано, что комбинация комбивир/невирапин обладает значительно большей активностью, чем режим, содержащий комбивир и нелфинавир. У больных, получавших комбинацию комбивира и невирапина, спустя 6 месяцев от начала терапии существенно снижался уровень вирусной нагрузки, вплоть до неопределяемого и повышался уровень CD клеток. При этом лечение больным назначалось при исходной вирусной нагрузке больше 1500 копий РНК в мл еще до развития СПИДа. Следует отметить, что 39% леченных были инъекционными наркоманами и до этой терапии антиретровирусное лечение не получали. По сравнению с больными, получавшими нелфинавир с комбивиром, у больных комбинация невирапин+комбивир реже давала побочные эффекты и реже приходилось ее отменять в связи с ее более хорошей переносимостью. Однако, согласно общепринятым данным, нелфинавир в отличие невирапина обладает менее выраженными побочными эффектами действия. Ввиду этого, можно рекомендовать 2 схемы альтернативно или последовательно.

Другие ННИОТ находятся в стадии клинических испытаний, среди нихловирид - неконкурентные антиретровирусные препараты, ингибиторы ВИЧ-1, уникальны по структуре, обладают одинаковым для всех ННИОТ механизмом действия, характеризуются быстрым развитием вирусной резистентности.

Компанией DuPont-Merk был разработан новый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы эфавиренц (Efavirenz, сустива, DMP-266, стокрин), который обладает длительным периодом полураспада (40-55 часов), в связи с чем возможен однократный прием в дозе 600 Mr/cyT(AIDS Clinical Care, 1998). В настоящее время эфавиренц утвержден к применению в России.

Эти антиретровирусные препараты были введены в применение в 1998 году. В комбинации с двумя ингибиторами обратной транскриптазы эфавиренц оказался более эффективным, чем ингибиторы протеазы и невирапин. Эфавиренц быстрее и продолжительнее ингибирует ВИЧ до 144 недель.

Преимуществом использования эфавиренца перед другими препаратами является его продолжительный период полужизни (48 часов). Эфавиренц хорошо переносится. Начальный побочный эффект на ЦНС заметно снижается после нескольких первых недель лечения. J.van Lunzen (2002) предлагает новую форму препарата-600 мг в одной таблетке, которая принимается 1 раз в день, вместо 3 таблеток по 200 мг. Это облегчает прием и уменьшает фактор забывчивости, тем самым улучшая приверженность терапии.

В специальном исследовании (Montana trial, ANRS 091) предлагается в комбинации новый препарат - эмитрацитабин (emitricitabine) 200 мг, ddl -400 мг и эфавиренц 600 мг однократно. Все медикаменты даются перед сном. При этом у 95% больных уже через 48 недель снижался уровень вирусной нагрузки, а уровень CD4 Т-лимфоцитов увеличивался на 209 клеток.

Отечественные антиретровирусные препараты

Отечественный азидотимидин (тимазид) выпускается в капсулах по 0,1 г и рекомендуется к использованию в тех ситуациях, когда показано применение регровира, зидовудина (Глаксо Вэллкам). Одним из наиболее эффективных отечественных препаратов является фосфазид, который выпускается «Ассоциацией АЗТ» под коммерческим названием никавир (5"-Н-фосфонат натриевая соль азидотимидина), таблетки 0,2 г. Никавир относится к классу ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ. Антиретровирусные препараты защищены не только российским, по и зарубежными патентами.

Никавир близок к широко применяемому для терапии ВИЧ-инфекции азидотимидину (Тимазид, Ретровир) по своей химической структуре, механизму действия, противовирусной активности, однако, значительно менее токсичен для организма (в 6-8 раз), а также обладает пролонгированным действием, то есть дольше сохраняется в крови в терапевтической концентрации, что дает возможность предполагать схему его приема один раз в сутки.

На стадии доклинических испытаний было также показано, что биодоступность и биоэквивалентность никавира сравнимы с азидотимидином: он не обладает мутагенным. ДНК-повреждающим, канцерогенным и аллергизируютим действием. Неблагоприятное дейсгвие на развитие плола при беременности отмечалось только при использовании 20-кратных терапевтических лоз (при использовании 10-кратных терапевтических доз не отмечалось).

Результаты испытаний показали высокую терапевтическую эффективность никавира у пациентов, применявших антиретровирусные препараты как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии. Повышение уровня СD4-лимфоцитов в среднем в 2-3 раза, снижение медианы уровня РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) в среднем в 3-4 раза (более чем на 0,5 log/л. наблюдались у подавляющего большинства пациентов (73,2%), принимавших никавир. Положительный терапевтический эффект (восстановление иммунного статуса и снижение угрозы развития оппортунистических заболеваний) носил устойчивый характер при всех изучаемых суточных дозах: от 0,4 г до 1,2 г в 2-3 приема.

В качестве стандарта рекомендована схема приема никавира по 0,4 г два раза в день. Для детей: 0,01-0,02 г на килограмм веса в 2 приема. Рекомендуется принимать антиретровирусные препараты перед едой и запивать стаканом воды. При поражениях центральной нервной системы ретровирусом препарат назначают в суточной дозе 1,2 г. При выраженных побочных явлениях (маловероятно) суточная доза снижается до 0,4 г у взрослых и до 0,005 г на килограмм веса у детей. Курс лечения - неограниченный, при необходимости прерывистыми курсами не менее трех месяцев.

Никавир хорошо переносится не только взрослыми, но и детьми. Обычные для других антиретровирусных препаратов побочные явления, такие как тошнота, рвота, головные боли, диарея, миалгия, анемия, тромбоцитопения, нейтропения практически не наблюдались у пациентов на протяжении всего времени применения никавира. Кроме того, результаты исследований показывают возможность применения никавира для пациентов, у которых в процессе ранее проводимой терапии развилась непереносимость азидотимидина (ретровира, тимазида). Не отмечено развитие резистентности к никавиру при длительном (более года) приеме. Низкая токсичность препарата открывает перспективы применения его в качестве профилактического средства при риске ВИЧ-инфицирования.

Ввиду вышеизложенного, есть все основания считать никавир перспективным препаратом для терапии ВИЧ-инфекции, имеющим серьезные преимущества перед аналогичными препаратами, применяемыми в настоящее время в мировой клинической практике, а создание Никавира - несомненным достижением отечественной науки и технологии.

Отечественные антиретровирусные препараты «Никавир» в 2-3 раза дешевле зарубежных («Retrovir», «Abacavir». «Epivir» Glaxo Wellcome lnc, «Videx», «Zerit» Bristol-Myers Squit Corn и другие).

Результаты применения никавира в трехкомпонентной комбинированной антиретровирусной терапии с применением ингибиторов обратной транскриптазы: никавир, видекс и ненуклеозидный ингибитор вирамун у 25 взрослых больных оказалось весьма эффективным и не сопровождалось какими-либо побочными явлениями. В последние годы количество антиретровирусных средств постоянно увеличивается, лечение ВИЧ-позитивных лиц становится комплексным и продолжает совершенствоваться. При назначении антиретровирусной терапии выделяют пациентов с асимптомной и симптоматической ВИЧ-инфекцией, а среди последних - категорию лиц с продвинутой стадией болезни. Отдельно рассматриваются подходы к назначению антиретровирусной терапии в острую фазу заболевания, а также основные принципы для смены неэффективных режимов или их отдельных компонентов.

Ингибиторы обратной транскриптазы - аналоги нуклеозидов

Нуклеозидные аналоги имеют слегка измененную структуру натуральных нуклеозидов-тимидина, цитидина, аденозинаили гуанозина. Интрацеллюлярно под действием клеточных ферментов эти антиретровирусные препараты превращаются в активные трифосфатные формы, которые обратная транскриптаза ВИЧ ошибочно использует вместо натуральных нуклеозидтрифосфатов для удлинения цепи ДНК. Однако отличия в структуре аналогов и натуральных нуклеозидов делают невозможным присоединение следующего нуклеотида в растущей цепи вирусной ДНК, что приводит к ее терминации.

Наиболее изученный антиретровирусный препарат, включаемый в комплекс противовирусных средств, является азидотимидин.

Азидотимидин (3"-азидо,2"3"-дидеокситимидин, АЗТ, зидовудин, ретровир; Glaxo-Smithklein) - синтетические антиретровирусные препараты, аналоги натурального нуклеозида тимидина - был предложен для лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией в 1985 г. и долгое время являлся одним из наиболее эффективных противовирусных средств.

В России АЗТ выпускается под коммерческим названием тимазид. Второй отечественный нуклеозидный аналог фосфазид также является производным азидотимидина, он также утвержден для широкого применения.

Внутри клетки АЗТ фосфорилируется, превращаясь в активный метаболит АЗТ-трифосфат, который конкурентно ингибирует присоединение тимидина к растущей цепи ДНК, осуществляемое ОТ. Замещая тимидинтрифосфат, АЗТ-трифосфат блокирует присоединение следующего нуклеотида к цепи ДНК, поскольку его З"-азидогруппа не может образовать фосфодиэфирной связи.

АЗТ явпяется селективным ингибитором репликации ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в CD4 Т-лимфоцитах, макрофагах, моноцитах, обладает способностью проникать в ЦНС через гематоэнцефалический барьер.

АЗТ рекомендован для лечения всех ВИЧ-позитивных взрослых и подростков с количеством С04-лимфоцитов менее 500/мм3, а также детей с ВИЧ-инфекцией. В последние годы АЗТ широко используется с целью химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-инфекции.

Эти антиретровирусные препараты хорошо всасываются при пероральном приеме (до 60%). Период полувыведения из клетки составляет примерно 3 часа. Накопленный опыт показал, что оптимальная доза для взрослых составляет 600 мг в сутки: по 200 мг х 3 раза или по 300 мг х 2 раза в сутки, но, в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, переносимости, может быть снижена до 300 мг/сут. По мнению большинства европейских исследователей доза АЗТ 500 мг в сутки также может рассматриваться как оптимальная. АЗТ выводится почками, поэтому у пациентов с хронической почечной недостаточностью дозы должны быть снижены.

Детям антиретровирусные препараты назначаются из расчета 90-180 мг/м2 поверхности тела каждые 6 часов.

В проведенных исследованиях было показано, что АЗТ отчетливо замедляет репликацию ВИЧ и прогрессию ВИЧ-инфекции у пациентов с бессимптомной и симптоматической ВИЧ-инфекцией и улучшает качество жизни, снижая тяжесть оппортунистических инфекций и неврологических дисфункций. При этом в организме повышается количество CD4 Т клеток и снижается уровень вирусной нагрузки.

Побочные эффекты АЗТ в основном связаны с необходимостью использования больших доз и токсичностью для костного мозга. Среди них отмечаются анемия, лейкопения и другие симптомы - усталость, сыпи, головные боли, миопатии, тошнота, бессонница.

Устойчивость к АЗТ формируется у большинства больных при длительном приеме (более 6 месяцев). Для снижения выработки резистентных штаммов рекомендуется применение АЗТ в комбинации с другими антиретровирусными препаратами.

В настоящее время наряду с АЗТ в терапии ВИЧ-инфекции применяются другие нуклеозидные антиретровирусные препараты и аналоги - диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин, абакавир и комбивир.

Диданозин (2",3"-дидеоксиинозин, ddl, видекс; Bristol-Myers Squibb) - синтетические антиретровирусные препараты, аналоги пуринового нуклеозида дезоксиаденозина был вторым антиретровирусным агентом, утвержденным для терапии ВИЧ-инфекции в 1991 году.

После проникновения в клетку, диданозин превращается клеточными энзимами в активный дидеоксиаденозин-трифосфат, проявляя выраженную анти ВИЧ-1 и анти ВИЧ-2 активность.

Первоначально ddl использовался у взрослых пациентов с симптоматической ВИЧ-инфекцией в комбинации с начатой ранее АЗТ-терапией, в дальнейшем его стали применять в сочетании с другими противовирусными средствами, а также в качестве монотерапии. Рекомендуемые дозы для взрослых: более 60 кг веса тела - 200 мгх2 раза в сутки, менее 60 кг- 125 мг х 2 раза в сутки, для детей - 90 - 150 мг/м2 поверхности тела каждые 12 часов.

В настоящее время ddl (видекс) предложено назначать 1 раз в сутки по 400 мг взрослым и 180-240 мг/кг в сутки детям.

Эффективность впервые начатой ddl-монотерапии ВИЧ-инфекции примерно такая же, как АЗТ-монотерапии. Однако, по данным Spruance S.L. et al. у пациентов, получавших АЗТ-монотерапию, переход на ddl-монотерапию был более эффективным, чем продолжение приема АЗТ. По данным Englund J. et al., ddl, либо один, либо в комбинации с АЗТ. был более эффективным, чем один АЗТ, в терапии ВИЧ-инфекции у детей.

Получены данные о том, что in vitro диданозин (а также аналоги цитидина - зальцитабин и ламивудин) более активен в отношении неактивированных мононуклеаров периферической крови, чем в активированных клетках, в противоположность зидовудину и ставудину, поэтому рационально использовать комбинации.

Наиболее серьезными побочными эффектами ddl являются панкреатиты, вплоть до развития панкреонекроза с летальным исходом, а также периферические нейропатии, их частота растет с увеличением дозы. Среди прочих негативных проявлений встречаются нарушения функции почек, изменения печеночных тестов. Появление таких симптомов, как тошнота, боли в животе, увеличение амилазы или липазы являются показанием для перерыва в ddl-терапии до исключения панкреатита.

Такие антиретровирусные препараты, как дапсон, кетоконазол должны приниматься за 2 часа до приема ddl, так как таблетки ddl могут ингибировать желудочную абсорбцию дапсона и кетоконазола. Необходимо проявлять осторожность при совместном пероральном приеме ганцикловира с ddl, так как при этом увеличивается риск возникновения панкреатита.

Развитие ddl-резистентных штаммов ВИЧ возникает при длительном приеме. Исследования показали, что комбинация ddI/АЗТ не предупреждает возникновения вирусной резистентности (Scrip World Pharmaceutical News, 1998), аснижение чувствительности к АЗТ развивается с одинаковой частотой у пациентов, получающих АЗТ-терапию или комбинацию A3T/ddl.

Зальцитабин (2", З"-дидеоксицитидин, ddC, хивид; Hoffmann-La Roche) - пиримидиновый аналог нуклеозида цитидина, в котором гидроксильная группа цУ положении заменена атомом водорода. После превращения в активный 5"-трифосфат под действием клеточных киназ он становится конкурентным ингибитором обратной транскриптазы.

DdC был одобрен для применения в комбинации с АЗТ у пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию, а также в качестве монотерапии для замены АЗТ у лиц с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией или с непереносимостью АЗТ. В исследованиях было показано, что при сочетании зальцитабина и зидовудина достоверно увеличивалось содержание CD4+ клеток более, чем на 50% от исходного, уменьшалась частота развития состояний, Определяющих диагноз СПИДа и летальных исходов у ранее не леченных ВИЧ-инфицированных пациентов и у больных, получавших противовирусную терапию. Длительность терапии составляла в среднем 143 недели (AIDS Clinical Trials Group Study Team, 1996).

Однако, несмотря на то, что широкие клинические испытания продемонстрировали хороший терапевтический эффект при сочетанном использовании ddC и АЗТ, в настоящее время рекомендуется использовать ddC в тройной терапии, включающей ингибитор протеазы.

Частыми побочными проявлениями являются головная боль, слабость, расстройства ЖКТ. Эти антиретровирусные препараты имеют наиболее характерные осложнения - периферические нейропатии, которые встречаются у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией примерно в 1/3 случаев. У 1% лиц, получающих ddC, развиваются панкреатиты. Редко встречаемые осложнения - стеатоз печени, язвы ротовой полости или пищевода, кардиомиопатии.

Лекарственные взаимодействия: сочетанное применение ddC с некоторыми препаратами (хлорамфеникол, дапсон, диданозин, изониазид, метронидазол, рибавирин, винкристин и др.) увеличивает риск возникновения периферических нейропатий. Внутривенное введение пентамидина может вызвать панкреатит, поэтому не рекомендуется его применение одновременно с ddC.

Резистентность к ddC развивается приблизительно в течение одного года лечения. Совместное использование ddC с АЗТ не предупреждает развития резистентности. Возможна перекрестная резистентность с другими нуклеозидными аналогами (ddl, d4T, ЗТС) (AmFAR"s AIDS/HIV treatment directory, 1997).

Ставудип (2"3"-дидегидро-2",3"-деокситимидин, d4T, зерит; Bristol-Myers Squibb) - антиретровирусные препараты, аналоги естественного нуклеозидатимидина. Активен в отношении ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Ставудин фосфорилируется в ставудин-5"-трифосфат при помощи клеточных киназ и ингибирует вирусную репликацию двумя путями: ингибируя обратную транскриптазу и путем прерывания формирующейся цепи ДНК.

Не рекомендуется использовать ставудин совместно с зидовудином (АЗТ), т.к. они конкурируют за одни и те же клеточные ферменты. Однако зерит успешно можно применять в тех случаях, когда терапия зидовудином не показана или ее необходимо заменить. Терапевтический эффект ставудина усиливается при назначении его совместно с диданозином, ламивудином и ингибиторами протеазы. Зерит обладает свойством проникать в ЦНС, предупреждая развитие ВИЧ-деменции.

Дозы для взрослых и подростков: более 60 кг веса -40 мг х 2 раза в сутки, 30 - 60 кг веса- 30 мг х 2 раза в сутки.

Недавно эти антиретровирусные препараты были утверждены для использования при ВИЧ-инфекции у детей в дозе 1 мг/кг веса каждые 12 часов при весе ребенка менее 30 кг.

Среди побочных явлений зерита отмечают нарушение сна, кожные высыпания, головные боли, расстройства ЖКТ. Редким, но наиболее тяжелым проявлением токсичности является дозозависимая периферическая нейропатия. иногда отмечается повышение уровня печеночных ферментов.

Случаи возникновения d4T - резистентности встречались редко.

Зерит и видекс были одобрены FDA как терапия первой линии ВИЧ-инфекции.

По мнению S.Moreno (2002) резистентность к d4T развивается более медленно, чем к АЗТ. В настоящее время выделяют три основных побочных эффекта, связанные с нарушением обмена липидов: липоатрофия. липодистрофия и липогипертрофия. Одно из исследований показало значительные различия между d4T и АЗТ у больных с липоатрофией, но без гипертрофии, другое исследование показало сходную частоту липодистрофии, встречающуюся при лечении d4T и АЗТ. Форма d4T для приема 1 раз в день (100 мг в таблетке) (зерит PRC) удобная и является оптимальной для соблюдения приверженности и может улучшить клинические исходы.

Ламивудин (2",3"-дидеокси-3"-таацитидин, ЗТС, эпивир; GlaxoSmithKline) используется при ВИЧ-инфекции с 1995 года. Внутриклеточно эти антиретровирусные препараты фосфорилируются в активный 5"-трифосфат с периодом полувыведения из клетки от 10,5 до 15,5 часов. Активный L-TP конкурирует с натуральным деоксицитидин-трифосфатом за присоединение к растущей цепи провирусной ДНК, ингибируя таким образом ОТ ВИЧ.

Антиретровирусные препараты обладают высокой биодоступностью при пероральном приеме (86%), выводится почками, принимается по 150 мг дважды в сутки (для взрослых и подростков весом более 50 кг), детям до 13 лет назначается по 4 мг/кг веса каждые 12 часов.

Установлен синергизм действия ламивудина и ретровира. При сочетанной терапии задерживается появление резистентных к химиотерапии штаммов ВИЧ. Хороший антивирусный эффект отмечен также при использовании ЗТС в комбинации с d4T и ингибиторами протеазы. Ламивудин успешно используется для лечения не только ВИЧ-инфекции, но и хронического вирусного гепатита В. Преимущество ламивудина по сравнению с другими ингибиторами обратной транскриптазы заключается в возможности использования 2 раза в сутки, что значительно облегчает проведение комбинированной терапии.

Изучается использование комбинаций АЗТ/ЗТС и АЗТ/ЗТС/индинавир при ВИЧ-инфекции у детей.

Токсичность ламивудина минимальная. При его приеме могут отмечаться такие симптомы как головная боль, тошнота, диарея, нейропатия, нейтропения, анемия.

Известно, что резистентность к ЗТС формировалась у пациентов, принимавших антиретровирусные препараты более 12 недель.

Фирма GlaxoSmithKline также производит комбинированнные антиретровирусные препараты - комбивир, одна таблетка которого содержит два нуклеозидных аналога-ретровир(зидовудин)- 300 мг и эпивир (ламивудин) - 150 мг. Комбивир принимается по 1 таб. дважды в сутки, что значительно упрощает проведение комбинированой терапии. Антиретровирусные препараты хорошо сочетаются с другими средствами и проявляет максимальные супрессивные свойства в тройной терапии, рекомендован для ВИЧ-позитивных пациентов, начинающих противовирусную терапию, или уже получавших другие антиретровирусные препараты. Комбивир отчетливо замедляет прогрессию ВИЧ-болезни и снижает смертность.

Наиболее частыми побочными эффектами комбивира являются головная боль (35%), тошнота (33%), утомление/недомогание (27%), назальные признаки и симптомы (20%), а также проявления, связанные непосредственно с входящим в его состав зидовудином, такие как нейтропения, анемия, при длительном применении - миопатии.

Азидотимидин (ретровир), хивид (зальцитабин), видекс (диданозин), ламивудин (эпивир), ставудин (зерит), комбивир, утверждены к применению в нашей стране.

В настоящее время прошел клинические испытания еще один новое лекарство из группы нуклеозидных аналогов - абакавир.

Абакавир или зиаген (GlaxoSmithKline) - антиретровирусные препараты, аналоги натурального гуанозина, имеет уникальные внутриклеточные пути фосфорилирования, что отличает его от предыдущих нуклеозидных аналогов. Принимается в дозе 300 мг х 2 раза в сутки. Обладает хорошей биодоступностью при пероральном приеме, способен проникать в ЦНС.

Исследования показали, что при монотерапии абакавир значительно снижал уровень вирусной нагрузки, а в сочетании с АЗТ и ЗТС, а также с ингибиторами протеазы (ритонавир, индинавир, фортоваза, нелфинавир, ампренавир) уровень вирусной нагрузки становился неопределяемым. Клинические исследования показали, что пациенты, находящиеся на ddl -, или d4T - терапии лучше реагировали на добавление абакавира, нежели те, что получали АЗТ, или АЗТ/ЗТС.

Переносимость абакавира в целом хорошая. При его применении иногда возникали аллергические реакции (2-5%), нейтропения, кожные высыпания, тошнота, головные или абдоминальные боли, диарея, однако несвоевременно выявленные гиперчувствительные реакции могут привести к серьезным последствиям или даже смерти больного. Проведенные клинические испытания не выявили какого-либо перекрестного взаимодействия абакавира с другими противоретровирусными препаратами.

При проведении монотерапии абакавиром в течение 12-24 недель были отмечены редкие случаи формирования резистентных штаммов ВИЧ, однако, АЗТ-терапия или ЗТС-терапия могут вызвать перекрестную резистентность к абакавиру.

Адефовир-дипивоксил (Preveon, Gilead Sciences) - первые антиретровирусные препараты нуклеотидного аналога, уже содержащий в своем составе монофосфатную группу (аденозин-монофосфат), что облегчает дальнейшие этапы фосфорилирования, что и делает его более активным в отношении широкого спектра клеток, особенно покоящихся. Адефовир обладает длительным периодом полужизни в клетке, что позволяет использовать антиретровирусные препараты один раз в сутки в дозе 1200 мг. Выводится почками. Взаимодействия адефовира с другими противовирусными агентами к настоящему времени изучены не достаточно. Установлено, что адефовир проявляет активность в отношении других вирусных агентов, таких как вирус гепатита В и цитомегаловирус(ЦМВ), что делает его перспективным в использовании у больных ВИЧ-инфекцией с вирусным гепатитом В и ЦМВ-инфекцией.

Разработаны и подготовлены для клинической апробации новые антиретровирусные препараты компании GlaxoSmithKline-тризивир, включающий 300 мгретровира, 150 мг эпивира и 300 мг абакавира, рекомендован к применению по 1 табл. 2 раза вдень.

Введение в комбивир еще одного из самых мощных нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы - абакавира позволит преодолеть формирование резистентности к ретровиру и эпивиру.

Опыт применения комбинаций из двух нуклеозидных аналогов показал, что в целом комбинированная нуклеозидная терапия (АЗТ/ddl, АЗТ/ddC или АЗТ/ЗТС) является более эффективной по сравнению с моно- АЗТ- или ddl-терапией, однако нуклеозидным аналогам присущи недостатки: обратная гранскриптаза ВИЧ быстро мутирует и становится не чувствительной к медикаментам, которые, в свою очередь, способны вызывать побочные эффекты, поэтому необходимо использовать нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы с ингибиторами других ферментов ВИЧ, в частности, С ингибиторами протеазы.

Антиретровирусная терапия (АРВТ) и гепатотоксичность: опасности, которым подвергается ваша печень

Оригинал статьи на английском языке http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Перевод: Демьянюк А. В. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm

Введение
Печень – один из самых больших и самых важных органов человеческого тела. Она расположена за правым нижним отделом ребер и выполняет множество функций, которые помогают нашему телу оставаться здоровым. Вот некоторые из ее многочисленных функций:

Сохранение важных питательных веществ, поступающих с пищей;
Образование химических веществ, необходимых организму для поддержания здоровья;
Разрушение вредных веществ, таких, как алкоголь или другие химические соединения;
Удаление побочных продуктов из крови.

Для ВИЧ-позитивных людей печень имеет исключительную важность, поскольку она отвечает за создание новых протеинов, необходимых для иммунной системы, помогающих организму противостоять инфекции и перерабатывать лекарственные препараты, используемые для лечения ВИЧ и СПИД-ассоциированных инфекций. К сожалению, эти же препараты могут также и разрушать печень, препятствуя выполнению ею необходимых задач, и, в конечном счете, могут привести к ее разрушению.

Гепатотоксичность – официальное название процесса разрушения печени под воздействием медицинских препаратов и иных химических веществ. Этот курс разработан с целью помочь читателям лучше понять явление гепатотоксичности, в том числе механизм разрушения печени лекарствами, факторы, которые увеличивают риск развития гепатотоксичности, а также некоторые из способов контроля и защиты здоровья вашей печени. Если у вас возникают проблемы или вопросы в отношении гепатотоксичности, в особенности, если они касаются антиретровирусных (АРВ) препаратов, которые вы принимаете, смело обсуждайте их с вашим лечащим врачом.
Каким образом антиретровирусные препараты могут разрушать печень?
Несмотря на то, что препараты против ВИЧ предназначены для улучшения здоровья, печень распознает их как токсичные соединения. Кроме того, они не относятся к веществам, естественно производимым организмом, и содержат определенные химические вещества, потенциально представляющие опасность для него. Вместе с почками и другими органами печень перерабатывает лекарственные препараты, снижая их вредоносность. Выполняя переработку, печень может оказаться “перегруженной”, что ведет к ее разрушению.
Препараты против ВИЧ могут производить разрушение печени преимущественно двумя путями:
1. Непосредственное разрушение клеток печени
Клетки печени, называемые гепатоцитами, играют крайне важную роль в функционировании всего органа. Если эти клетки испытывают большие нагрузки в связи с удалением химических соединений из крови или если им причинен вред инфекциями (к примеру, вирусом гепатита С), в них могут начаться аномальные химические реакции, приводящие к разрушению. Это может происходить по трем причинам:

Превышение дозы. Если вы приняли повышенную дозу АРВ или другого препарата (т.е., приняли большое количество таблеток вместо прописанных одной или двух), это может привести к очень быстрому, иногда достаточно тяжелому, разрушению клеток печени. Передозировка практически любого препарата может вызвать в печени разрушающий эффект этого типа.

Прием обычной дозы препарата в течение продолжительного периода времени. Если вы принимаете лекарства регулярно в течение длительного времени, вы также подвергаете риску разрушения клетки своей печени. Такой эффект может появляться, если вы принимаете определенные лекарственные средства несколько месяцев или лет. Ингибиторы протеазы способны вызвать разрушение клеток печени, если они принимаются долгое время.
Аллергическая реакция. Когда мы слышим выражение “аллергическая реакция”, мы обычно представляем кожный зуд или слезящиеся глаза. Однако, аллергическая реакция присутствует и в печени. Если у вас аллергия на какой-либо препарат, ваша иммунная система, реагируя на взаимодействие основных протеинов печени с препаратом, вызывает в ней воспалительный процесс. Если не прекратить прием препарата, воспаление усиливается, разрушая тем самым печень. Известно два анти-ВИЧ препарата, вызывающих подобную аллергическую реакцию (иногда называемую “гиперчувствительностью”) у ВИЧ – позитивных людей: Зиаген (абакавир) и Вирамун (невирапин). Подобная аллергическая реакция, как правило, проявляется в течение нескольких недель или месяцев с начала приема препарата и может также сопровождаться другими аллергическими симптомами (к примеру, жаром или сыпью).
Неаллергическое разрушение печени. Некоторые препараты могут вызвать деструкцию печени, не имеющую отношение к аллергической реакции или превышению дозировки. Специфические препараты анти-ВИЧ терапии Аптивус (типранавир) и Презиста (дарунавир) могут вызвать серьезное разрушение печени, хотя и у небольшой группы людей, а именно: с вирусом гепатита В (HBV) или С (HCV).
2. Лактацидоз
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTIs) не перерабатываются печенью, они удаляются из крови и из организма почками. Поэтому многие эксперты считают маловероятным, чтобы они оказывали на печень разрушающее действие. Однако, также известно, что препараты могут вызвать разрушение “клеточных митохондрий” - внутриклеточных “электростанций”, превращающих питательные вещества в энергию. Вследствие этого поднимается уровень молочной кислоты - побочного продукта деятельности клеток. При чрезмерно высоком уровне лактата возникает заболевание, называемое лактацидоз, следствием которого являются различные проблемы в функционировании печени, в том числе, повышение уровня жировой клетчатки, воспалительные процессы в печени и прилегающих отделах.
Как выявить разрушающее действие на печень антиретровирусных препаратов?
Наилучшим индикатором на наличие гепатотоксичности является повышенный уровень определенных печеночных энзимов (ферментов), находящихся в крови. Наиболее важные энзимы: AST (аспартат-аминотрансфераза), ALT (аланин-аминотрансфераза), щелочная фосфотаза и билирубин. Уровень этих четырех энзимов входит в стандартный набор параметров “химической панели” – анализа, скорее всего, назначаемого вашим доктором каждый раз, когда у вас берут кровь на CD4 клетки и вирусную нагрузку.
Если у вас или вашего врача есть какие-либо причины подозревать наличие поражения печени вследствие приема лекарственных препаратов, необходимо сделать анализ крови. Выявление гепатотоксичности на ранних стадиях всегда позволяет предотвратить дальнейшие ухудшения и способствует выздоровлению печени.

В большинстве случаев гепатотоксичность развивается в течение нескольких месяцев или лет и обычно начинается со слабо выраженного повышения уровня AST или ALT, со временем прогрессирующего. В общем, можно сказать, если ваш уровень AST или ALT повышен, но не превышает нормальный более, чем в пять раз (к примеру, AST более 43 ме/л, но ниже 215 ме/л или ALT более 60 ме/л, но ниже 300 ме/л), у вас легкая или умеренная гепатотоксичность. Если у вас уровень AST выше 215 ме/л или ALT выше 300 ме/л - гепатотоксичность тяжелая и впоследствии может привести к необратимому поражению печени и серьезным проблемам.

К счастью, как было сказано выше, подавляющее большинство врачей регулярно назначает биохимический анализ крови (каждые три – шесть месяцев) и, как правило, может выявить легкую или умеренную гепатотоксичность (которая чаще всего обратима) прежде, чем она прогрессирует в тяжелую форму. Однако, аллергическая реакция в печени на некоторые из препаратов, такие, как Зиаген (абакавир) и Вирамун (невирапин), может привести к резкому повышению уровня энзимов уже вскоре после начала лечения. В свою очередь, очень важно, чтобы ваш лечащий врач проверял уровень энзимов каждые две недели в течение первых трех месяцев приема одного из этих препаратов.

Повышенный уровень энзимов редко дает себя знать. Иными словами, вы можете не ощущать никаких физических симптомов, даже если уровень энзимов повышен. Поэтому очень важно, чтобы вы и ваш доктор с помощью анализов крови регулярно следили за уровнем энзимов. С другой стороны, у людей с тяжелой гепатотоксичностью появляются симптомы, схожие с симптомами вирусных гепатитов (например, В или С). Симптомы гепатита следующие:

анорексия (потеря аппетита);
дискомфорт (плохое самочувствие);
тошнота;
рвота;
обесцвеченный стул;
нетипичная утомляемость/ слабость;
желудочные или брюшные боли;
желтуха (пожелтение кожи и белков глаз);
потеря пристрастия к сигаретам.

Если у вас проявляется какой-либо из этих симптомов, очень важно сообщить об этом вашему лечащему врачу или иному медработнику.
У всех ли пациентов, принимающих антиретровирусные АРВ-препараты, возникает гепатотоксичность?
Нет, не у всех. Был проведен ряд исследований, в которых определялся процент пациентов, у которых развивалась гепатотоксичность в результате приема различных АРВ препаратов. В одном из детальных исследований, проведенном сотрудниками Национального Института Здоровья, определялось количество случаев гепатотоксичности у 10 611 ВИЧ-позитивных людей, принимавших участие в финансируемых правительством клинических испытаниях, проведенных с 1991 по 2000 год. В итоге, у 6,2% клинически испытуемых участников появилась тяжелая гепатотоксичность. Среди пациентов, принимавших один из ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы вместе с двумя аналогами нуклеозидов, тяжелая гепатотокисчность встречалась в 8,2% случаев. Среди участников, которые принимали ингибиторы протеазы совместно с двумя аналогами нуклеозидов, у 5% появилась тяжелая гепатотоксичность.

К сожалению, клинические исследования не всегда отражают реальное положение дел. Во многих из клинических исследований наблюдения за участниками велись в течение одного года, в то время как ВИЧ-позитивные пациенты нуждаются в приеме этих препаратов в течение многих лет, что увеличивает риск появления гепатотоксичности. Более того, для большинства исследований отбирались участники, не имеющие иных заболеваний, которые могли бы усилить риск развития гепатотоксичности. К примеру, считается, что к развитию гепатотоксичности более склонны женщины и люди старше 50-ти. Полнота и злоупотребление алкоголем также увеличивают возможность появления гепатотоксичности. С высокой степенью вероятности гепатотоксичностью будут поражены ВИЧ-позитивные люди, еще к тому же инфицированные гепатитом В или С, чем те, у которых только ВИЧ.
У меня ВИЧ и гепатит С. Могу ли я использовать АРВ-препараты?
Да. Если у вас хронический гепатит В или С – два вида вирусных инфекций, являющихся причиной воспаления и деструкции печени – вы можете принимать анти-ВИЧ препараты. Вместе с тем, важно понимать, что вы подвергаетесь большему риску поражения печени, чем, если бы вы принимали антиретровирусные препараты и у вас была только одна из этих инфекций.

Несмотря на то, что было проведено достаточно большое количество исследований по определению доли случаев гепатотоксичности у пациентов, инфицированных одновременно ВИЧ и гепатитом В или С, принимающих анти-ВИЧ препараты, часто результаты оказываются противоречивыми. К примеру, одно из исследований, проведенных Community Health Network, Сан Франциско, показало, что единственным анти-ВИЧ препаратом, значительно увеличивающим риск гептотоксичности у пациентов с ВИЧ и одним из гепатитов В или С, является Вирамун (невирапин). Но также есть результаты исследований, свидетельствующие о том, что Вирамун вызывает гепатотоксичность в такой же степени, как и другие анти-ВИЧ препараты. Все же важно отслеживать повышение уровня печеночных энзимов в течение первых трех месяцев лечения Вирамуном.

В отношении ингибиторов протеазы также было проведено несколько исследований, показавших, что, скорее всего, Норвир (ритонавир) вызывает гепатотоксичность у ВИЧ-позитивных пациентов, также инфицированных гепатитом В или С. Однако, Норвир редко назначается в утвержденной дозе (600 мг дважды в день). Обычно используется намного меньшая доза (100 или 200 мг дважды в день), поскольку препарат чаще всего назначается для повышения уровня других ингибиторов протеиназы в крови. Это, в свою очередь, вероятно, снижает риск развития гепатотоксичности у пациентов, инфицированных только ВИЧ или инфицированных одновременно ВИЧ и гепатитом В или С. Рекомендуется с особой предосторожностью назначать Аптивус или Презисту пациентам с ВИЧ или гепатитом С, в особенности, если у них уже даже умеренное поражение печени.

Очевидно одно, что больные, инфицированные как ВИЧ, так и гепатитом одной из разновидностей С или В, должны тесно сотрудничать со своим лечащим врачом, чтобы разработать безопасную и эффективную схему лечения. К примеру, в настоящее время многие специалисты полагают, что, если у вас ВИЧ и гепатит С, нужно начинать лечение гепатита С, пока уровень CD4 клеток еще высокий, прежде, чем курс лечения, необходимый для ВИЧ. Успешное лечение или контроль гепатита С, по всей видимости, является наилучшим путем снижения риска развития гепатотоксичности после того, как начата антиретровирусная терапия.

Не менее важно внимательное наблюдение за состоянием печени на протяжении всего курса лечения АРВ препаратами. Вам следует выяснить уровень печеночных энзимов до начала анти-ВИЧ лечения. Даже если он превышает нормальный в связи с наличием гепатита В или С, вы можете более тщательно контролировать этот показатель на протяжении всего курса лечения.
Есть ли способы возобновить функции печени или предотвратить гепатотоксичность?

(См. также: Алкоголь способствует развитию ВИЧ-инфекции )

Печень и рацион питания
Печень не только отвечает за переработку лекарственных препаратов, она также должна перерабатывать и производить детоксикацию пищи и жидкостей, которые мы ежедневно едим и пьем. Фактически, от 85% до 90% крови, которая движется от желудка и кишечника, содержит питательные вещества, полученные из жидкостей и пищи, которые мы потребляем, для дальнейшей переработки в печени. Таким образом, тщательно сбалансированный рацион – замечательный способ помочь печени снять нагрузку и поддержать ее здоровье. Примите во внимание несколько советов:

Ешьте много фруктов и овощей, в особенности, темно-зеленых листовых овощей и оранжевых и красных фруктов.
Сократите количество жиров, которые сильно нагружают печень, таких, какие в молочных продуктах, переработанных растительных маслах (гидрогенизированнные жиры), сильно зажаренной пище, несвежей или содержащей прогорклые жиры пище, консервированном, а также жирном мясе.
Сосредоточьтесь на поедании “правильных жиров”, которые содержат незаменимые жирные кислоты. Таких, какие содержатся в растительных маслах холодного отжима из семян, авокадо, рыбе, семени льна, сырых орехах, семечках, бобовых. Считается, что правильные жиры не только легко перерабатываются печенью, они также участвуют в строительстве полноценных клеточных мембран вокруг клеток печени.
Старайтесь избегать искусственных химических соединений и токсинов, таких, как инсектициды, пестициды, искусственные подсластители (в особенности, аспартам) и консервантов. Также относитесь с осторожностью к употреблению кофе. Многие диетологи рекомендуют не больше двух чашек кофе в день, причем сваренного из натурального кофе, а не растворимые кофейные порошки. Недавние исследования, к тому же, предполагают, что умеренное потребление кофе, в действительности, оказывает даже позитивное влияние на печень.
Употребляйте различные протеины с зерновыми, сырыми орехами, семечками, бобовыми, яйцами, морепродуктами и, при желании, сколько угодно курятины, свежее постное красное мясо. Если вы придерживаетесь вегетарианства, примите к сведению, что питание должно быть дополнено витамином В12 и карнитином для активизации метаболизма и во избежание утомляемости.
Пейте большое количество жидкости, в частности, воды, не меньше восьми стаканов. Это обязательно, особенно, если вы принимаете АРВ препараты.
Относитесь с осторожностью к сырой рыбе (суши) и моллюскам. В суши могут присутствовать скопления бактерий, которые могут причинить вред печени, а в моллюсках может содержаться вирус гепатита А, который вызывает серьезные нарушения функции печени у людей, не вакцинированных против этого заболевания. Избегайте употребления лесных грибов. Многие виды лесных грибов содержат токсины, вызывающие тяжелые поражения печени.
Относитесь с предосторожностью к железу. Железо – минерал, находящийся в мясе и обогащенных кашах, - может быть токсичным по отношению к печени, в особенности у больных с гепатотоксичностью или инфекционными заболеваниями, которые могут вызвать гепатит. Продукты и кухонная утварь – вроде железных кастрюль - с высоким содержанием железа, должны использоваться разумно.
Для здоровья вашей печени показаны витамины и минералы. Многие из специалистов – диетологов рекомендуют искать в продуктовых магазинах следующие виды продуктов:
Витамин К. Листовые овощи и проросшая люцерна – богатый источник этого витамина.
Аргинин. Иногда печени трудно справляться с переработкой протеинов. Это может вызвать повышение уровня аммиака в крови. Аргинин, содержащийся в фасоли, горохе, чечевице и семечках, способствует очищению организма от аммиака.
Антиоксиданты. Антиоксиданты нейтрализуют активные деструктивные соединения, называемые свободными радикалами, которые в избытке производятся высокоактивными органами (такими, как печень, в особенности, если она ежедневно перерабатывает лекарственные препараты). Богаты на антиоксиданты фрукты и овощи, такие, как морковь, сельдерей, свекла, одуванчик, яблоки, груши и цитрусовые. Еще один мощный антиоксидант – селен - содержится в бразильском орехе, пивных дрожжах, морских водорослях, коричневом рисе, печени, патоке, морепродуктах, проросшей пшенице, цельном зерне, чесноке и луке.
Метионин. Нейтрализующее токсины вещество, содержащееся в фасоли, горохе, чечевице, яйцах, рыбе, чесноке, луке, семечках и мясе.

Печень и биологически активные добавки и травы

Для предотвращения и контроля поражений печени предлагаются некоторые дополнительные и альтернативные методы лечения (CAMS). Наиболее часто применяемым при заболеваниях печени и изученным методом дополнительной терапии является использование чертополоха молочного (Sylibum marianum), однако исследованиями еще окончательно не подтверждено, что он может предотвратить, остановить или обратить развитие разрушения печени у пациентов с гепатитом. По заключению Национального Центра Дополнительной и Альтернативной Медицины (NCCAM) Национального Института Здоровья США (NIH) нет достаточных доказательств того, что чертополох молочный может быть рекомендован для лечения гепатита С или иных заболеваний, вызывающих поражение печени. HCV Advocate, некоммерческая организация людей с гепатитом С, говорит о безвредности средства и рекомендует чертополох молочный при условии, если принимающий лекарственное средство пациент сообщает об этом лечащему врачу и осознает возможное взаимодействие с другими препаратами, а также не использует его в качестве заменяющей терапии гепатита С.

Н-ацетил-цистеин (NAC) – еще одно дополнительное средство, часто используемое для лечения интоксикации печени вследствие передозировки ацетаминофеном (Тайленолом). Опять-таки, нет убедительных исследований использования NAC для лечения других типов поражений печени.

Необходимо помнить, что сам по себе факт того, что средства дополнительной терапии могут быть приобретены без рецепта, еще не свидетельствует о том, что они всегда безопасны при применении. Некоторые из дополнительных лекарственных средств могут иметь определенные побочные эффекты. Также организациями по защите прав потребителей, выполнявшими выборочные проверки различных трав и добавок, было установлено, что часто в них содержится гораздо больше или меньше активных ингредиентов, чем указано на упаковке. Удостоверьтесь в этом вместе с вашим лечащим врачом прежде, чем начинать курс какой-либо дополнительной терапии.

Вот некоторые из трав, с которыми связывают поражение печени и которых рекомендуется избегать: сине-зеленые водоросли, огуречник аптечный (Borago officianalis), володушка, чапарель (Larrea tridentata), окопник аптечный (Symphytum officinale и S. uplandicum), дягиль лекарственный (Angelica polymorpha), дубровник (Eucrium chamaedrys), плаун пильчатый (lycopodium serratum), кава, омела (Phoradendron leucarpum и viscum album), мята болотная (Mentha pulegium), сассафрас (Sassafras albidum), акулий хрящ, шлемник широколистный (Scutellaria lateriflora) и валериана. Это неполный список трав с известным или предполагаемым токсическим воздействием на печень.

Несмотря на прогресс современной медицины в лечении и профилактике ВИЧ-инфекции, по оценкам ВОЗ, в конце 2012 года в мире насчитывалось 35,3 миллиона людей с ВИЧ, из которых 2,3 миллиона составляли случаи новых заражений. Кроме того, более 1 миллиона людей в год умирает от осложнений, связанных с ВИЧ (1). Наиболее быстро ВИЧ распространяется в Восточной Европе, и заболеваемость в Украине остается на достаточно высоком уровне. Именно поэтому главной целью ВОЗ является оптимизация профилактики передачи этого заболевания и существующих методов терапии, а также обеспечение своевременного контроля действенности терапии, минимизации побочных эффектов и повышению, таким образом, общей эффективности лечения(1).

Как действует ВИЧ?

ВИЧ поражает иммунокомпетентные клетки – CD4+-Т-лимфоциты, имеющие также название - «хелперы» (от английского слова «help" –помогать). Именно эта популяция лимфоцитов, несущих на поверхности рецепторы CD4, отвечает на клеточном уровне за иммунный ответ - способность организма эффективно противостоять инфекциям. Вирус постепенно инфицирует все большее и большее количество CD4+-Т-лимфоцитов, а инфицированные ВИЧ клетки гибнут. Соответственно, число CD4+-Т-лимфоцитов в организме снижается, что приводит к нарушению сначала клеточного иммунитета, а потом гуморального иммунного ответа (выработки антител, связывающих чужеродные агенты при их попадании в организм). Далее вирус поражает и другие типы клеток, например, макрофаги, отвечающие за «обезвреживание» инородных агентов, попадающих в организм. В результате нарушается связь между различными типами клеток, лежащая в основе иммунного ответа. Нарастает поражение иммунной системы, которое приводит к заражению больного сопутствующими ВИЧ (т.н. оппортунистическими) инфекциями – туберкулезом, токсоплазмозом, гепатитом В и другими опасными заболеваниями. На более поздних этапах поражение иммунной системы приводит к развитию злокачественных новообразований и к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИДу) - последней стадии заболевания. При отсутствии лечения у большинства ВИЧ-инфицированных людей пациентов от момента постановки диагноза ВИЧ до развития СПИДа проходит примерно10-15лет(3).

Можно ли вылечить ВИЧ?

Основная сложность борьбы с ВИЧ заключается в сильной изменчивости протеинов (белков), входящих в состав оболочки вируса, из-за которых иммунитет не в состоянии выработать антитела, способные блокировать вирус на выходе из клетки и предотвратить дальнейшее его распространение и гибель популяции Т-лимфоцитов. Поэтому на сегодняшний день не существует лекарства, способного полностью излечить заболевание, хотя достижения современной медицины позволяют надеяться на то, что мир стоит на пороге открытия способа терапии, позволяющего обеспечить полное выздоровление пациента. В 2013г в американском штате Миссисипи был официально зарегистрирован уникальный случай девочки 2,5 лет, которой удалось выздороветь сразу после агрессивного курса лечения, проведенного вскоре после рождения. А ученым Орегонского университета удалось добиться успеха при исследованиях вакцины против ВИЧ на животных – если в 1 фазе исследования препарат помог всего 50% инфицированных обезьян, то во 2 фазе полностью избавились от вируса практически 100% животных. Это говорит о том, что в перспективе возможен путь обезвреживания вируса на том этапе, когда он еще находится в клетке.

Однако на сегодняшний день, когда средства, позволяющего полностью вылечить ВИЧ, не существует, ключевым фактором, от которого зависит прогноз заболевания, является своевременное начало антиретровирусной терапии, которая может практически полностью остановить прогрессирование заболевания и предотвращает дальнейшую передачу вируса (1).

Что такое антиретровирусная терапия (АРТ)?

Антиретровирусные препараты направлены на замедление репродукцию вируса, т.е. на уменьшение его количества в организме. Антиретровирусная терапия (АРТ) существенно замедляет прогресс заболевания именно путем предотвращения репликации вируса и, следовательно, уменьшение концентрации вирусной РНК (известной как «вирусная нагрузка»,или «виремия») в крови пациента. В конце 2012 года антиретровирусную терапию получало 9,7 миллиона человек в странах с низким и средним уровнем дохода. По рекомендации ВОЗ, она применяется лишь после всех необходимых тестов и время ее начала определяет индивидуально лечащий врач (1). Показания к антиретровирусной терапии и оценка ее эффективности основаны на регулярном определении концентрации вирусной РНК (количественном определении РНК ВИЧ) и уровня лимфоцитов CD4. Снижение концентрации вирусной РНК в крови ведет к повышению уровня лимфоцитов CD4 и отдалению развития СПИДа.

Когда следует начинать АРТ?

Независимо от стадии заболевания, АРТ следует назначать всем пациентам, у которых уровень лимфоцитов CD4 составляет >350 клеток/мм 3 и ≤ 500 клеток/мм 3 . АРТ также следует назначать всем пациентам, у которых уровень лимфоцитов CD4 составляет ≤350 клеток/мм 3 на поздней и терминальной стадии заболевания (стадия 3 и 4 по классификации ВОЗ). Если у пациента имеет место сопутствующая инфекция, такая как туберкулез в активной стадии или гепатит В с хронической печеночной недостаточностью, АРТ назначается независимо от уровня лимфоцитов CD4(2).

Какие препараты назначаются в составе АРТ?

Высокоактивная антиретровирусная терапия, согласно рекомендациям ВОЗ 2013г, состоит из одновременного приема трех-четырех сильнодействующих препаратов. Существует три группы антиретровирусных препаратов: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторы протеазы (ИП)(2).

Согласно рекомендациям ВОЗ, в качестве первой линии АРТ при ВИЧ-инфекции назначаются два препарата НИОТ и один – ННИОТ (тенофовир (TDF) + ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC) + эфавиренз (EFV) в фиксированных дозах; при непереносимости данной комбинации, ее недоступности на рынке или противопоказаниях к ней назначаются зидовудин (AZT) + 3TC + EFV, или AZT + 3TC + невирапин (NVP),или TDF + 3TC (or FTC) + NVP.Использование ставудина (d4T) в качестве терапии первой линии не рекомендуется ввиду его серьезных побочных эффектов. В качестве терапии второй линии рекомендуется комбинация двух НИОТ и ИП, усиленных ритонавиром. Общие принципы перехода на терапию второй линии, как и в случае терапии первой линии, основываются на комбинации двух НИОТ в фиксированных дозах: если схема TDF + 3TC (или FTC) оказалась неэффективной, следует использовать схему, основанную на зидовудине и ламивудине (AZT + 3TC), а если эта схема, или схема, основанная на ставудине, при ее применении в качестве терапии первой линии, оказалась неэффективной, то наоборот, следует заменить ее на схему TDF + 3TC (или FTC).Из ингибиторов протеазы рекомендуются атазанавир (ATV) и лопанавир (LPV) в фиксированных дозах. Наконец, режимы терапии третьей линии ВОЗ рекомендует регламентировать национальными протоколами, включая в них препараты с минимальным риском перекрестной резистентности (устойчивости) вируса к тем препаратам,что уже использовались в схемах терапии первой и второй линии у данных пациентов, если по каким-либо причинам эти схемы пришлось отменить (из-за плохой переносимости, неэффективности, выраженности побочных эффектов).

Эффективность терапии определяется с помощью клинических исследований через 6-12 месяцев после ее начала. Наиболее достоверным является определение уровня РНК вируса в крови (вирусной нагрузки), но если этот тест не доступен, используется обыкновенное измерение уровня лимфоцитов CD4,по которому можно судить о прогрессе заболевания и эффективности применяемой схемы(2).

Почему соблюдение режима АРТ имеет решающее значение для дальнейшего прогноза пациента?

По данным разных источников, до 50% носителей ВИЧ после двух-трех лет лечения отказываются от терапии, тем самым обрекая себя на скорый прогресс заболевания и ухудшение качества жизни(4). Важно понимать, что лечение ВИЧ является пожизненным, которое нельзя прекращать – иначе возобновление жизненного цикла вируса, который «поднимет голову» вскоре после прекращения терапии, приведет к началу нового витка гибели иммунокомпетентных клеток, ухудшению состояния иммунитета, присоединению новых инфекций и прогрессу заболевания вплоть до развития СПИДа. На самом деле терапия ВИЧ не требует особых изменений в привычном режиме пациента – препараты АРТ обычно принимают один или два раза в день, и пациенты, у которых правильно подобрана схема терапии, очень быстро отлаживают режим их приема. Он ничем не отличается от режимов приема препаратов, принимаемых «здоровой» частью населения – людьми с диабетом, с заболеваниями щитовидной железы, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а иногда и оказывается значительно более простым - недаром пациенты с многолетней историей приема АРТ часто говорят, что пьют эти таблетки, как витамины.

Нельзя пропускать прием таблеток или «забывать» о следующей дозе более чем на 2 часа после стандартного времени приема – статистика показывает, что АРТ эффективна тогда, когда пациент принимает не менее 95% от необходимой дозы всех препаратов(4), что означает, что при приеме 1 раз в день в месяц можно пропустить всего лишь прием одной дозы, а при приеме 2 раза в день – не более 3 приемов!

Кроме того, необходимо помнить о возможных лекарственных взаимодействиях компонентов АРТ с другими принимаемым пациентом лекарственными препаратами. Иногда последние могут усиливать эффект АРТ, а иногда, наоборот, его уменьшать. Эффект лекарственных взаимодействий зависит от фармакокинетики дополнительно принимаемых пациентом препаратов - скорости достижения максимальной концентрации в крови, периода полувыведения, всасываемости в кишечнике. Поэтому не следует начинать прием никаких дополнительных лекарственных средств на фоне АРТ без консультации с врачом-инфекционистом. Даже при приеме обезбаливающих препаратов или растительных средств (фитотерапии) следует предварительно получить консультацию врача. Особенно часто во взаимодействие с другими препаратами вступают ИП и НИОТ. Их действие может ослабевать под действием препаратов, принимаемых для снижения кислотности желудочного сока (например, ингибиторы протонной помпы) или некоторых антибиотиков (макролидов). И наоборот, обычный грейпфрутовый сок может многократно увеличивать эффективность некоторых ИТ (4). Наблюдается также и «обратное» влияние – лекарства, применяемые для АРТ могут снижать эффективность, например, некоторых гормональных препаратов, противозачаточных средств, - последние под влиянием АРТ очень быстро выводятся из организма,- поэтому женщинам, принимающим АРТ, рекомендуется использовать дополнительные методы контрацепции. Некоторые сильнодействующие обезболивающие из группы опиоидов (метадон) также вступают во взаимодействие с препаратами АРТ, вследствие чего может потребоваться увеличение их доз.

Отдельно следует отметить препараты, снижающие уровень холестерин (ХС) в крови(статины), которые некоторые пациенты принимают постоянно. Учитывая, что одним из побочных действий АРТ является увеличение уровня ХС, а также других составляющих т.н. «липидного профиля» (например, триглицеридов (ТГ), логично предположить, что на фоне АРТ продолжение приема статинов благоприятствует общему состоянию здоровья пациента, снижая уровень ХС. Однако поскольку в организме и статины и препараты АРТ метаболизируются одним и тем же путем, их одновременное применение способствует усилению опасного побочного эффекта статинов – разрушения мышц, или рабдомиолиза. Поэтому при одновременном приеме статинов и препаратов АРТ обязательно необходимо проконсультироваться с врачом.

При приеме препаратов АРТ не следует верить и в распространенный миф о том, что постоянный прием таблеток от ВИЧ вреден и сопряжен с необратимыми токсическими эффектами. Терапия ВИЧ действительно имеет побочные действия, которые, тем не менее, можно минимизировать, а часто и свести к нулю, если соблюдать рекомендации по лечению и проходить необходимые обследования, чтобы врач мог вовремя сориентироваться, какие органы и системы пациента наиболее чувствительны к назначенным препаратам, и купировать имеющиеся нежелательные симптомы.

Какими побочными эффектами обладает АРТ?

Побочные эффекты АРТ делят на т.н. «ранние» и «поздние»(4). К «ранним» эффектам относят такие, как понос, тошнота, рвота, жажда, боль в животе, усталость, бессонница, выпадание волос, диспепсия. Иногда могут наблюдаться также изменения в системе кроветворения, определяемые путем простейших исследований, например, общего анализа крови (уменьшение числа нейтрофилов, или нейтропения) или биохимических исследований (повышение уровня АЛТ, АСТ («печеночные пробы»). Следует помнить, что все эти побочные явления могут быть кратковременными, а также то, что их возникновение ассоциируется не с АРТ в целом, а с приемом определенного препарата определенной группы (НИОТ,ИП).

К «поздним» эффектам АРТ относят те нежелательные явления, которые могут возникать по прошествии многих месяцев или лет приема препарата. К наиболее серьезным из них относятся нарушения углеводного обмена (повышение уровня сахара в крови, вплоть до развития диабета) и изменения липидного (жирового) обмена. Эти изменения очень важно вовремя диагностировать, поскольку, в отличие от «ранних» эффектов, они могут оставаться незамеченными пациентом, и, будучи нелеченными, увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний, вплоть до инфаркта.

Современная медицина располагает всеми средствами, чтобы препятствовать развитию «поздних» побочных эффектов АРТ. Самым «заметным» из них является липодистрофия, или истощение жировой ткани на фоне АРТ, ассоциирующиеся с нарушениями липидного обмена и изменениями липидного профиля пациентов(5). Данные крупных исследований показывают, что наличие липодистрофии и повышение уровня CD4+-Т-лимфоцитов у пациентов с ВИЧ имеет сильную корреляцию с увеличением риска сердечно-сосудистых событий (инфаркта)(5). Помимо этого, липодистрофия очень часто сопряжена с нарушениями липидного обмена – возрастанием уровня ХС засчет роста уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и ТГ. Особенно часто рост уровня ХС и ТГ наблюдается у пациентов, получающих терапию ИП, усиленную ритонавиром. Поэтому одной из основных рекомендаций для пациентов, получающих ИП, является регулярный контроль показателей липидного обмена (липидограмма). За 8-12 часов до проведения этого исследования, для которого у пациента берется кровь из вены натощак, не следует есть ничего жирного, а еще лучше – не есть вообще, чтобы получить точные результаты(4). Точность результатов липидограммы у пациентов с ВИЧ приобретает первостепенное значение, поскольку нарушения липидного обмена важно диагностировать на той стадии, пока препараты АРТ не привели к выраженным нарушениям. На начальных стадиях часто эффективными оказываются изменение образа жизни и соблюдение диеты, рекомендуемой для снижения уровня ХС (антиатеросклеротическая диета), а также умеренная физическая нагрузка. Однако при неэффективности указанных мер, пациенту могут быть назначены препараты, снижающие уровень ХС и ТГ в крови – статины. Как уже упоминалось, некоторые из них вступают во взаимодействие с компонентами АРТ, поэтому назначение кардиолога следует согласовывать с лечащим инфекционистом.

Наконец, такой нежелательный поздний эффект препаратов АРТ, как рост уровня сахара в крови, легко можно купировать на начальных стадиях, пока повышенным оказывается только уровень глюкозы натощак - с помощью диеты и изменения образа жизни. Гораздо сложнее это сделать потом, когда нарушения углеводного обмена нарастают и доходит даже у развития пациента диабета 2 типа.

Именно поэтому для пациентов, получающих АРТ-терапию, первостепенное значение имеет регулярный контроль показателей углеводного (уровень сахара в крови натощак) и липидного (уровень общего ХС и триглицеридов, а при необходимости – более расширенное исследование, т.н. липидограмма)(4). В некоторых регионах (например, на африканском континенте) такие исследования рекомендуют в качестве рутинного скрининга для всех пациентов с ВИЧ – инфекцией, как эффективное средство снижения риска ССЗ(6).

Может ли АРТ-терапия обеспечить качество жизни пациентов?

Хотя на сегодняшний день АРТ-терапия не обеспечивает полного излечения пациента, она может существенно увеличить его продолжительность жизни без ущерба для ее качества(4). Очень важно своевременно, после подтверждения диагноза, начать одну из рекомендованных ВОЗ схем терапии и тщательно ее придерживаться, сообщая лечащему врачу обо всех побочных эффектах, самочувствии на фоне терапии, дополнительно принимаемых препаратах, а также проходить назначенные обследования. Регулярное измерения уровня вирусной нагрузки и\или CD4+-лимфоцитов позволяет сделать выводы об эффективности лечения, а регулярный контроль углеводного (сахар крови) и липидного (ХС, ТГ) обмена позволит вовремя предотвратить нежелательные побочные эффекты АРТ-терапии на организм. При правильном подборе АРТ-терапии, соблюдении рекомендаций врача и регулярных контрольных обследованиях она гарантирует пациенту долгую и полноценную жизнь, ничем не уступающую жизни здорового пациента по качеству.

Список литературы:

1. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ). ВИЧ/СПИД. Информационный бюллетень № 360. Октябрь 2013.
2. World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2013.
3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Москва,200.с 388-404.
4. Elżbieta Bąkowska, Dorota Rogowska-Szadkowska. LECZENIE ANTYRETROWIRUSOWE (ARV) . Materiały informacyjne dla osób żyjących z HIV. Krajowe Centrum ds.AIDS, Polska, 2007.
5. De Socio GV et al. CISAI study group. Identifying HIV patients with an unfavorable cardiovascular risk profile in the clinical practice: results from the SIMONE study. J Infect. 2008 Jul;57(1):33-40.
6. Ssinabulya I et al. Subclinical atherosclerosis among HIV-infected adults attending HIV/AIDS care at two large ambulatory HIV clinics in Uganda. PLoS One. 2014 Feb 28;9(2)

Вирус иммунодефицита человека принадлежит к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Выделяют два типа вируса, отличающиеся структурой генома и серологическими характеристиками: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. В мире, по разным оценкам, от 30 до 50 млн человек заражены ВИЧ, и следует ожидать, что большая часть из них умрет в течение 10 ближайших лет, при этом каждый, вероятно, заразит еще несколько десятков человек. Начиная с 1996 г., в России отмечается массовое распространение ВИЧ-инфекции. В течение 2000-2001 гг. ВИЧ-инфекция распространилась практически на всю территорию России, а прирост числа вновь зарегистрированных случаев составил в 2000 г. более 85 тыс. Число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции у граждан России к началу 2002 г. составило более 180 тыс. человек.

В последнее десятилетие отмечается значительный прогресс в области терапии ВИЧ-инфекции, в первую очередь это обусловлено появлением новых классов АРВП и новых препаратов. Быстрое внедрение новых препаратов, пересмотр тактики лечения, разработка новых схем терапии определяют необходимость частого пересмотра международных и национальных руководств в данной области клинической практики. Быть в курсе последних изменений в этой сфере позволяет изучение соответствующих руководств и книг, бесплатно размещаемых в сети Интернет по адресам:

ПОКАЗАНИЯ К АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

Взрослые и подростки

Четкими показаниями к началу АРТ у пациентов с хронической ВИЧ-инфекцией являются развитие симптомов иммунодефицита (СПИД), а также содержание CD4-лимфоцитов менее 0,2 x 10 9 /л (200/мкл) при наличии или отсутствии клиники СПИДа. У пациентов без клинических проявлений необходимость назначения АРТ зависит как от числа CD4-лимфоцитов, так и от концентрации РНК ВИЧ (). АРТ также показана пациентам с острой ВИЧ-инфекцией при наличии выраженной клинической симптоматики (мононуклеозоподобный синдром, лихорадочный период более 14 дней, развитие вторичных заболеваний).

Таблица 1. Показания для начала АРТ у взрослых и подростков с хронической ВИЧ-инфекцией

Клиника СПИДа	Число CD4+ клеток, 10 9 /л (1/мкл)	УровеньРНК ВИЧ (ПЦР), копий/мл	Рекомендации
Есть	Любое	Любой	Лечение
Нет	< 0,2 (200)	Любой	Лечение
Нет	> 0,2 (200) < 0,3 (350)	> 20 000	Лечение Наблюдение
Нет	> 0,35 (350)	> 55 000	Лечение 1. Наличие клинических симптомов, связанных с ВИЧ-инфекцией; 2. Умеренная или выраженная иммуносупрессия (категория 2,3) - уменьшение абсолютного или относительного содержания CD4+ T-лимфоцитов; 3. Детям старше 1 года с бессимптомной ВИЧ-инфекцией и нормальным содержанием CD4-клеток, АРТ может быть отложена, если риск прогрессирования заболевания низкий. В этом случае необходим регулярный контроль уровня РНК ВИЧ, содержания CD4-клеток и клинического состояния. АРТ начинают в следующих случаях: высокая концентрация РНК ВИЧ или ее нарастание; быстрое снижение абсолютного или относительного содержания CD4+ T-лимфоцитов до уровня умеренного иммунодефицита (категория 2); развитие симптомов иммунодефицита. На сегодняшний день нет данных клинических исследований по эффективности АРТ у детей до 1 года, поэтому решение о необходимости терапии данной категории пациентов принимается индивидуально, в зависимости от клинических, иммунологических или вирусологических показателей. Использование 2 НИОТ для комбинированной АРТ (зидовудин + диданозин или зидовудин + зальцитабин) показано в первую очередь пациентам с умеренно выраженным уменьшением числа CD4-лимфоцитов до 0,20-0,35 x 10 9 /л (200-350/мкл) и во всех остальных случаях, когда показана комбинированная АРТ, а возможности для применения трех АРВП нет. ВЫСОКОАКТИВНАЯ АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ Использование 3- или 4-компонентных схем носит название высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Внедрение в клиническую практику трехкомпонентной АРТ (2 НИОТ + 1 ИП или ННИОТ) позволило добиться уменьшения вирусной нагрузки ниже уровня определения, а также повышения числа CD4-лимфоцитов у большинства пациентов. При этом уменьшается частота развития ЦМВ-ретинитов, пневмоцистной пневмонии, микобактериальной инфекции, а также обратное развитие элементов саркомы Капоши. Таблица 2. Рекомендуемые схемы ВААРТ (выбирается одна строчка из колонки А и одна строчка из колонки В) ВААРТ выбора Колонка А Индинавир Ифавиренц Нелфинавир Ритонавир + Индинавир Ритонавир + Саквинавир Колонка В Зидовудин + Диданозин Зидовудин + Ламивудин Диданозин + Ламивудин Ставудин + Диданозин Ставудин + Ламивудин Альтернативные схемы Колонка А Абакавир Ампренавир Невирапин Нелфинавир + Саквинавир (в виде мягких капсул) Ритонавир Саквинавир (в виде мягких капсул) Колонка В Зидовудин + Зальцитабин Таблица 4. Тактика изменения режима АРТ в разных клинических ситуациях Клиническая ситуация Пациент ранее получал ВААРТ Вирусологическая неэффективность Исследование на резистентность ВИЧ, выбор АРВП исходя из данных исследования Токсичность, серьезные НР Выявить препарат, ответственный за развитие НР. Заменить на другой подходящий АРВП с соответствующей активностью или уменьшить дозу препарата или временно отменить препарат Низкая комплаентность Подобрать новый режим с меньшей кратностью приема препарата, лучшей переносимостью Беременность Избегать применения ифавиренца и комбинации ставудин + диданозин . Предпочтительнее терапия зидовудином Таблица 5. Показания для терапии ХГС у пациентов с ВИЧ-инфекцией Тактика терапии выбирается исходя из сведений о предшествующем лечении и состоянии пациента (). Схемы терапии: альфа-ИФН + рибавирин , пег-ИФН + рибавирин . Дозы и продолжительность терапии стандартные. При непереносимости рибавирина назначают монотерапию интерфероном , предпочтительнее пег-ИФН . Таблица 6. Тактика терапии ХГС у пациентов с ВИЧ-инфекцией Антиретровирусная терапия Содержание CD4, 10 9 /л (1/мкл) Состояние ВИЧ-инфекции Тактика лечения Ранее не проводилась > 0,35 или 0,20-0,35 (350 или 200-350) при уровне РНК ВИЧ < 20 000 копий/мл Курс терапии ХГС, затем ВААРТ Ранее не проводилась < 0,2 (200) Стабильное Терапия как ВИЧ-инфекции, так и ХГС. Начать с АРТ, спустя 2-3 мес. лечения (после увеличения числа CD4-клеток) проводить терапию ХГС. Ранее не проводилась < 0,2 (200) Нестабильное Начать АРТ, стабилизировать состояние по ВИЧ-инфекции, затем проводить терапию ХГС Проводится Стабильное Начать курс терапии ХГС Проводится Нестабильное Добиться стабилизации ВИЧ-инфекции, затем назначить терапию ХГС ВААРТ, в составе которой есть гепатотоксичные препараты Приостановка ВААРТ, проведение курса терапии ХГС, затем возобновление ВААРТ Таблица 7. Схемы назначения противотуберкулезных препаратов при активном туберкулезе у ВИЧ-инфицированных пациентов Схемы Режимы дозирования Примечания Схемы, включающие рифампицин Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол или стрептомицин изониазид + рифампицин 2-3 раза в неделю - 18 нед Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол или стрептомицин 1 раз в сутки - 2 нед, затем 2-3 раза в неделю - 6 нед, затем изониазид + рифампицин 2-3 раза в неделю - 18 нед Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол 2-3 раза в неделю - 26 нед Назначаются только в том случае, если пациент не получает ИП или ННИОТ Схемы, включающие рифабутин Изониазид + рифабутин + пиразинамид + этамбутол 1 раз в сутки - 8 нед, затем изониазид + рифабутин 1 раз в сутки или 2 раза в неделю - 18 нед Изониазид + рифабутин + пиразинамид + этамбутол 1 раз в сутки - 2 нед, затем 2 раза в неделю - 6 нед, затем изониазид + рифабутин 2 раза в неделю - 18 нед Дозы ИП , ННИОТ повышаются на 20-25%. Если пациент получает индинавир , нелфинавир или ампренавир - суточную дозу рифабутина уменьшают с 0,3 г до 0,15 г при назначении 1 раз в сутки, при назначении 2 раза в неделю доза не изменяется. Если пациент получает ифавиренц 1 раз в сутки или 2 раза в неделю, дозу рифабутина увеличивают с 0,3 г до 0,45 г. При использовании ритонавира дозу рифабутина уменьшают до 0,15 г 2-3 раза в неделю Схемы, включающие стрептомицин Изониазид + стрептомицин + пиразинамид + этамбутол 1 раз в сутки - 8 нед, затем изониазид + стрептомицин + пиразинамид 2-3 раза в неделю - 30 нед Изониазид + стрептомицин + пиразинамид + этамбутол 1 раз в сутки - 2 нед, затем 2-3 раза/нед - 6 нед, затем изониазид + стрептомицин + пиразинамид 2-3 раза/нед - 30 нед Возможно совместное применение ИП , НИОТ , ННИОТ ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Существует четыре типичных сценария проведения химиопрофилактики, в зависимости от характеристики предшествующей АРТ у беременной и момента времени, когда принимается решение о проведении химиопрофилактики . Сценарий 1. ВИЧ-инфицированная беременная женщина, ранее не получавшая АРТ 1. После использования стандартных клинических, иммунологических и вирусологических методов оценки решение о проведении АРТ принимают как и для не беременных, однако необходимо принимать в расчет риск и пользу такой терапии у беременных. 2. Проводят химиопрофилактику зидовудином (). 3. Для женщин с клиническими, иммунологическими или вирусологическими показаниями для начала АРТ или при концентрации РНК ВИЧ более 100 тыс. копий/мл - рекомендуется кроме химиопрофилактики зидовудином назначить АРВП для терапии ВИЧ-инфекции. 4. У женщин со сроком беременности менее 12 нед возможна отсрочка начала химиопрофилактики до 14-й недели гестации. Сценарий 2. ВИЧ-инфицированная беременная женщина, получающая АРТ Сценарий 4. Ребенок, родившийся от ВИЧ-инфицированной матери, не получавшей АРТ во время беременности и родов * Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States. Perinatal HIV Guidelines Working Group, February 4, 2002 Зидовудин назначают в/в из расчета 1,5 мг/кг каждые 6 ч

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ

Методы профилактики парентерального заражения ВИЧ применяются при получении медработниками травм инструментом, контаминированным ВИЧ. Эффективность этих мероприятий окончательно не изучена. Вероятность заражения ВИЧ без проведения профилактики достаточно низкая - при попадании контаминированной ВИЧ крови на слизистую оболочку - 0,09%, а при уколе инструментом - 0,3%. Схему химиопрофилактики выбирают в зависимости от особенностей пациента-источника ВИЧ инфекции (). Химиопрофилактику надо начинать как можно раньше (желательно в первые минуты после возможного заражения) и сочетать с местной обработкой. Рекомендуется выдавить кровь из раны, обработать рану раствором йода, промыть слизистые оболочки, на которые попал зараженный материал (не тереть!) и обработать их растворами антисептиков (спирт, борная кислота, нитрат серебра и т.д.). Если с момента возможного заражения прошло более 72 ч, проведение химиопрофилактики считается нецелесообразным.

Таблица 9. Выбор схемы профилактики парентерального заражения ВИЧ

0,75 г каждые 8 ч или 1,25 г каждые 12 ч, ифавиренц 0,6 г 1 раз в сутки, абакавир 0,3 г каждые 12 ч.

Ритонавир , саквинавир , ампренавир , невирапин рекомендуется использовать только после консультации с экспертом.

* Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR, 2001.- Vol. 50: No. RR-11

Тип повреждения	Низкий риск	Высокий риск	Неизвестно
Чрезкожное повреждение
Нетяжелое: тонкая игла, поверхностное поражение	Базисный режим	Расширенный режим	Базисный режим
Тяжелое: толстый бор, глубокое проникновение, видимая кровь, игла находилась в артерии или вене	Расширенный режим	Расширенный режим	Базисный режим
Измененные кожные покровы,слизистые оболочки
Небольшой объем инфицированной жидкости (капля)	Базисный режим	Базисный режим	Базисный режим
Большой объем (струя)

Лечение ВИЧ инфекции – это сложный, многогранный и ответственный процесс, который требует серьезного отношения. Причем успех терапии зависит от стараний не только доктора, но и пациента. Положительного эффекта можно достичь лишь при соблюдении большого количества условий. Их должен знать и четко выполнять и врач, и сам больной.

Российская Федерация – это страна, которая имеет внушительный опыт в плане лечения ВИЧ инфекции. Основу составляет антиретровирусная терапия (АРВТ), благодаря которой ВИЧ инфекция перестала звучать как смертельный приговор. Теперь это заболевание рассматривается, как хроническое. С помощью антиретровирусной терапии вирус устранить из организма невозможно, однако, не исключено, что в обозримом будущем такая возможность появиться.

Прием антиретровирусных аппаратов осуществляется для достижения следующих целей:

Вирусологическая цель. Она направлена на остановку размножения вирусных клеток в организме человека. Об успешном достижении поставленной цели можно судить по вирусной нагрузке в крови. Если она находится на неопределяемом уровне, то вирусологическая цель считается достигнутой.

Иммунологическая цель. Она направлена на повышение иммунного статуса пациента. Когда вирусная нагрузка снижается, а в идеале становится неопределяемой, в крови начинает увеличиваться число CD4 лимфоцитов. Они ответственны за иммунологический ответ организма на любые инфекции. Важно, чтобы пациент понимал, что прием антиретровирусных препаратов не помогает напрямую увеличить число CD4.

Клиническая цель. Она направлена на предотвращение развития заболеваний, которые сопутствуют СПИД. То есть, главное в достижении этой цели – позволить организму бороться с ВИЧ инфекцией и не допустить развития СПИД, а значит и заболеваний, которые могли бы привести к летальному исходу.

Лечение ВИЧ инфекции с помощью приема антиретровирусных препаратов базируется на следующих принципах:

Ранее начало терапии (ее следует начинать при падении CD4 ниже отметки в 350 мкл).

Регулярный прием препаратов.

Приверженность к лечению ВИЧ.

Если врач предлагает пациенту начать прием антиретровирусной терапии, не следует от этого предложения отказываться. Более того, если пациент хочет достичь эффекта от терапии, ему необходимо строго соблюдать все рекомендации лечащего доктора. Только так у человека появляется возможность прожить полноценную и долгую жизнь. При этом качество жизни ВИЧ инфицированного человека практически ничем не будет отличаться от качества жизни здорового человека.

Чтобы не упустить тот момент, с которого необходимо начинать прием антиретровирусной терапии, больной должен регулярно обследоваться в Центре СПИД. Дело в том, что без проведения специальных анализов обнаружить у себя симптомы ВИЧ инфекции практически невозможно. Этот вирус разрушает иммунную систему медленно, но планомерно. Поэтому можно не дождаться каких-либо субъективных симптомов на протяжении многих лет. Между тем, время будет упущено.

На то, что необходимо приступать к лечению ВИЧ инфекции, укажут три фактора:

Количество CD4 клеток, отражающие состояние иммунного статуса больногою

Количество вирусных клеток в крови, отражающие такой показатель, как вирусная нагрузка.

Наличие заболеваний, вызванных ВИЧ инфекцией. Эти заболевания носят название оппортунистических. Если они диагностируются у человека, то терапия начинается независимо от его иммунного статуса или вирусной нагрузки.

Чтобы определить количество вируса в крови, врачи проводят специальные анализы. Они выдают результат в численном количестве копий вируса в одном мл крови. Чем выше уровень CD4, тем сильнее иммунитет у человека. Кроме того, в лабораторных условиях определяют процент содержания лимфоцитов CD4 (CD4%). Тем не менее, при назначении терапии, доктора отталкиваются от абсолютного, а не от относительного количества клеток. То есть от количества клеток в литре крови, а не от процентного их соотношения.

Следует учитывать, что уровень CD4 – величина непостоянная. Она зависит от огромного количества факторов, среди которых: прием спиртосодержащих напитков, курение, эмоциональные потрясения, иные инфекционные заболевания, негативные условия внешней среды и пр. Поэтому начинать лечение ВИЧ инфекции опираясь исключительно на один показатель, нецелесообразно. Врач должен отследить динамику уровня CD4 на протяжении нескольких месяцев и соотнести полученные результаты с факторами, которые могли бы повлиять на состояние иммунитета человека.

Риск развития оппортунистических болезней повышается при количестве CD4 менее 300 клеток/мм3, так как иммунная защита ослабевает. У больного могут развиться инфекции, сопряженные с диареей, обезвоживанием, потерей массы тела.

Пневмоцистная пневмония – заболевание, которое наблюдается у большинства ВИЧ инфицированных людей, чьи CD4 ниже порога в 200 кл/мм3. Если этот показатель падает ниже 100 кл/мм3, то риск развития серьезных инфекционных заболеваний становится очень высоким.

Это не означает на 100%, что инфекция обязательно возникнет, но люди с таким количеством CD4 значительно рискуют своим здоровьем. Причем лекарственные препараты, направленные на лечение оппортунистических инфекций зачастую наносят здоровью куда больший вред, чем прием антиретровирусной терапии.

Естественно, что перспектива начала приема антиретровирусной терапии беспокоит пациентов, но следует понимать, что без должного лечения ВИЧ инфекция остается смертельно опасной болезнью. Поэтому начинать лечение ВИЧ инфекции нужно своевременно, чтобы не было слишком поздно. Ведь при количестве CD4 менее 200 кл/мм3, смертельно опасные болезни могут манифестировать в любой момент.

Поэтому регулярные запланированные посещения доктора и четкое следование его инструкциям – это необходимость, обеспечивающая сохранность жизни. Когда врач не назначает лечение ВИЧ инфекции, это не значит, что появляться в Центре СПИД больше не нужно. Важно отслеживать состояние своего иммунитета как минимум, раз в год, а иногда и чаще (раз в 6 месяцев или раз в 3 месяца). Во время визита к доктору, он обязательно проинформирует пациента, когда ему необходимо будет явиться в следующий раз.

Кроме того, люди с ВИЧ инфекцией должны по мере необходимости наблюдаться у иных специалистов (окулист, отоларинголог, невропатолог, гинеколог и пр.), а также проходить иные процедуры (рентгенографию легких, УЗИ, ЭКГ и пр.).

Приверженность человека к лечению ВИЧ – это понятие, которое определяет степень вовлеченности или степень участия пациента в своей терапии. Приверженным считается тот пациент, который стремится получать лечение, проявляет заинтересованность собственным здоровьем, а решение о начале антиретровирусной терапии принимается пациентом на основе знаний, полученных в процессе консультирования грамотным инфекционистом.

Целью приверженности является регулярный прием антиретровирусной терапии и возникновение стойкого лечебного эффекта. Чтобы оценить степень приверженности, можно подсчитать количество принятых препаратов, либо пройденных процедур. В итоге, процент выполненных врачебных назначений и будет указывать на показатель приверженности.

Эффективность лечения ВИЧ инфекции напрямую зависит от приверженности пациента терапии. Чем выше приверженность, тем выше вероятность достижения положительного результата. Уровень приверженности зависит от конкретного заболевания. Так, при лечении гипертонической болезни достаточным уровнем приверженности считается 61%. Такой процент, как правило, бывает достаточным для большинства хронических болезней. Однако ВИЧ инфекция выделяется на их фоне. Для того, чтобы антиретровирусная терапия дала положительный эффект, приверженность лечению должна составлять не менее 90-95%.

Необходимость в столь высоком уровне приверженности объясняется особенностями вируса иммунодефицита, а именно его способностью к мутациям. Каждый пропуск дозы антиретровирусного лекарственного препарата создает для вируса условия, в которых он быстро приспосабливается к получаемой терапии и формирует устойчивые клетки. Некоторые лекарственные препараты перестают действовать при наличии 4-6 мутаций, а некоторые всего лишь при одной мутации. То есть, порой бывает достаточно единичного пропуска дозы, чтобы препарат потерял эффективность для конкретного пациента. Вирус получит возможность размножаться несмотря на проводимую терапию.

Еще одна актуальная проблема – это передача устойчивых к терапии штаммов вируса иммунодефицита от одного человека другому. В итоге у зараженного возникает первичная резистентность, то есть изначально человек инфицируется устойчивым штаммом вируса. К примеру, в странах Европейского Союза таких инфицированных насчитывается уже более 10% от общего числа ВИЧ позитивных людей, и эта цифра постоянно увеличивается.

Чем шире распространяются резистентные штаммы вируса иммунодефицита, тем дороже становится терапия, а значит, выживаемость пациентов падает.

Две основные угрозы низкой приверженности антиретровирусной терапии:

Повышение стоимости препаратов, снижение эффективности получаемого лечения.

Увеличение количества людей, инфицированных устойчивыми штаммами вируса.

Лечение ВИЧ и появление резистентности

Вирус иммунодефицита, с одной стороны, скрывается в тех клетках, куда лекарственным препаратам трудно проникнуть. Там он может жить на протяжении многих лет. В качестве подобных резервуаров выступают латентные CD4 лимфоциты и дендритные фолликулярные клетки лимфоидной ткани.

С другой стороны, вирус постоянно мутирует внутри клетки человека. Этот процесс мутации носит название репликации. В процессе репликации вирус копирует генетическую информацию, которая заключена в определенной последовательности нуклеотидов. Именно эту скопированную информацию он в дальнейшем передает следующему поколению вирусов.

Вирус имеет возможность репликации информации благодаря наличию у него белка под названием обратная транскриптаза. Этот белок у вируса работает с погрешностями, допуская ошибки. То есть при сборке каждого нового вируса будет возникать от 5 до 10 мутаций (с учетом того, что ВИЧ имеет около 9000 нуклеотидных пар). Эти мутации для вируса чаще всего смертельны, так как лишают его возможности дальнейшего копирования. Но в некоторых случаях мутация изменяет вирус настолько, что он становится в состоянии выживать даже при условии влияния на него антиретровирусного препарата. Таким образом следующая партия новых вирусов получает надежную защиту и начинают воспроизводить новые клетки, защищенные от губительного действия принимаемых человеком лекарственных средств. В итоге происходит потеря чувствительности вируса к антиретровирусному лечению.

Если ВИЧ мутирует одновременно к нескольким препаратам, то специалисты указывают на возникновение перекрестной резистентности. Возникновение устойчивых к терапии штаммов существенно осложняет процесс лечения ВИЧ положительных пациентов.

Человек изначально может быть инфицирован устойчивым к антиретровирусному лечению штаммом ВИЧ. В таком случае речь идет о первичной резистентности. Так, в Северной Америке, такая вероятность по разным данным составляет от 1 до 11%, а в странах Европейского Союза от 9 до 21%. Заражение устойчивыми к терапии штаммами с каждым годом растет. Это объясняется просто, ведь первичная резистентность – это чья-то индуцированная резистентность. Второе понятие означает то, что мутации возникли в теле определенного человека при недостаточной эффективности антиретровирусной терапии на фоне вирусной нагрузки.

Риски развития устойчивости штаммов вируса во много зависят от правильности воздействия препарата на организм пациента и от воздействия организма самого пациента на принимаемый препарат. То есть вероятность развития резистентности зависит от фармакокинетики лекарственного средства и от его фармакодинамики.

Любой антиретровирусный препарат необходимо принимать с заданным интервалом времени для того, чтобы он мог правильно всосаться, попасть в кровоток и накопится в тканях в необходимой концентрации. Оказать воздействие на фармакодинамику и на фармакокинетику могут самые разнообразные факторы, среди которых: возраст больного, его пол, время приема пищи, генетические особенности, прием иных препаратов и пр. Все эти факторы необходимо учитывать при подборе антиретровирусного препарата. Если пациент не соблюдает дозировку, принимает лекарственное средство не в установленное время или вовсе пропускает приемы, то это может привести к резистентности. Поэтому высокая приверженность каждого инфицированного – это залог успешной терапии, а значит профилактика резистентности.

Антиретровирусное лечение ВИЧ должен подбирать только врач, с учетом всех возможных факторов, которые могут повлиять на возникновение резистентности к препаратам у конкретного пациента. По мере необходимости, схема лечения может быть откорректирована.

Профилактика резистентности при лечении ВИЧ

Специалисты выяснили, что если уровень копий вируса в крови менее 50 и нагрузка является неопределяемой, то риск развития резистентности штаммов ВИЧ к антиретровирусному лечению очень мал.

С целью профилактики устойчивости ВИЧ к лекарственным препаратам должны соблюдаться следующие принципы:

Регулярный контроль вирусной нагрузки в крови больного.

Четкое следование врачебным рекомендациям. Отходить от схемы, назначенной доктором, категорически запрещено. Антиретровирусный препарат должен приниматься в определенное время и в установленной дозировке. На уровень его всасывания может оказать влияние диарея, рвота, прием иных лекарственных средств, болезни. Важно, чтобы пациент своевременно оповещал врача об имеющихся у него проблемах.

Впервые начатая антиретровирусная терапия должна быть качественно подобрана. От этого напрямую зависят риски развития резистентности.

Резистентными штаммами ВИЧ можно заразиться повторно. Иногда в организм человека проникают два и более штамма вируса (коинфекция). Так, каждый четвертый инфицированный, проживающий в Сан-Франциско имеет резистентность к одному и более антиретровирусному препарату. Чтобы этого не произошло, необходимо соблюдать меры профилактики передачи ВИЧ.

Получение новых знаний. Человек с ВИЧ инфекцией должен постоянно пополнять свой багаж знаний об имеющемся у него заболевании. Источником информации могут выступать СМИ, лечащий доктор, популярная и научная литература. Чем глубже пациент вникает в суть проблемы, чем больше он имеет знаний относительно сути терапии болезни, тем выше шансы того, что он не допустит ошибок, приводящих к резистентности.

Тем не менее, базовой защитой от резистентности на данный момент времени остается неопределяемая вирусная нагрузка.