Препараты. Современные офтальмологические лекарственные препараты и средства коррекции зрения Лекарственные средства в офтальмологии

Офтальмологические лекарственные средства местного применения могут назначаться в виде аппликаций на кожу век, введений в конъюнктивальный мешок, инъекций в ткани глаза (переднюю и заднюю камеры, стекловидное тело) и окружающие ткани.

Наиболее широко в офтальмологии применяются такие лекарственные формы, как глазные капли (растворы, суспензии), мази и гели, глазные пленки. Большинство жидких офтальмологических форм выпускают в виде водных растворов, а плохо растворимые вещества - в виде суспензии.

При местном применении скорость и степень всасывания ЛС зависят от многих факторов, среди которых можно выделить: время пребывания в конъюнктивальном мешке и слезной жидкости, покрывающей роговицу (чем дольше вещество находится в конъюнктивальном мешке, тем лучше оно всасывается), степень оттока через слезоотводящие пути, связывание с белками слезной жидкости, разрушение ферментами тканей и слезной жидкости, диффузию через конъюнктиву и роговицу.

Глазные гели, например, всасываются путем диффузии после разрушения оболочки из растворимого полимера. В качестве полимеров применяют эфиры целлюлозы, поливиниловый спирт, карбомер, полиакриламид и др. Мази обычно делают на основе вазелинового масла или вазелина. Выделение ЛС из глазных пленок осуществляется благодаря равномерной диффузии, поэтому в течение некоторого времени препарат выделяется в слезную жидкость с более постоянной скоростью, чем при одномоментном введении этой же дозы.

При закапывании глазных капель лекарственное вещество быстро всасывается из конъюнктивальной полости, при этом всасывание зависит от его растворимости, концентрации (растворы с высокой концентрацией всасываются быстрее) и рН среды в месте применения. Для увеличения времени пребывания ЛС в конъюнктивальном мешке (с целью улучшения всасывания) разработаны специальные лекарственные формы, в т.ч. глазные гели, пленки, одноразовые мягкие контактные линзы, коллагеновые линзы. Следует учитывать, что лекарства, назначаемые в растворе, значительно быстрее всасываются, чем те, которые назначаются в виде эмульсии или в масляной форме. При этом действие глазных суспензий, гелей и мазей - более длительное, чем глазных капель в виде водных растворов.

ЛС поступают в ткани глаза после абсорбции через роговицу. При повреждении роговицы всасывание усиливается.

На биодоступность офтальмологических средств также влияют pH, вид соли, лекарственная форма, состав растворителя, осмоляльность, вязкость.

Системное действие местных офтальмологических форм обусловлено тем, что ЛС попадают (минуя печень) в системный кровоток. Местные офтальмологические средства могут попадать в кровоток через конъюнктивальные сосуды, сосуды радужной оболочки, либо через носослезный проток - ЛС попадают в носовую полость, где всасываются через слизистую носа. В связи с этим многие местные офтальмологические ЛС вызывают системные побочные эффекты, особенно при длительном применении. При попадании в системный кровоток офтальмологические средства выводятся через печень и почки. Лекарственные средства в составе офтальмологических лекформ в значительной степени разрушаются ферментами тканей глаза - эстеразами, оксидоредуктазами, лизосомальными ферментами, пептидазами, глутатионтрансферазами, КОМТ и др.

Поскольку при одновременном закапывании двух препаратов в виде глазных капель эффект второго препарата снижается, при использовании более одного препарата необходимо соблюдать интервал (обычно 15-минутный) между закапываниями.

С лечебными и диагностическими целями в офтальмологии используются лекарственные средства из различных фармакологических групп.

В клинической практике часто встречаются инфекции кожи век, конъюнктивы, слезных органов. Противомикробные средства, используемые для профилактики и лечения инфекционных заболеваний глаз, относятся к различным фармакологическим группам:

Антибиотики (аминогликозиды, амфениколы, ансамицины, гликопептиды, макролиды, пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, полимиксин В, фузидиевая кислота);

Синтетические антибактериальные средства, в т.ч. сульфаниламиды, фторхинолоны;

Антисептики.

В офтальмологической практике выбор противомикробного средства, как и в остальных случаях проведения противомикробной терапии, зависит, в первую очередь, от возбудителя и его чувствительности к ЛС. Кроме этого выбор антибактериального средства и пути введения зависит от тяжести заболевания. При большинстве острых инфекционных заболеваний глаз (блефарит, конъюнктивит, склерит, кератит, иридоциклит) возможно местное лечение с использованием глазных капель и мазей. При внутриглазных инфекциях средней и тяжелой степени выраженности используются и другие пути введения - подконъюнктивальный, пара- или ретробульбарный, интравитреальный. В ряде случаев при тяжелых поражениях глаз может возникнуть необходимость в дополнительном общем лечении.

Широкое распространение для лечения поверхностных инфекций глаза получил хлорамфеникол (Левомицетин). При бактериальных воспалениях переднего отдела глаза (конъюнктивит, блефарит, дакриоцистит, поражение роговицы) самыми частыми возбудителями являются Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenza, все они чувствительны к хлорамфениколу.

В офтальмологической практике в качестве антибактериальных средств наиболее часто применяются такие антибиотики, как тетрациклин, гентамицин, тобрамицин, фузидиевая кислота, эритромицин.

В офтальмологии используют два сульфаниламидных ЛС - сульфацетамид (Сульфацил-натрий, Альбуцид) и сульфаметоксипиридазин. По активности сульфаниламиды уступают современным антибиотикам, обладают бóльшим спектром побочных реакций, поэтому применение этих препаратов в офтальмологической практике сократилось. Однако сульфаниламиды используют при непереносимости антибиотиков или устойчивости к ним микробной флоры. Следует иметь в виду, что антибактериальная активность сульфаниламидов резко снижается в присутствии высоких концентраций парааминобензойной кислоты (ПАБК), т.е. при большом количестве гнойного отделяемого (поскольку механизм действия сульфаниламидов связан с конкурентным антагонизмом с ПАБК).

В настоящее время сульфаниламиды используются в качестве монотерапии редко (в связи с развитием резистентности), часто их комбинируют с антибиотиками. Основными показаниями для назначения сульфаниламидных препаратов в офтальмологии являются конъюнктивит, блефарит, кератит, профилактика и лечение гонорейных заболеваний глаз у новорожденных и взрослых.

Благодаря широкому спектру действия, относительно низкой токсичности, хорошим фармакокинетическим свойствам, в т.ч. высокой биодоступности, фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) часто применяются при лечении бактериальных инфекций глаз. Они хорошо проникают сквозь неповрежденный эпителий роговицы в ткани глаза. Терапевтическая концентрация в роговице и влаге передней камеры достигается через 10 мин после местного применения и сохраняется в течение 4–6 ч. При системном применении хорошо проходят через гематоофтальмический барьер во внутриглазную жидкость.

В офтальмологии фторхинолоны применяют местно в виде инстилляций. Основными показаниями являются инфекционные заболевания век, слезных органов, трахома, бактериальный кератит, увеит, а также профилактика послеоперационных и посттравматических инфекционных осложнений. Резистентность бактерий развивается относительно медленно.

В связи с отрицательным влиянием фторхинолонов на ткани хряща неполовозрелых животных существуют ограничения по применению этих ЛС у детей и подростков.

Грибковые заболевания глаз встречаются достаточно редко. Однако по мере увеличения количества больных со сниженным иммунитетом растет заболеваемость грибковыми инфекциями, в т.ч. глаз. Распространению возбудителей способствуют ослабление организма и иммунодепрессия, длительный прием антибиотиков или глюкокортикоидов. Для системного и местного (в виде растворов/мазей, изготовляемых ex temporo) применения используют амфотерицин В, нистатин, кетоконазол, миконазол, флуконазол. Противогрибковые ЛС специально готовят в лекарственной форме для наружного применения, введения под конъюнктиву или в стекловидное тело (амфотерицин В, миконазол). Лечение противогрибковыми ЛС обычно проводят в специализированных офтальмологических стационарах.

Для лечения вирусных поражений глаз применяют противовирусные (идоксуридин, ацикловир и др.) и иммуномодулирующие средства (интерфероны и др.).

Антисептики используют для обработки краев век при лечении блефарита, мейбомита, для лечения конъюнктивита, профилактики инфекционных осложнений после оперативных вмешательств, при травмах конъюнктивы, роговицы и др. Применяют однокомпонентные ЛС - мирамистин, пиклоксидин, этакридин, а также комбинированные препараты, в состав которых входит антисептик, например борная кислота (глазные капли, включающие раствор 0,25% цинка сульфата и раствор 2% борной кислоты).

Большинство препаратов, применяющихся для антисептической обработки глаз, изготавливают ex temporo, они имеют небольшой срок хранения (3–7 дней).

Медикаментозное лечение глаукомы направлено на две цели - снижение продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ) и повышение ее оттока через трабекулярную сеточку и увеосклеральный путь.

К средствам, улучшающим отток ВГЖ, относятся:

М-холиномиметики (пилокарпин);

Антихолинэстеразные (м-, н-холиномиметики) (галантамин, неостигмина метилсульфат);

Альфа-, бета-адреномиметики (эпинефрин).

Средства, угнетающие продукцию ВГЖ:

Альфа2-адреномиметики (клонидин);

Бета-адреноблокаторы (бетаксолол, тимолол);

Альфа-, бета-адреноблокаторы (проксодолол).

Помимо вегетотропных средств для лечения глаукомы применяются:

Препараты-аналоги простагландина F2альфа - латанопрост, травопрост (улучшают отток ВГЖ);

Ингибиторы карбоангидразы - ацетазоламид, дорзоламид, бринзоламид (угнетают секрецию ВГЖ).

В настоящее время для лечения глаукомы используют преимущественно препараты из двух групп - бета-адреноблокаторы и препараты-аналоги простагландина F2альфа.

Бета-адреноблокаторы - препараты первого выбора при лечении глаукомы. Из селективных бета-адреноблокаторов в офтальмологии применяют бетаксолол, к неселективным относится тимолол. Применяют также проксодолол, который блокирует альфа- и бета-адренорецепторы.

При местной аппликации в виде глазных капель бета-адреноблокаторы уменьшают продукцию водянистой влаги, что приводит к понижению внутриглазного давления (ВГД). Гипотензивный эффект тимолола и бетаксолола обычно развивается через 20–30 мин после инстилляции, достигает максимума примерно через 2 ч (у проксодолола - примерно через 4–6 ч) и продолжается 12–24 ч. Снижение ВГД составляет 20–25% от исходного уровня. При длительном применении бета-адреноблокаторов отмечается улучшение оттока водянистой влаги.

У больных с бронхообструктивным синдромом неселективные бета-адреноблокаторы необходимо применять с особой осторожностью и только в том случае, если нет возможности использовать другие ЛС.

При наличии абсолютных или относительных противопоказаний к назначению бета-адреноблокаторов (в т.ч. при ХОБЛ, аритмии, брадикардии, AVблокаде и др.) в качестве препаратов первого ряда рекомендуется назначение латанопроста или клонидина.

Ацетазоламид, дорзоламид, бринзоламид и другие ЛС ингибируют фермент карбоангидразу. Карбоангидраза катализирует обратимую реакцию гидратации диоксида углерода и дегидратации угольной кислоты. По мере образования угольная кислота быстро диссоциирует с образованием протонов и ионов бикарбоната.

Ингибирование карбоангидразы ресничного тела глаза приводит к снижению секреции внутриглазной жидкости (преимущественно за счет уменьшения образования ионов бикарбоната с последующим снижением транспорта натрия и жидкости) и понижению внутриглазного давления.

Ингибиторы карбоангидразы применяются для лечения глаукомы (в т.ч. в виде инстилляционных форм - бринзоламид, дорзоламид). Комбинированные препараты (например пилокарпин + тимолол, латанопрост + тимолол) оказывают более выраженное гипотензивное действие, но и системные побочные эффекты у них также более выражены.

Для диагностики офтальмологической патологии, при некоторых офтальмологических операциях, при лечении глаукомы, увеита, косоглазия широко применяются вегетотропные средства.

Мидриатики (средства, расширяющие зрачок) представлены м-холинолитиками (атропин и др.), альфа- и бета-адреномиметиками (эпинефрин) и альфа-адреномиметиками (фенилэфрин). м-Холинолитики расширяют зрачок (мидриаз) и парализуют цилиарную мышцу (циклоплегия). Их применяют с диагностической (осмотр глазного дна, определение рефракции) и лечебной целью (иммобилизация зрачка и предупреждение образования спаек радужки с хрусталиком при иридоциклитах и радужки с роговицей при проникающих ранениях глаза). Мидриатики различают по силе и длительности действия. К мидриатикам длительного (лечебного) действия относят атропин, короткого (диагностического) - тропикамид, циклопентолат, фенилэфрин.

м-Холиноблокаторы противопоказаны при глаукоме, т.к. повышают внутриглазное давление.

В качестве диагностических средств при офтальмологическом обследовании используют не только мидриатики, но и местные анестетики, и красители - например флуоресцеин натрия (для обнаружения повреждений роговицы и инородных тел при заболеваниях и травме глаза).

Для лечения воспалительных заболеваний глаз применяют глюкокортикоиды (в т.ч. комбинированные препараты, например, имеющие в составе глюкокортикоид и антибиотик), а также НПВС.

Применение глюкокортикоидов в офтальмологии основано на их местном противовоспалительном, противоаллергическом, противозудном действии. Показаниями к назначению глюкокортикоидов являются воспалительные заболевания глаз неинфекционной этиологии, в т.ч. после травм и операций, - ирит, иридоциклит, склерит, кератит, увеит и др. После операции по поводу глаукомы глюкокортикоиды для местного применения замедляют рубцевание, подавляя пролиферацию фибробластов. Наиболее предпочтительно применение местных форм (глазные капли, суспензии, мази), в тяжелых случаях - субъконъюнктивальные инъекции.

Из монокомпонентных препаратов в офтальмологии применяются: бетаметазон, гидрокортизон, десонид, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон и др.

Как при местном, так и при системном применении глюкокортикоиды (за исключением гидрокортизона) хорошо проникают практически во все ткани глазного яблока, в т.ч. и в хрусталик. При системном (парентерально, внутрь) использовании глюкокортикоидов следует помнить о высокой вероятности (75%) развития стероидной катаракты при ежедневном применении в течение нескольких месяцев преднизолона в дозе более 15 мг (а также эквивалентных доз других препаратов), при этом риск возрастает с увеличением длительности лечения. Кроме развития задней субкапсулярной катаракты, при использовании глюкокортикоидов возможно развитие вторичной инфекции и вторичной открытоугольной глаукомы.

Глюкокортикоиды противопоказаны при острых инфекционных заболеваниях глаз.

Для лечения воспалительных и аллергических заболеваний глаз при наличии сопутствующей или подозреваемой бактериальной инфекции, скажем при некоторых видах конъюнктивита, в послеоперационном периоде назначают комбинированные препараты, содержащие в своем составе антибиотики, например капли глазные/ушные Гаразон (бетаметазон + гентамицин) или Софрадекс (дексаметазон + фрамицетин + грамицидин) и др.

Из НПВС в России применяют диклофенак и индометацин (в форме глазных капель).

НПВС и при местном, и при системном применении хорошо проникают в различные ткани глаза, за исключением хрусталика. При местном применении диклофенак оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие, в связи с чем его назначают как альтернативу глюкокортикоидов. Диклофенак не вызывает характерных для глюкокортикоидов неблагоприятных эффектов, его можно применять у пациентов с дефектом роговицы после перенесенных травм глаза и кератита (препарат не тормозит репаративные процессы). По выраженности противовоспалительного действия диклофенак уступает глюкокортикоидам.

НПВС назначают для лечения конъюнктивитов неинфекционной природы, профилактики и лечения послеоперационного и посттравматического увеита. Диклофенак используется для ингибирования миоза во время операций по поводу катаракты (совместно с мидриатиками) и профилактики кистозной макулопатии.

Для лечения аллергических заболеваний глаз, которые являются одними из самых распространенных в офтальмологии, местно используют как монокомпонентные, так и комбинированные противоаллергические средства, содержащие сосудосуживающие вещества - альфа-адреномиметики (нафазолин, оксиметазолин и др.), Н1-антигистаминные средства (левокабастин и др.), стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и др.).

В качестве вспомогательных средств при операциях на переднем отделе глаза используются ирригационные растворы (0,9% раствор натрия хлорида), вязкоупругие средства, защищающие эндотелий роговицы и заполняющие пространство передней камеры (натрия гиалуронат, гипромеллоза), и внутрикамерные миотические средства (ацетилхолин), которые вводят в переднюю камеру глаза.

При многих манипуляциях в офтальмологии используются местные анестетики: тетракаин (Дикаин, 0,3–1% растворы), прокаин (Новокаин, 1, 2, 5% растворы), лидокаин (1–4% растворы, 5% гель, 10% раствор в виде аэрозоля или спрея), оксибупрокаин (Инокаин, 0,4% раствор), тримекаин (1–3% растворы), бумекаин (Пиромекаин, 0,5% раствор), проксиметакаин (Алкаин, 0,5% раствор). Для длительной анестезии используют пленки глазные (например пленки с дикаином).

Местноанестезирующие средства применяют в глазной практике при удалении инородных тел и различных оперативных и диагностических вмешательствах.

При местном применении хорошо абсорбируются в ткани роговицы и конъюнктивы тетракаин, лидокаин, оксибупрокаин, проксиметакаин. Местноанестезирующее действие усиливается, а системная абсорбция уменьшается при совместном применении с вазоконстрикторами-симпатомиметиками (эпинефрин).

Для лечения катаракты применяются азапентацен (Квинакс), пиреноксин (Каталин), таурин (Тауфон и др.) и пр., а также комбинированные препараты, например Офтан катахром (цитохром С + аденозин + никотинамид), Вита-Иодурол (аденозин + кальция хлорид + магния хлорид + никотиновая кислота).

Широкое распространение в современной офтальмологической практике получили витамины и микроэлементы (ретинол, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, витамин Е, фолиевая кислота, витамин К, цинк), искусственные слезы и другие средства, увлажняющие глаза (гипромеллоза, карбомер), стимуляторы регенерации роговицы (декспантенол, Актовегин). Среди новых ЛС для офтальмологии следует упомянуть вертепорфин и ранибизумаб - средства для лечения возрастной иакулярной дегенерации.

Таким образом, современный арсенал лекарственных средств, применяющихся для фармакотерапии в офтальмологии, достаточно велик и разнообразен, что обеспечивает врачу-офтальмологу возможность направленного выбора ЛС для эффективного лечения различных заболеваний глаз.

Глазные капли применяются в офтальмологической практике для профилактики и лечения заболеваний переднего отрезка глаза, наружных оболочек и век. Такие средства могут оказывать различное действие на глаза, в их состав входит один или несколько компонентов.

Непосредственно перед закапыванием капель флакон с лекарственным средством следует согреть в руке до температуры тела. Проводить процедуру следует в спокойной обстановке, предварительно вымыв руки. Для того чтобы капля попала в нужное место, голову следует запрокинуть назад и оттянуть нижнее веко. Во избежание попадания лекарственного раствора в полость носа, после закапывания закройте глаз и надавите на внутренний уголок.

Важно особенностью лечебных глазных препаратов является то, что они быстро проникают сквозь наружную слизистую оболочку глаза в более глубокие отделы зрительного аппарата. Применять такие средства самостоятельно непозволительно. Прежде чем начать лечение, важно ознакомиться с инструкцией.

Итак, чем закапать глаза при различных заболеваниях и какие капли для глаз, вообще, бывают?

Виды глазных капель

Рассмотрим перечень препаратов для глаз в зависимости от фармакологического действия:

• Противомикробные. Они включают в себя антибиотики, а также противовирусные, антисептические и антимикотические препараты;
• Противовоспалительные.
• Противоглаукомные. Они делятся на препараты, улучшающие отток глазной жидкости и угнетающие продукцию водянистой жидкости.
• Препараты, которые улучшают тканевой обмен веществ.
• Противоаллергические.
• Лекарства для лечения катаракты.
• Увлажняющие.
• Диагностические.

Лучшие глазные капли может назначить специалист, так как он разбирается в составе и фармакологическом действии препарата

Лучшие капли для глаз

Далее поговорим о том, какие есть эффективные средства в борьбе с различного рода офтальмологическими нарушениями. Выбрать самые лучшие капли можно только после проведения детального обзора и сравнительного анализа.

Увлажняющие

Данная группа препаратов применяется при усталости и сухости глаз. Специалисты рекомендуют к применению увлажняющие средства при синдроме сухого глаза, длительном пребывании за компьютером, а также при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды. Продаются такие лекарства без рецептурного бланка, поэтому их свободно можно приобрести в аптечной сети.

Увлажняющие капли не оказывают воздействия на ткани глаза, а представляют собой искусственные слезы. Благодаря этому они практически не имеют никаких противопоказаний. Рассмотрим популярные средства из группы увлажняющих препаратов:

• Визомитин. Средство обладает кератопротекторным действием, он борется с возрастными изменениями слезной жидкости, а также синдромом сухого глаза. Визомитин обладает антиоксидантной активностью, благодаря чему нормализуются клетки конъюнктивы, снимается воспалительная реакция и нормализуется состав слезной пленки. Визомитин – это капли от рези, зуда, жжения и болей в глазах. Это уникальный препарат, который воздействует не только на симптомы, но и на саму причину проблемы.
• Систейн. Расслабляющий препарат эффективно устраняет сухость, усталость и раздражение глаз. Вскоре после закапывания уменьшаются такие неприятные симптомы, как зуд, покраснение, жжение. Когда капли попадают на слизистую оболочку глаза, они образовывают пленку, защищающую от пересыхания.
• Видисик. Гель обладает кератопротекторным свойством. Это комбинированное средство, по составу подобное слезной жидкости. На поверхности глаза Видисик образовывает нежную пленочку, которая смазывает и увлажняет. Гель стимулирует процессы заживления.
• Хило-комод. Это капли для расслабления глаз, которые применяются при синдроме сухого глаза, после оперативных вмешательств, а также для ощущения комфорта при ношении контактных линз. В состав Хило-комод входит гиалуроновая кислота, он не содержит никаких консервантов и разрешен к применению в период беременности. Хило-комод – это капли от боли, зуда и усталости в глазах.

Систейн – это известные глазные капли от раздражения

Активизирующие обменные процессы

Такие капли специалисты назначают для замедления возрастных изменений и дистрофических процессов в тканях зрительного аппарата, а также при лечении катаракты. Входящие в состав активные компоненты помогают получать глазу больше кислорода и питательных компонентов. Лекарственные средства этой группы улучшают процессы микроциркуляции, питание глаза и восстанавливают функциональную активность.

Выделим ярких представителей этой группы:

• Квинакс. Часто назначается при лечении помутнения хрусталика – катаракты. Квинакс обладает антиоксидантной активностью и защищает хрусталик от негативного воздействия свободных радикалов.
• Тауфон. Средство назначают при дистрофических изменениях, происходящих в органах зрения. Тауфон стимулирует обменные и энергетические процессы, а также ускоряет процессы заживления. Средство нормализует внутриглазное давление и обмен веществ.
• Каталин. Применяется в профилактических и лечебных целях от диабетической и старческой катаракты. Каталин нормализует питание, метаболичесике процессы в хрусталике, а также препятствует появлению и развитию симптомов катаракты.

Тауфон – это дешевые глазные капли, которые активизируют обменные процессы в тканях глаза

Противоглаукомные

Противоглаукомные капли назначаются от повышенного внутриглазного давления. Глаукома, или гипертония глаза, чревата развитием атрофических изменений в зрительном нерве и полной потерей зрения. Препараты снижают продукцию внутриглазной жидкости и улучшают ее отток. Такие капли являются хорошим методом безоперационной борьбы с глаукомой. От правильности их выбора зависит сохранность зрения больного.

Поговорим о четырех известных противоглаукомных каплях:

• Пилокарпин. Средство сужает зрачок глаза и снижает повышенное внутриглазное давление. Пилокарпин также применяют при обследовании глаза, а также после проведения оперативных вмешательств. Средство относится к группе алкалоидов, которое изготавливают из листьев растения рода пилокарпус;
• Бетоптик. Препарат относится к группе селективных бета-адреноблокаторов. Внутриглазное давление снижается за счет уменьшения продукции глазной жидкости. Бетоптик избирательно воздействует на рецепторы органов зрительного аппарата. Средство не влияет на размер зрачка и показатели сумеречного зрения;
• Фотил. Это комбинированные капли, в состав которых входит пилокарпин и тимолол – бета-адреноблокатор. Фотил вызывает спазм аккомодации и сужение зрачка. Уже через полчаса после закапывания наблюдается эффект, который может сохраняться до четырнадцати часов;
• Ксалатан. Средство улучшает отток водянистой влаги, предотвращая прогрессирование глаукомы.

Капли для промывки глаз

Промывание глаз может понадобиться при травме, а также попадании инородного тела или агрессивных веществ. Также врачи рекомендуют проведение процедуры при воспалительных процессах. Рассмотрим три вида капель для промывания глаз:

• Сульфацил. Относится к группе сульфаниламидов. Обладает бактериостатическим действием на грамположительную и грамотрицательную микрофлору. Это означает, что под действием препарата приостанавливается активный рост и размножение патогенов;
• Левомицетин. Это антибиотик, обладающий широким спектром действия. Привыкание к Левомицетину происходит медленно.
• Альбуцид. Это антибиотик с бактериостатическим действием, который устраняет инфекционно-воспалительные процессы. Действующее вещество обладает противомикробной активностью и относится к сульфаниламидам.

Альбуцид – это антибактериальные капли, которые используются для промывания глаз

Мидриатики

Зрачок – это отверстие в радужной оболочке глаза, сквозь которое внутрь него проникает солнечный свет, преломляется попадает на сетчатку. Капли для расширения зрачка могут применяться в двух случаях:

• Лечебная цель. При лечении воспалительных процессов и при проведении оперативного вмешательства.
• Диагностическая цель. Для проверки глазного дна.

Проведем обзор известных мидриатиков:

• Атропин. Средство имеет большое количество противопоказаний и отличается высокой токсичностью. Иногда действие Атропина сохраняется на протяжении десяти дней. Препарат способен вызывать дискомфорт и ухудшение зрения на определенный период времени;
• Мидриацил. Примерно через двадцать минут после закапывания средство начинает действовать. Терапевтическая активность сохраняется на протяжении нескольких часов, а значит функции глаза быстр восстанавливаются. Средство можно использовать как взрослым, так и детям. Подробнее о глазных каплях для детей можно прочитать ;
• Ирифрин. Средство используют как в лечебных, так и диагностических целях. Это связано со способностью Ирифрина понижать внутриглазное давление.

Ирифрин используют в диагностических целях для расширения зрачка

Антисептические

Главной задачей антисептиков является обеззараживание поверхностей. Эти средства обладют широким спектром действия и поэтому к ним чувствительны бактерии, вирусы, простейшие, грибки. Они малоаллергены и не оказывают системного воздействия на организм. Препараты помогают облегчить состояние при конъюнктивите, кератите, увеите и других воспалительных процессах. Антисептики устраняют покраснение и препятствуют воздействию болезнетворных микроорганизмов.

Рассмотрим два известных антисептика для лечения глазных заболеваний:

• Витабакт. Капли обладают широким спектром противомикробного действия. Пилоксидин – это главный активный компонент препарата. Применяют Витабакт при инфекционных поражениях передних отделов глаза: конъюнктивитах, дакриоциститах, кератитах, блефаритах.
• Окомистин. Бензилдиметил – это действующее вещество антисептических капель. Окомистин назначают при травмах глаза, кератитах, конъюнктивитах. Его также используют для предотвращения гнойно-воспалительных осложнений.

Окомистин – это антисептические капли для глаз и ушей

Противоаллергические

Применяют эту группу лекарственных средств при аллергических проявлениях в области глаз:

• покраснение;
• отек;
• жжение;
• светобоязнь;
• слезотечение.

Особенностью противоаллергических капель является то, что они лишь купируют симптомы аллергии, но не оказывают лечебного воздействия. Такие средства назначают при сезонных конъюнктивитах, воспалении конъюнктивы, вызванной ношением контактных линз, а также лекарственном воспалении.

Рассмотрим перечень противоаллергических капель:

• Аломид. Это антигистаминное средство, применяемое для стабилизации тучных клеток. После закапывания может наблюдаться временный зуд, жжение и покалывание.
• Аллергодил. Средство обладает противоотечным и противоаллергическим средством. Применяется Аллергодил при сезонных конъюнктивитах, а также круглогодичном воспалении аллергической природы. Разрешено использовать средство после двенадцати лет. Аллергодил может приводить к раздражению глаз.
• Опатанол. Активный компонент капель является сильнодействующим селективным антигистаминным средством. Опатанол эффективно борется с симптомами сезонных конъюнктивитов: зудом, жжением, отеком, покраснением слизистой оболочки.
• Дексаметазон и Гидрокортизон применяются строго по предписанию врача. Дексаметазон является кортикостероидным средством, купирующим воспаление и аллергическую реакцию. Гидрокортизон снимает воспаление, раздражение, покраснение, а также снижает миграцию защитных клеток в очаге воспалительной реакции.

Аллергодил – это противоаллергическое средство, которое применяется в виде капель для глаз и назального спрея

Сосудосуживающие

Такие средства применяются при отеках и покраснениях глаза. Такие неприятные ощущения могут быть следствием аллергической, воспалительной реакции или раздражения. Сужение сосудов приводит к тому, что в течение всего нескольких минут проходит припухлость и отечность. Использовать сосудосуживающие препараты можно строго по показанию врача и короткое время, так как они могут вызывать привыкание.

Детальнее рассмотрим представителей сосудосуживающей группы:

• Октилия. Средство относится к альфа-адреномиметикам. Тетризолин – активный компонент Октилии – сужает сосуды, снимает отечность, стимулирует отток внутриглазной жидкости и вызывает расширение зрачка. Средство снимает неприятные симптомы раздражения глаза: слезотечение, зуд, жжение, болезненные ощущения;
• Окуметил. Это комбинированное противовоспалительное средство, обладающее противоаллергическим, антисептическим действием. Окуметил снимает отек и раздражение глаза. После инсталляции действующий компонент способен всасываться в системный кровоток, из-за чего могут возникать серьезные побочные эффекты со стороны внутренних органов;
• Визин. Активным компонентом является альфа-адреномиметик – тетризолин. Визин сужает сосуды и снимает отек. Уже через минуту проявляется действие препарата, которое сохраняется на протяжении четырех-восьми часов.

Глазные капли Визин быстро сужают кровеносные сосуды

Антибактериальные

Антибактериальные препараты борются с бактериальными заболеваниями глаз. А ведь именно бактериальная инфекция чаще всего и становится причиной воспалительных процессов. Поговорим о действенных антибиотиках в виде капель:

• Тобрекс. Активным компонентом препарата является тобрамицин. Это антибиотик из группы аминогликозидов. Тобрекс применяется для лечения инфекционно-воспалительных процессов у людей любого возраста,в том числе и новорожденных детей. Чувствительны к тобрамицину стафилококки, стрептококки, клебсиеллы, кишечная и дифтерийная палочка;
• Цифран. Действующим веществом является ципрофлоксацин – антибиотик из группы фторхинолонов. Способен вызывать побочные реакции в виде аллергических реакций;
• Флоксал. Это противомикробный препарат, к которому наиболее чувствительны грамотрицательные бактерии. Флоксал эффективен в лечении ячменя глаза, конъюнктивита, блефарита, кератита и других заболеваний.

Противовирусные

Противовирусные капли бывают двух типов:

• Вирулицидные химиотерапевтические препараты и интерфероны. Эти средства уничтожают вирусную инфекцию.
• Иммуномодуляторы. Укрепляют резистентность, или сопротивление, организма, благодаря чему ему легче бороться с патогенами.

Полудан – это эффективное противовирусное средство

Поговорим о четырех популярных противовирусных каплях в глаза:

• Офтан Иду. Идоксуридин – это активный компонент препарата, который представляет собой пиримидиновый нуклеотид. Главным его недостатком является слабое проникновение в роговицу и невозможность воздействия на устойчивые штаммы вирусов и токсические вещества. При закапывании Офтан Иду возможно появление зуда, жжения, боли, отека;
• Офтальмоферон. Это комбинированное средство, обладающее противовоспалительным, противовирусным и иммуномодулирующим средством. Изготовлено средство на основе человеческого рекомбинантного интерферона. Офтальмоферон обладает также местноанестезирующим и регенерационным действием;
• Актипол. Средство обладает не только противовирусным действием, оно оказывает антиоксидантное, радиопротекторное и регенерационное свойство. Актипол быстро всасывается в ткани глаза и способствует заживлению ран, а также снятию отечности;
• Полудан. Обычно капли используют при лечении аденовирусных и герпетических поражений глаза. Полудан также обладает иммуномодулирующим действием. Иногда средство может вызывать побочные эффекты аллергического типа.

Итак, глазные капли – это эффективные препараты в борьбе с различными заболеваниями зрительного аппарата. Эти средства делятся на различные группы в зависимости от наличия действующего компонента. При бактериальных поражениях используются антибактериальные средства, если же офтальмологическое нарушение имеет вирусную природу, тогда специалисты назначают противовирусные капли. В случае грибкового заболевания назначаются антимикотические капли. И это далеко не полный перечень всех имеющихся препаратов для глаз.

Глазные капли могут использовать не только в лечебных целях, их также применяют для профилактики и проведения диагностического исследования. Как бы то ни было, лекарственные средства для глаз должен назначать врач после проведения обследования и постановки точного диагноза.

В данном разделе нашего сайта вы найдете описание действующих веществ основных лекарственных средств применяемых в офтальмологии. Кроме того, в конце страницы приведены .

Обращаем внимание, что у нас приведены описания не самих лекарственных средств, а лишь действующих веществ в их составе. Данная информация может быть использована только специалистами здравоохранения и не должна использоваться пациентами для самостоятельного принятия решения о применении конкретного лекарственного препарата.

Источником информации являются данные фармацевтических компаний, справочник Видаль, а также Европейское агентство лекарственных средств.

Официальную информацию по применению любого препарата на территории Российской Федерации всегда смотрите в листке-вкладыше, содержащемся в упаковке.

Антиглаукомные препараты

В настоящее время в арсенале офтальмолога имеется множество антиглаукомных препаратов. При выборе медикаментозной терапии учитываются такие факторы, как безопасность и эффективность применения, механизм действия, побочные эффекты, противопоказания, переносимость, качество жизни, приверженность к лечению, его стоимость.

Циклоплегики и мидриатики

Циклоплегики и мидриатики являются средствами, широко используемыми в офтальмологии для оценки рефракции глаза (в том числе при вынесении экспертных решений), осмотра труднодоступных для визуализации структур глаза, проведения дифференциальной диагностики некоторых заболеваний, предоперационной подготовки и в лечебных целях.

Нестероидные противовоспалительные средства

Воспалительный процесс в глазу может быть вызван множеством заболеваний, включая инфекционные, а также может явиться результатом травм, хирургических вмешательств. Местное применение противовоспалительных средств способно уменьшить его активность при минимальном риске развития побочных эффектов. Нестероидные противовоспалительные средства, выпускаемые для местного применения, обладают минимальной системной абсорбцией. Некоторые из них могут даже не обнаруживаться в крови после инстилляции.

Глюкокортикостероиды

Важность применения кортикостероидов в офтальмологии трудно переоценить. Они часто назначаются в составе местного лечения в офтальмологии как в виде монопрепарата, так и в комплексе с другими лекарственными средствами. При правильном назначении они позволяют уменьшать воспаление и рубцевание, предотвращать снижение зрения, ускорить восстановление после перенесенного заболевания или оперативного вмешательства.

К сожалению, перечень глазных форм кортикостероидов в РФ не велик и не позволяет более избирательно подходить к их назначению в зависимости от патологии и ее выраженности.

Противомикробные средства

Глазные лекарственные формы противомикробных лекарственных средств широко применяются в офтальмологии. Наиболее часто применяются препараты следующих групп: аминогликозиды, макролиды, пенициллины, тетрациклины, фениколы, фторхинолоны, фузидины, цефалоспорины. Ниже вы найдете описание действующих веществ основных противомикробных препаратов.

Правила закапывания глазных капель

В конъюнктивальном мешке глаза человека постоянно находится около 7 мкл слезной жидкости. Скорость ее оттока составляет около 1 мкл в минуту, но при закапывании (инстилляции) капель она удваивается. Объем одной капли составляет 30-50 мкл. При этом только 20% всасывается внутрь, а остальное вымывается через носослезный канал или вообще вытекает наружу из глаза. Таким образом, полное вымывание препарата из конънюнктивального мешка осуществляется в среднем в течение 5 минут.

Существенная системная абсорбция осуществляется через богатую кровеносными сосудами слизистую носа. Это может приводить к побочным эффектам. Так, одно закапывание 0,5%-го раствора тимолола может создавать концентрацию его в плазме крови, равную пероральному приему 10 мг этого препарата.

Исходя из вышесказанного, необходимо тщательно соблюдать правила закапывания глазных капель, чтобы обеспечить максимальное всасывание действующего вещества и при этом минимизировать риск развития побочных эффектов.

1) Тщательно вымойте руки с мылом.

2) Если вы пользуетесь гелеобразными формами, переверните флакон и встряхните его. Убедитесь, что конец капельницы не имеет сколов или трещин.

3) Избегайте касания капельницей глаза и окружающих предметов.

5) Другой рукой поднесите капельницу как можно ближе к глазу, не дотрагиваясь до него.

6) Слегка сдавите флакон или тюбик так, чтобы выделившиеся 1-2 капли попали в карман, сформированный вашим нижним веком при оттягивании и глазным яблоком.

7) Закройте глаза на 2-3 минуты и опустите голову вниз, как будто смотрите в пол. Старайтесь не моргать и не сжимать веки.

8) Пальцами надавите слегка в области слезных точек для замедления оттока препарата со слезой в полость носа. Это повышает количество всасываемого препарата в глаз на 35%

9) Если вы закапываете более одного препарата, то промежуток между инстилляциями должен быть не менее 5 минут.

10) Закройте крышечкой капельницу. Не протирайте и не промывайте ее.

11) Вымойте руки, чтобы смыть остатки препарата.

Необходимо снимать контактные линзы перед инстилляцией глазных капель. Надевать их допускается не ранее, чем через 15 минут после закапывания.

Глазные капли (растворы, суспензии, спрей) и мази (гели), глазные лекарственные пленки специально разработаны для применения в офтальмологии.

Наиболее частым способом введения лекарственных препаратов в офтальмологии является закапывание глазных капель или закладывание мазей.

Помимо активного вещества, оказывающего лечебное действие, в состав глазных препаратов входят различные вспомогательные компоненты, которые необходимы для сохранения стабильности лекарственной формы. Однако вспомогательные вещества могут выступать в роли аллергенов и оказывать негативное воздействие на ткани глазного яблока и его придатков.

При применении глазных лекарственных форм возможно развитие побочных системных эффектов, связанных с реабсорбцией действующего вещества в системный кровоток через сосуды радужной оболочки, конъюнктивы, слизистой оболочки носа. Выраженность системных побочных эффектов зависит от индивидуальной чувствительности и возраста больного.

Например, инстилляция 1 капли 1% раствора атропина сульфата ребенку может привести не только к мидриазу и циклоплегии, но к гипертермии, тахикардии и сухости слизистой оболочки рта.

Большинство глазных капель и мазей противопоказаны во время ношения мягких контактных линз из-за опасности кумуляции как активного компонента, так и консервантов, входящих в состав препарата.

Если пациент продолжает использовать контактные линзы, его следует предупредить, что их нужно снимать перед закапыванием препарата и надевать вновь не ранее чем через 20-30 мин. Глазные мази следует применять только во время ночного перерыва использования контактных линз.

При назначении двух различных глазных капель и более следует помнить о том, что лечебный эффект первого препарата снижается на 45% при закапывании второго препарата через 30 с. Интервал между инстилляциями должен быть не меньше 10-15 мин, оптимально – 30 мин.

Режим применения глазных препаратов может быть различным. При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) препараты закапывают 8-12 раз день, при хронических процессах (глаукома) – не чаще 2-3 раза в день. Глазные мази закладывают 1-2 раза в день.

Срок годности фабрично изготовленных капель составляет 2-3 года при хранении при комнатной температуре вне воздействия прямого солнечного света. После открывания флакона препарат нужно использовать в течение 1 мес.

Глазные мази имеют срок годности около 3 лет при тех же условиях хранения.

Форсированные инстилляции увеличивают количество поступающего в глаз препарата. Глазные капли закапывают 6 раз с интервалом 10 мин в течение 1 ч. Эффективность форсированных инстилляции соответствует субконъюнктивальной инъекции.

Увеличить проникновение лекарственного препарата в глаз можно, закладывая в конъюнктивальный мешок ватку, пропитанную лекарственным препаратом, или мягкую контактную линзу, насыщенную лекарственным средством.

Возможны периокулярные инъекции – подконъюнктивальное, парабульбарное и ретробульбарное введение. При инъекции терапевтическая концентрация препарата в глаза гораздо выше по сравнению с инстилляциями.

В некоторых случаях лекарственные средства вводят непосредственно в переднюю камеру или в стекловидное тело в условиях операционной. Вводят не более 0,5-1,0 мл препарата.

Для лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва применяют имплантацию инфузионной системы в субтеноново пространство. Эта методика была разработана А.П. Нестеровым и С.Н. Басинским. Введение инфузионной системы можно сочетать с прямой электростимуляцией зрительного нерва. С этой целью во время установили инфузионной системы по специальному проводнику в этой зоне вводят электрод для электростимуляции зрительного нерва. Электрический ток изменяет направление потока ионов, что способствует увеличению проникновения лекарственных препаратов в ткани глаза.

Лекарственные препараты можно вводить с помощью фоно– или электрофореза.

Классификация препаратов, применяемых для лечения заболеваний глаз

Средства, применяемые для лечения инфекционных заболеваний глаз:

Антисептики;

Сульфаниламидные препараты;

Антибиотики и другие антибактериальные препараты;

Противогрибковые препараты;

Противовирусные препараты.

Противовоспалительные средства:

Глюкокортикостероиды;

Средства для лечения аллергических заболеваний глаз:

Мембраностабилизаторы;

Блокаторы гистаминовых рецепторов;

Сосудосуживающие средства.

Средства, применяемые для лечения глаукомы:

Средства, стимулирующие отток;

Средства, угнетающие продукцию;

Нейропротекторы.

Средства, применяемые для лечения и профилактики катаракты.

Мидриатики:

М-холиноблокаторы;

Альфа-адреномиметики.

Местные анестетики.

Диагностические средства.

Увлажняющие и вяжущие глазные средства («искусственная слеза»).

Стимуляторы регенерации роговицы.

Средства для лечения фибриноидного и гемморрагического синдрома.

Средства, применяемые при катаракте.

Антисептики. Для лечения и профилактики инфекционных заболеваний век и конъюнктивы широко используются различные лекарственные средства, оказывающие антисептическое, обеззараживающее и противовоспалительное действие.

Антисептические препараты применяют для обработки края век при лечении блефаритов, ячменя, для лечения конъюнктивитов, кератитов, а также для профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, при травмах конъюнктивы, роговицы и инородных телах конъюнктивальной полости.

Фармацевтическая промышленность выпускает комбинированные препараты, оказывающие антисептическое действие, которые содержат борную кислоту.

0,25% раствор сульфата цинка и 2% раствор борной кислоты (Zinci sulfas + Acidum borici) (Россия) выпускают в тюбиках-капельницах по 1,5 мл. Закапывают по 1 капле 1-3 раза в день.

Офтальмо-септонекс (Ophthalmo-septonex) (фирма «Galena», Чешская Республика) – глазные капли в стеклянных флаконах коричневого цвета вместимостью 10 мл с крышкой-капельницей. Кроме 2% раствора борной кислоты, офтальмо-септонекс содержит карбетопендициния бромид, грязулен кристаллический, фенхелевое масло, эдетат натрия дигидрат, этанол 96%.

Мирамистин (Miramistinum) (ЗАО НПО Биотехнология, Россия) – 0,01% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 мл и тюбиках-капельницах по 1,5 мл (торговые названия офтальмистин, окомистин) – отечественный препарат, оказывает прямое влияние на мембраны клеток микроорганизмов.

Мирамистин оказывает выраженное антимикробное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам, хламидии, вирусы герпеса и иммунодефицита человека, грибы (дрожжеподобные, дерматофиты, аскомицеты и другие патогенные грибы).

Препарат снижает устойчивость микроорганизмов к антибиотикам.

Мирамистин обладает иммуноадъювантным свойством, усиливает местные защитные реакции, регенераторные процессы вследствие модуляции клеточного и гуморального иммунитета. Препарат закапывают по 1 капле 1-3 раза в день.

Большинство препаратов, относящихся к антисептикам, изготовляют ex temporae, они имеют небольшой срок хранения (3-7 дней). Эти препараты используют для обработки края век и промывания конъюнктивальной полости.

Некоторые лекарственные средства, содержащие соли серебра, – 1% раствор нитрата серебра, 2% раствор колларгола и 1% раствор протаргола – применяются для профилактики бленнореи у новорожденных (закапывают однократно сразу после рождения ребенка). Препараты серебра несовместимы с органическими веществами, хлоридами, бромидами, йодидами. При их длительном применении возможно прокрашивание тканей глаза восстановленным серебром (аргироз).

Сульфаниламидные препараты относятся к антимикробным препаратам широкого спектра действия. Оказывают бактериостатическое действие. Сульфаниламиды активны в отношении грамположитель-ных и грамотрицательных бактерий (в том числе кишечной палочки, стрептококков, гонококков, пневмококков, шигелл, клостридий), а также хламидий, возбудителей дифтерии, сибирской язвы, чумы, простейших (токсоплазмы, малярийный плазмодий)

В офтальмологии используются сульфацетамид (Sulfacetamid) и сульфапиридазин (Sulfapyridazinum).

Сульфацетамид (Sulfacetamid) выпускается в виде сульфацил-натрия (Sulfacil natria) – 20% раствор (глазные капли); сульфапиридазина (Sulfapyridazinum) – пленки глазные в сочетании с дикаином и атропина сульфатом.

Антибиотики и другие антибактериальные препараты

Хлорамфеникол (Chloramphenicol ). Антибиотик широкого спектра действия. Эффективен в отношении многих грамположительных (стафилококков, стрептококков) и грамотрицательных кокков (гонококков и менингококков), различных бактерий (кишечная и гемофильная палочка, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, иерсинии, протей), риккетсий, трепонем и некоторых крупных вирусов. Препарат активен в отношении штаммов, устойчивых к пенициллину, стрептомицину, сульфаниламидам, слабоактивен в отношении кислотоустойчивых бактерий, синегнойной палочки, клостридий и простейших. Частота закапывания 2-3 раза в день. Курс лечения не должен превышать 10 дней.

В России выпускается под торговым названием левомицетин (Laevomycetinum) в лекарственной форме 0,25% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 и 10 мл.

Аминогликозиды. Антибактериальные препараты, относящиеся к группе аминогликозидов; занимают одно из первых мест в лечении инфекционных заболеваний глаз.

Они оказывают бактерицидное действие, нарушая синтез белка в микробной клетке, а также проницаемость цитоплазматической мембраны. Оказывают широкий спектр антибактериального действия.

При умеренно тяжелом инфекционном процессе 1-2 капли препарата закапывают в конъюнктивальный мешок каждые 4 ч или закладывают полоску мази 1,5 см за нижнее веко пораженного глаза 2-3 раза в день. При тяжелом инфекционном процессе раствор закапывают каждый час или мазь закладывают з

Не навреди!!!

Первая заповедь врача

Осторожно действовать важнее, чем разумно рассуждать.

Древняя мудрость

26.1. Методы введения глазных лекарственных средств иособенности их фармакодинамики

В офтальмологии наиболее широко распространенными формами лекарственных средств являются глазные капли и мази. Объем конъюнктивального мешка позволяет однократно ввести не более 1 капли раствора или заложить за нижнее веко полоску мази длиной 1см.

Все активные ингредиенты лекарственных средств проникают в полость глазного яблока в основном через роговицу. Однако возникающие местные и общие побочные эффекты могут быть обусловлены попаданием действующего вещества непосредственно в ток крови через конъюнктивальные сосуды, сосуды радужки, вместе со слезой через слизистую оболочку носа. Степень выраженности системных побочных эффектов может существенно варьировать в зависимости от индивидуальной чувствительности больного. Так, инстилляция 1 капли 1 % раствора атропина сульфата вызовет не только мидриаз и циклоплегию, но у детей может также привести к гипертермии, сухости во рту. Местное применение β-адреноблокаторов (тимолола малеат) у лиц с повышенной чувствительностью может спровоцировать артериальный коллапс.

Большинство глазных капель и мазей противопоказано применять во время ношения контактных линз из-за опасности кумулирования побочных эффектов. Если используют несколько видов глазных капель одновременно, то интервал между инстилляциями должен быть не меньше 10-15 мин для предотвращения разведения и вымывания предварительно введенных капель.

В зависимости от используемых растворов для действующих веществ срок действия 1 капли различен. Наиболее короткое действие у водных растворов, более длительное у растворов вискоактивных веществ (метилцеллюлоза, поливиниловый спирт), максимальное у гелевых растворов. Так, однократная инстилляция водного раствора пилокарпина действует 4-6 ч, пролонгированного раствора на метилцеллюлозе - 8 ч, гелевого раствора - около 12 ч.

При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) частота закапывания может доходить до 8-12 в день, при хронических процессах (глаукома) - не более 2-3 инстилляций в день. Следует учесть, что объем конъюнктивального мешка, в который попадает лекарственное вещество, - всего 1 капля, поэтому лечебный эффект не повышается при увеличении количества закапываемой жидкости.

Все глазные капли и мази готовят в асептических условиях. Ле-

карственные формы, предназначенные для многократного использования, кроме растворителя и буферных компонентов, содержат консерванты и антисептики. Капли, изготавливаемые в аптечных условиях, таких веществ не содержат, поэтому срок их хранения и использования лимитирован 7 и 3 днями. При повышенной чувствительности пациента к дополнительным ингредиентам производят однодозовые пластиковые упаковки лекарственных средств, не содержащих консервантов и предохраняющих веществ.

Общие требования к годности фабрично изготовленных капель - 2 года при условии хранения при комнатной температуре вне воздействия прямого солнечного света. Срок использования препарата после первого открывания флакона 1 мес.

Срок годности глазных мазей в среднем около 3 лет при тех же условиях хранения. Их закладывают за нижнее веко в конъюнктивальную полость, как правило, 1-2 раза в день. Не рекомендуется использовать глазную мазь в раннем послеоперационном периоде при внутриполостных вмешательствах.

Дополнительный путь введения лекарственных средств в офтальмологии - инъекции: подконъюнктивальные, парабульбарные и ретробульбарные. В особых случаях специалистами применяется введение лекарственных средств непосредственно в полость глазного яблока (в переднюю камеру или интравитреально). Как правило, количество вводимого препарата не превышает 0,5-1,0 мл.

Посредством инъекций вводят антибактериальные, противовоспалительные или вазоактивные медикаментозные средства. Подконъюнктивальные и парабульбарные инъекции показаны для лечения заболеваний и травм переднего отдела глаза (склериты, кератиты, иридо-

циклиты, периферические увеиты), ретробульбарные - при патологии заднего отрезка (хориоретиниты, невриты, гемофтальм).

В случае использования инъекционного способа введения препарата его терапевтическая концентрация в полости глазного яблока значительно возрастает по сравнению с таковой при инстилляциях. Однако при введении препаратов с помощью местных инъекций требуется определенный навык и оно не всегда показано. Шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 мин в течение 1 ч по эффективности соответствует субконъюнктивальной инъекции.

Для лечения заболеваний глаз применяют также внутримышечные и внутривенные инъекции и инфузии (антибиотики, кортикостероиды, плазмозамещающие растворы и др.). Во внутриглазной хирургии используют только невскрытые одноразовые упаковки, содержащие изотонические растворы с необходимыми буферными присадками для достижения нейтрального рН.

Лекарственные препараты можно вводить также посредством фоноили ионофореза.

При терапии следует учитывать фармакодинамические и фармакокинетические особенности лекарственных средств.

Особенностями фармакодинамики глазных лекарственных форм являются избирательность их действия на ткани глаза и низкая системная реабсорбция. Таким образом, лекарственные средства, применяемые в офтальмологии, оказывают в основном местное фармакологическое действие и редко системное воздействие на организм.

При пероральном и парентеральном введении препаратов они подвергаются всасыванию, биотрансформации и выведению. Попадание лекарственных веществ в ткани глаза при системном применении зависит от их способности проникать

через гематоофтальмический барьер. Так, дексаметазон легко проникает в различные ткани глазного яблока, в то время как полимиксин в них практически не попадает.

26.2. Лекарственные средства, применяемые в офтальмологии

Классификация лекарственных средств, используемых для лечения глазных заболеваний

1. Противоинфекционные препараты.

1.1.Антисептики.

1.2.Сульфаниламидные препараты.

1.3.Антибиотики.

1.4.Противогрибковые препараты.

1.5.Противовирусные препараты.

2. Противовоспалительные препараты.

2.1.Глюкокортикостероиды.

2.2.Нестероидные противовоспалительные средства.

2.3.Противоаллергические препараты.

3. Препараты, применяемые для лечения глаукомы.

3.1.Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости.

3.2.Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости.

4. Противокатаральные препараты.

5. Мидриатики.

5.1.Длительного (лечебного) действия.

5.2.Короткого (диагностического) действия.

6. Местные анестетики.

7. Диагностические средства.

8. Офтальмологические препараты разных групп.

9. Средства для лечения возрастной макулодистрофии.

26.2.1. Противоинфекционные препараты

26.2.1.1. Антисептические средства

Для лечения и профилактики инфекционных заболеваний век и конъюнктивы широко используют различные лекарственные средства, оказывающие антисептическое, обеззараживающее, дезодорирующее и противовоспалительное действие.

Антисептические средства применяют с целью обработки края век при лечении блефаритов, ячменя, для лечения конъюнктивитов, кератитов и профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, при травмах конъюнктивы, роговицы и попадании инородных тел в конъюнктивальный мешок.

Комбинированные препараты, содержащие борную кислоту, - 0,25 % раствор сульфата цинка, 2 % раствор борной кислоты (Zinci sulfas + Acidum borici) - глазные капли в тюбик-капельницах по 1,5 мл - используют для лечения катаральных форм инфекционных конъюнктивитов, вводят по 1 капле 1-3 раза в день. Препараты, содержащие борную кислоту, не рекомендуется использовать при синдроме «сухого глаза».

Необходимо помнить, что борная кислота легко проникает через кожу и слизистые оболочки, особенно у детей раннего возраста, медленно выводится из организма и может накапливаться в тканях и органах, в результате чего возможно развитие токсических реакций (тошнота, рвота, диарея, десквамация эпителия, головная боль, нарушение сознания, олигурия), поэтому не рекомендуется использовать препараты, содержащие борную кислоту, при беременности, в период лактации и в детской практике, особенно у новорожденных, а также не

следует применять препараты, содержащие раствор борной кислоты в концентрации выше 2 %, из-за возможного тератогенного действия.

Лекарственные средства, содержащие соли серебра, - 1 % раствор нитрата серебра, 2 % раствор колларгола, 1 % раствор протаргола - применяют для профилактики бленнореи у новорожденных. С этой целью их закапывают однократно сразу после рождения ребенка. Препараты серебра не совместимы с органическими веществами, хлоридами, бромидами, йодидами. При их длительном применении возможно прокрашивание тканей глаза восстановленным серебром (аргироз).

Антисептик мирамистин (окомистин) - 0,01 % глазные капли - применяют при лечении острых и хронических конъюнктивитов, блефароконъюнктивитов, кератитов, кератоувеитов, в пред- и послеоперационном периодах для профилактики инфекционных осложнений, при травмах глаза. Дозы применения: по 1-2 капле 4-6 раз в сутки до клинического выздоровления, с профилактической целью - за 2-3 сут до операции и в течение 10 сут после нее по 1-2 капле 3 раза в сутки. Противопоказания: возраст до 18 лет, беременность, период кормления грудью.

К антисептическим препаратам относят также производные фторхинолонов.

Фторхинолоны. При системном применении фторхинолоны легко проходят через гематоофтальмический барьер во внутриглазную жидкость.

Препараты этой группы (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) используют для лечения инфекционных заболеваний век, слезных органов, конъюнктивы, роговицы, в том числе трахомы и паратрахомы, а также для профилактики инфекционных осложнений после глазных операций и травм.

Фторхинолоны применяют в виде 0,3 % глазных капель и мази. При нетяжелом инфекционном процессе глазные капли, содержащие фторхинолоны, закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 5-6 раз в день или закладывают за нижнее веко полоску мази длиной 1-1,5 см 2-3 раза в день. В случае развития тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждые 15-30 мин или полоску мази длиной 1-1,5 см закладывают каждые 3-4 ч. По мере уменьшения выраженности явлений воспаления снижают частоту применения препарата. Продолжительность курса лечения не более 14 дней.

При лечении трахомы 1-2 капли препарата закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 2-4 раза в день в течение 1- 2мес.

Препараты не следует применять при повышенной чувствительности к нему, беременности, в период лактации и у детей до 15 лет.

26.2.1.2. Сульфаниламидные препараты

В офтальмологии используют сульфацетамид (сульфацил-натрий, Sulfacilum natrium) в виде 10 и 20 % раствора (глазные капли) и 30 % мази (в тубах), которые применяют для профилактики и лечения конъюнктивитов, блефаритов и кератитов; 20 % раствор используют для профилактики и лечения гонорейных заболеваний глаз у новорожденных и взрослых.

Сульфаниламиды закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5-6 раз в сутки, для профилактики бленнореи у новорожденных - по 1 капле 20 % раствора в каждый глаз троекратно с интервалом 10 мин.

В случае применения сульфаниламидных препаратов в сочетании с новокаином и дикаином снижается их бактериостатический эффект, что

обусловлено содержанием в молекуле дикаина и новокаина остатка пара -аминобензойной кислоты. Лидокаин и оксибупрокаин не оказывают антисульфаниламидного действия. Установлена несовместимость сульфаниламидных препаратов с солями серебра.

26.2.1.3. Антибиотики

Для профилактики и лечения инфекционных заболеваний глазного яблока и его вспомогательного аппарата применяют антибактериальные препараты, относящиеся к различным группам (хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, аминогликозиды, фторхинолоны, фузидиевая кислота, полимиксины). Выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности патогенных микроорганизмов и тяжести инфекционного процесса.

При лечении инфекционных заболеваний глаз антибактериальные препараты используют в виде не только глазных лекарственных форм (глазные капли, мази и пленки), но и растворов для инъекций (субконъюнктивальные, парабульбарные, внутримышечные и внутривенные) и интраокулярного введения лекарственных средств.

Хлорамфеникол (левомицетин, Laevomycetinum). Антибиотик широкого спектра действия, применяемый в форме глазных капель (0,25 % раствор), при местном и системном применении легко проходит гематоофтальмический барьер. Терапевтическая концентрация хлорамфеникола при местном применении создается в роговице, водянистой влаге, радужке, стекловидном теле; в хрусталик препарат не проникает.

Тетрациклины (Tetracycline). Тетрациклины не проникают в ткани глаза через неповрежденный эпителий. При повреждении эпителия роговицы эффективная концентра-

ция тетрациклина во влаге передней камеры достигается через 30 мин после аппликации. При системном применении тетрациклин с трудом проходит через гематоофтальмический барьер.

В офтальмологии используют как тетрациклин (Tetracycline), так и дитетрациклин (Ditetracycline) - дибензилэтилендиаминовая соль тетрациклина, который оказывает пролонгированное действие. При местном применении антибактериальное действие сохраняется в течение 48- 72 ч. Окситетрациклин исключен из номенклатурылекарственных

средств.

Антибактериальные препараты, относящиеся к тетрациклиновой группе, применяют для профилактики и лечения инфекционных конъюнктивитов и кератитов, а также для лечения трахомы. Следует отметить, что тетрациклин используют для профилактики бленнореи у новорожденных. Не рекомендуется применять эти препараты с лечебной целью у новорожденных и детей в возрасте до 8 лет. Усиление антибактериального действия тетрациклинов наблюдается при его комбинации с олеандомицином и эритромицином.

Препараты этой группы выпускают в виде 1 % глазной мази, которую закладывают за нижнее веко: тетрациклиновую мазь 3-5 раз в день, дитетрациклиновую 1 раз. Не рекомендуется применение препарата более 10 дней, за исключением лечения трахомы, продолжительность которого может составлять 2-5 мес. Длительность лечения устанавливает врач. Для профилактики бленнореи у новорожденных полоску тетрациклиновой мази длиной 0,5-1 см закладывают за нижнее веко однократно.

Макролиды. Для лечения инфекционных заболеваний глаз и профилактики бленнореи у новорожденных используют эритромицин (Erytromycin), который относится к группе макролидов.

При лечении конъюнктивитов, кератитов, трахомы и с целью профилактики бленнореи у новорожденных эритромицин применяютв виде глазной мази (10 000 ЕД), которую закладывают за нижнее веко 3 раза в день, а при лечении трахомы 4-5 раз. Продолжительность лечения зависит от формы и тяжести заболевания, но не должна превышать 14 дней. При трахоме лечение следует сочетать с экспрессиями фолликулов. После стихания воспалительного процесса препарат применяют 2-3 раза в день. Длительность курса лечения трахомы не должна превышать 3 мес.

Для профилактики бленнореи у новорожденных полоску мази длиной 0,5-1 см закладывают за нижнее веко однократно.

К гликопептидным антибиотикам относится также ванкомицин (Vancomycin). Препарат легко проникает в ткани глазного яблока при местном и системном применении. Максимальная концентрация препарата в тканях глаза достигается в течение 1-го часа после введения, эффективная концентрация сохраняется в течение 4 ч. Ванкомицин не оказывает токсического воздействия на ткани глаза при внутриглазном введении.

Для лечения заболеваний глаз ванкомицин вводят внутривенно в дозе 0,5-1 г каждые 8-12 ч. Кроме того, используют интравитреальное введение.

Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин). Не рекомендуется одновременное применение нескольких аминогликозидных антибиотиков (возможно нефротоксическое и ототоксическое действие, нарушение минерального обмена и гемопоэза), их сочетанное использование с эритромицином и хлорамфениколом (вследствие фармацевтической несовместимости), полимиксином В, колистином, цефалоспоринами, ванкомицином, фуросемидом, анестетиками.

Аминогликозидные антибиотики выпускают в виде глазных капель (0,3 % раствор гентамицина), 0,3 % мази и глазных лекарственных пленок.

При умеренно тяжелом инфекционном процессе 1-2 капли препарата закапывают в конъюнктивальный мешок каждые 4 ч или полоску мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко пораженного глаза 2- 3 раза в день. В случае развития тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждый час или мазь закладывают за нижнее веко каждые 3-4 ч. По мере уменьшения выраженности явлений воспаления уменьшают частоту инстилляций препарата. Длительность курса лечения не более 14 дней.

Антибиотики из группы аминогликозидов часто используют в составе комбинированных антибактериальных препаратов.

26.2.1.4. Противогрибковые препараты

В настоящее время в России нет официально зарегистрированных глазных форм противогрибковых препаратов. За рубежом широко применяют 5 % глазную суспензию натамицина. Из препаратов, которые используют системно для приема внутрь, можно отметить нистатин, кетоконазол, миконазол, флуконазол и флуцитозин.

26.2.1.5. Противовирусные препараты

При лечении вирусных заболеваний глаз используют химиотерапевтические средства (антиметаболиты), а также препараты, оказывающие неспецифическое и специфическое иммунокорригирующее действие.

Одним из первых антиметаболитов был синтезирован 5-йод-2-дезоксиуридин (идоксуредин, ИДУ) -

галогенопроизводный аналог тимидина. Идоксуредин - высокоэффективный противовирусный препарат, однако он обладает узким спектром противовирусной активности, так как эффективен только в отношении вируса простого герпеса. При местном применении в терапевтической концентрации ИДУ определяется только в эпителии и в меньшей степени в строме роговицы, незначительное его количество, не оказывающее вируцидного действия, накапливается во влаге передней камеры, радужке и стекловидном теле.

Учитывая особенности фармакокинетики ИДУ, его применяют для лечения поверхностных форм герпетического кератита в виде 0,1 % раствора, который закапывают 3- 5раз в сутки.

Поскольку при длительном применении препарата возможно развитие токсикоаллергических реакций конъюнктивы и роговицы (фолликулез, хемоз, диффузная эпителиопатия, отек роговицы), продолжительность курса лечения должна быть не более 2-3 нед, а при отсутствии признаков ремиссии - 7-10 дней.

Ацикловир (Aciclovir) - высокоэффективный противовирусный препарат, оказывающий вируцидное действие на вирусы простого и опоясывающего герпеса, в меньшей степени эффективен в отношении вируса Эпштейна - Барр и цитомегаловируса. Ацикловир не оказывает влияния на нормальные клеточные процессы и не задерживает процесс регенерации роговицы.

Препарат применяют в виде 3 % глазной мази: ее полоску длиной 1 см закладывают за нижнее веко 5 раз в день в течение 7-10 дней. Для профилактики рецидива заболевания лечение необходимо продолжать в течение 3 дней после клинического излечения. После закладывания мази возможно появление умеренного жжения, воспалительных реакций, точечного кератита.

При лечении глубоких форм герпетических кератитов и увеитов ацикловир одновременно применяют местно, принимают внутрь (по 200 мг 3-5 раз в день в течение 5- 10 дней) или вводят парентерально (внутривенно капельно из расчета 5 мг на 1 кг массы тела каждые 8 ч в течение 5 дней).

Неспецифическая иммунотерапия. При лечении вирусных заболеваний глаз применяют как экзогенные интерфероны, так и препараты, стимулирующие выработку эндогенных интерферонов. В качестве противовирусных средств используют интерфероны, вырабатываемые лейкоцитами донорской крови человека под воздействием вируса и получаемые методами генной инженерии.

Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой (Interferonum leucocyticum humanum siccum) выпускают в ампулах по 2 мл, содержащих 1000 ME лиофилизированного порошка для приготовления раствора. Содержимое ампулы разводят в 1 мл стерильной дистиллированной воды. При поверхностных кератитах и конъюнктивитах закапывают по 1 капле не менее 12 раз в день. При стромальном кератите и кератоиридоциклите вводят субконъюнктивально по 600 000 ME ежедневно или через день. Продолжительность курса лечения 15-25 дней.

Офтальмоферон (Ophtalmoferonum) содержит 10 000 ME в 1 мл интерферона альфа-2 человеческого рекомбинантного. Препарат применяют для лечения аденовирусного, геморрагического, герпетического конъюнктивита и кератита, герпетического кератоувеита. В острой стадии заболевания закапывают по 1 капле 6-8 раз в сутки, при стихании воспалительных явлений - 2- 3 раза. Лечение проводят до исчезновения симптомов заболевания.

Индукторы интерферона (интерфероногены) при введении в организм человека стимулируют выработку эндогенных интерферонов

разных типов. Для лечения вирусных заболеваний глаз используют различные интерфероногены.

Полудан (Poludan) - биосинтетический интерфероноген, представляющий собой комплекс полиадениловой и уридиловой кислот.

Препарат используют при вирусных заболеваниях глаз: аденовирусных и герпетических конъюнктивитах, кератоконъюнктивитах, кератитах и кератоиридоциклитах (кератоувеитах), иридоциклитах, хориоретинитах, невритах зрительного нерва. Полудан применяют в виде глазных капель и растворов для субконъюнктивальных инъекций.

Для лечения конъюнктивитов и поверхностных кератитов раствор полудана закапывают в конъюнктивальный мешок по 1-2 капле 6- 8 раз в сутки. По мере стихания воспалительных явлений количество инсталляций уменьшают до 3-4 раз.

При стромальных кератитах и кератоиридоциклитах раствор полудана вводят по 0,5 мл субконъюнктивально ежедневно или через день. На курс назначают 15-20 инъекций.

Пирогенал (Pyrogenalum) - липополисахарид бактериального происхождения, оказывающий пирогенное и интерфероногенное действие.

Препарат вводят субконъюнктивально 1 раз в день или в 2-3 дня. Первоначальная доза 2,5 мкг (25 МПД), затем ее постепенно повышают до 5 мкг (50 МПД). Курс лечения состоит из 5-15 инъекций в зависимости от эффекта.

При лечении пирогеналом возможны повышения температуры тела, головная боль, тошнота, рвота, боли в пояснице.

Циклоферон (Cycloferonum) (Полисан, Россия) - низкомолекулярный индуктор интерферона. Препарат вводят внутримышечно по 250 мг 1 раз в сутки. Базовый курс из 10 инъекций проводят по схеме 1; 2; 4; 6; 8; 11; 14; 17; 20-й и 23-й день.

Согласно другой версии, проводят курс из 5 инъекций (первые 2 инъекции проводят ежедневно, а затем препарат вводят через день), а затем повторяют его через 10-14 дней.

Для специфической иммунотерапии применяют нормальный иммуноглобулин человека, противокоревой иммуноглобулин, чигаин (очищенная сыворотка молозива человека) и противогерпетическую вакцину. Однако широкого применения в клинической практике эти препараты не получили.

26.2.2. Противовоспалительные препараты

Для лечения воспалительных заболеваний глаз используют глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

26.2.2.1. Глюкокортикостероиды

В зависимости от продолжительности противовоспалительного эффекта различают ГКС короткого, среднего, длительного и пролонгированного действия.

Лекарственные формы, используемые в офтальмологии, содержат практически все группы ГКС:

ГКС короткого действия (6- 8 ч) - гидрокортизон (0,5 %; 1 % и 2,5 % глазная мазь);

ГКС средней продолжительности действия (12-36 ч) - преднизолон (0,5 % и 1 % глазные капли);

ГКС длительного действия (до 72 ч)-дексаметазон (0,1 % глазные капли и мазь); бетаметазон (0,1 % глазные капли и мазь);

ГКС пролонгированного действия (7-10 дней)-триамцинолона ацетонид, бетаметазона пропионат (инъекционные формы).

ГКС, за исключением гидрокортизона, легко проникают практически во все ткани глазного яблока, в

том числе в хрусталик, как при местном, так и при системном применении.

Показания к использованию ГКС в офтальмологии довольно широкие:

Аллергические заболевания глаз (дерматиты век, блефариты, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты);

Увеиты;

Симпатическая офтальмия;

Воспалительные явления после травм и операций (профилактика и лечение);

Восстановление прозрачности роговицы и подавление неоваскуляризации после перенесенных кератитов, химических и термических ожогов (после полной эпителизации роговицы).

ГКС не рекомендуется применять при вирусных заболеваниях роговицы (поверхностных формах кератитов, сопровождающихся дефектом эпителия) и конъюнктивы, микобактериальной и грибковой инфекции глаз. С осторожностью следует использовать ГКС при высоком риске повышения внутриглазного давления.

При длительном применении стероидных препаратов возможны повышение внутриглазного давления с последующим развитием глаукомы, образование задней субкапсулярной катаракты, замедление процесса заживления ран и развитие вторичной инфекции, часто возникает грибковое поражение роговицы. Появление на роговице незаживающих язв после длительного лечения стероидными препаратами может свидетельствовать о развитии грибковой инвазии. Вторичная бактериальная инфекция может возникнуть как следствие подавления защитной реакции организма больного.

При местном применении препарат закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 3 раза в день. В течение 24-48 ч лечения

при выраженном воспалительном процессе можно применять препарат через каждые 2 ч. Полоску глазной мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко 2-3 раза в день. Глюкокортикостероиды применяют также парентерально и перорально.

26.2.2.2. Нестероидные противовоспалительные средства

Из НПВС в офтальмологии применяют диклофенак натрия, производное фенилуксусной кислоты и индометацин. Диклофенак натрия и индометацин (0,1 % раствор - глазные капли) оказывают выраженное противовоспалительное, жаропонижающее и аналгезирующее действие, а также способны ингибировать агрегацию тромбоцитов, при длительном применении оказывают десенсибилизирующее действие.

НПВС используют для ингибирования миоза во время операций по поводу катаракты, лечения конъюнктивитов неинфекционной природы, профилактики и лечения послеоперационного и посттравматического увеита, профилактики кистозной макулопатии.

Больные хорошо переносят НПВС при местном применении. Не рекомендуется использовать их при лечении детей, беременных и кормящих женщин, с осторожностью назначать больным бронхиальной астмой и выраженным вазомоторным ринитом.

Для предупреждения сужения зрачка в ходе оперативного или лазерного вмешательства 0,1 % раствор диклофенака и индометацина закапывают в течение 2 ч до вмешательства 4 раза с интервалом 30 мин. С лечебной целью препараты применяют 4-6 раз в день в течение 5-14 дней. Для профилактики послеоперационной кистозной макулопатии (после экстракции катаракты, антиглаукоматозных опе-

раций) НПВС используют в течение месяца после вмешательства 3 раза в день.

26.2.2.3. Противоаллергические препараты

Лечение аллергических заболеваний глаз включает применение ГКС, стабилизаторов мембран тучных клеток, антигистаминных и сосудосуживающих препаратов.

Мембраностабилизаторы. Из препаратов этой группы чаще применяют кромоглициевую кислоты (Cromoglicic acid). Наиболее высока терапевтическая эффективность препарата при его использовании с профилактической целью. Часто кромоглициевую кислоту применяют при лечении аллергических конъюнктивитов совместно со стероидными препаратами, тем самым уменьшая потребность в них; 2 % и 4 % растворы (глазные капли) кромоглициевой кислоты показаны для лечения сезонного и других видов аллергических конъюнктивитов, в том числе гиперпапиллярного конъюнктивита, вызванного контактными линзами.

Раствор кромоглициевой кислоты закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок 2-6 раз в день. Лечение рекомендуется начинать за 7-10 дней до возможного развития сезонного аллергического конъюнктивита и продолжать в течение 7-10 дней после исчезновения симптомов заболевания.

Сразу после инстилляции могут отмечаться временное затуманивание зрения и жжение.

Помимо кромоглициевой кислоты для лечения аллергических заболеваний глаз применяют лодоксамид (Lodoxamide), который не только

препятствует дегрануляции тучных клеток, но также подавляет миграцию и выделение ферментов и цитотаксических факторов из эозинофилов.

Лодоксамид (0,1 % раствор) используют по тем же показаниям, что и кромоглициевую кислоту. Препарат закапывают 4 раза в день. Продолжительность курса лечения не более 4 нед. При лечении лодоксамидом возможны побочные эффекты: преходящее жжение, покалывание, зуд в области век, слезотечение, головокружение, нарушение зрения, отек век, отложение кристаллов и изъязвление роговицы, жар, сухость слизистой оболочки носа, кожный зуд.

Антигистаминные препараты. Эти препараты дают наиболее быстрый эффект: при остром аллергическом конъюнктивите быстро уменьшают зуд и отек век, слезотечение, гиперемию и отек конъюнктивы. Антигистаминные препараты применяют для лечения аллергических заболеваний глаз в качестве как монокомпонентных, так и комбинированных препаратов. Обычная доза по 1 капле 2-3 раза в день. Не рекомендуется применять их в период беременности и лактации и при лечении детей до 4 лет. Наиболее эффективны комплексные препараты, включающие два компонента (с антигистаминным и сосудосуживающим действием).

В настоящее время для лечения заболеваний глаз используют такие блокаторы Н 1 -рецепторов, как олопатадин (Olopatidine), который тормозит высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток, оказывает выраженное противоаллергическое действие. Дозы и применение: взрослым и детям старше 3 лет закапывают по 1 капле 2 раза в сутки. Побочные эффекты: в отдельных случаях (приблизительно 5 %) отмечаются затуманивание зрения, жжение и боль в глазах, слезотечение, ощущение инородного тела в глазу,

гиперемия конъюнктивы, кератит, ирит, припухлость век, в 0,1-1 % случаев - слабость, головная боль, головокружение, тошнота, фарингит, ринит, синусит, горечь во рту, изменение вкусовых ощущений.

Сосудосуживающие препараты. Аллергические заболевания сопровождаются выраженной сосудистой реакцией, проявляющейся отеком и гиперемией тканей. Симпатомиметические средства, оказывающие сосудосуживающее действие, уменьшают отек и гиперемию конъюнктивы.

Для уменьшения выраженности симптомов аллергии используют

Таблица 26.1. Распределение гипотензивных средств по точкам приложения

монокомпонентные и комбинированные препараты, содержащие αадреномиметики - тетразолин нафазолин.

Данные лекарственные средства не рекомендуется применять при повышенной чувствительности к препарату, при лечении больных с закрытоугольной глаукомой, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, артериальная гипертензия, феохромоцитома), болезнями обмена веществ (гиперфункция щитовидной железы, сахарный диабет) и детей до 5 лет.

Сосудосуживающие препараты закапывают 2-3 раза в день по 1 капле в конъюнктивальный мешок. Не рекомендуется непрерывное применение глазных капель более 7-10 дней. При отсутствии эффекта в течение 48 ч необходимо отменить препарат.

На фоне применения препаратов этой группы могут отмечаться побочные эффекты: расплывчатое зрение, раздражение конъюнктивы, повышение внутриглазного давления, расширение зрачка. Иногда возможны системные побочные эффекты: учащенное сердцебиение, головная боль, повышенные утомляемость и потоотделение, повышение артериального давления, гипергликемия.

26.2.3. Препараты, применяемые для лечения глаукомы

В зависимости от влияния на гидродинамику глаза выделяют две группы антиглаукомных препаратов: улучшающие отток внутриглазной жидкости, и угнетающие ее продукцию (табл. 25.1).

26.2.3.1. Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости

Холиномиметики. Из М-холиномиметиков для лечения глаукомы используют пилокарпин и карбахол.

Пилокарпин (Pilocarpine) - растительный алкалоид, получаемый из растения Pilocarpus pinnatifolius Faborandi. Препарат применяют в виде пилокарпина гидрохлорида или пилокарпина нитрата. Пилокарпин выпускают в виде 1 %, 2 %, 4 % или 6 % водного раствора (глазные капли), расфасованного в тюбики-капельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5, 10 и 15 мл.

Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и составляет 4- 6 ч. В связи с этим водные растворы препарата необходимо применять 4-6 раз в день. Наиболее часто используют 1 % и 2 % растворы. Дальнейшее повышение концентрации не приводит к значительному увеличению выраженности гипотензивного эффекта, но при этом значительно возрастает риск развития побочных реакций. Выбор концентрации раствора зависит от индивидуальной реакции пациента на препарат.

Кроме того, выпускают глазные капли пилокарпина пролонгированного действия, в которых в качестве растворителя используют 0,5 % или 1 % раствор метилцеллюлозы, 2 % раствор карбоксиметилцеллюлозы или 5-10 % раствор поливинилового спирта. Длительность действия этих препаратов при однократной инстилляции увеличена до 8-12 ч. Наиболее продолжительное действие оказывают гель и мазь, содержащие пилокарпин, которые применяют 1 раз в день.

Неселективные симпатомиметики. В эту подгруппу входит эпинефрин (Epinephrinum), который является прямым стимулятором α- и βадренорецепторов различной локализации.

Эпинефрин плохо проникает через роговицу, и для обеспечения достаточного терапевтического эффекта необходимо использовать препарат высокой концентрации (1-

2 % растворы). При этом возможно развитие побочных реакций, как местных (повышение АД, тахиаритмия, кардиалгия, цереброваскулярные расстройства), так и системных (жжение после инстилляции, гиперемия конъюнктивы, отложение пигментных депозитов в конъюнктиве и роговице, мидриаз, макулопатия, уменьшение кровообращения в диске зрительного нерва).

В настоящее время глазных лекарственных средств, содержащих адреналин, разрешенных к применению в России, нет.

Простагландины. В последние годы большой интерес вызывают препараты, относящиеся к подгруппе простагландинов F 2a . Улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги вследствие воздействия на простанландиновые рецепторы различных подклассов, эти препараты в значительной степени снижают внутриглазное давление. Согласно последним данным, усиление увеосклерального оттока обусловлено разряжением экстрацеллюлярного матрикса ресничной мышцы.

К подгруппе простагландинов F 2a относят два препарата: 0,005 % раствор латанопроста и 0,004 % раствор травопроста, выпускаемые во флаконах по 2,5 мл. Препараты этой подгруппы оказывают выраженное гипотензивное действие и, по данным литературы, улучшают кровообращение в тканях глаза.

Латанопрост (Latanoprost) вызывает снижение ВГД примерно через 3-4 ч после его введения, максимальный эффект отмечается через 8-12 ч. Гипотензивное действие продолжается в течение не менее 24 ч. Офтальмотонус снижается в среднем на 35 % от исходного уровня.

Через 3 мес после начала лечения отмечается усиление пигментации радужки от голубой до коричневой. Возможно усиление роста ресниц. В редких случаях увеличивается выраженность переднего увеита и по-

Травопрост (Travoprost) - новое антиглаукомное средство, эффективно стимулирующее отток внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. По гипотензивному действию соответствует латанопросту или превосходит его.

Простагландины являются препаратами первого выбора: с них начинают лечение глаукомы.

26.2.3.2. Средство, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости

Селективные симпатомиметики.

К препаратам данной группы относится клонидин (Clonidine).

Клонидин способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин после введения препарата, максимум его отмечается через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч.

Местные побочные эффекты проявляются в виде жжения и чувства инородного тела в глазу, сухости во рту, заложенности носа, гиперемии и отека конъюнктивы, хронических конъюнктивитов.

Нежелательные явления общего характера - сонливость, замедление психических и двигательных реакций, периодически могут возникать брадикардия, запор, снижение желудочной секреции. Применение глазных капель клонидина может сопровождаться снижением артериального давления.

Препарат рекомендуется применять 2-4 раза в день. Лечение начинают с назначения 0,25 % раствора. В случае недостаточного снижения ВГД используют 0,5 % раствор. При возникновении побочных реакций, связанных с использованием 0,25 % раствора, назначают 0,125 % раствор.

β-Адреноблокаторы. Препаратами первого выбора при лечении глаукомы в большинстве случаев являются простагландины и β-адреноблокаторы.

β 12 -Адреноблокаторы. К неселективным β-адреноблокаторам относят тимолол (Timololum).

Тимолол угнетает секрецию внутриглазной жидкости. Однако, по некоторым данным, при длительном применении тимолола наблюдается улучшение оттока водянистой влаги, что, по-видимому, обусловлено деблокадой склерального синуса. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч и сохраняется не менее 24 ч. Снижение ВГД составляет около 35 % от исходного уровня. Разница в выраженности гипотензивного действия 0,25 % и 0,5 % раствора тимолола составляет 10-15 %.

Местные побочные эффекты: сухость глаз, раздражение конъюнктивы, отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит, аллергический блефароконъюнктивит.

Лечение начинают с применения 0,25 % раствора тимолола 1-2 раза в день. При отсутствии эффекта используют 0,5 % раствор в той же дозе. Оценку гипотензивного эффекта следует проводить через 2 нед регулярного применения. Не реже чем

1раз в полгода необходимо осуществлять контроль состояния роговицы, слезоотделения и зрительных функций.

β 1 -Адреноблокаторы. Из селективных β-блокаторов в офтальмологии широко применяют бетоксолол (Betaxolol).

После однократного закапывания бетаксолола гипотензивный эффект обычно наблюдается через 30 мин, а максимальное снижение ВГД, составляющие около 25 % от исходного уровня, наступает через

2ч и сохраняется в течение 12 ч. По некоторым данным, в отличие от тимолола бетаксолол не вызывает

ухудшения кровотока в зрительном нерве, а, наоборот, сохраняет или даже улучшает его.

Местные побочные явления: возникающие сразу после закапывания кратковременный дискомфорт и слезотечение, редко наблюдаются точечный кератит, снижение чувствительности роговицы, светобоязнь, зуд, сухость и покраснение глаз, анизокория.

Побочные эффекты системного характера аналогичны описанным для тимолола. Однако влияние на дыхательную систему незначительно.

Гибридные (α + β)-адреноблокаторы. В последние годы вызывают интерес гибридные адреноблокаторы.

Представителем этой группы является оригинальный отечественный адреноблокатор проксодолол (Proxodololum), оказывающий блокирующее действие на β 12 - и α-адренорецепторы. Механизм снижения офтальмотонуса заключается в угнетении продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивное действие проявляется через 30 мин после однократной инстилляции, максимальное снижение ВГД (около 7 мм рт. ст. от исходного уровня) наблюдается через 4-6 ч и сохраняется до 8-12 ч. Гипотензивный эффект значительно выражен.

Лечение начинают с применения 1 % раствора 2-3 раза в день. При отсутствии эффекта назначают 2 % раствор в той же дозе. Как и при использовании других адреноблокаторов, гипотензивный эффект проксодолола развивается постепенно, поэтому его оценку следует проводить через 2 нед регулярного применения.

Побочные эффекты: брадикардия, артериальная гипотензия, бронхоспазм у чувствительных к проксодололу больных.

Ингибиторы карбоангидразы. Препараты этой группы угнетающе воздействуют на фермент карбоангид-

разу, которая содержится в отростках ресничного тела и играет важную роль в продукции внутриглазной жидкости.

Бринзоламид (Brinzolamide) - новый ингибитор карбоангидразы местного действия, угнетающий продукцию внутриглазной жидкости. Препарат выпускают в виде 1 % глазной суспензии. Показания и противопоказания к применению такие же, как и для дорзоламида, однако бринзоламид больные переносят лучше.

Дорзоламид (Dorzolamide) дает максимальный гипотензивный эффект через 2 ч после инстилляции. Последействие сохраняется и через 12 ч. Максимальное снижение ВГД составляет 18-26 % от исходного уровня.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата.

У 10-15 % больных возможно развитие точечной кератопатии, аллергической реакции. Нарушение зрения, слезотечение, светобоязнь отмечены у 1-5 % больных. Крайне редко наблюдаются боли, покраснение глаз, развитие преходящей близорукости и иридоциклита. Редко возможно возникновение системных побочных эффектов, таких как головная боль, тошнота, астения, уролитиаз, кожная сыпь.

При монотерапии препарат закапывают 3 раза в день, при использовании в сочетании с другими гипотензивными лекарственными средствами - 2 раза. Следует отметить, что при совместном применении дорзоламида с другими антиглаукомными препаратами гипотензивный эффект усиливается.

В отличие от дорзоламида ацетазоламид (Acetazolamide) снижает ВГД при системном применении. ВГД начинает снижаться через 40- 60 мин после закапывания, максимум действия наблюдается через 3- 5 ч и ВГД остается ниже исходного уровня в течение 6-12 ч.

Препарат применяют для купирования острого приступа глаукомы, предоперационнойподготовки

больных, в коплексной терапии при упорном течении глаукомы.

При лечении глаукомы ацетазоламид принимают внутрь по 0,125- 0,25 г 1-3 раза в день. После приема в течение 5 дней делают перерыв на 2 дня. При длительном лечении ацетазоламидом необходимо назначать калиевые препараты (оротат калия, панангин), калийсберегающую диету. При подготовке к операции ацетазоламид принимают по 0,5 г накануне операции и утром в день ее выполнения.

26.2.3.3. Комбинированные препараты

Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных созданы комбинированные препараты, содержащие вещества с различным механизмом гипотензивного действия, при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект.

С этой целью в офтальмологической практике наиболее часто используют сочетание β-адреноблокаторов с холиномиметиками. Одна из наиболее часто используемых комбинаций - сочетание 0,5 % раство ра тимолола с 2 % раствором пилокарпина (фотил, Fotil) или 4 % раствором пилокарпина (фотил форте, Fotil Forte).

После инстилляции данных препаратов эффективное снижение ВГД происходит, начиная со 2-го часа, максимальный эффект наступает через 3-4 ч, продолжительность гипотензивного действия около 24 ч. Максимальное снижение ВГД составляет более 32 % от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения 1-2 раза в день.

Косопт - сочетание дорзоламида (ингибитор карбоангидразы) и ти-

молола - одна из наиболее эффективных комбинаций при лечении глаукомы с выраженным гипотензивным действием. Препарат применяют для лечения офтальмогипертензии, открытоугольной, в том числе вторичной глаукомы, псевдоэксфолиативной глаукомы. Косопт закапывают по 1 капле 2 раза в день. Препарат хорошо переносят дети в возрасте 2-6 лет.

ДуоТрав - комбинация β-блокатора тимолола и простагландина травопроста. Препарат применяют при офтальмогипертензии и открытоугольной глаукоме, закапывая по 1 капле 1 раз в день.

26.2.4. Препараты, применяемые для лечения катаракты

Лекарственные средства, применяемые для лечения катаракты, условно можно разделить на несколько групп: средства, содержащие неорганические соли в сочетании с витаминами, цистеином и другими препаратами, нормализующими обменные процессы, и средства, содержащие соединения, нормализующие окислительно-восстановительные процессы в хрусталике и тормозящие действие хининовых соединений.

Группа препаратов, содержащих минеральные соли и активаторы обменных процессов, довольно многочисленна. Эти лекарственные средства могут содержать одно действующее вещество (таурин) или комплекс активных веществ, таких как цитохром С, аденозин, тиамин, глутатион, никотинамид и цистеин. Наиболее широко применяют глазные капли офтан-катахром (OftanCatachrom) и витайодурол.

Вторая группа препаратов представлена двумя лекарственными средствами - пиреноксином и азапентаценом.

Пиреноксин конкурентно ингибирует действие хиноновых веществ,

стимулирующих превращение водорастворимого белка в хрусталике в нерастворимый, в результате чего вещество хрусталика мутнеет. Пиреноксин предотвращает развитие катаракты.

Азапентацен предохраняет сульфгидрильные группы белков хрусталика от окисления, активизирует протеолитические ферменты, содержащиеся во влаге передней камеры глаза.

26.2.5. Мидриатики

Мидриаз может быть обусловлен усилением действия дилататора зрачка под влиянием симпатомиметиков, а также ослаблением сфинктера зрачка вследствие блокады холинорецепторов, при этом одновременно происходит парез ресничной мышцы. В связи с этим для расширения зрачка применяют М-холиноблокаторы (непрямые мидриатики) и симпатомиметики (прямые мидриатики).

26.2.5.1. М-холиноблокаторы

В результате блокады М-холинорецепторов, расположенных в сфинктере зрачка и ресничной мышце, происходит пассивное расширение зрачка благодаря преобладанию тонуса мышцы, расширяющей зрачок, и расслабления мышцы, суживающей его. Одновременно вследствие расслабления ресничной мышцы возникает парез аккомодации.

Интенсивно пигментированная радужка более устойчива к дилатации, в связи с чем для достижения эффекта иногда необходимо увеличивать концентрацию лекарственного препарата или частоту введений, поэтому следует опасаться пе-

редозировки М-холиноблокаторов. Расширение зрачка может спровоцировать острый приступ глаукомы у пациентов с глаукомой, лиц старше 60 лет и людей с дальнозоркостью, предрасположенных к развитию глаукомы, в связи с тем что у них неглубокая передняя камера.

Необходимо предупреждать пациентов о том, что вождение автомобиля в течение как минимум 2 ч после исследования запрещено.

М-холиноблокаторы различают по силе и длительности (короткое, или диагностическое, и длительное или лечебное) действия.

Длительно действующие М-холиноблокаторы используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей. Кроме того, их применяют для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции и в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела с целью предотвращения развития задних синехий.

Атропин (Atropinum) оказывает максимально выраженное мидриатическое и циклоплегическое действие. Расширение зрачка и циклоплегия после однократного закапывания атропина достигают максимума через 30-40 мин и сохраняются в течение 10-14 дней.

Атропин используют в виде 0,5 % и 1 % раствора. У взрослых и детей старше 7 лет для лечебных целей применяют 1 % раствор, который закапывают 2-3 раза в день, для достижения циклоплегии - 2 раза. У детей до 7 лет можно использовать только 0,5 % раствор.

Препарат не рекомендуется применять при лечении больных с закрытоугольной глаукомой, выраженными нарушениями мочеиспускания при аденоме простаты и детей в возрасте до 3 мес. Атропин следует с осторожностью назначать больным с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

При лечении атропином возможно развитие системных побочных эффектов, для уменьшения выраженности которых после инстилляции необходимо пережать слезные канальцы у внутреннего угла глаза.

Местные побочные эффекты: повышение ВГД, гиперемия кожи век, гиперемия и отек конъюнктивы (особенно при длительном применении), светобоязнь.

Атропин выпускают в виде 1 % глазных капель и мази; 0,5 % глазные капли, содержащие атропин, изготавливают ex tempore.

Циклопентолат (Cyclopentolate) оказывает менее выраженное мидриатическое действие, чем атропин. После однократной инстилляции циклопентолата максимальный фармакологический эффект наступает через 15-30 мин. Мидриаз сохраняется в течение 6-12 ч, а остаточные явления циклоплегии в течение 12-24 ч.

Препарат используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей, а также для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции, в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза с целью предотвращения развития задних синехий и при подготовке больных к экстракции катаракты.

Для исследования глазного дна циклопентолат закапывают 1-3 раза по 1 капле с интервалом 10 мин, для достижения циклоплегии - 2- 3 раза с интервалом 15-20 мин. С лечебной целью препарат применяют 3 раза в день.

Тропикамид (Tropicamid) - мидриатик короткого действия. Расширение зрачка после закапывания

тропикамида наблюдается через 5- 10 мин, максимальный мидриаз отмечается через 20-45 мин и сохраняется 1-2 ч, исходная ширина зрачков восстанавливается через 6 ч. Максимальный парез аккомодации возникает через 25 мин и сохраняется в течение 30 мин. Полное купирование циклоплегии происходит через 3 ч.

Препарат применяют при исследовании глазного дна, редко используют для определения рефракции у маленьких детей и с лечебной целью при воспалительных заболеваниях глаз, для профилактики задних синехий. Тропикамид выпускают в виде 0,5 % и 1 % растворов.

Для диагностического расширения зрачка однократно закапывают 1 каплю 1 % раствора или 2 раза по 1 капле 0,5 % раствора с интервалом 5 мин. Через 10 мин можно проводить офтальмоскопию. Для определения рефракции препарат закапывают 6 раз с интервалом 6- 12 мин. Примерно через 25-50 мин наступает парез аккомодации и можно проводить исследование. С лечебной целью тропикамид применяют 3-4 раза в день.

Препарат следует с осторожностью назначать больным с закрытоугольной глаукомой.

При применении возможны развитие фотофобии, повышение ВГД, острый приступ закрытоугольной глаукомы.

26.2.5.2. Симпатомиметики

Симпатомиметики, являясь агонистами α-адренорецепторов, повышают тонус мышцы, расширяющей зрачок, в результате чего развивается мидриаз, однако при этом не наблюдаются парез ресничной мышцы и повышение ВГД. Мидриатический эффект выраженный, но кратковременный (4-6 ч), потенцируется М-холиноблокаторами.

Для диагностического расширения зрачка и усиления эффекта Мхолиноблокаторов перед оперативными вмешательствами на глазном яблоке и после них применяют раствор фенилэфрина (Phenylephrin).

Как и М-холиноблокаторы, фенилэфрин не рекомендуется применять при закрытоугольной глаукоме. Следует избегать использования 10 % раствора фенилэфрина у детей и лиц пожилого возраста, при сердечно-сосудистых заболеваниях его назначать нельзя или нужно использовать 2,5 % раствор, с осторожностью рекомендуется применять препарат при тахикардии, гипертиреоидизме, сахарном диабете. Необходимо предупреждать больных, что нельзя водить автомобиль как минимум в течение 2 ч после исследования.

При местном применении препарата возможны появление боли и покалывания в глазах (может потребоваться использование местных анестетиков за несколько минут до инстилляции фенилэфрина), затуманивание зрения, фотофобии. У чувствительных больных могут отмечаться системные побочные эффекты: аритмия, артериальная гипертензия, коронароспазм. При одновременном системном применении ингибиторов МАО возможно усиление сосудосуживающего эффекта.

26.2.6. Местные анестетики

В офтальмологии местные анестетики используют для проведения проводниковой, инфильтрационной и поверхностной анестезии. При использовании местных анестетиков возможно развитие местных побочных эффектов, выражающихся в поражении эпителия роговицы и аллергических реакциях, и системных, обусловленных генерализованной стабилизацией мембран.

Для пролонгирования эффекта и уменьшения системного неблаго-

приятного воздействия местные анестетики можно применять в комбинации с вазоконстрикторами.

Из местных анестетиков наиболее часто используют новокаин, тетракаин, лидокаин, оксибупрокаин, пропаракаин.

Новокаин (Novocainum) с трудом проникает через неповрежденные слизистые оболочки, поэтому его практически не применяют для поверхностной анестезии. Для проводниковой анестезии используют 1- 2 % растворы, для инфильтрационной - 0,25 % и 0,5 %.

Тетракаин (Tetracaine) применяют для поверхностной анестезии при выполнении амбулаторных оперативных вмешательств, удаления инородных тел, проведения диагностических процедур (гониоскопия, тонометрия и т. д.). Анестезия наступает через 2-5 мин после закапывания и сохраняется в течение 30 мин-1 ч.

Препарат закапывают по 1 капле 1-2 раза. При амбулаторных оперативных вмешательствах дополнительные инстилляции проводят по необходимости. Тетракаин не рекомендуется использовать при повышенной чувствительности к нему и повреждении эпителия роговицы.

Возможно развитие таких побочных реакций, как гиперемия слизистых оболочек, преходящее повышение ВГД у чувствительных к препарату больных, отек и десквамация эпителия роговицы, аллергические реакции.

Из препаратов, содержащих тетракаин, наиболее часто используют дикаин в виде 1 % глазных капель (во флаконах по 5 и 10 мл).

Лидокаин (Lidocaine) оказывает более выраженное и продолжительное действие по сравнению с другими анестетиками. Местноанестезирующий эффект при поверхностной анестезии наступает через 5- 10 мин после инстилляции 2-4 % раствора лидокаина и сохраняется в течение 1-2 ч. При проводниковой

анестезии эффект отмечается через 5-10 мин и сохраняется в течение

2-4 ч.

Для поверхностной анестезии лидокаин применяют при проведении диагностических процедур, выполнении амбулаторных оперативных вмешательствах небольшого объема. Перед проведением обследования или вмешательства закапывают по 1 капле 1-3 раза с интервалом 30- 60 с, при амбулаторных оперативных вмешательствах в случае необходимости его можно инстиллировать дополнительно.

Оксибупрокаин (Oxybuprocaine) - один из наиболее известных в мире местных анестетиков, используемых в офтальмологической практике. Поверхностная анестезия конъюнктивы и роговицы наступает через 30 с и сохраняется 15 мин.

Длительную (до 1 ч) анестезию обеспечивает закапывание 0,4 % раствора оксибупрокаина 3 раза с интервалом 4-5 мин.

Препарат применяют при проведении диагностических процедур (непосредственно перед обследованием закапывают по 1 капле 1-2 раза с интервалом 30-60 с и амбулаторных оперативных вмешательств небольшого объема (непосредственно перед вмешательством закапывают по 1 капле 3-4 раза с интервалом 4-5 мин).

26.2.7. Диагностические средства

При проведении флюоресцентной ангиографии сосудов сетчатки, зрительного нерва и переднего отрезка глаза, а также для обнаружения дефектов эпителия роговицы используют флюоресцеин-натрий (Fluorescein-natrium). Флюоресцентную ангиографию сосудов сетчатки выполняют при различных формах абиотрофий сетчатки, экссудативно-геморрагических формах центральной хориоретинопатии различного гене-

за, диабетической, гипертонической и посттромботической ретинопатиях, невусах и меланобластомах хориоидеи. Флюоресцентную ангиографию сосудов диска зрительного нерва проводят при его отеке, воспалении, псевдозастое, друзах и т. д. Кроме того, флюоресцентную ангиографию сосудистого ложа переднего отрезка глаза осуществляют при эпибульбарных невусах и т. д.

Применение флюоресцеин-натрия противопоказано при заболеваниях почек и повышенной чувствительности к его компонентам. Перед использованием препарата необходимо проверить чувствительность к нему больного. Для этого внутрикожно вводят 0,1 мл 10 % раствора флюоресцеина. При отсутствии местной реакции (покраснение, отек, сыпь) через 30 мин проводят флюоресцентную ангиографию: 5 мл препарата вводят внутривенно быстро (в течение 2-3 с). Диагностическое исследование выполняют по общепринятой методике с учетом его целей характера заболевания. Повторное введение флюоресцеина возможно через 3 дня.

При введении флюоресцеина возможны тошнота, рвота, реже наблюдаются головокружение, кратковременное обморочное состояние, аллергические реакции (крапивница, зуд и т. д.). Большинство этих явлений проходят самостоятельно. При выраженных аллергических реакциях проводят десенсибилизирующую терапию.

После введения флюоресцеина иногда отмечается проходящее желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек (в течение 6-12 ч) и мочи (в течение 24-36 ч). Препарат используют в виде 10 % раствора для инъекций (выпускают как отечественная промышленность, так и зарубежные фирмы).

Для обнаружения дефектов эпителия роговицы применяют 1 % раствор флюоресцеина (глазные капли), который готовят ex tempore.

26.2.8. Офтальмологические препараты разных групп

Увлажняющие и вяжущие глазные средства (препараты искусственной слезы). Синдром «сухого глаза», или сухой кератонъюнктивит, развивается как следствие различных глазных болезней, а также системных заболеваний (синдром Микулича, синдром Шегрена, ревматоидный артрит). Кроме того, нарушение слезоотделения происходит с возрастом и в результате воздействия экзогенных факторов на секрецию слезной жидкости.

Лечение синдрома «сухого глаза» симптоматическое. Терапия в основном состоит в замене отсутствующей слезной жидкости. В качестве искусственных слез используют водные растворы различной степени вязкости или гелеподобные заменители слезной пленки с высокой вязкостью.

К числу веществ, которые способны повышать вязкость, относят: полусинтетические производные целлюлозы в концентрациях от 0,5 % до 1 % (метилцеллюлоза, гидроксипропилметилцеллюлоза, гидроксиэтилцеллюлоза), поливинилгликоль, поливинилпирролидон, производные полиакриловой кислоты, 0,9 % раствор декстрана, карбомер 974 Р.

Заменители слезной жидкости используют не только при синдроме «сухого глаза», но и при нарушении положения век (лагофтальм, выворот века). Эти препараты не рекомендуется применять при инфекционных заболеваниях век, конъюнктивы и роговицы. Частоту применения определяют индивидуально.

Стимуляторы регенерации роговицы. При заболеваниях роговицы с нарушением целости ее поверхности, травмах и ожогах глаза необходимо ускорение ее регенерации. С этой целью применяют 10 % ме-

тилурациловую мазь, солкосерил,

корнерегель, а также лекарственные средства, содержащие гликозаминогликаны, выделяемые из роговицы различных животных (например, адгелон). Кроме того, стимулирующее воздействие на регенеративные процессы оказывают антиоксиданты: цитохром С дрожжевой (0,25 % глазные капли) и эрисод.

Препараты этой группы используют в комплексной терапии лучевых, термических, химических ожогов конъюнктивы и роговицы, травмах переднего отдела глаза, эрозивных и дистрофических кератитов. Обычно их применяют 3-6 раз в день.

Препараты, оказывающие фибринолитическое, антиоксидантное действие. Многие глазные заболевания сопровождаются развитием геморрагического и фибриноидного синдрома, для лечения которых применяются различные фибринолитические препараты.

Наибольшее распространение получили такие ферментативные препараты, как пролонгированный аналог стрептокиназы стрептодеказа и урокиназа. Для лечения внутриглазных кровоизлияний различного генеза и дисциркуляторных нарушений в сосудах сетчатки эти препараты вводят парабульбарно по 0,3- 0,5 мл (30 000-45 000 ФЕ). Кроме того, стрептодеказу можно использовать в виде глазных лекарственных пленок.

В РКНПК МЗ РФ разработан

препарат «Гемаза» - лиофилизированный порошок (в ампулах по 5000 ЕД), который содержит рекомбинантную проурокиназу. Препарат оказывает выраженное фибринолитическое действие, вводят его парабульбарно и субконъюнктивально.

Значительный интерес представляют отечественные препараты, которые оказывают не только фибринолитическое действие, но также антиоксидантное и ретинопроекторное, - эмоксипин и гистрохром.

Эмоксипин (Emoxipinum) давно и с успехом применяют для лечения различных заболеваний глаз. Он оказывает антиоксидантное действие, стабилизирует клеточную мембрану, ингибирует агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов, обладает фибринолитической активностью, увеличивает содержание циклических нуклеотидов в тканях, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, а также, обладая ретинопротекторными свойствами, защищает сетчатку от повреждающего воздействия света высокой интенсивности.

Препарат применяют для лечения внутриглазных кровоизлияний различного генеза, ангиоретинопатий (включая диабетическую ретинопатию); хориоретинальных дистрофий; тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей; осложненной близорукости. Кроме того, эмоксипин используют для лечения и профилактики поражений тканей глаза светом высокой интенсивности (солнечные лучи, излучение лазера при лазеркоагуляции); в послеоперационном периоде у больных с глаукомой, сопровождающейся отслойкой сосудистой оболочки; при дистрофических заболеваниях, травмах и ожогах роговицы.

Препарат используют в виде 1 % раствора для инъекций и глазных капель. Раствор эмоксипина вводят субконъюнктивально (по 0,2- 0,5 мл или 2-5 мг) и парабульбарно (по 0,5-1 мл, или 5-10 мг) 1 раз в день или через день в течение 10- 30 дней, лечение можно повторять 2-3 раза в год. В случае необходимости возможно ретробульбарное введение по 0,5-1 мл препарата 1 раз в день в течение 10-15 дней.

Гистохром (Hystochrom) - препарат, содержащий эхинохром - хи-

ноидный пигмент морских беспозвоночных. Гистохром выполняет роль перехватчика свободных радикалов, возникающих при перекисном окислении липидов, и хелатора свобоных катионов железа, накапливающихся в зоне ишемического повреждения. Кроме антиоксидантного препарат оказывает ретинопротекторное и бактерицидное действие. Гистохром используют в виде 0,02 % раствора (в ампулах по 1 мл). Препарат вводят субконъюнктивально и парабульбарно для лечения геморрагического и фибриноидного синдромов.

Средства, применяемые для лечения возрастной макулодистроии. Возрастная макулодистрофия - наиболее частая причина снижения зрения у людей в возрасте более 65 лет во всех развитых странах. Для лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации используют ингибиторы роста сосудов в сетчатке и хориоидее.

Ранибизумаб (люцентис) связывает и инактивирует все изоформы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF-A), в результате чего блокируется VEGF-опосредованный ангиогенез. Препарат имеет низкую молекулярную массу и способен блокировать рост новых сосудов. При интравитреальном введении он подавляет неоваскуляризацию и пролиферацию сосудов хориоидеи, останавливает прогрессирование экссудативно-геморрагической формы возрастной макулярной дегенерации. При неоваскулярной (влажной) форме возрастной макулярной дегенерации у взрослых препарат применяют в виде интравитреальных инъекций 0,5 мг (0,05 мл) 1 раз в месяц.