Алкогольный цирроз печени этиология и патогенез. Цирроз печени (справка для врачей). Принципы лечения цирроза печени

Цирро́з пе́чени - тяжёлое заболевание печени, сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью, или стромой.

Этиология

Вирусный гепатит.

Хроническое злоупотребление алкоголем.

Аутоиммунный гепатит.

Генетически обусловленные нарушения обмена веществ: дефицит α 1 – антитрипсина, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, гликогенозы, дефицит галактозо-1 фосфат-уридилтрансферазы.

Обструкция внепеченочных и внутрипеченочных желчных (первичные и вторичные билиарные циррозы).

Длительный венозный застой в печени при синдроме Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), правожелудочковой сердечной недостаточности (трикуспидальная недостаточность), констриктивном перикардите.

Влияние химических токсических вещества и лекарственных средств (промышленные яды и некоторые лекарственные препараты)

Болезнь Рандю-Вебера-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия).

Комбинированное влияние этиологических факторов.

Криптогенный цирроз печени – неизвестной этиологии.

Патогенез цирроза печени определяется этиологическими особенностями, а также механизмом самопрогрессирования цирроза, общим для всех форм этого заболевания.

В патогенезе вирусного цирроза печени имеют значение персистирование вирусной инфекции и обусловленного ею иммуновоспалительного процесса, цитопатическое (гепатотоксическое) действие вирусов D и С, развитие аутоиммунных реакций.

В развитии аутоиммунного цирроза печени основную роль играют аутоиммунные реакции, вызывающие резко выраженный иммуновоспалительный процесс с некрозами печеночной ткани.

В патогенезе алкогольного цирроза печени ведущее значение приобретают повреждение гепатоцитов алкоголем и продуктом его метаболизма ацетальдегидом, развитие аутоиммунного воспалительного процесса (в ответ на отложение в печени алкогольного гиалина), стимуляция фиброзирования в печени под влиянием алкоголя.

В происхождении кардиального (застойного) цирроза печени имеют значение уменьшение сердечного выброса, венозный ретроградный застой, уменьшение перфузионного давления крови, поступающей в печень, развитие гипоксии гепатоцитов, что приводит к атрофии и некрозу гепатоцитов, прежде всего в центральной части печеночных долек.

Во всех случаях цирроза печени центральным в патогенезе является механизм самопрогрессирования цирроза и стимуляция образования соединительной ткани.

Механизм самопрогрессирования цирроза печени заключается в следующем. Пусковым фактором в морфогенезе циррозов является гибель печеночной паренхимы. При постнекротическом циррозе печени возникают массивные или субмассивные некрозы паренхимы. На месте погибших гепатоцитов спадается ретикулиновый остов, образуется органический рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене. Создаются условия для перехода крови из печеночной артерии и воротной вены в центральную вену, минуя синусоиды расположенных рядом неповрежденных участков печени. В нормальных условиях портальная вена и печеночная артерия через терминальную пластинку отдают свою кровь в синусоиды, расположенные между балками гепатоцитов в дольке, а затем кровь попадает из синусоидов в центральную (печеночную) вену.

Ток крови в обход синусоидов неповрежденных участков печени приводит к их ишемизации, а затем и некрозу. При некрозе выделяются стимулирующие регенерацию печени вещества, развиваются узлы регенерации, которые сдавливают сосуды и способствуют дальнейшему нарушению кровотока в печени

Продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию, формируются воспалительные инфильтраты, которые распространяются из портальных полей до центральных отделов долек и способствуют развитию постсинусоидального блока.

Воспалительный процесс при циррозе печени характеризуется интенсивным фиброзообразованием. Формируются соединительнотканные септы. Они содержат сосудистые анастомозы, соединяют центральные вены и портальные тракты, долька фрагментируется на псевдодольки. В псевдодольках изменено взаимоотношение портальных сосудов и центральной вены, в центре псевдодолек не обнаруживается центральной вены, а по периферии нет портальных триад. Псевдодольки окружены соединительнотканными септами, содержащими сосуды, соединяющие центральные вены с ветвями печеночной вены (внутрипеченочные порто-кавальные шунты). Кровь поступает сразу в систему печеночной вены, минуя паренхиму псевдодолек, это вызывает ишемию и некроз. Этому также способствует механическое сдавление венозных сосудов печени соединительной тканью.

Узлы регенерации имеют собственный новообразованный портальный тракт, развиваются анастомозы между воротной веной и печеночной артерией и печеночной веной.

В патогенезе всех видов цирроза печени большое значение имеет также активация перекисного окисления липидов, образование свободных радикалов и перекисей, которые повреждают гепатоциты и способствуют их некро

Печень для организма является жизненно необходимым органом. Ни один другой орган не может её заменить, тогда как сама печень при необходимости берёт на себя чужие «обязанности». Она вырабатывает желчь, обезвреживает и выводит из организма яды, аллергены, чужеродные вещества, токсины, синтезирует гормоны, холестерин, желчные кислоты, участвует во всех видах обмена и выполняет ещё множество функций, всего около 500!

Больная печень подрывает здоровье всего организма, но и сама зачастую становится жертвой многих болезней, Последней стадией того или иного заболевания часто становится цирроз печени, излечить который чрезвычайно сложно, а на поздних стадиях уже невозможно.

Определение болезни и ее этиология

Циррозом печени называется хроническое заболевание, в ходе которого разрушается печёночная ткань, а её месте занимает строма, фиброзная соединительная ткань в виде узелков и перегородок между ними. Строма, разрастаясь, изменяет структуру, цвет, плотность печени. К концу болезни печень становится сплошным рубцом. Процесс носит необратимый характер и приводит к полному разрушению органа.

Очень важно выяснитьпричину болезни, так её дальнейшее лечение направлено в первую очередь на её устранение. Иногда происхождение цирроза так и остаётся невыясненным. Врачи относят такие случаи к крайне неблагожелательным, а прогноз непредсказуемым, так как сложно выработать стратегию терапии и вылечить цирроз.

Классификация

Виды цирроза печени делятся по разным критериям.

Морфологическая классификация учитывает структуру поражённого органа и предусматривает 4 формы:

• мелконодулярная, или мелкоузловая, размер узлов от 1 до 3 мм в диаметре;
• макронодулярная, или крупноузловая, размер узлов более 3 мм в диаметре;
• смешанная форма, при которой наблюдаются узелковые образования разного размера;
• неполная септальная форма характеризуется образованием фиброзных перегородок.

Этиологическая классификация делит цирроз печени по происхождению заболевания:

2. Токсический цирроз развивается под длительным воздействием ядов, медикаментов и других химикатов. В группе риска оказываются работники вредных производств и больные, вынужденные принимать гепатотоксические препараты.

3. Алкогольным циррозом страдают люди с многолетним пагубным пристрастием к алкоголю.

4. Циркуляторный цирроз вызывают ишемия, венооклюзионная болезнь, констриктивный перикардит и другие патологии сердечно-сосудистой системы.

5. Билиарный цирроз - это осложнение воспалительных процессов желчных протоков.

6. Обменно-алиментарный часто становится последней стадией гемохроматоза и болезни Вильсона-Коновалова. Из-за нарушения обмена гормонов, вырабатываемых щитовидной железой, в организме накапливаются излишки железа и меди, в первую очередь поражающие печень.

7. Криптогенным называют вид цирроза, причины которого остаются невыясненными. Этот вид считается самым сложным, так как лечение цирроза определяет его этиология.

Существует классификация цирроза печени по степени активности развития болезни:

• неактивный цирроз характеризуется вялотекущими цирротическими процессами;
• активный цирроз, наоборот, развивается стремительно, с быстро нарастающими проявлениями болезни.

Стадии цирроза

Цирроз печени развивается медленно, симптоматически перетекая из одной стадии в другую.

1 стадия называется стадией компенсации. Симптомы цирроза в этот период почти не проявляются, хотя патологический процесс уже начался. Печень ещё выполняет все свои функции, но гепатоциты уже начинают замещаться фиброзной тканью. Больной испытывает общее бессилие и недомогание, тошноту, небольшое повышение температуры тела. Печень может слегка увеличиться и уплотниться за счёт разрастания соединительных волокон, но её ещё можно спасти от цирроза.

2 стадия , стадия субкомпенсации, характеризуется дальнейшим отмиранием паренхиматозной ткани. Функции органа нарушены и это отражается на работе всего организма, ухудшается самочувствие, масса тела уменьшается. Объективно врач констатирует увеличение печени, болезненные ощущения в её области. Нарушение кровообращения приводит к внутренним кровотечениям. Цирроз уже не повернуть вспять, но в течение нескольких лет можно поддерживать печень медикаментозно и при помощи диеты.

3 стадия болезни, стадия декомпенсации, носит очень тяжелый, необратимый характер. Функциональной ткани в органе становится всё меньше и меньше, отчего работа печени постепенно сводится к нулю. Печёночная недостаточность проявляется желтухой и портальной гипертензией, которые сопровождаются внешними и внутренними кровотечениями, асцитом и другими осложнениями. Единственный путь к выживанию в таком состоянии – пересадка печени. Последний этап цирроза - печёночная кома, из которой больной, как правило, не выходит. В некоторых источниках коматозное состояние относят к отдельной, 4 стадии, которую называют терминальной.

По общему характеру заболевание относят к прогрессирующему, стабильному или регрессирующему виду.

Цирроз печени – весьма разнообразная по своей природе и симптоматике болезнь. Существуют несколько её клинических форм, отличающихся друг от друга.

1. Портальный цирроз (другие названия: алкогольный, септальный, жировой). Самая распространённая форма цирроза, причиной которой становится алкоголизм, неправильное питание, а также болезнь Боткина. Портальный цирроз протекает медленно и скрыто, симптомы схожи с симптомами хронического гепатита.

2. Латентная (скрытая) форма опасна тем, что в течение нескольких лет болезнь не обнаруживает себя ни химическими, ни морфологическими, ни клиническими признаками. Первые симптомы, появляются тогда, когда функции печени уже сильно нарушены.

3. Гипертрофический цирроз. Редко встречающаяся форма, при которой соединительная ткань внутри печёночных долей не сморщивается, не рубцуется, и это сильно увеличивает объём органа. Вместе с печенью разрастается и селезёнка. У больного медленно нарастает желтуха, кожа зудит, печень отдаётся болью, живот увеличивается. В моче выявляются билирубин и желчь. Асцита в подавляющем большинстве случаев не бывает, так как портальное кровообращение не нарушено.

4. Гепато-лентикулярная дегенерация сочетает в себе признаки портального цирроза и нарушения центральной нервной системы.

5. Спленомегалическая форма сопровождается резким увеличением селезёнки до огромных размеров. Это приводит к понижению гемоглобина и лейкоцитов в крови.

6. Бронзовым называют цирроз, протекающий на фоне нарушения белкового обмена, в результате чего в печени накапливаются пигменты, содержащие железо.

7. Смешанная форма цирроза может содержать симптомы разных форм.

Симптомы и осложнения

Поражённая печень не способна в полной мере выполнять свои функции. Это объясняется уменьшением количества «рабочих» клеток – гепатоцитов, а также с развитием на этом фоне ряда осложнений, связанных с нарушением кровообращения в портальном русле воротной вены: варикоза вен пищевода, асцита, увеличения селезёнки.

На начальном этапе цирроза больной испытывает неспецифические признаки, которые могут сопровождать многие болезни. У него пропадает аппетит, его периодически тошнит и беспокоит горький привкус во рту, нарушается стул. Больной испытывает общую слабость, быстро утомляется, постоянно хочет спать. Настроение неустойчивое, поведение становится неадекватным. Человека беспокоят головные и мышечные боли, зуд кожи. Мочеиспускание редкое.

Дальнейшее развитие усугубляет эти проявления и значительно увеличивает их спектр.

Симптомы, которые испытывает больной:

• кожа чешется и зудит;
• беспокоят боли в области селезёнки и печени, в мышцах, костях, суставах;
• лопаются и кровоточат капилляры в деснах, носу;
• настроение апатичное;
• снижается или исчезает вовсе либидо;
• у мужчин наступает синдром феминизации (растут грудные железы, полнеют по женскому типу);
• выпадают волосы;
• нарушается стул, появляется метеоризм;
• цвет ногтей светлеет.

Объективные симптомы:

• внешний вид больного истощенный;
• увеличены размеры печени и селезёнки, структура тканей неоднородная, уплотнённая;
• изменены структура и цвет кожи: склеры жёлтые, на веках появляются холестериновые отложения, ксантелазмы, в верхней части тела – сосудистые звёздочки, или ангиомы, ладони и ступни краснеют;
• язык гладкий и ярко-красный;
• появляются явные асцитические признаки (скопления жидкости в брюшной полости): живот увеличен в размерах, вены расширены и выступают, что создаёт эффект «головы Медузы»;
• проступают отёки голеней;
• становятся хрупкими суставы и кости.

Лабораторные и инструментальные исследования выявляют:

• расширение вен пищевода;
• повышение давления в системе воротной вены (портальная гипертензия);
• от желчи цвет кала становится светлым, мочи, наоборот, тёмным;
• внутренние кровотечения.

Цирроз печени осложняется патологиями:

• кровотечения из вен пищевода;
• кровотечения желудочно-кишечного тракта;
• кровотечения из носа, дёсен;
• печёночная энцефалопатия, приводящая к печёночной коме;
• незащищённость организма к инфекциям и вирусам;
• тромбоз воротной вены, который может закончиться летальным исходом;
• печёночная недостаточность вследствие гепаторенального синдрома;
• рак печени.

Патогенез

Патогенез цирроза печени зависит от происхождения, форм, стадии заболевания и других факторов.

Развитие портального цирроза определяется всеми симптомами и осложнениями портальной гипертензии. Нарушение портального кровообращения часто приводит к асциту, тромбозу воротной вены или кровотечению из варикозно расширенных вен. К летальному исходу могут привести заболевания, с которыми ослабленный организм не в силах бороться. Узелковые соединения мелкие, до 3 мм в диаметре. Заболевание длится долго.

Токсический и алкогольный циррозы схожи в своём развитии. Причиной является длительная интоксикация организма либо алкоголем, либо другими ядами и токсинами, приводящая к медленной, но поступательной гибели гепатоцитов. При алкогольном циррозе наблюдаются симптомы жировой дистрофии печени : тошнота, недержание стула, вялость во всём теле и др. Особенностью этого вида цирроза является возможность остановить цирротический процесс, если токсическое воздействие на организм прекратится. В противном случае больного ждёт печеночная недостаточность.

В основе течения первичного билиарного цирроза лежит хроническое воспаление внутрипечёночных желчных протоков. В результате воспалительного процесса эти протоки обрастают фиброзной тканью и сужаются. Застоявшаяся желчь становится благоприятным местом для размножения болезнетворных организмов. Болезнь сопровождается гиповитаминозом, анемией и рядом других осложнений. Вовремя начатое лечение может остановить болезнь. Прогноз выживаемости при первичном билиарном циррозе выше, чем у других видов цирроза.

Вирусный цирроз становится следствием вирусных гепатитов. Вирус гепатита, внедряясь в гепатоциты, начинает активно делиться и вызывает их мутацию. Иммунная система воспринимает мутированные клетки как чужеродные и уничтожает их. На месте нормальной парехимантозной ткани начинает разрастаться соединительная, рубцовая, не имеющая ничего общего с печёночной. Как правило, при вирусном циррозе увеличение характерно для левой доли печени. Узелковые соединения крупные. Лечение может замедлить процесс разрушения печени, но не может его остановить. Некроз печени приводит к необратимым процессам и летальному исходу.

Диагностика

Диагностика цирроза печени начинается с собеседования и визирального осмотра пациента. Уже по внешним признакам можно предположить наличие болезни. Кожа больных циррозом печени бывает желтушного оттенка, такой же цвет имеют склеры. На голове и плечах можно заметить «венозные звёздочки», на ладонях и ступнях – покраснение. Верхние фаланги пальцев утолщены. Если болезнь зашла далеко, то у больного асцитический живот – большой, с ярко выраженными кровяными сосудами.

При пальпации можно обнаружить увеличение печени и селезёнки.

Далее больному назначают исследования крови на биохимические и иммунологические показатели, а также пункционную биопсию печени, компьютерную томографию и ультразвуковое исследование печени и селезёнки, радионуклидное сканирование, ангиографическое исследование.

Лечение

Лечение цирроза печени - это целый комплекс, включающий медикаментозную терапию, диету и здоровый образ жизни. При необходимости и возможности больному могут трансплантировать печень.

Медикаментозное лечение подбирается индивидуально и зависит от причины, формы, стадии болезни, а также от симптоматики. Врач и пациент должны осознавать, что функции печени ограничены и любое медикаментозное вмешательство может усугубить её состояние.

Больному циррозом печени могут быть назначены следующие препараты:

• витамины группы В; при алкогольном циррозе – добавочно группы Е и А;
• диуретики, если есть почечная недостаточность;
• препараты, влияющие на сопутствующие циррозу болезни;
• препараты для повышения уровня тесторона;
• противоаллергические лекарства, если есть реакции;
• антибиотики (сульфамиды, пенициллины, стрептомицины), если есть воспалительные осложнения;
• для лечения асцита Фуросемид, диуретик, содержащий этакриновую кислоту, Триампур и др.;
• для лечения неактивного компенсированного цирроза препараты, содержащие рутин, липоевую кислоту, витамины группы В и С;
• для лечения декомпенсированного цирроза препараты с липоевой кислотой;
• для лечения криптогенного цирроза, происхождение которого невыяснено, назначается урсодезоксихолевая кислота.

Одним из инновационных методов лечения является введение стволовых клеток. Но этот метод имеет ряд противопоказаний и малодоступен из-за высокой стоимости.

При осложненном развитии цирроза больному могут назначать дренаж брюшной полости, диализ, переливать кровь и проводить другие инструментальные процедуры.

В борьбе с циррозом могут помочь средства народной медицины. Но надо помнить, что это лишь вспомогательные методы. Врачи одобряют приём отваров и настоев на основе овса, тыквы и расторопши. Вытяжки этих растений входят в состав многих гепатопротекторов.

Лечение цирроза печени должно поддерживаться диетой. Больному рекомендованы блюда, приготовленные на пару или вареные. Пища принимается маленькими порциями 5-6 раз в день. В меню можно включать продукты, которые способствуют нормализации обмена веществ, содержат витамины групп А, В, С, Д, достаточное количество белков, жиров животного и растительного происхождения (50% на 50%): молочные и кисломолочные нежирные продукты, крупы, диетическое мясо, яйца, мёд и др. Больному придётся отказаться от тяжелой пищи: жареных, копченых, жирных и острых блюд, консервированных продуктов, грибов, майонеза, бобовых и др. Категорически противопоказан алкоголь.

Профилактика

Чтобы не впустить в свою жизнь цирроз печени, важно, во-первых, не перегружать печень алкоголем, токсинами, тяжелой и вредной пищей. Во-вторых, укреплять иммунитет, чтобы противостоять проникновению вирусов и инфекций. В-третьих, регулярно проходить медосмотр, чтобы выявить болезни, которые могут спровоцировать цирроз, а в случае обнаружения цирроза вовремя начать его лечение.

Прогноз

Цирроз является неизлечимой болезнью и течение его необратимо. Исключением являются случаи с пересадкой печени. Но чем раньше начато лечение, тем больше вероятность замедлить ход его развития. Если грамотно компенсировать болезнь, печень может нормально функционировать в течение долгого периода, до 20 лет и более.

Полезное видео

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Алкогольный цирроз печени (K70.3)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Цирроз печени алкогольный - хроническая патология печени, развивающаяся при хронической алкогольной интоксикации, с постепенной гибелью гепатоцитов , распространенным фиброзом и узлами атипичной регенерации, постепенно замещающими паренхимуПаренхима - совокупность основных функционирующих элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой.
; сопровождается недостаточностью функций гепатоцитовгепатоцит - основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)
и изменением кровотока печени, что приводит к желтухе, портальной гипертензии и асцитуАсцит - скопление транссудата в брюшной полости
. Является разновидностью алкогольной болезни печени.

Алкогольная болезнь печени - это заболевание печени, обусловленное длительным приемом токсических доз этанола. Алкогольная болезнь печени объединяет различные нарушения структуры паренхимы печени и функционального состояния гепатоцитовгепатоцит - основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)
, вызванные систематическим употреблением алкогольных напитков.

Период протекания

Хроническая патология. Течение более благоприятное при прекращении злоупотребления алкоголем.

Классификация

Алкогольный цирроз печени:

1. Активный:
- с внутрипеченочным холестазом;
- в сочетании с острым алкогольным гепатитом;
- компенсированный;
- декомпенсированный.

2. Неактивный.

3. С гемосидерозом печени.

4. В сочетании с поздней кожной порфирией (развивается при наследственной предрасположенности к ней).

Для оценки тяжести алкогольного цирроза печени может быть применена шкала Чайлд-Пью и иные классификации (см. также рубрику "Фиброз и цирроз печени" - K74).

Этиология и патогенез

Алкоголь выступает прямым гепатотоксичным агентом. В его метаболизме учавствует ряд ферментативных систем, конвертирующих этанол в ацетальдегид, и далее, ацетальдегиддегидрогеназаАцетальдегиддегидрогеназ - фермент, находящийся в печени человека и отвечающий за распад ацетальдегида (преобразовывает ацетальдегид в уксусную кислоту).
(АЛДГ) метаболизирует в его ацетат.
Основным фактором развития алкогольной болезни печени является высокое содержание в ней ацетальдегида. Это обуславливает большую часть токсических эффектов этанола, в том числе через усиление перекисного окисления липидов, образование стойких комплексов с белками, нарушение функции митохондрий, стимуляцию фиброгенеза.

Риск развития алкогольной болезни печени возникает при употреблении более 40 г чистого этанола в день. При употреблении более 80 г чистого этанола в течение 10 лет и более увеличивается риск возникновения цирроза печени. Прямая корреляция между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя отсутствует: менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и цирроз).
Развитие цирротического процесса происходит без клинических и гистологических признаков острого алкогольного гепатита у 8-20% пациентов с алкогольной болезнью печени (алкогольным фиброзом печени). Алкогольный стеатоз печениСтеатоз печени - наиболее распространённый гепатоз, при котором в печёночных клетках происходит накопление жира
без признаков фиброза и гепатита к формированию цирроза, как правило, не приводит.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 2

При аутопсии поражение печени определяется у 65-70% лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, а частота выявления цирроза печени составляет 10-15%.
Алкогольный цирроз печени по распространенности в развитых странах значительно превалирует над циррозом печени другой этиологии.

Факторы и группы риска

Факторы риска развития и прогрессирования заболевания:
- прием от 40-80 грамм этанола в день на протяжении 10-12 лет;
- генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида;
- инфицирование гепатотропными вирусами;
- прием гепатотоксичных агентов;
- избыточная масса тела;
- наличие алкогольного фиброзаФиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
или алкогольного гепатита;
- женский пол.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Слабость, боли в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, рвота, диспепсия, ладонная эритема, телеангиоэктазии, петехии, пурпура, кровотечение из вен пищевода, дисменорея, гинекомастия, контрактура Дюпиетрена, асцит, желтуха

Cимптомы, течение

Клинические признаки алкогольной болезни варьируются от умеренных симптомов до картины выраженной печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Характерные симптомы:
1. Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

12. Эндокринные нарушения:
- дисменореяДисменорея - общее название расстройств менструального цикла
;
- аменореяАменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более
;
- маточные кровотечения;
- нарушения вторичного оволосения;
- акнеАкне (угри) - воспаление сальных желёз
;
- гинекомастияГинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин
;
- атрофия яичек;
- увеличение паращитовидных желез;
- наличие ладонной эритемы, телеангиэктазий, контрактура ДюпюитренаКонтрактура Дюпюитрена (синоним – ладонный фиброматоз) – безболезненное рубцовое перерождение и укорочение ладонных сухожилий; проявляется нарушением способности разгибать пальцы, узловатым уплотнением кожи на ладонях.
.
13. Асцит.

14. Другие симптомы чрезмерного употребления алкоголя (см. раздел "Диагностика").

Холестатическая форма проявляется желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи, болями в правом подреберье, зудом; возможна лихорадка.

Диагностика

Критериями диагностики являются наличие алкогольного анамнеза и морфологическая картина цирроза печени.

Факт алкоголизма
1. Алкогольный анамнез выявляется при опросе пациента и близких согласно специальному опроснику, что существенно повышает вероятность диагностики алкоголизма.
2. Наиболее часто встречающаяся симптоматика (алкогольные стигмы, выявляемые при осмотре):
- расширение сосудов носа и склер;
- увеличение околоушных желез;
- атрофия мышц плечевого пояса;
- яркие сосудистые звездочки;
- гинекомастия;
- контрактура Дюпюитрена;
- атрофия яичек;
- наличие поражений других органов и систем ((панкреатит, дилатационная кардиомиопатия, периферические нейропатии).

Инструментальные исследования

Стартовым методом считают проведение УЗИ, "золотым стандартом диагностики" - биопсию печени.

1. УЗИ:

Паренхима печени имеет гиперэхогенную структуру;
- на стадии цирроза - соответствующая сонографическая картина.

2. Цветная дуплексная сонографияЦветная дуплексная сонография - неинвазивный и нерадиоактивный диагностический метод для проведения анализа артерий и вен (представляет собой комбинацию допплеровской технологии с ультразвуковой визуализацией)
: выявление направления печночного кровотока, степени развития коллатерального кровообращения, наличия тромбов в сосудах печени.

3. ФЭГДС проводят для выявления наличия и степени варикозного расширения вен пищевода и желудка, для обнаружения портальной гастропатии (эрозивно-геморрагический гастрит) и оценки риска кровотечения.
Ректоскопия применяется для выявления аноректальных варикозных узлов.

4. ЛапароскопияЛапароскопия (перитонеоскопия) - исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью медицинских эндоскопов, вводимых в брюшинную полость через прокол брюшной стенки.
с биопсией печени позволяют описать поверхность печени, размеры узлов регенерации и морфологически подтвердить диагноз. Эти исследования проводятся только в отсутствие противопоказаний к ним. Например, чрескожная пункционная биопсия печени часто невыполнима из-за противопоказаний (в первую очередь, коагулопатии) и сопряжена с большим количеством диагностических ошибок. В таких случаях рекомендуется трансюгулярная биопсия печени.

При пункционной биопсии печени с гистологическим исследованием находят:
- стеатоз гепатоцитов преимущественно макровезикулярный;
- тельца МаллориМаллори тельца - ацидофильные глыбки вокруг ядра, образующиеся в цитоплазме (чаще гепатоцитов) при белковой дистрофии
;
- диффузный фиброз и диффузный микронодулярный цирроз.

5. КТКомпьютерная томография (КТ) - метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта, основанный на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями.
и МРТМРТ - магнитно-резонансная томография
обладают достаточной чувствительностью и специфичностью.

6. Радионуклидное сканирование печени: диффузное снижение поглощения изотопа, неравномерное распределение радиоактивного препарата, повышенное его накопление в селезенке.

Лабораторная диагностика

Признаки злоупотребления алкоголем:

1. Резкое повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ)в сыворотке крови и ее резкое снижение на фоне абстиненции . ГГТ является более чувствительным лабораторным тестом (чувствительность 69-73%), чем АСТ или АЛТАЛТ - аланинаминотрансфераза
для алкогольной болезни печени. Низкая специфичность (65% до 80%) ГГТ обусловлена ее присутствием во многих других органах и изменением индукции микросомальных ферментов различными препаратами. Повышение ГГТ не всегда указывает на алкогольную болезнь печени.

2. Повышение концентрации безуглеводистого трансферрина (десиализированного трансферрина, асиалотрансферрина, CDT) - относительно недорогой, но не широко используемый тест на выявление фактов злоупотребления алкоголем. Данные по специфичности (от 82% до 92%) и чувствительности (от 58% до 69%) теста для выявления текущего злоупотребления алкоголем могут существенно разниться. Высокая информативность теста доказана для молодых мужчин, употребляющих алкоголь в дозе более 60 г/сутки.

3. Макроцитоз (MCV) - данному тесту, как диагностическому для выявления факта злоупотребления алкоголем, не хватает чувствительности (27-52%), но изменения становятся достаточно чувствительными (85-91%) для пациентов, употребляющих алкоголь более 50 г/день (при отсутствии терапии витамином В12 или фолиевой кислотой).

4. Электролитные нарушения:
- гипонатриемия - часто присутствует у пациентов с циррозом печени;
- гипокалиемия и гипофосфатемия - распространенные причины мышечной слабости при алкогольной болезни печени в целом;
- гипомагниемия может привести к постоянной гипокалиемии, что предрасполагает пациентов к судорогам во время алкогольной абстиненцииАбстиненция - состояние, возникающее в результате внезапного прекращения приема (введения) веществ, вызвавших токсикоманическую зависимость, или после введения их антагонистов.
; т ест обладает низкой чувствительностью (27-52%) и высокой специфичностью (85-91%).

Признаки поражения печени:

1. Повышение уровня аминотрансфераз: АСТАСТ - аспартатаминотрансфераза
(чувствительность - 50%, специфичность - 82%) и АЛТАЛТ - аланинаминотрансфераза
(чувствительность - 35%, специфичность - 86%) повышены при всех формах алкогольной болезни печени при приеме алкоголя более 50 г /сутки. "Классическое" соотношение АСТАСТ - аспартатаминотрансфераза
/ АЛТАЛТ - аланинаминотрансфераза
при алкогольной болезни печени равно или более 2.

2. Возможно повышение уровня щелочной фосфатазы (при холестазе) и гипербилирубинемия (обе фракции повышаются в той или иной степени).
3. Гипоальбуминемия (снижение синтетической функции печени).
4. Повышение Ig A.
5. Повышение СОЭ.
6. Анемия при алкогольной болезни печени и алкогольном циррозе печени, скорее всего связана с несколькими причинами, такими, как дефицит железа, желудочно-кишечное кровотечение, дефицит фолиевой кислоты, гемолизГемолиз - процесс разрушения эритроцитов, при котором гемоглобин попадает в плазму крови; происходит в результате естественного старения эритроцитов (в норме) или при различных патологических (включая наследственные заболевания человека) состояниях
и гиперспленизмГиперспленизм - сочетание увеличения селезенки с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением форменных элементов в периферической крови.
.
7. Тромбоцитопения может быть вторичной по отношению к алкогольному подавлению функции костного мозга, дефициту фолиевой кислоты или гиперспленизму.

8. Коагулопатия (протромбиновое время, МНОМеждународное нормализованное отношение (МНО) - лабораторный показатель, определяемыйе для оценки внешнего пути свертывания крови
>1,5) - отмечается стойкое, длительное повышение.

9. Мочевина и креатинин сыворотки. Повышение мочевины при нормальном креатинине свидетельствует о кровотечении желудочно-кишечного тракта. Одновременное повышение указывает на развитие гепаторенального синдрома.

Прочие тесты:
1. Фолиевая кислота (фолаты) сыворотки - уровень может быть нормальным или пониженным.
2. Аммиак в сыворотке не всегда коррелирует с печеночной энцефалопатией, развивающейся при алкогольном циррозе печени. Таким образом, регулярное, рутинное его определение нецелесообразно.
3. Альфа-1-антитрипсин - тест дифференциальной диагностики. При алкогольном циррозе печени содержание нормальное.
4. Сывороточное железо, ферритин, трансферрин - тест дифференциальной диагностики с гемохроматозом. При алкогольном циррозе печени содержание нормальное или слегка повышено.

5. Церулоплазмин - тест дифференциальной диагностики с болезнью Коновалова -Вильсона. При алкогольном циррозе печени нормальный или слегка повышен.

6. Уровень суточной экскреции меди с мочой - дифдиагностический тест с болезнью Коновалова-Вильсона.
7. Антимитохондриальные антитела (AMA) - дифдиагностический тест с первичным билиарным циррозом. При алкогольном циррозе печени показатели нормальные.

8. Антинуклеарные антитела (ANA) и антитела к гладкомышечным клеткам (anti-smooth muscle antibody, ASMA) - дифдиагностический тест с аутоиммунным гепатитом.

Дифференциальный диагноз

Алкогольный цирроз печени дифференцируется со следующими заболеваниями:
- другие формы алкогольной болезни печени;
- цирроз, фиброз, склерозСклероз - уплотнение органа, обусловленное заменой его погибших функциональных элементов соединительной (обычно фиброзной) тканью или гомогенной гиалиноподобной массой
печени другой этиологии;
- болезни накопления (например, гемохроматозГемохроматоз (син. гемомеланоз, диабет бронзовый, сидерофилия, Труазье-Ано-Шоффара синдром, цирроз пигментный) -наследственная болезнь, характеризующаяся нарушением обмена железосодержащих пигментов, повышенным всасыванием в кишечнике железа и накоплением его в тканях и органах; проявляется признаками цирроза печени, сахарного диабета, пигментацией кожи
, болезнь Коновалова-ВильсонаБолезнь Коновалова-Вильсона (син. гепато-церебральная дистрофия) - наследственное заболевание человека, характеризующееся сочетанием цирроза печени и дистрофических процессов в головном мозге; обусловлено нарушением обмена белков (гипопротеинемия) и меди; наследуется по аутосомно-рецессивному типу
);
- обструкцияОбструкция - непроходимость, закупорка
желчевыводящих путей;
- хронические воспалительные заболевания печени.

Решающие факторы в диагностике алкогольного цирроза:
- алкогольный анамнез;
- отсутствие иных, потенциально возможных, гепатотропных повреждающих агентов;
- наличие признаков цирроза по данным биопсии.

Осложнения

Следует различать осложнения алкогольного цирроза печени и состояния, ассоциированные с алкоголизмом.

Осложнения алкогольного цирроза печени:
- портальная гипертензияПортальная гипертензия - венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
;
-печеночная недостаточность;
- гепатоцеллюлярная карциномаГепатоцеллюлярная карцинома - наиболее распространенная опухоль печени. Результат злокачественного перерождения гепатоцитов. Основные факторы риска - хронический вирусный гепатит, регулярное употребление в пищу гепатоканцерогенов, цирроз печени, вызванный другими причинами
;
- гепаторенальный синдромГепаторенальный синдром - патологическое состояние, иногда проявляющееся при тяжелых поражениях печени и проявляющееся вторичным нарушением функции почек вплоть до тяжелой почечной недостаточности. Развитие острой печеночной и почечной недостаточности проявляется сочетанием желтухи, нарушения свертываемости крови, признаков гипопротеинемии и уремии
;

Состояния, ассоциированные с алкоголизмом:
- алкогольный гастрит;
- алкогольный панкреатитПанкреатит - воспаление поджелудочной железы
;
- алкогольная миопатияМиопатия - общее название ряда болезней мышц, обусловленных нарушением сократительной способности мышечных волокон и проявляющихся мышечной слабостью, уменьшением объема активных движений, снижением тонуса, атрофией, иногда псевдогипертрофией мышц

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Клиника цирроза такого органа, как печень, зависит от стадии поражения органа. На начальных стадиях симптомы, вообще, могут не проявляться и возникать, когда уже большая часть клеток поражена заболеванием. Лечение цирроза печени следует проводить незамедлительно, потому как такие последствия и осложнения, как рак, асцит, кома могут стать причиной летального исхода.

К слову, в 80% люди погибают, если диагностируется декомпенсированный цирроз. Обычно следующая фаза – это кома, которая становится причиной смерти.

Этиология

Этиология заболевания у 75% пациентов – это алкоголь и воздействие на клетки органа экзогенных гепатотоксинов: производственных ядохимикатов, медикаментозных средств, микотоксинов и других вредных веществ.

Еще одна наиболее частая причина болезни – аутоиммунный гепатит.

Этиология может зависеть от венозных застойных явлений, обусловленных длительной сердечной недостаточностью (тяжелые формы). По генетической линии в группу риска входят люди, у которых нарушается углеводный обмен, обменные процессы с участием железа, меди, наблюдается недостаток некоторых компонентов в организме. В некоторых случаях этиология цирроза не определяется.

Ежегодно от цирроза печени погибает около 15% населения России. Очень важно предупредить развитие патологии либо на ранних стадиях сразу обратиться за медицинской помощью. Лечить такую патологию в домашних условиях – недопустимо и глупо. Терапия должна проводиться в стационарных условиях под наблюдением специалистов. И не нужно забывать, что осложнения цирроза, несвоевременное лечение приводят к гибели.

Как развивается заболевание

Патогенез патологии тесно переплетается с этиологическими факторами. Именно по этой причине характер видоизменений в органе может быть тоже различным.

Регулярное воздействие алкоголя, вирусной инфекции, нарушения процессов метаболизма становится причиной некроза гепатоцитов (клетки печени). Существенную роль при этом играют аутоиммунные реакции. Если некрозы значительные, субмассивные, локализуются от центральной части до портального тракта, это приводит к повышению внутрипеченочного давления. Результат – теряется пространство паренхимы. Такой процесс является необратимым. Остановить его невозможно и вернуть былые клетки тоже.

Затем происходит сближение портальных трактов и центральных венозных сосудов, разрастается соединительная ткань. В дальнейшем происходит формирование узлов и псевдодолек под действием необратимых процессов. Такие новообразования воздействуют на кровеносные сосуды, сдавливают их, нарушая микроциркуляцию. Это становится причиной повышения давления, замедления скорости кровотока, снижения объемного кровотока в печени.

Каждый из соединительно-тканных новообразований врастается в полость ткани печени и образует шунты. Они, в свою очередь, воздействуют на кровоток, купируя нормальное питание клеток печени, и является результатом новых некротических образований.

Если говорить проще то разрушение печени проходит по цепочке, которая напоминает определенную цепную реакцию: некроз – восстановление – видоизменение сосудистого русла – ишемия ткани печени – некротические образования.

Следует еще раз отметить, что патогенез зависит от этиологии. Цирроз может проявиться на начальной стадии болезни, но в 90% протекает без ярко выраженных симптомов. Поэтому человек, особенно если он находится в группе риска – употребляет алкоголь, работает в промышленности или каждый день сталкивается с вредными веществами химического происхождения, принимает длительное время медикаменты, должен проходить обследование не менее 2-3 раз в год, чтобы избежать серьезные и необратимые осложнения.

Как классифицируется цирроз

Этиология может быть:

• вирусной;
• алкогольной;
• токсической;
• связана с врожденными нарушенными метаболическими процессами;
• связана с нарушениями работы желчевыводящих каналов.

Активность течения патологии подразделяется на:

• подострую;
• активно-прогрессирующую;
• медленно прогрессирующую;
• вялотекущую;
• латентную.

По формам болезнь разделяется на:

• компенсированную;
• субкомпенсированную;
• декомпенсированную.

Последствия и осложнения заболевания:

• кровотечения пищевода, кишечника, желудка;
• печеночная кома;
• спонтанное бактериальное воспаление брюшины с асцитом (асцит – скопление свободной жидкости в брюшной полости);
• тромбообразования в полости воротной вены;
• тяжелая острая почечная недостаточность (в медицине называется гепаторенальным синдромом);

• опухоль печени – результат злокачественного перерождения клеток (в медицине называется гепатоцеллюлярной карциномой).

Клиника всех видов патологии имеет ряд общих характеристик. Практически всегда болезнь развивается постепенно.

У человека появляется:

• слабость, даже при отсутствии физических нагрузок;
• человек очень быстро устает, например, от ходьбы на близкие расстояния;
• снижается трудоспособность;
• наблюдаются запоры или диарея;
• снижается аппетит;
• часто возникает тошнота, которая заканчивается рвотой;
• распирает живот, появляется тяжесть в этой области, чувство переполнения, особенно после принятия пищи;
• в области печени ощущается нерезкая боль;
• живот вздувается, особенно если человек отведал жирное блюдо или выпил спиртной напиток;
• нарушается сон, человек становится раздражительным (особенно при алкогольном циррозе);
• кожные покровы зудят, человека мучают суставные боли;

• в некоторых случаях повышается температура тела;
• может возникнуть кровотечение из носовой полости, реже из прямой кишки при наличии геморроидальных узлов;
• снижается зрение вечером.

К другим характерным признакам цирроза печения относятся гормональные расстройства: гинекомастия (увеличение грудных желез), снижение импотенции у мужчин.

У женщин цирроз часто сопровождается снижением сексуального влечения, нарушением менструального цикла. В независимости от пола происходит потеря веса.

Патогенез характеризуется изменением цвета кожных покровов – они приобретают серый оттенок, желтый цвет. На кожных покровах появляются мелкие сосудистые звездочки. Не часто, но встречается такой симптом, как видоизменение ногтевых пластин, они становятся выпуклыми, пальцы приобретают вид барабанных палочек.

Самый частый признаки цирроз – это увеличение печени. При пальпации отмечается уплотненная консистенция, болезненность. У некоторых людей пальпируются узловатые поверхности. Увеличивается вместе с печенью и селезенка.

Патогенез запущенной стадии характеризуется развитием асцита и отечностью. Если развивается асцит, у человека наблюдается вздутие живота (ухудшается всасывание газов в кишечнике как следствие нарушения портального кровотока).

Симптомы различных видов цирроза

Каждая стадия цирроза имеет схожие и отличительные симптомы:

• Компенсированный цирроз. Развивается учащенное сердцебиение, потливость, усталость и головная боль. Появляются болевые ощущения в области печени. Наблюдаются регулярные диарея и запоры. Орган неровный, увеличивается в размерах.
• Субкомпенсированный цирроз. Отличается быстротой развития и течения патологии. В первую очередь развиваются функциональные нарушения: желтушность, увеличение грудных желез у мужчин, преходящий асцит. Практически у всех людей наблюдается увеличение не только печени, но и селезенки.
• Декомпенсированный цирроз характеризуется желтизной кожных покровов, печеночной комой, асцитом, пупочной грыжей.
• Подострая форма. Это первоначальная стадия патологии возникшего как последствия острого гепатита.
• Активно-прогрессирующая форма патологии имеет четкую клиническую картину и патогенез, биохимические и морфологические симптомы, которые указывают на нарушение функций печени.
• Слабо-прогрессирующая форма. Клиническая симптоматика выражена неярко. Характерный признак – увеличение печени и уплотнение органа, увеличение селезенки.
• Вялотекущая форма. Патогенез заболевания определить внешне и по другим признакам невозможно. Выявляется такая форма заболевания только при медицинском обследовании, например, когда проводится лечение других органов.

• Латентная форма цирроза. Характерный признак – отсутствие клинических, биохимических и морфологических признаков активности.

Следует отметить, что лечение цирроза, возможно, провести только на начальных стадиях. При декомпенсированной форме патологии практически всегда требуется трансплантация органа. Но, к сожалению, и в этом случае врачи не дают никакой гарантии.

Заболевание коварно тем, что может не проявляться длительное время, но такая клиника, как слабость, нарушения стула, тошнота и рвота должны насторожить человека, особенно если он находится в группе риска.

Лечение заболевания направлено на устранение причины, по которой оно возникло, исключение из рациона питания вредных продуктов, прием препаратов для восстановления клеток. Оперативное лечение назначается при запущенных стадиях цирроза. Средства народной медицины будут эффективными, как вспомогательное лечение, но любой рецепт народной медицины должен быть согласован с лечащим врачом.

Важно! Печень является поистине уникальным органом. Это единственный орган, который способен к самовосстановлению. Для профилактики цирроза следует придерживаться правильного питания, исключить вредные продукты из рациона и алкоголь. По возможности принимать фосфолипидные восстанавливающие лекарства. На протяжении трех месяцев такого образа жизни, на начальных стадиях цирроза, печень полностью восстанавливается.

- это хроническое диффузное поражение, характеризующееся нарушением нормальной дольковой архитектоники печени в результате фиброза и образования структурно-аномальных узлов регенерации, обусловливающих развитие функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Цирроз печени входит в число основных причин смертности населения, он занимает

4-е место в структуре смертности мужчин старше 40 лет в США. За последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности от цирроза в Украине.

Рис. Этиология цирроза печени

Патогенез цирроза печени

Патогенез цирроза печени тесно связан с его этиологией, что накладывает особый отпечаток и на характер морфологических изменений в печени. Этиологические факторы (алкоголь, вирусная инфекция, дефекты метаболизма и др.) вызывают некроз гепатоцитов. Определенное значение при этом имеют аутоиммунные реакции к печеночному липопротеиду. При массивных, субмассивных некрозах, а также при распространении некроза от центра дольки до портального тракта (мостовидный порто-центральный некроз) под действием внутрипеченочного давления наступает коллапс дольки - потеря пространства, которое ранее занимала паренхима. Восстановление печеночной ткани при этом становится невозможным. В результате сближаются портальные тракты и центральные вены, начинается разрастание соединительной ткани. Уцелевшие гепатоциты или фрагменты печеночных долек регенерируют и формируют узлы-регенераты, которые вместе с остатками сохранившейся паренхимы образуют псевдодольки. Псевдодольки представляют собой участки паренхимы, лишенные обычной радиальной ориентации трабекул к центральной вене. В центре псевдодолек в отличие от нормальных долек не обнаруживают центральных вен, а по периферии не выявляют портальных трактов.

Очаги регенерировавшей паренхимы и разросшиеся соединительнотканные тяжи сдавливают кровеносные сосуды, особенно тонкостенные печеночные вены, нарушается микроциркуляция, возникает облитерация венозных сосудов. Повышается внутри- печеночное давление (в 2-5 раз выше нормы), замедляется скорость портального кровотока, на 30-70 % снижается объемный кровоток в печени. Одновременно с этим соединительнотканные тяжи, постепенно врастая в глубь паренхимы, соединяют портальные тракты с центральной зоной дольки. В итоге печеночная долька фрагментируется, портальные сосуды соединяются с ветвями печеночной вены, образуя артериовенозные анастомозы (шунты). По этим анастомозам кровь из воротной вены направляется непосредственно в систему печеночной вены, минуя паренхиму печени, что резко нарушает оксигенацию и питание печеночных клеток и неизбежно ведет к появлению новых некрозов. Таким образом, прогрессирование цирроза печени идет по типу цепной реакции: некроз-регенерация - перестройка сосудистого русла-ишемия паренхимы - некроз.

Классификация

В настоящее время нет единой клинической классификации цирроза печени. Классификация, предложенная V Панамериканским конгрессом гастроэнтерологов в Гаване (1956 г.), согласно которой различали постнекротический, портальный и билиарный цирроз печени, оказалась несовершенной. В связи с этим на Международной конференции по стандартизации номенклатуры и классификации болезней печени в Акапулько (1974) было решено классифицировать цирроз печени по этиологическому принципу, а также на основании морфологических изменений. При этом цирроз печени подразделяли на микронодулярный (с диаметром узлов до 3 мм), макронодулярный (с диаметров узлов свыше 3 мм) и смешанный. В связи с тем что в клнической практике при постановке диагноза и назначении лечения необходимо учитывать не только этиологию, патогенез, морфологические особенности, но также стадию, активность процесса и наличие осложнений, классификация должна отражать все эти показатели:
1. По этиологии:
- вирусный,
- алкогольный,
- токсический,
- связанный с врожденными нарушениями метаболизма,
- связанный с поражениями желчевыводящих путей (первич ный и вторичный билиарный цирроз),
- криптогенный цирроз.
2. По степени активности процесса:
- подострый (гепатит-цирроз),
- быстро прогрессирующий (активный),
- медленно прогрессирующий (активный),
- вялотекущий,
- латентный.
3. Стадия заболевания по степени функциональных нарушений (по критериям Чайльда-Пью-Child-Pugh - гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, гипербилирубинемия, печеночная энцефалопатия, асцит):
А - компенсированная,
В - субкомпенсированная,
С - декомпенсированная.
4. По морфологической картине:
- микронодулярный,
- макронодулярный,
- смешанный.
5. Осложнения:
- пищеводно-желудочные кровотечения,
-печеночная недостаточность (энцефалопатия О, I, II, III стадии, кома),
- спонтанный бактериальный асцит-перитонит,
- тромбоз воротной вены,
- гепаторенальный синдром,
- гепатоцеллюлярная карцинома.

К морфологическим признакам активности цирроза печени принято относить выраженность дистрофических и регенераторных изменений в паренхиме, распространенность клеточных инфильтратов в строме, нечеткость границ между узловыми регенератами и межузловой соединительной тканью. Для компенсированной (начальной) стадии цирроза печени характерна начинающаяся перестройка архитектоники печени с очаговыми псевдолобулярными структурами и единичными узлами-регенератами, для субкомпенсированной - глубокая перестройка архитектоники печени с наличием множественных узлов-регенератов, окруженных зрелой соединительной тканью. Для декомпенсированной стадии цирроза печени типично значительное уменьшение объема паренхимы при утрате дольковой структуры и выраженном преобладании фиброза.
Клиника всех форм цирроза печени имеет ряд общих черт. В большинстве случаев заболевание начинается постепенно. Больные обычно жалуются на слабость, повышенную утомляемость, снижение или потерю трудоспособности, частые диспепсические проявления: снижение или отсутствие аппетита, тошноту, реже рвоту, чувство распирания, тяжести или переполнения, особенно после еды, в эпигастрии и правом подреберье, могут наблюдаться нерезкая боль, вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, диарея. Нарушения сна, раздражительность особенно свойственны алкогольному циррозу. Больных беспокоят зуд кожи, боль в суставах, повышение температуры тела. Отмечаются носовые кровотечения, реже геморроидальные, снижение зрения в вечернее время («куриная слепота» - гемералопия).
Из других характерных симптомов цирроза можно отметить появление гормональных расстройств: импотенцию, гинекомастию у мужчин, нарушение менструального цикла, снижение либидо у женщин, а также потерю массы тела вплоть до кахексии в терминальных стадиях.
Кожа больных - серовато-грязного цвета, может наблюдаться субиктеричность или выраженная желтуха, особенно при вирусном или билиарном циррозе печени. На коже могут быть следы от расчесов, в тяжелых случаях - геморрагии. Иногда на коже появляются телеангиэктазии (паукообразные расширения артериальных сосудов - «сосудистые звездочки», впервые описанные
С.П.Боткиным). Нередко наблюдают и гиперемию ладоней, иногда с желтушным оттенком («печеночная ладонь»), а в более редких случаях - изменение ногтей в виде часовых стекол, нерезко выраженное утолщение дистальных фаланг пальцев («барабанные палочки»).
Одним из наиболее частых объективных симптомов является гепатомегалия. В большинстве случаев печень имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало- или безболезненна. У части больных удается пропальпировать узловатую поверхность (особенно при макронодулярном поражении печени). В терминальной стадии болезни можно отметить уменьшение размеров печени.
Селезенка увеличена более чем у половины больных.
В далекозашедших стадиях цирроз печени может проявляться асцитом и периферическими отеками. Появлению асцита обычно предшествует вздутие живота, связанное с метеоризмом, развившимся в результате ухудшения всасывания газов в кишках при нарушении портального кровообращения.
В процессе прогрессирования всех этиологических типов цирроза печени наблюдается следующая динамика перечисленных симптомов.
Компенсированная стадия цирроза печени (группа А по Чайльду-Пью) клинически характеризуется появлением астеновегетативных и диспепсических расстройств, жалоб на боль в правом подреберье. Печень увеличена, имеет неровную поверхность, болезненна при пальпации. Возможно повышение активности аминотрансфераз, изменение показателей белково-осадочных проб и белковых фракций крови.
При сканировании выявляют гепатомегалию и умеренно повышенное накопление радионуклида в селезенке. Однако наиболее достоверным диагностическим критерием считают пункционную биопсию печени или лапароскопию с прицельной биопсией и последующим гистологическим исследованием биоптата.

Стадия субкомпенсации (группа В по Чайльду-Пью) сопровождается быстрым, клинически выраженным прогрессированием заболевания. На первый план выступают проявления функциональных нарушений печени: желтуха, умеренно выраженные геморрагические проявления, гинекомастия, преходящий асцит. У большинства больных увеличивается не только печень, но и селезенка, достигающая значительных размеров. При биохимическом исследовании крови отмечают значительное уменьшение уровня альбуминов и резкое увеличение содержания глобулиновых фракций, высоких цифр достигает тимоловая проба, снижен уровень протромбина, холестерина. У части больных имеются проявления гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Анемия чаще носит гипохромный, микроцитарный характер, связанный с усиленным гемолизом эритроцитов в селезенке, дефицитом железа. В связи с нарушением обмена фолиевой кислоты и витамина В12, а также угнетением эритропоэтической активности костного мозга возможно развитие микроцитарной гиперхромной анемии. Усиленный гемолиз эритроцитов объясняет высокую частоту (30 %) формирования пигментных желчных камней при циррозе печени. Появление тромбоцитопении у этих больных связывают с повышенным депонированием тромбоцитов в селезенке.

Декомпенсированная стадия цирроза (группа С по Чайльду- Пью) характеризуется наличием выраженной паренхиматозной и (или) сосудистой декомпенсации. Паренхиматозная декомпенсация клинически проявляется в виде геморрагического синдрома с пурпурой и экхимозами, развитием желтухи, печеночной энцефалопатии и комы. При лабораторном исследовании выявляют снижение в сыворотке крови уровней альбумина, факторов свертывающей системы крови, синтезируемых в печени, холестерина и холинэстеразы.
Проявлением сосудистой декомпенсации являются тяжелые осложнения портальной гипертензии: резко выраженная спленомегалия с развернутой картиной гиперспленизма (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), с повышенной кровоточивостью, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, появление стабильного асцита и периферических отеков в сочетании с расширением подкожных венозных колпатералей передней брюшной стенки, пупочной грыжей.

На основании анализа большого клинического материала А.И.Хазанов (1995) дает следующую характеристику активности патологического процесса при циррозе печени:

Подострый цирроз (гепатит-цирроз) представляет собой начальную стадию развития цирроза печени на фоне острого гепатита.

Быстро прогрессирующий (активный) цирроз . Имеются четкие клинические, биохимические и морфологические признаки высокой активности патологического процесса в печени. Быстро развиваются портальная гипертензия и нарушение функционального состояния печени.

Медленно прогрессирующий (активный) цирроз. Клинические признаки активности выражены нечетко. Важное значение имеет отчетливое уплотнение и фестончатость нижнего края печени, увеличение селезенки. У всех больных отмечают изменение биохимических показателей функционального состояния печени и регистрируют морфологические признаки активности. Портальная гипертензия, функциональная недостаточность печени развиваются медленно, сравнительно часто при многолетнем наблюдении регистрируется развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Вялотекущий (индолентный) цирроз. Клинические признаки активности у большинства больных отсутствуют, биохимические наблюдаются только в периоды обострения патологического процесса. Морфологические признаки активности выражены умеренно. Портальная гипертензия развивается очень медленно, функциональная недостаточность печени при отсутствии повторных повреждений, как правило, не возникает. Из осложнений цирроза может наблюдаться первичный рак печени.

Латентный цирроз печени. У больных отсутствуют клинические, биохимические и морфологические признаки активности. Портальная гипертензия и печеночная недостаточность, как правило, не развиваются. Диагноз ставится на основе гистологического исследования биоптатов печени.

Дифференциация различных этиологических вариантов цирроза печени основывается на комплексе клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторных и инструментальных исследований, отражающих проявления цитолитического, мезенхимально-воспалительного, холестатического синдромов, а также синдромов печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Диагноз

Вирусная этиология заболевания подтверждается выявлением специфических маркеров. Так, о циррозе печени, вызванном вирусом гепатита В (HBV) свидетельствует наличие в крови больных ДНК HBV, HBeAg, HBsAg, анти-НВс IgM и IgG, обнаружение в биоптатах печени при окраске орсеином маркеров вирусного происхождения.
Установлена более высокая частота цирроза печени, вызванного хроническим вирусным гепатитом С (HCV), особенно генотипом I в. Подтверждением диагноза является индикация HCV РНК и антител к HCV в сыворотке крови.
Цирроз печени вирусной этиологии характеризуется длительным течением с разными темпами прогрессирования, повторными обострениями, возникающими спонтанно или под влиянием провоцирующих факторов. Для цирроза печени, ассоциированного с HCV, характерен длительный латентный период, в течение которого он не распознается, однако после появления клинических признаков наблюдается быстрое прогрессирование процесса.
Высокой циррозогенностью обладает вирус гепатита D (HDV), при котором появление морфологических признаков цирроза печени регистрируется уже в первые 1-2 года болезни. Клиническое течение характеризуется быстрым прогрессированием с высокой летальностью. В сыворотке крови таких больных обнаруживают HDV РНК, антитела к HDV классов М и G, а также HBsAg. HDAg нередко определяют в биоптатах печени.
Активная фаза вирусного цирроза печени характеризуется температурной реакцией, гипергаммаглобулинемией, гипоальбумине- мией, повышением СОЭ, увеличением тимоловой пробы, повышением содержания иммуноглобулинов G, М и А, сенсибилизацией Т-лимфоцитов к липопротеиду печени человека, увеличением уровней АлАТ и АсАТ. Повышение содержания гамма-глобулинов до 30 % и тимоловой пробы до 8 ЕД характерны для умеренной, а более значительные сдвиги-для выраженной активности цирроза печени. Снижение уровня альбумина ниже 30 % и протромбинового индекса меньше 50 % считают прогностически неблагоприятным признаком (С.Н.Соринсон, 1998). Определенное значение в прогнозировании угрозы формирования цирроза печени вирусного генеза может иметь динамический контроль за содержанием альфа-фето- протеина в сыворотке крови.

Алкогольный цирроз подтверждается указанием на длительное злоупотребление алкоголем , предшествующий острый алкогольный гепатит. Существенное значение имеют неврологические и соматические проявления алкоголизма. Об алкогольной этиологии цирроза печени свидетельствует сочетание таких морфологических признаков, как жировая инфильтрация гепатоцитов, мелкоузловое
поражение, гепатоцеллюлярный фиброз. На более поздней стадии часто возникает макронодулярный вариант цирроза, а жировая дистрофия исчезает. Гистологически обнаруживают центролобулярное отложение гиалина Маллори, очаговую инфильтрацию нейтрофильными гранулоцитами вокруг гепатоцитов, крупнокапельное ожирение гепатоцитов, перицеллюлярный фиброз.
Компенсированная стадия алкогольного цирроза обычно характеризуется малосимптомным течением. Печень увеличена, с гладкой поверхностью, нередко гепатомегалия является первым и единственным признаком заболевания.
В стадии субкомпенсации появляются признаки недостаточности питания, миопатия, контрактура Дюпюитрена, внепеченочные сосудистые знаки, увеличение околоушных слюнных желез, выпадение волос и атрофия яичек. По мере прогрессирования процесса выявляют выраженные симптомы портальной гипертензии: варикозно расширенные вены пищевода и геморроидальные вены, асцит. Хронический алкоголизм обусловливает также наличие таких клинических симптомов и синдромов, как алкогольный гастрит (тошнота и рвота по утрам, боль в надчревной области), алкогольная энтеропатия (диарея), алкогольная невропатия (парестезии, снижение чувствительности, атрофия мышц), алкогольный миозит (болезненноть и слабость скелетных мышц), алкогольная миокардиопатия, алиментарный дисбаланс (красный язык, хейлоз), психические расстройства.
У больных алкогольным циррозом печени выявляют анемию, диспротеинемию, повышение уровня билирубина, умеренное повышение активности аминотрансфераз. Иммунологические нарушения выражены незначительно, но в ряде случаев бывает отчетливое повышение содержания иммуноглобулинов класса А.
В стадии декомпенсации алкогольного цирроза отмечают истощение больных, развитие тяжелой печеночно-клеточной недостаточности с желтухой, геморрагическим синдромом, лихорадкой, стабильным асцитом. Часто присоединяются такие осложнения, как асцит-перитонит, печеночная кома, желудочно-кишечные кровотечения и др.
Особо быстро прогрессирующее течение характерно для цирроза печени, развивающегося на фоне аутоиммунного гепатита. Заболевание чаще встречается у женщин молодого возраста или в период менопаузы, сопровождается наличием аутоиммунных реакций, гипергаммаглобулинемией, высокой активностью индикаторов цитолитического синдрома, полисистемностью поражений, выраженными некротическими изменениями в ткани печени.
Особой формой цирроза печени, связанной с длительным поражением желчных протоков, является билиарный цирроз. Различают первичный и вторичный билиарные циррозы печени.

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) - это хроническое прогрессирующее заболевание печени, протекающее с внутрипеченочным холестазом, характеризующееся деструкцией внутрипеченочных желчных протоков, портальным воспалением и фиброзом, способствующими развитию цирроза и печеночной недостаточности.

Хотя этиология ПБЦ неизвестна, механизм его развития связывают с аутоиммунными реакциями, направленными против антигенов гистосовместимости (HLA) клеток дуктулярного эпителия. У больных с ПБЦ отмечено преобладание генотипов HLA-DR2, DR3 и DR8. Болеют преимущественно женщины в возрасте старше 40 лет (соотношение женщин и мужчин составляет 10:1).
При морфологическом исследовании выявляют аутоиммунную деструкцию мелких внутрипеченочных желчных протоков, сопровождающуюся холестазом, фиброз портальных трактов, нарушение архитектоники печени, появление узлов регенерации. Для ПБЦ характерно избыточное накопление в печени меди.
Начальная стадия ПБЦ характеризуется появлением признаков холестаза: возникает зуд кожи, который приобретает постоянный характер и особенно усиливается по ночам. На первых этапах желтуха может быть незначительной или даже отсутствовать, больные жалуются на повышенную утомляемость, общее недомогание, боль в правом подреберье. Кожа сухая, со следами расчесов, приобретает серовато-коричневую пигментацию, что связывают с гиповитаминозом А. Размеры печени увеличены.
Аутоиммунный характер патологического процесса определяет системность поражений при ПБЦ, что проявляется в виде дерматомиозита, аутоиммунного тиреоидита, гиперпаратиреоидизма, артралгии, периферической невропатии, почечного канальцевого ацидоза, гипосекреции поджелудочной железы. К ассоциированным с ПБЦ заболеваниям относят ревматоидный артрит, склеродермию, синдром Шегрена и мембранозный гломерулонефрит.
При лабораторном исследовании выявляют повышенную активность щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы в сыворотке крови, гиперлипемию и гиперхолестеринемию, умеренно повышенную активность сывороточных трансаминаз. Специфично определение антимитохондриальных антител.
По мере прогрессирования процесса желтуха становится выраженной, часто наблюдаются ксантоматозные бляшки на коже - желто-коричневые бляшки, располагающиеся на веках (ксанте- лазмы), а также на ладонях, локтях, коленях, груди, спине (ксантомы), связанные с местным внутрикожным отложением холестерина. Характерным симптомом являются кольца Кайзера-Флейшнера. Это кольца коричневого цвета на периферии роговицы, связанные с накоплением меди. Можно обнаружить «сосудистые звездочки»,
«печеночные ладони», изменения пальцев в виде барабанных палочек. Печень всегда значительно увеличена, плотная, пальпируется селезенка. Появляются симптомы портальной гипертензии.
Характерны изменения костной системы, возникающие в связи с нарушением метаболизма кальция, - боль в спине и ребрах, увеличение эпифизов костей, патологические переломы. Наряду с остеопорозом и остеомаляцией возможно развитие проксимальной миопатии. На поздних стадиях ПБЦ может развиться кифоз. При рентгенологическом исследовании выявляют деструкцию, декальцификацию позвоночного столба, ребер. Типичной является стойкая гипербнлирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение уровня бета-глобулинов. Активность щелочной фосфатазы в 10 раз превышает норму, увеличено содержание желчных кислот в сыворотке крови, выявляют высокие показатели IgM в крови и антимито- хондриальные антитела. Снижается содержание Т-лимфоцитов- супрессоров в крови.

Вторичный билиарный цирроз печени (ВБЦ) развивается вследствие обструкции желчевыводящих протоков. При этом выделяют 3 уровня блока: 1) лобарный - от ворот печени до большого сосочка двенадцатиперстной кишки (врожденная атрезия и гипоплазия протоков, холелитиаз, опухоли, стриктуры общего желчного протока, первичный склерозирующий холангит); 2) лобулярный - внутри печени, но вне долек (атрезия или аплазия междольковых протоков, внутрипеченочный холангит); 3) каналикулярный (врожденный дефект синтеза желчных кислот, медикаментозный холестаз; Б.И.Шулутко, 1993).
Механизм развития ВБЦ связывают с тем, что значительное повышение давления в протоках и токсическое воздействие избыточного содержания билирубина способствует возникновению тяжелых и распространенных некрозов гепатоцитов с последующим массивным склеротическим фиброзом. В то же время для ВБЦ не характерно самопрогрессирование, и устранение обструкции может даже способствовать обратному развитию процесса.
Клинически ВБЦ проявляется в виде кожного зуда, желтухи, боли в правом подреберье. В связи с нарушением оттока желчи развиваются ахолия кала и стеаторея, нарушается усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, К). Увеличены печень и селезенка. В отличие от ПБЦ обычно не отмечается увеличения содержания IgM в сыворотке крови. На фоне ВБЦ чаще возникают печеночные абсцессы, пиле- флебиты. Важным симптомом ВБЦ является неполная обтурация. При полной обтурации цирроз печени не успевает развиться, так как больной погибает вследствие острой печеночной недостаточности.

Декомпенсированная стадия, независимо от формы цирроза, характеризуется прогрессированием признаков функциональной недостаточности гепатоцитов с исходом в печеночную кому, а также развитием тяжелой портальной гипертензии с асцитом и кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
В зависимости от степени выраженности поражения печени выделяют малую печеночную недостаточность (гепатодепрессию), при которой наблюдаются нарушения метаболических функций печени, не сопровождающиеся энцефалопатией, и большую печеночную недостатосность (гепатаргию), при которой глубокие изменения метаболизма в печени в комплексе с другими патологическими сдвигами приводят к развитию печеночной энцефалопатии.

Печеночная энцефалопатия представляет собой комплекс потенциально обратимых психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью. Печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени может развиться в связи с воздействием разрешающих факторов, к которым относят: желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, в том числе бактериальный перитонит; прием седативных препаратов и транквилизаторов; прием алкоголя; избыточное употребление животных белков; хирургические вмешательства по поводу других заболеваний; парацентез с удалением большого количества асцитической жидкости; наслоение вторичной инфекции.

В патогенезе печеночной энцефалопатии и комы у одних больных преобладает фактор портокавального шунтирования крови со сравнительно более благоприятным прогнозом и хроническим рецидивирующим течением, у других - фактор тяжелой паренхиматозной недостаточности печени с неблагоприятным прогнозом, хотя цирроз печени предусматривает наличие обоих факторов.
Печеночная энцефалопатия является результатом воздействия эндогенных нейротоксинов, которые в норме инактивируются в печени, аминокислотного дисбаланса, а также изменения функции нейротрансмиттеров и их рецепторов.
Среди эндогенных церебротоксических веществ ведущее место занимает аммиак. При печеночной энцефалопатии скорость метаболизма аммиака и других токсинов в печени значительно снижается. Кроме того, аммиак попадает в общий кровоток по порто-кавальным анастомозам, минуя печень. В дальнейшем аммиак в неионизированной форме (1-3 % от всего аммиака крови) легко проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывая токсическое влияние на ЦНС.

К группе эндогенных нейротоксинов относят также меркаптаны, коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, производные фенола, индола. Меркаптаны представляют собой продукты бактериального гидролиза серусодержащих аминокислот (метионин, цистеин, цистин) в толстой кишке. В норме их обезвреживание происходит в печени. При печеночно-клеточной недостаточности возрастает концентрация меркаптанов в крови и они являются причиной особого, сладковатого «печеночного» запаха изо рта.
Второй важной причиной печеночной энцефалопатии является аминокислотный дисбаланс, приводящий к синтезу ложных нейротрансмиттеров. При циррозе печени отмечается увеличение уровней ароматических аминокислот фенилаланина, тирозина и триптофана, а также снижение содержания аминокислот с разветвленной боковой цепью - валина, лейцина, изолейцина. Коэффициент Фишера (валин + лейцин + изолейцин/фенилаланин + тирозин), в норме равный 3-4,5, при печеночной энцефалопатии снижается до 1 и ниже.
В результате повышенного поступления ароматических аминокислот в головной мозг образуются ложные медиаторы октопамин, Р-фенилэтаноламин, значительно менее активные, чем истинные медиаторы допамин и норадреналин. Наряду с этим, образующаяся в кишках гамма-аминомасляная кислота в результате портосистемного шунтирования крови попадает в общий кровоток и проникает в головной мозг, где дает тормозной эффект.

Таким образом, патогенез печеночной энцефалопатии складывается, с одной стороны, из накопления в крови церебротоксических веществ, а с другой - из нарушения кислотно-основного состояния и обмена электролитов. В результате этих нарушений ухудшаются процессы биологического окисления в мозге, уменьшается продукция энергии в мозговой ткани, угнетается деятельность ЦНС, что проявляется рядом неспецифических психических и неврологических расстройств.
Клиническая картина печеночной энцефалопатии состоит из неспецифических расстройств психической деятельности, нервно-мышечных нарушений и изменений электроэнцефалограммы. В зависимости от степени выраженности этих проявлений выделяют 5 стадий печеночной энцефалопатии: 0 - субклиническая, латентная, при которой психическое состояние больных не нарушено, слабовыраженные изменения интеллекта и двигательные расстройства определяют только при выполнении психометрических тестов;
I стадия (легкая) - эйфория, беспокойство, возбуждение, замедление психических реакций, нарушение сна, легкий мелкоразмашистый тремор, нарушение координации движений; II стадия (средней тяжести)-сонливость, нечеткая речь, дезориентация во времени, изменения личности, апатия, появляется крупнокалиберный «хлопающий» тремор (астериксис); III стадия (тяжелая) - выраженная дезориентация, ступор, неспособность к счету, неадекватное поведение, гиперрефлексия, нистагм, патологические рефлексы (Гордона, Бабинского, Жуковского, хоботковый, хватательный), гипервентиляция; IV стадия (кома)-отсутствие сознания и реакции на боль, арефлексия, потеря мышечного тонуса (Н.О.Сопп, 1979).

Для оценки степени нарушения функции мозга при печеночной энцефалопатии используют психометрические тесты (тест связи чисел и тест линии), а также электроэнцефалографию, при которой выявляют медленные, высокоамплитудные трехфазные волны. Определенное прогностическое значение, указывающее на возможность развития печеночной комы, имеет резкое снижение факторов свертывания крови - протромбина, проакцелерина, проконвертина.

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия - это синдром, характеризующийся стойким повышением давления крови в портальной системе. При циррозе печени развитие этого синдрома связано с органическим нарушением внутрипеченочного кровообращения в результате обструкции венозного оттока узлами-регенератами и образованием соединительнотканных перегородок с запустеванием большей части синусоидов. В результате препятствия оттоку крови из печени отмечается значительное повышение портального давления до 25- 30 мм рт.ст. (в норме - 7- 10 мм рт.ст.). Длительная компенсация достигается за счет развития колпатералей, обеспечивающих отток крови из системы воротной вены, в обход печени, в бассейны верхней и нижней полых вен. Важнейшие портокавальные анастомозы образуются: 1) в системе околопупочных вен, анастомозирующих с венами брюшной стенки. Расширение вен передней брюшной стенки создает своеобразую картину, называемую «головой медузы»; 2) в зоне геморроидальных венозных сплетений; разрыв или травматическое повреждение варикозных геморроидальных узлов является причиной кровотечений из прямой кишки; 3) в зоне пищеводножелудочного сплетения. При выраженной портальной гипертензии опасным осложнением может быть профузное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка. К факторам, способствующим возникновению таких кровотечений, относят:
1) нарушение целости слизистой оболочки пищевода и желудка;
2) нарушение свертывающей системы крови; 3) возникновение гипертонических кризов в системе воротной вены.
По клиническим проявлениям и состоянию кровообращения печени в системе воротной вены различают 3 стадии портальной гипертензии: компенсированную (начальную)-умеренная портальная гипертензия клинически не проявляется или проявляется неспецифическими диспепсическими нарушениями (метеоризмом, наклонностью к диарее, тошнотой и болью в подложечной области и правом подреберье). При эндоскопическом исследовании в нижней части пищевода выявляют голубоватые вены, располагающиеся на уровне слизистой оболочки, диаметром до 2-3 мм; субкомпенсированную - портальное давление высокое, возникает спленомегалия с нерезко выраженными явлениями гиперспленизма; обнаруживают умеренное варикозное расширение вен нижней трети пищевода с диаметром вен 3-5 мм;
декомпенсированную - гиперспленизм со значительной цитопенией, в частности, тромбоцитопенией с геморрагическим синдромом; резко выраженное варикозное расширение вен нижних 2/3 пищевода, свода и кардиального отдела желудка с диаметром вен более 5 мм, нередко осложняющееся кровотечениями; развитие печеночной энцефалопатии и отечно-асцитического синдрома.

В механизме развития асцита играют важную роль такие факторы, как стойкое повышение давления в системе воротной вены, уменьшение онкотического давления плазмы крови, связанное с нарушением белково-синтетической функции печени, повышение проницаемости сосудистой стенки в связи с накоплением биологически активных веществ, не разрушившихся в печени, снижение эффективного объема плазмы крови, первичный и вторичный гиперальдостеронизм, связанный с активацией ренин-ангиотензиновой системы и нарушением метаболизма альдостерона в печени. Асцитическая жидкость при циррозе печени стерильна, содержит мало белка (10-20 г/л), менее 300 клеток в 1 мм3.
Одним из последствий асцита является гастроэзофагеальный рефлюкс, возникающий в связи с повышенным внутрибрюшным давлением и в ряде случаев ведущий к развитию эзофагита и пептических язв пищевода, увеличивающих риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Кроме того, асцит может вызвать появление брюшных грыж (паховых, пупочных), ограничение подвижности диафрагмы и снижение жизненной емкости легких, результатом чего может быть развитие легочных ателектазов и пневмоний.
К тяжелым осложнениям асцитического синдрома относится спонтанный бактериальный перитонит. Причиной его развития являются кишечный дисбактериоз, нарушение барьерной функции слизистой оболочки кишок. Появление перитонита характеризуется острым началом с ознобом, лихорадкой, болью в животе, ослаблением шумов кишок, напряжением мышц передней брюшной стенки, лейкоцитозом.

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром представляет собой стойкую функциональную почечную недостаточность, которая развивается на фоне нарастающего, резистентного к лечению асцита и резко нарушенной функциональной способности печени. Провоцирующим фактором может быть остро нарастающая гиповолемия (после лечения диуретиками, парацентеза, кровотечения, при рвоте, диарее, септицемии). В основе гепаторенального синдрома лежит вазоконстрикция в наружном слое корковой зоны почек, что приводит к резкому снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Клинически это проявляется в виде олигурии с резко сниженной натрийурией, нарастанием в плазме крови содержания креатинина и мочевины с последующим развитием гиперкалиемии и метаболического ацидоза. У больных развиваются анорексия, резкая астения с сонливостью и апатией, атония желудка и кишок с тошнотой, рвотой, появляются признаки клеточной дегидратации (жажда, гипотония глазных яблок, снижение тургора кожи), тремор, геморрагический диатез.

Острый тромбоз воротной вены (пилетромбоз) на фоне цирроза печени проявляется в виде внезапного возникновения боли в животе, тошноты, кровавой рвоты, коллапса. Вследствие быстрого прогрессирования портальной гипертензии образуется асцит, в ряде случаев геморрагический, выявляется лейкоцитоз.
Хронический тромбоз воротной вены характеризуется длительным течением - от нескольких месяцев до нескольких лет с преобладанием портальной гипертензии и болевого синдрома.
Диагноз пилетромбоза подтверждается при целиакографии и ультразвуковом допплеровском исследовании.

Гепатоцелпюлярная карцинома представляет собой первичную неметастатическую опухоль, происходящую из гепатоцитов, и является тяжелым осложнением цирроза печени (чаще вирусного и алкогольного генеза). Имеются данные о преимущественном канцерогенном влиянии мутантных штаммов HBV и генотипа HCV 1в. Считают, что длительное многолетнее персистирование вирусов в гепатоцитах приводит к их малигнизации. Определенное влияние могут оказывать факторы, предрасполагающие к формированию гепатокарциномы при наличии цирроза печени (применение наркотиков, злостное курение, хронический алкоголизм, употребление продуктов, содержащих афлатоксины, воздействие ионизирующей радиации и др.).
Наиболее характерным клиническим признаком гепатоцеллюлярного рака является быстро прогрессирующее увеличение печени, которая приобретает каменистую плотность, при пальпации болезненна. Характерны также диспепсические расстройства, землистый оттенок кожи, резко прогрессирующее похудание, вплоть до кахексии, субфебрилитет, иногда при распаде опухоли повышение температуры до высоких цифр. Из лабораторных тестов информативны иммунохимические реакции, выявляющие повышение концентрации в крови альфа-фетопротеина и карциноэмбрионального антигена. Важное значение для уточнения диагноза имеют радионуклидное сканирование печени, компьютерная томография, абдоминальная ультрасонография.

Лечение цирроза печени

Терапевтические мероприятия при циррозе печени основываются на активности и особенностях патологического процесса в печени, клинических и функциональных проявлениях болезни и направлены на исключение действия причинного фактора, устранение патогенетических нарушений и симптоматических расстройств.
В стадии компенсации заболевания лечение заключается в предупреждении дальнейших повреждений печени. Важным является исключение алкоголя и гепатотоксических лекарственных препаратов. Больному следует избегать физических нагрузок, резких перепадов температуры, инсоляции. Необходимо уделять внимание правильной организации режима труда и отдыха, назначению полноценного диетического питания с достаточным содержанием белка и витаминов.
Основной диетой для больных циррозом печени в стадии компенсации является диета № 5. При выраженном диспепсическом синдроме рекомендуют диету № 5а, при резком снижении аппетита в рацион включают фруктовые и овощные соки, салаты из свежих овощей, свежий творог, молочно-кислые продукты, отварную свежую рыбу.
Появление симптомов портальной гипертензии у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным циррозом является показанием к назначению диеты № 7 или № 10. В пищевой рацион включают обычное количество белков, жиров и углеводов, ограничивают соль до 2-5 г в сутки (дают бессолевую пищу и бессолевой хлеб), количество выпитой жидкости определяют суточным диурезом. При наличии гипокалиемии в пищевой рацион включают продукты, содержащие большое количество калия (картофель, курага, изюм, чернослив). При длительном лечении кортикостероидами и при ПБЦ в связи с опасносью развития остеопороза обогащают диету продуктами, содержащими легкоусвояемый кальций (творог, молочно-кислые продукты, неострый сыр). При возникновении симптомов печеночной энцефалопатии резко уменьшают содержание белка в пищевом рационе до 40 г в день или даже исключают белки животного происхождения.

Больные с компенсированными и неактивными формами цирроза печени, как правило, в назначении медикаментозного лечения не нуждаются. При суб- и декомпенсированном циррозе рекомендации определяются характером основных проявлений заболевания. Базисная терапия включает препараты, улучшающие обмен гепатоцитов. К ним относят: сбалансированные витаминные комплексы (квадевит, ундевит, юникап, триовит и др.); липоевую кислоту (2 мл 2% раствора внутримышечно или по 0,025 г 3 - 4 раза в день), липам ид (по 0,025 г 3 раза в день); препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды - эссенциале (по 5 - 10 мл на 5 % растворе глюкозы в сочетании с приемом капсул (по 2 капсулы 3 раза в день), эссенциале Н, в состав которого включены эссенциальные фосфолипиды без витаминного комплекса, что позволяет обеспечить больного достаточным количеством эссенциальных фосфолипидов (назначают по 1 капсуле - 500 мг -
3-А раза в день). Эссенциале способствует активизации мембранной регенерации гепатоцитов за счет встраивания фосфолипидов в структуру клеточных мембран, оказывает нормализующее действие на метаболизм липидов и белков, препятствует развитию фиброза печени. В Украине производят содержащие фосфолипиды препараты липин и лиолив, которые используют для внутривенных влияний; гепатопротекторы растительного происхождения - гепатофальк планта, карсил, силибор, гепабене; хофитол; производные аминокислот, донаторы глютатиона и других тиоловых соединений - гептрал (5-10 мл раствора - 400 -800 мг внутримышечно или внутривенно, поддерживающая терапия - 1 таблетка по 400 мг 2- 4 раза в сутки). К препаратам, регулирующим метаболические процессы, относят также рибоксин (по 0,2 г 3 раза в день), дипромоний (по 0,02 г 3-5 раз в день). При наличии гипохромной анемии назначают препараты железа-феррокаль (по
2 таблетки 3 раза в день), ферроградумент (по 1 таблетке 1-2 раза в день) и др.
В целях улучшения обменных процессов в печени и для детоксикации больным назначают внутривенное капельное вливание 500 мл 5 % раствора глюкозы с кокарбоксилазой и витаминами, раствора Рингера и др. При развитии выраженной гипоальбуминемии 1 раз в 2-3 дня производят переливание 10-20 % раствора альбумина (4-5 вливаний), а также растворов аминокислот (альвезин, полиамин и др.)

Различные этиологические формы цирроза печени требуют специфического подхода к лечению . При вирусном циррозе, особенно на начальных этапах, возможно использование интерферонотерапии в малых дозах (1 -2 млн ME интерферона 2-3 раза в неделю). При алкогольном циррозе чрезвычайно важным элементом лечения является прекращение употребления алкоголя.
Больным циррозом печени, развивающимся на фоне аутоиммунного гепатита и характеризующимся выраженной активностью, назначают глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты (азатиоприн).

Лечение первичного билиарного цирроза . В связи с тем что в развитии ПБЦ играют существенную роль аутоиммунные изменения, при лечении больных использовали такие препараты, как кортикостероиды, азатиоприн, делагил, Д-пеницилламин, циклоспорин, колхицин, метотрексат. Хотя эти препараты оказывают определенное положительное действие на течение болезни, но тяжелые побочные эффекты ограничивают их применение.
Препаратом выбора для лечения больных ПБЦ является урсо- дезоксихолевая кислота (УДХК). Механизм ее действия связывают с мембраностабилизирующим, холеретическим и иммунорегулирующим эффектом. УДХК (урсофальк) рекомендуют принимать в дозе 12-15 мг/кг (по 250 мг 3-4 раза в день) от нескольких месяцев до 2 лет и более. Такое лечение способствует исчезновению зуда, значительному улучшению биохимических индикаторов холестаза и цитолиза, улучшению гистологической картины биоптатов печени, увеличивает сроки жизни больных. В литературе имеются указания на целесообразность комбинирования препаратов УДХК с метотрексатом, преднизолоном, будесонидом.
На ранних стадиях развития ПБЦ, особенно если заболевание осложняется присоединением коллагеноза, используют следующую схему лечения: 50 мг преднизолона со снижением до 10 мгв течение 8 недель + 50 мг азатиоприна в сутки + 15-20 мг/кг массы тела УДХК + препарат кальция + бифосфонаты под регулярным контролем плотности костной ткани.
Симптоматическая терапия при ПБЦ направлена на устранение кожного зуда и лечение остеодистрофии. В развитии кожного зуда могут играть роль 2 механизма: 1) всасывание из кишок и накопление в коже солей дигидроксилированных и неконъюгированных желчных кислот, которые раздражают окончания кожных нервов; 2) повреждение мембран гепатоцитов желчными кислотами, накапливающимися в печени, вследствие чего могут образовываться соединения, которые наряду с желчными кислотами поступают в кровь, а затем в кожу и обусловливают зуд.
Уменьшению всасывания желчных кислот из кишок способствует применение энтеросорбентов.
При холестазе используют препараты, которые повышают активность микросомальных ферментов гепатоцитов и тем самым улучшают метаболизм желчных кислот и других веществ, способствующих появлению зуда, уменьшают проявления желтухи. К таким препаратам относятся фенобарбитал (по 0,1 г 3 раза в день), кордиамин (по 250 мг 3 раза в день в течение 10 дней), рифампицин (по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней), метронидазол (по 250 мг
3 раза в день короткими курсами). Эффективно использование налтрексона (по 50 мг в сутки в течение 4 нед). Для уменьшения зуда применяют также антагонисты Н1-рецепторов гистамина (димедрол, тавегил, супрастин и др.).

Для профилактики и лечения больных с печеночной остеодистрофией , которая характеризуется развитием остеопороза и остеомаляции, при ПБЦ наряду с восполнением недостатка кальция и витамина D используют также УДХК, способствующую уменьшению проявлений остеодистрофии.
При ВБЦ проводят хирургическое лечение в целях устранения закупорки или сдавления общего желчного протока, налаживания оттока желчи и исчезновения желтухи.
При декомпенсированных формах цирроза тактика назначаемого лечения зависит от выраженности основных синдромов и характера развивающихся осложнений.
Лечение при печеночной энцефалопатии предусматривает устранение провоцирующих факторов. Поскольку желудочно-кишечное кровотечение является источником гипераммониемии, необходимо после остановки кровотечения с помощью зонда удалить кровь путем промываний желудка ледяным изотоническим раствором хлорида натрия; промыть кишки с помощью высоких клизм; отменить или уменьшить дозу диуретиков, вызывающих гипокалиемию; нормализовать электролитный баланс, устранить запор.
В связи с диетическими ограничениями обеспечение необходимой энергетической ценности достигается путем внутривенного капельного введения 5 % раствора глюкозы (1000-1500 мл/сут). В целях устранения гипокалигмии одновременно с глюкозой вводят 1,5 г хлорида калия. Проводят витаминотерапию.
Важным этапом лечения больных с печеночной энцефалопатией является назначение препаратов, уменьшающих образование аммиака в кишках. К ним относят лактулозу (нормазе, дуфалак) - синтетический дисахарид, расщепляющийся в толстой кишке под действием физиологической микрофлоры на молочную и пи- ровиноградную кислоты, которые дают осмотический послабляющий эффект, что способствует выведению образовавшихся в кишках токсинов. Кроме того, закисление среды тормозит продукцию бактериями аммиака и ароматических аминокислот. Лактулозу назначают в виде сиропа в дозе 60--120 мл/сут. При тяжелой печеночной энцефалопатии используют также клизмы с лактулозой 2 раза в день (300 мл сиропа лактулозы разводят в 700 мл воды).
Для уменьшения роста аммонийобразующей микрофлоры при печеночной энцефалопатии применяют плохо всасывающиеся антибиотики широкого спектра действия - канамицин (до 2 г/сут), неомицин (до 4 г/сут). При нарастании проявлений печеночной комы препараты вводят через зонд.

К препаратам, усиливающим метаболизм аммиака в печени, относят глютаминовую кислоту (по 1 г 2-3 раза в день), орницетил (альфа-кетоглютарат орнитина) и гепа-Мерц β-орнитин-L-acпартат). Препараты усиливают метаболизм аммиака как в печени, так и в головном мозге, устраняя проявления печеночной энцефалопатии. Орницетил назначают в суточной дозе 2-6 г внутримышечно или 2-4 г внутривенно струйно 1-2 раза в сутки. Гепа-Мерц выпускается в ампулах по 10 мл, содержащих 5 г орнитинаспартата, и в пакетах, содержащих 3 г препарата. Средние дозы для внутривенной формы составляют 20-40 г/сут, а для пероральной - 9-18 г/сут.
Бензоат натрия связывает аммиак с образованием гиппуровой кислоты, применяется в дозе 10 г/сут.
В целях уменьшения тормозных процессов в ЦНС используют антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил в дозе 0,4 - 1 мг внутривенно.
У больных с тяжелой, прогрессирующей и резистентной к лечению печеночной энцефалопатией единственным эффективным методом является трансплантация печени.
Больным с портальной гипертензией при наличии отечно-асцитического синдрома назначают постельный режим, ограничивают содержание натрия в рационе до 4-6 г/сут и жидкости до 1000- 1200 мл/сут. При неэффективности этих мероприятий применяют антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон) по 50 мг 2 раза в день. При выраженном асците дозу препарата повышают через каждые 2-3 дня на 50-100 мг до максимальной дозы 300 мг/сут (12 таблеток). Если не удается достичь положительного диуретического эффекта, сочетают прием 100-200 мг верошпирона в день, которые вводят в 3-4 приема до еды непрерывно, с однократным приемом утром натощак диуретика фуросемида (20-40 мг), предпочтительно прерывисто, через день, 2 раза в неделю или короткими 2-4-дневными курсами с последующим 1-2-дневным перерывом. При неэффективности фуросемида используют триампур по 2-4 таблетки в день.
Назначение диуретической терапии требует тщательного контроля диуреза, массы тела и электролитного состава крови. Положительный диурез не должен превышать 500-600 мл. Это означает, что потеря массы тела больного не должна превышать 500-600 г в день, так как более форсированный диурез может сопровождаться выраженными электролитными нарушениями и развитием печеночной энцефалопатии.
При наличии гипопротеинемии и гипоальбуминемии уменьшению асцита может способствовать переливание растворов альбумина или плазмы крови. В случаях асцита, резистентного к лечению диуретиками, внутривенной введение альбумина сочетают с парацентезом.

При осложнении асцита бактериальным перитонитом после диагностической пункции живота и бактериологического исследования асцитической жидкости используют антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, ампициллин, тиенам, зинацеф, клафоран, канамицин, ванкомицин и др.). Первую разовую дозу парентерально применяемых антибиотиков рекомендуется вводить непосредственно в брюшную полость.
Остановка и предупреждение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка являются одними из основных задач при портальной гипертензии. При возникновении такого кровотечения больного необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. В целях остановки кровотечения внутривенно вводят викасол (2-3 мл 1% раствора), дицинон (2 - 4 мл 12,5% раствора), хлорид кальция (10 мл 10 % раствора), ам ино- капроновую кислоту (5 % раствор), производят переливание свеже- заготовленной крови (300-500 мл). При резком падении гемоглобина вводят эритроцитную массу. С заместительной целью осуществляют переливание нативной плазмы (200-400 мл), раствора полиглюкина (1-1,5 л со скоростью 100-150 мл/мин), 5% раствора глюкозы, раствора Риигера.
Внутрь назначают прием глотками охлажденного 5 % раствора аминокапроновой кислоты (400 мл), антацидов (альмагель, фосфалюгель, маалокс и др.). Для предупреждения развития печеночной комы после кровотечения показано удаление крови из кишок (клизма), откачивание содержимого желудка через зонд, применение антибиотиков широкого спектра действия, лактулозы.
В последнее время при кровотечении из варикозно расширенньгх вен пищевода и желудка применяют ряд препаратов, которые способствуют снижению портосистемного и (или) портоколлатерального кровотока, а также уменьшают сопротивление во внутрипеченочных и коллатеральных сосудах. К таким препаратам относят соматостатин, вазопрессин, питуитрин, терлипрессин, нитроглицерин.

Соматостатин - гормон, вырабатываемый в гипоталамусе и дельта-клетках поджелудочной железы. В клинической практике чаще применяют его аналоги: модустатин, сандостатин и стиламин. Лечение соматостатином (модустатином) начинают с одномоментного внутривенного введения ударной дозы 250 мкг, после чего проводят его постоянную перфузию со скоростью 250 мкг/ч в течение 2-4 сут. Сандостатин применяют по 0,1 мг каждые 2 ч в течение
2 сут. Первую дозу вводят внутривенно, остальные - внутривенно или подкожно.
Вазопрессин (антидиуретический гормон) вводят внутривенно и внутриартериально (в верхнюю брыжеечную артерию), начиная с дозы 0,4 ЕД/мин с последующим повышением дозы до 0,6 - 0,8 ЕД/мин в течение 12-24 ч до остановки кровотечения. Побочные эффекты вазопрессина уменьшаются при его сочетании с нитроглицерином.
Питуитрин (экстракт задней доли гипофиза) вводят внутривенно по 20 ЕД на 200 мл 5 % раствора глюкозы в течение 15-20 мин, а затем в дозе 5-10 ЕД каждые 30-40 мин для пролонгированного действия.

Терлипрессин (глипрессин, реместип)-синтетический аналог вазопрессина, вводят в дозе 1 мг на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно в течение 40 мин 2 раза в сутки.
Нитроглицерин, являясь периферическим вазодилататором, уменьшает тонус венул, что приводит к увеличению венозного русла и снижению портального давления до 30 %. Его вводят внутривенно капельно в виде 1 % спиртового раствора из расчета 1 мл (10 мг) на 400 мл раствора Рингера со скоростью 10-15 капель в минуту (0,9-
1 мг/ч) в течение 24-72 ч. Введение препарата начинают после выведения больного из шока и стабилизации артериального давления.

При острых профузных кровотечениях экстренные мероприятия по остановке кровотечения заключаются в тугой тампонаде через эндоскоп и применении зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора с заполняющимся воздухом и сдавливающим вены баллоном. При этом медикаментозное лечение обеспечивает стабильность гемостаза.
Для предупреждения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка применяют бета-адреноблокаторы, уменьшающие портальный кровоток, что способствует снижению портального давления. Такое их действие связывают с понижением минутного сердечного выброса и висцеральной вазоконстрикцией. В клинической практике используют бета-адреноблокаторы трех типов: 1) блокаторы β1-адренорецепторов (атенолол), уменьшающие сердечный выброс; 2) селективные блокаторы β1-адренорецепторов (метапролол), вызывающие висцеральную вазоконстрикцию;
3) неселективные β-адреноблокаторы, которые влияют на β1- и на β2-адренорецепторы (пропранолол, нодалол).
Профилактика пищеводно-желудочных кровотечений достигается также с помощью использования пролонгированных нитратов (изосорбида-5-мононитрат, изосорбида динитрат, молсидомин и др.).
Показанием к оперативному лечению является наличие варикозно расширенных вен у больных, перенесших кровотечение, а также высокая портальная гипертензия. Операцию также производят больным с наличием синдрома гиперспленизма и указанием на перенесенное кровотечение или его угрозу. Выбор хирургического метода лечения при портальной гипертензии в значительной мере определяется функциональным состоянием печени. При компенсированной функции печени эффективным является оперативное лечение - различные виды сосудистых анастомозов, прямые вмешательства на варикозно расширенных венах пищевода и желудка. При субкомпенсированном циррозе печени применяют малоинвазивные методы-эндоскопическое склерозирование или эндоваскулярные вмешательства. У больных деком пенсированным циррозом печени чаще всего выполняют эндоскопическое склерозирование.

Основным направлением лечения больных с гепаторенальным синдромом является нормализация гемодинамики и коррекция печеночной недостаточности. Ограничивают введение белка до 0,5 г/кг и воды до 800 - 1000 мл. Улучшению как почечного, так и печеночного кровотока может способствовать применение дофамина, доза которого подбирается индивидуально под контролем гемодинамики и электрокардиографии.
Существенную роль в лечении больных в терминальной, декомпенсированной стадии всех вариантов цирроза печени играет трансплантация печени. Показаниями к ней являются тяжелая печеночная недостаточность, рефрактерный асцит и пищеводно-желудочные кровотечения из варикозно расширенных вен.