Первый этап развития аппаратов внешней фиксации (АВФ) связывают с именем Parkhill, который в 1897 г. опубликовал работу, где описал опыт лечения переломов костей с помощью одностороннего стержневого аппарата с простой регулируемой рамкой.
Аналогичную систему в 1906 г. предложил Lambotte. Она позволяла двумя рядами стержней фиксировать костные фрагменты без компрессии. В России аппаратов внешней фиксации стержневого типа (под названием «остеостат») одним из первых использовал в 1926 г. Л.А. Розен. Он считал, что данная система не только позволяет хорошо фиксировать костные отломки, но и стимулировать регенерацию твердой ткани (Девятов, 1990). В 1934 г. Anderson разработал рамку с прокалывающими стержнями, которую использовали вместе с гипсовой повязкой. Это устройство было доработано для использования в качестве первичного средства без шин. В 1937 г. Stader усовершенствовал аппарат Anderson"a, введя штанги с резьбовым регулированием, которые позволяли осуществлять дистракцию или компрессию через место перелома.
Бурное развитие аппаратов внешней фиксации произошло в годы Второй Мировой Войны (Coates, 1957). В это время выдвинулся ряд конструкторов, среди которых одним из самых эффективных был Hoffmann (Hoffmann, 1938). Он спроектировал ряд универсальных стержневых АВФ, использующихся до настоящего времени. Впоследствии этот врач активно работал со своим учеником и соратником Vidal, совместно с которым разработал ряд АВФ. Эти аппараты позволяют осуществлять закрытую репозицию отломков, создавать и удерживать их в состоянии компрессии, что ускоряет процесс заживления перелома (Vidal, 1968).
Некоторые основные конструктивные типы стержневых аппаратов внешней фиксации представлены на рисунке.
Схематическое изображение базовых конструкций стержневых и спицевых (спицестержневых) аппаратов внешней фиксации . А - односторонний стержневой аппарат внешней фиксации; В - двусторонний стержневой аппарат внешней фиксации; С - триангулярный двухрамочный стержневой аппарат внешней фиксации; D - трехрамочный стержневой аппарат внешней фиксации; Е - полукольцевой спицестержневой аппарат внешней фиксации; F - кольцевой спицестержневой аппарат внешней фиксации
Принципиальным конструктивным недостатком аппаратов Hoffman-Vidal является наличие жесткой статической рамки, которая создает элементы дистракции костных отломков и препятствует процессам консолидации перелома (Danis, 1949; Nepola, 1996). Для устранения этого недостатка в конструкцию был введен телескопический элемент. Телескопическая часть рамки при проведении «динамической» компрессии позволяет устранить дистракцию костных отломков (De Bastiani, 1984, 1989).
После Л.A. Розена развитие стержневых аппаратов внешней фиксации в России связывают с именем А.Н. Костюка (Девятов, 1990; Костюк и др., 1985, 1996, 1999). Он разработал ряд оригинальных конструкций рамочных аппаратов, активно используемых при лечении переломов костей. Они просты в применении, быстро накладываются, стабильно фиксируют переломы, расположены с одной стороны сегмента, не нарушают физиологического положения конечности, не ограничивают движений. Однако существенным недостатком стержневых аппаратов является то, что они практически лишены возможности устранять все виды смещения костных отломков (Шапошников, 1997; Костюк и др., 1999).
В конце 80-х годов А.А. Фурдюком был предложен стержневой рамочный аппарат, в конструкции которого были применены стержни с упорной площадкой на расстоянии 5-7 см от конца стержня, а также компрессирующей (спонгиозной) резьбой для лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости. Дистракция в аппарате осуществляется за счет дугообразно натянутой спицы. Репозиция костных отломков проводится путем перемещения кронштейнов по ползунам с закрепленными в них стержнями и спицами (Фурдюк и др., 1999). Для лечения оскольчатых переломов был разработан универсальный стержневой однорамочный аппарат с «плавающими» фиксаторами. Он позволяет осуществлять многоплоскостное введение стержней и показывает неплохие результаты лечения переломов костей голени (Городниченко, Усков, 2000).
Современные стержневые аппараты внешней фиксации обеспечивают высокую стабильность фиксации костных отломков. Положительным моментом применения стержней является то, что их введение часто позволяет сохранить движения в суставах травмированной конечности практически в полном объеме. Как правило, стержневые аппараты внешней фиксации применяют при лечении диафизарных переломов костей. Тем не менее, в последнее время появились работы об успешном использовании данных систем при лечении внутри- и околосуставных переломов. Однако их репозиционные возможности достаточно ограничены. Неудачи при сопоставлении костных отломков составляют 7-23% (Шевцов и др., 1995; Костюк и др., 1999).
А.В. Карпов, В.П. Шахов
Системы внешней фиксации и регуляторные механизмы оптимальной биомеханики
Новые и рационализаторские предложения
А. С. Золотов1, О. И. Пак2, Ю. А. Золотова3, М. С. Фещенко1
АППАРАТ ДЛЯ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ КОСТЕЙ КИСТИ
1 Кафедра клинической и экспериментальной хирургии (зав. - проф. А. С. Зотов), Школа биомедицины;
2 Медицинский центр (дир. - канд. мед. наук О. И. Пак), Дальневосточный федеральный университет;
3 ГАУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (главврач - Н. Л. Березкин), г. Владивосток
Ключевые слова: пальцы, кисть, перелом, наружная фиксация
Введение. Традиционным методом фиксации переломов фаланг и пястных костей в течение многих десятилетий остаётся осте-осинтез спицами. В последние годы разными производителями для многих видов переломов костей кисти предложены погружные мини-фиксаторы - мини-винты и мини-пластины. Однако в хирургии кисти, так же как и в «большой травматологии», при тяжёлых открытых повреждениях, многооскольчатых переломах, дефектах костей, инфекционных осложнениях оптимальным является использование аппаратов наружной фиксации. Их тоже предложено немало. Однако большинство наружных фиксаторов не являются универсальными. Кроме того, фирменные мини-аппараты стоят дорого и малодоступны для большинства муниципальных лечебных учреждений, оказывающих экстренную помощь пациентам с травмой кисти.
В качестве альтернативы дорогим фабричным мини-аппаратам ряд авторов рекомендуют использование самодельного устройства, состоящего из спиц и опоры. Опору изготавливают из защитного колпачка от внутривенной канюли или футляра от спицы Киршнера, часто с использованием костного цемента . Последний может применяться и самостоятельно, и в сочетании с
пластиковыми деталями или отрезками спиц. К сожалению, костный цемент не является доступным материалом в ургентной травматологии. Кроме того, приготовление цемента - довольно трудоёмкий процесс, занимает время и требует опыта работы с материалом. Необходимы порошок и специальный растворитель, которые смешиваются в определённой пропорции. Кроме того, нужны особая посуда, шприц. Когда цемент начинает схватываться, из него моделируют основу для фиксации спиц. В процессе полимеризации возникает резкий неприятный запах, который сохраняется в операционной в течение длительного времени. Костный цемент обладает токсичностью, у некоторых пациентов и медицинских работников может вызвать аллергические реакции .
S. J. McCulley, C. Hasting предложили наружный фиксатор на основе пластикового колпачка от внутривенной канюли. После репозиции перелома спицы проводились сквозь пластиковую опору, затем в кожу и кость. Для фиксации переломов фаланг часто требовалось проведение только по одной спице в каждый отломок, для фиксации пястных костей проводились дополнительные спицы. Аппарат McCulley-Hasting не получил широкого распространения, так как длина колпачка во многих случаях оказывалась недостаточной. Гладкие спицы скользили в колпачке, в
Золотов Александр Сергеевич (e-mail: [email protected]), Фещенко Марина Сергеевна (e-mail: [email protected]), кафедра клинической и экспериментальной хирургии, Школа биомедицины; Пак Олег Игоревич (e-mail: [email protected]), Медицинский центр, Дальневосточный федеральный университет, 690091, г. Владивосток, ул. Суханова, 8;
Золотова Юлия Александровна (e-mail: [email protected]), Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи, 690091, г. Владивосток, ул. Уборевича, 30/37
связи с этим опора сдвигалась и упиралась в кожу, при этом часто терялась репозиция перелома .
В этом отношении «цементные» аппараты считаются более надёжными. Однако самодельные аппараты, состоящие только из костного цемента, фиксирующего спицы, выглядят «громоздкими и неуклюжими» . Данный недостаток R. K. Thomas и соавт. элиминировали следующим образом. Авторы предложили аппарат наружной фиксации, в котором в качестве основы используется полый пластиковый футляр для хранения спицы Киршнера. Через данный футляр в сломанную кость выше и ниже перелома проводятся спицы диаметром 1,6 мм. С помощью шприца в полость трубки (футляра) вводится костный цемент низкой вязкости, который связывает выступающие концы спиц. Такой фиксатор обладает большей стабильностью по сравнению с аппаратом McCulley-Hasting и большей эстетичностью в сравнении с «чисто цементной» версией фиксатора.
Однако и аппарат R. K. Thomas и соавт. имеет существенные недостатки. Костный цемент, из которого готовится основа аппарата, весьма дорогой, а потому малодоступный материал, к тому же имеет ограниченный срок хранения. Работа с ним требует определённого опыта. Его нельзя назвать экологичным. Токсическому воздействию могут подвергаться и пациенты, и медицинские работники. Возможны аллергия, раздражение кожи и слизистых оболочек, астматическая реакция, местные неврологические симптомы . Резкий запах, возникающий в процессе полимеризации, не исчезает в течение длительного времени. Персоналу операционных рекомендуется избегать по возможности контакта с цементом, а если это невозможно, то уменьшать время работы с этим материалом. Во всех случаях необходима полноценная вентиляция. В последнее время появилась информация о том, что ингредиенты костного цемента являются прекурсором наркотических
Рис. 1. Аппарат для наружной фиксации на костной модели.
а - спицы проведены в костную модель, ниже - прямоугольная заготовка из термопластика; б - спицы «запаяны» в термопластик, «монтаж» аппарата завершён
веществ, что может затруднить его широкое использование.
По нашему мнению, для изготовления основы импровизированного аппарата вместо цемента может быть использован медицинский термопластик. Термопластик - особый материал, который становится пластичным при температуре в 70 °С, а при охлаждении - вновь прочным. Пока материал тёплый, ему можно придавать любую форму. Для изготовления шин для кисти и пальцев используется термопластик с множеством мелких перфорационных отверстий. Толщина пластика для кистевых повязок - 1,5 мм, 2 мм . Для нагревания материала используют горячую воду. Современный термопластик имеет телесный цвет, а когда обретает пластичность от высокой температуры, становится прозрачным. После изготовления шины практически всегда остаются небольшие отрезки термопластика, которые вполне пригодны для создания импровизированного наружного фиксатора для сломанной фаланги или пястной кости.
Описание предлагаемого устройства (удостоверение на рационализаторское предложение № 2809, выданное 29.01.2013 г. патентным отделом ТГМУ).
В дистальный и проксимальный концы сломанной фаланги проводятся по 2 спицы диаметром 1 мм. Спицы можно проводить параллельно, можно проводить с перекрестом и необязательно строго в одной плоскости. Выступающие концы спиц загибаются под углом 90 Выполняется репозиция перелома. Хирург удерживает фалангу в правильном положении, в это время ассистент фиксирует спицы разогретым термопластиком прямоугольной формы. Длина заготовки термопластика соответствует длине костного сегмента (фаланги), ширина - примерно 2-3 см. Термопластик стерилизуется в озоновой камере аналогично инструментам, изготовленным из пластика, либо в аппарате «ЗТЕКЯАБ». Перед моделированием его опускают в стерильный лоток, наполненный подогретым стерильным изотоническим раствором натрия хлорида или стерильной дистиллированной водой. Для подогрева жидкости используется портативный электрочайник ёмкостью 0,5 л. Последний стерилизуется в аппарате «ЭТЕРЖАВ». Спустя несколько минут после моделирования, при комнатной температуре термопластик «возвращает» свою прочность, и с этого момента аппарат может выполнять функцию наружного фиксатора. Этапы монтажа аппарата представлены на костной модели (рис. 1).
Клинический пример. Больной К., 25 лет, поступил с диагнозом открытый многооскольчатый перелом основной фаланги V пальца, V пястной кости левой кисти со смещением. На производстве придавил кисть тяжёлым предметом. При поступлении выполнена
Том 173 № 5
Аппарат для наружной фиксации костей кисти
Рис. 2. Рентгенограммы кисти больного К25 лет. а - рентгенограмма кисти при поступлении; рентгенограмма (б) и фото (в) кисти после остеосинтеза; г - рентгенограмма через 3 мес после травмы, достигнуто сращение в правильном положении
первичная хирургическая обработка раны, наложена гипсовая шина. Спустя 5 дней произведены вторичная хирургическая обработка раны, открытая репозиция перелома и фиксация спицами. Перелом основной фаланги - многооскольчатый, нестабильный. В связи с этим осуществлена дополнительная фиксация перелома аппаратом наружной фиксации с использованием термопластика (рис. 2).
В проксимальный и дистальный отломки проведены по 2 спицы, после устранения смещения спицы «запаяны» в термопластик. Последний вместе со спицами стал импровизированным аппаратом наружной фиксации. В течение 4 нед осуществляли дополнительную иммобилизацию гипсовой шиной, во время перевязок проводили осторожную ЛФК. Рана зажила первичным натяжением. Срок фиксации мини-аппаратом составил 6 нед, после чего аппарат снят, наружные спицы удалены. Внутренние спицы удалены через 2,5 мес после восстановительной операции. Достигнуто сращение в правильном положении.
Предлагаемый аппарат наружной фиксации имеет следующие преимущества:
Медицинский термопластик безвредный и безопасный материал;
Для отвердевания пластика требуется меньше времени, чем для полимеризации цемента;
Термопластик едва заметен на рентгенограммах, выполненных в обычном режиме, а костный цемент - рентгеноконтрастный материал, который может закрывать и искажать изображение кости на рентгеновском снимке;
Для монтажа предлагаемого устройства можно использовать фрагменты материала, оставшегося после изготовления наружных шин для пальцев кисти;
Если во время операции хирургу что-то не понравилось, он может снять ещё полностью не остывший пластик, повторно его разогреть и заново смоделировать основу аппарата;
Упрощение процесса изготовления аппарата, так как проведение спиц возможно до монтажа аппарата;
Спицы могут быть непараллельными, могут проводиться в разных плоскостях, так как нет необходимости учитывать форму и размер колпачка от внутривенной канюли или футляра от спицы в отличие от аналогов, в которых направление спиц «привязано» к упомянутым пластиковым изделиям;
Предлагаемое устройство для наружной фиксации малых костных фрагментов доступно, легко воспроизводимо;
Опора из термопластика прочнее, чем пластиковый футляр от внутривенной канюли, и в отличие от последней концы спиц в термопластике фиксируются достаточно прочно;
Устройство эстетичное, лёгкое, практически невесомое;
Возможность использования в любой операционной, в том числе в операционной с несовершенной системой вентиляции.
Таким образом, предлагаемый аппарат для фиксации костей кисти обладает рядом преимуществ перед аналогичными устройствами и может быть полезным для хирургов, оказывающих экстренную помощь пациентам с травмами кисти. Учитывая размеры костей стопы у взрослых и детей, размеры предплечья и плеча у маленьких детей, предлагаемый наружный фиксатор может найти своё применение в хирургии стопы и детской травматологии. При этом могут понадобиться более толстый пластик и большего диаметра спицы.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Золотов А. С., Зеленин В. Н., Сороковиков В. А. Альтернатива фабричной шине Stack // Травматол. и ортопед. России. 2007. № 3. C. 73-75.
2. Золотов А. С., Зеленин В. Н., Сороковиков В. А. Лечение повреждений дистальных отделов пальцев кисти, приводящих к молоткообразной деформации. Иркутск: НЦРВХ СО РАМН, 2010. 236 с.
3. Leggat P. A., Smith D. R., Kedjarune U. Surgical applications of methacrylate: a review of toxicity // Arch Environ Occup Health. 2009. Vol. 64, № 3. P. 207-212.
4. McCulley S. J., Hasting C. External fixator for the hand: a quick, chip and effective method // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1998. Vol. 44, № 2. P. 99-102.
5. Milford L. Fractures. Campbell"s Operative Orthopaedics / Ed. A. H. Crenshaw. St. Louis: Mosby Company, 1987. P. 183-228.
6. Thomas R. K., Gaheer R. S., Ferdinand R. D. A simple external fixator for complex finger fractures // Acta Orthop. Belg. 2008. Vol. 74. P. 109-113.
Поступила в редакцию 14.03.2014 г.
A. S. Zolotov1, O. I. Pak2, Yu. A. Zolotova3, M. S. Feshchenko1
APPARATUS FOR EXTERNAL FIXATION OF THE HAND
1 School of biomedicine of Far Eastern Federal University;
2 Medical centre of Far Eastern Federal University; 3 Primorye Krai Centre of specialized aspects of medical care
The authors offered the apparatus for external fixation of the hand. A medical plastic is used for making the support of an improvised apparatus. The pins «sealed» in plastic and fixed bone fragments. The proposed apparatus has a number of advantages in comparison with analogous devices and could be useful for surgeons who provide emergency care for the patients with hand injuries.
Key words: fingers, hand, fracture, external fixation
Следующий этап развития аппаратов внешней фиксации (АВФ) связан с использованием иной биомеханической идеологии, разработанной в 1951 г. Г.А. Илизаровым. Он предложил и внедрил в клиническую практику метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза, осуществляемого посредством спицевых аппаратов внешней фиксации, в которых роль внешней рамки выполняют кольца (Илизаров 1971, 1983, 1986, 1996). Интересно, что самые ранние сообщения о дистракционном остеогенезе могут быть приписан...
Стержневые аппараты внешней фиксации (АВФ)
Первый этап развития аппаратов внешней фиксации (АВФ) связывают с именем Parkhill, который в 1897 г. опубликовал работу, где описал опыт лечения переломов костей с помощью одностороннего стержневого аппарата с простой регулируемой рамкой.Аналогичную систему в 1906 г. предложил Lambotte. Она позволяла двумя рядами стержней фиксировать костные фрагменты без компрессии. В России аппаратов внешней фиксации стержневого типа (под названием «остеостат») одним из первых использовал в 192...
Комбинированные (гибридные) спицестержневые аппараты внешней фиксации (АВФ)
Существующие отечественные и зарубежные стержневые аппараты внешней фиксации более приемлемы для чрескостного отеосинтеза сегментов плеча, бедра и голени. В отличие от спицевых аппаратов они лишены возможности устранять все виды смещения костных отростков. В связи с этим, с накоплением сравнительного опыта использования различных систем аппаратов внешней фиксации появились попытки сочетания принципов остеосинтеза спицевыми и стержневыми аппаратами. Так родились гибридные варианты монтажа аппарат...
Принцип динамизации в аппаратах внешней фиксации (АВФ)
Одним из новых подходов в эволюции аппаратов внешней фиксации (АВФ) является использование принципа динамизации. Оказалось, что методы, в основе которых лежит слишком жесткая конструкция рамок или колец, требуют более длительной фиксации перелома из-за того, что нарушаются процессы ремоделирования костной ткани. Согласно современной теории о роли межотломочных деформаций, для оптимизации процессов заживлении перелома необходимо, чтобы между костными фрагментами допускались микродвижени...
Биомеханика аппаратов внешней фиксации (АВФ)
Следует отметить, что на первом этапе развития аппаратов внешней фиксации (АВФ) основной акцент делался на конструкцию аппарата, которая, несомненно, является ключевой, но не единственной важной составляющей, определяющей биомеханику системы внешней фиксации. Было установлено, что стабильность фиксации спицами костных отломков зависит от нескольких переменных. Так, увеличение силы натяжения и диаметра спиц повышает стабильность фиксации
Телескопические аппараты внешней фиксации (АВФ)
В основе аппаратов внешней фиксации переломов длинных костей находятся опорные элементы различной конфигурации (Илизаров, 1971; Ткаченко, 1983; Ли, 1992). Применение их в некоторых клинических ситуациях в эффективном биомеханическом режиме представляет серьезные трудности. Телескопические аппараты внешней фиксации были разработаны в 90-х годах прошлого столетия (Карлов, 1998, 1999; Карлов и др., 1996, 1998; патенты РФ №2039533, 2149597) как более совершенная система для лечения б...
Компьютерное моделирование жесткости телескопических аппаратов внешней фиксации (АВФ)
В практике травматологии и ортопедии известно, что жесткость сборки аппаратов внешней фиксации (АВФ) обеспечивает достаточную иммобилизацию и стабильную фиксацию костных отломков. Разработанные нами телескопические аппараты внешней фиксации представляют собой новый вариант спицестержневой системы для лечения больных травматологического и ортопедического профиля
Телескопические аппараты внешней фиксации (АВФ) в лечении и реабилитации больных
Телескопические аппараты внешней фиксации (АВФ) в лечении и реабилитации больных с переломами длинных костей.Положительные результаты экспериментальных и медицинских испытаний телескопических аппаратов внешней фиксации (АВФ) позволили использовать их для проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза у 238 больных с переломами длинных костей
20334 0
Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществляется консервативными, оперативными и комбинированными способами.
Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.
По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).
По конструкции и способу изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).
Фиксирующие аппараты
Существует много конструкций фиксирующих аппаратов (схема 4). Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные — при костной пластике.
Схема 4
Классификация фиксирующих аппаратов
Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехническую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной шины (рис. 237) представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режу-щего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).
При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.
В таких случаях показано применение зубонадесне вых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка (рис. 238). При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок (рис. 239). Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.
С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или на полных искусственных металлических коронках (рис. 240). Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соединением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.
С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин (рис. 241). Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру — качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование такими шинами противопоказано.
Рис. 241. Шина из быстро твердеющей пластмассы.
Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.
Реальная возможность иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом «памяти» формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической «памятью», позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков (рис. 242).
Рис. 242. Назубная шина из сплава с «памятью» формы,
а — общий вид шины; б — фиксирующие устройства; в — петля, обеспечивающая компрессию отломков.
Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пластических операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замковых втулок, стержней (рис. 243).
Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гипсовой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из полосок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги (рис. 244).
Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой части с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями (рис. 245).
Рис. 245. Конструкция внутри внеротового аппарата.
Репетирующие аппараты
Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одномоментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная — аппаратным.
В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей — опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.
Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич (рис. 246). При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.
Рис. 246. Шина Ванкевич.
а — вид на модели верхней челюсти; б — репозиция и фиксация отломков при повреждении беззубой нижней челюсти.
Формирующие аппараты
Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их.
По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления (рис. 247).
Рис. 247. Формирующий аппарат (по А.И.Бетельману). Фиксирующая часть укреплена на верхних зубах, а формирующая часть расположена между фрагментами нижней челюсти.
Замещающие аппараты (протезы)
Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.
Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты (рис. 248).
К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка — используется при пластике неба, обтураторы — применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.
Комбинированные аппараты
Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249).
Рис. 249. Аппарат комбинированного действия.
Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.
Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.
При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:
Максимально использовать в качестве опоры сохранившиеся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя известные приемы шинирования зубов;
. максимально использовать ретенционные свойства альвеолярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившиеся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно-хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
. применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;
. использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;
. использовать внешние опоры (например, система вытяжения верхней челюсти через блоки при горизонтальном положении больного на кровати).
В качестве фиксирующих приспособлений челюстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.
Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова
Глава 3. Понятие дефекта и деформации, классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.
Аппараты и приспособления для фиксации и репозиции отломков челюстей при переломах.
Деформация – это нарушение анатомической формы и размеров органа.
Дефект – отсутствие части органа. Дефект может быть частичным, субтотальным и тотальным.
Классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.
По этиологии:
1. Врожденные дефекты и деформации:
а) несращение фрагментов губ (одно- и двустороннее; скрытое, частичное или полное, комбинированное с другими дефектами лица и челюстей);
б) колобомы лица или несращения частей лица - односторонние, двусторонние; полные, частичные; комбинированные;
в) несращение неба (частичное; полное; скрытое; мягкого и/или твердого неба; неба и альвеолярного отростка; комбинированное);
г) макpo-, микростомия;
д) макро-, микрогнатия;
е) микроотия, анотия;
ж) деформация носа;
з) сочетание перечисленных дефектов.
2. Травма:
а) механические травмы (бытовые, спортивные, производственные, огнестрельные, транспортные, повреждения при укусе животным или человеком);
б) термические травмы (ожоги пламенем или горючими смесями и др., обморожения);
в) химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами).
3. Одонтогенная инфекция (неспецифическая или специфическая).
4. Неодонтогенная инфекция (специфическая или неспецифическая).
5. Асептическое воспаление (ошибочные инъекции, аллергия).
6. Операции по поводу новообразований.
7. Повреждение тканей в результате лучевой терапии.
8. Последствия заболеваний ВНЧС.
9. Старческие деформации кожи лица, носа, губ, щек, век, шеи.
10. Сочетание нескольких этиологических факторов.
По локализации:
1. Мягкие ткани и органы лица.
2. Кости лица и височно-нижнечелюстной сустав.
3. Мягкие ткани и органы полости рта.
4. Мягкие ткани и органы шеи.
По степени нарушения функции:
1. Эстетический дефект.
2. Невозможность или затруднение открывания рта и откусывания пищи.
3. Невозможность или затруднение разжевывания пищи и формирования пищевого комка.
4. Затруднение или невозможность глотания.
5. Затруднение или невозможность речи.
6. Затруднение или невозможность дыхания.
7. Нарушение зрения.
8. Нарушение нескольких из перечисленных функций.
Репозиция и фиксация отломков челюстей при переломах.
Выбор тактики лечения у больных с переломами челюстей зависит от многих критериев, в числе которых: характер (огнестрельный/неогнестрельный; со смещением/без смещения; линейный/косой/оскольчатый/многооскольчатый; с интерпозицией мягких тканей/без интерпозиции и т.д.), локализация (верхняя челюсть/нижняя челюсть; в пределах зубного ряда/за зубным рядом) и количество переломов; наличие и состояние зубов в полости рта пациента; наличие и состояние зубов в линии перелома; общее состояние больного (наличие сочетанных повреждений, общесоматических заболеваний, противопоказаний к хирургическому вмешательству или наркозу); давность травмы и др.
При отсутствии условий для адекватной иммобилизации, наличии интерпозиции мягких тканей, невозможности консервативной репозиции отломков прибегают к хирургическим методам лечения.
Ортопедическое лечение показано при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков, при наличии благоприятных условий для репозиции и фиксации фрагментов челюстей, а также при отказе больного от хирургического лечения или невозможности его проведения.
Аппараты, применяемые для консервативного лечения переломов челюстей (постоянная, или лечебная, иммобилизация):
1. Назубные шины.
Индивидуальные проволочные шины Тигерштедта (рис. 5):
· гладкая шина-скоба. Применяется для мономаксиллярного шинирования при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда и отсутствии смещения отломков. Изготавливается из алюминиевой проволоки толщиной 1,8-2 мм. Шину изгибают по зубной дуге и проводят лигатуры в межзубные промежутки, охватывая каждый зуб с язычной или небной стороны и отгибают медиальный конец проволоки вверх, адистальный вниз. После того, как шина фиксирована к зубам, концы проволочных лигатур скручивают между собой (медиальный конец с дистальным), обрезают скрученные лигатуры, оставляя свободный конец длиной 3-4 мм, и подгибают их в межзубной промежуток в медиальную сторону.
· шина-скоба с распорочным изгибом. Является модификацией гладкой шины-скобы, применяется при отсутствии одного или нескольких зубов в месте перелома. Распорочный изгиб располагается в области отсутствующих зубов. Края распорочного изгиба упираются в соседние зубы (во избежание смещения отломков), а глубина его должна соответствовать ширине боковой поверхности зуба, расположенного по краю дефекта.
· шина-скоба с наклонной плоскостью. Показана в случае, если большой отломок смещен в сторону перелома. Для удержания отломка в правильном положении на шине в области отломка выгибают три вертикальных петли, равные двойной высоте коронки зуба.
· шина с зацепными петлями. Используется для бимаксиллярного шинирования при переломах нижней и верхней челюсти в пределах зубного ряда без смещения фрагментов либо при репонируемых переломах со смещением фрагментов. На верхней челюсти шинирование необходимо сочетать с ношением теменно-подбородочной повязки либо шапочки с пращой. Изготавливается из толстой алюминиевой проволоки. На каждой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые располагают в области четных зубов. Длина петель около 3-4 мм и они находятся под углом 35-40° к оси зуба. Шины укрепляют к зубам ранее описанным способом. На шине, укрепленной на верхней челюсти, петли (крючки) направлены кверху, а на нижней челюсти - вниз. На зацепные петли надевают резиновые кольца, диаметр которых зависит от прикуса пациента, высоты коронок зубов и характера смещения фрагментов. Подтягивать лигатурные проволоки нужно каждые 2-3 дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере необходимости) требуется менять резиновую тягу.
Рис. 5. Индивидуальные проволочные шины Тигерштедта: а) гладкая шина-скоба; б) шина с распорочным изгибом; в) шина с наклонной плоскостью; г) шина с зацепными петлями.
Стандартная ленточная шина Васильева (рис. 6). Предназначена для бимаксиллярного шинирования. Показания к применению аналогичны показаниям при использовании шины с зацепными петлями. Шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных петель. Лента легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнётся в вертикальной. Шину Васильева обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге так, чтобы она касалась каждого зуба хотя бы в одной точке, и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Крючки на верхней челюсти направлены вверх, на нижней – вниз. Лигатура должна плотно охватытвать шейку каждого зуба. Концы лигатур после скручивания обрезают до длины 3-4 мм и загибают для предотвращения травмирования слизистой оболочки губ, щек и альвеолярного отростка. После фиксации верхней и нижней шины устанавливается резиновая тяга. Направление и жесткость резиновой тяги определяется характером смещения отломков.
На этапе репозиции отломков челюстей при использовании любого вида шинирования необходимо обезболить сторону перелома посредством аппликационной, инфильтрационной, проводниковой анестезии, а чаще – их сочетания. При резком ограничении открывания рта предварительно выполняют анестезию по Берше.
Рис. 6. Стандартные назубные ленточные шины Васильева.
Помимо перечисленных выше, существует множество иных способов и аппаратов для иммобилизации челюстей, в числе которых пластмассовые и металлические индивидуальные шины лабораторного и внелабораторного изготовления, а также различные модификации стандартных шин и методов их фиксации.
2. Зубонадесневые шины.
Шина Вебера (рис. 7в). Мономаксиллярная шина-протез. Может быть использована для иммобилизации отломков нижней челюсти, если линия перелома проходит в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеется по несколько устойчивых зубов. Шина плотно охватывает зубы, прилежит к слизистой оболочке десны и опирается на альвеолярный отросток в месте отсутствия зубов. Жевательные поверхности и режущие края зубов шиной не перекрыты, что обеспечивает хороший контакт зубов-антагонистов. Эту шину можно наложить в ранние сроки после возникновения перелома без смещения отломков и использовать ее до конца лечения, т.е. до образования прочной костной мозоли. Может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти. Шину Вебера готовят лабораторным путём, предварительно сняв слепки с отломков челюстей, или непосредственно в полости рта при помощи быстротвердеющей пластмассы. Для предотвращения бокового смещения отломков на одной из разновидностей шины Вебера делают наклонную плоскость в области моляров.
Шина Ванкевич (рис. 7а). Представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвеолярный отросток верхней челюсти и твёрдое нёбо. Имеет в боковых отделах две обращённые вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти преимущественно с язычной стороны и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперёд, вверх и внутрь.
Применяют шину Ванкевич для фиксации и предупреждения бокового и вращательного смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных её дефектах, за счёт упора наклонных плоскостей в передние края ветвей челюсти.
Шина Ванкевич-Степанова (рис. 7б). Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая дуга, как у бюгельного протеза. Применяются обе шины в сочетании с подбородочной пращей.
Рис. 8. Зубонадесневые шины: а) шина Ванкевич; б) шина Степанова; в) шина Вебера.
3. Надесневые шины.
Шина Порта. (рис. 9а). Применяется при переломах челюстей у больных с полной адентией. Состоит из двух базисных пластинок на верхнюю и нижнюю челюсти, соединенных по бокам в единый блок в центральном соотношении челюстей. В переднем отделе шины сформировано отверстие для приема пищи. После введения ее в полость рта отломки челюсти прижимают к базису и фиксируют в таком положении с помощью подбородочной пращи и шапочки. Шина может быть использована у ослабленных больных, которым не показаны даже малотравматичные оперативные вмешательства.
Разборная шина Лимберга (рис. 9б). Как и шина Порта, разборная шина Лимберга применяется при полной адентии, но, в отличие от нее, не является моноблоком. При изготовлении шины Лимберга на верхнем базисе формируют отростки, идущие к окклюзионной плоскости, а на нижнем - отростки с чашевидными углублениями для верхних отростков. Применяется в сочетании с головной шапочкой и подбородочной пращой.
Рис. 9. Надесневые шины: а) шина Порта; б) шина Лимберга.
При переломах верхней челюсти шинирование челюстей всегда сочетают с тугой эластичной теменно-подбородочной повязкой либо головной шапочкой с пращой. Помимо вышеперечиленных конструкций, для иммобилизации верхней челюсти при переломах используют также следующие аппараты:
Стандартный комплект Збаржа (рис. 10). Этот комплект состоит из стальной внутриротовой проволочной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки с боковыми металлическими планками, четырех соединительных стержней и восьми соединительных зажимов или хомутиков (по два на каждый соединительный стержень). Внутриротовая часть проволочной шины представляет собой двойную незамкнутую дугу, которая припасовывается к зубному ряду со щечной и небной стороны. После закрепления шины на зубах накладывают опорную головную повязку, которая образована двойной тесьмой из плотной материи и узкими тесемками, пришитыми к верхнему краю широкой (основной) тесьмы. Соединяясь между собой при помощи шнура, эти тесемки образуют круг, размеры которого можно менять в зависимости от размеров черепа.
Затем производят вправление отломков верхней челюсти, причем основным ориентиром служит состояние прикуса (при неповрежденной нижней челюсти). После вправления отломков внеротовые стержни назубной шины соединяют с опорной головной повязкой при помощи четырех вертикальных стержней и соединительных муфт - по два стержня на каждой стороне лица. В тех случаях, когда удовлетворительного сопоставления отломков по прикусу достичь не удалось или же при наличии одновременно и перелома нижней челюсти на последнюю накладывают обычную проволочную или ленточную шину с зацепными петлями и соединяют шины между собой резиновыми кольцами. Изменяя направление тяги отдельных колец, уже в ближайшие несколько дней удается добиться хорошего сопоставления отломков по прикусу. Продолжительность фиксации отломков верхней челюсти при помощи стандартного комплекта Збаржа колеблется в пределах 2,5-3 недель, а при наличии перелома нижней челюсти - до 4-5 недель.
Рис. 10. Стандартный комплект Збаржа.
Шина Аржанцева (рис. 11). Иммобилизация достигается при помощи назубной пластинки, изготовленной из быстротвердеющей пластмассы, универсальных шарниров из аппарата Рудько и двух стержней с пластинкой и штангой. Пластмассовую небную пластинку прочно скрепляют со штангами и головной гипсовой повязкой с помощью универсальных шарниров.
Рис. 11. Шина Аржанцева.
Аппарат Шура (рис. 12). Паяную шину на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первые моляры обеих сторон цементируют на зубах верхней челюсти. К шине с щечной стороны в области первого моляра припаивают плоские трубки сечением 2х4 мм и длиной 15 мм. На голове больного формируют гипсовую шапочку и одновременно загипсовывают в нее вертикально с обеих сторон стержни так, чтобы они располагались несколько кзади латерального края орбиты и опускались книзу до уровня крыльев носа. Внеротовые стержни сечением 3 мм и длиной 200 мм вставляют в трубки и изгибают по щечной поверхности зубов. В области клыка они направляются кзади, на уровне короткого верхнего стержня выгибаются ему навстречу. Изменяя направление внеротовых концов стержней, перемещают верхнюю челюсть до необходимого положения. После установления челюсти в правильное положение концы рычагов связывают лигатурой.
Рис. 12. Аппарат Шура со встречными стержнями.
Похожая информация.
