Специфическую (этиотропную) терапию применяют в том случае, когда подозревают наличие живого возбудителя болезни в организме, или если он найден с помощью прямых и косвенных методов лабораторной диагностики.
Задачей специфической (этиотропной) терапии является уничтожение или ограничение размножения живых возбудителей (преоны, вирусы, риккетсии, бактерии, хламидии, микоплазмы, грибы, протозои, гельминты и т.д.)
При назначении специфической терапии необходимо соблюдать ряд правил:
1. Препараты должны действовать только на возбудителя болезни.
2. Препараты назначают в оптимальных дозах.
3. Препараты не должны оказывать на организм вредного воздействия.
4. Препараты назначают с учётом скорости их всасывания и распада, для создания постоянной максимальной концентрации в организме.
5. Препараты назначают с учетом избирательности воздействия и максимальной концентрации в отдельных органах.
6. При комбинированном приеме нескольких препаратов учитывается их синергизм действия и совместимость по химическим и физическим свойствам.
Специфическая (этиотропная) противобактериальная терапия
Арсенал препаратов этого ряда, применяемых для лечения инфекционных заболеваний очень велик и разнообразен. Выбор определяется видом возбудителя, а для этого нужно поставить клинический или нозологический диагноз болезни.
Наиболее часто применяют следующие группы препаратов:
1. Антибиотики.
2. Сульфаниламиды.
3. Хинолоны
4. Нитрофураны.
5. Нитроимидозолы
Антибиотики
(Название препаратов будет дано в международной номенклатуре).
Антибиотики - (анти-против, биоз-жизнь) – вещества биологического происхождения, синтезируемые микроорганизмами, извлекаемые из растительных и животных тканей и обладающих бактериостатическими или бактерицидными свойствами. В качестве лекарственных препаратов используются так же полусинтетические производные антибиотиков и их синтетические аналоги.
Все антибиотики по механизму действия на возбудителей подразделяют на три группы.
III. Препараты нарушающие синтез белка или нуклеиновых кислот бактерией и обладающие бактериостатическим эффектом.
I. Препараты нарушающие синтез микробной стенки во время её деления (митоза) и дающие бактерицидный эффект
1. Пенициллины
Известно 6 групп пенициллинов:
1. Естественные пенициллины (Бензилпенициллин; Феноксиметилпенициллин; Бициллин – 1; Бициллин – 3; Бициллин – 5)
2. Изоксазолпенициллины (Оксациллин; Клоксациллин; Флуклоксациллин)
3. Амидинопенициллины (Амдоноциллин; Пивамдиноциллин; Бакамдиноциллин; Ацидоциллин).
4. Аминопенициллины (Ампициллин; Амоксициллин; Бакампициллин; Пивампициллин, Талампициллин).
5. Карбоксипенициллины (Карбенициллин; Карфециллин; Кариндациллин; Тикарциллин).
6. Уроидопенициллины (Азлоциллин; Мезлоциллин; Пиперациллин).
Препараты широкого спектра действия и применяются при многих инфекционных заболеваниях.
2 . Цефалоспорины
Выделяют 4 поколения цефалоспоринов.
1 поколение (Цепорин; Кефлин; Кефзол; Цефапирин; Цефацитрил).
2 поколение (Цефуроксим; Цефомандол; Цефокситин; Цефотетан; Цефотиам; Цефоницид; Цефоранид; Цефметазол; Цефатидин; Ценфалоглицин; Цефатризин; Цефаклор).
3 поколение (Цефотаксим; Цефтазидим; Цефтриаксон; Цефоперазон; Цефтизоксим; Цефсулодин; Цефодизим; Латамоксев; Цефиксим; Цефетамет; Цефподоксим; Цефтибутен).
4 поколение (Цефпиром; Цефепим; Цефклидин; Цефквином; Цефозелиз).
Препараты широкого спектра действия и широко применяются при
различных формах течения инфекционного процесса.
3. Карбапенемы
Выделяют два поколения карбапенемов.
1 поколение (Имипенем; Тиенам; Примаксин).
2 поколение (Меропенем).
Имеют самый широкий спектр действия и низкую токсичность.
Относятся к группе резервных антибиотиков.
Монобактамы
Астреонам. Обладает узким спектром действия.
5. Ристомицины
Ристомицин. Имея широкий спектр действия, но к нему очень быстро развивается резистентность микроорганизмов.
6 . Фосмомицин. Обладает широким спектром действия.
7 . Гликопептидные антибиотики
Винкомицин; Тейкопланин.
Являются противококковыми антибиотиками, но, в связи с выраженной токсичностью спектр действия их узок.
II. Препараты нарушающие цитоплазматическую мембрану бактерий (лизис) и дающие бактерицидный эффект
1. Полимиксины
Полимиксин М; Полимиксин В; Полимиксин Е:
Препараты эффективны при острых кишечных инфекциях, остеомиелите, сепсисе, кокковых инфекциях, туберкулезе и бруцеллезе.
Полиеновые антибиотики
Нистатин; Леворин; Амфотерицин В; Микогептин:
Аминогликозиды
Существует 4 поколения аминогликозидов.
1 поколение аминогликозидов (Стрептомицин; Неомицин; Канамицин; Мономицин).
2 поколение аминогликозидов (Гентамицин)
3 поколение аминогликозидов (Тебрамицин; Сизомицин; Амикацин; Нетилмицин).
4 поколение аминогликозидов (Изепамицин).
Обладают широким спектром антимикробного действия, но при их приеме могут возникнуть побочные эффекты в виде тошноты, рвоты и аллергические реакции вплоть до шока.
Страница 36 из 91
Метод получения активного иммунитета при помощи вакцин называется вакцинацией, а возникающий при этом активный искусственный иммунитет - поствакцинальным. Вакцинация, производимая с предохранительной целью, носит название вакцинопрофилактик и. Применение вакцин с лечебной целью называется вакцинотерапией.
В настоящее время в качестве вакцин для предохранительных прививок применяют: 1) живые вакцины; 2) вакцины из тел убитых микробов; 3) химические вакцины, приготовленные из определенных компонентов бактериальных клеток; 4) анатоксины, изготовленные из бактериальных экзотоксинов.
Живые вакцины получают из ослабленных в своей вирулентности микроорганизмов. Не вызывая заболевания живые вакцины, однако, воспроизводят в организме невосприимчивость к заражению вирулентными возбудителями.
Вакцины из живых микробов были получены различными методами: длительным пассированием микроба через организм лабораторного животного, чувствительного к этому возбудителю; длительным культивированием бактерий на специальных питательных средах, неблагоприятных для их развития или с добавлением каких-нибудь веществ (например желчи); методом селекций и отбора лабораторных штаммов.
В 1881 г. Л. Пастер разработал метод получения живой вакцины против сибирской язвы, а в 1885 г. против бешенства. В 1919 г. А. Кальметт и Ш. Герен во Франции получили ослабленный вариант туберкулезной палочки, применяемый для профилактики туберкулеза. Получены живые вакцины и против других инфекционных болезней (чумы, полиомиелита, гриппа, желтой лихорадки). В отношении эффективности живые вакцины являются наиболее полноценными препаратами, так как
позволяют успешно воспроизводить прочный прививочный иммунитет там, где убитые вакцины малоэффективны.
Вакцины из убитых микробов изготовляются из культур патогенных микробов, убитых либо термическим воздействием обычно при температуре 56-58° в течение часа (гретая вакцина), либо действием химических веществ (спиртом, формалином, мертиолятом). При действии формалина получаются: 1) формолвакцины, в которых микробы убиты формалином, и 2) анавакцины, изготовленные по принципу получения анатоксинов, т. е. при помощи комбинированного действия формалина и температуры 39-40°.
Химические вакцины представляют собой специфические антигены определенного химического состава, которые получаются из бактериальных клеток путем ферментативного переваривания с последующим осаждением спиртом или извлечением соответствующим растворителем (трихлоруксусная кислота). При надлежащем приготовлении полные антигены обладают очень высоким иммунизирующим свойством, но в то же время могут быть токсичными. Такой вакциной является химическая вакцина TABte. Препарат этот представляет собой смесь из осажденных полных антигенов для одновременной иммунизации против брюшного тифа, паратифа А и В и очищенного концентрированного столбнячного анатоксина.
Для того чтобы продлить время всасывания вакцины и, следовательно, удлинить иммунологическое раздражение организма к вакцинам, добавляют неспецифические вещества, замедляющие всасывание, например фосфорнокислый кальций, квасцы, ланолин или растительные масла.
Эти вещества получили название адъювантов (от англ. adjuvant - помощник), действие которых проявляется не только в том, что они задерживают антиген в месте введения, но и значительно повышают синтез антител.
Анатоксины. При некоторых заболеваниях, когда основное значение в патогенезе имеет экзотоксин возбудителя, вакцину приготовляют из бактерийных экзотоксинов. Анатоксин - это экзотоксин, лишенный ядовитых свойств, но сохранивший свою антигенность. Для его получения к экзотоксину (см. стр. 130) добавляют 3-4% формалина, выдерживают в термостате при температуре 38-40° в течение 3-4 недель, периодически встряхивая, очищают и адсорбируют на алюминиевых квасцах. Силу анатоксина определяют методом флокуляции и обозначают в иммуногенных (антигенных) единицах (ИЕ).
Анатоксины используют для активной иммунизации против дифтерии, столбняка, газовой гангрены, ботулизма, рецидивирующих гнойничковых поражений кожи стафилококкового происхождения и для получения антитоксических сывороток.
Виды вакцин. Вакцина, в состав которой входит только один вид микроба, называется моновакциной (например, противотифозная вакцина), приготовленная из двух микробов - дивакциной (из бактерий брюшного тифа и паратифа). Поливакцины содержат смесь возбудителей многих инфекционных заболеваний. Вакцины, в состав которых входят два возбудителя или больше, называются ассоциированными. В ассоциированные вакцины могут входить не только микробы, но и анатоксины, например, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (КДС), состоящая из дифтерийного и столбнячного анатоксинов и убитых коклюшных бактерий.
Аутовакцины представляют собой моновалентные вакцины, приготовленные из культуры, выделенной от больного, и предназначены для его лечения. Аутовакцинотерапия имеет своей целью повысить иммунологическую реактивность. Эту же цель преследует аутогемотерапия, при которой у больного берут кровь из вены и вводят в ягодичную мышцу.
Приготовление убитых вакцин. Убитые вакцины приготовляют в крупных микробиологических институтах. Микробы, из которых приготовляется вакцина, засевают в большие плоские бутылки с агаром, так называемые матрацы. Культуру, выросшую на агаре, смывают физиологическим раствором и полученную маточную взвесь стандартизуют, т. е. устанавливают необходимую концентрацию микробов (в 1 мл вакцины должно содержаться определенное количество микробных тел). Титрование вакцины (стандартизация) производят оптическим методом путем сравнения, опалесценции (густоты) маточной взвеси со стандартами.
Стандартизация вакцин производится следующим образом. В пустую пробирку, равную по диаметру и толщине стенки пробирки стандарта, помещают 1 мл маточной взвеси. Затем в нее добавляют столько физиологического раствора, сколько требуется для того, чтобы степень мутности сравнялась с мутностью стандартной пробирки. Для сравнения обе пробирки ставят рядом перед светом. Например, если к 1 мл маточной взвеси пришлось добавить 9 мл физиологического раствора, для того чтобы приравнять ее густоту к концентрации стандарта в 1 млрд., это значит, что в 1 мл маточной взвеси содержится 10 млрд. бактерий. Следовательно, чтобы приготовить вакцину с титром 1 млрд., нужно развести основную взвесь в 10 раз, с титром 2 млрд. - в 5 раз и т. д.
Стандарт состоит из 4 запаянных пробирок - эталонов, содержащих жидкость различной степени мутности. Пробирки содержат взвесь мельчайших частиц стекла пирекс, соответствующих по величине бактериям. Выпускаются стандарты государственным контрольным институтом медицинских биологических препаратов имени Л. А. Тарасевича. На стандартах указывается, какому количеству микробных тел в 1 мл соответствует мутность данного стандарта. Готовая вакцина в обязательном порядке проверяется на стерильность и густоту местной контрольной лабораторией и органами государственного контроля. На этикетках ампул обозначают название вакцины, место и время приготовления, количество микробов в 1 мл, номер серии, номер государственного контроля и срок годности.
Вакцины надо хранить в сухом прохладном месте. Обычно жидкие вакцины представляют собой беловатую мутную жидкость, дающую незначительный, при встряхивании исчезающий осадок. Если вакцина нестерильна, то микробные тела могут лизироваться и вакцина будет прозрачная либо в ней образуются крупные хлопья за счет посторонних микробов. И в первом, и во втором случае вакцины не пригодны для употребления.
Методы введения вакцины и их дозировка. Вакцины вводят в организм преимущественно парентеральным путем (минуя кишечник). Вакцины против кишечных инфекций и анатоксины вводят под кожу; оспенную, сибиреязвенную, туляремийную - накожно, туберкулезную (вакцину БЦЖ) - внутрикожно, против полиомиелита- энтерально, гриппозную - через слизистую оболочку носа.
Эффективность вакцинации зависит от правильности введения, от точности дозирования и соблюдения ревакцинаций и в значительной степени от общего состояния вакцинируемого.
СЫВОРОТКИ
Подвергая животных, например лошадей, активной иммунизации по отношению к какому-нибудь микробу или его экзотоксину, можно получить сыворотки, обладающие специфическими антимикробными или антитоксическими свойствами. Такая сыворотка, введенная человеку, создает невосприимчивость его организма к тому виду микроба или токсину, которым пользовались для иммунизации лошадей. Иммунитет создается при этом путем введения в организм готовых антител, почему и называется пассивным.
Применение иммунных сывороток для лечебных целей называется серотерапией, а с целью профилактики (что бывает реже) - серопрофилактикой.
Различают два основных вида лечебных сывороток: 1) антитоксические и 2) антимикробные.
Получают антитоксические сыворотки гипериммунизацией лошадей небольшими, а затем все возрастающими дозами анатоксина и токсина. При накоплении в крови достаточного количества антител проводят частичное или полное кровопускание. Собранную при этом в специальные стеклянные сосуды кровь оставляют для свертывания. После того как от образовавшегося кровяного сгустка отделится прозрачная сыворотка, к ней прибавляют небольшое количество консерванта (хинозол, фенол, хлороформ и др.). Для того чтобы удалить из сыворотки вредные для организма балластные белки, не являющиеся антителами, ее подвергают очистке и концентрации. В основе этих процессов лежит ферментативное переваривание неиммунных белков сыворотки с последующей ее очисткой диализом. Поэтому очищенные этим методом сыворотки носят название «д и а ф е р м». Затем сыворотку выдерживают при температуре 8° в течение 4-6 месяцев и разливают по ампулам. Перед разливкой в ампулы выдержанную сыворотку испытывают на стерильность, пирогенность (способность вызывать повышение температуры), безвредность и содержание антитоксина.
Титрованием полученных сывороток в опыте на животных определяют антитоксическую силу сыворотки. Сила антитоксина обозначается условной единицей - международной единицей (ME).
Международной единицей антитоксина называют то наименьшее количество иммунной сыворотки, которое нейтрализует определенные количества смертельных доз токсина.
Лечебная сила антитоксических сывороток может быть определена также и in vitro при помощи реакции флоккуляции. К антитоксическим сывороткам относятся противодифтерийная, противостолбнячная, противогангренозная и др.
Антимикробные сыворотки получаются путем гиперимунизации животных убитыми и живыми культурами микробов или экстрактами из них, а также лизатами- продуктами растворения микробных клеток. Для иммунизации пользуются штаммами, обладающими высокими иммунизирующими и полноценными антигенными свойствами.
Сыворотки, полученные при иммунизации лошадей одной определенной культурой, носят название моновалентных.
Сыворотки, полученные после обработки лошади несколькими штаммами одного и того же микроба, называются поливалентными. К антимикробным сывороткам относятся противочумная, противосибиреязвенная, противогриппозная, антирабическая.
С лечебной целью широко используются антитоксические сыворотки. Лечебные антимикробные сыворотки применяются реже. Антитоксические сыворотки назначаются в определенных количествах ME, антимикробные- в миллилитрах. Количество назначаемой сыворотки зависит от тяжести и дня заболевания, возраста больного. Вводят сыворотку обычно внутримышечно, в редких случаях (при особых показаниях) внутривенно и интралюмбально, против гриппа - интраназально. Сыворотку вводят дробно по методу Безредки: в начале 0,1 мл, через 30 минут - 0,5 мл и через 1,5г часа остальное количество.
Лечебные сыворотки, как и другие бактерийные препараты, предназначенные для парентерального введения человеку, перед выпуском их к употреблению подвергаются проверке в Государственном контрольном институте медицинских биологических препаратов имени Л. А. Тарасевича. Сыворотка снабжается этикеткой, на которой обозначают наименование препарата, где и когда он изготовлен, количество его в ампуле, титр, номер серии государственного контроля и обязательно указывают срок годности препарата.
С целью профилактики и лечения при некоторых заболеваниях (корь, коклюш, полиомиелит) вводят гамма-глобулины, полученные из плацентарной крови человека, путем специальной обработки (высаливанием, спиртовым осаждением на холоду и др.). Этот препарат (гамма-глобулины), содержащий достаточное количество антител, вводят в значительно меньшем объеме, чем сыворотку.
Воздействие на возбудителя инфекции осуществляются с помощью специфических и неспецифических методов. Специфические методы лечения включают применение препаратов, действие которых направлена на единственный вид микроорганизма - лечебные сыворотки, иммуноглобулины и гамма-глобулины, иммунная плазма, бактериофаги и лечебная вакцина.
Лечебные сыворотки содержат антитела к микроорганизмам (антимикробные сыворотки) или к бактериальным токсинам (антитоксические сыворотки - противоботулиническая, противогангренозная, противодифтерийная, противостолбнячная) и вырабатывается из крови иммунизированных животных. Сыворотка крови таких животных служит материалом для получения препаратов специфических гамма-глобулинов, содержащих очищенные антитела высоких титрах (противолептоспирозный, противосибиреязвенный, противостолбнячный, противочумный).
Специфические иммуноглобулины получают из крови иммунизированных доноров или реконвалесцентов инфекционных заболеваний (антирабический, противогриппозный, противодифтерийный, противокоревой, противостафилококковый, противостолбнячный, противоэнцефалитный). Гомологичные иммунные препараты имеют преимущества – длительно циркулируют в организме (до 1 – 2 месяцев) и не обладают побочными эффектами. В ряде случаев применяют плазму крови иммунизированных доноров или реконвалесцентов (антименингококковая, антистафилококковая и др.).
Бактериофаги . В настоящее время применяются в основном при кишечных инфекциях в качестве дополнительного средства лечения и в ограниченном масштабе.
Вакцинотерапия . Как метод терапии инфекционных болезней направлена на специфическую стимуляцию защитных механизмов. Обычно вакцины применяют в лечении хронических и затяжных форм инфекционных болезней, при которых выработка иммунных механизмов в процессе естественного течения инфекций является недостаточной для освобождения организма от возбудителя (хронический бруцеллез, хронический токсаплазмоз, рецидивирующая герпесвирусная инфекция), и изредка при острых инфекционных процессах (при брюшном тифе, для профилактики хронического реконвалесцентного бактерионосительства). В настоящее время вакцинотерапия уступает более совершенным и безопасным методам иммунотерапии.
Этиотропное лечение
В качестве этиотропного лечения используются различные семейства и группы антибактериальных препаратов. Показанием к применению антибиотиков является присутствие в организме такого возбудителя, с которым сам организм не справится, или под влиянием которого возможно развитие серьезных осложнений.
Воздействие на возбудителя заключается в назначении различных лекарственных препаратов: не только антибиотиков, но и химиопрепаратов . Это лечение направлено на уничтожение или подавление роста болезнетворных микробов. Существование большого количества антибактериальных препаратов обусловлено многообразием патогенных бактерий.
Любой антибактериальный препарат применяется в какой-то мере вынужденно, иногда по жизненным показаниям. Главное, что мы ожидаем от назначения лекарства - это его действие на возбудитель. Однако и для организма человека любой химиопрепарат и антибиотик не всегда является безопасным. Отсюда вывод - антибактериальный препарат следует назначать строго по показаниям .
Антибиотики по механизму действия подразделяются на три группы - ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизма; ингибиторы синтеза микробных нуклеиновых кислот и белка: препараты, нарушающие молекулярную структуру и функцию клеточных мембран. По типу взаимодействия с микробными клетками различают бактерицидные и бактериостатические антибиотики.
По химическому строению антибиотики распределяются на несколько групп: аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.), ансамакролиды (рифамицин, рифампицин и др.), беталактамы (пенициллины, цефалоспорины и др.). макролиды (олеандомицин, эритромицин и др.), полиены (амфотерицин В, нистатин и др.), полимиксины (полимиксин М и др.), тетрациклины (доксициклин, тетрациклин, и др.), фузидин, хлорамфеникол (левомицетин) и др.
Наряду с природными препаратами все большее распространение получают синтетические и полусинтетические препараты 3-го и 4-го поколений , обладающие высоким антимикробным эффектом, устойчивостью к воздействию кислот и ферментов. В зависимости от спектра противомикробного действия антибиотиков выделяют ряд групп препаратов:
- антибиотики эффективные в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков (менингококки, стрепто- и стафилококки, гонококки) и некоторых грамположительных бактерий (коринобактерии, клостридии) – бензилпенициллин, бициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины I поколения, макролиды, линкомицин, ванкомицин и другие;
- антибиотики широкого спектра действия в отношении грамположительных и грамотрицательных палочек - полусинтетические пенициллины (ампициллин и др.), хлорамфеникол, тетрациклины, цефалоспорины II поколения; антибиотики с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных палочек - полимиксины, цефалоспорины III поколения;
- противотуберкулезные антибиотики - стрептомицин, рифампицин и другие;
- противогрибковые антибиотики - леворин, нистатин, амфотерицин В, акоптил, дефлюкан, кетоконазол и др.
Несмотря на разработку новых высокоэффективных антибиотиков, их применение не всегда является достаточным для излечения больных, поэтому в настоящее время сохранили свою актуальность химиопрепараты различных групп - производные нитрофуранов, 8-оксихинолина и хинолона, сульфаниламиды и сульфоны и др.
Нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фурагин, фурацилин и др.) обладают широким антибактериальным и противопротозойным эффектом, способностью к внутриклеточному проникновению, они нашли применение при лечении многих инфекционных заболеваний кишечника и мочевых путей и в качестве местного антисептического средства.
8-оксихинолиновые производные (мексаза, мексаформ, хлорхинальдон, 5-НОК и налидиксовая кислота) эффективны в отношении многих бактериальных, протозойных и грибковых возбудителей кишечных и урогенитальных заболеваний.
Хинолоновые производные , а именно фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.) в настоящее время занимают одно из ведущих мест среди антибактериальных препаратов в связи с их высоким антимикробным эффектом в отношении многих грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий и некоторых простейших, в том числе с внутриклеточной локализацией, а также в связи с их малой токсичностью и медленным формированием к ним лекарственной устойчивости у микроорганизмов.
Сульфаниламидные (сульгин, сульфадимезин, сульфадиметоксин, сульфапиридазин, фталазол и др.) и сульфоновые препараты (диафенилсульфон, или дапсон, и др.) используются для лечения широкого круга заболеваний кишечника, дыхательной, мочевыделительной и других систем, вызываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями или простейшими. Однако применение этой группы препаратов ограничено из-за частого возникновения различных осложнений. Высоким антибактериальным эффектом и меньшим побочным действием обладают препараты нового поколения - сочетания сульфаниламидов и триметоприма - котримоксазолы (бактрим, бисептол, гросептол, септрим и др.), которые могут использоваться самостоятельно или в сочетании с другими антибактериальными средствами.
Противовирусные препараты , арсенал которых быстро пополняется новыми и высокоэффективными средствами, принадлежат к различным химическим группам и оказывают воздействие на различные этапы жизненного цикла вирусов. В клинической практике наиболее широкое применение получили химиопрепараты для лечения гриппа (амантадин, арбидол, ремантадин и др.), герпетических инфекций (ацикловир, ва-лацикловир, ганцикловир, полирем и др.), вирусных гепатитов В и С (ламивудин, рибавирин, ребетол, пегинтрон и др.), ВИЧ-инфекции (азидотимидин, зидовудин, невирапин, саквинавир, эпивир и др.). Современная терапия вирусных инфекций включает использование интерферонов (лейкоцитарный человеческий интерферон. рекомбинатные препараты - интрон А, реаферон, роферон, реальдирон и др.), оказывающих как противовирусный, так и выраженный иммуномодулирующий эффект.
Терапевтический эффект зависит от рационального сочетания препаратов различных групп, обладающих сочетанным действием, от способа и правильного режима введения лекарственного средства, обеспечивающих максимальную его концентрацию в области патологического процесса, от фармакокинетических и фармакодинамических характеристик применяемых препаратов и функционального состояния систем организма, участвующих в метаболизме применяемых медикаментов.
Активность антибактериальных препаратов может существенно зависеть от типа их взаимодействия с другими медикаментами (например, уменьшение эффективности тетрациклина под влиянием препаратов кальция, фторхинолонов при использовании антацидных препаратов и т. д.). В свою очередь антибиотики могут изменять фармакологическое действие многих лекарственных средств (например, аминогликозиды повышают эффект миорелаксантов, левомицетин усиливает действие антикоагулянтов и т. д.).
Патогенетическая терапия
Необходимо проводить также и патогенетическую терапию, направленную на устранение возникших в организме болезнетворных цепных реакций. В этой связи важным является восстановление нарушенных функций органов и систем, что означает воздействие на отдельные звенья патогенеза. Такое лечение включает в себя правильное питание, снабжение достаточным количеством витаминов, лечение противовоспалительными средствами, сердечными препаратами, лекарствами, успокаивающими нервную систему и т. д. Порой эта укрепляющая терапия играет ведущую роль в восстановлении сил больного, особенно, когда человек уже избавился от болезнетворного микроба.
Показанием к лечению нарушенного обмена веществ (патогенетическая фармакотерапия) является такое изменение функций органов и систем, когда они не могут быть выправлены самим организмом с помощью общегигиенических и диетических назначений. Основным направлением патогенетического лечения является дезинтоксикационная терапия , которая в зависимости от степени тяжести интоксикационного синдрома может проводиться с помощью инфузионного, энтерального, эфферентных методов и их сочетаний. К патогенетическому лечению следует отнести и регидратационную терпию при сильных обезвоживаниях организма (холера, сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции и др.).
Инфузионный метод дезинтоксикационной терапии осуществляется с помощью внутривенного, реже внутриартериального введения кристаллоидных (глюкоза, полиионные, Рингера, физиологический, и др.) и коллоидных (альбумин, аминокислоты, реамберин, декстраны - рео- и полиглюкин, желатиноль, мафусол и др.) растворов. Принцип управляемой гемодилюции предусматривает наряду с введением растворов применение диуретических препаратов, обеспечивающих усиленное выведение токсинов с мочой. Регидратационная терап ия предусматривает введение (внутривенное или энтеральное) солевых растворов в зависимости от степени обезвоживания.
Энтеральный метод реализуется путем перорального (иногда через назогастральный зонд) введения кристаллоидных растворов, энтеросорбентов (активированный уголь, лигносорб, ионообменные смолы, полифепан, полисорб, энтеродез и др.).
Эфферентные методы детоксикации проводятся как правило при наиболее тяжелых формах заболеваний с помощью экстракорпоральных способов лечения (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез и др.).
Наряду с дезинтоксикацией осуществляется коррекция выявленных нарушений водно-электролитного, газового и кислотно-основного гомеостаза, углеводного, белкового и жирового обмена, гемокоагуляции, гемодинамических и нейропсихических расстройств.
Повышение иммунобиологической резистентности достигается проведением комплекса мероприятий, включающего рациональный физический и диетический режим, назначение адаптогенов, витаминов и микроэлементов, а также физические методы лечения (например, лазерное или ультрафиолетовое облучение крови, гипербарическая оксигенация и др.).
Широкое применение нашли бактерийные препараты - эубиотики , способствующие восстановлению нормальной микрофлоры человека (бифидум-, коли-, лактобактерин, бактисубтил, энтерол, нарине и др.).
При атипичном течении болезни по показаниям применяют иммунокорригирующие препараты - донорские иммуноглобулин и полиглобулин, иммуномодуляторы (цитомедины - т-активин, тималин и тимоген, интерлейкины; бактериальные полисахариды - пирогенал и продигиозан; интерфероны и индукторы интерфероногенеза - циклоферон, неовир, амиксин и др.) или иммуносупрессоры (азатиоприн, глюкокортикостероидные гормоны, Д-пеницилламин и др.).
Патогенетическая терапия часто сочетается с применением симптоматических средств - обезболивающих и противовоспалительных, жаропонижающих, противозудных и местно-анестезирующих препаратов.
Общеукрепляющее лечение. Применение витаминов у инфекционных больных несомненно полезно, но оно не вызывает решающего перелома в течении инфекционной болезни. На практике ограничиваются применением трех витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина и рибофлавина) или больным дают поливитаминные драже.
Осложнения лекарственной терапии инфекционных больных
Лечение инфекционных больных может осложниться побочными эффектами лекарственных средств, а также развитием лекарственной болезни в виде дисбактериоза, поражений иммуноаллергического (анафилактический шок, сывороточная болезнь, отек Квинке, токсико-аллергический дерматит, васкулит и др.), токсического (гепатит, нефрит, агранулоцитоз. энцефалопатия и др.) и смешанного генеза, обусловленных индивидуальной или извращенной реакцией пациента на данный препарат или продукты его взаимодействия с другими медикаментами.
Лекарственная болезнь наиболее часто возникает в процессе этиотропного лечения специфическими и химиотерапевтическими препаратами. Наиболее опасным проявлением лекарственной болезни является анафилактический шок.
Сывороточная болезнь развивается в случаях повторного введения аллергена (обычно лечебных сывороток, гаммаглобулинов, реже иммуноглобулинов, пенициллина и других медикаментов). Она характеризуется воспалительным поражением сосудов и соединительной ткани.
При повторном введении антигена в организме вырабатываются антитела различных классов и видов. Они образуют циркулирующие иммунные комплексы, которые откладываются на участках сосудистой стенки, активируют комплемент. Это приводит к повышению проницаемости сосудов, инфильтрации сосудистой стенки, сужению или закупорке просвета кровеносных капилляров почечных клубочков, миокарда, легких и других органов, поражению сердечных клапанов и синовиальных оболочек. Через 3-7 дней после появления антител в крови иммунные комплексы и антиген удаляются, наступает постепенное выздоровление.
Осложнения сывороточной болезни в виде полиневритов, синовиитов, некрозов кожи и подкожной клетчатки, гепатита наблюдаются редко.
Дисбактериоз как одна из форм лекарственной болезни развивается обычно вследствие применения антибактериальных препаратов, преимущественно антибиотиков широкого спектра действия. Дисбактериоз подразделяют по характеру нарушения биоценоза: кандидозный, протейный, стафилококковый, колибациллярный, смешанный. По степени изменения микрофлоры выделяют компенсированный, суб- и декомпенсированный варианты, которые могут протекать в виде локализованного. распространенного и системного (генерализованного или септического) процессов. Наиболее часто развивается кишечный дисбактериоз.
Нарушение кишечной микрофлоры приводит к расстройству процессов пищеварения, способствует развитию синдрома нарушения всасывания, обусловливает появление эндогенной интоксикации и сенсибилизации к бактериальным антигенам. Кроме того, может служить причиной вторичного иммунодефицита, воспалительных процессов в различных отделах пищеварительного тракта.
Кишечный дисбактериоз в большинстве случаев проявляется учащенным жидким или полуоформленным стулом, болями или дискомфортом в животе, метеоризмом, на фоне которых постепенно развиваются снижение массы тела, признаки гиповитаминоза в виде глоссита, хейлита, стоматита, сухости и ломкости кожи, а также астения и анемия. У многих пациентов дисбактериоз служит ведущей причиной длительного субфебрилитета. При ректороманоскопии можно выявить воспалительные и субатрофичные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. В случае колонизации кишки анаэробами Cl. difficile выявляется псевдомембранозный колит, при кандидозном дисбактериозе на слизистой оболочке кишки обнаруживаются крошковидные или сливающиеся наложения белого цвета и полипозные образования.
Орофарингеальный (ротоглоточный) дисбактериоз проявляется дискомфортом и ощущением жжения в полости ротоглотки, нарушением глотания. При осмотре обнаруживаются гиперемия и сухость слизистой оболочки ротоглотки, глоссит, хейлит, а в случае кандидоза определяются творожистые налеты.
Избавиться от аллергии непросто, но современные методы диагностики и лечения позволяют это сделать. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) является одним из наиболее эффективных методов лечения аллергии. Однако для достижения успеха пациенту следует проявить выдержку и терпение, поскольку такое лечение длится несколько лет.
Что такое аллерген-специфическая иммунотерапия
Метод аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) представляет собой разновидность лечения аллергии, при котором пациенту в возрастающих дозах вводится солевой экстракт аллергенов, которые вызывают неблагоприятную аллергическую симптоматику. Впервые такое лечение использовалось в 1911 году в отношении поллиноза. На одном из этапов исследований ученые и медики поняли, что такая терапия снизить чувствительность пациента к естественной экспозиции аллергена. Долгое время такое лечение называлось специфической гипосенсибилизацией, однако с накоплением данных об иммунологическом характере такого лечения, то метод стали называть аллерген-специфической иммунотерапией.
Введение аллергена (вызывающего аллергическую реакцию) приводит к иммунологической устойчивости организма к действию аллергена. Такой механизм имеет определенное сходство с вакцинацией, при которой в организм вводятся компоненты вирусы, к которым вырабатываются антитела. В этой связи сам раствор аллергенов, который используется для данной терапии, еще называют аллергенной вакциной.
Который вводится пациенту при аллерген-специфической иммунотерапии, называют причиннозначимым. Однако, если в обычных условиях больной контактирует с таким аллергеном бесконтрольно (что вызывает болезнь), то при АСИТ это происходит по четкому расписанию лечащего врача и в терапевтических дозах, что позволяет добиться положительной динамики в лечении.
Если аллерген-специфическая терапия прошла успешно, то развивается гипосенсибилизация (толерантность). Другими словами, организм попросту привыкает к данному аллергену и перестает на него реагировать. Так повышается адаптационный потенциал организма. Это сродни закалке, когда человек регулярно обливается холодной водой, то расширяется комфортный температурный диапазон.
При проведении курса аллерген-специфической терапии организм реагирует на привычные дозы аллергена все меньше и меньше, а уже при окончании курса - вовсе перестает на него реагировать. Период, на который организм полностью избавляется от аллергии, называют ремиссией. Согласно медицинским данным, у 5% людей после АСИТ аллергия исчезает навсегда, а в среднем ремиссия после аллерген-специфического лечения длится до 20 лет.
В настоящее время АСИТ используется в лечении аллергии для трех групп пациентов:
- Пациенты с аллергией на пыльцу (поллиноз).
- Пациенты с аллергией на домашнюю пыль, шерсть животных и другие бытовые аллергены.
- Люди с тяжелой реакцией на укусы насекомых.
Как работает аллерген-специфическая терапия
Впервые АСИТ применили еще в 1911 году. Однако в те времени медицина еще не располагала данными о клеточных и молекулярных реакциях, и поэтому методика применялась интуитивно, поскольку она давала желаемый эффект. Первый серьезный прорыв в понимании молекулярно-клеточных механизмов аллерген-специфической терапии произошел в 60-е годы, когда японские ученые-биологи, супруги Терука и Кимишеги Ишизака открыли антитела IgE.
Класса Е (IgE) являются ключевыми «участниками» аллергического ответа. Именно они запускают гиперчувствительную реакцию на аллерген. Позже ученые выяснили, что при аллерген-специфической иммунотерапии рост уровня IgE в крови замедляется. А после повторных курсов аллерген-специфической терапии концентрация IgE-антител даже уменьшается, по сравнению с исходным. По мере развития науки и медицины стало ясно, что АСИТ влияет не только на IgE, но и на другие звенья аллергической реакции. Так, основными эффектами аллерген-специфической иммунотерапии являются следующие:
- АСИТ уменьшает уровень иммуноглобулинов класса Е .
- При проведении аллерген-специфической иммунотерапии вырабатываются антитела, которые блокируют иммуноглобулины класса G. Эти иммуноглобулины связывают аллерген, однако не запускают аллергического ответа. Таким образом, чем больше молекул аллергена свяжется с иммуноглобулинами класса G, тем меньше их свяжется с иммуноглобулинами класса Е, и вероятность развития аллергической реакции снижается.
- При АСИТ в тканях уменьшается количество тучных клеток, которые выделяют хемокины - вещества, вызывающие симптомы аллергии. Чем меньше тучных клеток будет циркулировать в крови, тем меньше вырабатывается хемокинов, а значит и аллергических симптомов будет меньше. Кроме того, сами тучные клетки при аллерген-специфической иммунотерапии выделяют значительно меньше хемокинов, что существенно облегчает аллергическую реакцию.
- Аллерген-специфическая иммунотерапия затрагивает и другие иммунные клетки и молекулярные комплексы. В частности, речь идет об иммунных клетках Th1 и Th2. Первая разновидность этих клеток подавляет аллергический ответ, а вторые клетки - способствуют его развитию. Как правило, эти клетки находятся в динамическом равновесии. Однако при проведении аллерген-специфической иммунотерапии первых клеток становится значительно больше вторых. Это позволяет добиться более слабого аллергического ответа.
Лечебные аллергены, применяемые при АСИТ
На протяжении всего периода существования аллерген-специфической терапии в качестве лечебных аллергенов использовались водно-солевые экстракты активных действующих веществ из различного сырья, при контакте с которыми возникают те или иные аллергические реакции. Однако, стоит иметь в виду, что аллергенные препараты, помимо самих аллергенов, содержат еще и другие компоненты, которые отражаются на качестве препарата. Поэтому полученные водно-солевые экстракты в дальнейшем подвергаются специальной очистке, методы которой постоянно совершенствуются.
Одна из проблем современной аллергологии - качество и стандартизация препаратов для аллерген-специфической иммунотерапии. В разных странах действуют собственные стандарты качества, и это создает определенные проблемы. В этой связи сегодня происходит формирование общей всемирной стратегии стандартизации аллергенных препаратов, которая предусматривает обязательную стандартизацию аллергена по следующим критериям:
- аллергенная активность;
- биологическая активность;
- содержание в препарате основных аллергенов в единицах массы.
В настоящее время стало принципиально возможным для разных производителей определять содержание в препарате главных аллергенов, преимущественно ответственных за повышенную чувствительность организма к сложному по составу аллергену. Для этой цели в распоряжение разных стран передают международные стандарты (ВОЗ), содержащие известные количества соответствующих аллергенов.
Современные технологии клонирования белковых молекул позволяют получить множество важных аллергенных молекул. Данная технология существенно облегчает стандартизацию аллергенных препаратов, позволяя строго количественно определить основные аллергены в сериях лекарственных форм.
Аллерген-специфическая иммунотерапия: как проходит лечение
Аллерген-специфическая иммунотерапия состоит из трех основных этапов:
- Подготовительный этап: .
- Инициирующая фаза - стимуляция аллерген-специфической толерантности.
- Поддерживающая фаза - закрепление достигнутого эффекта.
Первый этап: подготовка
В первую очередь врач-аллерголог внимательно изучает историю болезни конкретного пациента, проводит осмотр и делает предварительное заключение. Без этого никакого лечения начинать нельзя. После этого проводится диагностика - определяется причиннозависимый аллерген, а также определяется чувствительность организма к нему. Эту процедуру проводят с помощью кожных аллергопроб. Это когда на кожу или небольшие разрезы на коже (ее слегка царапают, так что пациенту это не доставляет дискомфорта) капают разные аллергены (до 20). На участке, где появилась видимая аллергическая реакция в виде отека, покраснения, шелушения и т. д. и находится искомый аллерген.
Бывают случаи, когда у пациента развивается реакция сразу на несколько аллергенов. В таком случае для аллерген-специфической иммунотерапии используют смеси различных аллергенов. Исключением в данном случае являются взаимоподавляющие аллергены. К примеру, это может быть пыльца и аллергены домашних пылевых клещей, тараканов и плесневых грибов. При такой терапии аллергены деградируют и не участвуют в лечении.
Кожные пробы считаются одними из самых доступных методов диагностики аллергии, однако у них имеется и ряд ограничений, например:
- Пациенту должно быть больше 5 лет. Связано это с тем, что у детей организм может естественным путем менять реакции на многие аллергены. Поэтому в таком случае очень высок риск ложноотрицательной реакции на пробу.
- С момента последнего аллергического обострения должно пройти минимум 30 дней.
- С момента последнего приема должно пройти 1-2 недели (в данном случае сроки зависят от конкретного препарата). Все дело в том, что если антигистаминный препарат будет циркулировать в крови, то также возможно появление ложноотрицательной реакции.
Более современным (но в то же время дорогим) методом диагностики является аллергопроба, сделанная по анализу крови. В этом случае врачи определяет уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови, и исходя из этого показателя - определяется степень опасности и характер развития аллергической реакции. Примечательно, что всего по одной пробе можно определить, как пациент будет реагировать на 40 различных аллергенов. Для этого пользуются специально составленной шкалой с распространенными аллергенами.
Второй этап: инициирующая фаза
Непосредственно после диагностики начинают постепенное введение аллергена в организм. Изначально вводится минимально безопасная доза, после чего ее постепенно увеличивают до максимально переносимой. Это делается для того, чтобы «научить» организм быть толерантным к данному аллергену.
Наиболее распространенным методом введения аллергена является подкожный (или ПКИТ). Делается он с помощью укола в плечо. Однако детям до 5 лет инъекционные формы введения аллергенов не практикуют.
В педиатрической практике, как правило, используется неинъекционная методика введения аллергена. Аллерген-специфическая иммунотерапия у детей выполняется сублингвально. В данном случае препарат содержится в таблетке, которую закладывают под язык для рассасывания.
В настоящее время аллергологи спорят, какой метод введения аллергена лучший, ПКИТ или СЛИТ, однако и тот, и другой методы работают эффективно. В данном случае главное - соблюдать графики приема препаратами нужных аллергенов.
Как правило, первые дозировки аллергена вводятся каждый день или же через день. Постепенно введение аллергенов осуществляется все реже. Примечательно, что стандартных схем проведения АСИТ не существует. На основании постоянного контроля за пациентов и диагностических данных врач самостоятельно подбирает нужную дозировку и схему приема.
Инициирующая фаза аллерген-специфической иммунотерапии длится от трех до шести месяцев. В этот период пациенту нельзя принимать антигистаминные препараты. В этой связи такое лечение начинают в осенний период или зимой, когда аллергик может обойтись и без антигистаминных лекарственных препаратов.
Если же сезон цветения наступает скоро, то возможно проведение такого лечения по одной из краткосрочных схем:
- Ускоренная аллерген-специфическая иммунотерапия. Данная методика лечения сопровождается подкожными инъекциями аллергена 2-3 раза в день. Курс такой терапии длится 10-15 дней.
- Молниеносная АСИТ. На протяжении трех суток каждые 3 часа пациенту подкожно вводят препараты в равных дозировках вместе с адреналином .
- Шоковый метод аллерген-специфической иммунотерапии. Инъекции с аллергеном выполняются каждые 2 часа в сочетании с адреналином. Такая терапия проводится в течение суток.
Нужно понимать, что все краткосрочные методики аллерген-специфической иммунотерапии сопряжены с большим риском и проводятся они только в специализированных стационарных учреждениях. Краткосрочные схемы АСИТ также можно проводить одновременно с приемом антигистаминных препаратов. Таким образом, толерантность к тому или иному аллергену можно достичь за разное время, однако в каждом из случаев для закрепления результата нужно обязательно пройти последний этап АСИТ - поддерживающий.
Третий этап: поддерживающая фаза
Это самый долгий этап аллерген-специфической терапии , во время которого пациент должен регулярно принимать аллерген. В зависимости от различных причин, врач подбирает длительность поддерживающей фазы. Однако, в среднем он длится от 3 до 5 лет, и за все это время аллергику необходимо приходить к врачу каждые 2-4 недели для приема аллергенного препарата.
Как правило, за 1-2 недели до начала периода цветения терапию прекращают, а повторный курс АСИТ начинается осенью, после того, как из воздуха исчезает цветочная пыльца с причинными аллергенами. Если же аллергия не носит сезонный характер (например, аллергия на клещей), то аллерген-специфическая терапия проводится без строгой привязки ко времени года.
Какова эффективность аллерген-специфической иммунотерапии
За более, чем 100 лет существования аллерген-специфической иммунотерапии было проведено тысячи различных исследований по всему миру. Согласно медицинским наблюдениям, АСИТ эффективна более чем в 90% случаях . Более того, случаи неуспешного лечения, как правило, связаны с недостаточной дисциплинированностью пациента, которому следует соблюдать все предписания врача-аллерголога. Так, если больной желает получение максимального эффекта от АСИТ, то он должен:
- Своевременно приходить на приемы к врачу. Первые 3-6 месяцев пациент должен приходить 1-2 раза в неделю. В течение дальнейших 3-5 лет это нужно делать 1 раз в неделю или 1 раз в месяц. Согласитесь, это требует выдержки, и не каждый сможет соблюсти все предписания.
- В течение всего периода лечения пациенту следует соблюдать и внимательно следить за гипоаллергенными условиями, четко выполняя все указания врача.
Со своей стороны врач обязуется:
- Провести точную и корректную диагностику.
- Выявить причинный аллерген.
- Применять стандартизированные коммерческие лечебные формы аллергенов.
- Настроить больного на длительную и кропотливую работу для достижения максимального эффекта.
Если все условия со стороны врача и пациента соблюдены, то с большой долей вероятности можно говорить об успехе, поскольку АСИТ прекрасно работает .
Специфическая терапия — это применение препаратов, которые воздействуют непосредственно на вирус гриппа. К лекарственным средствам с прямым антивирусным действием относятся ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир, занамивир, а также препараты группы адамантанов, которые действуют на ранней стадии специфической репродукции после проникновения вируса в клетку и до начальной транскрипции РНК. Фармакологическая эффективность этих препаратов обеспечивается ингибированием репродукции вируса в начальной стадии инфекционного процесса. Вот почему так важно как можно скорее поставить правильный диагноз «грипп» и начать грамотное специфическое лечение. В случае раннего начала терапии данные препараты позволяют сократить продолжительность заболевания, выраженность и длительность отдельных симптомов. Также в значительной степени они снижают риск возникновения осложнений.
Наиболее эффективно назначение специфических противовирусных средств в первые два дня от начала болезни!
Ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир, занамивир
Одним из самых перспективных направлений лечения самого распространенного на Земле инфекционного заболевания - гриппа (напомним, что на него приходится почти 95% всех инфекций на планете) сегодня считается применение ингибиторов нейраминидазы: осельтамивира и занамивира.
Адамантаны (ингибиторы М2-каналов): амантадин и римантадин
Ингибиторы М2-каналов - амантадин и римантадин - были открыты в 60-х годах ХХ века. Оба препарата активны в отношении вирусов гриппа типа А и не активны в отношении вирусов типа В.
Арбидол
В России получил широкое распространение оригинальный отечественный препарат арбидол, демонстрирующий противовирусную активность в многочисленных доклинических исследованиях, выполненных в ведущих научных центрах России, США, Великобритании, Австралии, Франции, Китая.
Препараты интерферона
Интерфероны применяют для лечения и профилактики различных вирусных инфекций, включая грипп и другие ОРВИ.
Как лечить вирусную инфекцию: что выбрать для терапии гриппа?
Респираторные вирусные инфекции (в том числе, грипп) зачастую цепляются к нам весной (особенно ранней), и, конечно, в этом случае возникает вопрос, как лечить вирусную инфекцию?
Вирус гриппа: изменчивый и коварный
С таким понятиями, как ОРВИ и грипп, не понаслышке знаком, наверное, каждый школьник, не говоря уже о взрослых. Практически каждый год в нашем окружении кто-то болеет гриппом. Если, конечно, нет эпидемии. Во время эпидемий болеют практически все. Что прогнозируют специалисты-эпидемиологи на ближайшее время?
