Атеросклероз артерий нижних конечностей. Поясничная симпатэктомия как метод хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста. Операция симпатэктомия – что это такое, отзывы пациентов, виды Заказать обратный звонок

Оперативное вмешательство при таких заболеваниях проводится с использованием ретроперитонеального доступа, однако наиболее эффективным способом лечения является применение симпатэктомии поясничной, позволяющей улучшить кровоток.

Показания к оперативному вмешательству

Показаниями к проведению операции, помимо гипергидроза, являются:

• развитие диабетической ангиопатии;
• облитерирующие эндартриты;
• неспецифические артриты 1 и 2 стадий;
• 3 стадия постфлебитического синдрома глубоких венозных нарушений в нижних конечностях;
• облитерирующие атеросклерозы в сосудах нижних конечностей.

Кроме того, оперативное вмешательство возможно в качестве дополнительного способа к реконструктивным хирургическим вмешательствам на аорте и ее ответвлениях, а также при хронических нарушениях артериального кровотока (2 и 3 степени).

Методика выполнения эндоскопической симпатэктомии

Противопоказания к проведению процедуры

До того, как принять решение о применении оперативного вмешательства, врач должен оценить все возможные риски лечения.

Прямыми противопоказаниями к проведению операции являются:

• диабетические заболевания любой степени тяжести;
• патологические нарушения в работе эндокринной системы;
• инфекционно-воспалительные заболевания;
• развитие вторичного гипергидроза;
• тяжелое течение легочной эмфиземы и плеврита;
• присутствие в анамнезе пациента оперативного вмешательства на органах брюшной полости;
• симптомы сердечной и дыхательной недостаточности.

В ходе операции выполняется клипирование симпатических волокон

Кроме того, в обязательном порядке выполняется аллерготестирование, чтобы избежать возможных осложнений в ходе операции по пересечению (клипированию) симпатического волокна.

Подготовительный этап

Особое внимание уделяется предоперационной подготовке пациента, которая предусматривает прохождение тщательного обследования с использованием стандартных методов диагностирования:

• забор мочи и крови для клинического анализа;
• биохимический анализ крови;
• определение группы крови и резуса крови пациента;
• анализ на ВИЧ-инфицирование, гепатиты, сифилис и т. д.
• Кроме того, предусмотрено флюорографическое обследование, а также мониторинг электрокардиограммы.

Перед операцией обязательны некоторые процедуры. Среди них - взятие крови на анализ

Ход оперативного вмешательства

Стандартная операция предусматривает обязательное использование эпидурального наркоза или интубационной анестезии. Пациента укладывают в то же положение, что и при выполнении дискэктомии ретроперитониальной, затем операционное поле подготавливается к выполнению хирургического вмешательства.

Разрез выполняется параллельно участку схождения косых и прямых мышц живота, ближе к пупочной впадине. Глубина разреза составляет 10 мм. Это позволяет определить 1 порт для того, чтобы ввести эндоскоп.

На начальном этапе хирургом выполняется пальцевое вылущивание забрюшинного пространства. Затем проводится разделение фасций баллонным диссектором. При достаточно большом размере образованной полости баллон удаляется и устанавливается 2 порт для хирургического инструментария. Иногда в ходе операции используется ретрактор, который вводится в оперируемую полость после образования 1 порта.

После вскрытия тканей забрюшинного пространства дополнительно вводятся 2 троакара, которые облегчают работу хирурга. Далее ретрактор отслаивает от брюшины и забрюшинной клетчатки мышцы, что обеспечивает доступ к ганглиям и симпатическим волокнам.

На заключительном этапе выполняется отделение симпатических ганглиев диссектором. Сначала рассекается симпатический ствол с его одновременным приподнятием над близлежащими тканями, далее рассекаются симпатические стволовые ответвления с последующим выделением симпатических ганглиев.

Возможные осложнения

В ходе любого оперативного вмешательства возможны различного рода осложнения, в том числе и при выполнении поясничных симпатэктомий, которые проявляются следующим образом:

• крайне редко отмечается кровотечение, которое может развиться в результате повреждений кожи, крупных кровеносных сосудов и межреберных промежутков;
• при попадании крови или воздуха в плевральную область возможно развитие гемоторакса или пневмоторакса;
• при недостаточном соблюдении правил асептики при выполнении операции возможно различного рода инфицирование;
• в послеоперационном и реабилитационном периоде может развиться гепиргидроз компенсационного характера, который может протекать с такой интенсивностью, что требуется удаление клипсы. Это может привести к восстановлению функции симпатического ствола и возвращению исходного состояния;
• может развиться постсимпатэктомический болевой симптом, изменение вкуса, повышенная сухость кожных покровов, невралгии и нарушения эякуляции;
• при вовлечении в патологический процесс внутригрудного звездчатого узла возможно развитие синдрома Горнера, который характеризуется птозом (опущением верхнего века), сужение зрачка и западение глазного яблока.

Наиболее опасные последствия симпатэктомии – внезапная остановка сердца и анафилактический шок.

Три основных признака синдрома Горднера, как осложнение после симпатэктомии

Важно отметить, что у части пациентов даже после оперативного вмешательства отсутствует положительный эффект, а в некоторых случаях симптоматика способна, наоборот, усилиться, что объясняется присутствием нервов Кунца. Однако альтернативные варианты практически отсутствуют. Самостоятельное восстановление удаленного сегмента симпатического ствола невозможно. Статистические данные утверждают, что осложнение встречается в 5% среди всех выявленных случаев.

Необходимо учитывать, что количество симпатических ганглиев иногда не соответствует количеству позвонков в поясничной области. Нередко возможно слияние ганглиев в один узел. Симпатэктомия выполняется только в случае неэффективности остальных методик лечения и выполняется с учетом течения болезни и индивидуальных особенностей пациента.

Симпатэктомия - радикально убираем повышенную потливость

Симпатэктомия применятся уже относительно давно. Уже много пациентов ощутили на себе результаты операции. Я стараюсь собирать данные, которые касаются отдаленного периода, т.е. хотя бы 8-10 лет.

По моим наблюдениям, эффект от операции есть практически всегда. Редко, но бывает, что его нет.

Чаще всего мы делаем торакальную симпатэктомию при гипергидрозе ладоней.

Многие пациенты отмечают, что через какое-то время потеть начинают какие-то другие участки теля, но не сильно. Это называется компенсаторный гипрегидроз.

Всегда присутствует риск рецидива. К сожалению, это не зависит от конкретного способа проведения операции. В зависимости от степени выраженности проблемы требуется повторное вмешательство или применение консервативных методик.

Симпатэктомия при гипергидрозе – это оперативное вмешательство, которое заключается в механической блокаде передачи нервных импульсов по симпатическому стволу, в результате чего на определенном участке тела потовые железы перестают работать.

Есть три методики проведения данной операции:

Традиционная техника предполагает открытый доступ к нервному стволу. Для этого хирургу необходимо делать большие разрезы.

Естественно, что такое вмешательство очень длительное, травматичное, сопровождается серьезными побочными явлениями и образованием грубых больших рубцов.

Современная техника выполнения во многом отличается. Она называется эндоскопической, т.к. производится при помощи видеоэндоскопического оборудования.

Ее плюсы очевидны:

• благодаря тому, что достаточно всего лишь несколько небольших разрезов, отмечается хороший косметический эффект – образуются совершенно малозаметные рубцы;
• длительность реабилитационного периода у большинства пациентов не превышает одной недели

Суть чрезкожной методики состоит в следующем. Через маленький прокол при помощи тонкой иглы в нерв вводится химическое вещество, или же производится электродеструкция. Процедура не очень удобна для врача, т.к. приходится производить манипуляции только под контролем рентгена.

Четко визуализируется только инструмент, но не органы, сосуды и нервы, из-за чего они часто травмируются. По этой причине такие операции не получили распространения.

Хирургическое лечение гипергидроза производится только тогда, когда уже испробованы другие, менее инвазивные методы.

Методики проведения

Симпатический ствол это часть вегетативной нервной системы. Он контролирует деятельность потовых желез, посылая к ним нервные импульсы.

Анатомически он представляет собой несколько узлов, так называемых ганглиев, которые располагаются вдоль позвоночника. Они связаны между собой и со спинным мозгом.

Целью операции симпатэктомии при гипергидрозе является блокирование нервных импульсов, поступающих по симпатическому стволу к потовым железам.

Это может быть достигнуто следующими способами:

• Разрушением нервных волокон высокочастотным током. Этот метод имеет как достоинства, так и недостатки. С одной стороны, можно быстро и радикально купировать симптомы, с другой – при появлении серьезных побочных явлений не получится повлиять на это, т.к. такое вмешательство необратимо;
• Клипирование. В этом случае волокна не перерезаются, а только пережимаются специальными титановыми скобами. Это более предпочтительный метод, т.к. при развитии нежелательных послеоперационных симптомов можно снять зажимы и восстановить нервную проводимость.

Эндоскопическая торакальная (грудная) симпатэктомия

Это частичное удаление нервов, расположенных в грудной клетке, ответственных за стимуляцию потовых желез. Производится удаление, пересечение или клипирование части симпатического ствола. Показанием является гипергидроз подмышек, ладоней, головы, лица и шеи.

Выполняется под общим наркозом и длится в среднем не более 90 минут. Обычно производится один или два разреза длиной 1см в подмышечной области.

Перед рассечением хирург производит местное обезболивание межреберной области, что значительно снижает болевые ощущения в послеоперационном периоде.

Через разрез в грудную клетку вводится эндоскоп, а также накачивается воздух для того чтобы симпатический ствол хорошо визуализировался. Нерв блокируется наложением титановых клипс или просто перерезается, благодаря чему к потовым железам перестают доходить импульсы.

Аналогичные манипуляции производятся с другой стороны.

В конце процедуры воздух откачивается, раны зашиваются рассасывающимися нитями, что позволяет избежать в последующем болезненного процесса снятия швов. В грудную клетку вводятся дренажные трубки, которые удаляются через несколько часов, максимально в течение суток.

Пациент нуждается в госпитализации в течение 1-4 суток. В послеоперационном периоде необходимо избегать тяжелых физических нагрузок в течение месяца.

Успешность торакальной симпатэктомии при гипергидрозе составляет около 90%. По некоторым данным – 95-98%.

Поясничная эндоскопическая симпатэктомия

Заключается в рассечении или клипировании симпатического ствола в области поясничных ганглиев L3,4.

Проводится под общим интубационным наркозом или перидуральной анестезией. Разрез кожи осуществляются на боковой части живота в месте пересечения прямых и косых мышц живота. Его длина равна приблизительно 3-4 см.

Затем рассекается подкожно-жировая клетчатка, осуществляется поэтапное расслоение тканей забрюшинного пространства и постепенное введение эндоскопа.

Симпатический ствол расположен очень глубоко - между аортой и поясничными мышцами (слева), между нижней полой веной и поясничными мышцами (справа). Такое расположение делает доступ к нему не всегда удобным, а иногда и очень сложным для врача.

Также следует учитывать возможные анатомические особенности пациента или изменения в результате, к примеру, перенесенных в прошлом воспалительных процессов. Это усложняет ход операции.

В большинстве случаев для обеспечения хорошего эффекта необходимо удалить 3-4 ганглия с обеих сторон.

Процедура длится около 1,5 часов.

Как только нерв будет заблокирован, стопы перестают потеть. Это наблюдается в 99% случаев. Отдаленные результаты незначительно отличаются. У некоторых пациентов через несколько месяцев появляется небольшая потливость.

Какие могут быть осложнения?

Симпатэктомия при гиперидрозе связана с определенным риском. Это не зависит от методики проведения и типа вмешательства.

Осложнения могут быть следующие:

• кровотечение – встречаются нечасто, но, все же, вероятность их нельзя исключить. Во время торакальной симпатэктомии оно может быть вызвано повреждением кожи, межреберных промежутков или крупных кровеносных сосудов;
• пневмо- и гемоторакс – попадание воздуха (крови) в плевральную полость;
• остановка сердечной деятельности во время операции;
• инфицирование;
• компенсационный гипергидроз – повышенная потливость может возникнуть в других местах;
• синдром Горнера (при поражении внутригрудного звездчатого узла) – заключается в опущении верхнего века, сужении зрачка, западении глазного яблока. Обычно его появление связано со слишком обширным хирургическим вмешательством, однако возникает он очень редко;
• постсимпатэктомический болевой синдром;
• чрезмерная сухость ладоней, которая со временем уменьшается;
• нарушения вкуса;
• невралгия, нарушение эякуяции как последствия поясничной симпатэктомии.

У некоторых пациентов вообще не наблюдается эффект. Повышенная потливость остается, и даже может усиливаться. В большинстве случаев это объясняется наличием дополнительных проводящих путей, так называемым нервам Кунца.

Однако чаще всего если потливость и усиливается, то все же не достигает прежнего уровня. Альтернативных нервных путей в количественном плане оказывается недостаточно для этого.

Восстановление удаленного сегмента симпатического ствола произойти не может.

Что касается компенсаторного гипергидроза, то он может быть настолько выраженным, что приходится снимать клипсы. Симпатический ствол в таком случае восстанавливается, компенсаторная потливость исчезает, но и первичная проблема также возвращается.

Клипсы можно снять только в течение трех месяцев после операции. Позже наступают необратимые изменения. Внимательно наблюдайте за своим состоянием. Если появилась сильная потливость в других местах, сразу же обратитесь к лечащему врачу!

По данным статистических исследований, осложнения наблюдаются только в 5% случаев.

Подготовительный этап и какие могут быть противопоказания

Перед операцией пациент должен пройти тщательное медицинское обследование.

Что касается анализов, то для симпатэктомии они стандартные:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимия крови;
• определение группы и резус-фактора;
• анализ на ВИЧ, RW (сифилис), гепатит А,В;
• флюорография.

Для врача очень важно выяснить, нет ли каких-либо противопоказаний из следующего списка:

• сахарный диабет;
• инфекционные заболевания;
• патология эндокринной системы;
• вторичный гипергидроз;
• оперативные вмешательства в брюшной полости в анамнезе;
• тяжелые формы плеврита и эмфиземы легких;
• сердечная и дыхательная недостаточность.

Обязательно проводится потоотделительный тест, при помощи которого четко определяются размеры зон гипергидроза. От этого зависит уровень, на котором хирург будет пересекать или клипировать симпатические волокна.

Где делают и сколько стоит?

Хирургическое лечение потливости производится в городских многопрофильных больницах и частных клиниках.

В Москве цены на симпатэктомию при гипергидрозе совершенно различные:

• торакальная симпатэктомия - открытая 000 рублей, эндоскопическая – 6..000 рублей;
• поясничная симпатэктомия - открытая000 рублей, эндоскопическая – 15..000 рублей.

Высококлассное оборудование, современные анестезиологические аппараты и, самое главное, опытные специалисты – все это обеспечивает высокую эффективность и безопасность операции!

Поясничная симпатэктомия последствия

Операции на поясничном отделе симпатического ствола выполняются давно. Первая симпатэктомия на пояснично-крестцовом уровне открытым доступом впервые была произведена в 1921 г. Diez. Автор предложил таким образом лечить облитерирующие заболевания периферических сосудов. В последующие годы техника вмешательств постепенно совершенствовалась и операции были использованы при лечении болевых синдромов, различных сосудистых заболеваний и гипергидроза нижних конечностей.

Заболевания кровеносных сосудов, вызывающие разнообразные нарушения кровообращения в отдельных частях тела или во всем организме, являются одним из наиболее частых поводов к хирургическим вмешательствам на различных отделах симпатической нервной системы.

В последние время поясничная симпатэктомия получила достаточное распространение, ибо оставаясь порой единственным методом лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, приводит к улучению кровотока и способствует открытию артериовенозных шунтов. Традиционные оперативные вмешательства на поясничном отделе симпатической симпатической нервной системы при этой патологии, в основном, выполнялись из внебрюшинного ретроперитонеального доступа. В последние годы все шире используется операция эндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии.

Показаниями к проведению этого вмешательства являются (В.С.Савельев, 1998):

Облитерирующий эндартериит и неспецифический артериит I-II степени;

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (как дополнение к реконструктивной операции на аорте и ее ветвях) при хронической артериальной недостаточности II-III степени (по А.В.Покровскому);

Постфлебический синдром глубоких вен нижних конечностей в III стадии заболевания (по В.С.Савельеву).

Противопоказания и предоперационная подготовка такая же, как при проведении ретроперитонеальной эндоскопической дискэктомии.

Во время операции чаще применяют интубационный наркоз или высокую перидуральную анестезию.

Положение больного при выполнении поясничной эндоскопической симпатэктомии такое же, как при выполнении ретроперитонеальной эндоскопической дискэктомии.

В области схождения косых и прямой мышц живота на уровне пупка производят разрез мягких тканей длиной 10 мм для установки первого порта, через который вводится эндоскоп. Первоначально производится пальцевая диссекция тканей забрюшинного пространства. Дальнейшее разделение осуществляется, чаще всего, при помощи баллонного диссектора. После созда необходимой полости в забрюшинном пространстве баллон удаляют и устанавливают второй порт для инструментов. Можно использовать ретроперитонеум, который создают после установки первого порта и введения эндоскопа.

После препарирования тканей забрюшинного пространства вводят еще два 5 мм троакара для инструментов: один - на расстоянии 2-3 см от гребня подвздошной кости, другой - на 2-3 см от реберной дуги по подмышечной линии.

После того, как ретрактором от мышц отслоены брюшина и забрю-шинная клетчатка, становятся видимыми ганглии и соединительные волокна симпатического ствола. Он располагается: слева - между аортой и поясничными мышцами, справа -между нижней полой веной и поясничными мышцами.

При подходе к симпатическим ганглиям последовательно производится их выделение, а затем с помощью диссектора симпатический ствол отделяется от подлежащих тканей и поднимается. L-образным электродом пересекаются ветки симпатического ствола и выделяются симпатические ганглии. Обычно для достижения эффекта выполняется удаление 3-4 ганглиев. После их выделения ре-трактор меняют на зажим, а диссектор на ножницы. Ганглии симпатического ствола пересекаются ножницами без коагуляции для предупреждения развития болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Эффективность вмешательства будет большей при выполнении одномоментной двухсторонней симпатэктомии.

При выполнении эндоскопической ретроперитонеальной симпатэктомии возможны те же осложнения, что и при выполнении эндоскопической ретроперитонеальной дискэктомии и стабилизации позвоночника.

Длительность операции составляетмин.

Ступневой гипергидроз: эндоскопическая поясничная симпатэктомия

Эндоскопическую торакальную и эндоскопическую поясничную симпатэктомию, пожалуй, можно отнести к самым радикальным методам лечения гипергидроза. К этой мере обычно прибегают в тех случаях, когда все остальные методы, будь то алюмохлоридные антиперспиранты, инъекции ботулотоксинов типа А, ионофорез или подмышечный куретаж, бессильны. Особенности этого направления мы обсуждали с экспертом в области лечения гипрегидроза, торакальным хирургом, руководителем Центра Лечения Гипергидроза в Москве Кузьмичевым Владимиром Александровичем.

Ступневой гипергидроз

Корр.: Владимир Александрович, переходя к теме поясничной симпатэктомии, расскажите как проходило ее развитие?

Владимир Кузьмичев: Существенно более сложная задача для хирурга - это поясничная симпатэктомия, хотя исторически она появилась раньше грудной - в 20-е годы XX века. Вначале ее проводили для лечения спастических параличей, в последующем вплоть до 90-х годов основным показанием к проведению поясничной симпатэктомии было воздействие на сосуды нижних конечностей. Эта операция выполнялась очень часто у пациентов с гангренами различной этиологии. Хирурги отмечали некоторые улучшение состояния пациентов, но эффект был непродолжительным. Опыт моего участия в различных конференциях показывает, что многие западные специалисты отказались от поясничной симпатэктомии при лечении сосудистой патологии нижних конечностей по причине ее крактовременного эффекта.

Корр.: Что послужило толчком к внедрению поясничной симпатэктомии при ступневом гипергидрозе?

В особенности это касается мужчин, поскольку симпатическая иннервация оказывает влияние на половую сферу. Впервые о возможности проведения поясничной симпатэктомии без риска воздействия на половую сферу рассказал австрийский хирург Ригер. Этого удалось достичь за счет ограничения зоны симатэктомии определенными ганглиями. Сегодня можно предположить, почему раньше не рекомендовалось проводить поясничную симпатэктомию мужчинам. Как оказалось, раньше эта операция очень часто проводилась при атеросклеротическом поражении у мужчин, у которых, вероятно, уже были нарушения половой сферы. При здоровом состоянии пациента риск влияния симпатэктомии на половые функции мужчины крайне низок.

Корр.: Велик ли риск того, что после этой операции у пациента разовьется потливость туловища?

Владимир Кузьмичев: Поясничная симатэктомия в меньшей степени влияет на риск развития компенсаторного гипергидроза. Однако она порой приводит к другим последствиям и проявлениям. Этот факт тоже следует брать во внимание. Наиболее частым осложнением является развитие постсимпатэктомических болевых синдромов.

Корр.: Обратима ли поясничная симпатэктомия?

Владимир Кузьмичев: Обратимость поясничной симпатэктомии (клипирования симпатического ствола) существенно меньше по сравнению с обратимостью эндоскопической торакальной симпатэктомией. Этот момент обязательно следует обговаривать с пациентом!

Корр.: Насколько легко пациент переносит операцию?

Корр.: Какие ограничения накладываются на пациента в послеоперационный период?

Владимир Кузьмичев: В период реабилитации мы не рекомендуем в первый год подвергать себя деятельности, которая способствует повышенному потоотделению. В частности, следует избегать бань, солярия, сауны, изматывающих физических нагрузок, исключить поездки в жаркие страны среди зимы.

Корр.: Как часто вы проводите эндоскопическую торакальную и эндоскопическую поясничную симпатэктомию?

Владимир Кузьмичев: Эндоскопическую торакальную симпатэктомию мы проводим достаточно часто - 2-3 раза в неделю. Поясничная симпатэктомия проводится существенно реже - не более 3 в год.

Корр.: С чем связана такая существенная разница?

Владимир Кузьмичев: С тем, что мы проводим тщательный отбор пациентов на эндоскопическую поясничную симпатэктомию. Оперируем в конечном итоге только тех, у кого гипергидроз крайне сильно выражен.

Корр.: Владимир Алексанлрович, даже если человек не попал в число пациентов, которым будет проведена эндоскопическая поясничная симпатэктомия, в Вашей клинике найдется для него другая, более эффективная методика лечения гипергидроза. Я благодарю Вас за беседу!

Записаться на консультацию к Кузьмичеву Владимиру Александровичу можно по телефонам: и

Атеросклероз артерий нижних конечностей. Поясничная симпатэктомия как метод хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста.

Атеросклероз артерий нижних конечностей, составляет 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения. В 1990 году в Эдинбургском исследовании (F.J.Fowkes, E.Housley, E.H.Cawood et al., 1991) пациенты с премежающейся хромотой составили 4,5% в возрастной группе от 55 до 74 лет, а асимптомные поражения отмечены у 8% случаев. Лечащие врачи только 30-50% пациентов знали о наличии у последних перемежающейся хромоты (А.И.Бураковский, Л.А.Бокерия, 1989). Атеросклероз артерий нижних конечностей наиболее характерны для больных пожилого и старческого возраста.

Главной особенностью данной патологии является неуклонное прогрессирующее течение,характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15-20% больных (J.Dormandy, M.Mahir, J.Ascade et al.,1989). Периоперационная летальность при ампутациях ниже колена составляет 5-10%, выше колена-15-20%, летальность в течении первых двух лет после ампутации колеблется в пределах 25-30%, а через 5 лет%. При этом после ампутации голени на протезе через 2 года ходят лишь 69,4% больных, а бедра-всего-30,3% (И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, Н.В.Степанов, В.Н.Золкин, 2001).

В патогенезе наступающих расстройств при облитерирующих поражениях играют роль степень развития коллатерального кровообращения, снижение объема и скорости кровотока, нарушение микроциркуляции, в следствии чего развивается гипоксия тканей.

Атеросклероз артерий нижних конечностей - лечение.

Должно быть комплексным, включающим консервативное лечение атеросклероза, направленное на уменьшение нарушений микроциркуляции и степени гипоксии.

Показанием к реконструктивным операциям является II-IV степень при условии доказанной ангиографически сегментарной окклюзии магистральной артерии с сохранением проходимости хотя бы одной артерии в дистальном сегменте конечности.

Атеросклероз артерий нижних конечностей и симпатэктомия.

При невозможности выполнить реконструктивную операцию, окклюзия дистального отдела артериального русла нижней конечности, а также наличие сопутствующей патологии, которая наиболее часто встречается в пожилом и старческом возрасте, делает необходимым сокращение анестезиологического пособия и времени операции–в таких случаях целесообразна поясничная симпатэктомия, которая показана в основном на фоне органических ангиопатий. Естественно, что перекрытие сосуда атеросклеротической бляшкой уменьшает кровоток, приводит к тканевой гипоксии. В виду этого значение реконструктивных операций выходит на первый план. Однако, роль нейроэндокринно-гуморального дисбаланса в развитии атеросклероза, делает патогенетически оправданной симпатэктомию, которую целесообразно проводить не только в случаях невозможности проведения реконструктивных операций, но и в сочетании с ними для усиления клинического эффекта.

Симпатэктомия вызывает прерывание патологических центро-стремительных импульсов, создающих стойкие очаги возбуждения в ЦНС, а также нарушение потока центробежных патологических импульсов, способных вызывать вазомоторный спазм, расстройства кровообращения, гуморальные и трофические нарушения в очаге поражения.

Однако до настоящего времени нет единого мнения относительно эффективности поясничной симпатэктомии в различных стадиях ишемии при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, нет четких показаний к выполнению поясничной симпатэктомии, противоречивые мнения относительно целесообразности дополнения восстановительных операций поясничной симпатэктомией. В современной литературе обращает на себя внимание работа М.Д.Дибирова, В.Г.Винокурова, Р.У.Гаджимуратова и соавт. (2002),в которой показано, что у лиц пожилого и старческого возраста при окклюзионных поражениях артерий нижних конечностей в 64% случаев при III стадии и в 87%-при IV стадии реконструктивные операции невозможно провести из-за сосудистого фактора, что является показанием к поясничной симпатэктомии (ПСЭ). Заслуживает внимания работа ученых из Луганского университета (Н.А.Шер, Е.Е.Грищенко, В.И.Жаданов,2002), проанализировавших результаты за 10 лет. Окклюзия в аорто-подвздошном сегменте имелась у 6,2% больных, в бедренно-подколенном - у 54,2%, окклюзия артерий голени-у 39,4%. При этом III степень ишемии имелась у 63,4%, а IV-у 36,6%. Показанием к выполнению операции являлись все случаи, когда невозможно было выполнить восстановительную операцию, а данные инструментальных методов исследования указывали на относительную компенсацию регионального кровотока в пораженной конечности (САД в артериях стопы было в пределахмм рт.ст., напряжение кислорода в коже стопы не ниже 20 мм рт.ст., лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) не ниже 0,3). После выполнения ПСЭ отмечено, что на фоне клинического улучшения происходит улучшение и микроциркуляции, о чем свидетельствует достоверное увеличение тканевого кровотока на I пальце, тыле стопы и средней трети голени.

Атеросклероз артерий нижних конечностей хорошо диагностируется с помощью лазерной допплерофлоуметрии, которая позволяет подтвердить наличие хронической критической ишемии конечности. Этот метод может быть использован для определения к поясничной симпатэктомии и оценки ее результата.

Однако, А.А.Вишневский, Л.И.Краковский (1972) полностью отрицают эффективность СЭ. М.И.Ляткин, В.С.Тищенко (1980), И.Г.Перегудов, Г.Г.Прохоров (1986); М.И.Мяткин, В.С.Борошов (1987); Г.Г.Прохоров (1989) считают,что десимпатизация способствует ухудшению регионарной гемодинамики, тканевого метаболизма, снижает адаптацию мышц к физической нагрузке, вызывает импотенцию, парез кишечника.

И.Г.Полоус, Р.Я.Кушнар (1991), Е.Кохан, О.Пинчук (1996), E.J.Absakomson, S.C.Scott (1973) напротив считают, что ПСЭ при минимальной травматичности улучшает коллатеральное кровообращение, ликвидирует сосудистый спазм, улучшает трофику и метаболизм тканей.

Очевидно, прав В.А.Вараксин (1998), что необходим отбор больного для проведения вида хирургического вмешательства по состоянию и резервам микроциркуляторного русла, которые наиболее эффективно можно оценить с помощью лазерной допплерфлоуметрии (1999). Авторы показали, что проба с симпатической стимуляцией и приемом нифедипина позволяет прогнозировать эффект СЭ и объективизировать показания к ней. Полярность суждений, по мнению С.Г.Кудашева,В.А.Батрашова (2002), связана с отсутствием достаточно четких критериев отбора больных, а также оптимального способа прогнозирования результата поясничной симпатэктомии. Результаты операций зависят от тяжести ишемии Л.Макаров (1973), Л.А.Спиранский, Е.Г.Туев (1990), проанализировав отдаленные результаты при сочетании реконструктивных операций с ПСЭ, показали улучшение прогноза: уменьшение частоты отдаленных реокклюзий, частоты тромбозов. Все это определяет интерес к поиску дифференцированных патогенетически обусловленных подходов к лечению данной категории больных.

Целью нашего исследования было сравнительное изучение влияния изолированной поясничной симпатэктомии (ПСЭ), реконструктивных и сочетанных с ПСЭ шунтирующих операций на бедренноподколенном сегменте на регресс ишемии у больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей.

С 1998 года по 2002 год на нашей кафедре выполнено 52 изолированных симпатэктомии, 32 реконструктивных операции в сочетании с ПСЭ. В качестве контрольной группы взяты 68 пациентов с изолированными шунтирующими вмешательствами. Вторая степень ишемии была у 47 больных, третья – 55, четвертая – 50.

Принимая во внимание то, что атеросклероз является системным заболеванием, то наличие выраженной сопутствующей патологии является обоснованным у больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей, особенно характерной для пациентов пожилого и старческого возраста. Частота выявления сопутствующей патологии напрямую зависела от возраста пациентов и перевалило в пожилом и старческом возрасте. На первом месте среди сопутствующей патологии выходила ишемическая болезнь сердца – в 41% случаев, гипертоническая болезнь встречалась в 28% случаев, хроническая недостаточность мозгового кровообращения отмечена же в 16% случаев.

Методы исследования больных включали: клинические данные, лазердопплерфлоуметрию, дуплексное сканирование, у ряда больных ангиографию. Среди общего числа больных у 30 пациентов, по 10 больных из каждой группы, выполнялось морфологическое исследование венозной крови пораженной конечности, взятой из бедренной вены пораженной конечности до и после операции. Среди больных было мужчин и женщин. Возраст пациентов колебался от 62 до 80 лет. Средний возраст составил 71 год.

Непосредственно после операции у 77% больных со II стадией ишемией отмечены хорошие клинические результаты, при этом 52% из них составили сочетанные и изолированные симпатэктомии, причем у 3,2% пациентов субъективно полностью исчезли признаки заболевания – ишемические боли в мышцах нижних конечностей не возникали даже при значительных физических нагрузках.

Удовлетворительный результат получен в 23% случаев, из них 16% больных из II и III исследуемых групп, который характеризовался в виде исчезновения повышенной чувствительности к холоду, «зябкости» стоп. Отрицательной динамики клинических проявлений облитерирующего заболевания отмечено не было.

Учитывая исходную степень ишемии конечности и динамику клинической картины заболевания нами оценивалась эффективность различных видов хирургического лечения при критической ишемии (III и IV стадии) как хорошая, удовлетворительная и неудовлетворительная. Критерии оценки ближайших результатов при III и IV стадиях ишемии.

С Т Е П Е Н Ь И Ш Е М И И / РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ

Исчезновения болей, отека, цианоза, зябкости. Потепление кожи, увеличение дистанции ходьбы Уменьшение (исчезновение) болей, отека, цианоза. Успешная некрэктомия или экономная ампутация. Заживление язв.

III удовлетворительный IV

Уменьшение болей, отека, цианоза, зябкости, потепление кожи, увеличение дистанции ходьбы или сохранение некоторых этих симптомов Стабилизация процесса. Явных симптомов прогрессирования процесса нет. Заживление ран после дополнительных операций вторичным натяжением. Уменьшение болей в покое, потепление кожи при сохранении небольшого отека или цианоза. Очищение, вялые грануляции язв.

Прогрессирование язвенно-некротического процесса носит локальный характер:

Успешная некрэктомия, экономная ампутация Ампутация голени. Повторные «малые» ампутации

III неудовлетворительный IV

Прогрессированный атеросклероз артерий нижних конечностей. Поясничная симпатэктомия как метод хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста.. Нарастание болевого синдрома, трофических, язвенно-некротических изменений, ухудшение общего состояния (нарастание интоксикации, анемии, полиорганной недостаточности).

Ампутация бедра. Ампутация бедра.

Нами были получены следующие результаты лечения:

Вид хирургического леченияКлинический результат лечения (в %)

хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Реконструктивная операция

Сочетанная операция

Изолированная симпатэктомия 8 5 3

Таким образом, и при критической ишемии, которая в пожилом возрасте наиболее часто встречается, процент хороших и удовлетворительных результатов превалирует у пациентов, которым выполнены сочетанные операции, однако высокий процент (13%) хороших и удовлетворительных исходов при изолированной симпатэктомии.

Отдаленные результаты оперативного лечения изучены у 52 больных. В 14 случаях (26,9%) этим источником явились данные амбулаторного обследования, в 12 случаях (23,1%) – заключение сделано на основании данных обследования, произведенного в стационаре при госпитализации с целью проведения лечения или обследования, у остальных 26 больных (50%) состояние оценено на основании письменных и устных сообщений больных и их родственников на наш запрос о состоянии здоровья, трудоспособности, динамики заболевания, наличии тех или иных жалоб, связанных с недостаточностью кровоснабжения конечностей.

Кроме того, учитывались данные лазерной допплеровской флоуметрии, которые свидетельствовали об усилении микро-циркуляции вследствие поясничной симпатэктомии. Динамика кровотока после проведенных хирургических вмешательств в первую очередь зависела от стадии заболевания и степени исходной тканевой ишемии.

При оценке влияния различных видов хирургического пособия на изменение регионарной гемодинамики особое внимание было уделено также линейной скорости кровотока. Увеличение ЛСК наиболее выражено при сочетанной операции, что связано с раскрытием периферического артериального русла, причем эти изменения оказались достоверны для тибиальных артерий.

Результаты операций напрямую зависели от тяжести ишемии конечностей. Следует указать, что у пациентов с изолированной ПСЭ были наиболее тяжелые поражения периферического русла. У этих пациентов отмечено наибольшее количество неудовлетворительных результатов. Ампутации конечностей выполнены у 6 пациентов (11,5%). В отделенном периоде получены наибольшее количество проходимых шунтов и максимальный прирост периферического кровотока по данным лазердопплерфлоуметрии у пациентов с сочетанными вмешательствами.

Итак, мы пришли к следующим выводам:

1. ПСЭ оказывает положительное влияние на результаты лечения больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей, а сочетание ПСЭ с восстановительными операциями является наиболее эффективным.

2. ПСЭ у больных пожилого и старческого возраста, учитывая наличие сопутствующей патологии, является операцией выбора, позволяющей привести к восстановлению микроциркуляции, сократив время операции и анестезиологического пособия.

7.11. Поясничная симпатэктомия

Симпатэктомия - хирургическая операция по удалению симпатического ганглия или ствола; относится к паллиативным методам лечения больных с облитерирую-щими заболеваниями сосудов конечностей.

Среди многочисленных методов лечения облитерирующих заболеваний сосудов, пожалуй, ни один не пользовался такой большой популярностью, как операция на симпатическом стволе. И в то же время ни один из методов не получил такой противоречивой оценки, как эта операция.

Сосудосуживающее влияние симпатической нервной системы на периферический кровоток обнаружил еще в 1851 г. Claude Bernard. Затем Jaboulay (1898) сообщил об успешном лечении трофических язв стопы с помощью перерыва симпатической иннервации сосуда. Он пересекал на протяжении 10-15 см все нервные ветви, подходящие к бедренной артерии. Эту операцию видоизменил R.Leriche (1917), который вместо пересечения нервов предложил удалять адвентицию артерий на протяжении 2-3 см и более.

В нашей стране периартериальную симпатэктомию впервые выполнил В.Н.Шамов (1919). Низкую эффективность операции пытались объяснить сегментарным типом симпатической иннервации. Появились модификации этой операции. Вместо удаления периартериального сплетения адвентицию смазывали спиртом, слабым раствором формолфлавина и др. [Разумовский В.И., 1923; Назаров Н.Н., 1927].

Впервые в 1923 г. австралийский хирург N.D.Royle произвел симпатическую денервацию у мужчины с односторонним спастическим параличом нижней конечности.

В 1924 г. аргентинский хирург J.Diez разработал технику поясничной симпатэктомии иссечением ганглиев от 2-го поясничного до 3-го крестцового узла и тогда же применил ее при самопроизвольной гангрене. Впоследствии (1931) он сообщил о благоприятных результатах симпатэктомии у прослеженных в течение 6 лет 70 больных с поражением сосудов конечностей. Независимо от него A.Adson и G.Brown в 1925 г. произвели двустороннее удаление нижних 2-4 поясничных симпатических ганглиев и периартериальную симпатэктомию, что вызвало гиперемию и потепление конечности у 16-летней девушки с синдромом Рейно.

В России эту операцию впервые выполнил в 1926 г. П.А.Герцен.

Данной проблеме уделяли много внимания Э.Р.Гессе, А.Н.Филатов, Ф.М.Ламперт (1934, 1938). Позже, в 50-е годы, в лечение облитерирующих заболеваний включали симпатэктомию А.Н.Шабанов, Ц.Я.Гудын-ская (1969), Г.Н.Захарова, В.П.Ко-тельников, И.Г.Перегудов, Л.В.Ус-пенский, А.А.Фокин и др. Выполнение операции без достаточных к тому оснований привело к отрицательным результатам и разочарованию в эффективности поясничной симпатэктомии (А.А.Вишневский, С.С.Несте-ров, А.Я.Иванов и др.).

В связи с бурным развитием реконструктивной хирургии и применением восстановительных операций с использованием шунтирования, протезирования и различных методов эндартерэктомий интерес к поясничной симпатэктомии значительно снизился. Однако накопленный опыт, разочарование в ближайших и особенно отдаленных результатах применения искусственных материалов для пластики сосудов навели на мысль о возможном сочетании реконструктивных операций с поясничной симпатэктомией. В последние десятилетия вновь вернулись к поясничной симпатэктомии как средству, способствующему ликвидации спазма сосудов, улучшающему коллатеральный кровоток и обменные процессы в тканях. Продолжается изучение влияния операции на микроциркуляцию в коже, мышцах, костной ткани и возможности применения симпатэктомии на разных стадиях заболевания, в зависимости от локализации и протяженности атеросклеротических стенозов и окклюзии. Разрабатываются малотравматичные доступы с применением современной видеотехники и инструментов.

С чем связан клинический эффект поясничной симпатэктомии?

При удалении симпатического ганглия происходит перерыв белых соединительных ветвей, идущих в составе передних корешков из спинного мозга (которые в симпатическом узле переключаются на постганглио-нарный нейрон), серых соединительных ветвей (которые из симпатического узла возвращаются в спинномозговой нерв). Прерывается симпатическая связь с поясничным и крестцовым сплетениями, и соответственно устраняется симпатическое влияние на сосуды кожи и мышцы конечностей. Однако полного прекращения симпатической иннервации не происходит из-за значительного количества поперечных связей и перекрестного симпатического влияния. Соответственно происходящие патофизиологические процессы вследствие удаления поясничного симпатического узла выражены неодинаково в каждом конкретном случае. В силу сегментарного строения симпатического ствола удаление поясничных ганглиев оказывает влияние главным образом на дистальные отделы нижних конечностей.

Просвет сосуда зависит от соотношения постоянной тонической симпатической импульсации и собственного базального тонуса гладких мышц сосудов. Повышение или снижение этого уровня приводит соответственно к сужению или расширению сосудов.

При устранении симпатической импульсации наступает расширение сосудов кожи, выраженное тем больше, чем ниже собственный базальный миогенный тонус.

В связи с тем что активный сосудорасширяющий механизм, проявляющийся гиперемией, вызван освобождением брадикинина, вазодила-тация при симпатэктомии будет тем сильнее, чем больше выражены ишемия тканей и концентрация местных метаболитов. В покое и при отсутствии выраженных нарушений тканевого метаболизма исходное сосудосуживающее влияние незначительно, и при иссечении симпатического ганглия кровоток в коже увеличивается приблизительно вдвое. Базальный миогенный тонус артериовеноз-ных анастомозов относительно невелик. Поэтому устранение доминирующего неврогенного контроля приводит к их максимальному расширению и значительному увеличению кровотока. Несмотря на то что арте-риовенозные анастомозы непосредственно не участвуют в процессах тканевого обмена, падение общего периферического сопротивления дистального сосудистого русла приводит к увеличению линейной и объемной скорости кровотока в магистральных сосудах и микроциркуляторном русле, в том числе в капиллярах и вену-лах, непосредственно участвующих в метаболических процессах. На усиление капиллярного кровотока в первую очередь оказывает влияние резкое уменьшение посткапиллярного сопротивления, так как посткапил-лярные сосуды в меньшей степени зависят от местной среды и тонус их поддерживается в основном неврогенными влияниями.

С целью прогнозирования эффекта поясничной симпатэктомии применяют различные пробы. А.Н.Ша-банов (1971), М.ИЛыткин (1980), Н.Д.Косачев (1987) применяли ново-каиновую блокаду симпатических ганглиев с последующим измерением температуры кожи нижних конечностей. П.П.Слабакий (1973) внутримышечно вводил бензогексоний и считал поясничную симпатэктомию показанной при повышении температуры пораженной конечности не менее чем на 2-3° от исходной. Ю.М.Полоус (1991) предлагает использовать полярографический тест при лекарственной ганглиэктомии. Проба с нитроглицерином, по мнению Ф.Е.Лурье (1991), информативна только у больных с начальными стадиями заболевания без трофических нарушений на коже конечностей. Вместе с тем М.Д.Князев и соавт. (1985) отрицательную нитроглице -риновую пробу не считали противопоказанием к выполнению поясничной симпатэктомии.

В.М.Ситенко (1979) считал, что эффективность поясничной симпатэктомии зависит от двух условий: степени недостаточности периферического кровообращения пораженной конечности и уровня окклюзии магистральных артерий. О степени недостаточности периферического кровообращения можно судить по изменению цвета кожных покровов, который зависит от кровенаполнения капилляров. При ишемии из-за задержки выведения продуктов обмена веществ капилляры расширяются и превращаются в пассивные мешотчатые образования, а цвет кожи на пальцах и стопе становится синюшным. По мнению В.М.Ситенко, если этот признак выражен, он свидетельствует о значительной недостаточности периферического кровообращения, и тогда поясничная симпатэктомия малоэффективна. Поясничная симпатэктомия может быть эффективна при любом уровне окклюзии артерий, в том числе и брюшной аорты, однако чем выше этот уровень, тем менее значительно улучшение периферического кровообращения после поясничной симпатэктомии.

Для определения предварительной реакции коллатералей Э.Р.Гессе (1930), А.П.Филатов (1934) применяли пирогенную протеиновую пробу, В.М.Ситенко (1948) - общее согревание в электрической ванне, Р.В.Бо-гословский (1949) производил высокую спинномозговую или эпидураль-ную анестезию. I.Verhelst и др. (1985) использовали пробу с реактивной гиперемией. В.М.Быков, В.И.Фуст (1989) у всех больных перед операцией также проводили пробу с новокаиновой блокадой поясничных симпатических ганглиев (20 мл 2 % новокаина). Степень снижения ортостатического спазма артерий конечностей после блокады поясничных ганглиев использовалась этими авторами в качестве объективного критерия для пред- и послеоперационной оценки эффективности оперативного вмешательства, а также в прогностических целях. W.W.Dzwierzynski (1994) также рекомендует выполнение новокаиновой блокады симпатических узлов с изучением клинического эффекта при определении показаний к хирургической десимпатизации.

Для прогнозирования эффекта данной операции Ш.И.Каримов и соавт. (1992, 1994) использовали определение парциального напряжения кислорода на тыле стопы. С целью оценки спастического компонента проводили нитроглицериновую пробу. Больные были разделены на две группы: пациенты с полным отсутствием реакции на нитроглицерин или повышением ТсР0 2 на 3-5 мм рт.ст. и пациенты с положительной реакцией, когда прирост ТсР0 2 был не менее 10 мм рт.ст. Во второй группе результаты симпатэктомии были положительные, в первой - операция оказалась неэффективной. Увеличение показателей Р0 2 на 50 % по сравнению с исходными (положительная нитропроба) считают критерием эффективности поясничной симпатэктомии в течение 1-2 лет.

Набли Мухаммед (1987) отметил высокую прогностическую ценность реографической пробы с нитроглицерином: у IS % пациентов при положительной пробе получен хороший клинический эффект поясничной симпатэктомии.

Нами для предварительной оценки реакции периферического сосудистого русла применялся тест с компламином. Компламин (ксанти-нолникотинат) сочетает свойства веществ группы теофиллина и никотиновой кислоты и усиливает кровоток в капиллярах, в результате чего улучшается снабжение тканей кислородом и ускоряются процессы обмена веществ. Компламин уменьшает периферическое сопротивление сосудистого русла, увеличивает минутный объем сердца, что отражается на улучшении наполнения периферических артерий, ускорении кровотока и активации коллатерального кровообращения, снижает уровень фибриногена в крови, одновременно уменьшая ее вязкость и улучшая циркуляцию. Препарат вводили внутривенно из расчета 5 мг/кг. Изменение пульсового кровенаполнения на уровне стопы и голени регистрировали реографически. Запись реовазограм-мы производили до введения ком-пламина и в течение 5-10 мин после окончания инфузии. Побочных реакций не было. У больных с начальными стадиями облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей положительная проба (увеличение кровотока) с компламином отмечена в 82 % случаев. Сопоставляя данные исследования с результатами поясничной симпатэктомии, мы пришли к заключению, что данный тест может с успехом использоваться для прогнозирования эффекта операции. Однако у части пациентов при отсутствии выраженного увеличения кровенаполнения отмечен хороший клинический эффект десим-патизации.

С целью прогнозирования результата поясничной симпатэктомии нами использовался неинвазивный метод лазерной допплеровской флоуметрии. Для прогнозирования эффекта десимпатизации целесообразно изучение динамики кровотока в коже тыльной поверхности стопы. Данное исследование неинвазивно и вместе с тем позволяет оценить кровоток в зоне с небольшим количеством артериоловенулярных анастомозов, т.е. динамику истинной «питательной» капиллярной гемодинамики.

Оценивали динамику тканевого кровотока при выполнении пробы Вальсальвы и после приема нифеди-пина. Проба Вальсальвы, или задержка дыхания на высоте глубокого вдоха в течение 15 с, вызывает активацию симпатической нервной системы - ее сосудосуживающих волокон. Нифедипин прежде всего влияет на клетки гладких мышц коронарных артерий и периферических сосудов. Следствием расслабления гладкой мускулатуры под действием препарата является расширение артериальных сосудов. Максимальные концентрации препарата при перораль-ном приеме наблюдаются через 15- 75 мин. Исследования проводили через 30 мин после приема 0,01 г препарата (одной таблетки).

Исследование тканевой микроциркуляции кожи с использованием пробы с симпатической стимуляцией и приемом нифедипина позволило выявить три следующих типа реакции капиллярного кровотока:

▲ незначительное снижение кровотока при пробе с симпатической стимуляцией (на 10-15 % исходного уровня) в сочетании с выраженным усилением микроциркуляции при приеме нифедипина (на 90-110 % исходного уровня);

▲ выраженное снижение кровотока на высоте пробы с симпатической стимуляцией (на 20-25 % исходного уровня), увеличение микроциркуляции после приема нифедипина (на 75-100 % исходного уровня);

▲ отсутствие выраженной динамики микроциркуляции при пробе с симпатической стимуляцией (на 10 % и менее) и после приема нифедипина (на 10 % и менее).

Высокий исходный симпатический тонус у больных первой группы обусловливает незначительную динамику кровотока при выполнении пробы Вальсальвы. Однако спазмолитический эффект нифедипина вызывает выраженное усиление микроциркуляции. Выполнение поясничной симпатэктомии у данной категории пациентов является патогенетически обоснованным вмешательством. В 92 % случаев после поясничной симпатэктомии у больных, относящихся к этой группе, отмечены хорошие клинические результаты, у 8 % пациентов - удовлетворительные.

Отсутствие заметной микроцирку-ляторной динамики при усилении симпатической стимуляции может быть обусловлено не только высоким исходным симпатическим тонусом, но и рядом других факторов: исходной паралитической вазодилатацией вследствие гуморального воздействия (недоокисленные продукты тканевого обмена) при тяжелых степенях ишемии; распространенным окклюзионным поражением тканевого сосудистого русла; нарушением симпатической иннервации (диабетическая невропатия, ранее выполненная симпатэктомия). Проведение диффе-ренцировки первой и третьей групп пациентов возможно с помощью пробы с нифедипином. Прием препарата устраняет избыточный спазм, резко увеличивает микроциркуляцию у больных первой группы и не оказывает заметного влияния на микро-циркуляторное русло у пациентов третьей группы. Во второй группе хорошие результаты операции отмечены в 75,5 % и удовлетворительные - в 20,3 % случаев. Третья группа больных характеризуется значительно более худшими результатами: у 36,4 % из них отмечены удовлетворительные результаты и у 43,4 % - отсутствие эффекта.

Анализируя литературные данные, можно считать, что ни одна из предложенных проб не позволяет с полной достоверностью говорить об ожидаемом эффекте поясничной симпатэктомии, особенно у лиц с хронической критической ишемией, и что отрицательная проба не дает оснований воздержаться от операции.

Накопленный клинический опыт применения поясничной симпатэктомии позволяет характеризовать это вмешательство как операцию, которая при минимальной травматичнос-ти и летальности значительно улучшает результаты лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Эффективность поясничной симпатэктомии зависит от стадии заболевания и распространенности атеросклеротического процесса и не зависит от возраста больного. При наличии II стадии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, когда выполнение реконструктивных операций на сосудах по ряду причин неосуществимо, поясничная симпатэктомия является операцией выбора.

После поясничной симпатэктомии отмечены достоверное увеличение суммарного кровообращения конечности, регионарного систолического давления, усиление линейной и объемной скорости кровотока, хотя выраженность их зависит от распространенности атеросклеротических поражений и степени ишемии. Позитивные изменения магистрального кровотока уменьшаются у больных с атеросклеротическими окклюзиями аорты и подвздошно-бедренного сегмента, особенно при вовлечении в процесс глубокой артерии бедра. Непосредственные хорошие результаты операции при II стадии заболевания получены у 88,3 % больных. Положительный эффект операции не выявлен у 2,8 % больных, что может быть связано и с техническими трудностями операции, во время которой не был обнаружен и удален симпатический ганглий.

Показания к поясничной симпатэктомии при критической ишемии у больных с III и IV стадиями заболевания являются спорными и неоднозначно оцениваются хирургами. Одни эту операцию применяют как крайнюю меру, когда все методы, в том числе и реконструктивные, уже исчерпаны, другие вообще отрицают возможность ее применения. Наш опыт показывает, что эффективность поясничной симпатэктомии у больных с хронической критической ишемией зависит прежде всего от исходного состояния магистрального и тканевого кровотока. В терминальных стадиях заболевания поясничная симпатэктомия может быть выполнена как операция «последней надежды». Если вынесено решение об ампутации конечности, в ряде случаев ее выполняют на более низком уровне, т.е. с сохранением коленного сустава. Противопоказаниями к операции могут быть наличие влажной гангрены конечности с выраженной интоксикацией, а также общие противопоказания к операции и наркозу.

С целью ликвидации ангиоспазма дистальных отделов конечностей, улучшения микроциркуляции и профилактики тромбозов мы, как правило, сопровождаем все реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях поясничной сим-патэктомией. Операцию выполняем с минимальной затратой времени, но с максимальным лечебным эффектом. Одномоментную двустороннюю десимпатизацию проводим почти всегда при лапаротомном доступе к брюшной аорте. В большинстве случаев при реконструктивных операциях на бедренно-подколенном сегменте начинаем вмешательство с выполнения поясничной симпатэктомии. Подобная тактика, по нашему мнению, позволяет свести к минимуму вазоспастическую реакцию дистального сосудистого русла при непосредственном контакте с реконструируемой артерией и снизить процент ранних послеоперационных тромбозов. В случае возникновения ретромбоза острая ишемия у этих больных протекает с меньшей агрессивностью.

Сравнивая эффективность поясничной симпатэктомии при облитерирующем атеросклерозе и тромбангиите, следует отметить большую частоту положительных результатов при атеросклеротическом поражении. Такие результаты можно объяснить тем, что поясничная симпатэктомия оказывает влияние на тканевую микроциркуляцию, артериолы, мелкие мышечные и кожные артериальные ветви, которые наиболее патологически изменены при тромбангиите. Тем не менее эта операция оказывает выраженное позитивное действие и в сочетании с комплексной терапией позволяет добиться хороших результатов, особенно у больных с начальными стадиями заболевания.

Прекращение кровотока по магистральной артерии независимо от вызвавшей его причины приводит к развитию острой ишемии, одним из основных механизмов которой является спазм периферических артерий и коллатералей. Жизнеспособность конечности после выключения магистрального кровообращения полностью зависит от состояния остаточного кровотока, который является выражением состоятельности коллатерального русла. В нашей стране впервые поясничную симпатэкто-мию после перевязки бедренной артерии по поводу травмы выполнил в 1933 г. Ф.М.Плоткин с хорошим клиническим эффектом. В годы Великой Отечественной войны и после нее в ряде случаев поясничную сим-патэктомию использовали у раненных, перенесших лигирование магистральных артерий [Махов Н.И., 1947; Петровский Б.В. 1949, 1955; Лисицын К.М., 1985].

Применение поясничной симпатэктомии при лечении острой ишемии, обусловленной артериальным тромбозом, эмболией или травмой, позволяет существенно улучшить результаты и уменьшить частоту ампутаций.

После перевязки крупных магистральных сосудов следует немедленно прибегнуть к симпатэктомии, ибо только она может спасти ишемизированную конечность .

В последние годы все чаще прибегают к поясничной симпатэктомии при лечении больных с трофическими нарушениями на почве варикозной или посттромбофлебитической болезни. В данном случае тромбофлебит рассматривается как патологический процесс, который служит источником рефлекторного раздражения центров головного мозга. Поясничная симпатэктомия разрывает патологический круг, снимает боль, улучшает микроциркуляцию и трофику тканей, устраняет ишемический симптомокомплекс. Применение поясничной симпатэктомии у больных с распространенным ок-клюзионно-стенотическим поражением глубоких вен и наличием трофических нарушений значительно улучшает результаты лечения [Рябов Г.А., 1979; Кохан Е.П., 1989; Фокин А.А., 1990; NashT.P., 1991].

Применяют большое количество разнообразных доступов к поясничному отделу симпатического ствола, которые можно объединить в две группы: экстраперитонеальные и трансперитонеальные. Наиболее широкое распространение получили различные модификации забрюшинных доступов по Leriche (1928), Takats (1940) и трансперитонеальный по Diez (1924).

При выполнении операции по Leriche больного укладывают на спину. Под поясничный отдел позвоночника подкладывают средних размеров валик. Начинают разрез кожи на переднебоковой поверхности живота от реберной дуги, отступая на 2-3 пальца кнаружи от наружного края влагалища m.rectus abdominis. Слегка дугообразной формы, он своей выпуклостью обращен кнаружи и заканчивается на уровне передней стенки пахового канала. Рассекают апоневроз по всей линии разреза и тупо на достаточном протяжении (до 15 см) расслаивают волокна m.obli-quus externus abdominis (иногда ее рассекают). После разведения мышцы тупыми крючками по отдельности расслаивают волокна m.obliquus intenus abdominis и m.transversus abdominis.

Тупо или острым путем разделяют fascia transversalis. Затем, следуя по наружному краю образовавшейся полости, заводят руку в открытое предбрюшинное пространство. Идут в глубину и к средней линии (к позвоночнику), отделяя таким образом кверху и книзу брюшину с ее содержимым по линии разреза. Заводят три глубинных широких крючка. Ассистенты максимально разводят глубокую и узкую рану к середине, кверху и книзу. В нижненаружном углу косо располагается m.psoas major, на которой виднеется ствол n.genito-femoralis. С внутренней стороны под крючком располагаются брюшина, мочеточник. На дне раны при операциях слева находится брюшная аорта, а справа - нижняя полая вена. Эти сосуды располагаются в рыхлой предпозвоночной клетчатке.

Для обнажения пограничного симпатического ствола необходимо тупо разъединить предпозвоночную клетчатку по всему протяжению разреза и отвести брюшную аорту (операция слева) или нижнюю полую вену (операция справа) к средней линии.

При выполнении операции по Takats положение больного на боку, противоположном стороне операции, под углом 45°. Под поясничную область подкладывают валик. Выполняют линейный поперечный разрез на уровне пупка или на 1-2 см выше его от края m.rectus abdominis до средней подмышечной линии. Волокна m.obliquus externus abdominis в средней трети раны тупо расслаивают и обнажают m.obliquus internus abdominis. Далее тупым путем разделяют волокна m.obliquus internus abdominis. M.transversus abdominis pacслаивают в поперечном направлении по ходу мышечных волокон. Большим марлевым тупфером отделяют брюшинный мешок с забрюшинной клетчаткой от m.psoas major и боковой поверхности позвоночника и отодвигают его кнутри. У внутреннего края m.psoas major и на переднебоковой поверхности позвоночника располагается пограничный ствол с ганглиями серой окраски, слегка прикрытый слева брюшной аортой, а справа - нижней полой веной.

При чрезбрюшинном доступе по Diez больной лежит на спине в положении Тренделенбурга. Производят нижнюю срединную лапаротомию на 4 см выше пупка и до лобка. Кишечник отодвигают вниз увлажненным полотенцем. Задний листок париетальной брюшины рассекают между телом V поясничного позвонка и подвздошной костью. Обнаженные общие подвздошные сосуды осторожно тупо отслаивают от крестцовой кости. Между боковым отростком

V поясничного позвонка и крестцово-подвздошным сочленением обнажают пограничный симпатический ствол. На симпатический ствол накладывают лигатуру, выделяют и иссекают его вместе с вышерасполо-женными ганглиями. При правосторонней симпатэктомии в верхнем углу раны показывается нижняя полая вена, которую следует отодвигать медиально весьма осторожно, так как при разрыве впадающих в нее люмбальных вен может возникнуть сильное кровотечение. Слева симпатэктомия сложнее, чем справа, так как необходимо отделять брыжейку сигмовидной кишки, а также отодвигать аорту.

Нами у 3 больных для выполнения двусторонней поясничной симпатэктомии использован трансбрюшинный доступ, в 34 случаях - пара-ректальный доступ. Однако наиболее часто мы используем модифицированный нами доступ по Leriche.

Больного укладывают на спину. После обработки и отграничения операционного поля стол несколько поворачивают в сторону, противоположную стороне вмешательства. Кожный разрез выполняют на уровне пупка в поперечном направлении, отступая от пупка на 3-4 см. На всем протяжении раны рассекают апоневроз m.obliquus externus, в наружном углу раны мышечные волокна m.obliquus externus тупо разводят крючками. В некоторых случаях надсекают влагалище m.rectus abdominis. По ходу волокон разводят m.obliquus inter-nus на всем протяжении раны, при этом обнажаются m.transversus abdominis и у медиального края раны - fascia transversalis. Аккуратно делают небольшой разрез fascia transversalis, непосредственно под которой находится париетальная брюшина. На края фасции накладывают мягкие зажимы и производят препаровку маленьким марлевым тупфером брюшины в латеральном направлении раны. После этого под контролем зрения рассекают fascia transversalis, тупо и остро разъединяют волокна m.transversus abdominis на всем протяжении раны. При повреждении брюшины дефект немедленно ушивают кетгутом на атравматической игле, однако следует отметить, что именно данная методика сводит риск повреждения брюшины к минимуму. Большим рыхлым тупфером содержимое брюшной полости, покрытое брюшиной, отводят в медиальном и краниальном направлении. Основной ориентир - m.psoas major. Используют два длинных крючка с закругленными концами (Lebinger), один из которых отводит брюшинный мешок параллельно позвоночнику к головному концу, другой - в медиальном направлении.

Ориентировочное место нахождения симпатического узла определяли при пальцевой ревизии боковой поверхности позвоночника между аортой (или полой веной) и m.psoas major. Симпатический узел достаточно легко определяется в виде плотного округлого слабоподвижного образования. В этом направлении двумя плотными маленькими тупферами раздвигают окружающие ткани и визуализируют симпатический ганглий. Ганглий захватывают зажимом и приподнимают от позвоночника. Пересекают соединительные веточки («рога») узла, симпатический ствол мобилизуют вверх и вниз. Поясничная цепочка располагается несколько косо сверху вниз и сзади наперед. Симпатические узлы здесь продолговатой формы, бледно-розового или слегка сероватого цвета. Пограничный ствол с каждой стороны располагается кнутри от межпозвоночных отверстий на наружнобоковой поверхности позвоночника, он интимно прилежит к сухожильному, слегка опалесцирующему апоневрозу. Симпатические узлы связаны между собой соединительными ветвями разной толщины. Справа почти вся поясничная цепочка покрыта нижней полой веной, слева (несколько меньше) - брюшной аортой. Книзу на уровне V поясничного позвонка оба пограничных ствола почти равномерно прикрываются подвздошными сосудами. Необходимо также щадить выходящие из межпозвоночных отверстий и располагающиеся в поперечном направлении легко рвущиеся тонкостенные вены. В тех случаях, когда пограничный ствол покрыт поперечными венами, выходящими из межпозвоночных отверстий, его осторожно извлекают из-под них после предварительного пересечения соединительных ветвей. В случае повреждения одной из этих вен необходимо немедленно и на довольно длительное время прижать марлевой салфеткой сосуд к телу позвонка. Наложить зажим на вену, как правило, не удается. Возникшие кровотечения останавливают электрокоагуляцией или прошиванием поясничной вены нитью на атравматической игле. Особая осторожность необходима при операциях, выполняемых справа. При грубом манипулировании легко может произойти отрыв венозной ветви с образованием дефекта непосредственно в нижней полой вене. Возникающее интенсивное венозное кровотечение в глубокой и относительно узкой ране остановить достаточно сложно. Н. И. Краковский (1963), А.В.Бондарчук (1969) рекомендуют производить при повреждении нижней полой вены тугую тампонаду и рану оставлять частично незашитой. Тампоны извлекают на 5-6-е сутки после операции. В.А.Долинин и соавт. (1978) в случаях тяжелых кровотечений после поясничной симпатэктомии не исключают возможности перевязки нижней полой вены. Мы несколько раз сталкивались с тяжелым кровотечением из поврежденной нижней полой вены, однако во всех случаях удалось после бокового отжатая наложить герметичный сосудистый шов на венозную стенку. После мобилизации симпатический ствол проксимальнее и дистальнее узла коагулировали и узел иссекали. При коагуляции в забрюшинном пространстве, особенно в зоне внутренней и передней поверхности m.psoas major, необходим тщательный визуальный контроль за нахождением ствола n.genitofemoralis. Случайный контакт коагуляционного пинцета с нервом может вызвать тяжелейший болевой синдром в послеоперационном периоде.

Забрюшинное пространство дренируют силиконовой трубкой, которую выводят через отдельный прокол передней брюшной стенки. Дренаж сохраняют обычно 24-48 ч.

Таким образом, наиболее часто в настоящий момент для выполнения поясничной симпатэктомии используют модификации доступа по Leriche. Направление кожного разреза (косой, поперечный, параректальный) в значительной степени зависит от индивидуальных взглядов и привычек хирурга. Далее тупо и остро обнажают забрюшинное пространство. Ана-томичность и деликатность манипулирования являются залогом успеха операции. Необходимо помнить об особенностях анатомии забрюшин-ного пространства, о крупных жизненно важных образованиях (аорта, нижняя полая, вена, мочеточник), повреждение которых чревато серьезными осложнениями. Сравнительно небольшая по объему операция может привести вследствие технических осложнений даже к летальному исходу. По данным литературы, послеоперационная летальность после поясничной симпатэктомии составляет от 1 до 6,2 %.

Однако классический способ поясничной симпатэктомии имеет следующие недостатки:

Значительная хирургическая травма, связанная с пересечением мышечно-апоневротического массива передней брюшной стенки на протяжении 20-25 см и более;

Обширная мобилизация париетальной брюшины с последующим развитием рубцового процесса в за-брюшинном пространстве;

Послеоперационный парез кишечника различной степени выраженности, требующий медикаментозного, а иногда и хирургического лечения.

Поясничную симпатэктомии) с ви-деоэндоскопической поддержкой осуществляют следующим образом: в положении больного на боку, противоположном стороне поражения нижней конечности, с валиком под поясничной областью, по ходу десятого межреберья, от передней подмышечной линии по направлению к пупочному кольцу выполняют кожный разрез длиной 3,5-4 см, по ходу мышечных волокон раздвигают наружную и внутреннюю косые, поперечную мышцы на протяжении кожного разреза. Обнажают париетальную брюшину. Под контролем зрения с помощью тупфера и узкого хирургического зеркала шириной 3 см содержимое брюшной полости с париетальной брюшиной на небольшом участке смещают в краниальном направлении. В узкой и глубокой ране обнажают боковую поверхность пояснично-подвздошной мышцы. Далее под видеотелевизионным контролем видеоэндоскопическим манипулятором проводят дополнительную локальную мобилизацию париетальной брюшины с визуализацией пограничного симпатического ствола с последующим удалением симпатического узла. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают. При этом накладывают по 2-3 узловых шва на мышцы, подкожную клетчатку и кожу.

Использование данного способа поясничной симпатэктомии позволяет:

▲ значительно уменьшить травма-тичность операции, сократить продолжительность вмешательства и анестезиологического пособия;

▲ снизить частоту послеоперационных осложнений:

Избежать послеоперационного пареза кишечника;

Ограничить рубцовый процесс в забрюшинном пространстве вследствие перенесенного вмешательства.

Дальнейшие исследования в этой области расширят возможности оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста с облитериру-ющими заболеваниями. Таким методом является поясничная симпатэк-томия с использованием видеоэндос-копического оборудования [Шапо-вальянц С.Г., 1994].

Для выполнения видеоэндоскопи-ческой поясничной симпатэктомии используют набор видеоэндоскопи-ческих инструментов: иглу Вереша, троакары, прямой лапароскоп диаметром 10 мм, видеокамеру, источник света, инсуффлятор, видеомонитор. Положение больного - на боку, противоположном оперативному вмешательству. Под поясничную область помещают валик, что способствует увеличению операционного поля между гребнем подвздошной кости и XII ребром. Боковая позиция приводит к смещению органов брюшной полости и почки в результате действия силы тяжести, что облегчает манипуляции в забрюшинном пространстве. Через 3 небольших разреза кожи в поясничной области вводят троакары с видеоэн-доскопической оптикой и инструментарием. Для первичной пункции забрюшинного пространства используют точку, предложенную А.В.Виш-невским для выполнения паранеф-ральных блокад, - место пересечения края XII ребра и наружного края m.erector spinae. Направление введения иглы ориентировано по отношению к пупку не строго перпендикулярно к поверхности кожи. При продвижении в глубину игла проходит кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, апоневроз широчайшей мышцы спины, плотный листок f.thoracolumbalis, косые мышцы живота, апоневроз поперечной мышцы живота с f.endoabdomi-nalis, рыхлый слой textus cellulosus re-troperitonealis.

Через иглу Вереша с помощью ин-суффлятора вводят 0,6-0,8 л углекислого газа, создавая ретроперито-неум. После удаления иглы через этот же разрез в забрюшинное пространство вводят 10-миллиметровый троакар. Тупо расслаивают маятникообразными движениями мягкие ткани, формируя полость в забрюшинном пространстве. Вводят видеокамеру и после смещения брюшинного мешка медиально визуализируют основные анатомические ориентиры: m.psoas, мочеточник, нижнюю полую вену или аорту. Прокол брюшной стенки для введения инструментов выполняют на расстоянии 5-7 мм от первоначального по ходу XII ребра и на 1 см выше гребня подвздошной кости. Она составляет равносторонний треугольник с двумя предыдущими точками. Тупым путем обнажают боковую поверхность позвоночника, визуализируют симпатический ствол. После мобилизации участка ствола на уровне L 2 -L 4 резецируют ганглии при помощи эндоскопических ножниц с электрокоагуляцией. После контроля гемостаза инструменты вместе с троакарами удаляют из забрюшинного пространства под контролем зрения, одновременно ликвидируя ретроперитонеум.

На основании достаточного числа клинических наблюдений доказаны безопасность, малотравматичность и высокая эффективность видеоэндо-скопической симпатэктомии.

С учетом последних публикаций следует признать, что поясничная симпатэктомия занимает достаточно прочное место в арсенале многочисленных методов лечения облитери-рующих заболеваний, хотя ее влияние на микроциркуляцию, трофику и обменные процессы нуждается в дальнейшем изучении.

К паллиативным методам лечения относится также грудная симпатэктомия.

Предложенная Б.В.Огневым (1956) операция - удаления 3-го левого грудного симпатического ганглия - вызвала в свое время большой интерес. По данным автора, этот ганглий играет особую роль в иннервации всей сосудистой системы. Операция может быть выполнена трансторакальным доступом по четвертому межреберью, но чаще всего производится эндоскопически. Особенно хорошие результаты после грудной симпатэктомии получены у больных молодого возраста, страдающих ангиотрофоневрозами (болезнь Рейно) верхних конечностей. При облитерирующих заболеваниях нижних конечностей операция не оправдала надежд и применяется исключительно редко.

В 1922 г. В.А.Оппель предложил производить адреналэктомию больным, страдающим самопроизвольной гангреной нижних конечностей, объясняя спазм периферических артерий при этом заболевании усиленной продукцией адреналина надпочечниками. Автор пришел к выводу, что эпинефрэктомия при эндартери-ите тем эффективнее, чем раньше она выполнена. Последующее, более глубокое изучение функции надпочечников, гистологические и гистохимические исследования показали, что повышенная функция надпочечников является физиологической защитой против болезни. Вопрос о целесообразности хирургического вмешательства на надпочечниках при облитерирующих заболеваниях постепенно утратил практическое значение. Этому также в значительной степени способствовало внедрение в клиническую практику биологически активных препаратов коры надпочечников, позволяющих в случае необходимости производить заместительную терапию.

Успех лечения больных с облите-рирующими заболеваниями артерий во многом зависит от правильного выбора метода лечения в каждом конкретном случае.

Поясничная симпатэктомия – это хирургический способ лечения гипергидроза, а также хронической недостаточности артериального кровоснабжения нижних конечностей при помощи резекции 2 – 4 ганглия поясничного отдела позвоночного столба. Оперативное вмешательство при таких заболеваниях проводится с использованием ретроперитонеального доступа, однако наиболее эффективным способом лечения является применение симпатэктомии поясничной, позволяющей улучшить кровоток.

Показания к оперативному вмешательству

Показаниями к проведению операции, помимо гипергидроза, являются:

• развитие диабетической ангиопатии;
• облитерирующие эндартриты;
• неспецифические артриты 1 и 2 стадий;
• 3 стадия постфлебитического синдрома глубоких венозных нарушений в нижних конечностях;
• облитерирующие атеросклерозы в сосудах нижних конечностей.

Кроме того, оперативное вмешательство возможно в качестве дополнительного способа к реконструктивным хирургическим вмешательствам на аорте и ее ответвлениях, а также при хронических нарушениях артериального кровотока (2 и 3 степени).

Методика выполнения эндоскопической симпатэктомии

Противопоказания к проведению процедуры

До того, как принять решение о применении оперативного вмешательства, врач должен оценить все возможные риски лечения.

Прямыми противопоказаниями к проведению операции являются:

• диабетические заболевания любой степени тяжести;
• патологические нарушения в работе эндокринной системы;
• инфекционно-воспалительные заболевания;
• развитие вторичного гипергидроза;
• тяжелое течение легочной эмфиземы и плеврита;
• присутствие в анамнезе пациента оперативного вмешательства на органах брюшной полости;
• симптомы сердечной и дыхательной недостаточности.

В ходе операции выполняется клипирование симпатических волокон

Кроме того, в обязательном порядке выполняется аллерготестирование, чтобы избежать возможных осложнений в ходе операции по пересечению (клипированию) симпатического волокна.

Подготовительный этап

Особое внимание уделяется предоперационной подготовке пациента, которая предусматривает прохождение тщательного обследования с использованием стандартных методов диагностирования:

• забор мочи и крови для клинического анализа;
• биохимический анализ крови;
• определение группы крови и резуса крови пациента;
• анализ на ВИЧ-инфицирование, гепатиты, сифилис и т. д.
• Кроме того, предусмотрено флюорографическое обследование, а также мониторинг электрокардиограммы.

Перед операцией обязательны некоторые процедуры. Среди них - взятие крови на анализ

Ход оперативного вмешательства

Стандартная операция предусматривает обязательное использование эпидурального наркоза или интубационной анестезии. Пациента укладывают в то же положение, что и при выполнении дискэктомии ретроперитониальной, затем операционное поле подготавливается к выполнению хирургического вмешательства.

Разрез выполняется параллельно участку схождения косых и прямых мышц живота, ближе к пупочной впадине. Глубина разреза составляет 10 мм. Это позволяет определить 1 порт для того, чтобы ввести эндоскоп.

На начальном этапе хирургом выполняется пальцевое вылущивание забрюшинного пространства. Затем проводится разделение фасций баллонным диссектором. При достаточно большом размере образованной полости баллон удаляется и устанавливается 2 порт для хирургического инструментария. Иногда в ходе операции используется ретрактор, который вводится в оперируемую полость после образования 1 порта.

После вскрытия тканей забрюшинного пространства дополнительно вводятся 2 троакара, которые облегчают работу хирурга. Далее ретрактор отслаивает от брюшины и забрюшинной клетчатки мышцы, что обеспечивает доступ к ганглиям и симпатическим волокнам.

На заключительном этапе выполняется отделение симпатических ганглиев диссектором. Сначала рассекается симпатический ствол с его одновременным приподнятием над близлежащими тканями, далее рассекаются симпатические стволовые ответвления с последующим выделением симпатических ганглиев.

Возможные осложнения

В ходе любого оперативного вмешательства возможны различного рода осложнения, в том числе и при выполнении поясничных симпатэктомий, которые проявляются следующим образом:

• крайне редко отмечается кровотечение, которое может развиться в результате повреждений кожи, крупных кровеносных сосудов и межреберных промежутков;
• при попадании крови или воздуха в плевральную область возможно развитие гемоторакса или пневмоторакса;
• при недостаточном соблюдении правил асептики при выполнении операции возможно различного рода инфицирование;
• в послеоперационном и реабилитационном периоде может развиться гепиргидроз компенсационного характера, который может протекать с такой интенсивностью, что требуется удаление клипсы. Это может привести к восстановлению функции симпатического ствола и возвращению исходного состояния;
• может развиться постсимпатэктомический болевой симптом, изменение вкуса, повышенная сухость кожных покровов, невралгии и нарушения эякуляции;
• при вовлечении в патологический процесс внутригрудного звездчатого узла возможно развитие синдрома Горнера, который характеризуется птозом (опущением верхнего века), сужение зрачка и западение глазного яблока.

Наиболее опасные последствия симпатэктомии – внезапная остановка сердца и анафилактический шок.

Три основных признака синдрома Горднера, как осложнение после симпатэктомии

Важно отметить, что у части пациентов даже после оперативного вмешательства отсутствует положительный эффект, а в некоторых случаях симптоматика способна, наоборот, усилиться, что объясняется присутствием нервов Кунца. Однако альтернативные варианты практически отсутствуют. Самостоятельное восстановление удаленного сегмента симпатического ствола невозможно. Статистические данные утверждают, что осложнение встречается в 5% среди всех выявленных случаев.

Необходимо учитывать, что количество симпатических ганглиев иногда не соответствует количеству позвонков в поясничной области. Нередко возможно слияние ганглиев в один узел. Симпатэктомия выполняется только в случае неэффективности остальных методик лечения и выполняется с учетом течения болезни и индивидуальных особенностей пациента.

Экспертная оценка

• Эффективность

• Стоимость

• Безопасность

• Длительность действия

• Восстановительный период

Общее мнение

Симпатэктомия применятся уже относительно давно. Уже много пациентов ощутили на себе результаты операции. Я стараюсь собирать данные, которые касаются отдаленного периода, т.е. хотя бы 8-10 лет.

По моим наблюдениям, эффект от операции есть практически всегда. Редко, но бывает, что его нет.
Чаще всего мы делаем торакальную симпатэктомию при гипергидрозе ладоней.

Многие пациенты отмечают, что через какое-то время потеть начинают какие-то другие участки теля, но не сильно. Это называется компенсаторный гипрегидроз.

Всегда присутствует риск рецидива. К сожалению, это не зависит от конкретного способа проведения операции. В зависимости от степени выраженности проблемы требуется повторное вмешательство или применение консервативных методик.

3.6

Симпатэктомия при гипергидрозе – это оперативное вмешательство, которое заключается в механической блокаде передачи нервных импульсов по симпатическому стволу, в результате чего на определенном участке тела потовые железы перестают работать.

Есть три методики проведения данной операции:

• традиционная;
• эндоскопическая;
• чрезкожная.

Традиционная техника предполагает открытый доступ к нервному стволу. Для этого хирургу необходимо делать большие разрезы.

Естественно, что такое вмешательство очень длительное, травматичное, сопровождается серьезными побочными явлениями и образованием грубых больших рубцов.

Современная техника выполнения во многом отличается. Она называется эндоскопической, т.к. производится при помощи видеоэндоскопического оборудования.

Ее плюсы очевидны:

• благодаря тому, что достаточно всего лишь несколько небольших разрезов, отмечается хороший косметический эффект – образуются совершенно малозаметные рубцы;
• длительность реабилитационного периода у большинства пациентов не превышает одной недели

Суть чрезкожной методики состоит в следующем. Через маленький прокол при помощи тонкой иглы в нерв вводится химическое вещество, или же производится электродеструкция. Процедура не очень удобна для врача, т.к. приходится производить манипуляции только под контролем рентгена.

Четко визуализируется только инструмент, но не органы, сосуды и нервы, из-за чего они часто травмируются. По этой причине такие операции не получили распространения.

Хирургическое лечение гипергидроза производится только тогда, когда уже испробованы другие, менее инвазивные методы!!!

Методики проведения

Симпатический ствол это часть вегетативной нервной системы. Он контролирует деятельность потовых желез, посылая к ним нервные импульсы.

Анатомически он представляет собой несколько узлов, так называемых ганглиев, которые располагаются вдоль позвоночника. Они связаны между собой и со спинным мозгом.

Целью операции симпатэктомии при гипергидрозе является блокирование нервных импульсов, поступающих по симпатическому стволу к потовым железам.

Это может быть достигнуто следующими способами:

• Разрушением нервных волокон высокочастотным током. Этот метод имеет как достоинства, так и недостатки. С одной стороны, можно быстро и радикально купировать симптомы, с другой – при появлении серьезных побочных явлений не получится повлиять на это, т.к. такое вмешательство необратимо;
• Клипирование. В этом случае волокна не перерезаются, а только пережимаются специальными титановыми скобами. Это более предпочтительный метод, т.к. при развитии нежелательных послеоперационных симптомов можно снять зажимы и восстановить нервную проводимость.

Эндоскопическая торакальная (грудная) симпатэктомия

Это частичное удаление нервов, расположенных в грудной клетке, ответственных за стимуляцию потовых желез. Производится удаление, пересечение или клипирование части симпатического ствола. Показанием является гипергидроз подмышек, ладоней, головы, лица и шеи.

Выполняется под общим наркозом и длится в среднем не более 90 минут. Обычно производится один или два разреза длиной 1см в подмышечной области.

Перед рассечением хирург производит местное обезболивание межреберной области, что значительно снижает болевые ощущения в послеоперационном периоде.

Через разрез в грудную клетку вводится эндоскоп, а также накачивается воздух для того чтобы симпатический ствол хорошо визуализировался. Нерв блокируется наложением титановых клипс или просто перерезается, благодаря чему к потовым железам перестают доходить импульсы.

Аналогичные манипуляции производятся с другой стороны.

В конце процедуры воздух откачивается, раны зашиваются рассасывающимися нитями, что позволяет избежать в последующем болезненного процесса снятия швов. В грудную клетку вводятся дренажные трубки, которые удаляются через несколько часов, максимально в течение суток.

Пациент нуждается в госпитализации в течение 1-4 суток. В послеоперационном периоде необходимо избегать тяжелых физических нагрузок в течение месяца.

Успешность торакальной симпатэктомии при гипергидрозе составляет около 90%. По некоторым данным – 95-98%.

Поясничная эндоскопическая симпатэктомия

Заключается в рассечении или клипировании симпатического ствола в области поясничных ганглиев L3,4.

Проводится под общим интубационным наркозом или перидуральной анестезией. Разрез кожи осуществляются на боковой части живота в месте пересечения прямых и косых мышц живота. Его длина равна приблизительно 3-4 см.

Затем рассекается подкожно-жировая клетчатка, осуществляется поэтапное расслоение тканей забрюшинного пространства и постепенное введение эндоскопа.

Симпатический ствол расположен очень глубоко — между аортой и поясничными мышцами (слева), между нижней полой веной и поясничными мышцами (справа). Такое расположение делает доступ к нему не всегда удобным, а иногда и очень сложным для врача.

Также следует учитывать возможные анатомические особенности пациента или изменения в результате, к примеру, перенесенных в прошлом воспалительных процессов. Это усложняет ход операции.

В большинстве случаев для обеспечения хорошего эффекта необходимо удалить 3-4 ганглия с обеих сторон.

Процедура длится около 1,5 часов.

Как только нерв будет заблокирован, стопы перестают потеть. Это наблюдается в 99% случаев. Отдаленные результаты незначительно отличаются. У некоторых пациентов через несколько месяцев появляется небольшая потливость.

Какие могут быть осложнения?

Симпатэктомия при гиперидрозе связана с определенным риском. Это не зависит от методики проведения и типа вмешательства.

Осложнения могут быть следующие:

• кровотечение – встречаются нечасто, но, все же, вероятность их нельзя исключить. Во время торакальной симпатэктомии оно может быть вызвано повреждением кожи, межреберных промежутков или крупных кровеносных сосудов;
• пневмо- и гемоторакс – попадание воздуха (крови) в плевральную полость;
• остановка сердечной деятельности во время операции;
• инфицирование;
• компенсационный гипергидроз – повышенная потливость может возникнуть в других местах;
• синдром Горнера (при поражении внутригрудного звездчатого узла) – заключается в опущении верхнего века, сужении зрачка, западении глазного яблока. Обычно его появление связано со слишком обширным хирургическим вмешательством, однако возникает он очень редко;
• постсимпатэктомический болевой синдром;
• чрезмерная сухость ладоней, которая со временем уменьшается;
• нарушения вкуса;
• невралгия, нарушение эякуяции как последствия поясничной симпатэктомии.

У некоторых пациентов вообще не наблюдается эффект. Повышенная потливость остается, и даже может усиливаться. В большинстве случаев это объясняется наличием дополнительных проводящих путей, так называемым нервам Кунца.

Однако чаще всего если потливость и усиливается, то все же не достигает прежнего уровня. Альтернативных нервных путей в количественном плане оказывается недостаточно для этого.

Восстановление удаленного сегмента симпатического ствола произойти не может.

Что касается компенсаторного гипергидроза, то он может быть настолько выраженным, что приходится снимать клипсы. Симпатический ствол в таком случае восстанавливается, компенсаторная потливость исчезает, но и первичная проблема также возвращается.

Клипсы можно снять только в течение трех месяцев после операции. Позже наступают необратимые изменения. Внимательно наблюдайте за своим состоянием. Если появилась сильная потливость в других местах, сразу же обратитесь к лечащему врачу!

По данным статистических исследований, осложнения наблюдаются только в 5% случаев.

Подготовительный этап и какие могут быть противопоказания

Перед операцией пациент должен пройти тщательное медицинское обследование.

Что касается анализов, то для симпатэктомии они стандартные:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимия крови;
• определение группы и резус-фактора;
• анализ на ВИЧ, RW (сифилис), гепатит А,В;
• флюорография.

Для врача очень важно выяснить, нет ли каких-либо противопоказаний из следующего списка:

• сахарный диабет;
• инфекционные заболевания;
• патология эндокринной системы;
• вторичный гипергидроз;
• оперативные вмешательства в брюшной полости в анамнезе;
• тяжелые формы плеврита и эмфиземы легких;
• сердечная и дыхательная недостаточность.

Обязательно проводится потоотделительный тест, при помощи которого четко определяются размеры зон гипергидроза. От этого зависит уровень, на котором хирург будет пересекать или клипировать симпатические волокна.

Где делают и сколько стоит?

Хирургическое лечение потливости производится в городских многопрофильных больницах и частных клиниках.

В Москве цены на симпатэктомию при гипергидрозе совершенно различные:

• торакальная симпатэктомия — открытая 10 000-50 000 рублей, эндоскопическая – 6.000 — 60.000 рублей;
• поясничная симпатэктомия — открытая 8 000-50 000 рублей, эндоскопическая – 15.000 — 88.000 рублей.

Высококлассное оборудование, современные анестезиологические аппараты и, самое главное, опытные специалисты – все это обеспечивает высокую эффективность и безопасность операции!

Поясничная симпатэктомия – это хирургический способ лечения гипергидроза, а также хронической недостаточности артериального кровоснабжения нижних конечностей при помощи резекции 2 – 4 ганглия поясничного отдела позвоночного столба. Оперативное вмешательство при таких заболеваниях проводится с использованием ретроперитонеального доступа, однако наиболее эффективным способом лечения является применение симпатэктомии поясничной, позволяющей улучшить кровоток.

Показания к оперативному вмешательству

Показаниями к проведению операции, помимо гипергидроза, являются:

• развитие диабетической ангиопатии;
• облитерирующие эндартриты;
• неспецифические артриты 1 и 2 стадий;
• 3 стадия постфлебитического синдрома глубоких венозных нарушений в нижних конечностях;
• облитерирующие атеросклерозы в сосудах нижних конечностей.

Кроме того, оперативное вмешательство возможно в качестве дополнительного способа к реконструктивным хирургическим вмешательствам на аорте и ее ответвлениях, а также при хронических нарушениях артериального кровотока (2 и 3 степени).

Методика выполнения эндоскопической симпатэктомии

Противопоказания к проведению процедуры

До того, как принять решение о применении оперативного вмешательства, врач должен оценить все возможные риски лечения.

Прямыми противопоказаниями к проведению операции являются:

• диабетические заболевания любой степени тяжести;
• патологические нарушения в работе эндокринной системы;
• инфекционно-воспалительные заболевания;
• развитие вторичного гипергидроза;
• тяжелое течение легочной эмфиземы и плеврита;
• присутствие в анамнезе пациента оперативного вмешательства на органах брюшной полости;
• симптомы сердечной и дыхательной недостаточности.

В ходе операции выполняется клипирование симпатических волокон

Кроме того, в обязательном порядке выполняется аллерготестирование, чтобы избежать возможных осложнений в ходе операции по пересечению (клипированию) симпатического волокна.

Подготовительный этап

Особое внимание уделяется предоперационной подготовке пациента, которая предусматривает прохождение тщательного обследования с использованием стандартных методов диагностирования:

• забор мочи и крови для клинического анализа;
• биохимический анализ крови;
• определение группы крови и резуса крови пациента;
• анализ на ВИЧ-инфицирование, гепатиты, сифилис и т. д.
• Кроме того, предусмотрено флюорографическое обследование, а также мониторинг электрокардиограммы.

Перед операцией обязательны некоторые процедуры. Среди них - взятие крови на анализ

Ход оперативного вмешательства

Стандартная операция предусматривает обязательное использование эпидурального наркоза или интубационной анестезии. Пациента укладывают в то же положение, что и при выполнении дискэктомии ретроперитониальной, затем операционное поле подготавливается к выполнению хирургического вмешательства.

Разрез выполняется параллельно участку схождения косых и прямых мышц живота, ближе к пупочной впадине. Глубина разреза составляет 10 мм. Это позволяет определить 1 порт для того, чтобы ввести эндоскоп.

На начальном этапе хирургом выполняется пальцевое вылущивание забрюшинного пространства. Затем проводится разделение фасций баллонным диссектором. При достаточно большом размере образованной полости баллон удаляется и устанавливается 2 порт для хирургического инструментария. Иногда в ходе операции используется ретрактор, который вводится в оперируемую полость после образования 1 порта.

После вскрытия тканей забрюшинного пространства дополнительно вводятся 2 троакара, которые облегчают работу хирурга. Далее ретрактор отслаивает от брюшины и забрюшинной клетчатки мышцы, что обеспечивает доступ к ганглиям и симпатическим волокнам.

На заключительном этапе выполняется отделение симпатических ганглиев диссектором. Сначала рассекается симпатический ствол с его одновременным приподнятием над близлежащими тканями, далее рассекаются симпатические стволовые ответвления с последующим выделением симпатических ганглиев.

Возможные осложнения

В ходе любого оперативного вмешательства возможны различного рода осложнения, в том числе и при выполнении поясничных симпатэктомий, которые проявляются следующим образом:

• крайне редко отмечается кровотечение, которое может развиться в результате повреждений кожи, крупных кровеносных сосудов и межреберных промежутков;
• при попадании крови или воздуха в плевральную область возможно развитие гемоторакса или пневмоторакса;
• при недостаточном соблюдении правил асептики при выполнении операции возможно различного рода инфицирование;
• в послеоперационном и реабилитационном периоде может развиться гепиргидроз компенсационного характера, который может протекать с такой интенсивностью, что требуется удаление клипсы. Это может привести к восстановлению функции симпатического ствола и возвращению исходного состояния;
• может развиться постсимпатэктомический болевой симптом, изменение вкуса, повышенная сухость кожных покровов, невралгии и нарушения эякуляции;
• при вовлечении в патологический процесс внутригрудного звездчатого узла возможно развитие синдрома Горнера, который характеризуется птозом (опущением верхнего века), сужение зрачка и западение глазного яблока.

Наиболее опасные последствия симпатэктомии – внезапная остановка сердца и анафилактический шок.

Три основных признака синдрома Горднера, как осложнение после симпатэктомии

Важно отметить, что у части пациентов даже после оперативного вмешательства отсутствует положительный эффект, а в некоторых случаях симптоматика способна, наоборот, усилиться, что объясняется присутствием нервов Кунца. Однако альтернативные варианты практически отсутствуют. Самостоятельное восстановление удаленного сегмента симпатического ствола невозможно. Статистические данные утверждают, что осложнение встречается в 5% среди всех выявленных случаев.

Необходимо учитывать, что количество симпатических ганглиев иногда не соответствует количеству позвонков в поясничной области. Нередко возможно слияние ганглиев в один узел. Симпатэктомия выполняется только в случае неэффективности остальных методик лечения и выполняется с учетом течения болезни и индивидуальных особенностей пациента.

УДК 616-072.1:616.832.14

Л.Э. Гылыков, Б.Ч. Дамдинов, Б.А. Дониров

видЕоэндоскопия при поясничной симпАтэктомии

Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)

Результаты использованиявидеоэндоскопической поясничной симпатэктомии свидетельствуют об ее высокой эффективности, и. малой травматичности. Сокращается, длительность оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации больных, снижается, вероятность осложнений. Данное вмешательство является, предпочтительным, по сравнению с традиционными операциями, особенно у больных с тяжелой, сопутствующей, патологией. Оно может, быть рекомендовано и. как самостоятельный, метод лечения, и. как дополнение к реконструктивным, операциям, на сосудах ниже паховой складки.

Ключевые слова: видеоэндоскопия, поясничная симпатэктомия

videoendoscopy at lumbar sympathectomy

L.E. Gilikov, B.Ch. Damdinov, B.A. Donirov

Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko (Ulan-Ude)

The results of using videoendoscopic lumbar sympathectomy testify to its high efficacy and low traumaticity. Duration of surgical intervention and postoperative rehabilitation, and also probability of complications are reduced. This intervention is preferable in comparison with traditional surgeries especially in patients with severe concomitant diseases. It may be recommended, as an independent method, of treatment and. as an addition. to reconstructive surgeries on vessels lower inguinal fold.

Key words: videoendoscopy, lumbar sympathectomy

введение

В последнее десятилетие в оперативной хирургии многих специальностей наблюдается все большее распространение эндоскопических операций . Это связано с совершенствованием эндоскопических хирургических методик, которые показали свое преимущество в разных областях, обеспечивая пациентам больший комфорт, лучшие результаты и даже снижение количества осложнений. Однако в сосудистой хирургии, особенно при операциях на аорте, требующих, как правило, более свободного доступа, имеются некоторые опасения по поводу перехода на данный метод . И все же одной из ниш для применения эндоскопических операций в ангиологии является выполнение видеоэндоскопических симпатэктомий.

Ганглионарная симпатэктомия - одно из наиболее известных и широко распространенных оперативных вмешательств для лечения больных с облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей, внедренное Diez в 1924 году. Считается, что ганглионарная симпатэктомия наиболее полно и длительно устраняет ангиоспазм , ликвидирует или в значительной степени уменьшает сопутствующие боли, таким образом воздействуя на основные патологические звенья облитерирующих заболеваний магистральных и периферических артерий (ОЗМПА). Эффективность десимпатизации повышается при ее сочетании с другими патогенетически обоснованными операциями .

Однако традиционные доступы к грудному и поясничному симпатическим стволам отличает высокая травматичность (необходимость торакотомии при грудной симпатэктомии, пересечение большой

группы мышц при выполнении внебрюшинного доступа при поясничной симпатэктомии). Таким образом, изначально можно прогнозировать различные интра- и постоперационные осложнения: нагноение ран, пневмо- и гемоторакс, повреждения сосудов забрюшинного пространства, развитие стойкого пареза кишечника, забрюшинные гематомы, пересечение мочеточника и пр. Актуальность данной проблемы высока для лиц пожилого и старческого возраста, имеющих выраженную сопутствующую патологию.

Поэтому применение минимальной инвазивной хиругии, к каковой относится видеоэндоскопи-ческая симпатэктомия, может являться альтернативным способом оперативного лечения больных с ОЗМПА .

материал и методы

Для лечения облитерирующих заболеваний артерий верхних конечностей в нашем отделении с 1996 года успешно применяется торакоскопическая грудная симпатэктомия. Учитывая значительный лечебный и экономический эффект от проведения этой операции, мы стали более активно проводить в жизнь тактику применения эндоскопических операций и на поясничном симпатическом стволе. С 1999 года для всех пациентов, направляемых в наше отделение по поводу ОЗМПА нижних конечностей, рассматривалась возможность проведения эндоскопической поясничной симпатэктомии. Показаниями к операции являлось наличие у больных облитерирующего эндартериита и облитерирую-щего атеросклероза сосудов нижних конечностей с дистальным уровнем поражения. При отборе

больных на операцию руководствовались следующими критериями: наличие дистального уровня поражения артерий нижних конечностей и положительная проба с вазодилататорами при проведении реовазографии. Для объективизации степени нарушения кровоснабжения нижних конечностей использовали реовазографию и ультразвуковую допплерометрию сосудов, при необходимости выполнялось рентгенконтрастное исследование сосудов. Степень ишемии нижних конечностей определяли по классификации Фонтена в модификации А.В. Покровского. Пациентам, удовлетворявшим критериям отбора, предлагалось проведение эндоскопической операции. После получения объяснения пациенты давали информированное согласие. Видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия выполнялась на эндоскопических аппаратах фирм «Richard Wolf», «Karl Shtorz».

ТЕХНИКА ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОЯСНИЧНОЙ СИМПАТЭКТОМИИ

Видеоэндоскопическая поясничная симпатэк-томия выполнялась под общим наркозом в положении больного на здоровом боку с использованием валика. В поясничной области по средней подмышечной линии с помощью 10-миллиметрового торакопорта с оптикой под контролем глаза создавалась полость в забрюшинном пространстве под давлением газа до 15 мм рт. ст. В сформированную полость по передней подмышечной линии вводились два 5-миллиметровых торакопорта и далее с помощью обычных зажимов тупым путем осуществлялся доступ по направлению к позвоночнику и, соответственно, к поясничным симпатическим ганглиям. Ганглии на уровне L2 - L4 выделялись и отсекались, после чего проводилась проверка гемостаза с последующим удалением газа, извлечением инструментов и наложением кожных швов.

За период 1999 - 2003 гг. в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г. Улан-Удэ выполнено более 20 видеоэндоскопи-ческих поясничных симпатэктомий больным с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей. Нами исследовано 11 последних больных, оперированных по данной методике, причем двум из них - с обеих сторон (1-я группа). Для сравнения была взята группа пациентов, оперированных в этот же период по традиционной открытой методике общим количеством 20 человек (2-я группа). Средний возраст пациентов 1-й группы составил 53 (46 - 60) года, средний возраст пациентов 2-й группы составил 54,5 (41 -65) года, то есть достоверной разницы в возрасте не выявлено (р = 0,74). Пациенты обеих сравниваемых групп имели ишемию 11Б степени.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Продолжительность времени вмешательства при открытом способе поясничной симпатэктомии составляла 45 (35 - 50) минут. После внедрения видеоэндоскопического метода поясничной симпа-тэктомии продолжительность операции составила

35 (20 - 45) минут, но эти различия недостоверны (р = 0,12).

При проведении оперативного вмешательства в 1-й группе зафиксировано два осложнения - пнев-моперитонеум, который в дальнейшем был устранен эндоскопическим путем, и парез кишечника, возникший после двусторонней десимпатизации. В остальных случаях послеоперационное наблюдение показало значительное снижение болей, связанных с операцией, адекватное восстановление кишечного транзита, быстрое общее восстановление. Во 2-й группе зафиксировано 6 осложнений, из которых было 1 нагноение послеоперационной раны, 4 послеоперационных пареза кишечника, 1 гематома и 1 кровотечение. Однако значимых различий по наличию осложнений в 1-й и 2-й сравниваемых группах не выявлено (р = 0,25).

Благодаря малой травматичности видеоэндо-скопической операции, больные уже на вторые сутки могли свободно передвигаться и продолжать медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Послеоперационный койко-день в 1-й группе составил 4 (4 - 4) дня, во 2-й группе - 10 (8-14) дней. Разница оказалась статистически достоверной (р = 0,000007), что доказывает выраженный экономический эффект от проведения видеоэндо-скопических симпатэктомий.

ОБСУЖДЕНИЕ

Видеоэндоскопические манипуляции в забрю-шинном пространстве по понятным причинам сопровождаются значительными техническими сложностями. Для профилактики осложнений во время и после операции большое значение имеет четкая визуализация основных анатомических структур. Для снижения риска травмы магистральных сосудов, а также париетальной брюшины и мочеточника при поясничной симпатэктомии необходимо соблюдать осторожность при создании полости в забрюшин-ном пространстве и мобилизации симпатического ствола, а также обеспечивать полную визуализацию рабочей части эндоскопических инструментов при проведении электрокоагуляции, исключив возможность контакта с прилегающими органами. Поэтому большое значение имеют квалификация и опыт оперирующего эндоскопического хирурга.

Непосредственные результаты поясничной эндоскопической симпатэктомии очень обнадеживающие. Практически у всех больных с ОЗМПА в послеоперационном периоде отмечается отчетливая положительная динамика, проявляющаяся в увеличении кожной температуры, исчезновении дисгидроза, изменении кожной окраски. Это доказывает ее высокую эффективность, сравнимую с таковой при традиционном доступе. Кроме того, после эндоскопической поясничной симпатэктомии могут быть успешно выполнены реконструктивные операции на артериях ниже паховой складки с восстановлением магистрального кровотока. Несомненно, что все больные после десимпатизации должны находиться под длительным регулярным наблюдением с проведением противорецидивных

курсов медикаментозного лечения. От этих факторов в значительной степени зависят характер течения и прогноз облитерирующих заболеваний артерий, а также своевременный и адекватный выбор тактики лечения.

Таким образом, результаты использования ви-деоэндоскопической поясничной симпатэктомии свидетельствуют об ее высокой эффективности и малой травматичности. Сокращается длительность оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации больных, снижается вероятность осложнений. Данное вмешательство является предпочтительным по сравнению с традиционными операциями, особенно у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Оно может быть рекомендовано и как самостоятельный метод лечения, и как дополнение к реконструктивным операциям на сосудах ниже паховой складки. Хорошие непосредственные и в большинстве случаев отдаленные результаты являются основанием для более широкого использования этих операций в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей разной этиологии.

литература

1. Гаибов A^. Роль ганглионарной симпатэктомии в лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей У К.К. Гаибов, Д.Д. Султанов, М.Ш. Бахрудзинов УУ Aнгиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т. 7, № 1. - С. 70 - 74.

2. Кохан Е.П. Поясничная симпатэктомия в лечении заболеваний сосудов (история, проблемы, перспективы) У Е.П. Кохан, В.Е. Кохан, О.В. Пин-чук. - М., 1997. - 125 с.

3. Кохан Е.П. Удаление внутригрудных симпатических ганглиев в лечении болезни Рейно У Е.П. Кохан, О.В. Пинчук, A^. Фоменко УУ Эндоскопическая хирургия. - 1997. - № 1. - С. 3 - 5.