Аускультация сердца и сосудов. Происхождение сердечных тонов и шумов. Изменение тонов сердца Пушечный тон стражеско выявляется при

Ну и пусть. Пусть я такая громкая... смешная... вредная... Такая забавная... Со сложным характером. Просто я настоящая.

Ну что можно сказать на сегодняшний день?
Всё хорошо Не должно быть плохо)Философия, анатомия, латинский и русский язык... Такое ощущения, что я вне этого мира...До чего досадно, что окружающие тебя люди тебя не понимают...и чувствовать это с 9 до 16.... Действительно, большая разница, идти после высшего образования на средне-специальное.... Просто все люди очень разные.... Иногда, правда, не очень интересно проходить что-то по второму кругу, но, например, благодаря философии, мысли укладываются более стройными рядами..... Но им философия не нужна. И я даже не могу (хотя пыталась) объяснить, зачем она нужна. Медсестре. Человеку. Меня не поняли. Что ж, мне нужна и ладно

Есть и свои приколы. Я начинаю плавно и тихо не любить родной русский язык. А моя подруга, обучающаяся, к счастью, в другом учебном заведении, наоборот, начинает его обожать. Вот что значит методика преподавания и личность учителя....

А сегодня нам задали домашнее задание, над которым пришлось попотеть.... Объяснить некоторые медицинские фразеологизмы (оказывается, есть и такие)... Попутно узнала много интересного. Хотя, если честно, слушая всё это, становилось как-то жутковато.... (а заодно случайно вспомнила - это к мысли "чего только люди не придумают" и то, что у меня был где-то сборник названий цветов; помещу его в следующей записи, если найду....)

Итак, д/з по русскому языку (!):

"Мраморная бледность" (она же - "белый как полотно" или "белизна лилии") - характеристика цвета кожных покровов новорожденных (резкая бледность), характерная для гемолитической болезни новорожденных - тяжелого заболевания новорожденных, развивающееся при несовместимости крови матери и плода по различным системам групп крови, чаще по резус-фактору
"Пушечный ритм" (тон Стражеско) - признак полной предсердно-желудочковой блокады: усиленный первый тон, выслушиваемый над верхушкой сердца, сопровождающийся систолическим шумом, который обусловлен относительной недостаточностью митрального или трехстворчатого клапана. Если во время аускультации наблюдать за яремной веной справа, то можно отметить сильное набухание ее в периоде возникновения “пушечного” тона. Это связано с нарушением опорожнения правого предсердия, в результате чего возникает застой в яремной вене. Во время выслушивания “пушечного” тона отмечается резко усиленный верхушечный толчок, который больным воспринимается как удар и сотрясение грудной стенки.
"Грудь сапожника" (воронкообразная грудная клетка) - (funnel chest) – состояние, при котором нижняя часть грудины вдавлена вовнутрь, в результате чего уменьшается объем грудной клетки и легких, сердце сильно смещается влево и может быть сдавлено.
Звук "треснувшего горшка" (трахеальный тон Вильямса) - 1) тимпанический перкуторный звук (иногда с оттенком звучания «треснувшего горшка») под ключицей, лучше проявляющийся при открывании больным рта; симптом большого плеврального выпота; 2)перкуторный звук над легкими, напоминающий звук, возникающий при постукивании по закрытому треснувшему сосуду (горшку); наблюдается при пневмотораксе, осложненном бронхоплевральным свищом, или при большой периферически расположенной полости в легком, дренируемой узким бронхом.

Вот, собственно, их было четыре... Попутно наткнулась ещё на кое-какие, и посмотрела те, что разбирали в классе...

«Существуют "маски" лица, характерные для определенных состояний организма:

* "лицо Корвизара" - при сердечной недостаточности (отечное, желтовато-бледное, циаиотичное, рот постоянно приоткрыт, глаза тусклые);
* "львиное лицо" - при проказе (с бугорчато-узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями и расширенным носом);
* "лицо восковой куклы" - при анемии Аддисона - Бирмера (слегка одутловатое, очень бледное, с желтоватым отеком и как бы просвечивающей кожей);
* "маска Паркинсона" - амимичное лицо, свойственное больным энцефалитом;
* "лицо Гиппократа" - при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости - таких, как перитонит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д. Отличительные черты: запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная, с синюшным оттенком и покрытая каплями холодного пота кожа лица.»

III физиологический тон сердца. Выслушивается как слабый, глухой, низкий и непродолжительный. Нередко аускультативно он воспринимается как “эхо” II тона. Происхождение III тона сердца связывают с пассивным растяжением желудочков в момент быстрого их наполнения. Определенное значение в его генезе имеет диастолическое расслабление тонуса миокарда. III физиологический тон определяется у людей молодого возраста (до 30, реже - до 40 лет), преимущественно астенического типа сложения. Довольно часто он выслушивается у спортсменов. Максимальное его звучание определяется при переходе пациента из вертикального положения в горизонтальное, т.е. в условиях усиленного венозного притока. Как правило, III физиологический тон выслушивается лучше всего в области верхушки сердца или медиально от этой области, ближе к левому краю грудины. На этот тон влияют дыхание, физические нагрузки и изменение положения тела. Наиболее хорошо он выслушивается в период вдоха, при ускорении сердечной деятельности, на спине после поднимания нижних конечностей вверх или при выполнении резких движений, при сдавливании живота между мечевидным отростком и пупком.
Данный тон сердца плохо выслушивается в вертикальном положении или сидя.

Выслушиваемый III физиологический тон у детей, подростков и молодых людей является признаком здорового сердца, хорошей активности и тонуса миокарда.

IV тон сердца. Впервые описан Чарсли (Charceley) в 1837 г. Является самостоятельным звуковым феноменом и не имеет отношения к тону. При непосредственной аускультации он определяется в конце диастолы желудочков. Генез его связан с быстрым наполнением последних за счет сокращения предсердий. IV тон выслушивается в тех же местах, где и III физиологический тон. Нередко он выслушивается у спортсменов.

V тон сердца. Впервые описан Кало (Calo) в 1950 г. Аускультативно он не выявляется. На фонокардиограмме регистрируется у здоровых людей в 2-7 % случаев. Диагностическое значение его не определено.

VI тон сердца, тон Митеза. Регистрируется у здоровых людей, у больных миокардитом или различными пороками сердца. Аускультативно не выявляется.
Его колебания имеют низкую частоту. Регистрация этого тона у ребенка почти однозначно указывает на заболевание сердца.

III патологический тон. Дополнительный протодиастолический тон, возникающий

В результате резкого снижения тонуса сердечной мышцы и увеличенного притока крови к желудочкам. Определяется над верхушкой сердца и в IV-V межреберьях между левым краем грудины и верхушкой при частоте сокращений 60-90 ударов в минуту. Сразу же за II тоном определяется III патологический тон, который лучше всего выслушивается после физической нагрузки или при быстром переходе больного из вертикального положения в левое боковое, т.е. когда дополнительно создаются условия для увеличенного притока крови к сердцу.

Патологический III тон определяется при ряде заболеваний:

1) гипертрофии и утрате тонуса сердечной мышцы в сочетании с миокардиальной недостаточностью;

2) при резких склеротических изменениях сердечной мышцы (миокардический, постинфарктный, атеросклеротический и смешанный кардиосклероз).

Тон растяжения аорты.
Описан Потеном (Potain) в 1897 г. Дополнительный тон от звучания измененной стенки аорты во время систолического изгнания крови. Появление дополнительного тона является результатом повышения частотной характеристики сосудистого компонента I тона.

Тон растяжения аорты лучше всего выслушивается во II межреберье справа от края грудины и хорошо проводится к верхушке, от фаз дыхания не зависит. Наблюдается при склеротическом поражении аорты, ее расширении и стенозе перешейка аорты.

Тон растяжения легочной артерии. Тон выслушивается во II межреберье слева от грудины, более отчетливо - во время выдоха. Встречается при гипертензии малого круга кровообращения, склерозировании и расширении легочной артерии, синдроме Эйзенменгера.

Ритм галопа. Под ритмом галопа понимают трехчленный патологический ритм, т.е. три отдельных тона, которые ухом воспринимаются как одинаковые по интенсивности, возникающие через одинаковые промежутки времени. Оптимальные условия для выслушивания ритма галопа возникают при частоте сердечных сокращений 95-120 ударов в минуту.

Пресистолический ритм галопа (классический галоп, предсердный галоп).
Лучше всего выслушивается в IV межреберье кнутри от левой среднеключичной линии или же непосредственно над верхушкой сердца при положении больного на левом боку. В сомнительных случаях пресистолический ритм галопа можно выслушивать после физической нагрузки, при быстром переходе из вертикального положения в левое боковое. Пресистолический ритм галопа выявляется при кардиосклерозе любой этиологии, инфаркте миокарда, гипертонической болезни, пороках сердца, нефрите и другой патологии.

Совмещенный ритм галопа. Совмещенный ритм галопа выслушивается у верхушки и левого края грудины в IV межреберье независимо от положения больного в пространстве. Однако в некоторых случаях он лучше выслушивается в левом боковом положении, а также после физического и психоэмоционального напряжения.

В патогенезе суммационного галопа определяющими факторами являются:

1) наличие четырехчленного ритма;

2) удаление атриовентрикулярной проводимости;

3) учащение сердечного ритма с укорочением диастолы.

В результате наличия указанных факторов IV галопный тон приближается ко II тону предшествующего сердечного цикла и сливается с желудочковым (III) галопным тоном, образуя мезодиастолический или протодиастолический суммационный ритм галопа.

Бисистолия. Описана Образцовым в 1908 г. Добавочный тон в систоле у больных с недостаточностью клапанов аорты. Происхождение его связано с сокращением левого желудочка в 2 приема. Дополнительный тон при бисистоле определяется пальпаторно в IV-V межреберьях как “перекатывающийся” или двойной верхушечный толчок, аускультативно он определяется как негромкий дополнительный тон в пресистоле.

Боткина симптом III (ритм “перепела”). Является признаком митрального стеноза: на фоне синусовой тахикардии выслушивается хлопающий I тон, акцент II тона над легочной артерией и щелчок открытия митрального клапана.

Галавердена (Galavardin) симптом (систолический экстратон). Признак плевроперикардиальных сращений или остаточных явлений после перенесенного перикардита: особый, поверхностный, резкий и короткий дополнительный тон, выслушивающийся во время систолы желудочков между I и II тонами. В большинстве случаев экстратон создает впечатление непосредственной близости к уху, имеет своеобразный тембр, отличающий его не только от нормальных тонов, но и от других звуковых симптомов сердца. Местом наилучшего выслушивания является верхушка сердца или область между верхушечным толчком и мечевидным отростком и в редких случаях над основанием сердца или над пространством Траубе. Этот тон может быть настолько громким, что выслушивается над всей прекардиальной областью. Систолический экстратон лучше выслушивается во время выдоха, нередко при переходе из горизонтального положения в вертикальное его звучность резко снижается и даже может полностью исчезнуть. В основном симптом определяется у больных с перикардитами, плевропневмониями и плевритом.

Горлина симптом. Признак относительного стеноза аортального отверстия при недостаточности аортальных клапанов: систолический шум, выслушивающийся обычно во II межреберье справа от грудины, который проводится на сосуды или в яремную ямку. Шум обычно высокого тона, дающий иногда громкий, нередко громче диастолического звук, возникает в результате относительного стеноза аортального отверстия, так как клапанное отверстие, расположенное между расширенным левым желудочком и расширенной аортой, является более узким местом на пути тока крови. Шум носит более грубый характер при аортальной недостаточности люэтического происхождения, когда выражен мезаортит. Немецкие авторы называют такой шум сопровождающим.

Дюрозье-Виноградова (Durozier) симптом. Признак недостаточности аортальных клапанов: двойной шум на крупных периферических артериях. При надавливании стетоскопом на артерию выслушивается более продолжительный и громкий систолический шум и укороченный, более слабый диастолический шум, который улавливается лишь при определенном оптимальном давлении на артерию. Принято считать, что двойной шум Дюрозье-Виноградова вызывается током крови от сердца к периферии во время систолы и обратном направлении во время диастолы.

Карвальо (Carvallo) симптом I. Признак трикуспидальной недостаточности: систолический шум на верхушке сердца, усиливается при глубоком вдохе и ослабевает вплоть до полного исчезновения при выдохе. Усиление шума объясняется увеличением регургитации и ускорением обратной струи крови вследствие значительного понижения давления в грудной полости во время вдоха.

Карвальо (Carvallo) симптом II. Признак стеноза трикуспидального клапана: дополнительный диастолический тон, который также называют тоном открытия трехстворчатого клапана. Этот тон менее интенсивный, чем митральный щелчок, более короткий, резкий, его легко можно спутать с тоном открытия митрального клапана, если последний проводится в область выслушивания трехстворчатого клапана. Тон открытия трикуспидального клапана лучше всего выслушивается в IV межреберье справа у края грудины или у места прикрепления мечевидного отростка к грудине.

Он расположен ближе к II тону, чем тон открытия митрального клапана, лучше выслушивается при вдохе, а продолжительность его не более 0,02 с. Интервал от начала II тона до появления щелчка трехстворчатого клапана не превышает 0,06-0,08 с.

Кернера - Роже (Kerner - Roger) симптом. Признак изолированного дефекта межжелудочковой перегородки (шум Кернера-Роже). Громкий, протяжный, очень резкий, даже грубый шум, сопровождающийся, как правило, ощутимым “кошачьим мурлыканьем”. Максимум как шума, так и “кошачьего мурлыканья” чаще всего определяется в III и IV межреберных промежутках у края грудины. Шум обычно покрывает I тон сердца и занимает весь систолический период; иногда он может покрывать и II тон. Он характеризуется тем, что во время систолы не убывает и не ослабевает, а сохраняет свою интенсивность в течение всей систолы желудочков и резко прерывается в начале желудочковой диастолы. Шум проводится из эпицентра во все стороны, очень хорошо прослушивается на ребрах, ключице, головке плечевой кости и даже локтевом отростке. Довольно часто шум выслушивается на спине в межлопаточном пространстве и под лопатками, в особенности под левой. Это один из наиболее громких шумов и нередко слышится на расстоянии.

“Кошачье мурлыканье” и шум усиливаются в лежачем положении.

Кроличий ритм сердца (каниклокардия). Описан Мюллером (Muller) в 1911 г. Кроличий ритм возникает в результате снижения сосудистого тонуса, системного давления и массы циркулирующей крови, при этом исчезает диастолический тон и выслушивается только систолический тон на фоне выраженной тахикардии.

Данное аускультативное сочетание имеет большое сходство с ритмом сердца кролика, у которого всегда выслушивается лишь систолический тон, при большой частоте сердечных сокращений в минуту.

Обычно кроличий ритм выявляется при коллаже у больных пневмонией, дифтерией, перитонитом, а также при кровопотере, коме (диабетической, печеночной), интоксикациях (раковой, бытовой, производственной), терминальных состояниях, протекающих с резким падением кровяного давления.

Кумбса симптом (шум Кумбса). Признак значительной дилатации левого желудочка: диастолический шум, связанный с относительным стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия. Возникновение шума Кумбса возможно лишь в тех случаях, когда функциональный митральный стеноз сочетается с увеличенным кровотоком через левое атриовентрикулярное отверстие. Местом наилучшего выслушивания шума является зона абсолютной тупости сердца недалеко от верхушки.

Шум Кумбса короткий, мягкого тембра, появляется сразу же за II тоном и, как правило, выслушивается только при наличии III тона, который свидетельствует о повышенном наполнении левого желудочка.

Определяется чаще у детей, подростков и молодых людей, реже - у лиц среднего и пожилого возраста. Шум Кумбса может выявляться при выраженной недостаточности митрального клапана, гемодинамически значимом дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, дилатационной кардиомиопатии и вторичных кардиодилатационных синдромах.

Потена (Potain) симптом IV. Признак митрального стеноза: над верхушкой и у левого края грудины в IV межреберье выслушивается “щелчок открытия митрального клапана” - дополнительный патологический тон в протодиастоле. Тон открытия митрального клапана воспринимается как эхо II тона.

Стила (Steel) симптом. Признак митрального стеноза: у больных с митральным стенозом и резко выраженной легочной гипертензией над легочной артерией выслушивается функциональный диастолический шум - мягкий, дующий, высокого тембра. Возникает вследствие расширения конуса легочной артерии, что ведет к формированию относительной недостаточности полулунных створок клапана легочной артерии.

Стражеско симптом II (“пушечный” тон Стражеско). Признак полной предсердно-желудочковой блокады: усиленный первый тон, выслушиваемый над верхушкой сердца, сопровождающийся систолическим шумом, который обусловлен относительной недостаточностью митрального или трехстворчатого клапана. Если во время аускультации наблюдать за яремной веной справа, то можно отметить сильное набухание ее в периоде возникновения “пушечного” тона. Это связано с нарушением опорожнения правого предсердия, в результате чего возникает застой в яремной вене. Во время выслушивания “пушечного” тона отмечается резко усиленный верхушечный толчок, который больным воспринимается как удар и сотрясение грудной стенки.

Н.Д. Стражеско объяснял этот феномен одновременным сокращением предсердий и желудочков. Однако Ф.Д. Зеленин и Л.И. Фогельсон на основании электрофонокардиографических исследований показали, что “пушечный” тон возникает тогда, когда сокращение предсердий несколько предшествует сокращению желудочков и сближаются фазы замыкания предсердно-желудочковых клапанов.

Траубе (Traube) симптом. Признак недостаточности аортальных клапанов: на больших артериях выслушивается двойной шум, который также может выслушиваться над селезенкой. Первый из двух звуков вызван резким систолическим растяжением, а второй - быстрым и значительным спадением артериальной стенки.

Флита (Flit) симптом. Признак аортальной недостаточности: короткий функциональный пресистолический шум на верхушке сердца. Механизм диастолического шума связывают со струей крови, текущей обратно из аорты в левый желудочек, которая отодвигает переднюю створку митрального клапана в сторону атриовентрикулярного отверстия и вызывает его сужение в период опорожнения левого предсердия, т.е. возникает функциональный митральный стеноз. Шум Флита обычно мягкого тембра, не сопровождается I хлопающим тоном и “кошачьим мурлыканьем”.

Фридрейха (Friedreich) симптом II. Признак слипчивого перикардита: дополнительный протодиастолический сердечный тон. Этот тон часто бывает более громкий, чем нормальные сердечные тоны, с которыми он создает трехчленный ритм.

Иногда тон может достигать необычайной громкости (“пушечный выстрел”). Местом наилучшего выслушивания является верхушка сердца, а также область между верхушечным толчком и левым краем грудины, нижняя треть грудины и даже зона у мечевидного отростка слева. Нередко он выслушивается над всей прекардиальной областью.

Шум волчка. Признак анемии: непрерывный систолический шум, выслушивающийся над яремной веной. Лучше всего он выслушивается справа над bulbus v. jugularis, выше грудинного конца ключицы, преимущественно в вертикальном положении больного. При повороте головы в противоположную сторону и во время вдоха он усиливается.

Несколько реже шум волчка определяется слева на симметричном месте, а также над верхней половиной грудины. Стетоскоп следует ставить очень осторожно во избежание возникновения шума от сдавления. Шум волчка слышен непрерывно, почти вне зависимости от сокращений сердца, и лишь слегка усиливается во время систолы и диастолы. По характеру венный шум музыкален, приглушен, низкий.

В происхождении шума волчка важную роль играют изменение реологических свойств крови и гемодинамика (ускорение тока крови), а также способности вен к колебаниям (возрастной фактор).

Эмбриокардия по Юшару (“маятникообразный ритм”). При учащении сердечных сокращений меняются взаимоотношения между систолой и диастолой. За счет укорочения последней резко уменьшается продолжительность сердечного цикла, а систола и диастола становятся одинаковыми по времени. Если при этом I и II тоны имеют одинаковую интенсивность, то возникает ритм сердца, напоминающий внутриутробный ритм сердца плода.

Эта разновидность ритма сердца выслушивается при тахикардии, остром инфаркте миокарда, диффузном миокардите, фебрильной температуре, выраженной недостаточности периферического кровообращения.

Больная Г., 17 лет , девица. Жалобы: одышка, общая слабость, боли в области сердца.
Анамнез . До 11 лет развивалась нормально и была здорова. В 11-летнем возрасте перенесла брюшной тиф в тяжелой форме с осложнением-воспаление легких и поражение суставов: не могла ходить 6 месяцев. Тогда же впервые был обнаружен порок сердца. 12 лет болела сыпным тифом и вскоре за ним возвратным (5 приступов) . Появившиеся в это время менструации исчезли на один год. С 13 лет частые ангины и «гриппы» (вспышки ревматизма?), всегда несколько ухудшавшие состояние больной. С 16 лет занимается тяжелым физическим трудом, утомляется.

В последний год появилась одышка . Месяц назад опухли ноги, усилилась одышка, стали беспокоить боли в области сердца.
Объективное исследование . Синюхи нет. Небольшие отеки на голенях. Желудочно-кишечный тракт, печень, селезенка, лимфатический аппарат, щитовидная железа нормальны. Кровь: при нормальном составе красной крови отмечается значительный лимфоцитоз (61% при 7 800 лейкоцитов). Реакция Вассермана отрицательна. Легкие в порядке (несколько пуэрильный тип дыхания). Но жизненная емкость легких снижена: 1 400 см3. Сердечно-сосудистый аппарат: видна ясная пульсация яремных вен; сердечный толчок сильный, несколько разлитой, определяется в пятом межреберье по среднеключичной линии; сердце, по данным перкуссии, несколько увеличено влево и вверх.

При рентгеноскопии сердце неясно митральной формы, заметно некоторое выбухание легочной артерии; в первом косом положении ретрокардиальное пространство сужено в средней и нижней третях за счет умеренного увеличения левого предсердия и правого желудочка. Левый желудочек значительно гипертрофирован. При рентгеноскопии заметить разницы в количестве сокращений предсердий и желудочков (по пульсации левого и правого контура сердца) не удалось. На верхушке сердца выслушивается и первый тон, и ясный систолический шум; нежный систолический шум обнаруживается и у основания (в пятой точке); акцент на втором тоне легочной артерии. При внимательном выслушивании можно было заметить, что довольно часто (иногда при каждом четвертом или пятом сокращении сердца) слышится резкое усиление первого тона («пушечный» тон). Число сердечных сокращений и при аускультации, и при подсчитывании пульсовых ударов равнялось 36. Пульс правильного ритма, среднего наполнения и напряжения. Давление на глазные яблоки и на синоаурикулярный узел не оказывало никакого влияния на количество сердечных сокращений.

Электрокардиограмма с отчетливостью обнаружила полную атриовентрикулярную блокаду , причем число сокращений предсердий относилось к числу сокращений желудочков примерно, как 10 к 6. На записанной одновременно кардиофонограмме отчетливо зарегистрированы и тоны предсердий (а1,а2), и тоны желудочков (I и II). На кардиофонограмме видно также, что звучность (величина размаха кривой) первого тона нарастает от удара сердца к удару; на кардиофонограмме, соответствующей второму слева сокращению сердца, зарегистрирован феномен «пушечного» тона.

Изучение соотношений фонограммы и электрокардиограммы показывает, что «пушечный» тон появляется тогда, когда расстояние между сокращением предсердий, а следовательно, и предсердным тоном (входящим в состав первого тона), и сокращением желудочков становится весьма незначительным или же когда предсердия и желудочки сокращаются одновременно. Одновременное сокращение предсердий и желудочков является гемодинамически вредным феноменом, так как кровь, вместо того чтобы в предсистоле поступать в ускоренном темпе из предсердий в желудочки (что особенно важно при данном пороке), возвращается в вены. Набухание яремной вены у больной соответственно моменту «пушечного» тона зарегистрировано на флебограмме.

Подобного рода гемодинамическая аномалия при частом возникновении может способствовать развитию сердечно-сосудистой недостаточности. Практически более важное значение это явление имеет для больных с пороком сердца, когда у них появляются в большом количестве так называемые узловые экстрасистолы (исходящие из узла Ашоф-Талалаева): при этом также имеет место одновременное сокращение предсердий и желудочков.

Что он слышит и какими специальными знаниями он обладает, чтобы понимать услышанное, разберемся ниже.

Тоны сердца – это звуковые волны, возникающие в результате работы сердечной мышцы и клапанов сердца. Их можно услышать, если приложить фонендоскоп или ухо к передней грудой стенке. Чтобы получить более детальную информацию, доктор выслушивает тоны в специальных точках, поблизости от которых находятся клапаны сердца.

Сердечный цикл

Все структуры сердца работают согласованно и последовательно, чтобы обеспечить эффективный кровоток. Длительность одного цикла в покое (то есть, при 60 ударах в минуту) составляет 0,9 секунды. Он состоит из сократительной фазы – систолы и фазы расслабления миокарда – диастолы.

схема: сердечный цикл

Пока сердечная мышца расслаблена, давление в камерах сердца ниже, чем в сосудистом русле и кровь пассивно поступает в предсердия, затем в желудочки. Когда последние заполняются на ¾ своего объема, предсердия сокращаются и с силой проталкивают в них оставшийся объем. Этот процесс называется систолой предсердий. Давление жидкости в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, из-за чего атриовентрикулярные клапаны захлопываются и отграничивают полости друг от друга.

Кровь растягивает мышечные волокна желудочков, на что они отвечают быстрым и мощным сокращением – наступает систола желудочков. Давление в них быстро нарастает и в момент, когда оно начинает превышать давление в сосудистом русле, клапаны последних аорты и легочного ствола открываются. Кровь устремляется в сосуды, желудочки запустевают и расслабляются. Высокое давление в аорте и легочном стволе закрывает полулунные клапаны, поэтому обратно в сердце жидкость не поступает.

За систолической фазой следует полное расслабление всех полостей сердца – диастола, после которой наступает следующая стадия наполнения и сердечный цикл повторяется. По времени диастола в два раза превышает систолу, поэтому сердечная мышца имеет достаточное время для отдыха и восстановления.

Образование тонов

Растяжение и сокращение волокон миокарда, движения створок клапанов и шумовые эффекты струи крови рождают звуковые колебания, которые улавливает человеческое ухо. Таким образом, выделяют 4 тона:

1 тон сердца появляется во время сокращения сердечной мышцы. Он складывается из:

Вибрации напряженных волокон миокарда;
Шума схлопывания створок председрно-желудочковых клапанов;
Вибрации стенок аорты и легочного ствола под давлением поступающей крови.

В норме он доминирует на верхушке сердца, которая соответствует точке в 4-м межреберье слева. Выслушивание первого тона по времени совпадает с появлением пульсовой волны на сонной артерии.

2 сердечный тон появляется через короткий промежуток времени после первого. Он слагается из:

Схлопывания створок аортального клапана:
Схлопывания створок клапана легочного ствола.

Он менее звучный, чем первый и превалирует во 2-м межреберье справа и слева. Пауза после второго тона более длинная, чем после первого, так как она соответствует диастоле.

3 сердечный тон не является обязательным, в норме он может и отсутствовать. Он рождается колебаниями стенок желудочков в тот момент, когда происходит пассивное заполнение их кровью. Чтобы уловить его ухом, необходим достаточный опыт в аускультации, тихое помещение для обследования и тонкая передняя стенка грудной полости (что встречается у детей, подростков и астеничных взрослых).

4 сердечный тон также относится к необязательным, отсутствие его не считается патологией. Он появляется в момент систолы предсердий, когда происходит активное заполнение желудочков кровью. Четвертый тон лучше всего выслушивает у детей и субтильных молодых людей, у которых грудная клетка тонкая, а сердце плотно прилегает к ней.

точки аускультации сердца

В норме тоны сердца ритмичные, то есть возникают после одинаковых промежутков времени. Например, при частоте сердечных сокращений 60 в минуту после первого тона до начала второго проходит 0,3 секунды, а после второго до следующего первого – 0,6 секунды. Каждый из них хорошо различим на слух, то есть тоны сердца ясные и громкие. Первый тон довольно низкий, продолжительный, звучный и начинается после относительно длительной паузы. Второй тон выше, короче и возникает после небольшого промежутка тишины. Третий и четвертый тоны выслушиваются после второго – в диастолическую фазу сердечного цикла.

Видео: тоны сердца - обучающее видео

Изменения тонов

Тоны сердца являются по своей сути звуковыми волнами, поэтому их изменения происходят при нарушении проведении звука и патологии структур, которые эти звуки издают. Выделяют две основные группы причин, по которым сердечные тоны звучат отлично от нормы:

Физиологические – они связаны с особенностями исследуемого человека и его функциональным состоянием. Например, избыточная подкожно-жировая около перикарда и на передней стенке груди у тучных людей ухудшает проведение звука, поэтому тоны сердца становятся приглушенными.
Патологические – они возникают при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов. Так, сужение атриовентрикулярного отверстия и уплотнение его створок приводит к появлению щелкающего первого тона. Плотные створки при схлопывании издают более громкий звук, чем нормальные, эластичные.

Приглушенными тоны сердца называют в случае, когда они теряют свою ясность и становятся плохо различимыми. Слабые глухие тоны во всех точках аускультации наводят на мысли о:

изменения тонов сердца, характерные для определенных нарушений

Диффузном поражении миокарда со снижением его способности сокращаться – обширный инфаркт миокарда, миокардит, атеросклеротический кардиосклероз;
Выпотном перикардите;
Ухудшении проведения звука по причинам, не связанным с сердцем – эмфизема легких, пневмоторакс.

Ослабление одного тона в какой-либо точке аускультации дает довольно точную характеристику изменениям в сердце:

Приглушение первого тона на верхушке сердца говорит о миокардите, склерозе сердечной мышцы, частичном разрушении или недостаточности атриовентрикулярных клапанов;
Приглушение второго тона во 2-м межреберье справа возникает при недостаточности клапана аорты или сужении (стенозе) ее устья;
Приглушение второго тона во 2-м межреберье слева свидетельствует от недостаточности клапана легочного ствола или о стенозе его устья.

При некоторых болезнях изменение тонов сердца носит настолько специфичный характер, что получает отдельное название. Так, для митрального стеноза характерен «ритм перепела»: хлопающий первый тон сменяется неизмененным вторым, после которого возникает эхо первого – добавочный патологический тон. Трех- или четырехчленный «ритм галопа» возникает при тяжелом поражении миокарда. В этом случае кровь быстро растягивает истонченные стенки желудочка и их колебания рождают дополнительный тон.

Усиление всех сердечных тонов во всех точках аускультации встречается у детей и у астеничных людей, так как у них передняя грудная стенка тонкая и сердце довольно близко лежит от мембраны фонендоскопа. При патологии характерно увеличение громкости отдельных тонов в определенной локализации:

Громкий первый тон на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, склерозе створок митрального клапана, тахикардии;
Громкий второй тон во 2-м межреберье слева говорит о повышении давления в малом круге кровообращения, что приводит к более сильному схлопыванию створок клапана легочной артерии;
Громкий второй тон во 2-м межреберье слева свидетельствует от повышении давления в аорте, атеросклерозе, уплотнении стенки аорты.

Аритмичные тоны говорят о нарушении в проводящей системе сердца. Сердечные сокращения возникают с различными интервалами, так как не каждый электрический сигнал проходит через всю толщу миокарда. Тяжелая атриовентрикулярная блокада, при которой работа предсердий не согласована с работой желудочков приводит к появлению «пушечного тона». Он обусловлен одномоментным сокращением всех камер сердца.

Раздвоение тона – это замещение одного продолжительного звука двумя короткими. Оно связано с рассинхронизацией работы клапанов и миокарда. Раздвоение первого тона возникает из-за:

Неодновременного закрытия митрального и трехстворчатого клапанов при митральном/трикуспидальном стенозе;
Нарушения электрической проводимости миокарда, по причине которого предсердия и желудочки сокращаются в разное время.

Раздвоение второго тона связано с расхождением по времени схлопывания створок аортального и легочного клапанов, что говорит об:

Избыточном давлении в малом круге кровообращения;
Артериальной гипертензии;
Гипертрофии левого желудочка при митральном стенозе, из-за которого его систола заканчивается позже и аортальный клапан закрывается с опозданием.

При ИБС изменения тонов сердца зависят от стадии заболевания и произошедших изменений в миокарде. В начале болезни патологические изменения выражены слабо и тоны сердца остаются нормальными в межприступный период. Во время приступа они становятся приглушенными, неритмичными, может появляться «ритм галопа». Прогрессирование болезни приводит к стойкой дисфункции миокарда с сохранением описанных изменений даже вне приступа стенокардии.

Следует помнить, что не всегда изменение характера тонов сердца говорит о патологии именно сердечно-сосудистой системы. Лихорадка, тиреотоксикоз, дифтерия и многие другие причины приводят к изменению сердечного ритма, появлению добавочных тонов или их приглушению. Поэтому доктор интерпретирует аускультативные данные в контексте всей клинической картины, что позволяет наиболее точно определить характер возникшей патологии.

Скорая помощь (справочник)

РИТМ (греческое rhythmos, от rheo - теку), 1) чередование каких-либо элементов (звуковых, речевых и т.п.), происходящее с определенной последовательностью, частотой; скорость протекания, совершения ч.

Всего найдено статей: 1

РИТМА И ГЛУБИНЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ. Эти нарушения характеризуются появлением пауз в дыхании, изменением глубины дыхательных движений. Причинами могут быть: 1) аморальные влияния на дыхательный центр, связанные с накоплением в кро

ритм а и проводимости, являющиеся порой одним из ведущих симптомов рада заболеваний, нередко требуют оказания неотложной помощи. При решении вопросов диагностики и лечения следует прежде всего определить заболевание, лежащее в основе развития а ритм ий (и

ритм а и глубины дыхания (см.) или при нарушении проходимости дыхательных путей. При поражении верхнего отдела дыхательных путей (гортань, трахея) наблюдается стенотическое дыхание с затрудненным вдохом - инспираторная одышка. При резкой степени сужения

ритм а вследствие его поражения каким-либо патологическим процессом. Больные, у которых обнаруживается этот синдром, могут жаловаться на слабость, головокружение, сердцебиение и «перебои» в сердце. Реже отмечаются приступы потери сознания (синдром Ад

ритм а, нередко не предъявляют никаких жалоб, но иногда чувствуют «перебои», «замирание сердца» и другие неприятные ощущения. При аускультации сердца выявляются преждевременные сокращения, сопровождаемые паузами (не всегда). Иногда отмечается дефици

Ритм сердца при этом обычно правильный. Больной при приступе, как правило, ощущает сердцебиение, иногда слабость, чувство стеснения или боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться бледность кожных покровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, с

ритм а являются наиболее частой причиной внезапной смерти при заболеваниях сердца (так называемая а ритм ическая смерть). При возникновении этих а ритм ий больной внезапно теряет сознание, отмечаются резкая бледность или выраженный цианоз, дыхание агональ

ритм а, боль в области сердца и за грудиной, цианоз). При наличии в анамнезе тяжелых заболеваний сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) перелом грудины может вызвать приступ основного заболевания. прост, если имеется деформация грудины. При отсутствии см

ритм сердца неправильный, нередко отмечается дефицит пульса. Выделяют две формы мерцательной а ритм ии мерцание и трепетание предсердий. Мерцание (фибрилляция) предсердий. Диагноз. Для мерцания предсердий характерно отсутствие регулярного зубца Р и н

ритм а сердца, сердечные шумы. Неотложная помощь: : сердечные гликозиды и диуретики (дозы см. выше). в детское кардиологическое или терапевтическое отделение.

Медицинские фразеологизмы

Медицинские фразеологизмы. «Голова медузы» – это расширение подкожных вен передней брюшной стенки со змеевидным обветвлением вокруг пупка. «Маска Паркинсона» – это амимичное лицо, свойственное больным энцефалитом. Желудок «Песочные часы» – это осложнение язвенной болезни желудка, когда её рубцевание приводит к перетяжке на протяжении канала тела желудка. «Сосудистые звёздочки» - это скопления капилляров на поверхности кожи. «Ритм галопа» – характерный ритм работы сердца «»Пушечный выстрел» – ритм сердца (характер пушечного выстрела).

Слайд 17 из презентации «Фразеологизмы»

Размеры: 720 х 540 пикселей, формат: .jpg. Чтобы бесплатно скачать слайд для использования на уроке, щёлкните на изображении правой кнопкой мышки и нажмите «Сохранить изображение как. ». Скачать всю презентацию «Фразеологизмы.pptx» можно в zip-архиве размером 319 КБ.

«Свойства фразеологизмов» - (Опытный человек). Свойства и источники фразеологизмов. Какими свойствами обладают фразеологизмы? Что такое фразеологический оборот? Итоги урока. Выборочное письмо. Источники фразеологизмов. Вставить пропущенные компоненты фразеологизмов. Объясните значение фразеологизмов. Фразеология. Свойства фразеологизмов.

«Медицинские услуги» - Система «Учет экономических показателей в ЛПУ “МИК-МЕДИЦИНА”». Наглядное представление наблюдений состояния пациента. Парус-медицина. Формирование плана лечения и проверка истории болезни пациента по МЭС. Учет запасов лекарств и срока годности (больничная аптека). Экг. В систему встроена поддержка Медико-Экономических Стандартов (МЭС) по нозологиям.

«Медицинская психология» - Исследование возрастной клинической психологии. Исследование типов личности пациентов, определяющих реакцию пациента на болезнь. Изречения великих людей: Изучение изменения отдельных психических функций при соматических ипсихических заболеваниях. Психосоматические заболевания: Задачи медицинской психологии:

«Животные во фразеологизмах» - Естественно, что и многие фразеологизмы английского языка связаны с животными. Данная работа является попыткой произвести сравнительный анализ английских и русских пословиц, в которых употребляются названия животных. Пословицы и поговорки являются одним из видов фразеологизмов. Книжные фразеологические обороты.

«Фразеологизмы» - Бить шпагой по воде. Фразеологические сращения (имеют немотивированное значение). Исконно русские фразеологизмы. Быть занятым как пчела. Фразеологизмы, заимствованные из других языков (античная мифология и так далее). Разговорная фразеология. Фразеологизмы имеют закрепленный порядок слов. Плавать в изобилии.

«Медицинская сестра» - Сегодня существует острая нехватка медицинских сестер. Медицинская сестра – нужная профессия. Факты. 12 мая отмечается Всемирный день медицинской сестры. Образование. Срок обучения. Работа медицинской сестры связана с высокой ответственностью и стрессом. Место учебы. Общепрофессиональные умения и навыки:

Пушечный ритм в медицине

Больная Г., 17 лет, девица. Жалобы: одышка, общая слабость, боли в области сердца.

Анамнез. До 11 лет развивалась нормально и была здорова. В 11-летнем возрасте перенесла брюшной тиф в тяжелой форме с осложнением-воспаление легких и поражение суставов: не могла ходить 6 месяцев. Тогда же впервые был обнаружен порок сердца. 12 лет болела сыпным тифом и вскоре за ним возвратным (5 приступов) . Появившиеся в это время менструации исчезли на один год. С 13 лет частые ангины и «гриппы» (вспышки ревматизма?), всегда несколько ухудшавшие состояние больной. С 16 лет занимается тяжелым физическим трудом, утомляется.

В последний год появилась одышка. Месяц назад опухли ноги, усилилась одышка, стали беспокоить боли в области сердца.

Объективное исследование. Синюхи нет. Небольшие отеки на голенях. Желудочно-кишечный тракт, печень, селезенка, лимфатический аппарат, щитовидная железа нормальны. Кровь: при нормальном составе красной крови отмечается значительный лимфоцитоз (61% прилейкоцитов). Реакция Вассермана отрицательна. Легкие в порядке (несколько пуэрильный тип дыхания). Но жизненная емкость легких снижена:см3. Сердечно-сосудистый аппарат: видна ясная пульсация яремных вен; сердечный толчок сильный, несколько разлитой, определяется в пятом межреберье по среднеключичной линии; сердце, по данным перкуссии, несколько увеличено влево и вверх.

При рентгеноскопии сердце неясно митральной формы, заметно некоторое выбухание легочной артерии; в первом косом положении ретрокардиальное пространство сужено в средней и нижней третях за счет умеренного увеличения левого предсердия и правого желудочка. Левый желудочек значительно гипертрофирован. При рентгеноскопии заметить разницы в количестве сокращений предсердий и желудочков (по пульсации левого и правого контура сердца) не удалось. На верхушке сердца выслушивается и первый тон, и ясный систолический шум; нежный систолический шум обнаруживается и у основания (в пятой точке); акцент на втором тоне легочной артерии. При внимательном выслушивании можно было заметить, что довольно часто (иногда при каждом четвертом или пятом сокращении сердца) слышится резкое усиление первого тона («пушечный» тон). Число сердечных сокращений и при аускультации, и при подсчитывании пульсовых ударов равнялось 36. Пульс правильного ритма, среднего наполнения и напряжения. Давление на глазные яблоки и на синоаурикулярный узел не оказывало никакого влияния на количество сердечных сокращений.

Электрокардиограмма с отчетливостью обнаружила полную атриовентрикулярную блокаду сердца, причем число сокращений предсердий относилось к числу сокращений желудочков примерно, как 10 к 6. На записанной одновременно кардиофонограмме отчетливо зарегистрированы и тоны предсердий (а1,а2), и тоны желудочков (I и II). На кардиофонограмме видно также, что звучность (величина размаха кривой) первого тона нарастает от удара сердца к удару; на кардиофонограмме, соответствующей второму слева сокращению сердца, зарегистрирован феномен «пушечного» тона.

Изучение соотношений фонограммы и электрокардиограммы показывает, что «пушечный» тон появляется тогда, когда расстояние между сокращением предсердий, а следовательно, и предсердным тоном (входящим в состав первого тона), и сокращением желудочков становится весьма незначительным или же когда предсердия и желудочки сокращаются одновременно. Одновременное сокращение предсердий и желудочков является гемодинамически вредным феноменом, так как кровь, вместо того чтобы в предсистоле поступать в ускоренном темпе из предсердий в желудочки (что особенно важно при данном пороке), возвращается в вены. Набухание яремной вены у больной соответственно моменту «пушечного» тона зарегистрировано на флебограмме.

Подобного рода гемодинамическая аномалия при частом возникновении может способствовать развитию сердечно-сосудистой недостаточности. Практически более важное значение это явление имеет для больных с пороком сердца, когда у них появляются в большом количестве так называемые узловые экстрасистолы (исходящие из узла Ашоф-Талалаева): при этом также имеет место одновременное сокращение предсердий и желудочков.

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com - обязательна

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Стражеско пушечный тон

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг.

Смотреть что такое «Стражеско пушечный тон» в других словарях:

Стражеско «пушечный тон» - (Н. Д. Стражеско) резко усиленный первый тон сердца при полной атриовентрикулярной диссоциации, возникающий в случае совпадения во времени систолы предсердий и желудочков сердца … Большой медицинский словарь

Стражеско Николай Дмитриевич - , советский терапевт, академик АН СССР (1943), АН УССР (1934) и АМН СССР (1944), Герой Социалистического Труда (1947). В 1899 окончил медицинский факультет Киевского университета; работал в клинике В. П … Большая советская энциклопедия

Стражеско - Николай Дмитриевич , советский терапевт, академик АН СССР (1943), АН УССР (1934) и АМН СССР (1944), Герой Социалистического Труда (1947). В 1899 окончил медицинский факультет Киевского… … Большая советская энциклопедия

АДАМОН - (Adamon), дибром дигидроко ричневокислый эфир борнеола с 35% борнеола и 35% брома; обладает одновременно действием брома и валерианы (борнеол), без их неприятного вкуса, применяется при неврозах, нервном сердцебиении, истерии, во время… … Большая медицинская энциклопедия

Мы используем куки для наилучшего представления нашего сайта. Продолжая использовать данный сайт, вы соглашаетесь с этим. Хорошо

Пушечный ритм в медицине

ГАЛОПА РИТМ - трехчленный (редко четырехчленный) сердечный ритм, возникновение к-рого обусловлено усилением не слышимых в норме (но регистрируемых фонокардиографически) физиол, тонов над сердцем и отходящими от него сосудами. По акустическим признакам напоминает топот галопирующей лошади. В течение каждого сердечного цикла выслушивается, кроме обычных двух тонов, дополнительный тон (или два дополнительных тона). Г. р. следует отличать от расщепления или раздвоения первого и второго тонов сердца. Дополнительный тон при Г. р. аускультативно воспринимается как самостоятельный, а не как компонент раздвоенного первого или второго тона сердца.

Термин «галопа ритм» (bruit de galop) впервые применен Ж. Буйо в 1847 г., классическое описание и клин, оценка даны П. К. Э. Поте ном в 1875 г., затем его изучали Л. Траубе, В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско, М. М. Губергриц и др. Фонокардиографическую картину описали Л. И. Фогельсон, Вольферт и Марголис (Ch. Wolferth, A. Margolies), Дюшозаль (P. Duchosal), Луисада (A. Luisada) и др. В конце 19 и в начале 20 в. клиницисты относили к Г. р. не все многочисленные ритмы, а лишь те из них, к-рые сочетаются с тахикардией. Более того, Юшар (H. Huchard) считал, что тахикардии в сочетании со слабостью миокарда принадлежит главная роль в возникновении Г. р. По мнению Юшара, о Г. р. можно говорить лишь в тех случаях, когда дополнительный тон, не прослушивавшийся при нормальной частоте сердечных сокращений, становится слышимым с развитием тахикардии. Ряд клиницистов также выделяет Г. р. как особый вид трехчленного ритма, развивающийся при недостаточности миокарда. Однако другие [А. Л. Мясников, Г. И. Кассирский, Фридберг (С. К. Friedberg)] называют все выявляемые аускультативно многочленные ритмы, независимо от частоты сердечных сокращений, ритмом галопа.

Г. р. обнаруживается при аускультации сердца, иногда при пальпации сердечной области и имеет определенные фонокардиографические признаки (см. ниже). Для аускультативного выявления Г. р. необходима тренировка слуха. Лучше всего Г. р. слышен при непосредственной аускультации сердца по В. П. Образцову (см. Сердце, методы исследования). При аускультации стетоскопом и фонендоскопом, как и при пальпации, выявляется лишь резко выраженный Г. р. Легче обнаружить Г. р. в положении больного на левом боку, после движений. Добавочный тон обычно глухой, иногда едва различимый при тщательной непосредственной аускультации как акустический или лишь осязательный феномен (незначительное сотрясение прекордиальной области). Наиболее часто Г. р. выслушивается в области верхушки сердца, в пятой точке (чаще при слабости левого желудочка) и у мечевидного отростка (при слабости правого желудочка).

Различают два типа Г. р.: диастолический и систолический. Признаком недостаточности миокарда является Г. р. диастолического типа. В зависимости от нахождения дополнительного тона в начале, середине или конце диастолы выделяют прото-, мезодиастолический и пресистолический Г. р. Протодиастолический Г. р. называют также желудочковым, пресистолический - предсердным. Однако возникновение дополнительного тона при пресистолическом Г. р. связано с изменениями не столько в предсердиях, сколько в желудочках, поэтому его правильнее называть предсердно-желудочковым. Мезодиастолический Г. р. может быть желудочковым и предсердно-желудочковым.

Со времен П. К. Э. Потена существуют две теории происхождения протодиастолического Г. р. Согласно первой теории, дополнительный тон возникает при значительном снижении тонуса миокарда, вследствие чего пассивное наполнение желудочков в протодиастоле сопровождается быстрым растяжением их стенок, проявляющимся пальпаторным и звуковым феноменами. Согласно второй теории, добавочный тон обусловлен вибрацией створок предсердно-желудочковых клапанов в период наполнения желудочков. Большее распространение имеет первая теория, получившая подтверждение при одновременной регистрации ФКГ, флебограммы, ЭКГ, электрокимограммы, изменений давления в полостях сердца и др. Дополнительный тон при желудочковом Г. р. рассматривается как усиленный физиол, третий тон, часто выслушиваемый у детей и подростков. На ФКГ третий тон считается патологическим, если он регистрируется у лиц старше 40 лет, имеет амплитуду более 2/3 амплитуды первого тона и частоту выше 30 гц. При значительном ослаблении миокарда экстратон может быть обнаружен не только на низко- и среднечастотном регистрах, но и на высокочастотном. Продолжительность его 0,04-0,1 сек., а интервал, отделяющий от второго тона, 0,12-0,18 сек.

Пресистолический Г. р. также связан с понижением тонуса миокарда и желудочков, вибрацией их стенок, но только в период активного наполнения (систола предсердий). В связи с этим в формировании пресистолического Г. р. имеют значение и звуковые колебания, возникающие при сокращении предсердий, т. е. физиол. четвертый тон сердца. Участие предсердного компонента увеличивается при гипертрофии предсердий и удлинении атрио-вентрикулярной проводимости. На ФКГ четвертый тон расценивается как патологический, если имеется хотя бы один из следующих признаков: пожилой возраст больного, сохранение экстра-тона при вертикальном положении тела, частота выше 70 гц. Значительное ослабление тонуса мышцы сердца сопровождается повышением частоты четвертого тона. Продолжительность его 0,05-0,12 сек., интервал, отделяющий от вершины зубца P на ЭКГ,- 0,07-0,18 сек. В нек-рых случаях ни данные аускультации, ни данные фонокардиографии не позволяют отнести Г. р. к протодиастолической или пресистолической форме. Возможно, в этих случаях патологически усиленный третий тон сердца сливается на фоне тахикардии с четвертым тоном. Подобную форму Г. р. ряд авторов называет мезодиастолической.

Систолический Г. р. не связан с недостаточностью миокарда. Дополнительный тон возникает в начале систолы вследствие растяжения патологически измененных крупных сосудов: аорты при ее атеросклерозе, расширении, стенозе перешейка и легочного ствола при его расширении, гипертензии малого круга, синдроме Эйзенменгера (см. Атеросклероз, Гипертензия малого круга кровообращения., Коарктация аорты). Дополнительный аортальный тон лучше выслушивается во II межреберье справа от края грудины и хорошо проводится к верхушке, дополнительный тон легочной артерии - во II межреберье слева от края грудины. На ФКГ хорошо регистрируется на среднечастотном первом, втором и высокочастотном диапазонах. От начала первого тона отстоит на 0,09-0,1 сек.

Не все клиницисты согласны с тем, что «систолический тон изгнания» следует относить к Г. р., хотя П. Потен выделял систолический ритм галопа. С мнением П. Потена согласны А. Л. Мясников, М. В. Черноруцкий и др.

Диастолический Г. р.- важный признак слабости миокарда желудочков - «крик сердца о помощи» (В. П. Образцов). Наиболее часто выявляется при инфаркте миокарда (см.), аневризме сердца (см.), диффузных миокардитах (см.), нефритах, гипертонической болезни (см.), а также при декомпенсированных приобретенных и врожденных пороках сердца (см. Пороки сердца врожденные, Пороки сердца приобретенные), легочном сердце (см.), миокардиосклерозах (см. Кардиосклероз). Может наблюдаться при гипертиреозе (см. Тиреотоксикоз), анемиях (см.). При аневризме сердца дополнительный тон иногда бывает громким. Появление Г. р. у больного стенокардией часто является признаком развития инфаркта миокарда.

Г. р., особенно протодиастолический, имеет серьезное прогностическое значение. Его появление особенно неблагоприятно при острых заболеваниях (острый нефрит, инфаркт миокарда, миокардит). С выздоровлением Г. р. исчезает.

Г. р. необходимо дифференцировать с раздвоением первого и второго тонов, с тоном открытия клапана при митральном и трикуспидальном стенозах (более громкие тоны, примыкающие к первому или второму тону), с бисистолией (двойным сокращением желудочков), раздвоением первого тона, с протодиастолическим экстратоном - перикард-тоном - коротким щелчком, наблюдающимся при сращении перикарда. Перикард-тон может выслушиваться и в систоле. В отличие от систолического Г. р., он ближе ко второму тону или находится в мезосистоле. Имитирует Г. р. бигеминия с гемодинамически неэффективными экстрасистолами (два тона нормального сокращения сердца, один тон экстрасистолы, не раскрывающей клапаны аорты и легочной артерии). Дополнительный тон в этом случае громкий. За дополнительный тон могут быть приняты нечетко выслушиваемые пресистолический шум при митральном стенозе, шум Флинта, шум трения перикарда. В затруднительных случаях уточняет диагноз проведение инструментальных методов исследования - электрокардиографии (см.), фонокардиографии (см.) и др.

При Г. р. проводят леч. мероприятия по борьбе с сердечной недостаточностью (см. Сердце, Сердечнососудистая недостаточность) и с основным заболеванием.

Библиогр.: Губергриц М. М. Избранные труды, с. 163, Киев, 1959; Ланг Г. Ф. Исследование органов кровообращения, в кн.: Основы клин, диагностики, под ред. А. М. Левина и Д. Д. Плетнева, с. 191, М.-Л., 1923; Михнев А. Л. Следзевская И. К. и Яновский Г. В. Клиническая фонокардиография, Киев, 1970; Нестеров В. С. Клиника болезней сердца и сосудов, Киев, 1971; Образцов В. П. Избранные труды, с. 63 и др., Киев, 1950; П о т э н К. Клинические лекции, пер. с франц., Спб., 1897; Стражеско Н. Д. Избранные труды, т. 1, с. И и др., Киев, 1955; Ф о-гельсон Л. И. Болезни сердца и сосудов, с. 763, М., 1951; Холльдак К. и Вольф Д. Атлас и руководство п© фонокардиографии и смежным механокар-диографическим методам исследования, пер. с нем., с. 71 и др., М., 1964.

Звуковая симптоматика заболеваний сердца и сосудов (Симптомы В)

Стражеско симптом II (пушечный тон Стражеско). Признак полной предсердно-желудочковой блокады: усиленный первый тон, выслушиваемый над верхушкой сердца, сопровождающийся систолическим шумом, который обусловлен относительной недостаточностью митрального или трехстворчатого клапана. Если во время аускультации наблюдать за яремной веной справа, то можно отметить сильное набухание ее в периоде возникновения пушечного тона. Это связано с нарушением опорожнения правого предсердия, в результате чего возникает застой в яремной вене. Во время выслушивания пушечного тона отмечается резко усиленный верхушечный толчок, который больным воспринимается как удар и сотрясение грудной стенки.

Н.Д. Стражеско объяснял этот феномен одновременным сокращением предсердий и желудочков. Однако Ф.Д. Зеленин и Л.И. Фогельсон на основании электрофонокардиографических исследований показали, что пушечный тон возникает тогда, когда сокращение предсердий несколько предшествует сокращению желудочков и сближаются фазы замыкания предсердно-желудочковых клапанов.

Прежде чем следовать каким-либо советам, проконсультируйтесь с врачом.

Аускультация сердца и сосудов. Происхождение сердечных тонов и шумов

Проведение аускультации сердца принято осуществлять последовательно: в лежачем (на спине), в стоячем положении больного, а также после физической нагрузки (гимнастики). Для того чтобы дыхательные шумы не мешали выслушиванию звуков сердечного происхождения, перед выслушиванием необходимо предложить больному сделать вдох, полный выдох и затем задержать дыхание в положении выдоха. Этот прием особенно важен для начинающих изучение аускультации.

Аускультацию сердца предпочтительнее производить посредственным образом, стетоскопом. Ввиду того, что отдельные места выслушивания сердца расположены на очень близком расстоянии друг от друга, непосредственная же аускультация ухом применяется в исключительных случаях для дополнения посредственной. Для правильной оценки данных аускультации нужно знать места проекции клапанов сердца на грудную стенку и места наилучшего их выслушивания, поскольку звуковые колебания зависят не только от близости расположения клапанного аппарата, но и от проведения этих колебаний по току крови.

Проекция клапанов на грудную клетку:

1. Клапан легочного ствола лежит за хрящом III левого ребра у самой грудины и отчасти за нею;

2. Клапан аорты лежит за грудиной непосредственно ниже и глубже отверстия легочного ствола;

3. Митральный клапан проецируется в месте прикрепления к грудине хряща IV левого ребра;

4. Трехстворчатый клапан лежит за грудиной почти посередине между местами прикрепления хрящей V правого и III левого ребер.

У здоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушиваются два тона: I тон, возникающий в период систолы, - систолический, и II тон, возникающий в период диастолы, - диастолический.

Начинающим клиницистам необходимо приучать себя к систематическому обращению внимания на все особенности звуковых явлений и пауз. Первой задачей является ориентирующее определение первого тона, так как с него начинается звуковой цикл сердечного сокращения. Затем в последовательном порядке выслушиваются все четыре отверстия сердца.

Наиболее отчетливо тон митрального клапана выслушивается у верхушки сердца (1,5 - 2,0 см кнутри от левой среднеключичной линии), клапан легочной артерии - во II левом межреберье у края грудины, тон аорты - у края грудины во II правом межреберье, трехстворчатого клапана - у основания мечевидного отростка грудины; аортальный клапан также выслушивается в месте прикрепления III-IV ребер - точка Боткина-Эрба (V точка аускультации). Выслушивание клапанов проводят в указанной последователь-ности, соответствующей убыванию частота их поражения.

У каждого исследуемого необходимо определить:

1. силу или ясность тонов;

5. наличие или отсутствие шумов.

При выслушивании здорового сердца слышны два тона, периодически сменяющие друг друга. Начиная аускультацию сердца с верхушки, мы слышим:

1. короткий, более сильный звук - первый тон,

2. короткую первую паузу,

3. более слабый и еще более короткий звук - второй тон

4. вторую паузу, вдвое более длинную, чем первая.

Первый тон в отличие от второго несколько длиннее, ниже по своей тональности, сильнее на верхушке, слабее на основании, совпадает с верхушечным толчком. Начинающим удобнее отличать первый тон от второго, ориентируясь на короткую паузу, т. е. руководствоваться тем, что первый тон слышен перед ней, или, другими словами короткая пауза следует за первым тоном. В случае частого сердечного ритма, когда не удается четко дифференцировать тоны, нужно во время выслушивания приложить пальцы правой руки к месту верхушечного толчка (или к сонной артерии на шее). Тон, совпадающий с толчком (или с пульсом на сонной артерии), будет первым. Нельзя определять первый тон по пульсу на лучевой артерии, так как последний запаздывает по отношению к первому тону сердца.

Первый тон образуется из 4 основных компонентов:

1. Предсердный компонент - связан с колебаниями миокарда предсердий. Систола предсердий предшествует систоле желудочков, поэтому в норме этот компонент сливается с первым тоном, образуя начальную его фазу.

2. Клапанный компонент - колебание створок атриовентрикулярных клапанов в фазе сокращения. На величину колебаний створок этих клапанов влияет внутрижелудочковое давление, зависящее в свою очередь от скорости сокращении желудочков.

3. Мышечный компонент - также возникает в период сокращения желудочков и обусловлен колебаниями миокарда.

4. Сосудистый компонент - образован благодаря колебаниям начальных отделов аорты и легочного ствола в период изгнания крови из сердца.

Второй тон, возникающий в начале диастолы, образован 2 основными компонентами:

1. Клапанный компонент - захлопывание створок аортального и легочного клапанов.

Третий тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром расслаблении желудочков, под влиянием тока крови, изливающейся из предсердий. Этот тон может выслушиваться у здоровых людей, главным образом у молодых лиц и подростков. Он воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,12-0,15 с от начала II тона.

Четвертый тон предшествует первому тону и зависит от колебаний, возникающих при сокращении предсердий. Для детей и подростков он считается физиологическим, появление его у взрослых является патологическим.

Третий и четвертый тоны лучше выслушиваются при непосредственной аускультации, отчетливо выявляются при регистрации фонокардиограммы. Выявление этих тонов у пожилых людей, как правило, свидетельствует о тяжелом поражении миокарда.

Изменения тонов сердца,

Приглушение обоих тонов, наблюдающееся при снижении сократительной способности сердечной мышцы, может быть как под влиянием экстракардиальных причин (чрезмерная подкожно-жировая клетчатка, анасарка, значительное развитие молочных желез у женщин, выраженное развитие мускулатуры груда, эмфизема легких, накопление жидкости в полости сердечной сумки: а также в результате поражения самого сердца (миокардит, кардиосклероз, вследствие декомпенсации при различных заболеваниях сердца).

Усиление обоих тонов сердца зависит от ряда экстракардиальных причин (тонкая грудная клетка, ретракция легочных краев, опухоли заднего средостения) и может наблюдаться при тиреотоксикоэе, лихорадке и некоторых интоксикациях, например, кофеином.

Чаще наблюдается изменение одного из тонов, что имеет особенно важное значение в диагностике заболеваний сердца.

Ослабление первого тона на верхушке сердца наблюдается при недостаточности митрального и аортального клапана (за счет отсутствия периода замкнутых клапанов в период систолы), при сужении устья аорты и при диффузных поражениях миокарда (вследствие дистрофии, кардиосклероза, миокардита) при инфаркте миокарда.

При недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола ослабление первого тона наблюдается у основания мечевидного отростка в связи с ослаблением мышечного и клапанного компонентов этих клапанов. Ослабленный первый тон на аорте является одним из характерных акустических признаков недостаточности полулунного клапана аорты. Это возникает вследствие повышения внутрижелудочкового давления выше уровня левопредсердного в конце диастолы, что способствует более раннему закрытию митрального клапана и ограничивает амплитуду движения его створок.

Усиление первого тона (хлопающий тон) на верхушке сердца наблюдается при уменьшении наполнения кровью левого желудочка в период диастолы и является одним из характерных признаков стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Причиной его усиления является уплотнение створок митрального клапана вследствие их фиброзных изменений. Эти структурные особенности клапана определяют изменение частотно-амплитудных характеристик первого тона. Известно, что плотные ткани генерируют звуки более высокой частоты. Особенно громким первый тон («пушечный тон Стражеско») бывает при полной атриовентрикулярной блокаде сердца, когда происходят одновременное сокращение предсердий и желудочков. Усиление первого тона у основания мечевидного отростка наблюдается при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия; оно может наблюдаться также при тахикардии и экстрасистолии.

Ослабление второго тона над аортальным клапаном наблюдается при его недостаточности либо вследствие частичного или полного разрушения створок аортального клапана (во втором случае II тон может полностью отсутствовать), либо при их рубцовом уплотнении. Ослабление второго тона на легочной артерии отмечается при недостаточности ее клапана (что встречается крайне редко) и при снижении давления в малом круге кровообращения.

Усиление второго тона на аорте наблюдается при повышении давления в большом круге кровообращения при заболеваниях, сопровождающихся артериальной гипертензией (гипертоническая болезнь, гломерулонефрит, поликистоз почек и т.д.). Резко усиленный второй тон (clangor) наблюдается при сифилитическом мезаортите. Усиление второго тона на легочной артерии констатируется при повышении давления в малом круге кровообращения (митральные пороки сердца), затруднении кровообращения в легких (эмфизема легких, пневмосклероз). В случае, если этот тон звучнее над аортой, говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте II тона на легочной артерией.

Раздвоение тонов сердца.

Тоны cердцa, слагаемые т нескольких компонентов, воспринимаются как единый звук. При некоторых физиологических и патологических состояниях не происходит синхронности звучания тех компонентов, которые принимают участие в образовании того или иного тона. Возникает раздвоение тонов.

Раздвоение тонов - это выделение составляющих тон компонентов. Последние следуют друг за другом через короткий интервал (через 0,036с и более). Механизм раздвоения тонов обусловлен асинхронизмом в деятельности правой и левой половины сердца: неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению первого тона, полулунных клапанов - к раздвоению второго тона. Раздвоение тонов может быть физиологическим и патологическим. Физиологическое раздвоение (расщепление) I тона возникает при асинхронном закрытии атриовентрикулярных клапанов. Это может быть во время глубокого выдоха, когда из-за повышения давления в малом круге кровообращения кровь с большей силой поступает в левое предсердие и препятствует своевременному закрытию митрального клапана.

Физиологическое раздвоение II тона проявляется в связи с различными фазами дыхания, поскольку при вдохе и выдохе меняется кровенаполнение левого и правого желудочков, а, следовательно, и продолжительность их систолы и время закрытия соответствующих клапанов. Особенно хорошо обнаруживается раздвоение второго тона при аускультации легочной артерии. Физиологическое раздвоение II тона непостоянно (нефиксированное раздвоение), тесно связано с нормальным механизмом дыхания (во время вдоха уменьшается или исчезает), при этом интервал между аортальным и пульмональным компонентами составляет 0,04-О.Обс.

Патологическое раздвоение тонов может быть обусловлено следующими факторами:

1. Гемодинамичсский (увеличение систолического объема одного из желудочков, повышение диастолического давления в одном из желудочков, повышение диастолического давления в одном из сосудов);

2. Нарушение внутрижелудочковой проводимости (блокада ножек пучка Гиса);

3. Ослабление сократительной функции миокарда;

4. Желудочковая экстрасистолия.

Патологическое раздвоение I тона может быть при нарушении внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса) из-за задержки очередного сокращения одного из желудочков.

Патологическое раздвоение II тона наблюдается при артериальной гипертензии, при стенозе устья аорты, когда створки аортального клапана захлопываются позднее легочного; в случае повышения давления в малом круге кровообращения (при эмфиземе легких, митральном стенозе и т.д.), когда, напротив, отстает клапан легочного ствола.

От раздвоения тонов следует отличать появление дополнительных тонов.

К ним относится тон открытия митрального клапана, выслушиваемый при сужении левого атриовентрикулярного отверстия. Механизм его возникновения связан с внезапным напряжением склерозированных створок клапана, неспособными отойти полностью к стенкам желудочка при прохождении крови из левого предсердия в левый желудочек. Тон открытия митрального клапана возникает сразу после II тона через 0,07-0,1Зс, в период диастолы. Лучше всего он выслушивается на верхушке, сочетается с другими аускультативными признаками митрального стеноза. В целом дополнительный третий тон открытия митрального клапана в сочетании с громким (хлопающим) первым тоном и вторым тоном сердца образуют трехчленный ритм, напоминающий крик перепела, - ритм перепела.

К трехчленному ритму относится также ритм галопа, напоминающий топот скачущей лошади. Различают пресистолический ритм галопа, который обусловлен патологическим IV тоном сердца и суммационный ритм галопа, возникновение которого связано с наложением Ш и IV тонов; дополнительный тон при этом ритме обычно выслушивается в середине диастолы. Выслушивается ритм галопа при тяжелых поражениях миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, хронический нефрит, гипертоническая болезнь и т.д.).

При выраженной тахикардии наблюдается укорочение диастолической паузы до размеров систолической. У верхушки I и II тоны становятся практически одинаковы по звучности, что послужило основанием назвать такую аускультативную картину маятникообразным ритмом или, по схожести с биением сердца плода, эмбриокардией. Это может наблюдаться при острой сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и т.д.

Шумы сердца

Шумы могут возникать как внутри самого сердца (интракардиальные) так и вне его (экстракардиальные).

Основными механизмами образования внутрисердечных шумов являются изменения величины отверстий сердца и изменения в скорости тока крови. Их возникновение может зависеть от реологических свойств крови, а иногда и от неровностей эндокарда клапанов, а также состояния интимы сосудов.

Внутрисердечные шумы подразделяются на органические, которые обусловлены анатомическими изменениями отверстий и клапанного аппарата (приобретенные и врожденные пороки) и неорганические или функциональные, возникающие при анатомически неповрежденных клапанах и связанные с изменениями в деятельности сердца, с уменьшением вязкости крови

Промежуточное положение между органическими и функциональными шумами занимают шумы относительной мышечной недостаточности клапанов. Шум относительной недостаточности клапана возникает при дилятации желудочков, а, следовательно, и расширении атриовентрикулярного отверстия, в связи с чем даже неизмененный клапан не может его полностью закрыть. При улучшении сократительной способности миокарда шум может исчезать. Подобный же механизм имеет место и при нарушении тонуса папиллярных мышц.

По времени появления шума по отношению к фазам сердечной деятельности выделяют систолические и диастолические сердечные шумы.

Систолические шумы выслушиваются между I и D тоном (в короткую паузу), а диастолические - между П и следующим I тоном (в длинную паузу). Шум может занимать всю паузу или только часть ее. По гемодинамическому происхождению различают шумы изгнания и шумы регургитации.

Систолические шумы могут быть органическими и функциональными, по интенсивности они обычно сильнее диастолических.

Систолический шум возникает тогда, когда кровь на своем пути встречает препятствие. Он подразделяется на два основных вида:

1. Систолический шум изгнания (при стенозе устья аорты или легочного ствола: так как во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает сужение сосуда);

2. Систолический шум регургигации (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов; в этих случаях в систолу желудочков кровь идет не только в аорту и легочный ствол, но и назад, в предсердия через не полностью прикрытое атриовентрикулярное отверстие.) Диастолический шум возникает либо при стенозе атриовентрикулярных отверстий, поскольку во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки, либо при недостаточности аортального клапана или клапана легочного ствола - за счет обратного тока крови из сосудов в желудочки в фазу диастолы.

По своим свойствам шумы различают:

1. по тембру (мягкие, дующие; или грубые, скребущие, пилящие);

2. по продолжительности (короткие и длинные),

3. по громкости (тихие и громкие);

4. по интенсивности в динамике (убывающий или нарастающий шум);

МЕСТА НАИЛУЧШЕГО ВЫСЛУШИВАНИЯ И ПРОВОДИМОСТЬ ШУМОВ:

Шумы выслушиваются не только в классических местах выслушивания тонов, но и на некотором расстоянии от них, особенно по пути кровотока. При стенозе устья аорты шум проводиться в сонную и другие крупные артерии и даже выслушивается на спине на уровне I - III грудных позвонков. Шум недостаточности аортальных клапанов проводиться, наоборот, к желудочку, т.е. влево и вниз, и место выслушивания переходит по этой линии на грудину, к левому ее краю, у места прикрепления III реберного хряща. В начальных стадиях поражения аортальных клапанов, например при ревматическом эндокардите, нежный диастолический шум, как правило, не выслушивается на обычном месте (второе межреберье справа), а только у левого края грудины в третьем или четвертом межреберье - в так называемой пятой точке. Шум при недостаточности двухстворчатого клапана проводится вверх до второго межреберья или влево к подмышечной впадине. При недостаточности межжелудочковой перегородки шум распространяется поперек грудины слева направо.

Все шумы при проведении теряют в силе пропорционально квадрату расстояния; это обстоятельство помогает разобраться в локализации их. При наличии недостаточности митрального клапана и стеноза устья аорты, мы, идя от верхушки по линии, соединяющей места их выслушивания, сначала будем слышать убывающий шум морального недостаточности, а затем нарастающий шум аортального стеноза. Только пресистолический шум при митральном стенозе имеет очень небольшую сферу распространения; иногда он выслушивается на очень ограниченном участке.

Систолические шумы аортального происхождения (сужение устья, неровности стенки аорты и т.п.) хорошо выслушиваются в надгрудинной ямке. При значительном расширении левого предсердия систолический шум митральной недостаточности иногда выслушивается слева от позвоночника на уровне VI - VII грудных позвонков.

в зависимости от того, в какую часть диастоды возникают, делятся на протодиастолические (в начале диастолы, греч. protos - первый), мезодиастолические (занимающие только середину диастолы, греч. mesos - средний) и пресистолические или теледиастолические (в конце диастолы, нарастающий до первого тона шум, греч. telos - конец). Подавляющее большинство диастолических шумов являются органическими. Лишь в некоторых случаях они могут выслушиваться без наличии органического поражения клапанов и отверстий.

Функциональные диастолические шумы.

Различают функциональный пресистолический шум Флинта, когда при недостаточности аортального клапана обратная волна крови приподнимает створку морального клапана, суживая левое атриовентрикулярное отверстие, тем самым создавая относительный митральный стеноз. Мезодиастоличесхий шум Кумбса может возникнув в начале атаки ревматизма вследствие отека левого атриовентрикулярного отверстия и возникновения его относительного стеноза. При снятия экссудативной фазы шум может исчезнуть. Шум Грэхема-Стилла может определяться в диастолу над легочной артерией, когда застой в малом круге вызывает растяжение и расширение легочной артерии, в связи с чем возникает относительная недостаточность ее клапана.

При наличии шума необходимо определить его отношение к фазам сердечной деятельности (систолический или диастолический), уточнить место его наилучшего выслушивания (эпицентр), проводимость, силу, изменчивость и характер.

Характеристика шумов при некоторых пороках сердца.

Недостаточность митрального клапана характеризуется наличием систолического шума на верхушке сердца, который выслушивается вместе с ослабленным I тоном или вместо него, убывает к концу систолы, носит довольно резкий, грубый характер, хорошо проводится в подмышечную впадину, лучше выслушивается в положении больного на левом боку.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия шум возникает в мезодиастолу, носит нарастающий характер (crescendo) выслушивается на верхушке, никуда не проводится. Нередко заканчивается хлопающим I тоном. Лучше определяется в положении больного на левом боку. Пресистолический шум, хлопающий I тон и «двойной» II-й дают типичную мелодию митрального стеноза.

При недостаточности аортального клапана диастолический шум начинается сразу после II тона, в протодиастолу, постепенно убывая к ее концу (decrescendo) , лучше выслушивается в 5 точке, слабее определяется во 2 межреберье справа от грудины, проводится на верхушке сердца, шум мягкий, лучше слышен во время задержки дыхания после глубокого вдоха. Он лучше выслушивается в положении больного стоя, особенно при наклоне туловища вперед.

В случаях стеноза устья аорты систолический шум выслушивается во втором межреберье справа у края грудины. Он очень резкий, грубый, заглушает I тон, выслушивается на протяжении всей систолы и отличается наибольшей проводимостью, хорошо выслушивается на сосудах шеи, на спине вдоль позвоночника.

При недостаточности трехстворчатого клапана максимальное звучание шума определяется у основания мечевидного отростка грудины. При органическом поражении клапана систолический шум грубый, четкий, а при относительной недостаточности клапана - более мягкий, дующий.

Из более редких пороков, при которых определяется систолический шум, указывают на стеноз устья легочной артерии (максимум его звучания во втором межреберье слева от грудины, проводится к левой ключице и на левую половину шеи); незаращение Боталлова протока (систолодиастолический шум в 3-4 межреберьях); дефект межжелудочковой перегородки (в 4 межреберье несколько кнаружи от левого края грудины проводится в виде «спиц колеса» - от эпицентра шума по кругу, громкий, резкий по тембру).

Шумы могут возникать не только внутри сердца, но и вне его, синхронно с сердечными сокращениями. Различают перикардиальный шум или шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум трения.

Перикардиальный шум выслушивается главным образом вследствие воспалительных явлений в перикарде, при инфаркте миокарда, при туберкулезе с отложением фибрина и т.д. Для шума трения перикарда характерно:

1. Он или едва ощутим, или очень груб, при непосредственной аускультации вызывает даже иногда неприятные ощущения, так как слышится непосредственно под ухом,

2. Шум связан с фазами сердечной деятельности, но не точно: с систолы переходит на диастолу и обратно (в систоле он обычно сильнее);

3. Практически никогда не иррадиирует,

4. Изменчив по локализации и во времени;

5. При наклоне вперед, при стоянии на четвереньках, и при надавливании стетоскопом шум усиливается.

Наряду с перикардиальным шумом различают ложно-перикардиальный (плевроперикардиальный) шум трения, связанный с сухим плевритом прилегаюших к сердцу, преимущественно слева, частей плевры. Сокращения сердца, увеличивая соприкосновение перикарда и плевры, способствуют появлению шума трения. Отличием от истинного перикардиального шума является выслушивание его только при глубоком дыхании, усиление вовремя вдоха и локализация преимущественно у левого края сердца.

Кардиопульмональные шумы возникают к прилегающих к сердцу частях легких, расправляющихся во время систолы в связи с уменьшением объема сердца. Воздух, проникая в эта части легких, дает шум везикулярный по своему характеру («везикулярное дыхание»)и систолический по времени.

Аускультация артерий и вен.

У здорового человека можно выслушать тоны на артериях среднего калибра (сонной, подключичной, бедренной, др.). Как на сердце на них часто выслушиваются два тона. Артерии предварительно пальпируют, затем приставляют воронку стетоскопа, стараясь не сдавливать сосуд, избегая возникновение стенотического шума.

В норме выслушиваются два тона (систолический и диастолический) на сонной и подключичной артериях. На бедренной артерии можно выслушать лишь первый, систолический тон. В обоих случаях первый тон частично проводной, частично образуется на месте аускультации. Второй тон полностью проводится с полулунных клапанов.

Сонная артерия выслушивается на уровне гортани с внутренней стороны m. Stemo-cleido-mastoidei, а подключичная - с наружной его стороны, сразу над ключицей или же под ключицей в наружной ее трети. Выслушивание других артерий тонов не дает.

При недостаточности аортального клапана с выраженным скорым пульсом (pulsus celer) тоны могут выслушиваться и над артериями, где они обычно не выслушиваются, - над брюшной аортой, плечевой, лучевой артериями. Над бедренной артерией при этом пороке иногда выслушиваются два тона (двойной тон Траубе), за счет резких колебаний сосудистой стенки как в фазу систолы, так и в диастолу. Кроме того, тоны на периферических артериях могут возникать при резко выраженной гипертрофии левого желудочка и при тиреотоксикозе ввиду усиленной пульсации сосудов.

Над артериями могут выслушиваться и шумы. Это наблюдается в следующих случаях:

1. Проводные по току крови при стенозе устья аорты, атеросклерозе с изменениями интимы и при аневризмах;

2. Систолические, связанные с понижением вязкости крови и увеличением скорости кровотока (при анемии, лихорадке, тиреотоксикозе;

3. Местные - при сжатии артерии извне (например, плевральными швартами вокруг подключичной артерии), ее склеротическом стенозе или же, наоборот, при ее аневризме;

4. при недостаточности аортального клапана на бедренной артерии при небольшом ее сдавлении выслушивается двойной шум Виноградова-Дюрозье, в первой фазе вызываемый сдавленном стетоскопом, во второй, вероятно, обратным током крови.

При выслушивании вен пользуются исключительно аускультацией луковицы яремной вены над ключицей, чаще справа. Стетоскоп надо ставить очень осторожно, во избежании шума от сжатия. При понижении вязкости крови, в связи с повышением кровотока у больных с анемией выслушивается здесь шум, непрерывно, почти вне зависимости от сердечных сокращений. По характеру он музыкален и низок и называется «шумом волчка «. Этот шум лучше выслушивается при повороте головы в противоположную сторону. Особого диагностического значения этот шум не имеет, тем более что редко он может наблюдаться у здоровых людей.

В заключении следует отметить, что для того, чтобы слышать сердце, нужно научиться слушать его. Вначале необходимо многократно выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом, затем - с тахикардией, потом - с мерцательной аритмией, ставя перед собой задачу различения тонов. Постепенно, по мере приобретения опыта, аналитический метод изучения мелодии сердца нужно сменять синтетическим, когда вся совокупность звуковой симптоматики того или. иного порока воспринимается в целом, что ускоряет диагностический процесс. Однако в сложных случаях нужно стараться сочетать эти два подхода к изучению акустических феноменов сердца. Для начинающих врачей считается очень полезным детальное словесное описание мелодии сердца каждого больного, производимое в определенной последовательности, повторяющей последовательность аускультации. Описание должно включать характеристику тонов сердца во всех точках выслушивания, а также основных свойств шумов. Целесообразно использовать применяемое в клиниках графическое изображение мелодии сердца. Оба эти способа имеют своей целью воспитание привычки к систематической аускультации.

Самообучением аускультации нужно заниматься упорно, не огорчаясь неизбежными на первых порах неудачами. Следует помнить, что «период обучения аускультации длится всю жизнь».

ОБНОВЛЕНИЯ

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются.

Проекция клапанов на грудную клетку:
1. Клапан легочного ствола лежит за хрящом III левого ребра у самой грудины и отчасти за нею;
2. Клапан аорты лежит за грудиной непосредственно ниже и глубже отверстия легочного ствола;
3. Митральный клапан проецируется в месте прикрепления к грудине хряща IV левого ребра;
4. Трехстворчатый клапан лежит за грудиной почти посередине между местами прикрепления хрящей V правого и III левого ребер.
У здоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушиваются два тона: I тон, возникающий в период систолы, - систолический, и II тон, возникающий в период диастолы, - диастолический.

Места выслушивания:
Наиболее отчетливо тон митрального клапана выслушивается у верхушки сердца (1,5 - 2,0 см кнутри от левой среднеключичной линии), клапан легочной артерии - во II левом межреберье у края грудины, тон аорты - у края грудины во II правом межреберье, трехстворчатого клапана - у основания мечевидного отростка грудины; аортальный клапан также выслушивается в месте прикрепления III-IV ребер - точка Боткина-Эрба (V точка аускультации). Выслушивание клапанов проводят в указанной последователь-ности, соответствующей убыванию частота их поражения.
У каждого исследуемого необходимо определить:
1. силу или ясность тонов;

2. тембр тонов;

3. частоту,

5. наличие или отсутствие шумов.

1. короткий, более сильный звук - первый тон,

2. короткую первую паузу,

3. более слабый и еще более короткий звук - второй тон

4. вторую паузу, вдвое более длинную, чем первая.

Первый тон образуется из 4 основных компонентов:

3. Мышечный компонент - также возникает в период сокращения желудочков и обусловлен колебаниями миокарда.

Второй тон, возникающий в начале диастолы, образован 2 основными компонентами:
1. Клапанный компонент - захлопывание створок аортального и легочного клапанов.
2. Сосудистый компонент - колебание стенок аорты и легочного ствола.

Третий тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром расслаблении желудочков, под влиянием тока крови, изливающейся из предсердий. Этот тон может выслушиваться у здоровых людей, главным образом у молодых лиц и подростков. Он воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,12-0,15 с от начала II тона.

Четвертый тон предшествует первому тону и зависит от колебаний, возникающих при сокращении предсердий. Для детей и подростков он считается физиологическим, появление его у взрослых является патологическим.

Изменения тонов сердца,

Усиление первого тона (хлопающий тон) на верхушке сердца наблюдается при уменьшении наполнения кровью левого желудочка в период диастолы и является одним из характерных признаков стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Причиной его усиления является уплотнение створок митрального клапана вследствие их фиброзных изменений. Эти структурные особенности клапана определяют изменение частотно-амплитудных характеристик первого тона. Известно, что плотные ткани генерируют звуки более высокой частоты. Особенно громким первый тон ("пушечный тон Стражеско") бывает при полной атриовентрикулярной блокаде сердца, когда происходят одновременное сокращение предсердий и желудочков. Усиление первого тона у основания мечевидного отростка наблюдается при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия; оно может наблюдаться также при тахикардии и экстрасистолии.

Раздвоение тонов сердца.

Раздвоениетонов - это выделение составляющих тон компонентов. Последние следуют друг за другом через короткий интервал (через 0,036с и более). Механизм раздвоения тонов обусловлен асинхронизмом в деятельности правой и левой половины сердца: неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению первого тона, полулунных клапанов - к раздвоению второго тона. Раздвоение тонов может быть физиологическим и патологическим. Физиологическое раздвоение (расщепление) I тона возникает при асинхронном закрытии атриовентрикулярных клапанов. Это может быть во время глубокого выдоха, когда из-за повышения давления в малом круге кровообращения кровь с большей силой поступает в левое предсердие и препятствует своевременному закрытию митрального клапана.

Патологическое раздвоение тонов может быть обусловлено следующими факторами:

2. Нарушение внутрижелудочковой проводимости (блокада ножек пучка Гиса);

3. Ослабление сократительной функции миокарда;

4. Желудочковая экстрасистолия.

От раздвоения тонов следует отличать появление дополнительных тонов.

К ним относится тон открытия митрального клапана , выслушиваемый при сужении левого атриовентрикулярного отверстия.Механизм его возникновения связан с внезапным напряжением склерозированных створок клапана, неспособными отойти полностью к стенкам желудочка при прохождении крови из левого предсердия в левый желудочек. Тон открытия митрального клапана возникает сразу после II тона через 0,07-0,1Зс, в период диастолы. Лучше всего он выслушивается на верхушке, сочетается с другими аускультативными признаками митрального стеноза. В целом дополнительный третий тон открытия митрального клапана в сочетании с громким (хлопающим) первым тоном и вторым тоном сердца образуют трехчленный ритм, напоминающий крик перепела, - ритм перепела.

К трехчленному ритму относится также ритм галопа , напоминающий топот скачущей лошади. Различают пресистолический ритм галопа, который обусловлен патологическим IV тоном сердца и суммационный ритм галопа, возникновение которого связано с наложением Ш и IV тонов; дополнительный тон при этом ритме обычно выслушивается в середине диастолы. Выслушивается ритм галопа при тяжелых поражениях миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, хронический нефрит, гипертоническая болезнь и т.д.).

При выраженной тахикардии наблюдается укорочение диастолической паузы до размеров систолической. У верхушки I и II тоны становятся практически одинаковы по звучности, что послужило основанием назвать такую аускультативную картину маятникообразным ритмом или, по схожести с биением сердца плода, эмбриокардией. Это может наблюдаться при острой сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и т.д.

Шумы сердца

Шумы могут возникать как внутри самого сердца (интракардиальные) так и вне его (экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы подразделяются на органические , которые обусловлены анатомическими изменениями отверстий и клапанного аппарата (приобретенные и врожденные пороки) и неорганические или функциональные, возникающие при анатомически неповрежденных клапанах и связанные с изменениями в деятельности сердца, с уменьшением вязкости крови

Систолический шум возникает тогда, когда кровь на своем пути встречает препятствие. Он подразделяется на два основных вида:

По своим свойствам шумы различают:

1. по тембру (мягкие, дующие; или грубые, скребущие, пилящие);

2. по продолжительности (короткие и длинные),

3. по громкости (тихие и громкие);

4. по интенсивности в динамике (убывающий или нарастающий шум);

МЕСТА НАИЛУЧШЕГО ВЫСЛУШИВАНИЯ И ПРОВОДИМОСТЬ ШУМОВ:

Шумы выслушиваются не только в классических местах выслушивания тонов, но и на некотором расстоянии от них, особенно по пути кровотока. При стенозе устья аорты шум проводиться в сонную и другие крупные артерии и даже выслушивается на спине на уровне I - III грудных позвонков. Шум недостаточности аортальных клапанов проводиться, наоборот, к желудочку, т.е. влевои вниз, и место выслушивания переходит по этой линии на грудину, к левому ее краю, у места прикрепления III реберного хряща. В начальных стадиях поражения аортальных клапанов, например при ревматическом эндокардите, нежный диастолический шум, как правило, не выслушивается на обычном месте (второе межреберье справа), а только у левого края грудины в третьем или четвертом межреберье - в так называемой пятой точке. Шум при недостаточности двухстворчатого клапана проводится вверх до второго межреберья или влево к подмышечной впадине. При недостаточности межжелудочковой перегородки шум распространяется поперек грудины слева направо.

Все шумы при проведении теряют в силе пропорционально квадрату расстояния; это обстоятельство помогает разобраться в локализации их. При наличии недостаточности митрального клапана и стеноза устья аорты , мы, идя от верхушки по линии, соединяющей места их выслушивания, сначала будем слышать убывающий шум морального недостаточности, а затем нарастающий шум аортального стеноза. Только пресистолический шум при митральном стенозе имеет очень небольшую сферу распространения; иногда он выслушивается на очень ограниченном участке.

Диастолические шумы ,

Функциональные диастолические шумы .

Различают функциональный пресистолический шум Флинта , когда при недостаточности аортального клапана обратная волна крови приподнимает створку морального клапана, суживая левое атриовентрикулярное отверстие, тем самым создавая относительный митральный стеноз. Мезодиастоличесхий шум Кумбса может возникнув в начале атаки ревматизма вследствие отека левого атриовентрикулярного отверстия и возникновения его относительного стеноза. При снятия экссудативной фазы шум может исчезнуть. Шум Грэхема-Стилла может определяться в диастолу над легочной артерией, когда застой в малом круге вызывает растяжение и расширение легочной артерии, в связи с чем возникает относительная недостаточность ее клапана.

Характеристика шумов при некоторых пороках сердца.

Пристенозе левого атриовентрикулярного отверстия шум возникает в мезодиастолу, носит нарастающий характер (crescendo) выслушивается на верхушке, никуда не проводится. Нередко заканчивается хлопающим I тоном. Лучше определяется в положении больного на левом боку. Пресистолический шум, хлопающий I тон и "двойной" II-й дают типичную мелодию митрального стеноза.

Принедостаточности аортального клапана диастолический шум начинается сразу после II тона, в протодиастолу, постепенно убывая к ее концу (decrescendo) , лучше выслушивается в 5 точке, слабее определяется во 2 межреберье справа от грудины, проводится на верхушке сердца, шум мягкий, лучше слышен во время задержки дыхания после глубокого вдоха. Он лучше выслушивается в положении больного стоя, особенно при наклоне туловища вперед.

В случаяхстеноза устья аорты систолический шум выслушивается во втором межреберье справа у края грудины. Он очень резкий, грубый, заглушает I тон, выслушивается на протяжении всей систолы и отличается наибольшей проводимостью, хорошо выслушивается на сосудах шеи, на спине вдоль позвоночника.

Принедостаточности трехстворчатого клапана максимальное звучание шума определяется у основания мечевидного отростка грудины. При органическом поражении клапана систолический шум грубый, четкий, а при относительной недостаточности клапана - более мягкий, дующий.

Из более редких пороков, при которых определяется систолический шум, указывают настеноз устья легочной артерии (максимум его звучания во втором межреберье слева от грудины, проводится к левой ключице и на левую половину шеи);незаращение Боталлова протока (систолодиастолический шум в 3-4 межреберьях);дефект межжелудочковой перегородки (в 4 межреберье несколько кнаружи от левого края грудины проводится в виде "спиц колеса" - от эпицентра шума по кругу, громкий, резкий по тембру).

Внесердечные (экстракардиальные) шумы.

3. Практически никогда не иррадиирует,

4. Изменчив по локализации и во времени;

5. При наклоне вперед, при стоянии на четвереньках, и при надавливании стетоскопом шум усиливается.

Наряду с перикардиальным шумом различают ложно-перикардиальный (плевроперикардиальный) шум трения, связанный с сухим плевритом прилегаюших к сердцу, преимущественно слева, частей плевры. Сокращения сердца, увеличивая соприкосновение перикарда и плевры, способствуют появлению шума трения. Отличием от истинного перикардиального шума является выслушиваниеего только при глубоком дыхании, усиление вовремя вдоха и локализация преимущественно у левого края сердца.

Кардиопульмональные шумы возникают к прилегающих к сердцу частях легких, расправляющихся во время систолы в связи с уменьшением объема сердца. Воздух, проникая в эта части легких, дает шум везикулярный по своему характеру ("везикулярное дыхание")и систолический по времени.

Аускультация артерий и вен.

У здорового человека можно выслушать тоны на артериях среднего калибра (сонной, подключичной, бедренной, др.). Как на сердце на них часто выслушиваются два тона. Артерии предварительно пальпируют, затем приставляют воронку стетоскопа, стараясь не сдавливать сосуд, избегая возникновение стенотического шума.

При недостаточности аортального клапана с выраженным скорым пульсом (pulsus celer) тоны могут выслушиваться и над артериями, где они обычно не выслушиваются, - над брюшной аортой, плечевой, лучевой артериями. Над бедренной артерией при этом пороке иногда выслушиваются два тона (двойной тон Траубе ), за счет резких колебаний сосудистой стенки как в фазу систолы, так и в диастолу. Кроме того, тоны на периферических артериях могут возникать при резко выраженной гипертрофии левого желудочка и при тиреотоксикозе ввиду усиленной пульсации сосудов.

Над артериями могут выслушиваться и шумы. Это наблюдается в следующих случаях:

1. Проводные по току крови при стенозе устья аорты, атеросклерозе с изменениями интимы и при аневризмах;

4. при недостаточности аортального клапана на бедренной артерии при небольшом ее сдавлении выслушивается двойной шум Виноградова-Дюрозье , в первой фазе вызываемый сдавленном стетоскопом, во второй, вероятно, обратным током крови.

При выслушивании вен пользуются исключительно аускультацией луковицы яремной вены над ключицей, чаще справа. Стетоскоп надо ставить очень осторожно, во избежании шума от сжатия. При понижении вязкости крови, в связи с повышением кровотока у больных с анемией выслушивается здесь шум, непрерывно, почти вне зависимости от сердечных сокращений. По характеру он музыкален и низок и называется "шумом волчка ". Этот шум лучше выслушивается при повороте головы в противоположную сторону. Особого диагностического значения этот шум не имеет, тем более что редко он может наблюдаться у здоровых людей.

В заключении следует отметить, что для того, чтобы слышать сердце, нужно научиться слушать его. Вначале необходимо многократно выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом, затем - с тахикардией, потом - с мерцательной аритмией, ставя перед собой задачу различения тонов. Постепенно, по мере приобретения опыта, аналитический метод изучения мелодии сердца нужно сменять синтетическим, когда вся совокупность звуковой симптоматики того или. иного порока восприни-мается в целом, что ускоряет диагностический процесс. Однако в сложных случаях нужно стараться сочетать эти два подхода к изучению акустических феноменов сердца. Для начинающих врачей считается очень полезным детальное словесное описание мелодии сердца каждого больного, производимое в определенной последовательности, повторяющей последовательность аускультации. Описание должно включать характерис-тику тонов сердца во всех точках выслушивания, а также основных свойств шумов. Целесообразно использовать применяемое в клиниках графическое изображение мелодии сердца. Оба эти способа имеют своей целью воспитание привычки к систематической аускультации.

Самообучением аускультации нужно заниматься упорно, не огорчаясь неизбежными на первых порах неудачами. Следует помнить, что "период обучения аускультации длится всю жизнь".