Диагностика поясницы. Как проверить позвоночник: основные методы диагностики. Проведение диагностических мероприятий

ПЧЕЛИНЫЙ ЯД ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ Для лечения болей в суставах и позвоночнике широко применяются пчелиный и змеиный яды, оказывающие болеутоляющее и противовоспалительное действие. Их лечебный эффект связан в основном с рефлекторными реакциями, возникающими в связи с

ЗМЕИНЫЙ ЯД ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ Змеиный яд, выделяющийся при укусе ядовитой змеей, может быть смертельно опасен. От него ежегодно на земном шаре погибают тысячи человек. В то же время змеиным ядом можно лечить многие болезни. Известно, что малое количество яда кобры обладает

Обследования и анализы I триместрДо 28-й недели вам предложат приходить на осмотр к врачу 1 раз в месяц. Позже визиты станут чаще: 2 раза в месяц – до 36-й недели, потом – еженедельно.Уже на первом приеме врач может направить вас на УЗИ (ультразвуковое исследование), для того

Лечебная физкультура при болях в спине Лечение и профилактика болей в спине невозможна без выполнения пациентом специальных физических упражнений, которые назначаются после исследования состояния мышц, связок, фасций и суставов. При обследовании больных дорсалгиями

Упражнения при болях в спине: полезный шок При затянувшейся боли в спине доктор Бубновский рекомендует своим больным помыть полы, почистить картошку, нарезать салат. Физическое движение плюс психологическое наступление на боль дают хороший лечебный эффект.Вот

Проводят:

рентгенография позвоночника в нескольких проекциях;

– общий анализ крови;

– биохимический анализ крови (кальций, креатинин, фосфаты, глюкоза и др.);

– компьютерная рентгеновская томография (КТ) или магнитно–резонансная томография (МРТ) позвоночника;

– сцинтиграфия костей и другие исследования.

В первую очередь необходимо убедиться, что боль в спине не связана с серьезной патологией (опухоли, перелом позвонка, заболевания внутренних органов, инфекции).

Должны настораживать следующие признаки: - в анамнезеотсутствие боли в спине; - высокая интенсивность этой боли; - боли не связанные с положением тела и движением; - боли услививающиеся по ночям; - молодой (до 20 лет) или старый возраст (после55 лет); - недавняя травма в анамнезе; - присутствие факторов риска инфекции (прием иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекция и др.); - онкологические заболевания в анамнезе; - необъяснимое снижение веса и лихорадка; - наличие общей слабости; - тазовые патологии; - ростущий неврологический дефицит.

Анамнез и физикальное обследование позволяют исключить вторичный характер боли в спине, однако в сомнительных случаях необходимо расширить объем исследования (лабораторные, КТ, МРТ, ЭМГ и др.).

Следующим этапом диагностики выявляются признаки компрессии нервных корешков (грыжа межпозвоночного диска, стеноз позвоночного канала). Важное значение имеет скурпулезное неврологическое исследование (выявление симптомов расстройств чувствительности в соответствующих дерматомах, рефлексов и др.). Из дополнительных методов исследования при боли в спине проводят рентгенографию, КТ и МРТ.

1 . Рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе: - уменьшение высоты диска; - субхондральный склероз; - смещения позвонков; - формирование остеофитов; - кальцификация фиброзного кольца или пульпозного ядра; - артроз дугоотростчатых суставов; - скошенность тел позвонков.

2. КТ признаки дегенеративно-дистрофической патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника: - вакуум-феномен; - протрузия, кальцификация диска; - боковые передние и/или задние остеофиты; - латеральный или центральный стеноз канала позвоночника.

3. МРТ признаки дегенеративно-дистрофической патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника: - выбухание межпозвонкового диска; - уменьшение интенсивности сигнала от межпозвоночного диска; - складчатость фиброзного кольца, - изменение сигнала от концевых пластинок; - вакуум-феномен; - стеноз, кальцификация канала позвоночника.

Важно помнить, что прямой связи между интенсивности боли в спине и выраженности дегенеративных изменений не существует. Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника (в том числе грыжи межпозвонковых дисков) выявляют практически у всех лиц зрелого, тем более пожилого возраста, в том числе никогда не страдавших болями в спине. Следовательно, обнаружение рентгенологических, КТ или МРТ-изменений само по себе не может быть основанием для каких-либо заключений об этиологии болевого синдрома.

Рентгенографию позвоночника используют в основном для исключения врожденных аномалий и деформаций, переломов позвонков, спондилолистеза, воспалительных заболеваний (спондилитов), первичных и метастатических опухолей. Признаки остеохондроза или спондилоартроза обнаруживаются почти у половины лиц среднего возраста и у большинства пожилых пациентов. Выявление дегенеративно–дистрофических изменений при рентгенографии не исключает наличие других причин болей в спине и не может быть основой клинического диагноза.

Рентгеновская КТ или МРТ позволяет выявить грыжу диска, определить ее размеры и локализацию, а также обнаружить стеноз позвоночного канала, опухоль спинного мозга или другие неврологические заболевания. Важно отметить, что при КТ и МРТ позвоночника часто выявляются дистрофические изменения, особенно в старших возрастных группах. Такие изменения обнаруживаются почти у 90% пожилых пациентов с болями в спине. Наличие грыж межпозвонковых дисков по данным КТ или МРТ, особенно небольших размеров, не исключает другой причины болей в спине и не может быть основой клинического диагноза.

При опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга боль в спине часто сочетается с другими неврологическими расстройствами, обычно отсутствует мышечно–тонический синдром. Диагноз устанавливают с помощью КТ или МРТ позвоночника.

При деструктивном поражении позвоночника (туберкулезный спондилит, первичная опухоль или метастазирование в позвоночник, остеопороз, гиперпаратиреоз), переломе позвоночника, его врожденных или приобретенных деформациях, деформирующем спондилоартрите часто наблюдается локальная болезненность, диагноз устанавливают на основании результатов рентгенограммы и(или) КТ или МРТ позвоночника.

При соматических заболеваниях отраженная боль в спине, как правило, сочетается с другими проявлениями заболевания, она не сопровождается напряжением мышц спины и обычно не усиливается при движениях в позвоночнике.

Лечение болей в спине

Лечение болей в спине базируется на терапии основного заболевания. В дальнейшем изложено лечение при наиболее частых причинах болей в спине – рефлекторных и компрессионных осложнениях остеохондроза, миофасциальных болях и фибромиалгии.

Лечение рефлекторных синдромов и радикулопатий вследствие остеохондроза основывается в остром периоде на покое, избегании резких наклонов и болезненных поз. В остром периоде лучше проводить лечение на дому, не заставляя больного посещать поликлинику ради инъекций или физиотерапии, польза от которых значительно меньше, чем вред, связанный с высокой вероятностью усиления болей в связи с посещением поликлиники. Рекомендуют постельный режим в течение нескольких дней до стихания резких болей, жесткая постель (щит под матрац), прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов.

В настоящее время постельный режим рекомендуется только в первые (1–4) дни и преимущественно при выраженном болевом синдроме. После этого рекомендуется постепенное увеличение физической нагрузки, больного следует оберегать от чрезмерного мышечного напряжения (длительное сидячее положение, ношение тяжестей, вождение автомобиля и др.). Быстрая активизация больных и постепенное возвращение их к труду снижают вероятность развития хронического течения болевого синдрома .

При острых болях в нижней части спины можно использовать фиксирующий пояс, при болях в шее – шейный воротник. Однако длительная фиксация шейного или поясничного отдела не рекомендуется, за исключением некоторых случаев, например, травматического перелома позвонков или наличия поясничного спондилолистеза. Поясничный фиксирующий пояс можно использовать также периодически – при необходимости передвижения в случае острых болей, а также подъема тяжестей после стихания болей.

При болях в спине наиболее часто применяются НПВП, которые обладают хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалительным действием. Механизм действия НПВП заключается в подавлении фермента циклооксигеназы, который играет ведущую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и других), усиливающих воспалительный процесс и непосредственно участвующих в формировании болевых ощущений. НПВП противопоказаны при язвенной болезни желудка, их рекомендуют применять внутрь во время еды, а при риске осложнений для защиты желудка используют антациды.

Среди НПВП золотым стандартом считается диклофенак (Вольтарен), обладающий высокой эффективностью и достаточной безопасностью. В целом по выраженности обезболивающего и противовоспалительного действия, а также безопасности диклофенак имеет преимущество перед другими НПВП (индометацин, пироксикам, напроксен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота). Препараты группы диклофенака не оказывают отрицательного действия на метаболизм межпозвонкового диска, поражение которого часто является причиной болей в спине. Средние терапевтические дозы диклофенака составляют 75–150 мг/сут. за несколько приемов или в виде ректальных суппозиториев, для достижения быстрого эффекта используется внутримышечное введение препарата.

В качестве НПВП, обладающих селективным подавлением циклооксигеназы–2, можно использовать мелоксикам, обычно по 15 мг/сут. в 1–2 приема или целекоксиб, обычно по 200 мг/сут. в один или два приема.

Для лечения болезненного мышечного спазма используются миорелаксанты внутрь или парентерально. Миорелаксанты уменьшают боль, снижают рефлекторное мышечное напряжение, улучшают двигательные функции и облегчают проведение лечебной физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение сохранения болевого синдрома; как правило, курс лечения составляет несколько недель. Доказано, что при болезненном мышечном спазме добавление к стандартной терапии (НПВП, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника.

В качестве миорелаксантов при болях в спине применяются Сирдалуд и толперизон, реже – баклофен и диазепам в индивидульно подобранной дозе. Миорелаксанты обычно не комбинируют.

Сирдалуд (тизанидин) – миорелаксант центрального действия, агонист  2 –адренергических рецепторов. Препарат снижает мышечный тонус вследствие стимулирующего действия на моноаминергетические ядра ствола головного мозга. Это приводит к торможению спинальных мотонейронов и, соответственно, к миорелаксации. Также, селективно ингибируя  2 –адренорецепторы, препарат уменьшает выброс возбуждающих аминокислот (в частности аспартата) из вставочных спинальных нейронов, что лежит в основе анальгезирующего действия Сирдалуда. Существует мнение, что дополнительный антиспастический эффект препарата обусловлен его влиянием на рецепторы норадренергических нейронов области голубого пятна, воздействующих на спинальные структуры.

При приеме внутрь максимальная концентрация Сирдалуда в крови достигается через час, прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Препарат применяют внутрь, по 2–4 мг 3 раза в день, в тяжелых случаях – дополнительно 2–4 мг на ночь.

К настоящему времени проведено несколько десятков исследований по изучению действия Сирдалуда. Согласно их результатам, препарат снижает мышечный тонус, уменьшая лишь тонический компонент, за счет чего сохраняется, а в ряде случаев даже повышается мышечная сила. Благодаря этой особенности и обезболивающему действию, на фоне приема Сирдалуда отмечается повышение повседневной активности больных. Также авторы отмечают хорошую переносимость препарата, в том числе пациентами пожилого возраста. В ходе исследований был выявлен противоэпилептический эффект высоких доз Сирдалуда, таким образом препарат можно использовать и у пациентов с болевым синдромом, страдающих эпилепсией. Для Сирдалуда также характерен гастропротективный эффект. Данные экспериментальных и клинических испытаний свидетельствуют о его способности защищать слизистую желудка от воздействия НПВП.

Толперизон оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Снижение мышечного тонуса при приеме препарата связывается с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной формации, подавлением спинномозговой рефлекторной активности, центральным н–холинолитическим действием. Препарат обладает умеренным центральным анальгезирующим действием и легким сосудорасширяющим влиянием. Толперизон назначают внутрь по 150 мг два или три раза в сутки. Для быстрого эффекта препарат вводится по 1 мл (100 мг) внутримышечно два раза в сутки или внутривенно на физиологическом растворе раз в сутки.

Баклофен оказывает миорелаксирующее действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат представляет аналог g–аминомасляной кислоты (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК–рецепторами, приводя к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно– и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение мышечного тонуса. Препарат оказывает также умеренное центральное анальгезирующее действие. Он хорошо всасывается из желудочно–кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через 2–3 часа после приема. Начальная доза составляет 15 мг в сутки (в три приема), затем дозу иногда увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта, препарат принимают во время еды. Обычные дозы для лечения болезненного мышечного спазма составляют 15–30 мг. Максимальная доза баклофена для взрослых составляет 60–75 мг в сутки. Побочные эффекты чаще проявляются сонливостью, головокружением в начале лечения, хотя в дальнейшем могут ослабевать. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония; требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста.

В качестве лечения можно использовать физиотерапевтические обезболивающие процедуры, втирание мазей, компрессы с 30–50% раствором диметил сульфоксида и новокаином, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады. При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности, упражнения на укрепление мышц.

При радикулопатии, особенно парализующем ишиасе, используется пентоксифиллин по 400 мг 2–3 раза в сутки внутрь или по 100–200 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе. Если рефлекторные синдромы остеохондроза обычно проходят в течение 1–4 недель, то при радикулопатии сроки восстановления увеличиваются до 6–8 недель.

При хроническом течении рефлекторных синдромов и радикулопатий могут быть эффективны физиотерапевтическое лечение, НПВП, миорелаксанты, мануальная терапия, рефлексотерапия и санаторно–курортное лечение. У многих больных с длительным течением болевого синдрома значительный эффект может быть получен от применения антидепрессантов в комбинации с другими методами терапии.

Традиционно в нашей стране при болях в спине широко используется мануальная терапия, различные виды физиотерапевтического лечения, в некоторых центрах – вытяжение позвоночника. Многие пациенты в течение длительного времени наблюдаются и лечатся только у специалистов мануальной терапии. Однако, по мнению экспертов ВОЗ, эти методы лечения еще не получили строгих доказательств своей эффективности .

Хирургическое лечение (удаление грыжи диска) необходимо в тех редких случаях, когда возникает сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста. Хирургическое лечение также показано при дискогенной радикулопатии, сопровождающейся выраженным парезом, и при длительном (более 3–4 месяцев) отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при наличии большой грыжи диска.

В качестве профилактики обострений остеохондроза рекомендуется избегать провоцирующих факторов (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждение и др.), регулярно заниматься лечебной гимнастикой.

При миофасциальных болях необходимо предоставить мышце покой на несколько дней. В качестве лечения можно использовать упражнения на растяжение мышц (постизометрическая релаксация), прием миорелаксантов (Сирдалуда, толперизона), физиотерапию (ультразвук), рефлексотерапию или местное введение анестетиков в триггерные зоны, компрессы с димексидом и анестетиками.

При фибромиалгии наиболее эффективны антидепрессанты. Для уменьшения болей используют НПВП, физиотерапию, лечебную гимнастику и рефлексотерапию. У многих пациентов наблюдается только частичное ослабление болей после курса лечения, часто возникают обострения, что требует проведения повторных курсов лечения.

Таким образом, боли в спине наиболее часто вызваны рефлекторными проявлениями остеохондроза позвоночника, миофасциальными болями и фибромиалгией. В таких случаях диагноз основывается на выявлении типичных проявлений болевого синдрома при отсутствии признаков онкологического, воспалительного и соматического заболеваний, а также травмы спины. В случае нетипичного болевого синдрома необходимо дополнительное обследование, при этом выявление дегенеративно–дистрофических изменений позвоночника по данным рентгенографии не исключает других причин болей в спине. При лечении рефлекторных синдромов остеохондроза, миофасциальных болей в остром периоде эффективны покой, избегание болезненных поз и физических нагрузок, применение НПВП и миорелаксантов, а при ослаблении болей большое значение имеет лечебная гимнастика. При лечении хронических вертеброгенных болевых синдромов и фибромиалгии существенный эффект может быть получен от применения антидепрессантов.

Список использованной литературы:

1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под редакцией Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – М., 2001, том 2.

2. Парфенов В.А., Яхно Н.Н. Неврология в общемедицинской практике. М., 2001.

3. Victor M., Ropper A.H. // Adams and Victor’s principles of Neurology. New York. 2001

4. Waddel G. The back pain revolution. Churchill Livingstone. 1998.

5. WHO Department of noncomunicable disease management. Low back pain initiative. Geneve, 1999.

Современные специалисты располагают широким спектром методов диагностики опорно-двигательного аппарата: рентгенография, УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография - это далеко не полный перечень доступных технологий. Перед невропатологом или травматологом не стоит проблема дефицита методик, зато остается задача формирования оптимального алгоритма обследований. Алгоритм диагностики и лечения для каждого пациента составляется индивидуально, на основе собранного анамнеза и симптомов.

В зависимости от происхождения боль в спине может быть охарактеризована как вертеброгенная или невертеброгенная дорсалгия. Другими словами, причина боли может крыться в позвоночнике или не в позвоночнике. Практика показывает, что медикам приходится иметь дело с вертеброгенной дорсалгией в 9 случаях из 10, когда пациенты приходят с жалобами на боли в спине, поэтому диагностика должна быть направлена на изучение состояния позвоночного столба. При этом боль может быть специфической или неспецифической. Неспецифические боли чаще всего связаны с компрессией корешков спинномозговых нервов. Основных рекомендаций по алгоритму диагностики несколько:

• При первичном опросе и осмотре пациента врач должен обратить внимание на «симптомы угрозы», которые указывают на вероятность наличия серьезной, опасной для жизни патологии. К таким «симптомам угрозы» принадлежат стойкие боли в спине с детского возраста, резкое снижение массы тела, боли на фоне лихорадки, симптомы поражения спинного мозга, немеханический характер боли, когда она не уменьшается в состоянии покоя. Также специалиста должны насторожить жалобы на скованность по утрам и изменения в анализах мочи, крови.
• При выявлении «симптомов угрозы» клинико-инструментальное обследование проводится в обязательном порядке. Если диагностика не подтверждает наличие патологии, боль признается неспецифической.
• Если «симптомов угрозы» и корешковой боли нет, дополнительные диагностические процедуры не являются обязательными - терапия может быть назначена без них.
• Важно помнить, что методы визуализации часто выявляют дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике даже у пациентов, которые вовсе не жалуются на боли в спине. Обнаруженные изменения в позвоночнике совсем не обязательно будут причинами возникновения боли.
• Методы визуализации рекомендованы в неясных случаях происхождения болевого синдрома, особенно если есть подозрение на наличие опухоли или инфекционного процесса.

Основные методы диагностики

• Рентгенография.
• Компьютерная томография (КТ).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Электронейромиография (ЭМГ).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ).
• Ультразвуковое сканирование (сонография)
• Артроскопия.

Базовая оценка поражений скелета и суставов начинается с рентгенографии - этот метод не может визуализировать изменения в мягких тканях, зато дает возможность изучить состояние позвоночного столба и дисков. Рентгенологическое исследование намного дешевле КТ и МРТ и на первом этапе позволяет сориентироваться, насколько тяжелое поражение опорно-двигательного аппарата имеет место быть. Основной причиной болей в спине, потери чувствительности, снижения двигательного диапазона считается корешковый синдром. Грыжи, протрузии, остеофиты и другие патологические изменения воздействуют на корешки нервных окончаний, вызывая боли разной степени интенсивности. Кроме того, болевой синдром может быть связан с травмами, искривлениями, воспалениями, смещением позвонков или их нестабильностью. Все эти патологии поддаются диагностике с помощью рентгенографии, а если этого метода недостаточно, то чтобы определить причину боли, пациенту назначается компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Если рентгенологические снимки визуализируют изменения в одних только костях, то полученное с помощью КТ или МРТ послойное изображение дает возможность рассмотреть изменения в хрящах и мягких тканях. Две эти методики практически вытеснили миелографию - рентгеноконтрастное исследование ликворопроводящих путей. Выбирая между миелографией и томографией, всегда стоит отдать предпочтение последней, поскольку КТ и МРТ отличаются большей информативностью и точностью.

Мультиспектральная компьютерная томография (МСКТ) визуализирует поперечное изображение костей и суставов. Этот метод помогает дифференцировать костные и мягкие ткани, выявить незначительные различия в плотности нормальных и патологически измененных участков. И все же МСКТ уступает магнитно-резонансной томографии , которую можно назвать единственным методом комплексной оценки мышечно-скелетной системы. Принципиальное различие между КТ и МРТ заключается в том, что последний метод с большей точностью визуализирует мягкие ткани, с его помощью можно рассмотреть нервные волокна, поэтому МРТ назначается, когда требуется информативная диагностика поражения мышечных и нервных тканей. В отличие от компьютерной томографии, эта технология позволяет определить переломы без смещения костей. Основное преимущество в случае исследования позвоночника - способность обнаружить нарушение целостности суставной хрящевой ткани. МРТ незаменима, когда речь идет о повреждениях фиброзно-хрящевых структур.

Одна из причин, по которым предпочтение может отдаваться КТ, - более доступная стоимость. Однако нужно помнить: некоторые виды травм и патологий с трудом определяются лучевыми методами. Например, с помощью рентгенографии или КТ крайне редко удается диагностировать контузию кости.

Если боли в спине сопровождаются судорогами, онемением, потерей чувствительности и снижением рефлексов, дополнительно может быть назначена электронейромиография (ЭМГ) - этот метод диагностики позволяет установить степень поражения нервов и с точностью определить, какие именно волокна вовлечены в патологический процесс. В качестве вспомогательного способа диагностика ЭМГ может подсказать, как быстро развивается заболевание и составить прогноз.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) дает возможность установить повреждения сухожильно-связочного аппарата, выявить и оценить свободные внутрисуставные тела, разрывы мышц, сухожилий, связок. Благодаря непосредственному контакту с пациентом во время УЗИ можно акцентировать внимание на местах наибольшей болезненности. Ультразвуковое сканирование или сонография призвана исследовать состояние позвоночника и суставов, обнаружить патологии сухожилий. Этот метод сопоставим по эффективности с КТ и МРТ, но стоимость диагностики намного ниже. Ее следует назначить, если есть признаки воспаления тканей или ущемления нервных окончаний.

Реже прочих методов специалисты прибегают к артроскопии - минимальной хирургической манипуляции, которая осуществляется для диагностики состояния суставов. Через микроразрез в ткани сустава вводится артроскоп. Артроскопия используется еще и в качестве методики лечения межпозвонковой грыжи или тяжелой формы искривления.

Показатели неэффективности диагностики и лечения

И пациенту, и врачу важно вовремя понять, что выбранные меры не возымели желаемого действия. На это могут указать несколько признаков. Первый - если человек продолжает жаловаться на дискомфорт в области хребта при отсутствии остеохондроза, грыж и протрузий. Второй признак, указывающий на то, что диагностика и лечение болей в спине были проведены не качественно, - постоянный прием болеутоляющих препаратов при отсутствии тяжелых патологий.

Когда нужно пройти диагностику позвоночника?

1. Если боль в спине возникла после травмы (рентгенография, КТ).
2. Если боль возникает без видимых причин и внешних воздействий (КТ).
3. Если острая боль удерживается дольше 3 дней (рентгенография, МРТ).
4. Если слабая боль начинает постепенно усиливаться (рентгенография, МРТ).
5. Если болевые ощущения в спине сопровождаются повышением температуры тела, общей слабостью и недомоганием (МРТ).
6. Если вместе с болевыми ощущениями отмечается понижение или повышение артериального давления (КТ, МРТ).
7. Если боль отдает в левую часть груди, левую руку или левую сторону челюсти (МРТ).
8. Если боль возникает после физических нагрузок и определенных движений (рентгенография).
9. Если кроме болей в спине отмечается значительная беспричинная потеря веса (МРТ).

Итак, вчера мы с вами начали разговор о болях в спине и определились, что прежде, чем приступать к лечению, необходимо пройти полноценное обследование и проконсультироваться с врачом, определить причины болей и разработать совместный план лечения. Для этого вам нужен врач-ортопед, невролог или специализированный центр по лечению проблем со спиной и позвоночником. Что же в себя будет включать обследование?

Начало обследования – подробная беседа

Изначально, врачу будет важно узнать о том, как у вас возникла проблема, и что стало ее основной причиной. Прежде всего, врачу необходимо, чтобы вы перечислили ему все ваши основные жалобы – характер возникающей боли (тупая, острая, резкая, прострелы), а также обстоятельства ее возникновения – сорвали спину, подняли тяжелое, длительно находитесь на ногах, упали, получили травму. Укажите врачу точную локализацию боли, куда боли отдают, есть ли у них сопутствующие симптомы (головные боли, недомогание, ограничение движения), сведения о том, что помогает облегчить боль, как она меняется в связи с нагрузкой, на протяжении суток и т.д.

Основные вопросы, которые вам будет задавать врач таковы:

Нужно указать место, где наиболее больно в данный момент и где болело ранее,
- возникают ли у вас боли рано по утрам, просыпаетесь ли вы от этих болей,
- возникают ли боли при запрокидывании головы назад, или они ослабевают, исчезают?
- хорошо ли у вас поворачивается голова,
- были ли у вас травмы шеи и головы,
- есть ли при поворотах головы ограничения и болезненность, возникает ли во время движения хруст?
- возникают ли у вас приступы головных болей и головокружения?
- возникающие боли носят характер приступообразных или постоянных?
- возникают ли боли, чувство покалывания, слабость и онемение в руках,
- есть ли усиление болей при движениях, болят ли у вас области плеч?

На все эти вопросы необходимо подробнейшим образом ответить, что будет зафиксировано в карточке больного. Также стоит указать врачу, были ли у вас ранее в жизни травмы скелета, проблемы в здоровье, соматические заболевания, нарушения обмена веществ и прочие расстройства.

Второй этап – подробный осмотр

Важным моментом во всем обследовании является проведение подробнейшего осмотра спины и шеи, всего тела. При этом врач попросит вас раздеться как минимум до пояса, чтобы подробно осмотреть вашу спину. Прежде всего, проводится визуальный осмотр ваших больных зон и спины, прощупывание мышц, оцениваются активные движения с измерением объема этих движений, а также особые физикальные (провокационные) пробы. Все эти методы преследуют следующие цели в своем воспроизведении:

Прежде всего, воспроизвести патологические симптомы, чтобы понять уровень проблемы,
- определить уровень поражения,
- выяснить конкретные причины боли.

Кроме того, при возникновении корешковых болей, нарушений чувствительности и проблем в движениях рук, а также при возникновении болей в руках ниже уровня локтей будет также показано неврологическое обследование, в дополнение к общеклиническому осмотру и обследованию. Как же проводится этот осмотр? Прежде всего, во время осмотра необходимо сесть на кушетку, при этом положить руки к себе на бедра. Врач будет внимательно осматривать возможность произвольных движений в области шейного отдела позвоночника и во всех других отделах, также смотрят на положение головы и уровень плеч, контуры шеи в прямой и боковой проекции. Если это будет острая кривошея, при ней голова будет наклоняться вбок, может быть немного повернута в сторону, которая противоположна той, где болит. При хлыстовых травмах шеи или при тяжелом остеохондрозе шейного отдела позвоночника голова может быть зафиксирована и может быть совсем неподвижной, чтобы поворачивать голову, пациент начинает поворачиваться всем корпусом, при этом голова остается в своем положении.

Этап третий - прощупывание проблемных зон

Прежде всего, при осмотре, врач будет в своих действиях ориентироваться на определенные анатомические ориентиры, которые необходимы для выявления дефектов и проблем. При прощупывании необходимо ложиться на кушетку на живот, расслабить плечи, а лоб положить к себе на ладони, голову необходимо немного наклонить вбок. Прощупываются, прежде всего, остистые отростки позвонков (те краешки позвонков, которые бугорками прощупываются под кожей). Сразу под областью затылка врач будет определять остистый отросток второго шейного позвонка С2, в норме в шее наблюдается прогиб (лордоз) и отростки позвонков от третьего до пятого прощупывать сложно, поэтому то, как они расположены, определяют примерно. Далее прощупывают остистый отросток шестого шейного позвонка С6, и доступен такой позвонок только при сильном сгибании шеи. Зато остистый отросток седьмого шейного позвонка будет самым крупным, и он будет выступать в области основания шеи.

Прощупывают область остистых отростков большими пальцами с обеих сторон, двумя руками, причем пальцы ставят параллельно и прощупывают поверхность шеи сверху вниз, от второго к седьмому позвонку. При прощупывании руки врач держит прямо, а при установке пальцев на область остистого отростка и слегка надавливая, врач выясняет, есть ли тут чувствительные точки (триггерные) и есть ли болезненность в зоне позвонков. Кроме того, проводится и прощупывание суставных отростков у позвонков, идущих по бокам, на два-три сантиметра левее и правее от срединной линии, проведенной через остистые отростки. Прощупывают эти зоны большими пальцами, которые обращены друг к другу подушечками. Также необходимо прощупывание шейных лимфоузлов, области щитовидной железы и мышц на самой шее.

Этап четвертый – оцениваем активные движения

Врачу важно оценить функции как самого позвоночника, так и других суставов, с определением объема активных и пассивных движений. При исследовании вас усадят на кушетку, позвоночник сгибают и разгибают в различных направлениях, наклоняют в разные стороны, поворачивают в разные стороны. Если объем движений не уменьшен и не причиняет боли, в конце каждых движений врач прикладывает еще дополнительные усилия в направлении движения и выясняет, возникла ли болезненность. Важно при этом подробно описать все проблемы в движениях.

Этап пятый – проведение неврологического обследования

Подробное неврологическое исследование проводится при возникновении болей, при ощущении ползания мурашек, проблемах с движениями и нарушением чувствительности в области руки, особенно в зоне от пятого шейного до первого грудного позвонков. К признакам сдавления в области спинномозговых корешков относят боли и парестезии в зоне веточки нерва, снижению силы мышц в этой зоне и гипорефлексии (снижении сухожильных рефлексов). Так, при повреждении пятого шейного позвонка нарушается отведение руки и рефлекс с бицепса, при повреждении шестого шейного позвонка страдает сгибание предплечья и бицепс-рефлекс, лучевой рефлекс, при повреждении седьмого позвонка страдает разгибание предплечья и рефлекс с трицепса, повреждение области между шейным и грудным позвонками приводит к проблемам с разгибанием и сгибанием кисти.

Что еще нужно?

Прежде всего, в курс обследования должны быть включены те методы исследования, при которых возможно будет точное установление причины, которая вызвала боли в шее и помогала бы в исключении органической патологии со стороны спинного мозга и позвоночного столба. Обычно начинают обследование с общих клинических методов – общего анализа крови и проведения исследований СОЭ, исследовании крови на биохимические показатели, выявление в крови ревматоидных факторов, определение особых показателей - HLA B27, анализы мочи с целью исключения соматических и инфекционных заболеваний, обменных нарушений.

Также показаны проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника в двух проекциях с целью изучения строения костного скелета, компьютерная томография позвоночника в шейном и грудном отделах, компьютерная томография с миелографией, особенно перед проведением операции по поводу грыж в области межпозвоночных дисков, а также проведение сцинтиграфии костной ткани, а также магнитно-резонансного сканирования позвоночника. Компьютерную томографию назначают далеко не всем пациентам с болями в шее, ее назначают при сомнительных результатах рентгена, при подозрении на органическую патологию спинного мозга и позвоночника, перед оперативным вмешательством.

Как же это лечить? Будем говорить завтра.