Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Неотложная помощь при терминальных состояниях
реанимация терминальный дыхание сердечный
Терминальные состояния - (от лат. terminalis относящийся к концу, пограничный) - состояния пограничные между жизнью и смертью, критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма. Включает предагонию, агонию и клиническую смерть.
Реанимация (оживление) -комплекс мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций (дыхание и сердечная деятельность)при терминальных состояниях.Остановка сердца и прекращение дыхания еще не означает наступление необратимой биологической смерти. Ей предшествует клиническая смерть продолжительностью 4-6 минут, когда в случае принятия экстренных мер еще можно восстановить дыхание и кровообращение. К кислородному голоданию (гипоксии) наиболее чувствителен головной мозг, поэтому, в первую очередь теряется сознание. Если гипоксия длятся более 6 минут, то восстановить деятельность коры головного мозга невозможно. Признаки наступления клинической смерти: нет пульса на сонной артерии, зрачки расширены и не реагируют на свет, дыхание отсутствует, сознания нет, кожные покровы бледные.
Мероприятия по оживлению дол жны быть начаты без промедления!
Если помощь запоздала, то наступает необратимое состояние - биологическая смерть. Признаки биологической смерти: появление трупных пятен (формируются через 1,5-2 часа после остановки сердца), мышечное окоченение (через 2-4 часа после остановки сердца), охлаждение тела, высыхание склер, появление «кошачьего глаза» (через 30-40 минут).
Внезапная остановка сердца может наступить в результате тяжелой травмы, поражения электрическим током или молнией, отравления, утопления, острого кровотечения, токсического воздействия наркотических веществ.
Наиболее эффективными, доступными методами являются наружный массаж сердца и искусственное дыхание по одному из способов активного вдувания воздуха в легкие пострадавшего (рот в рот или рот в нос).
Сердечно-легочная реанимация состоит из последовательных этапов: восстановление проходимости дыхательных путей; искусственная вентиляция легких (ИВЛ); искусственное поддержание кровообращения (наружный массаж сердца).
Восстановление проходимости дыхательных путей. Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей у находящегося без сознания пострадавшего необходимо быстро провести следующие мероприятия: уложить больного на спину на твердую поверхность; запрокинуть голову назад, выдвинуть вперед нижнюю челюсть больного и открыть рот; очистить рот и глотку от слизи и другого содержимого, осушить его, затем накрыть рот салфеткой и приступить к искусственной вентиляции легких.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - активное вдувание воздуха в дыхательные пути пострадавшего. Вентиляция легких по способу «рот в рот» или «рот в нос». Для проведения искусственного дыхания человек, оказывающий помощь, становится иногда на колени у изголовья пострадавшего, кладет одну руку под шею, другую - на лоб и максимально запрокидывает голову назад, одновременно зажимая большим и указательным пальцами нос. Далее, сделав глубокий вдох, оказывающий помощь плотно прижимает свой рот к открытому рту пострадавшего и производит резкий выдох до тех пор, пока грудная клетка пострадавшего не начнет подниматься. Затем, удерживая голову в запрокинутом состоянии, нужно дать грудной клетке опуститься (выдох). Как только грудная клетка опустится и примет первоначальное положение, весь цикл повторяют. В минуту следует проводить примерно 12 вдуваний.
В тех случаях, когда челюсти пострадавшего крепко стиснуты, эффективен способ искусственного дыхания «рот в нос». С этой целью рукой запрокидывают голову назад, а другой захватывают подбородок и поднимают вверх нижнюю челюсть, закрывая рот. Затем производят глубокий вдох, охватывают губами нос пострадавшего и производят энергичный выдох. Если искусственное дыхание нужно проводить ребенку, то лучше плотно охватить губами рот и нос одновременно, так как они расположены близко, и вдувать воздух в небольшом количестве, следя за подъемом грудной клетки. Частота дыхания детей должна быть в пределах 15-18 в минуту.
Наружный (непрямой) массаж сердца . Сущность метода заключается в том, что посредством сдавливания сердца между грудиной и позвоночником удается вытолкнуть кровь в крупные сосуды большого и малого круга кровообращения и тем самым поддержать кровообращение и функцию жизненно важных органов.
Для проведения наружного массажа сердца больного следует уложить на твердую поверхность или, если он находится на кровати, подложить под грудную клетку широкую плотную доску или любой твердый предмет с таким расчетом, чтобы доска или предмет создавали твердую опору. Это непременное условие эффективности наружного массажа сердца.
Оказывающий помощь выбирает позицию слева или справа от пострадавшего, нащупывает нижний конец грудины (мечевидный отросток) и устанавливает тыльную часть ладонной поверхности левой кисти (она повторяет форму грудинной кости) примерно на два сантиметра выше мечевидного отростка. Очень важно, чтобы пальцы не касались грудной клетки. С одной стороны, это будет способствовать эффективности массажа, так как усилие направлено только на нижнюю треть грудины, а не на грудную стенку, с другой - существенно уменьшится опасность перелома ребер.
Следующий этап - проведение массажа. Оказывающий помощь толчкообразно сдавливает грудину, стараясь сместить ее по направлению к позвоночнику на 3-5 см и удержать в этом положении примерно полсекунды (у взрослых), затем быстро расслабляет руки, не отрывая их от грудины. У взрослых количество толчков в минуту должно быть не менее 60. Необходимо помнить, что даже с помощью адекватного массажа удается поддержать кровоток на уровне 20 - 40% нормального, поэтому прекратить массаж можно лишь на несколько секунд.
Очень важно, чтобы во время массажа руки оставались прямыми. Сдавливать нужно, используя не только силу рук, но и тяжесть туловища. Это обеспечивает эффективность и сохраняет силы для проведения длительного массажа.
Детям до 10-12 лет наружный массаж сердца нужно проводить только одной рукой, а грудным - кончиками двух пальцев. Количество толчков должно соответственно быть 70-80 и 100-120 минуту. Толчок должен быть достаточно энергичным, но не чрезмерно сильным, так как может возникнуть перелом ребер или грудины.
Сочетание наружного массажа сердца с ИВЛ. Наружный массаж сердца обычно не применяют изолированно, а сочетают с искусственной вентиляцией легких. При этом желательно, чтобы массаж сердца проводил один человек, а искусственное дыхание - другой. Если же около пострадавшего только один человек, то он также может обеспечить проведение указанных способов реанимации. С этой целью он чередует 3-4 вдувания воздуха в легкие с 15-тью надавливаниями на грудину с интервалом 1 с.
При наличии двух человек один проводит искусственное дыхание по одному из описанных выше способов активного вдувания воздуха в легкие, а другой осуществляет наружный массаж сердца. Соотношение между искусственным дыханием и наружным массажем может составлять 1:5, т.е. после каждого вдувания воздуха массаж должен быть прекращен, иначе воздух не будет поступать в легкие пострадавшего. Если поддерживать указанное соотношение трудно, особенно при проведении реанимации одним человеком из-за недостаточного поступления воздуха, то следует быстро изменить тактику и начать чередовать 2 или 3 вдувания воздуха с 15-тью толчками (2:15, 3:15).
Эффективность массажа сердца оценивают по следующим признакам:
· появление пульса на сонных, бедренных и лучевых артериях;
· повышение артериального давления до 60-80 мм рт. ст.;
· сужение зрачков и появление реакции на свет;
· исчезновение синюшной окраски и «мертвенной» бледности;
· последующее восстановление самостоятельного дыхания.
Помощь при электротравме и поражении молнией. Повреждения, возникающие от действия электрического тока большой силы или молнии - разряда атмосферного электричества, называются электротравмой.
Электротравма вызывает местные и общие нарушения в организме. Местные изменения проявляются ожогами тканей в местах выхода и входа электрического тока. Состояние пораженного в момент элетротравмы может быть настолько тяжелым, что он внешне почти не отличается от умершего.
Симптомы: бледность кожных покровов, широкие, не реагирующие на свет зрачки, отсутствие дыхания и пульса - «мнимая смерть».
Лишь внимательное выслушивание тонов сердца позволяет уловить признаки жизни у пораженного.
При более легких поражениях общие явления могут проявляться в виде обмороков, тяжелого нервного потрясения, головокружения, общей слабости.
При поражении молнией общие явления выражены значительнее. Характерны развитие параличей, глухота, немота, остановка дыхания.
Неотложная помощь при поражении током заключается в срочном освобождении пострадавшего от дальнейшего воздействия электрического тока. При оказании помощи надо обезопасить себя от воздействия электрического тока путем изоляции рук и ног. На руки надевают резиновые перчатки, под ногу следует бросить сухую одежду. Браться надо за те части одежды, которые не прилегают к телу пораженного током. Сухой палкой можно отбросить провод. Как только пораженный будет освобожден от действия тока, ему необходимо оказать медицинскую помощь. Местные поражения следует обработать и закрыть повязкой, как при ожогах.
При повреждениях, сопровождающихся легкими общими проявлениями (обморок, кратковременная потеря сознания, головокружение, головная боль, боль в области сердца), неотложная помощь заключается в создании покоя и доставке больного в лечебное учреждение.
При тяжелых общих явлениях, сопровождающихся расстройством и остановкой дыхания, развитием состояние «мнимой смерти», единственно действенной мерой первой помощи является немедленное проведение искусственного дыхания, иногда в течение нескольких часов подряд. При работающем сердце искусственное дыхание быстро улучшает состояние больного, кожные покровы приобретают естественную окраску, появляется пульс, начинает определяться артериальное давление. Оживлять надо в течение 2 часов, если нет признаков трупного окоченения и трупных пятен. При восстановлении дыхания и сердечной деятельности больного надо отправить в медицинское учреждение.
Помощь при утоплении и удушении. Полное прекращение поступления кислорода в легкие называется асфиксией . Смерть при этом наступает быстро, в течение 2-3 мин. Асфиксия может возникнуть в результате сдавления воздухоносных путей, чаще гортани и трахеи (удушение руками, петлей), заполнения воздухоносных путей водой (утопление), слизью, рвотными массами, землей, закрытия входа в гортань инородным телом или запавшим языком (при наркозе, бессознательном состоянии). Нередко асфиксия развивается у детей при отеке гортани вследствие инфекционных заболеваний - дифтерии, гриппа, ангины, ОРЗ, кори и др.
Неотложная п омощь утопающему. При извлечении утопающего из воды необходимо быть осторожным. Подплыть к нему следует сзади. Схватив за волосы или подмышки, нужно перевернуть утопающего вверх лицом и плыть к берегу, не давая захватывать себя. Оказание первой помощи должно начаться сразу же после извлечения из воды. Пострадавшего кладут животом на согнутое колено оказывающего помощь таким образом, чтобы голова была ниже грудной клетки, и любым куском материи удаляют из полости рта и глотки воду, рвотные массы, водоросли. Затем несколькими энергичными движениями, сдавливающими грудную клетку, стараются удалить воду из трахеи и бронхов. Следует отметить, что паралич дыхательного центра наступает через 4-5 минут, а сердечная деятельность может сохраняться до 15 минут. После освобождения воздухоносных путей от воды пострадавшего укладывают на ровную поверхность и при отсутствии дыхания приступают к искусственному дыханию одним из известных способов с ритмом 16 - 20 раз в минуту. При отсутствии сердечной деятельности одновременно необходимо проводить наружный массаж сердца.
Для большей эффективности искусственного дыхания надо освободить пострадавшего от стесняющей одежды. Искусственное дыхание и наружный массаж сердца следует проводить длительно, в течение нескольких часов, до тех пор, пока не восстановится самостоятельное дыхание, нормальная сердечная деятельность или же появятся несомненные признаки биологической смерти.
Наряду с оказанием первой помощи необходимо принять меры к быстрейшей доставке пострадавшего в лечебное учреждение.
Во время транспортировки следует непрерывно продолжать искусственное дыхание и массаж сердца.
Аналогично оказывают первую помощь при удушении: ликвидируют причину, в результате которой сдавливаются воздухоносные пути, удаляют инородные тела из полости рта и глотки и приступают к искусственному дыханию.
При отеке гортани (круп) просвет ее сужен в результате отека и воспаления слизистой оболочки, что приводит к затруднению дыхания. Приступ возникает внезапно - у ребенка появляется «лающий кашель», хрип, грубый голос, шумное дыхание и дальше может развиться удушье.
Неотложная помощь при отеке гортани. При первых же проявлениях крупа необходимо вызвать скорую помощь, но до приезда врача надо оказать срочную доврачебную помощь: можно делать паровую ингаляцию с добавлением питьевой соды; можно дать теплое питье, сделать горячую ножную ванну, на область гортани и на грудь поставить горчичники.
Помощь при попадании ин ородных тел в ухо, нос, глаз и дыхательные пути. Инородные тела наружного слухового прохода. Различают два вида инородных тел - живые и неживые. Живые - это насекомые (клопы, тараканы, мошки, мухи и др.), неживые - мелкие предметы (пуговицы, бусины, горох, косточки от ягод, семечки, куски ваты и др.), которые попадают в наружный слуховой проход.
Неживые инородные тела, как правило, не вызывают никаких болевых ощущений и нахождение их в ухе не ведет к каким-либо серьезным последствиям. Поэтому неотложной помощи в таких случаях не требуется.
Всякие попытки окружающих или самого пострадавшего удалить инородное тело могут лишь способствовать дальнейшему проталкиванию этих тел вглубь слухового прохода, поэтому удаление инородных тел неспециалистами категорически запрещается !
Живые инородные тела могут вызывать неприятные, субъективные ощущения - чувство сверления, жжения, боль.
Неотложная помощь - необходимо заполнить слуховой проход жидким маслом, борным спиртом или водой и заставить пострадавшего несколько минут полежать на здоровой стороне. При этом насекомое гибнет тотчас же и субъективные расстройства проходят. После исчезновения неприятных ощущений в ухе пострадавшего необходимо положить на больную сторону. Нередко вместе с жидкостью из уха удаляются и инородные тела. Если тело остается в ухе, то больного следует доставить к врачу - отоларингологу.
Инородные тела полости носа. Чаще встречаются у детей, которые сами заталкивают в нос мелкие предметы (шарики, бусины, куски бумаги или ваты, ягоды, пуговицы и др.).
В качестве первой помощи можно посоветовать больному сильно высморкаться, закрыв при этом вторую половину носа. Удаление инородных тел производит врач. Особой срочности в удалении инородных тел нет, однако к врачу следует обратиться в первые дни, так как при длительном пребывании в носу инородных тел развиваются воспаление, отеки, а иногда изъязвления и кровотечения.
Инородные тела глаз. Мелкие не острые предметы (соринки, мошки, песчинки, ресницы и др.), задерживаясь на конъюнктиве (слизистая оболочка), вызывают острое чувство жжения в глазу, усиливающееся при мигании, слезотечение. Если инородное тело не удалить, возникает отек конъюнктивы, покраснение, нарушается функция глаза (зрение). Инородное тело обычно располагается под верхним или нижним веком.
Тереть глаз нельзя, так как это еще больше раздражает конъюнктиву
Неотложная помощь заключается в том, чтобы как можно скорее удалить инородное тело, вслед за чем, пройдут все вызванные им явления.
Необходимо осмотреть глаз и удалить соринку. Сначала осматривают конъюнктиву нижнего века: больного просят посмотреть вверх, и оказывающий помощь оттягивает нижнее веко вниз, тогда хорошо видна вся нижняя часть конъюнктивы. Инородное тело удаляют плотным ватным фитильком, сухим или влажным. Удаление инородного тела из-под верхнего века несколько сложнее - необходимо вывернуть веко наружу конъюнктивой. Для этого больного просят направить взор вниз, оказывающий помощь, захватив двумя пальцами правой руки верхнее веко, оттягивает его вперед и вниз, затем указательным пальцем левой руки, наложенным поверх верхнего века, завертывает его движение снизу вверх. После удаления инородного тела больного просят посмотреть вверх, и вывернутое веко возвращается самостоятельно в обычное положение. Выворачиванию века способствует любая круглая палочка, карандаш и т.д. С целью профилактики инфекции после удаления инородного тела в глаз закапывают 2-3 капли 20%-ного раствора сульфацил-натрия (альбуцид-натрий).
При внедрившихся инородных телах, а также при ранениях, проникающих в полость глазного яблока, в порядке первой помощи можно закапать в глаз 2-3 капли 20%-ного раствора сульфацил-натрия и наложить стерильную марлевую повязку. Таких больных следует немедленно отправить в больницу.
Инородные тела дыхательных путей. Попадание инородных тел в дыхательные пути может привести к полной закупорке и развитию асфиксии. Наиболее часто инородные тела дыхательных путей наблюдаются у детей. У взрослых в дыхательные пути чаще попадает пища: в случаях, когда человек разговаривает во время еды, или при заболеваниях надгортанника, когда он неплотно в момент глотания закрывает вход в гортань. Предметы, находящиеся во рту, при глубоком вдохе вместе с воздухом проникают в гортань и трахею, что вызывает приступ резкого кашля. Инородное тело часто в момент кашля удаляется. При крупных инородных телах может возникнуть спазм голосовых связок, тогда тела становятся прочно фиксированными, а просвет голосовой щели полностью закрытым, что вызывает удушье.
Если резкое и сильное откашливание не приводит к удалению инородного тела, то делают попытки удалить его активно. Пострадавшего укладывают животом на согнутое колено, голову опускают вниз как можно ниже и ударами рукой по спине сотрясают грудную клетку, сдавливая при этом эпигастральную область. При отсутствии эффекта пострадавшего укладывают на стол, голову резко отгибают назад и через открытый рот осматривают область гортани. При обнаружении инородного тела его захватывают пинцетом, пальцами, корнцангом и удаляют. Пострадавшего следует доставить в лечебное учреждение. При полном закрытии дыхательных путей, развившейся асфиксии и невозможности удалить инородное тело, единственная мера спасения - экстренная трахеотомия (рассечение трахеи).
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Комплекс мероприятий, направленных на восстановление основных жизненных функций организма, находящегося в состоянии клинической смерти. Признаки остановки сердца. Методы проведения искусственного дыхания. Причины возникновения, факторы и виды шока.
презентация , добавлен 17.02.2016
Угрожающие состояния в педиатрии. Осмотр при угрожающих состояниях. Декомпенсация жизненно-важных функций организма ребенка. Виды остановки кровообращения. Клинические проявления угрожающих состояний. Неотложная помощь при угрожающих состояниях.
курсовая работа , добавлен 10.07.2015
Оценка состояния жизненно-важных функций. Первичная реанимация. Помощь при кровотечении, при переломах и вывихах, при ожогах, отморожении. Использование для неотложной помощи медикаментов, находящихся в аптечке. Переноска и эвакуация пострадавшего.
учебное пособие , добавлен 04.02.2009
Основные принципы проведения реанимации и интенсивной терапии у новорожденных. Критерии эффективности реанимационных мероприятий и их оценка, значение в спасении. Особенности и главные этапы их проведения при неотложных состояниях у новорожденных детей.
презентация , добавлен 26.04.2015
Кома как один из видов нарушения сознания, при котором у больного полностью отсутствует контакт с окружающим миром и психическая деятельность. Этиология и классификация комы. Неотложная помощь при уремической, гипогликемической и печеночной комах.
презентация , добавлен 16.03.2017
Процесс умирания и его периоды, клиническая смерть. Реанимационные отделения, принцип работы. Искусственная вентиляция легких. Массаж сердца. Помощь при неотложных состояниях: отравлении, утоплении, тепловом ударе, электротравме, радиационном поражении.
реферат , добавлен 17.11.2010
Реаниматология как самостоятельная отрасль практической медицины. Восстановление жизненно важных функций организма (прежде всего дыхания и кровообращения) в процессе реанимации больного. Усовершенствованием методов экстракорпорального кровообращения.
статья , добавлен 01.02.2011
Проблема персистирующего вегетативного состояния в реаниматологии. Показатели жизненно-важных функций. Уход за больным в критическом состоянии. Показания к проведению реанимационных мероприятий. Основные ошибки при проведении сердечно-легочной реанимации.
курсовая работа , добавлен 08.10.2014
Неотложная помощь при критических состояниях во физиопульмонологии. Бронхоспазм и бронхоастматическое состояние. Массивная легочная эмболия. Респираторный дистресс-синдром. Современные средства кислородо- и аэрозолетерапии при критических состояниях.
методичка , добавлен 03.05.2009
Проведение срочных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, угрожающих жизни и здоровью пациента. Порядок оказания помощи при кровотечениях, переломах, термических поражениях, солнечных и тепловых ударах.
3351 0
Реаниматология (от лат. re — вновь, anima — жизнь, дыхание) — наука, изучающая механизм смерти и методы оживления. Клиническая реаниматология тесно связана с физиологией, патологической анатомией, хирургией, терапией и другими специальностями.
Терминальные состояния
Установлено, что организм человека продолжает жить и после остановки дыхания и сердечной деятельности. В этих ситуациях прекращается поступление к клеткам кислорода, без которого невозможно существование живого организма, но различные ткани по-разному реагируют на отсутствие доставки к ним крови и кислорода, в связи с чем гибель их происходит не в одно и то же время.Своевременное восстановление кровообращения и дыхания при помощи комплекса мероприятий, называемых реанимацией, может вывести больного из терминального состояния.
Терминальные состояния могут быть следствием различных причин: шока, инфаркта миокарда, массивной кровопотери, закупорки дыхательных путей или асфиксии, электротравмы, утопления, запаливания землей и т.д. В терминальном состоянии выделяют 3 фазы, или стадии: 1) предагональное состояние; 2) агония; 3) клиническая смерть.
В предагональном состоянии сознание больного еще сохраняется, по оно спутанное. Артериальное давление падает до пуля, пульс резко учащается и становится нитевидным, дыхание поверхностное, затрудненное, кожные покровы бледные.
Во время агонии артериальное давление и пульс не определяются, глазные рефлексы (роговичный, реакции зрачка на свет) исчезают, дыхание приобретает характер заглатывания воздуха.
Клиническая смерть — кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью, продолжительность ее 3—6 мин. Дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки расширены, кожные покровы холодные, рефлексов ист.
В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций при помощи реанимации. В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях и клиническая смерть переходит в биологическую, истинную.
Нарушения а организме при терминальных состояниях
При терминальном состоянии независимо от его причины в организме происходят общие изменения, которые затрагивают все органы и системы (мозг, сердце, обмен веществ), причем изменения эти возникают в разное время.Наиболее чувствительна к гипоксии (низкое содержание кислорода в крови и тканях) кора большого мозга, поэтому при терминальных состояниях раньше всего выключаются функции высшего отдела ЦНС. В связи с этим человек теряет сознание.
Если продолжительность кислородного голодания превышает 3—4 мин, то восстановление клеток мозга невозможно. Вслед за выключением коры возникают изменения в подкорковых отделах мозга. В последнюю очередь погибает продолговатый мозг, в котором находятся автоматические центры дыхания и кровообращения. Наступает необратимая смерть мозга.
Нарастающая гипоксия и нарушение функций мозга приводят к расстройству деятельности сердечно-сосудистой системы.
Благодаря наличию собственного автоматизма сокращения сердца могут продолжаться довольно длительное время. Однако эти сокращения неадекватны, малоэффективны; наполнение пульса падает, он становится нитевидным, артериальное давление резко снижается, а затем перестает определяться. В дальнейшем сердечная деятельность прекращается.
В начальной фазе терминального состояния дыхание учащается и углубляется. В период агонии наряду с падением артериального давления дыхание становится неравномерным, поверхностным и, наконец, совсем прекращается.
Устойчивы к гипоксии печень и почки, но при длительном кислородном голодании в них также происходят необратимые изменения.
В терминальном состоянии наблюдаются резкие сдвиги в обмене веществ. В результате нарушается кислотно-основное состояние организма. В норме реакция крови, тканей организма нейтральна. В периоде терминального состояния возникает сдвиг реакции в кислую сторону (ацидоз).
После реанимации вначале восстанавливается деятельность сердца, затем дыхание, в дальнейшем может восстановиться функция мозга,
Период восстановления функции коры большого мозга наиболее продолжителен. Даже после кратковременной гипоксии и клинической смерти (менее минуты) сознание может длительно отсутствовать.
Задачи реанимации
Основные задачи при реанимации больного, находящегося в состоянии клинической смерти; 1) в черную очередь — поддержание искусственного дыхания и искусственного кровообращения; 2) во вторую — проведение интенсивной терапии, направленной на восстановление самостоятельного кровообращения к дыхания, нормализацию функции ЦНС, печени, почек, обмена веществ.Буянов В.М., Нестеренко Ю.А.
Терминальные состояния - (в народе их еще называют предсмертными) – патологические функциональные изменения, при которых происходит нарастающая гипоксия всех тканей, начиная с головного мозга, ацидоз и интоксикация продуктами нарушенного обмена.
Причинами терминальных состояний могут быть:
- массивная кровопотеря,
- закупорка дыхательных путей, либо асфиксии,
- электротравма,
- утопление,
- заваливание землей,
- падение с высоты и другие жесткие воздействия на человеческий организм.
При этом начинается и заканчивается распад функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек, печени, гормональной системы, метаболизма. Самым существенным является угасание функций ЦНС.
В принципе эти изменения обратимы при восстановлении нормального поступления кислорода в ткани. Однако при длительной аноксии происходят уже необратимые дегенеративные изменения.
Терминальные состояния
- шок четвертой степени,
- запредельная кома,
- коллапс,
- преагональное состояние,
- терминальная пауза,
- агония,
Помощь при терминальных состояниях
Агония характеризуется резкой бледностью кожи и аритмичным дыханием. Пульс при этом практически не определяется, зрачки расширены. Длиться это может от нескольких минут до нескольких часов. При тяжелых повреждениях тела человека самой частой причиной смерти является травматический шок и большая кровопотеря. Вернуть пострадавшего к жизни, и предотвратить необратимые изменения жизненно важных органов может лишь правильное и своевременное оказание реанимационной помощи.
Следует срочно осуществить искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца пострадавшего, для чего его укладывают на жесткую ровную поверхность и освобождают от стесняющих элементов одежды. Далее необходимо быстро открыть рот, вывести вперед и вверх нижнюю челюсть и освободить рот и глотку от посторонних предметов и включений (слизь, кровь, пищевые массы, песок и пр.).
Должны быть сразу удалены. В первый момент клинической смерти вход в верхние дыхательные пути почти всегда оказывается перекрытым запавшим корнем языка. Чтобы дать доступ вдуваемому воздуху, нужно максимально запрокинуть пострадавшему, для чего под плечами пострадавшего располагают валик или мешок, свернутый из одежды.
Однако при подозрении на серьезные повреждения в шейном отделе позвоночного столба разгибание головы строго противопоказано! В этих случаях просто выдвигают нижнюю челюсть вперед и фиксируют голову в горизонтальном вытянутом положении.
Искуственное дыхание при терминальных состояниях
Искусственное дыхание практически единственный метод лечения таких состояний, при которых дыхание, осуществляемое пострадавшим, не обеспечивает необходимое насыщение крови кислородом.
Удерживая в определенном положении голову пострадавшего, проводящий реанимацию, делает глубокий вдох и, плотно прижав свой рот ко рту больного, подает в его легкие свой выдыхаемый воздух, зажимая рукой его нос. Выдох делается пассивно, за счет упругости грудной клетки. Число дыханий в минуту не должно быть меньше двадцати.
Эффективных народных средств первой помощи при агонии, кроме энергичных молитв, не разработано.
Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальных. К ним относятся предагональное состояние, агония, клиническая смерть.
Предагональное состояние возникает на фоне тяжелой гипоксии (кислородного голодания) внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, прогрессирующими расстройствами дыхания и кровообращения (падение артериального давления, учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяющееся их урежением). Выраженность и длительность предагонального периода могут быть различными. При внезапной остановке сердца (например, вследствие тяжелых нарушений сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда) предагональный период почти отсутствует. При постепенном умирании на фоне многих хронических заболеваний он может продолжаться в течение нескольких часов. Предагональный период заканчивается возникновением терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5–10 сек до 3–4 мин и сменяющейся агональным периодом (агонией).
Предагональное состояние отличается затемненным или спутанным сознанием, бледностью кожных покровов и резко выраженным акроцианозом, свидетельствующим о нарушении кровообращения. Глазные рефлексы сохранены, дыхание поверхностное, пульс нитевидный или не прощупывается, артериальное давление не определяется.
Агония характеризуется отсутствием сознания, арефлексией. Пульс с трудом определяется только на сонных артериях. Тоны сердца резко приглушены, наблюдается брадикардия. Дыхание аритмичное, поверхностное. Зрачки начинают расширяться. Агональный период продолжается от нескольких минут (например, при острой остановке сердца) до нескольких часов и более (при медленном умирании), после чего наступает клиническая смерть.
Клиническая смерть характеризуется отсутствием дыхания, сердечной деятельности; зрачки у больных широкие, на свет не реагируют.
Экспериментальные и клинические исследования показали, что после остановки сердечной деятельности и дыхания в тканях еще некоторое время сохраняются минимальные обменные процессы, которые длятся 5-6 мин. В этот период прекращается деятельность клеток центральной нервной системы. Раньше погибают филогенетически новые клетки коры головного мозга. Подкорковые образования, в которых локализованы центры дыхания и кровообращения, более стойки к гипоксии и чаще поддаются реабилитации. Длительность клинической смерти зависит от продолжительности предагонального состояния и агонии состояния: чем они продолжительнее, тем глубже и необратимее проявления клинической смерти. Клиническая смерть переходит в биологическую, при которой биологические процессы в организме полностью прекращаются. Реанимационные мероприятия в период биологической смерти неэффективны. На ранних этапах все виды смерти определяет следующая триада признаков: отсутствие дыхания (апноэ), остановка кровообращения (асистолия) и выключение сознания (кома). Из-за трудностей в разграничении обратимого и необратимого состояния реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффективность мероприятий и прогноз для больного. Это правило не распространяется на случаи с отчетливыми внешними признаками биологической смерти (трупные пятна, окоченение).
Диагноз полной остановки спонтанного дыхания ставят визуально по отсутствию дыхательных экскурсий. Нельзя тратить время на прикладывание ко рту и носу зеркала, блестящих металлических и легких предметов. Визуальная диагностика апноэ требует от реаниматолога предельной внимательности.
При проведении реанимации надо как можно быстрее: 1) восстановить проходимость дыхательных путей, 2) начать искусственную вентиляцию легких, 3) приступить к массажу сердца.
Восстановление проходимости дыхательных путей достигается последовательным выполнением следующих мероприятий. Больного следует уложить на спину горизонтально, реаниматор запрокидывает голову больного назад, подкладывая одну руку под его шею, а другую располагая на лбу. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного доступа в гортань и трахею. В ходе оживления для предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок больного захватывают двумя руками. К туалету ротоглотки приступают после одно-, двукратной попытки произвести искусственную вентиляцию легких, когда убеждаются в том, что там имеется какое-то содержимое, препятствующее инсуфляции воздуха. При помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце можно очистить лишь верхние этажи воздухоносных путей.
Для восстановления нарушенной проходимости дыхательных путей хорошо использовать воздуховоды (трубка Сафара). С целью введения воздуховода рот больного раскрывают пальцами, а трубку продвигают к корню языка ротационным движением.
Искусственную вентиляцию легких начинают после восстановления проходимости воздухоносных путей. В настоящее время доказано бесспорное преимущество искусственной вентиляции легких по одному из экспираторных типов (изо рта в рот, изо рта в нос) перед старыми приемами, основанными на изменении объема грудной клетки (способы Сильвестра, Шеде и др.). В основе искусственной вентиляции легких под положительным давлением лежит ритмичное вдувание воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути больного. Произведя глубокий вдох, реаниматор плотно обхватывает губами рот больного и с некоторым усилием вдувает воздух. Чтобы предотвратить утечку воздуха нос больного закрывают своей щекой или рукой. На высоте искусственного вдоха нагнетание воздуха приостанавливается, реаниматор поворачивает свое лицо в сторону, происходит пассивный выдох. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 сек (12 циклов за 1 мин). Не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха.
При дыхании через нос рот больного закрывают, реаниматор плотно охватывает, но не сжимает нос больного губами и вдувает воздух.
Применение дыхательного меха (мешка Амбу) улучшает физиологическую основу искусственной вентиляции легких, а также ее гигиеническую сторону. При удержании "тугой маски" одной рукой большой палец реаниматора располагается в области носа, указательный – на подбородке, остальные подтягивают нижнюю челюсть вверх и кзади с тем, чтобы закрыть под маской рот больного.
На следующем этапе оживления приступают к восстановлению сердечной деятельности.
Главный симптом остановки сердца, на который ориентируются, – отсутствие пульса на сонной (бедренной) артерии. К исследованию пульса приступают после первых трех искусственных вдохов. Его отсутствие сигнал к началу закрытого массажа сердца. Сдавление сердечной мышцы между позвоночником и грудиной приводит к изгнанию небольших объемов крови из левого желудочка в большой, а из правого – в малый круг кровообращения. Сам по себе массаж не приводит к оксигенации крови, поэтому оживление бывает эффективным только при одновременной искусственной вентиляции легких. Для проведения массажа реаниматор, располагаясь с любой стороны от больного, кладет одну ладонь на другую и производит давление на грудину в точке, расположенной на 2 поперечных пальца (3–4 см) выше мечевидного отростка. Глубина прогиба грудной стенки 4–5 см, частота не менее 60 сжатий в минуту. В паузах рук с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах. Критерий правильного проведения массажа – четко определяемая искусственная пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии. Если оживление проводит один человек, то после двух нагнетаний воздуха производится 15 компрессий; при участии двух человек соотношение вентиляция–массаж составляет 1: 5. С появлением отчетливой пульсации артерии массаж сердца прекращают, продолжая одну искусственную вентиляцию легких до восстановления спонтанного дыхания.
Эффективность реанимационных мероприятий контролируют не реже одного раза в минуту. Кроме появления пульса на сонных артериях при эффективности мероприятий появляются сужение зрачков, уменьшение бледности и цианоза.
Если имеется соответствующая медицинская аппаратура и лекарственные препараты, то проведение непрямого массажа сердца дополняют внутрисердечным введением 1 мл 0,1% раствора адреналина или 5 мл 10% раствора хлорида кальция.
Вслед за медикаментозной стимуляцией приступают к электрической дефибрилляции сердца, которая осуществляется серией последовательных разрядов импульсного тока. Начинают при напряжении 3500 В, а затем каждый раз повышают напряжение на 500 В, доводя его до 6000 В.
При неэффективности (отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях, максимальное расширение зрачков с утратой их реакции на свет, отсутствие самостоятельного дыхания) реанимационные мероприятия прекращают через 20–25 минут после начала. Прогноз сложен, если кровообращение восстановлено, продолжается искусственная вентиляция легких, но сознание отсутствует (глубокая кома), и нет условий для регистрации и квалифицированной оценки электроэнцефалограммы. На ранних этапах оживления трудно говорить о "мозговой смерти" у таких больных, хотя в большинстве случаев речь идет о полной декортикации и утрате перспектив к социальной реабилитации.
Самым частым осложнением закрытого массажа сердца является перелом ребер и грудины. Их особенно сложно избежать у пожилых больных, у которых грудная клетка теряет эластичность и становится малоподатливой (ригидной). Реже встречаются повреждения легких, сердца, разрывы печени, селезенки, желудка.
Терминальное состояние - последняя стадия жизни, когда в результате действия различных патологических процессов происходит резкое угнетение сбалансированной деятельности жизненных функций органов и систем, поддерживающих гомеостаз. Выделяют следующие этапы умирания организма: Передагония, терминальную паузу, агонию и клиническую смерть.
Передагония- начальный этап умирания организма характеризуется
ется резким угнетение функций центральной нервной системы, дыхания и кровообращения с вероятным развитием комы. Характерными проявлениями Передагония является резкая артериальная гипотензия (снижение систолического AT менее 60 мм рт. Ст.), Частый пульс слабого наполнения и напряжения, неадекватное поверхностное дыхание, бледность и цианотичность кожных покровов. Это состояние может длиться от нескольких часов до нескольких суток.
Терминальная пауза - переходный период между Передагония и агонией, что проявляется резким ускорением дыхания с его последующей остановкой, снижением АД до нуля и временным угасанием функции коры головного мозга. Терминальная пауза бывает не всегда, в основном ее наблюдают в случае острой массивной кровопотери.
Агония - краткосрочный (несколько минут) период, характеризующийся активацией ретикулярной формации и вегетативных центров продолговатого мозга (напряжение защитно-компенсаторных механизмов, которые потеряли свою целесообразность). Агония является последним этапом жизни организма умирает, и клинически проявляется глубокими жидкими неэффективными дыхательными движениями, непродолжительным повышением систолического артериального давления до 90 мм рт. ст., восстановлением сознания. При этом AT очень быстро снижается до 20 мм рт. ст., и на фоне нарастания гипоксемии, гипоксии и декомпенсированного метаболического ацидоза наступает клиническая смерть.
Клиническая смерть- переходный патологическое состояние организма, проявляющееся отсутствием внешних признаков жизнедеятельности (функции ЦНС, дыхания и кровообращения) без наступления у них необратимых изменений, в частности в тканях головного мозга.
Клиническая смерть, обычно не превышает 4-5 мин, является последним звеном терминального состояния. Необратимые изменения развиваются прежде всего в коре головного мозга. Вследствие гипоксии и гликолиза постепенно истощаются резервы гликогена, снижается содержание глюкозы, АТФ, АДФ, что приводит к уменьшению активности калия-натриевой помпы. В результате в тканях увеличивается содержание натрия и, соответственно, уменьшается уровень калия, накапливается большое количество молочной кислоты (конечный продукт гликолиза) и развивается метаболический ацидоз. Высокое осмотическое давление в клетке из-за избытка Na и недоокисленных продуктов, а также повышенную проницаемость клеточной мембраны в условиях гипоксии и ацидоза, приводит к чрезмерному поступление воды в клетку и развития отека мозга. Одновременно происходит нарушение проницаемости клеточных и внутриклеточных (органелл) мембран и активация лизосомных ферментов, что приводит к автолиза и морфологических изменений в нервной клетке, значит невозможно дальнейшее восстановление ее функций.
Несмотря на то, что практически во всех других тканях организма необратимые изменения наступают значительно позже, оживление человека имеет смысл лишь тогда, когда есть возможность восстановления нормальной функции всех его тканей и органов, в первую очередь коры головного мозга.
Основные признаки клинической смерти:
- Отсутствие пульсации над магистральными артериями (сонной и бедренной)
Узкие (10-20 с с момента остановки кровообращения) или расширенные зрачки с отсутствием фотореакции;
Отсутствие самостоятельного дыхания.
Вспомогательные признаки клинической смерти:
- Изменение цвета кожи (землянистая или синюшная),
Отсутствие рефлексов и потеря мышечного тонуса (арефлексия, атония),
Отсутствие сознания,
Клонико-тонические судороги (могут возникать сразу после прекращения кровообращения и длиться 20-30 с).
Наличие хотя бы двух абсолютных признаков клинической смерти требуют немедленного начала сердечно-легочной и мозговой реанимации (СЛМР).
При ряде патологических ситуаций (утопление, поражение электрическим током и молнией, наезд автомобилем, странгуляционная асфиксия, инфаркт миокарда и т.д.) клиническая смерть может наступить мгновенно, без предварительных проявлений умирания.
Важным фактором влияния на эффективность реанимации при клинической смерти является температура окружающей среды и продолжительность умирания. При внезапной остановке сердца клиническая смерть в условиях нормотермии продолжается до 5 мин, при минусовой температуре - до 10 и более минут. Длительный период умирания значительно ухудшает эффективность реанимации, сокращая период клинической смерти.
Реанимационные мероприятия - комплекс неотложных мер, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и предупреждения необратимых нарушений функции и структуры его органов и систем.
Во многих странах мира для быстрой качественной диагностики и эффективного своевременного предоставления догоспитальной помощи пострадавшим в состоянии клинической смерти до и после приезда БЕ (Ш) МД используют так называемый "цепь выживания" (рис. 1.23), который состоит из таких звеньев: быстрое распознавание остановки сердца и вызов БЕ (Ш) МД - своевременная первичная СЛМР - своевременная дефибрилляция - квалифицированные реанимационные мероприятия БЕ (Ш) МД - комплексное постреанимационных лечения.
Рис. 1.23.
В Украине все составляющие "цепи выживания" учтено в протоколе о порядке оказания медицинской помощи больному (пострадавшему):
Протокол № 1
Порядок оказания медицинской помощи Относительно каждого пациента необходимо принять такие меры и собрать следующую информацию:
А. Убедиться в безопасности для Вас и Вашего пациента.
Б. Первичный осмотр.
Проходимость дыхательных путей с иммобилизацией шейного отдела позвоночника (по показаниям), дыхание, кровообращение, контроль профузной кровотечения, ингаляция кислорода.
В. Вторичный осмотр.
1. Жизненные признаки, осмотр пациента "от головы до пят".
2. Анамнез:
а) пол, возраст, приблизительный вес;
б) жалобы, включая время заболевания или несчастного случая;
в) повреждающего фактора;
г) важные сведения из анамнеза болезни;
д) аллергия,
е) медикаменты, которые принимал пациент;
ж) фамилия семейного врача;
з) фамилия, имя, отчество пациента.
Г. Наладить связь с основной базой, доложить о клинической ситуации.
Д. Обеспечить введение изотонического раствора NaCI, можно сделать не более двух попыток венепункции, кроме ситуации сохранения жизни пострадавшего. Налаживание внутривенного доступа не должно задерживать транспортировки.
Контакт с дежурным врачом должен быть осуществлен как можно быстрее.
Е. Присоединить ЭКГ-монитор, определить сердечный ритм и при аритмии провести ее лечение, согласно протоколу.
Е. Положение пострадавшего должно быть комфортным, насколько позволяет ситуация.
Ж. Успокоить пострадавшего. Освободить от одежды, который мешает.
С. Транспортировать пострадавшего как можно быстрее в ближайшую больницу.
Такая последовательность действий и эстафетная координации всех звеньев данной цепи существенно снижает летальность пострадавших, находящихся в состоянии клинической смерти, проводя им эффективные реанимационные мероприятия соответственно на догоспитальном (домедицинской помощь, доврачебная медицинская (догоспитальная) помощь, врачебная медицинская (догоспитальная) помощь) этапе и в дальнейшем на этапе стационарного лечения.
Следует указать на несколько факторов, влияющих на так называемый постреанимационных прогноз. К жизненно важных систем, исключение которых приводит к стремительному развитию клинической смерти, относят дыхание, кровообращение и ЦНС. Шансы на спасение пострадавшего непосредственно зависят от того, какая из них первой прекращает свое функционирование. Так, в случае нарушения функции дыхания возможность восстановления сердечной деятельности является высокой, при поражении сердца - ниже, в то же время существует большая вероятность восстановления функции ЦНС. При первичном поражении центров головного мозга вероятность восстановления сердечной деятельности высока, а высшей нервной деятельности - низкая. В таком случае развитие социальной смерти возможен даже при своевременной и квалифицированно проведенной реанимации.
Следует отметить, что вернуть больного к полноценной жизни из состояния клинической смерти возможно только при квалифицированном и последовательном проведении комплекса реанимационных мероприятий и поддержке (обеспечении) функционального состояния жизненно важных органов и систем в постреанимационных периоде.
Согласно алгоритму "цепи выживания", реанимационные мероприятия начинают с осмотра и быстрого распознавания причины и степени терминального состояния.
При осмотре отдают приоритет:
Опасном механизма впечатление;
Снижению уровня сознания;
Дыхательной недостаточности
Нарушением при первичном осмотре;
Значительным отклонением при общем осмотре (сразу можно сделать вывод о тяжести состояния пациента, его жизнеспособность, тактику обследования и лечения) (рис. 1.24).
Рис. 1.24.
Слишком серьезный механизм поражения (падение с высоты, тяжелая спортивная травма, автомобильная травма и т. Д.) Или прогностически неблагоприятное впечатление о пациенте при первичном общем обзоре (ампутация части тела, тяжелые дефекты и т. П.);
При первичном осмотре выявлено снижение уровня сознания;
Нарушение проходимости дыхательных путей или дыхательная недостаточность
Нарушение сердечно-сосудистой деятельности (шок или неконтролируемая кровотечение)
Дети и беременные женщины, которые подверглись уражувального фактора.
Понятие о социальной и биологической смерти. В случае прижизненной гибели мозга состояние больного определяют понятием "социальная (мозговая, гражданская) смерть". Социальная смерть - это промежуток времени с момента гибели клеток коры головного мозга и продолжается пока сохраняется возможность восстановления дыхания и кровообращения.
Причинами развития данного состояния могут быть хотя и квалифицированные, но запоздалые реанимационные мероприятия (так, деятельность сердца способна к восстановлению через десятки минут, а других органов - даже через час и более) или, наоборот, своевременная, однако неквалифицированная реанимация (необеспечение качественной ИВЛ, классические ошибки при компрессии грудной клетки, ненадлежащее или отсутствует электро- (дефибрилляция, электрокардиостимуляция) и медикаментозная поддержка и т.д.).
Признаки прижизненной смерти мозга: отсутствие сознания, спонтанного дыхания, арефлексия, нестабильная гемодинамика (артериальное давление поддерживают только стимулирующим терапией), прогрессивное снижение температуры тела, негативная холодовая проба (отсутствие нистагма при введении в наружный слуховой проход. Диагностическим инструментальным подтверждением данного состояния в стационарных условиях является отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме (прямая линия, зарегистрированная в течение ЗО мин, дважды в сутки), отсутствие изменений на ЭЭГ после введения растворимый "бемегрид", отсутствие разницы по содержанию кислорода в притикаючий (артериальной) и видтикаючий от мозга (венозной) крови
Биологическая (настоящая, конечная, танатогенна) смерть возникает вследствие необратимых изменений в организме, прежде всего в ЦНС, возвращение к жизни невозможно.
Основными причинами биологической смерти неадекватны: легочная вентиляция, транспорт кислорода, работа сердца, а также повреждения центральной нервной системы (ЦНС).
К ранним признакам биологической смерти относят:
- Помутнение и высыхание роговицы (пятна Лярш) (рис. 1.25);
Симптом "кошачьего глаза" (при надавливании на глазное яблоко зрачок деформируется и вытягивается вдоль) (рис. 1.26).
Поздние признаки биологической смерти: трупные пятна трупное окоченение.
Существуют абсолютные и относительные противопоказания к СЛМР. Так, абсолютными противопоказаниями к
Рис. 1.25. Пятна Лярш.
Рис. 1.26. Симптом "кошачьего глаза".
СЛМР является квалифицированно подтвержден состояние биологической смерти. Относительными противопоказаниями является наличие у пострадавших в состоянии клинической смерти множественных травм, несовместимых с жизнью (на этапе медицинской сортировки, особенно с большим количеством пораженных) где, как правило, реанимационные мероприятия не проводят ("черный браслет"). Приоритет предоставляют пострадавшим, в которых своевременная качественная реанимационная медицинская помощь может привести к восстановлению сердечной деятельности и дыхания без необратимых изменений в коре головного мозга ("красный браслет»). Относительными противопоказаниями СЛМР является состояние социальной смерти, а также больные в терминальной стадии неизлечимых заболеваний (онкологические, гематологические и т.п.), однако в таких случаях на передний план выходят деонтологические, этические, а то и юридические аспекты.
Итак, следует отметить, что вернуть больного к полноценной жизни из состояния клинической смерти возможно только при квалифицированном и последовательном проведении комплекса реанимационных мероприятий и поддержке (обеспечении) функционального состояния жизненно важных органов и систем в после- реанимационном периоде.
