Электрокардиограмма сердца. Расшифровка показателей экг. Как расшифровать кардиограмму

Электрокардиография или ЭКГ сердца – это обследование, в ходе которого устройство воспринимает электрическую сердечную активность. Результаты ЭКГ – это график, как правило, записанный на миллиметровой бумаге в виде кривой, показывающей изменения напряжения между двумя точками в течение времени.

Электрокардиография – это быстрое, дешевое и легкое для людей обследование, сообщающее важную информацию о функции сердца. Поэтому она относится к основным медицинским обследованиям.

Многие знают, какой врач делает ЭКГ. Электрокардиограмму делает врач-кардиолог, он же проводит расшифровку. Сегодня доступны услуги кардиолога онлайн, где возможно также оценить результаты экспертизы – то есть, спокойно заходите на страничку – и расшифруйте свою сердечную деятельность!

Принцип действия

Стимулом для сокращения любых мышечных клеток является изменение напряжения между внутренней и наружной средой клетки. То же самое относится и к сердечной мышце, клетки которой должны работать очень стабильно.

Начальный электрический импульс производится в специализированных клетках в кластере предсердия (синусовый узел), откуда быстрыми путями распределяется по всему сердцу так, чтобы сердечная мышца скоординировано сжалась и эффективно вытолкнула кровь из полостей сердца.

При ослаблении сердечной мышцы напряжение возвращается в исходное состояние. Эти электрические изменения во время сердечной работы распространяются на поверхность тела (речь идет о милливольтах), где сканируются через электроды – это и есть краткое ЭКГ описание.

Когда и почему проводится?

ЭКГ – это необходимое обследование при подозрении на болезни сердца. Электрокардиография используется в диагностике ишемических изменений сердечной мышцы, т. е. изменений от недостатка кислорода, наиболее серьезным проявлением которых является гибель сердечных клеток из-за недостатка кислорода – инфаркт миокарда.

Кроме того, анализ ЭКГ может показать аритмию – нарушение сердечного ритма.

Заключение ЭКГ выявляет и расширение сердца при его недостаточности или эмболии легочной артерии. Кардиограмма, обычно, проводится в рамках предоперационного обследования перед запланированной процедурой под общей анестезией, или в ходе общего обследования.

Перед экспертизой нет необходимости в соблюдении какого-либо особого режима. Важно только спокойствие.

Проведение экспертизы

У взрослых и детей проведение ЭКГ одинаковое. Пациент, подвергающийся обследованию, должен раздеться до пояса, при необходимости, снять носки или чулки – должна быть доступна грудная клетка пациента, лодыжки и запястья.

Обследование проводится в положении лежа. Медсестра или врач, который выполняет экспертизу, наносит на кожу пациенту, взрослому или ребенку, немного проводящего геля, улучшающего передачу электрических сигналов к электродам. Затем прикрепляются сами электроды с помощью резиновых присосок. Существуют и электроды в виде наклеек (одноразовые), уже пропитанные гелем.

В общей сложности есть 10 электродов: 6 – на груди и по 1 на каждой конечности. Когда все электроды размещены, включается электрокардиограф, и в течение нескольких секунд из устройства выезжает бумага с электрокардиографической кривой – электрокардиография завершена.

Модификация ЭКГ

Есть несколько способов измерения основных показателей работы сердца:

суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
прерывистое суточное мониторирование;
нагрузочное мониторирование;
пищеводное мониторирование.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Это обследование проводится, преимущественно, у взрослых; обследуемый человек носит прикрепленное устройство в течение 24-48 часов. Электроды расположены на груди, а устройство крепится вокруг талии, пациент может с ним нормально работать и выполнять любые другие обычные виды деятельности.

Это исследование очень важно в диагностике нарушений ритма сердца, которые возникают периодически, для подтверждения или исключения некоторых проблем, связанных с сердечными заболеваниями. Пациент во время обследования ведет дневник, и в случае проявления симптомов заболевания, самостоятельно записывает время. Врач впоследствии может расшифровать ЭКГ в этом временном периоде.

Это исследование также практикуется, преимущественно, у взрослого человека в случае симптомов, возникающих реже. Человек носит устройство дольше, чем день или два, активируя его при возникновении трудностей.

Нагрузочное мониторирование

Обычно, называется велоэргометрией; исследует работу сердца при повышенной нагрузке. Обследование может проводиться как у взрослых, так и у детей. Пациент получает нагрузку на беговой дорожке, в это время устройство отражает его сердечную деятельность.

Пищеводное мониторирование

Это – менее распространенная экспертиза, проводимая натощак. Пациенту вводится электрод в пищевод через рот или нос. Электрод, таким образом, находится очень близко к левому предсердию, что обеспечивает более качественную кривую, чем обычная запись, читать ЭКГ легче. Используется в случаях, если при классической ЭКГ расшифровка была неопределенная, или в качестве терапевтического метода, когда электрическая стимуляция обеспечивает физиологический здоровый ритм.

Расшифровка кривой

Расшифровка кардиограммы состоит из 10 пунктов:

сердцебиение;
синусовый ритм;
частота сердечных сокращений;
зубец P;
интервал PQ;
QRS комплекс;
сегмент ST;
зубец Т;
интервал QT;
ось сердца.

Показатели нормы предоставляет следующая таблица:

Норма в таблице указана для взрослых. У детей норма ЭКГ другая, варьируется в зависимости от возрастных изменений.

Наиболее важным параметром в вопросе, как расшифровать кардиограмму, является QRS комплекс, его форма и зубцы ЭКГ. Основой вибраций и отклонений являются изменения электрического поля сердца. Синусовая аритмия на ЭКГ характерна нерегулярными интервалами R-R, т.е., повторением QRS.

Продолжительность комплекса QRS измеряется от начала волны Q до конца волны S, и свидетельствует о длительности сокращения сердечной камеры. Нормальная ЭКГ в этом плане составляет 0,08-0,12 секунды. Форма QRS у здорового пациента должна быть регулярной и постоянной.

В принципе, идеальная кардиограмма – это постоянно повторяющиеся QRS комплексы с регулярными интервалами, а QRS имеет одинаковую форму.

Чтобы расшифровать кардиограмму сердца, в дополнение к ручному чтению, сегодня используется специализированное программное обеспечение. Оно не только расшифровывает данные, но и анализирует сигнал. Современные методы способны гораздо более точно обнаружить даже мельчайшие патологические изменения сердечного ритма.

Зубец Р

Физиологический зубец Р предшествует каждому QRS комплексу, от которого отделяется PQ интервалом. Частота встречаемости, таким образом, совпадает с частотой систолы.

Оценивается положительность и отрицательность, амплитуда и длительность зубца Р:

Положительность и отрицательность. Физиологически зубец Р в I и II отводах является положительным, в III отводе – положительным или отрицательным. Отрицательный P в I или II отводе – патологический.
Амплитуда. В нормальном режиме амплитуда зубца Р не превышает 0,25 мВ. Более высокие значения указывают на гипертрофию.
Продолжительность зубца Р не превышает 0,11 сек. Удлинение указывает на дилатацию предсердия, зубец называется P mitrale, и типичен для митрального стеноза клапана.

Интервал PQ

Интервал PQ соответствует систоле предсердия и задержке воздуха в AV узле. Измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса. Нормальные значения – от 0,12 до 0,20 секунды.

Патология:

продолжительный интервал PQ происходит в блоках AV узла;
сокращенный интервала PQ указывает на синдром предварительного возбуждения (воздух обходит AV узел через параллельные соединения).

Если зубец Р не содержит кардиограмма сердца, расшифровка интервала PQ не проводится (то же самое относится к случаю, если зубец Р не зависит от комплекса QRS).

QRS комплекс

QRS комплекс представляет сокращение желудочковой сердечной мышцы:

Q – первое отрицательное колебание, может отсутствовать;
R – каждое положительное колебание. Обычно присутствует только одно. Если в комплексе имеется более 1 колебаний R, оно обозначается звездочкой (например, R*);
S – каждое отрицательное колебание после хотя бы одного R. Большее количество колебаний обозначается аналогично R.

На QRS комплексе оцениваются 3 фактора:

продолжительность;
наличие и длительность Q;
индексы Соколова.

Если после проведения общей оценки ЭКГ обнаруживается БЛНПГ, индексы Соколова не измеряются.

Показатели QRS:

Длительность QRS. Физиологическая продолжительность QRS комплекса составляет до 0,11 с. Патологическое продление до 0,12 с. может указывать на неполную блокаду, инфаркт миокарда и желудочковую гипертрофию. Продление свыше 0,13 с. свидетельствует о БЛНПГ.
Q колебания. Во всех выводах определяются Q колебания. Они, обычно, присутствуют. Однако, их продолжительность не превышает 0,03 с. Единственным исключением является колебание aVR, в котором Q не является патологическим.

Q продолжительнее 0,04 с. ясно показывает шрам после инфаркта миокарда. По данным их отдельных колебаний можно определить местоположение инфаркта (передней стенки, септальный, диафрагмальный).

Индексы Соколова (критерии Соколова-Лайона гипертрофии желудочков)

От размера амплитуды колебаний QRS можно приблизительно определить толщину стенки камеры. Для этого используются индексы Соколова, 1 – для правого и 2 – для левого желудочка.

Показатели для правого желудочка:

сумма амплитуд зубца Р в отводах V1, S и в отводе V6, обычно, не превышает 1,05 мВ;
нормальные показатели: R (V1) S + (V6) <1,05 мВ;
гипертрофия правого желудочка на ЭКГ: ≥ 1,05 мВ.

Для определения гипертрофии левого желудочка есть 2 индекса Соколова (LK1, LK2). В этом случае также суммируются амплитуды, но в колебании S в отводе V1 и в колебании R в отводах V5 или V6.

LK1: S (V1) + R (V5) <3,5 мВ (норма);
LK2: S (V1) + R (V6) <4 мВ (норма).

Если измеренные значения превышают норму, они отмечаются, как патологические. На гипертрофию левого желудочка указывают следующие показатели:

LK1: S (V1) + R (V5)> 3,5 мВ;
LK2: S (V1) + R (V6)> 4 мВ.

Зубец Т

Зубец Т на ЭКГ представляет реполяризацию миокарда желудочков и физиологически является конкордатным. В противном случае описывается, как дискондартный, являющийся патологическим. Зубец Т описывается в I, II и III отводах, в aVR и в грудных отводах V3-V6.

I и II – положительный конкордатный;
III – конкордатный (полярность не имеет значения);
aVR – отрицательный зубец Т на ЭКГ;
V3-V6 – положительный.

Любое отклонение от нормы – патологическое. Иногда зубец Т является биполярным, в таком случае он описывается, как претерминально отрицательный (-/+) или терминально отрицательный (+/-).

Отклонения зубца Т возникают при гипоксии миокарда.

Высокий зубец Т (т.е. готический) является типичным для острого сердечного приступа.

Интервал QT

Измеряется расстояние от начала желудочкового QRS комплекса до конца зубца Т. Нормальные значения составляют 0,25-0,50 с. Другие значения указывают на ошибку в самом проведении экспертизы или в оценке ЭКГ.

Результаты исследования

Результат исследования доступны сразу, затем от врача зависит его оценка (расшифровка ЭКГ). Он может определить тот факт, не страдает ли сердце от недостатка кислорода, работает ли в правильном ритме, правильное ли количество ударов в минуту и т. д.

Некоторые заболевания сердца, однако, ЭКГ может не определить. К ним относится, например, аритмия, которая проявляется периодически, или нарушение сердечной деятельности при какой-либо физической активности. При подозрении на такое кардиологическое расстройство врач должен выполнить некоторые дополнительные тесты.

Расшифровка ЭКГ – дело знающего врача. При этом методе функциональной диагностики оценивается:

сердечный ритм — состояние генераторов электрических импульсов и состояние проводящей эти импульсы системы сердца
состояние самой мышцы сердца (миокарда) , наличие или отсутствие ее воспалений, повреждений, утолщений, кислородного голодания, электролитного дисбаланса

Однако, современные пациенты нередко имеют доступ к своим медицинским документам, в частности, к пленкам электрокардиографии, на которых пишутся врачебные заключения. Своим многообразием данные записи могут довести до даже самого уравновешенного, но неосведомленного человека. Ведь зачастую пациенту доподлинно неизвестно, насколько опасно для жизни и здоровья то, что написано на обороте ЭКГ-пленки рукой функционального диагноста, а до приема у терапевта или кардиолога еще несколько дней.

Чтобы снизить накал страстей, сразу предупредим читателей, что ни с одним серьезным диагнозом (инфаркт миокарда, острые нарушения ритма) функциональный диагност пациента из кабинета не выпустит, а, как минимум, отправит его на консультацию к коллеге-специалисту тут же. Об остальных “тайнах Полишинеля” в данной статье. При всех неясных случаях патологических изменений на ЭКГ назначается ЭКГ-контроль, суточное мониторирование (Холтер), ЭХО кардиоскопия (УЗИ сердца) и нагрузочные тесты (тредмил, велоэргометрия).

Цифры и латинские буквы в расшифровке ЭКГ

PQ- (0,12-0,2с) – время атриовентрикулярной проводимости. Чаще всего удлиняется на фоне AV-блокад. Укорачивается при синдромах CLC и WPW.

P – (0,1с) высота 0,25-2,5 мм описывает сокращения предсердий. Может говорить об их гипертрофии.

QRS – (0,06-0,1с) -желудочковый комплекс

QT – (не более 0,45 с) удлиняется при кислородном голодании (ишемии миокарда. инфаркте)и угрозе нарушений ритма.

RR — расстояние между верхушками желудочковых комплексов отражает регулярность сердечных сокращений и дает возможность подсчитать ЧСС.

Расшифровка ЭКГ у детей представлена на рис.3

Варианты описания сердечного ритма

Синусовый ритм

Это самая частая надпись, встречающаяся на ЭКГ. И, если больше ничего не добавлено и указана частота (ЧСС) от 60 до 90 ударов в минуту (например ЧСС 68`) — это самый благополучный вариант, свидетельствующий о том, что сердце работает как часы. Это ритм, задаваемый синусовым узлом (основным водителем ритма, генерирующим элекрические импульсы, заставляющие сердце сокращаться). При этом синусовый ритм предполагает благополучие, как в состоянии этого узла, так и здоровье проводящей системы сердца. Отсутствие же прочих записей отрицает патологические изменения сердечной мышцы и означает, что ЭКГ в норме. Кроме синусового ритма, может быть предсердный, атриовентрикулярный или желудочковый, свидетельствующие о том, что ритм задается клетками именно в этих отделах сердца и считается патологическим.

Синусовая аритмия

Это вариант нормы у молодежи и детей. Это ритм, при котором импульсы выходят из синусового узла, но промежутки между сокращениями сердца разные. Это может быть связано с физиологическими изменениями (дыхательная аритмия, когда сокращения сердца урежаются на выдохе). Примерно 30 % синусовой аритмии требуют наблюдения у кардиолога, так как угрожаемы по развитию более серьезных нарушений ритма. Это аритмии после перенесенной ревматической лихорадки. На фоне миокардита или после него, на фоне инфекционных заболеваний, сердечных пороков и у лиц с отягощенной наследственностью по аритмиям.

Синусовая брадикардия

Это ритмичные сокращения сердца с частотой меньше 50 в минуту. У здоровых брадикардия бывает, например, во сне. Также брадикардии часто проявляется у профессиональных спортсменов. Патологическая брадикардия может свидетельствовать о синдроме слабости синусового узла. При этом брадикардия более выражена (ЧСС от 45 до 35 ударов в минуту в среднем) и наблюдается в любое время суток. Когда брадикардия вызывает паузы в сердечных сокращениях до 3 секунд днем и порядка 5 секунд ночью, приводит к нарушениям снабжения кислородом тканей и проявляется, например, обмороками, показана операция по установлению электростимулятора сердца, который замещает собой синусовый узел, навязывая сердцу нормальный ритм сокращений.

Синусовая тахикардия

ЧСС более 90 в минуту — разделяется на физиологическую и патологическую. У здоровых синусовой тахикардией сопровождается физическая и эмоциональная нагрузка, прием кофе иногда крепкого чая или алкоголя (особенно энергетических напитков). Она кратковременна и после эпизода тахикардии сердечный ритм возвращается к норме за короткий промежуток времени после прекращения нагрузки. При патологической тахикардии сердцебиения беспокоят пациента в покое. Ее причинами становятся подъемы температуры, инфекции, кровопотери, обезвоживание, анемии, . Лечат основное заболевание. Синусовую тахикардию купируют только при инфаркте или остром коронарном синдроме.

Экстарсистолия

Это нарушения ритма, при которых очаги вне синусового ритма дают внеочередные сердечные сокращения, после которых идет удвоенная по длине пауза, называемая компенсаторной. В целом, сердцебиения воспринимаются пациентом как неровные, учащенные или замедленные, иногда хаотичные. Более всего беспокоят провалы в сердечном ритме. Могут возникать в виде толчков, покалываний, чувства страха и пустоты в животе.

Далеко не все экстрасистолы опасны для здоровья. Большинство и них не приводят к существенным расстройствам кровообращения и не угрожают ни жизни, ни здоровью. Они могут быть функциональными (на фоне панических атак, кардионевроза, гормональных сбоев), органическими (при ИБС, сердечных пороках. миокардиодистрофии или кардиопатиях, миокардитах). Также к ним могут приводить интоксикации и операции на сердце. В зависимости от места возникновения, экстрасистолы делятся на предсердные, желудочковые и антриовентрикулярные (возникающие в узле на границе между предсердиями и желудочками).

Единичные экстрасистолы чаще всего редкие (меньше 5 за час). Они, как правило, функциональные и не мешают нормальному кровоснабжению.
Спаренные экстрасистолы по две сопровождают некоторое количество нормальных сокращений. Такое нарушения ритма чаще говорит о патологии и требует дообследования (холтеровского мониторирования).
Аллоритмии — более сложные типы экстрасистолий. Если каждое второе сокращение является экстрасистолой – это бигимения, если каждый третий – тригинемия, каждый четвертый –квадригимения.

Принято желудочковые экстрасистолы делить на пять классов (по Лауну). Они оцениваются при суточном мониторировании ЭКГ, так как показатели обычной ЭКГ за несколько минут может ничего и не показать.

1 класс — одиночные редкие экстрасистолы с частотой до 60 за час, исходящие из одного очага (монотопные)
2 – частые монотопные более 5 в минуту
3 – частые полиморфные (разной формы) политопные (из разных очагов)
4а – парные, 4б – групповые (тригимении), эпизоды пароксизмальной тахикардии
5 – ранние экстрасистолы

Чем выше класс, тем серьезнее нарушения, хотя на сегодня даже 3 и 4 классы не всегда требуют медикаментозного лечения. В целом, если желудочковых экстрасистол меньше 200 за сутки, их стоит отнести к функциональным и не беспокоиться по их поводу. При более частых показаны ЭХО КС, иногда – МРТ сердца. Лечат не экстрасистолию, а заболевание, которое приводит к ней.

Пароксизмальная тахикардия

Вообще пароксизм – это приступ. Приступоообразное учащение ритма может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. При этом промежутки между сердечными сокращениями будут одинаковыми, а ритм увеличится свыше 100 за минуту (в среднем от 120 до 250). Различают наджелудочковую и желудочковую формы тахикардии. В основе этой патологии – ненормальная циркуляция электрического импульса в проводящей системе сердца. Такая патология подлежит лечению. Из домашних способов устранения приступа:

задержка дыхания
усиленный принудительный кашель
погружение лица в холодную воду

WPW- синдром

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта – разновидность пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Назван по именам авторов, описавших его. В основе появления тахикардии – наличие между предсердиями и желудочками дополнительного нервного пучка, по которому проходит более быстрый импульс, чем от основного водителя ритма.

В результате возникает внеочередное сокращение сердечной мышцы. Синдром требует консервативного или хирургического лечения (при неэффективности или непереносимости антиаритмических таблеток, при эпизодах фибрилляции предсердий, при сопутствующих сердечных пороках).

CLC – синдром (Клерка-Леви-Кристеско)

похож по механизму на WPW и характеризуется более ранним по сравнению с нормой возбуждением желудочков за счет дополнительного пучка, по которому идет нервный импульс. Синдром врожденный проявляется приступами учащенных сердцебиений.

Мерцательная аритмия

Она может быть в виде приступа или постоянной формы. Она проявляется в виде трепетания или мерцания предсердий.

Мерцания предсердий

Фибрилляция предсердий

При мерцании сердце сокращается совершенно нерегулярно (промежутки между сокращениями самой разной продолжительности). Это объясняется тем, что ритм задает не синусовый узел, а другие клетки предсердий.

Получается частота от 350 до 700 ударов за минуту. Полноценного сокращения предсердий просто нет, сокращающиеся мышечные волокна не дают эффективного заполнения кровью желудочков.

В результате ухудшается выброс сердцем крови и от кислородного голодания страдают органы и ткани. Другое название мерцания предсердий – фибрилляция предсердий. Далеко не все предсердные сокращения достигают желудочков сердца, поэтому частота сердечных сокращений (и пульс) будут либо ниже нормы (брадисистолия с частотой меньше 60), либо в норме (нормосистолия от 60 до 90), либо выше нормы (тахисистолия больше 90 ударов в минуту).

Приступ мерцательной аритмии сложно пропустить.

Обычно он начинается с сильного толчка сердца.
Развивается как череда абсолютно неритмичных сердцебиений с большой или нормальной частотой.
Состояние сопровождают слабость, потливость, головокружение.
Очень выражен страх смерти.
Может быть одышка, общее возбуждение.
Иногда наблюдается .
Заканчивается приступ нормализацией ритма и позывами на мочеиспускание, при котором отходит большое количество мочи.

Для купирования приступа пользуются рефлекторными способами, препаратами в виде таблеток или инъекций или прибегают к кардиоверсии (стимуляции сердца электрическим дефибриллятором). Если приступ мерцательной аритмии не устранен в течение двух суток, возрастают риски тромботических осложнений (тромбэмболии легочной артерии, инсульта).

При постоянной форме мерцания сердцебиения (когда ритм не восстанавливается ни на фоне препаратов, ни на фоне электростимуляции сердца) становятся более привычным спутником пациентов и ощущаются только при тахисистолии (учащенных неритмичных сердцебиениях). Основная задача при обнаружении на ЭКГ признаков тахисистолии постоянной формы фибрилляции предсердий – это урежение ритма до нормосистолии без попыток сделать его ритмичным.

Примеры записей на ЭКГ-пленках:

фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант, ЧСС 160 в ‘.
Фибрилляция предсердий, нормосистолический вариант, ЧСС 64 в ‘.

Мерцательная аритмия может развиваться в программе ишемической болезни сердца, на фоне тиреотоксикоза, органических пороков сердца, при сахарном диабете, синдроме слабости синусового узла, при интоксикациях (чаще всего алкоголем).

Трепетание предсердий

Это частые (более 200 за минуту) регулярные сокращения предсердий и такие же регулярные, но более редкие сокращения желудочков. В целом трепетание чаще встречается в острой форме и переносится лучше, чем мерцание, так как при этом расстройства кровообращения выражены меньше. Трепетание развивается при:

органических заболеваниях сердца (кардиомиопатиях, сердечной недостаточности)
после операций на сердце
на фоне обструктивных болезней легких
у здоровых оно не встречается практически никогда

Клинически трепетание проявляется учащенным ритмичным сердцебиением и пульсом, набуханием шейных вен, одышкой, потливостью и слабостью.

Нарушения проводимости

В норме образовавшись в синусовом узле, электрическое возбуждение идет по проводящей системе, испытывая физиологическую задержку в доли секунды в атриовентрикулярном узле. На своем пути импульс стимулирует к сокращению предсердия и желудочки, которые перекачивают кровь. Если на каком-то из участков проводящей системы импульс задерживается дольше положенного времени, то и возбуждение к нижележащим отделам придет позже, а, значит, нарушится нормальная насосная работа сердечной мышцы. Нарушения проводимости носят название блокад. Они могут возникать, как функциональные нарушения, но чаще являются результатами лекарственных или алкогольных интоксикаций и органических заболеваний сердца. В зависимости от уровня, на котором они возникают, различают несколько их типов.

Синоатриальная блокада

Когда затруднен выход импульса из синусового узла. По сути, это приводит к синдрому слабости синусового узла, урежению сокращений до выраженной брадикардии, нарушениям кровоснабжения периферии, одышке, слабости, головокружениям и потерям сознания. Вторая степень этой блокады носит название синдрома Самойлова-Венкебаха.

Атриовентриуклярная блокада (AV- блокада)

Это задержка возбуждения в атриовентрикулярном узле долее положенных 0,09 секунды. Различают три степени этого типа блокад. Чем выше степень, тем реже сокращаются желудочки, тем тяжелее расстройства кровообращения.

При первой задержка позволяет каждому сокращению предсердий сохранять адекватное число сокращений желудочков.
Вторая степень оставляет часть сокращений предсердий без сокращений желудочков. Ее описывают в зависимости от удлинения интервала PQ и выпадения желудочковых комплексов, как Мобитц 1, 2 или 3.
Третья степень называется еще полной поперечной блокадой. Предсердия и желудочки начинают сокращаться без взаимосвязи.

При этом желудочки не останавливаются, потому что подчиняются водителям ритма из нижележащих отделов сердца. Если первая степень блокады может никак не проявляться и выявляться только при ЭКГ, то вторая уже характеризуется ощущениями периодической остановки сердца, слабостью, утомляемостью. При полных блокадах к проявлениям добавляются мозговые симптомы (головокружения, мушки в глазах). Могут развиваться приступы Морганьи-Эдамса-Стокса (при ускользании желудочков от всех водителей ритма) с потерей сознания и даже судорогами.

Нарушение проводимости внутри желудочков

В желудочках к мышечным клеткам электрический сигнал распространяется по таким элементам проводящей системы, как ствол пучка Гиса, его ножки (левая и правая) и ветви ножек. Блокады могут возникать и на любом из этих уровней, что также отражается на ЭКГ. При этом вместо того, чтобы охватываться возбуждением одновременно, один из желудочков запаздывает, так как сигнал к нему идет в обход заблокированного участка.

Помимо места возникновения различают полную или неполную блокаду, а также постоянную и непостоянную. Причины внутрижелудочковых блокад аналогичны другим нарушениям проводимости (ИБС, мио-и эндокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, артериальная гипертензия, фиброз, опухоли сердца). Также влияют прием антиартимических препаратов, увеличение калия в плазме крови, ацидоз, кислородное голодание.

Наиболее частой считается блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ).
На втором месте – блокада правой ножки (БПНПГ). Данная блокада обычно не сопровождается заболеваниями сердца.
Блокада левой ножки пучка Гиса более характерна для поражений миокарда. При этом полная блокада (ПБПНПГ) хуже, чем неполная (НБЛНПГ). Ее иногда приходится отличать от синдрома WPW.
Блокада задненижней ветви левой ножки пучка Гиса может быть у лиц с узкой и вытянутой или деформированной грудной клеткой. Из патологических состояний она более характерна для перегрузок правого желудочка (при ТЭЛА или пороках сердца).

Клиника собственно блокад на уровнях пучка Гиса не выражена. На первое место выходит картина основной кардиальной патологии.

Синдром Бейли – двухпучковая блокада (правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса).

Гипертрофия миокарда

При хронических перегрузках (давлением, объемом) сердечная мышца в отдельных участках начинает утолщаться, а камеры сердца растягиваться. На ЭКГ подобные изменения обычно описываются, как гипертрофия.

(ГЛЖ) – типична для артериальной гипертензии, кардиомиопатии, ряда сердечных пороков. Но и в норме у спортсменов, тучных пациентов и лиц, занятых тяжелым физическим трудом, могут встречаться признаки ГЛЖ.
Гипертрофия правого желудочка – несомненный признак повышения давления в системе легочного кровотока. Хроническое легочное сердце, обструктивные болезни легких, кардиальные пороки (стеноз легочного ствола, тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки) ведут к ГПЖ.
Гипертрофия левого предсердия (ГЛП ) – при митральном и аортальном стенозе или недостаточности, гипертонической болезни, кардиомиопатии, после .
Гипертрофия правого предсердия (ГПП) – при легочном сердце, пороках трикуспидального клапана, деформациях грудной клетки, легочные патологии и ТЭЛА.
Косвенные признаки гипертрофий желудочков - это отклонение электрической оси сердца (ЭOC) вправо или влево. Левый тип ЭОС – это отклонение ее влево, то есть ГЛЖ, правый – ГПЖ.
Систолическая перегрузка – это также свидетельство гипертрофии отделов сердца. Реже это свидетельство ишемии (при наличии стенокардитических болей).

Изменения сократительной способности миокарда и его питания

Синдром ранней реполяризации желудочков

Чаще всего- вариант нормы, особенно для спортсменов и лиц с врожденно высокой массой тела. Иногда связан с гипертрофией миокарда. Относится к особенностям прохождения электролитов (калия) через мембраны кардиоцитов и особенностей белков, из которых строятся мембраны. Считается фактором риска по внезапной остановке сердца, но клиники не дает и чаще всего остается без последствий.

Умеренные или выраженные диффузные изменения в миокарде

Это свидетельство нарушения питания миокарда в результате дистрофии, воспаления () или . Также обратимые диффузные изменения сопровождают нарушения водно-электролитного баланса (при рвоте или поносе), приме лекарств (мочегонных), тяжелые физические нагрузки.

Неспецифические изменения ST

Это признак ухудшения питания миокарда без выраженного кислородного голодания, например, при нарушении и баланса электролитов или на фоне дисгормональных состояний.

Острая ишемия, ишемические изменения, изменения по зубцу T, депрессия ST, низкие T

Так описываются обратимые изменения связанные с кислородным голоданием миокарда (ишемией). Это может быть как стабильная стенокардия, так и нестабильная, острый коронарный синдром. Помимо наличия самих изменений описывают и их расположение (например, субэндокардиальная ишемия). Отличительная особенность подобных изменений – их обратимость. В любом случае такие изменения требуют сравнения данной ЭКГ со старыми пленками, а при подозрении на инфаркт проведения тропониновых экспресс-тестов на повреждение миокарда или коронарографии. В зависимости от варианта ишемической болезни сердца выбирается противоишемическое лечение.

Развившийся инфаркт

Его, как правило, описывается:

по стадиям : острейшая (до 3 суток), острая (до 3 недель), подострая (до 3 месяцев), рубцовая (всю жизнь после инфаркта)
по объемам : трансмуральный (крупноочаговый), субэндокардиальный (мелкоочаговый)
по расположению инфаркты : бывают передними и переднее-перегородочными, базальными, боковыми, нижними (заднедиафрагмальными), циркулярными верхушечными, заднебазальными и правожелудочковыми.

В любом случае инфаркт – это повод для незамедлительной госпитализации.

Все многообразие синдромов и специфических изменений на ЭКГ, разность показателей для взрослых и детей, обилие причин, приводящих к однотипным изменениям ЭКГ, не позволяют неспециалисту трактовать даже готовое заключение функционального диагноста. Гораздо разумнее, имея на руках результат ЭКГ, своевременно посетить кардиолога и получить грамотные рекомендации по дальнейшей диагностике или лечению своей проблемы, существенно снизив риски неотложных кардиологических состояний.

Электрокардиография I Электрокардиографи́я

Электрокардиография - метод электрофизиологического исследования деятельности сердца в норме и патологии, основанный на регистрации и анализе электрической активности миокарда, распространяющейся по сердцу в течение сердечного цикла. Регистрация производится с помощью специальных приборов - электрокардиографов. Записываемая кривая - () - отражает динамику в течение сердечного цикла разности потенциалов в двух точках электрического поля сердца, соответствующих местам на теле обследуемого двух электродов, один из которых является положительным полюсом, другой - отрицательным (соединены соответственно с полюсами + и - электрокардиографа). Определенное взаимное расположение этих электродов называют электрокардиографическим отведением, а условную прямую линию между ними - осью данного отведения. На обычной величина электродвижущей силы (ЭДС) сердца и ее направление, меняющиеся в течение сердечного цикла, отражаются в виде динамики проекции вектора ЭДС на ось отведения, т.е. на линию, а не на плоскость, как это происходит при записи векторкардиограммы (см. Векторкардиография), отражающей пространственную динамику направления ЭДС сердца в проекции на плоскость. Поэтому ЭКГ, в противопоставление векторкардиограмме, иногда называют скалярной. Чтобы с ее помощью получить пространственное об изменениях электрических процессов в , необходимо ЭКГ снимать при различном положении электродов, т.е. в разных отведениях, оси которых не являются параллельными.

Теоретические основы электрокардиографии строятся на законах электродинамики, приложимых к электрическим процессам, происходящим в в связи с ритмичной генерацией электрического импульса водителем ритма сердца и распространением электрического возбуждения по проводящей системе сердца (Сердце) и миокарду. После генерации импульса в синусном узле распространяется вначале на правое, а через 0,02 с и на левое предсердие, затем после недлительной задержки в атриовентрикулярном узле переходит на перегородку и синхронно охватывает правый и левый желудочки сердца, вызывая их . Каждая возбужденная становится элементарным диполем (двухполюсным генератором): сумма элементарных диполей в данный момент возбуждения составляет так называемый эквивалентный диполь. Распространение возбуждения по сердцу сопровождается возникновением в окружающем его объемном проводнике (теле) электрического поля. Изменение за разности потенциалов в 2 точках этого поля воспринимается электродами электрокардиографа и регистрируется в виде зубцов ЭКГ, направленных изоэлектрической линии вверх (положительные ) или вниз (отрицательные ) в зависимости направления ЭДС между полюсами электродов. При этом амплитуда зубцов, измеряемая в милливольтах или в миллиметрах (обычно запись производится в режиме, когда стандартный калибровочный потенциал lmv отклоняет перо регистратора на 10 мм ), отражает величину разности потенциалов по оси отведения ЭКГ.

Основоположник Э. голландский физиолог Эйнтховен (W. Einthoven) предложил регистрировать разность потенциалов во фронтальной плоскости тела в трех стандартных отведениях - как бы с вершин равностороннего треугольника, за которые он принял правую руку, левую руку и лонное (в практической Э. в качестве третьей вершины используется левая ). Линии между этими вершинами, т.е. стороны треугольника, являются осями стандартных отведений.

Нормальная электрокардиограмма отражает процесс распространения возбуждения по проводящей системе сердца (рис. 3 ) и сократительному миокарду после генерации импульса в синусно-предсердном узле, который в норме является водителем ритма сердца. На ЭКГ (рис. 4, 5 ) в период диастолы (между зубцами Т и Р) регистрируется прямая горизонтальная , называемая изоэлектрической (изолинией). импульса в синусно-предсердном узле распространяется по миокарду предсердий, что формирует на ЭКГ предсердный зубец Р, и одновременно по межузловым путям быстрой проведения к предсердно-желудочковому узлу. Благодаря этому попадает в предсердно-желудочковый еще до окончания возбуждения предсердий. По предсердно-желудочковому узлу идет медленно, поэтому после зубца Р до начала зубцов, отражающих возбуждение желудочков, на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая ; за это время завершается механическая предсердий. Затем импульс быстро проводится по предсердно-желудочковому пучку (пучку Гиса), его стволу и ножкам (ветвям), разветвления которых через волокна Пуркинье передают возбуждение непосредственно волокнам сократительного миокарда желудочков. () миокарда желудочков отражается на ЭКГ появлением зубцов Q, R, S (комплекса QRS), а в ранней фазе - сегментом RST (точнее, сегментом SТ либо RT, если зубец S отсутствует), почти совпадающим с изолинией, а в основной (быстрой) фазе - зубцом Т. Часто за зубцом Т следует небольшая волна U, происхождение которой связывают с реполяризацией в системе Гиса - Пуркинье. Первые 0,01-0,03 с комплекса QRS приходятся на возбуждение межжелудочковой перегородки, которое в стандартных и левых грудных отведениях отражается зубцом Q, а в правых грудных отведениях - началом зубца R. Продолжительность зубца Q в норме не более 0,03 с . В следующие 0,015-0,07 с возбуждается верхушек правого и левого желудочков от субэндокардиальных к субэпикардиальным слоям, их передняя, задняя и боковая стенки, в последнюю очередь (0,06-0,09 с ) возбуждение распространяется на основания правого и левого желудочков. Интегральный вектор сердца в период между 0,04 и 0,07 с комплекса ориентирован влево - к положительному полюсу отведений II и V 4 , V 5 , а в период 0,08-0,09 с - вверх и слегка вправо. Поэтому в указанных отведениях комплекс QRS представлен высоким зубцом R при неглубоких зубцах Q и S, а в правых грудных отведениях формируется глубокий зубец S. Соотношение величин зубцов R и S в каждом из стандартных и однополюсных отведении определяется пространственным положением интегрального вектора сердца электрической оси сердца), что в норме зависят от расположения сердца в грудной клетке.

Таким образом, на ЭКГ в норме выявляются предсердный зубец Р и QRST, состоящий из отрицательных зубцов Q, S, положительного зубца R, а также зубца Т, положительного во всех отведениях, кроме VR, в котором он отрицателен, и V 1 -V 2 , где зубец Т может быть как положительным, так и отрицательным или мало выраженным. Предсердный зубец Р в отведении aVR в норме также всегда отрицательный, а в отведении V 1 он обычно представлен двумя фазами: положительной - большей (возбуждение преимущественно правого предсердия), затем отрицательной - меньшей (возбуждение левого предсердия). В комплексе QRS могут отсутствовать зубцы Q или (и) S (формы RS, QR, R), а также регистрироваться два зубца R или S, при этом второй зубец обозначается R 1 (формы RSR 1 и RR 1) или S 1 .

Временные промежутки между одноименными зубцами соседних циклов называют межцикловыми интервалами (например, интервалы Р-Р, R-R), а между разными зубцами одного цикла - внутрицикловыми интервалами (например, интервалы P-Q, О-Т). Отрезки ЭКГ между зубцами обозначают как сегменты, если описывается не их продолжительность, а по отношению к изолинии или конфигурация (например, ST, или RT, отрезок протяженностью от окончания комплекса QRS до окончания зубца Т). В патологических условиях они могут смещаться вверх (элевация) или вниз () по отношению к изолинии (например, сегмента ST вверх при инфаркте миокарда, перикардите).

Синусовый ритм определяется по наличию в отведениях I, II, aVF, V 6 положительного зубца Р, который в норме всегда предшествует комплексу QRS и отстоит от него (интервал Р-Q или Р-R, если отсутствует зубец Q) не менее чем на 0,12 с . При патологической локализации предсердного водителя ритма близко к атриовентрикулярному соединению или в нем самом зубец Р в этих отведениях бывает отрицательным, сближается с комплексом QRS, может совпадать с ним по времени и даже выявляться после него.

Регулярность ритма определяется равенством межцикловых интервалов (Р-Р или R- R). При синусовой аритмии интервалы Р-Р (R-R) различаются на 0,10 с и более. Нормальная продолжительность возбуждения предсердий, измеряемая по ширине зубца Р, равна 0,08-0,10 с . Интервал Р-Q в норме составляет 0,12-0,20 с . Время распространения возбуждения по желудочкам, определяемое по ширине комплекса QRS, - 0,06-0,10 с . Продолжительность электрической систолы желудочков, т.е. интервал Q-Т, измеряемый от начала комплекса QRS до окончания зубца Т, в норме имеет должную величину, зависимую от частоты сердечных сокращений (должная продолжительность Q-Т), т.е. от длительности сердечного цикла (С), соответствующей интервалу R-R. По формуле Базетта должная продолжительность Q-Т равна k , где k - коэффициент, составляющий 0,37 для мужчин и 0,39 для женщин и детей. Увеличение или уменьшение интервала Q-Т в сравнении с должной величиной более чем на 10% - признак патологии.

Амплитуда (вольтаж) зубцов нормальной ЭКГ в разных отведениях зависит от особенностей телосложения обследуемого, выраженности подкожной клетчатки, положения сердца в грудной клетке. У взрослых нормальный зубец Р обычно наиболее высок (до 2-2,5 мм ) во II отведении; он имеет полуовальную форму. PIII и PaVL - положительные низкие (редко неглубокие отрицательные). при нормальном расположении электрической оси сердца представлен в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V 4 -V 6 неглубоким (менее 3 мм ) начальным зубцом Q, высоким зубцом R и маленьким конечным зубцом S. Наиболее высок зубец R в отведениях II, V 4 , V 5 , причем в отведении V 4 амплитуда зубца R обычно больше, чем в отведении V 6 , но не превышает 25 мм (2,5 mV ). В отведении aVR основной зубец комплекса QRS (зубец S) и зубец Т - отрицательные. В отведении V, регистрируется комплекс rS (строчной буквой обозначают зубцы относительно малой амплитуды, когда необходимо специально подчеркнуть соотношение амплитуд), в отведениях V 2 и V 3 - комплекс RS или rS. Зубец R в грудных отведениях увеличивается справа налево (от V, к V 4 -V 5) и далее несколько уменьшается к V 6 . Зубец S уменьшается справа налево (от V 2 к V 6). Равенство зубцов R и S в одном отведении определяет переходную зону - отведение в плоскости, перпендикулярной пространственному вектору комплекса QRS. В норме переходная зона комплекса находится между отведениями V 2 и V 4 . Направление зубца Т обычно совпадает с направлением наибольшего по амплитуде зубца комплекса QRS. Он положительный, как правило, в отведениях I, II, Ill, aVL, aVF, V 2 -V 6 и имеет большую амплитуду в тех отведениях, где выше зубец R; причем зубец Т в 2-4 раза меньше (за исключением отведений V 2 -V 3 , где зубец Т может быть равным или выше R).

Сегмент ST (RT) во всех отведениях от конечностей и в левых грудных отведениях регистрируется на уровне изоэлектрической линии. Небольшие горизонтальные смещения (вниз до 0,5 мм или вверх до 1 мм ) сегмента ST возможны у здоровых людей, особенно на фоне тахикардии или брадикардии, но во всех таких случаях необходимо исключать характер подобных смещений путем динамического наблюдения, проведения функциональных проб или сопоставления с клиническими данными. В отведениях V 1 , V 2 , V 3 сегмент RST расположен на изоэлектрической линии или смещен вверх на 1-2 мм .

Варианты нормальной ЭКГ, зависимые от расположения сердца в грудной клетке, определяют по соотношению зубцов R и S или форме комплекса QRS в разных отведениях; таким же образом выделяют патологические отклонения электрической оси сердца при гипертрофии желудочков сердца, блокадах ветвей пучка Гиса и т.д. Эти варианты рассматривают условно как повороты сердца вокруг трех осей: переднезадней (положение электрической оси сердца определяется как нормальное, горизонтальное, вертикальное или как отклонение ее влево, вправо), продольной (поворот по ходу и против хода часовой стрелки) и поперечной (поворот сердца верхушкой вперед или назад).

Положение электрической оси определяется по величине угла α, построенного в системе координат и осей отведении от конечностей (см. рис. 1, а и б ) и вычисленного по алгебраической сумме амплитуд зубцов комплекса QRS в каждом из любых двух отведений от конечностей (обычно в I и III): нормальное положение - α от + 30 до 60°: горизонтальное - α от 0 до +29°; вертикальное α от +70 до +90°. отклонение влево - α от -1 до -90°; вправо - α от +91 до ±80°. При горизонтальном положении электрической оси сердца интегральный вектор параллелен оси Т отведения; зубец R I высокий (выше, чем зубец R II); R III SVF. При отклонении электрической оси влево R I > R II > R aVF

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке на ЭКГ имеет форму RS в отведениях I, V 5,6 и форму qR в отведении III. При повороте против часовой стрелки желудочковый комплекс имеет форму qR в отведениях I, V 5,6 и форму RS в отведении III и умеренно увеличенный R в отведениях V 1 -V 2 без смещения переходной зоны (в отведении V 2 R

У детей нормальная ЭКГ имеет ряд особенностей, основными из которых являются: отклонение электрической оси сердца вправо (α составляет у новорожденных +90 - +180°, у детей в возрасте 2-7 лет - +40° - +100°); наличие в отведениях II, Ill, aVF глубокого зубца Q, амплитуда которого уменьшается с возрастом и становится близкой к таковой у взрослых к 10-12 годам; низкий вольтаж зубца Т во всех отведениях и наличие отрицательного зубца Т в отведениях III, V 1 -V 2 (иногда и V 3 , V 4), меньшая продолжительность зубцов Р и комплекса QRS - в среднем по 0,05 с у новорожденных и по 0,07 с у детей от 2 до 7 лет; более короткий интервал Р-Q (в среднем 0,11 с у новорожденных и 0,13 с у детей от 2 до 7 лет). К 15 годам перечисленные особенности ЭКГ в значительной мере утрачиваются, продолжительность зубца Р и комплекса QRS составляет в среднем по 0,08 с , интервала Р-Q - 11,14 с .

Электрокардиографическая изменений состояния и деятельности сердца основывается на анализе величины, формы, направленности в разных отведениях и повторяемости в каждом цикле всех зубцов ЭКГ, данных измерения продолжительности зубцов Р, Q, комплекса QRS и интервалов Р-Q (Р-R), Q-Т, R-R, а также отклонения от изолинии сегмента RST с последующей интерпретацией выявленных особенностей как патологических либо как варианта нормы. В протокольной части заключения по ЭКГ обязательно характеризуются сердечный ритм (синусовый, эктопический, и др.) и положение электрической оси сердца. Заключение содержит характеристику конкретного патологического ЭКГ синдрома. При ряде форм патологии сердца совокупность изменений ЭКГ имеет определенную специфичность, в связи с чем Э. является одним из ведущих диагностических методов в кардиологии.

Декстрокардия вследствие зеркального относительно сагиттальной плоскости изменения топографии сердца и смещения его вправо обусловливает ориентацию основных векторов возбуждения предсердий и желудочков сердца вправо, т.е. к отрицательному полюсу I отведения и к положительному полюсу III отведения. Поэтому на ЭКГ в I отведении регистрируются глубокий зубец S и отрицательные зубцы Р и Т; зубец R III высокий, зубцы P III и T III положительные; в грудных отведениях уменьшен вольтаж QRS в левых позициях с нарастанием глубины зубца S к отведениям V 5 -V 6 . Если поменять местами электроды правой и левой руки, то на ЭКГ в I и III отведениях регистрируются зубцы обычной формы и направления. Такая замена электродов и регистрация дополнительных грудных отведений V 3R , V 4R , V 5R , V 6R позволяют подтвердить заключение и выявить или исключить другую патологию миокарда при декстрокардии.

При декстроверсии в отличие от декстрокардии зубец Р в отведениях I, II, V 6 положительный. начальная часть желудочкового комплекса имеет форму qRS в отведениях I и V 6 и форму RS в отведении V 3R .

Гипертрофия предсердий и желудочков сердца сопровождается увеличением ЭДС гипертрофированного отдела и отклонением в его сторону вектора суммарной ЭДС сердца. На ЭКГ это отражается в определенных отведениях увеличением и (или) изменением формы зубцов Р при гипертрофии предсердий и зубцов R и S при гипертрофии желудочков. Могут отмечаться небольшое уширение соответствующего зубца и увеличение так называемого внутреннего отклонения, т.е. времени от начала зубца Р или желудочкового комплекса до момента, соответствующего максимуму их положительного отклонения (вершине зубца Р или R). При гипертрофии желудочков может измениться конечная часть желудочкового комплекса: смещается вниз RST и становится ниже или инвертируется (становится отрицательным) зубец Т в отведениях с высоким R, что обозначают как (разнонаправленность) сегмента ST и зубца Т по отношению к зубцу R. Наблюдается также сегмента RST и зубца Т по отношению к зубцу S в отведениях с глубоким зубцом S.

При гипертрофии левого предсердия (рис. 7 ) зубец Р расширяется до 0,11-0,14 с , становится двугорбым (Р mitrale) в отведениях I, II, aVL и левых грудных, нередко с увеличением амплитуды второй вершины (в некоторых случаях зубец Р уплощен). Время внутреннего отклонения зубца Р в отведениях I, II, V 6 более 0,06 с . Наиболее частым и достоверным признаком гипертрофии левого предсердия служит увеличение отрицательной фазы зубца Р в отведении V 1 , которая по амплитуде становится больше положительной фазы.

Гипертрофия правого предсердия (рис. 8 ) характеризуется увеличением амплитуды зубца Р (более 1,8-2,5 мм ) в отведениях II, Ill, aVF, его остроконечной формой (Р pulmonale). Электрическая ось зубца Р приобретает вертикальное положение, реже отклонена вправо. Значительное увеличение амплитуды зубца Р в отведениях V 1 -V 3 наблюдается при врожденных пороках сердца (Р congenitale).

Комбинированная обоих предсердий нередко отражается на ЭКГ сочетанием ряда описанных выше признаков гипертрофии каждого из предсердий: одновременное уширение зубца Р и увеличение его амплитуды, иногда заостренность в отведениях II, III, aVF, вершины в отведениях I, V 5 , V 6 , увеличение и положительной, и отрицательной фазы Р в отведении V 1 .

При гипертрофии левого желудочка (рис. 9 ) на ЭКГ регистрируются высокий зубец R в левых грудных отведениях и глубокий зубец R в отведениях V 1 , V 2 . Комплекс QRS в отведении V 6 обычно имеет форму qR или R, реже qRS. В этих случаях высокоспецифичным признаком лертрофии левого желудочка является увеличение R в отведении V 5 до равного или превосходящего R в отведении V 4 ; несколько менее надежные признаки - R в отведении V 5 выше, чем в V 4 ; форма qR желудочкового комплекса в отведении V 6 при смещении переходной зоны вправо; ряд критериев Соколова - Лайона, в т.ч. сумма амплитуд зубца R в отведении V 5 и зубца S в отведении V 1 или V 2 больше 35 мм для лиц старше 40 лет и больше 40-45 мм для лиц до 40 лет, амплитуда R в отведении aVL более 11 мм , в отведении V 5 или V 6 - более 25 мм , амплитуда S в отведении V 1 или V 2 больше 20 мм . Электрическая ось сердца чаще бывает горизонтальной или отклоненной влево, но она может быть и нормальной или даже вертикальной. Подтверждают гипертрофию левого желудочка, указывают на ее выраженность и наличие вторичных дистрофических изменений миокарда дискордантные изменения сегмента RST и зубца Т по отношению к зубцу R в левых и зубцу S в правых грудных отведениях. Менее выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса при левожелудочковой гипертрофии характеризуются снижением зубца Т в левых грудных отведениях, при этом в отведении V 1 зубец Т больше, чем в отведении V 6 . Показано, что дискордантные изменения начальной и конечной части желудочкового комплекса в сочетании с формой R (или qR с очень маленьким зубцом q) комплекса QRS в левых и формой rS (или QS) в правых грудных отведениях соответствуют так называемой систолической перегрузке левого желудочка, которая может быть основой его гипертрофии при стенозе устья аорты, артериальной гипертензии. При так называемой диастолической перегрузке левого желудочка (например, при недостаточности аортального или митрального клапанов) на ЭКГ в отведениях V 5 , V 6 комплекс QRS часто имеет форму QR (с глубоким зубцом Q нормальной ширины), зубец Т может быть положительным и высоким (чаще у молодых людей), но по мере прогрессирования гипертрофии желудочка он снижается (одновременно с уменьшением зубца Q), затем становится отрицательным.

Гипертрофия правого желудочка (рис. 10 ) представлена в отведении V 1 высоким зубцом R (типы qR, R, RS) или наличием зубца R (типы rSR 1 , RSR 1 , rR 1 при нормальной ширине QRS), часто с депрессией сегмента RST и отрицательным зубцом Т, а в отведении V 6 - глубоким зубцом S (типы rS, RS, RS) при смещении влево переходной зоны. Если в отведении V 1 комплекс QRS имеет скорму RS, то амплитуда зубца S в этом отведении меньше, чем в отведениях V 2 , V 3 . Электрическая ось сердца обычно отклонена вправо или расположена вертикально. Описанная форма ЭКГ при гипертрофии правого желудочка с типами qR, RS и RS в отведении V 1 наблюдается при пороках сердца и в отдельных случаях тяжелого хронического легочного сердца (Лёгочное сердце). У больных с хроническим легочным сердцем на фоне эмфиземы легких в большинстве случаев регистрируется S-тип ЭКГ (рис. 8 ) с выраженным зубцом S инизкимзубцом r в отведении V 1 . В этих случаях правого желудочка подтверждается наличием хотя бы одного из следующих изменений ЭКГ: смещение переходной зоны влево, в отведении V 1 желудочковый комплекс типа rSr, зубец S в отведении V 1 меньше 3 мм и меньше, чем S в отведениях V 2 -V 3 , отклонение электрической оси сердца вправо.

Комбинированная гипертрофия обоих желудочков не всегда находит отражение на ЭКГ, иногда регистрируются лишь признаки гипертрофии левого желудочка. В редких случаях удается обнаружить редуцированные признаки право- и левожелудочковой гипертрофии.

Нарушения проводимости распознаются в клинической практике только с помощью Э. или эквивалентных ей электрофизиологических методов исследования сердца (вектор-кардиографии, гисографии). Возможны два вида нарушений. Первый связан с ненормально ускоренным проведением возбуждения с предсердий на желудочки по дополнительным проводящим путям (пучки Кента, Джеймса, волокна Махейма), что формирует Синдром преждевременного возбуждения желудочков сердца . При этом на ЭКГ в большинстве случаев отмечаются укорочение интервала Р-R и (или) расширение комплекса QRS за счет так называемой Δ-волны, образующейся на восходящей части зубца R (или на нисходящем колене зубца S) вследствие преждевременной активации миокарда на одном из базальных участков желудочков. Второй характеризуется частичной или полной блокадой проведения импульса на определенном участке проводящей системы сердца - между синоатриальным узлом и предсердиями, в предсердиях, атриовентрикулярном соединении, в пучке Гиса, его крупных ветвях (правой и левой ножках) или мелких разветвлениях. Этот нарушений проводимости в большинстве случаев отражается на ЭКГ увеличением продолжительности и деформацией при внутрипредсердной блокаде зубца Р, при внутрижелудочковой блокаде - комплекса QRS (с отклонением электрической оси сердца в направлении заблокированного участка миокарда), а при атриовентрикулярной блокаде в зависимости от ее степени - удлинением интервала Р-Q (I степень), выпадением отдельных желудочковых комплексов (II степень) или полной блокадой проведения возбуждения от предсердий к желудочкам с отсутствием связи между зубцами Р и комплексами QRS (III степени). При синоатриильной блокаде отмечаются выпадения всего комплекса зубцов (PQRST) сердечного цикла.

Аритмии сердца различного происхождения дифференцируются в клинической практике в основном с помощью Э., позволяющей уточнить характер аритмии и установить в большинстве случаев ее связь с нарушением функции автоматизма или проводимости (см. Аритмии сердца , Блокада сердца, Мерцательная аритмия, Пароксизмальная тахикардия, Экстрасистолия). Оценка ЭКГ при аритмиях проводится прежде всего на основании измерения и сопоставления межцикловых и внутрицикловых интервалов в записях в течение 10-20 с , а иногда и более длительно. Важное значение при этом имеет конфигурации и направления зубца Р и зубцов комплекса QRS, в т.ч. векторный пространственный их анализ. С этой точки зрения целесообразна продолжительная снихронная регистрация ЭКГ в отведениях I, II, III и V, (или I, III, и V 1), а также в отведении Лиана. В некоторых случаях для точного диагноза рекомендуется регистрация электрограмм пучка Гиса, а также внутрипредсердных и внутрижелудочковых электрограмм.

Синдром удлиненною интервала Q-Т выделен на основании обнаружения в некоторых случаях связи между удлинением электрической систолы желудочков сердца и возникновением пароксизмальных желудочковых тахиаритмий. Клинически этот проявляется повторяющимися приступами сознания (в связи с пароксизмом желудочковой тахикардии или фибрилляцией желудочков), а на ЭКГ после приступа (нередко также и в межприступный период) отмечается удлинение интервала Q-T более чем на 10% в сравнении с максимальной должной величиной.

Выделяют «рожденные и приобретенную формы синдрома удлиненного интервала Q-Т. Известны две врожденные формы: Ервелла - Ланге-Нильсена, при котором удлинение интервала Q-Т и его основные клинические проявления сочетаются с врожденной глухонемотой, и синдром Романо - Уорда - без сочетания с глухонемотой. Приобретенная форма в большинстве случаев связна с выраженными изменениями проводящей системы сердца и миокарда желудочков разной этиологии, в т.ч. при ишемической болезни сердца, интоксикациях, включая медикаментозные (хинидином, кардароном). гипокальциемии и др., особенно если развивается полная дистального уровня.

Во время сознания на ЭКГ регистрируются трепетания желудочков или желудочковая (характерна двунаправленно-веретенообразная форма регистрируемых экстрасистолических комплексов QRS типа «пируэт»), которые нередко переходят в фибрилляцию желудочков с летальным исходом. При спонтанном прекращении приступа или после успешной дефибрилляции восстанавливается синусовый ритм (рис. 11 ) с резко удлиненным интервалом Q-Т; обычно изменен также зубец Т, иногда увеличен зубец U, нередко отмечаются желудочковые экстрасистолы. По мере улучшения состояния больного экстрасистолы исчезают, интервал Q-Т укорачивается, иногда до верхних пределов нормы. Повышенная может привести к удлинению интервала Q-Т и возникновению приступа. При многолетнем наблюдении за больными благоприятным течением врожденного синдрома наблюдается постепенное укорочение Q-Т до нормы.

Инфаркт миокарда в разных стадиях его развития отражается на ЭКГ специфическими признаками, поэтому наряду с клиническими симптомами Э. играет ведущую роль в диагностике этого заболевания (см. Инфаркт миокарда). С помощью Э. определяют локализацию, обширность, глубину поражения и оценивают динамику инфаркта. Развивающиеся в очаге инфаркта поражения имеют три зоны морфологических изменений: зону некроза в центре (ближе к внутренним слоям стенки желудочка), зону резкой дистрофии () и зону ишемии миокарда по периферии очага. обусловливает отклонение вектора Q (первой половины комплекса QRS), - вектора Т в сторону, противоположную зоне инфаркта, а - вектора S-Т в сторону локализации инфаркта. Соответственно на ЭКГ в отведениях с положительным полюсом очагом увеличивается и уширяется зубец Q, уменьшается зубец R, сегмент RST смещается вверх, зубец Т становится отрицательным симметричным (коронарным). В отведениях с положительным полюсом со стороны сердца, противоположной зоне инфаркта, наблюдаются реципрокные (взаимообратные) изменения зубцов ЭКГ: увеличивается зубец R (например, в отведениях V 1 , V 2 при заднебазальном инфаркте), уменьшается зубец S, сегмент RST смещается вниз от изолинии, зубец Т становится высоким симметричным.

В соответствии со стадиями развития инфаркта изменения ЭКГ претерпевают определенную динамику (рис. 12 ). Острейшая стадия в течение первых часов или суток болезни в связи с трансмуральным повреждением стенки желудочка сопровождается резким смещением сегмента RST вверх - образуется (все элементы ЭКГ с одной стороны от изолинии). Затем (через 4-24 ч ) увеличиваются амплитуда и ширина зубца Q, не ранее чем к концу первых суток формируется отрицательный зубец Т. Увеличение зубца Q, зубца Т совпадают по времени с некоторым уменьшением элевации RST. Показано, что на 3-5-е сутки инфаркта миокарда зубец Т становится менее глубоким, а нередко даже положительным или не претерпевает изменений в течение 5-7 дней. На 8-12-й день заболевания зубец Т повторно инвертируется (ложноишемические изменения ЭКГ) или начинает быстро углубляться (в случаях, когда он оставался отрицательным). Одновременно приближается к изолинии сегмент RST. На 14-18-й день положение сегмента RST нормализуется (стойкая элевация его в рубцовой стадии инфаркта - признак аневризмы левого желудочка), а зубец Т достигает максимальной глубины (окончание острой и начало подострой стадии инфаркта миокарда). В подострой стадии заболевания глубина зубца Т вновь уменьшается; в части случаев он становится положительным или изоэлектричным.

Распространенность инфаркта миокарда определяется по числу отведении, в которых регистрируются характерные изменения ЭКГ. Более точную информацию о распространенности инфарктов передней локализации позволяет получить регистрация множественных прекардиальных отведении. Признаком трансмурального инфаркта миокарда, а также аневризмы левого желудочка служит зубец QS (исчезновение зубца R) в тех отведениях, где в норме регистрируется высокий зубец R. При интрамуральном (мелкоочаговом и крупноочаговом) инфаркте миокарда комплекс QRS обычно не изменяется (иногда снижается амплитуда зубца R), главным электрокардиографическим признаком является отрицательный зубец Т, регистрируемый в течение 3 нед. и более. Для субэндокардиального инфаркта миокарда характерна значительная сегмента RST с последующим формированием отрицательного зубца Т. При инфаркте миокарда часто наблюдаются также различные виды аритмий и нарушения проводимости.

Дистрофия миокарда вследствие ишемии или другой природы в зависимости от ее распространенности (более или менее выраженной очаговости) отражается в отдельных или многих отведениях ЭКГ изменениями главным образом зубца Т (вплоть до его глубокой инверсии), иногда также смещением от изолинии сегмента RST; при распространенной миокардиодистрофии возможно уменьшение амплитуды зубцов Р и комплекса QRS.

Во время приступа стенокардии (Стенокардия), а в части случаев после окончания болей или в межприступном периоде на ЭКГ чаще всего регистрируются депрессия сегмента RST и реже увеличение или снижение, а в дальнейшем зубца Т. Эти изменения ЭКГ связаны с ишемией наиболее уязвимых в отношении кровоснабжения субэндокардиальных и частично интрамуральных слоев миокарда стенки левого желудочка. Кратковременная элевация сегмента наблюдается при так называемой стенокардии Принцметала (см. Стенокардия). Элевация сегмента RST отражает кратковременную трансмуральную ишемию. Острая коронарогенная очаговая миокарда может сопровождаться изменениями ЭКГ в виде инверсии зубца Т в течение нескольких дней (до 2 нед.), однако не столь длительно, как это бывает при интрамуральном инфаркте миокарда. При стенокардии на ЭКГ нередко выявляются также различные виды нарушения сердечного ритма и проводимости. Более чем у половины больных стенокардией в межприступном периоде изменения на ЭКГ могут полностью отсутствовать.

Определенные трудности возникают при необходимости дифференцировать признаки ишемии миокарда с изменениями ЭКГ при его дистрофии другой природы и изменениями сегмента RST и зубца Т при гипертрофии левого желудочка. В таких случаях для выявления коронарной недостаточности используют функциональные электрокардиографические пробы, из которых наибольшее распространение получили электрокардиографические пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрическая проба и др.). Эти пробы, как и фармакологические с применением дипиридамола (курантила), изадрина или эргометрина, а также гипоксемическая проба моделируют стенокардию у больных с ишемической болезнью сердца. На ЭКГ положительный результат пробы характеризуется появлением описанных выше признаков ишемии миокарда и аритмий, а клинически возникновением приступа стенокардии или ее эквивалентов. Реже используют ортостатическую пробу - запись ЭКГ в горизонтальном положении сольного, затем в вертикальном (сразу после вставания и далее через 30 с , 3, 5, а иногда и 10 мин неподвижного стояния). Проба считается положительной при депрессии на ЭКГ в ортостазе сегмента RST и инверсии зубца Т. Электрокардиографическая проба с нитроглицерином дает разнонаправленные изменения, которые весьма сложно интерпретировать. Применяют ее преимущественно в случаях измененной исходной ЭКГ. Все функциональные электрокардиографические пробы проводят утром натощак или через 3 ч после завтрака. Окончательное решение о проведении пробы принимают в назначенный день после регистрации исходной ЭКГ. Снятие следующих ЭКГ зависит от времени возникновения изменений в миокарде под влиянием пробы.

Вегетативно-дисгормональная часто проявляется инверсией зубца Т и реже депрессией сегмента RST. Эти изменения ЭКГ обычно не связаны с появлением и исчезновением болей к области сердца, они нередко сохраняются на ЭКГ многие месяцы и даже годы, хотя их выраженность меняется. Для дифференциальной диагностики вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии и ишемической болезни сердца используют фармакологические электрокардиографические пробы с препаратами калия и блокаторами β-адренорецепторов (обзидан и др.). Исчезновение отрицательных зубцов Т и депрессии сегмента RST после применения этих препаратов часто отмечается при вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии и менее характерно для ишемии миокарда.

Применение некоторых лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, хинидина, новокаинамида, мочегонных средств, амиодарона и др.) может привести к изменениям ЭКГ. Одни из них соответствуют терапевтическому эффекту, другие указывают на интоксикацию. Например, при лечении гликозидами наперстянки в терапевтических дозах отмечаются исчезновение тахикардии, укорочение интервала Q-Т, возможны депрессия сегмента RST и снижение зубца Т; о гликозидной интоксикации свидетельствует появление желудочковых экстрасистол, особенно политопных, или бигеминии, атриовентрикулярной блокады (рис. 13 ) в сочетании с предсердной тахикардией и других изменений проводимости и ритма вплоть до фибрилляции желудочков.

Тромбоэмболия легочных артерий обусловливает острую перегрузку, гипоксию и дистрофию правого желудочка (острое легочное сердце (Лёгочное сердце)) и межжелудочковой перегородки. последней часто ведет к развитию электрокардиографического синдрома Мак-Гинна - Уайта, который рассматривается как проявление неполной или полной блокады левой задней ветви пучка Гиса (рис. 14 ). Значительно реже возникает неполная или полная правой ветви пучка Гиса. Наиболее частыми электрокардиографическими признаками тромбоэмболии крупных ветвей легочного ствола являются смещение вверх сегмента RST одновременно в отведениях III (иногда и в aVF) и V 1,2 (реже V 3 , V 4), а также инверсия зубца Т в отведениях III, aVF, V 1 -V 3 . Эти изменения возникают быстро (в течение десятков минут) и нарастают в течение первых суток. При благоприятном течении заболевания они исчезают за 1-2 нед., лишь инверсия зубца Т может сохраняться иногда до 3-4 нед.

Миокардит сопровождается различными нарушениями электрофизиологических процессов в сердце. На ЭКГ регистрируются изменения зубца Т - от снижения вольтажа до инверсии. При проведении электрокардиографических проб с препаратами калия и β-адреноблокаторами зубец Т остается отрицательным. Нередко определяются сложные нарушения сердечного ритма ( , мерцательная аритмия и др.) и проводимости. Сходные изменения ЭКГ наблюдаются и при кардиомиопатиях (Кардиомиопатии) в сочетании (при гипертрофических формах) с признаками гипертрофии перегородки и левого желудочка.

Перикардит характеризуется в острой стадии значительной элевацией сегмента RST ( субэпикардиальных слоев миокарда). Часто эта элевация сегмента RST во всех стандартных и грудных отведениях носит конкордантный (однонаправленный) характер. Однако может отмечаться и дискордантное смещение. Комплекс QRS при фибринозном перикардите не изменен (рис. 15 ). В дальнейшем (через 1-3 нед.) наблюдается инверсия зубца Т, смещение сегмента RST постепенно уменьшается. При накоплении экссудата резко уменьшается амплитуда комплекса QRS и других зубцов во всех отведениях. Иногда регистрируется альтернация комплекса QRS, под которой понимают регулярное чередование желудочковых комплексов, имеющих несколько различные амплитуду и форму. Небольшая деформация комплексов обусловлена главным образом перемежающейся неполной внутрижелудочковой блокадой. При слипчивом перикардите сегмент RST и зубец Т нередко дискордантны основному зубцу комплекса QRS; определяются признаки перегрузки предсердий.

Синдром ранней (преждевременной) реполяризаци и желудочков выявляется только электрокардиографически: отмечаются смещение вверх от изолинии сегмента RST и наличие характерной зазубрины («волны перехода») на нисходящей части зубца R или на восходящей части зубца S. Связь этих изменений ЭКГ (обычно исчезающих на фоне тахикардии при физической нагрузке) с какой-либо известной формой патологии сердца пока не установлена, поэтому данный синдром относят к вариантам нормальной ЭКГ. Описаны два варианта синдрома - Т-положительный и Т-отрицательный (рис. 16 ). Первый, более частый, характеризуется элевацией сегмента RST, который имеет форму дуги с вогнутостью вниз и переходит в обычно высокий положительный зубец Т. При Т-отрицательном варианте смещенный вверх сегмент RST не имеет четкой дугообразности и переходит в отрицательный, иногда глубокий зубец Т. Описанные изменения ЭКГ приходится дифференцировать с подъемом сегмента RST при таких заболеваниях, как острый , стенокардия Принцметала, острый с учетом клинических проявлений и динамики ЭКГ. Окончательно подтверждают синдрома ранней реполяризации желудочков изменения ЭКГ в пробе с физической нагрузкой, при которой на высоте учащения сердечных сокращений сегмент RST приближается к изолинии и зубец Т нормализуется.

Электрокардиографы - приборы, предназначенные для регистрации ЭКГ. Их подразделяют на аналоговые и цифровые (микропроцессорные). Конструкция тех и других обязательно включает узлы аналогового прибора - систему электродов и коммутатор (селектор) отведений, обеспечивающие биопотенциалов с разных точек поверхности тела человека; блоки усиления биопотенциалов; цепи защиты усилителей от электрического разряда дефибриллятора (синхронизируемого по элементам воспроизводимой ЭКГ); калибратор и с лентопротяжным механизмом, обеспечивающим точно установленные скорости диаграммной ленты (обычно 50 и 25 мм/с ), на которой записывается ЭКГ. В конструкцию цифрового электрокардиографа в отличие от аналогового дополнительно включены микропроцессор с оперативным и постоянным запоминающими устройствами, аналогоцифровой и цифроаналоговый преобразователи усиленных биопотенциалов, символьно-цифровой индикатор, пульт управления.

Цифровые электрокардиографы имеют значительные преимущества в отношении анализа и обработки сигналов, автоматизации управления и самоконтроля в процессе регистрации ЭКГ. Микропроцессор обеспечивает автоматическое переключение селектора отведений для последовательной записи ЭКГ во всех 12 отведениях и обработку сигналов, поступающих на микропроцессор в цифровой форме. Программы обработки сигналов и программы автоматического управления электрокардиографом содержатся в постоянном запоминающем устройстве прибора, а в блоке оперативной памяти хранятся дискретные значения регистрируемых сигналов. Методы цифровой фильтрации при обработке сигналов обеспечивают автоматическую центровку и регулировку усиления (масштаба) записи, определение максимальных и минимальных значений регистрируемых элементов ЭКГ, вычитание измеренной величины наводки 50 Гц из электрокардиографического сигнала без искажений последнего, сведение к минимуму артефактных смещений изолинии. На символьно-цифровые индикаторы для удобства работы выводится информация о частоте сердечных сокращений, скорости и чувствительности записи, обозначение отведений и др. В некоторых моделях предусмотрена возможность всю информацию записывать на бумагу.

С учетом разных целей и для удобства регистрации электрокардиограммы выпускаются одно- и многоканальные электрокардиографы, т.е. предназначенные для одновременной записи ЭКГ только в одном или в нескольких отведениях. Одноканальные электрокардиографы предназначены главным образом для использования их на дому, в машинах скорой помощи или непосредственно у постели стационарного больного. Поэтому при их разработке стремятся предельно уменьшить весогабаритные характеристики, максимально упростить и по возможности оснастить их автономными средствами энергопитания. Многоканальные приборы предназначены для использования главным образом в стационарах; нередко в их конструкцию включены дополнительные входы для регистрации одновременно с ЭКГ сигналов других физиологических параметров (например, фонокардиограммы, реограммы), что значительно расширяет диагностическое использование приборов. Вычислительные средства, используемые в многоканальных цифровых электрокардиографах, имеют более широкие возможности, чем в одноканальных. В режиме обработки ЭКГ осуществляется автоматическое измерение амплитудно-временных параметров сигнала, информация может выводиться на регистратор в виде формализованных диагностических заключений вместе с фрагментами электрокардиографического сигнала. Запись алфавитно-цифровой информации и фрагментов кривых осуществляется на термобумаге обычно одним пишущим узлом, выполненным, например, в виде матричной головки. Многие цифровые электрокардиографы имеют встроенный (интерфейс) для связи с ЭВМ более высокого уровня.

При работе с электрокардиографами необходимо соблюдать общие правила техники безопасности. В зависимости от способа защиты пациента и обслуживающего персонала от поражения электрическим током электрокардиографы относятся к I или II классу в соответствии с действующим стандартом. При использовании электрокардиографов I класса к местам их установки должны быть подведены трехполюсные розетки с заземлением.

Качество записи во многом зависит от наложения электродов. Для предотвращения артефактов, обусловленных электродными потенциалами, целесообразно применять малополяризующиеся электроды, а в качестве токопроводящей среды между электродами и кожей рекомендуется использовать специальные пасты или прокладки из байки либо фильтровальной бумаги, смоченные в теплом 5-10% растворе хлорида натрия. Чтобы свести к минимуму помехи, обусловленные мышечными биопотенциалами, электроды конечностей необходимо помещать как можно ближе к кистям рук и ступням ног, а запись ЭКГ производить при полном покое пациента.

Библиогр: Дошицин В.Л. Практическая электрокардиография, М., 1987, библиогр.; Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы, под ред. Т.С. Виноградовой, М., 1986; Кубергер М.Б. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста, Л., 1983; Микрокомпьютерные медицинские системы, под ред. У. Томпкинса и Дж. Уэбстера, . с англ., М., 1983; Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, М., 1984, библиогр.; Чернов А.З. и Кечкер М.И. Электрокардиографический атлас, М., 1979, библиогр.

Рис. 5. здорового человека: ритм синусовый, 60 сокращений в 1 мин; интервалы: Р-Q = 0,13 с, Р = 0,10 с, QRS = 0,09 с, QRST = 0,37 с. Зубец Р в отведениях I, II, III, aVF, aVL, V 2 - V 6 положительный, в отведении V 1 зубец Р - двухфазный (±), в отведении aVR -отрицательный. R II > R I = R III (∠α= +60°). Зубец T II > T I > T III положительный. Зубец Q в отведениях I, II, aVF, V 5 -V 6 не превышает 0,02 с. В грудных отведениях высота зубцов R и Т наибольшая в отведении V 4 ; она постепенно уменьшается в направлении отведений V 1 и V 6 , имея наименьшую величину в отведении V 1 . Переходная зона в отведении V 3 . Сегмент RST в отведениях I, II, V 4 -V 6 на уровне изолинии в отведениях III, V 2 - смещен вверх (менее 1 мм).

Рис. 12. в разные сроки развития заднебокового инфаркта миокарда (основные изменения видны в отведениях II, III, aVF, V 6): a - через 2 часа от начала болевого приступа - зубец Т положительный, сегмент RST смещен вверх (); б - на следующий день - сформировался зубец Q, уменьшился зубец R, стал отрицательным зубец Т, сегмент RST несколько смещен вверх от изолинии (кроме того, в отведениях V 1 и V 2 зубец S уменьшился, в отведениях V 1 -V 4 зубец увеличился, зубец Т стал высоким равнобедренным - «коронарным»), в - через 15 дней - отрицательный зубец Т углубился, сегмент RST стал изоэлектричным; г - через 1,5 мес. - зубец Т стал в отведениях II, III, aVF слабо отрицательным, в отведениях I и V 6 положительным, в отведениях V 1 -V 4 менее высоким.

Рис. 2. Схема расположения электродов при регистрации однополюсных грудных отведении ЭКГ: V 1 - V 6 - общепринятые грудные отведения; V 3R - V 6R - дополнительные правые грудные отведения; 1, 2, 3, 4 - межреберные промежутки.

Рис. 7. Электрокардиограмма при гипертрофии левого предсердия: зубец Р уширен (0,14 с), в отведениях I, II, V 4 -V 6 двугорбый, имеет внутреннее отклонение в отведениях I, и V 6 0,1 с, в отведениях V 1 и \/ 2 - двухфазный с увеличенной отрицательной фазой.

Рис. 1. Схемы отведений электрокардиограммы от конечностей: а - стандартные отведения (треугольник Эйнтховена); проекция интегрального вектора Е на ось отведения образуется при опускании на нее перпендикуляров из нулевой точки диполя (0) и из конца вектора Е; проекция нулевой точки разделяет каждую из осей отведения на положительный и отрицательный компоненты; ПР - правая , ЛР - левая , ЛН - левая , I I , I II , I III - проекции вектора Е соответственно на оси отведения ПР - ЛР, ПР-ЛН и ЛР-ЛН (I, II и III отведения). Рядом с осями отведений схематически представлены ЭКГ. Угол и между вектором Е и осью I отведения определяет направление электрической оси сердца; б - схема расположения осей усиленных однополюсных отведений от конечностей; aVR, aVL aVF (сплошные линии): знаками + и - обозначены положительный и отрицательный полюса отведений.

Экстрасистола (указана стрелкой), длительность интервала Р-Q составляет 0,28 с, интервала Q-Т - 0,59 с (при норме не более 0,42 с)">

Рис. 11. Электрокардиограмма (отведение aVF), зарегистрированная в конце пароксизма желудочковой тахикардии (230 сокращений в 1 мин) у ребенка 10 лет с синдромом Ервелла - Ланге-Нильсена. При пароксизме - двунаправленная форма и меняющаяся амплитуда желудочковых волн. После спонтанного восстановления синусового ритма, чему предшествовала (указана стрелкой), длительность интервала Р-Q составляет 0,28 с, интервала Q-Т - 0,59 с (при норме не более 0,42 с).

Рис. 8. Электрокардиограмма при гипертрофии правого предсердия и правого желудочка у больного с хроническим легочным сердцем (S-тип ЭКГ): зубец Р в отведениях II, Ill, aVF высокий (P II > 2,5 мм), нормальной ширины (0,09 с), с заостренной вершиной. в стандартных и в левых грудных отведениях имеет форму RS, переходная зона смещена влево (зубец R равен зубцу S в отведении V 6 и меньше зубца S в отведениях V 1 -V 5).

Рис. 9. Электрокардиограмма при гипертрофии левого желудочка с признаками его систолической перегрузки: комплекс QRS в отведениях V 5 и V 6 имеет форму R (отсутствуют зубцы Q и S), зубец R в отведениях V 5 , V 6 больше, чем в V 4 , R I > R II ≥ R III фаза зубца Р в отведении V 1 .

атриовентрикулярная блокада второй степени с периодами Самойлова - Венкебаха (5: 4). интервал Q-Т укорочен (0,32 с, при должном 0,35 с), сегмент RST «корытообразно» смещен вниз от изолинии. ">

Рис. 13. Электрокардиограмма при передозировке дигоксина: неполная атриовентрикулярная второй степени с периодами Самойлова - Венкебаха (5: 4). интервал Q-Т укорочен (0,32 с, при должном 0,35 с), сегмент RST «корытообразно» смещен вниз от изолинии.

Рис. 14. Электрокардиограмма при тромбоэмболии легочной артерии: форма комплекса QRS в отведении I-RS, III-QR (при уширении S I и R III), V 1 -rSr (синдром S 1 , Q III и неполная блокада правой ветви пучка Гиса) сегмент RST приподнят одновременно в отведениях III, aVF и V 1 , V 2 зубец Т двухфазный (±) в отведениях III и aVF и отрицательный в отведениях V 1 -V 3 .

Рис. 15. Электрокардиограмма при остром перикардите в динамике: а - на второй день болезни - конкордантное смещение вверх сегмента RST во всех стандартных и грудных отведениях: б - на пятый день - смещение RST несколько уменьшилось, появился отрицательный зубец Т в отведениях II, V 2 -V 5 ; в - на 12-й день - сегмент RST менее приподнят зубец Т в отведениях I, II, aVF, V 2 -V 6 углубился, амплитуда зубца R слегка уменьшилась, зубец Q не увеличился.

Рис. 3. Схематическое изображение центров автоматизма и проводящей системы сердца: 1 - предсердно-желудочковый узел; 2 - дополнительные пути быстрого предсердно-желудочкового проведения (пучки Кента); 3 - пучок Гиса; 4 - мелкие разветвления и анастомозы левых ветвей пучка Гиса; 5 - левая задняя ветвь пучка Гиса; 6 - левая пучка Гиса; 7 - пучка Гиса; 8 - дополнительный путь предсердно-желудочкового проведения - пучок Джеймса; 9 - межузловые пути быстрого проведения; 10 - синусно-предсердный узел; 11 - межпредсердный путь быстрого проведения (пучок Бахмана); ЛП - левое предсердие, ПП - правое предсердие, ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек.

II Электрокардиографи́я (Электро- + )

1) ( . актинокардиография - устар.) - метод функционального исследования сердца, основанный на графической регистрации изменений во времени разности потенциалов его электрического поля (биопотенциалов); - метод исследования сердечной мышцы путем регистрации биоэлектрических потенциалов работающего сердца. Записанная на движущейся бумажной ленте или фотографической пленке кривая называется электрокардиограммой (ЭКГ). Играет важную роль в… … Большой Энциклопедический словарь

Сущ., кол во синонимов: 3 кардиография (7) радиоэлектрокардиография (2) … Словарь синонимов

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ - ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ, регистрация электрических явлений, появляющихся в сердце при его возбуждении, имеющая большое значение в оценке состояния сердца. Если история электрофизиологии начинается с знаменитого опыта Гальвани (Garvani), доказавшего в … Большая медицинская энциклопедия - (от Электро..., Кардио... и...графия метод исследования сердечной мышцы путём регистрации биоэлектрических потенциалов (См. Биоэлектрические потенциалы) работающего сердца. Сокращению сердца (систоле (См. Систола)) предшествует… … Большая советская энциклопедия

- (электро... гр. kardia сердце + ...графия) метод определения функционального состояния сердца, заключающийся в регистрации электрических явлений, возникающих в сердце при его деятельности, спец. прибором электрокардиографом. Новый словарь… … Словарь иностранных слов русского языка

И; ж. Метод исследования физиологических свойств сердца путём графической регистрации электрических импульсов, возникающих в сердечной мышце при её работе. * * * электрокардиография метод исследования сердечной мышцы путём регистрации… … Энциклопедический словарь Подробнее

Электрокардиограф с помощью датчика регистрирует и записывает параметры деятельности сердца, которые распечатываются на специальной бумаге. Выглядят они как вертикальные линии (зубцы), высота и расположение которых относительно оси сердца учитываются при расшифровке рисунка. Если ЭКГ в норме, импульсы представляют собой четкие ровные линии, которые следуют с определенным интервалом в строгой последовательности.

Исследование ЭКГ состоит из следующих показателей:

Зубец Р. Отвечает за сокращения левого и правого предсердий.
Интервал P-Q (R) — расстояние между зубцом R и QRS-комплексом (начало зубца Q или R). Показывает длительность прохождения импульса через желудочки, пучок Гиса и атриовентрикулярный узел обратно к желудочкам.
QRSТ-комплекс — равен систоле (момент мышечного сокращения) желудочков. Волна возбуждения распространяется с разным интервалом в различных направлениях, образуя зубцы Q, R, S.
Зубец Q. Показывает начало распространение импульса по межжелудочковой перегородке.
Зубец S. Отражает окончание распределения возбуждения через межжелудочковую перегородку.
Зубец R. Соответствует раздаче импульса по правому и левому миокарду желудочков.
Сегмент (R) ST. Это путь импульса от конечной точки зубца S (при его отсутствии — зубца R) к началу Т.
Зубец Т. Показывает процесс реполяризации миокарда желудочков (подъем желудочного комплекса в сегменте ST).

В видео рассмотрены основные элементы, из которых состоит электрокардиограмма. Взято с канала «MEDFORS».

Как расшифровать кардиограмму

Возраст и половая принадлежность.
Клетки на бумаге состоят из горизонтальных и вертикальных линий с крупными и мелкими ячейками. Горизонтальные — отвечают за периодичность (время), вертикальные — это вольтаж. Большой квадрат равен 25 маленьким, каждая сторона которого — это 1 мм и 0,04 секунды. Большому квадрату соответствует значение 5 мм и 0,2 секунды, а 1 см вертикальной линии — это 1 мВ напряжения.
Анатомическую ось сердца можно определить с помощью вектора направления зубцов Q, R, S. В норме импульс должен проводиться через желудочки влево и вниз под углом 30-70º.
Чтение зубцов зависит от вектора распределения волны возбуждения на оси. Амплитуда отличается в разных отведениях, а часть рисунка может отсутствовать. Направление вверх от изолинии считается положительным, вниз — отрицательным.
Электрические оси отведений Ι, ΙΙ, ΙΙΙ имеют разное расположение по отношению к оси сердца, отображаясь соответственно с различной амплитудой. Отведения AVR, AVF и AVL показывают отличие потенциалов между конечностями (с положительным электродом) и средним потенциалом двух других (с отрицательным). Ось AVR направлена снизу вверх и направо, поэтому бо́льшая часть зубцов имеет отрицательную амплитуду. Отведение AVL проходит перпендикулярно электрической оси сердца (ЭОС), поэтому в сумме QRS-комплекс близок к нулю.

Помехи и пилообразные колебания (частота до 50 Гц), отображаемые на картинке, могут свидетельствовать о следующем:

мышечный тремор (мелкие колебания с разной амплитудой);
озноб;
плохой контакт кожи и электрода;
неисправность одного или нескольких проводов;
помехи бытовых электроприборов.

Регистрация сердечных импульсов происходит с помощью электродов, которые соединяют электрокардиограф с конечностями человека и грудной клеткой.

Пути, по которым следуют разряды (отведения), имеют такие обозначения:

AVL (аналог первого);
AVF (аналог третьего);
AVR (отображение отведений зеркальное).

Обозначения грудных отведений:

Зубцы, сегменты и интервалы

Интерпретировать самостоятельно значение показателей можно с помощью норм ЭКГ для каждого из них:

Зубец Р. Должен иметь положительное значение в отведениях Ι-ΙΙ и быть двухфазным в V1.
PQ-интервал. Равен сумме времени сокращения сердечных предсердий и их проведения через AV узел.
Зубец Q. Должен идти перед R и иметь отрицательное значение. В отделениях Ι, AVL, V5 и V6 он может присутствовать при длине не более 2 мм. Его наличие в отведении ΙΙΙ должно быть временным и исчезать после глубокого вдоха.
QRS-комплекс. Рассчитывается по клеточкам: нормальная ширина — это 2-2,5 клетки, интервал — 5, амплитуда в грудном отделе — 10 маленьких квадратиков.
Сегмент S-T. Для определения значения нужно посчитать количество клеток от точки J. В норме их — 1,5 (60 мсек).
Зубец Т. Должен совпадать с направлением QRS. Имеет отрицательное значение в отведениях: ΙΙΙ, AVL, V1 и стандартное положительное — Ι, ΙΙ, V3-V6.
Зубец U. Если этот показатель отображается на бумаге, он может возникать в непосредственной близости к зубцу Т и сливаться с ним. Высота его составляет 10% от Т в отделениях V2-V3 и свидетельствует о наличии брадикардии.

Как подсчитать частоту сокращений сердца

Схема расчета сердечного ритма выглядит так:

Определить высокие зубцы R на изображение ЭКГ.
Найти большие квадраты между вершинами R — это частота сердечных сокращений.
Рассчитать по формуле: ЧСС=300/количество квадратов.

Например, между вершинами находится 5 квадратов. ЧСС=300/5=60 уд/мин.

Фотогалерея

Обозначения для расшифровки исследования На рисунке изображен нормальный синусовый ритм сердца Мерцательная аритмия Метод определения ЧСС На фото диагностика ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда на электрокардиограмме

Что такое аномальная ЭКГ

Ненормальная электрокардиограмма — это отклонения результатов исследования от нормы. Работа врача в этом случае — определять уровень опасности аномалий в расшифровке исследования.

Аномальные результаты ЭКГ могут говорить о наличии следующих проблем:

форма и размер сердца или одной его стенки заметно изменены;
нарушение баланса электролитов (кальций, калий, магний);
ишемия;
сердечный приступ;
изменение нормального ритма;
побочный эффект от принимаемых медицинских препаратов.

Как выглядит ЭКГ в норме и при патологии

Параметры электрокардиограммы у взрослых мужчин и женщин представлены в таблице и выглядят так:

Параметры ЭКГ	Норма	Отклонение	Вероятная причина отклонения
Расстояние R-R-R	Равномерные промежутки между зубцами	Неравномерное расстояние	мерцательная аритмия; сердечная блокада; экстрасистолия; слабость синусового узла.
Частота сердечных сокращений	60-90 уд/мин в спокойном состоянии	Ниже 60 или выше 90 уд/мин в покое	тахикардия; брадикардия.
Сокращение предсердий — зубец R	Направлен вверх, внешне напоминает дугу. Высота составляет около 2 мм. Может не присутствовать в ΙΙΙ, AVL, V1.	высота превышает 3 мм; ширина более 5 мм; двугорбый вид; зубец отсутствует в отведениях Ι-ΙΙ, AVF, V2-V6; мелкие зубцы (напоминает внешне пилу).	утолщение миокарда предсердий; сердечный ритм возникает не в синусовом узле; мерцание предсердий.
Интервал P-Q	Прямая линия между зубцами P-Q c интервалом 0,1-0,2 секунды.	длина более 1 см с интервалом 50 мм в секунду; меньше 3 мм.	атриовентрикулярная блокада сердца; синдром WPW.
QRS-комплекс	Длина 0,1 секунда — 5 мм, затем зубец Т и прямая линия.	расширение QRS-комплекс; отсутствует горизонтальная линия; вид флага.	гипертрофия миокарда желудочков; блокада ножек пучка Гиса; пароксизмальная тахикардия; фибрилляция желудочков; инфаркт миокарда.
Зубец Q	Отсутствует или направлен вниз с глубиной равной 1/4 зубца R	Глубина и/или ширина, превышающие норму	острый или перенесенный инфаркт миокарда.
Зубец R	Высота 10-15 мм, направлен острым концом вверх. Присутствует во всех отведениях.	высота более 15 мм в отведениях Ι, AVL, V5, V6; буква М на острие R.	гипертрофия левого желудочка; блокада ножек пучка Гиса.
Зубец S	Глубина 2-5 мм, острый конец направлен вниз.	глубина более 20 мм; одинаковая глубина с зубцом R в отведениях V2-V4; неровный с глубиной более 20 мм в отведениях ΙΙΙ, AVF, V1-V2.	Гипертрофия левого желудочка.
Сегмент S-T	Совпадает с расстоянием между зубцами S-T.	Любое отклонение горизонтальной линии больше чем на 2 мм.	стенокардия; инфаркт миокарда; ишемическая болезнь.
Зубец T	Высота дуги до 1/2 зубца R или совпадает (в сегменте V1). Направление — вверх.	высота более 1/2 зубца R; острый конец; 2 горба; слияние с S-T и R в виде флажка.	перегрузка сердца; ишемическая болезнь; острый период инфаркта миокарда.

Какая должна быть кардиограмма у здорового человека

Показания хорошей кардиограммы взрослого человека:

В видео представлено сравнение кардиограммы здорового и больного человека и дана правильная интерпретация получаемых данных. Взято с канала «Жизнь гипертоника».

Показатели у взрослых

Пример нормальной ЭКГ у взрослых людей:

Показатели у детей

Параметры электрокардиограммы у детей:

Нарушения ритма при расшифровке ЭКГ

Нарушение сердечного ритма может наблюдаться у здоровых людей и являться вариантом нормы. Наиболее часто встречаются разновидности аритмии и отступления проводящей системы. В процессе интерпретации полученных данных важно учитывать все показатели электрокардиограммы, а не каждый в отдельности.

Аритмии

Нарушение сердечного ритма может быть таким:

Синусовая аритмия. Колебания амплитуды RR варьируются в пределах 10%.
Синусовая брадикардия. PQ=12 секундам, частота сердечных сокращений меньше 60 уд/мин.
Тахикардия. Частота сердечных сокращений у подростков — более 200 уд/мин, у взрослых — более 100-180. Во время желудочковой тахикардии показатель QRS выше 0,12 сек, синусовой — незначительно превышает норму.
Экстрасистолы. Внеочередное сокращение сердца допустимо в единичных случаях.
Пароксизмальная тахикардия. Увеличение числа сердечных сокращений до 220 в мин. Во время приступа наблюдается слияние QRS и P. Диапазон между R и Р из следующего сокращения
Мерцательная аритмия. Сокращение предсердий равно 350-700 в мин, желудочков — 100-180 в мин, Р отсутствует, колебания по изолинии.
Трепетание предсердий. Сокращение предсердий равно 250-350 в мин, желудочные сокращения становятся реже. Пилообразные волны в отделениях ΙΙ-ΙΙΙ и V1.

Отклонение положения ЭОС

На проблемы со здоровьем может указывать смещение вектора ЭОС:

Отклонение вправо больше чем на 90º. В сочетании с превышением высоты S над R сигнализирует о патологиях правого желудочка и блокаду пучка Гиса.
Отклонение влево на 30-90º. С патологическим соотношением высоты S и R — левожелудочковая гипертрофия, блокада ножки пучка Гиса.

Отклонения положения ЭОС могут сигнализировать о следующих болезнях:

инфаркт;
отек легких;
ХОЗЛ (хроническое обструктивное заболевание легких).

Нарушение проводящей системы

Заключение ЭКГ может включать следующие патологии проводящей функции:

АВ-блокада Ι степени — расстояние между зубцами P и Q превышает интервал в 0,2 секунды, последовательность пути выглядит так — P-Q-R-S;
АВ-блокада ΙΙ степени — PQ вытесняют QRS (тип Мобитц 1) или QRS выпадает по длине PQ (тип Мобитц 2);
полная АВ-блокада — частота сокращений предсердий больше, чем желудочков, PP=RR, длина PQ разная.

Отдельные заболевания сердца

Детальная расшифровка электрокардиограммы может показывать следующие патологические состояния:

Заболевание	Проявления на ЭКГ
Кардиомиопатия	зубцы с маленьким интервалом; блокада пучка Гиса (частичная); мерцательная аритмия; гипертрофия левого предсердия; экстрасистолы.
Митральный стеноз	увеличение правого предсердия и левого желудочка; мерцательная аритмия; отклонение ЭОС в правую сторону.
Пролапс митрального клапана	Т отрицательный; QT удлинен; ST депрессивный.
Хроническая обструкция легких	ЭОС — отклонение вправо; низкоамплитудные зубцы; АВ-блокада.
Поражение ЦНС	Т — широкий и высокоамплитудный; патологический Q; длинный QT; выражен U.
Гипотиреоз	PQ удлинен; QRS — низкий; Т — плоский; брадикардия.

Видео

В видеокурсе «ЭКГ под силу каждому» рассмотрены нарушения сердечного ритма. Взято с канала «MEDFORS».

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

А.В. СУВОРОВ

Издательство НГМИ НИЖНИЙ НОВГОРОД, 1993

Киев – 1999

УДК 616.12–008.3–073.96

Суворов А. В. Клиническая электрокардиография. – Нижний Новго-

род. Изд-во НМИ, 1993. 124 с. Илл.

Книга Суворова А. В. является хорошим, полным пособиемучебником для врачей кардиологов, терапевтов и студентов старших курсов мединских институтов по всем разделам электрокардиографии. Подробно описаны особенности записи ЭКГ, нормальная ЭКГ в стандартных и однополюсных отведеннях, все виды атриовентрикулярных блокад, блокады ножек пучка Гиса, особенности ЭКГ при гипертрофиях, нарушениях проводимости, аритмиях, инфаркте миокарда, ИБС, тромбоэмболиях, нарушениях мозгового кровообращения и т. п.

Печатается по решению редакционно-издательского совета НМИ

Научный редактор профессор С. С. БЕЛОУСОВ

Рецензент профессор А. А. ОБУХОВА

ISВN 5-7032-0029-6

ПРЕДИСЛОВИЕ

Электрокардиография относится к информативным и наиболее распространенным методам обследования больных с заболеванием сердца. ЭКГ дает возможность также диагностировать заболевания и синдромы, требующие неотложной кардиологической помощи, и прежде всего инфаркт миокарда, пароксизмальные тахиаритмии, нарушения проводимости с синдромом Морганьи–Эдемса–Стокса и др. Необходимость их диагностики возникает в любое время суток, но, к сожалению, интерпретация ЭКГ представляет значительные трудности для многих врачей, и причиной тому слабое изучение метода в институте, отсутствие курсов по ЭКГ диагностике при факультетах усовершенствования врачей. Очень сложно приобрести литературу по клинической электрокардиографии. Автор стремился восполнить этот пробел.

Пособие по электрокардиографии построено традиционно: вначале кратко изложены электрофизиологические основы электрокардиографии, подробно представлен раздел нормальной ЭКГ в стандартных, однополюсных и грудных отведениях, электрическое положение сердца. В разделе «ЭКГ при гипертрофии миокарда» описаны общие признаки и критерии гипертрофии предсердий и желудочков.

При описании нарушений ритма и проводимости представлены патогенетические механизмы развития синдромов, клинические проявления и врачебная тактика.

Подробно освещены разделы по ЭКГ диагностике ИБС, особенно инфаркта миокарда, а также инфарктоподобных заболеваний, имеющих большое значение для практики.

По сложным ЭКГ синдромам разработан алгоритм диагностического поиска, облегчающий диагностику патологии.

Книга предназначена для врачей, желающих самостоятельно или с помощью преподавателя в короткий срок изучить теорию и практику этой важной области кардиологии.

1. ТЕХНИКА СНЯТИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Электрокардиограмма записывается с помощью электрокардиографов. Они могут быть одноканальными и многоканальными. Все электрокардиографы (рис. 1) состоят из входного устройства (1), усилителя биопотенциалов сердца (2) и регистрирующего устройства (3).

Входное устройство представляет собой переключатель отведений с отходящими от него кабелями разного цвета.

Усилители имеют сложную электронную схему, позволяющую усилить биопотенциалы сердца в несколько сот раз. Источником питания усилителя могут быть аккумуляторы или сеть переменного тока. В целях безопасности при работе с электрокардиографом и для предупреждения помех в обязательном порядке аппарат заземляют с помощью провода, один конец которого прикрепляют к специальной клемме электрокардиографа, а другой – к специальному контуру. При его отсутствии в экстренных случаях можно использовать для заземления (в виде исключения) водопроводные трубы центрального отопления.

Регистрирующее устройство переводит электрические колебания в механические. Механическая перьевая запись осуществляется чернилами или под копировальную бумагу. В последнее время широкое распространение получила тепловая запись.

Суть в том, что нагретое электрическим током перо расплавляет легкоплавкий слой ленты, обнажая черную основу.

Для записи ЭКГ больного укладывают на кушетку. Для получения хорошего контакта под электроды подкладывают марлевые салфетки, смоченные физиологическим раствором. Электроды накладывают на внутренние поверхности нижней трети верхних и нижних конечностей, кабель красного цвета подключается к правой руке, черного цвета (заземление пациента) – к правой ноге, желтого цвета – к левой руке и кабель зеленого цвета – к левой нижней конечности. Грудной электрод в виде груши с присоской соединяется с кабелем белого цвета и устанавливается в определенные позиции на грудной клетке.

Запись ЭКГ начинается с контрольного милливольта, который должен быть равен 10 мм.

В обязательном порядке записываются 12 отведении – три стандартных, три однополюсных и шесть грудных отведений, III, avF отведения желательно снимать в фазе вдоха. По показаниям регистрируются дополнительные отведения.

В каждом отведении следует записывать не менее 5 комплексов QRS, при аритмиях одно из отведении (II) записывается на длинную ленту. Стандартная скорость записи составляет 50 мм/сек, при аритмиях для сокращения расхода бумаги используется скорость 25 мм/сек. Вольтаж комплексов QRS можно увеличивать и уменьшать в 2 раза в зависимости от задачи исследования.

Заявка на ЭКГ исследования пишется на специальном бланке или в журнале, где указывается Ф.И.О., пол, АД, возраст больного, диагноз. Обязательно следует сообщать о проводимой лекарственной те-

рапии сердечными гликозидами, β -блокаторами. мочегонными, электролитами, противоаритмическими препаратами хинидинового ряда, раувольфии и др.

2. ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

Сердце – полый мышечный орган, разделенный продольной перегородкой на две половины: левую артериальную и правую венозную. Поперечная перегородка делит каждую половину сердца на два отдела: предсердие и желудочек. Сердце выполняет определенные функции: автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости.

Автоматизм – способность проводящей системы сердца самостоятельно вырабатывать импульсы. В наибольшей степени функцией

автоматизма обладает синусовый узел (центр автоматизма первого порядка). В покое в нем вырабатывается 60– 80 импульсов в минуту. При патологии источником ритма может быть атриовентрикулярный узел (центр автоматизма второго порядка), он вырабатывает 40–60 импульсов в минуту.

Функцией автоматизма обладает и проводящая система желудочков (идиовентрикулярный ритм). Однако в минуту вырабатывается всего 20–50 импульсов (центр автоматизма третьего порядка).

Возбудимость – способность сердца отвечать сокращением на внутренние и внешние раздражители. В норме возбуждение и сокращение сердца возникают под влиянием импульсов из синусового узла.

Импульсы могут быть не только номотопные (из синусового узла), но и гетеротопные (из других участков проводящей системы сердца). Если сердечная мышца находится в состоянии возбуждения, она не отвечает на другие импульсы (абсолютная или относительная рефракторная фаза). Поэтому сердечная мышца не может находиться в состоянии тетанического сокращения. При возбуждениии миокарда в ней возникает электродвижущая сила в виде векторных величин, которая записывается в виде электрокардиограммы.

Проводимость. Возникнув в синусовом узле, импульс распространяется ортоградно по миокарду предсердий, затем через атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, проводящую систему желудочков. Внутрижелудочковая проводящая система включает правую ножку пучка Гиса, основной ствол левой ножки пучка Гиса и две его ветви, переднюю и заднюю, и заканчивается волбкнами Пуркинье, которые передают импульс на клетки сократительного миокарда (рис.2).

Скорость распространения волны возбуждения в предсердиях равна 1 м/сек, в проводящей системе желудочков 4 м/сек, атриовентрикулярном узле 0,15 м/сек. Ретроградная проводимость импульса резко замедлена, атриовентрикулярная задержка дает возможность сократиться предсердиям раньше желудочков. Наиболее ранимыми участками проводящей системы являются: атриовентрикулярный узел с АВ задержкой, правая ножка пучка Гиса, левая передняя ветвь,

В результате проведения импульса начинается процесс возбуждения (деполяризации) миокарда в начале межжелудочковой перегородки, правого и левого желудочков. Возбуждение правого желудочка может начинаться раньше (0.02"") левого. B дальнейшем деполяризация захватывает миокард обоих желудочков, причем электродвижущая сила (суммарный вектор) левого желудочка больше, чем право-

го. Процесс деполяризации идет от верхушки к основанию сердца, от эндокарда к эпикарду.

Процесс восстановления (реполяризации) миокарда начинается у эпикарда и распространяется к эндокарду. При реполяризации возникает значительно меньшая электродвижущая сила (ЭДС), чем при деполяризации.

Процесс деполяризации и реполяризации миокарда сопровождается биоэлектрическими явлениями. Известно, что белковолипидная оболочка клетки обладает свойствами полупроницаемой мембраны. Через мембрану легко проникают ионы К+ и не проникают фосфаты, сульфаты, белки. Так как эти ионы заряжены отрицательно,

они притягивают положительно заряженные ионы К+. Концентрация ионов К+ внутри клетки в 30 раз выше, чем во внеклеточной жидкости. Все же на внутренней поверхности мембраны преобладают отрицательные заряды. Ионы Na+ располагаются преимущественно на наружной поверхности мембраны, ибо клеточная мембрана в покое малопроницаема для Na+. Концентрация Na+ во внеклеточной жидкости в 20 раз выше, чем внутри клетки. Потенциал клетки в покое равен пример-

но 70–90 мВ.

При деполяризации миокарда изменяется проницаемость клеточных мембран, ионы натрия легко проникают в клетку и изменяют заряд внутренней поверхности мембраны. В связи с тем, что Na+ уходит в клетку, на наружной поверхности мембраны меняется электрический заряд. Деполяризация меняет заряд наружной и внутренней поверхностей клеточных мембран. Разность потенциалов, возникающая при возбуждении, называется потенциалом действия, он составляет около 120 мВ. В процессе реполяризации ионы К+ выходят за пределы клетки и восстанавливают потенциал покоя. По окончании реполяризации Na+ с помощью натриевых насосов удаляется из клетки во внеклеточное пространство, ионы К+ активно проникают внутрь клетки через полупроницаемую мембрану клетки (рис. 3).

Процесс реполяризации протекает медленнее, чем деполяризации, вызывает меньшую ЭДС, чем процесс возбуждения.

Реполяризация начинается в субэпикардиальных слоях и заканчивается в субэндокардиальных.

Процесс деполяризации в мышечном волокне протекает сложнее, чем в отдельной клетке. Возбужденный участок заряжается отрицательно по отношению к участку, находящемуся в покое, образуются диполи-заряды, равные по величине и противоположные по направлению. Если диполь положительным зарядом движется в сторону электрода, формируется положительно направленный зубец, если от элек-

трода – отрицательно направленный.

Сердце человека включает множество мышечных волокон. Каждое возбужденное волокно представляет собой диполь. Диполи движутся в различных направлениях. Сумма векторов мышечных волокон правого и левого желудочков записывается в виде скалярной величины

– электрокардиограммы.

В каждом из отведении кривая ЭКГ представляет собой сумму векторов правого и левого желудочков и предсердий (теория биокардиограммы).

3. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ В СТАНДАРТНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ

В начале XX века Эйнтховеном были предложены стандартные отведения. Эйнтховен ппедставил тело человека в виде равностороннего треугольника. Первое стандартное отведение регистрирует разность потенциалов правой и левой руки, второе– разность потенциалов правой руки и левой ноги, третье – разность потенциалов левой руки и левой ноги. По закону Кирхгофа, второе отведение представляет алгебраическую сумму первого и третьего отведения. Этому правилу подчиняются все элементы электрокардиограммы. Первое отведение отражает потенциалы субэпикардиальной поверхности левого желудочка, – третье – потенциалы задней стенки левого желудочка и субэпикардиальной поверхности правого желудочка.

Нормальная ЭКГ в стандартных отведениях представлена рядом зубцов и интервалов, обозначенных латинскими буквами (рис. 4). Если амплитуда зубца более 5 мм, он обозначается прописной буквой, если менее 5 мм, то малой буквой.

Зубец Р – этот предсердный комплекс состоит из полого восходящего колена и симметрично расположенного нисходящего колена, которые соединяются между собой закругленной верхушкой. Продолжительность (ширина) зубца не превышает 0,08–0,1 секунды (1 мм – 0,02""), высота Р составляет 0,5–2,5 мм. Наибольшая амплитуда Р во

втором стандартном отведении. В норме PII >PI >PIII . PI >0,l"" свидетельствует о гипертрофии левого предсердия, при РIII >2,5 мм можно говорить о гипертрофии правого предсердия. Продолжительность зубца Р измеряется от начала восходящего до конца нисходящего колена, амплитуда

Р – от основания зубца до его вершины.

Интервал PQ (R) – от начала Р до начала g или R. Он соответствует времени прохождения импульса по предсердиям, через атриовентрикуля.рный узел, по пучку Гиса, ножкам пучка Гиса, волокнам Пуркинье.

Продолжительность интервала PQ в норме колеблется 0, 12""÷ 0, 20"" и зависит от частоты пульса. Удлинение интервала PQ наблюдается при нарушении атриовентрикулярной проводимости, укорочение PQ связано с симпатикоадреналовой реакцией, синдромом преждевременного возбуждения желудочков, предсердным или узловым водителем ритма и др.

Сегмент PQ – располагается от конца Р до начала Q (R). Отношение Р к сегменту PQ называется индексом Макруза, его норма 1,1– 1,6. Увеличение индекса Макруза свидетельствует о гипертрофии левого предсердия.

Комплекс QRS – отражает процесс деполяризации желудочков измеряется во втором стандартном отведении от начала Q до конца S, продолжительность в норме составляет 0,05– 0,1"". Удлинение QRS связано с гипертрофией миокарда или нарушением внутрижелудочковой проводимости.

Зубец Q – связан с возбуждением мсжжелудочконой перегородки (необязательный, с отрицательной амплитудой). Продолжительность Q в первом и втором стандартных отведениях до 0,03"", в третьем стандартном отведении – до 0,04"". Амплитуда Q в норме не более 2 мм или не более 25 % R. Уширение Q и увеличение его указывает на наличие очаговых изменений в миокарде.

Зубец R – обусловлен деполяризацией желудочков, имеет восходящее колено, вершину, нисходящее колено. Время от Q (R) до перпендикуляра из вершины R указывает на нарастание скорости деполяризации желудочков и называется временем внутреннего отклонения, для левого желудочка не более 0,04"", правого – 0,035"". Зазубренность R