Костные поражения возникают первично в кости, развиваются из соединительнотканных элементов, входящих в ее состав. Новообразования челюстей по клинико-рентгенологической симптоматике и морфологической структуре сходны с опухолями других костей, но имеют и свои особенности, связанные с эмбриогенезом челюстно-лицевой области и наличием зубов. Среди них выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонтогенные) кисты. Обращает на себя внимание сравнительно большой процент (до 20%) сарком. Первичные костные опухоли по гистогенезу разделяют на костеобразующие, хрящеобразующие, гигантоклеточную опухоль, костномозговые, сосудистые, другие соединительнотканные и прочие опухоли.
При всем многообразии костных поражений мы считаем необходимым остановиться на некоторых из них, а именно: гигантоклеточная опухоль, костная гемангиома, центральная гигантоклеточная репаративная гранулема, гистиоцитоз из клеток Лангерганса и остеофиты.
Гигантоклеточная опухоль (остеокластома).
Доброкачественная опухоль поражает различные кости скелета. В челюстных костях встречается довольно часто. По нашим данным, составляют 30 % всех костных опухолей и опухолеподобных поражений. Преимущественно локализуется в области премоляров и моляров нижней челюсти. На верхней челюсти опухоль развивается редко. У женщин опухоль встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Начальные симптомы опухоли незаметны, проявляется она только тогда, когда возникает выбухание участка челюсти и становятся подвижными зубы в пределах опухоли. Иногда обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании, при лечении и протезировании зубов. Растет медленно, безболезненно. Кожа над опухолью не изменяется. Разрушая альвеолярный отросток, опухоль прорастает под слизистую оболочку, что приводит к сине-багровой ее окраске. Ранее гигантоклеточную опухоль называли «бурой» опухолью в связи со своеобразием кровотока. В центре опухоли образуются кровяные «озера», где замедляется кровоток, оседают и распадаются эритроциты, выпадает гемосидерин, придавая опухоли бурую окраску.
Рентгенологически различают три разновидности. Ячеистая форма представлена мелкими полостями, ячейками, разделенными перегородками, напоминает амелобластому (рис. 23). При кистозной форме наблюдается очаговое разрежение кости в виде кисты с четкими границами. Для литиче- ской формы, которая чаще встречается у детей и лиц молодого возраста, характерен бесструктурный очаг разрежения с разрушением кортикального слоя кости, что делает ее сходной с саркомой. Корни зубов в зоне опухоли могут рассасываться.
Дифференцировать гигантоклеточную опухоль необходимо с амелобластомой, кистой. Клинико-рентгенологические данные не позволяют окончательно поставить диагноз. Требуется морфологическая верификация - пункция опухоли с цитологическим исследованием полученного материала. В пунктате при гигантоклеточной опухоли получают кровянистое содержимое, в отличие от кисты и амелобластомы, при которых в шприце оказывается желтоватая прозрачная либо мутная (с элементами воспаления) жидкость с кристаллами холестерина.
Лечение гигантоклеточной опухоли заключается в резекции челюсти в пределах здоровых тканей с одномоментной либо отсроченной пластикой.
Врачи, работающие в поликлиниках, должны на основании клинико-рентгенологических данных предположить наличие данной опухоли и направить больного в соответствующую клинику для дальнейшего обследования и лечения.
Гемангиома челюстей. При наличии гемангиомы лица, шеи, органов полости рта можно предполагать одномоментное поражение челюстных костей, даже при отсутствии клинически выраженных проявлений. Изолированную форму гемангиомы не всегда удается диагностировать. Нередко клиническим симптомом является спонтанно возникающее кровотечение из гипертрофированной десны при наличии кровоточащего образования типа эпулиса. Может быть подвижность 1-2 зубов, иногда больной отмечает чувство тяжести, «горячего прилива» в челюсть при наклоне головы. Иногда наблюдается увеличение челюсти, определяются сосочковые выросты багрово-синюшного цвета на покрывающей этот участок челюсти слизистой оболочке. Гемангиома челюстей, не проявляющаяся клинически, представляет опасность при удалении зуба и других оперативных вмешательствах на челюсти. Они могут привести к обильному кровотечению, которое бывает трудно, а иногда и невозможно остановить в условиях амбулаторного приема. Поэтому при частых десневых кровотечениях больной должен быть обследован рентгенологически, прежде чем приступать к любой хирургической манипуляции. Крупнопетлистое строение кости характерно для капиллярной гемангиомы, дырчатые дефекты - для кавернозной (рис. 24). Хирургическое лечение в амбулаторных условиях проводить нельзя! Необходимо пациента направить в стационарное учреждение.
Центральная гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточная репаративная гранулема). Термином «центральная гигантоклеточная (репаративная) гранулема» обозначают опухолевидное поражение кости с локализацией исключительно в альвеолярном отростке челюсти, вызывающее изменения в кости, которые определяются рентгенологически в виде разрежения костной ткани с четкими границами и ровными контурами, с возможным рассасыванием корней зубов (рис. 25). Клинически этот процесс представляет опухолевидное образование на альвеолярном гребне, как правило, синюшно-багрового цвета. Гистологически она представляет клеточную фиброзную ткань, содержащую множественные очаги геморрагии, скопления многоядерных гигантских клеток, ге- мосидерин. Лечение хирургическое, заключается не только в иссечении образования в пределах здоровых тканей, но и в выскабливании и в высверливании фрезой измененной кости.
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса {гистиоцитоз X, эозинофильная гранулема). Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) - опухолевидное поражение, которое является системным заболеванием, проявляющимся интенсивной пролиферацией гистиоцитарных элементов различных органов с наличием эозинофилов, плазматических клеток и многоядерных гигантских клеток. Развивается в основном у детей и молодых людей, реже у лиц зрелого возраста. Чем моложе возраст больного, тем тяжелее протекает заболевание, вовлекая различные органы. Отмечают три вида проявлений ГКЛ: 1) эозинофильная гранулема; 2) хронический ксантоматоз; 3) острый ретикулогистиоцитоз.
Мы остановимся на эозинофильной гранулеме, так как эта форма проявляется поражением челюстных костей, встречается у людей после 20-летнего возраста, протекает годами, медленно прогрессирует, в отличие от двух других форм. Врачи поликлинического звена, к сожалению, мало осведомлены об этом заболевании, и пациенты, как правило, годами лечатся у стоматолога по поводу пародонтита, а если первично ГКЛ поражает легкие, больные наблюдаются в противотуберкулезных заведениях с диагнозом саркоидоза.
ГКЛ челюстей встречается сравнительно редко, выявляется у мужчин чаще, чем у женщин, в соотношении 6:1.
Выделяют два периода в течение заболевания: начальный и период выраженных проявлений. В начальном периоде больные предъявляют жалобы на зуд и кровоточивость десен, постепенное расшатывание интактных зубов. Процесс начинается преимущественно в области премоляров и моляров, часто одновременно на верхней и нижней челюстях. Наблюдается атрофия зубодесневых сосочков, обнажаются корни зубов. Картина напоминает течение пародонтита, однако, в отличие от него, лунки удаленных зубов не заживают, прикосновение к ним резко болезненно. Возможно появление эрозий и язв на слизистой оболочке альвеолярного отростка. На рентгенограмме обнаруживаются остеолитические деструктивные изменения в межзубных перегородках по типу горизонтального рассасывания на длину корня (рис. 26, а).
В период выраженных явлений постепенно, в течение 2-3 лет, нарастает подвижность зубов, корни оказываются погруженными в патологическую ткань. Рентгенографическая картина может выглядеть в виде диффузного разрежения альвеолярной части и основания челюсти с наличием множественных сливающихся друг с другом очагов. Контуры их крупнофестончатые, округло-овальной формы с четкими границами, симулирующие одонтогенные кисты, амелобла- стому (рис. 26, б). При этом процесс преимущественно поражает плоские кости скелета, особенно мозгового черепа, сканирование которых позволяет выявить патологические очаги. У части больных из анамнеза и при обследовании выявляется несахарный диабет, у некоторых процесс начинается с поражения легких или кожи.
Для подтверждения диагноза необходимо патоморфо- логическое исследование. Материал для биопсии получают путем выскабливания патологического очага одномоментно с удалением зубов. Патологические разрастания макроскопически представлены тканью серо-грязного цвета, мягкой консистенции, которая легко распадается на кусочки.
Этиопатогенетический фактор ГКЛ до настоящего времени не выяснен, поэтому проводится симптоматическое лечение. При поражении челюстных костей выработана методика стабилизации процесса, которая состоит из удаления зубов из зоны поражения, выскабливания патологических очагов и последующей лучевой терапии небольшими противовоспалительными дозами - 10-15 Гр. Этот комплекс мер приводит не только к стабилизации процесса, но и к частичному восстановлению костной ткани.
Экзостозы и остеофиты. Экзостозы и остеофиты близки к остеоме - доброкачественной костной опухоли. Локализуются они на альвеолярном отростке челюсти в виде одного или нескольких костных выступов. Часто проявляются симметричными выступами на язычной поверхности нижней челюсти на уровне нремоляров, реже - но срединной линии твердого нёба (торус). Природа их не выяснена, растут чрезвычайно медленно, не вызывают нарушения функции. Лечение предпринимается в случае, когда костный выступ препятствует ортопедическому лечению, и заключается в удалении экзостоза путем скусывания его костными кусачками или с помощью бормашины.
Эпителиальные неодонтогенные кисты челюстей. Их возникновение связано с нарушением формирования лицевого скелета. Эти кисты отличаются своей типичной локализацией на верхней челюсти, их называют щелевыми (фиссуральными) кистами. Среди них различают кисту но- сонёбного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстную кисту и носогубную (носоальвеолярную) кисту.
Киста носонёбного (резцового) канала развивается из остатков эпителия в носонёбном канале. Наиболее распространена среди других щелевых кист (рис. 27). Располагается между корнями верхних центральных резцов, иногда выявляется случайно на рентгенограмме. За счет своего роста может разрушать нёбную пластинку, при этом клинически в переднем отделе нёба при наличии интактных резцов определяется безболезненное выбухание с четкими границами, пальпатор- но отмечается зыбление, слизистая оболочка над ним не изменена. При инфицировании развивается воспаление. Для диагностики важное значение имеет рентгенографическое исследование, при котором обнаруживают кистовидное разрежение костной ткани в области корней центральных резцов с сохранением в последних периодонтальной щели (рис. 27, а). Затруднения в диагнозе возникают при наличии разрушенных или ранее леченных центральных резцов, которые могут явиться причиной развития корневой (радикулярной) кисты в этой области. В последнем случае на рентгенограмме причинного зуба периодонтальная щель не прослеживается. Содержимое носонёбной кисты представляет собой желтоватую жидкость с кристаллами холестерина. Микроскопическая картина: оболочка кисты выстлана эпителием, который на границе с полостью рта многослойный плоский, а ближе к полости носа - мерцательный.
Лечение - цистэктомия с подходом со стороны нёба.
Шаровидно-верхнечелюстная киста располагается между вторым резцом и клыком верхней челюсти. Нередко обнаруживается случайно. Клинически проявляется в виде небольшого, ограниченного безболезненного выбухания на вестибулярной поверхности челюсти при наличии интактных соседних зубов. Иногда наблюдается сглаженность переходной складки. Пальпаторно по мере роста кисты и рассасывания кортикальной пластинки определяется костная плотность либо ее податливость и зыбление. Рентгенологически определяется разрежение кости с четкими границами, по форме напоминающее перевернутую грушу, располагающееся между верхним вторым резцом и клыком, корни которых нередко бывают раздвинуты, периодонтальная щель сохранена (рис. 27, б). Дифференцировать следует с корневой кистой, развившейся от второго резца. Микроскопическая картина: оболочка кисты выстлана многослойным кубовидным или мерцательным эпителием, в соединительнотканном слое имеются признаки хронического воспаления.
Лечение - двухэтапная операция кисты.
Носогубная (носоальвеолярная) киста располагается на передней стенке верхней челюсти соответственно корням второго резца и клыка и вызывает лишь вдавление наружной кортикальной пластинки. Клинически определяется округлой формы образование под основанием крыла носа с четкими границами, ограниченно подвижное, безболезненное, с кожей, слизистой оболочкой и костью не спаянное. Рентгенологически носогубная киста не определяется, может быть выявлена только после введения в нее контрастного вещества. Содержимое кисты представляет собой желтоватую опалесцирующую жидкость. Микроскопически выстилка оболочки кисты представлена многослойным или мерцательным эпителием.
Лечение - цистэктомия со стороны преддверия полости рта.
Введение
Введение Введение Введение Введение Введение В гистологической классификации опухолей полости рта и ротоглотки периферическая гранулема значится как гигантоклеточный эпулис. Ввиду весьма разнообразного патоморфологического строения эпулисов и различного понимания сути этого заболевания считается, что эпулис - понятие собирательное, объединяющее различные по своей природе опухоли и опухолеподобные поражения челюстей с локализацией патологического процесса в области десен. Эпулис представляет собой мягкотканое образование, связанное с помощью ножки или широкого основания с десной - альвеолярным краем челюсти. Чаще процесс затрагивает верхнюю челюсть в области премоляров и фронтальной группы зубов или вестибулярную поверхность нижней, т.е. имеет место «эквилокальность» образования. Причиной возникновения эпулисов чаще всего бывает длительная травма десны зубным камнем, краем разрушенного зуба, нависающей пломбой, кламером или некачественным протезом. Предрасполагающим фактором являются аномалии положения зубов, патология прикуса и гормональные нарушения. С учетом клинико-морфологических и гистологических особенностей различают фиброматозный, ангиоматозный и гигантоклеточный эпулис. Первые два являются следствием выраженной продуктивной тканевой реакции при хроническом воспалении десны. Среди гигантоклеточных эпулисов в свою очередь выделяют периферическую гигантоклеточную гранулему, развивающуюся из тканей десны, и центральную, или репаративную, гигантоклеточную гранулему, возникающую из кости альвеолярного отростка. Фиброматозный эпулис имеет округлую или неправильную форму, располагается с вестибулярной стороны десны на широком, реже узком основании и прилежит к зубам; покрыт слизистой оболочкой бледно-розового цвета, имеет гладкую или бугристую поверхность, плотно-эластическую консистенцию, безболезненный, не кровоточит, характеризуется медленным ростом. Ангиоматозный эпулис располагается у шейки зуба, имеет мелкобугристую, реже гладкую поверхность, ярко-красный цвет с цианотичным оттенком, сравнительно мягкую консистенцию. Кровоточит даже при легком травмировании. Периферическая гигантоклеточная гранулема - безболезненное образование округлой или овальной формы с бугристой поверхностью, мягкой или упруго-эластической консистенции, синюшно-багрового цвета с коричневым оттенком. Развивается на альвеолярной части челюсти, кровоточит, растет медленно, может достигать значительных размеров, легко травмируется, при этом образуются эрозии и изъязвления. На поверхности обычно видны вдавления от зубов антагонистов. Для всех эпулисов и главным образом для гигантоклеточного характерно смещение соседних с ними зубов, которые затем становятся подвижными. Особое место среди эпулисов занимает врожденный (эпулис новорожденных), который выявляется на беззубых челюстях. Может достигать больших размеров. Клинически он выглядит в виде опухолевидного образования округлой формы красного цвета на ножке. При травме кровоточит. По своей сути это один из вариантов ангиоматозного эпулиса. Рентгенологическое исследование фиброматозных эпулисов часто костных изменений не выявляет, только иногда в их центральной части отмечается участок обызвествления. При ангиоматозных эпулисах в большинстве случаев в костной ткани выявляются такие изменения, которые наблюдаются при костных капиллярных гемангиомах. При гигантоклеточных эпулисах в костной ткани часто обнаруживаются участки деструкции, распространяющиеся в глубину с нечеткими контурами и без периостальной реакции. Лечение заключается в устранении фактора, который способствовал развитию эпулиса (если таковой выявлен) и иссечению образования вместе с надкостницей. Зубы в области эпулиса удаляют лишь при значительной подвижности и чрезмерном обнажении корней. При нерадикально выполненной операции возникает рецидив. Описание клинического случая Мальчик 8 лет обратился в детское отделение стоматологической поликлиники №5 г. Саратова с жалобами на безболезненное образование на альвеолярном отростке фронтального отдела верхней челюсти, появившегося около года назад. Со слов родителей новообразование появилось после удаления зуба 5.2 в связи с его подвижностью (по срокам - физиологическое рассасыванием корня). Образование довольно быстро увеличивалось в размерах и не исчезло после прорезывания постоянного зуба 1.2. В стоматологическом кабинете по месту жительства зубной врач попытался удалить содержимое опухоли путем прокалывания, но образование не уменьшилось и продолжало расти. В сентябре 2014 года ребенок был направлен на консультацию в детскую стоматологическую поликлинику г. Саратова. На момент осмотра мальчик практически здоров. Семейный анамнез без особенностей. Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки чистые, умеренно увлажнены. Открывание рта свободное, безболезненное, в полном объеме. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре преддверия полости рта во фронтальном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти между зубами 1.1 и 1.2 определялось опухолевидное образование округло- овальной формы на ножке, размером 1х1.5 см с бугристой поверхностью буровато-синюшного цвета, упруго-эластической консистенции, безболезненное при пальпации.Рис.1 На внутриротовой контактной рентгенограмме верхней челюсти в области зубов 1.1 и 1.2 изменений со стороны костной ткани не выявлено. На основании жалоб, анамнеза заболевания, клинических, рентгенологических данных, проведения дифференциальной диагностики был поставлен диагноз: периферическая гигантоклеточная гранулема. Пациенту была проведена операция иссечения новообразования с последующим кюретажем под местным инфильтрационным обезболиванием. Наложен узловой шов. Послеоперационный период протекал без осложнений.Рис.2 Образец ткани был отправлен на гистологическое исследование. Микроскопически определилось большое количество многоядерных гигантских клеток (10-15 ядер) и макрофагов, единичные тучные клетки, гранулы гемосидерина. Соединительная ткань стромы состояла из крупных фибробластов с кавернозными ядрами. Заключение гистологического исследования: гигантоклеточный эпулис.Рис.3 Обсуждение Периферическая гигантоклеточная гранулема развивается преимущественно в костях лицевого черепа и в челюстных костях, хотя может иметь и иную локализацию. Как правило, развивается бессимптомно. Рост опухоли достаточно медленный. Заболевание протекает без болевого синдрома; может развиваться у пациентов любой возрастной группы, но чаще выявляется до 30 лет. Особенностью клинико-рентгенологической картины гигантоклеточного эпулиса у детей является появление первых признаков заболевания во время смены зубов, ретенция зубов в зоне поражения и дивергенция корней зубов. Стандартом лечения периферической гигантоклеточной гранулемы считается иссечение образования в пределах здоровой ткани с разрушением ростковой зоны. Во многих случаях, если поражение затрагивает непрорезавшийся зуб, в стандарт лечения помимо удаления опухоли входит также экстракция зубов. В данном случае было выполнено иссечение образования с кюретажем, как наиболее предпочтительный метод лечения при опухолях небольшого размера. Для агрессивных образований чаще выполняется хирургическая резекция пораженного участка. У детей при незначительных патологических изменениях в подлежащей костной ткани операцией выбора при хирургическом лечении периферических гигантоклеточных гранулем может быть лазерное иссечение образования. Всем детям, поступающим на лечение с диагнозом “эпулис” необходимо провести рентгенологическое обследование для проведения дифференциальной диагностики и определения адекватного объема хирургического лечения. При лечении эпулисов воспалительной природы после иссечения, особенно в случае рецидивов, рекомендуется введение гидрокортизона в виде инъекций (трехкратно по 1 мл) в переходную складку свода преддверия полости рта. Профилактика возникновения эпулисов заключается в своевременной
Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. №1. 2007г. (Т.9)
КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГИГАНТОКЛЕТОЧНОЙ ОПУХОЛИ И РЕПАРАТИВНОЙ ГРАНУЛЕМЫ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ
Миринова Л.Г., Бойкова С.П. , Зотова Л.А.
Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра патологической анатомии, г. Москва
Существует путаница в понятиях «гигантоклеточная опухоль» и «репаративная гигантоклеточная гранулема». Клинически отдифференцировать гигантоклеточную опухоль челюстных костей от репаративной гигантоклеточной гранулемы (центральной и периферической) достаточно сложно, вследствие сходства их клинических проявлений, в том числе и с другими опухолями и опухолеподобными поражениями костной ткани челюстей, но возможно благодаря сопоставлению клиники с рентгенологическим исследованием и морфологией. Дифференциальный диагноз при данных заболеваниях особенно важен в связи с разными подходами в лечении.
Гигантоклеточная опухоль- это истинная опухоль, составляет 24% всех костных опухолей и опухолеподобных поражений челюстно-лицевой области, потенциально злокачественная, способна к инвазии в мягкие ткани и сосуды, в 2-10% метастазирует в легкие, в 25-50% дает рецидивы. Рентгенологически гигантоклеточную опухоль следует дифференцировать с амелобластомой, кистой, саркомой челюсти. Гистологически опухоль представлена округлыми или веретенообразными мононуклеарными клетками (остеобластами), которые легко приобретают атипичные черты и многоядерными гигантскими клетками (остеокластами). Эмбриональный тип кровообращения - синусоиды определяют кровоизлияния, образование гемосидерина и бурый цвет опухоли. Репаративная гигантоклеточная гранулема (старое название гигантоклеточный эпулис) объединяет два понятия: центральную и периферическую.
Центральная гигантоклеточная репаративная гранулема - это опухолеподобное поражение челюстных костей с локализацией процесса в альвеолярной части челюсти в виде ограниченного опухолевидного образования с местнодеструирующим типом роста, имеет характерную рентгенологическую картину, может давать рецидивы после удаления. Гистологически центральная гигантоклеточная гранулема представлена остеолитической фиброзной тканью с остеокластоподобными клетками, кровоизлияниями, гемосидерином и реактивным формированием костной ткани. Веретенообразные одноядерные клетки (остеобласты) отсутствуют. Морфологическая картина центральной гигантоклеточной репаративной гранулемы сходна с коричневой опухолью гиперпаратиреоидизма, херувизмом, а потому эти заболевания надо дифференцировать между собой по совокупности клинических и рентгенологических признаков.
Поражение, идентичное центральной репаративной гигантоклеточной гранулеме, развивающееся в мягких тканях десны после травмы без вовлечения в процесс альвеолярного отростка челюсти называют периферической гигантоклеточной гранулемой и относят к группе мягкотканых опухолеподобных образований, что хорошо определяется рентгенологически. Гистологически периферическая гигантоклеточная гранулема сходна с центральной. Она представлена фиброзной тканью, богатой сосудами с кровоизлияниями, гемосидерином, инфильтрирована макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами. Вокруг кровоизлияний -многоядерные гигантские клетки, напоминающие остеокласты, по-видимому, осуществляющие макрофагальную функцию. Одноядерные клетки (остеобласты), своственные гигантоклеточной опухоли, по-видимому, определяющие её потенциальную злокачественность, также отсутствуют.
Материалы VIII Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации»
В классификации ВОЗ выделяют центральную гигантоклеточкую гранулему (гигантоклеточную репаративиую гранулему). Термин подчеркивает реактивный характер поражения. Гистологически оно не отличается от гигантоклеточной опухоли костей, однако клиническое течение может быть более благоприятным, чем при опухолях трубчатых костей. Большинство отечественных авторов относит центральную гигактоклеточную гранулему к истинным опухолям, которые иногда рецидивируют, могут иметь злокачественное течение и метастазировать. Поражение в 2 раза чаще наблюдается у лиц женского пола в возрасте 10-30 лет. Локализуется преимущественно в нижней челюсти малых и больших коренных зубов.
По гистологической картине не отличается как от гигантоклеточной опухоли трубчатых костей, так и от изменений, выявляемых при херувизме, и очагов поражения кости при гиперпаратирозе. В челюстных костях могут встречаться кистозные поражения, такие как аневризмальиая и простая (травматическая, геморрагическая) костные кисты.
Эпителиальные кисты - в челюстных костях довольно часто встречаются кистозные поражения различного генеза это кисты, связанные с нарушением формирования зубных зачатков или самих костей, либо кисты, возникающие в результате воспалительных процессов. Среди кист развития выделяют одонтогенные и неодонтогенные кисты. К одонтогенным относятся примордиальная и гингивальиая кисты, киста прорезывания.
Примордиальная киста (кератокиста) локализуется в зоне формирующегося зубного зачатка (часто в области нижнего 3-го моляра), распространяется на ветвь нижней челюсти, иногда в области отсутствующего зуба. Рентгенологически имеет вид однокамерной, реже многокамерной кисты с четкими перегородками. Гистологически это тонкостенное образование выстлано довольно широким пластом многослойного плоского эпителия с четким базальным слоем.
Постоянным признаком является ороговение эпителия. Иногда отмечается умеренный полиморфизм и атипия эпителиальных клеток. В толще стенки могут встречаться отдельные островки эпителия или мелкие самостоятельные кисты. Присоединяющееся воспаление в стенке кисты сопровождается образованием эпителиальных выростов в толщу фиброзной основы и утратой признаков ороговения. Примордиальные кисты имеют тенденцию к рецидивированию. Редкой формой примордиальной кисты является так называемая боковая периодонтальная киста, которая прилежит к корню зуба, не пораженного воспалительным процессом, и в отлнчие от воспалительных кист не имеет связи с каналом зуба.
Десневая (гингивальиая) киста - редкая форма эпителиальной кисты, возникающей из остатков эпителия в десне. Эпителий часто ороговевающий У детей описана под названием «жемчужины Эпштейна».
Киста прорезывания имеет тесный контакт с коронкой прорезывающегося зуба, выстлана тонким слоем неороговевающего плоского эпителия. Рассматривается как разновидность фолликулярной кисты.
Фолликулярная (дентальная) киста
развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, часто связана с нижним 3-м моляром, верхним клыком, 2-м нижним премоляром. Рентгенологически выявляется четко очерченное просветление, связанное с коронкой зуба. Гистологически тонкая фиброзная стенка выстлана многослойным плоским эпителием, имеющим 2-3 слоя. Иногда в эпителии обнаруживаются единичные слизьпродуцирующие или реснитчатые клетки. Изредка эпителий ороговевает. В толще стенки могут обнаруживаться мелкие островки одонтогенного эпителия. В единичных случаях в стенке фолликулярных кист описано развитие амелобластомы.
К кистам
неодонтогенного происхождения относят кисту носонебного протока, глобуломаксиллярную и носогубную кисты.
Носонебная киста (киста резцового канала) возникает из остатков эпителия носонебного канала, является типичным представителем так называемых фиссуральных кист. Рентгенологически проявляется как округлое или овоидное просветление в области резцов верхней челюсти. Гистологически может быть выстлана плоским либо реснитчатым эпителием или тем и другим вместе. В стенке кисты могут обнаруживаться крупные нервные ветви и сосуды, дольки слизистых желез и островки жировой ткани.
Другой разновидностью фиссуральных кист является глобуломаксиллярная киста, типичной локализацией которой считается область между 2-м резцом и клыком верхней челюсти. Выстлана плоским, кубическим или реснитчатым цилиндрическим эпителием, в стенке кисты могут быть признаки хронического воспаления. Не необходимо дифференцировать от paдикyляpнoй кисты 2-го резца, при которой иная лечебная тактика.
Носогубная (носоальвеолярная) киста также относится к фиссуральным кистам, располагается на альвеолярном отростке у основания ноздри, вне кости, однако может вызывать деструкцию кортикального вещества кости за счет давления. Гистологически выстлана плоским либо псевдомногослойным респираторным эпителием, или их комбинацией.
Кисты челюстей воспалительного происхождения (радикулярные кисты) встречаются наиболее часто. Они возникают периапикально на месте гpaнулем, в которых под влиянием воспалительного процесса начинает пролиферировать эпителий островков Маляссе либо проникает эпителий поверхностных отделов слизистой оболочки. Внутренняя поверхность кисты покрыта неороговевающим плоским эпителием и частично грануляционной ткани. На фоне хронического воспаления возможно образование эпителиальных тяжей, внедряющихся в глубокие отделы фиброзной основы стенки кисты. Встречаются скопления ксантомных клеток, гранулемы инородных тел вокруг кристаллов холестерина. В эпителиальном пласте иногда обнаруживаются характерные гиалиноподобные тельца, подвергающиеся обызвествлению.
