Фонендоскоп история создания. Изобретение стетоскопа. Что представляет собой стетоскоп

March 9th, 2017

8 марта 1817 года датирован самый первый осмотр больного с использованием трубки - стетоскопа, позднее сопоставленный с данными вскрытия. С тех пор трубка, а затем фонендоскоп, стали первыми инструментами диагностики и атрибутами врача. Французский терапевт Лаэннек изобрел стетоскоп, чтобы светские условности не мешали обследовать женщин, а начинал отрабатывать свою методику на будущей жене.

Рене-Теофиль-Ясент Лаэннек предпочитал второе из своих имён. Знакомые называли его Теофилем, как и его отца - юриста, бретонского аристократа и владельца усадьбы под названием Керлуарнек. Отношения двух Теофилей были сложными. Когда сыну исполнилось 5 лет, его мать умерла при родах. Теофиль-старший отослал сыновей к своему брату Гийому, объясняя, что вот он теперь вдовец, а у Гийома есть жена, которая позаботится о мальчиках. Брат ответил, что это странно, однако детей принял и воспитал вместе со своими.

Когда же Теофиль-старший женился, он не позвал детей к себе, потому что они, дескать уже подростки, и им лучше жить у Гийома в большом городе Нанте, где есть чему поучиться.
Чтобы Гийому было чем оплачивать их учёбу, папаша Лаэннек прислал брату бумаги по судебному иску его новой жены к родственникам: «Вот вам иск, что выиграете - всё ваше».

Карикатуры на медиков, не использующих инструментов при осмотре больных. Лаэннек придумал свой прибор, стремясь избегнуть позорных ситуаций такого рода.

Слева вверху: до изобретения стетоскопа. На цветной гравюре работы шотландского карикатуриста Айзека Крукшенка (1803) невежественные врачи не могут распознать беременность пальпацией и подсчетом частоты пульса.

Слева внизу: после изобретения стетоскопа. Картина французского художника Абеля Февра (1867-1945) «Осмотр», 1898 год.

Справа: обложка посвящённого медицине номера сатирического журнала «Л’Ассьетт о Бёр», художник также Абель Февр, 1902 год.

Из двух братьев, которые росли в его семье, врач Гийом Лаэннек больше любил Теофиля, поскольку тот явно обнаруживал склонность к медицине. Второй брат Мишо (Мишель) пошёл в отца и стал юристом. Росли они как полагается бретонцам среднего достатка: кельтские танцы, песни, стихосложение, охота со спаниелем и токарный станок. Со всем этим Теофиль сочетал коллекционирование минералов и бабочек, а также изучение греческого - чтобы читать Гиппократа в оригинале.

Медицинская практика у него началась в 14 лет, когда те края охватила война с шуанами - партизанами, не признававшими французское революционное правительство. Мальчик поступил в армию хирургом третьего разряда и в конце войны умел всё, что полагалось военному врачу, а также без особых переживаний вскрывал трупы.

Восстание ещё не было подавлено, когда выяснилось, что можно навестить отца на ферме, где он прятался от кредиторов. Теофиль пешком прошёл 50 километров через лес, кишевший недобитыми шуанами, чтобы провести лето с отцом. Оказалось, им хорошо вместе. Старший Лаэннек был бесшабашен, весел и расчётлив. За это сын с того лета очень полюбил отца, хоть и знал ему цену.

Выучиться на врача в Париже стоило втрое больше, чем в Нанте, но лучшее образование давали в Медицинской школе, которую возглавлял личный врач Наполеона Жан-Николя Корвизар (1755-1821). Он один во Франции владел техникой выстукивания - перкуссии, и к удивлению персонала клинической больницы Шарите мог ещё до превращения пациента в труп предсказать результат вскрытия. По совету отца Лаэннек поехал поступать к Корвизару. Правда, отец дал только треть нужных для этого денег, остальные доложил дядя Гийом.

Врачам старшего поколения революция дала свободный доступ к телам умерших. В «Шарите» вскрывали всех больных, и студентам было на что посмотреть. Лаэннек не вылезал из морга, и в 21 год имел на своём счету несколько открытий. Он показал, как отделить для демонстрации паутинную оболочку мозга, как по виду раны перерезанного бритвой горла различить убийство и самоубийство, и первым описал перитонит.
За время работы в анатомичке Теофиль порезался 8 раз. Он очень боялся заразиться и впоследствии на вскрытиях со своими студентами старался работать пинцетом, и не жалел хлорной извести, но было уже поздно - на восьмой раз, в 1806 году, он заполучил туберкулёз.

Корвизар ценил хороших студентов и часто приглашал их к себе обедать, усаживая за стол по сто человек. Узнав об этом, Лаэннек-отец попросил сына выхлопотать ему через личного врача Наполеона какое-нибудь место в Париже. Дескать, в этом случае он сможет оплатить учёбу сына сполна.

Лаэннек выслушивает туберкулезника в больнице Неккер, (держа наготове свой первый стетоскоп), 1816 год. В таких ситуациях он говорил с медперсоналом на латыни, чтобы описанием тяжести состояния не волновать больных. Студенты ведут истории болезни; ряд случаев из практики Лаэннека описан в нескольких вариантах, выполненных одновременно разными студентами.

Юноша отвечал, что не доверяет Корвизару: «он выдающийся клиницист, только ему лень лишний раз поглядеть на больного, не то что писать». Это было сказано со знанием дела - Лаэннек постоянно готовил для издаваемого Корвизаром журнала статьи, получая гонорар через раз. Случались там и утечки идей: когда Лаэннек разработал классификацию болезней с делением опухолей на злокачественные и доброкачественные, начальник его лаборатории Гийом Дюпюитрен (1770-1835) тут же написал об этом, и статья Дюпюитрена вышла раньше.

Скандал не только разделил медицинский Париж на два лагеря. Он обозначил разочарование молодых врачей в предшественниках, «солдатах империи». Лаэннек и его друзья теперь делали всё назло:
Вы обласканы Наполеоном и купаетесь в золоте - мы волонтёрами бесплатно лечим бедных, которых вы калечите на войне.
Вы в восторге от вашего императора - мы сочиняем про него куплеты, называя не иначе как «коррюптёр» (тот, кто всё портит).
Вы презираете мёртвые языки - мы учим латынь, чтобы не пугать пациентов, и греческий, чтобы защищать диссертации о Гиппократе.
Вы отрицаете Бога, мы станем ходить в церковь и встретимся с римским папой. Когда папа приезжал в Париж венчать Наполеона, вырвавшего у него из рук императорскую корону, католическая конгрегация представила ему самых толковых студентов-католиков во главе с Лаэннеком. Понтифик очень удивился и изрёк: «Современный образованный молодой врач, и чтобы ещё благочестивый - это чудо».

При всей кажущейся смехотворности Лаэннек только выиграл от подобного протеста. Во-первых, как волонтёр он накопил громадный клинический опыт. Вскрывая тела больных, которых он вёл бесплатно, Теофиль научился ставить диагноз при первом осмотре. Во-вторых, в Париже оказалось немало истых католиков, которые ждали смены режима. И они охотно приглашали к себе молодого доктора для консультации уже за хорошие деньги. Наконец, в 1809 году кардинал Парижский сделал его своим личным врачом. Лаэннеку пришлось потратиться на костюм с журнальной картинки, цилиндр и шпагу, но жалованье в 3000 франков годовых было втрое больше доходов самого благополучного сельского доктора.

Тем временем папаша Лаэннек перезаложил всё своё имущество, и братья испугались, что он попадёт в долговую яму, а родовое имение конфискуют кредиторы. Этого они допустить не могли, потому что мечтали, заработав в Париже денег, вернуться в родную Бретань и жить в своё удовольствие, гуляя с ружьём и собакой. Юрист Мишо через суд добился отрешения отца от права распоряжаться усадьбой Керлуарнек. За это он и Теофиль обязывались выплачивать папаше пенсион 600 франков ежегодно. Вскоре после суда Мишо умер от туберкулёза, и отец сказал Теофилю: «Если ты лишишь меня пенсиона, то будешь как Дюпюитрен, который выжил из Парижа отца, мать и сестру». Этот запрещённый приём сработал. «Дорогой папа, я буду делиться с вами так, чтобы вы всегда жили не хуже меня».

Рене-Теофиль-Ясент Лаэннек (1781-1826), изобретатель стетоскопа и основоположник метода инструментальной аускультации в медицине.

Из мемуаров Уильямса, издание 1884 года, стр. 46.

Лаэннек-младший был в моде и жил в Париже вполне сносно. Помимо зарабатывания денег, он видел свою задачу в минимизации ущерба, наносимого народу режимом. Когда в 1814 году отступающий Наполеон сражался уже в самой Франции и больницы были забиты ранеными, Теофиль не вылезал из госпиталей, хотя по слабости здоровья призван быть не мог. Он собрал в одном корпусе всех раненых-бретонцев - те страдали сильнее других, потому что слабо понимали французский и боялись умереть без католического причастия. Сдача Парижа и появление на улицах города «диких казаков» Лаэннека нисколько не пугало. Как врач он знал, что хуже войны ничего не бывает.

Восстановилась монархия Бурбонов, оппозиционные друзья Лаэннека пришли к власти. Слишком ревностные сторонники Бонапарта потеряли свои места, и весной 1816 года Теофилю предложили возглавить лучший стационар Парижа - госпиталь Неккер. Больница - это студенты, бесплатная рабочая сила для широких клинических исследований. Тут очень вовремя возникла идея, знакомая нашему герою и по детским играм, и по книгам Плиния-младшего. Если приложить ухо к бревну, то слышно любое прикосновение к нему, даже булавочный укол.

Судя по записным книжкам Лаэннека, первым пациентом, на котором эту идею испытали, была мадам Жакмин Аргу - женщина двумя годами старше Теофиля, платная компаньонка кузины его матери. В страхе перед наступающими казаками кузина бежала из своего парижского особняка, оставив хозяйство на мадам Аргу. С той ничего страшного не произошло, но во дни оккупации Жакмин волновалась вплоть до сердечного приступа. Лаэннек лечил её с 1805 года, а теперь ещё регулярно успокаивал и заверял, что это нервное. Их взаимная симпатия росла. Чтобы соблюсти приличия, осенью 1816 года врач решил прослушать стук сердца мадам Аргу через тетрадь, свёрнутую в трубочку.

Количество и громкость звуков поразили его. На следующий день Лаэннек выслушал таким образом всех пациентов своей больницы - более 100 человек. К вечеру стало ясно, что физиологические изменения внутри организма выдают себя звуками. Оставалось наблюдать, сопоставляя данные вскрытия с необычными звуками, рождавшимися в сердце и дыхательных путях.

Первой больной, чья история заслуживала внимания, стала 40-летняя горничная Мари-Мелани Бассет, госпитализированная с воспалением лёгких. 10 лет назад она после третьих родов жаловалась на отёки, какой-то шарлатан дал ей сильное мочегонное, после чего здоровье Мари-Мелани стало сдавать. 1 января 1817 года ей поручили провести праздничный день с больным, после чего на женщину напала небывалая слабость. Она задыхалась и не могла подняться по лестнице. В больницу не хотела - из 1000 пациентов госпиталя Неккер 150 оставались там навсегда. Но выхода не было.

8 марта Лаэннек первый раз провёл её исследование «цилиндром», как назывался тогда новорожденный прибор. Дыхательные шумы в некоторых областях не прослушивались. Возможно, это была совсем «новая» тогда болезнь - отёк лёгких. По мере наблюдения отёки во всех областях тела больной нарастали, пульс делался слабее, конечности холоднее, пока 2 июня не наступила смерть. На вскрытии из лёгких ручьём потёк серозный выпот, что и подтвердило диагноз.

Среди несимпатичных Лаэннеку особенностей врачей-«солдат империи» была привычка испытывать всё новое сначала на бедных. Теофиль, напротив, экспериментировал и на больных, за которых ему платили. Летом 1817-го ему как раз попалась умирающая от ревматической болезни сердца мадам де Сталь (1766-1817). Эта оппозиционная Бонапарту писательница была на редкость капризной пациенткой, и позвали Лаэннека, потому что прошёл слух, будто он делает нечто особенное. Правильный диагноз «цилиндр» не обеспечил: Теофиль предположил наличие в груди скопления жидкости, которого на вскрытии 17 июля не наблюдали. Зато сообщение, которое сделал личный доктор о болезни писательницы, стало первым официальным упоминанием нового метода исследования.

«Спеши, - писал Лаэннеку отец, - где-то рядом Дюпюитрен и другие конкуренты». Хотя сам Лаэннек был измотан сотнями выслушиваний в день, и выглядел так плохо, что у постели мадам де Сталь доктора заметили «его самого нужно класть в больницу», спешить стоило.

Четвертый по счёту счастливый случай в истории стетоскопа опять связан с женщиной: тем же летом 27-летняя пациентка с лихорадкой и кашлем никак не могла замолчать на осмотре. Так обнаружилось, что голос тоже стоит исследовать, потому что у данной больной в определенной точке груди речь почему-то звучала в трубке намного громче, чем в прочих местах. Лаэннек предположил, что на этом месте туберкулёзная каверна. Скорое - увы - вскрытие показало, что он прав. Наконец в руках врачей оказался метод обнаружения такой патологии, как туберкулёз; прежде до вскрытия его толком не отличали от пневмонии. С таким козырем можно было делать сообщение в Академии наук.

Но предварительно Лаэннек подобрал новый материал для своего «цилиндра». Стекло и металл при большой прочности плохо проводили звуки сердца. К тому же - и это было важно для Лаэннека как для врача по вызову - трубка из них охлаждалась на морозе. Современные пациенты, которых участковый терапевт слушает ледяным фонендоскопом, поймут сомнения Лаэннека. Поскольку Теофиль умел и любил работать на токарном станке, он вытачивал цилиндры из разных пород дерева сам. Сначала себе - потом в подарок другим врачам. После его смерти в мастерской остались заготовки для десятков стетоскопов.

Сообщение Лаэннека приняли с восторгом. Составитель медицинской энциклопедии Франсуа-Виктор Мера писал, что аускультация при помощи стетоскопа восхитительна, только жаль, что теперь врачи могут утратить виртуозные навыки диагностики по пульсу, цвету мочи и запаху кала. Примерно как в наше время старые профессора возмущались, что на консультациях молодежь начинает излагать суть проблемы не с жалоб и данных аускультации, а сразу с результатов УЗИ. Сам Лаэннек смеялся над этим и писал: «Это всё равно что отказываться ездить по Парижу в кабриолете из опасения утратить навык перепрыгивания через лужи на тротуаре».

Многие из принципа отказывались верить в аускультацию или слушали только прикладывая ухо к телу. Но трубка вошла в моду за границей - новая парижская штучка! - а оттуда вернулась во Францию. Трубка ещё и успокаивала больных: у врача теперь есть инструмент, которым он хоть что-нибудь может сделать. Все желали, чтобы их выслушивали, так что медикам пришлось учиться и покупать руководства Лаэннека. Они стоили 15 франков, и ещё три франка - прибор.

Как заметил патриарх фонокардиографии Генрих Кассирский (1929-2013), «когда говорят, что во врачевании есть элемент искусства, то аускультация - яркий пример. Мало знать и понимать, что представляют собой тоны и шумы сердца, когда и при каких пороках они возникают. Их надо уметь услышать». Вот где пригодилась высокая общая культура и музыкальность Лаэннека. Своему искусству он учил бессчётных студентов из Британии, Бельгии, Германии, Австрии, Швейцарии, Испании, Италии, Греции, Голландии, Польши, Швеции, России, а также с острова Ньюфаундленд, из США и Мексики.

Лаэннек стал знаменит и богат. Теперь ему платили 6 тысяч франков за вызов и 50 тысяч в случае выздоровления пациента. Когда его папаша узнал через своих шпионов на почте, сколько зарабатывает сын, то предъявил претензии на свою половину: «Его состояние превышает 300 тысяч, а он не может найти пары тысяч для отца, которому скоро уж 80».

Папаше перепало несколько тысяч, когда сын умер раньше отца, который пережил его 10 лет. Парадоксально, великий врач Лаэннек не признавал, что у него самого туберкулёз, и не верил ученикам, слышавшим характерные хрипы. Он успел жениться на мадам Аргу, и судя по их переписке, этот продолжавшийся два года брак был счастливым. За несколько часов до смерти 13 августа 1826 года Теофиль наконец осознал, что происходит, сам снял обручальное кольцо и отдал его жене - «чтобы потом не пришлось никого просить это сделать потом».

Вдова умерла в 1847 году, и была похоронена в одной могиле с мужем. В 1934-м их разлучили: до властей вдруг дошло, что Теофиль Лаэннек - национальное достояние и произвёл переворот в науке. Ему соорудили гробницу в центре кладбища, останки тщательно отделили от костей супруги, вырыли новую могилу, но перед повторным погребением поставили гроб на несколько дней в церкви для отдания почестей. За эти несколько дней на кладбище собрались тысячи бретонцев. Они выстроились в очередь: каждый спускался в будущую могилу Лаэннека, чтобы прилечь там на некоторое время. Больные верили, что пребывание в могиле великого врача им поможет. Говорят, были случаи исцеления.

Слева: деревянный стетоскоп Лаэннека.
На рис. 1-3 прибор показан снаружи и в разрезе.
Рис. 4: обтюратор (пробка) стетоскопа.
Рис. 5: внутренний корпус прибора.
Рис. 6: соотношение ширины канала и корпуса стетоскопа.
Иллюстрация к первому трактату Лаэннека об инструментальной аускультации. Париж, 1819.
http://gallica.bnf.fr/ ark:/12148/bpt6k1065314f/ f509.image

Справа вверху: один из подлинных стетоскопов Лаэннека в экспозиции Музея науки в Лондоне. Справа вверху: один из подлинных стетоскопов Лаэннека в экспозиции Музея науки в Лондоне. Внутренний корпус отвинчен, обтюратор извлечен.
http:// www.sciencemuseum.org.uk/ broughttolife/objects/ display?id=6137&image=4

Справа внизу: осмотр больного с использованием стетоскопа вскоре после изобретения этого инструмента. Прототипом доктора на картинке послужил, видимо, сам Лаэннек: совпадают внешний облик и малый рост. Когда Лаэннек обследовал рослого пациента, со стороны это выглядело примерно вот так. Иллюстрация к написанной Франсуа-Виктором Мера (1780-1851) статье о стетоскопе («пекторилоке») из XIV тома «Энциклопедии медицинских наук», между стр. 34 и 35. Париж, 1819.

Стетоскоп и фонендоскоп. История

Да уж! Как только не называют то, что прикладывает врач к груди или спинке пациента - стетоскоп , фонендоскоп или стетофонендоскоп. А вот механический тонометр . Чем мы прослушиваем плечевую артерию? Стетоскопом или фонендоскопом? Написано: «Тонометр со встроенным стетоскопом» - так что, разницы нет?

А разница есть.

И есть увлекательнейшая история о враче Наполеона Бонапарта - Рене Лаэннеке, который в 1816 году из-за внутренней деликатности не смог приложить ухо к груди больной молодой девушки, и, чтобы пощадить ее стыдливость, стал прослушивать сердце и легкие свернутыми в трубочку нотами. О чудо - звуки были сильнее. Так родился стетоскоп - от греческих слов stethos - грудь, и skopeo - наблюдаю.

И только в начале 20 века - почти через 100 лет, русский хирург Николай Сергеевич Коротков (именно он изобрел аускультативный метод измерения давления), усовершенствовал его, натянув на раструб мембрану - и назвал этот инструмент фонендоскопом.

Стетоскоп и фонендоскоп в чем разница

В чем же разница между стетоскопом и фонендоскопом?

Через мембрану фонендоскопа проходят, в основном, высокочастотные звуки (легкие, сосуды), а через воронку — низкочастотные (сердце, кишечник): низы как бы заглушают высокочастотные колебания.

Мембрана же стетоскопа существенно снижает громкость всего звука и низы становятся очень тихими. При этом высокие частоты становятся хорошо слышимыми

Как видим разница стетоскопа и фонендоскопа с сфере применения: Мембраной фонендоскопа мы слушаем высокие тона легких и сосудов, а колоколом стетоскопа - низкие частоты сердца или кишечника.

Отличие стетоскопа и фонендоскопа видны невооруженным глазом.

5 и 6 - Головка стетофонендоскопа

Стетофонендоскоп состоит из головки: с одной стороны «колокол» (5), а с другой - мембрана (6), звукопроводящей трубки (4), тройника (3), пружины оголовья(металлическая пластинка, соединяющая трубки оголовья. На рис. ее нет), трубок оголовья (2) с оливами (1).

От внутренней формы и конструкции головки, применяемых производителями зависят акустические данные стетоскопа.

Что нужно знать о стетоскопах и фонендоскопах

Цена на хороший стетофонендоскоп варьируется от 90 до 200 долларов. Более низкая цена говорит о более низком качестве.

О конструкции: Материал головки может быть разным - пластмасса, алюминий или нержавеющая сталь. Лучший материал - хорошо обработанная нержавейка. Важно, чтобы стетоскоп плотно прилегал к телу пациента и туда не попадал воздух - любая утечка воздуха приводит к потерям по звукопередаче.

Мембрана, или диафрагма, должна быть гибкой, прочной и плотно прилегать к телу.

Соединительная трубка стетоскопа чем толще, тем лучше. Причем, виниловые трубки лучше, чем резиновые изолируют внешние шумы.

Исследования показали, что идеальная длинна трубки стетофонендоскопа - 30 см при диаметре отверстия 4,6 мм. Но в продаже мы видим менее качественные по звуку, но более удобные трубки длинной 50-55 см.

Компромиссная длинна трубки 37,5 см

Наконечники оголовья (или оливы) бывают жесткие пластиковые и мягкие резиновые или гелиевые. Вторые, конечно, лучше, так как пристраиваются к форме слухового прохода пользователя.

Металлические трубки оголовья могут быть соединены стягивающей металлической пружиной, что, безусловно, повышает удобство пользования.

Головка стетоскопов могут быть одинарными, двойными (колокол/мембрана), двойными мембранными (большой диаметр / малый), двойными с рифленой головкой

В настоящее время фирмой Littmann изобретены и головки с настраиваемой или двухчастотной мембраной: Чтобы услышать низкие частоты (режим колокола), слегка приложите акустическую головку к пациенту.

Для прослушивания высоких частот нужно плотно прижать головку: движение мембраны диафрагмы становится ограниченным. Низкочастотные звуки блокируются, а высокочастотные шумы становятся слышны

Стетоскопы Littmann могут иметь и две настраиваемые диафрагмы - большую для взрослых и маленькую для детей.

Кроме того, существуют стетофонендоскопы для грудничков и детей младшего возраста , а также фетальные стетоскопы для беременных для прослушивания плода.

В настоящее время, классическим вариантом стетоскопа является стетофонендоскоп, объединяющий в своей двусторонней головке воронку (как у стетоскопа) и мембрану (как у фонендоскопа). В общем случае, фонендоскопы и стетофонендоскопы называются термином «стетоскоп».

Здравствуйте, товарищи-друзья!
Дядя доктор - это буду я!
Мой халатик в чемодане,
Стетоскоп всегда в кармане,
Голову при случае займём.

Сложно представить себе современного врача без висящего на шее камня инструмента для прослушивания, именуемого то "ушами", то "трубкой", то еще как-нибудь. В моей никообразующей студенческой песенке (см.эпиграф) инструмент сей именуют стетоскопом. Давайте попробуем разобраться - что это такое и зачем оно надо.

Врачи - такие, заразы, дотошные. Им всё нужно знать про пациента. Им мало вынуть из него душу, расспросить о всех мелочах жизни его самого и его родственников до девятого колена. Им хочется объективной реальности, которая дается нам в ощущениях. Например, пощупать больного, особенно, если это молодая симпатишная пациентка, покрывающаяся румянцем от прикосновения холодных трясущихся рук врача. Или постучать по нему. Нет, не молоточком, хотя это тоже интересно - так ноги прикольно дергаются, а пальцами. Или послушать, что там за звуки раздаются во внутреннем мире пациента. Первый метод обследования именуется "пальпацией", второй - "перкуссией", третий - "аускультацией".

Вот об аускультации мы сегодня и поговорим. Возможности у нее очень широкие. Можно, например, услышать начинающуюся пневмонию и точно установить ее локализацию. Или определить калибр бронхов, пораженных бронхитом. Или услышать шумы в сердце, характерные для того или иного порока. Или засечь - "стоит" кишечник после полостной операции или уже "запустился". Возможностей - масса.

Скорость стука

Впрочем, совсем обойтись без рассказа о перкуссии не получится. Хотя бы для того, чтобы сохранить преемственность. И вспомнить об одном докторе, имя которого как-то затерялось в дебрях истории. Незаслуженно. Речь о венском враче Леопольде Ауэнбруггере (1722-1809), авторе метода выстукивания (перкуссии).

Будучи сыном трактирщика, Леопольд часто наблюдал, как отец определял количество вина в бочонках, простукивая их стенки. Вполне возможно, что именно эти наблюдения и навели его на мысль об использовании перкуссии для определения наличия жидкости в грудной полости.

В течение 7 лет Ауэнбруггер изучал звуки, издаваемые при простукивании грудной клетки у здоровых и больных людей. Свои клинические наблюдения он систематически соотносил с данными вскрытий. Так в 1761 году появился 95-страничный труд "Новое открытие, позволяющее на основании данных выстукивания грудной клетки человека, как признака, обнаружить скрытые в глубине грудные болезни" (Inventum novum ex percussionae thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi) .

Это сегодня мы знаем, что простукивание - это круто и информативно, а тогда перкуссию встретили в лучшем случае насмешливо, в худшем - откровенно враждебно. Венские врачи и их пациенты, которым только пульс щупали, выступили с осуждением "длительной и тягостной процедуры". А ведь для ее проведения надо было еще и раздевать пациентов. И пациенток тоже. Мало того, метод не признал учитель Ауэнбруггера, ректор Венского университета, основатель венской клинической школы Герард ван Свитен (1700-1772). Леопольду пришлось уйти из университета и оставить практику в испанском госпитале Вены. Свои годы великий врач закончил в дурдоме, где и умер в 1809 году.

Тем не менее, падавшее знамя нового метода подхватили во Франции, причем не абы кто, а основоположник национальной клинический медицины лейб-медик Наполеона I, Жан Николя Корвизар де Маре (1755-1821). О перкуссии Корвизар узнал случайно, из небольшой работы венского врача Максимилиана Штоля (1742-1787), который применял этот метод в небольшой больнице для бедных на окраине Вены. "Я не помню ни разу, в течение всего времени, когда я изучал медицину, чтобы упоминалось имя Ауэнбруггера. Я не знал перкуссии, когда начинал преподавать клиническую медицину", - писал Корвизар.

Он развил и усовершенствовал метод Ауэнбруггера, перевел на французский и основательно дополнил "Inventum novum", издав 400-страничный труд.

Слушайте меня, бандерлоги!

Не сказать, чтобы идея выстукивания или выслушивания пациента были супер революционными. Считается, что они были известны еще во времена Гиппократа, только применялись достаточно ограниченно, скажем, выстукивали только жидкость в животе (асцит). А метод выслушивания имел один, но серьезный технологический изъян - врачу приходилось прикладываться ухом к грудной клетке пациента. И вот в таком виде метод аускультации, точнее, непосредственной аускультации, и преподавался многим поколениям врачей. Преподавал его и Жан Корвизар, читавший лекции в амфитеатре госпиталя "Шарите". Слушал эти лекции и молодой Рене Теофил Гиацинт Лаэннек (1782-1826), которому предстояло совершить в медицине небольшую такую революцию.

Кстати, все предпосылки к этому были. Рене воспитывался в семье своего дяди - известного врача времен Французской революции. Изучая греческий и латынь, Лаэннек уже в юности читал в оригинале труды древнегреческих и древнеримских авторов. В студенческие годы огромное влияние на него оказал Жан Корвизар.

Еще будучи студентом Парижского университета, Лаэннек заинтересовался чахоткой (туберкулезом), которая в то время косила население не хуже чумы. Рене пытался найти метод ранней диагностики, потому что когда пациент начинал кашлять кровью, ничего уже сделать было нельзя. До открытия Рентгеном лучей имени себя (1895) оставалось еще много времени, непосредственная аускультация никаких ощутимых результатов не давала, да и проблематично было приложиться ухом к каждому пациенту. Иногда мешали банальные вши, иногда - юный возраст и принадлежность к женскому полу (особенно в сочетании со знатным происхождением), иногда - чрезмерный слой подкожного жира.

На Ньютона упало яблоко, Менделееву таблица приснилась, а Лаэннеку помогли дети. Возвращаясь из клиники через парк Лувра, он обратил на ватагу ребятишек, резвящихся вокруг бревен строительного леса. Одни дети прикладывали ухо к одному концу бревна, а другие с энтузиазмом колотили палкой по второму концу. Звук, проходя внутри дерева, усиливался.

Случай проверить свою догадку на практике тоже подвернулся быстро. Его вызвали к 19-летней пухленькой особе, которой нужно было выслушать сердце. Как это сделать? Дэушка-то полная, сердце слышно хреново - ведь при непосредственной аускультации сердцебиение прослушивали в основном со спины, не между грудями же лазить;) Тогда Лаэннек попросил несколько листов бумаги, скатал их в плотную трубку, один конец трубки приставил к грудной клетке девушки, а второй - к своему уху.

"Я был в равной степени и удивлен и удовлетворен, когда услышал удары сердца такие ясные и отчетливые, какими никогда не слышал их даже при непосредственном приложении уха к области сердца", - признавался позже Лаэннек. Так родился метод посредственной (или опосредованной) аускультации, совершивший переворот в диагностике.

Эволюция стетоскопа

Изобретенный прибор Лаэннек назвал "стетоскопом" (stethos - грудь, skopeo - смотреть, исследовать, греч.). Поначалу он клеил их из плотной бумаги, затем стал экспериментировать с различными породами дерева. Его собственный стетоскоп сильно отличался от того, что мы привыкли видеть сегодня. Он состоял из двух деревянных частей, которые можно было соединять между собой или использовать по отдельности, в зависимости от конкретных целей.

С помощью стетоскопа Лаэннек смог с максимальной эффективностью проводить свои исследования по патанатомии, клинике и диагностике заболеваний легких, что, собственно, и составляет его основной вклад в медицину. Кроме того, он описал аускультативные признаки пороков сердца, изучил клинику и патоморфологию портального цирроза печени, который и по наши дни называется циррозом Лаэннека, установил специфичность туберкулезного процесса, описал образования "туберкулы", по которым и дал новое название чахотке. Задолго до работ Роберта Коха Лаэннек считал туберкулез заразным заболеванием, а в качестве лечения на ранних этапах предлагал усиленное питание, отдых и морской воздух.

Самый известный труд Лаэннека вышел в 1819 году. Он назывался традиционно длинно и витиевато: "О посредственной аускультации или распознавании болезней легких и сердца, основанном главным образом на этом новом методе исследования" . Семь лет спустя Рене Лаэннек умер от туберкулеза. Его настигла болезнь, для изучения которой он, пожалуй, сделал больше, чем кто-либо другой.

Не сказать, чтобы стетоскоп ждало безоблачное будущее. Многие врачи его не принимали, например, в США. Основатель Американской кардиологической ассоциации профессор Коннор вплоть до конца XIX века предпочитал прижиматься ухом к шелковому платку, накинутому на участок грудной клетки пациента.

Тем не менее, метод и инструмент стали набирать популярность. Их стали развивать и совершенствовать. Так появились знакомые нам деревянные стетоскопы с раструбами, увеличивавшими площадь соприкосновения с кожей пациента и ухом врача.

Позже к деревянным (или эбонитовым) частям стали приделывать трубки, которые вставлялись в уши доктора:

Трубки были не только металлическими, но и резиновыми:

Погоня за "правильным" звуком приводила иногда к очень необычным результатам. Таким, например, как "дифференциальный стетоскоп" Элисона. Считалось, что две отдельные головки должны создавать стерео-эффект. На деле же таким инструментом оказалось очень сложно пользоваться:

В 1894 году появился первый фонендоскоп. Он отличался от стетоскопа мембраной, которая закрывала всю рабочую поверхность. Она улучшала проведение звука, появилась возможность расслышать больше нюансов:

Позже "уши" стали делать с двумя головками, одна из которых была плоской и закрытой мембраной, а вторая выполнена в виде открытого конуса. Впрочем, были "бюджетные" варианты с одной головкой и съемной мембраной. Комбинация два-в-одном называется официально стетофонендоскопом, но во врачебной среде этот термин мне ни разу слышать не приходилось;)

Уж совсем привычный вид стетоскоп в модификации Rappaport-Sprague обрел в 40-х годах XX века. Классический раппапорт в исполнении, между прочим, Hewlett-Packard, выглядит следующим образом:

В 60-х годах появилась модификация профессора Гарвардского университета Дэвида Литмана, более легкая и компактная, чем громоздкие раппапорты:

Кстати, классические деревянные стетоскопы кое-где до сих пор используются. Особенно их любят олдскульные акушер-гинекологи для прослушивания сердцебиения плода.

Сейчас дело дошло до компьютерных систем, называемых стетофонами - там вплоть до анализа звука и выдачи предварительного диагноза дело доходит. Однако ушей опытного врача ничего не заменит.

Моя первая "трубка" была классическим литманом польского производства, перешедшим по наследству от отца. А "рабочей лошадкой" до сих пор остается японский раппапорт с кучей насадок.

Литература:

1. Ауэнбруггер Л. Новое открытие.../ Пер.с лат. - М.: Медгиз, 1961
2. Большая Медицинская Энциклопедия.- М.: АО "Советская энциклопедия" (ОГИЗ РСФСР), 1928-1936 гг.
3. Брокгауз Ф.А., Ефрон И.А. Энциклопедический словарь (электронный вариант)
4. Мелисса Рикеттс, Хорди Виге. Медицина в искусстве. От античности до наших дней. - М.: МЕДпресс-информ, 2009.
5. Сорокина Т.С. История медицины - 2-е изд., переработ. и дополн. - М: ПАИМС, 1994.
6. Шойфет М.С. 100 великих врачей. - М.:"Вече", 2008

Приложение 1 . Луис Хименес Аранда (1845-1928). Врачебный обход. Холст, масло. 1889 г. Кликабельно.

Приложение 2 . Что слышит врач.

И небольшой бонус для тех, кто хочет понять - ЧТО же такого слышит врач в свои "уши".

Пример первый, бронхи , сухие басовые хрипы на фоне жесткого дыхания (хронический бронхит)

В 1816 году француз Рене Теофил Гиацинт Лаеннек изобрел простой инструмент, который называл то цилиндром, то стетоскопом. Инструмент был деревянный и напоминал флейту, но имел больший диаметр. Лаеннек стал очень активно исследовать возможности своего инструмента. Всего лишь через три года появилась книга «Опосредованная аускультация», в которой Лаеннек систематизировал свой опыт. В ней было описание большинства известных сегодня аускультативных симптомов.

Инструмент и метод быстро «вошли в моду». Стетоскоп Лаеннека был моноауральным, то есть при аускультации врач использовал только одно ухо. Такая конструкция стетоскопов использовалась более ста лет. Ниже фото моноаурального деревянного стетоскопа из моей коллекции. Я достоверно знаю, что им пользовался фельдшер в советском лагере для немецких военнопленных в Германии сразу после Великой Отечественной войны. К этому времени эта модель уже устарела. От стетоскопа Лаеннека этот отличается компактностью и более совершенной эргономикой.

Примерно в середине XIX века появились биауральные стетоскопы. Поначалу они имели колоколообразную головку, но в конце XIX века была изобретена головка с мембраной. После этого в ближайшие десятилетия врачи покупали стетоскопы кто с колоколообразной головкой, кто с мембраной по собственному вкусу. Это фотография немецкого старого стетоскопа, у которого головки съемные. Имеется и головка с мембраной, и колоколообразная. К сожалению, я не знаю года выпуска этой архаичной модели, но она вполне может относиться к этому периоду.

Показан вариант с колоколообразной воронкой.

Постепенно накопился определенный опыт. Врачи стали замечать, что низкочастотные звуки (например шум митрального стеноза) слышны лучше через колоколообразную головку. А высокочастотные (например шум аортальной недостаточности) лучше слышны через головку с мембраной. В 1926 году был изобретен стетоскоп, который комбинировал в себе колоколообразную головку и головку с мембраной. Первая предназначалась для выслушивания низкочастотных колебаний, вторая — для высокочастотных.

Этот принцип компоновки стетоскопа соблюдается до сегодняшнего дня. Дальнейшие изменения касались усовершенствования эргономики и развития электронных стетоскопов. Последние от традиционных отличаются другим механизмом фильтрации звуковых частот. Кроме того, они способны усиливать звук и подавлять внешние шумы. Некоторые модели электронных стетоскопов позволяют «визуализировать» звук. То есть это не только стетоскопы, но и фонокардиографы.

В течение ста лет после изобретения стетоскопа были описаны практически все известные сегодня кардиологические аускультативные симптомы. Первая половина двадцатого века аускультацию практически ничем не обогатила. Наоборот, складывается впечатление, что стетоскоп утратил часть былого авторитета. По крайней мере об этом пишут Samuel A. Levine и W. Prpoctor Harvey в 1959 году (Samuel A. Levine and W. Proctor Harvey Clinical Auscultation of the Heart 2nd ed. — Philadelphia: Saunders, 1959, 657 p. ). Эти два кардиолога сделали очень много для развития кардиологической аускультации в минувшем веке и им можно верить.

Но начиная с середины двадцатого века благодаря фонокардиографии, новорожденной катетеризации сердца и развитию физиологии и патофизиологии кровообращения известные аускультативные симптомы были переосмыслены. Постепенно пришло понимание, что данные, которые мы получаем при физическом обследовании пациента, являются не только маркерами болезней. Они так же позволяют получить богатое представление о кровообращении пациента: оценить сердечный выброс, давление наполнения камер, волемию, качество и степень клапанной патологии, локализовать поражение и прочее. Это важно не только для диагностики. Поскольку значимая часть кардиологических препаратов агрессивно влияют на гемодинамику, эти данные позволяют подбирать лечение точнее, тоньше.

Можно то же сказать образно. Уподобим процесс диагностики деятельности охотника-следопыта. Раньше следопыт по следам на снегу мог определить зверя, который их оставил: «Заяц!» Теперь он может сказать: «Это заяц … мужского пола, весом э-э-э … килограмм 120, голодный, …. лучше на него не охотиться.»

Одним из важнейших аспектов развития кардиологии и диагностики сердечнососудистых заболеваний стало создание стетоскопа. Данное изобретение позволило получить надежный и качественный инструмент для определения состояния различных внутренних органов, и оперативной постановки диагноза без вмешательства в работу организма. Его создатель положил начало уникальной диагностической методике аускультации, которая обладает массой преимуществ, вследствие чего активно и эффективно используется и в наши дни.

История изобретателя

Изобретателем стетоскопа стал Рене Лаэннек - потомственный французский врач и исследователь, активно занимавшийся вопросами диагностики и изучением особенности работы внутренних органов. Он родился в 1781 году и воспитывался своим родственником – известным врачом, который с самого детства привил ему любовь к науке и обучил многим премудростям профессии. Еще в молодости во время обучения Лаэннек показывал очень хорошие результаты, и несмотря на свой весьма своеобразный характер с легкостью добивался уважения среди именитых преподавателей.

После учебы и начала практики он поступил на службу в должности хирурга, где смог наглядно продемонстрировать и отточить свои умения. В связи с этим после службы его пригласили работать в одну из ведущих парижских клиник, в которой он работал под началом личного врача самого Наполеона – Корвизара. Там он активно принялся за научную деятельность, выпустил несколько интересных статей и начал специализироваться на изучении работы сердечной мышцы, начиная с трудов Гиппократа, впервые описавшего строение и особенности этого органа, и заканчивая знаниями современников, а также технологиями диагностики, такими как прикладывание ладони и перкуссия. Во Франции того времени с помощью этих методов врачи определяли особенности работы сердца и могли быстро поставить диагноз.

Гениальная идея

Однажды в его практике произошел интересный случай, который и послужил причиной создания уникального прибора, а впоследствии и принципиально нового диагностического метода. Лаэннек был приглашен на осмотр к одной известной даме, испытывающей боли в грудной области, но прибыв к ней, обнаружил, что из-за ее излишнего веса и крупной жировой прослойки стандартные методы на ней просто не работали.

После некоторых размышлений он вспомнил интересную забаву, которую узнал еще в детстве – если прислонить ухо к одной стороне большого бревна, а с другого конца легко стучать по нему иглой, звук будет слышен очень отчетливо. Тогда доктор скрутил журнал, прислонил один его конец к груди, а к другому приложил ухо. Таким образом, он смог очень отчетливо услышать все особенности биения сердца, а качество звука навело его на мысль о том, что данный метод может применяться также и при изучении других органов.

После этого случая он самостоятельно приступил к созданию прототипа, перепробовал множество различных вариантов и в конце концов выбрал ореховое дерево, из которого выточил полый цилиндр. Именно так «Le Cylindre» он и назвал собственное изобретение, которое сразу же продемонстрировало поразительные результаты. Использовав свое устройство, он смог полностью описать клиническую картину, и предложил наиболее эффективный способ лечения.

Развитие изобретения

Около года ему понадобилось на то, чтобы провести необходимые исследования на различных больных. Затем в 1818 году он представил французскому медицинскому сообщество свое открытие, и прочитал доклад о новой методике непрямой ауксультации. Тогда же он более детально рассказал о болезнях сердца, которые ему удалось выявить, используя стетоскоп, название которого он к тому времени уже изменил. Еще одним его выдающимся достижением, которое он представил перед коллегами, это описание особенностей туберкулеза легких. Этому заболеванию он уделял очень много внимания, и предоставил эффективные методики по лечению этого заболевания.

Дальнейшая карьера Лаэнека была прочно связана с использованием стетоскопа, для определения особенностей того или иного заболевания. В своих научных исследованиях он опубликовал массу интересной информации об особенностях целого перечня заболеваний легких, сердца и других внутренних органов. Впрочем, стетоскоп с большим интересом начали использовать и другие врачи, благодаря чему это изобретение, а с ним и вся новая технология диагностики всего за пару десятков лет стала действительно популярной и эффективной.

Со временем, уже после смерти автора, скончавшегося от туберкулеза, в конструкцию устройства были внесены некоторые изменения, и его модифицировали до устройства под названием фонендоскоп, обладающим специализированной мембраной, позволяющей с еще большей легкостью слышать особенности работы различных внутренних органов и даже измерять артериальное давление.

Фонендоскоп на данный момент стал одним из важнейших и незаменимых инструментов в работе практически каждого врача, и большую часть необходимой важной информации о пациенте специалисты узнают, именно используя его. Открытие стетоскопа открыло совершенно новую главу в области диагностики, и позволило медицине совершить огромный скачок.