Изобретение относится к области медицины, в частности к вирусологии, и может быть использовано в диагностике геморрагической лихорадки с почечным синдромом /ГЛПС/. Цель - повышение точности диагностики, проводимой с 5-й по 13-й дни болезни, и упрощения способа. Диагностику ГЛПС проводят путем однократного определения в одном и том же образце свежесобранной мочи больного антигена вируса ГЛПС с помощью твердофазного иммуноферментного анализа /ИФА/ и антител к нему с помощью непрямого метода флюоресцирующих антител /НМФА/ в ранний период болезни /с 5-й по 13-й дни/. 2 табл.
Изобретение относится к медицине, в частности к вирусологии, и может быть использовано в диагностике геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) тяжелого вирусного природно-очагового заболевания, широко распространенного на территории СССР и в других странах Европы, Азии и Америки. Известен способ диагностики ГЛПС путем определения антител в крови. Однако он недостаточно точен, поскольку диагноз ставится на основании сероконверсии четырехкратного нарастания титров антител при использовании парных сывороток, полученных в первые дни болезни и повторно на 14-й 21-й дни. В последнее время появились сведения о получении результатов реакции в начале второй недели болезни, в связи с чем появляется необходимость более раннего взятия крови. Однако это затруднено, так как больные обычно поступают в стационар не ранее 4-го дня болезни. Таким образом, нарушается принцип четырехкратного нарастания титров антител. Также известен способ ранней диагностики ГЛПС путем определения антигена вируса в составе иммунного комплекса в крови больных с помощью твердофазного иммуноэнзиматического метода. Однако определение антигена этим способом достигается опосредованно через специфический иммунный комплекс и нуждается в подтверждении, также не уточнены сроки диагностики заболевания. Все способы диагностики, где в качестве образца для исследования используется кровь, связаны с определенной степенью риска заражения другими заболеваниями (гепатит, СПИД). В настоящее время известен способ ранней диагностики ГЛПС путем определения антигена в моче больных с помощью прямого твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) Однако диагностика этим способом нуждается в уточнении в связи с возможным получением ложноположительных результатов (2%). Кроме того, известны способы диагностики по содержанию антител в моче с помощью иммуноблотинга и ИФА при СПИДе; обнаружению цитомегаловирусных антигенов и антител в моче новорожденных и детей с помощью ИФА; цитомегаловируса в моче с использованием амплификации ДНК в цепной полимеразной реакции. Диагностика же по содержанию антител в моче больных ГЛПС ранее не проводилась. Для определения антител в моче при других заболеваниях не использовался НМФА. Целью изобретения является повышение надежности, точности диагностики заболевания и упрощения способа. Указанная цель достигается тем, что диагностику ГЛПС проводят путем однократного определения в одном и том же образце свежесобранной мочи больного антигена вируса с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) и антител к нему с помощью непрямого метода флюоресцирующих антител (НМФА) в ранний период болезни (с 5-й по 13-й день). Способ осуществляется следующим образом. В образце свежесобранной утренней порции мочи определяют антиген вируса ГЛПС с помощью ИФА и антитела к нему с помощью НМФА. 1. При определении антигена вируса в каждую лунку полистироловой панели для иммунологических реакций вносят по 75 мкл иммуноглобулина, выделенного из сыворотки переболевшего ГЛПС человека, в рабочем разведении согласно указанного титра. Контакт 18 часов при 4 o С. После трехкратной отмывки 0,1 М фосфатно-буферным раствором (ФБР) рН 7,4 с 0,05% твина панель заполняют раствором 1% альбумина на ФБР и помещают в термостат при 37 o С на 30 минут. Панель трижды отмывают и добавляют исследуемую нативную мочу в объеме 50 мкл на лунку с иммунным покрытием. В качестве контроля используют мочу здоровых людей и больных другими заболеваниями. После контакта в течение 2 часов при 37 o С панель трижды отмывают ФБР с твином и в каждую лунку добавляют по 50 мкл меченного пероксидазой хрена иммуноглобулина. Панель помещают в термостат на 1 час, отмывают и добавляют в каждую лунку по 10 мкл субстрата, содержащего ортофенилендиамин в 0,1 М цитратнофосфатном буфере рН 5,0 и перекись водорода (0,06%). После 50-минутного контакта в темной камере при комнатной температуре реакцию останавливают добавлением 2 М раствора H 2 SO 4 . Учитывают реакцию визуально, сравнивая окраску исследуемых образцов с контролем. По появлению желтой окраски в исследуемом образце судят о наличии антигена вируса ГЛПС. 2. С целью определения специфических антител в этом же образце мочи используется культуральный поливалентный диагностикум геморрагической лихорадки с почечным синдромом производства Института полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР. На первом этапе каждое разведение исследуемого образца, начиная с максимального, наносят на отдельную каплю мазок фиксированного антиген-содержащего диагностикума. Серийные 2-кратные разведения исследуемого материала предварительно готовят на микропанелях, начиная с разведения 1:5. В опыте на каждом стекле присутствуют контрольные сыворотки: анти-ГЛПС иммунные сыворотки 1-го и 2-го серотипов в рабочем разведении соответственно указанного титра. После инкубации во влажной камере при 37 o С в течение 30 минут препараты 2-кратно по 2 минуты выдерживают в ФБР рн 7,2-7,4, промывают дистиллированной водой и высушивают при комнатной температуре. На втором этапе окрашивают люминесцирующей сывороткой против глобулинов человека (производства ИЭМ им.Гамалеи) в рабочем разведении, указанном на этикетке. С целью контрастирования специфического сведения добавляют краситель "Голубой Эванс" в конечной концентрации 1:10000. Экспозиция и обработка окрашенного препарата аналогична первому этапу. Препараты просматривают в люминесцентном микроскопе марки ЛЮМАМ с масляной системой (объектив х 90, окуляр х 7, светофильтры ФС 1-2, БС 8-3, СЭС 24-4). За титр антител в исследуемом образце принимают последнее наибольшее разведение, дающее специфическое свечение. Пример. Больной К-о О.В. 42 года. Диагноз: ГЛПС, средней тяжести. Антиген вируса ГЛПС и антитела к нему в моче больного определяли на 6-й, 9-й, 13-й, 16-й дни болезни. Антиген вируса ГЛПС с помощью ИФА обнаружен во всех исследуемых образцах мочи. Антитела к вирусу ГЛПС с помощью НМФА обнаружены в образце мочи, взятой на 6-й день болезни, в титре 1:160; на 9-й день в титре 1:20, на 13-й день - в титре 1:5. В образцах мочи, взятой на 16-й и 23-й день болезни, антитела не обнаружены. При обследовании 44 проб мочи от 20 больных ГЛПС, собранных в различные сроки заболевания, антиген к вирусу ГЛПС и специфические антитела обнаруживались в сроки от 5-го по 13-й день болезни у 100% обследуемых. У больных другими заболеваниями и клинически здоровых людей антигены вируса и специфические антитела не обнаружены (табл.1, табл.2). В ранний период заболевания вследствие нарушения проницаемости кровеносных сосудов почек в мочу больных ГЛПС из крови проникают с белками (пропотевание в мочеточник) антитела, которые и выявляются с помощью НМФА. Ранее антитела в моче НМФА никем не определялись. Согласно проведенным исследованиям, антигены вируса ГЛПС с помощью ИФА и специфические антитела с помощью НМФА в моче выявляются у всех обследованных больных с 5-й по 13-й дни болезни. Таким образом, по сравнению с известными способами диагностики преимуществом заявленного способа является впервые обнаруженные антитела в моче НМФА и их использование в комплексе с определением антигена в одном и том же образце свежеполученной мочи для диагностики ГЛПС в ранние сроки болезни (с 5-й по 13-й дни). Одновременное однократное определение антигена вируса ГЛПС и антител к нему в одной и той же пробе мочи больного упрощает способ, позволяет установить окончательный диагноз в первые дни болезни, поскольку обнаружение антигена вируса и специфических антител в моче однозначно свидетельствует о протекающей в данный момент острой инфекции ГЛПС. Одновременное определение в одном и том же образце мочи антигена вируса и антител к нему двумя различными методами (ИФА и НМФА) повышает точность, надежность способа позволяет избежать ошибок при постановке диагноза. Преимуществом предлагаемого способа является также использование в качестве материала для исследования мочи, а не крови, что исключает дополнительный риск заражения другими заболеваниями (гепатит, СПИД). Необходимое для диагностики количество мочи (0,5-1,0 мл) столь невелико, что его возможно получить у больного даже при анурии (катетором).
Формула изобретения
Способ ранней диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом путем определения специфического антигена в моче с помощью иммуноферментного анализа, отличающийся тем, что, с целью повышения точности диагностики, проводимой в сроки с 5 по 13 дни болезни, и упрощения способа, одновременно ведут определение специфических антител в другом образце этой же пробы мочи с помощью непрямого метода флюоресцирующих антител и при наличии антигена и антител диагностируют геморрагическую лихорадку с почечным синдромом.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — вирусное заболевание зоонозной природы с аэрогенным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек (интерстициальный нефрит с развитием острой почечной недостаточности).
Начиная с 1978 г., когда была введена официальная регистрация заболеваемости ГЛПС М3 РФ, по 2015 г. включительно зарегистрировано более 245 тыс. клинически диагностированных случаев ГЛПС. Более 98% от общего числа случаев ГЛПС выявлено в европейской части страны и около 2% — в азиатской части, главным образом на Дальнем Востоке.
По данным Роспотребнадзора, только за последние 16 лет, начиная с 2000 г., в 58 субъектах РФ, относящихся к семи федеральным округам, было зарегистрировано 117 433 случая ГЛПС, в т. ч. у 2 880 детей (2,5%) в возрасте до 14 лет. 516 случаев (0,5%) заболевания ГЛПС закончились летальным исходом.
В дальневосточных регионах Российской Федерации ГЛПС вызывается вирусами Хантаан, Амур и Сеул, природными резервуарами для которых являются восточный подвид полевой мыши (Apodemus agrarius mantchuricus), восточноазиатская мышь (Apodemus peninsulae) и серая крыса (Rattus norvegicus) соответственно.
На территории европейской части России ГЛПС вызывается вирусами Пуумала, Куркино и Сочи, природными резервуарами для которых являются рыжая полевка (Myodes glareolus), западный подвид полевой мыши (Apodemus agrarius agrarius) и кавказская лесная мышь (Apodemus ponticus) соответственно.
Эпидемиологический анализ заболеваемости ГЛПС в России показал, что 97,7% всех случаев ГЛПС этиологически обусловлены вирусом Пуумала, 1,5% — вирусами Хантаан, Амур, Сеул и 0,8% — вирусами Куркино и Сочи, что указывает на ведущую этиологическую роль вируса Пуумала в структуре заболеваемости ГЛПС в РФ.
Основным путем заражения является воздушно-пылевой, при котором вирус, содержащийся в биологических выделениях зверьков, в виде аэрозоля попадает через верхние дыхательные пути в легкие человека, где условия для его размножения наиболее благоприятны, и затем с кровью переносится в другие органы и ткани. Заражение возможно также через поврежденную кожу при контакте с экскрементами инфицированных грызунов или со слюной в случае покуса зверьком человека. Случаев заражения и передачи возбудителя ГЛПС от человека к человеку за всю историю изучения этой инфекции не зафиксировано.
Клиника заболевания
Сложность клинической диагностики ГЛПС заключается в том, что в первые 3 дня болезни симптоматика не является специфической. Подозрительной на ГЛПС можно считать любую острую лихорадку у пациентов, проживающих на территориях природных очагов ГЛПС или посещавших очаги в течение 46 дней до начала заболевания (инкубационный период — от 7 до 46 дней, в среднем — от 2 до 4 нед.).
С 4-5-го дня болезни при ее типичном течении и достаточной квалификации медицинского персонала диагностика ГЛПС не вызывает значительных затруднений. Диагноз ГЛПС можно считать вероятным, когда клинические признаки соответствуют характерному течению болезни при наличии эпидемиологического анамнеза. При этом лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая (атипичные формы).
За 2-3 дня до появления основных симптомов заболевания могут отмечаться продромальные явления в виде незначительной общей слабости и катаральных симптомов. В дальнейшем инфекционный процесс протекает циклично и в своем развитии проходит несколько периодов.
Начальный период (1-3-й день болезни). Как правило, заболевание начинается остро, повышается температура тела, появляются озноб, головная боль, ломота в мышцах и суставах, общая слабость, сухость во рту и жажда. Могут наблюдаться катаральные проявления. У части больных в первые дни болезни на высоте лихорадки и интоксикации появляются тошнота и рвота, иногда жидкий стул до 2-3 раз в сутки без патологических примесей.
Патогномоничным для ГЛПС является нарушение зрения. Больные отмечают «туман», «сетку перед глазами» (двоение в глазах нетипично). Пациенты имеют характерный внешний вид — у них отмечаются гиперемия кожи лица, шеи, верхней половины туловища, пастозность век, инъекция сосудов склер.
Уже в начальном периоде болезни могут появляться геморрагические проявления в виде кровяных корок в носовых ходах, непродолжительные носовые кровотечения, единичные петехиальные элементы в над- и подключичных областях, на передней поверхности грудной клетки. На фоне выраженной интоксикации у некоторых больных возможно появление менингеальных симптомов.
Регистрируется относительная брадикардия или тахикардия. У части больных на 3-4-й день болезни фиксируется артериальная гипотония с падением АД до неопределяемых значений (ОССН)! Болей в пояснице и животе в начальном периоде, как правило, не наблюдается.
В анализах крови имеются признаки сгущения крови (увеличивается содержание эритроцитов и гемоглобина крови в единице объема), у части пациентов может наблюдаться лейкоцитоз, характерна тромбоцитопения, СОЭ значительно не повышается, а при тяжелом течении даже снижается до 5 мм/ч и менее.
Олигурический период (4-11-й день болезни). К 4-5-му дню от начала заболевания отмечается тенденция к снижению температуры тела, но состояние больных не улучшается. Кардинальным признаком наступления олигурического периода является появление болей в пояснице или/и в животе у большинства пациентов. Интенсивность болей может быть от незначительной до выраженной, купируемой только наркотическими анальгетиками.
Отсутствие болевого синдрома или локализация болей только в животе характеризует атипичное течение болезни. Одновременно снижается диурез, вплоть до анурии, развивается острая почечная недостаточность (ОПН). Появляются тошнота, рвота, при выраженной уремии — икота.
Беспокоят общая слабость, бессонница или сонливость, головная боль. Гиперемия кожи лица и верхней половины грудной клетки может сохраняться или сменяться бледностью при значительных проявлениях ОПН. Выраженных отеков не бывает, но пастозность на лице, как правило, сохраняется.
Интенсивность геморрагических проявлений зависит от тяжести течения болезни. Характерными являются кровоизлияния в склеру (симптом «красной вишни»), носовые кровотечения, геморрагическая сыпь на коже, кровоизлияния под кожу, кишечные кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы. У женщин могут быть маточные кровотечения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы чаще фиксируются относительная или абсолютная брадикардия. В начале и первой половине олигурического периода чаще регистрируется артериальная гипотензия, во второй половине — артериальная гипертензия. В легких иногда выслушиваются сухие хрипы, при тяжелом течении — одышка. Язык суховат, обложен серым или коричневым налетом.
При пальпации живота определяются вздутие, локальная или разлитая болезненность, иногда с симптомами раздражения брюшины. У части больных появляется жидкий стул 2-3 раза в сутки без патологических примесей. У некоторых больных может пальпироваться незначительно увеличенная печень. Определяется положительный симптом Пастернацкого, чаще с обеих сторон.
В анализах крови у большинства пациентов (при тяжелом течении — почти у всех больных) в крови наблюдается лейкоцитоз от 9-10 х 10х9/л до 30 х 10х9/л и выше. Часто фиксируется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Характерным является появление плазматических клеток в формуле крови, наблюдается тромбоцитопения, которая при тяжелых формах может быть весьма значительной (до 5,0 х 10х9/л). Увеличение СОЭ незначительное.
Концентрации мочевины и креатинина сыворотки крови начинают увеличиваться с начала олигурического периода и достигают своего максимума к 8-9-му дню болезни. Повышение показателей может быть незначительным при легких формах и достигать значений 60,0 ммоль/л для мочевины и 2000,0 мкмоль/л для креатинина при тяжелых формах болезни.
При выраженной ОПН повышается концентрация калия, снижаются концентрации натрия и хлора в сыворотке крови. В общем анализе мочи с первого дня олигурии у 90-95% больных наблюдаются протеинурия (иногда до 33 г/л), у большинства пациентов — микрогематурия, иногда — макрогематурия и цилиндрурия. Патогномоничным для ГЛПС является обнаружение в моче клеток вакуолизированного почечного эпителия. Нередко фиксируется лейкоцитурия.
Практически постоянным признаком болезни является снижение к середине олигурического периода относительной плотности мочи (Опл) мочи. Показатели Опл в пробе мочи по Зимницкому могут колебаться на протяжении суток в пределах 1000-1005 (изогипостенурия).
Полиурический период (12-30-й день болезни). Состояние больных улучшается, уменьшается интенсивность болей, увеличивается диурез. У части больных сохраняются общая слабость, жажда, умеренно выраженная артериальная гипертензия, брадикардия, иногда — тахикардия, тяжесть или боли в пояснице. Развивается полиурия — максимальный суточный диурез наблюдается к 15-16-му дню болезни и достигает 8-10 л в сутки при тяжелых формах, характерна никтурия. Общий анализ крови нормализуется, снижаются показатели мочевины и креатинина. Патологические изменения в осадке мочи исчезают, но сохраняется изогипостенурия.
Реконвалесцентный период (с 20-30-го дня болезни). Состояние больных существенно улучшается, полностью исчезают тошнота и рвота, больные становятся активными, нормализуется диурез. Данный период в основном характеризуется астеновегетативными проявлениями, которые могут сохраняться и после выписки больного из стационара. Лабораторные показатели крови приходят в норму, в моче сохраняется изогипостенурия, которая иногда фиксируется несколько месяцев после выписки больного из стационара.
Обычно весь острый период болезни занимает 25-30 дней. У части больных астенический синдром сохраняется от нескольких месяцев до 1 года. Нередко в течение длительного периода времени наблюдаются гипотония, лабильность пульса, одышка при физической нагрузке, снижение полового влечения. Восстановление концентрационной способности почек может затягиваться до нескольких месяцев.
В зависимости от тяжести ГЛПС разделяется на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. При легкой форме интоксикация незначительная, температура тела не выше 38 °С, умеренное уменьшение диуреза, мочевина крови — в норме, креатинин — до 130 мкмоль/л, нормоцитоз, незначительная протеинурия, микрогематурия.
При среднетяжелой форме интоксикация выражена, температура тела до 39,5 °С, умеренно выраженный геморрагический синдром, олигурия — 300-900 мл в сутки, мочевина — 8,5-19 ммоль/л, креатинин — 131-299 мкмоль/л, лейкоцитоз — 8,0-14,0 х 109/л, протеинурия, микрогематурия.
При тяжелой форме значительная интоксикация, температура тела выше 39,5 °С, геморрагический синдром, уремия, суточный диурез — 200-300 мл, мочевина — выше 19 ммоль/л, креатинин — выше 300 мкмоль/л, лейкоцитоз — выше 14,0 х 109/л, выраженная протеинурия, микро- или макрогематурия.
Осложнения при ГЛПС: кровотечения и кровоизлияния, инфекционно-токсический шок (ИТШ), острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН), отек легких, уремическая кома, почечная эклампсия, разрыв почечной капсулы, вторичные бактериальные инфекции.
По этиологии заболевание разделяют на ГЛПС, вызываемую вирусами Пуумала (ГЛПС-Пуумала), Хантаан (ГЛПС-Хантаан), Сеул (ГЛПС-Сеул), Амур (ГЛПС-Амур), Куркино (ГЛПС-Куркино), Сочи (ГЛПС-Сочи). Этиологические формы имеют особенности клинического течения.
ГЛПС-Пуумала — наиболее часто встречающаяся форма заболевания на территории РФ. Примерно у четверти больных ГЛПС-Пуумала протекает в легкой форме, у половины больных — в среднетяжелой и еще у четверти — в тяжелой форме. Геморрагический синдром встречается у 14-20% пациентов с ГЛПС-Пуумала. Другие клинико-лабораторные проявления достаточно типичны. Существенным является факт снижения относительной плотности мочи почти у 99,0% больных. Летальность при ГЛПС-Пуумала составляет 0,4-1%.
ГЛПС-Хантаан регистрируется в дальневосточных регионах РФ. Заболевание протекает тяжелее, чем ГЛПС-Пуумала: более чем у трети пациентов заболевание протекает в тяжелой форме, геморрагический синдром наблюдается почти у половины пациентов. Летальность при ГЛПС-Хантаан составляет 5-10%.
ГЛПС-Амур описана относительно недавно и регистрируется только в дальневосточных очагах. На основании наблюдения за небольшим количеством пациентов можно говорить о схожести клинической картины с ГЛПС- Хантаан с тенденцией к более частой регистрации абдоминальных симптомов и тяжелых форм болезни.
ГЛПС-Сеул регистрируется преимущественно в городских очагах на территории Дальнего Востока РФ. Имеет относительно благоприятное течение, количество тяжелых форм болезни составляет 11-12%. Геморрагический синдром встречается примерно у каждого десятого пациента. Особенностью данной формы является частое поражение печени. Повышение концентрации билирубина в сыворотке крови обнаруживается почти у каждого пятого больного, повышение активности АЛТ и ACT — более чем у половины пациентов.
ГЛПС-Куркино регистрируется в очагах, расположенных в регионах Центральной России. Заболевание протекает подобно ГЛПС-Пуумала — тяжелые формы наблюдаются примерно у четверти пациентов. Геморрагические проявления фиксируются относительно редко — у 8-9% больных. К особенностям клинического течения ГЛПС- Куркино следует отнести редкое появление у больных жажды, нарушения зрения, гиперемии лица, ротоглотки и развития полиурии. Лабораторные изменения характеризуются чаще встречающейся лимфопенией и сдвигом лейкоцитарной формулы влево с редким обнаружением плазматических клеток, более значительным увеличением СОЭ и менее выраженным снижением относительной плотности мочи. Летальность при данной форме не превышает 0,5%.
ГЛПС-Сочи регистрируется в субтропической зоне Краснодарского края и представляет собой наиболее тяжелую форму ГЛПС из регистрируемых к настоящему времени этиологических форм болезни. Более половины пациентов с ГЛПС-Сочи переносят заболевание в тяжелой форме и имеют выраженные геморрагические проявления. У большинства больных ГЛПС-Сочи отмечаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта в виде болей в животе, тошноты, рвоты и диареи. У каждого десятого пациента отмечаются признаки поражения печени — повышение показателей билирубина и транс- аминаз. Летальность при ГЛПС-Сочи составляет 11-14%.
Следует отметить, что все описанные формы ГЛПС могут протекать атипично (безболевой и абдоминальный варианты болезни).
Дифференциальная диагностика
ГЛПС дифференцируют с гриппом и другими острыми респираторными инфекциями, сепсисом, лептоспирозом, менингококковой инфекцией, инфекционным мононуклеозом, клещевым энцефалитом и боррелиозом, острыми кишечными инфекциями.
Зачастую возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с рядом терапевтических и хирургических заболеваний: пиелонефритом, пневмонией, панкреатитом, аппендицитом, почечной коликой, гломерулонефритом, заболеваниями крови (острый лейкоз), отравлением токсическими веществами.
В процессе дифференциальной диагностики следует обращать внимание на следующие обстоятельства:
- в первые 3-4 дня болезни следует активно выявлять характерные для ГЛПС симптомы (сухость во рту, жажда, нарушение зрения, субсклеральные гематомы);
- боли в пояснице (и/или в животе) появляются на 3 -5-й день болезни, температура тела снижается, но состояние больных ухудшается на фоне развития ОПН;
- при большинстве инфекционных заболеваний, в отличие от ГЛПС, поражение почек (инфекционно-токсическая почка) наблюдается в первые дни болезни на высоте лихорадки;
- в первые 5-6 дней болезни в общем анализе крови характерно увеличение концентрации эритроцитов и гемоглобина за счет сгущения крови без внешних потерь жидкости, в дальнейшем характерны лейкоцитоз (до 25 и более на 10х9/л клеток) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, обнаружение плазматических клеток и тромбоцитопения со значительным снижением числа тромбоцитов в объеме крови при тяжелых формах;
- в общем анализе мочи существенные изменения возникают с 3-4-го дня болезни: протеинурия (от 0,33 до 33 г/л), микро- или макрогематурия, лейкоцитурия (редко значительная), часто цилиндрурия;
- к середине олигурического периода происходит снижение относительной плотности мочи (изогипостенурия), которое может сохраняться несколько месяцев после выписки больного из стационара.
Применение специфической лабораторной диагностики ГЛПС позволяет выявлять легкие и стертые формы течения инфекции. Легкие формы ГЛПС протекают с 3-4-дневной лихорадкой, умеренным синдромом интоксикации и незначительным поражением почек. Стертые формы ГЛПС представляют собой короткие лихорадочные состояния без каких-либо патогномоничных симптомов. Диагностика таких форм, как правило, осуществляется на основе эпидемиологических и лабораторных серологических данных.
Специфическая лабораторная диагностика
Заключительный диагноз должен быть верифицирован с помощью лабораторных методов специфической диагностики. Особенно это важно при определении стертых и легких форм заболевания. Для диагностики используют сертифицированные тест-системы, прошедшие регистрацию в России.
К наиболее широко применяемым методам специфической диагностики ГЛПС относится метод флуоресцирующих антител (МФА) с использованием набора реагентов «Диагностикум ГЛПС культуральный поливалентный для непрямого метода иммунофлюоресценции» производства ФГБНУ «Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова РАН».
Диагностикум выявляет специфические антитела в сыворотках крови больных людей ко всем известным к настоящему времени вирусам — возбудителям ГЛПС, обеспечивает высокую эффективность выявления больных ГЛПС, независимо от региона и источников заражения, позволяет уже к концу 1-й нед. заболевания выявлять диагностическое нарастание титров специфических антител. Наиболее качественным показателем выявления и этиологической обусловленности заболевания ГЛПС является установление 4- или более кратного нарастания титров специфических антител в парных сыворотках крови больных, взятых в динамике болезни.
При обследовании больных с явными клиническими проявлениями ГЛПС и соответствующим эпиданамнезом в 1-2% случаев антитела к вирусам — возбудителям ГЛПС могут быть не обнаружены. Это свидетельствует о возможном существовании серонегативных форм при этом заболевании.
Кроме МФА для специфической диагностики ГЛПС применяется непрямой метод иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием «Набора реагентов для иммуноферментного выявления иммуноглобулинов класса G и класса М к хантавирусам в сыворотке (плазме) крови человека» производства ЗАО «Вектор-Бест». Чувствительность непрямого ИФА в формате использования рекомбинантного нуклеокапсидного белка, сорбированного непосредственно на иммунопанель, оказалась несколько ниже на ранних сроках болезни, о чем свидетельствуют более высокие титры флюоресцирующих антител, а также отдельные отрицательные результаты выявления IgM и IgG антител методом ИФА при положительных результатах их выявления непрямым МФА в этих же образцах.
Вирусологическая лабораторная диагностика, направленная на выделение хантавируса от больных ГЛПС, малоэффективна и практически в настоящее время не применяется.
Появление методов индикации генетического материала возбудителя непосредственно в биоматериалах в определенных случаях упростило и ускорило исследования по обнаружению хантавирусов и ихтипированию. Это особенно актуально при выявлении новых хантавирусных инфекций, принимая во внимание трудности с выделением вируса in vitro. Однако из-за отсутствия коммерческих тест-систем говорить в настоящее время об эффективности применения методов генетического анализа (ПЦР, секвенирование, ПЦР в реальном времени) для специфической диагностики ГЛПС является преждевременным.
Лечение
Госпитализация обязательна. Режим в начальном и олигурическом периодах — строгий постельный. Диета — с ограничением белка, без значительного ограничения соли и жидкости.
В патогенетическую терапию включаются кристаллоидные растворы внутривенно (раствор глюкозы 5-10%, раствор натрия хлорида 0,9% и др.) с контролем концентрации микроэлементов (Na, Cl, К) в сыворотке крови. При этом суточный объем инфузионной терапии не должен превышать суточного количества выделяемой жидкости более чем на 500-700 мл.
Мочегонные препараты не назначаются. Коллоидные растворы (реополиглюкин, плазма) применяются только по жизненным показаниям (ИТШ, кровотечения и др.). Назначаются препараты, укрепляющие сосудистую стенку (рутин, аскорбиновая кислота). Целесообразно назначение антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен, супрастин) в среднесуточных дозировках.
Глюкокортикоиды (преднизолон) назначаются парентерально в дозе 90-120 мг/сут при тяжелом течении болезни, выраженном геморрагическом синдроме, анурии более 1 сут, олигурии дольше 11-12 дней от начала болезни, ИТШ; в последнем случае суточные дозы определяются состоянием гемодинамики.
При тяжелом течении ОПН возможно назначение допамина в/в в области низких доз (100-250 мкг/мин или 1,5-3,5 мкг/кг/мин) в течение 6-12 ч под контролем АД (3-4 дня); при развитии ИТШ доза допамина увеличивается.
Опубликованы данные о положительном эффекте при тяжелых формах ГЛПС селективного конкурентного антагониста брадикининовых В2-рецепторов (икатибант). При ДВС-синдроме в фазу гиперкоагуляции вводят гепарин 1000-5000 ед п/к каждые 4 ч, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) в/в, в гипокоагуляционную фазу — антиагреганты (дицинон, трентал, курантил). Купирование тяжелых геморрагических проявлений (внутренние и наружные кровотечения и др.) осуществляется по общим правилам.
В качестве симптоматической терапии используют спазмолитики (эуфиллин 2,4%, но-шпа и др.), обезболивающие препараты (наркотические анальгетики при выраженном болевом синдроме). Антибактериальные средства назначаются в случаях присоединения вторичных бактериальных инфекций. Препараты не должны быть нефротоксичными. Суточные дозы корригируются с учетом выделительной функции почек.
В олигурическом периоде возможно проведение индуктотермии на область почек при силе анодного тока 180-200 миллиампер по 30-40 мин 1 р/сут в течение 2-5 дней. При выраженных явлениях ОПН — очистительные клизмы 1-2 р/сут.
Лечение осложнений ГЛПС (ИТШ, отек мозга и др.) — патогенетическое, согласно общим принципам. При надрыве почечной капсулы тактика консервативная, при разрыве — хирургическая.
Гемодиализ проводится при анурии более 2 сут, олигурии и отсутствии четкой тенденции к увеличению диуреза к 12-13 дню от начала болезни, гиперкалиемии более 6 ммоль/л. Повышение показателей мочевины и креатинина в сыворотке крови имеет второстепенное значение. Следует помнить, что гемодиализ сопряжен с транспортировкой больного, выполнением различного рода манипуляций и введением гепарина, что на фоне геморрагического синдрома не всегда целесообразно.
Выписка пациентов из стационара осуществляется после исчезновения острых клинических проявлений, нормализации показателей мочевины и креатинина, но не ранее 3-4-х нед. от начала болезни. Умеренная полиурия и изогипостенурия не являются противопоказаниями для выписки.
Прогноз при неосложненном течении благоприятный. Врачам, работающим в очагах ГЛПС, необходимо помнить, что у большинства пациентов заболевание протекает циклично и к 9-11 дню болезни, как правило, наступает полиурический период, за которым следует реконвалесценция. Чрезмерно активные и необоснованные мероприятия в острый период — нередкая причина неблагоприятных исходов при ГЛПС.
У переболевших ГЛПС формируется длительный (вероятно, пожизненный) стойкий иммунитет. Случаев повторного заболевания ГЛПС не отмечалось.
Реабилитация
Реабилитация больных ГЛПС начинается уже в стационаре в периоде реконвалесценции (с 21-25 дня болезни). Постепенно расширяется режим двигательной активности, больные переводятся на палатный режим, а в дальнейшем — на общий режим с возможными прогулками на воздухе.
Лечебная физкультура осуществляется ежедневно, преимущественно в виде дыхательной гимнастики, простых упражнений для рук и ног. Занятия проводятся под контролем методиста ЛФК. Противопоказаны упражнения, связанные с прыжками и резкими изменениями положения туловища.
В периоде реконвалесценции назначается общий стол без употребления острых продуктов и алкоголя. Обильное питье — минеральные воды типа «Ессентуки № 4».
При постинфекционной астении возможно назначение в/в 40% раствора глюкозы, в/м инъекций кокарбоксилазы 0,05 г, АТФ по 1 мл 1% раствора. Назначаются адаптогены (настойка лимонника, аралии, заманихи, женьшеня; экстракт элеутерококка, родиолы розовой). Курс лечения составляет 2-3 нед. Показаны антиоксиданты — витамин Е по 50-100 мг/сут, витамин А по 1 драже/сут; аскорбиновая кислота по 0,1 г 3 р/сут на протяжении 3-4 нед.
При неврологических нарушениях назначают витамины В1 и В 6 по 1 мл п/к через день 10-12 дней, никотиновую кислоту в виде 1%-ного раствора по 1 мл в течение 10-15 дней. Рекомендуются поливитамины внутрь: ундевит, супрадин, центрум и др.
При выраженных признаках гипофизарной недостаточности по согласованию с врачом-эндокринологом могут быть назначены адиуректин, питуитрин.
При поясничном болевом синдроме применяют физиотерапию (индуктотермию, ультразвук, электрофорез с йодом и новокаином, парафиновые и грязевые аппликации).
При миокардиодистрофии лечение должно проводиться с участием терапевта-кардиолога. Назначают рибоксин по 0,2 3 р/сут внутрь или в инъекциях, АТФ по 1 мл 1% раствор в/м, аскорбиновую кислоту по 0,1-0,2 г 3 р/сут, панангин по 100 мг 3 р/сут.
При почечных проявлениях резидуального синдрома или развитии хронической тубулоинтерстициальной нефропатии (ХТИН) дополнительно назначают трентал, который улучшает микроциркуляцию и активирует обменные процессы в почках, способствует развитию коллатерального кровообращения в почечной ткани. Препарат назначают по 0,1 г 3 р/сут курсами по 2-3 нед.
В.Г. Морозов, А. А. Ишмухаметов, Т.К. Дзагурова, Е А. Ткаченко
Содержание статьи:Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС, мышиная лихорадка) – заболевание, которое вызывает контакт с выделениями грызунов. Инфицирование происходит группой вирусов, принадлежащих к роду Hantavirus семейства Bunyaviridae.
Патогенез неизвестен, но по данным исследований установлено, что иммунные механизмы играют важную роль.
Тяжелые формы ГЛПС регистрируют в странах Востока. Количество заболевших в Китае составляет примерно 100-250 тысяч в год. Мягкая форма чаще встречается в скандинавских странах Скандинавии. Заболеть ГЛПС можно в течение года, но заболеваемость зависит от динамики популяции грызунов-носителей.
Сезонные вспышки ГЛПС весной и осенью происходят из-за активного размножения мышей и связаны с увеличением контактов с грызунами на фоне садово-полевых работ. Наиболее тяжелая форма геморрагической лихорадки с синдромом почечной недостаточности вызвана вирусом Хантаан (HTNV) в Азии. Пуумала – наиболее распространенный хантавирус, но заболевание протекает легче. Встречается в Европе, России, и Балканах. Вирус Dobrava инициирует более тяжелую форму ГЛПС. Причины различий в клинической тяжести неизвестны. Смертность и заболеваемость варьируются от 5-15% в зависимости от патогенности штамма возбудителя.
Эпидемиология
Повышенная заболеваемость у мужчин обусловлена их более высокой активностью на открытом воздухе, что приводит к контакту с инфицированными грызунами.
Возраст
Геморрагическая лихорадка с синдромом почечной недостаточности обычно развивается у лиц старше 15 лет (20-60). У детей и подростков младше 15 лет болезнь является легкой и часто протекает в субклинической форме.
Причины
Вирусы рода Hantavirus (семейство Bunyaviridae) вызывают различные формы геморрагической лихорадки с синдромом почечной недостаточности. Тяжесть заболевания зависит от штамма вируса и географического распределения. Хантавирусы, связанные с ГЛПС, включают вирус Хантаан (HTNV), Добрава / Белград (DOBV), Сеул (SEOV), Пуумала (PUUV) и Сааремаа (SAAV).
Корейская геморрагическая лихорадка – тяжелый тип болезни, наблюдаемый в Азии, вызван хантавирусом и передается зараженной полосатой полевой мышью A agrarius mouse.
Балканская геморрагическая лихорадка, тяжелый тип, встречается в балканских странах, вызван вирусом Добрава, грызун - A flavicollis.
Легкая и умеренная форма геморрагической лихорадки с синдромом почечной недостаточности вызвана вирусом Сеула и передается зараженными грызунами рода Раттусратута и Rattusnovergicus.
Умеренная форма геморрагической лихорадки с синдромом почечной недостаточности, наблюдаемая в Европе, вызвана вирусом Puumala и передается грызунами Clethrionomysglariolus.
Вирус обычно попадает к человеку через вдыхание экскрементов зараженных животных (например, мочи, фекалий, слюны). Укус грызуна может также привести к инфицированию человека. На сегодняшний день не существует подтверждения для передачи болезни между людьми.
В группу риска входят лица, связанные с сельскохозяйственной деятельностью, военные (полевые учения), любители походов, дачники и пр.
Диагностика ГЛПС
Проживание в зонах обитания грызунов, вероятность контакта с продуктами их жизнедеятельности (например, уборка дачи после зимы), клиническая картина и лабораторные данные, включая положительный анализ крови на ГЛПС, позволяют поставить окончательный диагноз.
Выполнение биопсии почек не является необходимой мерой.
Анализы при ГЛПС:
ПЦР-тест;
ИФА в динамике;
ОАМ и ОАК;
проба Зимницкого;
суточная протеинурия;
мочевина, креатинин;
коагулогоамма;
показатели кислотно-основного состояния;
электролиты крови и пр.
Инструментальная диагностика проводится по показаниям и включает:
УЗИ почек;
ЭКГ;
ФГДС;
рентгенографию органов грудной клетки или КТ;
МРТ и пр.
Симптомы и признаки ГЛПС
Клинические особенности при геморрагической лихорадке с синдромом почечной недостаточности состоят из триады:
Повышение температурной реакции;
кровоизлияния;
почечная недостаточность.
К распространенным симптомам на начальном этапе заболевания относят:
Низкое артериальное давление;
головную боль;
миалгию и костно-суставные боли;
озноб;
жажду;
абдоминальную и поясничную боль;
диспепсию.
Инкубационный период – 12-16 дней.
У детей ГЛПС чаще протекает в субклинической форме и при тяжелом течении может осложниться гиповолемическим шоком. Период с момента инфицирования до клинических проявлений – 4-42 дня.
Стадии ГЛПС
Болезнь имеет 5 прогрессирующих стадий:
Инкубационная;
фебрильная,
олигоурия;
полиурия;
выздоравление.
Только 1/3 пациентов проходит через все стадии.
Фебрильная стадия (лихорадка)
Фебрильная стадия типична для всех пациентов и продолжается 3-7 дней. Болезнь характеризуется резким повышением температуры до 40° C. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль, озноб, боль в животе и пояснице, недомогание, снижение остроты зрения.
На фоне лихорадки появляется геморрагическая сыпь на грудной клетке, в подмышечных впадинах, шее. На слизистой мягкого неба визуализируются петехии.
Субконъюнктивальное кровоизлияние отмечено у 30% пациентов. Брадикардия и пастозность лица встречаются достаточно часто. Тахикардия может указывать на предстоящий шок.
С почечной недостаточностью и низким давлением сталкиваются 11% пациентов.
При тяжелом течении осложнением присоединяется острый живот на фоне пареза кишечника. Повышенный уровень амилазы и липазы в сыворотке крови, в сочетании с острой болью в животе, указывает на острый панкреатит. Диагноз можно подтвердить при компьютерной томографии поджелудочной железы, которая показывает отек самого органа и окружающих тканей. У пациентов могут быть судороги или бесцельные движения.
Изменения в анализах:
Повышенный уровень гематокрита, вызванный гемоконцентрацией;
тромбоцитопения (определяет прогноз и тяжесть почечной недостаточности);
нормальное количество лейкоцитов или лейкоцитоз с атипичными лимфоцитами;
нарушения в работе свертывающей системы крови (удлинение времени свертывания и пр.).
В моче временная протеинурия (как правило, разрешается в течение 2 недель) и микрогематурия.
Стадия олигоурии
Олигурическая стадия происходит у 65% пациентов и длится около 3-6 дней.
Для нее характерно острое поражение почек, характеризующееся резким снижением выработки мочи, гипертонией, склонностью к кровотечениям, вызванной уремией, отеками. На этом этапе мочевина и сывороточный креатинин крови достигают наивысшего уровня.
Гипонатриемия, гиперфосфатемия и гиперкалиемия также могут возникать во время олигурической фазы. Серьезное осложнение при неадекватной терапии – отек легких. На данной стадии уровень тромбоцитов возвращается к норме.
Стадия полиурии
Выделение большого количества мочи обычно происходит в течение 2-3 недель. Суточный диурез составляет 3-6 литров, симптомы предыдущих стадий исчезают.
На данном этапе может возникнуть обезвоживание, если инфузионная терапия недостаточна.
Стадия восстановления
Реконвалесценция продолжается до 3-6 месяцев.
Клиническое выздоровление обычно начинается в середине второй недели с постепенным разрешением симптомов и азотемии.
Важно! Концентрационная способность почечных канальцев восстанавливается в течение многих месяцев, поэтому необходимо соблюдать все рекомендации врача и сдавать анализы.
Жалобы пациентов на стадии выздоровления:
Слабость;
утомляемость;
мышечные боли;
снижение аппетита.
Во время выздоровления постепенно восстанавливается привычная масса тела.
Лечение
Терапия зависит от стадии заболевания, уровня дегидратации и состояния гемодинамики. Самый важный шаг в лечении геморрагической лихорадки с почечным синдромом – поддержание гемодинамики пациента и регидратация. Во время активной стадии болезни жизненно необходимо восполнение баланса жидкости и электролитов.
Показания к различным лекарствам основаны на клинике в разные стадии заболевания.
При шоковом состоянии используют препараты, повышающие давление и внутривенно вводят альбумин. Чрезмерная инфузионная терапия может привести к экстравазации, состоянию, когда стенки капилляров начинают пропускать кровь.
Во время олигоурической стадии показаны диуретики (Фуросемид), в случае неэффективности – проведение заместительной почечной терапии, особенно, если есть перегрузка жидкостью, гиперкалиемия и ацидоз.
Если повышено артериальное давление, используют гипотензивные препараты.
Антибиотики показаны только при подозрении на вторичное инфицирование.
При кровотечении переливают кровь и ее компоненты и назначают антагонисты Н 2 –рецепторов.
В случае диссеминированной внутрисосудистой коагуляции вводят свежую плазму или плазмозаменители.
Диета
Рекомендуется питание с низким содержанием натрия и с ограничением жидкости во время олигурической фазы. В период полиурии потребление жидкости свободное.
Из рациона исключают все острые, кислые, копченые, соленые продукты. Пищу готовят с щадящей термической обработкой. Питание – частое, дробное, малыми порциями.
Дальнейшая амбулаторная помощь
Восстановление обычно начинается с 10-11 дня. Период ранней реконвалесценции может продолжаться от нескольких суток до нескольких недель, поэтому необходим тщательный контроль электролитных нарушений и признаков обезвоживания.
Фаза выздоровления длится 3-6 месяцев. Гломерулярные повреждения, как правило, проходят, и концентрационная способность почечных канальцев постепенно улучшается. Последующее наблюдение проводят еженедельно, пока состояние не нормализуется. В последующем анализы контролируют 1 раз в месяц, так как у некоторых пациентов сохраняется протеинурия и повышенное артериальное давление.
У 10-12 % пациентов может развиться пиелонефрит (при присоединении бактериальной флоры), нефросклероз, поэтому наблюдение нефролога обязательно.
Профилактические мероприятия при ГЛПС
Поведение человека может увеличить заболеваемость, поэтому основные превентивные меры включают следующее:
Правильное хранение пищи и борьба с грызунами.
Соблюдение мер предосторожности во время проведения садово-полевых работ, в походах, сборах и пр.
Избегание кемпинга в полях, засаженных зерновыми культурами.
Хранение соломы вдали от жилища.
Разработка недорогой, безопасной, эффективной и многовалентной вакцины против этой группы вирусов могла бы стать лучшей формой профилактики в эндемичных регионах. Однако высокое генетическое и антигенное разнообразие патогенных хантавирусов в сочетании со спорадическим характером вспышек заболеваний создают серьезные проблемы для разработки эффективных профилактических вакцин.
Осложнения геморрагической лихорадки с почечным синдромом
ГЛПС в редких случаях может привести к развитию следующих состояний:
Забрюшинное кровотечение:
кровоизлияние в ткани внутренних органов;
желудочно-кишечное кровотечение;
отек легких;
гипопитуитаризм;
дисфункция гипофиза на фоне атрофии передней доли.
ГЛПС является самоограничивающейся болезнью, и большинство пациентов восстанавливается без осложнений; однако у некоторых людей могут сохраняться симптомы неблагополучия со стороны нервной системы и почек.
Нарушение реабсорбции натрия наблюдается через 12 месяцев после болезни, вызывая его повышенную экскрецию с мочой.
В ряде случаев диагностируют гиперкальциурию и гиперфосфатурию. Приблизительно у 1 из 10 взрослых с терминальной стадией почечной недостаточности в крови присутствуют специфичные к хантавирусу антитела.
В литературе есть данные, что панкреатит и орхит могут быть осложнениями при ГЛПС.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - вирусная инфекция, которая имеет определённую территориальную привязанность и проявляется тромбогеморрагическим синдромом и специфическим поражением почек.
Что представляет собой геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Патологию вызывает вирус, который, проникая в организм, накапливается в эндотелии (внутреннем слое) сосудов и в эпителии внутренних органов (почек, миокарда, поджелудочной железы, печени). Затем вирус разносится с кровью по всему организму, провоцируя начало болезни, что проявляется симптомами общей интоксикации. Вирус повреждает сосудистые стенки, нарушает свёртывающую способность крови, вызывая развитие геморрагического синдрома. В разных органах формируются тромбы, в тяжёлых случаях происходят обширные кровоизлияния. Под воздействием токсинов вируса больше всего повреждаются почки.
На территории России болезни подвержены жители Сибири, Дальнего Востока, Казахстана, Забайкалья, поэтому и название этой вирусной инфекции привязано к местности - дальневосточная, омская, корейская, уральская, тульская геморрагическая лихорадка и т. д. В мире заболевание также имеет широкое распространение, болеют жители скандинавских стран (Норвегия, Финляндия), Европы (Франция, Чехия, Болгария), Китая, Северной и Южной Кореи. Синонимы названия патологии - геморрагический или эпидемический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, мышиная лихорадка.
Каждый год в нашей стране регистрируют от 5 до 20 тысяч случаев заболевания. Болеют преимущественно мужчины активного возраста - от 16 до 50 лет (70–90%). Геморрагический нефрозонефрит в основном носит спорадический характер, то есть регистрируют единичные случаи, но встречаются и небольшие вспышки - 10–20, реже до 100 человек.
Самая высокая заболеваемость отмечается в летний период и до середины осени, зимой патологию диагностируют редко. Это происходит потому, что разносчиками вируса являются грызуны - полевая мышь и рыжая полёвка, которые проявляют активность в тёплое время года. В городских условиях разносчиками инфекции могут быть домовые крысы.
До трёхлетнего возраста геморрагическая лихорадка с почечным синдромом практически не регистрируется, до семи лет дети болеют крайне редко. Это связано с тем, что малыши мало контактируют с живой природой, не принимают участие в сельскохозяйственных работах. Дети могут болеть только при нарушении родителями гигиенических норм (например, накормили ребёнка немытыми овощами, загрязнёнными фекалиями мыши-переносчика). Среди детей возможны небольшие вспышки заболевания в пионерских лагерях, санаториях, детских садах в том случае, если учреждения находятся неподалёку от леса или поля.
У маленьких детей, особенно новорождённых и грудничков, заболевание протекает очень тяжело, так как вирус поражает сосуды, а у детей они отличаются повышенной проницаемостью. У малышей, как правило, развиваются множественные кровотечения во внутренние органы с нарушением работы целых систем.
Геморрагический нефрозонефрит всегда протекает остро, хронического течения не существует. После болезни остаётся пожизненный иммунитет.
Врач подробно об инфекции - видео
Причины, факторы развития и пути передачи инфекции
Возбудители заболевания - РНК-содержащие вирусы, относящиеся к семейству буньявирусов, из которых для человеческого организма патогенны четыре серотипа: Хантаан, Пуумала, Дубрава и Сеул. Каждый из этих вирусов распространён на определённой территории. Хантавирусы имеют форму сферы или спирали, достигают размеров от 80 до 120 нм, стабильны во внешней среде, теряют устойчивость при температуре 37С о, при 0–4С о сохраняют жизнеспособность до 12 часов, при 50С о погибают в течение получаса. Человек абсолютно восприимчив к этим вирусам.
Проникать в человеческий организм инфекционные агенты могут разными путями:
- аспирационным (через воздух) - при вдыхании мельчайших частиц высушенных фекалий грызунов;
- контактным - проникновение через повреждённую кожу человека при взаимодействии с загрязнёнными объектами (сельскохозяйственными кормами, крупами, соломой, сеном, хворостом);
- алиментарным (фекально-оральным) - через продукты, заражённые грызунами.
В группу риска по заболеваемости входят сельскохозяйственники (фермеры, трактористы), рабочие предприятий по производству кормов и другой пищевой продукции, водители, то есть все, кто активно контактирует с окружающей природной средой. Возможность инфицирования человека напрямую связана с количеством грызунов в конкретной местности. Для окружения больной не опасен - от человека к человеку вирус не передаётся.
Симптомы ГЛПС
В зависимости от силы проявлений, степени тяжести интоксикации, почечного и тромбогеморрагического синдромов выделяют лёгкую, среднетяжелую и тяжёлую формы патологии. Течение геморрагического нефрозонефрита может быть типичным, стёртым и субклиническим.
Для болезни характерно цикличное течение, во время которого происходит смена нескольких периодов:
- инкубационного (может продолжаться от недели до 50 дней, чаще всего 3 недели);
- продромального (короткий, длится всего пару дней);
- лихорадочного (продолжается от 3 дней до недели);
- олигурического (всего 5–8 дней);
- полиурического (начинается на 10–14 день болезни);
- реконвалесцентного (от 20 дней до 2 месяцев - ранний период и до 2–3 лет - поздний).
После инкубации начинается недолгий период продрома, который может отсутствовать. В это время больной чувствует слабость, недомогание, его беспокоят мышечные, суставные, головные боли, может несколько повышаться температура (до 37С о).
Лихорадочная стадия начинается бурно: температура поднимается до 39–41С о, возникают признаки интоксикации: тошнота, рвотные позывы, ломота в теле, сильная головная боль, вялость, боли в глазах, мышцах, суставах. Зрение больного затуманено, перед глазами мелькают «мушки», нарушается цветоощущение (всё вокруг видится в багровом цвете). Для этого периода характерно появление петехиальной (мелкой геморрагической) сыпи на шее, груди, коже подмышек, слизистой ротовой полости. Лицо и шея больного гиперемированы, склеры красные, сердцебиение замедлено (брадикардия), давление понижено (может снижаться вплоть до коллапса - критически низких цифр с развитием острой сердечной недостаточности, потерей сознания и угрозой смертельного исхода).
Следующий период, олигурический, характеризуется снижением температуры до невысоких или нормальных цифр, но это не улучшает самочувствие больного. Признаки общей интоксикации ещё больше усиливаются, присоединяются симптомы со стороны почек: сильные боли в пояснице, снижается количество мочи, резко поднимается давление. В выделяемой моче появляется кровь, белок, повышается количество цилиндров (белковых отпечатков почечных канальцев - одного из структурных элементов нефронов). Нарастает азотемия (высокий уровень в крови азотистых продуктов обмена, которые в норме выводятся почками), возможно тяжёлое нарушение функциональных способностей почек (острая почечная недостаточность), возникает угроза уремической комы. Большая часть больных в этой стадии страдает диареей и мучительной рвотой.
Геморрагический синдром проявляет себя макрогематурией (кровяными сгустками в моче, которые видны невооружённым глазом), интенсивными кровотечениями - носовыми, из мест инъекций, а также из внутренних органов. Геморрагический синдром опасен тяжёлыми осложнениями: инсультом, обширными кровоизлияниями в жизненно важные органы - гипофиз, надпочечники.
Начало полиурической стадии характеризуется улучшением общего состояния пациента. Сон и аппетит постепенно нормализуются, уходит тошнота, боли в пояснице. Объём мочи значительно увеличивается: в сутки может выделяться до 3–5 литров. Полиурия служит специфическим признаком этой стадии. Больной жалуется на жажду и сухость слизистых оболочек.
Стадия выздоровления может значительно затягиваться - от нескольких месяцев до нескольких лет. Перенёсшие геморрагическую лихорадку долго испытывают постинфекционную астению: слабость, повышенную утомляемость, эмоциональную нестабильность. У реконвалисцента наблюдаются симптомы ВСД (вегето-сосудистой дистонии): снижение давления, повышенная потливость, одышка даже при незначительной нагрузке, нарушения сна.
Диагностика
При сборе эпидемиологического анамнеза обязательно учитывают пребывание заболевшего в местности, где имелись случаи геморрагического нефрозонефрита, возможный контакт с грызунами или объектами, загрязнёнными продуктами жизнедеятельности этих животных. Клиническая диагностика опирается на цикличность течения болезни, характерное изменение симптомов в последовательно сменяющие друг друга периоды, а также лабораторные данные.
Проводятся общие и биохимические анализы крови и мочи, коагулограмма (анализ крови на свёртываемость). Анализы проводят в динамике, так как для болезни характерно постоянное изменение показателей.
В крови на начальном этапе болезни отмечается лейкопения (снижение уровня лейкоцитов), а затем резкий лейкоцитоз (повышение лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), высокая СОЭ (до 40–60 мм в час). В олигурической стадии в крови значительно повышается количество остаточного азота, магния и калия, снижается уровень хлоридов, кальция и натрия. Гемоглобин и эритроциты повышаются за счёт сгущения крови из-за просачивания плазмы через стенки повреждённых вирусом сосудов. Коагулограмма показывает снижение свёртывающей способности крови.
Биохимия крови определяет изменение основных показателей, что говорит о глубоком нарушении метаболических процессов в организме больного.
В анализе мочи определяются эритроциты, белок, цилиндры. Альбуминурия (высокий белок в моче) появляется через нескольоко дней с начала болезни и достигает максимально высоких показателей приблизительно к 10 дню, а затем резко идёт на убыль. Такое резкое изменение показателей белка (даже в течение нескольких часов) характерно именно для мышиной лихорадки и не бывает при каком-либо другом заболевании.
Гипоизостенурия (низкий удельный вес мочи) наблюдается с самого начала болезни, значительно усиливается на олигурическом этапе и длительно не восстанавливается. Этот симптом, наравне с альбуминурией, имеет ценное диагностическое значение.
Специфическая диагностика заключается в выявлении в сыворотке крови антител к возбудителю посредством серологических методов - ИФА (иммуноферментный анализ) или РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции). Кровь на исследование берут в максимально ранний период болезни и ещё раз через 5–7 дней. В повторном анализе обнаруживают нарастание титров антител не меньше чем в 4 раза. Антитела сохраняются в крови переболевших на протяжении многих лет (5–7).
Для оценки тяжести поражения почек применяется ультразвуковое исследование, больному проводят ЭКГ, рентген органов грудной клетки, фиброгастроскопию по показаниям.
Дифференциальная диагностика
Заболевание следует отличать от патологий с похожими симптомами: другими видами геморрагических лихорадок, лептоспироза, энтеровирусной инфекции, сыпного тифа, сепсиса, почечных заболеваний - острого пиелонефрита, гломерулонефрита, нефроза.
Лечение
Больного лечат только в стационаре. Госпитализация на ранних сроках приспособленным медицинским транспортом, с соблюдением предосторожностей ввиду опасности разрыва капсулы почки значительно снижает процент осложнений и летальных исходов.
Терапия направлена на борьбу с интоксикацией, поддержание функциональных возможностей почек, предупреждение осложнений. Назначается строгий постельный режим, вплоть до первых дней полиурической стадии. Больному показан диетический стол No 4, с ограничением белка (мясных продуктов) и калия (в связи с развитием гиперкалиемии), соль не ограничивают, рекомендуют обильное питьё, преимущественно минеральные воды без газа - Ессентуки No 4, Боржоми.
Врачи проводят постоянный мониторинг состояния больного - контроль водного баланса, гемодинамики, функциональных показателей почек и сердечно-сосудистой системы. Пациент нуждается в тщательном гигиеническом уходе.
Этиотропная терапия в виде противовирусных препаратов эффективна в первые несколько суток заболевания (до 5 суток). Больному вводят донорский иммуноглобулин, препараты интерферона, химические противовирусные средства - Рибавирин (Рибамидил, Виразол) или Амиксин, Циклоферон.
На лихорадочной стадии проводят дезинтоксикационные мероприятия: внутривенное вливание физиологического раствора с аскорбиновой кислотой, 5% раствора глюкозы, при нарушении работы сердца - Гемодез, Реополиглюкин. Предупреждение ДВС-синдрома (дессименированное внутрисосудистое свёртывание крови или тромбогеморрагический синдром - образование тромбов в мелких сосудах) заключается в назначении:
- ангиопротекторов:
- Глюконата кальция, Рутина, Продектина;
- дезагрегантов:
- Пентоксифиллина (Трентала), Компламина, Курантила;
- препаратов для улучшения микроциркуляции:
- Гепарина, Фраксипарина, Клексана.
В олигурический период инфузионные вливания солевых растворов отменяют, суточное количество парентеральных (внутривенных) растворов рассчитывают исходя из количества выделенной за сутки мочи. Проводят стимуляцию диуреза мочегонными препаратами - Эуфиллин внутривенно, Фуросемид в ударных дозах.
Борьба с ацидозом проводится методом введения больному 4% раствора бикарбоната натрия. Профилактика кровотечений осуществляется введением Дицинона, Аминокапроновой кислоты, при выраженных кровотечениях назначают заменители крови. При остром нарушении почечных функций пациента переводят на гемодиализ (противопоказан при разрыве почки, массивном кровотечении, геморрагическом инсульте).
При нарастании почечной недостаточности больного мышиной лихорадкой переводят на гемодиализ - метод очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка»
При тяжёлом течении и осложнениях назначают:
- гормональные препараты:
- Преднизолон, Гидрокортизон, Доксу;
- ингибиторы протеаз:
- Контрикал, Трасилол, Гордокс;
- переливание свежей плазмы;
- оксигенотерапию.
Сильные боли купируют анальгетиками (Спазмалгон, Баралгин, Триган) вместе с антигистаминными препаратами (Супрастин, Тавегил, Димедрол), при их неэффективности - наркотическими средствами, например, Промедолом, Фентанилом,Тромадолом. При тошноте и рвоте применяют Реглан, Церукал, Перинорм, при неукротимой рвоте показан Аминазин, Дроперидол, Атропин. Развитие сердечно-сосудистой недостаточности требует применения сердечных гликозидов и кардиотоников для нормализации работы сердца - Строфантина, Коргликона, Кордиамина.
При анурии (отсутствии мочи) уремическую интоксикацию лечат посредством промывания желудка и кишечника 2% раствором бикарбоната натрия.
После того как восстановился диурез, для профилактики вторичного инфицирования мочевых путей назначают:
- нитрофураны:
- Фурогин, Фуродонин;
- сульфаниламиды:
- Гросептол, Бисептол.
Бактериальные осложнения лечат антибиотиками, преимущественно цефалоспоринового и пенициллинового ряда. В полиурическом периоде терапия направлена на оптимальную регидратацию (восстановление водного баланса): вводят инфузионные солевые растворы - Ацесоль, Квинтасоль, Лактосоль, больной должен принимать внутрь щелочные минеральные воды, Регидрон, Цитроглюкосолан. Больному назначают общеукрепляющие препараты: поливитамины, Рибоксин, АТФ, Кокарбоксилазу.
Выздоравливающего выписывают после нормализации диуреза, лабораторных показателей мочи и крови:
- при лёгкой форме - не раньше 17–19 дня болезни;
- при тяжёлой - не ранее 25–28 дня.
Больничный лист после выписки продолжает врач поликлиники не меньше 2 недель. Реконвалесцента наблюдает терапевт (детей - педиатр) и инфекционист. Переболевшего освобождают от тяжёлого физического труда, спортивных занятий (детей - от уроков физкультуры) на 6–12 месяцев. Детям нельзя проводить плановую вакцинацию в течение года.
В восстановительный период рекомендуется полноценное, витаминизированное питание и питьё: рекомендуется настой шиповника, трав с мочегонным действием, приём поливитаминных препаратов. ЛФК, массаж, физиолечение (электрофорез, диатермия) - важные мероприятия для скорейшего восстановления больного.
Диета подразумевает исключение жирных, жареных, солёных, пряных, острых блюд. Из рациона переболевшего необходимо убрать копчёности, маринады, консервы, специи, все продукты, способные раздражать почки. Питание должно быть полноценным, витаминизированным, сбалансированным по содержанию белков, жиров и углеводов.
- сухофрукты:
- изюм, курагу;
- ягоды:
- ежевику, землянику;
- напитки:
- отвар шиповника;
- клюквенный, брусничный морс;
- натуральные соки;
- фрукты и овощи:
- бананы, груши, тыкву, капусту;
- кисломолочные продукты;
- кисели, фруктовые и молочные желе;
- крупяные каши;
- нежирные сорта мяса и рыбы.
Для питья лучше всего выбирать минеральные воды без газа с антиспастическим и мочегонным действием - Боржоми, Ессентуки, Кургазак, Красноусольскую. Рекомендуют травы в виде чаёв и настоев для нормализации диуреза: толокнянку (медвежье ушко), брусничные листья, цветки василька, листья земляники, семена укропа с чередой, луговой клевер. Перенёсшему заболевание категорически противопоказан алкоголь в любом виде.
Фотогалерея - продукты, рекомендуемые реконвалесцентам геморрагического нефрозонефрита
Перенёсшему геморрагическую лихорадку с почечным синдромом особенно полезны свежие овощи и фрукты 
В восстановительный период нужно включить в рацион нежирные сорта мяса и рыбы 
Клюквенный морс рекомендуется при всех почечных заболеваниях 
Отвары изюма и кураги очень богаты калием 
Каши полезны высоким содержанием микроэлементов 
Молочные и кисломолочные продукты необходимы для восстановления после болезни 
Ежевика, земляника, клубника содержат много витаминов, микроэлементов и обладают мочегонным действием 
Лист толокнянки полезен при заболеваниях почек, так как оказывает мочегонное действие
Прогноз лечения и осложнения
Лёгкие и среднетяжелые формы болезни обычно заканчиваются выздоровлением. Остаточные явления, признаки сосудистой дистонии, слабость, поясничные боли, кардиопатии, полиневропатии (снижение мышечной силы и сухожильных рефлексов) долго сохраняются у половины перенёсших патологию. Диспансерное наблюдение показано на протяжении 12 месяцев у инфекциониста и нефролога.
Тяжёлое течение заболевания может вызвать осложнения:
- инфекционно-токсический шок - возможно развитие уремической комы;
- ДВС-синдром, приводящий к полиорганной недостаточности;
- отёк лёгких (острая дыхательная недостаточность);
- инсульт, кровоизлияния в сердечную мышцу, гипофиз, надпочечники с образованием участков некроза (одна из главных причин смерти);
- острая сердечная недостаточность;
- повреждение (разрыв) почечной капсулы;
- наложение бактериальной инфекции, угрожающей сепсисом, перитонитом, тяжёлой пневмонией, отитом, пиелонефритом.
Смертность от геморрагического нефрозонефрита составляет 7–10%.
Видео - Как уберечься от вируса?
Профилактические меры
Специфической профилактики на сегодняшний день не существует. Для предотвращения заражения инфекцией необходимо проводить следующие мероприятия:
- уничтожение грызунов, особенно в эндемичных районах;
- хранение продуктов, зерна, кормов в складских помещениях и амбарах, надёжно защищённых от проникновения крыс и мышей;
- работа на сельскохозяйственных объектах в спецодежде и респираторах;
- соблюдение санитарно-гигиенических норм при обустройстве территории летних лагерей, санаториев, открытых оздоровительных комплексов, приусадебных хозяйств (вырубка и уничтожение зарослей сорняков, диких кустарников, вынос мусорных и отхожих ям на значительные расстояния от жилых объектов, защита продуктовых складских помещений);
- регулярная дератизация жилых и производственных помещений;
- соблюдение правил личной гигиены (мытьё рук, использование дезинфицирующих одноразовых салфеток) в сельской местности, на даче, во время отдыха на природе.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - заболевание, грозящее тяжёлыми осложнениями и смертельным исходом. При своевременной диагностике и полноценной терапии этих последствий можно избежать. Не стоит забывать о профилактике, которая способна уберечь от инфекции и сохранить здоровье.
