1. Классификация заболеваний:
Кожный панариций
Ногтевой панариций – паронихий, подногтевой панариций
Подкожный панариций;
Гнойный тендовагинит средних пальцев
Гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тендобурситы
Костный панариций
Суставной панариций
Пандактилит – поражение всех мягких и костной тканей.
На кисти различают следующие гнойно–воспалительные заболевания:
Кожный абсцесс
Подапоневротическая флегмона ладони, флегмона срединного ложа (срединного клетчаточного пространства); флегмона наружного ложа (возвышения 1 пальца); флегмона внутреннего ложа (возвышения мизинца)
Межпальцевая флегмона
Надапоневротическая флегмона ладони
Подкожная флегмона тыла кисти; подапоневротическая флегмона тыла кисти.
2. Операции при панарициях . Разрез при подкожном панариции ногтевой фаланги делают в форме клюшки над очагом некроза. Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают, разрушая соединительнотканные тяжи между кожей и костью, что предупреждает переход воспаления на надкостницу. На ладонной поверхности средней и основной фаланг вскрытие производят одним или двумя боковыми разрезами, через которые проводят сквозной резиновый дренаж. На тыле кисти разрез может быть крестообразным. При паронихии поперечным разрезом рассекают кожную ногтевую складку и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата. П–образный лоскут отворачивают и оставляют под ним резиновую полоску. Подногтевой панариций, осложненный паронихией, вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки. В случае распространения гноя по дистальную часть ногтевой пластинки, проводят иссечение дистального отдела.
3. Операции при гнойных тендовагинитах:
средних пальцев. Разрезы производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг. Вскрывают костно–фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки. Слепые завороты вскрывают над их проекцией в области головок пястных костей. В каждый разрез вводят резиновую полоску
1 пальца . Разрезы проводят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками. Вскрывают с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя 1 пальца. Следующий разрез идет вдоль и кнаружи от проекции сухожилия этой мышцы, а затем вновь вскрывают синовиальное влагалище и дистальную часть лучевой синовиальной сумки. Третий разрез – в нижней трети предплечья с лучевой стороны по проекции артерии, которую отводят кнутри. Отодвигая сухожилия и мышцы, проникают в пространство Пирогова . Аналогичный доступ к нему совершают с локтевой стороны и дренируют пространство
V пальца. По боковым поверхностям средней и основной фаланг делают два параллельных разреза. Вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Другой разрез идет вдоль наружного края hypothenar. Ревизию проксимальных отделов производят через локтевой и лучевой доступ в нижней трети предплечья, как в предыдущем случае.
4. Операции при флегмонах кисти:
кожный абсцесс. Так как процесс распространяется под ладонный апоневроз, в пироговское пространство и на тыл кисти, производят послойное рассечение межпальцевой складки с ладонной и тыльной стороны.
подфасциальную флегмону ложа thenar вскрывают разрезом параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. По первой межпальцевой складке делают дополнительный разрез от 1 ко II пальцу. Оба разреза дренируют
подапоневротическую флегмону срединного фасциального ложа ладони по Войно–Ясенецкому проводят продольными разрезами по возвышению 1 пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки. Эту флегмону можно вскрывать и срединным доступом. Продольный разрез производят между проекциями III и IV пястных костей. Затем вскрывают ладонный апоневроз в стороне от кожного разреза. В глубокое подсухожильное пространство проникают между сухожилиями III и II пальцев.
Вскрытие флегмон тыла кисти. При подкожной флегмоне тыла кисти ее вскрывают разрезом через центр флюктуации. Подапоневротические флегмоны ограничены по проекции II и V пястных костей, над которыми и производят послойные разрезы. В оба разреза заводят резиновые полоски. При гнойных затеках по ходу червеобразных мышц или распространении на тыльную поверхность делают дополнительные разрезы на лучевой стороне основной фаланги и на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка.
Пальцы и кисть чаще других органов подвергаются различным повреждениям с последующим инфицированием. В поликлинической службе больные с панарициями и флегмонами кисти составляют от 15 до 35% всех посетителей трудоспъсобного возраста.
Больные с воспалительными заболеваниями пальцев и кисти иногда долго и безуспешно лечатся в поликлиниках и стационарах. При этом результаты лечения подчас неудовлетворительные. Причины плохих результатов следующие:
1) отсутствие или недостаточность профилактических мер при микротравмах;
2) необоснованно длительная консервативная терапия;
3) недостаточно радикальные или несвоевременно произведенные операции;
4) поздняя обращаемость больных;
5] недостаточное использование физиотерапии.
Панариции и флегмоны кисти осложняют, как правило, микротравму - ссадины, царапины, ушибы, трещины, кожи, поверхностные раны, внедрение инородных тел, колотые раны (нанесенные острыми предметами - игла, стружка, занозы, шипы, гвозди, кости и т, д.). Сюда же относятся подногтевые гематомы и водяная мозоль. Эти мелкие повреждения составляют до 85% производственной травмы и обычно не привлекают внимание пострадавших из медперсонала. Вследствие массовости эти повреждения, и особенно их осложнения, причиняют большой ущерб с государственной точки зрения не только из-за выплаты значительных сумм по больничным листкам, но в еще большей степени из-за снижения производительности труда (Б. В. Петровский, 1963).
Классификация гнойных заболеваний пальцев и кисти строится по анатомическому принципу. Установлено, что деление заболеваний по клиническому признаку непригодно для практической работы. Анатомический принцип указывает на локализацию процесса и определяет характер оперативных вмешательств. В соответствии с этим выделяют гнойные заболевания пальцев (панариции):
1) кожный панариций;
2) ногтевой панариций
а) паронихия;
б) околоногтевой панариций;
в) подногтевой панариций;
3) подкожный панариций;
4) сухожильный панариций - тендовагинит, теиобурспт;
5) костный панариций;
6) суйтавной панариций;
7) пандактилит;
8) фурункул, карбункул тыла пальца (рпс 1-8).
Кроме этого выделяют гнойные заболевания кисти:
1) кожный, мозольный абсцесс («намин»);
2) надапоневротичесдая флегмона ладони;
3) межпальцевая (комиссуральная флегмона);
4) межмышечная флегмона тенара;
5) межмышечная флегмона гипотенара;
6) флегмона срединного ладонного пространства (под и надапоневротическая, под и надсухожильная;
15473 0
Особенности распространения гнойных процессов кисти определяются анатомическим строением.
Особенности строения жировой клетчатки ладонной поверхности пальцев имеют важное практическое значение: распространение гнойно-воспалительного процесса в ширину ограничено фиброзными перемычками между кожей и надкостницей, чем создаются условия для распространения инфекции в глубину.
В связи с этим гнойно-воспалительные процессы в области пальцев опасны быстрым переходом из поверхностных слоев в глубокие (на сухожилия и кости). Особенности строения клетчатки исключают возможность проведения инфильтрационной анестезии на ладонной поверхности пальцев и кисти, так как распространение вводимого анестетика ограничено вертикальными фиброзными перемычками.
Между дистальным отделом ладонного апоневроза, сагиттальными перегородками и поперечной связкой головок пястных костей имеются отверстия (комиссуральные), через которые воспалительные процессы в области ладони могут распространяться на тыльную поверхность кисти.
Глубокая ладонная фасция (ладонная межкостная фасция) покрывает одноименные мышцы и вместе с ними образует дно кисти. Между этой глубокой фасцией и сухожилиями сгибателей, наружной мышечной перегородкой (латерально) и внутренней межмышечной перегородкой (медиально) расположена глубокая клетчаточная щель ладони, которая в 50 % случаев через канал запястья сообщается с пространством Пирогова на предплечье. Через канал запястья проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей. В дистальном направлении гной из срединной ладонной щели может проникать и в межпальцевые промежутки: через глубокую щель проходит глубокая ладонная артериальная дуга.
Поверхностная клетчаточная щель ладони расположена между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей, покрытых общей фасциальной оболочкой.
На ладонной поверхности кисти различают наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем ложе располагаются мышцы гипотенара и глубокие ветви лучевой артерии, ветви лучевого нерва. По ходу ветвей нерва гнойный экссудат может проникать в срединное ладонное пространство.
Из наружного фасциального ложа (ложе тенара) через связочный аппарат запястья гнойно-воспалительный процесс может распространиться на предплечье в пространство Пирогова, а в дистальном направлении через первый-второй межпальцевые промежутки — по каналам червеобразных мышц кисти на тыл кисти.
Проксимальный и дистальный концы влагалищ II—IV пальцев представлены слепыми заворотами (мешками). Объем полости синовиального влагалища равен нескольким каплям, поэтому даже незначительное скопление экссудата, гноя создает опасность сдавления и тромбоза сосудов брыжейки сухожилия, что может привести к его некрозу. Это определяет необходимость ранней операции при гнойных тендовагинитах — вскрытия сухожильного влагалища.
Синовиальные влагалища I и V пальцев, не прерываясь на ладони, продолжаются в лучевую и локтевую синовиальные сумки. Обе сумки образуют проксимальные завороты, которые выпячиваются в межфасциальное пространство Пирогова.
Гнойный процесс в области сухожильных влагалищ II—IV пальцев, разрушив влагалище, может распространяться в срединное ладонное пространство и далее по каналам червеобразных мышц на тыл кисти или проксимально в пространство Пирогова. При гнойном тендовагините I и V пальцев гной распространяется соответственно в лучевую и локтевую синовиальные сумки и далее в пространство Пирогова.
Наиболее грозным осложнением гнойных тендовагинитов является U-образная флегмона, когда в воспалительный процесс вовлекаются синовиальные влагалища I и V пальцев. Обычно воспаление начинается в одном из синовиальных влагалищ. Гнойный экссудат в проксимальном отделе ладони, где синовиальные сумки находятся в непосредственной близости, расплавив их стенки, проникает с пораженной стороны на здоровую.
Лимфатические сосуды кисти широко анастомозируют между собой. Отток лимфы с ладонной поверхности кисти осуществляется непосредственно в лимфатические капилляры тыльной поверхности предплечья в области лучезапястного сустава. Кроме того, лимфатические сосуды ладони, прободая апоневроз, впадают в глубокую лимфатическую сеть, которая в свою очередь соединяется с лимфатическими сосудами тыльной поверхности кисти. Такое направление оттока лимфы с учетом строения подкожной жировой клетчатки кисти (плотная, фиксированная на ладони; рыхлая, подвижная на тыле кисти) объясняет возникновение значительных отеков тыльной поверхности кисти при воспалительном очаге в области ладони.
Кровоснабжение кисти осуществляется за счет лучевой и локтевой артерий, которые образуют две дуги. Поверхностная ладонная дуга расположена под ладонным апоневрозом и образована за счет локтевой артерии. Глубокая артериальная ладонная дуга образована за счет лучевой артерии и расположена на межкостных мышцах под сухожилиями сгибателей пальцев.
На кожу ладони глубокая ладонная дуга проецируется между тенаром и гипотенаром несколько ниже дистальной кожной складки запястья.
Поверхностная дуга расположена на уровне средней трети пястных костей.
В хирургии кисти большое значение имеет точное представление топографии мышечных ветвей срединного нерва, так как при их повреждении нарушается важная функция мышц возвышения I пальца Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенара от средней ладонной части. Так называемая запретная зона, где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, определяется между тремя условными линиями (Кованов В.В., Травин А.А., 1965). Во время операций на кисти необходимо быть особенно внимательным в этой зоне.
«Запретная зона» кисти (заштрихована)
Гнойные процессы кисти и пальцев — одно из самых распространенных в амбулаторной практике заболеваний. Их частота не меняется за последние 40—50 лет. Достижения медицины значительно улучшили исходы, крайне редки стали летальные случаи, сократилось число калечащих операций, улучшились функциональные результаты комплексного лечения.
Гнойно-воспалительные заболевания пальцев и кисти, в связи с важностью делят по анатомическому принципу.
Классификация гнойных заболеваний кисти
I. Гнойные заболевания пальцев (панариции):. кожный панариций;
. подкожный панариций;
. сухожильный панариций (гнойный тендовагинит);
. суставной панариций;
. костный панариций;
. костно-суставной панариций;
. паронихия;
. подногтевой панариций;
. пандактилит;
. фурункул (карбункул) тыла пальцев.
II. Гнойные заболевания кисти:
. межмышечная флегмона тенара;
. межмышечная флегмона гипотенара;
. комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс, намин);
. флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая);
. перекрестная (U-образная) флегмона;
. подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти;
. подапоневротическая флегмона тыла кисти;
. фурункул (карбункул) тыла кисти.
В целях выбора рациональной терапии целесообразно выделять начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную (гнойно-некротическую) стадии развития процесса.
Наиболее часто заболевания наблюдают улиц в возрасте 20-50 лет, пик приходится на возраст 16—25 лет. Чаще заболевают панарицием рабочие с малым производственным стажем. Так, при стаже работы до года число больных на 100 работающих составило 8,5, при стаже 5 лет — 5,5. Многолетнее обращение с маслами, бензином, красками, цементом, ручными инструментами приводит к хроническим повреждениям кожи рук (трещины, омозоленность, потертость и др.) и возникновению воспалительных заболеваний. Слесари, изолировщики, арматурщики, токари, бульдозеристы, плотники, маляры, каменщики и другие рабочие, труд которых мало механизирован, чаще повреждают пальцы и заболевают панарицием.
Частота возникновения панариция в некоторой степени зависит от времени года. Повышение заболеваемости в летние и осенние месяцы связано с интенсивностью строительных работ. С наступлением тепла рабочие не пользуются рукавицами, вследствие чего учащается травматизация пальцев и кисти. Отсюда следует сугубо практический вывод о необходимости усиления надзора за соблюдением правил техники безопасности.
Поражение пальцев правой кисти наблюдают у 60 %, левой — у 40 % больных. Чаще других подвержены воспалительным заболеваниям I—III пальцы (88,09 % всех панарициев).
Наиболее часто наблюдается подкожный панариций, затем кожный, паронихия. Сухожильный панариций отмечается у 3-4 % больных, суставной — у 2 %, флегмона кисти — у 9 %.
Наиболее распространенной причиной панариция является производственный микротравматизм (80 %). Бытовая травма зафиксирована только у 4 % больных и не исключена у 16 %. В амбулаторных условиях лечат 88-90 % больных, в госпитализации нуждаются 11 %. Сроки обращения к хирургу с момента заболевания составляют 4—8 дней.
У большинства обратившихся больных часто имеется выраженная клиническая картина острого гнойного воспаления, которая не представляет трудностей для диагностики.
Общее состояние большинства больных удовлетворительное.
Клиническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из общих и местных признаков: отека, гиперемии, боли, повышения температуры и нарушения функции органа. Однако воспалительные процессы пальцев и кисти имеют специфические признаки.
При воспалении подкожной клетчатки ладонной поверхности кисти лишь пальпаторно определяют болезненность и некоторую сглаженность контуров ладони. Другие признаки воспаления (гиперемия, резко выраженный отек) наиболее выражены на тыльной поверхности кисти. Последнее обстоятельство иногда затрудняет определение локализации гнойного очага и служит причиной диагностических ошибок. Вследствие этого неправильно сделанные разрезы не только удлиняют сроки нетрудоспособности, но и весьма существенно отражаются на ближайших и отдаленных (функциональных) исходах лечения.
Учитывая особенности анатомического строения кисти и пальцев, выбрать правильное место для вскрытия гнойного очага, удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление тканей воспалительным экссудатом. Сдавление тканей способствует образованию так называемых сухих некрозов при панарициях, а своевременно и правильно выполненная операция является профилактикой прогрессирования воспалительного процесса.
Приступая к оперативному лечению гнойных заболеваний кисти, следует детально изучить ее анатомо-топографическое строение. Результаты лечения этих заболеваний отражают квалификацию хирурга. Мы разделяем мнение В.Ф. Войно-Ясенецкого, который утверждал, что лечением панарициев должны заниматься лишь подготовленные и квалифицированные хирурги.
Кроме общих черт, каждая нозологическая форма заболеваний кисти или пальца имеет клинические особенности, знание которых позволяет своевременно установить точный диагноз и начать целенаправленное лечение с учетом стадии и локализации процесса.
Панариций (panaritium) - острое гнойное воспаление пальцев. Чаще встречается на ладонной поверхности пальцев рук при микротравмах, заусеницах, при маникюре и т. д.
В зависимости от глубины воспалительного процесса различают панариций кожный, подкожный (легкие формы), сухожильный, костный и суставной (тяжелые формы). Подногтевой панариций, воспаление околоногтевого валика носят название паронияхия (paronychia).
Иногда 1 вид панариция переходит в другой - из подкожного в сухожильный или костный.
Панариций - наиболее часто встречающееся острое гнойное воспаление. Запущенные случаи панариция могут осложниться флегмоной кисти, предплечья, стойкой деформацией пальца.
Ладонная поверхность кожи имеет свои анатомо-гистологические особенности: утолщение слоев, гиперкератоз, очень большое количество потовых желез и отсутствие сальных желез и волос. Соединительнотканные тяжи (перегородки) расположены вертикально от сосочкового слоя кожи к надкостнице, сухожильным влагалищам пальцев и ладонному аноневрозу. Перекресты перегородок образуют ячейки, наполненные жиром.
Сухожильное влагалище большого пальца сообщается с лучевой сумкой, мизинца - с локтевой. А их воспаление носит название тенобурсита. Лучевая сумка внутренней стороной соприкасается с локтевой сумкой. Сухожильные влагалища II-III-IV пальцев заканчивается на 1-2 см проксимальнее головок пястных костей. По сухожильным влагалищам и фасциальным пространствам может распространяться воспалительный процесс.
Клиника панариция
Клиника: болезненность, припухлость, краснота, повышение температуры и нарушение функции пальца и конечности.
Болезненность при панарициях - от небольшой до очень сильной.
Диагностически определяют место наибольшей болезненности. Там как правило находится гной. При суставном панариции боль усиливается при движении в суставе.
Припухлость и отечность при панариции больше развиваются на тыльной поверхности кисти. Это объясняется плотностью кожи ладонной поверхности. Особенно сильный отек при воспалениях синовиальных сумок и фасциальных пространств.
Краснота тем ярче, чем поверхностней процесс.
Функция кисти всегда нарушена.
Возбудителями панариция являются стафилококк (66 %), реже - стрептококк (30 %); иногда смешанная инфекция.
Профилактика панариция состоит в предупреждении развития инфекции:
Личной гигиена;
Широкой просветительной работе.
При кожном панариции наблюдается гнойник в толще кожи, иногда сопровождающийся лимфангитом. Отмечается покраснение кожи и отслойка эпидермиса. Боли постепенно усиливаются.
При подкожном панариции резкие боли, отек, ограничение функции пальца и повышение температуры как местной, так и всего тела до 38-39 °С.
При околоногтевом панариции - паронихии - гнойное воспаление локализуется в толще валика ногтя: в боковом его участке, над корнем ногтя или на всем протяжении валика. Кожа валика краснеет, появляется припухлость, из-под валика при надавливании появляются капли гноя.
Подногтевой панариций характеризуется скоплением гноя под телом ногтя. Он возникает при инфицировании проникающих под ноготь колотых ран, нагноении подногтевых гематом или как осложнение паронихия; протекает остро. Ноготь приподнят, сквозь него просвечивает гной. Ограничение гнойного очага плотной ногтевой пластинкой обусловливает постоянную резко выраженную пульсирующую боль.
Костным панарицием называется гнойное воспаление пальца с вовлечением в процесс костной ткани. Различают костный панариций дистальной, средней и проксимальной фаланг. Костный панариций может быть первичным, возникающим в результате глубоких колотых ран и заноса инфекции в кость ранящим предметом. Эта форма встречается редко. Преобладает вторичный костный панариций, причина которого - переход воспаления с мягких тканей на кость. Некроз и гнойное расплавление обусловливают возникновение дефекта кости или образование секвестров.
Клиническая картина костного панариция в ранней стадии не отличается от клиники при подкожном панариции. Вскоре все симптомы обостряются. При поражении дистальной фаланги палец приобретает колбообразную форму с напряженной, блестящей, гладкой кожи. Боль носит постоянный характер. Появляются озноб, головная боль, температура тела повышается до 39 °С и выше. В гнойный процесс могут вовлекаться сухожилия, суставы.
Суставной панариций характеризуется гнойным воспалением межфаланговых или пястно-фаланговых суставов. Различают 2 стадии течения суставного панариция. В 1-й стадии в процесс вовлекаются только мягкие ткани, сустава: появляются гиперемия кожи, отек, сглаженность межфаланговых складок, палец приобретает веретенообразную форму.
Толчкообразное поколачивание по продольной оси пальца резко усиливает постоянную боль. При пункции сустава можно получить мутную жидкость. Во 2-й стадии разрушаются суставные хрящи, боковые связки, наступает деструкция костей, образующих сустав. Возникает паталогическая подвижность, вплоть до подвывиха в суставы, определяется крепитация суставных поверхностей. Может произойти самопроизвольное вскрытие такого панариция с образованием свища с грануляциями и гнойным отделяемым.
Сухожильный панариций - гнойное воспаление влагалища сухожилия и сухожилия пальца. Сухожилия сгибателей пальцев обычно вовлекаются в процесс вторично, воспаление переходит на них с влагалищ сухожилий. Наступает некроз сухожилий. Гной из влагалищ может прорваться наружу с образованием свища.
При сухожильном панариции 1 пальца гной может распространяться по влагалищу сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти в общее синовиальное влагалище сгибателей к V пальцу. Возникает перекрестный панариций. Возможно распространение гнойного процесса и в обратном направлении - от V класса к I. Иногда проникает в более глубокие слои предплечья - в пространство Пирогова-Парона. Основным признаком сухожильного панариция является постоянная боль по ходу сухожилия, усиливающаяся при попытке разгибания пальца. Опоздание с операцией влечет за собой омертвение сухожилий на большом протяжении. Сгибательная функция пальца отсутствует.
Пандактилит - прогрессирующее гнойное воспаление всех тканей пальцев, в том числе сухожилий, костей и суставов. Возникает в результате осложнения или неправильного лечения более легких форм панариция. Палец резко деформируется, увеличивается в объеме, кожа -- багрово-цианотичная, напряженная, блестит. Имеются свищи, из которых выделяется гной.
Диагноз основывается на характерном анамнезе, клинической и рентгенологической картине. Точно определяется локализация гнойно-некротического очага, фаза воспаления и клиническая форма заболевания. В анамнезе следует уточнить были ли загрязнение рук мелкие травмы пальцев, были ли бессонные ночи из-за болей, какое проведено лечение.
Рентгенограмму делают в 2-х проекциях. В конце 1-й недели отмечается неравномерное просветление - реактивный остеопороз.
Суставный панариций ведет к анкилозу.
Основным методом лечения панариция является операция. Консервативная терапия может быть эффективной лишь в начальной стадии (серозно-инфильтративной). Однако важным является представление покоя пораженному пальцу и всей кисти. Горячие ванны, УВЧ, электрофорез с трипсином, диадинамические токи, ультразвук, рентгенотерапия, иногда гипотермия. После операции ЛФК, антибиотики, новокаиновая блокада, иммунотерапия (стафилококковый анатоксин по схеме, противостафилококковый гамма-глобулин, бактериофаг), энзимотерапия (трипсин, химотрипсин и др.).
В стадии гнойно-некротического воспаления - операция (после 1-й бессонной ночи) и дренирование. Операция проводится под местным обезболиванием по Лукашевичу-Оберсту. Для дренирования используют резиновые или хлорвиниловые трубки. После операции -- повязки с фурацилином, фурагином и гипсовая лангета. Из швов на рану могут быть наложены первично-отсроченный шов или ранний вторичный шов.
При кожном панариции отслоившийся эпидермис иссекают без обезболивания. На раневую поверхность накладывают повязку с антисептиком (фурацилином и др.). Рану облучают УФО.
Подкожный панариций в начальной стадии развития воспалительного процесса (серозно-инфильтративный) может лечиться консервативно, но при созревании воспалительного процесса - формировании гнойного очага, производят разрез -- овальный, полуовальный (клюшкообразный).
Подногтевой панариций лечится оперативно. Если гной располагается вблизи свободного края ногтя, то под местной анестезией ногтевую пластинку иссекают в виде треугольника. Иногда при этом обнаруживают инородное тело, приведшее к воспалению (занозу).
При костном панариции удаляется гнойно-некротический субстрат мягких тканей нежизнеспособной кости. Причем кость удаляется экономно, путем скусывания острыми щипцами.
Лечение суставного панариция в ранней стадии состоит в пункции сустава, введении в него антибиотиков и других приемов консервативного лечения. При отсутствии эффекта после 3-4 пункций делают операцию - артротомию. 2-я тыльно-боковыми разрезами вскрывают сустав, промывают раствором антибиотика, удаляют омертвевшие ткани. При разрушении хрящей и кости производят их экономную резекцию.
В начальной стадии сухожильного панариция производят пункцию влагалища сухожилия для эвакуации экссудата и введения антибиотиков. При неэффективности метода показана операция. Производятся парные линейно-боковые разрезы на средней и проксимальной фалангах.
При пандактилите в большинстве случаев приходится прибегать к экзартикуляции пальца в пястно-фаланговом сочленении с удалением головки пястной кости. Иногда рациональный разрез с последующей антибактериальной терапией позволяет сохранить палец. При решении вопроса о характере операции на I пальце следует учитывать, что даже при полной потере подвижности он сохраняет функциональную пригодность за счет движений пястной кости.
Прогноз. Ранняя радикальная операция обеспечивает быстрое выздоровление с хорошими функциональными результатами. При тяжелых формах панариция (суставном, сухожильном, и их осложнениях) прогноз в отношении восстановления функций может быть неблагоприятным.
Профилактика заключается в соблюдении личной гигиены, предупреждении мелких травм пальцев; совершенствовании техники безопасности, снабжении спецодеждой и автоматизация производственного процесса. Обработка микротравм фуропластом, 5%-м раствором йода.
Слово «панариций» в современном понимании обозначает не отдельную нозологическую форму, а группу заболеваний, основной сущностью которых является острое или хроническое воспаление различных анатомических структур пальца. По данным Н.Е. Повстчного и соавт. (1973) больные с панарициями составляют 46% поликлинических больных с гнойной патологией.
Возникновение панариция почти всегда связано с предшествующим нарушением целостности кожных покровов, чаще всего в виде различного рода микротравм, среди которых наиболее опасными являются мелкие колотые раны и занозы. Края этих ран быстро слипаются, а иногда происходит и эпителизация кожного дефекта, но в раневом канале сохраняется источник инфекции.
По данным большинства исследований чаще поражаются I, II, и III пальцы правой кисти (56,8-64,5%), что объясняется их большей функциональной нагрузкой и частотой травматизации.
Сравнительное изучение микрофлоры гнойных заболеваний кисти за 20 лет (1960-1980) проведенное B . V . Stombreky (1984), свидетельствует, что золотистый стафилококк является доминирующей инфекцией, хотя число стафилококковых инфекций снижается, а не стафилококковых возрастает. Возросла роль грамм-отрицательной флоры, а также аэробно-анаэробных ассоциаций.
Классификация панарициев
:
I . Поверхностные формы панариция:
. Кожный панариций.
. Паранихия.
. Подногтевой панариций.
. Подкожный панариций.
. Фурункул (карбункул) тыла пальца.
II . Глубокие формы панариция:
. Костный панариций.
а) Острый.
б) Хронический (свищевая форма)
. Сухожильный панариций.
. Суставной панариций.
. Костно-суставной панариций.
. Пандактилит.
Кожный панариций
Экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержание которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер.
Подкожный панариций
При исследовании пальца обращает на себя внимание направление тканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяющие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению отека на периферию. Натяжение этих перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. При подкожном панариции гной имеет тенденцию распространяться в глубину. Показание к операции «синдром первой бессонной ночи».
Паранихия
Сопровождается болезненной припухлостью околоногтевого валика и гиперемией окружающих тканей. При осмотре обращает на себя внимание нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой отслаивает ее на всем протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций.
Подногтевой панариций
Накапливаясь под ногтевой пластинкой, гнойный экссудат несколько приподнимает ее. Фиксация ее к ложу утрачивается. Удаление ногтевой пластинки оперативным путем создает необходимые предпосылки к выздоровлению.
Суставной панариций
Возникает после ранения межфаланговых или фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы прикрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в пораженном суставе. При вовлечении в воспалительный процесс связочного, хрящевого и костного аппарата пальца, возникает патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых частей суставных поверхностей. Такая «разболтанность» сустава свидетельствует о значительном изменении костно-хрящевого аппарата пальца.
Костный панариций
Развивается, как правило, при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, т.е. процесс носит вторичный характер. Первично кости пальцев поражаются воспалительным процессом крайне редко (при переносе инфекции током крови из отдаленных воспалительных очагов). В основном костный панариций развивается из запущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция. Рентгенологически излечение кости определяются лишь к концу 2-й началу 3-й недели.
Сухожильный панариций
Подкожный панариций в ряде случаев является причиной тендовагинитов. Если проводимая терапия не создала условий для успешной ликвидации воспаления, то появляется возможность для распространения инфекции на глубжерасположенные ткани и прежде всего на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Ухудшение общего состояния, появление дергающих, пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд - симптом сухожильного панариция. Палец приобретает вид сосиски.
Пандактилит
Это гнойное воспаление всех тканей пальца. При пондактилите нет преобладания одной из форм острого воспаления, которые были перечислены ранее. Клиническая картина заболевания складывается из совокупности всех видов гнойного порважения пальца. Заболевание развивается постепенно и тяжело протекает, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом.
Общие принципы лечения панариций и послеоперационный период
Залогом успеха в лечении гнойной инфекции пальцев и кисти является своевременное и адекватное оперативное вмешательство, основным моментом которого является полноценная некрэктомия.
Разрез должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию гнойного очага и в то же время быть щадящим, позволяющим получить в конечном итоге хороший функциональный и косметический эффект.
. После эвакуации гноя необходимо выполнить полноценную некрэктомию, ориентирующуюся на цвет и структуру тканей. Хирургическая обработка гнойного очага должна производиться с учетом расположенных рядом важных анатомических образований, чтобы избежать их повреждения.
. Для более радикального удаления гнойно-некротичеаского очага во время операции рационально вакуумирование раны, обработка ее ультразвуком низкой частоты, пульсирующей струей антисептика, расфокусированным лучом лазера и др.
. Гнойную рану после тщательной хирургической обработки необходимо дренировать.
. После проведенной полноценной хирургической обработки гнойника, при отсутствии выраженного перифокального воспаления окружающих тканей, подвижности краев раны и ее активном дренировании на рану могут быть наложены первично-отсроченные швы. Иммобилизация кисти необходима при консервативном лечении панариция и в послеоперационном периоде до очищения раны от гнойно-некротический тканей. Улучшение результатов хирургического лечения можно добиться рациональной антибиотикотерапией, основным условием проведения которой является создание высокой концентрации антибиотика и длительное его пребывание в очаге воспаления. Следует отметить, что антибиотики не проникают в аваскулиризированные некротические ткани и не воздействуют на процессы их отторжения. В связи с этим применяются протеолитические ферменты.
При застойных явлениях в мягких тканях для предупреждения контрактур и паралича мышц проводится электростимуляция. С целью рассасывания рубцов и спаек используется электрофорез йодом, фонофорез трилона Б.
В послеоперационном периоде с целью быстрейшей реабилитации применяются различные физиотерапевтические процедуры. Лечебные ванны с 1% р-ром лизола, 0,1% р-ром перманганата калия, фурациллином, хлорамином, фурагином, гипертоническим раствором поваренной соли. С успехом применяют местную оксигенацию, озоно-воздушную смесь.
Флегмоны кисти - Это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти.
Классификация
. Межпальцевая флегмона.
. Флегмона области тенара.
. Флегмона области гипотенара
. Надапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства.
. Подапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства:
а) поверхностная.
б) глубокая.
. Флегмона тыла кисти.
. Перекрестная (U -образная) флегмона кисти с поражением пространства Пирогова-Парона.
. Сочетанные флегмоны кисти.
Межпальцевая флегмона кисти
Обычно развивается вторично. Воспалительный очаг формируется, как правило, в коммисуральных пространствах II - IV пальцев. Отверстия ладонного апоневроза способствуют распространению инфекции из поверхностных абсцессов вглубь.
Флегмона области тенара
Развивается при инфицировании колотых ран области тенара, как осложнение подкожного панариция или гнойного тендивагинита I пальца. Возможно распространение гноя в область тенара по каналу червеобразных мышц II пальца или из срединного ладонного пространства.
Флегмоны области гипотенара
Гнойный процесс ограничен пределами фасциального ложа мышц гипотенара.
Флегмоны срединного ладонного пространства
Надапоневратическая (подкожная) флегмона - это ограничения не глубже срединного ладонного апоневроза, ограниченная с боков глубокими фасциями тенара и гипотенара. Подапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства может быть поверхностной (надсухожильной), когда гнойный процесс локализуется между ладонным апоневрозом и свободными от в сухожилий II - III пальцев; и глубокой (подсухожильной) - когда гнойный процесс локализуется между фасцией выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей.
Флегмоны тыла кисти
Характерно отслаивание кожи от глубоколежащих тканей с последующим распространением процесса по плоскости, образование участков некроза кожи.
Перекрестные (U -образные) флегмоны кисти
Представляет собой сочетание гнойных тендовагинитов и тендобурситов I и V пальцев. Развивается при распространении гнойного воспаления из лучевой синовесальной сумки в локтевую или наоборот.
Общие принципы лечения флегмон кисти:
. Лечение больных с флегмонами кисти должно осуществляться в хирургическом стационаре.
. Необходимо максимально точно установить, какое клетчаточное пространство кисти поражено, что важно для выбора адекватного доступа.
. Оперативное вмешательство должно быть ранним и осуществляться при строгом соблюдении правил асептики.
. Необходимо оптимальное обезболивание и точное обескровливание кисти.
. Некрэктомия и дренирование гнойника - важнейшие моменты операции.
. Адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.
. Применение различных видов местной терапии после оперативного вмешательства, в зависимости от локализации очага воспаления.
. Иммобилизация.
. Реабилитации больных, профилактика осложнений.
