Гранулематозный периодонтит хронический. Хронический гранулематозный периодонтит Обострение хронического гранулематозного периодонтита

Периодонтит развивается при локализации воспалительного процесса в тканях периодонта.
Различают верхушечный периодонтит, при котором воспаление локализуется в области верхушки корня зуба; маргинальный - в случае поражения ткани периодонта вдоль корня зуба и диффузный, в случае поражения всего связочного аппарата.

Этиология периодонтита

Выделяют : инфекционный, травматический и медикаментозный периодонтит.
Инфекционный периодонтит развивается в результате внедрения в ткани периодонта микроорганизмов, сапрофитирующих в полости рта. Как правило, проникновение инфекции происходит через корневой канал из кариозной полости за апикальное отверстие в результате некроза пульпы зуба при осложнённых формах кариеса и пульпита. При маргинальном периодонтите инфекция внедряется через десневой край в область круговой связки зуба, с поражением последней и последующим развитием некроза.
Травматический периодонтит развивается при острой или хронической травме зуба (удар, вывих, завышение прикуса пломбой или искусственной коронкой). Травма верхушечного периодонта возникает при обработке корневого канала эндодонтическим инструментом и чрезмерном выведении пломбировочного материала за верхушку корня при его пломбировании.

Медикаментозный периодонтит развивается при проникновении в периодонт агрессивных лекарственных веществ, используемых при лечении зуба, таких как мышьяковистая паста, резорцинформалиновая жидкость, или передозировкой более современных, неверно выбранных пломбировочных материалов, обладающих токсическим воздействием на периодонт.
Аллергический периодонтит - частный случай медикаментозного, возникающий в результате сенсибилизации тканей периодонта на введение лекарственных веществ.

Классификация периодонтитов

На сегодняшний день наиболее оптимальной считается классификация по И.Г. Лукомскому, предложенная автором в 1955 г. По клинической и патоморфологической картине периодонтит разделяют на следующие типы.

I. Острый:
. серозный (ограниченный и разлитой); . гнойный (ограниченный и разлитой).
II. Хронический:
- гранулирующий;
- гранулематозный;
- фиброзный.
III. Хронический в стадии обострения.

Острый периодонтит

Развитие воспалительного процесса при остром периодонтите обусловлено его локализацией на ограниченном участке тканей и выраженными защитными реакциями, окружающими этот участок. Нарастание воспалительных явлений сопровождается экссудацией, сначала в серозной фазе, затем гнойной, с образованием микроабсцессов, которые, сливаясь, формируют гнойный очаг.

Клиническая картина
При остром периодонтите характерна умеренная боль в области поражённого зуба. Боль, периодическая или постоянная, возникает без видимых причин либо после приёма горячей пищи. Боль длится несколько часов с более или менее длительными «светлыми» промежутками, нарастает и исчезает постепенно. Больные отмечают усиление боли при накусывании на зуб, чувство «выросшего зуба», ночью, при горизонтальном положении тела. Этому способствуют как преобладание во время сна влияния парасимпатической нервной системы, так и перераспределение крови при горизонтальном положении тела: её усиленный приток к воспалительному очагу, увеличение давления, усиление отёка. Поэтому часто у больных нарушен сон, они ограничивают себя в приёме пищи из-за боли при еде, чувствуют себя ослабленными, уставшими. Однако эти симптомы не связаны с интоксикацией, которая при остром периодонтите отсутствует.
При внешнем осмотре изменений не отмечается. Клинически определяемого увеличения и болезненности лимфатических узлов на ранних стадиях заболевания чаще нет.
В полости рта причинный зуб может быть подвижен не более I степени, если в этой области не отмечается пародонтита. В коронке зуба имеется кариозная полость, но может быть и недавно поставленная пломба. Если периодонтит развился в результате острой травмы, то коронка зуба может быть интактной. Зондирование кариозной полости безболезненно, однако при надавливании на зуб зондом может возникнуть боль в результате увеличения механического давления на периапикальный воспалительный очаг. Поэтому зондирование необходимо проводить острым зондом и без выраженного давления. Коронка зуба в цвете обычно не изменена, перкуссия вызывает резкую боль, причём при околоверхушечном периодонтите вертикальная перкуссия более болезненна, чем горизонтальная. В области слизистой оболочки десны и переходной складки преддверия рта можно определить незначительный отёк, пальпация в этой области безболезненна или слабоболезненна.
При переходе воспалительного процесса в гнойную стадию выраженность клинических симптомов усиливается. Больные жалуются на постоянную, сильную ноющую боль в области причинного зуба, невозможность жевания. Нередко больные не могут сомкнуть челюсти из-за боли при накусывании на зуб и приходят на приём с приоткрытым ртом. Температура тела может повышаться до субфебрильных величин. Больные выглядят уставшими, жалуются на слабость из-за отсутствия сна, невозможности приёма пищи и стресса. При осмотре в отдельных случаях можно определить незначительный отёк мягких тканей соответственно месту расположения больного зуба. Увеличивается и становится болезненным один или несколько лимфатических узлов. Перкуссия зуба вызывает резкую боль. Слизистая оболочка десны и переходной складки преддверия рта отёчна, гиперемирована в области зуба, надкостница утолщена за счёт развившейся инфильтрации. Пальпация в этой области болезненна. Подвижность зуба может увеличиваться до II степени.
На рентгенограмме патологические изменения костной ткани в области воспалительного очага не определяются, может наблюдаться расширение периодонтальной щели за счёт отёка.
Результаты электроодонтодиагностики показывают гибель пульпы.
Картина периферической крови существенно не изменяется, в некоторых случаях отмечают незначительное увеличение количества лейкоцитов (до 10-11 тыс в 1 мкл) и СОЭ.
Дифференциальная диагностика

Острый периодонтит следует дифференцировать со следующими состояниями .

Острый диффузный или обострение хронического пульпита, особенно в тех случаях, когда при пульпите воспалительные явления распространяются за пределы пульпы зуба, на периодонт, и возникает болезненность при перкуссии зуба. Диагностике помогает приступообразный характер боли при пульпите, причём возникновение боли провоцируют химические и термические раздражители. При периодонтите боль чаще самопроизвольная и постоянная. Зондирование дна кариозной полости при пульпите вызывает приступ боли, а при периодонтите безболезненно. При пульпите отсутствуют воспалительные явления в надкостнице и мягких тканях. Результаты электроодонтодиагностики выявляют нежизнеспособность пульпы при периодонтите, в то время как при пульпите порог её чувствительности в различной степени снижен.
- Острый гнойный периостит, при котором воспалительные явления развиваются в надкостнице и мягких тканях. При этом у больных выражен коллатеральный отёк, надкостница инфильтрируется, в ней формируется абсцесс, что определяют по наличию резкой болезненности и симптому флюктуации. Самопроизвольная боль в зубе, а также боль при накусывании и перкуссии существенно снижается или исчезает. Отмечают слабо или умеренно выраженные симптомы интоксикации, что подтверждается температурной реакцией и данными клинического анализа крови.
- Острый одонтогенный остеомиелит, при котором выражена интоксикация, сопровождающаяся сильной гипертермией, ознобом, нарушением вегетативных функций. Воспалительный инфильтрат локализуется как с вестибулярной, так и с язычной (нёбной) стороны. Отмечается подвижность нескольких зубов. Болезненность причинного зуба меньше, чем соседних зубов.
- Воспаление или нагноение радикулярной или фолликулярной кисты. При наличии такой кисты возможно смещение и подвижность группы зубов, выбухание участка челюсти. При истончении или разрушении костной ткани определяют податливость костной стенки или дефект в ней. При удалении некротического распада из канала корня зуба и после расширения апикального отверстия можно получить кистозное содержимое (или гной) в достаточном количестве, если киста расположена в верхней челюсти. Постановка диагноза не составляет труда после выполнения рентгенографии.
- Острый или обострение хронического гайморита, при котором отмечается разлитой характер боли с иррадиацией в области верхней челюсти. При гайморите отмечают одностороннюю заложенность и выделения из соответствующей половины носа серозного или гнойного характера. На рентгенограмме придаточных пазух носа обнаруживают диффузное затемнение верхнечелюстной пазухи.

Лечение острого периодонтита

В случаях целесообразности сохранения причинного зуба (коронка зуба цела, канал корня проходимый, условия для эндодонтического лечения благоприятные) проводят мероприятия, направленные на раскрытие и опорожнение гнойного очага и создание условий для постоянного оттока экссудата. Лечение проводят под проводниковым или .
Подлежат удалению зубы, которые имеют подвижность III-IV степени, значительное разрушение коронковой части, когда не удаётся эндодонтическим путём обеспечить полноценное вскрытие корневого канала при его сужении и искривлении, обтурации просвета дентиклем или инородным телом. Удалению зуб подлежит и при неэффективности проводимого лечения.
После удаления зуба по поводу острого периодонтита не рекомендуется проводить кюретаж лунки, так как это способствует разрушению «демаркационной зоны» и распространению инфекции в кость. С целью профилактики развития воспалительного процесса лунку рекомендуется промыть растворами антисептиков и провести 2-3 новокаиновые блокады по типу проводниковой анестезии 0,5 % раствором новокаина* в количестве 5-7 мл. Местно назначают теплые ротовые ванночки с антисептиками или с отварами трав. Целесообразно назначение физиопроцедур: УВЧ-, ГНЛ- и аеронотерапию.
Общее лечение должно быть комплексным. Для купирования боли следует назначать анальгетики; нестероидные противовоспалительные средства; гипосенсибилизирующие препараты; вазоактивные средства; витаминотерапию и иммуностимуляторы.
Острый периодонтит обычно протекает с воспалительной реакцией по нормергическому типу, поэтому антибиотики и сульфаниламиды не назначают. У ослабленных больных с вялой воспалительной реакцией или при осложненном течении заболевания, сопровождающемся интоксикацией, с целью предупреждения распространения воспаления на окружающие ткани рекомендуется использовать антибиотикотерапию. Исход заболевания благоприятный. Адекватное лечение приводит к выздоровлению. После неправильно проведённого лечения процесс переходит в хроническую стадию.

Хронический периодонтит

Это хроническое инфекционно-воспалительное заболевание периодонта. Заболевание может развиться, минуя клинически выраженную острую стадию, или явиться исходом острой стадии (когда не было проведено лечение или оно было неадекватным).
При развитии хронического периодонтита имеет значение постоянное и длительное поступление в ткани периодонта микроорганизмов из полости рта, которые, выделяя экзо- и эндотоксины, вызывают сенсибилизацию тканей. Развитие хронического воспалительного процесса протекает по гипоергическому типу. В хронической стадии пролиферативные процессы извращены, так как развитие грануляционной ткани (при участии макрофагов и гистиоцитов) за счёт содержащихся в ней остеокластов приводит к лакунарному (пазушному) остеокластическому рассасыванию костной ткани. Степень интенсивности протекающих процессов деструкции и регенерации, с переменным преобладанием одного над другим, уровень иммунитета, особенности неспецифических реакций, степень вирулентности микрофлоры влияют на формирование фиброзного, гранулирующего или гранулематозного периодонтита.

Наиболее благоприятный самостоятельный или после консервативного лечения исход острого процесса. Характеризуется тем, что грануляционная ткань замещается грубоволокнистой фиброзной тканью с частым остеосклерозом по периферии (рис. 8-2, 8-3). Морфологически периодонт утолщён, плотный, имеется разрастание фиброзной ткани. При фиброзном периодонтите наблюдается усиленное (избыточное) образование цемента у корня зуба, что может вызывать гиперцементоз. Клиническая симптоматика при этой форме заболевания отсутствует. Крайне редко возникают слабые признаки обострения, сопровождающиеся появлением незначительной боли при накусывании на зуб или при перкуссии. Фиброзный периодонтит диагностируют, как правило, только по данным рентгенографии. На рентгенограммах отмечается расширение или сужение периодонтальной щели, возможна её оссификация. Костная пластинка альвеолы часто бывает склерозирована, утолщена. Нередко отмечают реактивный гиперцементоз, характеризующийся утолщением участка корня зуба. Данные ЭОД приобретают наибольшее значение в тех случаях, когда канал корня не запломбирован.

Рис. 8-2.

Рис. 8-3.

Могут возникать ошибки при неправильной оценке рентгенограммы, когда в результате неудачной проекции на верхушку корня зуба накладывается ментальное или резцовое отверстие, что принимается за наличие в этой области гранулёмы или кисты. При пневматическом типе верхнечелюстной пазухи последняя может накладываться на проекцию верхушки корня зуба и также приниматься за кисту. Диагноз уточняется после повторных рентгенограмм с несколько изменённой проекцией. При отсутствии околокорневых гранулём или кист периодонтальная щель проецируемых зубов на рентгенограмме будет без изменений, а зубы - интактные.

Наиболее активная форма хронического одонтогенного воспалительного процесса, она характеризуется образованием и распространением грануляционной ткани в стенку зубной альвеолы и прилежащую костную ткань, вплоть до кожной поверхности лица (рис. 8-4, 8-5). Грануляционная ткань замещает собой разрушенную кость. Периодические обострения воспалительного процесса активизируют процесс с образованием свища.

Рис. 8-4.

Рис. 8-5.

Из этого очага одонтогенной инфекции микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности поступают в организм, вызывая его сенсибилизацию. Вследствие возникновения резорбтивного процесса в альвеолярной кости токсические продукты воспаления всасываются в кровь в большей степени, чем при других его формах. Интоксикация уменьшается после обострения процесса и формирования свища, через который происходит отделение гнойного содержимого. Закрытие свища через непродолжительное время нередко вновь приводит к обострению воспалительного процесса и усилению интоксикации. Гранулирующий периодонтит в клиническом течении динамичен, ремиссия непродолжительна, бессимптомные периоды редкие.

Клиническая картина

В течении хронического гранулирующего периодонтита выделяют периоды обострений и ремиссий воспалительного процесса. В периоды обострений больные жалуются на периодически появляющиеся болевые ощущения в области причинного зуба. Из анамнеза становится ясно, что зуб беспокоит больного в течение длительного времени. Вначале боль имеет приступообразный характер, усиливаясь при накусывании, отмечается припухание десны, слизистая оболочка которой в области поражённого зуба отёчна, гиперемирована и пастозна. В проекции верхушки корня пальпируется болезненный инфильтрат.
Через некоторое время, после частых обострений, образуется свищ, из которого начинает выделяться серозный или гнойный экссудат, болевые ощущения при этом несколько стихают. В ряде случаев рост грануляционной ткани распространяется под надкостницу, под слизистую оболочку или в мягкие ткани, формируя поднадкостничную, подслизистую или подкожную одонтогенную гранулёму. Локализация одонтогенной гранулёмы может быть различной. Чаще всего она открывается в области проекции верхушки корня зуба с вестибулярной стороны. Это объясняется тем, что наружная стенка альвеолы более тонкая. Вокруг устья свищевого хода нередко происходит разрастание грануляций. Поднадкостничная или подслизистая гранулёмы располагаются соответственно локализации причинного зуба. Подкожная гранулёма, исходящая от фронтальной группы зубов верхней челюсти, может локализоваться у крыла носа, внутреннего угла глаза, в подглазничной области. Гранулёма, происходящая от верхних премоляров, локализуется в подглазничной и скуловой областях; от моляров - в скуловой и верхних отделах щёчной области. Подкожная гранулёма, исходящая от зубов нижней челюсти, обычно локализуется соответственно: от фронтальной группы зубов - в области подбородка; от премоляров и моляров - в нижних отделах щёчной и поднижнечелюстной области. Крайне редко гранулёма распространяется на отдалённые области и открывается в нижних отделах шеи или височной области. Клинически одонтогенная гранулёма длительное время существует безболезненно, не вызывая жалоб. Определяется как уплотнение или новообразование округлой формы, плотной консистенции с чёткими контурами, безболезненное или слабоболезненное при пальпации, ограниченно подвижное за счёт наличия плотного соединительнотканного тяжа, связывающего её с альвеолой причинного зуба. При отсутствии острого воспаления слизистая оболочка или кожа над образованием не меняет окраски. Иногда наблюдается втянутость кожи за счёт её спаянности с гранулёмой. Размеры гранулёмы обычно не превышают 0,5-1,0 см. В тех случаях, когда происходит обострение хронического гранулирующего периодонтита, гранулёма увеличивается в размерах, становится болезненной. Кожа или слизистая оболочка над ней гиперемирована, иногда синюшна, коллатеральный отёк не выражен или слабо выражен. Постепенно в центре гранулёмы появляется и увеличивается очаг размягчения, определяется флюктуация, что свидетельствует об абсцедировании. В тех случаях, когда больные не обращаются за помощью и лечение не проводится, кожа или слизистая оболочка над абсцессом истончается и прорывается. Абсцесс опорожняется, и при отсутствии лечения в дальнейшем формируется свищ.
В периоде ремиссии боль в области причинного зуба стихает или бывает незначительной, вызывая чувство дискомфорта. Боль чаще возникает при накусывании на зуб и при приёме горячей пищи, реже - самопроизвольно, без видимых причин. При наличии кариозной полости боль может возникнуть при попадании в неё остатков пищи. Их удаление зубочисткой нередко приводит к облегчению.
Общее состояние больных не страдает. Из-за отсутствия боли и хорошего самочувствия они откладывают визит к врачу, способствуя дальнейшему развитию воспалительного процесса. В этот период свищевые ходы могут закрываться. Закрытие свищевого хода происходит редко: в случае стабилизации воспалительного процесса либо после успешно проведённого консервативного лечения. Тогда соответственно устью свища определяется точечный рубец, который свидетельствует о том, что функционирующий свищ самостоятельно закрылся. Если свищ функционирует, то из его устья в небольшом количестве выделяется серозное или серозно-гнойное отделяемое, могут выбухать грануляции. При расположении устья свища на лице оно может быть покрыто влажной серозной или кровянистой коркой с мацерацией кожи вокруг. При зондировании свища через устье тонким пуговчатым зондом инструмент направляют в сторону причинного зуба. При длительном существовании гранулём регионарный лимфаденит приобретает характер хронического гиперпластического.
При осмотре в полости рта причинный зуб, как правило, неподвижен. Полость зуба вскрыта, через неё осуществляется частичный отток экссудата. Слизистая оболочка десны, покрывающей альвеолярный отросток в области проекции верхушки корня причинного зуба, может быть не изменена или незначительно отёчна.
Гранулирующий периодонтит отличается своеобразием патоморфологической картины. При осмотре удалённого зуба на отдельных участках корня видны обрывки грануляционной ткани тёмно-красного цвета, поверхность корня шероховатая. Микроскопически обнаруживаются разрастания грануляционной ткани на различных стадиях её созревания. Наблюдается резорбция костной и твёрдых тканей корня зуба.
Диагностика хронического гранулирующего периодонтита подтверждается данными рентгенологического исследования причинного зуба. На рентгенограмме определяется небольших размеров очаг деструкции костной ткани в области верхушки корня с нечёткими контурами. Деструкция костной ткани иногда распространяется на альвеолы соседних зубов. Гранулирующий периодонтит моляров приводит к резорбции межкорневой костной перегородки. При этом на рентгенограмме корни зубов видны на фоне участка остеолиза костной ткани, не имеющего чётких границ. В некоторых случаях обнаруживается частичная резорбция корня зуба. Очаг разрежения часто имеет треугольную форму, вершиной направлен от корня зуба и сравнивается с пламенем свечи. Периодонтальная щель на этом участке отсутствует, компактная пластинка альвеолы разрушена и на рентгенограмме не проецируется. В некоторых случаях подобный очаг разрежения появляется у бифуркации корней моляров. Это происходит тогда, когда дно кариозной полости перфорируется, либо при распространении кариозного процесса, либо при препаровке кариозной полости. Диагностике помогает электроодонтометрия, её данные наиболее ценны в начальных стадиях заболевания, когда рентгенологическая картина недостаточно выражена.

Менее активная форма хронического периодонтита, характеризующаяся стабилизацией воспалительного процесса (рис. 8-6,8-7).

Рис. 8-6.

Рис. 8-7.

Может развиваться как самостоятельно, так и при стабилизации гранулирующего процесса. Характеризуется образованием в области верхушки корня причинного зуба грануляционной ткани и окружающей её соединительнотканной (фиброзной) капсулы. Фиброзная капсула является своеобразным защитным барьером на пути к проникновению в организм микробов, токсинов и продуктов распада. При этом возникает относительно устойчивое равновесие между активностью микрофлоры и резистентностью организма. Может длительное время протекать бессимптомно. У некоторых больных грануляционная ткань, разрушая кость (особенно на верхней челюсти), распространяется под надкостницу, возникает поднадкостничная гранулёма, и в проекции верхушки корня зуба она может пальпироваться в виде чётко ограниченного плотного малоболезненного образования с гладкой поверхностью.

По морфологической структуре выделяются три формы хронического гранулематозного периодонтита .

. Простые гранулёмы - структурированные соединительной гранулематозной тканью с периферическим фиброзом.
- Эпителиальные гранулёмы . В них содержится эпителий, переместившийся сюда из эпителиальных островков Маляссе. Эта гранулёма может приводить к образованию радикулярных кист, а также первичного рака челюсти.
- Кистовидные гранулёмы - пролиферативные, эпителий в них ориентирован на образование кист. Секреция из эпителия, увеличение внутрикистозного гидростатического давления приводит к компрессионному рассасыванию кости по периферии и росту кисты.

По рентгенологической картине выделяют :

Апикальную гранулёму, локализующуюся строго у верхушки корня зуба;
- латеральную гранулёму, локализующуюся сбоку от корня зуба;
- апикально-латеральную гранулёму, располагающуюся сбоку от верхушки корня зуба;
- межкорневую гранулёму, встречающуюся в многокорневых зубах в месте бифуркации корней.

На рентгенограмме обнаруживается очаг деструкции костной ткани, имеющий округлую или овальную форму с чёткими контурами; верхушки корней зубов, обращённых в гранулёму, нередко резорбированы. Часто вокруг разрежения определяют ободок уплотнения, характерный для реактивного остеосклероза. Периодонтальная щель в области участка разрежения отсутствует, компактная пластинка альвеолы на этом уровне разрушена. Размеры участка разрежения обычно не превышают 0,5 см. При наличии разряжений до 1 см в диаметре говорят о развитии кистогранулёмы. Если её размеры превышают более 1 см, то устанавливается диагноз - радикулярная киста. Хронический воспалительный процесс способствует разрушению цемента корня и реактивному, избыточному отложению заместительного цемента. Это в некоторых случаях приводит к гиперцементозу, что рентгенологически определяется как «булавообразное» утолщение верхушки корня зуба.

Клиническая картина

Хронический гранулематозный периодонтит в стадии ремиссии клинически никак себя не проявляет, обострение наступает редко. Обнаруживается чаще всего он случайно, при рентгенологическом исследовании. В результате развития субпериостальной гранулёмы, соответственно проекции верхушки корня причинного зуба, определятся небольших размеров безболезненное выбухание с чёткими контурами. При микроскопическом исследовании можно обнаружить, что гранулёма по внешнему виду напоминает мешочек круглой или овальной формы из плотной оболочки с гладкой поверхностью и одним краем может быть плотно спаяна с корнем зуба. Процесс не сопровождается образованием свищей. При обострении хронического воспаления клиническая картина мало отличается от таковой при остром периодонтите и при обострении хронического гранулирующего периодонтита. Данные ЭОД свидетельствуют о некрозе пульпы. Однако характерная рентгенологическая картина не вызывает сомнений в диагностике.

Особенности течения периодонтитов

Клиническое течение каждой формы хронического периодонтита имеет свои особенности , которые необходимо учитывать при диагностике заболевания и выборе метода лечения у лиц пожилого и старческого возраста. У пожилых людей редко возникает острый периодонтит, однако процесс, напоминающий картину острого периодонтита, явление довольно частое, но менее выражено. Это относится к болевой реакции, отёку окружающих мягких тканей, общему состоянию организма. Значительно реже возникает регионарный лимфаденит. Обычно даже при бурном течении периодонтита происходит лишь образование инфильтрата по переходной складке возле причинного зуба, после вскрытия которого нередко остаются свищи. Они могут существовать годами, а поэтому обострения периодонтита бывают редкими. При длительном заболевании экссудат может выделяться через периодонтальную щель в зубодесневой карман. Указанные локализации свищей, отсутствие пышных грануляций в их устьях, скудное гнойное отделяемое, длительное функционирование без склонности к закрытию характерны для периодонтита у лиц пожилого возраста,
Травматический периодонтит у пожилых людей имеет хроническое течение. Эта особенность объясняется тем, что заболевание возникает вследствие воздействия постоянного травмирующего фактора, а не одномоментной травмы, в связи с нерациональным протезированием или нарушением артикуляции на почве потери значительного количества зубов.

Следует отметить некоторые особенности рентгенологической картинки поражённых хроническим периодонтитом зубов у пожилых людей . Так, при хроническом фиброзном периодонтите на рентгенограмме периодонтальная щель может быть не расширена. При гранулематозном периодонтите костная ткань по краям гранулёмы более интенсивно, чем в соседних участках, задерживает рентгеновские лучи и поэтому выглядит склерозированной. Участки кости, обращённые к гранулёме и составляющие её наружную границу, имеют чёткие ровные края. Наружные отделы участков склерозированной кости имеют неровные, нечёткие края. Аналогичные изменения кости в окружности очага можно наблюдать на рентгенограмме и при гранулирующем периодонтите. При повторных рентгенографических исследованих, проводимых через несколько лет, существенных изменений размера и формы участков разрежения кости в периапикальной области не обнаруживается.

Дифференциальная диагностика

В стадии обострения хронический периодонтит дифференцируют с теми же заболеваниями, что и острый. В стадии ремиссии дифференцируют три формы хронического воспаления, главным образом на основании данных рентгенографии. Кроме того, периодонтит дифференцируют со следующими заболеваниями:

Радикулярной кистой, при которой отмечается смещение зубов, деформация челюсти за счёт выбухания наружной компактной пластинки. Истончение её при радикулярной кисте приводит к возникновению симптома «пергаментного хруста» - податливости при надавливании на выбухающий участок стенки компактной пластинки, либо к обнаружению дефекта в кости, чего не наблюдается при периодонтите. Более точной диагностике помогают данные рентгенографии;
. хроническим остеомиелитом. Рентгенологически при определяются большие по размеру участки разрежения костной ткани, на которые проецируются тени формирующихся или сформированных секвестральных капсул. При хроническом остеомиелите, в зависимости от локализации процесса, может клинически определяться симптом Венсана;
- новообразованиями кости, такими как амелобластома или остеобластокластома. Диагностике помогают данные морфологического и рентгенологического исследования; костные новообразования имеют характерную рентгенологическую картину по размерам и рисунку;
- лимфаденитами щёчных, поднижнечелюстных и подподбородочных лимфатических узлов при неспецифических и специфических воспалительных заболеваниях. Одонтогенная гранулёма не имеет такой характерной локализации, как лимфатические узлы. При лимфадените отсутствует тяж, ведущий к причинному зубу;
- в случае специфических остеомиелитов (актиномикотический, туберкулёзный и сифилитический) часто определяются множественные поражения. В области такого инфильтрата нередко открываются несколько свищевых ходов. При актиномикозе экссудат часто крупозный, а при туберкулёзе имеет вид творожистых масс. Диагностике помогают результаты морфологических, бактериологических и иммунологических исследований; - пиогенной гранулёмой, которая часто возникает вследствие воспаления кожи на фоне эндокринопатии при фурункулёзе, атероматозе, пиодермитах, не связанных причинным зубом.

Хирургическое лечение хронического периодонтита

Показанием к хирургическому лечению хронического периодонтита является отсутствие возможности его консервативного лечения. Радикальным способом лечения является удаление зуба.

Показания к удалению зуба :

Подвижность зуба III-IV степени;

Значительное разрушение коронки, когда невозможно или нецелесообразно её восстанавливать;

Наличие тяжёлой сопутствующей патологии или психических заболеваний, делающее невозможным, нежелательным или бесперспективным сложное хирургическое вмешательство.

После удаления зуба следует с особой тщательностью выполнить кюретаж дна лунки, так как оставленные фрагменты грануляционной ткани могут спровоцировать дальнейшее развитие воспаления, появление и рост кист.

К зубосохраняющим операциям относятся :

Резекция верхушки корня зуба;

Гемисекция зуба;

Ампутация корня;

Реплантация зуба;

Трансплантация зуба

Используемые материалы : Хирургическая стоматология: учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

Периодонт представляет собой тонкую соединительно-тканную прослойку, которая располагается между альвеолой и зубным корнем. На нее возложено несколько важных функций: удержание зуба в альвеоле, равномерное распределение жевательной нагрузки, защита окружающих мягких тканей от «атак» вредоносных агентов, а также обеспечение нормального обмена веществ внутри зуба.

Воспаление периодонта называют периодонтитом. Воспалительный процесс может протекать в острой и хронической форме, быть фиброзным, гранулирующим либо гранулематозным. Под гранулематозным периодонтитом (далее – ГП) в стоматологии понимают хроническое воспаление периодонта, сопровождающееся образованием гранулем возле обеих верхушек зуба. Гранулемы, в свою очередь, представляют собой соединительно-тканные структуры, которые отделяют здоровые ткани от очагов воспалительного процесса.

ГП протекает практически бессимптомно, воспаление развивается в ограниченной зоне – зубной гранулеме, поддерживается болезнетворными бактериями, обитающими в корневом канале «пострадавшей» единицы. Хронический гранулематозный периодонтит благодаря «молчаливому» течению представляет для пациентов большую опасность, чем, например, гранулирующая форма воспаления. Связано это с тем, что гранулемы склонны перерождаться в кисты, а эти образования часто вытесняют здоровую костную ткань зуба, приводят к адентии.

Причины

Основной фактор, способствующий развитию ГП, – хронические воспалительные процессы, поражающие мягкие ткани ротовой полости. Как правило, присутствие таковых – результат непролеченного кариеса либо запущенного пульпита. Бывает, что ГП предшествует непосредственная травма челюстно-лицевой зоны черепа либо вредная привычка разгрызать зубами твердые предметы. Неправильно подогнанная коронка, корректно не «посаженные» брекеты также могут привести к развитию воспаления.

Воспаление периодонта может протекать в фиброзной, гранулирующей и гранулематозной формах

Важно! Обострение ГП в ряде клинических случаев бывает аллергической реакцией на те или иные медикаменты (в том числе, при несоблюдении дозировки препарата).

Факторы риска:

иммунный сбой;
гормональные нарушения;
авитаминоз;
неправильный прикус;
курение.

Виды

В зависимости от того, какую форму имеют соединительно-тканные структуры при хроническом ГП, в стоматологии выделяют несколько его морфологических разновидностей. Так, воспалительный процесс начинается с того, что периодонт уплотняется, образуется гранулема. В ее полости «поселяются» бактерии, лейкоциты, фиброзные включения. Примечательно, что гранулемы могут локализоваться как у корня, так и у верхушки зуба, а также в зоне бифуркации. Размер такого соединительно-тканного образования, как правило, доходит до 5 мм.

Дальнейшее размножение микробов в воспалительном очаге приводит к формированию кистогранулем. Внутренняя поверхность таких структур выстлана слизистой оболочкой и имеет повышенный уровень pH. Это, в свою очередь, приводит к тому, что в пораженном очаге процессы разрушения костной ткани начинают преобладать над процессами синтеза новых клеток. Кистогранулема может разрастаться до 1 см в диаметре.

Следующим этапом развития хронического гранулематозного периодонтита считается киста. Это полость, которая внешне сформирована клетками соединительной ткани, а изнутри и имеет слизистую оболочку. Последняя активно продуцирует секрет, который, контактируя с костной тканью зуба, провоцирует ее деформацию с последующим разрушением.

Как проявляется заболевание

Образование и увеличение гранулем в размерах не вызывает у пациентов никакого дискомфорта. Скорость развития и интенсивность воспалительного процесса зависит от особенностей иммунной системы пациента. В ряде случаев больные могут жаловаться на выпадение пломб, изменение цвета «пострадавшего» зуба или боль в нем под жевательной нагрузкой. Такие симптомы сопутствуют периоду обострения ГП или этапу перехода кистогранулем в кисты.

Лечат ГП как консервативными методами, так и хирургическим путем (проводят резекцию верхушки корня зуба либо удаляют «пострадавшую» единицу полностью)

Одной из самых неприятных особенностей течения ГП является высокий риск рецидива. Обострению свойственны все классические симптомы острого периодонтита:

интенсивная боль, которая присутствует в спокойном состоянии и усиливается при нагрузке на пораженный зуб;
гиперемия и отечность окружающих мягких тканей;
увеличение подчелюстных лимфоузлов.

Диагностика

Составление анамнеза, осмотр ротовой полости, инструментальные и лабораторные исследования – все эти методы используются стоматологом для подтверждения соответствующего диагноза. Пациенты с ГП могут жаловаться на повышенную чувствительность пораженного зуба либо боль в нем. Тем не менее, эта проблема может со временем исчезнуть как без врачебного вмешательства, так и после проведенного стоматологического лечения.

Во время осмотра обнаруживается «пострадавшая» единица измененного цвета, как правило, с пломбой или коронкой, крупным кариозным очагом. При зондировании зубного канала как таковой боли и дискомфорта нет, но зато из полости появляется неприятный гнилостный запах. Перкуссия безболезненна, возле корня зуба может присутствовать незначительная гиперемия либо отек. Главным диагностическим методом при ГП является рентген. Гранулема на снимке – круглая тень, может примыкать к корню либо формировать своеобразную «шапочку» вокруг него.

По мере того как воспалительный процесс прогрессирует все ярче становятся зоны отсутствия костной ткани (они имеют характерные ровные края). Хронический ГП дифференцируют:

с пульпитом;
фиброзным периодонтитом;
средним кариесом.

Лечение

Лечение гранулематозного периодонтита индивидуально и зависит от нескольких факторов:

возраста, состояния организма в целом и иммунной системы в частности;
размера и структуры самой гранулемы;
проходимости коревых каналов «пострадавшего» зуба.

Консервативные лечебные методы показаны пациентам с высокими показателями восстановления клеток костной ткани (остеобластов) при небольших гранулемах, состоящих в основном из эпителия. Терапия осуществляется таким образом: предварительно вычищенные и продезинфицированные антисептическими растворами корневые каналы обрабатываются специальным препаратом комплексного действия.

Его высокая кислотность обеспечивает гибель патогенных микроорганизмов, в последующем восстановившаяся нейтральная среда является максимально благоприятной для образования новых костных клеток. Гидрооксид кальция в составе данного лекарства «несет ответственность» за восстановления структуры пораженных остеобластов, а йодоформ обеспечивает его бактерицидные свойства.

Регулярные визиты к стоматологу и своевременное лечение любых воспалительных процессов в ротовой полости – главные меры профилактики периодонтита

ГП с крупными гранулемами лечится исключительно хирургическим путем – таким пациентам проводится резекция верхушки зубного корня либо пораженную единицу удаляют полностью. Резекция – оперативное вмешательство, которое состоит из нескольких последовательных этапов:

введение местной инфильтрационной анестезии;
разрез в проекции апикальной зоны;
выпиливание костного окна при помощи фрезы (соответствует очагу разрушения);
выступающую часть зубного корня спиливают и при необходимости пломбируют дистальный отдел зубного канала;
на последней фазе хирургического вмешательства стоматолог выскабливает костную полость и вводит в нее материал, ускоряющий восстановление и рост остеобластов.

При отсутствии лечения ГП может привести к частичной или полной адентии. При симптомах обострения ГП пациенту делают рентгенограмму, если зуб можно сохранить, проводят противовоспалительную терапию (обеспечивают выход гнойного экссудата, назначают антибиотики). Далее предпринимаются такие же лечебные меры, как при обычном ГП.

Профилактика и прогноз

При своевременном грамотном лекарственном лечении гранулематозная форма периодонтита постепенно переходит в фиброзную и дальнейших терапевтических мер не требует. После проведенных мероприятий пациента может некоторое время может беспокоить боль, припухлость, отечность десны – это нормальное явление, связанное с реакцией организма на стоматологическое вмешательство.

В послеоперационный период обязательными условиями скорейшего выздоровления являются:

отказ от алкогольных напитков;
исключение из ежедневного меню горячих и холодных блюд (напитков);
щадящая чистка зубов (чтобы не травмировать края раны).

Спустя полгода после консервативного лечения или оперативного вмешательства, пациентам с ГП необходимо посетить стоматолога и провести контрольную рентгенографию. Главная профилактическая мера, позволяющая предотвратить ГП, – регулярные визиты к стоматологу и своевременное лечение любых воспалительных заболеваний ротовой полости.

Итак, хронический ГП – воспалительное поражение периодонта, сопровождающееся образованием гранулем. Протекает заболевание, как правило, бессимптомно, «заявляет о себе» исключительно в периоды обострения. Лечат ГП консервативными методами и хирургическим путем (в зависимости от степени распространенности патологического процесса, особенностей организма и возраста пациента).

Периодонт – это ткань, которая окружает корни зубов. Фактически, именно она прочно удерживает все зубы в альвеолах. Воспаление этой ткани называется периодонтитом. Мы подробно выясним, что собой представляет это заболевание, какие виды периодонтита выделяют и каким образом они поддаются лечению. Более подробно остановимся на таких видах, как гранулематозный периодонтит и гранулирующий периодонтит.

Так как очаг воспаления может локализоваться на различных участках, то выделяют апикальный периодонтит и маргинальный. При апикальном поражение локализуется на том участке периодонта, который располагается прямо возле верхушки корня зуба. При этом происходит заражение тканей. Его причина – была инфицирована пульпа, и начался процесс распада. При этом продукты данного распада выходят непосредственно через отверстие в верхушке корня. Если уточнить, то периодонтит апикального типа является чаще всего результатом непропеченного пульпита. Из-за отсутствия должного лечения пульпа воспаляется и происходит распад ее тканей.

При периодонтите маргинальном воспаление начинается непосредственно от края самой десны. Причин такого воспаления может быть несколько:

Травма десны. Эта причина встречается наиболее часто. Травмировать десну можно в различных ситуациях. Например, вы покусывали твердый предмет, грызли орехи, пытались удержать твердые предметы зубами или получили сильный удар во время спортивных занятий или при подвижных играх.
Аллергия. Аллергия реже приводит к периодонтиту. Но бывает, что возникает аллергическая реакция на некоторые лекарства, которая может спровоцировать воспаление края десны.

Ткань при этом может разрушаться и деформироваться с разной степенью. В воспалительном процессе периодонта выделяют следующие типы:

Гнойный.
Серозный.
Гранулирующий.
Гранулематозный
Фиброзный.

Мы рассмотрим подробно каждый тип, но наиболее подробно остановимся на гранулирующем, и гранулематозном.

По мере того, как заболевание набирает свое развитие, возле верхушки зубного корня костная ткань со временем рассасывается. При этом начинает формироваться полость. Ее заполняют грануляции, накапливается гной. Когда процесс нагноения усиливается, гной или самостоятельно прорывается наружу (при этом появляется свищ), или гранулема разрастается, образовывая кисту.

Клинические проявления периодонтита могут быть разными. В зависимости от их интенсивности выделяют стадии:

острую;
хроническую.

Так как же можно распознать периодонтит? Если вы, накусывая, ощущаете сильнейшую боль, то, скорее всего, это периодонтит. Подчеркиваем, что боль появляется лишь при надавливании на зуб, а соответственно, на его корень и десну. Часто боль перерастает в приступ, который имеет рвущий характер. Это явный сигнал острого периодонтита. В начале заболевания боль появляется лишь тогда, когда на зубы идет нагрузка, например, при жевании. Ну а со временем, когда усиливается болезнь, боль начинает проявляться самостоятельно. Приступы становятся более длительными. Если говорить об ощущениях, то многим пациентам кажется, что зуб просто увеличился в своих размерах. При этом могут быть и другие симптомы. Достаточно сильно могут опухать лимфатические узлы. Если форма заболевания более тяжелая, то увеличивается температура. Если же обостряется хронический периодонтит, то картина его проявления идентична острому периодонтиту. Вот почему важно поскорее обращаться к специалисту. Лишь ему под силу установить, с какой конкретно формой периодонтита вы столкнулись и, как его поскорее вылечить. Для этого выполняется рентгеновский снимок, который показывает, в каком состоянии находится корень зуба.

Как же протекает хронический периодонтит? При классической хронической форме больной не наблюдает каких-либо ярких проявлений. Этим то и опасна хроническая форма. Человек вроде бы и острой боли не испытывает, а в это время уже вовсю запущен механизм воспалительного процесса. Хроническая форма опасна своими осложнениями. Она может перейти в периостит или остеомиелит челюсти. Также могут случиться такие опасные осложнения, как абсцесс и сепсис. При хроническом проявлении периодонтита пациенты почти не чувствуют никакой боли. Лишь во время накусывания может быть незначительная болезненность или просто дискомфорт. Потому важно внимательно прислушиваться к своим субъективным ощущениям. В определенной области десны или челюсти появилось онемение? Немного опухает или краснее слизистая? На десне образовался непонятный свищ? Срочно обращайтесь за помощью дантиста, так как именно эти симптомы могут быть сигналами периодонтита!

Итак, подведем небольшой итог, прежде чем подробно рассмотреть симптомы острого и хронического периодонтита. Воспаление тканей в щелевидном пространстве, которое ограничивается корнями зубов и альвеолой, называется периодонтитом. Чаще всего причина его появления – инфекция из-за того, что были травмированы десны или же случилось отравление медикаментами. Самое яркое проявление характерно для острой формы этого заболевания. Особенно болезненно она протекает в том случае, когда активно накапливается гной. А вот при хронической форме разрушение происходит намного медленнее. Она сопровождается не столь выраженными ощущениями.

Стадии периодонтита

Здоровые десны крепко удерживают в лунке зубы. Периодонтит развивается в несколько этапов.

Наблюдается кровоточивость и легкое опухание десен. Чаще всего к такому результату приводит обычный налет на зубах. Если его удалять не достаточно тщательно, он превращается в зубной камень и накапливается в промежутках между зубами. В зубном налете содержатся агрессивные ферменты и токсины, которые раздражают ткань десны. Начинает проявляться гингивит.
Появляются зубодесневые карманы. Причина их возникновения – затвердевший налет на зубах. На корнях зубов начинают оголяться их шейки. Они становятся крайне восприимчивыми к любому воздействию внешних факторов: химических, физических, механических. Вот почему важно дважды в год обращаться к стоматологу. Если он обнаружит камень на зубах и своевременно удалит его, то это убережет вас от многих заболеваний.
Если больной не получил адекватного лечения, то периодонтит прогрессирует. Костная и соединительная ткани сильно разрушаются. Это прямой путь к потере зубов.

Как проявляется острый периодонтит

Прежде всего, должно насторожить ощущение, что десна постоянно ноет и побаливает даже при небольшом надавливании на область зуба. Во время пальпации стоматологом такая боль дает о себе знать. А сам пациент сталкивается с ней в процессе приема пищи. При этом место, где болит, достаточно точно определяется. В процессе развития периодонтита возникает ощущение, что зуб растет. По своему происхождению периодонтит чаще всего имеет характер кариозный. По мере того, как периодонт разрушается, перестает функционировать пульпа. Это легко определить по отсутствию реакции в месте поражения на температурный раздражитель.

Бывает и некариозный периодонтит. В этом случае коронка зуба не повреждена. В таком случае симптомы будут следующие: на участке поражения возрастает наполнение сосудов кровью. Это проявляется в виде опухания и покраснения. Для такого вида периодонтита эта симптоматика не считается специфической. Но именно эти симптомы помогают определить место развития заболевания.

Отекать десна может и при кариозном периодонтите. Это происходит в тот момент, когда серозный экссудат превращается в гнойный. Из-за того, что заболевание развивается, начинает отекать щека и губа с той стороны, где развивается периодонтит. Больного беспокоит рвущая сильная боль, которая появляется уже без какого-либо воздействия извне. Она приобретает практически постоянный характер. Наблюдается припухлость и болезненность лимфоузлов под нижней челюстью. Повышается температура (до 37,5). Наблюдается некоторая подвижность зуба. Во время клинического исследования стоматолог обнаружит гнойные выделения.

При перкуссии (выстукивание зуба) больной также чувствует сильную боль. Если периодонтит расположился возле верхушки зуба, то реакция последует на выстукивание вертикальное. А вот пришеечный периодонтит больше реагирует на боковое выстукивание.

Как проявляется периодонтит хронический

Хронический периодонтит дает о себе знать гораздо более слабыми признаками. Очень часто его можно обнаружить, лишь сделав рентген. В этом случае периодонт может быть поражен в различной степени и форме. Исходя из таких различий, выделяют такие виды периодонтита хронического:

фиброзный;
гранулирующий;
гранулематозный.

При фиброзном периодонтите течение проходит практически бессимптомно. Главное, что должно насторожить, это тот факт, что зуб изменился в цвете. Но полную уверенность даст лишь сделанный рентгеновский снимок. На рентгенограмме будет заметно, что периодонтальная щель деформировалась, верхушка корня стала толще, в стенке альвеолы частично склерозировалась костная ткань, которая окружает непосредственно зону, где началось воспаление.

Хронический гранулирующий периодонтит имеет такие симптомы. Во время надавливания на зуб появляется периодически боль. Также зуб может болезненно реагировать на переохлаждение, десна краснеет и набухает. Часто можно увидеть появившийся свищ. На рентгеновском снимке врач обнаружит достаточно сильное разрушение костной ткани, у этого дефекта не будет четкой границы.

Хронический гранулематозный периодонтит дает о себе знать чувством некоторого распирания в области челюсти. Это связано с тем, что формируется гранулема. Потом она может перерастать в кисту. Очень часто такой тип периодонтита случается из-за того, что пломбировка зуба была выполнена некачественно. На рентгенограмме врач обнаружит, что ткань кости повреждена. Но при этом границы повреждения уже будут видны четко. Они обретут шарообразную форму.

Формы периодонтита

Остановимся теперь более подробно на формах периодонтита. В стоматологии выделяют сейчас такие формы:

Экссудация и интоксикация в результате острого периодонтита.
Сложная форма и простая при развитии хронического периодонтита.

Форма интоксикации проявляется чувством дискомфорта. Он появляется лишь в том месте, где находится больной зуб. Наблюдаются небольшие выделения. Они могут быть кровяными и (или) серозными. Ткань десны не меняется ни в цвете, ни в объеме. Этот очень короткий период, который проходит за два дня. Во втором периоде появляется гной. Из-за того, что он накапливается, возникает сильная боль. Волокна периодонта разделяются. Происходит нарушение в распределении нагрузки на зуб. Зрительно можно наблюдать признаки того, что десна воспалилась. При этом накапливается много гноя, который хочет выйти наружу. Гной может выходить через канал корня зуба. Если он не нашел его, то гной уходит в ткань кости, периост или же в мягкую ткань.

При периодонтите хроническом простая форма будет проявляться по-разному. Это зависит от характера тех повреждений, которые получил периодонт (гранулема, фиброз). При простой форме может беспокоить боль ноющая. Она дает о себе знать как во время еды, так и после нее. На выстукивание проявляется довольно острая болезненная реакция. Может появляться гингивит или просто десна может покраснеть, отекать. Бывают и формы, которые протекают практически без боли. Местами даже пропадает чувствительность к разным раздражителям.

При сложной форме наблюдаются те же самые симптомы, что выше описаны, но расширена щель периодонта. Из-за этого зуб становится подвижным. Также наблюдается вертикальное рассасывание кости, внутри нее формируются карманы.

Периодонтит гранулематозный

Наш организм борется с попадающей в него инфекцией всевозможными способами. В том случае, если происходит заражение периодонта, организм пытается защититься от инфекции и заключает ее в специальную капсулу. Такая защитная капсула называется гранулемой. Она появляется для того, чтобы инфекция и токсины не распространялись дальше. Эта разновидность воспаления называется гранулематозным периодонтитом. Он появляется на тех зубах, у которых полностью сформировалась система корня.

Что же представляет собой эта гранулема. Она состоит из достаточно молодых волокон соединительной ткани. В них есть кровеносные сосуды. Гранулема способна своим появлением подталкивать организм к борьбе с инфекцией. Когда иммунная система определяет ее наличие, то включает свои защитные функции. Со временем на эпителии гранулемы появляются тяжи. Но гранулема несет в себе опасность. Она может превратиться в кисту, а она способна оттеснять ткань кости и провоцировать ее распад. Из-за этого появляется реальная угроза того, что зуб выпадет. Даже может произойти перелом в области кости. Если по какой-то причине вскрывается гранулема, начинается гноетечение, появляется температура, головная боль. На воспаленном месте усиливается боль. Это очень серьезный процесс, за которым может последовать абсцесс, и даже инфекционный эндокардит.

Особенности протекания

Гранулема зарождается и развивается достаточно медленно, потому периодонтит гранулематозный практически не дает о себе знать никакими симптомами. Когда капсула вырастает до достаточно большого размера, у человека появляется чувство, что внутри его десны набухает зуб. В это время появляется боль при каждом накусывании. Нечасто может также потемнеть эмаль и появиться свищ. Когда нагрузка повышается, зуб становится чувствительнее.

На этом этапе рентгенограмма уже четко выявит дефект в области периодонта. Сам очаг воспаления будет иметь круглую или овальную форму. Ее диаметр может составить до половины сантиметра. Границы будут отчетливыми. Деструкций в костной ткани возле гранулемы чаще всего не наблюдается. Иногда около гранулемы слой может склерозироваться. Он изолирует от гранулемы здоровую костную ткань. Это явное свидетельство того, что воспаление развивается уже довольно долгое время. Резорбция верхушки корня около гранулемы практически не наблюдается.

Периодонтит гранулематозный может случиться и на кариозных зубах, и на уже запломбированных. Если есть кариозная полость, она часто с полостью зуба не сообщается. При простукивании врач обнаружит слабую степень чувствительности. А при раздражителях температурных она будет отсутствовать. Будет отсутствовать и реакция на зондирование. В месте воспаления может быть легкое покраснение, но чаще оно случается на стадиях более поздних. Также врач установит повышенную электровозбудимость. Это характерный признак любого вида периодонтита. Лимфатическая система реагировать при этом виде не будет.

Как лечить

Гранулематозный периодонтит лечится на протяжении трех посещений стоматолога. В первый раз врач очистит препарируемый зуб при помощи инструментов и проведет противомикробные мероприятия. В конце в корень зуба вводится паста для временной пломбы или дезинфицирующая турунда. На втором сеансе нужно будет вскрыть отверстие вверху корня, чтобы выполнить экссудацию. При этом используются антибиотики, антисептики и ферменты. Важно, чтобы врач не использовал слишком сильные лекарства. Они замедляют процесс восстановления периодонта.

При лечении такого периодонтита используются и гипосенсебилизирующие лекарства. Это объясняется тем, что из-за гранулемы растет аллергическая чувствительность. Кроме того, назначают и другие медикаменты. Врач обязательно должен использовать при лечении лекарства, которые подавляют рост гранулем и оказывают регенераторный эффект.

На третьем сеансе, если экссудация завершена, врач выполнит обтурацию корня и поставит пломбу. Если же была найдена киста, ее нужно терапевтически или хирургически удалить. Все зависит от ее размеров. Если она маленькая, удаление можно выполнить нехирургическим путем.

Периодонтит гранулирующий

Суть его состоит в том, что из-за разрастания грануляционной ткани деформируется периодонт. Таким способом организм пытается бороться с очагом инфекции. Это результат заживления. Чаще всего причиной его появления становится заражение бактериями. Через отверстие в верхушке корня они проникают в периодонт, поражая его. Это результат сильного поражения кариесом, при котором инфекция проникает в пульпу. Грануляции формируются и приступают к активному росту. Они при этом разрушают альвеолярный отросток, прорываясь наружу. Так открывается канал, через который наружу выходит гной. Таких свищей может быть несколько. Через них легко проникают микробы. Так заболевание переходит в хроническую форму. Если свищ закрывается, гранулирующий периодонтит обостряется, появляется сильная боль, в месте воспаления отекают мягкие ткани.

Особенности протекания

В области десны появляются тупые периодические боли. Они появляются произвольно. Это явный симптом периодонтита гранулирующего. Во время жевания, надкусывания, при контакте с холодным, постукивании по зубу и простуде чаще всего проявляется болезненность. Зуб становится слегка подвижным. Явные симптомы гранулирующего периодонтита:

Неприятный запах;
Гнойные выделения;
Свищи;
Покраснение слизистой.

В месте свища становится тоньше слизистая оболочка. Если канал закрылся, чтобы обеспечить отток, появляется рубец. При попадании инфекции в жировую ткань образовывается инфильтрат.

При исследовании у стоматолога обнаруживается, что на зонд реакция кариозной полости, а также устьев у корней отсутствует. При вертикальном выстукивании наблюдается небольшая болезненность. Порог показателя электровозбудимости будет высоким (100 мкА и более). Если врач нажмет зондом на область десны, то обнаружит, что слизистая сначала бледная, а потом она на время сильно краснеет. Эта реакция называется синдромом вазопареза. На рентгенограмме обнаружится, что верхняя зона периодонтита и костная ткань, которая прилегает к ней, повреждены. Дефект будет иметь нечеткие границы. У пациента будут жалобы на головные боли, плохой аппетит, вялость и раздражительность. Это все явные симптомы интоксикации. Часто увеличиваются лимфоузлы.

При прощупывании врач может найти внутренний тяж. Это результат образования свища, вокруг которого существенно уплотнилась соединительная ткань. Этот тяж называют «мигрирующей гранулемой», так как гнойные отверстия периодически закрываются и появляются в новых местах. Свищи могут появляться даже на лице, внизу шеи. Внешне это будет напоминать подкожный актиномикоз.

Как лечить

Гранулирующий периодонтит хорошо лечится. Есть все шансы сделать процесс обратимым. Но важно вовремя обратиться к доктору, который устранит появившийся очаг инфекции. В ходе лечения выполняются такие мероприятия:

зуб подготавливается к процессу дезинфекции;
корни чистятся от бактерий;
для восстановления кости вводятся специальные лекарства;
чистятся корневые каналы;
накладывается изолирующая лечебная прокладка;
ставится пломба.

Итак, мы постарались предоставить наиболее полную информацию о двух видах периодонтоза – гранулирующем и грануляционном. Следите за здоровьем зубов, десен, и будьте здоровы!

Еще

Длительный воспалительный процесс в области верхушки корня зуба может протекать по-разному. В одном случае он однообразный и не создающий ничего принципиально нового. Но иногда вокруг очага воспаления развивается совершенно новая структура, имеющая своё строение и этапы формирования. Так бывает при гранулематозном периодонтите.

Если очаг хронического воспаления активен и поддерживается микрофлорой, бурно развивающейся в корневом канале, а организм в состоянии построить барьер для изоляции этого очага, то появляется гранулёма.

На этапе образования гранулёма представляет собой соединительнотканный барьер, образованный из тканей периодонта. Он призван изолировать источник инфицирования, снизить всасывание и распространение продуктов жизнедеятельности и распада микробов.

Поэтому в отличие от гранулирующего периодонтита, при котором процесс разрушения более активен, гранулематозный протекает спокойнее и целенаправленнее. В зависимости от этапа развития различают несколько форм заапикальных полостных образований.

Виды

Гранулёма

На старте воспалительного процесса происходит уплотнение периодонта с разрастанием соединительной ткани. Поскольку клеточное и токсическое воздействие из корневого канала постоянно, процесс пролиферации (образования) тоже непрерывен.

В постоянном противоборстве созидания и разрушения рождается полостное соединительнотканное образование, заполненное грануляциями, фиброзными элементами, живыми и погибшими микробами, а также клетками, ответственными за иммунный ответ организма.

Кистогранулёма

Кистогранулёма является следующим этапом развития простой гранулёмы. В периодонте всегда имеются эпителиальные клетки, сходные по строению с эпителием слизистой оболочки полости рта.

Они начинают активно развиваться, включаясь в формирование кисты и образуя внутреннюю слизистую выстилку. В очаге воспаления образуется кислая среда, способствующая торможению остеобластов (клеток, формирующих костную ткань) и активирующая остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань).

Если при гранулёме зона разрушения не превышала 5мм в диаметре, то нормальные размеры кистогранулёмы уже 5-8мм и до сантиметра.

Киста

Киста – полноценное, сформировавшееся полостное образование, образованное соединительнотканной капсулой с внутренней слизистой тканью.

Секрет, продуцируемый внутренним слоем, создаёт небольшое постоянное избыточное давление, передаваемое на окружающую костную ткань и также способствующее её разрушению.

В жидком содержимом кисты постепенно осаждаются кристаллы холестерина, видимые в экссудате при вскрытии кисты или при оттоке через свищ; это является важным признаком при дифференциальной диагностике.

Видео: киста зуба

Симптомы

Образование и формирование гранулёмы может протекать совершенно бессимптомно, незаметно для человека.

Скорость роста зависит от активности основного воспалительного очага и сопротивляемости организма и может значительно меняться от полной остановки к бурному увеличению размеров.

В случае, когда гранулёма (вернее, уже киста) располагается не строго в области апекса, а смещена в сторону, на поверхности челюсти может пальпироваться небольшое выбухание. Жалобы и прочие симптомы появляются при обострении хронического гранулематозного периодонтита.

Диагностика

Диагностика хронического гранулирующего периодонтита проста и сложна одновременно. Сложность заключается в том, чтобы вообще обратить внимание на конкретный зуб.

Если он изменён в цвете, если имеет значительный дефект, безболезненный при зондировании и другие признаки хронического периодонтита, то заподозрить образование гранулёмы несложно.

А в случае, если зуб имеет состоятельную пломбу и никак не проявляет себя с негативной стороны, то и диагноз ему никто не ставит. Зачем, если всё и так спокойно? В результате воспалительный процесс имеет значительный период времени для кистообразования.

Дополнительные методы обследования

Рентгенография в стоматологии относится к дополнительным методам обследования пациента, однако при хронических воспалениях периодонта именно рентгеновский снимок позволяет достоверно выявить и охарактеризовать тип патологии.

При гранулематозном периодонтите в области верхушки корня формируется участок затенения округлой формы. Этот дефект может либо касаться корня, либо шапочкой располагаться на его верхушке. По мере увеличения размера становится очевидным отсутствие костной структуры в самой полости, имеющей чёткие, ровные контуры.

Видео: рентгенография в стоматологии

Дифференциальная диагностика

О проблемах с дифференциальной диагностикой можно говорить только до тех пор, пока не появится рентгенограмма; как только сделан снимок обычно все вопросы снимаются.

При фиброзном периодонтите имеется только равномерное расширение периодонта, а при гранулирующем не образуется чётко очерченного очага. Кариес и пульпит вообще не приводят к изменениям в периодонте. Остеомиелит даёт значительные размеры зоны разрушения, отличные по расположению относительно зубов.

Лечение

Лечение хронического гранулематозного периодонтита длительное и зависит от:

строения гранулёмы,
размера гранулёмы,
проходимости корневых каналов,
возраста пациента (сопротивляемости организма) и пр.

Если гранулёма имеет небольшие размеры, в её структуре недостаточно или отсутствуют компоненты эпителиальной ткани, если каналы корня хорошо проходимы и организм пациента с высокой активностью восстановления костной ткани, то консервативное лечение может дать положительный результат.

Консервативно-терапевтическое

Суть лечения заключается в том, что после расширения и антисептической обработки корневых каналов за верхушку корня выводится препарат, которрый:

уничтожает патогенную микрофлору;
разрушает соединительнотканную оболочку;
способствует регенерации костной ткани.

К таким препаратам можно отнести Метапекс. Препарат имеет рН 12,5, что вызывает гибель микрофлоры до 90% в течение суток. Нейтрализация кислой среды в очаге воспаления стимулирует активность остеобластов.

Гидроокись кальция способствует разрушению капсулы, кальций идёт на восстановление костной структуры. Входящий в состав йодоформ значительно усиливает бактерицидное действие препарата.

Метапекс легко вводится в корневые каналы, не вызывает обострений и не твердеет (каналы очень легко распломбировываются).

Хирургическое

Хирургическое лечение обычно заключается в резекции верхушки корня.

Операция показана при значительном размере гранулёмы, однако если при этом резекции подлежит более трети корня, предпочтение отдаётся удалению зуба.

Этапы проведения операции:

после полноценной анестезии производится разрез в области проекции верхушки корня зуба;
десневой лоскут откидывается и удерживается инструментом или шовным материалом;
фрезой выпиливается костное окно по размеру очага разрушения;
спиливается выступающая часть корня;
при необходимости дополнительно производится пломбирование дистального отдела корневого канала;
костная полость выскабливается и заполняется материалом, способствующим быстрому заживлению и восстановлению костной ткани.

Фото: Результат резекции верхушки корня

Видео: лечение

Обострение

Одной из опасностей хронического гранулематозного периодонтита (как и гранулирующего) является большая вероятность появления обострения.

При обострении возникает боль, значительно усиливающаяся при прикосновении к зубу. Очень быстро нарастает отёк в области десны, часто с образованием (или возобновлением активности) свища. Ближайшие лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными.

Диагностировать обострение именно гранулематозного процесса надёжнее всего по рентгенограмме.

Если принимается решение о сохранении зуба, прежде всего, следует снять острые симптомы (боль, отёк и пр.), для чего необходимо обеспечить отток экссудата и назначить антибактериальную терапию. Дальнейшее лечение по стандартной схеме для гранулематозного периодонтита.

Прогноз

В случае успешного консервативного лечения заболевание трансформируется в фиброзный и дальнейшего лечения не требует.

Резекция верхушки корня даёт больший процент излечения, однако из-за нежелательности дополнительной травматизации применяется только при наличии показаний к данной операции.

При отсутствии лечения возможны два варианта исхода:

К лечению приступают после появления обострения (нагноения) гранулёмы;
Гранулёма перерастает в кисту, разрушение кости достигает размеров, при которых дальнейшее существование зуба становится невозможным и он удаляется. Нередко в таких случаях киста успевает охватить и корни одного-двух соседних зубов.

Своевременное обнаружение гранулём – лучшая профилактика появления кист. Именно поэтому к стоматологу следует обращаться не реже двух раз в год, а не только тогда, когда проблема становится очевидной даже не специалисту.

При хроническом воспалении полости рта развивается гранулематозный периодонтит, образуется гранулема вокруг тканей периодонта.

Существует четыре основных стадии развития гранулематозного периодонтита - гранулема, апикальная гранулема, кистогранулема, киста. Причины возникновения заболевания могут быть вызваны в результате следующих симптомов и болезней: кариес, пульпит, сахарный диабет общее ослабление иммунной системы, сбой в обмене веществ, нарушение микрофлоры ротовой полости, непереносимость определенных препаратов, хронические болезни внутренних органов, а также патология эндокринной системы, неправильный прикус или врачебная ошибка при лечении других заболеваний ротовой полости. Гранулематозный периодонтит сопровождается изменением цвета зуба, отеком, неприятным запахом изо рта и формированием кариозной полости (гранулемы).

Гранулематозный периодонтит развивается при хроническом воспалении ротовой полости. В этом случае вокруг тканей периодонта образуется полость, именуемая гранулемой. Она изолирует источник инфицирования и затормаживает распространение продуктов жизнедеятельности микроорганизмов.

Стадии развития гранулемы

Гранулематозный периодонтит проходит несколько стадий:

гранулема;
апикальная гранулема;
кистогранулема;
киста.

При образовании гранулемы соединительная ткань разрастается и вызывает уплотнение периодонта.

При апикальной гранулеме образуется соединительнотканная полость. Эту полость заполняют грануляции, фиброзные элементы, микробы (живые и мертвые), лейкоциты. Зона разрушения не превышает 5 миллиметров.

Кистогранулема занимает от 5 миллиметров до сантиметра. В очаге воспаления формируется кислая среда. Она затормаживает развитие остеобластов и стимулирует рост остеокластов. Остеобласты — клетки, занятые формированием костной ткани. Остеокласты — клетки, которые разрушают костную ткань.

Полость кисты заполнена жидким содержимым, способствующим разрушению зуба. В нем заметны кристаллы холестерина. Этот признак используют при дифференциальной диагностике.

Причины гранулематозного периодонтита

В основном хронический гранулематозный периодонтит развивается в результате возникновения кариеса и пульпита .

Болезнь может быть вызвана:

инфицированием;
ослаблением иммунной системы;
нарушением микрофлоры, населяющей ротовую полость;
сбоями в обмене веществ;
неправильным прикусом;
травмированием зуба (раскусыванием орехов, привычкой грызть карандаши и ручки);
неадекватным лечением пульпита;
сахарным диабетом;
патологиями эндокринной системы;
непереносимостью лекарства или материалов, применяемых при пломбировании;
хроническими болезнями внутренних органов.

Нередко у людей, у которых диагностирован гранулематозный периодонтит, история болезни содержит хронический гранулирующий периодонтит .

Симптомы гранулематозного периодонтита

Хронический гранулематозный периодонтит обычно проявляет себя в периоды обострений. В остальное время гранулема может формироваться, не обнаруживая никаких признаков. На скорость ее роста влияют активность воспалительного процесса и резистентность организма. Поэтому развитие гранулемы может быть достаточно бурным либо совершенно останавливаться.

Воспалительный процесс может вызывать:

формирование кариозной полости;
изменение цвета зуба;
легкий отек;
зловонный запах изо рта.

Лимфатические узлы в большинстве случаев не изменяются.

Диагностика

При изменении цвета зуба и наличии заметного дефекта диагностировать гранулему достаточно легко. Но если зуб запломбирован и не обнаруживает никаких признаков, то гранулема остается незаметной.

Поэтому для диагностики болезни пациента направляют на рентгенографию и электроодонтодиагностику.

Лечение воспаления

Лечение гранулематозного периодонтита направлено на уничтожение очага хронической инфекции. На выбор метода терапии влияют проходимость корневых каналов, строение и размеры гранулемы. Важное значение имеют возраст пациента и общее состояние его здоровья.

Консервативное лечение назначают при:

небольших размерах гранулемы;
отсутствии эпителия в структуре гранулемы;
хорошей проходимости каналов;
высокой активности организма, обеспечивающем регенерацию костной ткани.

В этом случае корневые каналы расширяются и обрабатываются антисептиком. Затем в зубную полость вводят антибактериальный препарат. Он уничтожает болезнетворную микрофлору, нейтрализует кислую среду, обеспечивает восстановление кости.

При необходимости оперативного лечения чаще всего удаляют верхушку зубного корня. Но если резекция требуется более, чем трети корня, обычно удаляют весь зуб .

Если своевременно не остановить воспалительный процесс, он может распространиться на близлежащие зубы.

Лечение хронического гранулематозного периодонтита требует продолжительного периода времени. В стадии обострения оно проводится консервативно. Зубной канал обрабатывают и вводят в него необходимые медикаменты. После того, как воспаление исчезнет, устанавливают пломбу.

При наличии флегмоны или периостита может понадобиться оперативное лечение. В этом случае удаляют зуб. Затем нарезают десну и создают условия для устранения гнойного экссудата и нейтрализации интоксикации организма. Такие действия не позволяют инфекции проникать к близлежащим зубам.