Graphō писать, изображать)
метод рентгенологического исследования желчных протоков после прямого введения в них рентгеноконтрастного вещества. Разработано четыре способа холангиографии: эндоскопическая Панкреатохолангиография ретроградная ,
чрескожная чреспеченочная, интраоперационная и послеоперационная холангиография. Чрескожная чреспеченочная Х. получила распространение после появления сверхтонких игл, обеспечивающих относительную безопасность пунктирования внутрипеченочных протоков, благодаря которому осуществляется искусственное контрастирование желчных путей. Метод применяется для уточнения локализации, природы и характера окклюзии желчных протоков у больных желтухой, вызванной камнем, стриктурой, опухолью, когда невозможно проведение ретроградной холангиографии. Противопоказаниями служат гнойный , геморрагический , выраженные нарушения свертывающей системы крови. После премедикации и местной анестезии производят чрескожную пункцию брюшной стенки в восьмом межреберье по передней подмышечной линии. Если внутрипеченочные желчные протоки расширены, что предварительно устанавливают с помощью компьютерной томографии или ультразвукового сканирования, иглу направляют в периферические отделы печени, при нерасширенных протоках - в сторону ворот печени. расширенных протоков удается почти всегда, нерасширенных - у 80-85% больных. Под контролем рентгенотелевидения конец иглы устанавливают в просвете одного из внутрипеченочных желчных протоков и по ней вводят необходимое количество ( 20 до 60 мл
) трийодированного рентгеноконтрастного вещества (см. Рентгеноконтрастные средства).
Рентгенологическое исследование производят в прямой и косых проекциях (рис. 1
), терминальную часть общего желчного протока исследуют при вертикальном или полувертикальном положении больного. Процедура диагностического исследования может перейти в лечебную, если обнаруживают расширенные желчные протоки и возникает необходимость их временного или постоянного дренирования. При исследовании возможны осложнения: истечение желчи или крови в брюшную полость, травмирование органов грудной или брюшной полости. Можно избежать осложнений, если при установлении гипертензии желчных протоков сразу осуществить их . Для предотвращения септических осложнений, рекомендуется введение антибиотиков за 1 ч
до процедуры и после нее. Интраоперационную Х. (рис. 2
) выполняют на операционном столе после вскрытия брюшной полости. Метод позволяет выяснить состояние желчных протоков и избежать холедохотомии примерно у половины больных, которым производят операции на желчных путях. Абсолютных противопоказаний нет, относительными являются острый холангит и тяжелое состояние больного. Интраоперационную Х. выполняют в операционной, оборудованной рентгеновской установкой; рентгенотелевизионное исследование и видеомагнитную запись сочетают с обзорной рентгенографией. Холангиографию рекомендуется производить до инструментального исследования желчных протоков, Чтобы в тени протоков были видны даже мелкие камни, используют разведенные (30-50%) рентгеноконтрастных веществ. При правильно проведенном исследовании осложнений не наблюдается. Послеоперационная Х. служит для оценки результатов оперативного вмешательства с целью выявления оставшихся желчных камней (рис. 3
), послеоперационных стриктур протоков, контроля за проходимостью искусственно созданных анастомозов между желчными путями и желудочно-кишечным трактом, исследования спонтанно возникающих наружных и внутренних желчных свищей. Через дренажную трубку или , оставленные после операции, или через под контролем рентгеноскопии медленно вводят 25-50% раствор трийодированного рентгеноконтрастного вещества. Меняя положение больного, добиваются заполнения исследуемых отделов желчных путей. При необходимости вводят лекарственные препараты, вызывающие расслабление или сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди), и одновременно контрастируют или двенадцатиперстную кишку. Осложнений при послеоперационной X, если не нарушалась методика исследования, не возникает. Рентгенограмма, полученная при интраоперационной холангиографии у больного желчнокаменной болезнью: общий желчный проток (1), в который введен катетер, расширен в его дистальной части определяются камни (2), рентгеноконтрастное вещество выходит в двенадцатиперстную кишку (3)"> Рис. 2. Рентгенограмма, полученная при интраоперационной холангиографии у больного желчнокаменной болезнью: общий желчный проток (1), в который введен катетер, расширен в его дистальной части определяются камни (2), рентгеноконтрастное вещество выходит в двенадцатиперстную кишку (3). Рис. 1. Рентгенограмма, полученная при чрескожной чрезпеченочной холангиографии у больного желчнокаменной болезнью: желчные протоки (1) и общий желчный проток (2) расширены, в дистальной части общего желчного протока имеется обтурирующий его камень (3). Рис. 3. Рентгенограмма, полученная при послеоперационной чреззондовой холангиографии у больного желчнокаменной болезнью: через зонд (1), введенный в общий желчный проток, заполнены контрастным веществом внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки, в дистальном отделе общего желчного протока виден наполнения, обусловленный камнем (2). рентгенологическое исследование желчных протоков после введения в них контрастного вещества. Холангиографи́я интраоперацио́нная
( . Х. субоперационная) - Х., проводимая в ходе оперативного вмешательства с введением контрастного вещества посредством пункции или катетеризации. Холангиографи́я лапароскопи́ческая
- Х., при которой контрастное вещество вводят путем пункции печени через . Холангиографи́я субоперацио́нная
- см. Холангиография интраоперационная
. Холангиографи́я трансдуодена́льная
(лат. trans через + анат. duodenum ) - Х, при которой контрастное вещество вводят через отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) посредством катетеризации общего желчного протока под контролем дуоденоскопии или с помощью дуоденального зонда с надувными баллонами, позволяющими повысить давление в просвете двенадцатиперстной кишки. Холангиографи́я чреско́жная
- Х., при которой контрастное вещество вводят в общий желчный проток или желчный посредством пункции через брюшную стенку. Холангиографи́я чреско́жная чреспечёночная
- Х., при которой контрастное вещество вводят в общий желчный проток или желчный пузырь посредством пункции через брюшную стенку и
зонд (1), введенный в общий желчный проток, заполнены контрастным веществом внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки, в дистальном отделе общего желчного протока виден дефект наполнения , обусловленный камнем (2)">
Операционная холангиография и рентгенотелевизионная холангиоскопия показаны при желтухе, желтухе в анамнезе, мелких камнях в желчном пузыре и широком пузырном протоке, диаметре холедоха более 12 мм, холедохолитиазе, технических трудностях, повреждениях и для определения расположения гепатикохоледоха. Это исследование позволяет установить диаметр гепатикохоледоха, камни и сужения в протоках, стеноз фатерова соска, билиопанкреатический рефлюкс и проходимость контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.
Для выполнения интраоперационной холангиографии под больного под-кладывают кассету с рентгеновской пленкой. Пузырный проток перевязывают у шейки желчного пузыря и надсекают его ножницами в поперечном направлении. Через образовавшееся отверстие вводят в холедох изогнутую металлическую канюлю, которую фиксируют лигатурой и диссектором (рис. 10). В просвет гепатикохоледоха по канюле вводят 20 мл 20% раствора билигноста. Введение канюли осуществляют до удаления желчного пузыря, так как в короткой культе протока трудно фиксировать канюлю и его можно оторвать со стенкой холедоха. При длинном пузырном протоке и параллельном расположении лучше использовать тонкую полихлорвиниловую трубку, которую легче ввести в холедох, чем короткую металлическую канюлю. Насильственное введение канюли может вызвать повреждение задней стенки узкого пузырного протока или гепатикохоледоха. В короткий пузырный проток канюлю лучше ввести через шейку желчного пузыря. При повторных операциях холангиографию можно выполнять через культю пузырного протока или путем пункции гепатикохоледоха. Если холедохотомия не показана, то пункционное отверстие в стенке холедоха тщательно ушивают.
Рис. 10. Интраоперационная холангиография.
Холедохотомия и наружное дренирование общего желчного протока
Показаниями к холедохотомии являются конкременты гепатикохоледоха, стеноз большого дуоденального соска (БДС), желчная гипертензия, увеличение диаметра холедоха более 12 мм, повторные вмешательства, наружные желчные свищи и желтуха. Различают супра, - ретро,- и трансдуоденальную холедохотомию. При супрадуоденальной холедохотомии производят продольный разрез стенки протока длиной около 10 мм между близко расположенными держалками. Ретродуоденальную холедохотомию не применяют из-за угрозы несостоятельности швов и развития наружного желчного свища. Камни из протока удаляют тупыми ложечками, щипцами, зондом Фогарти или отсасыванием из внутрипеченочных протоков (рис. 11). После удаления конкремента осторожно определяют проходимость БДС пуговчатыми зондами. Недопустимо насильственное проведение металлического зонда через БДС из-за возможной перфорации холедоха над устьем БДС, повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Выпячивание БДС в просвет двенадцатиперстной кишки иногда создает ложное впечатление о полной его проходимости зондом. Конец зонда должен просвечивать через переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Если контрастное вещество и зонд диаметром 3 мм не проходят через БДС в двенадцатиперстную кишку, то это свидетельствует о его стенозе. При стенозе первой степени диаметр холедоха не превышает 10 мм, при второй -15-20 мм и при третьей степени - свыше 20 мм. Завершают холеходомию наружным или внутренним дренированием.
Наружное дренирование гепатикохоледоха выполняют после холедохотомии, папиллосфинктеропластики, наложения желчеотводящего анастомоза, с целью создания каркаса для предупреждения сужения анастомоза, при повреждении желчного протока с целью декомпрессии, для отведения инфицированной желчи при гнойном холангите, профилактики несостоятельности швов и рентгенологического контроля за состоянием желчных путей в послеоперационном периоде.
Выбор метода наружного дренирования определяют индивидуально в зависимости от характера оперативного вмешательства и опыта хирурга. Виды наружного дренирования представлены на рис.12.
Для холедохостомии часто применяют дренаж А.В. Вишневского. Для этой цели берут прямую резиновую трубку диаметром 3-4 мм с боковым отверстием, расположенном на расстоянии 3-4 см от ее конца, вводят в проток по направлению к печени. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к стенке общего желчного протока в нижнем или верхнем углу раны, которую ушивают до трубки. Другой конец трубки выводят наружу через небольшой разрез брюшной стенки ниже реберной дуги справа. Трубку фиксируют к коже капроновой лигатурой и опускают в стеклянную банку с антисептическим раствором. Начиная с 10 дня после операции, трубку ежедневно поднимают на 2-3 часа для уменьшения потери желчи (дренаж - сифон - манометр). Дренаж удаляют на 12-14 сутки, если на фистулохолангиограмме отсутствуют резидуальные камни, а контрастное вещество свободно проходит в двенадцатиперстную кишку.
Рис. 11. Холедохотомия и извлечение конкремента.
Рис. 12. Наружное дренирование холедоха по А.В.Вишневскому (1), Керу (2), Д.Л.Пиковскому (3), Халстеду (4).
При дренировании холедоха по Халстеду один конец трубки направляют к двенадцатиперстной кишке, а другой выводят наружу через контрапертуру в правом подреберье. Дренаж фиксируют к стенке протока на расстоянии 5-6 мм от бокового отверстия.
Дренаж Д.Л.Пиковского устанавливают только в культе пузырного протока. Так как такой дренаж трудно удержать в короткой культе, то чаще применяют дренаж Пиковского-Халстеда.
Недостатком Т-образного дренажа Кера является повреждение стенки желчного протока при его извлечении и угроза отрыва горизонтальной части трубки в месте соединения ее с вертикальным коленом.
При дренировании холедоха все же существует реальная опасность выпадения дренажа из-за ненадежной фиксации ее к стенке протока. Иногда наблюдается перегиб, сдавление лигатурой, смещение трубки из-за неправильного положения. Эти технические погрешности необходимо устранить сразу же во время операции. Это достигается введением в дренаж раствора новокаина после ушивания раны холедоха. При правильном расположении дренажа раствор новокаина и желчь свободно оттекают наружу.
При восстановительных и реконструктивных операциях применяют дренажи Прадери-Смита, Фелькера, Сейпола, Э.И.Гальперина, о которых мы укажем ниже в соответствующей главе.
Показания к интраоперационной холангиографии (ХГ) одинаковы как при «открытой», так и при эндовидеохирургической технике холецистэктомии. Однако, при лапароскопических операциях невозможность мануальной ревизии гепатопанкреатодуоденальной зоны вынуждает чаще прибегать к этому исследованию. Необходимость в ХГ во время операции возникает в следующих ситуациях.
1. При недостаточном или неудавшемся предоперационном обследовании, когда нет ясного представления о состоянии внепеченочных желчных протоков, а анамнестические указания на механическую желтуху в прошлом, потемнение мочи после приступа желчной колики, эпизоды панкреатита, холангита позволяют предполагать какие-либо изменения в них.
2. При обнаружении изменений в протоковой системе, причины, характер и возможные последствия которых требуют уточнения (холедохолитиаз, папиллит, деформация и расширение гепатикохоледоха по данным предоперационного обследования или результатам интраоперационной ревизии, широкий пузырный проток при наличии мелких конкрементов в желчном пузыре).
3. При подозрении на аномалию развития желчного пузыря и желчных протоков, а также при наличии грубых рубцово-склеротических и инфильтративно-воспалительных изменений, затрудняющих обнаружение и верификацию протоков.
4. При не установленной причине желчеистечения на любом этапе операции, а также в случаях предполагаемого или несомненного повреждения протоковых образований для исключения или уточнения характера травмы и ее топической диагностики.
Таким образом, даже высококачественное предоперационное обследование с использованием всевозможных современных методов диагностики вовсе не исключает того, что во время лапароскопической холецистэктомии может потребоваться холангиография. Поэтому в любой момент у хирурга должно быть наготове все необходимое для ее выполнения.
Информативность исследования во многом определяется уровнем технического оснащения. Несомненно, что ренгенотелевизионная установка, позволяющая производить рентгенохолангиоскопию и следить за процессом заполнения желчных протоков контрастирующим веществом, перистальтикой протоков, особенностями эвакуации содержимого протоков, избрать оптимальный ракурс изображения в конкретной ситуации дает гораздо больше информации, нежели серия холангиограмм, а тем более одиночный снимок. Использование специальных инструментов для лапароскопической ХГ упрощает и ускоряет исследование.
Эндовидеохирургическая техника ХГ не изменяет известных требований в отношении объема, концентрации, температуры раствора рентгеноконтрастного средства и скорости его введения, а также мер по предупреждению попадания пузырьков газа в протоки.
Контрастировать желчные протоки можно пункционным способом или через предварительно катетеризированный пузырный проток. Рентгеноконтрастное вещество вводят через тонкий прокол, когда нет уверенности в анатомической принадлежности трубчатого образования, либо когда не удается обнаружить пузырный проток. В последнем случае протоковую систему контрастируют через желчный пузырь. Мы стремимся не прибегать к чреспузырной ХГ, поскольку такой способ имеет существенные недостатки - большой расход рентгеноконтрастного вещества, неинформативность при «отключенном» желчном пузыре, опасность вымывания мелких конкрементов в протоки. Веским основанием для пункционной холецистохолангиографии может служить лишь подозрение на наличие свища между желчным пузырем И лолым органом (кишка, гепатикохоледох). Если рубцовый или инфильтративный процессы не позволяют обнаружить пузырный проток, то безопаснее и надежнее завершить операцию лапаротомным способом, не удлиняя ее продолжительности малоперспективным и небезопасным исследованием.
Во всех других случаях предпочтение следует отдать ХГ через катетеризированный пузырный проток, как более надежному и достоверному способу. Катетеризацию протока и ХГ следует производить прежде, чем пересечен пузырный проток. Тракция за гартмановский карман желчного пузыря позволяет создавать необходимое натяжение протока, выпрямляя его изгибы, фиксировать его у удобном для введения катетера положении.
Для катетеризации пузырный проток выделяют из прилежащих тканей по всей окружности вблизи от шейки желчного пузыря и периферический конец его клипируют. За желчный пузырь проток подтягивают в латеральном направлении и ножницами пересекают его переднюю стенку на выделенном участке в поперечном направлении не более чем на половину окружности. При чрезмерном рассечении пузырного протока стенки его спадаются, и натяжение уменьшается, что значительно затрудняет введение катетера. Вскрывая просвет пузырного протока, акцентируют внимание на давлении и характере выделяющейся желчи (наличие желчной гипертензии, холангита). При использовании специального зажима с кремальерой, через просвет которого водится холангиографический катетер (зажим Olsen"a), его устанавливают В подреберном троакаре и, раскрыв бравши, вплотную подводят, к надсеченному пузырному протоку. Катетер, предварительно заполненный физиологическим раствором или раствором новокаина и соединенный со шприцем (чтобы раствор не вытек из катетера под давлением газа в брюшной полости), аккуратно проталкивают в просвет пузырного протока, преодолевая изгибы и сопротивление гейстеровых клапанов. Введение катетера на глубину 1,0-1,5 см вполне достаточно для надежной фиксации его губками холангиографического зажима. Но обычно стремятся завести катетер глубже, чтобы его срез проник в холедох. После сжатия стенок пузырного протока браншами зажима на катетере пробным введением небольшого количества раствора оценивают проходимость катетера и герметичность протоковой раны.
Отсутствие специального зажима для ХГ не является препятствием для ее выполнения. В таком случае холангиографический катетер или любая иная достаточно плотная пластиковая трубка, подходящая по диаметру и длине (например, мочеточниковый катетер), вводится вбрюшную полость через отдельный прокол брюшной стенки в правом подреберье (через иглу типа Дюфо). Кончик катетера направляется в надрез пузырного протока диссектором или иным «мягким» зажимом. Катетер фиксируют к протоку подведенной под него лигатурой или наложением клипсы с таким усилием, чтобы сдавить стенки протока, но не пережать просвет катетера.
Если холангиографический катетер непрозрачен и вы не уверены в том, что в просвете его нет газа, то после фиксации катетера в протоке следует дождаться заполнения его вытекающей желчью, которое можно ускорить, слегка подсасывая ее шприцем. Лишь после этого через катетер можно вводить в протоки жидкость.
Трубку рентгеновского аппарата устанавливают над операционным столом и центрируют в проекции гепатикохоледоха. Все металлические инструменты, которые могут наслоиться на изображение протоков, в том числе эпигастральный троакар, извлекают из брюшной полости. Инсуффляцию СО 2 временно прекращают. Водорастворимое рентгеноконтрастное вещество, подогретое до температуры тела, шприцем медленно вводят в катетер под контролем рентгенотелевизионного изображения. При отсутствии рентгеновского аппарата с ЭОПом первый снимок выполняют после введения 8 - 10 мл контрастирующего вещества, разведенного до 30 - 50%, и следом - второй после более быстрого введения очередной порции в 10 - 15 мл: Неинформативные рентгенограммы или сомнения в трактовке полученных данных требуют выполнения повторных снимков, что, Конечно, удлиняет время операции, но ограждает больного от последствий диагностических и тактических ошибок хирурга.
По завершении ХГ катетер извлекают пузырный проток клипируют в 5 - 6 мм от стенки гепатикохоледоха и пересекают, после чего переходят к следующему этапу холецистэктомии. При патологии, требующей холедохотомии, необходимости в оставлении катетера в пузырном протоке обычно ее возникает. Но если хирург находит основания для временной декомпрессии гепатикохоледоха по Холстеду, то катетер фиксируют к культе пузырного протока лигатурой или одной - двумя клипсами.
ХГ, к которой приходится прибегать после удаления желчного пузыря, технически более сложна. Обычно требуется установка дополнительного троакара для отведения печени ретрактором. Для лучшей визуализации культи пузырного протока используют лапароскоп с угловой оптикой. При поиске дефекта в протоковой системе помимо ХГ целесообразно использовать введение индигокармина в желчные протоки.
— рентгенологический метод обследования желчевыделительной системы. При его проведении рентгеноконтрастное вещество вводится напрямую в желчевыводящие протоки, затем производится их съемка.
Различают следующие виды холангиографии: эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрезкожная чрезпеченочная, интраоперационная, послеоперационная.
Метод даёт детальные сведения об анатомических особенностях желчных протоков у конкретного больного, выявляет камни, определяет их точную локализацию, обнаруживает опухоли, различного рода сужения протоков. Обследование предоставляет информацию, которою не удалось получить при компьютерной томографии, УЗИ.
Холангиография противопоказана больным с непереносимостью йодсодержащих препаратов, гнойных холангитах, нарушениях свертывания крови.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография — сочетание дуоденоскопии с рентгенологическим обследованием желчевыводящих путей, поджелудочной железы пациента. Рентгеноконтрастное вещество вводится в желчевыводящий проток через канюлю, вставленную в естественное отверстие большого дуоденального сосочка. Процесс осуществляется под контролем эндоскопа. Холангиография, выполненная по данной методике, наиболее безопасна. Обследование противопоказано при остром панкреатите.
Правильная подготовка к обследованию разрешает получить достоверные данные. Необходимо прекратить прием газообразующей пищи (молочные продукты, бобовые, ржаной хлеб, сдобу, сладости, капусту) за 2 дня до холангиографии, продукты, стимулирующие желчеотделение (наваристые бульоны, жирные мясные, рыбные блюда, сметану) за день. Ужин накануне процедуры - до восемнадцати. Вечером и за два часа до обследования пациенту делают очистительную клизму. Важно исключить препараты, влияющие на желчеотделение, моторику кишечника. Перед обследованием снимают очки, зубные протезы, стесняющую одежду.
Чрезкожная чрезпеченочная холангиография проводится при невозможности эндоскопической холангиографии. Используется, в основном, для выявления причин желтухи, определения мест закупорки.
После медикаментозной подготовки и местного обезболивания прокалывают переднюю брюшную стенку специальной тонкой иглой, пациент при этом чувствует быстро проходящую боль. Затем через катетер в крупный желчный проток вводят контрастное вещество, делают рентгеновские снимки. Если окажется, что протоки расширены, осуществляют их лечебное дренирование.
Возможное осложнение вмешательства - истечение крови и желчи в полость живота. Своевременное обеспечение оттока содержимого, при повышенном давлении внутри протоков, профилактирует эти осложнения. Для предупреждения септических состояний принимают антибиотики. При правильной технике пункции травм брюшной и грудной полости не бывает.
Интраоперационная холангиография позволяет избежать вскрытия желчных протоков у половины оперируемых пациентов. Возможна в операционных, оборудованных рентгенустановками.
После вскрытия брюшной полости вводят контрастное вещество в желчный проток, проводят рентгенологическое обследование, оценивают состояние протоков. При соблюдении техники холангиографии осложнения отсутствуют.
Послеоперационная холангиография проводится для выявления оставшихся камней, контроля послеоперационных сужений протоков, наблюдения за свищами, проверки проходимости искусственных соустий. «Контраст» вводят через дренажные трубки, катетеры, оставленные после оперативного вмешательства.
Холангиография — высокоинформативный метод обследования, иногда единственно возможный способ проверить состояние желчных протоков.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.
Подобные документы
Классификация осложнений лапароскопической холецистэктомии. Информация для послеоперационной диагностики. Механизмы развития газовой эмболии, её лечение и диагностика. Клинические проявления и профилактика лёгочных и сердечно-сосудистых осложнений.
презентация , добавлен 24.11.2014
Понятие лапароскопической холецистэктомии. Абсолютные и относительные показания к операции, случаи противопоказаний. Положение пациента и операционной бригады. Основные этапы операции, характеристика возможных осложнений и меры по их преодолению.
реферат , добавлен 13.02.2011
Зона риска развития калькулезного холецистита. Факторы, приводящие к образованию камней. Положительные пузырные симптомы. Исследование желчного пузыря. Период образования конкрементов. Хирургическое лечение и выполнение лапароскопической холецистэктомии.
презентация , добавлен 28.03.2016
Жалобы больной и развитие желчнокаменной болезни. План обследования и диагностика органов дыхания, мочевыделения, сердечнососудистой, эндокринной системы, нервно-психической сферы. Применение хирургического лечения: лапароскопической холецистэктомии.
история болезни , добавлен 28.10.2009
Жалобы при поступлении больного. Определение болезненности участков. Диагностика острого калькулезного холецистита. Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии. Хирургическое лечение калькулезного холецистита. Профилактика острого холецистита.
история болезни , добавлен 14.06.2012
Причины, классификация, диагностика и принципы лечения повреждений внепеченочных желчных протоков. Посттравматические стриктуры желчных протоков, их классификация и хирургическое лечение. Особенности послеоперационного ведения больных, виды осложнений.
реферат , добавлен 27.02.2009
Понятие и принципы реализации, а также определение основных преимуществ лапароскопических операций, используемые методы и приемы. Послеоперационные осложнения и возможность летального исхода. Алгоритм действий до, во время и после операции, реабилитация.
презентация , добавлен 11.03.2015
