Как определить кровотечение в желудочно кишечном тракте. Желудочно-кишечное кровотечение: лечение. Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ

Из этой статьи вы узнаете о причинах, проявлениях, методах выявления и терапии грозного осложнения различных патологических состояний желудочно-кишечного тракта – кровотечении. В зависимости от месторасположения бывает кровотечение желудочное, кишечное, эзофагальное.

Дата публикации статьи: 11.02.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Желудочное кровотечение – истекание в просвет желудка крови. Точный источник кровянистых выделений можно установить только применяя специальные методы исследования, поэтому используется термин «желудочно-кишечное кровотечение».

Желудочно-кишечный тракт условно подразделяется на два отдела: верхний и нижний. К верхнему относят: пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку.

Эта статья посвящена кровотечениям в желудке, так как здесь происходит 80–90% всех кровянистых выделений пищеварительной системы. На долю желудочных приходится половина из них.

Кровотечение начинается из-за разрушения поверхности слизистой оболочки органа, или разрыве, или аррозии (разъедания тканей) стенки сосудов. Иногда причину кровотечения можно устранить полностью, иногда – лишь сохранить удовлетворительное состояние пациента.

К какому врачу обращаться:

• Острое обильное кровотечение требует экстренной госпитализации и лечения в хирургическом стационаре. Также к хирургу обращаются при кровянистых выделениях из прямой кишки.
• При симптомах заболеваний пищеварительной системы получают лечение у терапевта или гастроэнтеролога.
• Наличие кровоточивости, синяков, петехий (пятен на коже, обусловленным капиллярным кровоизлиянием) – повод обратиться к врачу-гематологу (специалисту по крови).
• Возникновение общих онкологических признаков – крайнего истощения, болей, изменений аппетита – требует обследование у онколога.

Любое опасно. Отсутствие или запоздалое лечение может привести к летальному исходу.

Виды желудочных кровотечений

Причины, приводящие к кровотечениям желудка

Возможных процессов и патологий, приводящих к разрушению стенок сосудов, более 100.

Основные 4 группы:

1. Болезни желудочно-кишечного тракта

2. Кровотечения, обусловленные портальной гипертензией

• Хронические гепатиты;
• цирроз печени;
• закупорка воротной или печеночных вен;
• уменьшение сечения вен за счет действия опухолей, рубцов.

3. Повреждения кровеносных сосудов

• Варикозная болезнь пищевода, верхней трети желудка;
• геморрагический васкулит;
• атеросклероз;
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка);
• склеродермия;
• сердечно-сосудистая патология.

4. Патология крови и кроветворения

• Апластическая анемия;
• гемофилия;
• тромбоцитопения;
• лейкозы;
• геморрагические диатезы.

Зачастую наблюдается сочетание двух и более факторов.

Симптомы желудочного кровотечения

Тип признаков, возникающих при наличии открытого кровотока в желудке, и мощность их проявления определяются размерами открытой раны и длительностью процесса.

Общие симптомы желудочного кровотечения связаны с уменьшением кровоснабжения органов. Неспецифичные признаки, характерные при внутреннем кровоизлиянии в любую полость организма:

1. слабость, вялое реагирование на происходящее, вплоть до обморока при массивном кровотечении;
2. бледность кожи, синюшность (посинение) пальцев, носа, носогубного треугольника;
3. избыточная потливость – гипергидроз;
4. головокружение, неустойчивость походки;
5. мелькание «мушек», шум в ушах.

Частота пульса увеличивается, наполнение и напряжение падают, тонометр фиксирует снижение давления.

Рвота с кровью, как и изменения стула, самые характерные внешние проявления описываемого травмированного состояния кровеносной системы ЖКТ.

Рвота чаще со свернувшейся кровью – «кофейная гуща», так как на нее действует соляная кислота желудка. Появление алой крови может свидетельствовать либо и кровотечении из пищевода, либо о профузном (обильном) желудочном.

Стул у пациентов становится черного или очень темного цвета – мелена, за счет свернувшейся и частично переваренной крови.

Кроме перечисленных симптомов, наблюдаются проявления заболевания или состояния, приведших к возникновению кровопотери.

Методы диагностики

Обследование пациента с подозрением или явными признаками кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта начинается со сбора жалоб и данных анамнеза.

На постановку предварительного диагноза влияют прием человеком медикаментов, пищи, сопутствующие заболевания.

Лабораторные анализы помогают оценить степень кровопотери:

• общеклинический анализ крови – количество форменных элементов, наличие анемии;
• биохимический анализ крови – оценка функции печени, почек;
• анализ кала на скрытую кровь;
• коагулограмма – показатели свертывающей системы крови.

Наиболее информативными считаются инструментальные методы обследования:

При обследовании пациента с симптомами внутреннего кровотечения необходимо исключить другую патологию: инфаркт миокарда, внематочную беременность у женщин, носовые кровотечение и кровохарканье.

Лечение кровотечений из желудка

Врачебная тактика, объем манипуляций зависят от интенсивности кровотечения и состояния, к нему приведшего.

Незначительные хронические кровопотери возможно лечить консервативно у того специалиста, в компетенцию которого входит заболевание, явившееся причиной данного состояния.

Обильная рвота с кровью, спутанность и потеря сознания требуют незамедлительного вызова «Скорой помощи» и госпитализации пациента.

Консервативное

• Человеку назначают строгий постельный режим, холод на эпигастральную область (пузырь со льдом).
• Применяют промывание желудка холодной водой с последующим введением через зонд адреналина. Это способствует спазму сосудов и остановке кровотечения.
• Одновременно приступают к внутривенному введению гемостатических (кровоостанавливающих) средств и вливанию растворов для поддержания объема циркулирующей крови.
• Назначают препараты железа для коррекции анемии.
• При массивной кровопотере используют переливание компонентов крови – свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.
• Проводят симптоматическое лечение по показаниям.

Эндоскопическое

Благоприятный способ малоинвазивного вмешательства – эндоскопические манипуляции. Они могут служить диагностической процедурой и одновременно позволяют оказать лечебное воздействие.

• При проведении ФЭГДС и обнаружении кровоточащей язвы, последнюю обкалывают растворами адреналина или норадреналина.
• Небольшие поврежденные участки слизистой желудка прижигают с помощью лазерной или электрокоагуляции.
• Более обширные очаги поражения прошивают хирургическими нитями или металлическими клипсами.

Такие манипуляции легче переносятся пациентами, препятствуют дополнительной потере крови при открытых операциях, но могут применятся только при незначительных кровотечениях.

Хирургическое

Хирург выбирает открытый или лапароскопический доступ, исходя из целей операции и общего состояния больного.

После перенесенного хирургического лечения пациенту назначают щадящую диету, которую постепенно расширяют.

Первая помощь

При проявлении симптомов кровотечения из ЖКТ требуется экстренная медицинская помощь. Следует учитывать, что при скрытой потери крови в органах ЖКТ болей в районе желудка не возникает в 90% случаев.

До приезда бригады скорой помощи нужно предпринять следующие действия, чтобы облегчить состояние пациента:

1. Уложить больного спиной на твердую или относительно твердую поверхность. При нахождении больного на полу - оставить на месте, на кровать не перемещать.
2. При рвоте контролировать поворот головы в сторону для исключения захлебывания рвотными массами.
3. Обеспечить холод в район желудка (ледяной пузырь или, как подручное средство, замороженные продукты, бутылка с холодной водой). При использовании льда или замороженных продуктов, контролировать температуру охлаждаемого участка, чтобы не допустить обморожения.
4. Абсолютно исключить прием пищи и жидкости. В случае непреодолимой жажды предложить ледяной кубик
5. При наличии тонометра, контролировать показания давления. Падение артериального давления ниже 100 мм рт. ст может свидетельствовать о переходе кровопотери из удовлетворительной в более тяжелую фазу, требующей первоначальной инфузионной терапии.

По приезду скорой сообщить о проявившихся симптомах, о показаниях АД и предоставить список лекарственных препаратов, которые принимал пациент для контроля на наличие антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных средств, прописываемых при лечении суставов.

При необходимости бригада врачей на месте выполнит все необходимые манипуляции для стабилизации состояния больного и выполнит его транспортировку в горизонтальном положении до медицинского учреждения, где будет оказана вся требуемая помощь, соответствующая состоянию и предварительному диагнозу пациента.

Осложнения желудочного кровотечения

Обильное кровотечение в желудке может вызвать нарушение функционирования всего организма в целом.

К частым осложнениям относят:

1. развитие геморрагического шока;
2. выраженную анемию;
3. острую почечную недостаточность;
4. полиорганную недостаточность.

Предотвратить развитие осложнений может своевременное обращение за медицинской помощью. Промедление в некоторых случаях стоит пациенту жизни.

Прогноз при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта

Прогноз определяется объемом кровопотери и причинами данного состояния.

• При незначительных изменениях и коррекции основного заболевания прогноз благоприятный.
• Обильное истечение крови, злокачественный процесс имеют неблагоприятный прогноз.

Профилактика желудочного кровотечение только одна: адекватное лечение основного заболевания и соблюдение рекомендаций лечащего врача.

Когда возникает желудочное кровотечение, признаки его распознать довольно легко. Главное в этой ситуации – адекватно принимать решения и грамотно оказать первую помощь, поскольку при обильной кровопотере дорога каждая минута.

В этом случае не стоит сложа руки дожидаться приезда медиков: необходимо попытаться остановить или хотя бы уменьшить интенсивность кровопотери. Даже если кровотечение в желудке не сильное, нужно также предоставить человеку минимальную помощь и обратиться к врачу.

Это состояние возникает довольно часто, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника. Согласно медицинской статистике, 8-9% пациентов хирургических отделений, которые поступают по «скорой», имеют такой диагноз.

Более половины случаев приходится на внутреннее кровотечение желудка, на втором месте – 12-перстная кишка. Примерно 10% приходится на кровотечения из прямой кишки. В среднем отделе кишечника потеря крови возникает редко.

Как и почему возникает желудочно-кишечное кровотечение?

Существует три основных механизма развития такого состояния:

1. Повреждение кровеносного сосуда в слизистой желудка или кишечника. Основные причины – механическое или химическое повреждение, воспалительный процесс, язвенная болезнь, чрезмерное растяжение стенок желудка.
2. Снижение свертываемости крови.
3. Просачивание крови сквозь стенки сосудов.

Всего причин, которые могут вызвать желудочное кровотечение, более двух сотен . И хоть большинство случаев связаны и наличие патологий верхних отделов пищеварительного тракта, привести к такому состоянию могут и другие заболевания.

Также привести к развитию такой патологии могут туберкулезное или сифилитическое поражение желудка, ожоги, ишемия слизистой желудка – но эти случаи единичны.
Повышенная склонность и большой риск существует у лиц, которые злоупотребляют алкоголем: за счет изменения в сосудах органов пищеварения.

Также к факторам риска относятся:

1. Авитаминозы, особенно нехватка витамина К может вызвать слабое кровотечение.
2. Шоковое состояние.
3. Заражение крови.
4. Пожилой возраст и наличие большого количества хронических заболеваний.
5. Грыжа пищевода.
6. Черепно-мозговая травма.
7. Пониженное артериальное давление в сочетании с тахикардией.

Обычно желудочные и кишечные кровотечения возникают при наличии нескольких факторов из приведенного в таблице списка.

Внутрижелудочное кровотечение может возникнуть однократно и более не тревожить человека, или же время от времени повторяться. Во втором случае можно говорить о рецидивирующем состоянии. В этом случае пациенту нужно тщательное обследование , которое поможет выявить весь комплекс причин, которые каждый раз приводят к потере крови.

Острое развивается внезапно и стремительно, приводит к потере больших объемов крови и резкому ухудшению общего состояния. Человеку требуется неотложная медицинская помощь, поскольку есть риск потери большого объема крови. Признаком является рвота алой кровью, спутанность, снижение артериального давления (верхний показатель ниже 100) и потеря сознания.

Хроническое может длиться несколько дней и даже недель. Для пациента часто проходит незаметно, но со временем развивается железодефицитная анемия. Не стоит надеяться, что через время это состояние пройдет само по себе: обследование и медпомощь необходимы, чтобы стабилизировать состояние.

В зависимости от объема кровопотери оно бывает:

1. Легкое – практически не проявляется. Человек может заметить незначительное количество крови в кале или рвотных массах. Обычно поражаются мелкие сосуды и потеря крови незначительна.
2. Среднее легких головокружением и незначительным снижением артериального давления.
3. Тяжелое, при котором человек может потерять сознание, не реагировать на окружение.

Больному кишечным кровотечением необходимо обеспечить покой и консультацию врача. Чем тяжелее состояние, тем быстрее нужна помощь медиков. Если самочувствие удовлетворительное, обратиться к терапевту или гастроэнтерологу все равно необходимо.

Пациент может не заметить никаких признаков, если поражение не масштабное.

На более поздних стадиях и при серьезных заболеваниях могут возникать:

1. Головокружение.
2. Бледность.
3. Озноб, липкий пот.
4. Слабость, усталость.
5. Темный цвет кала – практически черный. Кровь в кишечнике успевает частично перевариться, поэтому принимает черный цвет. Если повреждены сосуды прямой кишки, кал с кровью не смешивается.
6. Тошнота.
7. Рвота – алой кровью при большой и быстрой кровопотере или при поражении пищевода. При медленном, но объемном рвота напоминает кофейную гущу – кровь сворачивается под воздействием желудочного сока.
8. Уменьшение частоты пульса.
9. Шум в ушах, потемнение в глазах.

Боль не обязательно сопровождает это состояние. Прободение язвы обычно сопровождается острыми ощущениями. Если кровотечение возникает при повреждении язвой сосуда или она кровоточит периодически, при этом не прорывается стенка желудка, боль наоборот стихает.

Если есть подозрение на кровоизлияние в желудок у взрослых, в первую очередь нужно обеспечить покой . Оптимальное положение – лежа на спине, на твердой поверхности. Если человек теряет сознание, нужно следить за тем, чтобы во время рвоты массы не попали в органы дыхания.

При рвоте алой кровью нужно немедленно звонить в скорую. Рвота гущей указывает на более медленной потере крови. Но попытаться остановить кровотечение необходимо в обоих случаях. Для этого на область живота положить холод. Контакт со льдом – не дольше 20 минут, затем нужно сделать перерыв, чтобы не вызвать обморожение.

Ни в коем случае нельзя давать пищу и воду. Если пациент в сознании и очень просит пить, стоит дать ему пососать лед: холод вызовет спазм сосудов и уменьшит кровопотерю, при этом не будет большого количества воды в желудке.

Как остановить кровотечение в домашних условиях? При остром состоянии можно только замедлить скорость кровопотери и помочь человеку продержаться до приезда медиков. Следует помнить, что доврачебная помощь может как спасти человека, так и навредить.

Нельзя заставлять человека двигаться. Транспортировать можно только на носилках, опустив голову ниже ног. В таком положении можно уложить пациента до приезда скорой, подложив под ноги подушку или свернутое полотенце. приток крови к голове поможет избежать потери сознания.

Медицинские препараты принимать не желательно. Только в остром состоянии можно дать 30-50 мл аминокапроновой кислоты, 2-3 измельченный таблетки Дицинона или пару ложек хлористого кальция. Применять желательно что-то одно, поскольку все три препарата повышают свертываемость крови, и передозировка приведет к образованию тромбов. Нужно записать название, дозировку и примерное время приема, чтобы передать эти данные медикам.

Диагностика

При легкой и иногда при средней степени кровотечения пациент проходит лечение амбулаторно. В остром состоянии показана госпитализация. Только в условиях стационара медики смогут оказать быструю и квалифицированную помощь, которая поможет спасти человеку жизнь.

Амбулаторным лечением занимается гатсроэнтеролог. Острое состояние купирует хирург. Если кровотечение и боль локализованы в области прямой кишки, нужна консультация проктолога. В зависимости от результатов предварительного обследования может потребоваться консультация гематолога или онколога.

Выяснить, почему идет кровь из слизистой желудка и кишечника, а также оценить состояние пациента помогут:

1. ФГДС. Этот метод позволяет врачу увидеть степень поражения. Также во время процедуры можно ввести адреналин для быстрого предотвращения кровопотери.
2. Анализ кала на скрытую кровь применяется при внутреннем кишечном кровотечении. Он позволяет определить наличие примесей крови даже в том случае, если объем суточной потери составляет 15 мл.
3. Общий анализ крови. Его расшифровка поможет выявить наличие воспаления, оценить свертываемость и выявить анемию.
4. При необходимости проводится анализ рвотных масс.
5. Рентген и КТ желудка или кишечника.

Чем лечить пациента – выбирает врач после тщательного обследования.

В условиях стационара обычно назначают:

1. Средства для повышения свертываемости.
2. Препараты для восполнения объема крови.
3. Ингибиторы протонной помпы.
4. Эндоскопические операции (прижигание, сшивание, лигирование сосуда).
5. Хирургическая перевязка сосудов, резекция поврежденной части желудка или кишечника.

Последствия и осложнения

Чем больше объем кровопотери, тем опаснее последствия. Острое кровотечение может привести к геморрагическому шоку и быстрой смерти. Потеря небольших объемов приводит к развитию стойкой анемии. Если вовремя не выявить причину, по которой возникло внутрикишечное кровоизлияние, можно запустить болезнь до той стадии, когда врачи будут бессильны.

Поэтому первое, что нужно делать при кровотечениях ЖКТ – обращаться к врачу. Внутренние кровотечения опасны тем, что сложно оценить масштаб потери крови и вероятность определенных осложнений.

Видео — Аптечка. Внутреннее кровотечение

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

проф. А.А.Шептулин

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляют примерно 80-70% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. Клиническое значение кровотечений определяется также и высокими показателями летальности, которые на протяжении последних лет устойчиво сохраняются на уровне 5-10%.

Этиология

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их относительная частота приведены в табл.1.

Наиболее частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ являются эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторами риска этих кровотечений служат пожилой возраст больных (старше 65 лет), а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Например, прием данных лекарственных средств в сочетании с наличием в анамнезе язвенной болезни повышает риск развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ по сравнению с общей популяцией в 17 раз.

Отдельную группу составляют кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Как правило, они наблюдаются у больных с циррозом печени, но могут возникать и при других заболеваниях, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии (в частности, при тромбозе воротной или селезеночной вен). Их развитию способствуют высокое давление в системе воротной вены, значительные размеры варикозных узлов, их эрозирование (при сопутствующем рефлюкс-эзофагите), выраженное снижение функциональной активности печени, продолжающееся злоупотребление алкоголем.

В качестве редких причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ могут выступать ангиодисплазия сосудов желудка и кишечника (болезнь ВебераОслераРандю), разрыв аневризмы аорты (обычно в просвет двенадцатиперстной кишки), туберкулез и сифилис желудка, гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие), инородные тела желудка, опухоли поджелудочной железы (вирсунгоррагия), повреждения желчных протоков или разрыв сосудистых образований печени (гемобилия), нарушения свертывания крови (например, при фульминантной печеночной недостаточности, тромбоцитопенические состояния при остром лейкозе) и др.

Основными клиническими признаками кровотечений из верхних отделов ЖКТ (прямыми симптомами) являются рвота с кровью (гематемезис) и черный дегтеобразный стул (мелена) (табл. 2).

Рвота с кровью отмечается обычно при значительной по объему кровопотере (более 500 мл) и, как правило, всегда сопровождается меленой. Артериальное пищеводное кровотечение характеризуется рвотой с примесью неизмененной крови. Кровотечение из варикозных вен пищевода нередко бывает профузным и проявляется рвотой с кровью темно-вишневого цвета. При желудочном кровотечении в результате взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина рвотные массы имеют вид кофейной гущи. Правда, при выраженной гипохлоргидрии, а также в тех случаях, когда желудочное кровотечение бывает профузным, рвотные массы сохраняют примесь неизмененной крови.

Мелена нередко сопутствует рвоте с кровью, но может наблюдаться и без нее. Мелена характерна для кровотечений из двенадцатиперстной кишки, но нередко встречается и при более высоко расположенных источниках кровотечения, особенно если оно происходит достаточно медленно. В большинстве случаев мелена обнаруживается не ранее чем через 8 ч после начала кровотечения, причем кровопотери объемом 5080 мл может быть уже достаточным для ее появления. При менее обильном кровотечении, а также при замедлении пассажа кишечного содержимого кал приобретает черную окраску, но остается оформленным.

При появлении темной окраски стула следует иметь в виду возможность псевдомелены, которая наблюдается при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, а также употреблении в пищу черники и черной смородины.

При ускоренном (менее 8 ч) транзите содержимого по кишечнику и кровопотере объемом свыше 100 мл кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться выделением с калом алой крови (гематохезия) , которое считается более характерным для кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Примерно у 5% больных язвенной болезнью гематохезия может быть единственным клиническим симптомом язвенного кровотечения.

К общим симптомам (непрямым признакам) кровотечений из верхних отделов ЖКТ относятся общая слабость, головокружение, ощущения шума в ушах и потемнения в глазах, одышка, сердцебиение. В ряде случаев непрямые симптомы желудочно-кишечных кровотечений могут предшествовать возникновению мелены и рвоты с кровью или же выступать на передний план в клинической картине. Если выделение алой крови с калом обусловлено кровотечением из нижних отделов ЖКТ, то непрямые симптомы (сердцебиение, головокружение, общая слабость и др.) возникают после гематохезии, а не предшествуют ее появлению.

Оценка тяжести

О тяжести желудочно-кишечного кровотечения в первые часы его развития можно судить по степени падения артериального давления, выраженности тахикардии, дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК). Необходимо помнить, что снижение содержания гемоглобина, обусловленное гемодилюцией, начинает выявляться лишь через несколько часов после возникновения кровотечения. В оценке дефицита ОЦК помогает определение шокового индекса (ШИ) по методу Альговера, (определяемого как частное от деления частоты пульса на величину систолического давления) (табл. 3).

В зависимости от объема кровопотери и величины дефицита ОЦК выделяют 3 степени тяжести острого кровотечения из ЖКТ (табл. 4).

Диагноз и дифференциальный диагноз

В диагностике кровотечений из верхних отделов ЖКТ и выяснении их причины помогают тщательный сбор анамнеза заболевания, например, выявление наличия в прошлом язвенной болезни, приема нестероидных лекарственных препаратов или антикоагулянтов, злоупотребления алкоголем (при синдроме МаллориВейсса), обнаружение признаков, характерных для цирроза печени (асцит, пальмарная эритема, гепато- и спленомегалия, гинекомастия) или других заболеваний (телеангиоэктазии на коже и слизистых оболочках при синдроме ВебераОслераРандю).

При обследовании больных с подозрением на гастроинтестинальное кровотечение осуществляют динамический контроль лабораторных показателей (уровня гемоглобина, гематокрита, содержания эритроцитов и тромбоцитов, уровня протромбина, фибриногена, времени кровотечения и др.), обязательно определяют группу крови и резус-фактор, проводят комплексное инструментальное исследование, имеющее своей целью установление источника кровотечения.

При наличии у больного рвоты с кровью и мелены, в первую очередь выполняют эзофагогастродуоденоскопию, которая должна быть по возможности неотложной, поскольку от своевременности выявления источника кровотечения часто зависит прогноз больного. Предварительное введение назогастрального зонда подтверждает наличие крови в содержимом желудка. Необходимо иметь в виду, что отсутствие примеси крови в промывных водах желудка еще не исключает возможности гастроинтестинального кровотечения (например, при локализации источника кровотечения в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки).

Эндоскопическое исследование позволяет верифицировать источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ в 70% случаев. В зависимости от эндоскопической картины у больных язвенной болезнью выделяют активное и состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение (табл. 5). В свою очередь, активное кровотечение может эндоскопически манифестироваться как струйное артериальное кровотечение (так называемый тип Forrest Ia), кровотечение с медленным выделением крови (тип Forrest Ib), кровотечение с медленным выделением крови из-под прилегающего тромба. Состоявшееся кровотечение эндоскопически характеризуется обнаружением тромба или поверхностно расположенных сгустков крови в области дна язвы с видимым участком некровоточащего кровеносного сосуда (тип Forrest II). В ряде случаев (тип Forrest III) при эндоскопическом исследовании выявляются эрозивно-язвенные поражения уже без каких-либо признаков состоявшегося кровотечения (рис. 15).

Эндоскопические изменения позволяют судить о риске возникновения ранних рецидивов кровотечения (табл. 6).

Если при проведении эндоскопии источник кровотечения выявить не удается, применяются ангиография и сцинтиграфия, способные обнаружить, например, наличие ангиодисплазии.

Общие принципы лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ предполагают немедленную госпитализацию больного в хирургическое отделение, максимально быстрое восстановление ОЦК с помощью постановки внутривенного катетера и последующей массивной инфузионной терапии, проведение гемостатической терапии, применение свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы при наличии нарушений свертываемости крови.

Общие принципы

консервативного лечения больных

с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ

l Экстренная госпитализация

l Восстановление ОЦК

l Гемостатическая терапия

l Гемотрансфузии

Расчет доз крови (по 500 мл)

по формуле: n=10-x,

где х исходное содержание

гемоглобина в г%)

l Лекарственные препараты

Н 2 -блокаторы

ингибиторы протонной помпы

транексамовая кислота

секретин

соматостатин

Гемотрансфузии проводятся при возникновении шока, а также при падении уровня гемоглобина ниже 100 г/л. При наличии картины шока добавляют еще 4 дозы крови, а при возобновлении кровотечения после его первоначальной остановки еще 2 дозы.

Эффективность использования Н 2 -блокаторов и протонной помпы для лечения желудочно-кишечных кровотечений в настоящее время оценивается противоречиво. Однако, учитывая способность данных препаратов повышать уровень интрагастрального рН, применение их при язвенных кровотечениях можно считать оправданным. Ранитидин вводят капельно или струйно по 50 мг (фамотидин в дозе 20 мг) каждые 68 ч, омепразол внутривенно капельно в дозе 40 мг в сутки.

При лечении кровотечений из верхних отделов ЖКТ возможно также применение транексамовой кислоты (внутривенно в дозе 1015 мг на 1 кг массы тела) препарата, обладающего антифибринолитической активностью, ингибирующего связывание плазминогена и активирующего превращение плазмина в фибрин.

В лечении эрозивно-язвенных кровотечений (типа Forrest Ib) хороший эффект дает применение секретина или соматостатина. Секретин вводится внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе фруктозы в дозе 800 ЕД (или 12 ЕД на 1 кг массы тела) в сутки и способствует остановке кровотечения в 8095% случаев. Соматостатин вводится с помощью непрерывной инфузии в дозе 250 мкг/ч. Продолжительность применения секретина и соматостатина должна составлять не менее 48 ч.

Обнаружение при эндоскопическом исследовании признаков активного язвенного кровотечения (струйного или с медленным выделением крови) служит показанием к применению эндоскопических методов остановки кровотечения , которые в таких случаях эффективно снижают риск повторных кровотечений, показатели летальности, частоту экстренных хирургических вмешательств.

Чаще всего используют различные термоактивные способы эндоскопической остановки кровотечения, основанные на том, что действие высокой температуры приводит к коагуляции белков тканей, сжатию просвета сосуда и уменьшению кровотока. К таким методам относятся лазертерапия, мультиполярная электрокоагуляция, термокоагуляция. С гемостатической целью применяют также инъекционное введение в область язвы различных склерозирующих и сосудосуживающих препаратов (растворов адреналина, полидоканола, этанола и др.). Методом выбора при эндоскопическом лечении язвенных кровотечений в настоящее время считаются электрокоагуляция, термокоагуляция, инъекционная склеротерапия, а также комбинированное применение термокоагуляции и инъекционной склеротерапии.

В тех случаях, когда эндоскопические методы остановки язвенных кровотечений оказываются неэффективными (кровотечение продолжается или же для стабилизации показателей гемодинамики и уровня гемоглобина требуется более 6 доз крови в сутки), прибегают к хирургическому лечению. При дуоденальных язвах обычно применяют селективную проксимальную ваготомию (СПВ) с прошиванием кровоточащего сосуда, при язвах желудка операцию резекции желудка по БильротI или иссечение язвы в сочетании с СПВ. Альтернативой традиционным способам хирургического лечения являются лапароскопические операции, сопровождающиеся более низкими показателями летальности и меньшими сроками восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

При высоком операционном риске могут быть использованы ангиографические методы лечения, включающие в себя инфузию вазопрессина и эмболизацию. Внутриартериальное вливание вазопрессина вызывает вазоконстрикцию и приводит к остановке язвенного кровотечения в 50% случаев. Эмболизирующие материалы (например, абсорбируемая желатиновая губка) вводят в кровоточащую артерию через катетер.

Лечение больных с кровотечениями

из варикозно расширенных вен пищевода

С целью профилактики возникновения или нарастания симптомов печеночной энцефалопатии ограничивают содержание белка в пищевом рационе до 40 г в день, назначают лактулезу внутрь (по 1020 мл в сутки) и в виде клизм (2 раза в день), неомицин (по 1,0 г 4 раза в день внутрь).

Для остановки кровотечения используют сосудосуживающие препараты (вазопрессин, терлипрессин, соматостатин, октреотид). Вазопрессин вначале вводят внутривенно (в течение 20 мин) в дозе 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы, после чего переходят на медленное вливание препарата, вводя его в течение 424 ч со скоростью 20 ЕД в 1 ч до полной остановки кровотечения. Комбинация вазопрессина с глицерил-тринитратом позволяет уменьшить выраженность системных побочных явлений вазопрессина. Триглицил-вазопрессин применяют вначале в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг каждые 6 ч.

При небольшом по объему кровотечении из варикозных вен пищевода и стабильных показателях гемодинамики целесообразно проведение эндоскопической склерозирующей терапии. Паравазальное или интравазальное введение склерозантов (полидоканола или этоксисклерола) способствует остановке кровотечения более чем у 70% больных.

При массивном кровотечении, когда проведение склерозирующей терапии оказывается невозможным из-за плохой видимости, прибегают к баллонной тампонаде варикозных узлов пищевода с помощью зонда СенгстейкенаБлейкмора или (при локализации варикозных вен в фундальном отделе желудка) зонда ЛинтонаНахласса. Зонд устанавливают на срок не более 1224 ч. Хороший эффект удается получить у большинства больных, однако у некоторых пациентов после удаления зонда возможно возобновление кровотечения.

Невозможность остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, его быстрые рецидивы после первоначального гемостаза, а также необходимость применения больших доз консервированной крови (свыше 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями к хирургическому лечению. При циррозах печени классов А и В по Чайльду чаще применяют шунтирующие операции, при циррозе класса С транссекцию пищевода.

Летальность при кровотечениях из варикозных узлов во многом зависит от функционального состояния печени и достигает при циррозе класса С по Чайльду 50%.

Профилактика

Профилактика кровотечения из верхних отделов ЖКТ включает в себя своевременное выявление и лечение заболеваний, способных осложняться желудочно-кишечными кровотечениями. Так, проведение эрадикационной противоязвенной терапии снижает вероятность развития рецидивов язвенной болезни и соответственно уменьшает частоту язвенных кровотечений.

Необходимо строже учитывать показания к назначению лекарственных средств, оказывающих неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку желудка (в частности, нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов). Профилактическое назначение мизопростола, Н 2 -блокаторов или ингибиторов протонной помпы уменьшает риск развития медикаментозных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При опасности возникновения стрессовых язв (например, при распространенных ожогах, нейрохирургических операциях) целесообразно применение антацидных препаратов .

Профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода сводится к своевременному проведению шунтирующих операций (в частности, трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования) или склерозирующей терапии, снижающих риск возникновения данных кровотечений. С превентивной целью показано также применение небольших доз b-блокаторов или нитратов, снижающих давление в портальной системе.

Литература

Рис. 3. Тромб в основании язвы (тип Forrest II).

Рис. 4. Видимый участок кровеносного сосуда в язве (тип Forrest II).

Рис. 5. Язва желудка без признаков свежего кровотечения (тип Forrest III).

Желудочно-кишечное кровотечение – это истечение крови в полость желудка и кишечника с последующим ее выделением только с калом или с калом и с рвотой. Оно не является самостоятельным заболеванием, а осложнением множества – более ста – различных патологий.

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это опасный симптом, говорящий о том, что нужно срочно найти причину кровотечения и устранить ее. Даже если выделяется совсем небольшое количество крови (а бывают даже ситуации, когда кровь не видна без специальных исследований), это может быть в результате совсем маленькой, но быстро растущей и крайне злокачественной опухоли.

Обратите внимание! ЖКК и внутреннее кровотечение – не одно и то же. В обоих случаях источником кровотечения может служить желудок или различные отделы кишечника, но при ЖКК кровь выделяется в полость кишечной трубки, а при внутреннем кровотечении – в брюшную полость. ЖКК можно в некоторых случаях лечить консервативно, тогда как внутреннее кровотечение (после ранения, тупой травмы и так далее) лечится только оперативно.

Что происходит при потере более 300 мл крови

Массивные кровотечения из желудочно-кишечного тракта вызывают в организме следующие изменения:

Причины желудочно-кишечного состояния

Причин, вызывающих острое желудочно-кишечное кровотечение, настолько много, что их делят сразу по двум классификациям. Одна из классификаций обозначает род причин, вторая – причины в зависимости от локализации в желудочно-кишечной «трубке».

Итак, в зависимости от рода причин, ЖКК может быть вызвано:

1. Воспалительными, эрозивными и язвенными образованиями ЖКТ, в результате которых «разъедаются» сосуды, питающие ту или иную структуру. Не все эти патологии возникают из-за нарушения диеты или заражения Хеликобактер пилори. Эрозивно-язвенные поражения возникают при любой тяжелой болезни (это называется стресс-язвами). Их вызывают ожоги крепкими спиртными напитками, кислотами и щелочами, выпитыми по ошибке или умышленно. Также часто эрозии и язвы возникают вследствие приема обезболивающих препаратов и гормонов-глюкокортикоидов.
2. Опухолями ЖКТ любой степени злокачественности.
3. Ранениями и травмами ЖКТ.
4. Болезнями свертывания крови.
5. Повышением давления в сосудах ЖКТ. Это, в основном, бывает только при синдроме портальной гипертензии, вызванной циррозом, тромбами в воротной вене или сдавлении ее извне.

В зависимости от локализации, выделяют кровотечения из верхних отделов (до окончания 12-перстной кишки) и кровотечения из нижних отделов (начиная с тонкого кишечника) ЖКТ. Верхние отделы страдают чаще: на них приходится около 90% ЖКК, на нижние, соответственно, приходится чуть больше 10% случаев.

Если рассматривать частоту поражения отдельных органов, то кровотечения из желудка – это каждое второе ЖКК, кровотечение из 12-перстной кишки встречается в каждом третьем случае. Толстая и прямая кишка – это каждое 10 кровотечение, пищевод – каждое двадцатое. Тонкий кишечник у взрослых кровоточит редко – в 1% случаев.

Причины ЖКК из верхних отделов желудочно-кишечного тракта – это:

• эрозивный эзофагит, чья основная причина – прием через рот кислот или щелочей;
• эрозивный и геморрагический гастриты, в том числе, возникшие при приеме обезболивающих препаратов;
• язвенная болезнь желудочной или 12-перстной локализации;
• повышенное давление в венах пищевода (синдром портальной гипертензии). Он развивается при циррозе печени, тромбах в печеночных или других венах, сообщающихся с воротной веной, сдавление воротной вены на уровне сердца – при констриктивном перикардите или на любом другом уровне – при опухолях и рубцах близлежащих тканей;
• проникающие ранения грудной клетки или верхних отделов живота;
• синдром Мэллори-Вэйса;
• полипы желудка;
• травмы пищевода или желудка инородными телами или жесткой (металлической) медицинской аппаратурой при проведении обследования;
• кровотечения из дивертикулов («карманов») и опухолей пищевода, желудка или 12-перстной кишки;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• аорто-кишечные свищи;
• ранения желчных путей (в основном, при операциях и манипуляциях), при которых кровь вместе с желчью попадает в 12-перстную кишку.

Причины желудочно-кишечного кровотечения из нижних отделов – это:

• тупые травмы живота;
• ранения живота;
• опухоли;
• тромбоз мезентериальных сосудов;
• заражение глистами;
• повышение давления в венах прямой кишки, что вызывается портальной гипертензией, имеющей те же причины, что и в случае с пищеводом;
• неспецифический язвенный колит;
• болезнь Крона;
• анальные трещины;
• геморрой;
• дивертикулы;
• инфекционные колиты;
• туберкулез кишечника.

Причины желудочно кишечного кровотечения, могущие вызвать истечение крови из любого отдела желудочно-кишечного тракта – это поражение сосудов при:

• системной красной волчанке;
• авитаминозе C;
• узелковом периартериите;
• атеросклерозе;
• болезнь Рандю-Ослера;
• ревматизме;
• врожденных мальформациях, телеангиэктазиях и других пороках развития сосудов,

• нарушения свертывающей системы (например, гемофилия);
• снижение уровня тромбоцитов или нарушение их строения (тромбоцитопатии)

Кроме острых кровотечений, бывают ЖКК хронического характера. Это означает, что в определенной локализации имеются поврежденные сосуды небольшого калибра, откуда периодически «подтекают» небольшие, не угрожающие жизни, объемы крови. Основные причины хронических кровотечений – это язвы желудка и 12-перстной кишки, полипы и опухоли.

Как распознать желудочно-кишечное кровотечение

Первые признаки кровотечения – это слабость, которая нарастает с разной скоростью (зависит от скорости кровопотери), головокружение, потливость, ощущение учащенного сердцебиения. При выраженной кровопотере человек становится неадекватным, а потом постепенно засыпает, бледнея. Если кровь теряется быстро, человек испытывает сильное чувство, страха, бледнеет, теряет сознание.

Эти симптомы характерны для любого острого кровотечения с потерей более 300 мл крови, а также для любых состояний, которые могут закончиться шоком (интоксикация, прием антибиотиков на фоне значительной бактериальной инфекции, прием продукта или лекарства-аллергена).

Именно о ЖКК стоит думать по имеющимся симптомам:

• цирроза или тромбоза печеночных вен. Это желтый цвет сухой кожи, похудание рук и ног при увеличении живота, в которой скапливается жидкость, покраснение ладоней и стоп, кровоточивость;
• болезней свертывания. Это кровоточивость при чистке зубов, кровоточивость из места инъекций и так далее;
• гастритов, дуоденитов и язвенной болезни. Это боли в верхних отделах живота сразу после еды (характерно для поражения желудка) или через 2-4 часа после нее (характерно для поражений 12-перстной кишки), тошнота, отрыжка;
• инфекционного заболевания кишечника. Это повышение температуры, тошнота, рвота, озноб, слабость. При этом человек может вспомнить, что ел что-то «опасное»: сырую воду, беляш на автовокзале, трехдневный салат с майонезом, торт или пирожное с кремом. Нужно сказать, что инфекционные гастроэнтероколиты не вызовут обильного ЖКК, разве что, это будет дизентерия, при которой (но не в самом начале болезни) в нижних отделах кишечника образуются язвы.

Никаких проявлений не имеет большинство опухолей, дивертикулов или полипов ЖКТ. Поэтому если желудочно-кишечное кровотечение развилось остро, на фоне полного здоровья (или можно вспомнить только чередование запоров и поносов, необъяснимую потерю веса), нужно думать именно об этом.

Почему мы сразу не описываем появление крови, ведь ЖКК обязательно ею сопровождаются? Да, действительно, кровь обладает слабительным эффектом, она не останется в просвете ЖКТ и не всосется обратно. Она не станет застаиваться, разве что ЖКК совпало с острой кишечной непроходимостью (например, перекрытием кишечника опухолью), что может совпасть крайне редко

Но для того, чтобы кровь «показалась» наружу, должно пройти время, пока она преодолеет расстояние от поврежденного сосуда до прямой кишки или до рта. Сразу описывать появление крови можно только при кровотечении из сигмовидной или прямой кишки. Тогда первыми симптомами будут не слабость и головокружение, а дефекация, когда в каловых массах обнаружилась алая кровь (чаще всего это геморрой или анальная трещина, поэтому дефекация будет болезненной)

Дальнейшие симптомы желудочно-кишечного кровотечения различаются в зависимости от того, сосуды какого отдела оказались повреждены.

Так, если источник кровотечения находится в верхних отделах желудка, и объем теряемой крови превышает 500 мл, то будет рвота с кровью:

• алой кровью – если источником является артерия в пищеводе;
• похожей на кофейную гущу (бурой) – когда источник находится в желудке или 12-перстной кишки, и кровь смогла смешаться с желудочным соком и окислиться;
• темной (венозной) кровью – если источник – расширенная вена пищевода.

Кроме этого, при любом объеме кровопотери из верхнего отдела кал тоже будет окрашен кровью: он приобретет более темный цвет. Чем больше будет потеряно крови, тем стул будет более черным и более жидким. Чем больше объем кровотечения, тем раньше появится этот стул.

ЖКК из верхних отделов ЖКТ приходится отличать от состояний, когда кровь попала из дыхательных путей. Нужно запомнить: кровь из дыхательных путей будет выделяться с кашлем, она содержит очень много пены. Стул при этом практически не темнеет.

Бывают также состояния, источник кровотечения находился во рту, в носу или в верхних дыхательных путях, кровь была проглочена, после чего наблюдалась рвота. Тогда пострадавшему нужно вспоминать, был ли факт травмы носа, губ или зубов, было ли проглочено инородное тело, был ли частый кашель.

Для кровотечений из тонкого и толстого кишечника рвота с кровью не характерна. Они характеризуются только потемнением и разжижением стула. Если кровотечение:

• из прямой кишки или анального сфинктера – на поверхности кала появится алая кровь;
• из слепой кишки или восходящей ободочной – кал может быть как темным, так и выглядеть как коричневый кал, перемешанный с темно-красной кровью;
• из нисходящей ободочной, сигмовидной или прямой кишки – кал обычного цвета, в нем видны прожилки или сгустки крови.

Степени тяжести ЖКК

Чтобы знать, как оказывать помощь при желудочно-кишечном кровотечении в конкретном случае, разработана классификация, в которой учитывается несколько показателей, их изменения разделены на 4 степени. Для определения нужно знать пульс, артериальное давление, а с помощью анализов крови определить гемоглобин и (процентное соотношение жидкой части крови и ее клеток), по данным которых рассчитывается дефицит циркулирующей крови (ДЦК):

• Количество сердцебиений – в пределах 100 в минуту, артериальное давление в норме, гемоглобин более 100 г/л, ДЦК 5% от нормы. Человек в сознании, испуган, но адекватен;
• Количество сердцебиений 100-120 в минуту, «верхнее» давление 90 мм рт.ст., гемоглобин 100-80 г/л, ДЦК 15%. Человек в сознании, но вял, бледен, отмечается головокружение. Кожа бледная.
• Пульс чаще 120 в минуту, плохо прощупывается. «Верхнее» давление 60 мм рт.ст. Сознание спутанное, больной все время просит пить. Кожа бледная, покрыта холодным потом.
• Пульс не прощупывается, давление не определяется или однократно прощупывается в пределах 20-30 мм рт.ст. ДЦК 30% или больше.

Кровотечение у детей

Кровотечение у детей – это очень серьезная причина для обращения в лечебное учреждение. «Само» оно не пройдет, даже если ребенок вырвал с кровью, а после этого ведет себя обычно, играет и просит есть. Перед обращением вспомните, не мог ли он есть шоколад, гематоген или красящие в красный цвет продукты (свеклу, пирожные с красным красителем). Исключите также травмы в полости рта и носа (их видно невооруженным глазом).

Причин ЖКК у детей довольно много. В поисках диагноза врачи в первую очередь обращают внимание на возраст ребенка: есть заболевания, наиболее характерные для того или иного возрастного периода:

В любом возрасте ребенка, начиная с периода новорожденности, может возникнуть:

• гастрит: причиной может стать тяжелое заболевание, гипоксия (например, у новорожденных);
• эзофагит. Наиболее часто он возникает у детей с укорочением пищевода, ахалазией кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
• удвоение желудка;
• удвоение тонкой кишки;
• синдром Меллори-Вэйса;
• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• эозинофильная гастроэнтеропатия;
• пороки развития сосудов ЖКТ: гемангиомы и сосудистые мальформации.

Диагностика и неотложная помощь детям оказывается по тому же принципу, что и взрослым.

Первая помощь

Алгоритм при желудочно-кишечном кровотечении следующий:

1. Вызвать «Скорую помощь».
2. Уложить больного, поднять ноги, вернув максимально возможное количество крови из депо в венах в кровеносное русло.
3. Обеспечить приток свежего воздуха.
4. Положить холод на живот. Обязательно на одежду, чтобы не вызвать обморожения. Держать 15-20 минут, снять на 10 минут, потом положить снова.
5. Из лекарств внутрь можно дать только 50 мл раствора аминокапроновой кислоты и/или 1-2 ч.л. хлористого кальция.
6. Пить и есть не давать: это может еще больше усиливать кровотечение.
7. В туалет ходить – на судно, памперс или какую-то емкость, чтобы вставать ему не пришлось. При этом тужиться позволять нельзя.

Что делают в больнице

С момента поступления больногоему оказывают помощь: вливают коллоидные растворы кровезаменителей (растворы желатины или крахмалов), определив группу крови – переливают кровь и плазму (при необходимости). Это объясняется тем, что в случае необходимости операции в операционную, даже в экстренном случае, нужно взять только подготовленного больного. У такого больного больше шансов выжить.

Обязательно вводятся кровоостанавливающие препараты («Транексам», «Тугина», «Викасол», «Этамзилат») в вену, дается «Аминокапроновая кислота» в рот. При обнаружении эрозивно-язвенных поражений в вену вводятся также препараты, снижающие кислотность («Контралок», «Квамател» или «Ранитидин»).

Все это время его обследуют в приемном отделении или отделении реанимации (второй вариант – если больного привезли в очень тяжелом состоянии, с 3-4 степенью кровотечения):

• берут из пальца общий анализ крови или смотрят только «красную кровь» (эритроциты и гемоглобин);
• берут из вены кровь на гематокрит, определяя процентное соотношение жидкой части крови и ее форменных элементов, и кровь на коагулограмму (состояние свертывающей системы;

по этим показателям судят о степени ЖКК и вырабатывают тактику дальнейших действий;

• выполняют ФЭГДС – осмотр желудка и 12-перстной кишки с помощью оптоволоконной техники с целью определения источника кровотечения. Если такой источник будет обнаружен в пищеводе, желудке или 12-перстной кишке, его стараются прижечь прямо во время процедуры. Если это удается, оперативного вмешательства не предпринимают;
• при необходимости, и если состояние больного позволяет, при неинформативном ФЭГДС могут выполнить ангиографию.

Далее смотрят по результатам обследования, максимально готовят больного к операции и выполняют ее одним из методов: или открытой операцией, или введением закупоривающего сосуд фрагмента при помощи внутрисосудистого метода, или клипированием (наложением клипс) под контролем эндоскопа или лапароскопа.

При синдроме портальной гипертензии стараются остановить кровотечение консервативным методом: постановкой специального зонда Блэкмора и интенсивной медикаментозной кровоостанавливающей терапии. Если это не помогает, выполняют шунтирующие операции – направляют кровь из вен с высоким давлением в вены с более низким.

Причины острых кровотечений пищеварительного тракта разнообразны (даже относительно часто встречающихся более 100). Их можно условно разделить на 4 основные группы (хотя в ряде случаев кровотечения могут быть вызваны действием нескольких предрасполагающих факторов):

• кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы;
• кровотечения, обусловленные первичным поражением стенки артериальных, венозных кровеносных сосудов (либо системным, либо имеющим отношение именно к органам пищеварения);
• кровотечения, обусловленные нарушением в системе свертывания крови;
• травматические повреждения: огнестрельные, проникающие ножевые раны, разрыв внутреннего органа при внедрении в стенку пищевода, желудка, кишечника проглоченного инородного тела с острым концом (случайно или преднамеренно, например больными психическими заболеваниями, с суицидальной целью) - рыбной или куриной кости, осколка стекла, кусочка металла и т. д. Однако диагностикой и лечением этих кровотечений в первую очередь занимаются травматологи и хирурги, поэтому здесь эти вопросы не рассматриваются.

Кровотечения могут быть внутрипросветные - в просвет полых органов пищеварительного тракта (с выделением крови наружу с рвотными массами или испражнениями), внутриорганные - в ткань печени, поджелудочной железы и полостные - в полость брюшины, плевры, перикарда, при которых выделения крови наружу не происходит.

Наиболее частыми источниками массивных кровотечений являются желудок и двенадцатиперстная кишка, пищевод, толстая кишка, реже - все другие органы пищеварительной системы.

Рассмотрим причины кровотечений подробнее.

• Кровотечения, обусловленные непосредственно заболеваниями пищеварительной системы. Наиболее частой причиной кровотечений является язвенная болезнь (до 35 % всех желудочно-кишечных кровотечений, по данным многих авторов), причем дуоденальные язвы кровоточат чаще, чем желудочные. Следует помнить, что незначительное (скрытое) кровотечение - почти постоянный симптом язвенной болезни, а массивное (профузное) уже является осложнением этого заболевания. Возникновение язвенного профузного кровотечения может провоцироваться сильным физическим напряжением в период обострения заболевания, значительными отрицательными эмоциями, переживаниями, курением, приемом крепких алкогольных напитков, некоторых лекарственных препаратов - ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, преднизолона и некоторых других препаратов, способных оказывать побочное "ульцерогенное" действие. Часто язвенное кровотечение возникает на фоне симптомов обострения язвенной болезни (появление сильных болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты после еды и т. д.), но почти в 10-35 % случаев оно возникает как бы среди "полного благополучия" и является первым проявлением обострения язвенной болезни. Гастродуоденальные кровотечения могут быть обусловлены симптоматическими (стрессовыми, лекарственными, гормональными, атеросклеротиче-скими и пр.) пептическими язвами желудка, язвами туберкулезной или люэтической природы, распадающейся опухолью (последняя причина вызывает 4-20 % всех желудочно-кишечных кровотечений), эрозивными и эрозивно-язвенными гастритами, дуоденитами, травмами живота с повреждением стенки желудка или кишки. При очень сильной рвоте (например, вследствие алкогольной или другой интоксикации) могут возникать продольные надрывы слизистой оболочки дистального отрезка пищевода и кардиального отдела желудка, сопровождающиеся острым пищеводно-желудочным кровотечением (синдром Меллори - Вейса). Частой причиной пищеводно-желудочных кровотечений является варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, наблюдающиеся при портальном циррозе печени и в других случаях портальной гипертензии (сдавление, тромбоз воротной вены и др., тяжелая сердечная недостаточность с выраженным застоем в большом круге кровообращения и т. д.); 4,9-13,8 % случаев профузных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта обусловлены варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка. Профузные кровотечения могут быть обусловлены распадом злокачественной или доброкачественной опухоли, наличием инородного тела, изъязвленного дивертикула и более редкими причинами: поражением стенки желчного пузыря, желчных протоков (опухоль и др.), различных поражений поджелудочной железы и т. д., что представляет большие диагностические трудности.
• Вторую группу причин кровотечения из пищеварительного тракта составляют заболевания сердечно-сосудистой системы. Например, острые кровотечения могут возникать при инфаркте миокарда (острое желудочное кровотечение), врожденных дефектах сосудистой системы (болезнь Рендю - Ослера), узелковом пери артериите. Поражением мелких сосудов (в частности, пищеварительного тракта) обусловлены кровотечения при затяжном септическом эндокардите, а также при васкулитах другого происхождения, цинге.
• Нарушения свертывающей и противосвертывающей системы крови также могут вызвать острые кровотечения пищеварительного тракта. Они наблюдаются при передозировке антикоагулянтов, при тромбоцитопениях различного происхождения (болезнь Верльгофа, гиперспленизм, при лейкозах вследствие подавления мегакариоцитарного ростка костного мозга бурно размножающимися леикозными клетками, при апластическои анемии и других заболеваниях), при врожденной недостаточности тех или иных плазменных факторов свертывающей системы (гемофилии различного типа).

К любому кровотечению пищеварительного тракта следует относиться крайне серьезно и рассматривать его как уже случившуюся катастрофу или как грозный предвестник более серьезных осложнений, поскольку не всегда известно, когда кровотечение началось, сколько времени будет продолжаться, прекратилось ли оно или в ближайшие минуты или часы вновь возникнет с еще большей интенсивностью и прекратится ли вообще.

Даже внешнее выделение крови со рвотой или каловыми массами обычно возникает некоторое время спустя после действительного начала кровотечения (только при травмах и в некоторых случаях можно с определенной долей уверенности предположить время начала кровотечения).

Установлено, что при острых кровотечениях основную угрозу для жизни больного представляет не только потеря гемоглобина - переносчика кислорода, но и в значительной степени потеря массы циркулирующей крови и возникновение гиповолемии. Из-за падения артериального давления, уменьшения массы циркулирующей крови, "запустевания" мелких периферических сосудов происходит микротромбирование артериол и вен, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, т. е. возникает "цепная реакция" серьезных патофизиологических изменений. Развитие этих патологических процессов, их прогрессирова-ние (особенно быстрое прогрессирование в случае продолжающегося кровотечения), недостаточность компенсаторных реакций организма и несвоевременное начало лечебных мероприятий нередко могут приводить к летальному исходу.

Лечение Острых кровотечений из органов пищеварительного тракта

При первых признаках кровотечения из пищеварительного тракта больного следует срочно госпитализировать в хирургическую клинику, все лечебные мероприятия начинаются как можно раньше и проводятся одновременно с диагностическими. От оперативности, четкости, слаженности действий медперсонала на всех этапах оказания медицинской помощи (вызов врача, транспортировка в больницу, оформление медицинской документации, доставка в хирургическое отделение, определение группы крови и резус-совместимости, другие лабораторные, диагностические и лечебные мероприятия) во многом зависит судьба больного. Ни в коем случае нельзя ждать, что кровотечение может остановиться и больше не повториться - это грубейшая врачебная ошибка.

Прибыв к больному, врач быстро собирает анамнез и анализирует основные жалобы (со слов больного или родственников), быстро проводит общий осмотр, исследует пульс, определяет частоту сердечных сокращений и дыхания, организует транспортировку больного (через службу скорой помощи, а если это невозможно, например в связи с удаленностью от городского центра, то с помощью имеющихся средств - автомашины, гужевого транспорта и т. д.). Попутно, выполняя все эти действия, следует выяснить наличие у больного каких-либо медицинских документов - выписки из истории болезни, результатов проводимых ранее исследований, данных о группе крови (справка или штамп в паспорте) и т. д., которые могут быть полезными для установления диагноза и дальнейшего лечения. Небольшое количество рвотных (при кровавой рвоте) и/или каловых масс (при меле не) следует отправить в больницу для исследования на содержание в них крови.

Ситуации, с которыми может встретиться врач, предполагая у пациента кровотечение из пищеварительного тракта, могут быть крайне разнообразными (при вызове к больному на дом, в транспорте, на рабочем месте, на улице, в далеком поселке и т. д.), поэтому дать четкие конкретные рекомендации для каждого случая вряд ли возможно. Однако во всех случаях врач должен попытаться подтвердить предположение о кровотечении, хотя бы приблизительно определить его тяжесть и направить больного в лечебное учреждение, где имеются условия для проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий.

При подозрении на острое кровотечение из пищеварительного тракта врач должен решить на разных этапах - от момента прихода к больному до госпитализации и в процессе неотложного обследования и начала проведения первых лечебных мероприятий - следующие неотложные вопросы (и чем раньше, тем лучше).

• Подтвердить, что действительно было кровотечение из пищеварительного тракта. Это необходимо в связи с тем, что возможно ошибочное толкование больными и окружающими некоторых симптомов. Например, характерная для желудочного кровотечения рвота типа "кофейной гущи" может быть в действительности рвотой после приема кофе или кофейных напитков, а черный стул, напоминающий мелену, может быть после употребления в пищу свеклы, приема внутрь карболена, препаратов, содержащих соли висмута (викалин, ви-каир, де-нол), железо (ферролекс, ферроградумет) и т. д. Если наличие кровотечения подтверждается, больного необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение больницы, для проведения необходимого диагностического обследования и лечения.
• При кровотечении в брюшную полость (вследствие перфорации желудочной или дуоденальной язвы, стенки желчного пузыря при гнойном или гангренозном холецистите и т. д.) происходит излияние желудочного сока, желчи в полость брюшины с признаками ее раздражения и быстрым развитием перитонита с соответствующей клинической картиной.
• Установить место кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и т. д.). Нередко уже на основании характерных клинических симптомов его удается ориентировочно определить (рвота алой кровью - кровотечение из пищевода, типа "кофейной гущи" - из желудка, стул типа "мелены" (in el en os - темный, черный) - кровотечение из желудка и тонкой кишки, проксимальных отделов толстой кишки; выделение чистой крови - при кровотечениях из дистальных ее отделов). Неотложное дообследование больного позволяет во многих случаях установить место кровотечения с большей уверенностью.
• Установить причину кровотечения (основное заболевание).
• Определить (хотя бы ориентировочно) степень кровопотери.

Считается, что острая кровопотеря (в течение нескольких минут или часов) не менее 500 мл крови сопровождается клиническими симптомами. Потеря 700-800 мл крови может проявляться кровавой рвотой (гематемезис) и/или меленой. Во многих случаях она возникает у больных с предварительно установленным диагнозом (язвенная болезнь, портальный цирроз печени с варикозным расширением эзофагокардиальных вен), обычно при нарастающих симптомах обострения заболевания, после разных нарушений режима и характера питания (прием острой раздражающей пищи, больших доз крепких алкогольных напитков) или физической нагрузки (подъем значительной тяжести и др.).

Клиническая картина острого кровотечения в просвет желудка или кишечника нередко достаточно характерна. Наиболее частыми являются два вида симптомов:

• выделение крови (свежей или измененной) со рвотой или испражнениями;
• сосудистый коллапс.

Нередко именно выделение крови со рвотными массами или со стулом пугает больного, заставляя думать о кровотечении из желудка или кишечника (особенно, если подобные симптомы у него были раньше или же он слышал о них) и обратиться к врачу.

При острых венозных пищеводно-желудочных кровотечениях (например, из варикозно-расширенных вен) выделяемая кровь темно-вишневого цвета. При желудочных кровотечениях у больных с сохраненной секрецией желудочного сока цвет крови в рвотных массах меняется: вследствие взаимодействия гема гемоглобина с соляной (хлористоводородной) кислотой образуется солянокислый гематин, имеющий коричневый цвет; рвотные массы приобретают вид кофейной гущи. При остром гастродуоденальном кровотечении, возникшем на фоне ахлоргидрии из артериального сосуда слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, рвотные массы содержат свежую алую неизмененную кровь.

Кровотечение из двенадцатиперстной кишки (например, при язвенной болезни), как и из других отделов тонкой кишки, проявляется черным стулом - меленой или дегтеобразным стулом. Это происходит вследствие постепенного образования из гемоглобина (под влиянием пищеварительных ферментов по мере продвижения излившейся крови по кишечнику) сернистого железа, имеющего черный цвет. Следует иметь в виду, что мелена может проявляться и при кровотечениях из пищевода и желудка при отсутствии рвоты или вследствие того, что не вся кровь вместе со рвотными массами выделилась наружу, а часть ее поступила в кишечник. Следует также помнить, что при очень обильных профузных кровотечениях из верхнего отдела кишечника кровь, быстро продвигаясь по нему (при поступлении больших количеств крови в кишечник резко усиливается его перистальтика), может выделяться с испражнениями и в неизмененном виде. Следовательно, появление мелены очень важно для диагностики внутреннего кровотечения. Необходимо также помнить, что кровавая рвота и мелена возникают только через некоторое время после начала кровотечения: первым симптомом может быть сосудистый коллапс.

Следует иметь в виду, что за пищеводно-желудочное кровотечение иногда ошибочно принимают легочное (при котором часть выкашливаемой крови может заглатьшаться и затем со рвотой в измененном виде типа "кофейной гущи" выделяться наружу), а за кишечное - кровотечение у женщин из матки. Дифференциальную диагностику следует также проводить с острыми кровотечениями в брюшную полость (при разрыве печени, селезенки, внематочной беременности и т. д.), когда ведущей является клиническая картина внезапно развивающегося коллапса у больного с патологией пищеварительного тракта (пептическая язва, дивертикул, опухоль и т. д.). Нужно помнить, что при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта обычно проходит некоторое время, хотя и относительно небольшое, прежде чем кровь будет выделяться во внешнюю среду.

Вторым проявлением острого массивного кровотечения является сосудистый коллапс (падение артериального давления, общая слабость, нитевидный пульс, тахикардия, бледность кожных покровов и др.).

При остром кровотечении больные ощущают внезапную слабость, головокружение, сухость во рту, отмечают "мелькание мушек" перед глазами, шум в ушах, сердцебиение, поташнивание, сонливость. Вначале они несколько возбуждены, затем наступает обморок или коллаптоидное состояние" Характерна резкая, в ряде случаев "мертвенная" бледность лица больного, кожа его покрыта холодным липким потом. Определяются тахикардия, тахипноэ; крылья носа участвуют в акте вдоха.

Общее состояние больного определяется не только степенью кровопотери, но и ее скоростью. Так, быстро развившееся кровотечение (часы, дни) с потерей 1/3-1/4общего объема крови может грозить больному гибелью; относительно медленное (недели, месяцы) кровотечение, даже при потере общего объема крови при условии его остановки, может закончиться благополучно.

Иногда даже беглый осмотр позволяет заподозрить основное заболевание, которое могло быть источником кровотечений. Так, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, кожные расчесы, известные "печеночные стигматы" позволяют заподозрить цирроз печени и кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (следует иметь в виду, что при циррозе печени в 10- 25 % случаев возникают так называемые гепатогенные гастродуо-денальные язвы, которые также могут быть источником кровотечения). Если пациент истощен, а его кожа имеет землисто-серую окраску, можно предположить наличие злокачественного новообразования пищеварительного тракта. При любой локализации опухоли может возникнуть кровотечение вследствие прорастания опухолью крупного сосуда. Отмечено, что при опухолях слепой кишки и восходящего отдела тонкой кишки кровотечения и анемия возникают чаще, чем при поражениях злокачественной опухолью других ее отделов.

Для распознавания источника острых кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (обычно уже при поступлении больного в стационар) осуществляют неотложное рентгенологическое и эндоскопическое исследования. При подозрении на острое кровотечение из толстой кишки применяют ректоро-маносигмоидоскопию и колоноскопию (не следует забывать об осмотре анальной области и пальцевом исследовании прямой кишки, так как источником достаточно сильного кровотечения могут быть, например, геморрой или кровоточащая опухоль прямой кишки). Диагностическую эндоскопию таким больным следует проводить в ранние сроки, а не выжидать остановки кровотечения. Трагедией этих больных может явиться то, что эндоскопия откладывается, а консервативная терапия без точного установления источника кровотечения малоэффективна. Кроме того, незначительное на первых порах кровотечение может в дальнейшем стать профузным и поставить под угрозу жизнь больного.

В настоящее время проводимое на высоте кровотечения эндоскопическое исследование может преследовать не только диагностические, но и лечебные цели - инъекции склерозирующих веществ в варикозно-расширенные вены пищевода, непосредственное применение гемостатических и коагулирующих веществ на кровоточащий участок слизистой оболочки, язвы и пр., электрокоагуляции, прижигание лазерным излучением. При множественных поражениях благодаря эндоскопии можно определить истинные источники кровотечения.

В отдельных диагностически сложных случаях выявить истинный источник профузного кровотечения из пищеварительного тракта при наличии нескольких потенциально возможных источников геморрагии позволяет метод артериографии.

Однако, несмотря на применение самых совершенных диагностических методов, у ряда больных причина кровотечения из желудочно-кишечного тракта остается невыясненной. Причину гастродуоденального кровотечения при рентгенологическом и даже эндоскопическом исследовании, по данным различных авторов, не удается определить в 10-15 % случаев (эти показатели значительно лучше, чем 15-20 лет назад).

Диагностическая лапаротомия не всегда позволяет выяснить источник кровотечения. В ряде случаев источник кровотечения не обнаруживается даже на вскрытии. Кровотечения невыясненной этиологии наблюдаются в 6,5-13 % а по некоторым данным - в 25 % случаев.

Острые кровотечения могут протекать по-разному. В связи с этим выделяют:

• острые кровотечения однократные, кратковременные (минуты, часы);
• продолженные (от 1 до 3 дней); 3) длительные (3-7 дней);
• рецидивирующие (1-7 сут), внешне проявляющиеся двумя или более острыми эпизодами кровопо-тери. Особо тяжелое острое кровотечение, сопровождающееся массивной кровопотерей, обозначают как профузное.

Существует много классификаций степени тяжести острой кровопотери. Довольно распространенной является классификация, согласно которой различают 4 степени тяжести кровотечения.

При первой степени тяжести кровотечение необильное, сопровождается лишь незначительными гемодинамическими сдвигами (артериальное давление в пределах нормы, пульс несколько учащен), общее состояние больного удовлетворительное, но может наблюдаться кратковременная потеря сознания. Содержание гемоглобина не ниже 100 г/л, гематокрит (гематокритное число) выше 30, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) - не более 5 %.

При второй степени тяжести кровотечения общее состояние больных средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, артериальное давление падает до 90 мм рт. ст., содержание гемоглобина - до 85 г/л, гематокрит - до 30, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) достигает 15%.

При третьей степени тяжести кровотечения состояние больного тяжелое, наблюдаются выраженные гемодинамические сдвиги: кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, больной зевает, испытывает жажду, возникают обморочные состояния, пульс нитевидный, артериальное давление падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин - до 50 г/л, гематокрит - ниже 30, дефицит ОЦК - 30%.

При четвертой степени тяжести состояние больного крайне тяжелое; наблюдается картина коллапса, пульс не определяется, содержание гемоглобина ниже 50 г/л, дефицит ОЦК превышает 30 %.

Следует отметить, что разные авторы при оценке тяжести кровопотери ориентируются на различные симптомы (степени снижения гемоглобина, содержание эритроцитов в единице объема крови, гематокрит, ОЦК, некоторые клинические критерии). Кроме того, учет и сопоставление целого ряда показателей, которые не всегда изменяются строго параллельно, затрудняют четкую ориентировку в оценке степени кровопотери - этого важнейшего показателя состояния больного, определяющего характер и очередность неотложных лечебных мероприятий и прогноз. К тому же показатели красной крови в единице объема в первые часы и сутки обычно не меняются (теряется кровь - возникает олигемия), поэтому нельзя ориентироваться на содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и показатели гематокрита как раз в наиболее ответственный период - во время кровопотери и в ближайшие часы после нее. Для оценки степени кровопотери большое значение в этот период может иметь определение общего ОЦК, например, с использованием раствора поливинилового алкоголя или полиглюкина, а также плазмы и эритроцитной массы с помощью эритроцитов. Определение ОЦК важно при одновременном учете потери глобулярной массы, или "глобулярного объема" (ГО, т. е. общего объема потери эритроцитов), так как ОЦК сравнительно быстро восстанавливается за счет поступления в кровь тканевой жидкости, а потеря эритроцитов восстанавливается значительно медленнее; поэтому в первые часы после кровотечения дефицит ОЦК тоже не очень точно отражает общее состояние больного.

На практике, определяя степень кровопотери, обычно пользуются довольно простым методом Альговера, позволяющим определять соотношение частоты пульса и систолического давления ("шоковый индекс"). При шоковом индексе 0,5 потеря крови составляет 15 %, при индексе около 1 - 30 %, при индексе 2 - до 70 %. При этом обязательно учитываются клиническая картина и общее состояние больного.

На практике целесообразнее, удобнее и проще выделять 3 степени тяжести острого кровотечения:

• I - с кровопотерей до 1-1,5 л крови и соответствующими клиническими и лабораторными изменениями, дефицитом ОЦК до 20%;
• II - с кровопотерей от 1,5 до 2,5 л крови и дефицитом ОЦК до 20-40 %;
• III - с кровопотерей в 2,5-3 л и более и дефицитом ОЦК до 40-70 %.

Очень ориентировочно можно считать, что I степень кровопотери не угрожает жизни больного (при условии остановки кровотечения), при II степени угроза для жизни пациента весьма значительна, необходимы адекватные лечебные мероприятия (см. ниже), при III степени тяжести кровопотери без лечения угроза для жизни очень велика, и даже при своевременно предпринятом комплексном лечении летальность может составлять 20-30 % и более.

Такая классификация позволяет врачу быстро ориентироваться в степени кровопотери и соответственно проводить необходимые мероприятия. Следует помнить, что тяжесть состояния больного определяется:

• степенью кровопотери;
• его остротой;
• исходным состоянием больного, зависящим от тяжести и характера заболевания, вызвавшего кровопотерю, а также от сопутствующих заболеваний (хронические заболевания сердца или легких, осложнившиеся недостаточностью кровообращения, почечная недостаточность и т. д.) и общего физического развития и реактивности организма больного.

Различают три стадии патологических и компенсаторных изменений, возникающих во время кровотечения и сразу после него:

• олигемия, сопровождающаяся рефлекторным спазмом сосудов и выходом крови в кровеносное русло из депо. В этот период (12-24 ч) количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови не меняется, следовательно, эти показатели не могут быть значимыми в диагностике кровотечения и оценке его тяжести (однако уже в первые часы начинается и постепенно усиливается процесс поступления межклеточной - тканевой - жидкости в кровяное русло);
• гидремия (гемодилюция), возникающая на 2-3-й день вследствие притока тканевой жидкости в сосудистое русло; содержание гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови пропорционально снижается (цветовой показатель остается в пределах нормы - 0,8-1);
• период резкой активизации эритропоэза (начиная с 3-4-го дня): в периферической крови появляются ретикулоциты; если исчерпываются запасы железа в организме, анемия становится гипохромной.

При острых кровотечениях из пищеварительного тракта прогноз всегда серьезный, так как от первых проявлений кровотечения до выявления источника и принятия радикальных (хирургических) мер для его остановки нередко требуется довольно много времени. Кроме того, всегда нет полной уверенности в томо что кровотечение прекратилось и не повторится вновь. Считается, например, что при тяжелых гастродуоденальных язвенных кровотечениях приблизительно 1/2- 1/3 больных погибают (не удается вследствие резкой кровопотери срочно госпитализировать больного, быстро выяснить причины кровотечения и остановить его и т. д.). Следует помнить, что при многих заболеваниях пищеварительной системы возможны рецидивы острого кровотечения.

Больного с острым кровотечением из пищеварительного тракта или с подозрением на таковое необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар.

Транспортировать больного лучше в горизонтальном положении, чтобы вследствие олигемии не страдало мозговое кровообращение; для предотвращения аспирации рвотных масс необходимо повернуть голову больного в боковое положение; необходимо следить, чтобы не западал язык, и периодически очищать полость рта марлевыми тампонами или прополаскивать холодной водой. Обычно рекомендуется холод на область живота (обычная резиновая грелка, прочный целлофановый пакет или бутылка, заполненные кусочками льда, снегом или холодной водой). Доставлять больного в машину нужно на носилках, а из машины в больницу - на каталке. Не следует позволять больному идти самому, так как физическое напряжение может усилить кровотечение; кроме того, из-за сильной кровопотери у больного в вертикальном положении может усугубиться ишемия мозга и возникнуть обморочное или даже коматозное состояние и, наконец, вследствие сильной слабости больной может упасть и получить травму.

Лечебные мероприятия определяются степенью и скоростью кровопотери, возможностью выявить источник кровотечения, наличием и характером сопутствующих заболеваний. Практически во всех случаях лечебные мероприятия обычно преследуют следующие основные цели:

• остановка кровотечения;
• борьба с олигемией путем заместительной терапии (возмещение в первую очередь объема кровопотери, в более тяжелых случаях - возмещение и эритроцитной массы);
• борьба с Д ВС-синдромом;
• борьба с шоком и коллапсом;
• при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта, как изначально обусловленных высокой протеолитической активностью желудочного сока (гастродуоде-нальные и пищеводные язвы, эрозивный гастрит, дуоденит), так и поддерживающихся и усиливающихся за счет этого фактора, применяют лекарственные средства, резко подавляющие желудочную секрецию.

Остановка кровотечения из пищеварительного тракта возможна только после установления его источника с помощью современных эндоскопических методов местным воздействием на кровоточащий участок или оперативным путем. Некоторые мероприятия общего характера, проводимые с гемостатической целью, часто начинаются по времени раньше, с момента прибытия бригады скорой помощи и/или в период последующей транспортировки больного. Обычно начинают с применения средств, повышающих коагуляционные свойства крови. Традиционно сразу же вводят 10-15 мл 10 % раствора калыщя хлорида внутривенно медленно; 1 мл 1 % раствора викасола внутримышечно; 100-200 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе хдорида натрия внутривенно, капельно, при необходимости введение повторяется через 4 ч до достижения суточной дозы 10-15 г препарата или 5-10 мл 1 % раствора пара-(Аминометил)-бензойной кислоты (синоним - амбен или памба); внутривенно или внутримышечно с последующим внутривенным капельным введением 2-3 г фибриногена (выпускается в ампулах емкостью 250-500 мл, растворяется в подогретой воде для инъекций). Следует отметить, что эти средства в большинстве случаев малоэффективны; так, препараты кальция помогают только в случаях резкого дефицита этого иона в крови, что редко происходит даже при массивных кровотечениях. Викасол - синтетический водорастворимый аналог витамина К, принимающий участие в образовании протромбина и способствующий нормальному свертыванию крови. Однако его действие проявляется только при снижении содержания протромбина в крови (ниже 30-35 %), что наблюдается при тяжелых заболеваниях печени (протромбин образуется в печени), при обтурационной желтухе (всасывание витамина К происходит при участии желчи), при передозировке антикоагулянтов или при выраженном синдроме нарушения кишечного всасывания (при энтероколитах, неспецифическом язвенном колите и т. д.). Витамин К в значительном количестве встречается во многих пищевых продуктах растительного происхождения (шпинат, цветная капуста, некоторые фрукты и корнеплоды), в печени (особенно свиной), меньше его в молоке, куриных яйцах и некоторых других продуктах; довольно большое количество витамина К синтезируется микрофлорой кишечника. Считается, что действие викасола проявляется только через 12-18 ч (при внутривенном медленном введении - раньше).

Кислота аминокапроновая и амбен эффективны только при кровотечениях, обусловленных усиленным фибринолизом; на некоторый эффект препаратов можно рассчитывать при тяжелых заболеваниях печени (например, при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, развившихся на фоне цирроза печени). Аминокапроновую кислоту целесообразно вводить также при массивных переливаниях консервированной крови (когда возможно возникновение вторичной гипофибриногенемии). Фибриноген эффективен при кровотечениях, обусловленных гипофибриногенемией, например при циррозе печени с клинической картиной ее функциональной недостаточности (фибриноген образуется в печени). Поэтому эффективность этих мероприятий очень условна и они помогают только в редких конкретных случаях, в частности, при печеночной недостаточности, при кровотечениях,^ обусловленных хирургическим вмешательством, при наследственной гипофибриногенемии.

Сравнительно недавно при кровопотерях I степени рекомендовалось с целью восполнения кровопотери переливание плазмы и кровезаменяющих средств (полиглюкин, реополиглюкин, желати-ноль и др.). Однако вливание так называемых кровезамещаюших средств с целью восполнения объема кровопотери оказывает лишь весьма кратковременное действие. Следует иметь в виду также, что гемодез понижает артериальное давление, что при больших кровопотерях и артериальной гипотонии нежелательно. При кровопотерях II степени тяжести рекомендовалось переливание крови и кровезамещаюших жидкостей в соотношении 1:1; при кровопотерях III степени - в соотношении 3:1. Очень эффективно (в плане остановки кровотечения и кровезамещения) прямое переливание одногруппной крови от донора, однако в широкой врачебной практике это трудно осуществить. Поэтому в последние годы в первую очередь рекомендуют вливание свежезамороженной плазмы (500-1000 мл внутривенно струйно или достаточно быстро капельно - около 100 капель в 1 мин). При этом преследуются три основные цели: борьба с ДВС-синдромом, восполнение потери объема крови (плазмы), остановка кровотечения (так как в свежезамороженной плазме лучше всего сохраняются факторы свертывания крови, поэтому она обладает гемостатическими свойствами). При сохраняющихся клинических признаках анемии (бледность конъюнктивы и слизистых оболочек, одышка) дополнительно переливают эритроцитную массу. В цельной (консервированной) крови факторы свертывания крови и фибринолиза в значительной мере инактивированы (инактивация последних может способствовать усилению ДВС-синдрома и ухудшению состояния больного); поэтому переливание консервированной крови возможно лишь в случаях массивных кровопотерь, когда нет свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы. Переливание тромбоцитной массы, рекомендуемое некоторыми авторами, во-первых, труднодоступно, а, во-вторых, количество тромбоцитов у человека в норме в 5-10 раз превышает то количество, ниже которого (50- 109 в 1 л) и возможны кровотечения, обусловленные недостатком тромбоцитов.

Для поддержания сердечной деятельности вводят кофеин, кордиамин. Препараты прессорных аминов (мезатон, норадреналин) противопоказаны до полного восстановления объема крови, так как они усиливают спазм мелких сосудов и способствуют развитию ДВС-синдрома.

Признаками эффективности кровезаместительной терапии являются нормализация артериального давления (систолического и особенно диастолического), потепление и порозовение кожи, уменьшение потливости.

Плохими прогностическими признаками являются, помимо продолжающейся кровопотери и общего ухудшения состояния больного, смена метаболического ацидоза (2-е сутки) на алкалоз, появление признаков ДВС-синдрома. В тяжелых и затянувшихся случаях, когда появляются признаки ДВС-синдрома (развивающиеся вследствие капилляростаза, увеличения содержания в крови про коагулянтов и усиления адгезивной способности тромбоцитов, а также после введения в больших количествах так называемых кровоостанавливающих средств), вводят гепарин (до 20 000- 500 000 ЕД/сут) и фибринолизин (внутривенно капельно по 20 000-400 000 ЕД/сут). К раннему хирургическому вмешательству следует прибегать лишь при непрекращающемся, несмотря на проводимую терапию, кровотечении.

В последнее время при умеренных пищеводных и желудочно-дуоденальных кровотечениях , обусловленных "агрессивным" воздействием активного желудочного сока на слизистую оболочку этих органов, с успехом применяют блокаторы Н2-рецепторов, резко подавляющие желудочную секрецию: 2 мл 10% раствора циметидина (синонимы: беломет, цинамет, гистадил, нейтронорм, симетидин, примамет, тагамет и др.) внутривенно медленно или внутримышечно; 2 мл 25 % раствора ранитидина гидрохлорида (синонимы: ранисан, ацилок-Е, зантак, зоран, пелторан, улкодин, улкоран и др.) внутривенно медленно, а также фамотидин (синонимы: лецидил, гастрозидин, ульфамид, фамосан и др.). При отсутствии ампулированных форм Нг-блокаторы можно назначать внутрь в таблетках (циметидин по 200 мг, ранитидин по 150 мг, фамотидин по 40 мг), если нет сильной рвоты. Подавляя желудочную секрецию, тем самым они подавляют протеолитическое действие желудочного сока, что особенно важно при язвенной болезни, эрозивных гастродуоденитах, варикозном расширении вен пищевода и кардиального отдела желудка (само собой разумеется, что при желудочной ахилии эти средства бесполезны). Сильным ингиби-рующим действием на желудочную секрецию обладает блокатор фермента Н+К+ATП-азы - омепразол (омепрол), который назначают внутрь по 1 капсуле (20 мг) в день. Желудочную секрецию также подавляет пирензипена гидрохлорид (гастроцепин), который вводят внутривенно по 2 мл (10 мг) или per os в таблетках по 25 мг. Высокоэффективен при гастродуоденальных язвенных кровотечениях, а также при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии соматостатин (стиламин), ингибирующий желудочную секрецию, снижающий мезентериаль-ный кровоток и давление в системе воротной вены и усиливающий агрегацию тромбоцитов. Он применяется в виде непрерывных внутривенных капельных введений (6 мг/сут). Вначале вводят 250 мкг препарата однократно внутривенно в специально приложенном к каждой ампуле растворителе, затем через 3-5 мин - внутривенно непрерывно капельно из расчета 250 мкг/ч; после прекращения кровотечения введение продолжается еще 48-72 ч.

Для профилактики эрозивно-язвенных кровотечений , вызванных нестероидными противовоспалительными лекарственными препаратами (лекарственные эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки), и при первых признаках умеренного кровотечения в последние годы используют синтетический аналог естественного простагландина Е - мисопростол. Сайтотек резко подавляет желудочную секрецию и продукцию пепсина, способствуя остановке кровотечения, усиливает желудочное елизеотделение, вызывает быстрое прекращение эрозивно-язвенных кровотечений.

При отсутствии сильных современных ингибиторов желудочной секреции назначают внутрь большие дозы антацидов (алмагель, маалокс, гелюзиллак, гастролюгель и др.), связывающих соляную (хлористоводородную) кислоту; по 25-30 мл или по 2 таблетки (в мелкоистолченном виде) каждые 1,5-2 ч. Антациды назначают внутрь или вводят через желудочный зонд.

При кровотечениях из мелких сосудов (например, при эрозивном гастрите) вводят вазопрессин, при его отсутствии - питуитрин (основные действующие вещества - окситоцин и вазопрессин) подкожно или внутримышечно по 0,2-0,25 мл (1 -1,2 ед.) 4-6 раз в день или внутривенно капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5 % раствора глюкозы. Питуитрин нередко рекомендуют при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода. При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода для их сдавления используют зонд с раздуваемым баллоном (типа баллона Блекмора).

Больным с циррозом печени для подавления гнилостного разложения попавшей в кишечник крови, предотвращения неблагоприятного воздействия продуктов ее распада на печень и печеночной комы назначают антибиотики широкого спектра действия перорально или парентерально; внутрь также назначают лактулезу (нормаза).

Как показали наши клинические наблюдения (более 160 больных за последние 10 лет), эта тактика в большинстве случаев позволяет приостановить кровотечение и выиграть время для организации перевода больных в хирургическую клинику.

При желудочных кровотечениях рекомендуют промывание желудка ледяной водой (с этой целью даже были созданы специальные аппараты, однако в последнее время отмечается некоторое разочарование в этом методе), селективную внутриартериальную инфузию сосудосуживающих средств, электрокоагуляцию или лазерную коагуляцию кровоточащего участка через эндоскоп (из-за сложности и небезопасности эндоскопических методов они применяются только в крупных эндоскопических центрах).

Следует еще раз подчеркнуть, что все эти мероприятия имеют временный характер и проводятся в период перевода больного в хирургическую клинику и во время подготовки к операции или к эндоскопической лазерной коагуляции или электрокоагуляции кровоточащего участка слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. И только при остановке кровотечения, обоснованной объективными показателями, лечение далее осуществляется консервативным путем. Эти мероприятия следует проводить при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (деком-пенсированный порок сердца с недостаточностью кровообращения ПБ - III стадии, хроническая пневмония с тяжелой недостаточностью функции внешнего дыхания, старческий возраст больных, страдающих одновременно тяжелыми заболеваниями, и др.).

При консервативном ведении больных в первые 1-2 дня рекомендуют голод (жидкость вводят капельно подкожно или в прямую кишку в виде изотонического раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы). Затем назначают жидкую пищу, можно с кусочками льда (диета 1, диета Мейленграхта). В более отдаленные сроки (когда кровотечение остановлено и больной выведен из тяжелого состояния) проводят терапию основного заболевания (если оно не устранено в острый период хирургическим путем) и назначают парентерально препараты железа (для ликвидации возникающей после тяжелых кровотечений железодефицитной анемии).

Профилактика Острых кровотечений из органов пищеварительного тракта

Профилактика острых кровотечений из органов пищеварительного тракта - это прежде всего своевременное лечение заболеваний, которые могут осложниться кровотечениями (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), профилактика их обострений, хирургическое наложение портокавального анастомоза.

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем