Какие преимущества временного протеза бедра. Анатомические особенности культей голени и бедра и их протезирование. Типы современных протезов

Экзартикуляция представляет собой оперативное вмешательство, в ходе которого часть конечности удаляется по линии суставной щели. Некоторые медики относят её к разновидностям ампутации, так как, по сути, результатом её является удаление конечности несколькими разнообразными техниками.

Экзартикуляция – методика, к которой прибегают только в исключительных случаях, так как она связана с лишением человека конечности. В результате у пациента остаётся сильный косметический дефект, а также может формироваться психологическая травма. В дальнейшем, ему придётся научиться пользоваться протезом для того, чтобы иметь возможность вести обычный образ жизни.

Что такое экзартикуляция, для чего она назначается

Экзартикуляция – операция по вычленению конечности по линии сустава, в основном, не связанная с дроблением кости.

Проведение подобного вмешательства может происходить только при наличии серьёзных показаний, так как образующаяся в результате культя может быть неудобна для протезирования, и в целом причиняет человеку физические и психологические неудобства. Периферическая часть конечности удаляется по линии щели между головкой и впадиной сустава, причём операция происходит в три этапа – сначала рассекаются мягкие ткани, потом – связки и капсула сустава, а далее происходит туалет раны.

Экзартикуляция – радикальная мера лечения, она может назначаться только в случаях, если любые другие способы лечения неэффективны. В отличие от ампутации, экзартикуляция не нарушает целостности кости, так как надрез производится выше поверхности головки кости.

Проведение такой операции имеет целью удаление конечности для того, чтобы не допустить развития патологических состояний, воспаления, заражения тканей, которые могут угрожать жизни пациента.

Показания и противопоказания к процедуре

В случаях, когда спасти конечность невозможно, когда в области сустава происходят необратимые процессы, и жизни больного угрожает реальная опасность, назначает экзартикуляцию бедра, чтобы в последствии, по возможности, выполнить протезирование удалённой конечности.

Любые состояния, которые возможно исправить другими операциями или консервативными способами, не могут быть показаниями к экзартикуляции, пока нет объективных доказательств того, что они не поддаются любому другому лечению.

Все показания к операции могут делиться на три общие группы. К первой относятся заболевания сосудов, связанные с развитием гангрены. Вторая группа включает в себя травмы, а третья – опухоли, врождённые уродства и неизлечимый остеомиелит.

Таким образом, отсечение нижней конечности по суставу проводится:

при повреждении магистральных нервов и сосудов;
при отрыве конечности;
при наличии опухолей;
в случае, если в результате травмы конечность держится на лоскуте;
при обморожениях и ожогах четвёртой степени;
при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей;
при повреждении двух третей периметра мягких тканей вместе с магистральными сосудами и нервами;
при гангрене и сепсисе;
в случае гнойного процесса при ране тазобедренного сустава;
при длительно существующих трофических язвах, которые не поддаются лечению.

Что касается противопоказаний, основное из них – наличие травматического шока. Проведение операции возможно только после того, как лечащий врач выведет поражённого из этого состояния. Общее тяжёлое состояние больного обычно не является противопоказанием к операции, однако, по возможности, сначала необходимо стабилизировать состояние пациента.

Техника подготовки к экзартикуляции бедра

Предоперационная подготовка, в первую очередь, требует от врача оценки существующей угрозы для больного, а также выявления возможностей спасти конечность. Хирург оценивает степень и опасность травмы, после чего, вместе с другими специалистами, принимает решение об экзартикуляции бедра. По возможности следует провести хирургические мероприятия для восстановления сосудистого сообщения и остановки кровотечения.

При наличии травматического шока, больного нужно вывести из этого состояния. Если у поражённого диагностирован сахарный диабет, необходима коррекционная медикаментозная терапия. Следует отметить, что операция такого типа, чаще всего, не является плановой, поэтому времени для как таковой подготовки к ней практически не остаётся.

При наличии локальной инфекции, операцию следует отложить насколько это возможно, до подавления патологического процесса. Если у пациента присутствует влажная гангрена, конечность необходимо обкладывать льдом для замедления процесса её распространения.

Виды и способы проведения операции

Больного переводят в операционную палату, оборудованную специальным образом. Процесс экзартикуляции производится коллективом медиков с участием хирурга, и .

Пациента размещают на операционном столе, ближе к краю, максимально удобно располагая оперируемую конечность, приподнимая ей для усиления оттока крови.

Больному вводится наркоз – чаще всего, спинномозговым способом, но может применяться ингаляционная, инфильтрационная или проводниковая анестезия.

Основными типами осуществления операции является экзартикуляция бедра:

по Фараберу;
по Петровскому.

Удаление конечности по Фараберу: методика осуществления

Этот тип операции считается классическим. Медики отмечают, что удаление конечности вместе с головкой сустава нежелательно, так как, в таком случае, протезирование будет затруднено.

При экзартикуляции по Фараберу хирург осуществляет ракетный разрез. Доктор обнажает бедренные сосуды, перевязывает их, используя лигатуры, после чего перерезает их. Переднюю группу мышц нужно рассекать послойно, а встречающиеся при этом сосуды подлежат перевязке. Передняя стенка капсулы тазобедренного сустава рассекается вдоль шейки бедренной кости. Далее хирург ротирует бедро по направлению внутрь, после чего отсекает мышцы, которые крепятся к большому вертелу. Рассекается капсула сустава и мышечные сухожилия. Доктор высвобождает головку кости из суставной впадины и перерезает круглую связку.

Задняя поверхность бедренной кости освобождается от мягких тканей. По краю кожного надреза рассекаются мышцы задней поверхности бедра. Нервы необходимо укоротить, используя острый скальпель или бритву, после чего сосуды подлежат перевязке. Мышцы, фасцию и кожу сшивают, после чего в рану вводят дренаж.

Как проводится операция по Петровскому

Больного располагают в позиции на спине. На передней поверхности бедра доктор выкраивает полуовальный лоскут кожи. Далее обнажаются подвздошные сосуды над пупартовой связкой, где их перевязывают.

Под пупартовой связкой послойно рассекают портняжную, подвздошную и гребенчатую мышцы, после чего обнажается сосудисто-нервный пучок. Бедренный нерв пересекается между лигатурами бедренной вены и артерии. Далее послойно разрезаются напрягатель широкой фасции бедра, прямая бедренная мышца, тонкая мышца, мышца-замыкатель, подлопаточная мышца, большая приводящая мышца.

Таким образом, доктор получает доступ к передней поверхности тазобедренного сустава, который подлежит вскрытию по переднему краю вертлужной впадины.

Далее бедро отводится в сторону, из-за чего оно частично выводится из суставной впадины вперёд. Чтобы добиться полного вывиха вперёд, необходимо рассечь ножницами круглую связку бедра. После того, как головка полностью вывихивается вперёд, она обнажает заднюю полуокружность сустава.

В этой области капсула рассекается скальпелем. Разрезается седалищный нерв с дополнительной анестезией. Для полного удаления конечности рассекаются задние мышцы бедра.

Хирурги используют и другие алгоритмы удаления конечности. Осуществив предварительную перевязку бедренной артерии, хирург выкраивает задний кожно-апоневротический лоскут крупного размера, расположенный вниз выпуклостью. Лоскут меньших размеров вырезается спереди. Произведя отслоение лоскута и отбросив его вверх, доктор перевязывает бедренные сосуды.

Далее необходимо пересечь мышцы в одной плоскости на уровне верхушки большого вертела, и укоротить нервы.

На уровне вертела перепиливается бедренная кость. Мышцы над шейкой необходимо расслоить, после чего вскрывается суставная капсула. Оставшаяся костная культя захватывается щипцами, посредством осуществления вращательных движений её освобождают от мышц, капсулы и связок.

Головку удаляют вместе с остатком бедренной кости, после чего доктор осуществляет окончательный гемостаз. Задний кожный лоскут подшивается к переднему, в рану устанавливается дренаж.

Операция по Петровскому имеет свои преимущества – получающийся в результате рубец располагается на передней поверхности культи, кроме того, в культе не остаётся избытка мягких тканей и мышц, поэтому осуществить протезирование после такого типа экзартикуляции несколько легче, чем после операции по Фараберу.

В случае, если у больного подозревается наличие гнойного процесса, в вертлужной впадине проделывается отверстие, в котором может локализоваться тазовый гнойник. Для лучшего оттока гноя в подвздошной области может осуществляться дополнительный разрез. Рана подлежит вакуумизации, после чего её промывают асептическими растворами, а в рану засыпают антибиотики.

Послеоперационное лечение и протезирование после экзартикуляции

Лечение, направленное на восстановление после операции, происходит по общим правилам хирургии. После снятия швов пациенту назначают физиопроцедуры, комплекс лечебной физкультуры. Для быстрой инволюции культи и снятия отёка производится её бинтование. Больному необходимо осуществлять симметричные движения и здоровой конечностью, и забинтованным суставом, чтобы сохранить ощущение фантома. Такой способ позволяет получить лучшие функциональные результаты протезирования. Если пациент не разрабатывает движения в области удалённой конечности, в суставе отсутствующего сегмента конечности могут возникать ощущения контрактур.

После операции культя выглядит как покрытая кожей поверхность с рубцами. На ней располагается кожа задней поверхности бедра, приспособленная к давлению.

Протез для конечности после экзартикуляции состоит из матерчатого или кожаного чехла для таза. Тазовая часть соединяется с бедренной гильзой посредством шарниров. Современные конструкции тазобедренных суставов позволяют прооперированным достаточно хорошо сидеть и передвигаться.

Экспресс-протезирование – способ протезирования непосредственно после удаления конечности, который происходит сразу на операционном столе. Такое протезирование происходит, в основном, после плановых операций. В результате, уже в первые несколько дней после операции больной может понемногу ходить, дозировано нагружая конечность. При этом, пациент не теряет ощущение ходьбы и чувство “заземления” после удаления конечности. Больной таким образом имеет возможность быстрее привыкнуть к протезу.

Экзартикуляция бедра – операция, к которой прибегают в самых крайних случаях, когда другие методы лечения не дают возможности помочь больному, когда сохранение конечности невозможно, и, более того, опасно для жизни человека.

Экзартикуляция, в отличие от ампутации, происходит по линии суставной щели, то есть щели между головкой кости и плоскостью суставной впадины. Рассекая мышцы и связки, хирург получает доступ непосредственно к суставу, после чего, по методу Петровского или Фарабера удаляет головку сустава конечности из суставной впадины. В результате, на месте изъятой конечности формируется культя, к которой в дальнейшем может прикрепляться протез.

Гнойные воспаления, ожоги и обморожения, сепсис и гангрена, а также другие патологические состояния могут быть показанием к экзартикуляции. Прежде чем назначить столь радикальный метод лечения, лечащий врач должен объективно оценить состояние больного, и выявить невозможность эффективного лечения любыми другими способами.

Установка протеза бедра является сложной процедурой, так как необходимо достичь максимальной функциональности в ходьбе и поддержании опоры для тела. Важна установка качественного коленного и голеностопного модулей, которые ответственные за комфортную ходьбу пациента.

Виды протезирования бедра

В зависимости от уровня ампутации выделяют два анатомических вида протезирования:

1. Ампутация выше колена - с формированием культи различной длины (длинной, средней или короткой).

2. Ампутация на уровне тазобедренного сустава с его вычленением - культя отсутствует, что создает определенные технические сложности протезирования бедра.

Протезирование бедра также отличается в связи с использованием различных видов протезов:

Временное протезирование - выполняется после заживления послеоперационной раны, устанавливается простой в технологическом плане протез, в виде анатомического муляжа ноги. Это необходимо для скорейшего физиологического привыкания тканей культи к приемной гильзе и выработки психологических навыков пользования им.

Постоянное протезирование - устанавливается постоянный функциональный или функционально-косметический протез. Важным моментом является использование активного коленного модуля, который даст возможность ходьбы человека не только по ровной, но и по пересеченной местности. Лидер в изготовлении таких модулей на сегодняшний день - немецкий концерн ОТТО БОКК, которая производит активные модули C-Leg с плавной регуляцией движений в них. Они могут использоваться при сборке биотонических протезов.

Этапы протезирования бедра

Установка протеза после ампутации бедра - непрерывный процесс, в котором выделяют несколько этапов:

1. Ампутация бедра - ее уровень определяет врач травматолог-ортопед, в зависимости от вида травмы или выраженности патологического процесса, с учетом предполагаемой методики будущего протезирования.

2. Подготовка культи - включает профилактику инфицирования швов (перевязки с антисептическими растворами), борьбу с фантомными болями (обезболивающие препараты и психотерапия) и предотвращение развития контрактур тазобедренного сустава (выполнение специальных гимнастических упражнений).

3. Временное протезирование - выполняется в ортопедическом стационаре термином от нескольких месяцев до полугода.

4. Установка постоянного протеза - длительность и сложность этого этапа определяется типом используемого протеза. Наиболее сложной является установка биотонического протеза, при которой проводится установка регистрирующих датчиков в определенные места, где возникает наилучший биопотенциал. После установки выполняется обучение пациента к использованию протеза, его одевания и снимания, выработке правильной регуляции движений в нем.

Виды крепления протеза бедра

Существует несколько технологических типов крепления протеза, которые зависят от длины культи, к ним относятся:

1. Ремешковое крепление - в приемной гильзе есть ремешки с застежками, которые позволяют удерживать приемную гильзу и регулировать степень и прочность ее фиксации. Такое крепление применяется для установки временного или технологически простого малофункционального протеза бедра

После ампутаций бедра, называемых также трансфеморальными, могут применяться как модульные протезы, так и протезы каркасного исполнения. Много оригинальных новшеств предложено по технологии и материалам для приемных гильз, комплектующим протезов. Применяемые в качестве материалов для гильз бедра термопласты и слоистые пластики существенно потеснили ранее использовавшееся для этих целей дерево.

Формирование и изготовление приемных полостей протезов может выполняться с помощью компьютера. По размерам культи с помощью специального программного обеспечения фрезеруют позитив модели, а затем по этой модели из термопластичного материала изготавливают пробную гильзу.

Новые конструктивные разработки расширили номенклатуру коленных шарниров, и адаптеров. Для пожилых пациентов применяют прежде всего такие комплектующие, которые обеспечивают максимальную безопасность и удобство носки. Гарантированную безопасность в фазе стояния и управление движениями сгибания-разгибания в фазе переноса достигают различными типами коленных шарниров. Уверенная ходьба по любой местности достигается использованием гидравлической фиксации шарнира в фазе опоры и применении электронных систем для регулирования сопротивления движению при различной скорости передвижения. Выбор коленного шарнира и стопы протеза определяется потребностями пациента, состоянием культи, а также в целях максимально полной реабилитации. При этом коленный шарнир и стопу следует рассматривать как единый функциональный узел протеза.

С помощью косметической облицовки из пенопласта модульный протез получает приближенный к естественному внешний вид. Такое покрытие можно индивидуально изготовить по форме сохранившейся ноги пациента. Занимающиеся спортом молодые пациенты в ряде случаев отказываются от косметической облицовки и предпочитают придавать своему протезу спортивный вид.

Используя специальные модифицированные конструкции протезов, они достигают удивительных результатов в спорте для инвалидов. При первичном протезировании после ампутации бедра хорошо зарекомендовал себя временный протез Хабермана, который назначают непосредственно после заживления раны. Предварительно изготовленную термопластовую гильзу с помощью специального фена окончательно формируют непосредственно на культе. Лечебно-тренировочный протез позволяет полноценно использовать время до изготовления постоянного. Он помогает также осуществить окончательный выбор конструкции постоянного протеза.

При очень короткой культе бедра иногда единственно возможным решением является изготовление протеза с дополнительным шарниром. Под гильзой протеза устанавливают тазобедренный шарнир с фиксатором, который открывается в тот момент, когда пациент садится.

Культя
Длина плеча рычага и тем самым ценность культи для протезирования определяются длиной бедренной кости. Для силы рычага мерилом является диафи-зарная часть (трубчатая кость), т.е. отрезок, расположенный дистальнее малого вертела.

Для культи бедра также имеет значение возможность полностью нагружать торец культи. Эта способность ограничена примерно на 20-30 %. Малое поперечное сечение трубчатой кости позволяет лишь частично нагружать протез по оси. Кроме того, при надевании протеза мягкие ткани на конце культи предварительно растягиваются, пока не существует ничего более разумного, чем втягивание культи в гильзу с помощью чулка и вентиляционного отверстия.

Плотный контакт с торцом культи не должен ни в коем случае исключить опору гильзы протеза на опорную поверхность таза. Попытки оперативным путем расширить дистальный конец скелета культи и тем самым сделать опороспособным торец культи были неэффективными.

При ультракороткой культе бедра от диафиза бедренной кости не остается ничего лишнего. Линия ампутации проходит через спонгиозную кость массива вертелов. Для протезирования действуют правила, как для ампутации в области тазобедренного сустава. Однако ультракороткая культя бедра является важной частью поверхности при сидении и должна быть по возможности сохранена. Чтобы упростить протезирование с помощью протеза таза, удалять культю не следует.

Бедренная кость окружена более или менее значительным массивом мягких тканей. Конец культи бедренной кости также должен быть укрыт мышцами. Чрезмерного утолщения мышц на конце культи, как это обычно наблюдается после миопластических операций, необходимо избегать. Малопригоден для протезирования конец костной культи, полностью лишенный мышц.

Ошибка здесь не в работе хирургов, а в слишком ранней мобилизации тазобедренного сустава или слишком узком входном отверстии протеза. Если не все мышцы помещаются в гильзе протеза, то при стоя-яви происходит обратный выворот мышечных нетель, что приводит к прободению бедренной кости через мышцы на конце культи. Седалищный нерв необходимо пересечь на 5 см или более выше уровня опила кости и защитить его от механических сил, действующих на конец культи.

Из анатомических соображений плохо укрытым остается выстоящий в сторону большой вертел. Он покрыт только кожей и сухожилиями, а не мышцами. Его необходимо особенно точно уложить в гильзу протеза.

Мышечное равновесие
При экзартикуляции в коленном суставе сохраняются мыщелки бедра, а следовательно, и мышечное равновесие между отдельными группами мышц.

После ампутации бедра этого не происходит. По мере укорочения мышечное равновесие, исходя из анатомических особенностей, все больше нарушается. Чем короче культя, тем очевиднее несоответствие между тем, что есть, и тем, что должно быть, в том числе во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Фронтальная плоскость.

Во фронтальной плоскости широкие влагалища приводящих мышц доходят до коленного сустава. Эти мышцы по мере укорочения культи теряют плечо рычага и силу, даже если культи мышц с помощью миоплас-тики прикреплены к концу бедренной кости. При очень коротких культях отводящие мышцы практически полностью утрачивают свою функцию.

Напротив, отводящие мышцы между подвздошной костью и большим бугром (пельвитрохантерные мышцы) независимо от длины культи почти всегда полностью сохраняются. С одной стороны, по мере укорочения удаляются важные мышечные группы, а с другой стороны - антагонисты, которые также изменяют положение короткой культи.

Неудивительно поэтому, если каждая культя бедра в соответствии со всей длиной отклоняется в более или менее сильное положение отведения и пациент должен прилагать усилия, чтобы приводить культю в нейтральное положение.

Сагиттальная плоскость. В этой плоскости также нарушено равновесие между мышцами-сгибателями и разгибателями тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав разогнут и удерживается большой ягодичной мышцей. Эта мышца доходит примерно до середины бедра, но очень сильно подкрепляется седалищно-голенными мышцами, т.е. длинными стройными сгибателями коленного сустава между тазом и голенью. Эти мышцы утрачивают плечо рычага по мере укорочения культи. При коротких культях бедра повреждается также и большая ягодичная мышца.

В противоположность этому наиболее важные мышцы-сгибатели, несмотря на длину бедренной кости, остаются цельными. Сухожилия самого важного сгибателя тазобедренного сустава - подвздошно-поясничной мышцы прикрепляются к малому вертелу.

Неудивительно поэтому, что культя бедра по мере укорочения находит мышечное равновесие в положении отведения и сгибания. Так как протез должен занимать среднее положение, то конец культи испытывает более сильное давление с латеральной и вентральной сторон. Это хроническое давление приводит со временем к быстрому истончению мягкотканной прокладки и даже к загруглению конца бедренной кости по бокам и спереди.

Кровеносные и лимфатические сосуды
При наличии сохранившихся приводящих мышц и большой ягодичной мышцы, кровоснабжение культи бедра осуществляется через бедренные сосуды. По такому же пути происходит и лим-фоотток. В так называемом бедренном треугольнике эти сосуды находятся непосредственно под кожей, примерно на середине паховой связки. Здесь можно хорошо пропальпировать пульс, а также пунктировать артерию в диагностических или терапевтических целях.

Здесь есть доступ к сосудам с соответствующими послеоперационными рубцами, которые нередко ведут к сгибательным контрактурам и могут затруднить протезирование.

Пусть умеренное, но длящееся годы давление извне на бедренный треугольник способно обусловить нарушение циркуляции в культе. Более чем приток, отток через вены и лимфатические сосуды не выдерживает наружного давления, если оно сильнее, чем на периферическом участке культи.

Этот бедренный треугольник расположен против седалищного бугра там, где находится передний противовес. Следствием являются хронический отек конца культи с более или менее тяжелыми изменениями на коже. Давление на сосуды может привести к окклюзии артерии, особенно обызвествленной из-за возраста или заболевания, что ослабляет кровоснабжение культи со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Об этом убедительно свидетельствует состояние инвалидов второй мировой войны после ампутации бедра. Выход из данной ситуации требует больших усилий вплоть до коррекции культи и реам путации. Тот, кто почти еженедельно сталкивается с подобными случаями, приходит к мысли о том, что нужно специально создать отдельные центры ортопедического протезирования преимущественно для инвалидов войны.

Плохим симптомом является длительное врезание заднего края протеза. Формально становится понятным стремление создать широкую седалищную площадку, а под ней обеспечить место посредством вытеснения мышц и желаемый тесный контакт между культей и протезом, так как механические свойства культи в дистапьной трети остаются невостребованными. В противоположность этому не все считают целесообразным контакт между концом культи и дном протеза.

Такое чисто механическое восприятие совершенно игнорирует тот факт, что культя может только тогда нормально существовать, если в ней не нарушена циркуляция крови и лимфы. Именно таким препятствием и являются узкий вход в гильзу протеза, врезание в мягкие ткани задней части гильзы и тем более торец культи, не имеющий тесного контакта с дном гильзы протеза.

Из-за этого на конце культи возникает отек, кожа становится темно-синей («голубая культя»), затем коричневой из-за хронического выхода крови из сосудов (пигмент гемосидерин) наконец кожа трескается и домашний врач может ошибочно принять эти изменения за последствия СПИДа . И это все только из-за уравнивания живого с неживым, каковым является гильза протеза.

Двусторонняя ампутация
Ампутация обеих ног или даже в сочетании с ампутациями на верхней конечности вовсе не является редкостью. Мнение, что необходимости в протезировании таких пациентов нет, основано только на том, что большинство инвалидов после ампутаций по поводу непроходимости артерий не доживают до того дня, когда кровоснабжение уцелевшей конечности ухудшается настолько, что без ампутации уже не обойтись.
Именно на этом основании мы решительно выступаем за снижение уровня ампутации.

«Сосудистого пациента» даже после ампутации на уровне бедра можно протезировать и мобилизовать. Если аналогичная судьба постигнет и противоположную сторону, то о протезировании следует забыть. Остается только перемещаться на коляске или скрыть последствия ампутации косметическими протезами.

Возможно протезирование с помощью «пеньков», подставок, в которых протез состоит только из гильзы и подошвы. Мало что можно предложить пациентам, которые по иным причинам утратили оба коленных сустава. Этот критерий является решающим. Для пациентов пожилого и старческого возраста вполне достаточен хорошо функционирующий шарнир коленного сустава даже с коротким протезом голени с тем, чтобы с помощью таких протезов самостоятельно проходить небольшие расстояния; разумеется, опираясь на два костыля.

Утрата обоих коленных суставов делает преодоление различий в уровне ампутации почти неразрешимой задачей. Исключения лишь подтверждают правило. Ничтожно малой группе пациентов удалось преодолеть эти проблемы при перечисленных ниже условиях.

1. Ампутации проведены в детском или юношеском возрасте.

2. Культи безболезненно выдерживают полную нагрузку.

3. Наличие сильной натренированной мускулатуры.

4. Благоприятные внешние обстоятельства: очень сильная мотивация, полная поддержка в семье, никаких финансовых проблем.

5. Хорошие достижения при занятиях спортом для инвалидов.

Возможна для пациента и такая горькая реальность: лучше сразу отказаться помогать пациенту в осуществлении его нереалистичных планов. С неприязнью и даже ненавистью пациентов мы вынуждены мириться, причем не только при обращениях из развивающихся стран.

При современном состоянии техники протезирования гильза протеза бедра является единственной конструкцией, которая предназначена для дополнительной передачи усилий выше своего шарнирного узла. Так, при протезировании после экзартикуляции в коленном суставе было бы ошибочно гильзу протеза расширить за пределы бедра. Если же ампутация произведена через трубчатый отдел кости и необходимо протезировать культю бедра, то без дополнительной опоры па таз не обойтись. В соответствии с анатомическим строением передача аксиальных сил на концевой отдел культи возможна лишь частично. Она едва достигает 20-30 %. Для остающейся доли необходимо создать механические предпосылки в области таза.

Выстилка (укрытие) культи
Для укрытия (выстилки) культи бедра в нашем распоряжении имеется 4 принципиально различных метода.

1. Рыхлая выстилка. Никакого взаимодействия между культей и гильзой протеза. Передача усилий происходит исключительно через седалищный бугор. Пациент сидит на протезе. Не обойтись без плечевого ремня. Этот старый традиционный способ прост, надежен и не дорог. С помощью кожаной гильзы можно установить ширину. Плечевые ремни гарантируют надежное крепление протеза. Рыхлая выстилка (укладка) гильзы без давления в дистальном отделе позволяет избежать нарушений циркуляции. Еще сегодня мы встречаем пациентов, которые счастливы и довольны таким протезированием.

2. Охватывающий протез без контакта в концевом отделе. Здесь пониженное давление между культей и гильзой обеспечивается пригонкой гильзы протеза. Дополнительные ремни-подвески не нужны или в лучшем случае могут быть представлены так называемым башгажем Schlesier. Так как конец культи свисает свободно, необходим тесный, плотный контакт у входа в гильзу протеза.
При такой укладке давление снаружи на конец культи меньше, чем с боков и у входа в гильзу. В результате неизбежно развивается хронический отек верхушки культи с застоем лимфатического и венозного обратного тока.
Приходится сожалеть, что такой способ укладки культи, несмотря на все серьезные недостатки, еще шире распространен только потому, что он не требует никакой высокой технологии.

3. Охватывающий протез с полным контактом, но без нагрузки на конец культи. Здесь вся поверхность культи находится в контакте с гильзой протеза. Подобно тому, как легкое в грудной клетке расправляется под действием понижения давления, так и пониженное давление между кожей культи и стенкой гильзы обеспечивает хорошее схватывание. Поэтому было бы правильнее говорить об охватывающем, а не присасывающемся протезе. Аксиальные силы передаются главным образом через скелет.

4. Охватывающий протез с полным контактом и максимальной нагрузкой на конец культи. Здесь культю укладывают так, что ее конец не имеет контакта с дном гильзы, но при этом максимум аксиальных усилий передается на протез и обратно. Максимально возможной нагрузки на конец культи мы достигаем, с одной стороны, если культя едва укрыта мягкими тканями, а с другой - посредством конструкции гильзы протеза, которая имеет узкий вход. Следующей предпосылкой является наличие вентиляционного отверстия, которое должно располагаться сбоку, а не дистально.

Нагрузка на мягкие ткани конца культи быстро приводит к атрофии. Тем самым уменьшается давление на конец культи, так как из-за опоры на таз последний не может погрузиться глубже. Чтобы восстановить контакт с «землей», с самого начала протезирования необходима хорошая подгонка дна гильзы протеза. Если тесный контакт между гильзой и протезом достигнут, то изометрического сокращения мышц в фазе переноса вполне достаточно для надежного удержания протеза на культе. Дополнительные бандажи и ремни поэтому, как правило, излишни даже для очень коротких культей.
С новой формой гильзы мы отдаем последнему методу предпочтение. Редко применяется старый метод рыхлой укладки (выстилки). Присасывающийся протез со свободным концом культи неприемлем по анатомическим и физиологическим соображениям. Полный контакт без нагрузки на конец культи мы считаем третьим по оптимальности решением.

Формы гильзы протезов
Слабая опороспособность на конец культи бедра является основанием, чтобы погружать в гильзу протеза также и таз. Напоминающая рукоятку метлы культя трубчатого отдела диафиза бедренной кости не может обеспечить ротационную стабильность. Лучше для этого подходит уже относящийся к бедренной кости вертлужный массив. Восходящая ветвь седалищной кости препятствует отклонению гильзы протеза в сторону под нагрузкой.

Длинная ось этой ветви седалищной кости, с одной стороны, и вертлужный массив на диафизе бедра - с другой, образуют V-образную культю и тем самым великолепно подходят, чтобы их вместе уложили в «кулек» гильзы.