Катетеризация подключичной вены открывает поистине широкие возможности в лечении, профилактике и улучшении качества жизни пациентов. Установка постоянного венозного доступа приносит пациентам меньше дискомфорта и болезненных ощущений, а персоналу облегчает выполнение врачебных назначений.
Показания
Центральный внутривенный катетер устанавливается, если есть необходимость:
- в мониторинге центрального венозного давления;
- длительном введении антибиотииков;
- продолжительном парентеральном питании у хронических больных;
- химиотерапии;
- введении препаратов, которые вызывают флебит;
- плазмоферезе и диализе;
- переливании крови, регидратации.
Наиболее часто проводят катетеризацию подключичной вены, поскольку она довольно крупная и имеет удобный надключичный или же доступ из подключичных областей. Если же все-таки невозможно поставить катетер в подключичную вену, то проводится катетеризация внутренних и наружных яремных или бедренной вены. Возможные техники проведения процедуры описаны М.Роузеном в авторском руководстве «Чрезкожная катетеризация центральных вен».
Методика
Техника катетеризации подключичной вены предполагает расположить пациента на спине так, чтобы голова была опущена примерно на 15-20 градусов относительно корпуса. Это необходимо для профилактики эмболии воздухом. Руки просят вытянуть вдоль корпуса, а голову отвернуть в сторону, противоположную той, где будет проводиться процедура. Другой прием придания телу правильного положения – размещение валика вдоль позвоночника в области между лопатками, рука со стороны катетеризации вытянута и прижата к телу.
Этапы установки венозного катетера по Сельдингеру: а) иглой делают пункцию сосуда; б) через иглу в вену помещают проводник, а иглу удаляют; в) на проводник нанизывают катетер; г) катетер вводят в сосуд, а проводник удаляют
Операционное поле обрабатывается широко согласно санитарно-эпидемиологическому режиму – троекратно раствором антисептика. Далее его укрывают стерильной салфеткой или пеленкой, чтобы вся поверхность, с которой контактирует рука врача, была изолирована. Свободным остается только место инъекции. Его обрабатывают антисептиком четвертый раз.
Затем в шприц набирается раствор новокаина и проводится инфильтрирующая анестезия кожи и подкожной клетчатки. Затем в шприц добирается новокаин, присоединяют иглу для катетеризации подключичной вены и проводят инъекцию между первым ребром и ключицей. Игла направлена в сторону яремной вырезки. Контроль попадания иглы в вену проводят, оттягивая поршень, при этом в шприце должна появиться кровь. Шприц отсоединяют, а отверстие иглы зажимают пальцем, чтобы предотвратить эмболию. Через иглу на глубину 12 см устанавливается проводник, как правило, то металлическая или пластиковая леска. После этого игла снимается. Через проводник сначала заводят расширитель, увеличивая диаметр канала между ключицей и ребром, в сосуд он не попадает.
Затем расширитель убирают, и проводится катетеризация подключичной вены по Сельдингеру – катетер устанавливают в вену по проводнику вкручивающими движениями, а проводник извлекают. Проводят контроль нахождения катетера в вене (кровь должна поступатьв присоединенный шприц). После этого катетер промывают изотоническим раствором для предупреждения осложнения в виде образования тромбов и присоединяется инфузионная система либо же отверстие закрывают стерильной крышкой. Свободный край катетера фиксируют на коже путем пришивания шелковыми лигатурами.
Набор для катетеризации центральных вен по Сельдингеру снизу вверх: катетер, дилататор (расширитель), игла, скальпель, шприц, проводник
Таким образом, набор для катетеризации центральных вен по сельдингеру должен содержать: р-р новокаина, гепарин (5000 Ед/мл), антисептики - р-р йода и спирт 70°, шприц на 10 мл, иглы для инъекций, иглу для катетеризации, иглу шовную с шовным материалом, хирургические зажимы и держатели, стерильные салфетки, пеленки,перевязочный материал, внутривенный катетер и проводник соответствующего просвету катетера размера.
Осложнения
Установка катетера в центральные вены может сопровождаться некоторыми осложнениями – предсердной и желудочковой аритмией; гематомам; пневмо- и гемотораксом; прободением вены; повреждением трахеи, нервных стволов, сердца.
С частью осложнений можно справиться с помощью высококачественных катетеров цертофикс. Они имеют мягкий наконечник (1) из полиуретана, предотвращающий перфорацию сосудов и повреждение интимы. Также шкалу (2) для определения длины внутрикорпорального участка катетера. Изготавливаются из рентгеноконтрастного материала, что позволяет проводить рентген-контроль его размещения в сосуде. Если имеется несколько каналов, то они имеют цветовую кодировку (3), позволяющую определить дистальный, средний и проксимальный каналы. Помимо фиксирующих крыльев, на каждом канале имеется передвижной хомут (4) - фиксатор, что позволяет избежать проворачивания или смещения катетера. Также имеется самозакрывающаяся система (5), благодаря которой снижен риск эмболии воздухом или утечки крови.
Альтернатива
В мировой практике наметилась тенденция к отходу от катетеризации магистральных вен. Практически все задачи внутривенной терапии можно более безопасно решает катетеризация периферической вены.
Этот способ практически не вызывает осложнений при должной установке и уходе.
Катетеризация периферической вены позволяет вводить препараты, которые пациент не может принять орально, четко дозировать концентрацию лекарства в кровяном русле; осуществлять частые курсы внутривенной терапии; струйно вводить препараты, контролировать кровяное давление; проводить парентеральное питание и регидратацию.
Кроме того, можно выбрать место на теле пациента, где устройство не будет приносить дискомфорт, а при необходимости его локализацию можно будет сменить. Катетеризация периферической вены проводится на крупных сосудах прямых участков тела. Как правило, эти вены расположенны внутри или снаружи предплечья (чаще всего речь идет о кубитальной вене в локтевой ямке), а если они недоступны, то используют сосуды пястья или тыла стопы, височные вены у младенцев.
Одной из основных задач является правильный подбор диаметра катетера для внутривенной пункции. Следует использовать наименьший размер, обеспечивающий выполнение медицинской задачи
Алгоритм действий при постановке периферического венозного катетера
Предварительно определяют место установки катетера. Накладывают жгут выше этого места и при наполненности вен выбирают подходящий для процедуры сосуд. Обрабатывают кожу антисептиком, протирая в направлении жгута. Берут иглу проводник и входят в кожу под углом 15 градусов, а попав в вену – параллельно. Проверяют нахождение в сосуде по появлению крови в контрольной камере. Иглу проводник подтягивают к себе, а катетер двигают с иглы в вену. Снимают жгут. Входное отверстие либо закрывают стерильной крышкой, либо присоединяют систему для инфузий. Фиксируется на коже путем приклеивания крыльев устройства с помощью специального пластыря. Для профилактики тромбоза катетер промывают изотоническим раствором через верхний инъекционный порт.
Катетер для периферических вен в разобранном А. и собранном виде Б.: 1-игла-проводник, 2-стерильная заглушка, 3-колпачок, 4-катетер, 5 –верхний порт
Осложнения
Хоть эта процедура и легче технически, но также могут возникнуть осложнения в виде гематомы, пункции артерии, флебита/тромбофлебита, введения раствора в околососудистые ткани.
Катетеризация артерий
Цель данной процедуры отличается от целей катетеризации центральных вен. Обеспечивая с помощью катетера постоянный доступ к артериальной части кровеносной системы, можно динамически контролировать давление и газовый состав крови.
Самые точные показатели можно снять при катетеризации бедренной артерии, особенно если имеет место выраженная гипотензия. Если же резкой гипотензии нет, то вполне можно установить катетер в лучевую артерию. Но предварительно следует провести пробу для оценки развитости обходного сосудистого русла. Если оно недостаточно, то следует отказаться от этого места установки, поскольку отделы, находящиеся ниже устройства будут недостаточно снабжаться кровью и испытывать гипоксию.
Артериальный катетер также может быть установлен по проводнику с использованием метода Сельдингера. Он выполнен из совместимого с тканями и кровью материала, имеет гладкую поверхность, препятствующую образованию тромбов, и замок-штуцер для совмещения с системой Луер
Протокол катетеризации предполагает использование катетера на игле калибром 20 G. Процедура проходит в асептических условия. Участок пункции обезболивается, и под пальцевым контролем пульсовой волны в артерию вводиться канюля на иге. При правильном размещении из открытого конца в такт пульс бьет алая струйка крови. Игла извлекается, а устройство остается в сосуде, его промывают изотоническим раствором и присоединяют аппарат мониторинга давления. Так, записывают артериальную кривую. Катетер можно подшить к коже или же зафиксировать повязкой, которая ограничивает сгибание кисти и надежно удерживает систему на месте.
Осложнения
Как и при любом виде катетеризации возможно кровотечение, повреждение сосуда, тромбоз артерии, воздушная и тромбоэмболия, спазм, ишемия и некроз тканей, инфекционный процесс.
Для предупреждения некроза в пальцах нужно контролировать их кровоснабжение с помощью пульсоксиметрии через датчик, расположенный на указательном пальце
Уход за катетером
Предупреждение осложнений при установленном подключичном или периферическом венозном катетере идет по нескольким направлениям.
- Борьба с тромбозом сосудов. Каждые 4-6 часов катетер необходимо промывать физиологическим раствором с добавлением гепарина.
- Профилактика инфекционного поражения вокруг входного отверстия. Во-первых, процедура проводиться по правилам операции, а во-вторых, кожа вокруг места пункции обрабатывается каждый день раствором спирта или люголя, возможно чередование с обработкой раствором хлорамина или борной кислоты.
- Профилактика травмы сосудов от смещения катетера.
- Профилактика воздушной эмболии при отрицательном венозном давлении.
Правильная техника катетеризации вен и артерий, а также качественный уход позволяют катетерам долго и безопасно находиться в теле пациента и обеспечивать полный объем лечебных мероприятий.
ПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации могут быть:
Недоступность периферических вен для инфузионной терапии;
Длительные операции с большой кровопотерей;
Необходимость инфузионной терапии в большом объеме;
Необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;
Потребность в диагностических и контрольных исследованиях измерение ЦВД (центрального венозного давления).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к кате-теризации ПВ являются:
Синдром верхней полой вены:
Синдром Педжета-Шретера (острый тромбоз подключичной вены);
Резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции;
Локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;
Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;
Двусторонний пневмоторакс;
Травма области ключицы.
При неудачных КПВ или её невозможности, используется для катетеризации внутренние и наружные яремные или бедренные вены.
Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперед у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди ПВ находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней ее границе.
Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.
Для КПВ необходимы,препараты: раствор новокаина 0,25% - 100 мл; раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) - 5 мл; 2% раствор йода; 70° спирт; антисептик для обработки рук врача, проводящего операцию; клеол. стерильные инструменты: скальпельстроконечный; шприц 10 мл; иглы инъекционные (подкожные, внутривенные) - 4 штуки; игла для пункционной катетеризации вен; игла хирургическая; иглодержатель; ножницы; хирургические зажимы и пинцеты по 2 штуки; внутривенный катетер с канюлей, заглушкой и проводником соответственно по толщине диаметру внутреннего просвета катетера и в два раза его длиннее; емкость для анестетика, бикс с простынею, пеленкой, марлевой маской, хирургическими перчатками, перевязочным материалом (шарики, салфетки).
Техника катетеризации
Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.
При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.
Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом.
Подключичный доступ Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.
Осложнения при КПВ
Неправильное положение проводника и катетера.
Это приводит к:
Нарушению сердечного ритма;
Перфорации стенки вены, сердца;
Миграции по венам;
Паравазальному введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);
Скручивание катетера и образование на нем узла.
В этих случаях требуется коррекция положения катетера, помощь консультантов и, возможно, удаление его во избежание ухудшения состояния больного.
Пункция подключичной артерии обычно к серьезным последствиям не приводит, если её своевременно определить по пульсирующей ярко красной крови.
Чтобы избежать воздушной эмболии необходимо соблюдать герметичность системы. После катетеризации обычно назначается рентгеноконтроль грудной клетки для исключения возможного пневмоторакса.
При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:
Тромбирование вены.
Тромбирование катетера,
Тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения (5 - 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.
Для предупреждения данных осложнений необходимо правильно осуществлять уход за катетером. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70° спиртом. Для профилактики СПИДа и сывороточного гепатита надеваются стерильные резиновые перчатки. Ежедневно меняется наклейка, кожа вокруг катетера обрабатывается 2% раствором йода, 1 % раствором бриллиантового зеленого или метиленом синим. Ежедневно меняется инфузионная система. Катетер после каждого использования промывается гепариновым раствором с созданием "гепаринового замка". Необходимо следить, чтобы катетер не был заполнен кровью. Смена катетера производится по проводнику через 5 - 10 дней с целые профилактики осложнений. При возникновении таковых, катетер удаляется незамедлительно.
Таким образом, КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту, поэтому созданы инструктивные положения для всех уровней медперсонала, имеющих к этому отношения (лечащий врач, бригада проводящая КПВ, медицинская сестра манипуляционного кабинета). Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разобраны в отделении.
Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространен первый (вероятно из за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции и катетеризации подключичной вены, некоторые их них (названы по авторам)отраженына на рисунке
Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). По собственному опыту точку можно найти (особенно это важно у тучных больных) если второй палец левой руки (при КПВ слева) разместить вяремной вырезки грудины, а первым и третьим скользить по нижнему и верхнему краям ключицы до попадания первого пальца в подключичную ямку. Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.
РАСПОЗНАВАНИЕ ПУНКЦИИ АРТЕРИИ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ.
У всех больных с нормальным артериальным давлением и нормальным напряжением кислорода в крови пункцию артерии легко распознать по пульсирующей струе и ярко- красному цвету крови. Однако у больных с глубокой гипотонией или значительной артериальной десатурацией эти признаки могут отсутствовать. В случае если есть сомнения в том, где расположена проводниковая игла – в вене или артерии, по металлическому проводнику в сосуд должен быть введен одно-просветный катетер номер 18, имеющийся в большинстве наборов. Этот шаг не требует использования расширителя. Катетер может быть соединен с датчиком давления для идентификации венозной пульсовой волны и венозного давления. Возможно, взять в одно время два одинаковых образца крови для определения газов крови из катетера и из любой другой артерии. Если содержание газов существенно отличается – катетер в вене.
Больные с самостоятельным дыханием имеют отрицательное венозное давление в грудной клетке в момент вдоха. Если катетер свободно сообщается с внешним воздухом, это негативное давление может втянуть воздух в вену, что приведет к воздушной эмболии. Даже небольшое количество воздуха может быть смертельным, особенно в случае переноса его в системный кровоток через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Чтобы предотвратить такое осложнение устье катетера все время должно быть закрыто, а в момент катетеризации больной должен быть в положении Транделенбурга. Если воздушная эмболия все же произошла, для того, чтобы предотвратить попадание воздуха в выносящий тракт правого желудочка, больному следует предать положение Транделенбурга с наклоном тела влево. Чтобы ускорить резорбцию воздуха, должен быть назначен 100%-й кислород. Если катетер находится в полости сердца, следует применить аспирацию воздуха.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ.
Большинство исследований профилактического применения антибиотиков показало, что такая стратегия сопровождалась снижением инфекционных осложнений с вовлечением кровотока. Однако, использование антибитиков не приветствуется, поскольку оно способствует активизации микроорганизмов, чувствительных к антибиотикам.
Уход за местом манипуляции
МАЗИ, ПОДКОЖНЫЕ МАНЖЕТЫ И ПОВЯЗКИ
Нанесение мази с антибиотиком (например, базитрамицином, мупироцином, неомицином или полимиксином) на место установки катетера повышает частоту колонизаций катетера грибами, способствует активизации антибиотико-резистентных бактерий и не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока. Эти мази не должно использовать. Аналогично, использование импрегнированных серебром подкожных манжет не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока и, следовательно не рекомендуется. Поскольку данные об оптимальном типе повязки (марлевая против прозрачных материалов) и оптимальной частоте перевязкипротиворечивы, рекомендаций, основанных на фактах, сформулировать нельзя.
Техника катетеризации
Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.
При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.
Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом.
Подключичный доступ.. Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают.. Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1-1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают.. В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7-10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие.. В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха.. Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.
Медикаменты и препараты:
раствор новокаина 0,25% - 100 мл;
раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) – 5 мл (1 флакон) или 4% раствор цитрата натрия – 50 мл;
антисептик для обработки операционного поля (например, 2% раствор йодной настойки, 70% спирт и др.);
Укладка стерильных инструментов и материалов :
шприц 10-20 мл – 2;
иглы инъекционные (подкожные, внутримышечные);
игла для пункционной катетеризации вены;
внутривенный катетер с канюлей и заглушкой;
леска-проводник длиной 50 см и толщиной, соответствующей диаметру внутреннего просвета катетера;
общехирургический инструментарий;
шовный материал.
Стерильный материал в биксе:
простыня – 1;
пеленка-разрезка 80 Х 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см в центре – 1 или большие салфетки – 2;
маска хирургическая – 1;
перчатки хирургические – 1 пара;
перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки).
Пункционная катетеризация подключичной вены должна выполняться в процедурной комнате или в чистой (негнойной) перевязочной. При необходимости ее производят перед или во время хирургического вмешательства на операционном столе, на кровати больного, на месте происшествия и т. д.
Манипуляционный столик располагают справа от оператора в удобном для работы месте и накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое. На простыню кладут стерильные инструменты, шовный материал, стерильный материал из бикса, анестетик. Оператор надевает стерильные перчатки и обрабатывает их антисептиком. Затем дважды обрабатываются антисептиком операционное поле и ограничивается стерильной пеленкой-разрезкой.
После этих подготовительных мероприятий приступают к пункционной катетеризации подключичной вены.
Обезболивание
Местная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина – у взрослых.
Общая анестезия:
а) ингаляционный наркоз – обычно у детей;
б) внутривенный наркоз – чаще у взрослых при неадекватности поведения (больные с психическими расстройствами и беспокойные).
Выбор доступа
Предложены различные точки для чрескожной пункции подключичной вены (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Однако, проведенные топографо-анатомические исследования позволяют выделить не отдельные точки, а целые зоны, в пределах которых возможно пунктировать вену. Это расширяет пункционные доступы к подключичной вене, так как в каждой зоне можно наметить несколько точек для пункции. Обычно выделяют две такие зоны: 1) надключичная и 2) подключичная .
Протяженность надключичной зоны составляет 2-3 см. Границы ее: медиально – на 2-3 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения, латерально – на 1-2 см кнутри от границы медиальной и средней трети ключицы. Вкол иглы производится на 0,5-0,8 см кверху от верхнего края ключицы. При пункции иглу направляют под углом 40-45 градусов по отношению к ключице и под углом 15-25 градусов по отношению к передней поверхности шеи (к фронтальной плоскости). Чаще всего местом вкола иглы является точка Йоффе , которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (рис. 4).
Надключичный доступ имеет определенные положительные стороны.
1) Расстояние от поверхности кожи до вены короче, чем при подключичном доступе: для достижения вены, игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи, глубокий листок собственной фасции шеи, слой рыхлой клетчатки, окружающей вену, а также предпозвоночную фасцию, участвующую в формировании фасциального влагалища вены. Это расстояние составляет 0,5-4,0 см (в среднем, 1-1,5 см).
2) Во время большинства операций место пункции более доступно для анестезиолога.
Нет необходимости в подкладывании валика под плечевой пояс больному.
Однако, вследствие того, что у человека форма надключичной ямки постоянно изменяется, определенные трудности может представлять надежная фиксация катетера и защита повязкой. Кроме того, в надключичной ямке нередко скапливается пот и, следовательно, чаще могут возникать инфекционные осложнения.
Подключичная зона (рис. 3) ограничена: сверху – нижний край ключицы от ее середины (точка № 1) и не доходя 2 см до ее грудинного конца (точка № 2); латерально – вертикаль, спускающаяся на 2 см вниз от точки № 1; медиально – вертикаль, спускающаяся на 1 см вниз от точки № 2; снизу – линия, соединяющая нижние концы вертикалей. Следовательно, при пункции вены из подключичного доступа, место вкола иглы можно уложить в границы неправильного четырехугольника.
Рисунок 3. Подключичная зона:
1 – точка № 1; 2 – точка № 2.
Угол наклона иглы по отношению к ключице – 30-45 градусов, по отношению к поверхности тела (к фронтальной плоскости – 20-30 градусов). Общий ориентир при проведении пункции – задне-верхняя точка грудино-ключичного сочленения. При пункции вены подключичным доступом наиболее часто используют следующие точки (рис. 4):
точкаОбаньяка , расположенная на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети;
точкаВильсона , расположенная на 1 см ниже середины ключицы;
точкаДжилса , расположенная на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины.
Рисунок 4. Точки, используемые для пункции подключичной вены.
1 – точка Йоффе; 2 – точка Обаньяка;
3 – точка Вильсона; 4 – точка Джилса.
При подключичном доступе расстояние от кожного покрова до вены больше, чем при надключичном, и игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, грудную фасцию, большую грудную мышцу, рыхлую клетчатку, ключично-грудную фасцию (Грубера), щель между первым ребром и ключицей, подключичную мышцу с ее фасциальным футляром. Это расстояние составляет 3,8-8,0 см (в среднем 5,0-6,0 см).
В целом, топографо-анатомически более обоснована пункция подключичной вены из подключичного доступа, так как:
в верхнюю полуокружность подключичной вены впадают крупные венозные ветви, грудной (слева) или яремный (справа) лимфатические протоки;
выше ключицы вена находится ближе к куполу плевры, ниже ключицы она отделена от плевры первым ребром;
закрепить катетер и асептическую повязку в подключичной области намного проще чем в надключичной, условий для развития инфекции здесь меньше.
Все это привело к тому, что в клинической практике чаще производится пункция подключичной вены из подключичного доступа. При этом у тучных больных следует отдавать предпочтение тому доступу, при котором возможно наиболее четкое определение анатомических ориентиров.
Это врачебная манипуляция. Но фельдшер должен хорошо знать, как она выполняется, для того, чтобы помочь квалифицированно врачу. На ФАП должен быть готовый стерильный набор для пункции и катетеризации подключичной вены.
Материалы и инструменты . Набор для пункции подключичной вены состоит из толстой иглы со срезом под углом 45° длиной 10-15 см и стерильного, длительного срока хранения набора для катетеризации подключичной вены, состоящего из полиэтиленового катетера (диаметром 0,8; 1; 1,4 мм), лески-проводника и двух или трех резиновых колпачков-заглушек . Набор выпускается медицинской промышленностью. Затем необходимы шприц 20 мл, игла для анестезии кожи, раствор новокаина 0,25 %, спирт, йодонат, стерильная подкладная для отграничения операционного поля. Желательно иметь стерильные перчатки.
Ход манипуляций . Больной укладывается на спину. Под лопатки подкладывается валик или подушка толщиной около 10-15 см для того, чтобы голова была запрокинута. Голову поворачивают в сторону, противоположную катетеризации. Обрабатывается операционное поле: боковая поверхность шеи, над- и подключичная области и область плечевого сустава. Хирург моет и обрабатывает руки или надевает стерильные перчатки. Производится анестезия кожи над или под ключицей в зависимости от способа пункции. Затем толстой иглой, посылая вперед раствор новокаина, хирург пунктирует вену. Убедившись, что игла находится в вене по появлению в шприце крови, шприц отсоединяют и через иглу в вену вводят леску-проводник. Игла удаляется. Затем по проводнику ввинчивающими движениями вводят катетер на глубину около 5-10 см. Проводник удаляют и, убедившись, что катетер находится в вене, приступают к вливанию медикаментов. Катетер фиксируют липким пластырем или подшивают к коже.
Катетеризация моченого пузыря у женщин и мужчин, не страдающих аденомой предстательной железы, не представляет трудностей.…
Материалы и инструменты те же. В экстренных ситуациях необходим следующий минимум инструментов: скальпель или любой…
Венесекцию удобнее всего выполнять на ноге у внутренней лодыжки. Материалы и инструменты. Стерильный набор для…
