10-01-2013, 20:57
Описание
Наружный нос состоит из хрящевой (мобильной) части и костного скелета, образованного в верхнем отделе носовыми отростками (processes nasales) лобной кости и носовыми костями, к которым снизу и сбоку примыкают лобные отростки верхнечелюстной кости.Хрящевая часть составлена из ряда хрящей (парные треугольные и крыльные хрящи, а также сесамовидные, варьирующие в отношении как числа, так и величины).
Треугольный боковой хрящ (cartilago triangularis) медиальной стороной расположен параллельно спинке носа; нижняя часть сливается с хрящевой частью перегородки носа. Задняя часть треугольного хряща достигает нижнего края носовой кости, а нижняя его сторона граничит с верхним краем крыльного хряща.
Крыльные хрящи (cartilagines alares) обеих сторон, соприкасаясь по средней линии, образуют кончик носа и принимают участие в образовании твердой основы крыла носа, ограничивая носовые отверстия - ноздри (nares) каждой стороны.
Хрящи соединяются друг с другом фиброзной тканью.
Мышцы наружного носа расположены в области носовых крыльев и служат для расширения входа в нос (mm. levatores alae nasi) и сужения носовых отверстий (mm. compressores nasi et depressores alae nasi).
Кровоснабжение наружного носа осуществляется через ветви наружной и внутренней челюстных артерий, а именно a. dorsalis nasi (из a. ophthalmica - система внутренней сонной артерии), анастомозирующей с a. angularis, ветвью a. maxillaris externa (система наружной сонной артерии), а также из a. septi mobilis nasi (из a. labialis).
Кровь из вен наружного носа оттекает к передней лицевой вене. Венозная система наружного носа тесно связана с венозной системой слизистой оболочки носовой полости.
Лимфатическая система связана с подчелюстными и передними околоушными железами.
Двигательная иннервация наружного носа осуществляется веточками лицевого нерва, а чувствительные волокна идут из решетчатого нерва (от n. ophthalmicus I ветви тройничного нерва) и нижне-орбитального (от n. maxillaris - II ветви тройничного нерва) нерва к хрящевой части наружного носа и от верхне- и нижне-орбитального нервов к костному скелету носа.
Носовая полость располагается между глазницами, полостью рта и передней черепной ямкой (рис. 1).
Рис. 1. Костный скелет носовой полости; передние отделы. Вид спереди (по В. П. Воробьеву).
Спереди она сообщается через передние носовые отверстия с наружной поверхностью лица, а сзади - через хоаны с верхним отделом глотки (носоглоткой). Перегородкой носа носовая полость делится на две несообщающиеся половины (правую и левую), каждая из которых имеет наружное отверстие и хоану (рис. 2).
Рис. 2. Костный скелет носовой полости сзади (фронтальный распил через передние отделы скуловых дуг).
Преддверие полости носа (vestibulum nasi). Кожа, покрывающая наружный нос, подвертывается внутрь и на протяжении всего преддверия сохраняет свои свойства; она покрыта значительным количеством волосков (vibrissae), особенно у мужчин пожилого возраста. Волоски являются в известной степени фильтром, задерживающим крупные частицы пыли, но в ряде случаев они могут стать источником развития фурункулов, так как в луковицах волосков гнездятся стафилококки.
Вход в костный отдел носа (apertura piriformis) имеет грушевидную форму, края которого образованы лобными отростками верхней челюсти и нижними краями обеих носовых костей.
Собственно носовая полость, являясь продолжением канала преддверия носа, ограничена костным скелетом и покрыта слизистой оболочкой . Она, помимо носоглотки, сообщается с придаточными полостями носа и через foramen sphenopalatinum - с крылонебной ямкой, а также со слезноносовым каналом и через него с конъюнктивальным мешком.
Канал каждой половины носовой полости ограничен четырьмя стенками: внутренней (общей для обеих половин), наружной, верхней (крыша) и нижней (дно).
Внутренней, или медиальной, стенкой является носовая перегородка. Она состоит из свисающей книзу перпендикулярной пластинки (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis; рис. 1, д, рис. 2), дополненной книзу и кзади сошником (vomer; рис. 3, б),
Рис. 3. Костный скелет носовой полости, задние отделы. Фронтальный распил через височные отростки скуловых костей (по В. П. Воробьеву). а - хоаны; б - сошник; в - крылья сошника; г - горизонтальная пластинка небной кости; д - вертикальная пластинка небной кости; е - crista turbinalis; ж - верхнечелюстная пазуха; з - сосцевидный отросток; и - скуловой отросток височной кости (отпилен); к - foramen sphenopalatinum; л - клетки решетчатого лабиринта; м - отверстие основной пазухи; к - отверстие зрительного нерва .
а кпереди - четырехугольным хрящом, который на границе носовой полости и преддверия переходит в кожную часть перегородки. Последние два отдела составляют подвижную часть носовой перегородки в противоположность неподвижному костному ее отделу (задняя часть перегородки). Наружная стенка носовой полости, общая с внутренней стенкой верхнечелюстной пазухи, является самой сложной по анатомическому строению. Знакомство с топографической анатомией латеральной стенки носовой полости обязательно не только для ринолога, но и для офталмолога, так как здесь проходит слезноносовой канал.
Наружная стенка (рис. 4 и 5)
Рис. 4. Наружная стенка скелета носовой полости (по В. П. Воробьеву). а - лобная пазуха; б - носовя кость; в - spina frontalis; г - слезная кость; д - нижняя носовая раковина; е - canalis incisivus; ж - альвеолярный отросток; з - crista galli; и - небный отросток верхнечелюстной кости; к - нижний носовой ход; л-средний носовой ход; м - верхний носовой ход; н - средняя носовая раковина; о - верхняя носовая раковина; п - основная полость; р - foramen sphenopalatinura; с - отверстие основной пазухи .
Рис. 5. Наружная стенка скелета носовой полости (после удаления верхней, средней и части нижней носовой раковины) (по В. П. Воробьеву). а - лобная пазуха; б - зонд из лобной полости выступает в просвете полулунной щели; в - semicanalis obliquus (hiatus semilunaris); г - proc. uncinatus ossis ethmoidalis; д - bulla ethmoidalis; e - os lacrimale; ж - нижняя носовая раковина; з - зонд в слезноносовом канале; и - canalis incisivus; к - небный отросток верхнечелюстной кости; л - верхнечелюстная пазуха; м - тело основной кости; к - турецкое седло; о - отверстие зрительного нерва; п - основная пазуха; р - отверстие задних ячеек решетчатого лабиринта; с - ситовидная, или продырявленная, пластинка; т - отверстие передних клеток решетчатого лабиринта; у - средняя носовая раковина (отрезана); ф - верхняя носовая раковина (отрезана); х - отверстие основной полости .
образована носовой костью, носовой (медиальной) поверхностью тела верхнечелюстной кости с ее лобным отростком, слезной костью, решетчатой костью (с ее верхней и средней носовыми раковинами, bulla ethmoidalis et processus uncinatus), вертикальной пластинкой небной кости и крыловидным отростком клиновидной кости, принимающим участие в образовании хоаны. Кроме верхней и средней носовых раковин (рис. 4, о и н), принадлежащих решетчатой кости, на наружной стенке носа имеется нижняя носовая раковина (рис. 4, д), являющаяся самостоятельной костью (os turbinale). Она прикрепляется своим верхним краем спереди к линейному выступу (crista turbinalis; рис. 3, е) на лобном отростке верхней челюсти, а сзади - к гребешку небной кости. Под сводом нижней раковины открывается выходное отверстие слезноносового канала (рис. 5, з).
Когда в передний конец средней раковины заходит одна из передних клеток решетчатого лабиринта, то эта раковина приобретает форму раздутого пузыря (concha bullosa).
Соответственно трем раковинам различают три носовых хода:
- нижний (пространство между нижней носовой раковиной и дном носовой полости),
- средний (между средней и нижней носовыми раковинами)
- и верхний (над средней раковиной) (рис. 4, к, л, м).
Область, ограниченная с медиальной стороны перегородкой носа, а с наружной - раковинами, носит название общего носового хода (meatus nasi communis). Ее принято делить на два отдела: верхний (regio olfactoria) и нижний (regio respiratoria).
В клинико-диагностическом отношении самым важным участком наружной стенки носовой полости является средний носовой ход (рис. 4, л), в который открываются выводные отверстия верхнечелюстной и лобной полостей, а также передних и отчасти средних клеток решетчатого лабиринта.
На мацерированном черепе этот участок соответствует hiatus maxillaris, значительно суженному, так как он прикрыт костными образованиями (крючковидный отросток - proc. uncinatus решетчатой кости, отростки нижней носовой раковины). Места, лишенные кости, затянуты родничками (фонтанели), т. е. дупликатурой сросшихся слоев слизистой оболочки носовой и верхнечелюстной полостей. Обычно имеется две фонтанели, из которых задняя ограничена решетчатым отростком, задним концом крючковидного отростка и перпендикулярной пластинкой небной кости, а передняя расположена между крючковидным отростком, нижней раковиной и ее решетчатым отростком.
На свежем препарате после удаления средней носовой раковины или части ее видна щель полулунной или серповидной формы (hiatus semilunaris; рис. 5, в), впервые описанная Н. И. Пироговым и названная им semicanalis obliquus.
Она ограничена спереди и снизу упомянутым выше крючковидным отростком решетчатой кости (рис. 5, г) с отходящими от него книзу и кзади костными выступами, а сзади и сверху - выпуклостью (костным пузырем) одной из клеток решетчатого лабиринта (bulla ethmoidalis; рис. 5, д). Небольшие щели между отдельными выступами крючковидного отростка ведут в верхнечелюстную пазуху, а на свежем препарате они затянуты дупликатурой слизистой оболочки. Лишь задняя часть полулунной щели остается свободной от слизистой оболочки и является постоянным отверстием верхнечелюстной пазухи (ostium maxillare). В заднем отделе полулунной щели имеется расширение, которое суживается по направлению к верхнечелюстной полости в виде воронки (infundibulum), на дне которой и находится выводное отверстие верхнечелюстной пазухи (ostium maxillare).
Наряду с постоянным отверстием, нередко можно видеть добавочное отверстие верхнечелюстной пазухи (ostium maxillare accessorium), также открывающееся в средний носовой ход.
В передне-верхнюю часть полулунной щели открывается выводное отверстие лобной полости (ductus naso-frontalis; рис. 5, б).
Передние и часть задних клеток решетчатого лабиринта обычно открываются на передней и задней стенке полулунной щели, а также в углу между bulla ethmoidalis и средней носовой раковиной. Иногда вблизи выводного отверстия лобной пазухи открывается одна из передних клеток решетчатого лабиринта.
На вопросе о вариантах расположения выводных протоков придаточных полостей в среднем носовом ходе мы остановимся, когда будет итти речь об анатомии пазух.
При эмпиеме передних пазух , а именно верхнечелюстной и лобной пазух, а также передних и части средних клеток решетчатого лабиринта, гной через указанные выше выводные протоки стекает и накапливается в углублении полулунной щели. Пользуясь риноскопией, можно в таких случаях обнаружить гной в среднем носовом ходе.
Задние и часть средних клеток решетчатого лабиринта, а также основная полость открываются своими выводными отверстиями в верхний носовой ход и в углубление, находящееся между поверхностью тела клиновидной кости и верхней носовой раковиной (recessus spheno-ethmoidalis). Наличие гноя, обнаруживаемого при задней риноскопии, всегда указывает на гнойный процесс в задних придаточных полостях носа.
Верхнюю стенку носовой полости в основном образует ситовидная, или продырявленная, пластинка (lamina cribrosa), дополненная спереди лобными и носовыми костями, лобными отростками верхней челюсти, а сзади - передней стенкой основной полости. Ситовидная, или продырявленная, пластинка (рис. 5, с) пронизана большим количеством отверстий, куда проходят fila olfactoria, волокна обонятельного нерва проникают в обонятельную луковицу (bulbus olfactorius) соответствующей половины носа, которая лежит на черепной поверхности ситовидной пластинки, латеральнее петушьего гребешка. Через отверстия ситовидной пластинки из носа в полости черепа проникают также передняя решетчатая артерия и одноименные вены и нерв.
Нижняя стенка полости носа образована небными отростками верхней челюсти (рис. 2), дополненными кзади горизонтальными пластинками небной кости (рис. 3, г), и вогнута во фронтальной и сагиттальной плоскости.
Слизистая оболочка, покрывающая дыхательную область носа, от преддверия и до обонятельной области покрыта многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием. Слизистая оболочка обонятельной области, которая простирается на поверхность верхней раковины, верхнюю часть средней раковины и соответствующую этим участкам часть носовой перегородки, выстлана специальным обонятельным эпителием, который состоит из клеток двух родов: обонятельных и опорных . Обонятельные клетки являются периферическими нервными рецепторами обонятельного анализатора. Центральные отростки обонятельных клеток, отходящие от дна колбы, образуют обонятельные волокна (fila olfactoria) в отверстиях ситовидной пластинки, через которые они проникают, направляясь к обонятельному нерву.
Артерии носовой полости отходят от общей и наружной сонных артерий.
Артериальное питание обеспечивается a. sphenopalatina от a. maxillaris interna - VIII ветви наружной сонной артерии, вступающей из fossa pterygopalatina в полость носа через foramen sphenopalatinum и распадающейся здесь на аа. nasales posteriores с ветвями (a. nasalis posterior lateralis et a. nasalis posterior septi nasi) и на a. nasopalatina. Через указанные ветви снабжаются артериальной кровью нижние, средние и верхние носовые раковины, соответствующие им носовые ходы, а также часть носовой перегородки.
Верхняя часть наружной стенки носа и частично перегородка получают кровь из передней и задней решетчатых артерий, которые являются ветвями a. ophthalmica.
Вены носовой полости повторяют ход одноименных артерий. Большое количество венозных сплетений связывает вены носовой полости с венами глазницы, черепа, лица и глотки.
В патологии воспалительных заболеваний глазницы большое значение имеет связь передних и задних решетчатых вен с венами орбиты, а через глазничные вены осуществляется связь с пещеристым синусом. Одна из ветвей передней решетчатой вены, проникающей через ситовидную пластинку в полость черепа, связывает носовую полость, а вместе с ней и глазницу с венозным сплетением мягкой мозговой оболочки.
Лимфатическая система полости носа состоит из поверхностного и глубокого слоев сосудов, которые связаны с субдуральным и подпаутинным пространством мозговых оболочек.
Чувствительная иннервация носовой полости осуществляется II ветвью тройничного нерва, а также за счет ganglion sphenopalatinum.
От I ветви тройничного нерва (n. ophthalmicus и ее ветви n. nasociliaris) к носовой полости направляются nn. ethmoidales anterior et posterior, а также rr. nasales mediales et laterales.
От II ветви тройничного нерва (n. maxillaris) отходят к носовой полости ветви n. infraorbitalis - rr. nasales externi et interni.
От обонятельного эпителия слизистой оболочки носовой полости нервные волокна (fila olfactoria) каждой стороны идут через отверстия в ситовидной пластинке к обонятельной луковице и дальше в составе tractus olfactorius et trigonum olfactorium, образуя общий ствол, достигают сначала подкорковых центров обоняния в сером веществе, а затем мозговой коры (gyrum hippocampus et gyrus subcallosus).
Связь иннервации носовой полости и глаза обеспечивается через n. nasociliaris et ganglion nasociliare.
Симпатическая иннервация стоит в связи с верхним шейным симпатическим узлом. Симпатические волокна, происходящие из plexus caroticus, направляются в гассеров узел, а оттуда в составе n. ophthalmicus и n. maxillaris (I и II ветви тройничного нерва) проникают в полость носа, придаточные пазухи и глазницу. Основная масса волокон идет в составе n. maxillaris через крылонебный узел (ganglion spheno-palatinum), в котором они не прерываются, а затем разветвляются в полости носа и в придаточных пазухах. Меньшая часть волокон (передние и задние решетчатые нервы - ветви n. ophthalmicus) проникает в нос через соответствующие отверстия на внутренней стенке глазницы.
Парасимпатические волокна, начинаясь в соответствующих центрах продолговатого мозга, входят в состав лицевого нерва и по n. petrosus major достигают крылонебного узла, где они прерываются, а затем в виде постганглионарных волокон достигают носовой полости и глазницы.
Из приведенных выше данных следует, что между носовой полостью, ее придаточными пазухами и глазницей имеется тесная нервная связь, которая осуществляется за счет тригеминальной симпатической и парасимпатической иннервации через ganglion cervicalis superior, ganglion Gasseri, ganglion, ciliaris (в глазнице) и ganglion sphenopalatinum (в носу).
Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон - между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носоглотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной
Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную:
1. Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади - двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены посредством шва.
2.Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах - решетчатой пластинкой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи.
3. Медиальная стенка , или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой - четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа.
4. На наружной (латеральной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior).
Кровоснабжение полости носа обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые артерии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа - a.sphenopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ямки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum), отдает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам.
Лимфоотток из передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов - в глубокие шейные.
В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную иннервацию. Обонятельные волокна (fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетчатую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице. Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва.
44.Придаточные пазухи носа: верхнечелюстная(Гайморова), основная, лобная, решётчатый лабиринт. Стенки, строение, выводные каналы.
Различают 4 пары пазух: верхнечелюстная (Гайморова), лобная, клиновидная, решётчатая. Все придаточные пазухи выстланы слизистой оболочкой и в норме содержат воздух.
1.Гайморова пазуха самая крупная. Верхняя стенка пазухи является дном глазницы. Щели в этой стенке обуславливают прорыв гноя в глазницу при гнойном гайморите. Передняя стенка лицевая, на ней расположена собачья ямка (клыковая). Через этот участок осуществляется доступ в пазуху при гайморотомии. Носовая (медиальная) стенка соответствует нижнему и среднему носовым ходам. Дном пазухи служит альвеолярный отросток верхней челюсти. У взрослых корни 5,6,7 зубов верхней челюсти наиболее близко подходят ко дну пазухи, что обусловливает переход воспаления с корня причинного зуба на гайморову пазуху. Задняя стенка пазухи граничит с крыло-нёбной ямкой. Высокое расположение устья пазухи относительно дна служит причиной плохого дренирования пазухи, что приводит к наиболее частым воспалениям. Пазуха питается ветвями верхней челюстной артерии.
2.Лобная пазуха находится в чешуе лобной кости. Передняя стенка – лицевая, задняя – мозговая (граничит с черепной ямкой), нижняя – глазничная, медиальная - мезпазушная. Питается задней носовой и глазничной артериями. Лобная пазуха сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого канала, который открывается в передний отдел среднего носового хода.
3.Клиновидная (основная) пазуха находятся в теле клиновидной кости. Верхняя стенка граничит с передней черепной ямкой, турецким седлом, гипофизом и перекрёстом зрительных нервов. К наружной стенке прилежит пещеристый синус, внутренняя сонная артерия, глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы и первая ветвь тройничного нерва. Задняя стенка граничит с задней черепной ямкой. Кровоснабжение – ветви задней носовой и крылонёбной артерий, артерией видиева канала и ветвями артерий мозговой оболочки.
4.Решётчатая пазуха представляют собой мелкие, неправильной формы, содержащие воздух ячейки, выстланные слизистой оболочкой. Передние и средние клетки сообщаются со средним носовым ходом, задние - с верхним. Сверху решётчатые клетки отделены от передней черепной ямки решётчатой пластинкой. Задние клетки контактируют с глазодвигательным, блоковым, тройничным, отводящим черепно-мозговыми нервами. Пазухи питаются решётчатыми артериями.
Отток крови из придаточных пазух носа осуществляется по сосудам, анастомозирующим друг с другом, с венами носа, лица, орбиты, полости черепа, а также с черепными синусами.
Лимфатические сосуды придаточных пазух носа отводят лимфу в заглоточные и глубокие шейные узлы. Иннервация придаточных пазух носа осуществляется ветвями тройничного нерва.
Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой. Она разделена носовой перегородкой на две идентичные половины, которые открываются кпереди ноздрями и кзади в носоглотку - хоанами. Каждая половина носа окружена 4 околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатой, лобной и клиновидной.
Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную (перегородка) и латеральную.
Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти сзади - двумя горизонтальными пластинками небной кости. В переднем отделе посередине проходит носонебный канал (canalis incisivus).
Верхняя стенка (крыша образована спереди носовыми костями, в средних отделах - lamina cribrosa и клетками решетчатой кости, сзади – передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия lamina cribrosa проходят нити обонятельного нерва.
Медиальная стенка (носовая перегородка) состоит из переднего хрящевого (образован четырехугольным хрящом) и заднего костного (образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником) отделов.
Выделяют три степени искривления носовой перегородки:
1. Простая. (Встречается у 90% населения.)
2. Сопровождается носовой обструкцией.
3. Наблюдается постоянный блок одной из половин носа.
Латеральная (наружная) стенка образована в передней и средней частях медиальной стенкой и лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, носовой костью, медиальной поверхностью решетчатой кости и в задней части (хоаны) - перпендикулярным отростком небной кости. Латеральная стенка имеет три костных образования - носовые раковины. Нижняя раковина является самостоятельной костью, средняя и верхняя -это отростки решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (concha bullosa) воздухоносной клеткой решетчатого лабиринта. Под нижней носовой раковиной проходит нижний носовой ход, между средней и нижней носовыми раковинами - средний носовой ход. Верхний носовой ход распространяется от средней носовой раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство (от верхней носовой раковины до крыши носа). Между носовой перегородкой и носовыми раковинами имеется щель от дна до крыши носа - общий носовой ход.
В нижний носовой ход открывается слезно-носовой канал. Средний носовой ход на латеральной стенке имеет полулунную щель (hiatus semihmaris), в которую открываются верхнечелюстная пазуха, лобная пазуха, передние и средние клетки решетчатой кости. В верхний носовой ход открываются клиновидная пазуха и задние клетки решетчатой кости.
Носовую полость делят на два отдела: преддверие носа и собственно полость носа.
Полость носа разделена на 2 функциональных отдела. Граница между ними проходит по наружному краю средней носовой раковины. Выше границы - обонятельная зона (regio olfactoria); ниже - респираторная (regio respiratoria).
Обонятельная зона выстлана специфическим обонятельным эпителием. Его площадь равна 50 см2. Обонятельный эпителий представлен веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Веретенообразная клетка является рецептором и проводником. Центральные волокна этих клеток образуют fila olfactoria.
Респираторная зона выстлана многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием с серозными и серозно-слизистыми железами и бокаловидными клетками. В слизи содержится большое количество лизоцима и муцина, облдащ бакерицидным еоствием. Площадь рвпираторной зоны - 120 см 2 . Бокаловидные клетки продуцируют в норме до 500 мл слизи в сутки. При патологии продукция слизи увеличивается. Реснички направляют движение слизи в сторону носоглотки. В подслизистой ткани много венозных сплетений, которые располагаются главным образом в нижней раковине и частично в средней. Благодаря этому может регулироваться поток воздуха, теплообмен, влагообмен. Эта венозная сеть обладает высокой всасывательной способностью (хорошо проникают вещества).
Кровоснабжение: ветви внутренней сонной (a.ophthalmica (aa.ethmoidalis anterior et posterior и a.meningea media) анастамозы с ветвями наружной сонной (a.maxillaris (rami lateralis et medialis a.sphenopalatinae). Также анастамоз a.dorsalis nasi с a.angularis. Кровоточивая зона носа (locus Kisselbachii). Располагается в области передней трети носовой перегородки за счет наличия здесь густой сосудистой сети. Этот участок является источником 70% носовых кровотечений. Также кровотечения могут происходить из верхней и нижней ветви a.sphenopalatina.
Отток крови происходит по v.facialis и v.ophtalmica. Они анастомозируют с plexus pterygoideus, sinus cavernosus, что обеспечивает связь вен носа с венами черепа, глазницы, глотки (это имеет значение для развития осложнений).
Лимфоотток осуществляется в подчелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. Лимфатические пути обонятельной области носа связаны с межоболочечными пространствами головного мозга.
Иннервация полости носа:
Обонятельная. Обонятельные волокна отходят от веретенообразных клеток обонятельного эпителия и через lamina cribrosa проникают в полость черепа к обонятельной луковице.
Чувствительная. Осуществляется I (n.ophthalmicus) и II (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва. Из I ветви отходят передние и задние решетчатые нервы (nn.ethmoidalis anterior et posterior), которые иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. II ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы, в основном к перегородке носа. От II ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна носовой полости и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, поэтому боль из области носа и околоносовых пазух иррадиирует в область зубов, глаза, лба, затылка.
Секреторная. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена Видиевым нервом, который начинается от верхнего шейного симпатического узла и от узла коленца лицевого нерва.
Похожая информация.
Кровоснабжение полости носа обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a. ophthalmica), которая в орбите отдает решетчатые артерии (аа. ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа - a. sphenopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии) дает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам.
Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области передней ее трети (locus Kisselbachii), здесь нередко слизистая оболочка бывает истончена. Из этого места чаще, чем из других областей, бывают носовые кровотечения, поэтому оно получило название [кровоточивой зоны носа] (рис. 5).
Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus caverno-sus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы, глотки, что создает возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных, орбитальных осложнений, сепсиса и др.
Лимфоотток из передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделах - в глубокие шейные. Для клиники важно отметить связь лимфатической системы обонятельнойi области носа с межоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется возможность возникновения менингита после операции на решетчатом лабиринте.
В полости носа различают иннервацию обонятельную, чувствительную и секреторную.
Обонятельные волокна (fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через продырявленную пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного тракта (обонятеЛьный нерв).Коньковая извилина (girus hippocampi) представляет собой первичный центр обоняния, кора аммонова рога и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.
Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (п. ophtalmicus) и второй_ (п. maxillaris) ветвями тройничного нерва. Из первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и к верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, что объясняет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка) и т. д. Симпатическая и пара-симпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена видиевым нервом, который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и от коленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).
Наиболее детально изучено кровоснабжение гайморовой пазухи. Эта пазуха питается ветвями a. maxillaris int., и именно a. alveolaris sup. post., a. nasalis post. lat. (ветвь a. sphenopalatina), a. palatina descendens и a. alveolaris sup. ant. (ветвь a. infraorbitalis). Лобная пазуха снабжается кровью из артерий носовой полости (а. nasalis post.) и ветвей a. ophtalmica. Пазуха решетчатой кости получает кровь преимущественно из сосудов слизистой оболочки носовых раковин и a. ethmoidalis. Основная пазуха снабжается ветвями a. nasalis post., a. pterygopalatina, a. vidiana и ветвями артерий мозговой оболочки.
Отток крови из придаточных пазух носа осуществляется по сосудам, анастомозирующим друг с другом и сообщающимся с венами носа, лица, орбиты, полости черепа, венозными сплетениями (pl. pterygoideus, pl. ophtalmicus) и даже с черепными синусами (sinus cavernosus, sinus longitudinalis sup. (В. О. Калина).
Лимфатические сосуды придаточных пазух отводят лимфу в заглоточные и глубокие шейные узлы.
В анатомическом обзоре придаточных пазух следует отметить топографические особенности.
Гайморова пазуха граничит с зубной дугой и глазницей; решетчатые клетки - с глазницей, передней черепной ямкой и зрительным нервом; лобная - с глазницей и передней черепной ямкой; основная - с гипофизом и передней черепной ямкой, зрительным нервом, внутренней сонной артерией, пещеристым синусом и III, IV, VI черепномозговыми нервами и 1 ветвью п. V. Все эти соседние с пазухами образования могут вовлекаться в патологический процесс при нагноительных и других заболеваниях придаточных пазух носа.
4.Клиническая анатомия придаточных пазух носа.(4 пазухи) .
К носовой полости примыкают придаточные пазухи. Они представляют собой бухтообразные воздухоносные полости, расположенные в верхних челюстях, решетчатой, лобной и основной костях. Довольно узкими отверстиями и каналами они сообщаются с носовой полостью. Слизистая оболочка, выстилающая их, является как бы продолжением слизистой носа и отличается от нее только тем, что она очень тонкая и не содержит кавернозной ткани. В образовании придаточных пазух носа принимает участие ряд факторов. Считают, что пазухи, как таковые, возникают вследствие резорбции костей. Известную роль приписывают и воспалительным состояниям слизистой носа, а именно: чем раньше возникает воспаление ее, тем больших размеров бывают придаточные пазухи. Некоторые авторы считают, что существенную роль в развитии придаточных пазух играет фактор наследственности.
Из всех придаточных пазух наиболее быстро пневматизируются клетки решетчатого лабиринта и основная пазуха, значительно медленнее - верхнечелюстная и лобная пазухи. Челюстная (гайморова) пазуха при рождении ребенка представляется в виде узкой щели, которая начинает расширяться только после прорезывания молочных резцов - в этом возрасте пазуха в большей своей части замещена спонгиозной костью и зубными зачатками.Лобная пазуха при рождении отсутствует, просвет ее начинает формироваться только в возрасте 4-6 лет и с годами постепенно увеличивается. Нередко встречаются люди с совершенно неразвитыми лобными пазухами.
1. Гайморова пазуха , парные, наибольшая по объему (до 20 см3), располагается в верхней челюсти. По форме она напоминает четырехгранную пирамиду, основанием которой (медиальная стенка) является латеральная стенка носа, а верхушкой - скуловой отросток. Медиальная стенка пазухи соответственно нижнему носовому ходу состоит из довольно плотной кости, соответственно же среднему, в области hiatus semilunaris, она образована тонкой соединительнотканной пластинкой. В этой перепончатой части имеется отверстие (ostium maxillare), сообщающее пазуху с полостью носа. Существует и добавочное отверстие (ostium accessorium), расположенное несколько кзади от первого. Передняя стенка пазухи образована лицевой частью челюсти, углубленной в виде ямки (fossa canina). Верхнюю стенку составляет тонкая костная пластинка, являющаяся одновременно и дном глазницы. В ней проходит канал для нижнеглазничного нерва. Нижняя стенка пазухи соответствует бухте альвеолярного отростка, в которой расположены корни второго малого коренного зуба и двух первых больших коренных зубов. Задняя стенка пазухи - плотное костное образование - граничит с fossa infratemporalis и fossa retromaxillaris.
2. Лобная пазуха по форме и величине у разных лиц бывает неодинакова. Переднюю ее стенку составляет лобный бугор. Нижняя, более тонкая стенка является верхней стенкой глазницы. Задняя стенка своей бугристой поверхностью обращена в переднюю черепную ямку. Медиальная стенка является перегородкой, отделяющей правую лобную пазуху от левой. Эта перегородка обычно не стоит строго по средней линии, а отклоняется в ту или другую сторону. В переднемедиальном углу, у дна лобной пазухи, имеется отверстие, ведущее в носолобньй канал, открывающийся в переднюю часть среднего носового хода.
3. Решетчатая пазуха , состоящая из мелких полостей - клеток (в количестве от 2 до 8), располагается в теле одноименной кости. Стенки клеток представляют собой очень тонкие костные пластинки. Латеральная стенка решетчатой пазухи является медиальной стенкой глазницы, а медиальная участвует в образовании латеральной стенки носа. Клетки решетчатой кости прикрепляются к ситовидной пластинке (lam. cribrosa) и представляются как бы вклинившимися между гайморовой и лобной пазухами. Lam cribrosa граничит с передней черепной ямкой, близко от решетчатых пазух проходит зрительный нерв. Среди клеток решетчатой кости различают передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, сообщающиеся с верхним носовым ходом.
4. Основная пазуха находится в теле основной кости. Дно ее образует свод носоглотки. Передняя стенка, более тонкая, имеет отверстие (ostium sphenoidale), которое соединяет пазуху с верхним носовым ходом, В боковой стенке проходит canalis caroticus, и здесь же пазуха граничит с кавернозным синусом, рядом с которым проходят III, IV и VI черепномозговые нервы. Верхняя, довольно массивная, костная стенка граничит с передней черепной ямкой, турецким седлом, придатком мозга и chiasma n. optici. Имеется и медиальная стенка, представляющая собой тонкую костную перегородку, разделяющую пазуху на правую и левую половины. Величина пазухи вариабельна. У некоторых лиц она бывает в виде небольшой полости, у других же - занимает все тело основной кости.
Носовые кровотечения могут возникать неожиданно, у части больных отмечаются продромальные явления - головная боль, шум в ушах, зуд, щекотание в носу. В зависимости от объема потерянной крови различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение.
Незначительное кровотечение, как правило, бывает из зоны Киссельбаха; кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течение короткого времени. Прекращается такое кровотечение часто самостоятельно или после прижатия крыла носа к перегородке.
Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильной кровопотерей, но не превышающей 300 мл у взрослого. При этом изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы.
При массивных носовых кровотечениях объем потерянной крови превышает 300 мл, достигая иногда 1 л и более. Такие кровотечения представляют непосредственную угрозу жизни больного.
Чаще всего носовое кровотечение с большой кровопотерей возникает при тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви основно- нёбной или решетчатых артерий, которые отходят соответственно от наружной и внутренней сонных артерий. Одной из особенностей посттравматических кровотечений является склонность их к рецидивированию через несколько дней и даже недель. Большая потеря крови при подобных кровотечениях вызывает падение артериального давления, учащение пульса, слабость, психические расстройства, панику, что объясняется гипоксией головного мозга. Клиническими ориентирами реакции организма на потерю крови (косвенно - объема кровопотери) являются жалобы больного, характер кожных покровов лица, уровень артериального давления, частота пульса, показатели анализов крови. При незначительной и умеренной потере крови (до 300 мл) все показатели остаются, как правило, в норме. Однократная кровопотеря около 500 мл может сопровождаться легкими отклонениями у взрослого человека (у ребенка - опасными) - побледнение кожи лица, учащение пульса (80-90 уд/мин), понижение артериального давления крови (110/70 мм рт.ст.), в анализах крови гематокритное число, которое быстро и точно реагирует на потерю крови, может неопасно уменьшиться (30-35 ЕД), показатели гемоглобина в 1-2 сут остается в норме, затем они могут слегка понизиться или остаться без изменений. Многократные умеренные или даже незначительные кровотечения в течение длительного времени (недели) вызывают истощение гемопоэтической системы и появляются отклонения от нормы основных показателей. Массивные тяжелые одномоментные кровотечения с кровопотерей более 1 л могут привести к гибели больного, поскольку компенсаторные механизмы не успевают восстановить нарушение жизненно важных функций и в первую очередь внутрисосудистое давление. Применение тех или иных терапевтических лечебных методов зависит от тяжести состояния больного и прогнозируемой картины развития заболевания.
